REFARAT

GANGGUAN DISOSIATIF
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSD MADANI

Oleh :
ADELIA NUR FITRIANA
N 111 17 099

PEMBIMBING KLINIK:
dr. Merry Tjandra, M.Kes Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2017
 BAB I

PENDAHULUAN

Sebagian besar orang melihat diri mereka sendiri sebagai seseorang

dengan kepribadian dasar; mereka mengalami rasa kesatuan diri. Meskipun
demikian, orang dengan gangguan disosiatif kehilangan rasa memiliki kesadaran.
Mereka merasa seolah-olah tidak memiliki identitas, bingung mengenai siapa diri
mereka, atau mengalami identitas majemuk. Apapun yang biasanya memberikan
seseorang kepribadian khas; pikiran, perasaan dan tindakan yang terintegrasi
menjadi abnormal pada orang dengan gangguan disosiatif (Kaplan….
Disosiasi timbul sebagai suatu pertahanan terhadap trauma. Pertahanan
disosiatif memiliki fungsi ganda untuk menolong korban melepaskan diri sendiri
dari trauma pada saat hal tersebut terjadi sambil juga menunda menyelesaikannya
yang menempatkan trauma dalam pandangan dengan sisa kehidupan mereka. Pada
kasus represi, suatu pembelahan horizontal diciptakan oleh penghalang represi,
dan material ditransfer ke dalam bawah sadar yang dinamik. Disosiasi adalah
berbeda dengan menciptakan pembelahan vertikal, sehingga isi mental ada pada
sejumlah kesadaran yang parallel (Kaplan….
Pada sebagian besar keadaan disosiatif, gambaran kontradiksi mengenai
diri, yang bertentangan satu sama lain, tersimpan di dalam kompartemen jiwa
yang terpisah. Terdapat empat tipe: (1) amnesia disosiatif ditandai dengan
ketidakmampuan mengingat informasi, biasanya disebabkan oleh peristiwa
traumatic atau yang penuh tekanan, yang tidak diakibatkan oleh keadaan lupa
biasa, konsumsi zat, atau keadaan medis umum; (2) fugue disosiatif ditandai
dengan berpergian jauh dari rumah atau pekerjaan secara tidak disangka dan tiba-
tiba, disertai ketidakmampuan mengingat masa lalu serta bingung mengenai
identitas pribadi seseorang atau disertai pengadopsian suatu identitas baru; (3)
gangguan identitas disosiatif (juga disebut gangguan kepribadian multiple),
umumnya dianggap sebagai gangguan disosiatif yang paling berat dan kronis,
ditandai dengan adanya dua kepribadian atau lebih yang khas pada satu orang; dan
(4) gangguan depersonalisasi ditandai dengan rasa berulang atau menetap
mengenai lepas dari tubuh dan pikiran. Revisi teks DSM-IV-TR mencantumkan
kategori diagnostic gangguan disosiatif yang tidak tergolongkan untuk gangguan
disosiatif yang tidak memenuhi kriteria diagnostic gangguan disosiatif lainnya.
DSM-IV-TR juga mencantumkan pedoman diagnostic untuk gangguan trance
(kesurupan) disosiatif dalam lampirannya, yang saat ini digolongkan sebagai
gangguan disosiatif yang tidak tergolongkan (Kaplan….)
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Gangguan Disosiatif

Dalam DSM IV, gambaran utama gangguan disosiasi berupa gangguan
kesadaran, ingatan, identitas atau persepsi lingkungan. Gangguan disosiasi
dipertimbangkan sebagai mekanisme pertahanan diri menghadapi trauma
psikologik (FKUI, 2015)
Gangguan disosiasi dibedakan atas :
1. Amnesia disosiatif
2. Fuga disosiatif
3. Gangguan identitas disosiatif
4. Gangguan depersonalisasi
5. Gangguan disosiatif yang tidak tergolongkan (Kaplan....

