Informe caso clínico

16/10/2017
Hospital Padre Billini
UAPA
 Práctica clínica 1
Carmen Luisa Cordero Escanio
14-4739
Prof.: Ramona Jiménez

Santo domingo, RD 16-10-2017

 Introducción

El siguiente trabajo presenta el informe de un caso real el cual esta compuesto

por el motivo por el cual se hizo la intervención, las estrategias de evaluación
aplicadas, formulación clínica del caso, plan de tratamiento propuesto para
ayudar al paciente en cada uno de los problemas que presenta.

Este trabajo se llevo a cabo con la finalidad de poner en práctica lo aprendido

teóricamente así como también llevar un poco de alivio a un paciente
hospitalizado por problemas fisiológicos pero que necesitan de ayuda
psicológica por los problemas emocionales que se manifiestan a raíz de su
enfermedad.
 Informe de caso clínico

Identificación del caso y motivo de referimiento o evaluación (datos

personales del paciente, descripción del problema que lo trajo a la
consulta, informaciones relevantes relacionadas con el problema)

Juan Castro paciente de 85 años, vive en boca chica, viudo hace varios años,
padre de 13 hijos, perdió dos por problemas de los riñones y de SIDA, trabaja
como supervisor de tanques en un muelle, de religión católica, consumidor de
alcohol con frecuencia, en la consulta se encontró acompañado de su hija
Carmen Castro.

Presenta dificultades para hablar, se encuentra desorientado, pérdida de

memoria y problemas en la visión debido a un accidente cerebro vascular que
lo mantiene hospitalizado hace ya varios días, cabe mencionar que el paciente
tuvo otro accidente cerebro vascular hace dos años.

Estrategias de evaluación que usaste (descripción detallada de cada

herramienta y con qué finalidad fue aplicada)

Se utilizo la entrevista para recoger toda la información personal del paciente,

así como también el motivo del porque se encuentra hospitalizado y las
consecuencias psicológicas que ha traído su situación.

A raíz de que el paciente no se encontraba en condiciones estables en sus

funciones cognitivas no se pudo establecer una evaluación más completa.

Formulación clínica del caso (resultados de las evaluaciones aplicadas y

diagnóstico, siguiendo los criterios del DSM- 5)

El paciente Juan Castro fue consultado debido a un accidente cerebro vascular,

el mismo manifiesta un déficit cognitivo general, el cual se traduce con
dificultades para hablar, desorientación, problemas de memoria y de visión.
Plan de tratamiento propuesto, describiendo los pasos y resultados que
se pretenden desarrollar y porque lo consideras apropiado para ayudar al
paciente.

Se recomienda 6 sesiones de terapia de reminiscencia, que trabaja

la memoria, especialmente la autobiográfica, recuperando acontecimientos
personales del pasado del paciente. Cinco sesiones de terapia de orientación
a la realidad que facilita la ubicación tanto temporal y espacial, como personal,
mediante preguntas directas y presentación continua de informaciones de
orientación sobre sí mismo y su entorno, lo que va a proporcionar a la persona
una mayor comprensión de aquello que le rodea, y produce un aumento en la
sensación de control.

Por otro lado, para su déficit en el habla se recomienda seis sesiones de

terapia de grupo para estimular el lenguaje, se tratará de maximizar las
capacidades lingüísticas preservadas, mantener y estimular la comprensión
verbal, favorecer la fluidez y las verbalizaciones.

Considero apropiado este plan para ayudar al paciente porque las técnicas
propuestas tienen una gran aceptación en el campo de las terapias por su gran
utilidad frente a problemas de esta índole.
 Conclusión

El accidente cerebro vascular deja muchas secuelas a nivel cognitivos como lo

ha manifestado el paciente en su diagnostico de déficit cognitivo general, el
plan propuesto para este diagnostico es de mucha utilidad ya que contiene las
herramientas necesarias para revertir los efectos del ACV.

No solo a nivel cognitivo deja secuelas también a nivel conductual, con un

cambio de personalidad notable, agresión, etc.

Es importante recordar que debido a su edad hay aspectos que no se

mejoraran del todo, ya que la edad juega un papel importante en el descenso
de las funciones cognitivas. Cuando una persona como el paciente tratado se
encuentra en esa etapa de la vida se van deteriorando sus funciones
cognitivas; van perdiendo la visión, su memoria se acorta, casi no escuchan
etc., es por esto que un ACV en edad tan avanzada puede dejar mas
consecuencias.
Bibliografía

 Manual Diagnóstico y Estadísticos de los Trastornos Mentales, DSM.

 Luis Enríquez Morga Rodríguez. Teoría y Técnica de la Entrevista,
Primera edición: 2012. Red tercer milenio S.C.