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Fallbuch

Anästhesie, Intensivmedizin,
Notfallmedizin und Schmerztherapie

Harald Genzwürker
Jochen Hinkelbein

3. überarbeitete Auflage

Georg Thieme Verlag


Stuttgart • New York
Anschrift
Genzwürker, Harald, Priv.-Doz. Dr. med. Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin
Chefarzt der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klini-
Neckar-Odenwald-Kliniken gGmbH sche Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesonde-
Standorte Buchen und Mosbach re was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt.
Dr.-Konrad-Adenauer-Straße 37 Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation
74722 Buchen erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Au-
toren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt
Hinkelbein, Jochen, Priv.-Doz. Dr. med., D.E.S.A., E.D.I.C. haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstel-
Geschäftsführender Oberarzt lung des Werkes entspricht.
Bereichsleitender Oberarzt Notfallmedizin Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikations-
Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin formen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen
Universitätsklinikum Köln (AöR) werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige
Kerpener Straße 62 Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und ge-
50937 Köln gebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustel-
len, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder
die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Anga-

Impressum be in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist beson-


ders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen,
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1. Auflage 2005
2. Auflage 2007

© 2005, 2014 Georg Thieme Verlag KG


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gungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspei-
ISBN 978-3-13-139313-5 1 2 3 4 5 6 cherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Auch erhältlich als Ebook und ePub:


eISBN (PDF) 978-3-13-152183-5
eISBN (ePub) 978-3-13-167893-5
Vorwort
„Nur Narkose den ganzen Tag, das ist doch lang- akuter und chronischer Schmerzen. Auch hier ha-
weilig!“ Viele Gespräche über unser Fachgebiet ben Anästhesisten über die Jahre – aufbauend auf
nehmen so ihren Anfang. Bei näherer Betrachtung den Kenntnissen beim Einsatz analgetischer Subs-
wird aber schnell klar, dass die ganz normale Nar- tanzen – eine weitere Disziplin der Anästhesie eta-
kose mit Vorbereitungsmaßnahmen, Betreuung bliert. Zunehmend werden in diesem Kontext auch
im OP und postoperativer Überwachung im Auf- Palliativpatienten mitbetreut. Anästhesie, Inten-
wachraum bereits erhebliches Wissen voraussetzt. sivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie
Hinzu kommt noch eine Vielzahl von Regionalan- – 4 Säulen machen unser Fachgebiet aus und las-
ästhesieverfahren, die allein oder in Kombination sen die Anforderungen, aber auch die Anreize für
mit der Allgemeinanästhesie eingesetzt werden die Tätigkeit in diesem Bereich ständig wachsen.
und für die Ultraschallkenntnisse notwendig sind. Umso schwieriger ist es, eine Auswahl der wich-
Operative Fächer wie Kinder-, Kardio- oder Neu- tigsten Aspekte zu treffen, die es Studenten er-
rochirurgie stellen zusätzliche Anforderungen an möglicht, das erworbene Fachwissen zu vertiefen.
das Wissen und die Fertigkeiten des Anästhesisten. Anhand von Fällen soll mit dem vorliegenden
Viele Entwicklungen der Chirurgie waren und sind Buch der Praxisbezug hergestellt werden, um über
nur durch die Weiterentwicklung der Anästhesie- die Prüfungsvorbereitung hinaus auch wichtige
verfahren möglich. Tipps für den Beginn der klinischen Tätigkeit im
Die Intensivmedizin ist ein weiterer wichtiger Praktischen Jahr oder nach dem Studium zu geben.
Anteil anästhesiologischen Tuns. Auch hier bietet Wir hoffen, dass wir richtig gewählt haben, sind
sich ein breites Betätigungsfeld von der postope- uns aber der Tatsache bewusst, dass wir häufig nur
rativen Betreuung bis zur Versorgung Schwerst- an der Oberfläche kratzen und manche Bereiche
verletzter, von Verbrennungsopfern bis zu Patien- aus Platzgründen ganz ausklammern mussten.
ten mit Ausfall wichtiger Organfunktionen. Beat- Unser besonderer Dank gilt Frau Dr. Lydia Bo-
mung, Antibiotikatherapie, Ernährung und viele the, die dieses Buch mit aus der Taufe gehoben hat,
andere Themenkomplexe gilt es zu beherrschen. und Frau Dr. Eva Stangler-Alpers, die uns bei der
Die rasche Stabilisierung von Atmung und Kreis- vollständigen Überarbeitung für diese 3. Auflage
lauf, das Erkennen und Behandeln lebensbedroh- zahlreiche wertvolle Anregungen gab. Viele Fragen
licher Störungen – viele Notärzte kommen aus der zu unseren Fragen haben die Fälle erst „rund“ ge-
Anästhesie, und das aus gutem Grund. Notfallme- macht. Selbstverständlich danken wir auch unse-
dizin, sei es im Notarztdienst oder in der inner- ren Frauen Karen und Mandy für ihre Geduld!
klinischen Versorgung im Schockraum und auf Wir wünschen den Lesern viel Vergnügen bei
den Stationen, ist ein typisch anästhesiologisches der Lektüre und viel Erfolg bei den Prüfungen. Bit-
Betätigungsfeld: Aufgrund der interdisziplinären te lassen Sie uns wissen, was wir verbessern kön-
Ausrichtung des Fachgebietes, der intensivmedi- nen. Über die Prüfungsvorbereitung hinaus hoffen
zinischen Tätigkeit und der Arbeit im OP besitzen wir, Interesse für unser Fachgebiet wecken zu kön-
Anästhesisten wichtige Grundvoraussetzungen nen und Lust auf mehr zu machen: Anästhesie –
für diesen Bereich der Medizin, in dem regelmä- das sind nicht nur Stunden der Langeweile, unter-
ßig richtige Entscheidungen in kurzer Zeit zu tref- brochen von Momenten der Panik!
fen sind.
Weniger spektakulär, aber für viele Patienten Buchen, Köln im Januar 2014 Harald Genzwürker
nicht weniger lebenswichtig, ist die Ausschaltung Jochen Hinkelbein

5
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis nach Fällen
Fall 1 Vorstellung eines 48-jährigen Fall 22 23-jährige Patientin mit Verbren-
Patienten in der Prämedikations- nungen durch Grillunfall . . . . . . . . . 37
ambulanz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Fall 23 Transport einer 46-jährigen Patien-
Fall 2 39-jährige Patientin mit akuter tin von der Intensivstation zum OP 38
linksseitiger Hemiparese . . . . . . . . . 17 Fall 24 14-Jähriger mit intraoperativem An-
Fall 3 Langzeitbeatmete Patientin mit stieg von Herzfrequenz und paCO2 . 39
Verschlechterung der pulmonalen Fall 25 34-jähriger Bauarbeiter nach Sturz
Situation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 aus 5 Meter Höhe . . . . . . . . . . . . . . . 40
Fall 4 Postoperative Thromboembolie- Fall 26 Knie-TEP bei einer 64-jährigen
prophylaxe bei einem 58-jährigen Patientin in CSE. . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Fall 27 53-Jähriger nach Hüft-TEP-Implan-
Fall 5 Periduralkatheter zur Entbindung tation mit retrosternalem Engege-
bei einer 28-jährigen Patientin. . . . 20 fühl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Fall 6 46-jährige Patientin nach Chole- Fall 28 Blutdruckabfall bei 47-jähriger
zystektomie im Aufwachraum . . . . 21 Patientin während der Narkose-
Fall 7 Geringe Urin-Stundenportionen ausleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
bei einem beatmeten, 68-jährigen Fall 29 54-jähriger LKW-Fahrer nach Ver-
Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 kehrsunfall mit Herzrhythmusstö-
Fall 8 Anästhesie bei einem 63-Jährigen rungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
mit großem Keilbeinflügel-Menin- Fall 30 43-jähriger Patient mit Bewusst-
geom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 seinstrübung und Sturz auf den
Fall 9 63-jährige, bewusstlose Patientin Boden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
mit erhaltener Spontanatmung . . . 24 Fall 31 Fieber unklarer Ursache bei einer
Fall 10 32-jährige Raucherin mit akuter 61-Jährigen auf der Intensivstation 46
Atemnot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Fall 32 ! 68-Jährige mit Marcumar-Therapie
Fall 11 48-jährige Patientin zur Struma- zur Implantation einer Knie-TEP. . . 47
teilresektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Fall 33 Akute Atemnot postoperativ bei
Fall 12 78-Jähriger, der sich in suizidaler einem 59-jährigen Patienten mit
Absicht in die Schläfe schoss . . . . . . 27 COPD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Fall 13 Akute Dyspnoe bei einer 34-jährigen Fall 34 OP-Vorbereitung einer 41-jährigen
Patientin mit multiplen Allergien . . 28 Patientin mit Muskelschwäche. . . . 49
Fall 14 56-jährige Patientin zur Revision Fall 35 Versorgung eines Neugeborenen
eines Dialyse-Shunts . . . . . . . . . . . . 29 nach Kaiserschnittentbindung . . . . 50
Fall 15 78-jähriger Schmerzpatient mit Fall 36 24-jährige Patientin mit starken
metastasiertem Leberkarzinom . . . 30 Kopfschmerzen nach Spinalanäs-
Fall 16 Agitierter Patient nach Spaltung thesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
eines periproktitischen Abszesses . 31 Fall 37 68-jähriger Patient mit plötzlich
Fall 17 54-Jähriger mit retropharyngealem aufgetretenen multiplen Blutungen 52
Abszess zur operativen Entlastung. 32 Fall 38 Bluttransfusion bei einer 74-jäh-
Fall 18 49-jährige Patientin mit persis- rigen Patientin. . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
tierender Motilitätsstörung des Fall 39 18-jähriger Patient nach Motorrad-
Darmes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 unfall mit Schmerzen im Becken-
Fall 19 78-jährige Patientin mit akuter bereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Atemnot und Tachyarrhythmia Fall 40 „Kollaps“ einer 32-jährigen Patien-
absoluta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 tin nach Wespenstich. . . . . . . . . . . . 55
Fall 20 Therapie der insuffizienten Spon- Fall 41 56-jährige Patientin mit 3-stündiger
tanatmung bei einer 65-jährigen OP bei niedriger Raumtemperatur . 56
Patientin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Fall 42 Intubationsnarkose bei Notsectio. . 57
Fall 21 Narkoseeinleitung bei einem 5-jäh- Fall 43 38-jähriger Patient mit Fieber,
rigen Mädchen zur Tonsillektomie. 36 Husten und eitrigem Auswurf . . . . 58
! = Schwieriger Fall
6
Inhaltsverzeichnis nach Fällen

Fall 44 Geplante ambulante Knie-Arthro- Fall 66 Abrasio bei einer 37-jährigen


skopie bei einem 24-jährigen Patientin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Fall 67 Therapieresistente Pneumonie bei
Fall 45 32-jährige Patientin, die sich aus einem 68-jährigen Patienten. . . . . . 82
dem 3. Obergeschoss stürzte . . . . . . 60 Fall 68 Perioperative Beatmungsschwierig-
Fall 46 64-jährige Patientin mit Herzrhyth- keiten nach Gabe einer kolloidalen
musstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Lösung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Fall 47 Narkoseeinleitung bei einem nicht Fall 69 60-jährige Patientin mit akuter
nüchternen Patienten . . . . . . . . . . . . 62 Vigilanzminderung . . . . . . . . . . . . . . 84
Fall 48 68-Jähriger postoperativ nach Fall 70 Erklärung des Narkosesystems bei
Neck-Dissection auf der Intensiv- einer Vollnarkose. . . . . . . . . . . . . . . . 85
station . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Fall 71 Oberschenkelamputation bei einer
Fall 49 64-jähriger Patient mit Herz-Kreis- 78-Jährigen in Spinalanästhesie . . . 86
lauf-Stillstand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Fall 72 Tracheotomie bei 76-Jähriger wegen
Fall 50 31-jährige Patientin zur Cholezys- rezidivierender Ateminsuffizienz. . . 87
tektomie in Intubationsnarkose . . . 65 Fall 73 Übelkeit und Erbrechen bei einem
Fall 51 Fremdblutsparende Maßnahmen 52-jährigen Patienten nach Voll-
bei Bauchaortenaneurysma-OP. . . . 66 narkose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Fall 52 Spinalanästhesie bei einem 19-jäh- Fall 74 Komatöse 19-jährige Discobesu-
rigen Patienten mit Außenband- cherin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
ruptur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Fall 75 Vorbereitung eines 3-jährigen
Fall 53 49-Jährige nach abdomineller OP Patienten zur Phimosen-OP. . . . . . . 90
mit Verschlechterung der Lungen- Fall 76 77-jährige bewusstlose Patientin . . 91
funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Fall 77 54-jähriger Patient zur OP mit
Fall 54 Anlage von Gefäßzugängen im Rah- Thorakotomie und Ein-Lungen-
men einer großen OP-Vorbereitung 69 Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Fall 55 Plexusblockade zur Metallentfer- Fall 78 79-jährige, exsikkierte Patientin zur
nung nach Radiusfraktur bei einem Aufnahme auf die Intensivstation . . 93
24-Jährigen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Fall 79 21-Jähriger zur Kniearthroskopie
Fall 56 38-jährige Patientin mit schwall- mit Larynxmaske oder Larynxtubus 94
artigem Bluterbrechen . . . . . . . . . . . 71 Fall 80 Ablehnung einer Tranfusion durch
Fall 57 Schwierigkeiten bei der Narkose- eine Zeugin Jehovas mit akuter
ausleitung bei einem 52-Jährigen . . 72 Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Fall 58 Narkose bei einem 76-jährigen Fall 81 31-jährige Patientin mit hohem
Patienten zur Implantation eines Fieber nach Auslandsaufenthalt . . . 96
AICD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Fall 82 69-jähriger Patient mit Schwindel
Fall 59 67-jähriger Patient mit hohem und Atemnot bei Spinalanästhesie . 97
Fieber nach einer OP an der Wirbel- Fall 83 50-jähriger Patient mit heftigsten
säule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Schmerzen in Rücken und Bauch . . 98
Fall 60 Einsatzmeldung: „Verunfallter Mo- Fall 84 Pankreasteilresektion bei einem
torradfahrer“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 52-jährigen Patienten mit thora-
Fall 61 62-Jähriger mit akuter Dyspnoe, kaler PDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Husten und fleischwasserfarbenem Fall 85 Intensivüberwachung eines 74-Jäh-
Auswurf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 rigen mit respiratorischer Insuffi-
Fall 62 4-jähriges Mädchen zur Leistenher- zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
nien-OP mit Kaudalanästhesie . . . . 77 Fall 86 46-Jährige mit postoperativer Hy-
Fall 63 56-jähriger Alkoholiker mit hefti- perglykämie trotz Insulintherapie . 101
gen Oberbauchschmerzen . . . . . . . . 78 Fall 87 18-jähriger Patient mit Polytrauma
Fall 64 Intraoperative ST-Strecken-Senkung und beginnender Sepsis . . . . . . . . . . 102
bei einem 78-jährigen Patienten . . . 79 Fall 88 Intraoperative Umlagerung
Fall 65 Anwendung von Inhalationsanäs- eines Patienten von Rücken-
thetika. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 in Bauchlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

7
Inhaltsverzeichnis nach Fällen

Fall 89 72-Jähriger mit heftigsten Bauch- Fall 94 12 Monate altes Kind mit Krampf-
schmerzen und Herzrhythmusstö- anfall. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
rungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Fall 95 78-jähriger Patient mit intrazere-
Fall 90 56-jährige Patientin mit Rücken- braler Blutung nach hypertensiver
schmerzen bei liegendem Peridu- Krise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
ralkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Fall 96 Krampfanfall bei einem Patienten
Fall 91 32-Jähriger mit Langzeitbeatmung mit Spinalanästhesie . . . . . . . . . . . . 111
und Verschlechterung des Gasaus- Fall 97 38-jährige Patientin mit Subarach-
tauschs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 noidalblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Fall 92 42-jähriger Patient mit akutem Fall 98 28-Jähriger mit starken postopera-
Thoraxschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 tiven Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Fall 93 73-jähriger Patient mit kardialen Fall 99 66-Jähriger mit Polytrauma und
Vorerkrankungen zur Leisten- starker Blutung im Schockraum . . . 114
bruch-OP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Fall 100 82-jähriger Patient mit Latex-Aller-
gie und Bewusstseinstrübung. . . . . 115

8
Inhaltsverzeichnis nach Themen

Anästhesie
Präoperative Vorbereitung
Fall 1 ���������������������������������������������������������������������� 16 Fall 54 ���������������������������������������������������������������������� 69
Fall 14 ���������������������������������������������������������������������� 29 Fall 75 ���������������������������������������������������������������������� 90
Fall 32 ���������������������������������������������������������������������� 47 Fall 93 ������������������������������������������������������������������� 108

Allgemeinanästhesie
Fall 8 ���������������������������������������������������������������������� 23 Fall 57 ���������������������������������������������������������������������� 72
Fall 11 ���������������������������������������������������������������������� 26 Fall 58 ���������������������������������������������������������������������� 73
Fall 17 ���������������������������������������������������������������������� 32 Fall 64 ���������������������������������������������������������������������� 79
Fall 21 ���������������������������������������������������������������������� 36 Fall 65 ���������������������������������������������������������������������� 80
Fall 24 ���������������������������������������������������������������������� 39 Fall 66 ���������������������������������������������������������������������� 81
Fall 28 ���������������������������������������������������������������������� 43 Fall 68 ���������������������������������������������������������������������� 83
Fall 34 ���������������������������������������������������������������������� 49 Fall 70 ���������������������������������������������������������������������� 85
Fall 41 ���������������������������������������������������������������������� 56 Fall 73 ���������������������������������������������������������������������� 88
Fall 42 ���������������������������������������������������������������������� 57 Fall 77 ���������������������������������������������������������������������� 92
Fall 47 ���������������������������������������������������������������������� 62 Fall 79 ���������������������������������������������������������������������� 94
Fall 50 ���������������������������������������������������������������������� 65 Fall 88 ������������������������������������������������������������������� 103

Regionalanästhesie
Fall 5 ���������������������������������������������������������������������� 20 Fall 71 ���������������������������������������������������������������������� 86
Fall 26 ���������������������������������������������������������������������� 41 Fall 82 ���������������������������������������������������������������������� 97
Fall 36 ���������������������������������������������������������������������� 51 Fall 84 ���������������������������������������������������������������������� 99
Fall 52 ���������������������������������������������������������������������� 67 Fall 90 ������������������������������������������������������������������� 105
Fall 55 ���������������������������������������������������������������������� 70 Fall 96 ������������������������������������������������������������������� 111
Fall 62 ���������������������������������������������������������������������� 77

Volumentherapie und Transfusion


Fall 38 ���������������������������������������������������������������������� 53 Fall 80 ���������������������������������������������������������������������� 95
Fall 51 ���������������������������������������������������������������������� 66

Postoperative Überwachung
Fall 6 ���������������������������������������������������������������������� 21 Fall 44 ���������������������������������������������������������������������� 59

Intensivmedizin
Störungen der Lungenfunktion, Beatmungstherapie
Fall 3 ���������������������������������������������������������������������� 18 Fall 43 ���������������������������������������������������������������������� 58
Fall 13 ���������������������������������������������������������������������� 28 Fall 53 ���������������������������������������������������������������������� 68
Fall 20 ���������������������������������������������������������������������� 35 Fall 72 ���������������������������������������������������������������������� 87
Fall 33 ���������������������������������������������������������������������� 48 Fall 91 ������������������������������������������������������������������� 106

9
Inhaltsverzeichnis nach Themen

Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion


Fall 10 ���������������������������������������������������������������������� 25 Fall 46 ���������������������������������������������������������������������� 61
Fall 27 ���������������������������������������������������������������������� 42 Fall 61 ���������������������������������������������������������������������� 76
Fall 29 ���������������������������������������������������������������������� 44 Fall 95 ������������������������������������������������������������������� 110

Störungen weiterer Organfunktionen


Fall 7 ���������������������������������������������������������������������� 22 Fall 63 ���������������������������������������������������������������������� 78
Fall 18 ���������������������������������������������������������������������� 33 Fall 97 ������������������������������������������������������������������� 112
Fall 37 ���������������������������������������������������������������������� 52 Fall 100 ������������������������������������������������������������������� 115

Infektionen und Antibiotikatherapie


Fall 31 ���������������������������������������������������������������������� 46 Fall 81 ���������������������������������������������������������������������� 96
Fall 59 ���������������������������������������������������������������������� 74 Fall 87 ������������������������������������������������������������������� 102
Fall 67 ���������������������������������������������������������������������� 82

Postoperative intensivmedizinische Überwachung und Betreuung


Fall 4 ���������������������������������������������������������������������� 19 Fall 78 ���������������������������������������������������������������������� 93
Fall 16 ���������������������������������������������������������������������� 31 Fall 85 ������������������������������������������������������������������� 100
Fall 23 ���������������������������������������������������������������������� 38 Fall 86 ������������������������������������������������������������������� 101
Fall 48 ���������������������������������������������������������������������� 63

Notfallmedizin
Versorgung von Notfallpatienten
Fall 12 ���������������������������������������������������������������������� 27 Fall 69 ���������������������������������������������������������������������� 84
Fall 22 ���������������������������������������������������������������������� 37 Fall 74 ���������������������������������������������������������������������� 89
Fall 25 ���������������������������������������������������������������������� 40 Fall 83 ���������������������������������������������������������������������� 98
Fall 39 ���������������������������������������������������������������������� 54 Fall 89 ������������������������������������������������������������������� 104
Fall 45 ���������������������������������������������������������������������� 60 Fall 99 ������������������������������������������������������������������� 114
Fall 56 ���������������������������������������������������������������������� 71

Notfallmedizin
Fall 2 ���������������������������������������������������������������������� 17 Fall 49 ���������������������������������������������������������������������� 64
Fall 9 ���������������������������������������������������������������������� 24 Fall 60 ���������������������������������������������������������������������� 75
Fall 19 ���������������������������������������������������������������������� 34 Fall 76 ���������������������������������������������������������������������� 91
Fall 30 ���������������������������������������������������������������������� 45 Fall 92 ������������������������������������������������������������������� 107
Fall 35 ���������������������������������������������������������������������� 50 Fall 94 ������������������������������������������������������������������� 109
Fall 40 ���������������������������������������������������������������������� 55

Schmerztherapie
Schmerztherapie
Fall 15 ���������������������������������������������������������������������� 30 Fall 98 ������������������������������������������������������������������� 113

10
Inhaltsverzeichnis nach Antworten
Fall 1 Präoperative anästhesiologische Fall 32 Antikoagulanzientherapie und
Visite (Prämedikationsvisite) . . . . . 118 rückenmarknahe Regionalanästhesie 197
Fall 2 Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Fall 33 Akut exazerbierte chronisch
Fall 3 Ventilator-assoziierte Pneumonie obstruktive Lungenerkrankung
nach Langzeitbeatmung . . . . . . . . . . 124 (COPD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Fall 4 Thromboembolieprophylaxe und Fall 34 Anästhesie bei Myasthenia gravis . . 203
heparininduzierte Thrombozyto- Fall 35 Erstversorgung eines Neugeborenen/
penie (HIT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Reanimation bei Kindern. . . . . . . . . . 205
Fall 5 Periduralanästhesie (PDA) in der Fall 36 Postspinaler Kopfschmerz . . . . . . . . 208
Geburtshilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Fall 37 Disseminierte intravasale
Fall 6 Postoperative Überwachung im Gerinnung (DIC) . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Aufwachraum . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Fall 38 Transfusion von homologen
Fall 7 Akutes Nierenversagen (ANV) . . . . . 133 Erythrozytenkonzentraten. . . . . . . . 211
Fall 8 Anästhesie bei intrakraniellen Fall 39 Traumatisch-hämorrhagischer
Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Fall 9 Hypoglykämie bei Diabetes mellitus 140 Fall 40 Anaphylaktische Reaktion
Fall 10 Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 (Anaphylaxie). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Fall 11 Anästhesie bei Schilddrüsen- Fall 41 Perioperativer Wärmeerhalt . . . . . . 219
operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Fall 42 Allgemeinanästhesie zur
Fall 12 Schweres Schädel-Hirn-Trauma . . . 145 Sectio caesarea. . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Fall 13 Asthmaanfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Fall 43 Ambulant erworbene Pneumonie. . 224
Fall 14 Prämedikation bei Patienten mit Fall 44 Überwachung nach ambulanten
terminaler Niereninsuffizienz . . . . . 151 Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Fall 15 Chronischer Schmerz und Schmerz- Fall 45 Thoraxtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
therapie nach dem WHO-Stufen- Fall 46 Tachyarrhythmia absoluta . . . . . . . . 229
schema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Fall 47 Ileuseinleitung/Aspiration . . . . . . . . 231
Fall 16 Postoperatives Delir/Parenterale Fall 48 Allgemeine postoperative
Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Intensivmedizin. . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Fall 17 Atemwegsmanagement . . . . . . . . . . 157 Fall 49 Reanimation bei Asystolie . . . . . . . . 235
Fall 18 Paralytischer Ileus, Magen-Darm- Fall 50 Durchführung einer Allgemein-
Atonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 anästhesie (Intubationsnarkose) . . . 239
Fall 19 Akute Herzinsuffizienz . . . . . . . . . . . 163 Fall 51 Fremdblutsparende Maßnahmen . . 241
Fall 20 Maschinelle Beatmungstherapie. . . 165 Fall 52 Spinalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . 243
Fall 21 Inhalative Narkoseeinleitung bei Fall 53 Postoperative Ventilationsstörungen 246
Kindern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Fall 54 Arterielle Kanülierung und
Fall 22 Verbrennungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 zentraler Venenkatheter (ZVK) . . . . 249
Fall 23 Innerklinischer Transport von Fall 55 Plexus-brachialis-Anästhesie. . . . . . 252
Intensivpatienten . . . . . . . . . . . . . . . 173 Fall 56 Obere gastrointestinale Blutung/
Fall 24 Maligne Hyperthermie (MH). . . . . . 176 akute Ösophagusvarizenblutung . . 256
Fall 25 (Spannungs-)Pneumothorax . . . . . . 179 Fall 57 Extubationskriterien/Narkose-
Fall 26 Kombinierte Spinal-/Epidural- überhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
anästhesie (CSE) . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Fall 58 Anästhesie bei AICD-Implantation . 262
Fall 27 Perioperativer Myokardinfarkt . . . . 184 Fall 59 Toxic Shock Syndrome (TSS) . . . . . . 263
Fall 28 Anästhesie bei COPD/Spannungs- Fall 60 Präklinische Versorgung bei
pneumothorax. . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Polytrauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Fall 29 Contusio cordis mit kardiogenem Fall 61 Akute Linksherzinsuffizienz mit
Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 Lungenödem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Fall 30 Zerebraler Krampfanfall . . . . . . . . . . 191 Fall 62 Kaudalanästhesie bei Kindern . . . . . 271
Fall 31 Katheterassoziierte Infektionen . . . 194

11
Inhaltsverzeichnis nach Antworten

Fall 63 Akute Pankreatitis/Störungen des Fall 82 Risiken und Komplikationen der


Säure-Basen-Haushaltes . . . . . . . . . 272 Spinalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Fall 64 Perioperative Myokardischämie. . . 276 Fall 83 Rupturiertes Bauchaortenaneurysma 318
Fall 65 Inhalationsanästhetika . . . . . . . . . . 277 Fall 84 Thorakale Periduralanästhesie
Fall 66 Maskennarkose/Maskenbeatmung 280 (PDA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Fall 67 Infektion mit MRSA/ORSA . . . . . . . . 282 Fall 85 Verfahren zum Monitoring der
Fall 68 Narkosezwischenfall: anaphylak- Oxygenierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
tische Reaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Fall 86 Postaggressionsstoffwechsel. . . . . . 328
Fall 69 Intrazerebrale Blutung. . . . . . . . . . . 287 Fall 87 Sepsis mit Multiorganversagen . . . 329
Fall 70 Narkosekreissysteme . . . . . . . . . . . . 289 Fall 88 Dislokation eines Endotracheal-
Fall 71 Spinalanästhesie bei Amputationen/ tubus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Probleme bei der Punktion . . . . . . . 291 Fall 89 Mesenterialinfarkt . . . . . . . . . . . . . . 333
Fall 72 Tracheotomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 Fall 90 Spätkomplikationen bei rücken-
Fall 73 PONV – Postoperative Nausea and marknahen Anästhesieverfahren . . 335
Vomiting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Fall 91 Acute Respiratory Distress
Fall 74 Drogenintoxikation mit Syndrome (ARDS) . . . . . . . . . . . . . . . 337
Amphetaminen . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 Fall 92 Notfallversorgung bei akutem
Fall 75 Prämedikationsvisite bei Kindern . 299 Myokardinfarkt . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
Fall 76 Reanimation bei Kammerflimmern 302 Fall 93 Prämedikationsvisite bei Patienten
Fall 77 Anästhesie in der Thoraxchirurgie . 305 mit kardialen Vorerkrankungen . . . 344
Fall 78 Aufnahme und Betreuung eines Fall 94 Fieberkrampf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
Patienten auf der Intensivstation . . 307 Fall 95 Hypertensive Krise . . . . . . . . . . . . . . 349
Fall 79 Einsatz supraglottischer Fall 96 Lokalanästhetika-Intoxikation . . . . 351
Atemwegshilfen Fall 97 Hirntoddiagnostik und
(Larynxmaske, Larynxtubus) . . . . . 310 Organspende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
Fall 80 Bluttransfusion: Patienten- Fall 98 Perioperative Schmerztherapie . . . 356
ablehnung bzw. -einwilligung . . . . 313 Fall 99 Polytrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
Fall 81 Malaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 Fall 100 Latex-Allergie und TUR-Syndrom. . 361

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365

Laborparameter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

12
Abkürzungen

AF Atemfrequenz; Atemzüge pro Zeit- G Gauge; Maß für den Außendurch-


einheit messer, z.B. von Kanülen
ALT Alaninaminotransferase (alt: GPT, GCS Glasgow Coma Scale
ALAT) ILCOR International Liaison Committee on
AMV Atemminutenvolumen; Atemvolu- Resuscitation
men, welches in einer Minute geat- IPPV Intermittent Positive Pressure Venti-
met wird (Atemzugvolumen × Atem- lation; kontrolliertes Beatmungs-
frequenz) verfahren, intermittierende positive
aPTT aktivierte partielle Thromboplastin- Druckbeatmung
zeit LWMH Low-Weight-Molecular-Heparine,
ASA American Society of Anesthesiolo- niedermolekulares Heparin
gists MAC Minimal Alveolar Concentration;
ASB Assisted Spontaneous Breathing; minimale alveoläre Konzentration
unterstützte Spontanatmung eines Narkosegases, bei der 50% der
AST Aspartataminotransferase (alt: GOT, Patienten nach einem Hautschnitt
ASAT) nicht mehr mit Abwehrbewegungen
AZV Atemzugvolumen, Tidalvolumen; reagieren
Luftvolumen pro Atemzug NMH niedermolekulares Heparin
BE Base Excess paCO2 arterieller Kohlendioxidpartialdruck
BGA Blood Gas Analysis; Blutgasanalyse paO2 arterieller Sauerstoffpartialdruck
BIPAP Biphasic Positive Airway Pressure; PCV Pressure Controlled Ventilation;
Beatmungsmodus mit 2 unter- druckkontrollierter Beatmungsmo-
schiedlichen PEEP-Niveaus, ermög- dus
licht ungehindert die Spontanat- PDA Peridural- oder Epiduralanästhesie
mung des Patienten auf beiden PDK Periduralkatheter
Druckniveaus PEEP Positive End-Exspiratory Pressure;
Ch Charrière; Maßeinheit für die Dicke in der Exspirationsphase bleibt ein
von Kathetern, Nadeln, Tuben, Füh- positiver Atemwegsdruck erhalten
rungsdrähten, 1 Ch = ⅓ mm pO2 Sauerstoffpartialdruck
CMV Controlled Mandatory Ventilation, SaO2 arterielle Sauerstoffsättigung: Sau-
kontrollierte Beatmung erstoffsättigung, wie sie durch eine
CPAP Continuous Positive Airway Pressu- Blutgasanalyse gemessen wird
re; Beatmungsverfahren mit konti- sBE Standard-Base-Excess
nuierlich positivem Atemwegsdruck SIMV Synchronized Intermittent Manda-
in Inspiration und Exspiration gegen tory Ventilation; Beatmungsmodus,
einen PEEP der eine Spontanatmung des Patien-
CSE Combined Spinal-Epidural Anesthe- ten mit Eigenfrequenz ermöglicht,
sia; kombinierte Spinal- und Epidu- jedoch ein bestimmtes AMV durch
ralanästhesie eingestellte Mindestfrequenz garan-
DGAI Deutsche Gesellschaft für Anästhesi- tiert
ologie und Intensivmedizin SpO2 funktionelle bzw. partielle Sauer-
EK Erythrozytenkonzentrat stoffsättigung: Sauerstoffsättigung,
ERC European Resuscitation Council die mit einem Pulsoxymeter gemes-
FFP Fresh Frozen Plasma; schockgefrore- sen wird
nes Plasma ohne korpuskuläre Be- TEP totale Endoprothese
standteile TIVA totale intravenöse Anästhesie
FiO2 inspiratorische Sauerstofffraktion; UFH unfraktioniertes Heparin
Sauerstofffraktion im Inspirator- VCV Volume Controlled Ventilation; volu-
schenkel des Beatmungsgeräts menkontrollierter Beatmungsmodus

13
Abkürzungen

VF Ventricular Fibrillation, Kammer- VT Tidalvolumen; s. AZV


flimmern ZVD zentralvenöser Druck
VT Ventricular Tachycardia, ventrikulä- ZVK zentralvenöser Katheter
re Tachykardie

Glossar

ASA-Klasse/-Klassifikation: Klassifikation des prä- Notarzteinsatzfahrzeug (NEF): Besatzung: Fah-


operativen Patientenzustandes/Anästhesierisikos rer (meist Rettungsassistent) und Notarzt; NEF +
anhand definierter Kriterien RTW → Unfallort
Glasgow Coma Scale (GCS): Score zur Erfassung Rettungswagen (RTW): Besatzung: mindes-
der Schwere einer Bewusstseinsstörung tens 1 Rettungsassistent, zusätzlich 1 weiterer
International Liaison Committee on Resuscitation Rettungshelfer/-sanitäter; Indikationen: Notfall
(ILCOR):  internationales Expertenkomitee für kar- ohne offensichtliche Vitalbedrohung oder zusätz-
diopulmonale Reanimationen lich zum NEF oder NAW
Krankenhaus Rettungsleitstelle: koordiniert alle Rettungs- und
- der Grund- und Regelversorgung: erlaubt eine Notfalleinsätze in einem bestimmten Gebiet
Basisversorgung (Innere Medizin, Chirurgie) Shaldon-Katheter: dicklumiger Katheter mit 2 Lu-
- der Schwerpunktversorgung: erlaubt eine Ba- men; Indikationen: schnelle Infusion/Transfusion
sisversorgung mit zusätzlichen Fachgebieten, z.B. oder Hämoflitration/Dialyse
Spezialklinik für Lungenerkrankungen Schockraum: separater Raum in einer Notfallauf-
- der Maximalversorgung: großes akademisches nahme, ähnlich wie ein kleiner OP ausgestattet,
Lehrkrankenhaus oder Universitätsklinik mit allen zusätzlich alle Utensilien zur Versorgung Schwer-
Fachdisziplinen verletzter oder -erkrankter
Monitoring: kontinuierliche Überwachung der Schockkatheter/8F-Schleuse: dicklumiger venöser
Vitalparameter (Atmung, Herz-Kreislauf) mittels Katheter zur raschen Infusion/Transfusion
EKG, Blutdruckmessung, Pulsoxymetrie Tidalvolumen: Atemzugvolumen
Notarztwagen (NAW): Besatzung: Fahrer (1 Weaning: Entwöhnung vom Respirator
Rettungsassistent/-sanitäter/-helfer), Rettungsas-
sistent und Notarzt; Indikationen: akute lebens-
bedrohliche Erkrankungen oder Verletzungen

14
Quelle: Luxe Tea Images - iceteaimages/Fotolia

Fälle
Fall 1

Vorstellung eines 48-jährigen Patienten in der Prämedikationsambulanz


In der Prämedikationsambulanz stellt sich ein 48- nese überreicht. Bei der Durchsicht des Fragebo-
jähriger Patient vor, der in knapp 2 Wochen zur gens und der Ergänzung der fehlenden Angaben
Entfernung einer Metallplatte am rechten Ober- wird Ihre Frage nach einer Dauermedikation ver-
arm stationär aufgenommen werden soll. 8 Mona- neint, Medikamentenallergien seien nicht be-
te zuvor war er mit dem Motorrad gestürzt und kannt, allerdings meint der Patient auf gezielte
hatte sich neben der Oberarmfraktur auch aus- Nachfrage, dass er an „Heuschnupfen“ leide. Bei
gedehnte Weichteilverletzungen im Bereich der einer Körpergröße von 1,82 m wiegt der Patient
rechten Körperseite zugezogen. Er berichtet, dass 91 kg. Er rauche etwa 1 Schachtel Zigaretten am
sich bei der operativen Versorgung in Ihrem Kran- Tag und trinke gelegentlich Alkohol, allerdings
kenhaus keine Besonderheiten ergeben hätten, eher am Wochenende. Bis zu dem Motorradunfall
und betont im selben Atemzug, dass er unbedingt sei er nie ernsthaft krank gewesen oder operiert
wieder eine Vollnarkose wolle, während er Ihnen worden. Er verneint die Frage nach kardialen Pro-
den teilweise ausgefüllten Fragebogen zur Anam- blemen wie belastungsabhängiger Angina pectoris.

1.1 Welche Untersuchungen sollten bei diesem Patienten durchgeführt werden?

Die Auskultation von Herz und Lunge ergibt keine pathologischen Befunde.

1.2 Was verstehen Sie unter der ASA-Klassifikation? In welche ASA-Klasse stufen Sie den Pa-
tienten ein?

1.3 Über welche Risiken und Besonderheiten der Intubationsnarkose klären Sie den Patienten
auf?

1.4 Welche zusätzlichen Informationen könnten Sie der Akte des vorangegangenen stationä-
ren Aufenthalts entnehmen?

Als der Patient gerade gehen will, fragt er, ob er denn vor der Operation auch so eine Tablette gegen die
Aufregung bekäme wie seine Frau vor der Gallenoperation.

1.5 Welche Substanzen eignen sich zur Prämedikation bei diesem Patienten?

16 Antworten und Kommentar Seite 118


Fall 2

39-jährige Patientin mit akuter linksseitiger Hemiparese


Um 16:38 Uhr werden Sie als Notarzt mit dem waschen spreche. Vorerkrankungen werden vom
Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) in die Wohnung Ehemann verneint. Folgende Werte wurden von
einer 39-jährigen Patientin gerufen. Die Rettungs- den Rettungsassistenten bereits gemessen: Blut-
assistenten des Rettungswagens (RTW) sind eben- druck 190/110 mmHg, Puls 80/min, Sinusrhyth-
falls erst vor einigen Minuten am Einsatzort einge- mus im EKG, Sauerstoffsättigung 97 %. Bei der kör-
troffen. Vom Ehemann der Patientin erfahren Sie, perlichen Untersuchung stellen Sie fest, dass die
dass diese seit etwa 45 Minuten unter einer zu- Patientin den linken Arm und das linke Bein kaum
nehmenden Schwäche der linken Körperseite lei- heben kann, die Motorik der rechten Körperseite
de, nicht mehr gehen könne und seitdem auch ver- ist normal.

2.1 Welche Arbeitsdiagnose und welche Differenzialdiagnosen haben Sie?

2.2 Welche notfallmedizinischen Maßnahmen führen Sie durch?

In Ihrem Rettungsdienstbereich befinden sich 3 Krankenhäuser:

2.3 Welches Krankenhaus wählen Sie aus? Begründen Sie Ihre Entscheidung!

2.4 Welche Maßnahmen und Vorbereitungen treffen Sie auf dem Transport in die Klinik?

2.5 Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagnose sichern?

Antworten und Kommentar Seite 121 17


Fall 3

Langzeitbeatmete Patientin mit Verschlechterung der pulmonalen


Situation
Ihr Kollege macht mit Ihnen zum Dienstwechsel verschlechtert. Am Beatmungsgerät lesen Sie fol-
Visite auf der Intensivstation. Sie kommen zu einer gende Werte ab: CPAP-Modus, FiO2 0,7, AZV
48-jährigen Patientin, die sich seit 12 Tagen auf Ih- 500 ml, AF 20/min, PEEP 10 mbar. Die aktuelle
rer Intensivstation befindet und seitdem intubiert Blutgasanalyse zeigt: paO2 79 mmHg, paCO2
ist und beatmet wird. Ursache für den Aufenthalt 48 mmHg, pH 7,349, sBE -5,0 mmol/l. Ihr Kollege
war ein Verkehrsunfall mit Thorax- und Abdomi- befürchtet, dass sich bei der Patientin eine Pneu-
naltrauma. Im Laufe der letzten 12 Stunden hat monie entwickelt hat.
sich der Gasaustausch bei der Patientin deutlich

3.1 Halten sie diese Verdachtsdiagnose für wahrscheinlich? Begründen Sie Ihre Meinung!

3.2 Wie sichern Sie diese Diagnose innerhalb kurzer Zeit? Welche Befunde erwarten Sie jeweils?

Sie haben ein Röntgen Thorax (▶ Abb. 3.1) anfertigen lassen.

Abb. 3.1 Röntgen Thorax.

3.3 Befunden Sie die Röntgenaufnahme! Welche Erreger kommen in Frage?

3.4 Welche Kriterien und Befunde müssen erfüllt sein, um eine antibiotische Therapie ein-
zuleiten?

3.5 ! Mit welcher Antibiotikagruppe therapieren Sie diese Infektion?

18 Antworten und Kommentar Seite 124


Fall 4

Postoperative Thromboembolieprophylaxe bei einem 58-jährigen


Patienten
Zur Überwachung auf Ihrer Intensivstation neh- Herzinfarkt hatte und danach mit 3 Bypässen ver-
men Sie unmittelbar postoperativ einen 58-jäh- sorgt wurde. Im Narkoseprotokoll lesen Sie, dass
rigen Patienten mit koronarer Herzkrankheit bis die „linksventrikuläre kardiale Funktion mäßiggra-
zum nächsten Morgen auf. Ihr Oberarzt befürwor- dig eingeschränkt“ ist. Der operative Eingriff (Im-
tete die Übernahme aufgrund des ausgeprägten plantation einer Totalendoprothese der rechten
kardialen Risikoprofils des Patienten. Anamnes- Hüfte = Hüft-TEP) erfolgte in Allgemeinanästhesie.
tisch eruieren Sie bei dem wachen und orientier- Nennenswerte Auffälligkeiten traten während der
ten Patienten, dass er 5 Tage zuvor im Kranken- 90-minütigen Operation nicht auf. Der Blutverlust
haus aufgenommen wurde. Aus der Patientenakte wurde von Ihrem Kollegen auf 800 ml geschätzt,
erfahren Sie, dass der Patient 6 Jahre zuvor einen der postoperative Hb-Wert beträgt 10,4 g/dl.

4.1 Mit welcher Medikamentengruppe bzw. mit welchen Substanzen und ab welchem Zeit-
punkt setzen Sie die Thromboembolieprophylaxe postoperativ fort?

4.2 Müssen Sie diese Therapie durch Gerinnungskontrollen überwachen?

Versehentlich wurde dem Patienten die doppelte Dosis subkutan appliziert.

4.3 Besteht ein Handlungsbedarf, wenn klinisch kein Hinweis für eine verstärkte Blutungs-
neigung vorliegt?

Am nächsten Morgen möchten Sie den Patienten nach einer unauffälligen Nacht verlegen. Beim Schreiben
des Entlassbriefes lesen Sie im Ausdruck des morgendlichen Labors (Werte vom Vortag in Klammern): Hb
9,8 g/dl (10,4 g/dl), Leukozyten 7,3 × 109/l (6,8 × 109/l), Thrombozyten 56 000/µl (183 000/µl), INR 1,2 (1,1),
aPTT 28,9 s (29,9 s).

4.4 ! Welche Verdachtsdiagnose müssen Sie stellen? Wie können Sie diese verifizieren?

4.5 ! Welche Medikamente bieten sich bei Bestätigung Ihrer Verdachtsdiagnose als Alternative
an?

Antworten und Kommentar Seite 126 19


Fall 5

Periduralkatheter zur Entbindung bei einer 28-jährigen Patientin


Eine 28-jährige Erstgebärende soll im Kreißsaal ei- gen bekannt. Die Patientin hat im Aufklärungs-
nen Periduralkatheter zur Analgesie unter der Ge- gespräch eine allergische Rhinitis angegeben, be-
burt erhalten. Sie wurde vor 3 Wochen über das kannte Medikamentenallergien gibt es nicht. Die
Verfahren aufgeklärt, der Aufklärungsbogen sowie Hebamme informiert Sie, dass die Patientin seit
aktuelle Laborwerte liegen vor (Blutbild, Blutgerin- etwa 6 Stunden im Haus sei, die Muttermundweite
nung – alle Werte im Normbereich). Außer einer betrage derzeit etwa 5 cm, der Wehenabstand lie-
chronischen Bronchitis sind keine Vorerkrankun- ge bei 2–3 Minuten.

5.1 Beschreiben Sie das Vorgehen bei der Durchführung der Periduralanästhesie!

5.2 Welche Indikationen zur Durchführung einer geburtshilflichen Periduralanästhesie gibt


es?

Bei der Patientin soll wegen des protrahierten Geburtsverlaufs und der zunehmenden Erschöpfung der
Mutter innerhalb der nächsten Stunde eine Kaiserschnittentbindung erfolgen.

5.3 Eignet sich die Periduralanästhesie für die Anästhesie zur Sectio caesarea?

20 Antworten und Kommentar Seite 129


Fall 6

46-jährige Patientin nach Cholezystektomie im Aufwachraum


Nach einer komplikationslosen Intubationsnarkose Augen und gibt derzeit keine Schmerzen an. Ana-
zur laparoskopischen Cholezystektomie begleiten mnestisch ist bekannt, dass die Patientin wegen
Sie eine 46-jährige Patientin in den Aufwachraum. eines Mammakarzinoms links 4 Jahre zuvor brust-
Bei suffizienter Spontanatmung beträgt die Sauer- erhaltend mit Entfernung der axillären Lymphkno-
stoffsättigung ohne Sauerstoffgabe nach Extubati- ten operiert worden war. Sonstige Vorerkrankun-
on 94 %, das EKG zeigt einen normofrequenten Si- gen sind nicht bekannt. Eine Allergie auf Penicillin
nusrhythmus, der Blutdruck liegt bei 120/ ist im Allergiepass der Patientin eingetragen.
70 mmHg. Die Patientin öffnet auf Ansprache die

6.1 Welche Anordnungen treffen Sie für die postoperative Überwachung im Aufwachraum?

6.2 Welche Anordnungen treffen Sie für die Schmerztherapie im Aufwachraum?

6.3 Auf welche Besonderheiten weisen Sie das Personal des Aufwachraums hin?

Die Patientin soll 1,5 Stunden später auf die chirurgische Normalstation verlegt werden, weil der Auf-
wachraum voll belegt ist. Sie ist respiratorisch und hämodynamisch stabil, die Sauerstoffsättigung beträgt
95 % ohne Sauerstoff. Nach Gabe von insgesamt 20 mg Oxycodon, letzte Gabe (5 mg i. v.) vor 15 Minuten
ist sie auch weitgehend schmerzfrei. Übelkeit und Erbrechen bestehen nicht.

6.4 Verlegen Sie die Patientin auf die Normalstation?

Antworten und Kommentar Seite 131 21


Fall 7

Geringe Urin-Stundenportionen bei einem beatmeten, 68-jährigen


Patienten
Sie haben in einer ruhigen Nacht Dienst auf der In- den Unfallchirurgen operativ versorgt. Der Patient
tensivstation und deshalb Zeit, die Patientenakten befindet sich im Weaning und atmet selbstständig
genau zu studieren, darunter die eines 68-jährigen im CPAP-Modus. Im Laufe des heutigen Tages wa-
Patienten, der seit 5 Tagen auf Ihrer Intensivstation ren die Urin-Stundenportionen trotz einer seit 2
behandelt wird. Er war beim Kirschenpflücken aus Tagen durchgeführten Gabe von 3 × 20 mg Furose-
etwa 4 m Höhe von einem Baum zu Boden gestürzt mid täglich und einer Bilanz von + 2300 ml
und hatte sich neben mehreren Wirbelkörperfrak- (2300 ml mehr Einfuhr als Ausfuhr) rückläufig. Die
turen und multiplen Frakturen der Extremitäten Ausscheidungsmenge der letzten 6 Stunden betrug
auch ein mittelschweres Schädel-Hirn-Trauma zu- trotz Diuretikagabe nur 220 ml mit Stundenportio-
gezogen. Am ganzen Körper finden sich Hämato- nen zwischen 20 und 50 ml.
me. Der Patient wurde noch am Aufnahmetag von

7.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

7.2 Wie verifizieren Sie Ihren Verdacht?

7.3 Welche Möglichkeiten haben Sie, um die Ausscheidung bei dem Patienten wieder zu
steigern?

Die Urin-Stundenportionen stagnieren weiter, am Ende des Nachtdienstes hat der Patient eine komplette
Anurie.

7.4 Welche Kriterien machen die Einleitung eines Nierenersatzverfahrens unbedingt notwen-
dig?

Sie haben mit Ihrem Oberarzt und einem Kollegen aus der Nephrologie die Einleitung eines Nierenersatz-
verfahrens besprochen.

7.5 Welche Verfahren bieten sich bei diesem Patienten prinzipiell an? Für welches entschei-
den Sie sich?

22 Antworten und Kommentar Seite 133


Fall 8

Anästhesie bei einem 63-Jährigen mit großem Keilbeinflügel-Meningeom


Bei einem 63-jährigen Patienten fielen über einen
Zeitraum von etwa 2 Jahren immer wieder kurz-
zeitige Absencen von ca. 5 Sekunden Dauer in Ver-
bindung mit Automatismen wie Schmatzen auf.
Die neurologische Abklärung ergab den in
▶ Abb. 8.1 gezeigten Befund eines rechtsseitigen
Keilbeinflügel-Meningeoms, das u. a. zu einer Lu-
meneinengung der rechtsseitigen A. cerebri media
führt. Die Kollegen der neurochirurgischen Abtei-
lung planen, im Rahmen des Eingriffs vor der Ex-
stirpation des großen Tumors zunächst noch einen
Bypass von der rechten A. temporalis superficialis
auf einen Ast der A. cerebri media anzulegen und
nennen eine voraussichtliche Operationsdauer von
6–8 Stunden. Der Patient ist trotz der großen
Raumforderung wach und orientiert und reagiert
auf Ansprache adäquat. Gravierende Vorerkran-
kungen oder Allergien sind nicht bekannt. Auf die
Abb. 8.1 Sagittale MRT-Aufnahme: Großes Keilbein-
Frage nach Voroperationen wird eine „Prostata- flügel-Meningeom rechts.
Operation“ genannt.

8.1 Welche relevanten Risiken bestehen im Rahmen des Eingriffs?

8.2 Welche Maßnahmen veranlassen Sie im Vorfeld des Eingriffs? Über welche anästhesiolo-
gischen Besonderheiten klären Sie den Patienten auf?

8.3 Welche Besonderheiten sollten Sie bei der Durchführung einer Narkose für den geplanten
intrakraniellen Eingriff beachten?

8.4 Ist eine fehlende postoperative Überwachungsmöglichkeit auf der Intensivstation ein
Grund, den Eingriff zu verschieben?

8.5 Wie gehen Sie vor, falls der Patient nach dem Eingriff auf der Intensivstation eintrübt und
die rechte Pupille fraglich größer als die linke erscheint?

Antworten und Kommentar Seite 137 23


Fall 9

63-jährige, bewusstlose Patientin mit erhaltener Spontanatmung


Am Sonntagmorgen werden Sie um 9:23 Uhr von Ehemann berichtet, er sei wach geworden, weil
der Rettungsleitstelle mit der Einsatzmeldung „be- seine Frau so „schwer geschnauft“ habe. Sie sei ge-
wusstlose Person“ alarmiert. Gleichzeitig mit dem gen 7:00 Uhr aufgestanden und zur Toilette gegan-
Rettungswagen treffen Sie um 9:31 Uhr in der gen, danach habe sie sich wieder hingelegt, weil
Wohnung der Patientin ein. Im Schlafzimmer im sie am heutigen Sonntag ausschlafen wollte. Die
Bett befindet sich eine tief bewusstlose, 63-jährige Frage nach Vorerkrankungen wird mit „Blutdruck
Patientin, die nicht auf Schmerzreize reagiert. Sie und Zucker“ beantwortet, die Frage nach einer In-
atmet spontan, der Puls ist tachykard und kräftig. sulintherapie wird bejaht.
Auffällig ist, dass die Patientin stark schwitzt. Der

9.1 Welche Erstmaßnahmen führen Sie durch?

9.2 Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? Begründen Sie diese! Welche Differenzialdiagnosen
kommen infrage?

9.3 Welche einfache Untersuchung sollten Sie bei jedem Patienten mit Bewusstseinsstörung
durchführen?

9.4 Wie behandeln Sie die Patientin, wenn sich Ihre Verdachtsdiagnose bestätigt?

Nachdem Sie Ihre therapeutischen Maßnahmen durchgeführt haben, ist die Patientin wieder wach und
orientiert. Sie habe heute früh ihr Insulin wie gewohnt gespritzt und sich dann - ohne etwas zu essen -
noch ein wenig hingelegt. Den Transport in die Klink lehnt die Patientin energisch ab, sie möchte zu Hau-
se bleiben.

9.5 Unter welchen Voraussetzungen können Sie zustimmen?

24 Antworten und Kommentar Seite 140


Fall 10

32-jährige Raucherin mit akuter Atemnot


Sie werden als zuständiger Intensivmediziner in menten wird bis auf die „Pille“ verneint. Die Pa-
die Aufnahme Ihres Krankenhauses gerufen, weil tientin raucht ca. 20 Zigaretten pro Tag. Der Le-
Ihr junger Kollege nicht allein zurechtkommt. Er bensgefährte bekräftigt, dass die Patientin nie
stellt Ihnen eine 32-jährige Patientin vor, die we- ernsthaft krank war. Auch während des 2-wöchi-
gen plötzlich einsetzender Atemnot in die Aufnah- gen Urlaubs in Thailand, von dem sie vor 3 Tagen
me kam. Sie erheben bei der Patientin folgende zurückgekommen seien, sei alles in Ordnung ge-
Fakten: Vor 3 Stunden hätten plötzlich Thorax- wesen. Von der Aufnahmeschwester wurden die
schmerzen und Dyspnoe eingesetzt. Vorerkran- folgenden Parameter erhoben: Blutdruck 100/
kungen seien bis auf eine leichte chronische Bron- 50 mmHg, Puls 110/min, Sauerstoffsättigung 93 %
chitis nicht bekannt. Die Einnahme von Medika- mit 5 l Sauerstoff pro Minute über Gesichtsmaske.

10.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Begründen Sie Ihren Verdacht!

Sie lassen ein Röntgen Thorax anfertigen (▶ Abb. 10.1).

Abb. 10.1 Röntgen Thorax.

10.2 Befunden Sie die Röntgenaufnahme! Was müssen Sie nun veranlassen?

Ihre Verdachtsdiagnose hat sich leider bestätigt.

10.3 Welche Therapiemaßnahmen ergreifen Sie?

10.4 Halten Sie eine Aufnahme auf die Intensivstation für erforderlich?

Antworten und Kommentar Seite 142 25


Fall 11

48-jährige Patientin zur Strumateilresektion


Bei einer 48-jährigen Patientin soll wegen eines kungen oder Allergien sind nicht bekannt. Wäh-
autonomen Adenoms eine Strumateilresektion rend des operativen Eingriffs soll ein Chirurg am
durchgeführt werden. Wegen einer hyperthyreo- Kopfende der Patientin stehen, eine entsprechende
ten Stoffwechsellage wird seit einigen Monaten Abdeckung mit sterilen Tüchern muss daher erfol-
eine Therapie mit Thyreostatika durchgeführt. gen. So haben Sie – als Anästhesist – keinen unmit-
Hierunter konnte eine euthyreote Stoffwechsellage telbaren Zugang zum Kopf der Patientin und damit
erreicht werden. Andere wesentliche Vorerkran- zum Endotrachealtubus.

11.1 Wie stellen Sie sicher, dass die Ventilation während des Eingriffs nicht gestört wird?

11.2 Worauf sollten Sie bei der geplanten Lagerung für den Eingriff zusätzlich achten?

11.3 Mit welchen Problemen müssen Sie aufgrund der Schilddrüsenvergrößerung bei der Intu-
bation rechnen?

Im Verlauf des Eingriffs tritt bei der Patientin eine Tachykardie (135/min) auf. Sie schwitzt stark, das end-
exspiratorisch gemessene CO2 steigt an. Die Körpertemperatur beträgt 38,2 °C.

11.4 Woran müssen Sie denken? Was müssen Sie tun?

26 Antworten und Kommentar Seite 144


Fall 12

78-Jähriger, der sich in suizidaler Absicht in die Schläfe schoss


Im Nachtdienst finden Sie Zeit, sich etwas genauer
mit einem 78-jährigen Patienten zu befassen, der
seit dem Vorabend auf Ihrer Intensivstation behan-
delt wird. Er hatte sich am Nachmittag des Vor-
tages in suizidaler Absicht mit einem Bolzen-
schussgerät in die linke Schläfe geschossen. Die
Ehefrau fand ihn kurz nach dem Suizidversuch
und alarmierte sofort den Notarzt. Der Notarzt in-
tubierte und beatmete den Patienten, stabilisierte
den Kreislauf und begleitete ihn in Ihre Klinik. Die
ausgetretene Hirnmasse deckte er steril ab. Von
den Kollegen der neurochirurgischen Klinik wurde
der Patient sofort operiert und postoperativ von
Ihnen intubiert und beatmet übernommen. Im
weiteren Verlauf setzte die Spontanatmung des
Patienten ein, sodass er derzeit am Respirator
spontan atmet (CPAP-Modus).

Abb. 12.1 CCT des Patienten.

12.1 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund der postoperativen kranialen Computertomografie
(▶ Abb. 12.1)?

12.2 Welche Primär- und Sekundärschäden erwarten Sie?

Eine Pflegekraft ruft Sie: Der Patient habe plötzlich eine Herzfrequenz von 35/min (zuvor 78/min) und
einen Blutdruck von 207/68 mmHg (zuvor 110/53 mmHg). Die Atemzugvolumina nahmen rapide von
650 ml auf 230 ml ab.

12.3 Welche Komplikation müssen Sie befürchten? Welche Untersuchungen nehmen Sie vor?

Die Pupillen des Patienten sind beidseits weit und nicht mehr lichtreagibel.

12.4 Welche Diagnose stellen Sie? Welche Maßnahmen müssen Sie nun sofort ergreifen, falls
sie noch nicht geschehen sind?

Sie sprechen nochmals mit der Ehefrau des Patienten, die wissen möchte, wann ihr Ehemann wieder ge-
sund wird.

12.5 Wie schätzen Sie die Gesamtprognose (Outcome) ein?

Antworten und Kommentar Seite 145 27


Fall 13

Akute Dyspnoe bei einer 34-jährigen Patientin mit multiplen Allergien


Während Ihres Nachtdienstes auf der Intensivstati- sei bläulich im Gesicht und habe schreckliche
on werden Sie von der Nachtschwester der inter- Atemnot. Sie nehmen Ihren Notfallrucksack und
nistischen Normalstation angerufen und gebeten, laufen unverzüglich los. Auf dem Fußmarsch zur
sofort auf ihre Station zu kommen, weil „eine 34- Normalstation überlegen Sie:
jährige Patientin zu ersticken drohe“. Die Patientin

13.1 Welche Diagnosen kommen für die geschilderte Symptomatik bei der Patientin in Frage?

13.2 Was sollten Sie unbedingt in Ihrem Notfallrucksack mit sich führen?

Auf der Normalstation angekommen finden Sie die Patientin am Bettrand sitzend vor. Mit auf den Ober-
schenkeln aufgestützten Armen atmet sie angestrengt und ringt nach Luft. Während Sie die Vitalzeichen
prüfen, erzählt Ihnen die Stationsschwester, dass die Atemnot schon den ganzen Tag bestanden habe, weil
die Patientin Allergikerin sei. Die Symptomatik habe sich plötzlich verstärkt, als die Patientin das Fenster
öffnete. Der Grund für die stationäre Aufnahme war ein schwerer Migräneanfall 2 Tage zuvor. Sie messen
die folgenden Parameter: Blutdruck 135/85 mmHg, Puls 105/min, Sauerstoffsättigung 92 %. Bei der Aus-
kultation der Lunge hören Sie ein lautes, exspiratorisches Giemen über der gesamten Lunge.

13.3 Welche Diagnose stellen Sie?

13.4 Wie können Sie der Patientin akut helfen?

13.5 Welche weitere Möglichkeit haben Sie, wenn keine Besserung eintritt?

28 Antworten und Kommentar Seite 149


Fall 14

56-jährige Patientin zur Revision eines Dialyse-Shunts


Am Sonntagnachmittag werden Sie vom all- thesiologisches „Standby“ zur Überwachung erfol-
gemeinchirurgischen Kollegen informiert, dass bei gen. Die Patientin habe das letzte Mal etwa 3 Stun-
einer 56-jährigen Patientin der Shunt am Unter- den zuvor etwas gegessen, die Nüchternheit könne
arm, der etwa 6 Monate zuvor angelegt wurde, in problemlos abgewartet werden. Anamnestisch ha-
Lokalanästhesie revidiert werden müsse. Den Ge- be eine Glomerulonephritis zur Dialysepflichtig-
pflogenheiten Ihres Hauses folgend soll ein anäs- keit geführt.

