You are on page 1of 1

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : RATIH DWI OCTARIA


Tempat/tanggal lahir : Bekasi, 2 Oktober 1988
Pekerjaan : Dokter
Nomor KTP : 3275084210880014
Alamat : Perum cisalak pratama blok C9
Kelurahan : Sukamanah
Kecamatan : Cipedes
Kota : Tasikmalaya
No telp/HP : 08568831976 / 087826081745

Dengan ini menyatakan bahwa saya peserta didik di SMP Negeri 109 Jakarta
Kota Administrasi Jakarta Timur Provinsi DKI Jakarta telah dinyatakan lulus
dan memperoleh Surat Tanda Tamat Belajar nomor seri 01 DI 0107112 tahun
2003.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung


jawab mutlak secara hukum.

Jakarta, 29 September 2017


Yang membuat pernyataan

RATIH DWI OCTARIA

You might also like