ANEMIA FERROPENICA,

MEGALOBLASTICA Y HEMOLITICA
I. INTRODUCCION

Definimos anemia como la disminución de la masa de hemoglobina circulante. En la

actualidad no es correcto el diagnóstico según el recuento de hematíes, debido a las
variaciones de tamaño que experimentan estos. Debemos tener siempre presente que la
anemia es un hecho clínico (signo) y no una entidad diagnóstica (enfermedad), por lo que
siempre debemos buscar y tratar el hecho causal. Los hematíes circulan en sangre
periférica unos 90-120 días, siendo necesario un recambio del 1% al día, siendo el bazo el
principal órgano hemocaterético. La anemia, o disminución de masa de hemoglobina
puede tener su origen en un desorden hematológico primario dentro de la médula ósea
y/o perdida, o destrucción aumentada. También existen como la insuficiencia cardiaca
congestiva, esplenomegalia masiva, mieloma múltiple, gestación, en las que hay un
aumento del volumen plasmático que dando origen a una pseudoanemia dilucional,
aceptándose en el embarazo, como cifras normales Hb>11 g/dl. (1)

En nuestro medio se encuentra mucho más frecuentes los tipos de anemia ferropenica,
megaloblástica y hemolítica donde en este trabajo se describirán con mucha más énfasis.

II. MARCO TEORICO

II.1. Definición

La anemia es la disminución de la concentración de hemoglobina, el hematocrito o el

número de glóbulos rojos por debajo de los valores considerados normales para la edad,
el género y la altura a la que se habita. Desde el punto de vista funcional se puede definir
como la presencia de una masa de eritrocitos insuficiente para liberar la cantidad
necesaria de oxígeno en los tejidos periféricos. La falta de eritrocitos se traduce en déficit
de hemoglobina, por lo que la anemia se define con más frecuencia como un descenso de
la concentración de la hemoglobina. Se considera anemia en caso de:

III. Hb < 13 g/dl en varón adulto.

IV. Hb < 12 g/dl en mujer adulta
V. Hb < 11 g/dl en la mujer embarazada
VI. Un descenso brusco o gradual de 2 gr/dl o mas de la cifra de Hb habitual
de un paciente, incluso aunque se mantenga dentro de los límites normales
para su edad y sexo.

Debe tenerse en cuenta en situaciones de hemodilución puede producirse una

pseudoanemia dilucional (embarazo, ICC; hipoalbuminemia)

II.2. Clasificación morfológica

Se basa en la medición de los índices eritrocitarios: volumen globular medio (VGM),

hemoglobina corpuscular media (HCM) y la concentración media de hemoglobina globular
(CMHG). Según sean estos valores, las anemias pueden dividirse como sigue:
II.2.1. Normocítica normocrómica (VGM y HCM normales)

En este grupo se incluyen la anemia por hemorragia aguda, las anemias hemolíticas y la
anemia por alteración de la médula ósea.

II.2.2. Microcítica hipocrómica (VGM, HCM y CMHG bajos)

Pertenecen a este grupo la anemia por deficiencia de hierro (anemia ferropenica), la

talasemia y el saturnismo o intoxicación por plomo.

II.2.3. Macrocítica normocrómica (VGM alto y HCM o CMHG normal)

El mejor ejemplo de este grupo corresponde a la anemia megaloblástica. En ocasiones, la

mielodisplasia, la hemólisis crónica y la anemia aplásica presentan este tipo de índices
eritrocitarios. (Ver cuadro 1)

Cuadro 1.

CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS SEGÚN EL VOLUMEN ERITROCITARIO (VCM)

Anemias microcíticas (VCM<83 ft)

 Anemia ferropenica
 Talasemia y otras hemoglobinopatías
 Anemia sideroblastica
 Anemia asociada a enfermedades crónicas (a veces)
 Anemia por intoxicación con plomo
 Esferocitosis hereditaria

Anemias normocíticas (VCM 83-97 ft)

 Anemia por enfermedades crónicas (la mayoría)

 Anemias hemolíticas
 Anemia aplásica (la mayoría)
 Anemia por hemorragia aguda

Anemias macrocíticas (VCM > 97 ft)
 Anemias megaloblásticas
 Síndromes mielodisplásicos
 Alcoholismo
 Hepatopatías crónicas
 Hipotiroidismo
 Anemia aplásica (en algunos casos)
II.3. Clasificación causal

En cuanto a los factores etiológicos, puede clasificarse en las siguientes entidades:

II.3.1. Anemia secundaria a falta de producción por trastornos de la médula ósea: anemia
aplásica, aplasia pura de serie roja y mielodisplasia.
II.3.2. Anemia secundaria a un defecto en la síntesis del DNA.
II.3.3. Anemia megaloblástica (deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico).
II.3.4. Anemia secundaria a un defecto en la síntesis de globina: talasemia.
II.3.5. Anemia secundaria a un defecto en la síntesis del heme: deficiencia de hierro.
II.3.6. Anemia secundaria a la destrucción aumentada de eritrocitos: Esferocitosis
hereditaria, drepanocitosis, deficiencia de la deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato,
hemoglobinuria paroxística nocturna, anemia hemolítica microangiopática, anemia
hemolítica autoinmune.
II.3.7. Anemia por causas diversas: anemia de enfermedades crónicas (“inhibición tóxica”),
anemia de la insuficiencia renal, hipo endocrinopatías, mieloptisis, mielofibrosis, anemia
del embarazo.