14.1 Ist eine hochgradig eingeschränkte Nierenfunktion für die Versorgung der Patientin und
die Narkoseführung relevant? Begründen Sie Ihre Entscheidung!

14.2 Welche Informationen sind für Sie als Anästhesisten wichtig, um Dialysepatienten ad-
äquat behandeln zu können?

14.3 Was sollten Sie beachten, wenn Sie einen Dialysepatienten für eine Operation vorberei-
ten?

14.4 ! Wodurch erklären Sie sich, dass bei Dialysepatienten Blutdruckabfälle häufig gravierend
sind? Wie können Sie diese Blutdruckabfälle behandeln?

Antworten und Kommentar Seite 151 29


Fall 15

78-jähriger Schmerzpatient mit metastasiertem Leberkarzinom


Sie übernehmen im Frühdienst einen 71-jährigen jetzt aber deutlich verschlechtert. Der Patient lei-
Patienten von der Normal- auf die Intensivstation. det zudem seit 1 Jahr an einem Leberzellkarzinom
Bei der Übergabe erfahren Sie von der Pflegekraft mit multiplen pulmonalen und ossären Metasta-
der Normalstation, dass der Patient wegen einer sen. Ein großes Problem des Patienten seien seine
Lungenentzündung und Fieber 3 Tage zuvor statio- Tumorschmerzen. Die regelmäßige Gabe von
när aufgenommen worden war. Der Gasaustausch 500 mg ASS (1- bis 2-mal täglich) habe keine aus-
sei anfangs zufriedenstellend gewesen, habe sich reichende Wirkung erzielt.

15.1 Erachten Sie das verabreichte Medikament als adäquat? Was würden Sie verwenden?

15.2 Erläutern Sie das WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie!

Trotz Ihrer Umstellung der Analgetikatherapie sind die Schmerzen des Patienten immer noch sehr stark.
Von der oralen Gabe eines niedrig potenten Opioids sehen Sie ab, da eine rasche Linderung notwendig ist.

15.3 Welche Möglichkeiten kennen Sie zur weiteren suffizienten Analgesie in der Akutsituation?

Sie möchten auf eine intermittierende Gabe des Opioids verzichten, weil der Patient immer wieder von
quälendem Brechreiz geplagt wird.

15.4 Welche Alternative bietet sich an?

30 Antworten und Kommentar Seite 153


Fall 16

Agitierter Patient nach Spaltung eines periproktitischen Abszesses


Mitten in der Nacht werden Sie als zuständiger In- dem Patienten am Vortag ein periproktitischer Ab-
tensivmediziner von der Pflegekraft der chirurgi- szess in Allgemeinnarkose gespalten worden war.
schen Normalstation dringend zu einem 36-jäh- Der Abszess war durch eine Schwellung, Fieber
rigen Patienten gerufen. Der Patient ist agitiert, und starke Schmerzen auffällig geworden. Trotz
will aus dem Bett steigen und ruft laut nach seiner Antibiotikatherapie blieben die Entzündungs-
Frau. Auf die Frage, warum er so aufgeregt sei, gibt parameter stark erhöht (Leukozyten 24 000/µl,
er an, dass er jetzt dringend den Vertrag für sein CRP 253 mg/l). Die anderen Laborparameter sind
neues Auto unterschreiben will und deshalb los im Normbereich.
müsse. Von der Pflegekraft erfahren Sie, dass bei

16.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Welche Differenzialdiagnosen kommen infrage?

Sie übernehmen den Patienten auf die Intensivstation. Sie stimmen einer 5-Punkt-Fixierung zu, weil der
Patient sich nicht mehr im Bett halten lässt.

16.2 Mit welchen Medikamenten können Sie die Symptomatik mildern?

Am nächsten Morgen ist der Patient wieder kognitiv aufgeklart und hätte gern ein Frühstück. Die chirur-
gischen Kollegen haben darum gebeten, den Patienten wegen einer möglichen Darmwandperforation im
Abszessbereich und der großen Wundfläche für mindestens 5 Tage nüchtern zu lassen. Sie entschließen
sich zu einer parenteralen Ernährung.

16.3 Was müssen sie bei einer parenteralen Ernährung berücksichtigen?

16.4 Welche Vorteile hätte eine frühe enterale Ernährung?

Antworten und Kommentar Seite 155 31


Fall 17

54-Jähriger mit retropharyngealem Abszess zur operativen Entlastung


Als diensthabender Anästhesist werden Sie von hörbar, der Patient spricht mit heiserer Stimme.
den HNO-Kollegen informiert, dass ein 54-jähriger Bei einer Körpergröße von 1,87 m wiegt der Pa-
Patient mit einer retropharyngealen Raumforde- tient 118 kg (BMI 33,7 kg/m2). Am linken Arm ist
rung über zunehmende Sprach-, Schluck- und ein Shunt sichtbar (anamnestisch Nierentrans-
Atemschwierigkeiten klage. Der Transport des Pa- plantation 18 Jahre zuvor, Kreatinin im Serum ak-
tienten in den OP zur Entlastung des vermuteten tuell 5,1 mg/dl). Im Einleitungsraum wird das Stan-
Abszesses werde veranlasst. In der OP-Schleuse dardmonitoring angeschlossen: Sauerstoffsätti-
treffen Sie auf den Patienten, der mit Sauerstoffin- gung 97 % unter Inhalation von 6 l/min Sauerstoff
halationsmaske im Bett sitzt. Er ist wach und ko- über die Maske, im EKG tachykarder Sinusrhyth-
operativ, die linke Halsseite ist deutlich gerötet, mus (Frequenz 110/min), Blutdruck 160/
überwärmt und geschwollen. Ein Stridor ist nicht 90 mmHg.

17.1 Welche Vorbereitungsmaßnahmen zur Atemwegssicherung halten Sie bei diesem Patien-
ten für sinnvoll?

17.2 Mit welchen einfachen Untersuchungsmethoden versuchen Sie abzuschätzen, welche


Schwierigkeiten bei der Laryngoskopie und Intubation auftreten können?

Die Kapnografie im Einleitungsraum ist ausgefallen. Die Anästhesieschwester meint, man könne die kor-
rekte Tubuslage doch problemlos durch Auskultation beurteilen.

17.3 Stimmen Sie zu?

Beim ersten Intubationsversuch lässt sich die Glottis zwar stark nach rechts verlagert darstellen, die Pas-
sage mit einem Tubus mit einem Innendurchmesser von 7,5 mm gelingt aber nicht. Erst mit einem dün-
neren Tubus (6,5 mm) gelingt die Intubation im zweiten Versuch.

17.4 Was sollten Sie bei der Extubation des Patienten beachten?

17.5 Beeinflusst die Tatsache, dass der Patient nierentransplantiert ist, Ihr Handeln?

32 Antworten und Kommentar Seite 157


Fall 18

49-jährige Patientin mit persistierender Motilitätsstörung des Darmes


Sie behandeln auf der Intensivstation eine 49-jäh- findet sich im Weaning und ist nicht mehr kate-
rige Patientin, die 10 Tage zuvor im Rahmen eines cholaminpflichtig. Über eine Magensonde erfolgt
Autounfalls ein schweres Polytrauma erlitten hat. der enterale Kostaufbau. Ihre Kollegin erzählt Ih-
Nachdem sie vom 4.–8. Behandlungstag eine Sep- nen bei der Visite, dass das Hauptproblem der Pa-
sis durchlitten hat, befindet sich die Patientin nun tientin momentan die Motilitätsstörung des Darms
langsam auf dem Weg der Besserung. Sie hat noch sei (hoher Reflux, geblähtes Abdomen, kein Stuhl-
gelegentlich subfebrile Temperaturen, die Entzün- gang seit mehreren Tagen).
dungsparameter sind rückläufig. Die Patientin be-

18.1 Um welche Form der Motilitätsstörung des Darms handelt es sich wahrscheinlich? Welche
spezifischen klinischen Symptome erwarten Sie in der körperlichen Untersuchung?

Die Krankenpflegekraft bittet Sie, dass Sie sich die Patientin anschauen. Trotz Ernährung habe die Patien-
tin nunmehr seit 4 Tagen nicht mehr abgeführt.

18.2 Wie können Sie die Funktion des Darms zum Nahrungstransport anregen?

Regelmäßig vor der intermittierenden Gabe von Sondenkost lassen sich größere Mengen von Sekret über
die Magensonde absaugen. Dabei handelt es sich am wahrscheinlichsten um Sondenkost, die nicht weiter
transportiert wird.

18.3 Welche Probleme drohen bei mangelndem Abtransport der über die Magensonde ver-
abreichten Sondenkost?

18.4 Welches Medikament können Sie jetzt zusätzlich einsetzen?

Antworten und Kommentar Seite 161 33


Fall 19

78-jährige Patientin mit akuter Atemnot und Tachyarrhythmia absoluta


Sie werden um 3:40 Uhr als Notarzt zu einer 78- Tasten des unregelmäßigen Pulses (Frequenz um
jährigen Patientin mit akuter Atemnot gerufen. Be- 120/min) bemerken Sie, dass die Patientin kalt-
reits beim Betreten des Wohnzimmers, wo die Pa- schweißig ist. Die Halsvenen sind gestaut. Im EKG
tientin in einem Sessel sitzt, hören Sie deutliche fällt eine Tachyarrhythmia absoluta auf. Bei der
Rasselgeräusche. Die Besatzung des Rettungs- Auskultation hören Sie deutlich feuchte Rassel-
wagens beginnt gerade mit der Sauerstofftherapie geräusche über allen Lungenarealen mit einer ba-
und schließt die EKG-Überwachung an. salen Dämpfung beidseits. Die Patientin wird zuse-
Seit mehreren Tagen habe sie zunehmend „Pro- hends unruhiger und bittet Sie, endlich etwas zu
bleme mit der Luft“, berichtet die Patientin sto- tun, damit sie wieder Luft bekomme.
ckend mit deutlich erhöhter Atemfrequenz. Beim

19.1 Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?

19.2 Welche Therapieansätze bieten sich?

19.3 Welche Erstmaßnahmen sind zu ergreifen?

19.4 Welche Therapiemaßnahmen sind indiziert, wenn sich der Zustand der Patientin weiter
verschlechtert?

34 Antworten und Kommentar Seite 163


Fall 20

Therapie der insuffizienten Spontanatmung bei einer 65-jährigen


Patientin
Sie haben Spätdienst auf der Intensivstation. Am lungsverlauf wurde der pulmonale Gasaustausch
Ende Ihrer Schicht werden Sie von einer Pfle- zunehmend schlechter. Die Patientin atmet z. Zt.
gekraft auf eine 65-jährige Patientin aufmerksam 10 Liter Sauerstoff pro Minute über eine Gesichts-
gemacht, die seit 5 Tagen wegen einer Pneumonie maske ein. Mittlerweile hat sich die Patientin mus-
behandelt wird. Die Patientin wurde 8 Tage zuvor kulär erschöpft und ist kurzatmig. Die letzte Blut-
unmittelbar postoperativ nach einer Magenteilre- gasanalyse lieferte die folgenden Werte: paO2
sektion wegen eines Karzinoms mit großem intra- 56 mmHg, paCO2 58 mmHg, SaO2 87 %.
operativen Blutverlust aufgenommen. Im Behand-

20.1 Wie können Sie zunächst versuchen, die Oxygenierung zu verbessern?

20.2 Welche Tubusgröße erachten Sie als geeignet? Begründen Sie Ihre Antwort!

20.3 Für welchen Beatmungsmodus entscheiden Sie sich bis zum nächsten Morgen?

Am Morgen des nächsten Tages haben Sie Frühdienst. Nach Einleitung einer antibiotischen Therapie und
physiotherapeutischer Maßnahmen (Lagerung, Sekretmobilisation, Bronchialtoilette) hat sich der Zu-
stand der Patientin schon zu Beginn Ihrer Schicht deutlich gebessert: paO2 107 mmHg, paCO2 41 mmHg,
SaO2 99 %. Weil die Analgosedierung während der Beatmung langsam reduziert wurde, setzt die Spontan-
atmung der Patientin zunehmend ein, gelegentlich hustet die Patientin. Am Beatmungsgerät lesen Sie ab:
FiO2 50 % (0,5), PEEP 5 mbar, AZV 550 ml, AF 11/min, PCV.

20.4 Für welches Beatmungsverfahren entscheiden Sie sich jetzt?

Am Ende Ihrer Frühschicht konnte die inspiratorische Sauerstoffkonzentration weiter reduziert werden.

20.5 Welche Einstellungen am Beatmungsgerät erachten Sie – neben intakten Schutzreflexen


bei der Patientin – als erforderlich, um die Patientin zu extubieren?

Antworten und Kommentar Seite 165 35


Fall 21

Narkoseeinleitung bei einem 5-jährigen Mädchen zur Tonsillektomie


Im HNO-OP soll eine 5-jährige Patientin eine All- bis auf einen einmaligen Fieberkrampf im Alter
gemeinanästhesie zur Adenotomie und Tonsill- von 8 Monaten unauffällig. Leider gelingen 2 Punk-
ektomie erhalten. Die kleine Patientin ist nüchtern, tionsversuche zur Anlage eines periphervenösen
beide Handrücken sind mit einer Lokalanästheti- Zugangs an beiden Handrücken nicht. Das Mäd-
kasalbe versorgt. Sie hat vor 21 Minuten zur Prä- chen wird zunehmend unruhig und wehrt sich ge-
medikation bei einem Gewicht von 22 kg 11 mg gen weitere Punktionsversuche.
Midazolam rektal erhalten. Die Vorgeschichte ist

21.1 Welche weitere Möglichkeit zur Narkoseeinleitung gibt es außer der intravenösen Injek-
tion von Narkotika?

21.2 Beschreiben Sie Ihr Vorgehen!

21.3 Kann auf einen periphervenösen Zugang verzichtet werden?

21.4 Welche Punktionsstellen eignen sich bei Kindern am besten für die Anlage eines peri-
phervenösen Zuganges?

36 Antworten und Kommentar Seite 168


Fall 22

23-jährige Patientin mit Verbrennungen durch Grillunfall


Sie haben Wochenenddienst auf der Intensivstati- tin intubiert und anschließend zu Ihnen transpor-
on und übernehmen am Nachmittag eine 23 Jahre tiert. Bei der Inspektion sehen Sie den folgenden
alte Patientin auf der Intensivstation. Die Patientin Befund: Verbrennungen I. Grades im Gesicht, am
wollte mit ein paar Freunden im Garten grillen. Als Bauch, am linken Arm und vorn am rechten Ober-
sie den Grill anzünden wollte, erlitt sie ein großflä- schenkel. Der rechte Arm weist zur Hälfte eine
chiges thermisches Trauma durch eine Verpuffung Verbrennung II. Grades auf. Verbrennungen III.
von Benzin, das sie als Grillanzünder benutzte. Be- oder IV. Grades finden Sie nicht. Sie erheben die
reits am Unfallort wurde die Haut der Patientin 30 folgenden Befunde: Blutdruck 100 mmHg systo-
Minuten lang von den Beteiligten mit kaltem Was- lisch, im EKG Sinusrhythmus mit einer Frequenz
ser (10 °C) gekühlt. Vom Notarzt wurde die Patien- von 115/min, Sauerstoffsättigung 95 %.

22.1 Wie bewerten Sie die Kühlung der Patientin?

22.2 Wie viel Prozent der Körperoberfläche sind verbrannt?

22.3 Welche weiteren relevanten Störungen können bei der Patientin vorliegen?

Der Notarzt applizierte 1000 ml Ringer-Laktat-Infusionslösung. Darunter war die Patientin (65 kg, 1,70 m)
kreislaufstabil.

22.4 Mit wie viel Volumen und welchen Infusionslösungen therapieren Sie die Patientin?

22.5 Welche Komplikationen erwarten Sie während des weiteren intensivmedizinischen Be-
handlungsverlaufs?

Antworten und Kommentar Seite 170 37


Fall 23

Transport einer 46-jährigen Patientin von der Intensivstation zum OP


Bei einer 46-jährigen Patientin, die wegen einer h), analgosediert mit Fentanyl und Midazolam
nekrotisierenden Pankreatitis auf der Intensivsta- über Perfusoren. Die Patientin ist mit einem zent-
tion versorgt wird und am Vortag operiert wurde, ralvenösen Katheter und einer arteriellen Kanüle
soll eine erneute Laparotomie zur abdominellen versorgt, der Hb-Wert liegt aktuell bei 11,3 g/dl.
Lavage erfolgen. Beim Telefonat mit Ihrer Kollegin Von der Operation am Vortag sind noch 2 Erythro-
auf der Intensivstation erhalten Sie die folgenden zytenkonzentrate in der Blutbank verfügbar, mit
Informationen: Patientin intubiert und beatmet, einem erhöhten Blutungsrisiko sei nicht zu rech-
druckkontrollierte Beatmung, FiO2 0,6, Spitzen- nen. Sie können die Patientin jetzt für den Eingriff
druck 23 mbar, PEEP 9 mbar, kreislaufstabil unter abholen.
Norepinephrin (Perfusor mit 5 mg/50 ml auf 3 ml/

23.1 Können Sie die Patientin für die Zeit der Verlegung von der Intensivstation in den OP mit
einem Beatmungsbeutel beatmen?

Die begleitende Pflegekraft schlägt vor, für das Monitoring während des Transports nur ein Pulsoxymeter
mitzunehmen, da durch die ganzen anderen Messgeräte doch die Umlagerung auf den OP-Tisch erschwert
würde.

23.2 Stimmen Sie zu?

Bevor Sie mit der Patientin auf der Intensivstation losfahren, hören Sie kurz die Lunge ab. Das Atem-
geräusch auf der linken Seite kommt Ihnen abgeschwächt vor.

23.3 Was unternehmen Sie?

23.4 Schätzen Sie den Transport von Intensivpatienten als gefährlich ein?

38 Antworten und Kommentar Seite 173


Fall 24

14-Jähriger mit intraoperativem Anstieg von Herzfrequenz und paCO2


Von den Kollegen der Allgemeinchirurgie wird Ih- kum für den Narkoseerhalt. Der Ausgangsblut-
nen im Dienst am frühen Abend ein 14-jähriger druck beträgt 110/60 mmHg, die Pulsfrequenz
Patient vorgestellt, bei dem unter der Verdachts- 100/min, die Sauerstoffsättigung 98 %. Nach der
diagnose einer akuten Appendizitis (Schmerzen Narkoseeinleitung lässt sich der Mund zunächst
im rechten Unterbauch, rezidivierendes Erbrechen, schwer öffnen, die Intubation gelingt dann aber
Leukozytose) möglichst bald eine Appendektomie problemlos (Lunge seitengleich belüftet, endtida-
erfolgen soll. Der Patient (1,62 m, 54 kg) ist seit les paCO2 42 mmHg). Wegen eines Anstiegs der
dem Vormittag nüchtern. Mit ihm und den Eltern Herzfrequenz (150/min, vereinzelte ventrikuläre
besprechen Sie in der chirurgischen Ambulanz das Extrasystolen) gehen Sie von einer unzureichen-
geplante Vorgehen. Die Frage nach Voroperatio- den Narkosetiefe aus und verabreichen zusätzlich
nen, Vorerkrankungen, Dauermedikation oder Al- 0,1 mg Fentanyl ohne Effekt. Gleichzeitig bemer-
lergien wird verneint. Der Patient wird in den OP ken Sie einen Abfall der Sauerstoffsättigung auf
gebracht und für die Operation vorbereitet. Wegen 92 % trotz Beatmung mit einem Gemisch von 40 %
des rezidivierenden Erbrechens entschließen Sie Sauerstoff und 60 % Luft. Der endtidale CO2-Par-
sich zu einer „Ileuseinleitung“ mit Fentanyl tialdruck beträgt 58 mmHg bei einem Atemzug-
(0,2 mg), Propofol (140 mg) und Succinylcholin volumen von 550 ml mit einer Beatmungsfrequenz
(80 mg) sowie Sevofluran als Inhalationsanästheti- von 14/min. Die Operation soll begonnen werden.

24.1 Welche Verdachtsdiagnose müssen Sie stellen? Nennen Sie die wichtigen Symptome bei
diesem Patienten!

24.2 Welche Maßnahmen müssen Sie vordringlich einleiten?

24.3 Welches Medikament sollten Sie so schnell wie möglich applizieren?

24.4 Kann die Operation problemlos durchgeführt werden?

24.5 Welche Maßnahmen sollten Sie einleiten, wenn der Patient die akute Erkrankung über-
standen hat?

Antworten und Kommentar Seite 176 39


Fall 25

34-jähriger Bauarbeiter nach Sturz aus 5 Meter Höhe


Ein 34-jähriger Patient auf Ihrer Intensivstation fie/CT Abdomen) wurde bereits im Rahmen der
war 6 Stunden zuvor von einem 5 m hohen Bau- Schockraumversorgung durchgeführt. Eine opera-
gerüst gestürzt. Er wurde vom Notarzt primär ver- tive Intervention war nicht erforderlich, da nur ei-
sorgt und kreislaufstabil mit erhaltener Spontan- nige Rippen auf der rechten Thoraxseite gebrochen
atmung zu Ihnen in die Klinik gebracht. Eine Intu- sind. Ein Schädel-Hirn-Trauma besteht nicht. Der
bation war nicht erforderlich. Die primäre Diag- Patient ist wach und kooperativ.
nostik in der Klinik (Röntgen/CT Thorax, Sonogra-

25.1 Mit welchen Verletzungen müssen Sie aufgrund des Unfallhergangs rechnen?

25.2 Wie überwachen Sie den Patienten adäquat auf der Intensivstation?

Plötzlich klagt der Patient über rasch zunehmende Luftnot. Die Sauerstoffsättigung beträgt jetzt 93 %, der
systolische Blutdruck 110 mmHg. Eine sofortige Blutgasanalyse liefert folgende Werte: paO2 57 mmHg,
paCO2 49 mmHg, Hb 5,7 g/dl. Die Perkussion des Thorax ergibt einen hypersonoren Klopfschall auf der
rechten Seite, die Auskultation ein deutlich abgeschwächtes Atemgeräusch rechts.

25.3 Welche Komplikation ist am wahrscheinlichsten? Wie verifizieren Sie Ihre Vermutung?

25.4 Befunden Sie das Röntgen Thorax (▶ Abb. 25.1), das Sie wegen der Zustandsverschlechte-
rung des Patienten veranlasst haben!

Abb. 25.1 Röntgen Thorax des Patienten.

25.5 Was ist die kausale Therapie in dieser Situation? Wie gehen Sie dabei vor?

40 Antworten und Kommentar Seite 179


Fall 26

Knie-TEP bei einer 64-jährigen Patientin in CSE


Eine 64-jährige Patientin soll sich der Implantation gel implantiert. Die damalige Spinalanästhesie ver-
einer Kniegelenkendoprothese (Knie-TEP) am lief problemlos. Sie haben mit der Patientin eine
rechten Knie unterziehen. Wegen einer COPD bei kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie (CSE
langjährigem Nikotinabusus soll der Eingriff in Re- – „Combined Spinal Epidural“) besprochen, um
gionalanästhesie erfolgen. Anamnestisch sind ein über den Periduralkatheter die postoperative An-
arterieller Hypertonus und eine koronare Einge- algesie sicherzustellen. Das von Ihnen angeordnete
fäßerkrankung bekannt. Vor 11/2 Jahren wurde bei 12-Kanal-EKG entspricht dem Befund vom letzten
der Patientin bei Ihnen im Haus nach einer Schen- Aufenthalt, die Laborparameter sind unauffällig bis
kelhalsfraktur links ein pertrochantärer Femurna- auf eine leicht erhöhte γ-GT.

26.1 Beschreiben Sie das Vorgehen bei der Durchführung der CSE!

26.2 Mit welchen Medikamenten kann eine kontinuierliche Infusion zur postoperativen An-
algesie über den Periduralkatheter erfolgen?

Im Rahmen des operativen Eingriffs ergeben sich unerwartete Schwierigkeiten bei der Einpassung der
Kniegelenkendoprothese aufgrund der schlechten Qualität des Knochenmaterials. Die Patientin beginnt
nach 80 Minuten OP-Dauer über ziehende Schmerzen im Bereich der rechten Leiste zu klagen.

26.3 Wie gehen Sie vor?

Antworten und Kommentar Seite 182 41


Fall 27

53-Jähriger nach Hüft-TEP-Implantation mit retrosternalem Engegefühl


Im Nachtdienst auf der Intensivstation überneh-
men Sie um 23:35 Uhr einen 53-jährigen Patien-
ten. Vom Stationsarzt der orthopädischen Station
erfahren Sie, dass bei dem Patienten am Morgen
des gleichen Tages elektiv eine Totalendoprothese
der rechten Hüfte (Hüft-TEP) implantiert wurde;
Vorerkrankungen seien bisher nicht bekannt. Nach
unauffälligem intra- und postoperativem Verlauf
wurde der Patient auf die Normalstation über-
nommen. Dort sei der Verlauf anfangs ebenfalls
komplikationslos gewesen. Gegen 22:00 Uhr habe
der Patient erstmals über ein retrosternales Enge-
gefühl geklagt, das sich nach Gabe von 2 Hüben Ni-
troglycerin-Spray wieder besserte. Um 22:45 Uhr
traten die gleichen Beschwerden wieder auf, dies-
mal allerdings mit ausstrahlenden Schmerzen in
die linke Schulter und den linken Arm. Auf die Abb. 27.1 12-Kanal-EKG des Patienten.
Gabe von Nitrospray zeigte sich diesmal keine Bes-
serung. Bei Übergabe beträgt der Blutdruck 110/
60 mmHg, der Puls 95/min und die Sauerstoffsätti-
gung 96 %. Sie leiten bei Aufnahme unverzüglich
ein 12-Kanal-EKG ab (▶ Abb. 27.1).

27.1 Welche Diagnose stellen Sie?

27.2 Welche Maßnahmen führen Sie durch?

27.3 Therapeutische Optionen bei diesem Krankheitsbild sind u. a. die Antikoagulation und die
Reperfusionstherapie. Gilt dies auch für diesen Patienten? Begründen Sie Ihre Meinung!

27.4 Welche Komplikationen gilt es zu verhindern?

27.5 Welche Ursache vermuten Sie für das Auftreten dieser Erkrankung bei diesem Patienten?

42 Antworten und Kommentar Seite 184


Fall 28

Blutdruckabfall bei 47-jähriger Patientin während der Narkoseausleitung


Bei einer 47-jährigen, adipösen Patientin hat Ihre beim Narkosevorgespräch eine „chronische Bron-
Kollegin eine Allgemeinanästhesie zur Cholezyst- chitis“ angegeben hat. Die Patientin raucht nach
ektomie eingeleitet. Sie haben als Spätdienst die eigenen Angaben seit ihrem 16. Lebensjahr etwa
Überwachung der Narkose übernommen, der Ein- 20 Zigaretten pro Tag. Das präoperativ durch-
griff verläuft unproblematisch. Sie erfahren bei der geführte 12-Kanal-EKG ist unauffällig, ebenso
Übergabe, dass bei der Auskultation nach der Nar- Blutbild, Gerinnung und Elektrolyte. Im Röntgen
koseeinleitung eine deutliche Bronchospastik Thorax sehen Sie – passend zum chronischen Ni-
wahrgenommen wurde, die sich aber unter Gabe kotinabusus – Zeichen eines Lungenemphysems
des inhalativen Anästhetikums Isofluran rasch ge- (tiefstehendes Zwerchfell, abgeflachte Zwerchfell-
bessert habe. Bei der Durchsicht der Befunde se- kuppen, verbreiterte Interkostalräume, erhöhte
hen Sie, dass die Patientin keine Dauermedikation Strahlentransparenz, Gefäßrarefizierung).
einnimmt und keine Voroperationen hatte, aber

28.1 Beschreiben Sie Besonderheiten bei der Durchführung einer Vollnarkose bei Patienten
mit chronisch obstruktiven Atemwegserkrankungen!

Im Rahmen der Narkoseausleitung hustet die Patientin stark, ohne ausreichend spontan zu atmen. Bei
der unterstützenden manuellen Beatmung mit dem Narkosegerät bemerken Sie einen hohen Atemwegs-
druck und eine zunehmende Zyanose (Sauerstoffsättigung 88 % trotz Beatmung mit 100 % Sauerstoff). Der
bisher stabile Blutdruck fällt auf Werte unter 70 mmHg systolisch, die Halsvenen sind gestaut.

28.2 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Begründen Sie Ihren Verdacht!

28.3 Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagnose erhärten?

28.4 Wie behandeln Sie die lebensbedrohliche Situation?

Antworten und Kommentar Seite 187 43


Fall 29

54-jähriger LKW-Fahrer nach Verkehrsunfall mit Herzrhythmus-


störungen
Sie nehmen auf der Intensivstation einen 54-jäh- nums musste nicht operativ versorgt werden. Bei
rigen Patienten auf. Er war als Fahrer eines Sattel- der Inspektion sehen Sie mehrere Hämatome im
schleppzugs auf einen anderen LKW aufgefahren. Bereich der Extremitäten, der Flanke und des Tho-
Da er im Fahrzeug eingeklemmt war, verzögerten rax. Der Patient ist wach und gibt Schmerzen im
sich die Rettung und der Transport in die Klinik. Bereich der vorderen Thoraxwand an. Ihr Oberarzt
Im Schockraum wurde die Primärdiagnostik (So- bittet Sie, den Patienten trotz unauffälliger Vital-
nografie, CT) durchgeführt: Eine innere Blutung parameter (Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoff-
wurde nicht nachgewiesen. Eine Fraktur des Ster- sättigung) und Primärdiagnostik zu überwachen.

29.1 Mit welchen Verletzungen müssen Sie rechnen?

29.2 ! Wie lange müssen Sie den Patienten mindestens überwachen? Begründen Sie Ihre Ent-
scheidung!

1 Stunde nach der Aufnahme wird der Patient hämodynamisch auffällig: Bei einem systolischen Blut-
druck von 85 mmHg (bei Aufnahme 130 mmHg) hat er eine Herzfrequenz um 120/min (bei Aufnahme 90/
min). Im EKG sehen Sie neu aufgetretene Veränderungen: intermittierender Rechtsschenkelblock (RSB)
und Bigemini.

29.3 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Welche Differenzialdiagnosen müssen Sie in Erwä-
gung ziehen?

29.4 Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagnose verifizieren?

29.5 Wie therapieren Sie den Patienten, wenn sich Ihre Verdachtsdiagnose bestätigt und sich
sein Zustand verschlechtert?

44 Antworten und Kommentar Seite 189


Fall 30

43-jähriger Patient mit Bewusstseinstrübung und Sturz auf den Boden


Als Notarzt treffen Sie zeitgleich mit dem Ret- kurzzeitig die Augen und äußert nicht verständli-
tungswagen um 11:53 Uhr an der Einsatzstelle ein. che Worte. Die Ehefrau gibt an, dass sie gehört ha-
Von der Rettungsleitstelle hatten Sie das Einsatz- be, wie ihr Ehemann auf den Boden gestürzt sei.
stichwort „Bewusstlose Person“ erhalten. In der Als sie zu ihm kam, habe er für ungefähr 1 Minute
Wohnung finden Sie einen 43-jährigen Patienten am ganzen Körper „gezuckt“. Sie habe sofort den
auf dem Boden liegend in einem Dämmerzustand Rettungsdienst angerufen. Vorerkrankungen seien
vor. Er ist schläfrig, öffnet nur auf laute Ansprache bei ihrem Ehemann nicht bekannt.

30.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

30.2 Welche Maßnahmen führen Sie bei dem Patienten durch?

Während des Transports in das nächstgelegene Krankenhaus zur Schwerpunktversorgung bemerken Sie, dass
der Patient plötzlich mit seinen Augen nach links oben blickt. 1 Sekunde später beginnt er erneut tonisch-
klonisch am ganzen Körper zu krampfen. Die funktionelle Sauerstoffsättigung beträgt nach wie vor 98 %.

30.3 Welche Maßnahmen ergreifen Sie?

Der weitere Transport in die Klinik gestaltet sich unproblematisch. Der zuständige Neurologe veranlasst
sofort nach der Ankunft im Krankenhaus eine kraniale CT-Untersuchung (CCT, ▶ Abb. 30.1).

Abb. 30.1 CCT des Patienten.

30.4 Befunden Sie das CCT! Welche Ursachen für zerebrale Krampfanfälle kennen Sie?

Antworten und Kommentar Seite 191 45


Fall 31

Fieber unklarer Ursache bei einer 61-Jährigen auf der Intensivstation


Eine 61-jährige Patientin befindet sich seit 23 Ta- ist nur noch eine niedrige Dosis erforderlich
gen auf Ihrer Intensivstation. Die stationäre Auf- (0,2 mg/h), die über einen zentralvenösen Katheter
nahme erfolgte wegen einer Urosepsis. Bei akuter appliziert wird. Zur Blutdruckmessung wird eine
respiratorischer Insuffizienz war die Patientin arterielle Verweilkanüle genutzt. Die Sepsis führte
noch am Aufnahmetag intubiert und am 7. Be- zu einem therapieresistenten Funktionsausfall bei-
handlungstag tracheotomiert worden. Eine passa- der Nieren, der seit 10 Tagen durch eine kontinu-
gere Kreislaufinstabilität (Hypotonie) während der ierliche Hämofiltration über einen Shaldon-Kathe-
Sepsis erforderte die kontinuierliche Applikation ter kompensiert wird. Seit 2 Tagen leidet die Pa-
von Norepinephrin über einen Perfusor in wech- tientin an rezidivierenden Fieberschüben bis 40,3 °
selnden Dosierungen (0,5–1,5 mg/h). Mittlerweile C.

31.1 Welche Ursachen ziehen Sie für die rezidivierenden Fieberschübe in Betracht?

31.2 Welche Maßnahmen führen Sie zur Bestätigung bzw. zum Ausschluss Ihres Verdachts
durch?

Sie konnten durch bildgebende Verfahren, klinische und laborchemische Untersuchungen keinen Fokus
für die Fieberschübe nachweisen. Sie haben aktuell die folgenden Entzündungsparameter bestimmt: Leu-
kozyten 24 × 109/l, CRP 233 mg/l, Temperatur 39,2 °C

31.3 Welche Infektionsquelle müssen Sie nun in Betracht ziehen?

31.4 Was ist nun die wichtigste therapeutische Maßnahme?

31.5 Wie können Sie den Verdacht erhärten?

46 Antworten und Kommentar Seite 194


Fall 32

! 68-Jährige mit Marcumar-Therapie zur Implantation einer Knie-TEP


Ihr orthopädischer Kollege stellt Ihnen eine Patien- ten Kontrolle des Quickwertes 4 Tage zuvor lag der
tin vor, die wegen einer ausgeprägten Gonarthrose ermittelte Wert bei 31 % (INR 2,3). Für die Implan-
beidseits zur elektiven Implantation einer Kniege- tation von Endoprothesen im Kniebereich wird in
lenkprothese in 4 Wochen einbestellt werden soll. Ihrer Abteilung beim Fehlen von Kontraindikatio-
Bei Durchsicht der Patientenunterlagen finden Sie nen üblicherweise eine CSE („Combined Spinal-
im Anamnesebogen der orthopädischen Station Epidural Anaesthesia“) durchgeführt: Für den ei-
die folgenden Vorerkrankungen vermerkt: arteriel- gentlichen Eingriff sorgt die Spinalanästhesie für
le Hypertonie, Vorhofflimmern, Hausstauballergie. Schmerzfreiheit, der Periduralkatheter dient der
Gegen den Bluthochdruck erhält die Patientin ei- postoperativen Schmerztherapie. Die Patientin
nen ACE-Hemmer, wegen des Vorhofflimmerns möchte unbedingt einen „Schmerzkatheter“, weil
wird sie mit Verapamil und Phenprocoumon be- ihre Schwägerin damit im vergangenen Jahr so
handelt. Beim Aufklärungsgespräch zeigt Ihnen die gute Erfahrungen gemacht habe.
Patientin ihren „Marcumar-Ausweis“. Bei der letz-

32.1 Kann eine Regionalanästhesie unter den genannten Voraussetzungen bei dieser Patientin
mit ausreichender Sicherheit durchgeführt werden? Begründen Sie dies!

32.2 Welchen Mindestabstand müssen Sie zwischen der Gabe eines niedermolekularen Hepa-
rins und der Durchführung eines rückenmarknahen Anästhesieverfahrens einhalten?

32.3 Welchen zeitlichen Abstand zum operativen Eingriff erachten Sie bei einer Therapie mit
Acetylsalicylsäure als notwendig?

32.4 Müssen Sie beim Entfernen eines Periduralkatheters eine antikoagulatorische Therapie
mit Heparin berücksichtigen?

Antworten und Kommentar Seite 197 47


Fall 33

Akute Atemnot postoperativ bei einem 59-jährigen Patienten mit COPD


Sie übernehmen postoperativ nach einer Hemikol- bisher keine Probleme bereitet habe. Bei Übernah-
ektomie rechts einen 59-jährigen Patienten auf me ist der Patient extubiert und atmet 4 l Sauer-
Ihre Intensivstation. Der intraoperative Verlauf ge- stoff pro Minute über eine Gesichtsmaske. Er ist
staltete sich unauffällig, der Patient war zu jeder noch schläfrig, befolgt aber bei lauter Ansprache
Zeit kreislaufstabil. Ihr Kollege der Anästhesie- Aufforderungen. Der Blutdruck beträgt 110/
abteilung bittet Sie dennoch, den Patienten auf- 50 mmHg, der Puls 79/min, die Sauerstoffsättigung
grund seiner Vorerkrankungen für einige Zeit zu 89 %, das EKG zeigt einen Sinusrhythmus.
überwachen. Der Patient sei seit 40 Jahren starker Sie verabreichen aufgrund der niedrigen Sauer-
Raucher und konsumiere am Tag 3 Packungen Zi- stoffsättigung nun 10 l Sauerstoff pro Minute. Die
garetten. Eine COPD sei seit 8 Jahren diagnostisch Schwesternschülerin befürchtet, dass dies beim
gesichert. Weiterhin habe der Patient noch eine Patienten wegen der COPD zu gefährlichen Atem-
koronare Zweigefäßerkrankung (KHK), die aber pausen oder gar zum Atemstillstand führen kann.

33.1 Können Sie die Befürchtung der Schwesternschülerin nachvollziehen? Wenn ja, wie recht-
fertigen Sie Ihre Maßnahme?

33.2 Welches Monitoring erachten Sie aufgrund der Vorerkrankung als erforderlich?

Der Zustand des Patienten hat sich nach 1 Stunde nicht verändert. Bei der Auskultation hören Sie ein star-
kes Giemen und Brummen beidseits, der Patient klagt auch über zunehmende Atemnot.

33.3 Welche Medikamente setzen Sie ein?

33.4 Begründen Sie, warum Methylxanthine bei diesem Patienten nicht Mittel der ersten Wahl
sind!

Die Dauermedikation des Patienten beinhaltet aufgrund seiner KHK Metoprolol.

33.5 Darf ein β-Blocker bei Patienten mit COPD überhaupt angewendet werden?

48 Antworten und Kommentar Seite 201


Fall 34

OP-Vorbereitung einer 41-jährigen Patientin mit Muskelschwäche


Wegen einer Autoimmunerkrankung soll eine 41- Nacht weitgehend zurückbilde. Vom Hausarzt
jährige Patientin eine Thymektomie erhalten. Im wurde sie zur Abklärung an einen Neurologen
Rahmen des Prämedikationsgesprächs berichtet überwiesen, der bei ihr vor einem halben Jahr eine
sie Ihnen über eine seit 2 Jahren zunehmende, be- Therapie mit Pyridostigmin und Kortison begon-
lastungsabhängige Schwäche der Muskulatur im nen habe. Darunter seien die Symptome erheblich
Bereich des Schultergürtels und des Nackens, die geringer ausgeprägt. Jetzt solle durch die Opera-
sich im Tagesverlauf verschlechtere und über tion eine weitere Besserung erreicht werden.

34.1 Welche neuromuskuläre Störung vermuten Sie aufgrund dieser Angaben?

34.2 Hat diese Störung Bedeutung für Ihr anästhesiologisches Vorgehen?

34.3 Müssen Sie die üblichen präoperativen Untersuchungsmaßnahmen ergänzen? Wenn ja,
um welche Maßnahmen?

34.4 Worüber sollten Sie die Patientin aufklären?

Antworten und Kommentar Seite 203 49


Fall 35

Versorgung eines Neugeborenen nach Kaiserschnittentbindung


In dem Kreiskrankenhaus, in dem Sie arbeiten, ist das Kind auf die vorbereitete Versorgungseinheit
die Geburtenrate sehr hoch, einen Pädiater zur im Nebenraum des OP, wo Sie gemeinsam das Kind
Erstversorgung von Neugeborenen gibt es jedoch versorgen. Das Neugeborene, ein Mädchen, atmet
nicht. Nach vaginaler Entbindung erfolgt daher die unregelmäßig, bewegt alle Extremitäten aktiv, der
Erstversorgung durch den Geburtshelfer, nach Körperstamm ist rosig, aber Arme und Beine sind
Sectio caesarea durch einen Anästhesisten. zyanotisch. Beim Absaugen durch die Hebamme
Bei einer 25-jährigen Frau wird in Spinalanäs- grimassiert das Kind, das mittlerweile angebrachte
thesie eine elektive Sectio caesarea wegen Becken- Pulsoxymeter zeigt eine Sauerstoffsättigung von
endlage des Kindes durchgeführt. Unmittelbar 85 % bei einer Herzfrequenz von 148/min.
nach Abnabelung des Kindes bringt die Hebamme

35.1 Müssen Sie dieses Kind intubieren oder ergreifen Sie andere Maßnahmen? Wenn ja, wel-
che? Begründen Sie Ihre Entscheidung!

35.2 Welchen APGAR-Score erheben Sie?

35.3 Beschreiben Sie das Vorgehen bei der Reanimation eines Neugeborenen!

35.4 Wie gehen Sie bei der Reanimation eines 2 Monate alten Säuglings vor?

50 Antworten und Kommentar Seite 205


Fall 36

24-jährige Patientin mit starken Kopfschmerzen nach Spinalanästhesie


Sie werden samstags als diensthabender Anästhe- koseprotokoll mit „Th 9/10“ dokumentiert, der
sist auf die unfallchirurgische Station gerufen. Eine operative Verlauf und die Aufwachraumphase wa-
24-jährige Patientin klagt über massive Kopf- ren unauffällig. Die Stationsärztin berichtet, dass
schmerzen. 2 Tage zuvor wurde bei der schlanken, keinerlei neurologische Ausfallserscheinungen
gesunden Frau eine Spinalanästhesie für eine nachweisbar seien, die Spinalanästhesie sei bis
Kniearthroskopie rechts wegen eines Meniskus- zum Abend des Operationstages vollständig abge-
schadens durchgeführt. klungen.
Bevor Sie die Patientin aufsuchen, schauen Sie Seit den frühen Morgenstunden klage die Pa-
sich die Patientenakte an. Die Spinalanästhesie tientin nun über massive Kopfschmerzen, beson-
wurde durch einen Ihrer Kollegen durchgeführt. ders im Hinterkopfbereich. Solange sie flach liege,
Im Protokoll lesen Sie: „3 × Hautdesinfektion, steri- seien die Beschwerden gering. Im Sitzen seien die
les Vorgehen; Punktion L 3/L 4 im Sitzen; LA mit Schmerzen aber so massiv, dass in den letzten 6
Mepivacain 1 %; 1 × Punktion mit G25-Nadel, Li- Stunden schon 2 × 1 g Paracetamol als Kurzinfusion
quor klar, kein Blut, keine Parästhesien; 2,2 ml Bu- verabreicht worden sei. Der Oberarzt habe ge-
pivacain 0,5 % hyperbar“ Die Ausbreitung der Spi- meint, ein Zusammenhang mit der Spinalanästhe-
nalanästhesie wurde nach 15 Minuten im Nar- sie sei wahrscheinlich.

36.1 Teilen Sie die Meinung des chirurgischen Oberarztes?

36.2 Welche Ursachen werden als Auslöser eines postspinalen Kopfschmerzes diskutiert?

36.3 Wie kann der Entstehung von Kopfschmerzen nach der Punktion vorgebeugt werden?

36.4 Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

36.5 Wie ist die Prognose bezüglich der Chronifizierung der Kopfschmerzen einzuschätzen?

Antworten und Kommentar Seite 208 51


Fall 37

68-jähriger Patient mit plötzlich aufgetretenen multiplen Blutungen


Beim ersten Nachtdienst auf der Intensivstation für einen ausreichenden arteriellen Blutdruck, die
nach Ihrem einwöchigen Urlaub werden Sie von Nierenfunktion muss mit Hämofiltration unter-
der Pflegekraft gebeten, zu einem Patienten zu stützt werden. Jetzt tritt erneut Fieber auf (Tem-
kommen, weil die angeforderten Laborergebnisse peratur 39,3 °C). Die Laboruntersuchungen haben
jetzt da seien. Sie kennen den Patienten noch, weil Sie wegen einer akuten Zustandsverschlechterung
er bereits vor Ihrem Urlaub auf der Intensivstation durchführen lassen (die Werte in Klammern geben
lag. Es handelt sich um einen 68-jährigen Patien- das letzte Untersuchungsergebnis 12 Stunden zu-
ten, der aufgrund einer Sepsis aufgenommen wur- vor an). Sie lesen: Hb 6,9 g/dl (7,8), Leukozyten
de. Als Ursache fand sich eine Perforation des Co- 11 000/µl (10 900), Thrombozyten 43 000/µl
lon transversum mit Vierquadrantenperitonitis. (98 000), Quick 62 % (75), INR 1,31 (1,14),
Daher erfolgte initial eine Hemikolektomie, meh- aPTT 39,8 s (29,5), Fibrinogen 0,8 g/l (1,8). Bei der
rere operative Revisionen wegen Fisteln und rezi- Inspektion des Patienten sehen Sie diffuse Blutun-
divierenden Anastomoseninsuffizienzen schlossen gen an den Schleimhäuten und an den Einstich-
sich an. Der Patient ist zurzeit kontrolliert beatmet stellen der Katheter.
(PEEP 10 mbar, FiO2 0,8), benötigt Katecholamine

37.1 Welche Komplikation einer Sepsis vermuten Sie? Begründen Sie Ihre Aussage!

37.2 Welche Laborparameter können Sie zusätzlich bestimmen, um Ihre Verdachtsdiagnose zu


bekräftigen?

37.3 Welche Differenzialdiagnosen ziehen Sie aufgrund der Thrombozytopenie in Erwägung?

Schließlich lesen Sie noch auf dem Laborausdruck: ATIII 45 % (Normbereich 80–100 %).

37.4 ! Halten Sie eine Substitution von ATIII für sinnvoll?

52 Antworten und Kommentar Seite 210


Fall 38

Bluttransfusion bei einer 74-jährigen Patientin


Sie lösen einen Kollegen während einer Anästhesie Akte abgehefteten Blutgruppenbefund der Patien-
zum Mittagessen ab. Bei einer 74-jährigen Patien- tin überein.
tin mit koronarer Eingefäßerkrankung wird in Spi-
nalanästhesie die Hüftgelenkprothese rechts we-
gen einer Pfannenlockerung ausgebaut. Bei stabi-
len respiratorischen und kardiozirkulatorischen
Verhältnissen hat die Patientin zur Sedierung 2 mg
Midazolam erhalten, weil sie gern schlafen wollte.
Eine Hb-Kontrolle vor 15 Minuten ergab einen
Wert von 7,4 g/dl (4,6 mmol/l; Ausgangswert
10,8 g/dl oder 6,7 mmol/l), weshalb 2 Erythrozy-
tenkonzentrate transfundiert werden sollen. Diese
wurden gerade gebracht. Ein Bedside-Test wurde
Abb. 38.1 Bedside-Test.
gleich beim Anlegen des venösen Zugangs zu Be-
ginn der Anästhesie durchgeführt. Die Blutgruppe
im vorliegenden Bedside-Test (▶ Abb. 38.1) stimmt
mit der Blutgruppe der Konserven und dem in der

38.1 Bestimmen Sie die Blutgruppe der Patientin anhand des Bedside-Tests!

38.2 Welche Maßnahmen müssen Sie vor der Transfusion der bereitgestellten Blutkonserven
durchführen?

38.3 Müssen Sie von den beiden Blutkonserven jeweils einen eigenen Bedside-Test durchfüh-
ren, um sich von der Übereinstimmung mit der Blutgruppe der Patientin zu überzeugen?

38.4 Welche wichtigen Risiken beinhaltet die Transfusion von Blut?

38.5 ! Ab welchem Hb-Wert ist die Transfusion von Blut bei dieser Patientin indiziert? Begrün-
den Sie Ihre Angabe!

Im Aufwachraum klagt die Patientin über Hitzgefühl, Juckreiz und leichte Dyspnoe. Bei stabilen Kreislauf-
verhältnissen und einem Hb-Wert von 9,4 g/dl ist sie kaltschweißig, retrosternale Beschwerden bestehen
nicht.

38.6 Was ist Ihre Verdachtsdiagnose? Wie gehen Sie vor?

Antworten und Kommentar Seite 211 53


Fall 39

18-jähriger Patient nach Motorradunfall mit Schmerzen im


Beckenbereich
Ein 18-Jähriger verunfallt mit seinem Motorrad
bei etwa 80 km/h. Beim Eintreffen des Notarztes
ist er bei vollem Bewusstsein (Glasgow Coma Scale
15 Punkte) und klagt über Schmerzen im Thorax,
im Unterbauch und in beiden Unterschenkeln. Der
Notarzt dokumentiert Blutdruck 150/85 mmHg,
Puls 130/min und Sauerstoffsättigung 98 %. Bei der
Untersuchung des Beckens klagt der Patient über
starke Schmerzen. Sie sind der zuständige Anäs-
thesist der Intensivstation und werden bei Ankunft
des Notarztwagens in den Schockraum gerufen.
Unmittelbar nach Ankunft und Untersuchung des
Patienten veranlassen Sie wegen persistierender
Schmerzen Röntgenaufnahmen des Thorax im Lie-
Abb. 39.1 Beckenübersichtsaufnahme im Liegen.
gen (o. B.), des Beckens (▶ Abb. 39.1) und beider
Unterschenkel (o. B.) sowie eine Sonografie des
Abdomens (o. B.).

39.1 Welche Diagnosen stellen Sie?

Wegen Kapazitätsauslastung des OPs müssen Sie den Patienten vorerst auf die Intensivstation verlegen.

39.2 Wie überwachen Sie den Patienten adäquat? Welche weiteren Maßnahmen veranlassen Sie?

2 Stunden später konnte der Patient immer noch nicht operiert werden. Er wird zunehmend schläfrig
und kaltschweißig. Sie erheben folgende Parameter: RR 90/50 mmHg, P 130/min, Sinusrhythmus; Hb
11,3 g/dl (Aufnahmewert 12 g/dl).

39.3 Welche Diagnose stellen Sie jetzt? Was müssen Sie nun unbedingt veranlassen?

Eine Schwesternschülerin merkt an: „Der Patient kann ja gar nicht viel Blut verloren haben, da er fast den
gleichen Hb-Wert wie bei Aufnahme hat.“

39.4 Was antworten Sie hierauf?

54 Antworten und Kommentar Seite 214


Fall 40

„Kollaps“ einer 32-jährigen Patientin nach Wespenstich


An einem heißen Sommernachmittag werden Sie Juckreiz am ganzen Körper an. Sie sei von einer
als Notarzt zu einer 32-jährigen Patientin in eine der zahlreichen Wespen im Halsbereich gestochen
Bäckerei geschickt. Die Einsatzmeldung lautete worden, als sie versuchte, das Tier von den Kuchen
„Kollaps“. Bei Ihrer Ankunft finden Sie die Frau, die zu verscheuchen. Eine „Allergie auf Wespenstiche“
als Verkäuferin in dem Geschäft arbeitet, auf sei bei ihr seit langem bekannt, deshalb sei sie vor-
einem Stuhl sitzend vor. Auffällig sind eine deutli- hin auch beinahe umgekippt. Ihr Notfallset habe
che Hautrötung im Gesicht sowie eine Schwellung sie leider zu Hause liegen lassen, die Kollegin habe
im Bereich der Augenlider. Es besteht keine Atem- umgehend den Notarzt alarmiert.
not, die Patientin gibt aber Schwindel und einen

40.1 Welche Erstmaßnahmen führen Sie durch?

40.2 Welche erweiterten Therapiemaßnahmen führen Sie bei der vorliegenden anaphylakti-
schen Reaktion durch?

40.3 Welche Symptome können zusätzlich zu den vorliegenden auftreten?

Die erste Blutdruckkontrolle ergab einen systolischen Wert von 90 mmHg. Bei Kontrolle liegt der systo-
lische Blutdruck bei 60 mmHg.

40.4 Wie behandeln Sie die Patientin?

Antworten und Kommentar Seite 217 55


Fall 41

56-jährige Patientin mit 3-stündiger OP bei niedriger Raumtemperatur


Sie haben eine 56-jährige Patientin intubiert, die meter zeigt eine Lufttemperatur von 17 °C, die
in der Orthopädie eine Umstellungsosteotomie bei Klimaanlage ist auf maximale Kühlung gestellt. Sie
extremer Valgisierung des linken Kniegelenks er- wollen die Temperatur erhöhen, doch die OP-
halten soll. Die Narkoseeinleitung verlief problem- Schwester meint, dass eine höhere Saaltemperatur
los. Außer einem gut eingestellten arteriellen Hy- in Anbetracht der voraussichtlichen Dauer des Ein-
pertonus sind keine Vorerkrankungen bekannt. Als griffs von etwa 3 Stunden und der Tatsache, dass
Sie in den OP-Saal fahren, kommt Ihnen die Raum- sie unter dem OP-Kittel auch noch eine Röntgen-
temperatur niedrig vor. Ein Blick auf das Thermo- schürze tragen müsse, nicht zumutbar sei.

41.1 Akzeptieren Sie die eingestellte Raumtemperatur?

41.2 Welche Probleme können durch eine perioperative Hypothermie der Patientin entstehen?

41.3 Welche Gegenmaßnahmen können Sie ergreifen?

41.4 Ist die Hypothermie auch bei Eingriffen in Regionalanästhesie ein relevantes Problem?

56 Antworten und Kommentar Seite 219


Fall 42

Intubationsnarkose bei Notsectio


Von den Kollegen der Gynäkologie werden Sie schaftswoche [SSW]) bereits 30 ml Natriumcitrat
morgens um 3:31 Uhr alarmiert mit dem Stich- erhalten, ein periphervenöser Zugang liegt. Beim
wort „Notsectio bei schwerer kindlicher Depressi- Auflegen auf den OP-Tisch erheben Sie die Kurza-
on“. Gemäß der hausinternen Regelung bedeutet namnese: keine wesentlichen Vorerkrankungen,
dies, dass Sie innerhalb weniger Minuten im OP- keine Allergien bekannt, bisher normaler Schwan-
Saal des Kreißsaales einsatzbereit sein müssen. Sie gerschaftsverlauf, Laborwerte unauffällig. Sie bit-
treffen dort Ihren ebenfalls alarmierten Anästhe- ten die Patientin, den Mund maximal weit zu öff-
siepfleger, der gerade die Medikamente vorberei- nen und lassen sie die Zunge herausstrecken. Zwi-
tet. Die Patientin wird in den OP gebracht, die Gy- schen Uvula und Zungengrund ist ein Abstand von
näkologen kommen in den Waschraum. Von der etwa 0,5 cm zu erkennen.
Hebamme hat die Schwangere (39. Schwanger-

42.1 Mit welchen Problemen müssen Sie bei Schwangeren bei der Durchführung einer Allge-
meinanästhesie generell rechnen?

42.2 Beschreiben Sie die Durchführung der Narkose bei dieser dringlichen Indikation!

42.3 Welche Maßnahmen sollten Sie ergreifen, wenn bei dieser Patientin Intubationsschwie-
rigkeiten auftreten?

42.4 Warum kann die Sectio caesarea bei dieser Patientin nicht in Spinalanästhesie durch-
geführt werden?

Antworten und Kommentar Seite 221 57


Fall 43

38-jähriger Patient mit Fieber, Husten und eitrigem Auswurf


Sie übernehmen aus der Ambulanz einen schwer- trage. Sie erheben folgende Befunde: Blutdruck
kranken 38-Jährigen. Er habe seit 5 Tagen hohes 110/60 mmHg, Puls 98/min, Sinustachykardie im
Fieber bis 40,8 °C und seit 6 Tagen starken Husten EKG, Sauerstoffsättigung 91 % unter O2-Inhalation
mit eitrigem Auswurf. Aufgrund des schlechten über eine Maske (6 l/min). Eine kapilläre Blutgas-
Allgemeinzustands wird er gleich zu Ihnen auf die analyse liefert folgende Werte: paO2 61 mmHg,
Intensivstation gebracht. Er liegt bei der Übernah- paCO2 49 mmHg, pH 7,334.
me mit schwerer Atemnot auf der Krankenhaus-

43.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

43.2 Welche Maßnahmen führen Sie durch, um Ihren Verdacht abzuklären? Welche Befunde
erwarten Sie jeweils?

Aufgrund der schweren Atemnot und des kompromittierten Gasaustauschs entschließen Sie sich zur en-
dotrachealen Intubation.

43.3 Welches Beatmungskonzept wählen Sie?

43.4 Welche Komplikationen erwarten Sie beim vorliegenden Krankheitsbild?

Gasaustausch und Allgemeinzustand verschlechtern sich trotz intensiver Therapiebemühungen (Intubati-


on, Beatmung, Physiotherapie, Antibiotikagabe) nach 3 Tagen weiter, so dass Sie ein akutes Lungenver-
sagen in Betracht ziehen und erneut ein Röntgen Thorax (▶ Abb. 43.1) anfertigen lassen.

Abb. 43.1 Röntgen Thorax des Patienten.

43.5 Was können Sie auf dieser Aufnahme erkennen?

58 Antworten und Kommentar Seite 224


Fall 44

Geplante ambulante Knie-Arthroskopie bei einem 24-jährigen Patienten


Ein 24-jähriger Patient soll sich wegen des Ver- stehen nicht, die Frage nach einer Dauermedikati-
dachts auf eine Meniskusverletzung am linken on wird verneint. Eine Allergie auf Birkenpollen
Knie einer Arthroskopie unterziehen und stellt sich und Tierhaare ist bekannt. Der Patient ist Nicht-
daher zur anästhesiologischen Voruntersuchung raucher. Der orthopädische Kollege hat mit dem
bei Ihnen vor. Wesentliche Vorerkrankungen be- Patienten einen ambulanten Eingriff besprochen.

44.1 Sind Sie mit der Durchführung des Eingriffs als ambulante Operation einverstanden? Be-
gründen Sie Ihre Entscheidung!

Der Patient möchte von Ihnen wissen, ob er trotz des Eingriffes am Knie in der Lage sein wird, mit seinem
Auto nach Hause zu fahren.

44.2 Worauf müssen Sie ihn unbedingt hinweisen?

44.3 Welche Eingriffe und welche Patienten eignen sich nicht für ambulante Operationen?

Antworten und Kommentar Seite 225 59


Fall 45

32-jährige Patientin, die sich aus dem 3. Obergeschoss stürzte


Als diensthabender Intensivmediziner werden Sie eine deutliche Fehlstellung beider Beine. Die Pa-
über das Notfalltelefon alarmiert: Sie sollen sofort tientin blutet stark, reagiert aber auf Ansprache
in den Garten kommen, weil eine junge Patientin adäquat (GCS 13 Punkte). Sie messen die folgenden
aus dem Fenster gefallen sei. Sie nehmen den Not- Vitalzeichen: Blutdruck 100/60 mmHg, Puls 100/
fallrucksack und laufen gemeinsam mit der Pfle- min, Sauerstoffsättigung 94 % und erheben folgen-
gekraft los. Am Notfallort angekommen erfahren de weitere Befunde: Pupillen isokor, seitengleiche
Sie, dass die Patientin wohl in suizidaler Absicht Lichtreaktion, beidseitige Instabilität und Krepita-
aus dem 3. Obergeschoss gesprungen sei. Sie liegt tionsgeräusch bei der Untersuchung des Thorax,
auf dem Boden. Auf den ersten Blick erkennen Sie Abdomen weich.

45.1 Mit welchen Verletzungen müssen Sie rechnen?

45.2 Welche Untersuchungen halten Sie in der Notaufnahme für sinnvoll? Welche Befunde er-
warten Sie jeweils?

Nach abgeschlossener Diagnostik und operativer Versorgung der Frakturen beider Oberschenkel überneh-
men Sie die Patientin auf die Intensivstation. Sie ist kreislaufstabil, intubiert und beatmet. Ihr Kollege
zeigt Ihnen ein Bild des CT Thorax (▶ Abb. 45.1).

Abb. 45.1 CT Thorax der Patientin.

45.3 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund des Befundes?

45.4 ! Welche Komplikationen können aufgrund des Befundes während des intensivmedizi-
nischen Behandlungsverlaufs auftreten?

60 Antworten und Kommentar Seite 227


Fall 46

64-jährige Patientin mit Herzrhythmusstörungen


Ein Kollege auf der Intensivstation bittet um Ihre Ihren Kollegen. Dieser leitete daraufhin ein 12-Ka-
Hilfe: Eine 64-jährige Patientin wird seit 5 Tagen nal-EKG ab (▶ Abb. 46.1). Die Patientin habe früher
wegen einer Pneumonie behandelt. Sie ist nicht in- gelegentlich ein „Herzstolpern“ verspürt. Weitere
tubiert. Vor 1 Stunde bemerkte die Pflegekraft eine Beschwerden habe sie nie gehabt, sie sei daher
Veränderung des EKG-Bilds auf dem Intensiv- auch nie zum Arzt gegangen.
Überwachungsmonitor und informierte deshalb

Abb. 46.1 12-Kanal-EKG bei persistierender Symptoma-


tik.

