KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
Jalan Haji Mistar Cokrokusumo No. 1 A Banjarbaru 70714
Telp. (0511) 4773267 – 4780516 – 4781619 Fax. (0511) 4772288
e-mail : poltekkes_banjarmasin@yahoo.co.id, kepeg_poltekkesbjm@yahoo.co.id
Jurusan Kesehatan Lingkungan (0511) 4781131 ; Keperawatan (0511) 4772517 ; Kebidanan (0511) 4772517 ;
Gizi (0511) 4368621 ; Keperawatan Gigi (0511) 4781356 : Analis Kesehatan (0511) 4772718

A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 47 tahun
Pendidikan : MTsN
Alamat : Binuang, Jalan Raya Timur
No. RM : 33-07-xx
Diagnosa medis : Gagal Ginjal Kronik
Sumber Informasi : Pasien

B. Pengkajian
1. Keluhan utama : Sesak napas

2. Riwayat Penyakit : Pasien mengeluh sesak sejak 2 hari yang lalu, pasien
mengeluh nyeri di area penusukan jarum hemodialisa.
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan asma.
Keluarga pasien juga memiliki riwayat penyakit hipertensi
yaitu dari ayah pasien. Pasien dilakukan cuci darah sejak
bulan Mei tahun 2016, jadwal klien cuci darah hari rabu &
sabtu.
3. Fokus pengkajian
a. Vital Sign
Tekanan darah :173/96 mmHg
Nadi : 97 x/menit
Respirasi : 32 x/menit
Suhu : 36,6oC
b. Sistem Sirkulasi/Kardiovaskuler
Warna kulit pucat, konjungtiva anemis, frekuensi nadi 97 x/menit, nadi
teraba kuat dan irama teratur, tekanan darah 173/96 mmHg, CRT 2 detik,
tidak terdapat edema.
c. Sistem Pernafasan
Tidak ada otot bantu nafas tambahan atau retraksi dada, pergerakan dada
simetris, nafas klien cepat dan dalam, pasien tampak gelisah, frekuensi
pernafasan pasien 32 x/menit dan pasien terpasang O2 nasal kanul 3 lpm,
vokal premitus normal, teraba sama antara kiri dan kanan, bunyi saat
diperkusi sonor, bunyi nafas tambahan ronchi.
d. Sistem Integumen
Kulit pasien tampak kering dan kasar. Tidak terdapat edema pada
ektrimitas pasien. Daerah penusukan jarum hemodialisa tidak terdapat
kemerahan, bengkak, dan tanda infeksi lainnya

e. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil

Ureum 71 mg/dl

Creatinin 4,6 mg/dl

Hb 7,6 gr%

WBC 4,1 x 103/uL

 RBC 12,59 x 106 / uL

HGB 17,6 g/dL

HCT 21,3 %

MCV 82,2 fL

MCH 29,3 pg

MCHC 35,7 g/dL

PLT 1342 x 103/uL

LYM# 0,9 x 109 / uL

MON# 0,4 x 109 / uL

GRA# 68,2 x 109 / uL

LYM% 22,0%

MON% 9,8%

GRA% 68,2%

RDW-CV 13,6%

RDW-SD 44,6 fL

PDW 14,9

MPV 6,7 fL

P_LCR 0,161

PCT 0,229%

2. Terapi

Nama Dosis Keterangan

Eritropoietin 1 amp Hemoglobin pasien 7,6 gr%

Prim 3000 i.u Mencegah pembekuan darah

Heparin Bolus 1000 i.u/jam –
i.u/3jam
 3. IDWG
BB Pre HD sekarang = 48 kg
BB Post HD sebelumnya = 45 kg

(𝐵𝐵 𝑃𝑟𝑒 𝐻𝐷 𝑠𝑒𝑘𝑎𝑟𝑎𝑛𝑔 − 𝐵𝐵 𝑃𝑜𝑠𝑡 𝐻𝐷 𝑆𝑒𝑏𝑒𝑙𝑢𝑚𝑛𝑦𝑎)