II.4. Anemias en función a la producción medular

II.4.1. Anemias regenerativas (periféricas): con aumento del número de reticulocitos.

Principalmente las anemias hemolíticas y la anemia posthemorragica aguda.

II.4.2. Anemias arregenerativas (centrales): con descenso de reticulocitos:

 Por alteraciones de la medula ósea: aplasias síndromes mielodisplásicos e

invasión medular.

 Carenciales: deficiencias de hierro, folatos, vitamina B12, anemia inflamatoria

crónica (por mala utilización del hierro) y déficits hormonales (hipotiroidismo,
hipogonadismo) (Cuadro 2)

Los signos y síntomas generales, comunes en las diferentes anemias son la palidez de
piel y mucosas, la astenia, las palpitaciones, la disnea o dificultad para la concentración.

Existen otros estudios útiles; por ejemplo, la determinación de bilirrubinas permite

corroborar la sospecha de hemólisis, ya que en general se incrementa la bilirrubina
indirecta. El aumento de la deshidrogenasa láctica sugiere anemia megaloblástica,
hemólisis o una neoplasia hematológica grave, como una leucemia aguda. La
cuantificación de los componentes químicos sanguíneos hace posible detectar la
elevación de la creatinina o la urea, o bien de las globulinas, que se incrementan con
frecuencia en el caso del mieloma múltiple.
 Cuadro 2.

CLASIFICACION ETIOPATOGENICA DE LA

Anemia regenerativa

 Anemia posthemorragica.
 Anemia hemolítica congénita: membranopatias, hem
 Anemia hemolítica adquirida: inmunitaria, toxica, mec

Anemia arregenerativa

 Insuficiencia medular: anemia aplásica, síndromes m

infiltración tumoral de la medula ósea.
 Anemias carenciales: déficit de hierro, vitamina B12,
 Anemia inflamatoria (por mala utilización de hierro)
 Hipotiroidismo y otras deficiencias hormonales

Entre las anemias más comunes y vistas están: la anemia ferropenica, anemia
megaloblástica, anemia hemolítica.

III. Anemia ferropenica

La Anemia Ferropenica puede tener diferentes orígenes: a) disminución del aporte de

hierro en la dieta, que representa la causa más común b) pérdida crónica de sangre; c)
un aumento de los requerimientos del hierro, como el observado en las mujeres
embarazadas o en periodo de lactancia y en los niños por encontrarse en etapa de
crecimiento, y d) causa mixta para explicar la anemia ferropenica, lo que representa una
situación muy común.

III.1. Fisiopatología
El hierro corporal total es de alrededor de 3,5 g en hombres sanos y de 2,5 g en mujeres;
la diferencia se relaciona con el menor tamaño corporal de ellas, los niveles de
andrógenos más bajos y la escasez de hierro de reserva por las pérdidas menstruales y el
embarazo. En un hombre promedio, la distribución del hierro corporal es Hb 2.100 mg,
ferritina 700 mg (en células y plasma), hemosiderina 300 mg (en células), mioglobina 200
mg, enzimas tisulares (hemo y no hemo) 150 mg y compartimiento de transporte de hierro
3 mg.

III.1.1 Absorción de hierro

El hierro se absorbe en el duodeno y el segmento superior del yeyuno, y depende del tipo
de molécula de hierro y de qué otras sustancias se ingieran. La absorción de hierro es
óptima cuando los alimentos contienen hierro en forma de hemo (carne). El hierro no
hemo de la dieta debe ser reducido a estado ferroso y liberado de los alimentos por las
secreciones gástricas. La absorción del hierro no hemo se reduce en presencia de otros
alimentos (por ej. fibras vegetales, té, incluidas fosfoproteínas, salvado) y ciertos
antibióticos (p. ej., tetraciclinas). El ácido ascórbico es el único elemento conocido de la
dieta habitual que aumenta la absorción de hierro no hemo, 6 mg de hierro elemental/kcal
de alimento, es adecuada para la homeostasis del hierro. De alrededor de 15 mg/día de
hierro de la dieta, los adultos absorben sólo 1 mg, que es la cantidad aproximada que se
pierde diariamente por descamación celular de la piel y el intestino. Los niños tienen
mayor necesidad de hierro y parecen absorber más para satisfacerla.

III.1.2. Transporte y utilización de hierro

El hierro de las células de la mucosa intestinal es transferido a la transferrina, una

proteína de transporte de hierro sintetizada en el hígado; la transferrina puede transportar
hierro de las células (intestinales, macrófagos) a los receptores específicos de los
eritroblastos, las células placentarias y las células hepáticas. Para la síntesis de hemo, la
transferrina transporta hierro a las mitocondrias de los eritroblastos, que lo introducen en
la protoporfirina para que ésta se convierta en hemo. La transferrina (semivida plasmática,
8 días) es extraída para ser reutilizada. La síntesis de transferrina aumenta con la
deficiencia de hierro, pero disminuye con cualquier enfermedad crónica.

