DATA PSIKLOGIS DAN SOSIAL EKONOMI

Status pernikahan : Single Menikah Janda/Duda

Anak : Tidak ada Ada, Jumlah .............................................
Pendidikan terkahir : SD SMP SMA Akademi Sarjana
Lainnya
Warga negara : WNI WNA
Pekerjaan : PNS Swasta TNI/POLRI Wiraswasta
Tidak bekerja
Aktivitas : Mandiri Kursi roda Tirah baring
Curiga penganiayaan / penelantaran : Ya Tidak
Tinggal bersama : Suami/Istri Anak Orangtua Sendiri
Lainnya
Tempat tinggal : Rumah Panti asuhan Lainnya
Penunggu : Nama : .................................. Hubungan dgn pasien : ..........
Telp : .....................................
Penanggungjawab : Nama : .................................. Hubungan dgn pasien : ..........
Pada kondisi darurat Telp : ......................................
Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha
Lainnya ..........................
Masalah keperawatan : Kurang pengetahuan Cemas