No Nama Lengkap Jenis Kelamin No Hp

1 Hafidh Riza Perdana Laki-Laki 8562141539

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
 96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
Email Asal FK Prov Asal FK
hafidh.riza.p@gmail.com Universitas Jenderal Soedirman Jateng
Wahana Provinsi Tujuan Pemulangan Darat, Pesawat
RSUD Purbalingga Jateng Darat
Keterangan: Pindah dari/ke, prolong, mengundurkan diri
 Berangkat dari : 0
(Tempat kedudukan)
Ke : Semarang
Pada tanggal : 20 November 2017
Jabatan penandatangan

Nama Penandatangan
NIP Penandatangan

II. Tiba di : Semarang Berangkat dari :

Pada tanggal : 20 November 2017 Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
 Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001

VII. Catatan Lain - lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 1

angan

ngan
gan

……………...)

……………...)

ahwa Perjalanan
a-mata untuk
ang sesingkat-
innya yang ditunjuk
mitmen II

, M.Kes, M.ED
032001

ara pejabat yang

peraturan-peraturan
 Berangkat dari : 0
(Tempat kedudukan)
Ke : Semarang
Pada tanggal : 20 November 2017
Jabatan penandatangan

Nama Penandatangan
NIP Penandatangan

II. Tiba di : Semarang Berangkat dari : Semarang

Pada tanggal : 20 November 2017 Ke :
Pada tanggal : 21 November 2017

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………………………...) (………………………………………………...)
NIP. NIP.

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 November 2017 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
 Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001

VII. Catatan Lain - lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 1

angan

ngan
gan

……………...)

……………...)

ahwa Perjalanan
a-mata untuk
ang sesingkat-
innya yang ditunjuk

mitmen II

, M.Kes, M.ED
032001

ara pejabat yang

peraturan-peraturan