III.1.3. Almacenamiento y reciclado de hierro

El hierro que no se utiliza para la eritropoyesis es trasladado por la transferrina, que se

almacena en 2 formas: ferritina y hemosiderina. La más importante es la ferritina (un
grupo heterogéneo de proteínas que rodean un núcleo de hierro), que es una fracción
soluble y de depósito activo localizada en hígado (hepatocitos), médula ósea y bazo (en
macrófagos), en los eritrocitos y en el suero. Se dispone fácilmente del hierro almacenado
en forma de ferritina para cualquier requerimiento corporal. La concentración de ferritina
circulante (suero) corre paralela al tamaño de las reservas corporales (1 ng/mL = 8 mg de
hierro en el pool de almacenamiento). El segundo depósito de hierro es la hemosiderina,
que es relativamente insoluble y se almacena sobre todo en el hígado (en las células de
Kupffer) y en la médula ósea (en macrófagos).

Como la absorción es tan limitada, el cuerpo recicla y conserva el hierro. La transferrina

capta y recicla el hierro disponible de los eritrocitos envejecidos que son fagocitados por
fagocitos mononucleares. Este mecanismo aporta alrededor del 97% del hierro diario
requerido (alrededor de 25 mg). Con el envejecimiento, los depósitos de hierro tienden a
aumentar porque la eliminación de éste es lenta.

III.1.4. Deficiencia de hierro

La deficiencia evoluciona en estadios. Los cuales son:

Estadio 1

La reserva de hierro del cuerpo es suficiente para mantener los compartimientos

de transporte y funcional a lo largo de esta fase, de manera que el desarrollo de los
eritrocitos es normal. No hay evidencia alguna de deficiencia de hierro en el extendido de
sangre periférica y los pacientes no presentan síntomas de anemia. Los niveles de
ferritina se encuentran disminuidos, lo que indica un descenso en el hierro almacenado
que también podría detectarse con una tinción férrica de la médula ósea

Estadio 2

La hemoglobina puede empezar a descender. Pueden comenzar a afectar otros tejidos

dependientes del hierro, como los músculos, aunque los síntomas pueden ser
inespecíficos El nivel de ferritina es bajo, así como el hierro en suero, pero la capacidad
de captación del hierro total es por la transferrina que esta aumenta.

Estadio 3

La hemoglobina y el hematocrito están disminuidos. Ante la depleción completa del hierro

de los depósitos y la disminución del hierro de transpone, los eritrocitos no pueden
desarrollarse con normalidad. El resultado inicial es la presencia de células de menor
tamaño, con una concentración de hemoglobina adecuada, aunque por último ni siquiera
estas células pequeñas pueden llenarse de hemoglobina y son microciticas e
hipocrómicas. Como es de esperar, los niveles de ferritina son muy bajos

III.4. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

III.4.1. Pruebas de rutina:

A medida que la hemoglobina disminuye, la microcitosis y la hipocromía se hacen más

pronunciadas, con valores progresivamente descendentes del volumen corpuscular
medio, la hemoglobina corpuscular media y la concentración de hemoglobina corpuscular
media. El recuento eritrocitario por último disminuye, así como el hematocrito. Un
recuento de reticulocitos absoluto confirmará una disminución de la tasa de eritropoyesis
eficaz. Además de la anisocitosis, puede haber poiquilocitosis, incluidas algunas células
en diana, aunque ninguna forma en particular es característica o predominante Puede
haber trombocítosis, en particular si la deficiencia de hierro es consecuencia de sangrado
crónico, pero no es una característica diagnóstica. En los casos típicos los leucocitos son
normales en número y aspecto. (Figura 1)

III.4.2. Diagnostico de la deficiencia de hierro

Las pruebas que se realizan son de hierro sérico (HS), CCHT, saturación de transferrina
(% de saturación) y ferritina.
III.4.3. Pruebas especializadas

La evaluación de la médula ósea no está indicada para la sospecha de ferropenia no

complicada. En lugar de ello, una prueba terapéutica con hierro ofrece una evaluación
diagnóstica menos invasiva puede realizarse una biopsia de médula ósea.

III.4.4.Tratamiento

Los suplementos orales de sulfato ferroso (3 comprimidos/día, con 60 mg de hierro

elemental). Estos suplementos deben tomarse con el estómago vacío, para aumentar al
máximo su absorción. En casos raros en los que la absorción intestinal de hierro está
alterada, como sucede en la aclorhidria gástrica, puede optarse por la administración
parenteral de dextranos de hierro, aunque los efectos colaterales de este tratamiento son
notables. Los riesgos de las transfusiones sanguíneas rara vez justifican la corrección de
una deficiencia de hierro no complicada, a menos que la hemoglobina del paciente haya
llegado a niveles peligrosamente bajos.

IV. ANEMIA MEGALOBLASTICA

La causa principal de la anemia megaloblástica es la alteración de la síntesis de DNA por

deficiencia de timidina. La anemia recibe su nombre por las células de gran tamaño de la
médula ósea (macrocitosis).

IV.1. Metabolismo del ácido fólico y la vitamina B12

Los folatos son compuestos que se derivan del ácido fólico y que el organismo
humano no puede sintetizar; abundan en verduras, hígado, leche y levaduras; se
absorben en el intestino delgado y en especial en el yeyuno

La vitamina B12 o cobalamina consiste en un grupo de compuestos denominados

cobalaminas, que son sintetizados en la naturaleza por diversos microorganismos. Es un
tetrapirrol que contiene un átomo de cobalto en el centro. Esta vitamina se encuentra
sobre todo en la carne y los lácteos, por lo que una dieta estrictamente vegetariana puede
propiciar su deficiencia y anemia. Su absorción no es tan sencilla como la de los folatos,
ya que requiere una glucoproteína denominada “factor intrínseco”, que producen las
células parietales del estómago. El factor intrínseco se une a la B12 y se desplaza hasta
el íleon terminal donde se absorbe gracias al factor intrínseco. La B12 viaja en la
circulación llevada por la
transcobalamina II hasta la médula ósea, el hígado y otros tejidos. Las demandas diarias
de B12 son mínimas, tan sólo de 1 a 2 μg, por lo que las reservas hepáticas duran varios
años. La anemia por deficiencia de folatos solía ser más frecuente que la deficiencia de
B12. En la actualidad la causa más común de la anemia megaloblástica es la anemia
perniciosa. Las principales causas de la deficiencia de ácido fólico son las siguientes:

-Exceso en la demanda: hemólisis crónica, embarazo o crecimiento.