2.1.1 Amnesia Disosiatif

A. Gambaran umum
Amnesia disosiatif adalah diagnosis yang sesuai ketika fenomena
disosiatif terbatas pada amnesia. Gejala kuncinya adalah
ketidakmampuan mengingat kembali informasi, biasanya mengenai
peristiwa yang penuh tekanan atau traumatik di dalam kehidupan
seseorang. Ketidakmampuan ini tidak dapat dijelaskan dengan keadaan
lupa yang biasa dan tidak dapat terbukti adanya gangguan pada otak.
Orang tersebut mempertahankan kapasitas untuk mempelajari informasi
baru (Kaplan....
Suatu bentuk yang lazim pada amnesia disosiatif mencakup
amnesia mengenai identitas pribadi tetapi daya ingat mengenai
informasi umum tetap baik. Gambaran klinisnya tepat seperti kebalikan
gejala demensia, pasien dapat mengingat nama mereka tetapi lupa akan
informasi umum, seperti menu makan siang mereka. Kecuali untuk
amnesia, pasien dengan amnesia disosiatif tampaknya sama sekali utuh
 dan berfungsi secara masuk akal. Sebaliknya, pada kebanyakan amnesia
karena suatu kondisi medis umum (seperti pascakejang dan amnesia
toksik), pasien mungkin mengalami konfusi dan memiliki perilaku yang
terdisorganisasi. Tipe amnesia lain (sebagai contohnya, amnesia global
transien dan amnesia pascagegar) disertai dengan amnesia anterograd,
yang tidak terjadi pada pasien dengan amnesia disosiatif (Kaplan....

B. Epidemiologi
Amnesia disosiatif diperkirakan merupakan gangguan disosiatif
yang paling sering, walaupun data epidemiologis tentang semua
gangguan disosiatif adalah terbatas dan tidak pasti. Namun demikian,
amnesia disosiatif diperkirakan terjadi lebih sering pada wanita
dibandingkan laki-laki dan lebih sering pada dewasa muda
dibandingkan dewasa yang lebih tua. Karena gangguan biasanya
berhubungan dengan peristiwa yang menakutkan dan traumatik,
insidensinya kemungkinan meningkat selama masa perang dan bencana
alam. Kasus amnesia disosiatif yang berhubungan dengan lingkungan
rumah tangga-sebagai contohnya, penyiksaan pasangan dan penyiksaan
anak-kemungkinan jumlahnya tetap (Kaplan....

C. Etiologi
Dari pendekatan psikoanalitik, gangguan amnesia disosiatif
terutama dipertimbangkan sebagai mekanisme pertahanan diri;
kesadaran individu berubah sebagai cara untuk menyelesaikan konflik
emosional atau stressor dari luar (FKUI, 2017)
Kompleksitas mengenai pembentukan dan perolehan kembali daya
ingat yang baru dihargai, dapat membuat amnesia disosiatif secara
intuisi dapat dimengerti karena banyak area yang berpotensi mengalami
disfungsi. Sebagian besar pasien dengan gangguan disosiatif tidak
mampu mengingat kembali kenangan yang menyakitkan sehingga
 kandungan emosi terhadap kenangan tersebut secara jelas menjadi dasar
patofisiologi dan penyebab gangguan ini (kaplan....
Satu pengamatan yang relevan mengenai orang pada umumnya
adalah bahwa pembelajaran merupakan suatu hal yang sering
bergantung pada keadaan (state dependent learning) yaitu bergantung
pada konteks saat pembelajaran terjadi. Dengan demikian, orang dapat
mengingat letak saklar lampu didalam mobil mereka dengan lebih
mudah saat sedang mengendarai mobil dibandingkan ketika sedang
menonton televisi. Teori pembelajaran yang bergantung keadaan (state
dependent learning) ini berlaku untuk amnesia disosiatif yaitu bahwa
kenangan mengenai peristiwa traumatik dibiarkan selama peristiwa
tersebut dan keadaan emosional dapat sedemikian hebatnya sehingga
sulit bagi orang tersebut unutk mengingat informasi yang dipelajari
selama keadaan (Kaplan.....

D. Diagnosis
Kriteria diagnostik menurut DSM-IV
1. gangguan yang predominan adalah adanya satu atau lebih episode
tidak mampu mengingat informasi personal yang penting, biasanya
keadaan traumatik atau penuh stress tidak dapat dijelaskan hanya
sebagai lupa biasa
2. terjadinya gangguan bukan bagian khusus dari gejala gangguan
identitas, disosiasi fugue, PTSD, gangguan stress akut, atau
gangguan somatisasi dan tidak disebabkan efek fisiologis langsung
dari penggunaan zat, gangguan neurologik, atau kondisi medik
umum.
3. Gejala tersebut secara klinis menyebabkan distress atau hendaya
yang bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan atau area penting
lainnya (FKUI, 2015)

Kriteria diagnostik menurut PPDGJ III (F44.0):

