FORMA: 14-04

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO

SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO Nº:

1. PENSION 2. ASIGNACION 3. INDEMNIZACION UNICA

INVALIDEZ VEJEZ SOBREVIVIENTE NUPCIAS FUNERARIA INVALIDEZ VEJEZ SOBREVIVIENTE OTRA

ESTE FORMULARIO Y SUS ANEXOS ES LA UNICA INFORMACION QUE DEBERA SUMINISTRAR EL INTERESADO
4. DATOS DEL ASEGURADO CAUSANTE 5. NUMERO DEL ASEGURADO
APELLIDOS: NOMBRES:

DATOS DEL SOLICITANTE

6. APELLIDOS: NOMBRES: 7. CEDULA DE IDENTIDAD Nº: 8. NACIONALIDAD:

V E

9. ESTADO CIVIL: 10. FECHA DE NACIMIENTO: 11. EDAD: 12. PARENTESCO CON ASEGURADO: 13. ACTUA EN NOMBRE:
SOLTERO CASADO DIVORCIADO VIUDO DIA MES AÑO PROPIO DE OTROS

14. DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA: TELEFONO:

16. FIRMA DEL SOLICITANTE: DIA MES AÑO

15. DOCUMENTOS QUE ANEXA
FECHA DE
ACTA DE MATRIMONIO SOLICITUD

ACTA DE TESTIGOS LUGAR:

CEDULA DE IDENTIDAD DEL ASEGURADO (copia)

17. SOLO PARA USO DEL IVSS
CONSTANCIA DE ESTUDIOS DE HIJOS(s) 14 a 18 años OFICINA LOCAL: REMITIDO A CARACAS FECHA
OFICIO Nº
DIA MES AÑO
CONSTANCIA DE TRABAJO (F: 14-100)

DECLARACION DE ACCIDENTE RECIBIDO POR: RECIBIDO EN EL IVSS, CARACAS:

INFORME MEDICO DE INVALIDEZ Por:

OTRA(s) CEDULA(s) DE IDENTIDAD (copia)

PARTIDA DE DEFUNCION

PARTIDA DE NACIMIENTO DEL ASEGURADO

PARTIDA DE NACIMIENTO DEL CONYUGE o CONCUBINA

PARTIDA DE NACIMIENTO DE(l) (los) HIJO(s)

SELLO FECHADOR SELLO FECHADOR
PARTIDA DE NACIMIENTO DE(l) (los) HERMANO(s)

TARJETA DE SERVICIO

JUSTIFICATIVO JUDICIAL

18. OBSERVACIONES:

DOS/06.2004
Este Formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las oficinas administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
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INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO

“SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO” Forma: 14-04

Inserte una equis (X) en la casilla correspondiente, según se trate de:

1. Pensión: (Vejez, Invalidez, Sobreviviente).

2. Asignación: (Funeraria, Nupcias).
3. Indemnización Única: (Invalidez, Vejez, Sobreviviente).
4. Datos del asegurado Causante: Indique los apellidos y nombres completos en los
espacios destinados para ello.
5. Registre el número del asegurado.

Datos del Solicitante:

6. Indique los apellidos y nombres completos en los espacios destinados para tal fin.
7. Señale el número de cédula de identidad del solicitante.
8. Marque una equis (X) en la casilla correspondiente, para indicar si el solicitante es
venezolano (V) o extranjero (E).
9. Inserte una equis (X) en la casilla correspondiente para señalar el estado civil.
10. Escriba mediante dos (2) dígitos el día, mes y año de nacimiento.
11. Señale la edad del solicitante.
12. Indique el parentesco o nexo del solicitante con el asegurado causante.
13. Marque una equis (X) en el recuadro correspondiente, si el solicitante actúa en
nombre propio o de otros.
14. Transcriba el domicilio y dirección exactos y a continuación coloque el número
telefónico.
15. Inserte una equis (X) en las casillas correspondientes, los documentos que anexa,
según el tipo de prestaciones en dinero solicitado.
16. El solicitante deberá estampar su firma como aparece en la cédula de identidad y
colocará la fecha y lugar de solicitud.

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 República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Trabajo
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Dirección General de Prestaciones en Dinero
IVSS
REQUISITOS
“SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO” Forma: 14-04

DESCRIPCION:

- Es el formulario que debe llenar los asegurados para solicitar las prestaciones dinerarias por
concepto de vejez, invalidez, sobrevivientes, nupcias y funerarias.

SE DEBE ELABORAR PARA:

− Solicitud de Prestaciones en Dinero.

PRESENTACION:

- Se debe presentar el Formulario a la Oficina Administrativa en cuatro (4) ejemplares.