× 100%
𝐵𝐵 𝑃𝑜𝑠𝑡 𝐻𝐷 𝑆𝑒𝑏𝑒𝑙𝑢𝑚𝑛𝑦𝑎

48 𝑘𝑔 − 45 𝑘𝑔
= × 100 %
45 𝑘𝑔

= 6,67 % (berat)

Keterangan :
 Ringan (<3% selisih berat badan)
 Sedang (3%-3,9% selisih berat badan)
 Berat (>3,9% selisih berat badan)

4. Observasi (Pre dan Post HD)

Jam TD AP VP TMP Qb UFG UFR UF CBV Infus Ket

14.00 173/96 1 0 105 210 3,50 0,80 0,05 3,60 - -

15.00 173/98 2 105 155 210 3,50 0,80 0,77 15,04 - -

16.00 1 54 85 210 3,50 0,80 1,42 25,16 - -

17.00 165/90 0 60 105 210 3,50 0,80 2,26 38,15 - -

18.00 179/96 0 35 63 210 3,50 0,80 3,10 51,35

5. Data tambahan
a. Balance cairan
Input : makan : ± 200 cc/24 jam
minum : ± 1000 cc/24 jam
Output : BAB : ± 50 cc
BAK : ± 600 cc/24 jam
IWL : 15 x BB : 24 jam
15 x 45 : 24 = 28 cc
Input – output (1200 cc – 978 cc = 622 cc)

b. Skala otot:
5 5
5 5

Keterangan:
0 = Tidak ada pergerakan otot
1 = Pergerakan otot yang dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan
sendi
2 = Pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi
3 = Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
4 = Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal
5 = Kekuatan normal
c. Pasien dapat makan dan berakitivitas sendiri saat dirumah tanpa dibantu
seperti makan,minum, mandi dll.
d. TD post HD 179/96 mmHg
e. Pasien mengatakan selain hipertensi, pasien juga mempunyai riwayat
asma.
C. Analisa Data

No. Data Etiologi Problem

1. DS : Agen cidera Nyeri

Pasien mengatakan nyeri pada daerah fisik
yang terpasang jarum cuci darah,
terutama saat di sentuh dan tangan
digerakan.
P: terpasang jarum hemodialisa
Q : seperti di tusuk-tusuk
R : di tangan kiri
S : 3 (0-10)
T : ketika tangan kiri digerakan

DO :
 Pasien terpasang jarum hemodialisa di
tangan kiri.
 Vital sign
Tekanan darah : 173/96 mmHg
Nadi : 97 x/menit
Respirasi : 32 x/menit
Suhu : 36,6oC
 Pasien terlihat meringis, memejamkan
mata, takut untuk merubah
posisi/bergerak.
 2 DS : Hiperventilas Ketidakefektifan
Pasien mengatakan merasa sesak nafas. pola nafas

DO :
 Pernafasan pasien cepat dan dalam
 Pasien tampak gelisah dan kelelahan
 Frekuensi pernafasan : 32 x/menit
 Terdengan suara nafas tambahan
ronchi
 Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
3 DS : - Faktor resiko : Resiko Infeksi
DO : prosedur
 Pasien terpasang jarum hemodialisa di invasif
tangan kiri (pemasangan
jarum
hemodialisa)

D. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri b.d. agen cidera fisik
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d. hiperventilas
3. Resiko infeksi b.d. faktor resiko : prosedur invasive (pemasangan jarum
hemodialisa)