 1. ciri utama adalah hilangnya daya ingat, biasanya mengenai
kejadian penting yang baru terjadi (selective), yang bukan
disebabkan oleh gangguan mental organik dan terlalu luas untuk
dapat dijelaskan atas dasar kelupaan umum terjadi atau atas dasar
kelelahan.
2. Diagnosis pasti memerlukan :
a) amnesia, baik total maupun parsial, mengenai kejadian yang
“stressful” atau traumatik yang baru terjadi (hal ini mungkin
hanya dinyatakan bila ada saksi yang memberi informasi);
b) tidak ada gangguan mental organik, intoksikasi atau kelelahan
berlebihan (sindrom amnestik organik, F04, F1x.6)
3. yang paling sulit dibedakan adalah “amnesia buatan” yang
disebabkan oleh simulasi secara sadar (malingering). Amnesia
buatan biasanya berkaitan dengan problema yang jelas mengenai
keuangan, bahaya kematian dalam peperangan, atau mungkin
hukuman penjara atau hukuman mati (Maslim, 2013)

E. Gambaran Klinis
Episode amnesia disosiatif jarang terjadi secara spontan. Biasanya
pada riwayat penyakit terungkap adanya pencetus yaitu trauma
emosional yang menimbulkan rasa pedih dan konflik psikologik.
Awitan amnesia disosiatif sering mendadak dan pasien biasanya
menyadari bahwa dirinya kehilangan ingatan. Pada beberapa pasien
merasa terganggu dengan adanya kehilangan memori tetapi pada
sebagian lain tidak peduli atau acuh tak acuh. Pada kasus yang tidak
peduli, sebaiknya klinikus memberikan pertanyaan khusus untuk
mencari gejala amnesia. Biasanya, pasien amnesia masih waspada
sebelum dan sesudah amnesia terjadi dan kesadarannya sedikit berkabur
pada saat terjadinya amnesia. Pada pemeriksaan status mental sering
didapati adanya depresi dan gangguan cemas (FKUI, 2015)
 Amnesia disosiatif dapat berupa satu dari beberapa bentuk : (1)
amnesia terlokalisasi (localized amnesia), tipe yang paling sering,
adalah kehilangan daya ingat terhadap peristiwa-peristiwa dalam
periode yang singkat (beberapa jam sampai beberapa hari); (2) amnesia
umum (generalized amnesia), adalah kehilangan daya ingat akan
pengalaman selama hidupnya; (3) amnesia selektif (juga dikenal
sebagai tersistematisasi) adalah kegagalan untuk mengingat beberapa
peristiwa tetapi tidak semuanya selama suatu periode waktu yang
singkat (Kaplan...

F. Diagnosis banding
Diagnosis banding amnesia disosiatif meliputi berbagai keadaan
medis umum serta gangguan jiwa lain. Amnesia pada keadaan delirium
dan demensia biasanya disertai banyak gejala kognitif lainnya yang
mudah dikenali. Ketika pasien mengalaim amnesia mengenai informasi
pribadi pada keadaan ini, demensia atau delirium biasanya sudah lanjut
dan mudah dibedakan dengan amnesia disosiatif (kaplan....
a. Amnesia global singkat, amnesia global singkat adalah suatu
amnesia retrograd yang akut dan singkat, lebih mengenai daya
ingat jangka pendek bukannya jangka panjang. Amnesia global
singkat paling sering disebabkan oleh serangan iskemik singkat
(Transient Ischemic Attack, TIA) yang mengenai struktur otak
garis tengah limbik. Gangguan ini juga dapat disebabkan oleh sakit
kepala migrain, bangkitan, dan intoksikasi obat sedatif-hipnotik.
b. Gangguan jiwa lain, seperti gangguan stress pasca trauma,
gangguan stress akut, dan gangguan somatoform (terutama
gangguan somatisasi dan gangguan konversi, dan gangguan
disosiasi lainnya (fugue disosiatif, gangguan identitas disosiatif)

G. Perjalanan Penyakit dan Prognosis

 Gejala amensia disosiatif biasanya hilang mendadak, dan
penyembuhan umumnya terjadi secara komplit dan sedikit kekambuhan.
Pada beberapa kasus terutama yang ada keuntungan sekunder gejalanya
akan menghilang dalam tempo yang lebih lama (FKUI,2015)

H. Terapi
Wawancara dapat memberikan petunjuk kepada klinisi mengenai
pencetus yang bersifat traumatik secara psikologis. Wawancara yang
dibantu obat dengan barbiturat kerja singkat, seperti thiopental
(Pentothal) dan natrium amobarbital yang diberikan secara intravena,
serta benzodiazepin dapat membantu pasien memulihkan ingatan yang
telah dipulihkan. Hipnosis dapat digunakan terutama sebagai suatu cara
untuk membuat pasien cukup santai mengingat apa yang telah
dilupakan. Pasien ditempatkan di dalam keadaan somnolen, pada
tempat dimana inhibisi mental dihilangkan dan material yang dilupakan
timbul ke dalam kesadaran dan selanjutnya diingat kembali. Jika
ingatan yang hilang telah didapatkan, psikoterapi biasanya dianjurkan
untuk membantu pasien memasukkan ingatan ke dalam keadaan
kesadarannya (kaplan...