-Mala absorción o utilización: fármacos, alcoholismo, enteritis crónicas.

IV.2. DIAGNOSTICO

IV.2.1. Pruebas de detección sistemática

Las cuatro pruebas para la detección de rutina de anemia megaloblástica son el

hemograma completo, el recuento de lóbulos de los neutrófilos y la determinación de
bilirrubina y lactato deshidrogenasa.

IV.2.1.1. Hemograma completo

Los pacientes con anemia megaloblástica no complicada suelen tener pancitopenia y

disminución de la hemoglobina y el hematocrito. El volumen corpuscular medio VCM por
lo general está entre 100 y 150 fL. por encima de 120 fL. El índice de amplitud de
distribución eritrocitaria (RDW) también está elevado. La hemoglobina corpuscular media
(HbCM) está elevada por el tamaño grande de las células, pero la concentración de la
hemoglobina corpuscular media (CHbCM) suele hallarse dentro de los valores de
referencia.
Los hallazgos morfológicos característicos de la anemia megaloblástica en sangre
periférica son macrocitos ovalados (eritrocitos agrandados de forma oval) y neutrófilos
hipersegmentados, con cinco o más lóbulos, la alteración de la producción celular implica
que el recuento absoluto de reticulocitos será bajo, sobre todo en vista de la anemia, y no
se verá policromatofilia en el extendido
de sangre periférica. Los cambios morfológicos adicionales son dacriocitosis,
fragmentación y microesferocitosis, lo que aumenta el RDW. Con frecuencia pueden verse
eritrocitos nuclearios, cuerpos de Howell-Jolly y punteado basófilo,
también es factible observar anillos de Cabot
 IV.2.1.2. Bilirrubina y LDH

Aunque por lo general se considera

una anemia nutricional la anemia
megaloblástica es en cierto sentido
hemolítica: las células mueren durante
su división en la médula. Esta muerte
celular intramedular se conoce como
eritropoyesis ineficaz, porque muchos
eritrocitos nunca entran en la
circulación sanguínea. y por eso no
hay reticulocitos en la sangre
periférica. Sin embargo, los signos
habituales de hemolisis son evidentes
en el suero. Éstos son una elevación
de la bilirrubina total e indirecta y de
LDH, que. si se determina en forma
fraccionada, provendrá en mayor
medida de los eritrocitos.
La detección de pancitopenia moderada a marcada, macrocitosis con macrocitos
ovalados y PMN hipersegmentados, más un aumento de la bilirrubina y de la LDH,
justifica la realización de otras pruebas para confirmar el diagnóstico de anemia
megaloblástica v establecer su causa. Además, las aberraciones flemáticas no aparecen
hasta que la avitaminosis está bastante avanzada.

IV.2.1.3. Recuento de los lóbulos de los neutrófilos

La hipersegmentación de los neutrófilos es casi patognomónica de la anemia

megaloblástica. Aparece en etapa temprana en el curso de la enfermedad y persiste
durante el tratamiento Por consiguiente, el informe de neutrófilos hipersegmentados es un
hallazgo muy importante y requiere una regla para su informe que pueda aplicarse
siempre, dado que incluso los individuos sanos
pueden tener algún neutrófilo hipersegmentado. La regla es informar hipersegmentación
cuando se encuentran por lo menos cinco neutrófilos polimorfonucleares (PMN) con cinco
lóbulos por cada 100 leucocitos o por lo
menos un PMN de 6 lóbulos, la causa de la hipersegmentación no se conoce.

IV.2.2. Pruebas de diagnostico especificas

IV.2.2.1. Examen de la medula ósea

La prueba confirmadora de la anemia megaloblástica es una biopsia de la médula ósea

para identificar el aspecto megaloblástico de las células. Las células se caracterizan por
un asincronismo núcleo citoplasmático, en la que el citoplasma parece evolucionar como
es de esperar con aumento de la intensidad del color rosado a medida que aumenta la
hemoglobina. Sin embargo, el núcleo queda retrasado, y aparece más joven de lo
esperado para el grado de madurez del citoplasma. Este asincronismo es muy evidente
en la etapa de normoblasto policromático. Sin embargo, la cromatina nuclear es más laxa
de lo esperado, y se parece más al núcleo de un normoblasto basófílo. La hematopoyesis
es ineficaz y, aunque la producción celular en la médula está aumentada, la muerte de las
células en la médula produce pancitopenia periférica. Los leucocitos también están
afectados y parecen más grandes de lo normal. Esto es muy evidente en los
metamielocitos y los neutrófilos en cayado porque, en el desarrollo normal de los
neutrófilos las células deben disminuir de tamaño en estos días. El resultado es lo que se
llama metamielocitos y neutrófilos en cayado "gigantes". Los megacariocitos no muestran
cambios característicos en la anemia megaloblástica. Pueden aumentar o disminuir en
número.