46.1 Befunden Sie das EKG! Welche Diagnose stellen Sie?

Die Patientin hat seit der Änderung des Herzrhythmus stabile Blutdruckwerte (RR) um 140/70 mmHg mit
einer mittleren Herzfrequenz (Hf) um 130/min.

46.2 Welche therapeutischen Möglichkeiten nutzen Sie nun?

Trotz Therapie ändert sich die Herzfrequenz in den nächsten 30 Minuten nur unwesentlich (Hf 120/min,
RR 135/85 mmHg).

46.3 ! Welches Medikament können Sie zusätzlich anwenden?

Die Patientin ist routinemäßig mit einem niedermolekularen Heparin antikoaguliert. Nach 2 Stunden lei-
ten Sie ein weiteres EKG ab (▶ Abb. 46.2).

Abb. 46.2 EKG nach weiteren 2 Stunden.

46.4 Besteht noch weiterer Handlungsbedarf?

Antworten und Kommentar Seite 229 61


Fall 47

Narkoseeinleitung bei einem nicht nüchternen Patienten


Die chirurgischen Kollegen stellen Ihnen am Nach- Gasansammlungen und Flüssigkeitsspiegel zu er-
mittag einen 56-jährigen Patienten vor, der kurz kennen, sodass unter dem Verdacht eines Briden-
zuvor mit massivem Erbrechen stationär auf- ileus eine umgehende Laparotomie zur Adhäsiolyse
genommen wurde. Anamnestisch ist bekannt, dass geplant ist. Der Patient ist seit Beginn der Sympto-
bei dem Patienten 2 Jahre zuvor im Rahmen einer matik nüchtern, hat aber zuletzt vor 1 Stunde im
inkarzerierten Nabelhernie eine Dünndarmteilre- Schwall erbrochen. In der chirurgischen Ambulanz
sektion durchgeführt wurde. Seit dem Vorabend wurde eine Magensonde gelegt, die reichlich übel-
besteht nun eine zunehmende abdominelle riechendes Sekret fördert. Der Patient ist mit einem
Schmerzsymptomatik mit Übelkeit und Erbrechen. venösen Zugang versorgt.
In der Abdomen-Übersichtsaufnahme sind deutlich

47.1 Beschreiben Sie das Vorgehen zur Narkoseeinleitung bei diesem aspirationsgefährdeten
Patienten!

47.2 Welche Maßnahmen sollten Sie ergreifen, wenn es bei einem Patienten zu einer Aspirati-
on kommt?

47.3 Welche prophylaktischen Maßnahmen sollten Sie bei aspirationsgefährdeten Patienten


durchführen?

62 Antworten und Kommentar Seite 231


Fall 48

68-Jähriger postoperativ nach Neck-Dissection auf der Intensivstation


Sie kommen zum Spätdienst auf die Intensivstati- Kollegen der HNO-Klinik wegen einer Metastasie-
on. Ihr Kollege übergibt Ihnen einen Patienten, der rung des Primärkarzinoms eine Neck-Dissection
eine halbe Stunde zuvor auf der Intensivstation beidseits durchgeführt. Die OP-Dauer betrug 6
aufgenommen wurde. Er berichtet Ihnen, dass der Stunden, der intraoperative und auch der bisheri-
68-jährige Patient – außer einem 2 Monate zuvor ge intensivmedizinische Verlauf sei unauffällig ge-
operierten Hypopharynxkarzinom und einem klei- wesen. Der Patient erhält Sauerstoff (4 l/min) über
nen Schlaganfall 1 Jahr zuvor – keine Vorerkran- eine Gesichtsmaske und ist wach. Sie lesen das ak-
kungen habe. Als Dauermedikation hatte der Pa- tuelle Labor: INR 1,5, Hb 9,8 g/dl, Leukozyten
tient bis vor 2 Tagen täglich Acetylsalicylsäure 8 900/µl, Thrombozyten 98 000/µl.
100 mg eingenommen. Heute wurde durch die

48.1 Erachten Sie die Aufnahme des Patienten auf die Intensivstation als gerechtfertigt?

48.2 Mit welchen frühen postoperativen Komplikationen müssen Sie bei dem Patienten
rechnen?

Die Pflegekraft ruft Sie 1 Stunde später, weil der Verband an der rechten Halsseite seit einer halben Stun-
de zunehmend blutig wird. Als Sie beim Patienten ankommen, ist dieser sehr agitiert und Sie hören einen
deutlichen in- und exspiratorischen Stridor, der rasch zunimmt. Die Pflegekraft hat eine arterielle Blut-
gasanalyse durchgeführt: Hb 7,1 g/dl, paO2 56 mmHg, paCO2 62 mmHg, SaO2 89 %.

48.3 Welche Maßnahmen veranlassen Sie sofort?

Im Rahmen des operativen Revisionseingriffs wurde eine arterielle Blutung aus einem kleinen Seitenast
der rechten A. thyreoidea superior identifiziert, die sich problemlos stillen ließ. Intraoperativ wurden 6
EKs und 4 FFPs transfundiert. Postoperativ übernehmen Sie den Patienten erneut nach 3-stündiger OP-
Dauer. Der Patient ist intubiert und kontrolliert beatmet, er hat eine Körpertemperatur von 35,1 °C. Intra-
operativ ließ sich blutiges Sekret aus dem Endotrachealtubus absaugen.

48.4 Wie verfahren Sie nun weiter?

Antworten und Kommentar Seite 233 63


Fall 49

64-jähriger Patient mit Herz-Kreislauf-Stillstand


Als Notarzt werden Sie zu einem Patienten geru- vor, der von den Angehörigen in die stabile Seiten-
fen, der beim Mittagessen zu Hause plötzlich zu- lage gebracht wurde. Sie überprüfen sofort die Vi-
sammengebrochen sei. Sie treffen zeitgleich mit talfunktionen und stellen fest, dass der Patient we-
dem Rettungswagen ca. 8 Minuten nach der Alar- der atmet noch ein Karotispuls zu tasten ist. Sie
mierung ein. Sie finden einen 64-jährigen Mann lassen ihn sofort auf den Rücken drehen.

49.1 Welche Maßnahmen leiten Sie umgehend ein?

Trotz dicht sitzender Gesichtsmaske können Sie den Patienten nicht beatmen.

49.2 Woran müssen Sie denken? Was müssen Sie als Nächstes tun?

▶ Abb. 49.1 zeigt das mittlerweile angeschlossene EKG.

Abb. 49.1 EKG des Patienten.

49.3 Welche Diagnose stellen Sie? Welche Medikamente lassen Sie vorbereiten?

49.4 Welches Medikament sollten Sie nach einer Reanimationsdauer von 20 Minuten in Erwä-
gung ziehen?

Der Praktikant im Rettungswagen fragt, warum Sie bei persistierender Asystolie keine Defibrillation
durchführen und keinen Schrittmacher anschließen.

49.5 Was antworten Sie?

64 Antworten und Kommentar Seite 235


Fall 50

31-jährige Patientin zur Cholezystektomie in Intubationsnarkose


Bei einer 31-jährigen Patientin soll durch die All- den eine Tonsillektomie und eine Appendektomie
gemeinchirurgen eine laparoskopische Cholezyst- durchgeführt, beide Eingriffe in problemloser Intu-
ektomie bei Cholezystolithiasis durchgeführt wer- bationsnarkose. Die Laborparameter sind bis auf
den. Die Patientin wiegt bei einer Körpergröße von geringfügig erhöhte Entzündungsparameter im
1,68 m laut Prämedikationsbogen 76 kg. Wesentli- Normbereich. Mundöffnung und Beweglichkeit
che Vorerkrankungen und Medikamentenallergien der Halswirbelsäule sind normal, bei der Mundöff-
sind nicht bekannt, die Patientin ist seit über 8 nung sind der gesamte weiche Gaumen und die
Stunden nüchtern und hat auch nicht geraucht Uvula sichtbar (Mallampati-Klasse 2).
(sonst 5–10 Zigaretten/Tag). Im Kindesalter wur-

50.1 Welche Maßnahmen treffen Sie zur Vorbereitung der Intubationsnarkose?

50.2 Schildern Sie Ihr Vorgehen bei der Durchführung der Intubationsnarkose!

50.3 Welche Hypnotika können Sie zur Narkoseeinleitung verwenden? Nennen Sie Dosierun-
gen!

50.4 Müssen Sie bei dieser Patientin Besonderheiten bei der Einleitung der Narkose beachten?

Antworten und Kommentar Seite 239 65


Fall 51

Fremdblutsparende Maßnahmen bei Bauchaortenaneurysma-OP


In der Gefäßchirurgie soll bei einem 68-jährigen Aufgrund des zu erwartenden relevanten Blut-
Patienten, der an einem kontinuierlich zunehmen- verlusts wurden 6 Erythrozytenkonzentrate ge-
den Bauchaortenaneurysma (aktueller Durchmes- kreuzt. Der intubierte Patient ist mit 2 großlumi-
ser: 7,6 cm) mit Ausdehnung in die Aa. iliacae gen periphervenösen Zugängen, einem Zentralve-
beidseits leidet, eine Y-Prothese implantiert wer- nenkatheter und einer arteriellen Kanüle versorgt.
den. Weitere Vorerkrankungen sind nicht bekannt, Beim Prämedikationsgespräch am Vortag hatte
insbesondere bestehen keine kardialen Vorerkran- der Patient Sie gebeten, nach Möglichkeit auf die
kungen. Transfusion von Blutkonserven zu verzichten.

51.1 Welche Möglichkeiten gibt es allgemein, eine ggf. notwendige Fremdblutgabe zu vermeiden?

51.2 Welche dieser Verfahren eignen sich in der unmittelbaren prä- und intraoperativen Phase?

51.3 Welche der fremdblutsparenden Maßnahmen können bei planbaren operativen Eingrif-
fen durchgeführt werden?

51.4 Gelten für die Indikation zur Transfusion von Eigenblut andere Indikationen als für die
Transfusion von Fremdblut?

66 Antworten und Kommentar Seite 241


Fall 52

Spinalanästhesie bei einem 19-jährigen Patienten mit Außenbandruptur


Ein 19-jähriger Patient hat sich beim Fußballspie- stünden keine Beschwerden. Er habe das letzte
len eine Außenbandruptur am rechten Sprung- Mal 6 Stunden zuvor gegessen und 2 Stunden zu-
gelenk zugezogen. Wegen des kompletten Ausris- vor Wasser getrunken. Eine Arthroskopie des lin-
ses mit einem Knochenfragment am Bandansatz ken Kniegelenks sei 1½ Jahre zuvor in einem ande-
wollen die unfallchirurgischen Kollegen eine ope- ren Krankenhaus in „Rückenmarksnarkose“ durch-
rative Refixation durchführen. Der Patient ist ge- geführt worden, berichtet der Patient, und diese
sund bis auf ein allergisches Asthma, für das er ge- Narkose möchte er gerne wieder haben.
legentlich Salbutamol-Spray benutzt. Derzeit be-

52.1 Welche Vorbefunde sind für die Durchführung einer Spinalanästhesie notwendig?

52.2 Über welche typischen Risiken und Komplikationen müssen Sie den Patienten aufklären?

52.3 Beschreiben Sie das Vorgehen bei der Durchführung einer Spinalanästhesie!

52.4 Nennen Sie geeignete Lokalanästhetika, deren Dosierungen und Wirkprofil!

52.5 Wie können Sie die Ausbreitung einer Spinalanästhesie beeinflussen?

Antworten und Kommentar Seite 243 67


Fall 53

49-Jährige nach abdomineller OP mit Verschlechterung der Lungenfunktion


Sie betrachten das aktuelle Röntgen Thorax
(▶ Abb. 53.1) einer 49-Jährigen Patientin, die 48
Stunden zuvor postoperativ nach einer Ösophago-
jejunostomie auf Ihrer Intensivstation aufgenom-
men worden war. Sie wurde postoperativ sofort
extubiert, atmet spontan Sauerstoff über eine Ge-
sichtsmaske und ist kreislaufstabil. In den letzten
12 Stunden verschlechterte sich der Gasaustausch
deutlich: Mit einem inspiratorischen Sauerstoff-
flow von 12 l/min über eine Gesichtsmaske er-
reicht sie mittlerweile nur noch einen Sauerstoff-
partialdruck von 51 mmHg (zuvor 95 mmHg).
Abb. 53.1 Röntgen Thorax.

53.1 Welche Diagnose stellen Sie anhand des Röntgen Thorax?

53.2 Wie können Sie einer weiteren Verschlechterung des Gasaustausches entgegenwirken?

Ihre Bemühungen waren leider nicht erfolgreich, Sie müssen die Patientin endotracheal intubieren.

53.3 Welchen Beatmungsmodus und welche Einstellungen wählen Sie am Intensivrespirator?

Nach kurzzeitiger Verbesserung des Gasaustausches verschlechtert sich die pulmonale Funktion am
nächsten Tag weiter. Am Respirator lesen Sie nun ab: CPAP, AF 15/min, AZV 520 ml, AMV 7,8 l, PEEP
14 mbar. Sie veranlassen ein CT Thorax (▶ Abb. 53.2).

Abb. 53.2 CT Thorax.

53.4 Befunden Sie das CT Thorax!

53.5 Welche therapeutischen Maßnahmen ergreifen Sie nun?

68 Antworten und Kommentar Seite 246


Fall 54

Anlage von Gefäßzugängen im Rahmen einer großen OP-Vorbereitung


Bei einem 64-jährigen Patienten sollen Sie eine In- gab ein gutes Langzeitergebnis der Ballondilatati-
tubationsnarkose durchführen. Geplant ist eine on.
tiefe anteriore Rektumresektion mit Anlage eines Ihr zuständiger Oberarzt schlägt die Anlage
Anus praeter bei einem Rektumkarzinom. Im Vor- einer arteriellen Kanüle zur besseren Überwa-
feld des Eingriffs haben Sie die folgenden Informa- chung des Blutdrucks vor. Der Operateur bittet um
tionen zur Vorgeschichte des Patienten erhoben: die Platzierung eines zentralen Venenkatheters
Myokardinfarkt 4 Jahre zuvor (Therapie: PTCA mit (ZVK), da der Patient postoperativ möglicherweise
Stentimplantation), aktuell keine Beschwerden, parenteral ernährt werden müsse. Über beide
die letzte Koronarangiografie 3 Monate zuvor er- Maßnahmen wurde der Patient aufgeklärt.

54.1 Beschreiben Sie das Vorgehen bei der Anlage einer arteriellen Kanüle in der A. radialis für
das kontinuierliche Monitoring des Blutdrucks!

54.2 Welche Indikationen gibt es für die Anlage eines zentralen Venenkatheters?

54.3 Beschreiben Sie die wichtigsten Venen zur Anlage eines zentralen Venenkatheters und
das Vorgehen!

54.4 Welche Komplikationen können bei der Anlage eines zentralen Venenkatheters auftreten?

Antworten und Kommentar Seite 249 69


Fall 55

Plexusblockade zur Metallentfernung nach Radiusfraktur bei einem


24-Jährigen
Bei einem 24-jährigen Patienten soll 8 Monate eine chronische Bronchitis angegeben. Andere
nach einer Radiusfraktur am rechten Unterarm Vorerkrankungen bestehen nicht, Allergien sind
eine Metallplatte entfernt werden. Der junge nicht bekannt. Ihr Kollege hat am Vortag für die
Mann war damals mit dem Fahrrad gestürzt und geplante Metallentfernung die Durchführung einer
hatte für die Osteosynthese eine Vollnarkose erhal- axillären Plexusblockade mit dem Patienten be-
ten, die komplikationslos verlief. Der Patient ist sprochen.
starker Raucher und hat im Narkosefragebogen

55.1 Beschreiben Sie das Vorgehen bei der Durchführung einer axillären Plexusblockade!

55.2 Welche Areale können zur Identifikation einer ausreichenden Anästhesie von N. radialis,
N. medianus und N. ulnaris genutzt werden (Areae propriae)?

55.3 Beschreiben Sie die typischen motorischen Reizantworten bei Stimulation der einzelnen
Nerven des Plexus brachialis!

55.4 Welche anderen Punktionsorte zur Blockade des Plexus brachialis gibt es?

70 Antworten und Kommentar Seite 252


Fall 56

38-jährige Patientin mit schwallartigem Bluterbrechen


Bei der Übergabevisite zu Beginn Ihres Spätdiens- verneint. Während der körperlichen Untersuchung
tes stehen Sie mit Ihrer Kollegin am Bett einer 38- in der Notaufnahme des Hauses sei sie plötzlich
jährigen Patientin in deutlich reduziertem All- kollabiert. Bei akuter respiratorischer Insuffizienz
gemeinzustand, die wenige Minuten zuvor auf- (Sauerstoffsättigung 91 %) und Hypotonie (Blut-
genommen worden war. Sie erfahren, dass die Pa- druck 90/50 mmHg, Puls 110/min) wurde sie von
tientin eine seit 8 Tagen zunehmende Gelbfärbung der Notaufnahme direkt zu Ihnen auf die Intensiv-
der Haut und rezidivierende Teerstühle sowie eine station gebracht. Als Sie mit Ihrer Kollegin mögli-
zunehmende Kraftlosigkeit und Übelkeit angege- che Ursachen diskutieren, erbricht die Patientin
ben hat. Weiterhin werde ihr Bauch zunehmend plötzlich schwallartig große Mengen dunkelrotes
voluminöser, weshalb sie sich in der Klinikambu- Blut.
lanz vorgestellt habe. Alkoholkonsum wird heftigst

56.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

56.2 Welche Maßnahmen müssen Sie jetzt unverzüglich durchführen?

Die Patientin hat weiterhin eine Hypotonie und Tachykardie (Blutdruck 90/60 mmHg, Puls 113/min), ist
aber immer noch kreislaufstabil. Sie übergeben die Patientin für eine sofortige Versorgung des Befundes
den Kollegen der Inneren Medizin.

56.3 Beschreiben Sie die endoskopische Akuttherapie!

Die Blutungsquelle wurde endoskopisch identifiziert und die Blutung gestoppt. Hinweise für eine weitere
Blutung existieren momentan nicht.

56.4 Welche Untersuchungen führen Sie während des weiteren Verlaufs auf Station durch?

56.5 Welche Risiken und Gefahren bestehen während des weiteren intensivmedizinischen Ver-
laufs in den nächsten Tagen?

Antworten und Kommentar Seite 256 71


Fall 57

Schwierigkeiten bei der Narkoseausleitung bei einem 52-Jährigen


Die Anästhesieschwester ruft Sie, weil Ihr junger mit angedeutetem Kopfschütteln, der Muskeltonus
Kollege im Nachbarsaal Probleme mit der Narkose- der Arme ist niedrig. Auf der Stirn des Patienten
ausleitung habe. Der Patient reagiere zwar, atme sind Schweißperlen sichtbar, die Herzfrequenz be-
aber nur flach. In Intubationsnarkose wurde eine trägt 130/min. Dem Narkoseprotokoll entnehmen
laparoskopische Fundoplikatio bei chronischem Sie, dass der 79 kg schwere Patient insgesamt
gastroösophagealem Reflux durchgeführt. Ihr Kol- 0,6 mg Fentanyl und 120 mg Rocuronium erhalten
lege berichtet, dass der Operateur im Rahmen des hat. Als Inhalationsanästhetikum wurde Isofluran
3-stündigen Eingriffs immer wieder die mangeln- eingesetzt, die endexspiratorische Konzentration
de Relaxierung bemängelt und er deshalb immer liegt laut Narkosegerät bei 0,1 Volumenprozent.
wieder Muskelrelaxans gegeben habe. Der Patient Mit dem Nervenstimulator messen Sie bei einer
atmet mit einer Atemfrequenz von 28/min, das Reizstärke von 40 mA am N. ulnaris eine Reizant-
Atemzugvolumen beträgt 180 ml, die Sauerstoff- wort auf die ersten 2 von 4 aufeinanderfolgenden
sättigung 99 %. Auf Ansprache reagiert der Patient Reizen („Train of Four“).

57.1 Sollte dieser Patient extubiert werden?

57.2 Beschreiben Sie Ihr weiteres Vorgehen!

57.3 Nennen Sie wichtige Extubationskriterien!

57.4 Welche Symptome erwarten Sie bei einem Opioidüberhang?

72 Antworten und Kommentar Seite 259


Fall 58

Narkose bei einem 76-jährigen Patienten zur Implantation eines AICD


Ein 76-jähriger Patient ist eine Woche zuvor syn- tient von Ihnen nun anästhesiologisch beurteilt
kopiert. Im EKG fand sich bei der Kontrolle in der und aufgeklärt werden soll. Die internistischen
hausärztlichen Praxis eine neuaufgetretene ventri- Kollegen planen, intraoperativ Kammerflimmern
kuläre Extrasystolie. Der Hausarzt wies den Pa- auszulösen, um die Funktion des Defibrillators zu
tienten zur weiteren Abklärung stationär ein. In testen. Der Patient ist derzeit beschwerdefrei und
der Klinik wurde durch die Kardiologen u. a. eine berichtet, dass er bis zu dem Ereignis vor einer
elektrophysiologische Untersuchung (EPU) durch- Woche 2- bis 3-mal wöchentlich mit seinem Renn-
geführt, bei der eine ventrikuläre Tachykardie aus- rad bis zu 50 km gefahren sei und viele Reisen un-
gelöst werden konnte. Die Indikation zur Implan- ternommen habe. Vorerkrankungen seien nicht
tation eines AICD (Automatic Internal Cardiover- bekannt, der sonnengebräunte Patient wirkt jün-
ter/Defibrillator) wurde gestellt, weshalb der Pa- ger als es seinem Alter entspricht.

58.1 Welche Narkoseform besprechen Sie mit dem Patienten?

58.2 Welche Besonderheiten müssen Sie während des operativen Eingriffs beachten?

58.3 Welche Maßnahmen ergreifen Sie bei intraoperativ persistierendem Kammerflimmern?

58.4 Welche Komplikationen können bei der Implantation von Schrittmacherelektroden auf-
treten?

Antworten und Kommentar Seite 262 73


Fall 59

67-jähriger Patient mit hohem Fieber nach einer OP an der Wirbelsäule


Sie haben Frühdienst auf der Intensivstation und postoperativen Tages auf der Wachstation ver-
übernehmen einen 67-jährigen Patienten von der schlechterte sich der Gasaustausch zusehends und
orthopädisch-traumatologischen Wachstation. 2 die Urinausscheidung stagnierte. Zudem traten
Tage zuvor war bei dem Patienten eine Dekom- Temperaturen um 39,8 °C auf, intermittierend war
pression des Rückenmarks aufgrund einer Spinal- der Patient stark verwirrt. Nach der Intubation am
kanalstenose durchgeführt worden. Der operative frühen Morgen übernehmen Sie den Patienten
Behandlungsverlauf war zunächst völlig unauffäl- beatmet auf die Intensivstation. Seit 5 Stunden be-
lig. Der Blutverlust war gering, so dass der Patient steht eine Anurie, der Blutdruck beträgt 85 mmHg
am folgenden Morgen hätte verlegt werden sollen. systolisch, die Herzfrequenz 112/min. Bei der In-
Da er aber nach wie vor 4 l/min Sauerstoff über spektion der Wundverhältnisse bemerken Sie eine
eine Gesichtsmaske benötigte, wurde von einer Rötung und Schwellung im OP-Gebiet.
Verlegung vorerst abgesehen. Während des ersten

59.1 Was ist die wahrscheinlichste Diagnose? Begründen Sie Ihre Antwort!

59.2 Welche Maßnahmen und welche therapeutischen Bemühungen führen Sie durch?

59.3 Wie können Sie versuchen, Ihren Verdacht zu erhärten?

Der Zustand des Patienten verschlechtert sich weiter. Bei persistierender Hypotension applizieren Sie No-
repinephrin kontinuierlich über einen Perfusor. Die bakteriologische Untersuchung steht noch aus. Trotz
einer schnellen Steigerung der Dosierung von Norepinephrin bis 70 µg/kg KG/h erreicht der Patient nie
längerfristig einen systolischen Blutdruck > 95 mmHg.

59.4 Welche Diagnose stellen Sie jetzt? Welche Ursache liegt diesem Krankheitsbild zugrunde?

59.5 Welche Komplikationen können während des weiteren Behandlungsverlaufs auftreten?

74 Antworten und Kommentar Seite 263


Fall 60

Einsatzmeldung: „Verunfallter Motorradfahrer“


An einem sonnigen Samstagnachmittag werden tient bewusstlos, keinerlei Reaktion auf Schmerz-
Sie kurz nach dem Mittagessen durch die Ret- reiz, Anisokorie (rechte Pupille größer), systo-
tungsleitstelle mit der Einsatzmeldung „Unfall mit lischer Blutdruck 90 mmHg, Pulsfrequenz 100/min,
Motorradfahrer“ alarmiert. An der Einsatzstelle beim Body-Check (orientierende Untersuchung)
finden Sie einen Motorradfahrer am Boden liegend Hinweise auf ein geschlossenes Schädel-Hirn-Trau-
vor, der von der Rettungswagenbesatzung erstver- ma sowie Rippenfrakturen, Oberarm- und Unter-
sorgt wird. Der Helm ist bereits abgenommen, ein schenkelfraktur rechts. Der Motorradfahrer sei
Rettungsassistent legt gerade einen venösen Zu- ohne Fremdverschulden in einer Kurve gestürzt,
gang am linken Unterarm, während sein Kollege weitere Beteiligte gibt es nach Aussagen der Polizei
den Patienten mit dem Beatmungsbeutel beatmet. nicht.
Ihnen werden folgende Erstbefunde genannt: Pa-

60.1 Sind Sie mit der Helmabnahme durch die Rettungsassistenten einverstanden?

60.2 Welche Maßnahmen müssen Sie vordringlich durchführen?

60.3 Ein Rettungsassistent fragt, ob Sie dem Patienten nicht zuerst eine Zervikalstütze anlegen
wollen. Ist dies sinnvoll?

Bei der Übergabe im Schockraum werden Sie nach dem initialen Punktwert der Glasgow Coma Scale des
Patienten gefragt.

60.4 Was antworten Sie?

Antworten und Kommentar Seite 266 75


Fall 61

62-Jähriger mit akuter Dyspnoe, Husten und fleischwasserfarbenem


Auswurf
Sie werden als zuständiger Intensivmediziner um Ehemann deutlich verschlechtert habe. Die Ehe-
4:00 Uhr morgens in die Ambulanz gerufen. Die frau gibt eine „Herzschwäche“ bei ihrem Ehemann
Rettungsassistenten stellen Ihnen einen 62-jäh- an. Der Patient atmet 5 l/min Sauerstoff über eine
rigen Patienten mit stärkster Dyspnoe vor, der auf Gesichtsmaske und hustet in geringen zeitlichen
der Trage sitzt und sich mit beiden Armen seitlich Abständen fleischwasserfarbenes Sekret ab. Über
abstützt. Von einem der Rettungsassistenten er- der gesamten Lunge hören Sie mittelblasige Ras-
fahren Sie, dass die Ehefrau die Rettungsleitstelle selgeräusche. Der Blutdruck beträgt 115/65 mmHg,
um 3:20 Uhr alarmierte, nachdem sich die Atem- der Puls 95/min, im EKG Sinusrhythmus, Sauer-
not im Laufe des Abends und der Nacht bei ihrem stoffsättigung SpO2 93 %.

61.1 Welche Diagnose stellen Sie?

61.2 Wie sichern Sie Ihre Vermutung?

Sie sedieren den Patienten mit 5 mg Morphin i. v., applizieren 2 Hübe Nitrolingual-Spray sublingual zur
Vorlastsenkung und nehmen Blut ab (Herzenzyme, Blutbild, Gerinnung). Anschließend übernehmen Sie
den Patienten aufgrund seines schlechten Gesundheitszustandes sofort auf die Intensivstation.

61.3 Welche weiteren intensivmedizinischen Therapiemaßnahmen führen Sie durch?

Trotz Ihrer Therapie nimmt die Atemnot des Patienten in den nächsten Stunden deutlich zu. In der Blut-
gasanalyse fällt der arterielle Sauerstoffpartialdruck (paO2) weiter ab und beträgt aktuell 46,4 mmHg.

61.4 Welche Möglichkeiten bieten sich zur Verbesserung der Oxygenierung an?

76 Antworten und Kommentar Seite 269


Fall 62

4-jähriges Mädchen zur Leistenhernien-OP mit Kaudalanästhesie


Im Rahmen des Prämedikationsgesprächs mit den pergröße von 1,03 m. Sie schlagen die zusätzliche
Eltern eines 4-jährigen Mädchens, das sich einer Durchführung einer Kaudalanästhesie vor. Die El-
Leistenhernien-Operation unterziehen muss, ha- tern sind skeptisch, weil sie sich nicht vorstellen
ben Sie eine Allgemeinanästhesie mit Larynxmas- können, wozu diese zusätzliche Betäubung not-
ke oder Larynxtubus besprochen. Die kleine Pa- wendig ist und bitten Sie um eine genauere Erklä-
tientin ist gesund und wiegt 21 kg bei einer Kör- rung des Verfahrens.

62.1 Welche Vorteile bietet die Durchführung einer Kaudalanästhesie bei dem geplanten Ein-
griff?

62.2 Beschreiben Sie den Punktionsort und mögliche Fehlpunktionsstellen!

62.3 Wie wird eine Kaudalanästhesie durchgeführt?

62.4 Nennen Sie Kontraindikationen für die Durchführung einer Kaudalanästhesie!

Antworten und Kommentar Seite 271 77


Fall 63

56-jähriger Alkoholiker mit heftigen Oberbauchschmerzen


Im Nachtdienst benötigt ein 56-jähriger Patient
auf der Intensivstation Ihre volle Aufmerksamkeit.
Sie kennen ihn, da er schon 6 Wochen zuvor bei Ih-
nen auf Intensivstation war. Damals war er in alko-
holisiertem Zustand gestürzt und hatte sich eine
komplizierte Humeruskopffraktur zugezogen, we-
gen der eine Schulter-Totalendoprothese implan-
tiert wurde. Während des postoperativen Verlaufs
entwickelte er ein Alkoholentzugsdelir. Jetzt wur-
de er wegen heftigster Oberbauchbeschwerden
mit der Verdachtsdiagnose Hinterwandinfarkt auf-
genommen. Mittlerweile wurde ein Infarkt aus-
geschlossen, die Beschwerden persistieren aber
weiterhin. Anamnestisch erfahren Sie, dass die
Abb. 63.1 Röntgen Thorax des Patienten.
Schmerzen gürtelförmig im Bereich des Ober-
bauchs nach dorsal ausstrahlen. Sie sehen sich das
eben angefertigte Röntgen Thorax an (▶ Abb. 63.1).

63.1 Welche Diagnose vermuten Sie aufgrund der Anamnese und der bisherigen Diagnostik?

63.2 Wie können Sie Ihren Verdacht verifizieren?

Sie entschließen sich am frühen Morgen zur endotrachealen Intubation, weil der Patient respiratorisch
insuffizient wird. Ergebnis der Blutgasanalyse unmittelbar vor der Intubation: paO2 48 mmHg, paCO2
61 mmHg, pH 7,210, BE -1,4 mmol/l

63.3 Interpretieren Sie das Ergebnis!

Blutgasanalyse nach 2 Stunden Beatmung unter adäquater Einstellung des Respirators: paO2 99 mmHg,
paCO2 39 mmHg, pH 7,233, BE -12,1 mmol/l

63.4 Erläutern Sie das Ergebnis!

Als weitere Auffälligkeit sehen Sie in der Blutgasanalyse: Na+ 139 mmol/l und K+ 5,9 mmol/l

63.5 Besteht Handlungsbedarf? Begründen Sie Ihre Meinung und machen Sie ggf. einen Thera-
pievorschlag!

78 Antworten und Kommentar Seite 272


Fall 64

Intraoperative ST-Strecken-Senkung bei einem 78-jährigen Patienten


Ein 78-jähriger Patient muss sich einer rechtsseiti- einem ZVK ausgestattet. Die aktuelle Herzfrequenz
gen Hemikolektomie wegen eines stenosierenden beträgt 92/min, der arteriell gemessene Blutdruck
Tumors unterziehen. Anamnestisch ist eine koro- 118/72 mmHg. Der Patient hat zuletzt vor 10 Mi-
nare Herzkrankheit bekannt (KHK, koronare Drei- nuten 10 µg Sufentanil erhalten, die Narkosetiefe
gefäßerkrankung), die vor 3 Jahren durch einen ist ausreichend. Bei Durchsicht der Akte stellen Sie
Drug Eluting Stent (DES) versorgt wurde. Zudem fest, dass die gesamte Dauermedikation (Acetylsa-
besteht ein oral eingestellter Diabetes mellitus. licylsäure [ASS], Metformin-haltiges Antidiabeti-
Die Narkoseeinleitung und die Intubation verlie- kum, Metoprolol) 2 Tage vor dem Eingriff auf der
fen problemlos. Der Patient wurde nach der Nar- chirurgischen Station abgesetzt wurde.
koseeinleitung mit einer arteriellen Kanüle und

64.1 Sollten Sie dem Patienten intraoperativ einen β-Blocker verabreichen? Begründen Sie Ihre
Entscheidung!

64.2 Wie beurteilen Sie das perioperative Absetzen von ASS bei diesem Patienten?

In etwa 20 Minuten wird der Eingriff beendet. Im EKG bemerken Sie jetzt eine ST-Strecken-Senkung, die
laut ST-Monitoring des Narkosemonitors einer Veränderung von 0,3 mm gegenüber dem Ausgangswert
entspricht. Die Kreislaufsituation ist stabil, aber im EKG finden sich rezidivierende ventrikuläre Extrasys-
tolen (6–8/min), die zuvor nicht aufgetreten waren.

64.3 Woran müssen Sie aufgrund der Vorgeschichte denken?

64.4 Wie klären Sie ab, ob die EKG-Veränderungen Anhalt für eine potenziell bedrohliche Stö-
rung sind?

Antworten und Kommentar Seite 276 79


Fall 65

Anwendung von Inhalationsanästhetika


Sie sind der zuständige Anästhesist im allgemein- rurgischen Klinik versorgt wird. Da der Nar-
chirurgischen Saal. Ihr Patient ist 38 Jahre alt und koseverlauf unauffällig und komplikationslos ist,
hat keine Vorerkrankungen. Er leidet an einer finden Sie Zeit, sich einige Gedanken über Inhalati-
beidseitigen Leistenhernie, die momentan durch onsanästhetika zu machen.
eine Netzimplantation von den Kollegen der chi-

65.1 Welche Kriterien muss ein „ideales Inhalationsanästhetikum“ erfüllen?

65.2 Welche Vorteile besitzt eine Narkose mit Inhalationsanästhetika gegenüber einer totalen
intravenösen Anästhesie (TIVA)?

65.3 Von welchen Faktoren hängt die Verteilung eines Inhalationsanästhetikums im mensch-
lichen Körper ab?

Sie führen Ihre Narkose als „Low-Flow-Anästhesie“ durch.

65.4 Was verstehen Sie unter diesem Verfahren?

Sie haben sich für Sevofluran als Inhalationsanästhetikum entschieden.

65.5 ! Was müssen Sie bei Narkosen mit Sevofluran im Modus „Low Flow“ oder „Minimal Flow“
beachten?

80 Antworten und Kommentar Seite 277


Fall 66

Abrasio bei einer 37-jährigen Patientin


Eine 37-jährige Patientin soll in der Gynäkologie ASA I-Patientin gemäß den Standards Ihrer Abtei-
wegen einer Dysmenorrhö eine fraktionierte Abra- lung und der DGAI verzichtet. Die beim Hausarzt
sio erhalten. Der Eingriff wird in Steinschnittlage erhobenen und von der Patientin mitgebrachten
durchgeführt und dauert durchschnittlich etwa 5– Laborparameter sind unauffällig. An Voreingriffen
10 Minuten. Die Patientin wurde am Vortag statio- wurden eine laparoskopische Cholezystektomie
när aufgenommen und ist seit dem Vorabend vor 2 Jahren und eine diagnostische Laparoskopie
nüchtern im Hinblick auf feste Nahrung. Anamnes- in der Gynäkologie etwa 6 Monate zuvor durch-
tische Besonderheiten sind nicht bekannt; bei geführt. Wegen ihrer überkronten Schneidezähne
einer Körpergröße von 1,74 m wiegt die Patientin bittet die Patientin Sie, bei der Platzierung des Be-
69 kg. Auf EKG und Röntgen Thorax wurde bei der atmungsschlauchs besonders vorsichtig zu sein.

66.1 Planen Sie eine endotracheale Intubation für den beschriebenen Eingriff bei dieser Patien-
tin? Begründen Sie Ihre Entscheidung!

66.2 Beschreiben Sie die Vorbereitungsmaßnahmen zur Durchführung der Narkose!

66.3 Welche Medikamente eignen sich für den geplanten Kurzeingriff?

66.4 Wie sollten Sie das Kreisteil einstellen?

Antworten und Kommentar Seite 280 81


Fall 67

Therapieresistente Pneumonie bei einem 68-jährigen Patienten


Sie sind der zuständige Stationsarzt im Frühdienst bis 38,8 °C). Im Blutbild findet sich eine ausgeprägte
auf der Intensivstation und behandeln einen 68- Leukozytose (Leukozyten 18 × 109/l).
jährigen Patienten, der sich seit einem gefäßchirur-
gischen Eingriff 3 Wochen zuvor auf Ihrer Station
befindet. Nach zunächst unauffälligem postoperati-
vem Verlauf trat eine Nachblutung auf, die nur
durch eine Notfallrevision und Massivtransfusion
zu beherrschen war. Im Rahmen der nachfolgenden
Langzeitbeatmung wurde 13 Tage zuvor eine Dila-
tationstracheotomie vorgenommen (▶ Abb. 67.1).
Der Patient entwickelte eine Pneumonie, die primär
mit der Kombination Piperacillin/Sulbactam behan-
delt wurde. 3 Tage zuvor wurde die antibiotische
Therapie auf Meropenem umgestellt und eitriges
Abb. 67.1 Der künstliche Atemweg des 68-jährigen
Trachealsekret zur mikrobiologischen Erregeriden- Patienten.
tifikation eingesandt. Der Patient ist zwar wach,
reagiert aber auf Ansprache nicht adäquat. Aktuell
treten rezidivierende Fieberschübe auf (Temperatur

67.1 An welche Erreger müssen Sie bei langzeitbehandelten intensivmedizinischen Patienten


mit therapierefraktären Infektionen denken?

Sie erhalten den mikrobiologischen Befund des Trachealsekrets zurück, der Ihre Vermutung bestätigt.

67.2 Müssen Sie noch weitere Untersuchungen vornehmen?

67.3 Welche Maßnahmen müssen Sie nun auf Ihrer Intensivstation durchführen?

Trotz der oben genannten Therapie treten weiterhin rezidivierende Fieberschübe auf (Temperatur bis
39,9 °C), die Leukozytose nimmt zu (Leukozyten 24 × 109/l). Andere Infektionsquellen als die Lunge konn-
ten Sie bisher nicht nachweisen.

67.4 Welche Antibiotika wählen Sie jetzt zur Therapie?

82 Antworten und Kommentar Seite 282


Fall 68

Perioperative Beatmungsschwierigkeiten nach Gabe einer kolloidalen


Lösung
Sie möchten bei einer 79-jährigen Patientin eine leitung sind unauffällig: Blutdruck 150/80 mmHg,
Allgemeinanästhesie zur Entfernung einer Draht- Puls 80/min, Sinusrhythmus im EKG, Sauerstoffsät-
cerclage am rechten Oberarm durchführen. Die tigung 97 % unter Raumluft. Sie applizieren 0,2 mg
Prämedikationsvisite Ihres Kollegen am Vortag er- Fentanyl und 200 mg Propofol 1 %, dann platzieren
gab keine anamnestischen und klinischen Beson- Sie die Larynxmaske problemlos. 3 Minuten später
derheiten: Außer einer arteriellen Hypertonie bemerken Sie einen systolischen Blutdruckabfall
(medikamentös eingestellt) und mehreren alten auf 100 mmHg, den Sie als Zeichen einer relativen
Frakturen (Polytrauma 33 Jahre zuvor, v. a. Be- Hypovolämie und Vasodilatation im Rahmen der
cken- und Extremitätenfrakturen) sind bei der Pa- Narkoseeinleitung werten. Sie schließen eine Infu-
tientin keine Vorerkrankungen oder Allergien be- sion mit Haemaccel® 3,5 % (Polygelin, kolloidales
kannt. Sie entscheiden sich für eine Larynxmaske Volumenersatzmittel) an. Plötzlich lässt sich über
als supraglottische Beatmungshilfe zur Sicherung die Larynxmaske keine Luft mehr insufflieren (Be-
der Atemwege. Die Messwerte vor der Narkoseein- atmungsdruck > 40 mbar).

68.1 Welche Ursachen ziehen Sie in Erwägung?

Plötzlich bemerken Sie, dass am Unterarm, beginnend vom periphervenösen Zugang, ein Erythem auf-
tritt, das sich schnell über den gesamten Körper ausbreitet. Sie versuchen vergeblich, Blutdruck und Puls
zu messen. Im EKG sehen Sie breite Kammerkomplexe mit einer Herzfrequenz von 30/min als Zeichen
einer pulslosen elektrischen Aktivität (PEA).

68.2 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

68.3 Welche Akutmaßnahmen ergreifen Sie?

68.4 ! Um welchen klinischen Schweregrad handelt es sich bei der Reaktion der Patientin?

Die Pflegeschülerin, die das erste Mal im OP ist, möchte wissen, ob „so was häufig bei einer Narkose pas-
siert“.

68.5 ! Was antworten Sie ihr?

Antworten und Kommentar Seite 285 83


Fall 69

60-jährige Patientin mit akuter Vigilanzminderung


Sie haben Dienst auf der Intensivstation. Der Notarzt weit. Vorerkrankungen sind nicht bekannt. Der Not-
liefert eine 60-jährige Patientin ein und übergibt sie arzt hat die Patientin mit vorgehaltener Sauerstoff-
Ihnen. Die Patientin wurde 1 Stunde zuvor von der maske (5 l/min) zu Ihnen transportiert und sie nicht
Tochter in ihrer Wohnung mit reduziertem Be- intubiert und beatmet, „da sie ja selbst atmet“. Die
wusstsein aufgefunden. Beim Eintreffen des Notarz- klinischen Befunde sind bei Ankunft unverändert:
tes habe sie auf Schmerzreize nur die Augen geöff- Blutdruck 190/110 mmHg, Puls 50/min, EKG Sinus-
net, keine verbale Antwort gegeben und die Extre- rhythmus, pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung
mitäten nicht bewegt. Die Pupillen waren beidseits 90 % mit Sauerstoffapplikation über Gesichtsmaske.

69.1 Was hätten Sie – als Anästhesist – in Anbetracht des Bewusstseinszustandes bei der Pri-
märversorgung anders gemacht als der Notarzt?

Sie nehmen die Patientin nun auf Ihrer Intensivstation auf.

69.2 Welche Maßnahmen führen Sie jetzt unbedingt durch?

69.3 Welchen Befund erkennen Sie in der Computertomografie (▶ Abb. 69.1)?

Abb. 69.1 CCT der Patientin.

Nach Rücksprache mit der zuständigen Fachabteilung soll die Patientin zunächst auf der Intensivstation
überwacht werden. Der systolische Blutdruckwert beträgt nach wie vor 190 mmHg.

69.4 Wie therapieren Sie nun weiter?

Am Abend dieses Tages sprechen Sie mit den Angehörigen der Patientin, die sich nach deren Zustand und
Prognose erkundigen: Sie habe eine Schiffsreise gebucht, die in 2 Wochen stattfindet.

69.5 Wie schätzen Sie den weiteren klinischen Verlauf ein?

84 Antworten und Kommentar Seite 287


Fall 70

Erklärung des Narkosesystems bei einer Vollnarkose


Sie leiten die Vollnarkose bei einer 39-jährigen Pa- latur. Da heute erst der zweite Tag der Famulatur
tientin ein, die eine diagnostische Laparoskopie in ist, wollen Sie die Funktionsweise des Kreissys-
der Gynäkologie erhalten soll. Ein Medizinstudent tems besprechen.
absolviert in Ihrer Abteilung eine Anästhesiefamu-

70.1 Welche 3 Einstellungen des Kreissystems sind prinzipiell möglich?

70.2 Wie sollte das Kreissystem zur Maskenbeatmung während der Narkoseeinleitung einge-
stellt werden?

70.3 In welchem Funktionszustand befindet sich das Kreissystem bei modernen Narkosegerä-
ten während der volumen- oder druckkontrollierten Beatmung?

70.4 Welche Einstellungen des Kreissystems eignen sich für die Narkoseausleitung bei einset-
zender Spontanatmung des Patienten?

Der Student bemerkt, dass der Kalk im CO2-Absorber sich teilweise violett verfärbt hat.

70.5 Was bedeutet diese Verfärbung des Atemkalks?

Antworten und Kommentar Seite 289 85


Fall 71

Oberschenkelamputation bei einer 78-Jährigen in Spinalanästhesie


Bei einer 78-jährigen Diabetikerin muss wegen fusor wurde 5 Stunden zuvor beendet. Sie führen
einer fortgeschrittenen arteriellen Verschluss- die Punktion auf Höhe L 3/L 4 mit einer G27-Nadel
krankheit das rechte Bein am Oberschenkel ampu- in Rechtsseitenlage durch und planen die Injektion
tiert werden. Der Diabetes mellitus ist mit Insulin mit dem hyperbaren Lokalanästhetikum Bupiva-
eingestellt, doch bestehen laut Aussagen der inter- cain 0,5 %, um eine schwerpunktmäßige Ausbrei-
nistischen Kollegen erhebliche Compliance-Proble- tung der Spinalanästhesie auf der rechten Seite zu
me. erzielen.
Von Ihrer Kollegin wurde am Vortag mit der Pa- Bei der Punktion zuckt die Patientin plötzlich
tientin eine Spinalanästhesie vereinbart. Die Ge- und klagt über Schmerzen, die in das rechte Bein
rinnungsparameter sind unauffällig, die Gabe von ziehen. Nach umgehendem Zurückziehen der Na-
unfraktioniertem Heparin (UFH) über einen Per- del lassen die Beschwerden rasch nach.

71.1 Wie erklären Sie sich diese Reaktion? Wie reagieren Sie?

Nach erfolgreicher Punktion im zweiten Versuch ist der austretende Liquor blutig tingiert.

71.2 Wie gehen Sie vor?

71.3 Warum sollten Sie eine Spinal- oder Periduralanästhesie bei Amputationen an der unte-
ren Extremität gegenüber einer Allgemeinanästhesie bevorzugen?

71.4 Warum eignen sich Spinal- und Periduralanästhesie gut für die Durchführung gefäßchi-
rurgischer Eingriffe an der unteren Extremität?

86 Antworten und Kommentar Seite 291


Fall 72

Tracheotomie bei 76-Jähriger wegen rezidivierender Ateminsuffizienz


Sie diskutieren mit Ihrem Oberarzt auf der Inten- spirator-assoziierte Pneumonie zu. Momentan be-
sivstation den weiteren Verlauf bei einer 76-jäh- findet sie sich im Weaning. 2 Extubationsversuche
rigen Patientin. Sie war 13 Tage zuvor in suizidaler während der letzten 3 Tage scheiterten jeweils
Absicht aus der 4. Etage ihrer Wohnung gesprun- nach kurzer Zeit, jedes Mal aufgrund akuter respi-
gen. Dabei erlitt sie Frakturen beider Beine, der ratorischer Insuffizienz und körperlicher Erschöp-
Wirbelsäule und des rechten Armes. Während des fung. Mittlerweile ist die Patientin wieder intu-
intensivmedizinischen Behandlungsverlaufs zog biert und wird kontrolliert beatmet. Ihr Oberarzt
sie sich im Rahmen der Langzeitbeatmung eine Re- befürwortet die Tracheotomie.

72.1 Halten Sie eine Tracheotomie für gerechtfertigt?

72.2 Welche Kontraindikationen sollten Sie beachten?

72.3 ! Nennen Sie einige Verfahren zur Tracheotomie, die am Patientenbett durchgeführt wer-
den können!

72.4 Beschreiben Sie das anästhesiologische Vorgehen für eine klassische operative Tracheotomie!

Antworten und Kommentar Seite 293 87


Fall 73

Übelkeit und Erbrechen bei einem 52-jährigen Patienten nach Vollnarkose


Bei einem 52-jährigen Patienten wurde in der pertonie) bestehen nicht, die Anamnese des Pa-
HNO-Abteilung eine Korrektur der Nasenscheide- tienten ist unauffällig. Wenige Minuten später er-
wand durchgeführt. Nach der Gabe von 7,5 mg Pi- bricht der Patient. Nach der letzten Operation,
ritramid im Aufwachraum klagt der Patient über einer Kniegelenkarthroskopie in Vollnarkose, sei
ausgeprägte Übelkeit, er ist blass und kaltschwei- ihm nach der Narkose ebenfalls schlecht gewesen,
ßig. Sonstige Beschwerden (Angina pectoris, Hy- berichtet der Patient.

73.1 Wie wird das Beschwerdebild bezeichnet?

73.2 Ist eine Behandlung indiziert?

73.3 Welche Therapieansätze gibt es?

73.4 Nennen Sie Strategien zur Vermeidung dieser Problematik!

88 Antworten und Kommentar Seite 295


Fall 74

Komatöse 19-jährige Discobesucherin


Eine 19-jährige Discobesucherin kollabiert gegen 3
Uhr nachts auf der Tanzfläche. Der hinzu gerufene
Notarzt muss die komatöse Patientin (Glasgow Co-
ma Scale 7 Punkte) bei potenzieller Aspirations-
gefahr intubieren und beatmen. Von ihren Freun-
den erfährt er, dass sie etwa 8 kleine Tabletten ein-
genommen habe, weil sie sich nach dem Tanzen
erschöpft fühlte und noch die Nacht durchmachen
wollte. Genauere Angaben können nicht gemacht
werden. Die Herzfrequenz beträgt vor und nach
Intubation 110/min (intermittierende Tachyar-
rhythmie mit Herzfrequenz bis 140/min), der Blut-
druck 140/60 mmHg. Vor der Narkoseeinleitung
fallen dem Notarzt ein erhöhter Muskeltonus und
eine warme Haut auf. Weil die Einnahme der Tab-
letten schon länger als 1 Stunde zurückliegt, ver-
abreicht er Carbo medicinalis (Aktivkohle) über Abb. 74.1 CCT der Patientin.
eine Magensonde und begleitet die Patientin auf
die Intensivstation, auf der Sie Nachtdienst haben.
Sie veranlassen sofort ein CCT (▶ Abb. 74.1).

74.1 Befunden Sie das CCT! Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? Welche Differenzialdiagnosen
kommen in Frage?

74.2 Was veranlassen Sie zur Verifizierung der von Ihnen vermuteten Diagnose?

Der Zustand der Patientin ist nach 1 Stunde unverändert (Temperatur jetzt rektal 39,1 °C). Die laborche-
mische Analyse von Blut und Urin liefert übereinstimmend: Amphetamine + + + , Blutalkohol –, Opiate/
Benzodiazepine +

74.3 Wie interpretieren Sie die Befunde? Welche Maßnahmen veranlassen Sie zur Überwa-
chung und primären Stabilisierung der Patientin auf der Intensivstation?

74.4 Mit welchen Komplikationen müssen Sie während der intensivmedizinischen Behandlung
bei dieser Patientin rechnen?

74.5 ! Welche Langzeitfolgen sind möglich?

Antworten und Kommentar Seite 297 89


Fall 75

Vorbereitung eines 3-jährigen Patienten zur Phimosen-OP


Auf dem OP-Programm der Kinderchirurgen für tern berichten, dass der Junge nach einer norma-
den nächsten Tag steht eine Phimosenoperation len Schwangerschaft geboren wurde. Kardiopul-
bei einem 3-jährigen Jungen. Sie sollen den Patien- monale oder andere Vorerkrankungen und Medi-
ten möglichst rasch prämedizieren, da die Eltern kamentenallergien sind nicht bekannt. Ein akuter
noch einen dringenden Termin haben. Den 3-Jäh- Infekt besteht nicht. Die Frage nach einer Dauer-
rigen finden Sie auf der kinderchirurgischen Stati- medikation wird ebenfalls verneint. Der gleiche
on, wo er mit anderen Kindern auf dem Gang Eingriff sei beim älteren Bruder des Patienten etwa
spielt. Der Akte entnehmen Sie, dass er bei einer 1 Jahr zuvor in komplikationsloser Vollnarkose
Körpergröße von 1,01 m etwa 15 kg wiegt. Die El- durchgeführt worden.

75.1 Welche Untersuchungen sollten bei diesem Patienten durchgeführt werden?

Die Eltern fragen, ob es wahr sei, dass der Junge ab dem Vorabend der Operation um 22:00 Uhr weder
essen noch trinken dürfe.

75.2 Wie antworten Sie auf die Frage nach der präoperativen Nüchternheit?

75.3 Welche Anordnung treffen Sie für die Medikamente zur Prämedikation des 3-Jährigen?

75.4 ! Wie würde das Vorliegen einer Latexallergie bei einem Kind Ihr Handeln beeinflussen?

Am nächsten Morgen meldet sich die Station vor der Operation und teilt mit, dass der Junge einen Infekt
der oberen Atemwege habe.

75.5 Nach welchen Kriterien entscheiden Sie, ob die Operation durchgeführt werden kann?

90 Antworten und Kommentar Seite 299


Fall 76

77-jährige bewusstlose Patientin


Im Notarztdienst werden Sie von der Rettungsleit-
stelle um 4:49 Uhr mit der Meldung „Bewusstlose
Person“ alarmiert. Um 4:59 Uhr erreichen Sie den
angegebenen Einsatzort und finden im Schlafzim-
mer eines Einfamilienhauses die Besatzung des
kurz zuvor eingetroffenen Rettungswagens vor, die
eine am Boden liegende Patientin reanimiert. Der
Rettungsassistent berichtet, dass der Ehemann
durch die „röchelnde Atmung“ der Patientin wach
geworden sei und sofort den Notarzt alarmiert ha- Abb. 76.1 EKG der Patientin.
be. Bei Ankunft der Rettungswagenbesatzung war
keine Atmung vorhanden und der Puls nicht tast-
bar. Umgehend wurde mit Thoraxkompressionen
und Maskenbeatmung (Verhältnis 30 : 2) begon-
nen und das EKG (▶ Abb. 76.1) angeschlossen.

76.1 Welche Diagnose stellen Sie? Welche Maßnahmen leiten Sie umgehend ein?

76.2 Welche Medikamente lassen Sie vorbereiten?

Im Verlauf intubieren Sie die Patientin.

76.3 Wie überprüfen Sie die korrekte Lage des Endotrachealtubus?

76.4 Wie können Sie sicherstellen, dass der Endotrachealtubus auch beim späteren Transport
der Patientin nicht disloziert?

Nach etwa 25 Minuten gelingt es, den Kreislauf der Patientin zu stabilisieren. Sie entschließen sich, sie auf
die Intensivstation einer nahe gelegenen Klinik zu transportieren, die auf Anfrage der Rettungsleitstelle
einen freien Beatmungsplatz anbietet. Beim Einladen in den Rettungswagen gerät der Beatmungsschlauch
trotz aller Vorsicht zwischen Trage und Tragetisch, er reißt ein und ist undicht.

76.5 Wie stellen Sie die Beatmung der Patientin sicher?

Antworten und Kommentar Seite 302 91


Fall 77

54-jähriger Patient zur OP mit Thorakotomie und Ein-Lungen-Beatmung


Bei einem 54-jährigen Patienten soll aufgrund 40 Zigaretten täglich. Die Frage nach Vorerkran-
eines Ösophaguskarzinoms eine Teilresektion des kungen, einer Dauermedikation oder Allergien
Ösophagus durchgeführt werden. Im Rahmen der werden verneint.
präoperativen Voruntersuchung gab der 1,78 m Vom chirurgischen Kollegen haben Sie erfahren,
große und 89 kg schwere Mann an, dass er sich dass zur Durchführung des Eingriffs eine rechtssei-
22 Jahre zuvor einer „Meniskusoperation“ unter- tige Thorakotomie mit Ausschaltung des rechten
zogen habe. Nach eigenen Angaben trinke er min- Lungenflügels notwendig sein wird.
destens 3 Flaschen Bier pro Tag und rauche etwa

77.1 Welche präoperativen Untersuchungen sollten bei diesem Patienten durchgeführt werden?

77.2 Welche Maßnahmen sind zur intra- und postoperativen Überwachung notwendig?

77.3 Beschreiben Sie Besonderheiten, die sich aus dem Einsatz einer Ein-Lungen-Beatmung er-
geben!

Während der Ein-Lungen-Beatmung (rechte Lungenhälfte ausgeschaltet, FiO2 1,0, AZV 600 ml, AF 10/min,
inspiratorischer Spitzendruck 28 mbar) führen Sie eine arterielle Blutgasanalyse (BGA) durch und erheben
die folgenden Werte: pH 7,35, paCO2 47,6 mmHg, paO2 71,9 mmHg, BE 0,6 mmol/l, Hb 10,7 g/dl.

77.4 Müssen Sie die Beatmung anpassen?

92 Antworten und Kommentar Seite 305


Fall 78

79-jährige, exsikkierte Patientin zur Aufnahme auf die Intensivstation


Während Ihres Spätdienstes auf der Intensivstation wurden ihr 1,5 l kristalline Volumenersatzlösung
ruft Sie Ihr zuständiger Oberarzt aus dem Schock- infundiert und Katecholamine appliziert. Die Pri-
raum an und bittet Sie, eine exsikkierte 79-jährige märdiagnostik in der Klinik (EKG, Sonografie,
Patientin zu übernehmen. Sie erfahren, dass die Röntgen Thorax, CCT) erbrachte keine richtungs-
Patientin zu Hause somnolent von einer Nachbarin weisenden Befunde. Deshalb legte Ihr Oberarzt im
aufgefunden wurde, nachdem sie seit 2 Tagen Anschluss einen zentralen Venenkatheter, um die
nicht mehr auf der Straße gesehen worden war. Volumensubstitution und Katecholaminapplikati-
Der hinzugerufene Notarzt intubierte die Patientin on bei extrem schlechten Venenverhältnissen bes-
aufgrund fehlender Schutzreflexe. Unter dem Ver- ser durchführen zu können. Die Patientin werde in
dacht einer Exsikkose (Blutdruck 70/40 mmHg) 15 Minuten zu Ihnen gebracht.

78.1 Welche Tätigkeiten müssen Sie bereits vor Aufnahme der Patientin erledigen?

Die Patientin wird von einer Krankenschwester und dem zuständigen PJ-Studenten der Notaufnahme zu
Ihnen auf Station gebracht.

78.2 Halten Sie dies für angemessen? Begründen Sie Ihre Entscheidung!

78.3 Wie überwachen Sie die Patientin adäquat?

Sie müssen die Patientin nun formal auf der Station „aufnehmen“ (Papierarbeit!).

78.4 Was müssen Sie hierzu erledigen? Welche Unterlagen brauchen Sie?

78.5 Welche Maßnahmen und weiteren Untersuchungen ordnen Sie an?

Antworten und Kommentar Seite 307 93


Fall 79

21-Jähriger zur Kniearthroskopie mit Larynxmaske oder Larynxtubus


Ein 21-jähriger Patient ohne Vorerkrankungen die Narkose aufgeklärt. Dem Aufklärungsbogen
oder Allergien soll sich einer Kniearthroskopie un- entnehmen Sie, dass der Patient eine Allgemeinan-
terziehen, weil er sich am Vortag bei einem Fuß- ästhesie möchte. Von Ihrem Kollegen wurde bei
ballspiel „das Knie verdreht“ hatte. Die chirurgi- der Narkoseform „Larynxmaske oder Larynxtubus,
schen Kollegen vermuten einen Meniskusschaden. ggf. Intubation“ vermerkt.
Der Patient wurde von einem Ihrer Kollegen über

79.1 Nennen Sie typische Indikationen und Kontraindikationen für den Einsatz supraglotti-
scher Atemwegshilfen wie Larynxmaske und Larynxtubus!

79.2 Welches Narkotikum eignet sich am besten für die Narkoseeinleitung beim Einsatz von
Larynxmaske oder Larynxtubus?

79.3 Nennen Sie Vorteile der Anwendung supraglottischer Atemwegshilfen!

79.4 Nennen Sie mögliche Komplikationen bei der Beatmung mit Larynxmaske oder Larynxtu-
bus!

Im Verlauf der bis zu diesem Zeitpunkt problemlosen Narkose kommt es nach etwa 25 Minuten zu einer
Erhöhung des Atemwegsdrucks. Sie hören, dass im Mundbereich an der bisher dicht sitzenden La-
rynxmaske vorbei Luft entweicht. Der inspiratorische Spitzendruck beträgt 20 cmH2O, der Cuffdruck der
Larynxmaske 40 cmH2O.

79.5 Was ist die wahrscheinlichste Ursache für die plötzlich aufgetretene Undichtigkeit der La-
rynxmaske? Wie reagieren Sie adäquat?

94 Antworten und Kommentar Seite 310


Fall 80

Ablehnung einer Tranfusion durch eine Zeugin Jehovas mit akuter


Blutung
Die internistischen Kollegen rufen Sie in die Not- lung“ habe. Die wache, adäquat orientierte Patien-
aufnahme, wo Ihnen eine 23-jährige Patientin vor- tin ist auffällig blass, der Blutdruck beträgt
gestellt wird. Bei rezidivierenden Ulcera duodeni 110 mmHg systolisch bei einer Herzfrequenz von
besteht aktuell der Verdacht auf eine erneute gas- 120/min. Der internistische Kollege weist Sie auf
trointestinale Blutung und es soll eine Ösophago- den soeben bestimmten Hämoglobinwert von
gastroduodenoskopie (ÖGD) durchgeführt werden. 4,3 g/dl (2,7 mmol/l) hin. Die Patientin sei Zeugin
Sie sollen eine Analgosedierung durchführen, da Jehovas und lehne eine Transfusion entschieden
die Patientin große Angst vor der „Magenspiege- ab.