DOCUMENTOS QUE DEBE ACOMPAÑAR:

- Se debe anexar una (1) copia de los siguientes documentos, según sea el caso:
(Pensión e Indemnización Unica)
Invalidez e incapacidad Parcial:
- Fotocopia de la cédula de identidad.
- Partida de nacimiento del asegurado o prontuario de datos filiatorios (cuando es menor de 35 años o
mayor de 55 la mujer ó 60 el hombre).
- Declaración de accidente (forma 14-123), si es de trabajo o informe de las autoridades competentes si es
común.
- Certificado de invalidez, expedido por un médico facultativo del IVSS o por el médico tratante donde no
se aplique el seguro de enfermedad por parte del IVSS.
- Tarjeta de Servicios y Constancia de Trabajo para el IVSS (Forma 14-100), expedida por la (s) empresas
u organismos (s) donde prestó servicios el asegurado.
- Cualquier otro documento que a juicio del Seguro Social sea de interés para acreditar la solicitud
presentada.
Vejez:
- Fotocopia de la cédula de identidad.
- Partida de nacimiento del asegurado o prontuario de datos filiatorios.
- Tarjeta de Servicios y Constancia de Trabajo para el IVSS (Forma 14-100), expedida por la(s) empresas
u organismos(s) donde prestó servicios el solicitante o cualquier otro documento que compruebe la
relación laboral.
Sobrevivientes:
- Si la muerte fuera por accidente, declaración del mismo en el formulario 14-123 (si es de trabajo), o
informe de autoridades competentes (si es com ún).
- Partida de defunción del asegurado.
- Si el causante era casado, deberá anexarse el acta de matrimonio.
- Partida de nacimiento de los hijos menores de 14 años de edad o hasta los 18 si son cursantes de
estudios regulares.
- Certificado de estudios regulares para los hijos comprendidos entre los 14 años y dieciocho años de
edad.
- Fotocopia de la cédula de identidad del causante.

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Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Dirección General de Prestaciones en Dinero
IVSS
REQUISITOS
“SOLICITUD DE PRESTACIONES EN DINERO” Forma: 14-04

- En caso de que el fallecido sea pensionado, anexar libreta especial de ahorro debidamente anulada.
- Partida de defunción del asegurado o prontuario de datos filiatorios, cuando sea mayor de 60 años si es
varón y 55 si es hembra.
- Certificado de invalidez total, expedida por un facultativo del IVSS o por un médico que certifique tal
estado en las regiones donde no se aplique el Seguro de Enfermedad, para los hijos mayores de 14
años que presentan estado de invalidez.
- Fotocopia de la cédula de identidad y partida de nacimiento de la cónyuge o concubina, cuando quede
sin hijos del causante.
- Si el causante hacia vida concubinaria, deberá acompañarse justificativo judicial que pruebe tal situación.
- Cuando el causante no dejare esposa, concubina o hijos, deberá anexarse las partidas de nacimiento de
los hermanos de éste menores de 14 años, que para el momento de su muerte hubieran vivido a sus
expensas y justificativo judicial e informe social que lo pruebe.
- De no haber hermanos de las características señaladas en el punto anterior, se anexará la partida de
nacimiento del causante, a fin de probar su afiliación con la madre.
- En ausencia de hermanos y madre, se considera la solicitud que formule el padre, siempre que éste
haya vivido a sus expensas para el momento de la muerte y deberá enviarse igualmente la partida de
nacimiento del fallecido.
- Tarjeta de Servicios y Constancia de Trabajo para el IVSS (Forma 14-100), expedida por la (s) empresas
donde prestaba servicios el causante.
- Cualquier otro documentos que a juicio del Seguro Social, sea de interés para acreditar la solicitud
presentada.
(Asignación)
Nupcias:
- Acta de matrimonio.
- Partida de nacimiento del solicitante o prontuario de datos filiatorios, únicamente para la nuevas zonas
de aplicación del Seguro Social.
- Tarjeta de Servicios y Constancia de Trabajo para el IVSS (Forma 14-100), expedida por la(s) empresas
u organismo(s) donde presta servicios el Solicitante.
- Cualquier otro documento que a juicio del Seguro Social, sea de interés para acreditar la solicitud
presentada.
Funeraria:
- Acta de Defunción.
- Factura original de la funeraria.
- Tarjeta de Servicios o copia del Formulario 14-02 de inscripción del trabajador y constancia de trabajo
para el IVSS, Forma 14-100.
− Copia de la Resolución, en caso de que el fallecido era un pensionado.
- Cualquier otro documento que a juicio del Jefe de la oficina, sea de interés para acreditar la solicitud
presentada.
Nota: La información adicional que se requiera para el correcto manejo de este formulario, podrá ser
solicitada a las Oficinas Administrativas del IVSS.

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