IV.2.2.2. Pruebas para folatos y vitamina B12

Aunque la punción de la médula ósea es confirmadora, el carácter invasivo y el costo del

procedimiento hacen antes que se realicen otras pruebas. Además, la confirmación dé la
morfología megaloblástica en la médula no identifica su causa. Las pruebas para folato y
vitamina B en suero por radioinmuno ensayo están ampliamente disponibles.

IV.3.Tratamiento

El tratamiento debe dirigirse a la deficiencia de vitamina específica, establecida por las

pruebas de diagnóstico. Esto es importante porque el cuadro sanguíneo puede corregirse
en forma parcial por el tratamiento cruzado (esto es, un paciente con deficiencia de folato
tratado con vitamina B12), pero los trastornos neurológicos asociados con la deficiencia
de vitamina B12 no se corregirán por el folato. La vitamina B12 por lo general se
administra por vía intramuscular para obviar la necesidad de factor intrínseco. Esto es
esencial en los pacientes con anemia perniciosa, que dependen de estas inyecciones
durante el resto de sus vidas. El folato puede administrarse por vía oral. A menudo se
acompaña de suplementos de hierro para favorecer la rápida producción celular que
acompaña el tratamiento eficaz. Una vez que comenzó la terapéutica, la respuesta del
organismo es inmediata y acelerada, y puede usarse para confirmar la exactitud del
diagnóstico. La morfología de la médula ósea, si se estudia, empezará a revertir a un
aspecto normoblástico en el término de unas pocas horas de tratamiento. La respuesta
sustancial de reticulocitos se registra en alrededor de 1 semana y la hemoglobina alcanza
los valores normales en unas 3 semanas.

V. ANEMIA HEMOLITICA

El término anemia hemolítica o trastorno hemolítico designa enfermedades en las que hay
aumento de la destrucción de los eritrocitos, lo que hace que la médula ósea responda
acelerando la producción; por consiguiente, se observa un cuadro de destrucción
acelerada de eritrocitos junto con una regeneración importante de la sangre. La anemia
hemolítica tiene lugar cuando la supervivencia eritrocitaria es tan corta que aparece
anemia a pesar de una respuesta eritropoyética enérgica. Una médula ósea normal puede
aumentar su producción eritrocitaria entre sets y ocho veces con respecto a lo normal; por
lo tanto, debe haber una destrucción importante para que la anemia aparezca. Un
trastorno hemolítico o una enfermedad hemolítica compensada pueden presentarse sin
anemia si la médula ósea puede compensar la disminución de la vida media del eritrocito.
Muchas anemias tienen algún componente hemolítico, como la anemia asociada con
deficiencia de vitamina 12, o folato. y la anemia por enfermedades crónicas, afecciones
renales e incluso por deficiencia de hierro, pero en estos casos la hemolisis sola no es tan
importante como para causar anemia. Ésta aparece debido a la incapacidad de la médula
ósea para aumentar la producción de eritrocitos en un grado significativo como para
compensar la menor supervivencia del eritrocito. Estas anemias no se clasifican como
hemolíticas por sí solas porque la hemolisis no es la principal causa subyacente, sino que
se clasifican como anemias con un componente hemolítico.

V.1. Clasificación

Los trastornos asociados con la anemia hemolítica se clasificaron de diversas maneras.

Se dividieron de acuerdo con la presentación clínica en formas agudas y crónicas, pero
algunos de estos trastornos pueden tener ambas fases durante el curso de la
enfermedad. Otro esquema de clasificación se basa en el sitio en que tiene lugar la
hemolisis, esto es si la hemolisis es intravascular (dentro de la circulación) o extravascular
(dentro de los macrófagos tisulares). La hemolisis intravascular puede determinarse con
facilidad por pruebas de laboratorio que detectan hemoglobinemia, hemoglobinuria y
hemosiderinuria. Sin embargo, la mayor parte de los trastornos hemolíticos es
extravascular, de forma que este modo de hemolisis permite más opciones diagnósticas.
Una clasificación útil es la división en variedades heredadas y adquiridas. Los defectos
también pueden clasificarse en intrínsecos, propios de las células, o extrínsecos,
causados por el efecto de agentes externos sobre los eritrocitos normales. La mayoría de
los defectos intrínsecos se heredan y la mayor parte de las extrínsecos se adquieren.
Hay unas pocas excepciones, como la hemoglobinuria paroxística nocturna, que es un
trastorno adquirido con un defecto intrínseco. En los defectos intrínsecos, disminuye la
vida media si los eritrocitos del paciente afectado se transfunden a una persona normal. Si
se transfunden eritrocitos normales al paciente, tienen una vida media normal. Si la causa
de la hemolisis es extrínseca, en los estudios de transfusión cruzada se demostró que las
células del paciente tienen una vida media normal en un individuo normal, pero las células
normales se lisan más rápido en la circulación del paciente.
Los trastornos heredados, intrínsecos, pueden dividirse en grupos en función de la
estructura del eritrocito o de la vía metabólica afectada. Entre éstos se incluyen defectos
de la membrana celular del eritrocito, las enzimas celulares del eritrocito y la molécula de
hemoglobina. Los trastornos adquiridos, extrínsecos, se dividen en anemias hemolíticas
inmunohemolíticas, traumáticas y microangiopáticas, y anemias causadas por agentes
infecciosos, agentes químicos (fármacos y venenos) y agentes físicos.