80.1 Dürfen Sie sich über den erklärten Willen der Patientin hinwegsetzen und dennoch Blut
transfundieren, wenn Sie eine vitale Indikation erkennen?

80.2 Welche Möglichkeiten außer einer Transfusion kennen Sie, um einen akuten Mangel an
Sauerstoffträgern (= niedriger Hb-Wert) zu kompensieren?

Eine Kollegin berichtet Ihnen von einem ähnlichen Fall. Damals hatten die Eltern eines 4-jährigen Kindes
eine notwendige Bluttransfusion auf der Intensivstation abgelehnt, weil sie Zeugen Jehovas waren.

80.3 ! Welchen wichtigen Unterschied gibt es zwischen den beiden Fällen?

Antworten und Kommentar Seite 313 95


Fall 81

31-jährige Patientin mit hohem Fieber nach Auslandsaufenthalt


Während des Tagdienstes am Sonntag nehmen Sie lig. Zum Zeitpunkt der Aufnahme betrug die Kör-
eine 31-jährige Patientin auf der Intensivstation pertemperatur 40,8 °C. Trotz 1 g Paracetamol i. v.
auf, die vom Kollegen aus der Notaufnahme ge- ist das Fieber nicht wesentlich gesunken. Der Kol-
bracht wird. Sie stellte sich mit rezidivierendem lege übergibt Ihnen die Patientin mit dem Hinweis,
Fieber und Atemnot vor. Seit der Rückkehr vom dass er bisher keinen Anhaltspunkt dafür habe,
Badeurlaub in Vietnam 4 Tage zuvor leidet sie un- woher das Fieber komme. Blut (Blutbild, Gerin-
ter rezidivierendem, aber unregelmäßigem Fieber nung, Leber- und Nierenwerte) habe er abgenom-
bis 41 °C. Bei einer Sauerstoffsättigung von 92 % men, die Ergebnisse seien aber noch nicht da. Ir-
unter Spontanatmung verabreichte der Kollege 6 l/ gendwie komme ihm der Fall etwas seltsam vor,
min Sauerstoff über eine Gesichtsmaske, worauf- weil er zuerst auf eine Pneumonie getippt habe, im
hin sich die Sauerstoffsättigung auf 98 % erhöhte. Röntgenbild aber keine entsprechenden Hinweise
Eine Röntgenaufnahme des Thorax war unauffäl- bestünden.

81.1 Welche gezielten Fragen an die Patientin geben Ihnen wichtige Hinweise auf die Diagnose?

Das Ergebnis der Blutuntersuchung ist da. Sie lesen auf dem Ausdruck folgende Werte ab:
● Hb 10,9 g/dl, Leukozyten 6,3 × 109/l, Thrombozyten 69 000/µl
● INR 1,7 (Quick 44 %)

● LDH 367 U/l


● γ-GT 266 U/l, ALT (GPT) 109 U/l, AST (GOT) 145 U/l
● Kreatinin 1,67 mg/dl

81.2 Welche Diagnose vermuten Sie? Wie können Sie diese beweisen?

81.3 Mit welchen weiteren typischen Symptomen und Komplikationen rechnen Sie während
des intensivmedizinischen Behandlungsverlaufs?

81.4 Wie überwachen Sie die Patientin?

81.5 Welche Therapie beginnen Sie?

96 Antworten und Kommentar Seite 315


Fall 82

69-jähriger Patient mit Schwindel und Atemnot bei Spinalanästhesie


Bei einem 69-jährigen Patienten mit koronarer Etwa 3 Minuten nach der Injektion des Lokalanäs-
Zweigefäßerkrankung, der sich einer konventio- thetikums bemerken Sie einen Blutdruckabfall von
nellen, offenen Herniotomie bei linksseitiger Leis- 130/80 mmHg auf 80/40 mmHg; gleichzeitig fällt
tenhernie unterziehen soll, haben Sie eine Spinal- die Pulsfrequenz von 64/min auf 42/min. Der Pa-
anästhesie durchgeführt. Die Punktion in Linkssei- tient klagt über Schwindel und Übelkeit. Er habe
tenlage (Punktionshöhe: L 3/L 4) gestaltete sich mit das Gefühl, nicht mehr richtig durchatmen zu kön-
einer G25-Nadel trotz Adipositas (Körpergewicht nen. Eine Temperaturdifferenz findet sich bei der
89 kg, Körpergröße 1,74 m) problemlos. Sie haben Austestung mit Desinfektionsspray in Höhe der
bei dem Patienten 3,5 ml 0,5 %iges, isobares Bupi- Brustwarzen.
vacain injiziert und lagern ihn auf den Rücken.

82.1 Wie erklären Sie sich die beschriebene Symptomatik?

82.2 Wie gehen Sie vor?

82.3 Welche besonderen Probleme sollten Sie bei diesem Patienten beachten?

Bei der Durchsicht der Patientenakte während des Eingriffs bemerkt Ihre Famulantin, dass der Patient im
Rahmen der Dauermedikation bis 1 Tag vor dem Eingriff Acetylsalicylsäure 100 mg p. o. eingenommen
hat. Sie meint, man habe unter diesen Bedingungen doch gar keine Spinalanästhesie durchführen dürfen.

82.4 Was antworten Sie?

Antworten und Kommentar Seite 317 97


Fall 83

50-jähriger Patient mit heftigsten Schmerzen in Rücken und Bauch


Sie sind der zuständige Anästhesist im Schock- beim Orthopäden gewesen, der ihm mehrmals In-
raum Ihres Krankenhauses. Der Notarzt bringt ei- jektionen in Rücken und Gesäß verabreicht habe.
nen 50-Jährigen mit heftigsten Schmerzen in Rü- Eine weitergehende Diagnostik wurde nicht
cken und Bauch, die 1 Stunde zuvor plötzlich ein- durchgeführt. Nächste Woche stünde der Termin
gesetzt und ihn dazu veranlasst hätten, Hilfe zu ru- zum Röntgen von Brust- und Lendenwirbelsäule
fen. Aufgrund der Schmerzen analgesierte der Not- an. Weitere Vorerkrankungen habe der Ehemann
arzt den Patienten für den Transport ins Fahrzeug nicht. Bei der Übergabe messen Sie folgende Wer-
und Krankenhaus mit 10 mg Oxycodon. Laut Ehe- te: Blutdruck 85/40 mmHg, Puls 121/min, Sauer-
frau habe der Patient seit einigen Tagen immer stoffsättigung 93 %. Der Patient sieht fahl aus.
wieder Schmerzen gehabt und sei deswegen auch

83.1 Welche Verdachtsdiagnose und welche Differenzialdiagnosen stellen Sie?

83.2 Welche diagnostischen Möglichkeiten kennen Sie zur Verifizierung der Verdachtsdiagnose?

Sie veranlassen u. a. ein CT Abdomen (▶ Abb. 83.1).

Abb. 83.1 CT Abdomen mit Kontrastmittel (aus: Eisoldt,


Fallbuch Chirurgie, Thieme, 2010.)

83.3 Befunden Sie das CT! Welche Maßnahmen müssen Sie jetzt sofort durchführen?

Postoperativ wird der Patient intubiert und beatmet auf die Intensivstation übernommen. Er ist kreislauf-
stabil und zeigt erste Aufwachreaktionen.

83.4 Erläutern Sie die weitere Therapie auf der Intensivstation!

83.5 Mit welchen postoperativen Komplikationen müssen Sie rechnen?

98 Antworten und Kommentar Seite 318


Fall 84

Pankreasteilresektion bei einem 52-jährigen Patienten mit thorakaler PDA


Ein 52-jähriger Patient leidet an einem Pankreas- schen Maßnahmen aufgeklärt. Dabei wurde neben
kopfkarzinom. In kurativer Absicht soll bei dem der Intubationsnarkose, der Anlage eines zentralen
sonst gesunden Mann eine Pankreaskopfresektion Venenkatheters und einer arteriellen Kanüle zur
nach Traverso (Resektion von Pankreaskopf, Duo- kontinuierlichen Blutdrucküberwachung auch die
denum, Gallenwegen) durchgeführt werden. Im Anlage eines thorakalen Periduralkatheters (PDK)
Vorfeld wurde der Patient über die anästhesiologi- besprochen.

84.1 Welchen Nutzen sehen Sie in der Anlage eines Periduralkatheters bei diesem Patienten?

84.2 Beschreiben Sie das Vorgehen bei der Anlage eines thorakalen Periduralkatheters!

84.3 Welche Medikamente eignen sich zur Injektion in den liegenden Periduralkatheter?

84.4 Warum kann die Anlage eines thorakalen Periduralkatheters mit mehr Risiken verknüpft
sein als die Punktion auf lumbaler Höhe?

Antworten und Kommentar Seite 321 99


Fall 85

Intensivüberwachung eines 74-Jährigen mit respiratorischer Insuffizienz


Ein 74-jähriger Patient mit Pneumonie wird auf klagt der Patient nun über zunehmende Atemnot.
Ihre Intensivstation übernommen. Er hatte sich 4 Heute war die Dyspnoe noch ausgeprägter, so dass
Tage zuvor eine pertrochantäre Femurfraktur auf er zu Ihnen auf die Intensivstation verlegt wurde.
der linken Seite zugezogen, die am Tag danach Bei akuter respiratorischer Insuffizienz musste er
durch die Kollegen der unfallchirurgischen Klinik von Ihnen unverzüglich endotracheal intubiert
mittels Implantation einer Totalendoprothese der werden. Unter Beatmung erreicht er nun einen re-
Hüfte (Hüft-TEP) versorgt wurde. Nach unauffäl- gelrechten pulmonalen Gasaustausch bei einer in-
ligem Operationsverlauf wurde er wieder auf der spiratorischen Sauerstofffraktion von 50 %.
Normalstation aufgenommen. Seit dem Vorabend

85.1 Welche Möglichkeiten haben Sie, die Oxygenierung des Patienten zu überwachen?

85.2 Welche Vor- und Nachteile haben die Verfahren?

85.3 ! Erklären sie die Funktionsweise der Verfahren!

85.4 ! Welche unteren und oberen Grenzwerte erachten Sie während der Überwachung als
sinnvoll für beide Verfahren?

100 Antworten und Kommentar Seite 324


Fall 86

46-Jährige mit postoperativer Hyperglykämie trotz Insulintherapie


Auf der Intensivstation behandeln Sie eine 46-jäh- die Patientin an zerebralen Vasospasmen, die
rige, schwerstkranke Patientin. 9 Tage zuvor erlitt durch eine hypervolämische-hyperonkotische
sie eine Subarachnoidalblutung (SAB) durch die Therapie mit erhöhtem Blutdruck (HHH-Therapie)
Ruptur eines Aneurysmas im Stromgebiet der A. behandelt werden.
cerebri media. Die Patientin wurde noch am selben Die Patientin wiegt 60 kg bei einer Größe von
Tag operiert (Clipping). Der weitere Verlauf gestal- 1,70 m. Sie möchten die Patientin enteral über eine
tete sich komplikationsträchtig. Seit 2 Tagen leidet Magensonde ernähren.

86.1 Berechnen Sie den Energiebedarf der Patientin!

Bei einer Laborkontrolle fallen Ihnen die folgenden Parameter auf: Glukose 289 mg/dl, Harnstoff 190 mg/
dl, Ketone im Urin „ + + + “. Obwohl Sie bereits mehrmals täglich immer höhere Dosen Insulin applizieren,
beobachten Sie eine Insulinresistenz.

86.2 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

86.3 ! Erläutern Sie die pathophysiologischen Veränderungen, die hier vorliegen!

86.4 ! Welches Ziel hat die HHH-Therapie? Wie wird sie durchgeführt?

Antworten und Kommentar Seite 328 101


Fall 87

18-jähriger Patient mit Polytrauma und beginnender Sepsis


Sie haben den letzten Nachtdienst Ihrer Nacht- gen Tracheotomie erkrankte der Patient an einer
dienstwoche und kontrollieren die Akte eines 18- Pneumonie, die antibiotisch behandelt wurde. Das
jährigen Patienten, der 2 Wochen zuvor einen Ver- Thoraxtrauma machte die rezidivierende Anlage
kehrsunfall hatte. Damals verunfallte er als Beifah- von Thoraxdrainagen erforderlich, zuletzt war eine
rer in einem Auto und zog sich ein Polytrauma zu. Thorakotomie wegen eines Pleuraempyems rechts
Neben einer lebensbedrohlichen Thoraxverletzung notwendig. Auch ein abdominelles Kompartment-
erlitt er ein Schädel-Hirn-Trauma und multiple Ex- syndrom, wahrscheinlich durch ein retroperito-
tremitätenverletzungen. Der 2-wöchige intensiv- neales Hämatom, komplizierte den Behandlungs-
medizinische Behandlungsverlauf war durch meh- verlauf. Jetzt haben Sie den Verdacht, dass der Pa-
rere Komplikationen geprägt: Nach einer frühzeiti- tient eine Sepsis entwickelt.

87.1 Welche Kriterien müssen vorhanden sein, damit entsprechend der Definition eine Sepsis
vorliegt?

87.2 Grenzen Sie die Sepsis vom SIRS ab!

87.3 Was ist ein Multiorganversagen? Welche Unterschiede bestehen zur Multiorgandysfunk-
tion?

Von der Pflegekraft werden Sie alarmiert, weil der Patient plötzlich „aus Mund und Nase blutet“. Bei der
Untersuchung sehen Sie zusätzlich, dass Blut an allen Kathetereinstichstellen austritt. Auf der Haut sehen
Sie mehrere kleine, intrakutane Hämatome.

87.4 Welche Komplikation einer Sepsis vermuten Sie? Begründen Sie Ihre Aussage!

102 Antworten und Kommentar Seite 329


Fall 88

Intraoperative Umlagerung eines Patienten von Rücken- in Bauchlage


Sie haben bei einem 57-jährigen Maurermeister sung, Pulsoxymeter) entfernen und den venösen
zur Bandscheibenoperation im Bereich der Len- Zugang abstöpseln. Sie diskonnektieren die Beat-
denwirbelsäule eine Vollnarkose eingeleitet und mungsschläuche vom Tubus und übernehmen
den Patienten in den OP-Saal gebracht. Außer einer beim Umdrehen des Patienten die Position am
chronischen Bronchitis sind keine Vorerkrankun- Kopfende, damit Sie den Tubus sichern können. Der
gen bekannt. Narkoseeinleitung und Atemwegs- Patient wird gemeinsam von den Operateuren und
sicherung verliefen problemlos. Für den Eingriff dem OP-Personal gedreht und befindet sich nun in
soll der Patient auf den Bauch gelagert werden, Bauchlage. Sie schließen die Beatmungsschläuche
weshalb Sie das Monitoring (EKG, Blutdruckmes- wieder an und ventilieren den Patienten.

88.1 Was sollten Sie nach der Umlagerung als erstes tun?

88.2 Wie gehen Sie vor, wenn eine adäquate Ventilation des Patienten nicht möglich ist?

Die Sauerstoffsättigung des Patienten fällt. Trotz Nachblocken des Tubus-Cuffs ist ein deutliches Leck hör-
bar, Thoraxexkursionen sind nicht feststellbar und die Auskultation über den Lungen ergibt kein Atem-
geräusch.

88.3 Wie gehen Sie vor?

Antworten und Kommentar Seite 331 103


Fall 89

72-Jähriger mit heftigsten Bauchschmerzen und Herzrhythmusstörungen

Über das Notfalltelefon auf der Intensivstation Ihre Fragen adäquat. Sie erfahren, dass der Patient
werden Sie von der Stationsschwester der internis- am Morgen des gleichen Tages vom Hausarzt we-
tisch-kardiologischen Allgemeinstation alarmiert: gen eines neu aufgetretenen „Herzstolperns“ ein-
Ein 72-jähriger Patient klage seit etwa 25 Minuten gewiesen worden sei. Zusätzlich war der letzte
über stärkste Bauchschmerzen. Mit Ihrem Notfall- Stuhlgang blutig. Sie messen folgende Werte: Blut-
rucksack eilen Sie zu dem Patienten. Dieser ist druck 110/50 mmHg, arrhythmischer Puls 89–130/
wach und reagiert trotz der starken Schmerzen auf min, Sauerstoffsättigung 95 %.

89.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

89.2 Welche Erstmaßnahmen ergreifen Sie?

89.3 Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagnose bestätigen?

89.4 Wie verfahren Sie weiter mit dem Patienten?

104 Antworten und Kommentar Seite 333


Fall 90

56-jährige Patientin mit Rückenschmerzen bei liegendem


Periduralkatheter
Sie werden am Montagmorgen im Rahmen des an- dem Vorabend ist die Schmerzpumpe abgestellt,
ästhesiologischen Schmerzdienstes zu einer 56- der Katheter sollte heute früh entfernt werden. Da
jährigen Patientin gerufen, bei der am vergange- die Patientin seit den frühen Morgenstunden über
nen Freitag eine Kniegelenksendoprothese implan- starke Rückenschmerzen klagt, wollte man den
tiert wurde. Der Eingriff wurde in kombinierter Katheter lieber durch die Anästhesie ziehen lassen.
Spinal- und Epiduralanästhesie (CSE) durch- Sie entfernen den Verband an der Katheterein-
geführt, um über den Periduralkatheter eine post- stichstelle und bemerken eine deutliche Rötung
operative Schmerztherapie zu ermöglichen. Seit um den Periduralkatheter.

90.1 Wodurch können die beschriebenen Symptome verursacht sein?

90.2 Beschreiben Sie Ihr weiteres Vorgehen!

90.3 Nennen Sie die wichtigsten Komplikationen bei rückenmarknahen Anästhesieverfahren!

Antworten und Kommentar Seite 335 105


Fall 91

32-Jähriger mit Langzeitbeatmung und Verschlechterung des


Gasaustauschs
Sie haben Dienst auf der Intensivstation und wer- 80 %, unteres Druckniveau 15 mbar, oberes Druck-
den von der intensivmedizinischen Pflegekraft ge- niveau 28 mbar). Der Gasaustausch hat sich nun in
beten, dringend zu einem 32-jährigen Patienten den letzten 12 Stunden dramatisch verschlechtert:
zu kommen. Dieser zog sich vor 11 Tagen im Rah- paO2 57 mmHg, paCO2 43 mmHg, pH 7,311. Eine
men eines Polytraumas ein schweres Thoraxtrau- Pneumonie wurde in der Thoraxaufnahme vom
ma zu und wird seitdem auf Ihrer Intensivstation Vortag ausgeschlossen, z. Zt. bestehen auch keine
behandelt. Er hatte eine Sepsis, ist jetzt aber wie- Anzeichen für eine Infektion (Leukozyten 9 000/µl,
der kreislaufstabil. Seit der Krankenhausaufnahme kein Fieber).
wird er durchgehend beatmet (BiPAP-Modus, FiO2

91.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

Sie lassen ein Röntgen Thorax (▶ Abb. 91.1) anfertigen, um Ihre Diagnose zu bestätigen.

Abb. 91.1 Röntgen Thorax.

91.2 Befunden Sie die Röntgen-Thoraxaufnahme!

91.3 Mit welchen Komplikationen müssen Sie bei einer Langzeitbeatmung generell rechnen?

91.4 Wie können Sie versuchen, einen weiteren pulmonalen Schaden zu minimieren?

Der Gasaustausch verschlechtert sich in den folgenden 4 Stunden weiter. Am Intensivrespirator lesen Sie
ab: BiPAP-Modus, FiO2 1,0, unteres Druckniveau (PEEP) 16 mbar, oberes Druckniveau 32 mbar; aktuelle
Blutgasanalyse: paO2 49 mmHg, paCO2 65 mmHg, pH 7,211

91.5 Welche weiteren Möglichkeiten existieren zur Verbesserung oder zum Ersatz der Lungen-
funktion?

106 Antworten und Kommentar Seite 337


Fall 92

42-jähriger Patient mit akutem Thoraxschmerz


Sie sind als Notarzt bei einer Sportveranstaltung „nun endlich mal wieder Sport treiben“ wollte, um
tätig, bei der zahlreiche Vereine ihre Aktivitäten sein Körpergewicht von 110 kg bei einer Körper-
vorstellen. Nach einem „Jedermann-Rennen“ über größe von 1,84 m zu reduzieren. Die Schmerzen
1500 Meter werden Sie zu einem 42-jährigen seien nach etwa 2 Runden aufgetreten und hätten
Mann gerufen, der während des Laufs plötzlich sich trotz seines vorzeitigen Ausscheidens aus dem
massive linksthorakale Schmerzen verspürte. Der Lauf nicht gebessert. Neben massiver Übelkeit be-
deutlich kurzatmige Patient gibt an, dass er 8 Wo- richtet er auch über Schmerzen im Bereich des lin-
chen zuvor mit dem Rauchen aufgehört habe und ken Oberarms und der Schulter.

92.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

92.2 Welche Erstmaßnahmen ergreifen Sie?

92.3 Können Sie Ihre Verdachtsdiagnose aufgrund des 12-Kanal-EKGs (▶ Abb. 92.1) konkreti-
sieren?

Abb. 92.1 12-Kanal-EKG


des Patienten.

92.4 Können Sie bei dem Patienten bereits präklinisch spezifische Maßnahmen einleiten?

Das nächste Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung ist etwa 15 Minuten Fahrzeit entfernt, ein
großes städtisches Klinikum mit einem Herzkatheterlabor befindet sich 25 Minuten entfernt.

92.5 Für welche Zielklinik entscheiden Sie sich?

Antworten und Kommentar Seite 340 107


Fall 93

73-jähriger Patient mit kardialen Vorerkrankungen zur Leistenbruch-OP


Für eine am nächsten Tag geplante konventionelle rung durchgängig waren. Im Belastungs-EKG habe
Leistenbruch-Operation sollen Sie einen 73-jäh- der Patient bis 125 Watt keine ST-Strecken-Verän-
rigen Patienten untersuchen und die Anästhesie- derungen gezeigt oder Beschwerden angegeben,
aufklärung durchführen. Aktuell wird noch ein die linksventrikuläre Pumpfunktion wird als nicht
EKG durchgeführt und Sie können in der Zwi- wesentlich beeinträchtigt und die Klappenfunk-
schenzeit die umfangreiche Patientenakte sichten. tion als regelrecht beschrieben. Zusätzlich werden
Dem 3 Monate alten Entlassungsbrief einer kardio- als Diagnosen ein Diabetes mellitus (eingestellt
logischen Fachklinik entnehmen Sie folgende An- mit einem oralen Antidiabetikum) und eine Pros-
gaben: 6 und 11 Jahre zuvor hatte der Patient tatahyperplasie genannt. Bei den Laborparame-
Myokardinfarkte, Aufnahme des Patienten erfolgte tern, die am Vormittag abgenommen wurden
wegen einer Angina-pectoris-Symptomatik, die (Blutbild, Gerinnung, klinische Chemie), finden
Durchführung einer Koronarangiografie erbrachte sich außer einem Blutzuckerwert von 163 mg/dl
jedoch, dass die Bypässe (3-fach ACVB [aortokoro- (9,1 mmol/l) und einer γ-GT von 94 U/l (Norm-
narer Venen-Bypass] vor 6 Jahren) ebenso wie die bereich: bis 55 U/l) keine Auffälligkeiten.
übrigen Koronargefäße ohne relevante Stenosie-

93.1 Welche weiteren Befunde und Untersuchungen benötigen Sie bei diesem Patienten zur
Abschätzung des perioperativen Risikos?

Die körperliche Untersuchung des mittlerweile eingetroffenen Patienten ergibt keine Auffälligkeiten. Seit
dem letzten Klinikaufenthalt habe er keinerlei „Herzbeschwerden“ gehabt, berichtet der Patient.

93.2 In welche ASA-Klasse stufen Sie den Patienten ein?

93.3 Welche Narkoseverfahren kommen bei diesem Patienten für den Eingriff in Frage?

Der Patient hat bis zum Morgen noch ein Metformin-Präparat im Rahmen seiner antidiabetischen Thera-
pie eingenommen.

93.4 ! Hat die Metformineinnahme Konsequenzen für die Planung des Anästhesieverfahrens
oder die Durchführung des Eingriffs?

108 Antworten und Kommentar Seite 344


Fall 94

12 Monate altes Kind mit Krampfanfall


Als Notarzt werden Sie um 3:48 Uhr alarmiert, die geworden, das wegen eines im Tagesverlauf auf-
Einsatzmeldung lautet „Krampfanfall bei einem getretenen fieberhaften Infekts mit im elterlichen
Kind“. Bei der Ankunft in der Wohnung 10 Minu- Schlafzimmer geschlafen habe. Der Junge habe mit
ten nach dem Alarm treffen Sie ein 12 Monate al- beiden Armen gezuckt und sei blau angelaufen, sie
tes, männliches Kind an, das auf Schmerzreiz leicht habe deshalb sofort den Notarzt alarmiert. Danach
die Augen öffnet. Das Kind ist rosig, die Spontan- habe sie eine Diazepam-Rektiole (2,5 mg) appli-
atmung ist ausreichend. Der kleine Patient fühlt ziert, die sie bei einer ähnlichen Situation 2 Mona-
sich sehr warm an. Die Mutter berichtet, sie sei te zuvor in der Kinderklinik erhalten habe.
durch die „röchelnde Atmung“ des Kindes wach

94.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Nennen Sie wichtige Informationen, die Ihre Ver-
dachtsdiagnose stützen!

94.2 Welche Erstmaßnahmen ergreifen Sie?

Die Mutter muss in 3 Stunden zur Arbeit. Das Kind werde dann durch die Großmutter betreut, die gegen
6:30 Uhr eintreffen wolle. Da beim letzten Mal in der Kinderklinik „auch nichts Richtiges herausgekom-
men“ sei, möchte sie nicht, dass ihr Kind ins Krankenhaus transportiert wird.

94.3 Wie überzeugen Sie die Mutter, dass eine Vorstellung des Kindes in der Kinderklinik sinn-
voll ist?

Antworten und Kommentar Seite 347 109


Fall 95

78-jähriger Patient mit intrazerebraler Blutung nach hypertensiver Krise


Auf Ihrer Intensivstation wird ein 78-jähriger Pa- maske. Außer einer arteriellen Hypertonie und
tient behandelt, bei dem es 2 Tage zuvor im Rah- einem nicht-insulinpflichtigen Diabetes mellitus
men einer hypertensiven Krise zu einer intrazere- sind bei dem Patienten keine Vorerkrankungen be-
bralen Blutung gekommen war. Der Patient ist kannt. Aktuell lesen sie vom Intensivüber-
deutlich vigilanzreduziert (Glasgow Coma Scale 11 wachungsmonitor folgende Werte ab: Blutdruck
Punkte: Augenöffnen 3 Punkte, verbale Reaktionen 137/69 mmHg, Puls 78/min, Sauerstoffsättigung
3 Punkte, motorische Reizantwort 5 Punkte), at- 99 %.
met jedoch spontan Sauerstoff über eine Gesichts-

95.1 Erachten Sie eine Maximalgrenze für den systolischen Blutdruck als sinnvoll? Wenn ja,
wie hoch sollte diese sein?

95.2 Welche weiteren Komplikationen müssen Sie bei einer Blutdruckentgleisung in Erwägung
ziehen?

Die Pflegekraft bittet Sie um einen Therapievorschlag, da sich der Blutdruck aufgrund von pflegerischen
Maßnahmen akut auf 167/89 mmHg erhöht hat.

95.3 Welches Medikament wählen Sie zur Akuttherapie? Wie wirkt es?

Die Gabe des blutdrucksenkenden Medikaments wird zunehmend häufiger erforderlich, da die Wirkdau-
er zu kurz ist.

95.4 Welches Medikament wählen Sie zusätzlich? Wie wirkt es?

Auch mit der Zusatzmedikation lässt sich der Blutdruck nicht befriedigend einstellen. Sie entscheiden sich
zur Dauerapplikation eines Medikaments über einen Perfusor.

95.5 Welches Medikament setzen Sie ein?

110 Antworten und Kommentar Seite 349


Fall 96

Krampfanfall bei einem Patienten mit Spinalanästhesie


Bei einem 56-jährigen Patienten wird eine tient wird soeben in den OP-Saal gefahren. Die
Krampfaderoperation am linken Bein durch- Ausbreitung wurde noch nicht ausgetestet, der An-
geführt. Sie sollen Ihren Kollegen ablösen, der die ästhesiepfleger schließt gerade die Blutdruckmes-
Spinalanästhesie durchgeführt hat. Diese sei nach sung an. Der Patient klagt plötzlich über aus-
initial blutiger Punktion im 2. Versuch geglückt, es geprägte Übelkeit und Schwindel. Die Herzfre-
wurden 3 ml Bupivacain isobar injiziert. Der Pa- quenz beträgt 44/min, der Blutdruck 78/32 mmHg.

96.1 Welchen Verdacht haben Sie? Wie gehen Sie vor?

Noch während Sie auf die Wirkung der gewählten Therapiemaßnahmen warten, verliert der Patient
plötzlich das Bewusstsein und es kommt zu einem generalisierten Krampfanfall.

96.2 Beschreiben Sie Ihre Maßnahmen!

96.3 An welche wichtige Komplikation müssen Sie denken? Welche Behandlungsmöglichkei-


ten kennen Sie?

96.4 Welche weiteren Komplikationen drohen?

Antworten und Kommentar Seite 351 111


Fall 97

38-jährige Patientin mit Subarachnoidalblutung


Auf der Intensivstation wird seit 22 Tagen eine Pa- der Folge komplizierten massive Vasospasmen und
tientin behandelt, die eine massive Subarachnoi- ein Hydrozephalus den Verlauf, vor 2 Tagen kam
dalblutung aufgrund eines Aneurysmas im Bereich es zu einer schweren Nachblutung. Seit dem Vor-
der rechten A. cerebri anterior erlitten hat. Nach tag besteht der Verdacht auf eine so ausgeprägte
Aufnahme in einem kleineren Krankenhaus wurde Schädigung des Gehirns, dass bei der Visite die
sie nach sofortiger Diagnosestellung zur neurochi- Durchführung einer Hirntoddiagnostik vereinbart
rurgischen Intervention in Ihre Klinik verlegt und wurde.
am Aufnahmetag operativ versorgt (Clipping). In

97.1 Beschreiben Sie das Vorgehen zur Hirntoddiagnostik!

Nachdem der Verdacht sich erhärtet, sollen Sie im Auftrag Ihres Oberarztes abklären, ob die Patientin als
Organspenderin in Frage kommt.

97.2 Welche Schritte müssen Sie veranlassen?

Die Angehörigen möchten wissen, wie im Falle einer Organspende die Verteilung der Organe erfolgt und
ob die Möglichkeit besteht, etwas über die Empfänger zu erfahren.

97.3 Was können Sie den Angehörigen sagen?

97.4 Was müssen Sie bezüglich der Narkoseführung bei einer Organexplantation beachten?

112 Antworten und Kommentar Seite 353


Fall 98

28-Jähriger mit starken postoperativen Schmerzen


Bei einem 28-jährigen Patienten wurde am späten dazolam erhalten, in der chirurgischen Ambulanz
Abend durch die Kollegen der Unfallchirurgie eine bei Aufnahme 10 mg Oxycodon und zusätzlich 1 g
Schien- und Wadenbeinfraktur am rechten Unter- Paracetamol jeweils als Kurzinfusion (NRS danach
schenkel versorgt. Der Patient hatte die Verletzung 2 in Ruhe); bei Ankunft im OP klagte der Patient
bei einem Fußballspiel am Nachmittag erlitten und über starke Schmerzen (NRS 8). Nach etwas über 1
musste aufgrund zahlreicher operativer Eingriffe Stunde OP-Dauer in komplikationsloser Vollnar-
über 6 Stunden auf die operative Versorgung war- kose mit einer Larynxmaske wird der Patient jetzt
ten. Vom Notarzt hatte er initial Ketamin und Mi- in den Aufwachraum übergeben.

98.1 Halten Sie die präoperative Schmerztherapie für ausreichend?

98.2 Erläutern Sie die Schmerzmessung mit der NRS!

98.3 Welche Möglichkeiten bestehen für die postoperative Schmerztherapie?

98.4 Können Opioide auch außerhalb von Aufwachraum und Intensivstation eingesetzt werden?

Antworten und Kommentar Seite 356 113


Fall 99

66-Jähriger mit Polytrauma und starker Blutung im Schockraum


Es ist Frühjahr und die Motorradsaison hat wieder Team in etwa 5 Minuten. Neben Ihnen sind noch
begonnen. Sie sind der zuständige Schockraum- ein Facharzt für Anästhesiologie, ein Facharzt für
koordinator in Ihrem Krankenhaus der Maximal- Unfallchirurgie sowie jeweils ein Kollege aus der
versorgung. Von der Rettungsleitstelle wird Ihnen Neurochirurgie und der Radiologie im Schockraum
ein 66-Jähriger Motorradfahrer angekündigt, der anwesend. Ihr Team wird durch eine erfahrene
im Rahmen eines Verkehrsunfalls ein Polytrauma Pflegekraft aus der Zentralen Notaufnahme (ZNA)
erlitten hat. Der Patient sei intubiert und beatmet, unterstützt. Gemeinsam warten Sie im Schock-
der Kreislauf mit Katecholamingabe mäßig stabil. raum, bis der Patient zusammen mit dem Notarzt
Sie erwarten den Patienten zusammen mit Ihrem eintrifft.

99.1 Welche standardisierten Versorgungskonzepte gibt es zur Behandlung von Polytraumapa-


tienten im Schockraum?

99.2 Erläutern Sie in Kürze Ihre unmittelbaren Ziele im Schockraum!

Im Schockraum erkennen Sie rasch ein Thorax- und Beckentrauma. Das Becken ist instabil, das Abdomen
hart. In der Abdomensonografie findet sich etwas freie Flüssigkeit. Aus einer großen Weichteilverletzung
am linken Oberschenkel blutet der Patient (venöse, diffuse Blutung), Hb-Wert 6,8 g/dl, Körpertemperatur
33,6 °C.

99.3 Mit welchen Komplikationen müssen Sie generell während der Schockraumphase rechnen?

Trotz Ihrer Maximaltherapie blutet der Patient weiter. Sie haben bereits 4 EK und 2 FFP transfundiert. Der
Hb-Wert beträgt immer noch etwa 7 g/dl.

99.4 Wie verbessern Sie die Gerinnungssituation weiter?

Die Blutung beim Patienten sistiert nach nun insgesamt 18 Minuten Therapie im Schockraum. Der anwe-
sende unfallchirurgische Kollege möchte wegen der Infektionsgefahr schnellstmöglich die Weichteilver-
letzung im OP operieren.

99.5 Sollte vorher noch ein CT durchgeführt werden?

114 Antworten und Kommentar Seite 358


Fall 100

82-jähriger Patient mit Latex-Allergie und Bewusstseinstrübung


Nur noch ein Arbeitstag trennt Sie von Ihrem bei Ankunft des Patienten die Krankenakte durch:
wohlverdienten Urlaub. Sie haben den letzten Tag- Name, Geburtsdatum und geplanter Eingriff sind
dienst und sollen einen 82-jährigen urologischen korrekt, Aufklärungen für Eingriff und Anästhesie
Patienten zur transurethralen Resektion der Pros- sind vorhanden und unterschrieben, Laborwerte
tata (TUR-P) betreuen. Bei Ihnen im Haus ist hierzu ebenfalls vorhanden, Gerinnungsparameter im
eine Spinalanästhesie das Standardverfahren, dem Normbereich. Der aufklärende Kollege hat das
der Patient auch am Vortag bei Aufklärung durch Wort „Latexallergie“ in großen Buchstaben auf
einen Ihrer Kollegen zugestimmt hat. Sie schauen dem Aufklärungsbogen vermerkt.

100.1 Welche Anästhesie-Materialien können Latex enthalten?

100.2 Ist es ein Problem, dass der Patient an dritter Stelle im OP operiert wird?

Die Verwendung Latex-freier Hilfsmittel wurde sichergestellt, die Spinalanästhesie wurde ohne Probleme
durchgeführt. Der Patient ist gleich zu Beginn der OP von selbst eingeschlafen. Die TUR-P läuft nun seit
etwa 45 Minuten und der Operateur berichtet, dass es noch etwas dauert, da die Prostata doch größer sei
als gedacht. Sie bemerken, dass der Patient zunehmend unruhig wird. Alle Vitalparameter sind im Norm-
bereich. Sie versuchen, den Patienten zu beruhigen, doch ist dieser deutlich desorientiert und möchte auf-
stehen.

100.3 Welche Komplikation ziehen Sie in Betracht?

100.4 Welche Maßnahmen führen Sie nun durch?

Die Operation wurde zügig beendet und Sie haben sich entschieden, den Patienten zu extubieren. Atmung
und Kreislauf sind stabil, der Patient ist wach und möchte nach 30 Minuten Aufenthalt im Aufwachraum
wieder auf Normalstation. Das Serum-Na+ beträgt bei der Kontrolle 126 mmol/l.

100.5 Verlegen Sie den Patienten jetzt auf Normalstation?

Antworten und Kommentar Seite 361 115


Quelle: Thomas Möller/Thieme Verlagsgruppe

Antworten und
Kommentare
Fall 1
Über welche Risiken und Besonderhei-
1 Präoperative anästhe- 1.3
ten der Intubationsnarkose klären Sie
siologische Visite den Patienten auf?
(Prämedikationsvisite) ● Verlaufsaufklärung: allgemeiner Ablauf, peri-
operative Überwachung (Monitoring), venöser
Welche Untersuchungen sollten bei Zugang
1.1
diesem Patienten durchgeführt wer- ● Risikoaufklärung: eingriffsspezifische, typische
den? Risiken (z. B. Herz-Kreislauf-Reaktionen [bis zum
● körperliche Untersuchung, um den Allgemein- Herz-Kreislauf-Stillstand], allergische Reaktio-
und Ernährungszustand abzuklären, eine Organ- nen, Zahnschäden durch die Laryngoskopie,
insuffizienz bzw. Leistungsminderung auszu- postoperative Heiserkeit, Stimmbandschäden,
schließen und das anästhesiologische Risiko ab- Aspiration von Mageninhalt)
zuschätzen ● therapeutische Aufklärung: Hinweise, Anwei-
○ Herz-Kreislauf-System: Auskultation des Her- sungen, Verhaltensmaßregeln für Patienten (z. B.
zens, Messung von Blutdruck und Pulsfrequenz Nüchternheitsgebot ab 6 h präoperativ für feste
○ Respirationstrakt: Perkussion und Auskulta- Nahrung, klare Flüssigkeit bis maximal 2 h prä-
tion der Lunge operativ, Nikotinkarenz [Nutzen umstritten])
○ Einschätzen möglicher Intubationsschwierig-

keiten: Beurteilung der Mundhöhle und -öff- Welche zusätzlichen Informationen


1.4
nung (z. B. raumfordernde Prozesse? Kiefer- könnten Sie der Akte des vorangegan-
oder Gesichtsmissbildungen? Beweglichkeit genen stationären Aufenthalts entnehmen?
von Kiefergelenken und Halswirbelsäule?), ● Narkoseprotokoll des Eingriffs vor 8 Monaten:
Zahnstatus, Mallampati-Test (s. Fall 17) ○ Hinweise auf Probleme bei der Maskenbeat-
● optional (s. Kommentar): Labor (Hb, Kalium, ALT mung oder Intubation
[GPT], AST [GOT], γ-GT, AP) ○ Hinweise auf sonstige intra- und postoperative

Probleme oder anästhesiologische Besonder-


Was verstehen Sie unter der ASA-Klas- heiten (z. B. Narkotika-, Schmerzmittelbedarf)
1.2
sifikation? In welche ASA-Klasse stu- ● evtl. vorhandene Vorbefunde (EKG, Labor)
fen Sie den Patienten ein?
● ASA-Klassifikation: Klassifikation zur Einstu- Welche Substanzen eignen sich zur
1.5
fung des präoperativen Patientenzustandes bzgl. Prämedikation bei diesem Patienten?
des Anästhesierisikos und der perioperativen ● Für die Prämedikation eignen sich Benzodiaze-
Mortalität; einfach, jedoch wenig differenziert pine gut, da sie anxiolytisch und sedierend wir-
(▶ Tab. 1.1 und Kommentar) ken, die Patienten bei angemessener Dosierung
● Der Patient kann in die ASA-Klasse I eingestuft aber jederzeit erweckbar und kooperativ sind.
werden. ○ kurzwirksame Benzodiazepine, z. B. Midazo-

lam (7,5 mg p. o. für Erwachsene 1 h vor Nar-


kosebeginn)

Tab. 1.1 ASA-Klassifikation.


ASA-Klasse Patientenzustand perioperative Mortalität
I normaler, gesunder Patient ohne Vorerkrankungen ca. 0,1 %
II Patient mit leichter Allgemeinerkrankung ca. 0,5 %
III Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung und Leistungseinschränkung ca. 4,4 %
IV Patient mit schwerer, lebensbedrohlicher Allgemeinerkrankung ca. 23,5 %
V moribunder Patient, Tod mit oder ohne Operation innerhalb von 24 h ca. 50,8 %
zu erwarten
VI Organspende entfällt

118 Fall 1 Seite 16


Fall 1
○ langwirksame Benzodiazepine: z. B. Diazepam (z. B. Labor, EKG) ergänzt werden. Im Verlauf des
(10–20 mg p. o. für Erwachsene 2–3 h vor Nar- anästhesiologischen Vorgesprächs kann die Not-
kosebeginn) oder Clorazepat (10–20 mg p. o. wendigkeit weiterer Voruntersuchungen erkannt
für Erwachsene 2–3 h vor Narkosebeginn) werden. Bei gesunden Patienten ohne relevante
● Wichtig ist es, auf die rechtzeitige Gabe der me- Vorerkrankungen, die für elektive Eingriffe (s. Fall-
dikamentösen Prämedikation durch die All- beispiel) vorgesehen sind, kann bei sorgfältiger
gemeinstationen hinzuwirken! Anamneseerhebung und körperlicher Unter-
suchung auf Laboruntersuchungen, ein EKG oder
eine Röntgenuntersuchung in der Regel verzichtet
Kommentar
werden. Bereits vorhandene Befunde sowie die In-
▶ Ziel der Prämedikationsvisite. Bei der Vor- formationen von früheren Operationen und Nar-
bereitung einer Anästhesie sind eine sorgfältige kosen sind selbstverständlich zu berücksichtigen.
Anamneseerhebung, Voruntersuchungen (z. B.
körperliche Untersuchung, Labor) und die Sich- ▶ ASA-Klassifikation. Im Jahre 1963 publizierte
tung präoperativer Befunde sehr wichtig. Nur so die American Society of Anesthesiologists (ASA)
können Erkrankungen oder Besonderheiten ent- eine Klassifikation zur Einstufung des präoperati-
deckt werden, die für die Durchführung der Nar- ven Patientenzustandes, die weltweit Verbreitung
kose relevant sind oder die im Verlauf zu Proble- findet (s. Antwort zu Frage 1.2). Die ASA-Klassifi-
men oder Komplikationen führen können. Neben kation korreliert dabei in begrenztem Maße mit
dem individuellen Risiko des Patienten sind dabei der perioperativen Mortalität der Patienten (bis
immer auch eingriffspezifische Risiken (z. B. er- zum 7. postoperativen Tag), wobei durch die Ent-
höhtes Blutungsrisiko bei großem Gefäßeingriff) wicklung der modernen Anästhesieverfahren die
zu berücksichtigen. Der Umfang der Maßnahmen Mortalität in der Regel erheblich niedriger ist als
vor einer Anästhesie und Operation orientiert sich vorhergesagt. Problematisch ist allerdings die rela-
v. a. am Alter und Allgemeinzustand des Patien- tiv grobe Unterteilung ohne differenzierte Bewer-
ten sowie an der Invasivität und Dauer des opera- tung einzelner Vorerkrankungen. Die verschiede-
tiven Eingriffs. nen Organsysteme sind mit unterschiedlicher
Zusätzlich wird der Patient über den Ablauf der Häufigkeit an der perioperativen Morbidität und
Maßnahmen informiert und auf besondere Risiken Mortalität beteiligt: Kardiovaskuläre Erkrankun-
hingewiesen. Bei der Wahl des Anästhesieverfah- gen haben die größte Bedeutung, bronchopulmo-
rens orientiert man sich an den Besonderheiten nale, endokrine und renale Erkrankungen beein-
des vorgesehenen Eingriffs und an den Wünschen flussen den anästhesiologischen Verlauf deutlich
des Patienten. Alternativen werden erläutert, damit geringer. Die Einteilung in die einzelnen ASA-Klas-
der Patient eine fundierte Entscheidung treffen sen ist zusätzlich vom Untersucher abhängig
kann. Idealerweise führt der Anästhesist das Prä- (Fehlen objektivierbarer Kriterien), sodass in man-
medikationsgespräch, der den Patienten auch im chen Abteilungen differenziertere Risikochecklis-
OP betreut. Auf jeden Fall sollte das Gespräch ge- ten erarbeitet wurden, um eine verlässlichere und
nutzt werden, um dem Patienten zu verdeutlichen, aussagekräftigere Einstufung zu erreichen (s.
dass alles Erdenkliche getan wird, um Risiken zu Mannheimer Risikocheckliste, ▶ Tab. 1.2 und
minimieren und dass er „in guten Händen“ ist. ▶ Tab. 1.3). Ziel ist die Identifikation besonders
gefährdeter Patienten anhand statistischer Wahr-
▶ Präoperatives Screening. Die Vorgeschichte des scheinlichkeiten, um das am besten geeignete Nar-
Patienten wird in der Regel mit standardisierten koseverfahren, die optimalen Medikamente sowie
Fragebögen erhoben, die Fragen zu allen wichtigen die Notwendigkeit eines erweiterten Monitorings
Organsystemen sowie zu Allergien, Dauermedika- (z. B. intraarterielle Blutdruckmessung) und einer
tion, Voroperationen und -narkosen sowie Lebens- postoperativen Überwachung auf der Wach- oder
gewohnheiten des Patienten (Alkohol- und Niko- Intensivstation besser abschätzen zu können. Be-
tinkonsum) enthalten. Sie sind eine wichtige sonders bei Patienten mit hohem Risikoprofil
Grundlage für das Aufklärungsgespräch, müssen muss immer abgewogen werden zwischen der
aber durch eine gründliche körperliche Unter- Dringlichkeit des Eingriffs und der Möglichkeit,
suchung (s. Antwort zu Frage 1.1) und Auswer- den Zustand des Patienten vor Durchführung der
tung weiterer ggf. bereits vorhandener Befunde Operation zu verbessern.

Fall 1 Seite 16 119


Fall 1
Tab. 1.2 Mannheimer Risikocheckliste – Punktvergabe.
Punkte 0 1 2 4 8 16
Dringlichkeit geplant, nicht geplant, be- dringlich, nicht Notfalleingriff
der Operation dringlich (elek- dingt dringlich geplant
tiv)
Nüchternzeit >6 h <6 h <1 h
Art des Eingriffs Oberflächen- Extremitäten- OP mit Eröffnung OP mit Eröff- Zweihöh- Polytrau-
chirurgie eingriff der Bauchhöhle nung von leneingriff ma/Schock
Thorax oder
Schädel
Patientenalter 1–39 < 1 oder 40–69 70–79 > 80
[Jahre]
OP-Dauer [min] ≤ 60 61–120 121–180 > 180
Körpergewicht Normgewicht 10–15 % Unter- 15–25 % Unterge- > 30 % Über-
± 10 % gewicht wicht bzw. 10– gewicht
30 % Übergewicht
Blutdruck Normotonie behandelte unbehandelte behandelte
< 160/ Hypertonie bzw. kurzfristig Hypertonie
90 mmHg (kontrolliert) behandelte (unkontrol-
Hypertonie liert)
kardiale Vor- Herzleistung rekompensierte Angina pectoris dekompen-
erkrankungen normal Herzinsuffizienz sierte
Herzinsuffi-
zienz
EKG normal mäßige Verän- Schrittmacher- fehlender Si-
derungen EKG nusrhythmus;
> 5 ventriku-
läre Extrasys-
tolen/min
Z. n. Herzinfarkt - > 2 Jahre > 1 Jahr > 6 Monate < 6 Monate < 3 Monate
Respirations- normal abklingender Emphysem, spas- bronchopul- andere manifeste
trakt Infekt der obe- tische Bronchitis monaler schwere Ateminsuf-
ren Atemwege Infekt oder Erkran- fizienz;
Pneumonie kung Zyanose
Leber-, Nieren- normal leichte Verän- schwere Verände-
werte, Säure- derungen rungen
Basen-Haushalt,
Elektrolyte
Hämoglobin 12,5 g/dl 12,5–10 g/dl < 10 g/dl
(7,8 mmol/l) (7,8–6,2 mmol/l) (< 6,2 mmol/l)
Wasserhaushalt normal Dehydratation

Tab. 1.3 Mannheimer Risikocheckliste – Risikogruppie- ▶ Weiterführende Diagnostik. Die Notwendig-


rung. keit von Laboruntersuchungen, eines präoperati-
Risikogruppe Punkte ven 12-Kanal-EKGs und eines Röntgen Thorax
wird v. a. vom individuellen Zustand und Risiko-
I 0–2
profil des Patienten abhängig gemacht, nicht von
II 3–5
starren Altersgrenzen. Die Deutschen Gesellschaf-
III 6–10 ten für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Inne-
IV 11–20 re Medizin und Chirurgie betonen in ihren 2010
V > 20 veröffentlichten gemeinsamen Empfehlungen
(Präoperative Evaluation erwachsener Patienten

120 Fall 1 Seite 16


Fall 2
vor elektiven, nicht kardiochirurgischen Eingrif- ▶ Medikamente zur Prämedikation. Die Präme-
fen), dass bei organgesunden Patienten in jungen dikation sollte sich an den Bedürfnissen des Pa-
und mittleren Lebensjahren ohne spezifische Risi- tienten orientieren. In der Regel genügt die Gabe
kohinweise in der Regel keine zwingende medizi- eines Benzodiazepins am Morgen vor dem Eingriff
nische Notwendigkeit für eine routinemäßige (s. Antwort zu Frage 1.5), eine abendliche Medika-
Durchführung ergänzender Untersuchungen be- tion ist meist entbehrlich. In Absprache mit den
steht. Eine Altersgrenze, oberhalb derer z. B. ein Kollegen der operativen Abteilung ist darauf zu
EKG obligat und für den Patienten von Nutzen ist, achten, dass die Patienten ihre Prämedikation
lässt sich aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnis- rechtzeitig – d. h. ≥ 1 Stunde vor Abruf des Patien-
se nicht festlegen. Ein Röntgen Thorax gilt nur als ten in den OP – erhalten, damit die gewünschte
indiziert, wenn eine klinische Verdachtsdiagnose Anxiolyse und Sedierung auch erreicht werden
mit Konsequenzen für das perioperative Vorgehen kann.
(z. B. Pleuraerguss, Atelektase, Pneumonie) abge-
klärt werden soll. Bei zusätzlichen Hinweisen in
Anamnese und körperlicher Untersuchung können
Zusatzthemen für Lerngruppen X
- in Abhängigkeit von den Begleiterkrankungen
● präoperative Labordiagnostik
und der Pharmakotherapie, dem geplanten Eingriff ● Risikoabschätzung bei operativen Eingriffen
und dem angestrebten Anästhesieverfahren - wei- ● Dringlichkeitsstufen von operativen Eingriffen
tere Untersuchungen sinnvoll sein, z. B. Labor (z. B. elektiver Eingriff, Notfalloperation)
(kleines Blutbild, Kalium, Nierenwerte [Kreatinin, ● Erheben einer standardisierten Gerinnungs-
Harnstoff], Blutzucker, Leberwerte [ASAT, ALAT, γ- anamnese
GT, AP], Quick, aPTT, Blutgase), Röntgen Thorax,
(Belastungs-)EKG und Echokardiografie. Kürzlich
durchgeführte Untersuchungen sollten hierbei be-
rücksichtigt werden, um eine Mehrfachbelastung 2 Schlaganfall
des Patienten und unnötige Kosten zu vermeiden.
Sehr wichtig ist die Erhebung einer standardisier- Welche Arbeitsdiagnose und welche
ten Gerinnungsanamnese, die mit vorgegebenen
2.1
Differenzialdiagnosen haben Sie?
Fragen zur Gerinnung das perioperative Blutungs-
● Arbeitsdiagnose: Schlaganfall; Begründung:
risiko besser erfassen kann als die Standard-Labor-
Halbseitenlähmung, verwaschene Sprache
untersuchungen Quick, PTT und Thrombozyten-
● Differenzialdiagnosen: transitorische ischä-
zahl.
mische Attacke (TIA), prolongiertes reversibles
Das anästhesiologische Vorgespräch sollte mit
ischämisches neurologisches Defizit (PRIND), hy-
ausreichendem zeitlichen Abstand zum Eingriff
pertensive Krise, intrazerebrale oder Subarach-
erfolgen (Minimum: 24 Stunden, besser mehr),
noidalblutung, epidurales Hämatom, Sinusve-
u. a. um das Anfordern auswärtiger Befunde, aber
nenthrombose, Hirntumor, Hypoglykämie, Enze-
auch das Beschaffen hauseigener Patientenakten
phalitis, psychogene Lähmung
zu ermöglichen. Gibt es keine relevanten Verände-
rungen des Gesundheitszustandes des Patienten,
Welche notfallmedizinischen Maßnah-
so existieren auch hier keine eindeutig definierten 2.2
men führen Sie durch?
zeitlichen Grenzen für das Alter der Befunde. Die
in manchen Häusern übliche Praxis, Labor- oder ● Sauerstoffgabe über Gesichtsmaske (5–10 l/min)
EKG-Befunde auch bei Patienten, die für elektive ● Monitoring: 12-Kanal-EKG, Pulsoxymetrie, Blut-
Eingriffe aufgenommen werden, nur zu akzeptie- druckmessung (alle 3–5 min)
ren, wenn sie nicht älter als 1 Woche sind, ist ● periphervenöser Zugang (mindestens 18 G),
durch wissenschaftliche Daten nicht zu rechtfer- kristalline Infusionslösung (Ringerlösung, 500 ml
tigen. i. v.)
● Bestimmung des Blutzuckers: Ausschluss einer
▶ Aufklärung und Einwilligung des Patienten. Hypoglykämie
Siehe Antwort zu Frage 1.3 und Fall 90. ● Blutdrucksenkung nicht erforderlich (s. Kom-
mentar)

Fall 2 Seite 17 121


Fall 2
Welches Krankenhaus wählen Sie aus? ▶ Definitionen. Als Schlaganfall (Apoplex, apo-
2.3
Begründen Sie Ihre Entscheidung! plektischer oder zerebrovaskulärer Insult, engl.
Stroke) werden akute, regionale zerebrale Durch-
Krankenhaus B: Krankenhaus der Maximalver-
blutungsstörungen mit Zelluntergang und plötz-
sorgung mit neurologischer Abteilung und Stro-
lich einsetzenden, anhaltenden, zentral beding-
ke-Unit, Fahrzeit 20 min. Auch wenn die Fahrzeit
ten neurologischen Defiziten mit und ohne Be-
länger ist, profitiert die Patientin sicherlich von
wusstseinsstörungen bezeichnet. Davon zu unter-
der besseren Infrastruktur in einem Krankenhaus
scheiden sind Funktionsausfälle, die sich nach
der Maximalversorgung (CT, Stroke-Unit, ggf. Lyse-
einer gewissen Dauer wieder zurückbilden: tran-
therapie).
sitorische ischämische Attacke (TIA, vollständige
Rückbildung der Symptome innerhalb von 24 h)
Welche Maßnahmen und Vorbereitun-
2.4 und prolongiertes reversibles ischämisches neu-
gen treffen Sie auf dem Transport in
rologisches Defizit (PRIND, vollständige Rückbil-
die Klinik?
dung der Symptome nach > 24 h).
● Information der Zielklinik (Ankunftszeit), mög-
lichst Direktkontakt mit dem diensthabenden ▶ Ätiologie. Ursache des Insults ist in ca. 80 % der
Neurologen Fälle eine zerebrale Ischämie (ischämischer In-
● genaue Dokumentation der Anamnese (z. B. farkt bzw. Insult, Hirninfarkt). Diese kann durch ei-
Dauer der Symptomatik) und des Befundes (neu- nen arteriosklerotisch-thrombotischen oder em-
rologische Befunde: Reflexe, Cincinnati cerebral bolischen Hirngefäßverschluss bedingt sein oder
Performance Stroke Scale [CPSS]) bei vorbestehender Hirngefäßstenose durch extra-
● Anamnese zu möglichen Kontraindikationen für zerebrale Faktoren (z. B. Herzrhythmusstörungen,
eine Fibrinolysetherapie (z. B. Gehirnblutung Blutdruckabfall = hämodynamisch bedingter In-
oder OP vor wenigen Wochen) sult) ausgelöst werden. Weitere Ursachen für das
● Messung der Körpertemperatur klinische Bild des Schlaganfalls können intrazere-
● evtl. Blutabnahme (Blutbild, Gerinnung, Leber- brale (Hirnmassenblutung, ca. 15 % der Fälle) und
und Nierenwerte) Subarachnoidalblutungen (ca. 5 %) sein.

Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagno- ▶ Risikofaktoren. Risikofaktoren sind neben arte-
2.5
se sichern? rieller Hypertonie und Hyperlipidämie v. a. Dia-
betes mellitus und Rauchen.
Zur Sicherung der Diagnose muss schnellstmög-
lich eine kraniale Computertomografie (CCT)
▶ Klinik. Das Kardinalsymptom ist die Hemipare-
durchgeführt werden.
se, die häufig von einer Aphasie begleitet wird.
Beide Symptome können aber auch fehlen. Zusätz-
Kommentar lich können Apraxie, Neglect, Vigilanzstörungen
(Somnolenz, Sopor, Koma), Gesichtsfeldausfälle,
Der akute Schlaganfall ist eine häufige Indikation
Sehstörungen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen und
für einen Notarzteinsatz. In Deutschland entfallen
Kopfschmerzen auftreten.
ca. 8–10 % aller Notarzteinsätze auf die Versorgung
von Schlaganfallpatienten. Da eine Unterscheidung
▶ Präklinische Diagnostik. Bei allen Maßnahmen
zwischen Ischämie, Blutung, TIA und PRIND präkli-
gilt es, zeitliche Verzögerungen zu vermeiden. Der
nisch meist nicht möglich ist, werden sie zunächst
Notarzt sollte nach Erhebung der (Fremd-)Anam-
gleich behandelt. Auch Differenzialdiagnosen (s.
nese eine kurze orientierende neurologische Un-
Antwort zu Frage 2.1) sind - bis auf die Hypoglykä-
tersuchung (Sensorik, Motorik, Pupillomotorik,
mie - präklinisch oft schwer mit ausreichender Si-
Reflexe) durchführen und die Befunde auf dem
cherheit auszuschließen. Eine zeitoptimierte not-
Notarzteinsatzprotokoll klar verständlich und le-
ärztliche Versorgung mit schnellstmöglicher Ein-
serlich dokumentieren. Die Messung von Blut-
weisung in ein geeignetes Krankenhaus ist essen-
druck, Puls, Sauerstoffsättigung und Blutzucker
ziell für den Verlauf der Erkrankung. Bei der not-
sind obligat. Zudem sollte immer ein EKG abgelei-
ärztlichen Versorgung des Schlaganfalls gilt der
tet und - wenn möglich - die Körpertemperatur
Grundsatz: „Time is Brain“.
gemessen werden.

122 Fall 2 Seite 17


Fall 2
▶ Präklinische Therapie. Die notärztliche Thera- Ist der Patient stabil, sollte der Metabolismus
pie soll v. a. eine adäquate zerebrale Perfusion überwacht werden (z. B. Blutzuckerspiegel, Tem-
und Oxygenierung aufrechterhalten und eine peratur). Eine Anhebung des Blutzuckerspiegels
Vergrößerung des Infarktareals (Penumbra, ist bei Blutzuckerwerten < 70 mg/dl z. B. mit Gluko-
▶ Abb. 2.1) verhindern. se 50 % (10–30 ml i. v.) indiziert. Eine erhöhte Kör-
Zuerst müssen die Vitalfunktionen (Atmung, pertemperatur sollte durch physikalische Maß-
Kreislauf) überprüft und ggf. stabilisiert werden. nahmen (ggf. Kleidung entfernen, Wadenwickel)
Sauerstoff (5–10 l/min) wird über eine Gesichts- und die Applikation von Paracetamol (z. B. 1 g i. v.
maske appliziert. Dabei ist zu bedenken, dass bis oder rektal) gesenkt werden. Zur Normalisierung
zu 30 % aller Notarztpatienten mit Schlaganfall an des Flüssigkeitshaushalts sollte mindestens 1 pe-
Schluckstörungen leiden. Somit ist das Aspirati- riphervenöser Zugang (18 G) gelegt werden, zur
onsrisiko deutlich erhöht und die Indikation zur Infusionstherapie eignen sich kristalline Infusions-
endotrachealen Intubation und Beatmung groß- lösungen (z. B. Ringerlösung 500–1000 ml i. v.). Die
zügig zu stellen (bei Glasgow Coma Scale [GCS] < 9 Indikation zur Sedierung sollte streng gestellt
Punkte). Die Optimierung des Blutdrucks soll ei- werden, da sedierte Patienten nur eingeschränkt
nen ausreichenden zerebralen Perfusionsdruck beurteilt werden können. Wenn überhaupt, sollten
(CPP [ = MAP - ICP], s. Fall 8) aufrechterhalten. Da- nur kurzwirksame Medikamente, z. B. Midazolam
bei sollten systolische Blutdruckwerte zwischen 1 – 3 mg i. v. eingesetzt werden. Eine kausale The-
160 und 220 mmHg angestrebt werden. Eine Blut- rapie (z. B. Thrombolyse) ist ohne Bildgebung (CCT)
drucksenkung, z. B. mit Urapidil 5–10 mg i. v., wird nicht möglich, sodass sich alle therapeutischen Be-
erst bei systolischen Blutdruckwerten > 220 mmHg mühungen für Notärzte auf eine symptomatische
empfohlen. Bei kardialer Begleitsymptomatik (z. B. Behandlung mit Optimierung der zerebralen Sub-
Angina pectoris, Herzinsuffizienz) sollte der Blut- stratversorgung (Sauerstoff, Glukose) beschränken
druck schon bei niedrigeren Werten gesenkt wer- müssen.
den. Systolische Blutdruckwerte < 130 mmHg soll-
ten angehoben werden (z. B. Akrinor® ¼ Ampulle ▶ Logistik. Bei der Auswahl des Zielkrankenhau-
i. v. oder Norepinephrin 1 : 100 000 1–2 ml i. v., Ti- ses muss der Notarzt mehrere Faktoren abwägen
tration, ggf. wiederholte Gabe). Nitro-Spray sollte und über genaue Kenntnisse der örtlichen Struktu-
nicht gegeben werden, da es die zerebrale Durch- ren im Rettungsdienstbereich und in angrenzen-
blutung verändern und damit möglicherweise das den Gebieten verfügen. Das Zielkrankenhaus muss
Infarktareal vergrößern kann. eine Therapie des Insults nach modernen Kriterien
ermöglichen: Dazu gehören eine 24-stündige Ver-
fügbarkeit eines CT-Gerätes sowie die Möglichkeit
zur Durchführung einer Duplexsonografie oder
einer Echokardiografie. Nach Möglichkeit sollte –
gerade bei jungen Patienten – ein Zielkrankenhaus
ausgewählt werden, das über eine spezielle Inten-
sivstation zur Versorgung von Schlaganfallpatien-
ten (Stroke-Unit) verfügt.

