Banjarmasin, 2018

Dengan ini menyatakan

Nama Pasien : Dini Novita Putri

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 22 tahun

Dari operator I

Nama : Dita Permatasari

NIM : I4D111010

Diturunkan kepada Operator II

Nama : Dian Pratiwi

NIM : I4D111205

Operator I Operator II

Dita Permatasari Dian Pratiwi

Mengetahui
Dokter Gigi Pembimbing

drg. Nolista IR, Sp.Ort

 Banjarmasin, 2018

Dengan ini menyatakan

Nama Pasien : Al-Zakaria

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 18 tahun

Dari operator I

Nama : Hilda Ayu Setyawati

NIM : I4D111205

Diturunkan kepada Operator II

Nama : Anindya Putri Permatasari

NIM : I4D111207

Operator I Operator II

Hilda Ayu Setyawati Anindya Putri Permatasari

Mengetahui
Dokter Gigi Pembimbing

drg. Nolista IR, Sp.Ort

 Banjarmasin, 2018

Dengan ini menyatakan

Nama Pasien : Alief Bimo

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 12 tahun

Dari operator I

Nama : Hilda Ayu Setyawati

NIM : I4D111205

Diturunkan kepada Operator II

Nama : Anindya Putri Permatasari

NIM : I4D111207

Operator I Operator II

Hilda Ayu Setyawati Anindya Putri Permatasari

Mengetahui
Dokter Gigi Pembimbing

drg. Nolista IR, Sp.Ort

 Banjarmasin, 2018

Dengan ini menyatakan

Nama Pasien : M. Wiranata

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 15 tahun

Dari operator I

Nama : Hilda Ayu Setyawati

NIM : I4D111205

Diturunkan kepada Operator II

Nama : Dian Pratiwi

NIM : I4D111204

Operator I Operator II

Hilda Ayu Setyawati Dian Pratiwi

Mengetahui
Dokter Gigi Pembimbing

drg. Diana Wibowo, Sp.Ort