V.1.1. Hemólisis de los eritrocitos

V.1.1.1. Hemólisis extravascular

Los eritrocitos se producen en la médula ósea y se liberan hacia la circulación periférica,

donde tienen una vida media de alrededor de 120 días. Durante este tiempo se producen
varios cambios metabólicos y químicos a medida que el eritrocito envejece, y pierde su
capacidad para deformarse. En circunstancias normales, los macrófagos reconocen estos
cambios y fagocitan los eritrocitos viejos. Los órganos de este sistema son el bazo, la
médula ósea, el hígado y los ganglios linfáticos y los monocitos circulantes. Los
macrófagos del bazo son en especial sensibles a las anomalías sutiles de los eritrocitos y
los macrófagos del hígado, denominados células de Kupffer, y detectan y destruyen a los
que se encuentran gravemente deteriorados. Esta secuencia normal se denomina
hemólisis extravascular porque tiene lugar fuera de los vasos sanguíneos.
El 90% de la degradación normal de las eritrocitos tiene lugar fuera de los vasos
sanguíneas. Los eritrocitos fagocitados se degradan a globina y heme, que luego se
degradan a aminoácidos y vuelven al pool de aminoácidos del organismo. El hierro se
libera del heme, se une a una molécula de proteína portadora (transferrina) y se recicla.

En los trastornos hemolíticos la vida media del eritrocito puede reducirse a 15 a 20 días
sin que se presente anemia si la médula ósea compensa la destrucción mediante la
producción eritrocitaria adicionales, lo que produce un estado hemolítico compensado. Si
la destrucción excede esta cantidad y la médula ósea no puede reemplazar cantidades
adecuadas de eritrocitos, aparece la anemia La mayor parte de las anemias hemolíticas
son resultado de un incremento de la hemolisis extravascular donde hay un aumento de la
bilirrubina no conjugada en suero y del urobilinógeno en la orina Sin embargo la bilirrubina
no aparece en la orina porque la forma no conjugada no puede atravesar el glomérulo.

V.1.1.2. Hemolisis intravascular

La hemolisis intravascular es la destrucción de eritrocitos muy defectuosos a medida que

circulan, con la consecuente liberación de hemoglobina directamente en el plasma
sanguíneo. Alrededor del 10% de la destrucción normal de eritrocitos tiene lugar de esta
manera. Los hallazgos de laboratorio característicos de la destrucción intravascular en
exceso son hemoglobinemia, hemoglobinuria y hemosiderinuria, así como la presencia de
metahemalbúmina y hemopexina y heme en el plasma. La hemoglobina plasmática en los
individuos normales es de menos de 1 mg/dL si la muestra se obtiene de forma apropiada
para evitar la hemolisis artificial. El plasma es visiblemente rojo con niveles superiores a
50 mg/dL. Los niveles muy altos de hemoglobina libre en plasma solo se encuentran en
los pacientes con trastornos asociados con hemólisis intravascular. La hemoglobinuria se
presenta cuando la hemoglobina plasmática excede la capacidad de captación de la
haptoglobina.
Ésta se encuentra como dímeros α y β en el plasma, se une a la proteína plasmática
haptoglobina y se transporta al hígado, donde se convierte a bilirrubina. Este proceso
tiene lugar con rapidez y la haptoglobina se pierde en el proceso,
en la hemolisis intravascular y extravascular se ven niveles bajos de haptoglobina. El
complejo haptoglobina-hemoglobina es demasiado grande para que el glomérulo lo filtre.
Sin embargo, durante la hemolisis intravascular es importante cuando se agota la
haptoglobina plasmática, la hemoglobina atraviesa la membrana glomerolar, donde se
reabsorbe en las células del túbulo próximaI hasta que alcanza su umbral de 1.4 mg/min.
En ese momento la hemoglobina comienza a excretarse en la orina, la hemoglobina que
se reabsorbe en las células tubulares se degrada a hierro y bilirrubina. Parte del hierro
queda en las células tubulares, para formar complejos con la ferritina o la hemosiderina.
Estas células se descaman v pueden detectarse por la reacción de azul de Prusia en el
sedimento de orina. Ésta es una manera fácil y costo-eficaz de detectar la hemolisis
intravascular. Después que se agota la haptoglobina además de excretarse por el riñón,
parte de la hemoglobina plasmática se oxida a metahemoglobina. El residuo heme se
separa luego de la metahemoglobina y se une a otra proteína plasmática, la hemopexina,
que se sintetiza en el hígado. Este complejo heme-hemopexina se depura por acción de
las células del parénquima hepático y se excreta como bilirrubina.
El nivel de hemopexina en sangre también está reducido en la hemolisis. Después de que
la hemopexina se agota, el heme libre se asocia con la albúmina para formar
metahemalbúmina. Es probable que en la depuración de este compuesto se produzca la
transferencia del heme a la hemopexina recién sintetizada, que entonces lo transporta al
hígado para su conversión a bilirrubina. La presencia de metahemalbúmina y
hemopexina-heme que le otorgan un color café al plasma, sugiere con firmeza una
hemolisis intravascular.