▶ Klinische Diagnostik und Therapie. Behand-


lung und Outcome des Schlaganfalls konnten in
den letzten Jahren durch konsequente Umsetzung
der o. g. Behandlungsgrundsätze deutlich verbes-
sert werden. Ein kleiner Teil der Patienten pro-
fitiert - nach Ausschluss einer intrakraniellen Blu-
Abb. 2.1 Beim Schlaganfall entsteht ein ischämisches
tung als Schlaganfallursache mittels Bildgebung -
Areal mit Untergang der Hirnzellen (Infarktzone), um
das anfangs ein mangelversorgtes Areal (Penumbra)
von einer systemischen Thrombolyse in der Kli-
liegt. Bei fehlender Therapie sterben auch die Zellen nik. Innerhalb von 3–6 Stunden nach dem Insult
der Penumbra ab, bei suffizienter Therapie kann kann ein Thrombolytikum (meist rt-PA) zur kausa-
dieses Areal „gerettet“ werden. len Therapie gegeben werden. Die in vielen Klini-

Fall 2 Seite 17 123


Fall 3
ken eingerichteten, speziellen Intensivstationen Befunden Sie die Röntgenaufnahme!
3.3
zur Versorgung von Schlaganfallpatienten (Stroke- Welche Erreger kommen in Frage?
Units) bieten die Möglichkeit, Patienten adäquat
● Befundung des Röntgen Thorax: bilaterale fle-
zu überwachen und die Vitalfunktionen eng-
ckige Verschattungen (Infiltrate), Tubuslage kor-
maschig zu kontrollieren. Sie beeinflussen nach-
rekt, ZVK-Lage (V. jugularis interna) 2–3 cm zu tief
weislich den Krankheitsverlauf beim Schlaganfall
● Höchstwahrscheinlich besteht bei der Patientin
positiv.
eine nosokomiale (12-tägiger Krankenhausauf-

Zusatzthemen für Lerngruppen X enthalt), Ventilator-assoziierte Pneumonie


(VAP). Während einer mehrtägigen, invasiven
● Differenzialdiagnostik zerebraler Insulte Beatmung ändert sich das Erregerspektrum
● Subarachnoidalblutung deutlich von Erregern der normalen Rachenflora
● intrazerebrale Blutung (Hirnmassenblutung) (s. Kommentar) zu hochresistenten, gramnegati-
● klinische Schlaganfalltherapie (Stroke-Unit) ven Erregern.
● Thrombolyse beim Schlaganfall (z. B. rt-PA) ● Häufige Erreger sind aerobe, gramnegative (En-
● Cincinnati cerebral Performance Stroke Scale terobacter spp., Klebsiella pneumoniae, E. coli,
(CPSS) Serratia spp., Pseudomonadaceae [z. B. Pseudo-
monas aeruginosa], Acinetobacter spp., Stenotro-
phomonas maltophilia) und grampositive Erre-
ger (Staphylococcus aureus, oft Methicillin-resis-
tent = MRSA).
3 Ventilator-assoziierte ● Seltene Erreger sind Proteus spp., Anaerobier
Pneumonie nach Langzeit- (Bacteroides spp.), Streptococcus pneumoniae,
beatmung Haemophilus influenzae, Legionellen, Mykoplas-
men, Chlamydien, Pilze und Protozoen.
Halten sie diese Verdachtsdiagnose für
3.1 Welche Kriterien und Befunde müssen
wahrscheinlich? Begründen Sie Ihre 3.4
Meinung! erfüllt sein, um eine antibiotische The-
rapie einzuleiten?
Ja. Pneumonien sind während der intensivmedi-
zinischen Behandlung häufig, v. a. langzeitbeat- neu aufgetretene Verschattungen im Röntgen Tho-
mete Patienten sind betroffen. Der Gasaustausch rax + 2 zusätzliche Befunde:
● Auswurf (purulentes Sekret)
der Patientin hat sich verschlechtert: Sie benötigt
● Temperatur > 38,5 °C oder < 36 °C
eine FiO2 von 0,7 bei einem PEEP von 10 mbar und
● Leukozyten (> 12 × 109/l oder < 4 × 109/l)
erreicht dabei nur eine schlechte Oxygenierung
(paO2 79 mmHg) und eine reduzierte Kohlendioxid-
elimination (paCO2 48 mmHg). ! Mit welcher Antibiotikagruppe thera-
3.5
pieren Sie diese Infektion?
Wie sichern Sie diese Diagnose inner- Antibiotika der Wahl bei nosokomialen, Ventil-
3.2
halb kurzer Zeit? Welche Befunde er- ator-assoziierten Pneumonien (VAP):
warten Sie jeweils? ● First-Line-Therapie: Aminopenicillin + Antip-

● klinische Untersuchung: Perkussion (umschrie- seudomonas-β-Lactamase-Inhibitor 3 × /d i. v.,


bene Dämpfung), Auskultation (klingende fein- z. B. Piperacillin 2 g + Tazobactam 0,5 g oder Pi-
blasige Rasselgeräusche) peracillin 2 g + Sulbactam 0,5 g, evtl. Dosisanpas-
● Röntgen Thorax (Transparenzminderung, diffuse sung bei Niereninsuffizienz
● Breitspektrum-Cephalosporin 3 × /d i. v., z. B.
fleckige Verschattungen = „Infiltrate“), evtl. CT
● Entzündungsparameter im Labor (Leukozyten ↑ Ceftazidim 2 g, Dosisanpassung bei Niereninsuf-
mit Linksverschiebung, CRP ↑, Prokalzitonin ↑,) fizienz
● β-Lactam-Antibiotikum + Dehydropeptidase-

Hemmer 3 × /d i. v., z. B. Kombinationspräparat


Imipenem + Cilastatin 0,5 g
● zur Behandlungsdauer s. Kommentar

124 Fall 3 Seite 18


Fall 3
Kommentar ▶ Klinik. Typisch für die Pneumonie ist ein akuter
Beginn mit hohem Fieber, Husten mit Auswurf,
▶ Definition und Einteilung. Pneumonien sind Schüttelfrost und Atemnot sowie ein reduzierter
Entzündungen des Lungenparenchyms (alveoläre Allgemeinzustand.
Strukturen) und/oder des Lungengerüsts (intersti-
tielle Strukturen). Ist die Entzündung auf einen oder ▶ Komplikationen. Bei unzureichend therapier-
mehrere Lungenlappen beschränkt, wird die Pneu- ter Pneumonie können neben Pleuraergüssen und
monie als Lobärpneumonie bezeichnet. Ist sie da- -empyemen auch eine Abszedierung, ein ARDS
gegen diffus und herdförmig verteilt (▶ Abb. 3.1), (Acute Respiratory Distress Syndrome) und eine
wird sie als Bronchopneumonie bezeichnet. Bei in- Sepsis auftreten.
terstitiellen Pneumonien ist v. a. das perivaskuläre
oder interalveoläre Bindegewebe entzündet. Sehr ▶ Diagnostik. Die körperliche Untersuchung ist
wichtig auf Intensivstationen ist die nosokomiale die Basis zur Diagnostik einer Pneumonie: Bei der
Pneumonie, die während eines längeren (meist > 4– Perkussion des Thorax hört man häufig einen ge-
6 Tage) Krankenhausaufenthaltes erworben wurde dämpften Klopfschall, bei der Auskultation meist
und streng von außerhalb des Krankenhauses feinblasige Rasselgeräusche über Lungenarealen
(= ambulant) erworbenen Pneumonien zu unter- mit alveolären Infiltrationen. Weitere Hinweise
scheiden ist. Ventilator-assoziierte Pneumonien auf die Entwicklung einer Pneumonie liefert meist
(VAP) sind bei intensivmedizinisch behandelten und die arterielle Blutgasanalyse (BGA): Dem Abfall
langzeitbeatmeten Patienten sehr häufig, sie sind des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks (paO2) folgt
hier eine der häufigsten nosokomialen Infektionen. oft ein Anstieg des arteriellen Kohlendioxidpar-
tialdrucks (paCO2). Ein objektiveres Verfahren zur
▶ Ätiologie. Auslöser für ambulant erworbene Verifizierung der Pneumonie ist die radiologische
Pneumonien sind v. a. Bakterien der Oropharyn- Bildgebung: Im Röntgen Thorax sind die betroffe-
gealflora (Haemophilus influenzae, Pneumokok- nen Areale durch eine Transparenzminderung und
ken, Staphylococcus aureus, Enterobacter spp., diffuse fleckige Verschattungen („Infiltrate“, „Infil-
Klebsiella pneumoniae, E. coli, Serratia spp.) und trationen“) meist gut zu erkennen. Noch besser
Viren (RSV, Influenza-, Parainfluenza-, ECHO-, sind sie mittels Computertomografie darzustellen.
Adenoviren). Bakterien lösen meist eine alveoläre, Der mikroskopische und kulturelle Erregernach-
Viren meist eine interstitielle Entzündungsreak- weis gelingt aus putridem Trachealsekret. Kann
tion aus. Intensivmedizinisch relevant sind v. a. kein Trachealsekret gewonnen werden, können
durch gramnegative Bakterien ausgelöste Pneu- Keime mittels broncho-alveolärer Lavage (BAL)
monien (s. Antwort zu Frage 3.3). Diese Keime sind und bronchoskopischem Bürstenabstrich gewon-
bei Gesunden nur fakultativ pathogen, bei immun- nen werden: Bei der BAL wird sterile Kochsalzlö-
kompromittierten Patienten auf Intensivstationen sung bronchoskopisch in den Trachealbaum einge-
beträgt die Letalität trotz moderner Intensiv- und spritzt, unmittelbar danach wieder abgesaugt und
Antibiotikatherapie 25–75 %. zur mikrobiologischen Untersuchung verwendet.
Begünstigend für die Entstehung von nosoko- Beim Bürstenabstrich wird ein Abstrich der Tra-
mialen Pneumonien bei intensivmedizinischen Pa- chealschleimhaut genommen. Fieber und ein An-
tienten ist v. a. die endotracheale Intubation mit stieg der Entzündungsparameter im Blut (CRP ↑,
(Langzeit-)Beatmung. Im geschlossenen Beat- Leukozyten ↑, Linksverschiebung im Differenzial-
mungssystem sind die Umgebungsbedingungen blutbild) sind die häufigsten Labormarker bei der
(„warm und feucht“) für Bakterien günstig. Auf- Pneumonie, aber sehr unspezifisch. Ein Erreger-
grund des bei endotrachealer Intubation im Pha- nachweis durch eine Blutkultur (Abnahme im Fie-
ryngealraum vorhandenen Sekrets und sog. Mi- beranstieg!) ist bei jedem Verdacht auf Pneumonie
kroaspirationen gelangen vermehrt Keime in Tra- indiziert. Eine Pneumonie gilt als gesichert, wenn
chea und Lunge. Durch Störungen der mukozilia- die in der Antwort zu Frage 3.4 genannten Diagno-
ren Clearance und Hustenmechanik verbleiben sekriterien erfüllt sind.
Bakterien verstärkt im Trachealsystem, sodass sich
schneller eine Pneumonie entwickelt. Lange Bett- ▶ Differenzialdiagnosen. Lungeninfarkt, Lungen-
lägerigkeit und eine flache Atmung fördern die embolie, Lungenödem.
Bildung von Atelektasen und damit ebenfalls die
Entstehung von Pneumonien.

Fall 3 Seite 18 125


Fall 4
▶ Therapie. Die wichtigsten Therapiegrundlagen volumina (Richtwert 6 ml/kg KG) und ausreichend
sind die Verifizierung der Diagnose (s. o.) und die offene Alveolen (z. B. mittels PEEP) möglichst ge-
Identifikation des Erregers mit Erstellung eines ring gehalten werden („lungenprotektive Beat-
Antibiogramms. Für die Auswahl des richtigen mung“, „Baby Lung“; s. Fall 91). Fieber > 38,5 °C
Antibiotikums müssen neben der Grunderkran- kann mit Paracetamol oder Metamizol und physi-
kung des Patienten das Patientenalter, das Spekt- kalischen Maßnahmen (Wadenwickel, Eispackun-
rum und Resistenzmuster der Erreger, die Art und gen) gesenkt werden.
Dauer vorausgegangener Antibiotikagaben, das
zeitliche Auftreten nach der Krankenhausaufnah- ▶ Prophylaxe. Bei wachen und kooperativen Pa-
me, die Beatmungstherapie und der Schweregrad tienten können regelmäßige atemgymnastische
der Pneumonie berücksichtigt werden. Pneumo- Übungen (z. B. TriFlo) und eine frühzeitige Mobili-
nien innerhalb der ersten 3–6 Tage eines Kran- sierung der Patienten die Wahrscheinlichkeit für
kenhausaufenthalts haben meist ein ähnliches Er- die Entwicklung einer Pneumonie deutlich redu-
regerspektrum wie ambulant erworbene Pneumo- zieren.
nien (s. o.) und können z. B. mit Penicillinen (z. B.
Amoxicillin), Cephalosporinen (z. B. Cefuroxim) ▶ Prognose. Die Prognose kann sehr unterschied-
oder Gyrasehemmern (z. B. Moxifloxacin) thera- lich sein: Häufig ist die Pneumonie „nur“ eine Be-
piert werden. Hier wird entsprechend nach einem gleitkrankheit während eines längeren intensiv-
vermuteten Erregerspektrum therapiert („kalku- medizinischen Aufenthalts und kann gut medika-
lierte Antibiotikagabe“). Bei nosokomialen bzw. mentös therapiert werden. Allerdings sterben
Ventilator-assoziierten Pneumonien muss mög- auch sehr viele – meist ältere – Patienten an den
lichst gezielt nach Antibiogramm therapiert wer- Folgen einer Pneumonie (Organversagen).
den. Bis zum Eintreffen des Antibiogramms sollten
– falls erforderlich – Antibiotika(-kombinationen)
mit möglichst breitem Wirkspektrum kalkuliert
Zusatzthemen für Lerngruppen X
gegeben werden. Eingesetzt werden meist Amino- ● erregerspezifische Therapie unterschiedlicher
penicilline in Kombination mit einem β-Lactama- Pneumonien
se-Inhibitor, ein Breitspektrum-Cephalosporin ● Lungenversagen/ARDS (Klinik, Diagnostik, The-
oder ein β-Lactam-Antibiotikum in Kombination rapie, Beatmungsstrategien)
mit einem Dehydropeptidase-Hemmer (s. Ant- ● Lungenersatzverfahren (z. B. extrakorporale
wort zu Frage 3.5). Über die optimale Dauer der Membranoxygenierung, ECMO)
Antibiotikatherapie liegen bisher keine ausrei- ● maschinelle Beatmungstherapie (Verfahren,
chenden Daten vor. In mehreren klinischen Studi- Komplikationen)
en werden Behandlungszeiträume um 8 Tage an-
gegeben, bei VAP kann eine längere Gabe notwen-
dig sein. Im Idealfall sollten Antibiotika bis zur
Normalisierung der klinischen und laborche- 4 Thromboembolieprophy-
mischen Befunde weitergegeben werden. Eine laxe und heparininduzierte
prophylaktische Gabe von Antibiotika zur Verhin-
derung einer Pneumonie ist nach heutiger Daten-
Thrombozytopenie (HIT)
lage nicht gerechtfertigt. Pilze und Viren sind eher
seltene Erreger von nosokomialen Pneumonien. Mit welcher Medikamentengruppe
4.1
Bei bestimmten Patienten müssen sie als potenzi- bzw. mit welchen Substanzen und ab
elle Auslöser zumindest ausgeschlossen werden welchem Zeitpunkt setzen Sie die Thromboem-
und ggf. entsprechend therapiert werden. bolieprophylaxe postoperativ fort?
Die allgemeine Therapie von Pneumonien rich- ● niedermolekulares (= fraktioniertes) Heparin
tet sich v. a. nach der Schwere der Erkrankung. (LWMH/NMH, Dosis abhängig vom Thromboem-
Wichtig ist dabei die Stabilisierung der Vitalfunk- bolierisiko), Medikamentengruppe der Wahl zur
tionen (Sauerstoffgabe, Beatmungstherapie, Kreis- perioperativen Thromboembolieprophylaxe
laufstabilisierung). Bei der Beatmungstherapie (prophylaktische Heparinisierung):
müssen die durch die Beatmung induzierten Schä- ○ Dalteparin (1 × 2500–5 000 IE/d s. c.)
digungen (z. B. Baro-, Volutrauma) durch verschie- ○ Enoxaparin (1 × 2000–4 000 IE/d s. c.)
denste Strategien, darunter angepasste Atemzug- ○ Nadroparin (1 × 2850–5 000 IE/d s. c.)

126 Fall 4 Seite 19


Fall 4
○ Certoparin (1 × 5 000 IE/d s. c.) ● Lepirudin, ein synthetisch hergestelltes Penta-
○ Tinzaparin (1 × 175 IE/kg KG/d s. c.) saccharid, das Thrombin (Faktor IIa) hemmt (AT-
○ Fondaparinux (1 × 2,5 mg/d s. c.) unabhängig)
● weniger geeignet: unfraktioniertes Heparin ● Desirudin
(UFH), z. B. 3 × 5 000 IE/d s. c. (hohe Nebenwir- ● Argatroban, ein hochwirksamer, monovalenter,
kungsrate, v. a. heparininduzierte Thrombozyto- direkter Thrombininhibitor
penie [HIT]) ● bei orthopädischen Eingriffen auch Rivaroxaban
● Applikation des NMH: frühestens ca. 6–12 h
postoperativ (geringste Rate an Blutungskompli-
Kommentar
kationen zu erwarten)
● alternativ bei orthopädischen Eingriffen evtl. ▶ Thromboembolieprophylaxe. Nach chirurgi-
orale Substanzen wie Rivaroxaban (Faktor Xa- schen Eingriffen und bei Immobilisation treten ge-
Antagonist) (cave: eingeschränkte Wirksamkeit häuft tiefe Beinvenenthrombosen auf. Die Ursa-
bei PONV) che ist eine Stase des Blutes mit verzögertem ve-
nösem Rückstrom und der Entstehung von venö-
Müssen Sie diese Therapie durch Ge- sen Thromben. Löst sich thrombotisches Material
4.2 (Thromboembolie), kann es mitunter tödliche
rinnungskontrollen überwachen?
Lungenembolien verursachen. Daher ist periope-
Eine Überwachung der Blutgerinnung ist bei ad-
rativ und bei Immobilisation immer eine all-
äquater Dosierung nicht erforderlich, da sich in
gemeine (physikalische) und medikamentöse
diesem Fall Quick- und aPTT-Wert nicht ver-
Thromboembolieprophylaxe indiziert!
ändern. In Abständen von mehreren Tagen sollte
wegen der Gefahr einer HIT I/II die Thrombozy-
▶ Physikalische Therapie. Frühe postoperative
tenzahl kontrolliert werden.
Mobilisation (Aufstehen) und aktive Kranken-
gymnastik (Aktivierung der Muskelpumpe) sen-
Besteht ein Handlungsbedarf, wenn
4.3 ken die Inzidenz postoperativer Thrombosen deut-
klinisch kein Hinweis für eine ver-
lich. Eine Immobilisation sollte daher nur so lange
stärkte Blutungsneigung vorliegt?
wie nötig dauern! Kompressionsverbände, Anti-
Nein, evtl. laborchemische Kontrolle der Gerin- thrombosestrümpfe und eine intermittierende, ex-
nung (aPTT), diese kann aber trotz der erhöhten terne, pneumatische Kompression der Beine sind
Dosis normal sein. weitere mögliche Maßnahmen.

! Welche Verdachtsdiagnose müssen ▶ Medikamentöse Therapie. Medikamente zur


4.4 Thromboembolieprophylaxe sind Heparine, Kuma-
Sie stellen? Wie können Sie diese veri-
fizieren? rinderivate, Thrombozytenaggregationshemmer
und Thrombininhibitoren. Heparine sind aufgrund
● Verdachtsdiagnose: heparininduzierte Throm-
ihrer kurzen Halbwertszeit und damit guten Steu-
bozytopenie (Typ I oder II) erbarkeit perioperativ bzw. bei Immobilisation die
● Begründung: Heparingabe seit 5 Tagen, Throm-
Mittel der Wahl zur Vermeidung von Venenthrom-
bozytenzahl um > 50 % abgefallen
bosen und Lungenembolien. Kumarinderivate
● Diagnostik: (z. B. Phenprocuomon) sind aufgrund ihrer langen
○ direkter Nachweis: heparininduzierter-Plätt-
Eliminationshalbwertszeit nicht zur Thrombose-
chen-Antikörper-Test (HIPA-Test)
prophylaxe geeignet. Thrombozytenaggregati-
○ indirekter Nachweis: Thrombozytenzahl nach
onshemmer (z. B. ASS) sind im venösen Strom-
Absetzen des Heparins
gebiet nicht ausreichend wirksam und eignen sich
daher ebenfalls nicht.
! Welche Medikamente bieten sich bei
4.5 Heparin ist ein in den Mastzellen gebildetes,
Bestätigung Ihrer Verdachtsdiagnose schwefelhaltiges Mukopolysaccharid. In Anwe-
als Alternative an?
senheit von Antithrombin III (ATIII) beschleunigt
● Danaparoid, ein heparinfreies Heparinoid (Ge- es die Inaktivierung von Thrombin und anderen
misch niedrigmolekularer sulfatierter Glykosami- aktivierten Gerinnungsfaktoren und hemmt in ho-
noglykane aus der Schleimhaut von Schweinen) her Dosis die Thrombozytenaggregation und -ad-

Fall 4 Seite 19 127


Fall 4
häsion. Bei einem Mangel von ATIII ist die anti- ● Die HIT Typ II manifestiert sich als dosisunab-
thrombotische Wirkung von Heparin vermindert. hängige, allergisch-bedingte (immunologische)
Die (prophylaktische) Low-Dose-Heparinisierung Thrombozytopenie meist 4–10 Tage nach Thera-
senkt die Inzidenz postoperativer Thromboembo- piebeginn. Der Verlauf ist oft schwerer als bei
lien deutlich. Unfraktionierte und niedermoleku- der HIT Typ I, da die Thrombozytenzahlen
lare (= fraktionierte) Heparine unterscheiden sich meist < 100 000/µl abfallen. Die HIT Typ II ist eine
erheblich bezüglich ihrer Pharmakokinetik und prothrombotische Erkrankung, bei der heparin-
-dynamik, aber auch bezüglich der Indikationen. induzierte Antikörper Thrombozyten aktivieren.
Aufgrund der kurzen Wirkdauer sind unfraktio- Dies führt zu einer Thrombozytopenie und zu
nierte Heparine (UFH) für eine ausreichende Wir- einer vermehrten Thrombinbildung (hohes Ri-
kung 3 × /d subkutan zu applizieren. Niedermole- siko für arterielle und venöse Thromben!). Ent-
kulare Heparine (NMH, LWMH) müssen dagegen scheidend für das rechtzeitige Erkennen einer
zur Thromboembolieprophylaxe nur 1 × /d sub- HIT sind regelmäßige Kontrollen der Thrombo-
kutan appliziert werden und verursachen meist zytenzahl (alle 3–4 Tage). Leitsymptome sind
weniger Komplikationen (z. B. heparininduzierte ein abrupter Abfall der Thrombozytenzahl
Thrombozytopenien) als UFH. Optimalerweise auf < 50 % des Ausgangswertes und neu auftre-
werden sie abends injiziert, da dann die Gabe am tende Thromboembolien. Die Diagnose kann
wenigsten mit invasiven Maßnahmen (z. B. ZVK- mithilfe des HIPA-Tests abgeklärt werden (Nach-
Anlage, rückenmarknahe Punktion, s. a. Fall 32) in- weis heparininduzierter Plättchen-Antikörper,
terferiert. Die Bestimmung der partiellen Throm- HIT-AK). Die Allergie ist entsprechend im Patien-
boplastinzeit (aPTT) ist zur Therapieüberwachung tenausweis einzutragen, Patienten mit HIT II
nicht geeignet, da sie bei adäquater Dosierung un- dürfen lebenslang keine Heparine mehr erhalten.
verändert bleibt. Eine Erhöhung der aPTT auf mehr Differenzialdiagnostisch sollten eine Pseudo-
als den 2-fachen Ausgangswert kann auf eine thrombozytopenie, eine massive Lungenembo-
Überdosierung hinweisen bzw. tritt bei einer „Voll- lie, Verbrauchsthrombozytopenien (z. B. Sepsis,
heparinisierung“ auf. Nebenwirkungen von Hepa- HELLP, DIC) sowie eine durch andere Medika-
rin sind heparininduzierte Thrombozytopenien mente (z. B. Penicillin, NSAID, Benzodiazepine,
(s. u.), Blutungen (s. u.), Alopezie, Vasospasmen, Diuretika, Antiarrhythmika) induzierte Throm-
Kopf- und Gliederschmerzen, eine Heparinallergie bozytopenie, Thrombozytenbildungsstörungen
(Pruritus, Bronchospasmus, Urtikaria) und ein und Autoimmunthrombozytopenien (z. B. SLE)
Transaminasenanstieg. ausgeschlossen werden. Bei einem hochgradigen
Verdacht bzw. einer gesicherten Diagnose auf
▶ Komplikationen der medikamentösen Thera- „HIT“ muss die Heparingabe abgebrochen wer-
pie. Eine häufige und gefährliche Komplikation den. Alternative Antikoagulanzien wie Danapa-
einer Thromboseprophylaxe mit Heparin ist die roid, Lepirudin oder Desirudin stehen hier zur
heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT). Die Verfügung (s. Antwort zu Frage 4.5). Bei ortho-
Häufigkeit ist abhängig von der Art des verwende- pädischen Patienten kann auch der orale Faktor-
ten Heparins (Verhältnis UFH : NMH etwa 10 : 1), Xantagonist Rivaroxaban gegeben werden.
sodass die derzeit effektivste prophylaktische
Maßnahme die konsequente Verwendung von Das Blutungsrisiko ist v. a. bei der High-Dose-Hepa-
NMH anstelle von UFH ist. Bei der HIT werden Typ rinisierung oder bei versehentlicher Überdosierung
I und Typ II unterschieden: durch eine verstärkte Antikoagulation erhöht. Bei
● Die HIT Typ I tritt dosisabhängig meist 2–10 Ta- klinisch relevanten Blutungen wird versucht, den
ge nach der ersten Applikation als Thrombozyto- antikoagulatorischen Effekt mit Protamin zu anta-
penie in Erscheinung. Die Ursache ist die pro- gonisieren. Die Dosis von Protamin richtet sich nach
aggregatorische Wirkung von Heparin durch der Menge des verwendeten Heparins und v. a. nach
Hemmung der Adenylatzyklase. Der Verlauf ist den Gerinnungsparametern Thrombin- und Rekal-
meist leicht und ohne schwere Komplikationen. zifizierungszeit. Als Anfangsdosis werden meist
Bei einer Thrombozytenzahl > 100 000/µl muss 5 000 IE i. v., gefolgt von 25 000 IE (über Perfusor)
die Antikoagulation nicht zwingend unterbro- empfohlen. Ohne gesteigerte Blutungsneigung ist
chen werden. keine spezifische Therapie erforderlich. Die aPTT
kann evtl. als Verlaufsparameter genutzt werden.

128 Fall 4 Seite 19


Fall 5

Zusatzthemen für Lerngruppen X ● Überprüfen der Ausbreitung (Temperaturdiffe-


renz, Parästhesien, Einschränkungen der Moto-
● Antikoagulation mit Kumarinderivaten rik)
● Blutgerinnungsstörungen (z. B. Thrombophi-
lien, Verbrauchskoagulopathie) Welche Indikationen zur Durchfüh-
● Antikoagulation bei tiefer Beinvenenthrombose 5.2
rung einer geburtshilflichen Peridural-
● Lungenembolie (Klinik, Diagnostik, Therapie) anästhesie gibt es?
● Antikoagulanzientherapie und rückenmarknahe
Punktionen
● mütterliche Indikationen: Wunsch nach ad-
äquater Analgesie, Vorerkrankungen wie Prä-
eklampsie, Diabetes mellitus, pulmonale Erkran-
kungen (Asthma, COPD), Epilepsie
● fetale Indikationen: Frühgeburtlichkeit, Über-
5 Periduralanästhesie (PDA) tragung, Missbildungen, Plazentainsuffizienz, fe-
in der Geburtshilfe tale Depression während der Wehentätigkeit
● geburtshilfliche Indikationen: protrahierter Ge-
Beschreiben Sie das Vorgehen bei der burtsverlauf, Lageanomalien (hohe Wahrschein-
5.1 lichkeit instrumenteller Entbindung)
Durchführung der Periduralanästhesie!
● Monitoring der Schwangeren: EKG, Blutdruck,
Eignet sich die Periduralanästhesie für
ggf. Pulsoxymetrie 5.3
die Anästhesie zur Sectio caesarea?
● Monitoring des Kindes: CTG
● Anlage eines periphervenösen Zugangs ● Generell ja, wenn keine dringliche Indikation
● Lagerung der Patientin: sitzend oder Seitenlage besteht (relativ langes Intervall bis zum Eintritt
(Linksseitenlage) der Wirkung)
● Tasten der Beckenkämme (Proc. spinosus LWK ● höhere Konzentration der Lokalanästhetika als
4), Punktionsort L 2/L 3 oder L 3/L 4 zur geburtshilflichen PDA notwendig
● Hautdesinfektion, steriles Abdecken ● PDA ohne vorherige Lokalanästhetikagabe: frak-
● Hautquaddel zur Lokalanästhesie, Infiltration tionierte Gabe von 10–15 ml Ropivacain 0,75–
des Stichkanals 1,0 % oder Bupivacain 0,5 %, ggf. mit Zusatz von
● Punktion mit Periduralnadel (z. B. Tuohy- oder Sufentanil (max. 30 µg)
Epiphany-Nadel) ● PDA bei liegendem PDK und bereits erfolgter Lo-
○ Vorgehen mit Widerstandsverlust-Technik bis kalanästhetikagabe zur geburtshilflichen Analge-
zum Erreichen des Periduralraums („Loss of sie: Dosisreduktion abhängig von aktueller Aus-
Resistance“) breitung der sensorischen Blockade
○ Aspirationstest (Ausschluss einer intravasalen

oder intrathekalen Lage)


Kommentar
● Einführen des Periduralkatheters (ca. 10–15 cm),
Punktionsnadel entfernen Die Periduralanästhesie (PDA, Epiduralanästhesie)
● Zurückziehen des Katheters, bis er ca. 3–5 cm zur Linderung des Geburtsschmerzes erfreut sich
tiefer als das Niveau des Widerstandsverlusts wachsender Beliebtheit: Patientinnen fragen zu-
liegt (Orientierung an Zentimetermarkierungen nehmend danach. Entsprechend wichtig sind
des Katheters) Kenntnisse über die Durchführung, die Möglich-
● erneuter Aspirationstest keiten und Grenzen des Verfahrens.
● Fixieren des Katheters (Schleife legen, steriles
Pflaster über Einstichstelle kleben, Katheter im ▶ Schmerzen unter der Geburt. In der Eröff-
Verlauf neben der Wirbelsäule bis an die Schul- nungsphase verursachen die Kontraktionen der
ter mit Pflaster verkleben) Gebärmutter und die Dehnung des Muttermundes
● Injektion des Lokalanästhetikums: dumpfe Schmerzen v. a. im Bereich des Nabels, der
○ fraktionierte Gabe von 8–14 ml Ropivacain Leisten und der Oberschenkel. In der Austrei-
0,2 % oder Bupivacain 0,125 % bungsphase werden die Beckenstrukturen kompri-
○ bei Opioidzusatz (Sufentanil z. B. 0,5 µg/ml) Do- miert und Scheide und Beckenboden gedehnt, wo-
sisreduktion des Lokalanästhetikums möglich durch sich die Schmerzen auf den Perinealbereich

Fall 5 Seite 20 129


Fall 5
konzentrieren. Für eine adäquate Analgesie unter
der Geburt ist daher eine Schmerzausschaltung
der Segmente von Th 10–S 4 notwendig.

▶ Indikationen. Wie erwähnt, ist in der Geburts-


hilfe die adäquate Analgesie unter der Geburt bei
gleichzeitig fehlenden negativen Auswirkungen auf
das Kind die wichtigste Indikation für die Durch- Abb. 5.1 Tuohy-Nadel (mit gebogener Spitze, erleich-
führung einer PDA. Indikationen aus geburtshilf- tert das Einführen des Katheters) (aus: Kochs, Adams,
licher Sicht sind ein protrahierter Geburtsverlauf Spies, Anästhesiologie, Thieme, 2009)
und Lageanomalien des Kindes, die eine instru-
mentelle Entbindung wahrscheinlich erscheinen
mens zum Geburtstermin ist eine optimale Lage-
lassen. Weitere Indikationen können sich aus müt-
rung nicht immer problemlos möglich. Die Auf-
terlichen Vorerkrankungen ergeben. Bei Präek-
lockerung der Gewebestrukturen im Verlauf der
lampsie und Diabetes mellitus kann eine PDA ge-
Schwangerschaft macht die korrekte Identifikation
zielt zur Senkung des Sympathikotonus eingesetzt
des Periduralraums schwieriger als bei anderen
werden, wodurch die Durchblutung der Gebärmut-
Patienten – entsprechend sorgfältig muss vor-
ter verbessert wird. Im Rahmen pulmonaler Er-
gegangen werden. Nach Hautdesinfektion und ste-
krankungen (Asthma bronchiale, COPD) kann die
rilem Abdecken wird mit einer dünnen Nadel eine
PDA das Risiko für akute respiratorische Zwischen-
Hautquaddel gesetzt, der Stichkanal infiltriert (z. B.
fälle durch den Geburtsstress vermindern. Bei Epi-
Mepivacain 1 % ca. 2 ml) und anschließend mit
lepsie hat sie günstige Effekte, weil sie die
einer geeigneten Periduralnadel (z. B. Tuohy-Nadel,
schmerzbedingte, krampffördernde Hyperventil-
▶ Abb. 5.1) punktiert.
ation reduziert. Als kindliche bzw. fetale Indikatio-
Zur Identifikation des Periduralraums wird eine
nen sind Frühgeburtlichkeit, Übertragung, Miss-
Spritze mit Kochsalzlösung aufgesetzt. Der Dau-
bildungen und Plazentainsuffizienz zu nennen.
men einer Hand übt beim Vorschieben permanent
Druck auf den Spritzenstempel aus, um das Errei-
▶ Kontraindikationen. Wie alle Regionalanästhe-
chen des Periduralraums durch einen Wider-
sieverfahren ist die PDA bei Ablehnung des Ver-
standsverlust („Loss of Resistance“, LOR) zu erken-
fahrens durch die Patientin, Infektionen im Be-
nen. Bei der Passage durch das Gewebe lässt sich
reich der Punktionsstelle, Gerinnungsstörungen,
immer etwas Kochsalzlösung gegen einen leichten
Einnahme bestimmter gerinnungshemmender
Widerstand injizieren. Beim Erreichen des Lig. fla-
Substanzen, akuten Erkrankungen des Zentral-
vum (meist in 4–6 cm Tiefe) ist ein deutlicher Wi-
nervensystems sowie Sepsis kontraindiziert.
derstand spürbar, der nach vorsichtigem Passieren
des Ligaments schlagartig abfällt. In dieser Phase
▶ Anästhesiologisches Vorgehen. Zusätzlich zum
ist darauf zu achten, dass die Nadel sorgfältig fi-
Standardmonitoring mit EKG, Blutdrucküber-
xiert wird und die Patientin sich nicht bewegt (ca-
wachung und ggf. Pulsoxymetrie ist bei der ge-
ve: Wehentätigkeit!). Ein weiteres Vorschieben der
burtshilflichen PDA ein CTG (Cardiotokogramm)
Nadel ist unbedingt zu vermeiden, da sich im Lum-
zur Überwachung der fetalen Herzfrequenz erfor-
balbereich nach 3–5 mm die Dura mater mit dem
derlich. Ein periphervenöser Zugang sollte selbst-
darunter liegenden Subarachnoidalraum befindet
verständlich sein. Die Patientin sollte darüber in-
(cave: bei Duraperforation Spinalanästhesie und
formiert sein, dass die Anlage der PDA beim Ein-
Liquorleck). Zum Ausschluss einer intravasalen
setzen einer Wehe jederzeit unterbrochen werden
oder intrathekalen Lage erfolgt eine Aspirations-
kann. Punktiert wird in Höhe L 2/3 oder L 3/4 im
kontrolle: Entleert sich kein Liquor oder Blut, wer-
Sitzen oder ggf. in Seitenlage (Linksseitenlage
den nun 3–4 ml Kochsalzlösung injiziert. Ist dies
günstiger: Vermeidung eines V. cava-Kompressi-
problemlos möglich, kann der Periduralkatheter
onssyndroms). Wie bei allen rückenmarknahen
eingeführt werden. Dabei kann es hilfreich sein,
Verfahren ist die Lagerung der Patientin sehr wich-
den Katheter unter leichten Drehbewegungen vor-
tig, da eine Aufhebung der Lendenlordose die
zuschieben. Kann er nicht vorgeschoben werden,
Punktion erheblich erleichtert oder überhaupt erst
muss die Position der Nadel durch erneute Injek-
möglich macht. Durch die Ausdehnung des Abdo-
tion von Kochsalzlösung überprüft werden. Ver-

130 Fall 5 Seite 20


Fall 6
meiden Sie ein grobes Vorschieben, um die Dura ▶ Zusatz von Opioiden. Durch Zusatz von Opioi-
mater nicht mit dem Katheter zu perforieren. Lässt den kann eine bessere Analgesie bei gleichzeitiger
sich der Katheter problemlos ca. 15 cm tief einfüh- Dosisreduktion des Lokalanästhetikums (8–12 ml
ren (Markierungen am Katheter), kann die Nadel Hauptdosis) erzielt werden. Sufentanil ist als ein-
vorsichtig entfernt werden. Der Katheter wird ziges Opioid für die epidurale Gabe in der Ge-
dann zurückgezogen, bis er etwa 3–5 cm tiefer burtshilfe zugelassen. Eine Dosierung von 0,5 µg/
liegt als die gemessene Tiefe beim Widerstands- ml ist ausreichend und soll gewährleisten, dass
verlust. Nach nochmaligem Aspirationstest wird eine Gesamtdosis von 30 µg nicht überschritten
der Katheter sorgfältig fixiert und das Lokalanäs- wird. Diese Dosis gilt als unbedenklich bezüglich
thetikum injiziert. der Beeinträchtigung des Kindes gemessen am AP-
GAR-Score.
▶ Lokalanästhetika. Lang wirksame Lokalanäs-
thetika in niedriger Konzentration wie Ropiva- ▶ Periduralanästhesie zur Sectio caesarea. Bei
cain oder Bupivacain eignen sich besonders gut liegendem Periduralkatheter und nicht dringlicher
zur geburtshilflichen PDA. Ziel ist eine gute senso- Indikation zur Kaiserschnittentbindung bietet sich
rische, aber geringe motorische Blockade, um die die entsprechende Ergänzung der Anästhesie mit
Wehentätigkeit nicht zu beeinträchtigen. Geeignet einer höheren Konzentration des Lokalanästheti-
sind z. B. eine 0,2 %ige Ropivacain- oder eine kums zur Durchführung des Eingriffs an. Bei einer
0,125 %ige Bupivacain-Lösung (Dosierung: jeweils Periduralanästhesie zur Sectio caesarea ohne vor-
8–14 ml bei der Erstinjektion, 6–10 ml bei Nachin- herige Lokalanästhetikagabe (gewünschte Aus-
jektionen). Eine Testdosis mit einem kurzwirk- breitung: Th 4–Th 6) werden üblicherweise 10–
samen Lokalanästhetikum zum Ausschluss einer 15 ml einer 0,75- bis 1,0 %igen Ropivacain- oder
intrathekalen oder intravasalen Lage kann unter- einer 0,5 %igen Bupivacainlösung gegeben. Die Do-
bleiben, wenn die Hauptdosis des Lokalanästheti- sierung wird bei liegendem Periduralkatheter in
kums fraktioniert über mehrere Minuten appli- Abhängigkeit von der aktuellen Ausbreitung der
ziert wird. In diesem Fall sollte aber initial nur ein sensorischen Blockade geringer gewählt.
Bolus von 2–4 ml gegeben werden. Zwischen den
repetitiven Injektionen sollte immer wieder aspi-
riert werden, da der Katheter zu jedem Zeitpunkt
Zusatzthemen für Lerngruppen X
verrutschen kann. Bei versehentlicher intratheka- ● physiologische Veränderungen in der Schwan-
ler Lage entwickelt sich rasch eine hohe sensible gerschaft
Blockade. Der Periduralraum ist zum Zeitraum ● Geburtsphasen
der Entbindung erheblich enger als bei nicht ● APGAR-Score
schwangeren Patientinnen. Neben der Wasser- ● V. cava-Kompressionssyndrom
retention wird eine vermehrte Füllung der peridu- ● Sectio caesarea in Allgemeinanästhesie
ralen Blutgefäße dafür verantwortlich gemacht. Im
engeren Periduralraum breiten sich Lokalanästhe-
tika stärker aus, sodass geringere Dosen als bei
einer PDA außerhalb der Schwangerschaft not- 6 Postoperative Überwa-
wendig sind. Ein Adrenalinzusatz zum Erkennen chung im Aufwachraum
einer intravasalen Lage kann zu klinisch relevan-
ten Veränderungen der Uterusdurchblutung füh- Welche Anordnungen treffen Sie für
ren und wird deshalb in der Geburtshilfe nicht 6.1
die postoperative Überwachung im
empfohlen. Etwa 10–15 Minuten nach der Injek- Aufwachraum?
tion sollte eine gute Analgesie erreicht sein. Die
ersten Sensibilitätsstörungen treten meist inner-
● kontinuierliche Sauerstoffapplikation, Ziel:
halb von 5–10 Minuten in der Perineal- und Glute- Sauerstoffsättigung (SaO2) > 95 %
alregion auf (Wärmegefühl). Die Ausbreitung nach
● Standardmonitoring: kontinuierliche Überwa-
kranial ist nicht immer exakt zu bestimmen, die chung von SaO2 (Pulsoxymetrie) und Herz-Kreis-
nachlassende Schmerzintensität bei Wehentätig- lauf-Situation (EKG, Blutdruckmessung)
keit ist das wesentliche Merkmal für eine suffi-
● Überwachung von Einfuhr und Ausscheidung
ziente Wirkung.
● Kontrolle der Verbände (verstärkte Nachblutung?)

Fall 6 Seite 21 131


Fall 6
Welche Anordnungen treffen Sie für die nachwirkung/PORC), gesteigerten Sauerstoff-
6.2
Schmerztherapie im Aufwachraum? bedarf (z. B. durch Kältezittern, Fieber)
● Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion: Herz-
● gewichtsadaptierte, ggf. repetitive Gabe eines
rhythmusstörungen, Hyper- oder Hypotonie,
Opioids bei Bedarf, z. B. Oxycodon 2,5–5 mg i. v.
Myokardischämie aufgrund gesteigerter Sym-
oder Piritramid 7,5–15 mg i. v.
pathikusaktivität durch postoperativen Stress
● zusätzliche Gabe eines Nichtopioidanalgeti-
(z. B. Schmerzen, Hypothermie, Hypoxämie)
kums, z. B. Paracetamol oder Metamizol (1 g i. v.)
● Störungen des Wärmehaushaltes, v. a. Hypother-
mie mit Kältezittern („Shivering“) aufgrund auf-
Auf welche Besonderheiten weisen Sie
6.3 gehobener Thermoregulation durch die Narkose
das Personal des Aufwachraums hin?
oder intraoperativer Flüssigkeitsverluste über
● Penicillinallergie große Wundflächen
● Z. n. brusterhaltender Operation eines Mamma- ● Störungen des Wasser- und Elektrolythaus-
karzinoms und Entfernung der axillären Lymph- halts, z. B. durch Poly-/Anurie
knoten links: Blutdruckmessung nur am rechten ● Übelkeit und Erbrechen durch Anästhetika,
Arm (!) Opioide oder Schmerzen
● verzögerte anaphylaktoide oder Transfusions-
Verlegen Sie die Patientin auf die Nor- reaktionen
6.4
malstation? ● neurologische Störungen, z. B. inkomplette
Rückbildung sensomotorischer Defizite nach Re-
● In Anbetracht der relativ hohen Oxycodon-Dosis
gionalanästhesie, verzögertes Erwachen durch
innerhalb kurzer Zeit und der nicht lange zu-
Narkoseüberhang, postoperative Erregungs-
rückliegenden letzten Applikation sollte die Pa-
zustände durch Schmerzen oder Dehydratation
tientin noch ≥ 30 min im Aufwachraum über-
(häufig bei älteren Patienten)
wacht werden, um stabile respiratorische Ver-
● Blutungen im OP-Gebiet
hältnisse bei der Verlegung zu gewährleisten
(mittlere Wirkdauer von Oxycodon: 4–6 h). Oxy-
▶ Postoperative Überwachung. Patienten, die
codon wirkt – wie alle Opioide – atem- und
keiner intensivmedizinischen Überwachung be-
kreislaufdepressiv.
dürfen (zur postoperativen intensivmedizinischen
● Ein Nichtopioidanalgetikum (z. B. Paracetamol
Überwachung s. Fall 48), sollten nach Beendigung
oder Metamizol) sollte – falls nicht bereits er-
der Narkose in einem Aufwachraum oder einer
folgt – gegeben werden.
„PACU“ (Post Anaesthesia Care Unit) von einem
Anästhesisten und anästhesiologischem Fachpfle-
Kommentar gepersonal betreut werden. Beim Transport in den
Aufwachraum sollte der Patient – unabhängig vom
Auch nach Abschluss der Operation und der Nar-
Narkoseverfahren – von einem Anästhesisten be-
kose trägt der Anästhesist Verantwortung für den
gleitet werden. Bei der Übergabe des Patienten an
Patienten. Er muss gewährleisten, dass sich Atem-
das weiterbetreuende Personal müssen alle für
und Herz-Kreislauf-Funktion des Patienten post-
eine optimale postoperative Überwachung not-
operativ wieder selbst regulieren, und Komplika-
wendigen Informationen mitgeteilt werden (Pa-
tionen (s. u.) vorbeugen. Postoperativ müssen da-
tientendaten, Art des Eingriffs und Anästhesiever-
her eine adäquate Überwachung der Vitalfunk-
fahrens, Narkoseverlauf, intraoperative Besonder-
tionen des Patienten und eine ausreichende
heiten oder Komplikationen, intraoperativ appli-
Schmerztherapie sichergestellt werden.
zierte Medikamente, präoperativer Zustand, Vor-
erkrankungen [v. a. respiratorisch und kardiovas-
▶ Häufige Komplikationen der postoperativen
kulär]). Der Name des Operateurs und des Anäs-
Phase
● Störungen der Atemfunktion mit Hypoxie und/
thesisten sollten für Rückfragen auf dem OP- und
Narkoseprotokoll vermerkt sein, ebenso Angaben
oder Hyperkapnie, z. B. durch Atemwegsobstruk-
zu Kommunikationsproblemen (z. B. „Patient
tion (z. B. zu geringer Tonus der Zungengrund-
spricht kein Deutsch“, „Patient ist schwerhörig“)
muskulatur), Hypoventilation (z. B. zentrale
oder psychischen und neurologischen Auffälligkei-
Atemdepression durch Narkotikaüberhang, peri-
ten. Eingriffsspezifische Informationen wie die An-
phere Atemlähmung durch Muskelrelaxanzien-

132 Fall 6 Seite 21


Fall 7
zahl der Drainagen und Anordnungen des Opera-
teurs für die postoperative Betreuung sollten
Zusatzthemen für Lerngruppen X
ebenfalls Teil der Übergabe sein. Der zuständige ● Standardmonitoring
Anästhesist trifft Anordnungen für die postopera- ● postoperative Schmerztherapie
tive Phase bezüglich Überwachungsmodalitäten ● Störungen in der postoperativen Periode und
(z. B. Pulsoxymetrie, EKG-/Blutdrucküberwachung, deren Therapie (z. B. PONV)
Laborkontrollen) und Therapiemaßnahmen im ● Indikationen zur postoperativen Intensivüber-
Aufwachraum (z. B. Sauerstoff- und Analgetikaga- wachung
be). Bis zur sicheren Stabilität aller Vitalparame-
ter (Atmung, Kreislauf) ist eine kontinuierliche
Überwachung des Patienten zu gewährleisten.
Der postoperative Verlauf muss dokumentiert 7 Akutes Nierenversagen
werden. Das Aufwachraumprotokoll beinhaltet (ANV)
mindestens folgende Angaben: Patientenname,
Aufnahme- und Verlegungszeitpunkt, Verlegungs-
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
ort, durchgeführter Eingriff, Dauer und Menge der 7.1
Sauerstoffgabe, Sauerstoffsättigung, Atem- und
Herzfrequenz, Herzrhythmus, Blutdruck, Bewusst- akutes Nierenversagen (ANV): Begründung:
seinszustand, durchgeführte Medikamenten- und Anamnese (muskuläres Trauma → Myolyse der
Infusionstherapie, Temperatur, Ausscheidung (inkl. Skelettmuskulatur → Myoglobinurie → ANV), Kli-
Verlust über Drainagen). nik (Oligurie trotz Diuretikagabe und ausreichen-
der Flüssigkeitszufuhr)
▶ Verlegung auf Normalstation. Um Patienten
aus dem Aufwachraum auf eine periphere Station Wie verifizieren Sie Ihren Verdacht?
verlegen zu können, sollten sie wach sein, auf An-
7.2
sprache adäquat reagieren, ausreichend spontan
● Klinik:
atmen und hämodynamisch stabil sein. Bei Regio-
○ stündliche Messung der Urinausscheidung:
nalanästhesieverfahren (z. B. Spinalanästhesie)
rückläufige Urin-Stundenportionen (Oligurie,
wird in vielen Abteilungen eine Rückbildungsten-
Anurie), deutliche Positivbilanz, Urinkonzen-
denz, d. h. eine Abnahme der Ausbreitung, abge-
tration ↑ („braune“ Urinfarbe)
wartet. Starke Nachblutungen aus dem Bereich der
○ Zeichen der Hypervolämie: Lungenödem mit
Operationswunde oder in die eingelegten Draina-
Atemnot (Auskultation: grobblasige Rassel-
gen dürfen nicht bestehen (im Zweifelsfall Rück-
geräusche basal? Röntgen Thorax: interstitielle
sprache mit dem Operateur). Eine angemessene
Zeichnungsvermehrung, „Fluid Lung“), Hirn-
Analgesie sollte dem Patienten weitgehende
ödem mit Bewusstseinseintrübung, Anstieg
Schmerzfreiheit gewährleisten, allerdings ohne die
des zentralvenösen Drucks (ZVD), gestaute
Vitalparameter zu beeinträchtigen (z. B. Atemde-
Halsvenen, periphere Ödeme (z. B. an Knö-
pression durch Opioide). Ist ein Kriterium nicht er-
cheln, Handrücken)
füllt, sollte der Patient nicht verlegt werden (au-
● Labor:
ßer auf eine Wach- oder Intensivstation)! Bei Über-
○ Serum: ansteigende Nierenretentionswerte
gabe des Patienten vom Personal des Aufwach-
(Kreatinin/Harnstoff im Serum ↑), Kalium ↑,
raums an die weiterbetreuende Station sollten die
Phosphat ↑, Kalzium ↓, „Muskelenzyme“ ↑
gleichen Informationen wie bei der postoperativen
bei myoglobinurischem ANV (Kreatinphospho-
Übergabe im Aufwachraum weitergegeben werden
kinase [CK], Aldolase), Harnsäure ↑, Osmolali-
(s. o.). Auf die regelmäßige Überwachung von At-
tät ↓, Hämoglobin ↑ oder ↓ bei Hämolyse,
mung und Kreislauf sollte hingewiesen und eine
Leukozyten ↑ oder ↓ bei Sepsis, Myoglobin ↑
Kontaktmöglichkeit für Rückfragen auf dem Pro-
bei myoglobinurischem Nierenversagen
tokoll vermerkt werden. Das abholende Personal
○ Urin: Natrium (prärenales Nierenver-
muss über die entsprechende Qualifikation ver-
sagen < 10 mmol/l, renal > 30 mmol/l), abfal-
fügen, um die Anweisungen für die weitere post-
lende Kreatinin-Clearance, Myoglobin?
operative Betreuung zu verstehen und durchzufüh-
● Sonografie Abdomen: Nierengröße (große Niere
ren sowie etwaige Probleme zu erkennen.
bei ANV), Harnstau als Ursache des ANV?

Fall 7 Seite 22 133


Fall 7
Welche Möglichkeiten haben Sie, um
7.3
die Ausscheidung bei dem Patienten
wieder zu steigern?
● ausreichende Flüssigkeitszufuhr: kristalline In-
fusionslösungen (z. B. NaCl-Lösung 0,9 % 500 ml
i. v. in 15 min), ausreichend hoher ZVD
(> 10 cmH2O)
● Optimierung der systemischen Hämodynamik:
ausreichend hoher mittlerer arterieller Blut- Abb. 7.1 Shaldon-Katheter in der V. femoralis.
druck (MAP > 70 mmHg)
● ggf. Alkalisierung des Urins (z. B. mit Natrium- ● intermittierende („klassische“) arteriovenöse
bikarbonatlösung 8,4 % 100 ml alle 8 h) zur Ver-
oder venovenöse Dialyse: Shaldon-Katheter, Dia-
besserung der Myoglobin-Ausscheidung (nach
lysekatheter oder Shunt erforderlich; wenig ge-
Rücksprache mit Nephrologen)
eignet im Akutfall (starke Kreislaufbelastung!)
● Bolus-Applikation eines Schleifendiuretikums,
z. B. Furosemid (20–40 mg i. v. alle 4–6 h) oder
Torasemid (10–20 mg i. v. alle 4–6 h) Kommentar
● Dauerapplikation eines Schleifendiuretikums, ▶ Definition. Das akute Nierenversagen (ANV) ist
z. B. Furosemid (500 mg/24 h) oder Torasemid eine innerhalb von Stunden oder Tagen auftretende,
(z. B. 200 mg/24 h) über Perfusor: zwar weit ver- anhaltende, aber prinzipiell reversible Verschlechte-
breitet, aber Nutzen nicht belegt rung der Nierenfunktion (Anstieg des Serumkreati-
nins um > 50 %). Es ist eine der häufigsten Kompli-
Welche Kriterien machen die Einlei- kationen während der intensivmedizinischen Be-
7.4
tung eines Nierenersatzverfahrens un- handlung von Patienten mit Multiorganversagen.
bedingt notwendig?
▶ Ätiologie. Bei den Ursachen des ANV werden
● Anurie (frühzeitig nephrologische Kollegen ein-
3 Gruppen unterschieden:
binden)
● prärenales (funktionelles) ANV: unzureichende
● Hypervolämie mit kardiovaskulärer und/oder
Nierendurchblutung (z. B. durch Schock, Multi-
pulmonaler Dekompensation (z. B. respiratori-
organversagen, Herzinsuffizienz, Hypovolämie)
sche Insuffizienz durch Lungenödem)
● renales (parenchymatöses) ANV durch primär
● Hyperkaliämie (≥ 6,5 mmol/l)
renale Erkrankungen: entzündlich, immunogen
● metabolische Azidose
(z. B. akute rapid-progressive Glomerulonephri-
● urämische Symptome: Bewusstseinseintrübung
tis, hämolytisch-urämisches Syndrom), vaskulär
bis hin zum Koma, Krampfanfälle, neuromusku-
(z. B. embolischer/thrombotischer Nierengefäß-
läre Symptome, Perikarditis, Blutungsneigung
verschluss), toxisch (z. B. Röntgenkontrastmittel,
● Erhöhung von Kreatinin und Harnstoff: Abso-
Aminoglykoside, nichtsteroidale Antirheumatika
lutwerte wenig relevant, vorrangige Bedeutung
[NSAID], Zytostatika, Rhabdomyolyse, Hämolyse)
für die Verlaufsbeurteilung
● postrenales (obstruktives) ANV: Verschluss der

ableitenden Harnwege z. B. durch urethrale Obs-


Welche Verfahren bieten sich bei die-
7.5 truktionen (z. B. Prostatahyperplasie), Tumoren,
sem Patienten prinzipiell an? Für wel-
Nephro-/Urolithiasis, neurogene Blasenentlee-
ches entscheiden Sie sich?
rungsstörungen
● kontinuierliche venovenöse Hämofiltration
(CVVH) oder Hämodiafiltration: Shaldon-Ka- Bei dem Fallpatienten hat das muskuläre Trauma
theter (▶ Abb. 7.1) erforderlich; Verfahren der (Sturz vom Baum) mit hoher Wahrscheinlichkeit zu
Wahl (geringe Kreislaufbelastung) einer Rhabdomyolyse geführt, bei der posttrauma-
● kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration tisch Skelettmuskulatur zerfällt und in der Folge
oder Hämodiafiltration: Dialysekatheter erfor- Strukturproteine (u. a. Myoglobin) freigesetzt wer-
derlich (dicklumige arterielle Kanüle!) den. Da deren Molekülmasse für die Filtration in der
Niere zu groß ist, können sie meist nicht mit dem
Urin ausgeschieden werden und „verstopfen“ die

134 Fall 7 Seite 22


Fall 7
Tubuli in der Niere, was einen partiellen oder kom- dikamente) und eine körperliche Untersuchung
pletten temporären oder dauerhaften Funktionsaus- (v. a. Hydratationszustand). Im Labor sollten neben
fall des Organs auslösen kann („Crush-Niere“). den Nierenretentionsparametern Elektrolyte, Blut-
bild, Myoglobin, Kreatininkinase und die Osmolali-
▶ Klassifikation. Bisher wurden zur Klassifikation tät des Blutes sowie der Urin (Elektrolyte, Osmola-
des ANV mehr als 30 unterschiedliche Definitionen lität, Protein, Urinsediment, Urinkultur) unter-
publiziert. Sie richten sich u. a. nach dem Anstieg sucht werden. Typische Zeichen der Hyperkaliämie
des Serum-Kreatinins (SK) oder verschiedensten im EKG sind hochpositive T-Wellen („zeltförmiges
Einschränkungsgraden der glomerulären Filtra- T“), Störungen der Erregungsausbreitung mit Ver-
tionsrate (GFR). Eine allgemeine, wichtige Definiti- breiterung des QRS-Komplexes, Verlängerung der
on des ANV ist die RIFLE-Klassifikation der Acute PQ-Zeit und Verkürzung der QT-Zeit (▶ Abb. 7.2).
Dialysis Quality Initiative (ADQI): Sie definiert das
ANV durch einen Anstieg des Markers Serum-Kre-
atinin sowie eine Abnahme der glomerulären Fil-
Serum-Kalium-Spiegel (mmol/l)
trationsrate und der Urinproduktion. Mit diesen
Parametern kann die Nierenfunktionseinschrän-
kung den Gruppen „RISK“, „INJURY“ und „FAILU- 4.0
RE“ zugeordnet werden. Zusätzlich werden nach
der Dauer der Abhängigkeit vom Nierenersatzver-
fahren die Gruppen „LOSS“ und „ENDSTAGE RE-
NAL DISEASE“ unterschieden (▶ Tab. 7.1).

▶ Klinik. Siehe auch Antwort zu Frage 7.2. Das


ANV kann oligo-anurisch, zu Beginn aber auch
normo- oder polyurisch verlaufen. Bei fort- 6.0
geschrittenem ANV finden sich Zeichen der Hy-
pervolämie (z. B. Lungenödem mit Atemnot, Hirn-
ödem mit Bewusstseinseintrübung, gestaute Hals-
venen) und aufgrund von Elektrolytverschiebun-
gen (v. a. Hyperkaliämie) Herzrhythmusstörun-
gen. Zeichen der Dehydratation bzw. Hypovolämie
wären trockene Haut und Schleimhäute, vermin-
derter Hautturgor, schlechte Venenfüllung sowie
8.0
evtl. Tachykardie und Hypotonie.