2.1.2 Fugue Disosiatif

A. Gambaran Umum
Perilaku seorang pasien dengan fugue disosaiatif adalah lebih
bertujuan dan terintegrasi dengan amnesianya dibandingkan pasien
dengan amnesia disosiatif. Pasien dengan fugue disosiatif telah
berjalan-jalan secara fisik dari rumah dan situasi kerjanya dan tidak
dapat mengingat aspek penting identitas mereka sebelumnya (nama,
keluarga, pekerjaan). Pasien tersebut seringkali, tetapi tidak selalu,
mengambil identitas dan pekerjaan yang sepenuhnya baru, walaupun
identitas baru biasanya kurang lengkap dibandingkan kepribadian
berganti-ganti yang terlihat pada gangguan identitas disosiatif. Juga,
 pada fuga disosiatif identitas yang lama dan baru tidak berganti-ganti,
seperti yang terjadi pada gangguan identitas disosiatif (kaplan...

B. Epidemiologi
Fugue disosiatif jarang ditemukan, dan seperti amnesia disosiatif,
paling sering terjadi selama perang, setelah bencana alam, dan akibat
krisis pribadi dengan konflik internal yang berat. Menurut DSM-IV-TR,
terdapat angka prevalensi 0,2 persen didalam populasi umum (kaplan.....

C. Etiologi
Kondisi psikologik dipikirkan sebagai dasar dari fugue disosiatif,
walaupun peminum alcohol dapat merupakan predisposisi terjadinya
fugue disosiatif. Predisposisi terjadinya fugue disosiatif lainnya adalah:
gangguan mood dan gangguan kepribadian tertentu (seperti gangguan
ambang, histrionic, dan skizoid). Faktor motivasi utama timbulnya
fugue disosiatif adalah adanya keinginan untuk menarik diri dari
pengalaman emosional yang menyakitkan. (FKUI, 2015)
Walaupun penyalahgunaan alcohol berat dapat
mempredisposisikan seseorang dengan fugue disosiatif, penyebab
gangguan diperkirakan didasarkan secara psikologis. Faktor pemotivasi
inti tampaknya adalah keinginan untuk menarik diri dari pengalaman
yang menyakitkan secara emosional. Pasien dengan gangguan mood
dan gangguan kepribadian tertentu (sebagai contohnya, gangguan
kepribadian ambang, histrionic, dan skizoid) adalah terpredisposisi
dengan perkembangan fuga disosiatif (kaplan
Berbagai stresor dan faktor pribadi mempredisposisikan seseorang
dengan perkembangan fuga disosiatif. Faktor psikososial adalah stresor
perkawinan, financial,pekerjaan, dan yang berhubungan dengan
peperangan. Ciri predisposisi lainnya adalah depresi, usaha bunuh diri,
gangguan organic (khususnya epilepsi), dan riwayat penyalahgunaan
 zat. Suatu riwayat trauma kepala juga mempredisposisikan seseorang
dengan fuga disosiatif (kaplan

D. Diagnosis
Kriteria diagnostik menurut DSM-IV:
1. Gangguan yang predominan adalah terjadinya perjalanan
mendadak yang tidak diharapkan berupa meninggalkan rumah,
tempat, pekerjaan dan ia tidak mampu mengingat masa lalu.
2. Kebingungan tentang identitas personal atau perkiraan dari
identitas baru (sebagian atau utuh).
3. Gangguan tidak terjadi secara khusus selama perjalanan gangguan
identitas dan tidak disebabkan efek fisiologis langsung dari
penggunaan zat(misalnya penyalahgunaan zat, pengobatan) atau
kondisi medik umum(misalnya epilepsy lobus temporalis).
4. Gejala menyebabkan distress yang bermakna atau hendaya dalam
bidang sosial, pekerjaan atau fungsi area yang penting

Kriteria diagnostik menurut PPDGJ III (F44.1):

1. Untuk diagnosis pasti harus ada:
a) ciri-ciri amnesia disosiatif (F44.0);
b) melakukan perjalanan tertentu melampaui hal yang umum
dilakukannya sehari-hari; dan
c) kemampuan mengurus diri yang dasar tetap ada (makan, mandi,
dsb.) dan melakukan interaksi sosial sederhana dengan orang-
orang yang belum dikenalnya (misalnya membeli karcis atau
bensin, menanyakan arah, memesan makanan).
2. Harus dibedakan dari “postictal fugue” yang terjadi setelah
serangan epilepsi lobus temporalis, biasanya dapat dibedakan
dengan cukup jelas atas dasar riwayat penyakitnya, tidak adanya
problem atau kejadian yang “stressful”, dan kurang jelasnya tujuan
 (fragmented) berkepergian serta kegiatan dari penderita epilepsi
tersebut.