V.2. Características clínicas

Las características clínicas principales de la anemia hemolítica heredada son ictericia, la

aparición de crisis hemolítica, esplenomegalia y el desarrollo de colelitiasis. Las
manifestaciones menos frecuentes son úlceras crónicas de las piernas y anomalías
óseas. Las anomalías clínicas pueden detectarse en la infancia o si la hemolisis está bien
compensada a mayor edad. La anemia hemolítica adquirida se desarrolla de forma
insidiosa durante un período de semanas o meses. El cuadro clínico puede parecerse al
de una anemia hemolítica heredada. Si es un proceso hemolítico secundario a otra
enfermedad, los síntomas hemolíticos pueden ser solo una manifestación y los signos y
síntomas que corresponden a un linfoma o lupus eritematoso pueden enmascarar el
proceso hemolítico. Si la anemia hemolitica es de curso agudo, como sucede después de
la transfusión de sangre incompatible o de la ingestión de un fármaco oxidante por
pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (C6FD), los síntomas
pueden sugerir enfermedad febril aguda. Otros trastornos hemolíticos pueden empezar en
forma abrupta, con dolores intensos de espalda, vómitos o fiebre. La palidez., ictericia,
taquicardia y otros sintonías de anemia grave pueden ser notables.

V.3. Hallazgos de laboratorio

Las pruebas de laboratorio deben mostrar aumento de la destrucción de los eritrocitos y

un aumento compensador de la velocidad de eritropoyesis. También pueden estar
indicadas otras pruebas específicas para un determinado diagnóstico.

V.3.1. Destrucción acelerada de los eritrocitos

En la enfermedad hemolítica causada por hemolisis intravascular y extravascular el

residuo heme de la hemoglobina se cataboliza muy rápido, lo que aumenta en forma
proporcional las cantidades de los derivados principales (pigmentos
biliares y monóxido de carbono). No hay pruebas de laboratorio ideales para el
diagnóstico de hemolisis. Las valores de bilirrubina en suero pueden inducir a error,
porque la cantidad de bilirrubina en sangre depende tanto de la tasa
catabólica de los eritrocitos como de la función hepática. En algunos pacientes con
anemia hemolítica, la bilirrubina sérica está dentro del rango normal. Si aumenta en la
hemolisis, se encuentra casi toda en forma no conjugada. No se detecta bilirrubina en la
orina porque la forma no conjugada no se filtra por el glomérulo.
Se diseñaron otras pruebas de laboratorio para medir el catabolismo del heme y
diagnosticar la hemolisis. Se desarrollaron determinaciones de la tasa de producción de
monóxido de carbono endógeno, y se detectaron valores 2 a 10
veces superiores a la tasa normal en algunos pacientes con anemia hemolítica, pero los
métodos todavía son demasiado complejos para el laboratorio clínico de rutina. Las
mediciones cuantitativas de excreción de urobilinógeno fecal proporcionan un índice
sensible de hemolisis, pero requieren la recolección cronometrada exacta de las
muestras, la actividad en suero de la lactato deshidrogenasa fecal a menudo aumenta en
los pacientes con anemia hemolítica, asi como otras enfermedades, como el infarto de
miocardio. Los niveles de haptoglobina sérica disminuyen en las anemias hemolíticas
intravasculares y extravasculares. En un estudio un nivel de haptoglobina bajo indicó una
probabilidad del 87% de enfermedad hemolítica. Sin embargo, los valores pueden
descender en presencia de una hepatopatía, debido al deterioro de la síntesis, y pueden
ser normales en los pacientes con enfermedad hemolítica con complicaciones infecciosas
o enfermedades inflamatorias o malignas, porque la haptoglobina es un reactivo de fase
aguda. La hemoglobina glicosilada suele estar disminuida en las personas con
enfermedad hemolítica. El promedio de los valores normales es del 6,7%; en el proceso
hemolítico el valor promedio es del 3,9%. Es probable que esta tasa disminuida se
relacione con la magnitud del proceso hemolítico durante las 4 a 8 semanas previas. Para
que las valores sean confiables, deben excluirse los pacientes con diabetes mellitus y
anemia poshemorrágica, la supervivencia del eritrocito puede determinarse por varios
métodos, pero el que se basa en la marcación al azar con cromo es el que se usa más a
menudo y es el de referencia para estudios de supervivencia de eritrocitos. Medido con
esta técnica, el tiempo medio de desaparición normal del cromo es de 25 a 32 días. Un
tiempo medio de 20 a 25 días sugiere hemólisis leve; de 15 a 20 días hemólisis moderada
y menor de 15 días una hemolisis grave.

V.3.2. Eritropoyesis aumentada

Estos resultados están presentes en la enfermedad hemolítica crónica y se encuentran

poco después ( a los 5 a 9 dias) de un episodio hemolítico agudo. También aparecen
luego de una hemorragia y después del tratamiento especifico para una anemia causada
por deficiencia de hierro, folato o vitamina B12.

V.3.3. Reticulocitosis

El recuento de reticulocitos es la prueba más usada para determinar la presencia de

eritropoyesis acelerada y es muy útil para este propósito, la prueba de reticulocitos
aumentada, junto con un incremento del índice de producción de reticulocitos apoya el
diagnóstico de anemia por pérdida de sangre o destrucción eritrocitaria. Cuando la
hemolisis es suficientemente grave como para producir anemia, el recuento de
reticulocitos aumenta de manera notable. Las excepciones son las crisis aplásicas de las
anemias hemolíticas y algunas anemias inmunohemolíticas con médula hipoplásica, lo
que sugiere que los autoanticuerpos están dirigidos contra los precursores eritrocitarios de
la medula ósea, así como contra los eritrocitos circulantes.

