ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
a. Nama lengkap :
b. Tempat/ tgl lahir :
c. Jenis kelamin :
d. Status perkawinan :
e. Agama :
f. Suku bangsa :
g. Pendidikan terakhir :
h. Dignosis Medis :
i. Alamat :

2. Keluarga atau Orang Lain yang Lebih Penting/Dekat yang Dapat dihubungi:
a. Nama :
b. Alamat :
c. No. Telepon :
d. Hubungan dengan Klien :

3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

a. Pekerjaan saat ini :
b. Pekerjaan sebelumnya :
c. Sumber pendapatan :
d. Kecukupan pendapatan :

4. Aktivitas Rekreasi
a. Hobi :
b. Berpergian/wisata :
c. Keanggotan organisasi :
 5. Riwayat Keluarga
a. Saudara kandung
No. Nama Keadaan saat ini Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir):

Nama :
Umur :
Penyebab :

c. Kunjungan Keluarga :

B. Pola kebiasaan sehari-hari

1. Nutrisi
Frekuensi makan :
Nafsu makan :
Jenis makanan :
Kebiasaan sebelum makan :
Makanan yang tidak disukai :
Alergi terhadap makanan :
Pantangan makan :
Keluhan yang berhubungan dengan makan :

2. Cairan dan Elektrolit

a. Frekuensi Minum :
b. Jenis Minum :
c. Keluhan yang Berhubungan dengan minum :
3. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu :
Kebiasaan BAK pada malam hari :
Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
b. BAB
Frekuensi dan waktu :
Konsistensi :
Keluhan yang berhubungan dengan BAB :
Pengalaman memakai laxantif/pencahar :

4. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi :
Pemakaian sabun (ya/tidak) :
b. Oral hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi :
Menggunakan pasta gigi :
c. Mencuci rambut
Frekuensi :
Penggunaan sampo (ya/tidak):
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku :
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun :

5. Istirahat dan tidur

Lama tidur :
Tidur siang :
Keluhan yang berhubungan dengan tidur :

6. Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga :
 Nonton TV :
Berkebun/memasak :

7. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis / frekuensi / jumlah / lama

pakai)
a. Merokok (ya/tidak) :
b. Minuman keras (ya/tidak) :
c. Ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) :
d. Menggunakan jamu :
e. Penggunaan obat lebih dari 3 jenis dalam sekali periode :
f. Menggunakan obat dalam periode yang cukup lama (ya/tidak) :
Jenis dan keterangan
Nama obat dan dosis :
Bagaimana/kapan :
menggunakannya
Dokter yang menginstruksikan :
Tanggal resep :

8. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
 9. Riwayat Alergi
Obat-obatan :
Makanan :
Alergi lain :
Faktor lingkungan :

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir:

b. Gejala yang dirasakan:

c. Faktor pencetus:

d. Timbul keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap

e. Waktu mulai timbulnya keluhan :

f. Upaya mengatasi:
1) Pergi ke RS / klinik pengobatan / dokter praktik
2) Pergi ke bidan / perawat
3) Mengkonsumsi obat-obatan sendiri
4) Mengkonsumsi obat-obatan tradisional

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah diderita:

b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dan lain-lain):

c. Riwayat kecelakaan:
 d. Riwayat di rawat di rumah sakit:

e. Riwayat pemakaian obat:

f. Riwayat jatuh:

3. Pengkajian/pemeriksaan Fisik (observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi,

dan palpasi)
a. Keadaan umum (TTV) :

b. BB/TB :

IMT :

c. Rambut:

d. Mata:

e. Telinga:

f. Mulut, gigi, bibir:

g. Dada:
1) Paru
I:
P:
P:
 A:
2) Jantung :
I :
P:
P:
A:
h. Abdomen:
I:
A:
P:
P:
i. Kulit

j. Muskuloskeletal :
1) Ekstremitas Atas

2) Ekstremitas Bawah

3) Kekuatan Otot :
atas

bawah

D. Lingkungan Tempat Tinggal:

a. Kebersihan dan kerapihan ruangan:
b. Penerangan:

c. Sirkulasi udara:

d. Keadaan kamar mandi dan WC:

e. Pembuangan air kotor:

f. Sumber air minum pembuangan sampah:

g. Sumber pencemaran:

h. Penataan halaman (kalau ada) :

i. Privasi:

j. Risiko injuri:
E. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)
1. Aspek Kognitif (MMSE)
2. Status Mental (SPMSQ)
3. Fungsi Sosial (APGAR)
4. Pengkajian Depresi (GDS)
5. Kemampuan ADL (Index KARTZ)
6. Kuesioner Kualitas Tidur (PSQI)
7. Status Nutrisi (MNA)
8. Tes Keseimbangan (TUG)
9. Kuesioner Kesepian (UCLA)
10. Potensi Dekubitus (NORTON)
 Analisis Data

Hari / Tgl : Inisial Klien :

Data Fokus Diagnosa Keperawatan

 RENCANA KEPERAWATAN

Hari / Tgl : Kasus Ke- /Inisial Klien :

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Keperawatan/Intervensi

Keperawatan NOC NIC
 IMPLEMENTASI

Hari/Tgl. Implementasi Evaluasi TTD