▶ Diagnostik. Siehe auch Antwort zu Frage 7.2.


Bei An- oder Oligurie bzw. Anstieg der Nierenre-
tentionsparameter Kreatinin und Harnstoff inner-
halb weniger Tage ist eine differenzialdiagnos-
tische Abklärung, möglichst unter frühzeitiger Ein-
bindung der Kollegen der Nephrologie, sinnvoll.
Abb. 7.2 EKG-Veränderungen bei Hyperkaliämie (Ab-
Diese umfasst u. a. eine sorgfältige Anamnese (z. B. leitung V1) (aus: Schuster, Trappe, EKG-Kurs für Isabel,
Flüssigkeitszufuhr bzw. -verluste [z. B. akute Blu- Thieme, 2009)
tung], Ausscheidung, renale Vorerkrankungen, Me-

Tab. 7.1 RIFLE-Klassifikation des akuten Nierenversagens.


Anstieg des SK Abnahme der GFR Urinproduktion
RISK um den Faktor 1,5 um > 25 % < 5 ml/kg/h über 6 Stunden
INJURY um den Faktor 2 um > 50 % < 5 ml/kg/h über 12 Stunden
FAILURE um den Faktor 3 um > 75 % oder SK > 4 mg/dl < 3 ml/kg/h über 12 Stunden
LOSS Nierenfunktionsausfall mit Nierenersatzverfahren über ≥ 4 Wochen
ENDSTAGE RENAL DISEASE Nierenfunktionsausfall mit Nierenersatzverfahren über ≥ 3 Monate

Fall 7 Seite 22 135


Fall 7
Bei postrenalem ANV muss die obstruierende Ur-
sache beseitigt werden.
Schleifendiuretika (z. B. Furosemid, Torasemid)
steigern zwar die Diurese, sodass eine Flüssigkeits-
überladung meist verhindert werden kann, schei-
nen aber bei Hochdosis-Applikation das Outcome
von intensivmedizinischen Patienten eher zu ver-
schlechtern und die Mortalität zu steigern. Der Zu-
cker Mannitol ist ein Radikalfänger und gleichzei-
tig ein osmotisches Diuretikum, das zwar ein ANV
nicht zuverlässig verhindern, aber u. U. bei Unwirk-
samkeit anderer Diuretika die renale Ausscheidung
noch steigern kann. Bei myoglobinurisch-beding-
tem Nierenversagen kann Mannitol durch die In-
Abb. 7.3 Röntgen Thorax eines Patienten mit Fluid duktion einer osmotischen Diurese nephroprotek-
Lung: Deutliche, zentral betonte, interstitielle Zeich- tiv wirken. Es erhöht den renalen Blutfluss und die
nungsvermehrung (aus: Grabensee, Checkliste XXL glomeruläre Filtrationsrate und stimuliert die re-
Nephrologie, Thieme, 2002) nale Ausscheidung von Wasser, Natrium, Kalium,
Kalzium, Magnesium, Phosphat und Bikarbonat.
Im Röntgen Thorax kann eine interstitielle Zeich- Der Einsatz von Dopamin bei beginnendem ANV
nungsvermehrung mit zentraler Betonung ist umstritten, da keine Verbesserung der Nieren-
(„Fluid Lung“, ▶ Abb. 7.3) auf ein Lungenödem hin- funktion und des Überlebens kritisch kranker Pa-
weisen. Mittels Abdomen-Sonografie können Ob- tienten nachgewiesen werden konnte (Nebenwir-
struktionen der und Konkremente in den ableiten- kungen: Reduktion der Splanchnikusdurchblutung
den Harnwegen nachgewiesen werden. → Auslösung von Sepsis/Multiorganversagen; Stö-
rungen der endokrinen Funktion [z. B. TSH ↓,
▶ Therapie. Das Therapieziel bei ANV ist die Ver- Wachstumshormone ↓] → Katabolie, kardiovasku-
hinderung eines weiteren renalen Funktionsver- läre Störungen). N-Acetylcystein, Selen und Gluta-
lustes und ggf. die Steigerung der zunehmend min wirken modulierend auf die renalen Vorgänge
rückläufigen Diurese. Dazu muss das Risikoprofil beim ANV, z. B. durch Hemmung der Sauerstoff-
des Patienten identifiziert (z. B. Vorerkrankungen, radikalbildung, der Entzündungsreaktion oder der
Sepsis, Trauma) und die Nierenfunktion eng- tubulären Obstruktion sowie durch Förderung der
maschig überwacht werden. Prophylaktische Regeneration. Alle (Osmo-)Diuretika erhöhen zwar
Maßnahmen umfassen die Sicherstellung eines evtl. die Urin-Ausscheidung, verbessern jedoch
ausreichenden Sauerstoffangebots durch eine suf- nicht die Organfunktion.
fiziente Oxygenierung (ggf. Beatmung!), eines ad- Eine Blutzuckereinstellung zwischen 80 und
äquaten Herzminuten- und Blutvolumens sowie 140 mg/dl (4,4–7,7 mmol/l), ggf. mit Insulin, kann
eines ausreichend hohen mittleren arteriellen bei intensivmedizinischen Patienten die Häufigkeit
Blutdrucks (MAP > 70 mmHg). Da ein Großteil aller eines ANV und damit die Mortalität senken.
ANV bei Intensivpatienten durch eine renale Min- Die Indikation zum Einsatz extrakorporaler Nie-
derperfusion (prärenales ANV, s. o.) bedingt ist, ist renersatzverfahren wird heute nicht mehr anhand
die Optimierung der systemischen Hämodyna- laborchemischer Absolutwerte gestellt (Ausnahme:
mik besonders wichtig. Vorrangig sind bei Hypo- Hyperkaliämie, s. u.), sondern unter Berücksichti-
volämie eine Volumenexpansion, die Aufrecht- gung der (vermuteten) Ursachen, der aktuellen Situ-
erhaltung eines zur Nierenperfusion ausreichen- ation und der Prognose des individuellen Patienten.
den systemisch-arteriellen Blutdrucks (z. B. mit Serumkreatinin, Harnstoff und Kreatininclearance
Noradrenalin) und eine Steigerung des Herzminu- sind wichtige Parameter zur Verlaufsbeurteilung.
tenvolumens bei Herzinsuffizienz (z. B. mit β-Sym- Üblicherweise werden in der Intensivmedizin kon-
pathomimetika) erforderlich. Bei renalem ANV tinuierliche Nierenersatzverfahren (arteriovenöse
muss z. B. die Grunderkrankung behandelt (z. B. oder venovenöse Dialyse-, Hämofiltrations- oder
Immunsuppressiva bei akuter Glomerulonephritis) Hämodiafiltrationsverfahren) genutzt, da sie eine
oder – wenn möglich – die Medikation geändert kreislaufschonende Ultrafiltration durch langsame
werden (Weglassen nephrotoxischer Substanzen). Veränderungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaus-

136 Fall 7 Seite 22


Fall 8
halt, eine nahezu unbegrenzte Nährstoffzufuhr und Welche Maßnahmen veranlassen Sie
8.2
eine besser objektivierbare Pharmakotherapie er- im Vorfeld des Eingriffs? Über welche
möglichen. Nachteile der intermittierenden Ver- anästhesiologischen Besonderheiten klären Sie
fahren sind die üblicherweise notwendige Anti- den Patienten auf?
koagulation (z. B. Heparin, Dalteparin) mit erhöh-
● allgemeine Vorbereitungsmaßnahmen: Auf-
tem Blutungsrisiko und oft eine niedrigere Harn-
grund der Größe des Eingriffs und der damit ver-
stoff- und Kreatininelimination.
bundenen Risiken ist trotz dem Fehlen von chro-
Auch erhöhte Kaliumwerte (z. B. > 6,5 mmol/l)
nischen Erkrankungen eine sehr umfassende
machen ein Nierenersatzverfahren erforderlich.
präoperative Abklärung indiziert:
Der Kaliumspiegel kann auch medikamentös
○ Anamnese und körperliche Untersuchung (s.
durch die Inhalation des β2-Sympathomimetikums
Fall 1)
Fenoterol oder die Applikation einer Glukose-Insu-
○ aktuelles Labor: Blutbild, Blutgerinnung, kli-
lin-Lösung (Insulin → Verschiebung von Kalium
nische Chemie
nach intrazellulär) gesenkt werden.
○ aktuelles 12-Kanal-EKG
Eine der wichtigsten Maßnahmen beim begin-
○ Bestimmung der Blutgruppe, Bereitstellen von
nenden ANV ist eine vorsichtige, adäquate Volu-
Erythrozytenkonzentraten (EK) abhängig vom
menexpansion, um die Diurese zu steigern und
aktuellen Hb-Wert in Absprache mit dem Ope-
die Transportarbeit im gesamten Nephron zu re-
rateur (hier: ≥ 2 EK sinnvoll)
duzieren (meist erfolgreich). Isotonische Kochsalz-
○ Anmeldung auf der Intensivstation (Begrün-
lösung (z. B. NaCl-Lösung 0,9 % 500 ml i. v. über 15–
dung s. Antwort zu Frage 8.4)
20 min) eignet sich - im Gegensatz zu hypotonen
○ kurzer neurologischer Status, z. B. Kontrolle
oder Vollelektrolytlösungen (cave: letztere enthal-
und Dokumentation der Pupillenweite
ten Kalium!) - besonders gut.
● Aufklärung des Patienten über:
○ Narkoseablauf/-komplikationen
▶ Prognose. Die Prognose des ANV ist meist
○ Anlage von arterieller Kanüle und zentralem
günstiger als bei chronischem Nierenversagen.
Venenkatheter
Nach überbrückender Nierenersatztherapie neh-
○ Möglichkeit der Transfusion mit Transfusions-
men die Nieren oft ihre Funktion wieder uneinge-
reaktions- und Infektionsrisiken
schränkt auf. Die Prognose ist aber immer abhän-
○ postoperative Überwachung auf der Intensiv-
gig vom Einzelfall und von Ursache und zeitlicher
station, Möglichkeit der Nachbeatmung
Dauer des ANV sowie von Begleit- und Vorerkran-
○ Möglichkeit einer Prämedikation zur Anxiolyse
kungen des Patienten.

Zusatzthemen für Lerngruppen X 8.3


Welche Besonderheiten sollten Sie bei
der Durchführung einer Narkose für
● Shuntanlage zur Dialyse den geplanten intrakraniellen Eingriff beachten?
● weitere Organersatzverfahren (Leber, Herz, ● Kreislaufstabilität gewährleisten: Hypo- und
Lunge) Hypertonie vermeiden (invasive Blutdruckmes-
sung über arterielle Kanüle), Anlage eines zent-
ralvenösen Katheters (ZVK) zur zuverlässigen
Applikation von Medikamenten
8 Anästhesie bei intra- ● tiefe Narkose und Überwachung der Relaxie-
kraniellen Eingriffen rung (Relaxometer), um Spontanbewegungen
des Patienten sicher zu verhindern (wesentliche
Anteile des Eingriffs erfolgen unter Einsatz eines
Welche relevanten Risiken bestehen
8.1 OP-Mikroskops)
im Rahmen des Eingriffs?
● Hirnödemprophylaxe:
● zerebrale Ischämie durch arterielle Hypotonie ○ zurückhaltende Volumentherapie
● ödematöse Schwellung von Hirngewebe ○ Diuretikagabe (z. B. Mannitol-Infusionslösung
● Blutungen (transfusionspflichtig bis vital be- vor Kraniotomie)
drohlich)
● Luftembolie

Fall 8 Seite 23 137


Fall 8
○ ggf. Einsatz von Glukokortikoiden (z. B. Dexa- Kommentar
methason 1,5 mg/kg KG gemäß neurochirurgi-
scher Maßgabe) ▶ Physiologische Grundlagen. Der relative Anteil
○ Überwachung der Ausscheidung (Blasenkathe- des Gehirns an der Körpermasse beträgt ca. 2 %,
ter) der Anteil am Gesamtsauerstoffverbrauch und am
● Verzicht auf Lachgas (N2O), da es die Hirndurch- Herzzeitvolumen allerdings ca. 20 %. Der hohe Sau-
blutung und den Hirndruck erhöht erstoffverbrauch erklärt sich aus der fehlenden
● zurückhaltende Dosierung bzw. Verzicht auf In- Möglichkeit des Gehirns, Substrate (Sauerstoff,
halationsanästhetika wie Isofluran, da sie die Glukose) zu speichern. Hieraus resultiert die gerin-
zerebralen Gefäße dilatieren können und damit ge Ischämietoleranz (3–5 min) der Hirnzellen im
der Hirndruck ansteigen kann Vergleich zu anderen Körpergeweben. Der wesent-
● Hb-Kontrollen und Blutgasanalysen über arte- liche Faktor für eine adäquate Perfusion des Hirn-
rielle Kanüle in Abhängigkeit vom OP-Verlauf gewebes ist der zerebrale Perfusionsdruck (CPP,
(z. B. stündlich bei akuten Blutverlusten, noch Cerebral Perfusion Pressure), der sich aus der Dif-
häufiger bei respiratorischen Störungen) ferenz von mittlerem arteriellen Blutdruck (MAP)
● Überwachung der Lagerung und intrakraniellem Druck (ICP, Intracranial Pres-
● Temperaturmonitoring und Wärmeerhalt bei sure) ergibt: CPP = MAP – ICP
langer Eingriffsdauer Der intrakranielle Druck wird durch das Grö-
ßenverhältnis von intrakraniellem Inhalt (Blut, Li-
Ist eine fehlende postoperative Über- quor, Hirngewebe, ggf. Raumforderungen wie Tu-
8.4 mor, Hämatom, Abszess) und den ihn umgebenden
wachungsmöglichkeit auf der Inten-
sivstation ein Grund, den Eingriff zu verschie- starren Hüllen bestimmt. Im Bereich eines MAP
ben? von 50–150 mmHg wird die Hirndurchblutung
durch Konstriktion und Dilatation der Hirngefäße
Ja, denn: konstant gehalten. Diese zerebrovaskuläre Auto-
● Es besteht keine vitale Indikation zur Operation regulation ist jedoch sehr anfällig gegenüber Ver-
(keine neurologischen Ausfallserscheinungen, änderungen des physiologischen Milieus durch ze-
elektiver Eingriff). rebrale Ischämie, arterielle Hypoxie, Hypo- und
● Eine postoperative intensivmedizinische Über- Hyperkapnie (CO2-Reaktivität der Hirngefäße),
wachung ist wegen der Größe des Tumors, der Hirntrauma und zerebral vasoaktive Pharmaka
Nähe zu großen Hirnarterien und der langen (z. B. Inhalationsanästhetika).
Operationsdauer indiziert.
● Die Möglichkeit zur Nachbeatmung muss ge- ▶ Anästhesiologisches Vorgehen bei intrakrani-
währleistet sein. ellen Eingriffen. Die allgemeine Vorbereitung
entspricht dem üblichen anästhesiologischen Vor-
Wie gehen Sie vor, falls der Patient gehen (s. Fall 1) und wird durch weitere Befunde
8.5
nach dem Eingriff auf der Intensivsta- ergänzt (s. Antwort zu Frage 8.2). Der Patient sollte
tion eintrübt und die rechte Pupille fraglich grö- über den Narkoseablauf und weiterführende Maß-
ßer als die linke erscheint? nahmen wie die Anlage eines zentralvenösen Ka-
● Sicherstellen einer adäquaten Oxygenierung, ggf. theters zur zuverlässigen Gabe von Narkotika und
Reintubation Substanzen wie Mannitol sowie über die arterielle
● Verständigen des Neurochirurgen Punktion zur kontinuierlichen Blutdrucküber-
● umgehende Veranlassung einer kranialen Com- wachung informiert werden. Wichtig sind eine
putertomografie (CCT), um eine Hirnblutung Blutgruppenbestimmung und die Bereitstellung
bzw. ein Hirnödem auszuschließen von ≥ 2 Erythrozytenkonzentraten wegen der Nä-
● abhängig vom CCT-Befund Besprechung mit den he des Tumors zu großen zerebralen Gefäßen. Der
neurochirurgischen Kollegen, ob eine umgehen- Patient muss entsprechend bereits präoperativ
de Trepanation indiziert ist durch den Operateur auch über die mögliche Not-
● evtl. antiödematöse Therapie, z. B. mit Dexa- wendigkeit der Transfusion mit den Risiken von
methason i. v. und Mannitol oder hypertoner Unverträglichkeitsreaktionen, Verwechslung und
Kochsalzlösung Infektion aufgeklärt werden.

138 Fall 8 Seite 23


Fall 8
Während der Narkose müssen folgende Fak- daher nicht geeignet. Um einem Hirnödem ent-
toren berücksichtigt werden, um eine ausreichen- gegenzuwirken, sollte rechtzeitig vor der Kranio-
de Sauerstoffversorgung der Gehirnzellen zu si- tomie Mannitol infundiert werden. Repetitions-
chern: dosen können in Abhängigkeit vom intraoperati-
● Blutdruckabfälle sollten vermieden werden, um ven Befund notwendig sein, um einen Verschluss
eine kontinuierliche und ausreichende Durch- der Schädeldecke am Ende des Eingriffs zu ermög-
blutung des Gehirns zu gewährleisten. lichen. Die Gabe von Glukokortikoiden wird un-
● Eine Hirnödemprophylaxe soll einen Anstieg des terschiedlich gehandhabt und sollte mit dem Ope-
intrazerebralen Drucks verhindern. rateur besprochen werden. Inhalationsanästheti-
● Bei relevanten Blutverlusten kann eine Trans- ka sind potente Vasodilatatoren, die den zerebra-
fusion von Erythrozytenkonzentraten notwen- len Blutfluss erhöhen und so die Ödementstehung
dig werden, um ausreichend Sauerstoffträger zur begünstigen. In niedriger Konzentration (MAC < 1)
Verfügung zu stellen. Die maschinelle Autotrans- können sie aber prinzipiell eingesetzt werden. Die
fusion ist bei manchen neurochirurgischen Ein- Auswirkungen auf den zerebralen Blutfluss (CBF)
griffen wie Operationen an Gefäßmalformatio- sind bei Lachgas, das allerdings in der modernen
nen eine wichtige Option, scheidet bei Tumor- Anästhesie praktisch keine Rolle mehr spielt, er-
operationen aber aus. heblich ausgeprägter (s. Antwort zu Frage 8.3).
● Die Vermeidung von Blutdruckanstiegen (intra- Eine Normoventilation ist neben der Sicherstel-
operativ, bei Narkoseausleitung, auf der Intensiv- lung einer adäquaten Oxygenierung auch wegen
station) soll das Blutungsrisiko reduzieren. der zerebralen CO2-Vasoreaktivität wichtig. Hypo-
und Hyperventilation sind zu vermeiden. Ebenso
Um eine postoperative Überwachung der respira- wichtig ist die Temperaturhomöostase mit intra-
torischen, kardiozirkulatorischen und neurologi- operativem Wärmeerhalt und ggf. aktiven Wär-
schen Situation des Patienten auf der Intensivstati- memaßnahmen.
on zu gewährleisten, sollte dort rechtzeitig (am
Vortag des Eingriffs) ein Bett reserviert werden. ▶ Komplikationen. Im Verlauf können ein Hirn-
Vor Narkoseeinleitung sollten Sie sich vergewis- ödem oder eine Blutung nach Resektion des gro-
sern, dass es nicht durch akut aufgenommene Pa- ßen Tumors auftreten, die einen intrakraniellen
tienten kurzfristig belegt ist. In diesem Fall müsste Druckanstieg verursachen. Ein erhöhter Hirn-
der elektive Eingriff verschoben werden (s. Ant- druck kann zur Abnahme des zerebralen Perfusi-
wort zu Frage 8.4). onsdrucks, zu zerebraler Ischämie und unbehan-
delt bis zur Herniation (Einklemmung) von Hirn-
▶ Medikamente. Die Anforderung, bei intrakrani- teilen führen. Eine obere Einklemmung (Tempo-
ellen Eingriffen stabile Kreislaufverhältnisse (sys- rallappen im Tentoriumschlitz) führt u. a. zur
tolischer Blutdruck 120–140 mmHg) und damit Kompression des N. oculomotorius, eine untere
eine kontinuierliche Durchblutung des Hirngewe- Einklemmung (Kleinhirntonsillen im Foramen
bes bei gleichzeitig ausreichender Narkosetiefe magnum) zur Kompression des Hirnstamms. Kli-
und zurückhaltender Volumentherapie zu ge- nische Zeichen der Einklemmung sind Bewusst-
währleisten, stellt den Anästhesisten vor eine gro- losigkeit, Atemstillstand und Kreislaufversagen,
ße Herausforderung. In der Regel werden kurz- maximale Miosis oder Mydriasis bei Kompression
wirksame, gut steuerbare Narkotika wie Propofol des N. oculomotorius sowie Streckstellung der Ext-
kontinuierlich über einen Perfusor gegeben und remitäten beim nichtrelaxierten Patienten. Eine
durch Opioid-Boli (z. B. Fentanyl, Sufentanil) oder Hirndrucksonde (ICP-Sonde) erlaubt postoperativ
die kontinuierliche Applikation von Remifentanil ein kontinuierliches Monitoring des intrakraniel-
bzw. Sufentanil ergänzt. Nichtdepolarisierende len Drucks. Neurologische Ausfallserscheinungen
Muskelrelaxanzien wie Rocuronium oder Cisatra- wie Bewusstseinsstörungen nach intrakraniellen
curium können unter relaxometrischer Kontrolle Eingriffen sollten immer Anlass für eine umgehen-
ergänzend verabreicht werden. Zur Volumenthe- de Abklärung sein (s. Antwort zu Frage 8.5). Unab-
rapie bei intrakraniellen Eingriffen können kristal- hängig von Tages- oder Nachtzeit müssen bildge-
line Lösungen und Blutprodukte eingesetzt wer- bende Verfahren (CCT) eingesetzt werden, um Ver-
den. Laktat- und glukosehaltige Lösungen beein- änderungen frühzeitig bewerten und ggf. thera-
flussen den Hirnstoffwechsel ungünstig und sind pieren zu können.

Fall 8 Seite 23 139


Fall 9

Zusatzthemen für Lerngruppen X ○ Der Patient soll selbst seinen Blutzucker kon-
trollieren (→ gleichzeitig neurologische Kon-
● Einfluss verschiedener Anästhetika auf den ze- trolle)
rebralen Sauerstoffverbrauch ● Auslöser der Hypoglykämie mit Patient bespre-
● neuroprotektiver Effekt der milden Hypother- chen (Ziel: Wiederauftreten vermeiden, Compli-
mie ance/Einsicht des Patienten abschätzen)
● Therapie des erhöhten Hirndrucks
Unter welchen Voraussetzungen kön-
9.5
nen Sie zustimmen?
● Die Patientin ist nach der Glukosegabe vollstän-
9 Hypoglykämie bei dig neurologisch unauffällig.
Diabetes mellitus ● Die Patientin hat sonst keine Beschwerden (z. B.
kardial, pulmonal).
Welche Erstmaßnahmen führen Sie ● Die Patientin isst und trinkt, eine adäquate Be-
9.1 treuung ist gewährleistet.
durch?
● Dokumentation: Ausgangsbefunde, Therapie,
● Atmung sichern/überwachen:
Aufklärung/Information des Patienten (Notruf-
○ Sauerstoffgabe (6–8 l/min)
nummer, Betreuungsperson und Zeugen benen-
○ Pulsoxymetrie
nen), Aufsuchen des Hausarztes zum nächstmög-
● Kreislauf sichern/überwachen:
lichen Zeitpunkt vereinbaren
○ EKG-Monitoring, Blutdruck-Messung

○ venöser Zugang, um Medikamente applizieren

zu können Kommentar
▶ Allgemeines. Die Hypoglykämie (Plasmagluko-
Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? sewert < 3,3 mmol/l bzw. < 60 mg/dl) ist eine häu-
9.2
Begründen Sie diese! Welche Differen- fige Ursache für Bewusstseinsstörungen. Diese
zialdiagnosen kommen infrage? wichtige Differenzialdiagnose sollte rasch abge-
● Hypoglykämie; Begründung: Tachykardie, klärt werden: Bestätigt sich der Verdacht, kann die
Schweißausbruch, Bewusstlosigkeit; insulin- lebensbedrohliche metabolische Störung umge-
pflichtiger Diabetes mellitus hend therapiert werden. Anderenfalls kann zügig
● Differenzialdiagnosen: Intoxikationen, akute ze- nach anderen Gründen für die Bewusstseinsstö-
rebrovaskuläre Ereignisse, Koma anderer Genese rung gesucht werden.

Welche einfache Untersuchung sollten ▶ Diabetes mellitus. Der Diabetes mellitus Typ I
9.3 („juveniler Diabetes“) ist die Folge einer Antikör-
Sie bei jedem Patienten mit Bewusst-
seinsstörung durchführen? perreaktion gegen die insulinproduzierenden β-
Zellen der Langerhans-Inseln im Pankreas, die
Blutzuckerbestimmung: Abklärung einer Hypo- zum Ausfall der Insulinproduktion führt (absolu-
glykämie (häufige Ursache für Bewusstseinsstö- ter Insulinmangel). Ein Diabetes mellitus Typ II
rungen) („Altersdiabetes“) findet sich meist bei älteren
und/oder adipösen Patienten. Der Grundmecha-
Wie behandeln Sie die Patientin, wenn nismus ist eine verringerte Insulinempfindlichkeit
9.4
sich Ihre Verdachtsdiagnose bestätigt? zellulärer Rezeptoren (relativer Insulinmangel),
● i. v.-Glukosegabe (0,5 g/kg KG bzw. nach Wir- die anfangs durch eine vermehrte Insulinprodukti-
kung): Glukose 40 % oder 50 % (venenreizend! on ausgeglichen wird. Im Verlauf kann es zur Er-
daher verdünnen, z. B. mit der laufenden Infusi- schöpfung der β-Zellen und damit zum Erliegen
onslösung im Verhältnis 1 : 5) der Insulinproduktion kommen. Hypoglykämien
● nach Wiedererlangen des Bewusstseins: sind bei beiden Patientengruppen möglich. Bei
○ Der Patient soll trinken (Apfelsaft, Limonade) Typ II-Diabetes sind sie zwar relativ betrachtet sel-
und essen (Brot), um ein längerfristiges Gluko- tener, durch die größere Patientenzahl aber not-
seangebot sicherzustellen. fallmedizinisch bedeutender.

140 Fall 9 Seite 24


Fall 9
▶ Ursachen einer Hypoglykämie. Am häufigsten patientin – aus der Anamnese entsprechende Hin-
sind Hypoglykämien im Rahmen einer intensivier- weise, so kann die Glukosegabe bereits parallel zur
ten Insulintherapie (durchschnittlich 1 × /1,5 Jah- Blutzuckerbestimmung vorbereitet werden. Ist
re). Unter oralen Antidiabetika (z. B. Sulfonylharn- eine Blutzuckerbestimmung bei einem bewusst-
stoffe, Glinide) entwickeln sich Hypoglykämien losen Patienten aus technischen Gründen nicht
durchschnittlich 1 × alle 3 Jahre. Eine Überdosie- möglich, so sollte – falls sich der Verdacht auf eine
rung von Insulin kann viele Gründe haben: Neben Hypoglykämie anamnestisch nicht sicher aus-
einem Dosierungsfehler mit dem Insulin-Pen muss schließen lässt – Glukose gegeben werden. Bei Ver-
auch immer an eine absichtliche Überdosierung wirrtheit versuchen – abhängig von Vorerfahrung
(suizidal oder fremdverschuldet) gedacht werden. und Schulung – die Angehörigen, selbst schon
Eine wichtige Rolle spielen - wie bei der Fallpatien- Traubenzucker oder gesüßte Getränke zu geben
tin - Diätfehler: Der Patient vergisst, nach der In- oder Glukagon zu injizieren (1 mg i. m.). Problema-
sulingabe zu essen oder wartet zu lange mit dem tisch ist dabei, dass häufig der Kooperationswille
Essen. Auch ein Infekt mit verringertem Appetit der Patienten mit sinkendem Blutzuckerspiegel
oder ein erhöhter Energieumsatz (z. B. bei Fieber, ebenfalls erheblich abnimmt und sie oft sehr ag-
körperlicher Belastung) können durch nicht ausrei- gressiv werden. Dies kann auch das hinzugerufene
chende Nahrungszufuhr bzw. nicht adaptierte In- Notfallteam vor Probleme stellen, denn ein venö-
sulinmenge Hypoglykämien auslösen. Manchmal ser Zugang ist unter diesen Umständen (motorisch
ist die Ursache aber auch eine unzureichende unruhiger Patient, schweißige Haut) nicht ganz
Schulung oder Einsichtsfähigkeit des Patienten. einfach zu legen. Ist der Patient mit einer Insulin-
Seltenere Auslöser von Hypoglykämien sind Alko- pumpe versorgt (Anamnese, körperliche Unter-
holexzesse (Hemmung der Glukoneogenese durch suchung), so muss die weitere Insulinzufuhr um-
Alkohol) oder Wechselwirkungen mit anderen gehend gestoppt werden. Bei allen bewusstseins-
Medikamenten (z. B. Salicylate). Ein Leberversagen getrübten oder bewusstlosen Patienten muss
oder insulinproduzierende Tumoren (Insulinom) (ausreichend!) Glukose i. v. gegeben werden, die
sind sehr selten. orale Gabe verbietet sich aufgrund des Aspirati-
onsrisikos. Da die Glukoselösungen hyperosmolar
▶ Klinik. Warnsymptome einer Hypoglykämie sind und die Venen stark reizen, sollten sie ver-
sind Unruhe, Schweißausbruch, Tachykardie und dünnt und über einen Dreiwegehahn in Kombina-
Heißhunger, die häufig den Patienten selbst be- tion mit einer gut laufenden Infusion verabreicht
reits zur Zufuhr von Kohlehydraten und der Ver- werden. Bei noch oder wieder wachen Patienten
meidung einer Hypoglykämie veranlassen. Im wei- wird Glukose (Monosaccharide) oral zugeführt.
teren Verlauf entwickeln sich bedrohliche Sympto- Um die häufig lange Halbwertszeit der Mischinsu-
me wie Verwirrtheit, Bewusstseinsverlust und line oder Sulfonylharnstoffe zu kompensieren,
Krampfanfälle, die häufig zum Notarztruf führen. sollte der Patient zusätzlich essen, um einer erneu-
Bewusstseinsstörungen sind ab Blutzuckerwer- ten Hypoglykämie nach Abbau der rasch verfüg-
ten < 60 mg/dl (< 3,3 mmol/l; Normbereich 70– baren Glukose vorzubeugen. Die anschließende
115 mg/dl bzw. 3,9–6,4 mmol/l) möglich, bei ko- Blutzuckerkontrolle kann man den Patienten
matösen Patienten liegt der Wert meist < 40 mg/dl selbst durchführen lassen: So kann nicht nur die
(< 2,2 mmol/l). Insbesondere bei Typ I-Diabetikern Blutzuckernormalisierung dokumentiert, sondern
finden sich im Rahmen einer Adaptation z. T. aber - quasi nebenbei - auch der Umgang des Diabeti-
auch sehr niedrige Werte ohne wesentliche Aus- kers mit seinem Blutzuckermessgerät sowie sein
fallserscheinungen. Umgekehrt sind trotz annä- körperlicher, mentaler und neurologischer Status
hernd „normaler“ Werte bereits erhebliche Be- überprüft werden.
wusstseinsstörungen möglich, weil der Norm-
bereich des Patienten bei langjähriger Erkrankung ▶ Klinikeinweisung. Ein häufiges „Problem“ im
nach oben verschoben sein kann. Umgang mit Patienten, deren Hypoglykämie er-
folgreich therapiert wurde, ist ihr Unwille, eine
▶ Diagnostik und Therapie. Die Blutzucker- Klinik aufzusuchen. In vielen Fällen ist dies aber
bestimmung sichert die Diagnose auch unter not- auch nicht zwingend notwendig, vorausgesetzt die
fallmedizinischen Bedingungen in der Regel inner- o. g. Vorgaben (s. Antwort zu Frage 9.5) sind erfüllt.
halb kurzer Zeit. Ergeben sich – wie bei der Fall- Keinesfalls kann das von einzelnen Notärzten pro-

Fall 9 Seite 24 141


Fall 10
pagierte Konzept gutgeheißen werden, dem Pa- ● genaue Anamnese und körperliche Unter-
tienten gerade so viel Glukose zu geben, dass er suchung (unsicher): Dyspnoe, Tachypnoe, Hus-
stabil genug, aber noch nicht wach genug ist, um ten, Hämoptysen, atemabhängiger Thorax-
der Klinikaufnahme zu widersprechen. Dieses Vor- schmerz, obere Einflussstauung, Angst, Schwit-
gehen gefährdet Patienten! In der Klinik wird der zen, Zyanose, Tachykardie; feuchte Rasselgeräu-
Patient nach einer erfolgreichen Therapie der Hy- sche, gespaltener 2. Herzton, Anstieg des zentra-
poglykämie lediglich für einige Stunden über- len Venendrucks; Inspektion der Beine (Throm-
wacht und dann nach Hause entlassen. Wegen des bose)
möglichen Wiederauftretens einer Hypoglykämie ● Blutgasanalyse (unsicher): Hypoxie, Hyperkap-
ist aber unbedingt die weitere Überwachung des nie; ein normales paO2 (> 80 mmHg) schließt nur
Patienten durch Angehörige und ggf. den Haus- eine schwere Lungenembolie aus; ein normales
arzt sicherzustellen – dies gilt für den Notarzt ge- paCO2 (~ 40 mmHg) ist ebenfalls nicht bewei-
nauso wie für den Klinikarzt. send.
● Kapnografie (unsicher): Abfall des endexspira-
Zusatzthemen für Lerngruppen X torischen CO2; Differenz zwischen exspiratori-
schem CO2 und arteriellem CO2
● Symptome der Hypo- und Hyperglykämie ● Labor (unsicher): D-Dimere positiv (Fibrinogen-
● Insulinarten Fibrin-Spaltprodukte, die sich in Folge einer
● Ursachen für Bewusstseinsstörungen Spontanfibrinolyse nachweisen lassen; lediglich
ein Negativbefund gilt als sicheres Ausschlusskri-
terium für eine Lungenembolie).
● EKG (unsicher): SIQIII-Typ (tiefes S in Ableitung I,
10 Lungenembolie tiefes Q in Ableitung III), Rechtsdrehung des La-
getyps, neu aufgetretener Rechtsschenkelblock,
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? P pulmonale, T-Negativierung
10.1 ● Echokardiografie (unsicher): Zeichen der Rechts-
Begründen Sie Ihren Verdacht!
herzbelastung (Dilatation des rechten Ventrikels
Lungenembolie; Begründung: Patientin mit ana-
und der Pulmonalarterie)
mnestischen Risikofaktoren: Raucherin, Einnahme ● „Goldstandard“ zur Diagnose ist das Angio-CT
eines oralen Kontrazeptivums (→ erhöhtes Throm-
des Thorax: Darstellung des Thrombus im pul-
boembolierisiko!), Langstreckenflug (lange Immo-
monalen Gefäßsystem
bilisation [Sitzen] im Flugzeug) fördert die Bildung ● Die Pulmonalisangiografie gilt ebenfalls als be-
venöser Thrombosen („Economy Class Syndro-
weisend, ist sehr sensitiv und die beste – wenn-
me“); Klinik: akuter Thoraxschmerz mit starker
gleich auch invasivste – Diagnosemöglichkeit.
Dyspnoe, erniedrigte Sauerstoffsättigung ● zusätzlich: Suche nach der Emboliequelle (z. B.
Duplexsonografie der Beine zum Nachweis einer
Befunden Sie die Röntgenaufnahme!
10.2 tiefen Beinvenenthrombose)
Was müssen Sie nun veranlassen?
● Befundung des Röntgen Thorax: kein pathologi- Welche Therapiemaßnahmen ergrei-
10.3
scher Befund; cave: bei Lungenembolie finden fen Sie?
sich nur in 40 % der Fälle Hinweise in der Rönt- ● allgemeine Therapie:
genaufnahme (z. B. pathologischer Zwerchfell- ○ strikte Bettruhe, Oberkörperhochlagerung
hochstand, prominente zentrale Pulmonalarte- ○ Sauerstoffgabe (4–6 l/min)
rien, keilförmiges Infiltrat oder Plattenatelekta- ○ Analgosedierung (z. B. Morphin 2,5–5 mg
se), daher müssen zusätzlich folgende Unter-
i. v. + Midazolam fraktioniert bis zu 5 mg i. v.)
suchungsmethoden zur Diagnosestellung hin- ○ Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin
zugezogen werden (Reihenfolge entspricht der
(5 000–10 000 IE im Bolus; anschließend ca.
zunehmenden diagnostischen Sicherheit, typi-
1000–2000 IE/h, Ziel-PTT: 2- bis 3-Fache des
sche Befunde bei Lungenembolie sind angege-
Ausgangswertes) und überlappende Kumarin-
ben; Angaben, die fettgedruckt sind, werden zu-
therapie; cave: Kontraindikationen beachten
erst veranlasst):
(z. B. hämorrhagische Diathese, manifeste Blu-

142 Fall 10 Seite 25


Fall 10
tungen, erhöhtes Blutungsrisiko [z. B. postope- der Fälle), neu aufgetretene, atemabhängige Tho-
rativ < 10 d, floride Magen-Darm-Ulzera, Mali- raxschmerzen (85 %), Tachykardie (60 %), Angst
gnome])! (60 %), Husten (50 %), Zyanose, Einflussstauung,
● kausale Therapie (nur bei hämodynamisch rele- Synkope, Schock, Herz-Kreislauf-Stillstand.
vanter Lungenembolie):
○ systemische Thrombolyse (z. B. mit rt-PA ▶ Diagnostik. Siehe Antwort zu Frage 10.2.
20 mg i. v. als Bolus, dann 100 mg i. v. über
2 h); cave: Kontraindikationen analog zu Ku- ▶ Differenzialdiagnosen. Akutes Koronarsyn-
marintherapie (s. o.)! drom (instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt),
○ Katheterfragmentation des Thrombus Pneumothorax, Pneumonie, akute Atemwegs-
○ Ultima Ratio: Thorakotomie und pulmonale obstruktion (z. B. schwerer Asthmaanfall, Exazer-
Embolektomie bation einer chronischen Bronchitis), akuter Ver-
lauf einer Aortendissektion, psychogene Hyper-
Halten Sie eine Aufnahme auf die In- ventilation.
10.4
tensivstation für erforderlich?
▶ Therapie. Siehe auch Antwort zu Frage 10.3.
Eine stationäre Aufnahme der Patientin mit Über-
Wird eine Lungenembolie bewiesen oder besteht
wachung (Monitoring) und Behandlung auf der In-
ein begründeter Verdacht, ist unbedingt eine sta-
tensivstation ist unbedingt erforderlich. Es besteht
tionäre Aufnahme und die Behandlung und Über-
akute Lebensgefahr!
wachung auf der (Intensiv-)Station erforderlich.
Allgemeinmaßnahmen bestehen initial aus Sauer-
Kommentar stoffgabe (ausreichende Oxygenierung), strikter
Bettruhe und Sedierung. Bei kleinen, hämodyna-
▶ Definition. Bei der Lungenembolie wird eine
misch nicht relevanten Lungenembolien genügt
Lungenarterie akut durch einen Embolus (Throm-
eine konservative Therapie mit Antikoagulation
bus, Blutkoagel, Fett, Luft, Fremdkörper, Tumor,
(mit Heparin) und Rezidivprophylaxe (Kumarine
Fruchtwasser) verschlossen.
über 6 Monate). Bei größeren Lungenembolien ist
eine spezifische Therapie erforderlich, um die pul-
▶ Ätiologie:. In > 90 % aller Fälle ist die Ursache
monale Zirkulation wiederherzustellen: Mittels
die Einschwemmung eines losgelösten Thrombus
Rechtsherzkatheter kann eine Katheterfragmen-
aus dem Einstromgebiet der V. cava inferior in
tation des Thrombus versucht werden. Weniger
eine Lungenarterie. Die Entstehung der tiefen
aufwändig ist die Thrombolysetherapie mittels Fi-
(Bein-)Venenthrombose wird durch thromboseför-
brinolytikum (z. B. rt-PA). Bei ausgeprägter Lun-
dernde Umstände deutlich begünstigt: längere Im-
genembolie mit gravierender Einschränkung der
mobilisation (z. B. postoperativ, Langstreckenflü-
Hämodynamik (z. B. Herz-Kreislauf-Stillstand) ist
ge), weibliches Geschlecht, Östrogene, Rauchen,
sie jedoch häufig nicht ausreichend wirksam. Mit
höheres Lebensalter, Adipositas, Schwangerschaft,
einer operativen Thorakotomie und einer pulmo-
internistische Grundkrankheiten (Herzinsuffi-
nalen Thromboembolektomie unter extrakorpo-
zienz, Malignome, Thrombozytosen). Die Virchow-
raler Zirkulation kann das betroffene Gefäß reka-
Trias fasst die Ursachen für die Entstehung einer
nalisiert werden. Dies ist jedoch aufgrund einer
Venenthrombose zusammen: verlangsamte Blut-
perioperativen Mortalität von ca. 50 % nur bei Ver-
strömung (z. B. bei Varikosis, Immobilisation), Ver-
sagen anderer Therapiemethoden indiziert.
änderung der Blutzusammensetzung (z. B. Pro-

X
tein C- oder Protein S-Mangel, erhöhte Blutviskosi-
tät) und Gefäßwandveränderungen (Endothelläsi- Zusatzthemen für Lerngruppen
on). ● Differenzialdiagnosen der Lungenembolie
● extrakorporale Zirkulation
▶ Klinik. Viele Lungenembolien werden klinisch ● Schweregradeinteilung der Lungenembolie
nicht erkannt, weil keine eindeutigen Symptome
vorliegen. Die folgenden Zeichen sind in unter-
schiedlicher Ausprägung und wechselnder Kombi-
nation vorhanden: Dyspnoe und Tachypnoe (85 %

Fall 10 Seite 25 143


Fall 11

11 Anästhesie bei Schilddrü- Kommentar


senoperationen ▶ Vorbereitungen zur Strumektomie. Indikatio-
nen zur (Teil-)Entfernung der Schilddrüse sind
Wie stellen Sie sicher, dass die Venti- eu-, hypo- oder hyperthyreote Schilddrüsenver-
11.1 größerungen, „kalte“ Knoten und Schilddrüsenkar-
lation während des Eingriffs nicht ge-
stört wird? zinome. Bei allen Eingriffen an der Schilddrüse
(wie auch bei allen anderen elektiven Eingriffen)
● Verwendung eines flexiblen, verstärkten Wood- sollte die Stoffwechsellage euthyreot sein, da an-
bridge-Tubus (s. Kommentar) dernfalls mit erheblichen perioperativen Kompli-
● Ausleiten der Beatmungsschläuche nach kranial kationen gerechnet werden muss: bei einer Hy-
● Verkleben aller Konnektionsstellen perthyreose v. a. mit einer lebensbedrohlichen
thyreotoxischen Krise (s. Antwort zu Frage 11.4),
Worauf sollten Sie bei der geplanten bei einer Hypothyreose v. a. mit Hypothermie, Hy-
11.2
Lagerung für den Eingriff zusätzlich poventilation und gesteigerter Empfindlichkeit ge-
achten? genüber Medikamenten (z. B. gegenüber Anästhe-
● Polsterung im Gesichts-/Stirnbereich zur Ver- tika → intraoperativ z. B. ausgeprägte Bradykardien
meidung von Druckstellen (ein Operateur arbei- und Hypotonie). Die Kontrolle der Schilddrüsen-
tet vom Kopfende aus) werte (TSH, falls TSH auffällig: T3, T4) vor dem Ein-
● Augenschutz (ggf. Augensalbe, Augen zukleben/ griff bzw. das Vorliegen aktueller Werte (nicht äl-
polstern), damit die Kornea nicht austrocknet ter als 4 Wochen) ist bei allen Patienten mit Beein-
trächtigung der Schilddrüsenfunktion notwendig.
Mit welchen Problemen müssen Sie Eine hormonelle Substitutionstherapie sollte
11.3 nicht unterbrochen werden.
aufgrund der Schilddrüsenvergröße-
rung bei der Intubation rechnen?
▶ Sicherung der Atemwege. Bei Vergrößerungen
erschwerte Laryngoskopie und Intubation durch der Schilddrüse können Larynx und Trachea ein-
● Verlagerung des Kehlkopfeingangs
geengt und verlagert werden. Daher muss immer
● Einengung von Larynx und Trachea
mit Laryngoskopie- und Intubationsschwierig-
● Tracheomalazie
keiten gerechnet werden und zusätzliche Intubati-
onsmaterialen müssen verfügbar sein (s. a. Fall 17,
Woran müssen Sie denken? Was müs- Atemwegsmanagement). Bei allen Eingriffen, bei
11.4
sen Sie tun? denen ein direkter Zugriff des Anästhesisten auf
● Verdachtsdiagnose: thyreotoxische Krise den Kopf des Patienten und damit auf den Endo-
○ Begründung: Trotz präoperativ euthyreoter trachealtubus nicht möglich ist, muss besonders
Stoffwechsellage können die chirurgischen auf eine entsprechende Sicherung der Atemwege
Manipulationen intra- oder postoperativ die geachtet werden. Um ein Abknicken des Tubus zu
Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen er- verhindern, bietet sich die Verwendung eines
höhen. Woodbridge-Tubus (▶ Abb. 11.1) an. Dieser ist
○ Klinik: Tachykardie, Schweißausbruch, Hyper- sehr flexibel und besitzt eine eingearbeitete Me-
kapnie, Anstieg der Körpertemperatur; weitere tallspirale, die eine Verlegung des Tubuslumens
mögliche Symptome: Arrhythmien, Hyper- durch Kompression weitgehend verhindert. Alle
tonie, Sauerstoffverbrauch ↑, Bewusstseins- Konnektionsstellen (Übergang von Tubus und
eintrübung bis Koma Konnektor, von Konnektor zu Partikelfilter, von Fil-
○ cave: Es besteht akute Lebensgefahr! ter zu den Beatmungsschläuchen) sollten durch
● wichtige Differenzialdiagnose: maligne Hyper- Pflaster zusätzlich gesichert werden. Eine Dekon-
thermie (s. Fall 24) nektion an einer dieser Stellen während des Ein-
● zu ergreifende Maßnahmen: griffs macht die Beatmung unmöglich. Dies kann
○ Narkosevertiefung
durch entsprechendes Monitoring (Kapnografie,
○ β-Blocker (z. B. Metoprolol 5–10 mg i. v.): Sen- Volumetrie) zwar rasch erkannt werden, erfordert
kung von Herzfrequenz und Blutdruck aber die Unterbrechung der Operation und ggf. das
○ Thyreostatika, Glukokortikoide, Volumenthera- Entfernen der OP-Tücher.
pie, Ausgleich von Elektrolytstörungen

144 Fall 11 Seite 26


Fall 12

Abb. 11.2 Stimulationstubus mit Elektroden für das


Neuromonitoring.

Stridor müssen dokumentiert werden. Eine HNO-


ärztliche Abklärung sollte bei Verdacht auf eine
Schädigung des N. recurrens immer erfolgen.

Abb. 11.1 Woodbridge-Tubus (aus: Krier, Georgi, Air- Zusatzthemen für Lerngruppen X
way-Management, Thieme, 2001)
● Schilddrüsenhormonsynthese und Funktions-
tests
▶ Lagerungsschäden. Auf den Schutz des Patien- ● Erkrankungen der Schilddrüse
ten vor Lagerungsschäden durch Druck auf emp-
findliche Körperstellen sollte immer geachtet wer-
den. Dies beinhaltet neben dem Schutz der Au-
genpartie auch eine sorgfältige Lagerung und 12 Schweres Schädel-Hirn-
Polsterung der Extremitäten, um Druckschäden
der peripheren Nerven zu vermeiden. Zusätzlich
Trauma
muss darauf geachtet werden, dass keine Schäden
durch eine Überdehnung des Nervenplexus, z. B. Welche Diagnose stellen Sie aufgrund
12.1
durch übermäßige Abduktion eines Armes und der postoperativen kranialen Compu-
nachfolgenden Zug auf den Plexus brachialis, ent- tertomografie (▶ Abb. 12.1)?
stehen. Hier tragen Anästhesist und Operateur ge- offenes Schädel-Hirn-Trauma; Begründung: Zer-
meinsam Verantwortung. störung von Haut, Knochen, Dura mater sowie
Hirnmassenaustritt
▶ Postoperative Komplikation. Die Schädigung
des N. laryngeus recurrens (Rekurrensparese) ist Welche Primär- und Sekundärschäden
eine typische Komplikation der Schilddrüsenchi- 12.2
erwarten Sie?
rurgie. Ein intraoperatives Neuromonitoring, u. a.
unter Anwendung von Endotrachealtuben mit ● Primärschäden als unmittelbare Verletzungsfol-
Oberflächenelektroden (Stimulationstubus, ge des Gehirns:
○ direkte Gewebezerstörung des Gehirns
▶ Abb. 11.2), ist deshalb in vielen Abteilungen Teil
○ zerebrale Einblutungen
des Routinevorgehens. Die Rekurrensparese beein-
trächtigt die Phonation und kann zudem schwere ● Sekundärschäden:
○ Hirnödem: Störung der Blut-Hirn-Schranke →
respiratorische Probleme verursachen. Bei beidsei-
tiger Lähmung kommt es zum Verschluss der vasogenes Ödem im Bereich des Kontusions-
Glottis, der eine Reintubation und langfristig eine herdes
○ Hirndruckerhöhung (durch Hirnödem, Mehr-
chirurgische Atemwegssicherung (Tracheotomie)
notwendig macht. Die einseitige Lähmung des N. perfusion, Hyperkapnie, Blutungen) → Abnah-
recurrens verursacht einen inspiratorischen Stri- me der zerebralen Perfusion → zerebrale Hy-
dor. Die Symptome können auch verzögert auftre- poxie → Nervenzellschäden; Gefahr der Ein-
ten, daher muss im Aufwachraum die respiratori- klemmung von Hirnteilen
○ Infektionen: Abszess, Meningitis, Enzephalitis
sche Situation überwacht werden. Vor der Ver-
○ Fettembolie: v. a. nach Polytrauma
legung sollten die Patienten zum Sprechen auf-
gefordert werden. Postoperative Heiserkeit bzw.

Fall 12 Seite 27 145


Fall 12
Welche Komplikation müssen Sie be- ● Information des zuständigen neurochirurgi-
12.3
fürchten? Welche Untersuchungen schen Kollegen (ICP-Messsonde? Dopplerunter-
nehmen Sie vor? suchung? Entlastungstrepanation?)
● Komplikation: intrakranieller Druckanstieg
Wie schätzen Sie die Gesamtprognose
(Begründung: Bradykardie, Ateminsuffizienz) → 12.5
(Outcome) ein?
Einklemmung von Hirnteilen, zerebraler Perfusi-
onsdruck ↓ (s. Fall 8) → zerebrale Ischämie (bis Im günstigsten Fall ist eine bleibende Funktions-
Hirninfarkt) beeinträchtigung (z. B. Plegie, Vigilanzminderung)
● Untersuchungen: möglich. Die Genesung kann jedoch mehrere Mo-
○ Bewusstseinszustand (Glasgow Coma Scale, s. nate dauern. Aufgrund des hohen Alters ist es we-
Kommentar) sentlich wahrscheinlicher, dass der Patient an sei-
○ Hirnnerven- und Hirnstammreflexe: Pupillen nen schweren Kopfverletzungen versterben wird
(Größe, Seitenvergleich, Lichtreaktion), Korne- – auch auf diese Möglichkeit sollten Sie die Ehefrau
al-, Lidschluss-, ggf. Hustenreflex vorbereiten. Betonen Sie aber, dass es noch zu früh
○ periphere Motorik: Beweglichkeit, Kraft, Sensi- ist, eine definitive Prognose zu stellen, da der
bilität Krankheitsverlauf sehr variabel ist.
○ Pyramidenbahnzeichen (Babinski-Reflex)
○ CCT erwägen (Blutung? Infarkt? Hirnödem/-
Kommentar
schwellung?)
▶ Definition und Einteilung. Als Schädel-Hirn-
Welche Diagnose stellen Sie? Welche Trauma (SHT) werden Verletzungen von Kopf-
12.4 schwarte, Schädel und Gehirn durch äußere Ge-
Maßnahmen müssen Sie nun sofort
ergreifen, falls sie noch nicht geschehen sind? walteinwirkung bezeichnet. SHT werden in offene
(Verbindung des Gehirns zur Außenwelt) und ge-
● Diagnose: Verdacht auf Einklemmung des Hirn-
schlossene/gedeckte (intakte Dura mater) unter-
stammes (beidseits weite Pupillen)
teilt. Mit der Glasgow Coma Scale (GCS, s. u.) wird
● Ziel: Verhindern von (weiteren) Sekundärschä-
der Schweregrad des SHT bestimmt.
den
● Analgosedierung (s. Kommentar): Babituratdau-
▶ Epidemiologie. Das SHT zählt in allen indus-
erapplikation über Perfusor (z. B. Metohexital,
trialisierten Ländern zu den häufigsten Krank-
Dosierung nach gewünschter Narkosetiefe; mög-
heits- und Todesursachen. In Europa liegt die jähr-
lichst Neuromonitoring)
liche Inzidenz bei etwa 350 Fällen pro 100 000
● Oxygenierung (Ziel: paO2 100 mmHg), kontrol-
Einwohner im Jahr, d. h., dass in Deutschland etwa
lierte Beatmung (PCV, IPPV, SIMV oder BiPAP)
200 000 Patienten pro Jahr ein SHT erleiden. Häu-
● Oberkörperhochlagerung um 30° bei neutraler
fig sind jüngere männliche Personen betroffen.
Kopf-Hals-Position (keine Kopfreklination/-rota-
tion) → verbesserter venöser Abfluss
▶ Ätiologie. Geschlossene SHT entstehen durch
● Normovolämie herstellen (z. B. Infusion von Rin-
stumpfe Gewalt (Sturz, Schlag, Aufprall; häufig bei
ger-Laktat-Lösung oder HAES)
Verkehrsunfällen), offene SHT durch perforieren-
● Blutzuckermessung (Verhindern von Blutzucke-
de Verletzungen (Schuss, Pfählung, extrem starker
rentgleisungen)
Aufprall mit Frakturen im Schädelbereich).
● Temperaturmessung (Verhindern von Tempera-
turabweichungen, v. a. Hyperthermie)
▶ Pathophysiologie. Siehe auch Antwort zu Frage
● Kreislaufstabilisierung (Ziel: arterieller Mittel-
12.2. Der Primärschaden beim SHT entsteht durch
druck > 80 mmHg), ggf. Katecholaminapplikation
die direkte Gewalteinwirkung auf weiße und
(z. B. Norepinephrin)
graue Substanz, Schädel und Gefäße. Hieraus re-
● moderate Hyperventilation (Ziel: paCO2 35–
sultieren direkt Gewebedefekte (z. B. Gefäßzerrei-
38 mmHg): s. Kommentar
ßung mit Blutung, diffuser axonaler Schaden,
● Infusion von 125 ml Mannitol 10 % und/oder hy- Hirngewebezerstörung). Der Sekundärschaden
pertoner Kochsalzlösung (7,5 %) → Reduktion
entsteht infolge intrakranieller Druckerhöhungen
des Hirndrucks bzw. Hirnödems
durch ein sekundäres Hirnödem, (intrazerebrale,
sub-/epidurale, subarachnoidale) Blutungen oder

146 Fall 12 Seite 27


Fall 12
posttraumatische Infektionen (v. a. bei offenen [Reklination] bei der Intubation droht bei fraktu-
SHT). Ein erhöhter Hirndruck führt zu perifokaler, rierter Wirbelsäule eine zusätzliche Schädigung
regionaler oder globaler zerebraler Hypoxie mit des Rückenmarks. Daher muss bei der Intubation
konsekutivem Untergang von Hirngewebe. Hypo- vorsichtig vorgegangen werden (d. h. achsenge-
xämie, Hyperkapnie, Anämie, Hypotension, Hyper- rechte Immobilisation, Anlage einer Zervikalstütze
thermie (→ erhöhter Hirnstoffwechsel → erhöhter nach Intubation).
zerebraler Sauerstoffbedarf), Hyper- und Hypogly-
kämie sowie Hyponatriämie sind ungünstige Be- ▶ Diagnostik. Während bzw. nach Sicherung der
gleitfaktoren. In > 50 % der Fälle sind neben dem Vitalfunktionen wird die (Fremd-)Anamnese er-
SHT noch weitere Organsysteme geschädigt (Poly- hoben und der Patient klinisch-neurologisch un-
trauma), sodass die primäre Hirnschädigung durch tersucht (Suche nach Polytraumatisierung! Reflex-
komplizierende Faktoren wie akuter Blutverlust status, Bewusstseinslage). Die Glasgow Coma Sca-
(Mangel an Sauerstoffträgern), arterielle Hypoten- le (GCS) erlaubt eine schnelle Einschätzung des
sion (Schock) oder Hypoxie verschlimmert wird. Schweregrads des SHT. Beurteilt wird das Ver-
mögen, die Augen zu öffnen, adäquat auf Anspra-
▶ Klinik. Die Symptomatik ist abhängig vom Aus- che zu reagieren und die Extremitäten zu bewe-
maß der Schädigung. Bei leichten SHT können die gen (▶ Tab. 12.1).
Patienten asymptomatisch sein oder nur Kopf- Eine kranielle Computertomografie (CCT) sollte
schmerzen oder eine minimale Vigilanzverände- immer bei Bewusstseinseintrübungen und knö-
rung haben. Mittelschwere SHT gehen meist mit chernen Verletzungen des Schädels durchgeführt
einer deutlichen temporären Vigilanzminderung werden, um zerebrale Blutungen und Schädigun-
oder einem Vigilanzverlust (z. B. initiale Bewusst- gen der Hirnsubstanz (z. B. Kontusionen, Ischämie,
losigkeit) einher. Schwere SHT (GCS < 9 Punkte, Ödem) als Ursache auszuschließen. Brillen- oder
s. u.) sind durch Bewusstlosigkeit mit neurologi- Monokelhämatome können Hinweise auf eine
scher Symptomatik (Paresen, pathologische Refle- Schädelbasisfraktur geben, dann sollte ein Röntgen
xe/Pupillomotorik) gekennzeichnet. des Schädels veranlasst werden. Sichere Zeichen
eines offenen SHT sind Liquor- oder Hirnmassen-
▶ Notfalltherapie. Die Erstversorgung von Patien- austritt aus der Wunde. Bei geschlossenem SHT ist
ten mit SHT besteht in einer Sicherung der Vital- die Dura mater noch intakt, die Verletzung des Ge-
funktionen (Basismaßnahmen!). Hierzu gehört hirns muss deshalb aber nicht geringer sein!
die Sicherung der Atemwege, um eine ausreichen-
de Oxygenierung und Ventilation sicherzustellen ▶ Monitoring. In der ersten Phase des Krank-
und eine globale Hypoxie zu vermeiden. Patienten heitsverlaufs ist die Entwicklung eines erhöhten
mit schwerem SHT (GCS < 9 Punkte, s. u.) sollten Hirndrucks von besonderer therapeutischer und
endotracheal intubiert werden, um einer Aspirati- prognostischer Bedeutung. Daher sollten in regel-
on vorzubeugen. Zusätzlich erfolgt eine hämody- mäßigen Abständen die sog. Hirndruckzeichen (s.
namische Stabilisierung (z. B. Volumengabe, Kate- Fall 69) und hier v. a. Bewusstseinslage und Pupil-
cholamintherapie). lomotorik überprüft werden. Pupillengröße, Än-
Cave: Begleitverletzungen der Wirbelsäule sind derungen der Pupillengröße im Seitenvergleich
bei SHT häufig: Durch übermäßige Bewegungen und die Pupillenreaktion auf Licht können Hinwei-

Tab. 12.1 Glasgow Coma Scale (GCS): Klassifikation der Bewusstseinseinschränkung.