E. Gambaran Klinis
Pasien jalan-jalan dengan tujuan tertentu, biasanya jauh dari rumah.
Selama periode ini mereka mengalami amnesia komplit tentang
kehidupannya yang lalu dan sesuatu yang berhubungan dengan masa
lalu, tetapi mereka pada umumnya tidak menyadari bahwa mereka lupa
tentang sesuatu. Setelah pasien kembali ke diri aslinya ia dapat
mengingat waktu sebelum onset fugue, tetapi mereka tetap amnesia
(lupa) selama periode fuguenya. Pasien dengan fugue disosiatif tidak
berperilaku yang tidak wajar atau memperlihatkan adanya ingatan
tertentu dari kejadian yang traumatik (FKUI,
Fugue disosiatif memiliki beberapa ciri khas. Pasien berkelana
dengan tujuan, biasanya jauh dari rumah dan sering berhari-hari.
Selama periode ini, mereka mengalami amnesia sepenuhnya untuk
kehidupan masa lalu dan hubungannya, tetapi tidak seperti pasien
amnesia disosiatif, mereka umumnya tidak sadar bahwa mereka telah
melupakan segalanya. Hanya ketika mereka tiba-tiba kembali ke diri
mereka sebelumnya mereka dapat mengingat kembali waktu sebelum
awitan fugue tersebut, namun mereka tetap amnesia selama periode
fugue tersebut. Pasien dengan fugue disosiatif bagi orang lain tidak
tampak berperilaku dengan cara berbeda. Keberadaan mereka diam-
diam, tidak mencolok, menyendiri; memiliki pekerjaan yang sederhana;
hidup sederhana; dan umumnya, tidak melakukan apapun untuk
menarik perhatian ke arah mereka(kaplan

F. Diagnosis Banding
Diagnosa banding untuk fuga disosiatif adalah serupa dengan
untuk amnesia disosiatif. Berkelana yang terlihat pada amnesia atau
delirium biasanya dibedakan dari bepergian pada pasien fuga disosiatif
 oleh tidak adanya tujuan pada yang pertama dan tidak adanya perilaku
kompleks dan adaptif secara social. Epilepsi partial kompleks mungkin
disertai dengan episode bepergian, tetapi pasien biasanya tidak
mengambil identitas baru, dan episode biasanya tidak dicetuskan oleh
stress psikologis. Amnesia disosiatif tampak dengan kehilangan daya
ingat sebagai akibat stres psikologis, tetapi tidak terdapat episode
bepergian yang bertujuan atau identitas baru. Berpura-pura mungkin
sukar dibedakan dengan fuga disosiatif (kaplan...

G. Perjalanan Penyakit dan Prognosis

Biasanya, fugue disosiatif terjadi dalam waktu yang pendek, dari
beberapa jam sampai beberapa hari. Sangat jarang terjadi dalam
beberapa bulan dan melakukan perjalanan jauh sampai ribuan mil dari
rumahnya. Umumnya, perbaikan fugue disosiatif terjadi secara spontan,
cepat dan jarang terjadi kekambuhan (fkui

H. Terapi
Terapi fugue disosiatif serupa dengan terapi amnesia disosiatif.
Wawancara psikiatrik, wawancara yang dibantu obat, serta hipnosis,
dapat membantu mengungkapkan kepada terapis dan pasien mengenai
stresor psikologis yang mencentuskan episode fugue. Psikoterapi
diindikasikan untuk membantu pasien menyatukan stresor pencetus ke
dalam jiwa mereka dengan cara yang sehat dan terintegrasi. Terapi
pilihan fugue disosiatif adalah psikoterapi psikodinamik ekspresif
suportif. Teknik yang paling luas diterima membutuhkan campuran
abreaksi trauma masa lalu dan integrasi trauma tersebut ke dalam diri
yang menyatu yang tidak lagi membutuhkan pemisahan untuk
menghadapi trauma tersebut (kaplan....