E. Intervensi
Tujuan dan Kriteria Rasional
No. Diagnosa Intervensi
Hasil
1. Nyeri b.d. Setelah diberikan NIC Label : Pain NIC Label : Pain
agen cidera asuhan keperawatan Management Management
fisik asuhan keperawatan 1. Kaji secara 1. Untuk mengetahui
selama 1x 4 jam, nyeri komprehensif tingkat nyeri pasien
yang dirasakan klien terhadap nyeri
2. Untuk mengetahui
berkurang dengan termasuk lokasi,
tingkat
kriteria hasil : karakteristik,
ketidaknyamanan
durasi, frekuensi,
NOC label : Pain dirasakan oleh
Control kualitas, intensitas
pasien
nyeri dan faktor
 Klien melaporkan presipitasi. 3. Untuk mengurangi
nyeri berkurang faktor yang dapat
2. Observasi reaksi
 Klien dapat memperburuk nyeri
ketidaknyaman
menggunakan yang dirasakan klien
secara nonverbal
teknik non
4. Untuk mengetahui
farmakologis 3. Tentukan faktor
apakah terjadi
yang dapat
pengurangan rasa
NIC label : Pain Level menambah rasa
nyeri atau nyeri
nyeri
yang dirasakan klien
 Klien melaporkan
4. Kurangi faktor yang bertambah.
nyeri berkurang
dapat meningkatkan
 Klien tidak tampak nyeri klien (batuk,
5. Agar klien mampu
mengeluh dan menggunakan
terlalu banyak
menangis teknik
bergerak)
 Ekspresi wajah nonfarmakologi

klien tidak 5. Ajarkan cara dalam

menunjukkan nyeri penggunaan terapi memanagemen

 Klien tidak gelisah non farmakologi. nyeri yang

dirasakan.
6. Kolaborasi
pemberian 6. Pemberian analgetik
analgesic dapat mengurangi
 rasa nyeri pasien

2. Ketidak- Setelahdilakukan NIC Label : Airway NIC Label : Airway

efektifan tindakan keperawatan Management Management
pola nafas selama 1 x 4 jam 1. Posisikan pasien 1. Untuk
b.d. semi fowler memaksimalkan
pasien menunjukkan
hiperventila potensial ventilasi
keefektifan pola 2. Auskultasi suara
si nafas, dengan kriteria nafas 2. Memonitor
hasil : kepatenan jalan
3. Monitor pernapasan
napas
dan status oksigen
NOC Label
yang sesuai 3. Memonitor respirasi
: Respiratory Status:
dan keadekuatan
Airway patency NIC Label : Oxygen
oksigen
Therapy
1. Frekuensi, irama, NIC Label : Oxygen
kedalaman
1. Kolaborasi dalam Therapy
pernapasan dalam pemberian oksigen
batas normal terapi 1. Meningkatkan
ventilasi dan asupan
2. Tidak 2. Monitor aliran
oksigen
menggunakan otot- oksigen
otot bantu 2. Menjaga aliran
pernapasan NIC Label
oksigen mencukupi
: Respiratory
kebutuhan pasien
NOC Label : Vital
Monitoring
Signs NIC Label
1. Monitor kecepatan, : Respiratory
1. Tanda Tanda vital ritme, kedalaman Monitoring
dalam rentang dan usaha pasien
normal (tekanan 1. Monitor
 darah, nadi, saat bernafas keadekuatan
pernafasan) pernapasan
2. Catat pergerakan
dada, simetris atau 2. Melihat apakah ada
tidak, obstruksi di salah
menggunakan otot satu bronkus atau
bantu pernafasan adanya gangguan
pada ventilasi
3. Monitor pola nafas
3. Memonitor keadaan
pernapasan klien

3. Resiko Setelah diberikan NIC label : Wound NIC label : Wound

infeksi b.d. asuhan keperawatan Care Care
faktor selama 1 x 4 jam 1. Monitor 1. Untuk mengetahui
resiko : diharapkan pasien karakteristik, keadaan luka dan
prosedur dapat terhindar dari warna, ukuran perkembangannya
invasive risiko infeksi, dengan luka.
2. Agar tidak terjadi
(pemasanga kriteria hasil :
2. Bersihkan dan infeksi dan terpapar
n jarum
rawat luka dengan oleh kuman atau
hemodialisa NOC label : Tissue
konsep steril. bakteri
) Integrity: Skin and
Mucous membranes 3. Kolaborasi 3. Pemberian
pemberian antibiotic untuk