Augenöffnen (1–4 Punkte) verbale Reaktion auf Ansprache motorische Reaktion (1–6 Punkte)
(1–5 Punkte)
spontan 4 Punkte orientiert 5 Punkte auf Aufforderung 6 Punkte
auf Aufforderung 3 Punkte desorientiert 4 Punkte gezielte Abwehr auf Schmerzreiz 5 Punkte
auf Schmerzreiz 2 Punkte inadäquate Äußerung 3 Punkte Beugeabwehr auf Schmerzreiz 4 Punkte
keine 1 Punkt unverständliche Laute 2 Punkte Beugesynergismen auf Schmerzreiz 3 Punkte
keine 1 Punkt Strecksynergismen auf Schmerzreiz 2 Punkte
keine 1 Punkt
3–8 Punkte: schweres SHT; 9–12 Punkte: mittelschweres SHT; 13–15 Punkte: leichtes SHT

Fall 12 Seite 27 147


Fall 12
se auf einen Anstieg des Hirndrucks und eine be- krisenhaftem Anstieg des Hirndrucks führt eine
ginnende Einklemmung von Hirnteilen geben. kontrollierte, leichte bis moderate Hyperventilati-
Bei jeder neurologischen Verschlechterung (z. B. on (Ziel: paCO2 ca. 35–38 mmHg) zu einer zerebra-
Bewusstseinstrübung), sonst etwa alle 5 Tage, soll- len Hypokapnie mit zerebraler Vasokonstriktion
te daher eine CCT erfolgen. Durch die Implantation und damit zu einer Reduktion des arteriellen Blut-
von Hirndrucksonden (z. B. EVD = externe Ventri- volumens und letztlich zur Senkung des Hirn-
kel-Drainage, Ventrikeldruckmessung mit der drucks.
Möglichkeit zur Liquordrainage) mit kontinuierli- Cave: Eine routinemäßige und kontinuierliche
cher Messung des Hirndrucks können Anstiege Hyperventilation hat dagegen keinen positiven
des intrakraniellen Drucks (ICP) frühzeitig erkannt Effekt. Durch eine langandauernde zerebrale Vaso-
werden. Die intensivmedizinische Überwachung konstriktion kann eine zerebrale Ischämie mit
eines Patienten mit einem schweren SHT umfasst weiterer Drucksteigerung ausgelöst werden!
weiterhin eine Überwachung der respiratorischen Um eine adäquate Perfusion zu gewährleisten,
und Herz-Kreislauf-Funktion mittels EKG, kontinu- müssen Hypovolämie und Hypotonie unbedingt
ierlicher arterieller Blutdruckmessung und Puls- vermieden werden. Bei einer Hypotonie erfolgt
oxymetrie. Aus der Differenz von mittlerem arte- zuerst ein Volumenersatz mit isoosmolaren kris-
riellem Druck (MAP) und dem ICP kann der zere- tallinen oder kolloidalen Lösungen. Bei persistie-
brale Perfusionsdruck (CPP = MAP - ICP) errechnet render Hypotonie können Katecholamine (z. B.
werden (s. Fall 8). Er gilt als indirektes Maß für die Norepinephrin) über einen Perfusor appliziert
zerebrale Durchblutung. So ist z. B. bei schwerem werden, um einen CPP > 70 mmHg zu erzielen. In
SHT und einem CPP < 70 mmHg eine zerebrale Hirnarealen mit erhöhter Plasmaglukosekonzen-
Minderperfusion wahrscheinlich. Die Abschät- tration (Ziel: Glukosekonzentration 80–140 mg/dl)
zung der zerebralen Flussgeschwindigkeit durch führt die Hyperglykämie zu einer verstärkten an-
eine transkranielle Doppleruntersuchung (TCD) aeroben Glykolyse, die den Zelluntergang begüns-
liefert ebenfalls Hinweise auf die Blutversorgung tigt. Deshalb ist eine engmaschige Blutzuckerüber-
des Gehirns. Bei analgosedierten Patienten können wachung erforderlich, im Bedarfsfall kann ein
EEG (Elektroenzephalogramm) oder Neuromoni- schnellwirksames Insulinanalogon (z. B. Normalin-
toringverfahren wie BIS (Bispektral-Index) wichti- sulin) appliziert werden. Die Oberkörperhoch-
ge Hinweise auf die Narkosetiefe geben. Die eng- lagerung um 30° bei neutraler Kopf-Hals-Position
maschige Messung von Körperkerntemperatur verbessert den Abstrom von venösem Blut aus
(Vermeidung von Hypo- oder Hyperthermie) und dem Gehirn. Hyperthermie (Fieber) steigert den
Plasmaglukosekonzentration (Vermeidung von zerebralen Stoffwechsel und muss deshalb effi-
Hypo- und Hyperglykämie) ist obligat. zient verhindert werden. Normothermie (oder
leichte Hypothermie, Körperkerntemperatur 36–
▶ Therapie. Der Primärschaden ist therapeutisch 37 °C) sollte angestrebt werden. Bei therapieresis-
nicht beeinflussbar, da das Gewebe irreversibel tenter Hirndruckerhöhung stehen die Anlage eines
zerstört ist. Ziel aller Maßnahmen ist es daher, se- Ventrikelkatheters zur Liquordrainage (z. B. EVD)
kundäre Hirnschäden (s. o.) zu vermeiden und ggf. und die Osmotherapie zur Verfügung: Die Bolus-
zu behandeln. Hierzu gehört ein intensives Monito- applikation von Osmodiuretika (z. B. Mannitol 10 %
ring (s. o.) und die Senkung des Hirndrucks bei int- 125–250 ml i. v.) steigert kurzfristig die Serumos-
rakranieller Druckerhöhung. Analgosedierung und molarität und bewirkt in Regionen mit intakter
kontrollierte Beatmung bilden die Basis der The- Blut-Hirn-Schranke eine osmotische Rückresorpti-
rapie. Der neuronale Schaden bei SHT korreliert on von Wasser in das Gefäßsystem. Die Abnahme
mit der zentralen Sympathikusaktivität. Eine phar- des intrakraniellen Drucks verbessert durch De-
makologische „Stressabschirmung“ (= Analgosedie- kompression der Kapillaren die Mikrozirkulation
rung, z. B. mit Sufentanil + Midazolam oder Sufen- in den minderperfundierten Arealen. Sind auch
tanil + Propofol) soll den erhöhten Sympathikoto- diese Maßnahmen bei einem krisenhaften Anstieg
nus senken und die maschinelle Beatmung besser des Hirndrucks nicht mehr erfolgreich, stehen zu-
tolerierbar machen. Eine adäquate Ventilation sätzlich folgende Möglichkeiten zur Verfügung:
und Oxygenierung (Ziel: paO2 > 80 mmHg, Normo- ● Ein pharmakologisch induziertes Koma („Burst-

kapnie) ist Voraussetzung zur Vermeidung einer Suppression-EEG“, z. B. mit Metohexital) kann
globalen und regionalen zerebralen Hypoxie. Bei den zerebralen Funktionsstoffwechsel und damit

148 Fall 12 Seite 27


Fall 13
den zerebralen Sauerstoffverbrauch deutlich re- ● Sauerstoffflasche, Pulsoxymeter, Kapnografie
duzieren. ● Spritzen, Infusionen, Kanülen, periphervenöse
● Zusätzlich kommt die Bolusapplikation von Bar- Zugänge
bituraten (z. B. Thiopental) oder anderen Hyp- ● Material für Atemwegsmanagement (Intubati-
notika (z. B. Propofol) in Betracht. onsbesteck, unterschiedliche Endotrachealtuben,
● Durch eine Entlastungstrepanation kann auf Laryngoskop, Absaugpumpe)
chirurgischem Wege die intrakranielle Druck- ● Stethoskop, Blutdruckmanschette
erhöhung vermindert werden. ● Medikamente für die häufigsten Notfälle (z. B.
● Hypertone Kochsalzlösung (z. B. 7,5 % NaCl) ap- Benzodiazepine, Opioid-Analgetika [Morphin],
pliziert als Bolus (z. B. 125 ml innerhalb von Antihypertensiva [Urapidil], Nitrate [Nitroglyze-
5 min) senkt den erhöhten Hirndruck ebenfalls. rin], Katecholamine [Epinephrin/Adrenalin])
● sonstige medizinische Utensilien (z. B. Unter-
Indikationen für eine neurochirurgische Inter- suchungshandschuhe, Pflaster, Verbandsmaterial)
vention sind Frakturen, wenn das Fragment um
mindestens die Kalottendicke disloziert ist, Dura- Welche Diagnose stellen Sie?
13.3
Verletzungen und die Entlastung von intrakraniel-
len Blutungen. Eine Antibiotikatherapie nach An-
Asthmaanfall; Begründung: Patientin mit Aller-
tibiogramm ist v. a. bei offenem SHT erforderlich,
gieanamnese, Öffnen des Fensters löste wahr-
initial sollten Substanzen mit entsprechendem
scheinlich Anfall aus (evtl. durch Pollen); Dyspnoe,
Wirkspektrum zum Einsatz kommen.
Einsatz der Atemhilfsmuskulatur (sitzende Positi-
on), Tachykardie, Hypoxie, exspiratorisches Gie-
▶ Prognose. Siehe Antwort zu Frage 12.5.
men

Zusatzthemen für Lerngruppen X 13.4


Wie können Sie der Patientin akut hel-
● intrazerebrale Blutungen fen?
● Hirntod (Kriterien) ● ggf. Sauerstoffgabe (4–8 l/min über O2-Maske),
● Polytrauma aktuell ausreichende Oxygenierung
● Regulation des zerebralen Blutflusses (CBF) ● Beruhigung der Patientin (z. B. sich vorstellen,
„ich werde Ihnen helfen“)
● β2-Sympathomimetikum:
○ inhalativ: z. B. Fenoterol (2–4 Hübe, ggf. Wie-
13 Asthmaanfall derholung alle 5–10 min)
○ in schweren Fällen systemisch: z. B. Terbutalin

Welche Diagnosen kommen für die ge- 0,25–0,5 mg s. c.


13.1 ● Legen eines periphervenösen Zugangs (18 G)
schilderte Symptomatik bei der Pa-
tientin in Frage? ● Glukokortikoide i. v. (z. B. Prednisolon 250–
500 mg i. v. als Bolus); inhalative Glukokortikoide
Asthmaanfall, Lungenembolie, Pneumonie, Lun-
im Anfall meist wirkungslos!
genödem, akutes Lungenversagen, (Spannungs-) ● ggf. Methylxanthine (z. B. Theophyllin 200–
Pneumothorax, Fremdkörperaspiration, Lähmung
400 mg i. v. fraktioniert; cave: geringe therapeu-
der Atemmuskulatur (z. B. multiple Sklerose),
tische Breite, Dosisreduktion bei Dauermedikati-
Trauma (Bronchusabriss), Malignom (Blutaspirati-
on auf 50–150 mg!)
on) ● ggf. leichte Sedierung (z. B. mit Promethazin 10–
20 mg); cave: keine Benzodiazepine, da sie auch
Was sollten Sie unbedingt in Ihrem
13.2 muskelrelaxierend wirken!
Notfallrucksack mit sich führen? ● Infusionstherapie, z. B. Vollelektrolytlösung
Der Notfallkoffer bzw. -rucksack zur innerkli- 500–1000 ml i. v. zur Sekretverflüssigung
nischen Versorgung sollte analog zur präklinischen
Notfallmedizin alle medizinisch notwendigen Welche weitere Möglichkeit haben Sie,
13.5
Utensilien enthalten, die für eine adäquate Notfall- wenn keine Besserung eintritt?
therapie erforderlich sein können:
Narkoseinduktion und endotracheale Intubation

Fall 13 Seite 28 149


Fall 13
Kommentar gen Thorax ist meist unspezifisch, kann aber ande-
re Ursachen (z. B. Spontanpneumothorax) aus-
▶ Definition. Asthma bronchiale ist eine chro- schließen.
nisch entzündliche Erkrankung mit unspezi-
fischer Hyperreagibilität der Atemwege und ▶ Therapie. Siehe auch Antwort zu Frage 13.4.
Atemwegsobstruktion. Ein Asthmaanfall ist eine Das „Basismedikament“ zur Versorgung bei
akute, u. U. lebensbedrohliche, jedoch prinzipiell schwerem Asthmaanfall ist Sauerstoff. Oft reicht
reversible Atemwegsobstruktion. Ein schwerer ein niedriger Fluss (z. B. 2–4 l/min) aus, um die an-
Asthmaanfall (früher „Status asthmaticus“) ist gestrebte Sauerstoffsättigung von > 90 % zu errei-
durch eine Stunden oder Tage andauernde, nicht chen, höhere Dosierungen sind aber problemlos
zu unterbrechende Atemwegsobstruktion gekenn- möglich. Der Mythos, dass Patienten mit Asthma
zeichnet. keinen Sauerstoff erhalten dürfen, hält sich leider
hartnäckig. Im akuten Anfall kann ein gravieren-
▶ Ätiopathogenese. Asthma bronchiale gehört in des Oxygenierungsproblem bestehen, sodass die
den Formenkreis der atopischen Erkrankungen. Sauerstoffgabe zwingend notwendig wird. Die me-
Deren Entstehung wird auf eine genetische Prä- dikamentöse Therapie basiert im Wesentlichen auf
disposition und Umwelteinflüsse zurückgeführt. der Anwendung von Bronchodilatatoren und an-
In > 90 % der Fälle ist Asthma mit Allergien assozi- tiödematös-antiinflammatorisch wirksamen Me-
iert. Häufige Allergene sind Pollen, Tierepithelien dikamenten. Glukokortikoide besitzen beide Wir-
und Hausstaubmilben. Weitere Auslöser sind phy- kungen und sind deshalb zur Therapie des akuten
sischer (z. B. Sport) und psychischer (z. B. Auf- Asthmaanfalls unverzichtbar – allerdings tritt die
regung) Stress sowie unspezifische Reize (z. B. kal- Wirkung erst mit einer zeitlichen Verzögerung ein.
te Luft, Staub), Medikamente (z. B. Analgetika, An- Sie werden systemisch appliziert, die inhalative
tibiotika) und endokrine Ursachen (z. B. Hyperthy- Anwendung eignet sich nur zur Dauertherapie. β2-
reose, Menstruation). Das überempfindliche Bron- Sympathomimetika wirken bronchodilatativ und
chialsystem reagiert auf diese Stimuli mit einer können wiederholt inhalativ (z. B. Salbutamol, Fe-
Atemwegsentzündung (Freisetzung von Zytoki- noterol), aber auch systemisch/subkutan (z. B.
nen, Histamin), Atemwegsverengung (Broncho- Terbutalin) angewendet werden. Dabei hat die in-
spastik, Bronchialschleimhautödem, Bildung von halative Anwendung deutliche Vorteile: β2-Agonis-
zähem Bronchialsekret) und Oxygenierungsstö- ten wirken meist unspezifisch und führen bei sys-
rung (Ventilations-Perfusionsstörung). Durch die temischer Applikation neben einer Bronchodilata-
Atemwegsverengung nimmt v. a. der exspiratori- tion oft zu ausgeprägter Tachykardie. Methylxan-
sche Atemwegswiderstand zu, sodass eine Über- thine wie Theophyllin werden im Akutfall nur
blähung der Lunge resultiert. Hierdurch werden noch zurückhaltend eingesetzt. Sie haben nur ei-
kleine Lungengefäße komprimiert, das Ergebnis ist nen engen therapeutischen Bereich, daher muss
eine pulmonale Hypertonie. der Plasmaspiegel engmaschig überwacht werden,
was im Akutfall nicht immer möglich ist. Gelegent-
▶ Klinik. Das Leitsymptom des Asthmaanfalls ist lich haben sich lebensbedrohliche Zwischenfälle
die ausgeprägte Atemnot (Dyspnoe) mit Einsatz bei hoher Dosierung ereignet. Droht trotz medika-
der Atemhilfsmuskulatur (sitzende Position, Or- mentöser Therapie eine Hypoxie, muss eine Nar-
thopnoe). Zusätzlich können quälender Husten, koseinduktion mit endotrachealer Intubation er-
Tachykardie, Tachypnoe und exspiratorisches Gie- folgen. Als Hypnotikum eignet sich wegen seiner
men (sog. Distanzgiemen, auch ohne Stethoskop bronchodilatatorischen Wirkung besonders Eske-
hörbar) auftreten. Der Patient ist oft ängstlich, tamin (z. B. in Kombination mit Midazolam). Im
blass oder zyanotisch. Schockraum können ggf. zusätzlich Inhalations-
anästhetika (z. B. Sevofluran) aufgrund ihrer bron-
▶ Diagnostik. Die Diagnose des Asthmaanfalls chodilatatorischen Eigenschaften zur Behandlung
wird immer klinisch gestellt (Atemnot, Einsatz der von Patienten genutzt werden, die aufgrund eines
Atemhilfsmuskulatur, verlängertes Exspirium, Ta- schweren Asthmaanfalls intubiert und beatmet
chypnoe, Tachykardie, Zyanose). Auskunft über die eingeliefert werden.
Oxygenierung und den gesamten Gasaustausch
liefert eine (arterielle) Blutgasanalyse. Ein Rönt-

150 Fall 13 Seite 28


Fall 14

Zusatzthemen für Lerngruppen X ○ Restausscheidung? Trinkmenge? Gewichts-


schwankungen?
● allergische Reaktionen nach Coombs und Gell ● aktuelles Labor: Elektrolyte, kleines Blutbild,
● antiallergische medikamentöse Therapie Nierenfunktionsparameter zur Verlaufsbeurtei-
● medikamentöse Dauertherapie des Asthma lung (Kreatinin, Harnstoff), Säure-Basen-Status
bronchiale
● Intoxikation mit Theophyllin (Klinik, Therapie) Was sollten Sie beachten, wenn Sie ei-
14.3
nen Dialysepatienten für eine Opera-
tion vorbereiten?
● Shuntarm:
14 Prämedikation bei Patien- ○ kein i. v.-Zugang (nur bei vital bedrohlicher Si-
ten mit terminaler Nieren- tuation)
insuffizienz ○ keine Blutdruckmessung
○ sorgfältige Lagerung (Polsterung, Watteverband)

Ist eine hochgradig eingeschränkte


● isotonische Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) als
14.1 Trägerlösung: Infusionslösungen bei nierenin-
Nierenfunktion für die Versorgung der
Patientin und die Narkoseführung relevant? Be- suffizienten Patienten sollten kein Kalium ent-
gründen Sie Ihre Entscheidung! halten (Gefahr der Hyperkaliämie!)
● auf Infusionsmenge achten (Gefahr der Volu-
Ja, denn Folgendes muss berücksichtigt werden: menüberladung!), Faustregel: so wenig wie
● häufig Störungen des Wasser-, Säure-Basen- und möglich, aber so viel wie nötig, ggf. nach Medi-
Elektrolyt-Haushaltes (z. B. Ödeme, metabolische kamentengaben mit einigen Millilitern Kochsalz-
Azidose, Hyperkaliämie [→ Herzrhythmusstö- lösung nachspülen
rungen!], Hypokalzämie, Hyponatriämie) ● sorgfältige Auswahl der notwendigen Medika-
● häufig renaler arterieller Hypertonus mente (möglichst keine renale Elimination, Do-
● häufig periphere arterielle Verschlusskrankheit sisanpassung z. B. von Antibiotika – s. a. Fälle 7
(pAVK) und 17), ggf. Rücksprache mit Nephrologen
● häufig renale Anämie ● „Schwirren“ des Shunts vor dem Eingriff und
● Störungen der Blutgerinnung (v. a. gestörte im Verlauf prüfen und dokumentieren (Opera-
Thrombozytenfunktion) teur), wenn nicht - wie im vorliegenden Fall -
● urämische Polyneuropathie der Ausfall des Shunts der Grund des Eingriffs ist
● Veränderung der Exkretion/des Metabolismus

zahlreicher Medikamente: Die meisten (Nar- ! Wodurch erklären Sie sich, dass bei
kose-)Medikamente werden zumindest anteilig
14.4
Dialysepatienten Blutdruckabfälle häu-
renal eliminiert (→ Plasma-Clearance von Mus- fig gravierend sind? Wie können Sie diese Blut-
kelrelaxanzien ↓, Akkumulation von Morphin- druckabfälle behandeln?
metaboliten).
● Die Infusionsmengen müssen eingeschränkt
Die sympathikotone Gegenregulation ist durch
werden (Gefahr der Volumenüberladung). eine urämiebedingte Polyneuropathie bei absolu-
● Eine Möglichkeit zur Akutdialyse sollte vorhan-
tem oder relativem Volumenmangel häufig einge-
schränkt. Zusätzlich besteht bei Niereninsuffizienz
den sein.
häufig begleitend eine Arteriosklerose durch Stö-
Welche Informationen sind für Sie als rungen des Kalziumhaushalts.
14.2 Therapie bei Blutdruckabfall:
Anästhesisten wichtig, um Dialysepa-
● Trendelenburg-Lagerung (Ganzkörperschräg-
tienten adäquat behandeln zu können?
lagerung, ▶ Abb. 14.1)
● Anamnese: Begleiterkrankungen (z. B. arterieller ● zurückhaltende Volumentherapie, solange der
Hypertonus, pAVK, Herzrhythmusstörungen, Patient nicht vital bedroht ist (s. Antwort zu Fra-
Diabetes mellitus), Dauermedikation? ge 14.3; bei notwendiger Gabe größerer Volumi-
● Beurteilung der Nierenfunktionsstörung: na postoperative Akutdialyse klären)
○ Art, Dauer und Zeitpunkt der Dialysetherapie: ● Vasopressoren-Gabe, z. B. Cafedrin/Theodrenalin
letzte/nächste Dialyse? zuständiges Dialyse- (Akrinor®) oder Norepinephrin (enge Indika-
zentrum?

Fall 14 Seite 29 151


Fall 14
▶ Prämedikationsvisite. Siehe Antwort zu Frage
14.2 und Fall 1. Wie bei allen Patienten ist eine
sorgfältige Anamneseerhebung bei der Vorberei-
tung der anästhesiologischen Maßnahmen wich-
tig. Spezifische Fragen zur Dialyse beinhalten ne-
ben der Dauer der Dialysetherapie den Zeitpunkt
der letzten und der nächsten geplanten Dialyse,
Abb. 14.1 Trendelenburg-Lagerung (aus: Secchi, Zie- den zuständigen Nephrologen, aktuelle Laborwer-
genfuß, Checkliste Notfallmedizin, Thieme, 2009) te nach der letzten Dialyse (Elektrolyte [v. a. Kali-
um!], Hb-Wert, Nierenfunktionsparameter, Säure-
tionsstellung) fraktioniert nach Wirkung; cave: Basen-Status) sowie das Vorhandensein einer Rest-
Minderperfusion bei Arteriosklerose! ausscheidung. Beim Umgang mit dem Shuntarm
ist darauf zu achten, dass hier – mit Ausnahme vi-
tal bedrohlicher Situationen – keine venösen Zu-
Kommentar gänge gelegt werden (v. a. nicht am Shunt!) und
▶ Problematik. Die Zahl der Dialysepatienten ist keine Blutdruckmessungen erfolgen dürfen.
seit Jahren steigend. In Deutschland geht man
derzeit von ca. 50 Fällen je 100 000 Einwohnern ▶ Perioperatives anästhesiologisches Manage-
aus. Dialysepatienten sind für den Anästhesisten ment. Nach Möglichkeit sollten nur Narkoseme-
in vielerlei Hinsicht besondere Patienten: Die ur- dikamente mit geringer oder gar keiner renalen
sächliche Erkrankung (z. B. diabetische Nephro- Elimination verwendet werden. Andernfalls kann
pathie, Glomerulonephritis, arterielle Hypertonie, der Wirkstoff kumulieren. Ggf. muss die Dosis bei
Analgetikanephropathie), die zur Einschränkung Medikamenten, die renal eliminiert werden, ange-
der Nierenfunktion geführt hat, muss beachtet passt werden. Geeignet sind z. B. die nicht-depola-
werden. Daneben finden sich häufig zahlreiche risierenden Muskelrelaxanzien Atracurium oder
Begleit- und Folgeerkrankungen (▶ Tab. 14.1), die Cisatracurium, die nierenunabhängig eliminiert
eine umfangreiche Dauermedikation bedingen werden. Der Abbau erfolgt über die Hofmann-Eli-
und das Risiko für perioperative Komplikationen minierung (nicht enzymvermittelt) und Esterhy-
erhöhen. Zusätzlich ist häufig die Compliance der drolyse (Katalyse durch unspezifische Plasmaes-
Dialysepatienten nicht optimal. Im Vorfeld einer terasen) im Gewebe. Prinzipiell eignen sich alle
Narkose sind daher umfangreiche Vorbereitungen Opioide (meist Dosisanpassung/-reduktion not-
notwendig, um einer Verschlechterung des All- wendig), bei den Inhalationsanästhetika v. a. Iso-
gemeinzustandes vorzubeugen. fluran und Desfluran (s. a. Fall 65).
Zur Infusionstherapie sollten möglichst Kalium-
Tab. 14.1 Organ- bzw. systembezogene Veränderungen freie Infusionslösungen verwendet werden (isoto-
durch chronische Niereninsuffizienz. nische Kochsalzlösung, NaCl 0,9 %), um das Risiko
Organ/System Störung von potenziell lebensbedrohlichen Herzrhythmus-
Herz-Kreis- arterielle Hypertonie, koronare Herz- störungen zu reduzieren. Weiterhin muss die Infu-
lauf-System krankheit, Kardiomyopathie, Herz- sionsmenge beachtet werden, da sich durch die
rhythmusstörungen, pAVK fehlende oder hochgradig eingeschränkte Flüssig-
Lunge Lungenödem, Pleuritis, Pneumonie keitsausscheidung rasch eine Hypervolämie mit
Wasser- und Hypervolämie, Hyperkaliämie, Hyper- konsekutivem Lungenödem entwickeln kann (s.
Elektroly- phosphatämie, Hyponatriämie, Hypo- Antwort zu Frage 14.3), die eine sofortige Akutdia-
thaushalt kalzämie lyse erforderlich macht. Um die Infusionsmenge
Blut Anämie, Thrombozytopathie/-penie gering zu halten, kann die Trägerlösung zum Of-
(→ gestörte Blutgerinnung), einge- fenhalten des venösen Zugangs ganz langsam lau-
schränkte Phagozytose (→ einge- fen und bei Medikamentengabe mit einigen Milli-
schränkte Immunabwehr) litern Kochsalzlösung nachgespült werden. In der
Nervensystem Bewusstseins- (bis hin zum Koma) und Regel weisen wache Dialysepatienten von sich aus
Wesensveränderungen, Polyneuropathie darauf hin, dass möglichst wenig Infusionen gege-
Gastrointesti- urämische Gastritis (Polyneuropathie → ben werden sollen, da sie sonst ihre Trinkmenge
naltrakt verzögerte Magenentleerung → Übel- bis zur nächsten Dialyse reduzieren müssen.
keit, Erbrechen)

152 Fall 14 Seite 29


Fall 15
Im Rahmen der Dialysetherapie ist die Hypoto- Erläutern Sie das WHO-Stufenschema
15.2
nie durch Volumenmangel eine der häufigsten zur Schmerztherapie!
Komplikationen. Durch die urämiebedingte Poly-
Gemäß WHO-Stufenschema ▶ Abb. 15.1 werden
neuropathie und die Arteriosklerose ist die sym-
unterschiedlich starke chronische Schmerzzustän-
pathikotone Gegenregulation und damit die Kom-
de mit unterschiedlichen Medikamenten oder de-
pensation eingeschränkt oder aufgehoben. Auch
ren Kombination behandelt:
für die Anästhesieführung ist dieser Mechanismus
● Stufe 1, leichte bis mäßige Schmerzen: Nicht-
relevant, da es durch anästhesiologische Maßnah-
opioid- = peripheres Analgetikum, z. B. Paraceta-
men (Vollnarkose, Regionalanästhesie) und chirur-
mol, Metamizol, Diclofenac, Ibuprofen
gische Interventionen zu Blutdruckabfällen kom-
● Stufe 2, mäßig starke Schmerzen: Nichtopioid-
men kann. Zur Therapie des akuten Blutdruck-
analgetikum (s. o.) + niedrigpotentes Opioid-
abfalls s. Antwort zu Frage 14.4.
analgetikum, z. B. Tramadol, Codein, Tilidin/Na-
loxon
▶ Planung der postoperativen Betreuung. Bei
● Stufe 3, starke Schmerzen: Nichtopioidanalgeti-
der postoperativen Überwachung im Aufwach-
kum (s. o.) + hochpotentes Opioidanalgetikum,
raum und auf der Allgemeinstation müssen diesel-
z. B. Morphin, Fentanyl, Buprenorphin, Oxy-
ben Gesichtspunkte berücksichtigt werden wie
codon, Hydromorphon
prä- und intraoperativ: Infusionsmenge über-
wachen (möglichst kein Kalium!), adäquate
Um eine weitere Schmerzlinderung und -modula-
Schmerztherapie ggf. mit Dosisanpassung der Me-
tion zu erreichen, sind auf jeder Stufe ergänzende
dikamente (z. B. Paracetamol i. v., kombiniert mit
Maßnahmen möglich:
Oxycodon, Pethidin oder Piritramid) und eng-
● physikalische und Physiotherapie, z. B. Wärme-,
maschige Kontrollen der respiratorischen Funk-
Kältebehandlung, Massage, transkutane elektri-
tion. Bei Hinweisen auf eine Volumenüberladung
sche Nervenstimulation (TENS)
(Dyspnoe, Ödeme) muss der nächste reguläre Dia-
● Psychotherapie
lysetermin vorgezogen werden.
● Koanalgetika: Medikamente, die nicht zur Grup-

Zusatzthemen für Lerngruppen X pe der Analgetika gehören, aber in speziellen Si-


tuationen zu einer Schmerzreduktion führen
● renale Eliminationsmechanismen können; z. B. Antidepressiva, Antikonvulsiva,
● Eliminationswege der Narkotika und Muskelre- Glukokortikoide, Bisphosphonate, Kalzitonin,
laxanzien Neuroleptika
● Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes

Stufe III
15 Chronischer Schmerz und stark wirksames Opioid
Schmerztherapie nach + Nicht-Opioid-Analgetikum
± Adjuvanzien
dem WHO-Stufenschema

Erachten Sie das verabreichte Medika- Stufe II


15.1 schwach wirksames Opioid
ment als adäquat? Was würden Sie
+ Nicht-Opioid-Analgetikum
verwenden?
± Adjuvanzien
Nein, Acetylsalicylsäure (ASS) kann „Knochen-
schmerzen“ nicht suffizient lindern. Als bessere
Alternativen bieten sich an: Stufe I
Nicht-Opioid-Analgetikum
● Diclofenac (100 mg p. o. oder rektal)
± Adjuvanzien
● Ibuprofen (600–800 mg p. o.)
● Paracetamol (1 g p. o. oder i. v.)
● Metamizol (1 g i. v.)
Abb. 15.1 WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie
● Parecoxib (40 mg i. v.)
(aus: Luippold, Mündliche Prüfung Pharmakologie,
Thieme, 2010)

Fall 15 Seite 30 153


Fall 15
● adjuvante Medikation (Reduktion der Neben- tive Schmerzen) oder nozizeptiver Nervenfasern
wirkungen der Analgetika), z. B. Laxanzien, An- (neuropathische Schmerzen) durch mechanische
tiemetika, Antihistaminika (z. B. Schnitt, Druck), physikalische (z. B. Hitze, Käl-
● Bestrahlung te) oder biochemische (z. B. körpereigene Entzün-
● Chemotherapie dungsmediatoren) Reize. Somatische Schmerzen
● Akupunktur entstehen durch Reizung von Nozizeptoren der
● interventionelle Verfahren, z. B. rückenmark- Haut, des Bindegewebes, der Muskulatur oder der
nahe Analgesieverfahren, Nervenblockaden Knochen. Viszerale Schmerzen werden durch Akti-
vierung von Nozizeptoren infolge von Kompression,
Welche Möglichkeiten kennen Sie zur Infiltration, Obstruktion, Distension, Entzündung
15.3 oder Nekrose innerer Organe ausgelöst. Unterschie-
weiteren suffizienten Analgesie in der
Akutsituation? den werden weiterhin akute und chronische
Schmerzen, wobei die Zeitdauer des Schmerzes
● Vorgehen entsprechend Stufe 3 des WHO-Stu- und die verursachende Erkrankung in Relation ge-
fenschemas (s. Antwort zu Frage 15.2) setzt werden: Ein genauer Zeitpunkt, wann akuter
● i. v.-Injektion (ggf. repetitiv) von: in chronischen Schmerz übergeht, kann nicht ange-
○ Oxycodon (2,5–5 mg)
geben werden, die Übergänge sind meist fließend.
○ Piritramid (3,75–7,5 mg)
Akute Schmerzen werden durch eine aktuelle bzw.
○ Fentanyl (0,05–0,1 mg)
drohende Gewebeschädigung ausgelöst und
○ Morphin (2–10 mg)
dauern nur wenige Sekunden bis Tage an. Sie ha-
● zusätzlich peripheres Analgetikum i. v. (z. B. Me- ben physiologische Schutzfunktionen, da sie Ge-
tamizol, Paracetamol, Parecoxib) webeschädigungen verhindern bzw. bei aufgetrete-
ner Schädigung die Heilung durch Ruhigstellung
Welche Alternative bietet sich an? fördern sollen. Wird die auslösende Schmerzursa-
15.4
che nicht (adäquat) behandelt oder persistieren die
transdermale Applikation eines Opioids (z. B. Schmerzen trotz Beseitigung der Ursache, können
Fentanyl) mittels Pflaster; Begründung: kontinu- sich chronische Schmerzen entwickeln. Als Ursa-
ierliche Applikation → Vermeidung von Konzen- che werden psychosoziale Faktoren und die Sensi-
trationspeaks → weniger Übelkeit bilisierung verschiedener Stufen des nozizeptiven
cave: sorgfältige Titration der benötigten Dosis Systems angenommen. Chronische Schmerzen ha-
notwendig ben keine physiologische Aufgabe, sondern werden
als eigenständige Erkrankung angesehen, die den
Körper weiter schädigen kann. Die Wahrnehmung
Kommentar von Schmerzen aktiviert den Sympathikus. Kli-
Neben der Analgesie zur Ausschaltung von peri- nisch äußert sich dies meist in einem Anstieg der
operativen Schmerzen gewinnt die Schmerzthera- Herzfrequenz und des Blutdrucks.
pie bei chronisch kranken Patienten zunehmend
an Bedeutung. In größeren Kliniken wurden in den ▶ Schmerzdiagnostik. Eine sorgfältige Schmer-
letzten Jahren spezielle „Schmerzambulanzen“ zanamnese vor Beginn einer Schmerztherapie ist
bzw. „Schmerzkliniken“ eingerichtet, in denen An- unabdingbar und sollte folgende Fragen umfassen:
ästhesisten meist chronische Schmerzpatienten ● Lokalisation und Lokalisierbarkeit der Schmer-

suffizient mit Analgetika einstellen. Neben dem zen (Wo?)


● Beginn, Dauer und zeitlicher Verlauf der Schmer-
Tumorschmerz werden auch Patienten mit Kopf-
(z. B. Migräne), Skelett- und Muskel- (z. B. Fibro- zen (Wann?)
● Qualität und Intensität der Schmerzen (Wie?)
myalgie, Rückenschmerzen), somatoformen oder
● Beeinflussbarkeit/Auslösbarkeit der Schmerzen
Phantomschmerzen therapiert.
(Wodurch?)
● Begleitsymptomatik der Schmerzen
▶ Schmerz (Grundlagen). Schmerz ist eine emo-
● Lebenssituation (z. B. psychosoziales Umfeld, Ar-
tional unangenehme Sinneserfahrung, die mit
einer aktuellen oder möglichen Gewebeschädi- beitsplatzsituation)
gung verknüpft ist. Er ist Folge einer Aktivierung ● Vorerkrankungen
● subjektives Krankheitskonzept und Therapie-
von Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren → nozizep-
erwartung

154 Fall 15 Seite 30


Fall 16
Eine genaue körperliche Untersuchung sowie evtl. ● Differenzialdiagnosen: Sepsis, medikamenten-
eine weiterführende Diagnostik, z. B. eine kraniale oder drogeninduziertes Delir, Alkoholentzugs-
Computertomografie (CCT) bei persistierenden delir, Hypoxämie, Hypovolämie, metabolische
Kopfschmerzen zum Ausschluss einer kraniellen Störungen (z. B. Elektrolytentgleisungen)
Raumforderung oder eine konsilarische Unter-
suchung, z. B. beim Zahn- oder HNO-Arzt bei aty- Mit welchen Medikamenten können
16.2
pischen Gesichtsschmerzen, schließen sich an. Sie die Symptomatik mildern?
● antipsychotische Therapie: Haloperidol (z. B.
▶ Schmerztherapie. Das Ziel ist die Bekämpfung
4 × 2,5–5 mg i. v.)
von Schmerzen, ggf. die Verhinderung einer Chro-
● Dämpfung der Delirsymptomatik:
nifizierung, die Reduktion schmerzbedingter
○ Clonidin (z. B. 1,5 mg/12 h über Perfusor)
Stressreaktionen (z. B. gesteigerter Sauerstoffver-
○ Diazepam (z. B. 4 × 5–10 mg/d i. v.)
brauch, Hypertonie, Tachykardie) und die Vermei-
dung schmerzbedingter Schonatmung bei thoraka-
Was müssen sie bei einer parenteralen
len und abdominellen Schmerzen (Gefahr der Se- 16.3
Ernährung berücksichtigen?
kretretention, Dys-/Atelektasenbildung). Die chro-
nische Schmerztherapie erfolgt nach dem WHO- ● Applikation über zentralen Venenkatheter (mit
Stufenschema (s. Antwort zu Frage 15.2). Die Me- geeigneten Ernährungslösungen auch über peri-
dikation erfolgt dabei nach einem Schmerzplan pheren Venenzugang möglich)
zur „Basistherapie“ der Schmerzen; Schmerzspit- ● Dauerapplikation über Infusomat
zen werden zusätzlich mit potenten, schnellwirk- ● Dosisanpassung an Energiebedarf (abhängig von
samen Analgetika (z. B. unretardiertes Morphin Körpergewicht und -länge, Alter, Geschlecht, Tä-
p. o., Fentanyl-Nasenspray) kupiert. tigkeit/Situation)
● Nebenwirkungen (z. B. Hyperglykämie, Hyper-
Zusatzthemen für Lerngruppen X triglyzeridämie, Elektrolytstörungen) und Kom-
plikationen (z. B. Katheter-assoziierte Infektio-
● Umgang mit Betäubungsmitteln (z. B. Betäu- nen!) beachten
bungsmittelverschreibungsverord- ● Parenterale Ernährungslösungen sind meist in-
nung = BtmVV; Betäubungsmittel- komplett (Vitaminmangel!).
gesetz = BtmG)
● Wirkweise/-spektren von Analgetika Welche Vorteile hätte eine frühe ente-
● spezielle Schmerzdiagnostik/-therapie bei ver- 16.4
rale Ernährung?
schiedenen Krankheitsbildern (z. B. Phantom-
schmerz, Migräne) ● Vermeidung schwerer Hypertriglyzeridämien,
● perioperative Schmerztherapie Hyperglykämien oder Elektrolytstörungen
● Schmerzleitung und -verarbeitung im Körper ● Aufrechterhaltung der intestinalen Funktion:
Vermeidung einer Dünndarmatrophie
● einfache Applikation (oral = „via naturalis“ oder
über Magensonde)
● Stimulation des intestinalen Immunsystems
16 Postoperatives Delir/ ● Reduktion der Häufigkeit von Stressulzera
Parenterale Ernährung

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?


Kommentar
16.1
Welche Differenzialdiagnosen kom- ▶ Postoperatives Delir. Delir bzw. Durchgangs-
men infrage? syndrom ist eine Sammelbezeichnung für orga-
nisch bedingte Psychosyndrome mit örtlicher
● Verdachtsdiagnose: postoperatives Delir oder
und zeitlicher Desorientiertheit, Verkennung der
Durchgangssyndrom in der hyperaktiven Form;
Umgebung, Halluzinationen, affektiven und psy-
Begründung: postoperativ agitierter, desorien-
chomotorischen Störungen. Typisch sind die feh-
tierter und nicht adäquat reagierender Patient,
lende Bewusstseinseintrübung und die meist
Verdacht auf beginnende Sepsis (Entzündungs-
vollständige Rückbildung der Symptomatik. Die
parameter ↑) als Auslöser
hyperaktive Form ist gekennzeichnet durch eine

Fall 16 Seite 31 155


Fall 16
vermehrte psychomotorische Aktivität und Hallu- möglich. Eine enterale Ernährung sollte daher im-
zinationen, die hypoaktive Form durch eine ver- mer – falls irgend möglich – bevorzugt werden, da
minderte mentale Aktivität und reduzierte Auf- sie entscheidende Vorteile bietet (s. Antwort zu
merksamkeit. Delirante Syndrome sind bei inten- Frage 16.4). Wissenschaftliche Untersuchungen der
sivmedizinischen Patienten häufig. Ältere Patien- letzten Jahre legen zunehmend nahe, dass Patien-
ten (> 65 Jahre) sind weitaus häufiger betroffen ten mit TPE meist ein schlechteres Behandlungs-
als junge Patienten. Die Ätiologie ist multifak- ergebnis haben als oral ernährte Patienten. Daher
toriell. Eine individuelle Prädisposition und ver- sollte eine TPE nach Rücksprache mit den chirurgi-
schiedene exogene Auslöser kommen infrage, da- schen Kollegen möglichst vermieden werden.
runter Stress (z. B. schweres Trauma, Operation), Die Dosierung der Ernährungslösungen muss
Stoffwechselstörungen (z. B. Hyper-/Hypoglykä- an den Energiebedarf des Patienten angepasst
mie, Elektrolytentgleisung, hepatische/urämische werden. Im Mittel kann man von einem basalen
Enzephalopathie), Hypoxie, Infektionen (z. B. Sep- Energiebedarf (Grundumsatz) von ca. 1 kcal/kg
sis, Meningitis) sowie Alkohol-, Drogen- und Me- KG/h (ca. 4,2 kJ/kg KG/h) ausgehen. Entsprechend
dikamentenabusus. benötigt ein Standardpatient von 70 kg etwa
Typischerweise geben die Anamnese und der 70 kg × 1 kcal/kg × 24 h = 1680 kcal (ca. 7 100 kJ) pro
psychische Zustand (postoperativ inadäquat rea- Tag. Der Grundumsatz von intensivmedizinischen
gierender und desorientierter Patient) Hinweise Patienten ist höher, etwa bei 25–45 kcal/kg KG/d
auf die Diagnose. Mit psychiatrischen Tests kann (ca. 1750–3 150 kcal/d bei einem 70 kg schweren
diese verifiziert werden, ein organisches Korrelat Patienten). Hinsichtlich der Energiebestandteile
existiert nicht. Nach der Beseitigung möglicher (▶ Tab. 16.1) sollte die Ernährung grundsätzlich zu
organischer Auslöser (z. B. Korrektur von Elektro- etwa 50–70 % der kcal aus Kohlenhydraten, zu 30–
lythaushalt oder Blutzuckerspiegel) kann eine 50 % aus Fettemulsionen und zu 10–20 % aus Ami-
symptomatische medikamentöse Therapie einge- nosäuren bestehen. Bei intensivmedizinischen Pa-
leitet werden (s. Antwort zu Frage 16.2). tienten variiert die Zusammensetzung der Ernäh-
rungslösung abhängig vom Krankheitsbild (z. B.
▶ Parenterale Ernährung. Bei der parenteralen Diabetes mellitus, Leberinsuffizienz, Nierenver-
Ernährung werden die für den Körper notwendi- sagen) oft enorm. Im Normalfall eignet sich eine
gen Substrate (Kohlenhydrate, Aminosäuren, Fette, Zusammensetzung aus 20–40 % Kohlenhydraten,
Vitamine, Spurenelemente, Elektrolyte) aufgrund 10–15 % Aminosäuren und 10–30 % Fettemulsio-
der hohen Osmolarität entsprechender Infusions- nen. Zusätzlich müssen Spurenelemente, Vitamine
lösungen (venenreizend) in der Regel über einen und Elektrolyte appliziert werden.
zentralvenösen Zugang appliziert. Sie ist nur indi- Bei Patienten mit einem guten Ernährungs-
ziert, wenn eine enterale Ernährung bei einem Pa- zustand reicht für eine kurzzeitige Nahrungs-
tienten nicht durchgeführt werden kann, der Pa- karenz (ca. 1–3 Tage) die Substitution von Wasser
tient die Nahrung verweigert oder die parenterale und Elektrolyten aus. Bei längerer Nahrungs-
Ernährung wesentliche Vorteile gegenüber der en- karenz (z. B. 2–4 Tage) sollte eine periphervenöse
teralen Ernährung bietet. Zur vollständigen paren- Basisernährung (Aminosäuren + Kohlenhydrate)
teralen Ernährung (TPE, totale parenterale Ernäh- appliziert werden. Patienten mit schlechtem Er-
rung) sind Komplettlösungen verfügbar. Sie enthal- nährungszustand oder einer voraussichtlichen
ten unterschiedliche Anteile von Kohlenhydraten, Nahrungskarenz > 4 Tagen benötigen eine standar-
Aminosäuren und Fetten. Zusätzlich müssen Spu- disierte TPE (Zufuhr aller notwendigen Nahrungs-
renelemente und Vitamine verabreicht werden. Es bestandteile). Bei einer Nahrungskarenz > 7 Tage,
stehen auch Lösungen mit niedriger Osmolarität schweren Erkrankungen oder nach großen Opera-
zur periphervenösen Gabe zur Verfügung. Eine pa- tionen muss eine bilanzierte TPE erfolgen.
renterale Ernährung kann mit verschiedenen Ne-
benwirkungen (z. B. Hyperglykämie, Hypertrigly- Tab. 16.1 Kalorische Äquivalente energetischer Substan-
zeridämie, Elektrolytstörungen, Dünndarmatro- zen.
phie) verbunden sein, da sie das intestinale Im- Nahrungsbestandteil Energie
munsystem nicht in dem Maße wie die enterale Kohlenhydrate 4 kcal/g = 17 kJ/g
Ernährung stimuliert. Wegen der Notwendigkeit Proteine 4 kcal/g = 17 kJ/g
eines ZVKs sind Katheter-assoziierte Infektionen Fette 9 kcal/d = 38 kJ/g

156 Fall 16 Seite 31


Fall 17

Zusatzthemen für Lerngruppen X ●


Bereitlegen eines dünneren Endotrachealtubus
Vorbereitung einer supraglottischen Alternative
● Formeln zur Berechnung des Grund- und des zu Maskenbeatmung und endotrachealer Intuba-
Gesamtumsatzes tion (z. B. Larynxmaske, Larynxtubus)
● Postaggressionsstoffwechsel ● weitere Ausstattung für das Atemwegsmanage-
● alkoholinduziertes Delir ment bereitstellen, z. B. Videolaryngoskop, Fiber-
● Sondenernährung optik
● Kostaufbau ● Bereitschaft zur Notkoniotomie (HNO-Arzt, OP-
Personal informieren und ggf. holen lassen)

Mit welchen einfachen Unter-


17.2
17 Atemwegsmanagement suchungsmethoden versuchen Sie ab-
zuschätzen, welche Schwierigkeiten bei der La-
Welche Vorbereitungsmaßnahmen zur ryngoskopie und Intubation auftreten können?
17.1
Atemwegssicherung halten Sie bei die- ● Test nach Mallampati: Mund maximal weit öff-
sem Patienten für sinnvoll? nen und Zunge maximal weit herausstrecken
● Fortsetzung der Oxygenierung über Sauerstoffin- lassen (▶ Abb. 17.2), keine Phonation (nicht
halationsmaske „Aah“ sagen lassen, s. Kommentar)
○ Einteilung in 4 Klassen je nach Einsehbarkeit
● Überprüfen des dichten Sitzes der Gesichtsmas-
ke beim wachen Patienten von Zunge und Rachenstrukturen (pharyngea-
● Präoxygenierung mit dicht sitzender Gesichts- le Engstellen, ▶ Abb. 17.2, ▶ Tab. 17.1)
○ Beurteilung von Mundöffnung, Größe der Zun-
maske für ≥ 3 min
● Herbeiholen eines zweiten Anästhesisten ge, Zahnstatus
● Führungsstab im Endotrachealtubus

Abb. 17.1 Beispiel-Algorithmus zur


Präoxygenierung auf allen Stufen des Sicherung der Atemwege.
Algorithmus:
Oxygenierung
Intubationsversuch
Optimierung
der Lagerung
erfolgreich nicht erfolgreich zusätzliche Helfer
Strategie überdenken
Rückkehr zur
Maskenbeatmung möglich?
Spontanatmung?

ja nein

maximal 2 erneute
Intubationsversuche

erfolgreich nicht erfolgreich

supraglottisches Hilfsmittel

erfolgreich nicht erfolgreich

ultima Ratio:
chirurgischer Atemwegszugang
(Notkoniotomie oder -tracheotomie)

Fall 17 Seite 32 157


Fall 17
● Test nach Patil (thyromentaler Abstand): bei Er-
Klasse 1 Klasse 2 wachsenen:
○ > 6,5 cm: keine Intubationsschwierigkeiten zu

erwarten
○ 6–6,5 cm: Intubationsschwierigkeiten möglich
○ < 6 cm: Hinweis auf Intubationsschwierigkei-

ten
● Überprüfen der Halsbeweglichkeit (Reklination)

Stimmen Sie zu?


17.3

Nein, denn:
● Die Auskultation gilt nicht als zuverlässiges
Grad 1 Grad 2 Verfahren zur Überprüfung der Tubuslage, eben-
so wenig das seitengleiche Heben des Thorax.
● Die Kapnografie gilt als Standardverfahren zur

Bestätigung der trachealen Tubuslage.


● weitere sichere Verfahren zur Lagekontrolle: In-

spektion der Stimmbandebene und Sicht auf den


Klasse 3 Klasse 4 korrekt liegenden Tubus, fiberoptische Lagekon-
trolle

Was sollten Sie bei der Extubation des


17.4
Patienten beachten?
● Extubation erst…
○ bei sicher ausreichender Spontanatmung

(Atemfrequenz ≥ 10/min, Atemzugvolu-


men ≥ 6 ml/kg KG)
○ nach sicherer Rückkehr der Schutzreflexe

○ bei wachem, kooperativem Patienten


● Applikation antiödematöser Pharmaka (Gluko-
Grad 3 Grad 4 kortikoide, Diclofenac) erwägen
● Notwendigkeit der Nachbeatmung auf der Inten-
sivstation klären
● Notwendigkeit der Tracheotomie durch HNO-
Kollegen bei massiver Schwellung im Rachen-
Abb. 17.2 Mallampati-Klassifikation und Laryngosko- bereich klären
piebefunde nach Cormack und Lehane (nach: Krier, ● Material zur Reintubation (entsprechend der In-
Georgi, Airway-Management, Thieme, 2001) tubation bei schwierigem Atemweg) vorhalten

Tab. 17.1 Mallampati-Klassifikation und Laryngoskopiebefunde nach Cormack und Lehane.


Klasse erwartete Mallampati vermutlicher Befund nach Cormack
bzw. Intubations- und Lehane
Grad schwierigkeiten
1 keine gesamter weicher Gaumen, Uvula, vordere größter Teil der Glottis sichtbar
und hintere seitliche Tonsillenbögen einsehbar
2 gering Sicht wie bei Grad 1 ohne Einsehbarkeit der nur hintere Kommissur sichtbar
Tonsillenbögen
3 hoch nur Gaumen und ein Teil der Uvula einsehbar kein Teil der Glottis sichtbar, nur
Epiglottis
4 sehr hoch nur harter Gaumen einsehbar Epiglottis nicht sichtbar

158 Fall 17 Seite 32


Fall 17
● bei der geringsten Unsicherheit: Einlage eines fahren wie dem Test nach Mallampati, dem Test
Tubuswechsel-Katheters („Tube Exchanger“), um nach Patil und der Kombination mehrerer Tests
eine potenzielle Reintubation zu vereinfachen bis zu komplexen Scoresystemen. Vorteilhaft beim
Mallampati-Test ist die schnelle und einfache An-
Beeinflusst die Tatsache, dass der Pa- wendbarkeit bei der während der präoperativen
17.5
tient nierentransplantiert ist, Ihr Han- anästhesiologischen Visite ohnehin üblichen In-
deln? spektion des Mundraumes, nachteilig ist die trüge-
rische Sicherheit durch Einstufung in eine mögli-
Ja, denn:
cherweise wenig aussagekräftige, niedrige Mal-
● Serumkreatinin ↑ (Nierenfunktion einge-
lampati-Klasse. Neben der Sorgfalt bei der Unter-
schränkt)
suchung beeinflusst auch die Kooperation des Pa-
● Auswahl der Narkosemedikamente bezüglich ge-
tienten den Mallampati-Test, was außer einem
ringer oder keiner renalen Elimination
ausreichenden Sprachverständnis u. a. einen ent-
● Abklärung einer möglicherweise notwendigen
sprechenden Bewusstseinszustand voraussetzt.
postoperativen Dialyse
Die willkürliche Phonation („Aaah sagen“) beein-
● sorgfältige Lagerung des Shuntarms
flusst das Ergebnis signifikant, da es zu einer rele-
● s. a. Fall 14
vanten Verbesserung der Sicht auf die pharynge-
alen Strukturen und somit Einstufung in eine nied-
Kommentar rigere Mallampati-Klasse kommt. Lagerung und
Position des Patienten werden von manchen Auto-
Probleme bei der Sicherung der Atemwege haben
ren als wichtiger Einflussfaktor benannt, laut an-
einen großen Anteil an der Anästhesie-bedingten
deren sei die Untersuchung ohne gravierende Un-
Mortalität und Morbidität sowie den daraus resul-
terschiede sowohl am sitzenden als auch am lie-
tierenden juristischen Auseinandersetzungen. Pro-
genden Patienten möglich. Da der Mallampati-Test
funde Kenntnisse der Standardverfahren zur Si-
unproblematisch durchzuführen ist, wird er viel-
cherung der Atemwege und entsprechender Ba-
fach verwendet, eignet sich aber möglicherweise
ckup-Verfahren sind wichtiger Bestandteil des an-
lediglich als grobe Orientierung für die Prämedika-
ästhesiologischen Know-hows. Erfahrungen am
tionsvisite und als eine Art Gedankenstütze, das
Modell und am Patienten bilden die Grundlage für
Thema „schwieriger Atemweg“ bei der anästhesio-
die erfolgreiche Bewältigung schwieriger Situatio-
logischen Vorbereitung nicht zu vergessen. Die
nen.
Kombination mit weiteren Tests (z. B. Patil) kann
die Vorhersagewahrscheinlichkeit erhöhen. Die
▶ Definition. Bei der schwierigen Gesichtsmas-
Beweglichkeit der Halswirbelsäule sollte eben-
kenbeatmung gelingt die Maskenbeatmung we-
falls überprüft werden, um die Möglichkeit einer
gen nicht vermeidbarer Leckagen oder zu hohem
Reklination zur Erleichterung der Laryngoskopie
Beatmungswiderstand nicht. Eine schwierige La-
zu beurteilen.
ryngoskopie liegt vor, wenn auch nach mehreren
Versuchen das Laryngoskop nicht so eingesetzt
▶ Vorgehen beim Atemwegsmanagement. Ab-
werden kann, dass die Stimmlippen sichtbar wer-
sprachen bezüglich des Vorgehens, auch mit den
den. Eine schwierige Intubation ist definiert
Kollegen der operativen Abteilungen, entspre-
durch die Unmöglichkeit, den Tubus zu platzieren,
chende Vorbereitungen sowie die Festlegung einer
trotz mindestens teilweiser Sicht auf die Stimmlip-
gemeinsamen Strategie (z. B. Etablierung eines Al-
pen.
gorithmus, ▶ Abb. 17.1) tragen dazu bei, auftreten-
de Schwierigkeiten zu meistern. Wichtigster
▶ Erkennen von Patienten mit „schwierigem
Grundgedanke ist der Vorrang der Oxygenierung
Atemweg“. Unterschieden werden müssen Pa-
vor der Intubation: Der Patient stirbt nicht am
tienten mit vorher nicht bekanntem schwierigen
fehlenden Tubus, sondern am fehlenden Sauer-
Atemweg von Patienten, bei denen Probleme mit
stoff! Die Oxygenierung des Patienten über die
der Atemwegssicherung zu erwarten oder bekannt
Sauerstoffinhalationsmaske wird zunächst fort-
sind. Es existiert eine große Zahl verschiedener
gesetzt. Bei einer retropharyngealen Raumforde-
Tests zur Vorhersage schwieriger Laryngoskopie
rung muss - wie hier im Fallbeispiel - mit Schwie-
und Intubation. Dabei reichen die Methoden von
rigkeiten bei der Laryngoskopie und damit bei der
einfachen, ohne Hilfsmittel durchführbaren Ver-

Fall 17 Seite 32 159


Fall 17
Visualisierung der Glottis gerechnet werden. Die Probleme bei der Sicherung des Atemweges sowie
Adipositas per magna trägt hierzu ebenfalls bei. die Strategien und Techniken, die zur erfolgreichen
Bei allen Problemen mit der endotrachealen Intu- Bewältigung angewendet wurden, sollten im An-
bation und mit der Maskenbeatmung sollte sofort ästhesieprotokoll dokumentiert werden. Der Pa-
Hilfe gerufen werden: Viele Probleme lassen sich tient sollte informiert werden und einen Anästhe-
im wahrsten Sinn des Wortes mit 2 Händen mehr sieausweis erhalten, den er immer bei sich trägt.
besser bewältigen. Ein zweiter Anästhesist (Ober-
arzt bzw. erfahrener Facharzt) und ggf. zusätzli- ▶ Überprüfung der Tubuslage. Eines der besten
ches Assistenzpersonal sollte im vorliegenden Fall Mittel, die korrekte Tubuslage zu beurteilen, ist die
bereits vor Narkoseeinleitung anwesend sein, da Sicht auf die Stimmbänder und die eindeutige
mit Schwierigkeiten bei der Sicherung des Atem- Identifikation der Position des Endotrachealtu-
weges zu rechnen ist. Die wichtigste Rückfallebe- bus im Kehlkopfeingang. Gerade die Visualisie-
ne bei Problemen mit der Laryngoskopie und Intu- rung dieser Strukturen ist aber beim schwierigen
bation ist die Beatmung mit der Gesichtsmaske. Atemweg das Problem. Die Auskultation gilt nicht
Der dichte Sitz der Maske sollte am wachen Patien- als zuverlässiges Verfahren zur Überprüfung der
ten überprüft werden, ehe die Narkose eingeleitet Tubuslage, wird aber ebenso wie klinische Zeichen
wird. Die Voraussetzungen zur erfolgreichen endo- (Hautkolorit, seitengleiche Thoraxexkursionen)
trachealen Intubation sollten z. B. durch erhöhte mit herangezogen. Der Einsatz der Kapnometrie
Lagerung und leichte Überstreckung des Kopfes ist das Standardverfahren zur Bestätigung der kor-
(optimierte Jackson-Position, ▶ Abb. 17.3), Ein- rekten trachealen Tubuslage bei jeder Vollnarkose
satz eines Führungsstabes und gezielten Druck und gerade bei Patienten mit Intubationsschwie-
eines Helfers auf den Kehlkopf optimiert werden. rigkeiten unabdingbar. Die Narkose kann in dieser
Supraglottische Alternativverfahren (Larynxmas- Situation z. B. auch im OP-Saal eingeleitet werden,
ke oder -tubus) zur Oxygenierung des Patienten wenn die Kapnografie im Einleitungsraum nicht
bei Schwierigkeiten mit der Maskenbeatmung zur Verfügung steht. Die fiberoptische Kontrolle
und/oder der endotrachealen Intubation nach Nar- der Tubusposition erlaubt ebenfalls eine eindeuti-
koseeinleitung sollten bereitliegen, eine Fiber- ge Beurteilung, da in der Trachea die markanten
optik und/oder ein Video-Laryngoskop sollten Knorpelspangen identifiziert werden können.
vorbereitet werden. Die Wahl des Verfahrens ori-
entiert sich dabei an den Kenntnissen und der Er- ▶ Extubation bei schwierigem Atemweg. Selbst-
fahrung des Anwenders, ein gemeinsames Konzept verständlich muss bedacht werden, dass bei allen
ist wichtig (s. Algorithmus). In Absprache mit den Oxygenierungs- und Ventilationsproblemen in der
Kollegen der HNO-Abteilung sollte bei dem Fall- postoperativen Phase die Probleme bei der initia-
patienten die Bereitschaft zur chirurgischen Siche- len Sicherung des Atemweges durch die voran-
rung des Atemweges (Notkoniotomie) gewährleis- gegangene Intubation und Operation zusätzlich
tet sein. verschärft sein können. Eine Reintubation ist bei
einem Patienten mit schwierigem Atemweg sicher
nicht einfacher als die erste Intubation! Der Pa-
tient sollte daher erst extubiert werden, wenn er
sicher selbstständig atmet, Schutzreflexe aufweist
und adäquat reagiert. Die Gefahr einer Ödembil-
dung im Pharynx- und Glottisbereich sollte in Ab-
stimmung mit dem Operateur individuell abge-
schätzt werden, um die Notwendigkeit einer Nach-
beatmung oder chirurgischen Sicherung des Atem-
weges zu klären. Als antiödematöse Pharmaka
können Glukokortikoide (z. B. 250 mg Methylpred-
nisolon i. v.) und nichtsteroidale Antirheumatika
(z. B. Diclofenac 100 mg Supp.) eingesetzt werden.
Abb. 17.3 Jackson-Position (aus: Rall, Zieger, Akute Alle Maßnahmen, die für die Intubation getroffen
Notfälle, Thieme, 2001) wurden, gelten auch für die Extubation des Patien-

160 Fall 17 Seite 32


Fall 18
ten mit schwierigem Atemweg: Die materiellen ● supportive/präventive Maßnahmen:
und personellen Ressourcen für eine mögliche ○ Ballaststoffe wie Macrogol zur Sondenkost hin-

Reintubation müssen in vollem Umfang zur Ver- zufügen


fügung stehen (s. a. Antwort zu Frage 17.5). ○ Stuhlgang regulieren durch Lactulose (3 × 10–

20 ml p. o./Magensonde)
▶ Eingeschränkte Nierenfunktion. Nicht die Nie- ○ Darmbakterien wie Saccharomyces boulardii

rentransplantation an sich ist das wesentliche Kri- (z. B. Perenterol®) zur Normalisierung der
terium zur Modifikation des anästhesiologischen Darmflora
Vorgehens, sondern das deutlich über die Norm ○ Volumensubstitution

erhöhte Serumkreatinin, das auf eine einge- ● Einläufe rektal (z. B. alle 8 h)
schränkte Nierenfunktion hinweist. Für die in die- ● medikamentöse Stimulation (Stufenschema)
sem Fall empfohlenen Medikamente und den Um- der Darmfunktion:
gang mit dem Shuntarm siehe Fall 14. ○ Metoclopramid (z. B. 3 × 10 mg/d i. v.)
○ ggf. zusätzlich Neostigmin (z. B. 3 × 0,5–1,5 mg/d

Zusatzthemen für Lerngruppen X i. v., Gabe als Kurzinfusion über 1–2 h)


○ ggf. Anlage eines Periduralkatheters erwägen
● weitere Verfahren zur Identifikation des ○ ggf. Methylnaltrexon 12 mg s. c. erwägen
schwierigen Atemwegs ● Ultima Ratio: operative Anlage eines protektiven
● Inzidenz der schwierigen Intubation und der Ileostomas
schwierigen Maskenbeatmung
● supraglottische Hilfsmittel zur Sicherung des Welche Probleme drohen bei man-
Atemweges 18.3
gelndem Abtransport der über die Ma-
● Koniotomie/Tracheotomie gensonde verabreichten Sondenkost?
● Dialysepatienten in der Anästhesie (Problema-
tik, Vorgehen) ● Reflux durch Aufstau der Sondenkost
● Aspiration am Tubuscuff vorbei („stumme Aspi-
ration“)
● Aspirationspneumonie
18 Paralytischer Ileus,
Welches Medikament können Sie jetzt
Magen-Darm-Atonie 18.4
zusätzlich einsetzen?
Erythromycin (z. B. 3 × 100 mg i. v.); Begründung:
Um welche Form der Motilitätsstörung
18.1 Erythromycin ist ein potenter Motilinagonist und
des Darms handelt es sich wahrschein-
fördert daher die Magenentleerung.
lich? Welche spezifischen klinischen Symptome
erwarten Sie in der körperlichen Untersuchung?
Am ehesten handelt es sich um einen paralytischen
Kommentar
Ileus. Folgende klinische Befunde sind typisch: ▶ Definition und Einteilung. Bei einem Ileus ist
● hartes oder druckschmerzhaftes Abdomen die normale Transportfunktion des Darms auf-
● Meteorismus grund eines Darmverschlusses oder einer Darma-
● keine/geringe Darmgeräusche („Totenstille“) tonie gestört. Unterschieden werden der mecha-
● Stuhlverhalt, ggf. atoner Stuhlgang (wässrig, un- nisch-obstruktive Ileus, der fast immer einer chi-
verdaute Bestandteile) rurgischen Therapie bedarf, und der paralytische
● Übelkeit, Erbrechen Ileus. Letzterer ist eine häufige Komplikation wäh-
rend der intensivmedizinischen Behandlung. Gele-
Wie können Sie die Funktion des Darms gentlich tritt auch ein spastischer Ileus durch
18.2
zum Nahrungstransport anregen? Opioide, Bleivergiftung oder bei Porphyrien auf.
● Entlastung durch die liegende Magensonde und
▶ Ätiologie. Ein paralytischer Ileus kann primär
ein Darmrohr
und sekundär entstehen. Ursachen für einen pri-
● Absetzen potentiell motilitätshemmender Sub-
mären Ileus sind Verschlüsse oder Kompressio-
stanzen (s. Kommentar)
nen von Mesenterialgefäßen. Sekundär kann er

Fall 18 Seite 33 161


Fall 18
reflektorisch (z. B. nach Laparotomie, Wirbelkör- gert in erster Linie die Motilität des Magens. Neos-
perfrakturen, Peritonitis, Bauchtrauma, retroperi- tigmin verursacht äußerst schmerzhafte Kontrak-
tonealem Hämatom), bei Störungen des Elektroly- tionen des Magen-Darm-Traktes, sodass es nur bei
thaushalts und des Stoffwechsels (z. B. Hypokaliä- intubierten und analgosedierten Patienten ange-
mie, Diabetes mellitus, Urämie) und toxisch (End- wendet werden sollte und die Indikation entspre-
stadium eines mechanischen Ileus) entstehen. Eine chend eng gestellt werden muss. Ein Peridural-
Ileus-Symptomatik wird durch die Gabe von Opia- katheter kann unter Beachtung der Kontraindika-
ten, Sedativa oder Katecholaminen selten ver- tionen (s. Fall 5) eingesetzt werden, da er eine Ver-
ursacht, oft aber verstärkt. ringerung des Einsatzes von Opioiden zur
Schmerztherapie erlaubt und die Sympathikolyse
▶ Pathophysiologie. Der paralytische Ileus ent- als Nebenwirkung die Darmtätigkeit günstig be-
steht aufgrund einer sympathikotonen Aktivie- einflusst. Methylnaltrexon ist ein Reservemedika-
rung von β-Rezeptoren des Auerbach-Plexus ment, die Datenlage ist allerdings bisher unzurei-
(Plexus myentericus). Diese hemmen die Peristal- chend für eine generelle Empfehlung. Das Kon-
tik, es resultiert ein Funktionsverlust des Darms. trastmittel Gastrografin eignet sich bei oraler Ap-
Es kommt zu einer intraluminalen Stase mit Zu- plikation ebenfalls, um einen Patienten abzufüh-
nahme des Darminhalts. Hieraus resultieren eine ren, ist aber für diese Indikation nicht zugelassen.
intraluminale Druckerhöhung mit Darmwand- Zusätzlich können Ballaststoffe zur Sondenkost
überdehnung und Hypoxie der Darmwand. Große hinzugefügt werden, um das Stuhlvolumen zu er-
Flüssigkeitsmengen werden in die Darmwand bzw. höhen. Mit Lactulose kann der Stuhlgang ebenfalls
das Darmlumen sezerniert. Im Verlauf gelangen reguliert werden. Zugleich hemmt sie die Resorp-
Bakterien durch die Darmwand in die Bauchhöhle, tion von Ammoniak (→ Prophylaxe einer hepati-
eine Peritonitis entwickelt sich. Das Endstadium schen Enzephalopathie). Darmbakterien (z. B.
des paralytischen Ileus ist der hypovolämische Saccharomyces boulardii) können zur Normalisie-
oder septische Schock. rung der Darmflora eingesetzt werden. Aufgrund
der vermehrten intraluminalen Flüssigkeitsreten-
▶ Klinik. Hauptsymptome sind ein hartes, ge- tion beim paralytischen Ileus sollten keine zusätz-
blähtes und druckschmerzhaftes Abdomen sowie lichen osmotisch wirksamen Medikamente gege-
Stuhlverhalt, zusätzlich können intermittierend ben werden. Als Ultima Ratio kann bei therapiere-
krampf- oder kolikartige Bauchschmerzen, Übel- fraktärer Magen-Darm-Atonie operativ ein protek-
keit und Erbrechen auftreten. tives Ileostoma angelegt werden. Bei Magenent-
leerungsstörungen bietet sich der Einsatz von Ery-
▶ Diagnostik. Darmgeräusche sind aufgrund der thromycin i. v. (maximal über 3 Tage) an (s. Ant-
fehlenden Peristaltik oft nur in geringem Maße wort zu Frage 18.4).
oder gar nicht auskultierbar, wobei umgekehrt das
Fehlen von Darmgeräuschen auch nicht beweisend ▶ Prognose. Abhängig vom Alter, von Begleit-
ist. Auf einer abdominellen Röntgenaufnahme kön- erkrankungen und davon, wie frühzeitig spezi-
nen sog. Flüssigkeitsspiegel sichtbar sein. fische Maßnahmen eingeleitet worden sind, kann
sich ein paralytischer Ileus vollständig zurückbil-
▶ Therapie. Siehe auch Antwort zu Frage 18.2. den.
Durch die Einlage einer Magensonde oder eines
Darmrohres können Luft und Sekret aus dem ge-
blähten Abdomen entweichen. Dies reduziert die
Zusatzthemen für Lerngruppen X
Dehnung der Darmwandmuskulatur und kann die ● parenterale Ernährung
Peristaltik verbessern. Die medikamentöse Thera- ● Aminosäurestoffwechsel
pie zur Stimulation der Darmperistaltik erfolgt ● Mechanischer Ileus
nach einem Stufenschema: Zur Anregung der
Darmtätigkeit werden zunächst Cholinesterase-
hemmer (z. B. Neostigmin) und Dopaminantago-
nisten (z. B. Metoclopramid) in bestimmten Zeit-
abständen i. v. appliziert. Neostigmin wirkt v. a. am
unteren Gastrointestinaltrakt, Metoclopramid stei-

162 Fall 18 Seite 33


Fall 19
Welche Therapiemaßnahmen sind in-
19 Akute Herzinsuffizienz 19.4
diziert, wenn sich der Zustand der Pa-
tientin weiter verschlechtert?
Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
19.1 ● bei Zunahme der Dyspnoe und Oxygenierungs-
störung: nicht-invasive Beatmung
akute Linksherzinsuffizienz („kardiale Dekom- (PEEP ≥ 5 mbar), ggf. endotracheale Intubation
pensation“); Begründung: Dyspnoe, Auskultation ● bei Blutdruckabfall (kardiogener Schock): Kate-
(feuchte Rasselgeräusche), Tachyarrhythmia abso- cholamintherapie, z. B. mit Norepinephrin oder
luta Dobutamin (über Perfusor)

Welche Therapieansätze bieten sich?