V.3.4. Resultados del recuento sanguíneo completo y morfológico

Por lo general se encuentra un aumento del volumen corpuscular medio con reticulocitosis
extrema, debido a los reticulocitos liberados de la médula en forma prematura. En la
anemia hemolítica crónica, el grado de reticulocitosis y macrocitosis puede corresponder
al grado de anemia. Las excepciones son la esferocitosis hereditaria y la anemia de
células falciformes, debido al cambio de forma producido por el defecto intrínseco de los
eritrocitos. La leucocitosis y la trombocitosis pueden acompañar la anemia hemolítica. Las
plaquetas en general son grandes, lo que produce un aumento del VPM. El incremento en
los recuentos de leucocitos y plaquetas se asocia más a menudo con las anemias
hemoliticas agudas, así como con las hemorragias agudas. Un recuento de plaquetas
bajo asociado con otros signos de hemolisis puede indicar coagulopatía intravascular
diseminada. La evaluación del
extendido de sangre periférica
puede ser el procedimiento
aislado de mayor valor para
evaluar la hemolisis. Los
eritrocitos policromáticos y
nucleados representan una
respuesta a la mayor
estimulación de la médula ósea
debida a la hemolisis o a la
pérdida de sangre.

V.3.5. Médula ósea

El examen de la médula ósea de

un paciente con anemia
hemolítica revela hiperplasia
eritroide. La proporción mieloide
eritroide disminuye en la enfermedad hemolítica. La celularidad de la médula ósea debe
determinarse en una biopsia de médula en lugar de un aspirado para establecer un
diagnóstico cualitativo más exacto. El examen de la médula ósea por lo general no es
necesario para diagnosticar una anemia hemolítica.

V.4. Pruebas de laboratorio para determinar procesos hemolíticos específicos

El extendido de sangre bien hecho es muy útil para determinar el tipo de anemia
hemolítica. Ciertas anomalías encontradas en el extendido, como esferocitos, eliptocitos,
acantocitos, equinocitos, células falciformes, células blanco, esquistocitos, células en
casco, células fragmentadas, aglutinación, eritrofagocitosis o parásitos, pueden ser de
ayuda para revelar la causa de la hemolisis.

V.5. Diagnóstico diferencial

Las anemias hemolíticas deben diferenciarse de las anemias con reticulocitosis que
acompañan los estados post hemorrágicos o la recuperación de las deficiencias de hierro,
folato o vitamina B12. Deben excluirse la anemia acompañada por ictericia asociada con
eritropoyesis ineficaz, la pérdida de sangre en una cavidad o tejido corporal o los
trastornos del catabolismo de la bilirrubina para establecer el diagnóstico de anemia
hemolítica.
Las manifestaciones más frecuentes de la anemia hemolítica crónica son la anemia y la
reticulocitosis así como otros signos de destrucción masiva de células sanguíneas. La
anemia hemolítica aguda por lo general se presenta sin signos de producción acelerada
de eritrocitos, pero con hemoglobinuria u otros signos de hemolisis intravascular, como
una caída rápida en la concentración de la hemoglobina en sangre desde niveles
previamente normales. Una disminución de la hemoglobina de más de 1,0 g/dL semana
indica hemolisis, hemorragia o hemodilución. Si pueden excluirse la hemorragia y la
hemodilución, se confirma la presencia de anemia hemolítica.

V.6. Tratamiento

El tratamiento depende del tipo y de la causa de la anemia hemolítica. Se puede

usar ácido fólico, suplementos de hierro y corticosteroides. Es posible que en casos de
emergencia se necesite una transfusión de sangre o la extirpación del bazo
(esplenectomía).

VI. CONCLUSIONES

- En la práctica se acepta que existe una anemia cuando la cifra de Hb < 13 g/dl en el
varón y <12 g/dl en la mujer.

- En caso de transfusión es conveniente extraer una muestra de sangre para la

determinación de parámetros no disponibles en urgencias (hierro, ferritina, ac. Fólico, vit
B12 ).

- Un numero excesivamente elevado de eritrocitos y un hematocrito normal o incluso algo

disminuido, con escasa hipocromía en relación con una intensa microcitosis, hará
sospechar un síndrome talasemico.

- La anemia frecuentemente indica la presencia de enfermedades sistémicas

-La anemia de procesos crónicos es la respuesta de la eritropoyesis a un amplio rango de

patologías: infección, inflamación o neoplasias estando todas acompañadas por esta
forma de anemia.
- Enfermedades endocrinas también presentan anemia como una complicación frecuente
puesto que la mayoría de las hormonas tienen efectos directos sobre la producción de
eritrocitos. Debiendo realizarse estudios de tiroides, paratiroides, suprarrenales e hipófisis.

- Dado que la eritropoyetina es producida en el riñón, en caso de insuficiencia renal aguda

o crónica veremos comprometida de forma directa la eritropoyesis. (la aparición de
anemia en un diabético debe sugerirnos nefropatía diabética).

- La anemia ferropenica presenta microcitosis, hipocromía; basta con una alimentación

basada en carne aumenta la deficiencia de hierro.

- Los neutrófilos polimorfonucleares es característico de la anemia megaloblástica.

- La leucocitosis, trombocítosis y aumento de la serie roja con macrocitosis, drepanocitos

anisocitosis es característico de la anemia hemolítica.

VII. BIBLIOGRAFIA

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4) ATLAS DE HEMATOLOGIA CON INTERPRETACION DE HISTOGRAMAS Y

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