1. Integritas kulit klien antibiotik mencegah

normal timbulnya infeksi

NIC label : Infection
2. Temperatur kulit Control NIC label : Infection
klien normal Control
1. Bersihkan
3. Tidak adanya tanda
lingkungan setelah 1. Meminimalkan
 dan gejala infeksi dipakai klien lain risiko infeksi

2. Cuci tangan 2. Meminimalkan

sebelum dan patogen yang ada di
sesudah tindakan sekeliling pasien
keperawatan
3. Mengurangi
3. Observasi dan mikroba bakteri
laporkan tanda dan yang dapat
gejala infeksi. menyebabkan
infeksi
4. Kaji warna kulit,
turgor dan tekstur,
terutama di daerah
sekitar pemasangan
CDL.

5. Ajarkan keluarga
bagaimana
mencegah infeksi

F. Catatan Keperawatan
Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri b.d. agen S:
1. Mengkaji lokasi nyeri, Pasien mengatakan nyeri ketika
cidera fisik
karakteristik, intensitas, dan tangan kiri digerakan dan di
faktor presipitasi nyeri. sentuh dekat jarum pemasangan

2. Mengobservasi adanya reaksi hemodilalisa, sedangkan ketika

ketidaknyaman secara diam saja nyeri tidak terasa.
 nonverbal P: terpasang jarum hemodialisa
Q : seperti di tusuk-tusuk
3. Menentukan faktor yang
R : di tangan kiri
dapat memperburuk nyeri
S : 3 (0-10)

4. Meminimalkan faktor yang T : ketika tangan kiri digerakan

dapat meningkatkan nyeri
klien : batuk dan bergerak O :
terlalu banyak.  Pasien terlihat mengatur
nafasnya, tidak banyak
5. Menganjutrkan pasien untuk
bergerak, tidak gelisah.
mengatur nafas (nafas dalam).
 Pasien meringis jika bergerak.

A:
Masalah teratasi

P:
Hentikan intervensi
2. Ketidakefektifan 1. Memposisikan pasien fowler. S:
pola nafas b.d. Pasien mengatakan sesak sudah
2. Memonitor pola nafas pasien.
hiperventilasi mulai berkurang setelah

3. Melakukan auskultasi pada terpasang oksigen nasal kanul 3

suara nafas pasien. lpm.

4. Memonitor pernapasan dan O :

status oksigen yang sesuai
 Frekuensi nafas saat pasien

5. Memonitor kecepatan, ritme, datang : 32 x/menit.

kedalaman dan usaha pasien  Frekuensi nafas pasien setelah

saat bernafas hemodialisa : 20 x/menit.

 Irama nafas regular, nafas
 6. Memonitor pergerakan dada klien cepat dan dalam.
 Posisi pasien semi fowler.
7. Kolaborasi : pemberian terapi
 Pergerakan thoraks simetris
oksigen nasal kanul 3 lpm
dan tidak menggunakan otot
8. Memonitor aliran oksigen bantu nafas tambahan.

A:
Masalah teratasi

P:
Hentikan intervensi
3. Resiko infeksi 1. Menilai karakteristik, warna S:-
b.d. faktor resiko : kulit daerah pemasangan O:
prosedur invasive jarum hemodialisa.  Tidak nampak adanya tanda
(pemasangan dan gejala infeksi seperti
2. Melakukan perawatan
jarum kemerahan.
dengan konsep steril.
hemodialisa)  Sudah dilakukan perawatan
3. Membersihkan lingkungan yaitu membersihkan area
setelah dipakai klien lain : penusukan dengan konsep
mengganti sprei dan sarung steril.
bantal.  Keluarga dan pasien mampu
menjaga kebersihan
4. Mencuci tangan sebelum dan
lingkungan pasien.
sesudah tindakan
keperawatan
A :

5. Mengkaji warna kulit, turgor Masalah teratasi sebagian

dan tekstur, terutama di
daerah sekitar pemasangan P :
Lanjutkan intervensi,
 jarum hemodialisa. didelegasikan kepada pasien dan
keluarga
6. Menginformasikan kepada
pasien dan keluarga
mengenai pencegahan
infeksi.