19.2 Kommentar
Ziel: Entlastung des Herzens und Verbesserung Die akute Atemnot ist eine häufige Indikation für
der myokardialen Pumpleistung einen Notarzteinsatz. Zu differenzieren sind dabei
● Vorlastsenkung: v. a. kardial bedingte Beeinträchtigungen der Lun-
○ Lagerungsmaßnahmen: Oberkörperhochlage- genfunktion (z. B. Herzinsuffizienz) und akute Exa-
rung zerbationen chronisch-obstruktiver Lungen-
○ Diuretika, z. B. Furosemid erkrankungen (s. Fall 33).
● Nachlastsenkung: in Abhängigkeit vom systo-

lischen Blutdruck (nicht < 100 mmHg!), z. B. mit ▶ Definition. Bei der akuten Herzinsuffizienz
Glyceroltrinitrat kommt es entweder plötzlich oder progredient zu
● Antikoagulation (z. B. mit Heparin und Acetylsa- einer Abnahme der myokardialen Pumpleistung
licylsäure) zur Vermeidung kardialer Komplika- und damit des ausgeworfenen Schlagvolumens.
tionen wie Thromboembolien Unterschieden werden eine Links- und eine
● nicht-invasive Beatmung (NIV) Rechtsherzinsuffizienz, je nachdem, welcher Ven-
trikel das Pumpversagen maßgeblich verursacht.
Welche Erstmaßnahmen sind zu er- Eine Beteiligung beider Ventrikel wird als globale
19.3 Herzinsuffizienz bezeichnet.
greifen?
● Fortführung der Sauerstofftherapie (≥ 8–10 l/min) ▶ Ätiologie. Die Herzinsuffizienz ist eigentlich ein
● Oberkörperhochlagerung Folgezustand verschiedener Erkrankungen und
● kontinuierliches Monitoring: EKG, Pulsoxyme- keine eigenständige Diagnose. Die akute Herz-
trie, Blutdruckmessung insuffizienz mit bedrohlichem kardialem Pumpver-
● 12-Kanal-EKG sagen entsteht häufig auf dem Boden einer chro-
● periphervenöser Zugang (Infusion langsam stel- nischen Herzinsuffizienz (s. u.), z. B. durch fehlende
len, keine zusätzliche Volumenbelastung!) Compliance des Patienten bezüglich der Medika-
● Medikamente: menteneinnahme. Weitere wichtige Auslöser sind
○ Schleifendiuretikum, z. B. Furosemid (z. B. 40–
Myokardinfarkte und Herzrhythmusstörungen
80 mg i. v.) (z. B. Tachyarrhythmia absoluta, ventrikuläre Ta-
○ Nitrate, z. B. Glyceroltrinitrat (z. B. 2 Hübe sub-
chykardie [VT], AV-Blockierungen höheren Grades).
lingual) Eine isolierte Insuffizienz des rechten Ventrikels
○ Morphin 3–10 mg i. v. (→ Sedierung, Vorlast-
findet sich v. a. bei chronisch obstruktiven Lungen-
senkung) erkrankungen (COPD) und Lungenembolien.
○ Heparin 5 000 IE i. v.
Die häufigste Ursache (2/3 der Fälle) der chro-
○ Acetylsalicylsäure 250–350 mg i. v.
nischen Herzinsuffizienz ist die koronare Herz-
krankheit (KHK). Dilatative Kardiomyopathien
und hypertensive Herzerkrankungen sind weitere
wichtige Auslöser. Zu den selteneren Ursachen zäh-
len entzündliche Erkrankungen des Herzens (Myo-
karditis, Perikarditis), kongenitale Herzfehler, Er-
krankungen des Herzklappenapparates, Herzrhyth-
musstörungen und die pulmonale Hypertonie.

Fall 19 Seite 34 163


Fall 19
▶ Pathophysiologie. Beim Linksherzversagen ▶ Akuttherapie. Die Erstmaßnahmen bei der Be-
kommt es durch den Rückstau des Blutes zum handlung eines Patienten mit akuter Herzinsuffi-
Übertritt von Flüssigkeit in das Lungengewebe und zienz unterscheiden sich nicht von der üblichen
damit zur Lungenstauung bis hin zum Lungen- Basisversorgung von Notfallpatienten: Sauerstoff-
ödem. Bei der Rechtsherzinsuffizienz kommt es gabe, Monitoring (EKG, Blutdruck, Pulsoxymetrie)
dagegen zum Rückstau in den Körperkreislauf (ge- und die Anlage eines periphervenösen Zugangs
staute Halsvenen, prätibiale Ödeme). Bei einer glo- sind Voraussetzungen für die weitere Behandlung.
balen Herzinsuffizienz finden sich Symptome bei- Die aufrechte Position des Patienten entlastet das
der Pathomechanismen. Herz, indem der venöse Rückstrom vermindert
und somit die Volumenbelastung reduziert wird.
▶ Klinik. Die Symptome können von einer leich- Im Rettungswagen kann dieser Effekt noch ver-
ten Beeinträchtigung (z. B. Belastungsdyspnoe) bis stärkt werden, indem man die Beine des Patienten
zum Lungenödem und Herz-Kreislauf-Stillstand seitlich an der Trage herunterhängen lässt. Diese
mit Organminderdurchblutung (kardiogener Vorlastsenkung kann durch die Gabe eines Schlei-
Schock) reichen. Die Dyspnoe ist das Leitsymptom fendiuretikums (z. B. Furosemid) unterstützt wer-
der akuten Linksherzinsuffizienz. Tachypnoe, Un- den. Mit der Gabe von Nitraten (z. B. Glyceroltrini-
ruhe, Hustenreiz und Kaltschweißigkeit sind wei- trat) lässt sich eine venöse Gefäßweitstellung er-
tere wichtige Symptome. In der Regel nehmen die reichen, die ebenfalls zur Entlastung des Herzens
Patienten selbstständig eine sitzende Haltung ein beiträgt (Nachlastsenkung). Gleichzeitig wird die
und tolerieren eine Flachlagerung nicht (bei Trans- koronare Durchblutung verbessert. Flüssigkeit
port im Treppenhaus, im Fahrzeug beachten). Zei- sollte nicht zugeführt werden, um die Symptoma-
chen einer akuten Rechtsherzinsuffizienz sind ge- tik nicht noch zu verstärken. Eine Infusion sollte
staute Halsvenen, Unterschenkelödeme (Knöchel, langsam, nur zum Offenhalten des venösen Zu-
prätibial) und akuter Harndrang. Die Symptome gangs, laufen. Die non- bzw. nicht-invasive Beat-
der Rechtsherzinsuffizienz sind in der Regel wich- mung (NIV) mit dicht aufsitzender Gesichtsmaske
tig, um eine globale Herzinsuffizienz mit Betei- und PEEP ist bei hämodynamisch stabilen Patien-
ligung beider Ventrikel zu erkennen, die eigentli- ten ein weiterer wichtiger Therapieansatz.
che Akutsymptomatik (Dyspnoe) geht aber von Im kardiogenen Schock mit Blutdruckabfall,
der Linksherzinsuffizienz aus. Kreislauf- und Multiorganversagen ist eine Nach-
lastsenkung nicht sinnvoll, da sie die Minderper-
▶ Diagnostik. Anamnese und körperliche Unter- fusion der Organe verstärken würde. Hier muss
suchung mit Auskultation (feuchte Rasselgeräu- die Kreislauffunktion durch eine Therapie mit Ka-
sche) liefern die entscheidenden Hinweise. Das 12- techolaminen stabilisiert werden, nicht zuletzt,
Kanal-EKG kann Hinweise auf auslösende Fak- um die Durchblutung des Herzens selbst zu ge-
toren geben und sollte bei der Therapie von Herz- währleisten. Die adäquate Oxygenierung der Ge-
rhythmusstörungen immer zur Dokumentation webe – v. a. auch des Myokards – ist im kardioge-
des Ausgangsbefundes durchgeführt werden. In nen Schock durch Intubation und Beatmung mit
der Klinik werden selbstverständlich Echokardio- 100 % Sauerstoff (FiO2 1,0) sicherzustellen. Bei
grafie und Röntgen Thorax durchgeführt. Mit der einem akuten Myokardinfarkt als Ursache des
Echokardiografie können regionale oder globale kardiogenen Schocks ist die Rekanalisation durch
Kontraktionsstörungen erkannt sowie die Funk- eine Akut-PTCA ein vielversprechender Behand-
tionsfähigkeit des Klappenapparats und die kardi- lungsansatz (s. Fall 92).
alen Druck- und Volumenparameter beurteilt wer- Bei Herzrhythmusstörungen ist nicht immer si-
den. Im Röntgen Thorax kann man eine Vergröße- cher zu differenzieren, ob sie eine Folge der Herz-
rung des Herzens sowie das Vorliegen einer Lun- insuffizienz (z. B. ausgelöst durch Myokardischä-
genstauung oder von Pleuraergüssen beurteilen. mie) oder die Ursache des Pumpversagens sind.
Im weiteren Verlauf kann sich eine Herzkatheter- Dementsprechend kann es notwendig sein, sie
untersuchung anschließen, die Hinweise auf Ursa- nach Befunddokumentation im 12-Kanal-EKG zu
chen der Herzinsuffizienz liefern und gleichzeitig, behandeln, um eine normale Pumpfunktion des
z. B. bei Vorliegen einer KHK, Therapiemöglichkei- Herzens wieder zu ermöglichen, z. B. durch Kar-
ten bieten kann. dioversion bei ventrikulärer Tachykardie oder Ta-
chyarrhythmia absoluta.

164 Fall 19 Seite 34


Fall 20

Zusatzthemen für Lerngruppen X 20.3


Für welchen Beatmungsmodus ent-
scheiden Sie sich bis zum nächsten
● Physiologie und Pathophysiologie des Herzens Morgen?
● Herzrhythmusstörungen
● chronische Herzinsuffizienz (z. B. NYHA-Klassifi- kontrolliertes Beatmungsverfahren mit PEEP
kation, Therapie) (Positive Endexspiratory Pressure):
● bevorzugt: druckkontrolliertes Verfahren

(PCV = Pressure Controlled Ventilation)


● ungebräuchlich: volumenkontrolliertes Verfah-

ren (VCV = Volume Controlled Ventilation)


20 Maschinelle Beatmungs-
therapie Für welches Beatmungsverfahren ent-
20.4
scheiden Sie sich jetzt?
Wie können Sie zunächst versuchen,
20.1 assistiertes Beatmungsverfahren mit PEEP, da die
die Oxygenierung zu verbessern?
Spontanatmung langsam wieder einsetzt:
nichtinvasives Beatmungsverfahren: CPAP-Ge- ● BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure)

sichtsmaske (▶ Abb. 20.1) oder -Helm: Durch den ● CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), am

positiven endexspiratorischen Druck werden die einfachsten realisierbar


Alveolen offen gehalten und Atelektasen vermin- ● im weiteren Verlauf: ASB (Assisted Spontaneous

dert/verhindert → verbesserte Oxygenierung. Breathing) oder PSV (Pressure Support Ventila-


tion)

Welche Einstellungen am Beatmungs-


20.5
gerät erachten Sie – neben intakten
Schutzreflexen bei der Patientin – als erforder-
lich, um die Patientin zu extubieren?
● Spontanatmung (z. B. im CPAP-Modus)
● FiO2 < 40 %
● PEEP < 8 mbar

Kommentar
▶ Maschinelle Beatmungstherapie. Das Ziel ist
Abb. 20.1 CPAP-Gesichtsmaske zur nichtinvasiven es, eine ausreichende Ventilation (= Oxygenierung
Beatmung. und Eliminierung von Kohlendioxid) bei Patien-
ten mit respiratorischer Insuffizienz zu gewähr-
leisten. Diese kann entweder „via naturalis“ mit
Welche Tubusgröße erachten Sie als maschineller Unterstützung durch ein nicht-inva-
20.2 sives Beatmungsverfahren (z. B. CPAP) oder alter-
geeignet? Begründen Sie Ihre Ant-
wort! nativ über einen Endotrachealtubus oder eine Tra-
chealkanüle sichergestellt werden.
Tubus mit Innendurchmesser (ID) 7,5 mm (bester
Kompromiss): ▶ Indikationen. zur maschinellen Unterstützung
● Einerseits sollte der Tubus möglichst groß sein,
der Atmung sind reversible Einschränkungen des
um den Atemwegswiderstand zu minimieren pulmonalen Gasaustauschs und/oder der Atem-
(→ Erleichterung von Atemarbeit und Weaning mechanik (z. B. muskuläre Erschöpfung s. Fallbei-
[Entwöhnung vom Respirator]). spiel), wenn andere Maßnahmen, z. B. Sauerstoff-
● Andererseits sollte der Tubus möglichst klein
gabe über Gesichtsmaske oder Physiotherapie,
sein, um Traumatisierungen zu minimieren. nicht erfolgreich oder erfolgversprechend sind.
Eine akute respiratorische Insuffizienz (ARI) kann
sich als Partialinsuffizienz (paO2 < 50 mmHg, pa-
CO2 im Normbereich) oder Globalinsuffizienz

Fall 20 Seite 35 165


Fall 20
(paO2 < 50 mmHg + paCO2 > 55 mmHg) äußern
(Normwerte: paO2 bei Raumluftatmung 70– Paw [cm H2O]
I = Inspiration
100 mmHg; paCO2 35–45 mmHg). Pulmonale Ursa-
20 I E E = Exspiration
chen einer ARI sind z. B. Pneumonien und Atelek-
tasen; extrapulmonale Ursachen z. B. Lungenödem, 15
Schock, Schädel-Hirn-Trauma oder Sepsis.
Die Entscheidung zur maschinellen Beat- 10
mungstherapie kann nicht an starren Grenzwer-
ten festgemacht werden, sondern sollte immer im 5
Einzelfall entschieden werden. So muss z. B. ein 0
Patient mit Schädel-Hirn-Trauma zur Vermeidung t
eines Hirndruckanstiegs bei sehr viel niedrigeren
paCO2-Werten beatmet werden als ein Patient mit Abb. 20.2 PEEP-Beatmung (mit normalem Inspirations-
chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), zu Exspirationsverhältnis von 1 : 2) (aus: Schulte am
bei dem von vornherein eine chronische Hyper- Esch et al., Duale Reihe Anästhesie, Thieme, 2011)
kapnie vorliegt. Klinische Zeichen einer zuneh-
menden ARI sind Dyspnoe, Tachy- oder Bradyp-
arealen. Weiterhin können kollabierte Alveolen
noe, zunehmende Zyanose und Hypoxämie
wiedereröffnet und damit die gasaustauschende
(paO2 < 70 mmHg bei Sauerstoffgabe über Maske),
Oberfläche vergrößert sowie ein pulmonaler
Bewusstseinsstörungen, Hyperkapnie (pa-
Rechts-Links-Shunt reduziert werden. Vor allem
CO2 > 55 mmHg, bei Patienten mit chronischer Hy-
bei pulmonal kompromittierten Patienten (z. B.
perkapnie gelten höhere Werte, s. o.) und respira-
durch Atelektase, Lungenödem, Pneumonie) kann
torische Azidose.
so eine bessere Oxygenierung erreicht werden. Ein
PEEP ist prinzipiell bei jeder Beatmungsform mög-
▶ Stufen der Beatmungstherapie. Physiothera-
lich.
peutische Maßnahmen (Lagerungstherapie, Klop-
Das Atemminutenvolumen (AMV) errechnet
fen, Sekretmobilisation, Bronchialtoilette) können
sich aus dem Produkt von Atemfrequenz (AF) und
den Gasaustausch deutlich verbessern. Bei Spon-
dem entsprechenden Atemzugvolumen (AZV) bei
tanatmung oder wenn der Patient durch eigene
der In- und Exspiration. Die Werte AMV, AZV und
Atemzüge das Beatmungsgerät triggern kann, kön-
AF werden in der Regel anhand des paCO2-Wertes
nen unterstützende (assistierte) Beatmungsmodi
eingestellt, um eine Normokapnie zu erreichen
gewählt werden (z. B. CPAP, ASB, PSV). Bei fehlen-
(ca. 37–42 mmHg), sofern die Grunderkrankung
der Spontanatmung ist ein kontrolliertes Beat-
keine anderen Werte erforderlich macht (z. B.
mungsverfahren erforderlich (z. B. druckkontrol-
Schädel-Hirn-Trauma, Hyperventilation). Be-
lierte Beatmung – PCV). Bei fehlenden Schutzrefle-
stimmte Grenzen sollten dabei aber nicht über-
xen (Aspirationsgefahr), Bewusstlosigkeit oder
schritten werden (z. B. AZV zu hoch → Volutrauma
Schwellungen der oberen Atemwege muss der Pa-
der Lunge, AZV zu niedrig → Atelektasen, AF zu
tient intubiert werden, um die Atemwege zu si-
hoch → ineffektiver Gasaustausch). Empfohlen
chern.
wird ein Atemzugvolumen von etwa 6 ml/kg KG.
Beim Beatmungsdruck wird zwischen einem ma-
▶ Parameter der Beatmungstherapie. Abhängig
ximalen („Peak-“)Druck und einem Plateaudruck
vom erreichten Sauerstoffpartialdruck im Blut
differenziert. Der Peakdruck ist der maximale
kann die inspiratorische Sauerstoffkonzentration
Atemwegsdruck während der Inspirationsphase.
(FiO2) am Beatmungsgerät verändert werden. Ziel-
Der Plateaudruck ist regelhaft gleich oder nied-
wert ist ein paO2 von etwa 80–100 mmHg, voraus-
riger als der Peakdruck.
gesetzt, die Erkrankung macht keinen höheren
oder niedrigeren Wert erforderlich (z. B. Schädel-
▶ Assistierte Beatmungsverfahren. Diese Verfah-
Hirn-Trauma).
ren unterstützen in einem bestimmten Maß die
Ein positiver Atemwegsdruck am Ende der Aus-
Spontanatmung des Patienten. Der CPAP-Modus
atemphase (PEEP = Positive EndExspiratory Pres-
(Continous Positive Airway Pressure = PEEP + Spon-
sure ▶ Abb. 20.2) verhindert ein Kollabieren von
tanatmung, ▶ Abb. 20.3) erlaubt eine ungehinder-
Alveolen und konsekutiv evtl. von ganzen Lungen-
te Spontanatmung des Patienten und stellt einen

166 Fall 20 Seite 35


Fall 20

Paw [cm H2O] Paw [cm H2O]


20
10
Exspiration 15
Inspiration
10
5
5

0 0
Trigger t
t

Abb. 20.3 Das CPAP-Verfahren verhindert einen Abfall Abb. 20.4 Die SIMV-Beatmung ermöglicht eine
des endexspiratorischen Druckniveaus auf 0 bei Spontanatmung des Patienten mit Eigenfrequenz, bei
Spontanatmung (aus: Schulte am Esch et al., Duale der durch interponierte synchronisierte maschinelle
Reihe Anästhesie, Thieme, 2011) Atemzüge ein bestimmtes Atemminutenvolumen
garantiert wird (aus: Schulte am Esch et al., Duale
Reihe Anästhesie, Thieme, 2011)
kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck sicher.
CPAP-Atmung kann auch bei nicht-intubierten Pa-
tienten angewendet werden: Durch sog. nichtin-
vasive Beatmungsformen (CPAP-Gesichtsmaske
oder CPAP-Helm) kann ein kontinuierlicher positi- Paw [cm H2O] Spontanatmung
ver Atemwegsdruck erreicht werden, ohne dass 20
ein Endotrachealtubus notwendig wäre (Indikati-
15
on: z. B. Schlafapnoesyndrom/OSAS).
Im ASB-Modus (Assisted Spontaneous Breat- 10
hing) unterstützt das Beatmungsgerät die Spon-
tanatmung. Dabei kann es die Atemzüge des Pa- 5
tienten durch einen zusätzlichen Flow oder einen
0
zusätzlichen Atemwegsdruck unterstützen. Atmet t
der Patient nicht selbst, resultiert eine Apnoe.
Der SIMV-Modus (Synchronized Intermittent
Abb. 20.5 Die BIPAP-Beatmung ermöglicht die Eigen-
Mandatory Ventilation▶ Abb. 20.4) erlaubt dem Pa- atmung des Patienten auf unterschiedlichen CPAP-
tienten, Atemzüge in einem gewissen Umfang selbst Druckniveaus, deren Höhen vom Anwender vorgege-
zu triggern. Dies soll die Toleranz gegenüber der ben werden (aus: Schulte am Esch et al., Duale Reihe
maschinellen Beatmung verbessern. Das Verfahren Anästhesie, Thieme, 2011)
hat inzwischen einen eher geringen Stellenwert.
Im BIPAP-Modus (BIphasic Positive Airway Pres-
▶ Kontrollierte Beatmungsverfahren. Diese Ver-
sure, ▶ Abb. 20.5) existieren 2 unterschiedlich
fahren werden bei Patienten eingesetzt, bei denen
hohe PEEP-Niveaus, die abwechselnd vom Gerät
die Spontanatmung – medikamentös (Relaxierung)
generiert werden. Hierdurch entsteht quasi bei je-
oder erkrankungsbedingt – komplett ausgefallen
dem Wechsel des Niveaus ein neuer Atemzug bzw.
ist. Die intermittierende positive Druckbeatmung
ein neues Atemzugvolumen. Die Frequenz des
IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation)
Wechsels entspricht der Beatmungsfrequenz. Auf
wurde früher meist volumengesteuert (VCV = Vo-
beiden Druckniveaus kann der Patient spontan
lume Controlled Ventilation) durchgeführt. Dabei
mitatmen, sodass sich dieses Beatmungsverfahren
werden Atemfrequenz und Atemzugvolumen vor-
v. a. für das Weaning eignet, weil es die Spontan-
gegeben, sodass ein entsprechender Atemwegs-
atmung des Patienten nicht beeinträchtigt. Abhän-
druck (Pinsp) und ein entsprechendes Atemminu-
gig vom Hersteller kann dieser Beatmungsmodus
tenvolumen resultieren. Zusätzlich kann eine
auch BiLevel, BiVent oder ähnlich heißen.
Druckbegrenzung eingestellt werden, sodass der
Atemwegsdruck diesen Maximalwert (Pmax) nicht

Fall 20 Seite 35 167


Fall 21
überschreitet. Diese Form wird als volumenkon-
trollierte, druckregulierte Beatmung bezeichnet.
21 Inhalative Narkoseeinlei-
Eine später eingeführte Variante, die druckkon- tung bei Kindern
trollierte Beatmung (PCV = Pressure Controlled
Ventilation) funktioniert analog: Neben der Atem- Welche weitere Möglichkeit zur Nar-
21.1
frequenz kann ein Druckniveau (DN = Pmax) einge- koseeinleitung gibt es außer der intra-
stellt werden, das bei der Inspiration gehalten venösen Injektion von Narkotika?
wird. Hieraus resultieren variabel große Atemzug-
inhalative Narkoseeinleitung mit Inhalationsanäs-
volumina mit einem dazugehörigen Atemminu-
thetikum (z. B. Sevofluran) über Gesichtsmaske
tenvolumen. Auch dieses Beatmungsverfahren
kann zusätzlich mit einer Volumenkontrolle ver-
Beschreiben Sie Ihr Vorgehen!
sehen werden, sodass eine druckkontrollierte, vo- 21.2
lumenregulierte Beatmung entsteht. Aufgrund
des vorgegebenen maximalen Drucks wird die ● geeignete Gesichtsmaske in passender Größe
Traumatisierung der Lunge (Scherkräfte, Barotrau- wählen
ma) gering gehalten. ● Gesichtsmaske dicht aufsetzen („C-Griff“,
▶ Abb. 21.1)
▶ Beatmungsinduzierte Komplikationen. Neben ● Gasfluss, z. B.
direkten Schädigungen der Lunge (Baro-/Volu- ○ Sauerstoff 4 l/min + Sevofluran 4–8 Vol.-%

trauma, s. Fall 91) ist die ventilatorassoziierte ○ oder Sauerstoff 2 l/min + Lachgas 2 l/min + Se-

Pneumonie (s. a. Fall 3) die wichtigste und häu- vofluran 4–8 Vol.-%
figste Komplikation während der maschinellen Be- ● Inhalationsanästhetikum reduzieren (und -
atmung. Bei der Spontanatmung „via naturalis“ wenn verwendet - Lachgas ausschalten), sobald
können Sekret und Bakterien durch die trachealen Kind eingeschlafen ist
Zilien effektiv eliminiert werden. Dies ist während ● Fortsetzung der (assistierten) Maskenbeatmung,
der Beatmung mit einem Tubus (bzw. einer Tra- Anlage eines periphervenösen Zugangs durch
chealkanüle) nicht möglich, sodass sich häufiger eine zweite Person
Pneumonien entwickeln.

▶ Extubationskriterien. Folgende Kriterien müs-


sen obligat erfüllt sein: Die Atemwege müssen frei
sein, Schutzreflexe (Schlucken, Husten) und Spon-
tanatmung (erwachsener „Standardpatient“:
AF > 7/min, V T > 450 ml, SpO2 > 95 %, FiO2 < 50 %)
müssen ausreichen. Der Patient muss Aufforde-
rungen adäquat befolgen können. Ist eine inspira-
torische Sauerstofffraktion > 40 % oder ein
PEEP > 8 mbar erforderlich, sinkt die Wahrschein-
lichkeit deutlich, dass ein Patient nach Extubation
eine ausreichende Oxygenierung erreichen kann.
Ist nach der Extubation keine adäquate Spontan-
atmung vorhanden, muss der Patient sofort endo-
tracheal reintubiert werden.

Zusatzthemen für Lerngruppen X


● Lungenersatzverfahren (ECMO)
Abb. 21.1 Abdichten der Gesichtsmaske mit dem „C-
● Hochfrequenzoszillationsventilation (HFOV) Griff“ beim Kind: Wegen der weichen Strukturen
● Weaning muss ein übermäßiger Druck vermieden werden
● Probleme der Langzeitbeatmung (nach: Kretz, Becke, Anästhesie und Intensivmedizin bei
● Beatmungsmodi Kindern, Thieme, 2007)

168 Fall 21 Seite 36


Fall 21
● Umstellung auf reinen Sauerstofffluss (FiO2 1,0) Festhalten des Armes reicht bei manchen Kindern
● Ergänzung der inhalativ erzielten Hypnose durch aus, um – trotz Prämedikation – hysterische Reak-
Analgetikum und Muskelrelaxans, ggf. Narkoti- tionen auszulösen, die bei der insgesamt unge-
kum (z. B. Propofol) in reduzierter Dosis wohnten Situation im OP durchaus verständlich
● Intubation wie üblich sind. Abhilfe kann eine nochmalige rektale Gabe
eines Sedativs schaffen, doch wird auch diese
Kann auf einen periphervenösen Zu- Maßnahme nicht immer problemlos toleriert.
21.3
gang verzichtet werden?
▶ Inhalative Narkoseeinleitung. Prinzipiell ist
Nein. Aus folgenden Gründen muss ein peripher-
eine inhalative Narkoseeinleitung in jedem Le-
venöser Zugang angelegt werden, sobald das Kind
bensalter möglich. Sie wird jedoch in der Regel nur
ausreichend tief schläft:
dann angewendet, wenn eine Punktion peripherer
● Zusätzlich zum Inhalationsanästhetikum müssen
Venen nicht möglich ist bzw. nicht zumutbar er-
bei einer Intubationsnarkose ein Analgetikum
scheint, d. h. in erster Linie bei Kindern. Alle Inha-
und Muskelrelaxans verabreicht werden, ggf.
lationsanästhetika sind theoretisch geeignet, doch
auch ein Narkotikum in reduzierter Dosis.
hat sich Sevofluran in den letzten Jahren zuneh-
● Die Möglichkeit zur Injektion von Notfallmedika-
mend durchgesetzt, weil es nicht so unangenehm
menten (z. B. Atropin bei Bradykardie) muss je-
riecht wie andere Substanzen und sehr schnell an-
derzeit gegeben sein.
flutet, wodurch rasch eine angemessene Narkose-
tiefe erreicht wird. Voraussetzung zur Durchfüh-
Welche Punktionsstellen eignen sich
21.4 rung einer Inhalationsnarkose ist der dichte Ab-
bei Kindern am besten für die Anlage
schluss der Gesichtsmaske, sodass die Auswahl
eines periphervenösen Zuganges?
einer passenden Maske und das sichere Beherr-
● Handrücken (venöser Handplexus), Unterarm, schen der Maskenbeatmung sehr wichtig sind.
Ellenbeuge (V. basilica, V. cubitalis) Lange waren spezielle Masken für Kinder (z. B.
● Fußrücken (venöser Fußrückenplexus), Sprung- Rendell-Baker-Masken) mit geringerem Totraum
gelenk gebräuchlich, die aber für wenig Erfahrene oft
● Kopf (V. temporalis superficialis, V. supratroch- schwierig abzudichten sind. Mehr und mehr set-
learis) zen sich deshalb leichter abzudichtende Gesichts-
● Hals (V. jugularis externa) masken durch (▶ Abb. 21.2).
● im Notfall: intraossäre Punktion erwägen (Tibia) Eine inhalative Narkoseeinleitung kann auf ver-
schiedene Arten durchgeführt werden. In der Ant-
wort zu Frage 21.2 wird ein mögliches Vorgehen
Kommentar
kurz vorgestellt. Das Kind muss kontinuierlich
▶ Venenpunktion bei Kindern. Der peripherve- überwacht werden (präkordiales Stethoskop zur
nöse Zugang gilt als Standardmaßnahme bei der Überwachung von Atmung und Herzfrequenz, Pul-
Narkosevorbereitung. Nicht nur die Gabe der Nar- soxymetrie). Mit einem hohen Sauerstofffluss
kotika, sondern auch die Applikation von Notfall- wird neben einer adäquaten Oxygenierung auch
medikamenten soll jederzeit möglich sein. Die An- ein rasches Anfluten des Inhalationsanästhetikums
lage bei kleinen Kindern stellt aber auch Erfahrene erreicht. Als Trägergas kommt neben reinem Sau-
regelmäßig vor Probleme. Eine wichtige Voraus- erstoff auch ein Sauerstoff-Lachgas-Gemisch in
setzung für eine erfolgreiche Punktion ist neben Frage, wobei Lachgas in vielen Anästhesieabteilun-
der Erfahrung des Anwenders eine entsprechende gen nicht mehr verfügbar ist. Die Konzentration
Vorbereitung der kleinen Patienten in erster Linie des volatilen Anästhetikums muss hoch sein, um
durch eine adäquate Prämedikation mit einer ein rasches Einschlafen zu erreichen. Bei Sevoflu-
ausreichenden Menge eines Benzodiazepins (s. Fall ran kann man von Beginn an mit der maximalen
75). Die Applikation einer Lokalanästhetika-Salbe Konzentration (4–8 Vol.-%) arbeiten oder die Kon-
(z. B. EMLA-Pflaster) kann zwar den Punktions- zentration schrittweise erhöhen (0,5–1,0 Vol.-%
schmerz verringern, jedoch nicht allen Kindern die pro 5–10 Atemzüge). Sobald der Patient einge-
Angst vor der Nadel nehmen: Das Stauen der Vene schlafen ist, wird die Konzentration des Inhalati-
durch einen Helfer (ein Stauschlauch ist beim Kind onsanästhetikums so weit gesenkt, dass er tief ge-
nicht erforderlich) und das damit verbundene nug schläft, aber idealerweise noch spontan atmet.

Fall 21 Seite 36 169


Fall 22

a b

Abb. 21.2 Gesichtsmasken für Kinder: Silikonmaske mit großem Saum zur Abdichtung (a) im Vergleich zu einer
Rendell-Baker-Maske (b).

Eine assistierende und bei Bedarf kontrollierte Notfall (z. B. Laryngospasmus) nicht umgehend
Maskenbeatmung wird kontinuierlich durch- Medikamente i. v. appliziert werden können. In
geführt. Es kann notwendig sein, das Kind wäh- einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung muss
rend der ersten Atemzüge durch einen Helfer fest- vorab entschieden werden, ob ein periphervenöser
halten zu lassen. Manchmal gelingt es auch, koope- Zugang unabdingbar ist oder ob eine inhalative Nar-
rative Kinder mit dem Reservoirbeutel des Kreis- koseeinleitung erfolgen kann. Bei unzureichender
teils zur tiefen Inhalation zu motivieren: Die Mas- Abdichtung der Gesichtsmaske kann Narkosegas
ke wird dicht aufgesetzt, man zeigt den Beutel des austreten, in hoher Konzentration in das Umfeld
Kreisteils und fordert das Kind auf, den „Luftbal- gelangen und von Anwesenden aufgenommen wer-
lon“ aufzupusten. Beim Luftholen nimmt es dann den. Riecht es nach Narkosegas, muss unbedingt
einen entsprechend tiefen Atemzug – eine mehr- der Sitz der Gesichtsmaske überprüft werden!
fache Wiederholung dieses kleinen Tricks führt zu
einem raschen Anfluten des Narkosegases und da-
mit zum Einschlafen des kleinen Patienten. Ein pe-
Zusatzthemen für Lerngruppen X
riphervenöser Zugang wird gelegt, sobald das ● Inhalationsanästhetika
Kind eingeschlafen ist. Ein Helfer muss dabei die
● intraossäre Punktion
Maskenbeatmung sicherstellen, während eine wei- ● intravenöse Einleitung
tere Person in aller Ruhe eine geeignete Punkti-
onsstelle sucht. Auch jetzt muss noch mit Abwehr-
bewegungen bei der Punktion gerechnet werden,
eine sorgfältige Fixierung ist daher wichtig. Die 22 Verbrennungen
Narkose wird durch Analgetika- und Muskelrelax-
anziengabe wie bei einer regulären Intubations- Wie bewerten Sie die Kühlung der Pa-
narkose (s. Fall 50), abhängig von der bereits er-
22.1
tientin?
reichten Narkosetiefe ggf. auch durch die Gabe
Eine sofortige Kühlung von Brandwunden wurde
eines Hypnotikums in geeigneter Dosierung, ver-
lange empfohlen, doch die exzessive, langandau-
tieft und es kann wie gewohnt intubiert werden.
ernde Kühlung mit kaltem Wasser ist falsch, da
eine Unterkühlung der Patientin droht. Außerdem
▶ Nachteile der inhalativen Narkoseeinleitung.
kommt es zu einer Vasokonstriktion und damit
Der Hauptnachteil bei der inhalativen Einleitung
möglicherweise zu einer Minderperfusion des ver-
ohne periphervenösen Zugang ist, dass bei einem
brannten Gewebes.

170 Fall 22 Seite 37


Fall 22
Empfehlung: Größere verbrannte Areale der Kommentar
Körperoberfläche werden nicht gekühlt, kleinflä-
chige Verbrennungen (z. B. Finger) können für ca. ▶ Definition und Ätiologie. Verbrennungen sind
2 min mit Wasser (20–25 °C) gekühlt werden. thermische Schädigungen der Haut durch direkte
Hitzeeinwirkung (z. B. Feuer, Explosionen), Kon-
Wie viel Prozent der Körperoberfläche takt mit heißen Flüssigkeiten (= Verbrühungen,
22.2 z. B. durch Friteusenfett, Öle), heißen Gegenstän-
sind verbrannt?
den (= Kontaktverbrennung) oder chemischen
Nach der Neuner-Regel nach Wallace Substanzen (= chemische Verbrennung), elektri-
(▶ Abb. 22.1) sind 27 % der Körperoberfläche I. schen Strom (= Elektroverbrennung, z. B. Blitz,
Grades und 4,5 % II. Grades verbrannt: Hochspannungsunfall) oder Strahlung (z. B. Sonne,
● 1. Grades: Gesicht (4,5 %), Abdomen (9 %), rech- radioaktive Substanzen).
ter Oberschenkel (4,5 %), linker Arm (9 %)
● 2. Grades: rechter Arm (4,5 %) ▶ Epidemiologie. Leichte Verbrennungen treten
mit einer Häufigkeit von etwa 600 Fällen pro
Welche weiteren relevanten Störungen 100 000 Einwohner/Jahr auf. Schwere Verbren-
22.3
können bei der Patientin vorliegen? nungen sind mit etwa 2–5 Fällen/100 000 Einwoh-
● respiratorische Insuffizienz (Inhalationstrauma ner/Jahr vergleichsweise selten, zählen aber zu
→ Lungenödembildung) den schwersten Verletzungen des Menschen. 75 %
● Volumenmangel → akute Niereninsuffizienz, hy- aller Verbrennungen entstehen bei Freizeitaktivi-
povolämischer Schock täten, nur 25 % der Fälle sind Arbeitsunfälle. Ver-
● SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) brennungen zählen zu den häufigsten Verletzun-
● Kohlenmonoxidintoxikation gen bei Kindern.

Mit wie viel Volumen und welchen In- ▶ Pathophysiologie, Einteilung und Klinik. Das
22.4 Ausmaß der thermischen Schädigung hängt von
fusionslösungen therapieren Sie die
Patientin? der Temperatur und der Dauer der Hitzeeinwir-
kung ab: Bei Temperaturen um 45 °C entstehen
● Parkland-Formel: meist nur Erytheme, ab 55 °C zusätzlich Blasen. Ab
○ Infusionsvolumen/24 h = 4 ml × % verbrannter 60 °C können durch Proteindenaturierung Gew-
Körperoberfläche × kg KG ebenekrosen entstehen.
○ davon 50 % in den ersten 8 h und je 25 % in den Klinisch wird zwischen Verbrennungsschock
weiteren 8 h (Frühphase) und Verbrennungskrankheit (Spät-
○ → bei dieser Patientin: phase) unterschieden. In der Frühphase größerer
4 ml × 31,5 % × 65 kg KG = 8 190 ml Verbrennungen von > 10 % der Körperoberfläche
● bevorzugt kristalline Infusionslösungen (Rin- (KOF) kommt es zum Verbrennungsschock: Durch
ger-, NaCl- oder Vollelektrolyt-Lösungen) die thermische Schädigung werden vasoaktive Me-
● ZVD-Messungen durchführen diatoren (Histamine, Kinine, Prostaglandine) frei-
gesetzt und Kapillare geschädigt. Die Kapillarper-
Welche Komplikationen erwarten Sie meabilität nimmt zu und Wasser, Elektrolyte und
22.5
während des weiteren intensivmedizi- Proteine gehen verloren (Ödembildung, Perspiratio
nischen Behandlungsverlaufs? insensibilis, Exsudation). Letztlich führt die Kom-
Verbrennungskrankheit: bination von Volumenverlust, relativem Volumen-
● Organstörungen/-versagen: ARDS, Pneumonie, mangel, Gewebeazidose und Mikrozirkulationsstö-
Niereninsuffizienz, hepatische Dysfunktion, Ma- rungen zum Schock. Die eigentliche Gefahr für den
gen-/Duodenalulzera („Stressulzera“), paralyti- Patienten birgt die Verbrennungskrankheit, die
scher Ileus, Delir, disseminierte intravasale Ge- meist am 2. oder 3. Tag nach dem Trauma auftritt
rinnung (DIC) und durch generalisierte Organdysfunktionen
● septische Komplikationen: Wundinfektionen,
und septische Komplikationen gekennzeichnet ist
Sepsis (s. Antwort zu Frage 22.5).
● Wundheilungsstörungen: Hautnekrosen, Nar-
Die Schwere der Verbrennungen und damit die
benbildung Auswirkungen auf den Organismus kann anhand
● Schmerzen
der Tiefe (Schweregrad, ▶ Tab. 22.1) und der

Fall 22 Seite 37 171


Fall 22
Tab. 22.1 Verbrennungsgrade.
Grad Schädigungstiefe Klinik Heilung
I Epidermis Erythem, Ödem Restitutio ad integrum
IIa + obere Dermis Blasenbildung, Erythem, Schmerz Restitutio ad integrum
IIb + tiefe Dermis Blasenbildung, Erythem, Schmerz Abheilung unter Narbenbildung
III + Subkutis Nekrosen, Schorf, kein Schmerz Narben-/Keloidbildung
IV + Muskeln/Sehnen/Knochen Verkohlung, kein Schmerz Amputation

4,5% 4,5%
A A

1%
18% 18%
2 2 2 2
4,5% 4,5% 4,5% 4,5% 13 13

1 1 1 1

1% 1
1,25 B B 1,25 1,25 B B 1,25

9% 9% 9% 9% C C C C

1 1 1,75 1,75
a b

A B C
Alter (50% des (50% eines (50% eines
(Jahre) Kopfes) Ober- Unter-
schenkels) schenkels)
1% Handfläche des
0 9,5% 2,75% 2,5%
Patienten
~1% Körper- 1 8,5% 3,25% 2,5%
c oberfläche 5 6,5% 4% 2,75%

Abb. 22.1 Neunerregel nach Wallace (Abschätzung der verbrannten Körperoberfläche beim Erwachsenen) und
Handflächenregel (nach: Secchi, Ziegenfuß, Checkliste Notfallmedizin, Thieme, 2009)

Oberflächenausdehnung (Neuner- bzw. Handflä- ten inkl. Finger entspricht ca. 1 % der Körperober-
chenregel, ▶ Abb. 22.1) abgeschätzt werden. Bei fläche.
Kindern muss die Neuner-Regel modifiziert wer-
den, da der Anteil des Kopfes an der Körperober- ▶ Komplikation Inhalationstrauma. Die Inhalati-
fläche größer und der Anteil der Beine geringer ist on heißer und toxischer Gase, wie sie bei der Ver-
als beim Erwachsenen. Als Faustregel gilt hier: brennung entstehen können, schädigt die Bron-
● Kinder und Jugendliche ≥ 10 Jahre: wie Erwach- chien oder Alveolen und kann dadurch ein toxi-
sene sches Lungenödem mit Husten, Dyspnoe und
● Kinder < 10 Jahre: pro Lebensjahr zum Kopf 1 % Bronchospastik auslösen. Bei der Verbrennung von
hinzuzählen und 0,5 % von den Beinen abziehen Kunststoffen oder biologischem Material entste-
hen Reizgase (z. B. Ammoniak, Salzsäure), die bei
Bei Kindern und Erwachsenen gilt gleichermaßen der Inhalation zu Schleimhautschäden, Augenträ-
die Handflächenregel: Die Handfläche des Patien- nen oder Husten führen. Nitrosegase gelangen

172 Fall 22 Seite 37


Fall 23
auch in die tieferen Atemwege. Nach einem meist wie Kreislaufstabilisierung (Volumensubstitution,
symptomfreien Intervall treten Reizerscheinungen Katecholamingabe) erforderlich. Auch ein Monito-
auf. Schon die Anamnese (Exposition) sollte Anlass ring (Blutdruckmessung, EKG, Pulsoxymetrie, Blut-
zur Therapie geben. Glukokortikoid- (z. B. Beclo- gasanalyse) ist obligat.
metason) oder β2-Sympathomimetika-haltige Verbrennungen I. Grades können meist ambu-
Sprays (z. B. Fenoterol) können appliziert werden, lant versorgt werden. Oftmals genügt nach einer
obwohl ihre Wirkung in dieser Situation nicht ein- adäquaten Kühlung das Aufbringen eines Salben-
deutig belegt ist. verbandes (z. B. Bepanthen®, Betaisodona®, Flam-
mazine®). Oberflächliche Verbrennungen II. Gra-
▶ Diagnostik. Die Diagnose wird anhand von des (= IIa) werden in identischer Art und Weise ver-
Anamnese und klinischer Untersuchung gestellt. sorgt. Zusätzlich ist ggf. eine Blasenabtragung erfor-
Dabei ist anfangs das Ausmaß der Schädigung derlich. Tiefe Verbrennungen II. Grades (= IIb) wer-
noch nicht eindeutig zu bestimmen, da das Gewe- den operativ durch Nekrosektomie und Spalthaut-
be die gespeicherte Wärme langsam wieder abgibt deckung versorgt. Schwere Verbrennungen müs-
(„Nachbrennen“), was im Verlauf zu einer wei- sen in einer Spezialklinik für Brandverletzte ver-
teren Schädigung führen kann. sorgt werden. Als Indikationen für die Aufnahme
gelten: Verbrennung > 30 % der KOF (Kinder: > 10–
▶ Therapie. Die wichtigsten Erstmaßnahmen sind 15 %) II. und III. Grades, Verbrennungen des Ge-
die Entfernung der Kleidung, um die Hitzeeinwir- sichts, Inhalationstrauma mit Hautverbrennungen,
kung auf das Gewebe zu unterbrechen, und nur schwere elektrische oder chemische Verletzungen.
bei kleiner Fläche verbrannten Körpergewebes (!)
die Kühlung. Übermäßiges Kühlen schadet dem
Patienten („nach der Hitze kommt die Kälte“, s.
Zusatzthemen für Lerngruppen X
Antwort zu Frage 22.1). Weiterhin ist aufgrund der
● Sofortmaßnahmen bei Verbrennungen
akuten Hypovolämie und des potenziellen Ver- ● Unterkühlung/Erfrierung
brennungsschocks bei brandverletzten Patienten ● Formeln zur Abschätzung des Substitutions-
eine Volumensubstitution sehr wichtig. Hier eig- volumens
nen sich besonders kristalline Infusionslösungen.
Kolloidale Volumenersatzmittel bergen das Risiko
der Extravasation (gesteigerte Kapillarpermeabili-
tät → Ablagerung der Makromoleküle im Interstiti- 23 Innerklinischer Transport
um) und fördern möglicherweise die Bildung eines von Intensivpatienten
Verbrennungsödems. Für die Abschätzung des
Flüssigkeitsbedarfs zur Volumensubstitution bei
Können Sie die Patientin für die Zeit
Brandverletzten eignet sich die Parkland-Formel 23.1
der Verlegung von der Intensivstation
(s. Antwort zu Frage 22.4). Mit dieser Volumenthe-
in den OP mit einem Beatmungsbeutel beatmen?
rapie sollte eine Urinausscheidung von 1 ml/
kg KG/h erreicht werden. Eine Analgosedierung, ● Jede Unterbrechung der differenzierten Beat-
z. B. mit Fentanyl oder Ketamin/Esketamin und Mi- mung sollte bei Intensivpatienten vermieden
dazolam, ist bei mittelschweren, großflächigen werden:
Verbrennungen erforderlich, da diese stärkste ○ idealerweise Intensivrespirator mit in den OP

Schmerzen verursachen (ggf. Narkoseeinleitung nehmen


und Intubation notwendig). Bei großflächigen Ver- ○ falls Gerätewechsel notwendig: Tubus in Inspi-

brennungen besteht immer ein erhöhtes Infekti- rationsphase abklemmen („Inspiratory Hold“),
onsrisiko, sodass hier nach Möglichkeit gut gewe- um einen PEEP-Verlust zu vermeiden
begängige, Erreger-spezifische Antibiotika einge- ● Ein Beatmungsbeutel muss bei Transporten in-
setzt werden sollten (schon prophylaktisch!). Bei tubierter und beatmeter Patienten immer mit-
jedem Verbrennungspatienten muss an eine Te- geführt werden, falls das Beatmungsgerät aus-
tanusprophylaxe gedacht werden. Bei Patienten fällt (Akku, Gasversorgung).
mit manifestem Schock ist eine standardisierte ● Beatmungsbeutel nur zur Beatmung im Notfall
Schocktherapie mit Sicherung der Atemwege, geeignet, Oxygenierung mit Intensivrespirator
Sauerstoffgabe, ggf. Intubation und Beatmung so- erheblich besser

Fall 23 Seite 38 173


Fall 23
Stimmen Sie zu? ○ Entfernen von venösen Zugängen oder Thorax-
23.2
drainagen
● Einzelereignisse sind häufig ohne unmittelbaren
Nein.
Einfluss auf den Patientenzustand, da sie – zufäl-
● Ein Unterbrechen des (invasiven) Monitorings
lig oder aufgrund etablierter Kontrollmechanis-
bei einem katecholaminpflichtigen, intubierten
men – rechtzeitig bemerkt und behoben werden.
und beatmeten Patienten ist in keiner Weise ge-
Die Kombination oder Summation mehrerer
rechtfertigt, da jederzeit hämodynamische und
„Missgeschicke“ kann aber zu gravierenden Zwi-
respiratorische Komplikationen (z. B. Hypo-/Hy-
schenfällen führen, die den Zustand des Patien-
pertension, Arrhythmien, Hypoxämie) möglich
ten beeinträchtigen (Morbidität und Mortalität).
sind. Diese müssen sofort erkannt und therapiert
● sorgfältige Vorbereitung und hohe Aufmerk-
werden. Ein entsprechendes Transportmonito-
samkeit bei innerklinischer Verlegung von In-
ring muss daher unbedingt mitgeführt werden.
tensivpatienten (ebenso wie beim Interhospital-
Dazu gehört bei beatmeten Patienten auch die
transfer) notwendig
Kapnografie.
● Paralleles Monitoring mehrerer Parameter (EKG,

Pulsoxymetrie, arterielle Blutdruckmessung) er- Kommentar


höht die Sicherheit für den Patienten durch ein
Zahlreiche Faktoren können den Patientenzustand
früheres Erkennen von Veränderungen und Stö-
durch den oder während des Transports ver-
rungen auch bei Ausfall eines Messparameters.
schlechtern. Dabei wird unterschieden zwischen
Beeinträchtigungen, die direkt aus Transportmaß-
Was unternehmen Sie?
23.3 nahmen oder der Unterlassung von entsprechen-
den Maßnahmen oder organisatorischen Ver-
● sorgfältige Überprüfung der Tubuslage: Aus- säumnissen resultieren, und solchen, die aus der
schluss einer zu tiefen Lage des Endotrachealtu- Erkrankung des Patienten erklärbar sind.
bus:
○ Abschätzung der Tubuslage anhand der Mar- ▶ Monitoring während des Transports. Zur
kierung am Tubus Transportbegleitung sollten immer mindestens 2
○ ggf. Zurückziehen des Tubus nach Entblocken, Personen – ein sachkundiger Arzt und eine Pfle-
erneute Kontrolle durch Auskultation gekraft – eingesetzt werden. Dies erhöht die Wahr-
● Beurteilung des letzten Röntgen oder CT des scheinlichkeit, dass Probleme frühzeitig erkannt
Thorax: Ausschluss einer Atelektase eines Teils werden, und ermöglicht zudem bei Zwischenfällen
der linken Lunge → ggf. Rekrutierungsmanöver eine Betreuung des Patienten, während eine Per-
durchführen (Blähen der Lunge) → erneute Aus- son Hilfe holt.
kultation Das Monitoring hämodynamischer Parameter
ist bei Intensivpatienten in der Regel kontinuier-
Schätzen Sie den Transport von Inten- lich notwendig. Lagerungsmaßnahmen führen
23.4 häufig zu ausgeprägten Stressreaktionen mit
sivpatienten als gefährlich ein?
Schwankungen von Herzfrequenz und Blutdruck.
● Transporte während des Aufenthalts auf der In-
Daher können jederzeit Interventionen (z. B. Ver-
tensivstation sind eine der fehlerträchtigsten tiefung der Analgosedierung, Anpassung der Kate-
Phasen in Krankenhäusern.
cholamindosis) erforderlich sein, die nur rechtzei-
● Häufigkeit von „Missgeschicken“ (versehentli-
tig erfolgen können, wenn Kreislaufveränderungen
che Unterbrechung von Monitoring und Thera-
auch erkannt werden. Neben dem Standardmoni-
pie) bei innerklinischen Transporten: bis zu 35 %,
toring mit EKG und Pulsoxymetrie sollte auch der
z. B.:
Blutdruck überwacht werden. Die Unterbrechung
○ Diskonnektionen, Abknicken von Leitungen
der arteriellen Blutdruckmessung für den Trans-
oder Beatmungsschläuchen port ist nicht sinnvoll, da sie eine wesentlich ge-
○ versehentliches Abschalten oder Nicht-Ein-
nauere Überwachung der hämodynamischen Situ-
schalten von Geräten
ation als die intermittierende nichtinvasive Mes-
○ akzidentelle Dislokation von Zuleitungen, En-
sung unter Transportbedingungen bietet und als
dotrachealtubus oder Trachealkanüle
sicherste Methode der Überwachung eingestuft

174 Fall 23 Seite 38


Fall 23
wird. Auch weitere Bestandteile des invasiven Mo- lehnt werden: Die Oxygenierung ist schlechter
nitorings, z. B. die Messung des intrakraniellen und die mechanische Beanspruchung der Lunge
Drucks (ICP), sollten während des Transports fort- höher. Ein Beatmungsbeutel muss dennoch im-
gesetzt werden. Daher müssen entsprechende Mo- mer mitgeführt werden, wenn beatmete Patien-
nitore für die Verlegung von Intensivpatienten vor- ten verlegt werden, um beim Ausfall des Beat-
gehalten werden. Der Transportmonitor (falls das mungsgeräts eine – wenn auch einfache – Beat-
Monitoring nicht komplett von der Intensivstation mungsmöglichkeit zu haben. Ein entsprechender
übernommen werden kann) sollte parallel zum Gasvorrat (Sauerstoff, abhängig vom Beatmungs-
laufenden Monitoring angeschlossen werden. gerät ggf. Druckluft) muss verfügbar sein. Wo im-
Der Vergleich der Werte nach dem Wechsel des mer möglich, sollte die zentrale Gas- und Strom-
Monitors erlaubt eine Einschätzung, ob diese plau- versorgung genutzt werden, um für unvorhergese-
sibel sind. hene Verzögerungen (z. B. Warten auf Fahrstuhl)
Ausnahme: Der pulmonalarterielle Druck Reserven zu haben.
(PAP) sollte unter Transportbedingungen nicht
gemessen werden. Der Pulmonaliskatheter sollte ▶ Medizinproduktegesetz. Jede apparative Aus-
für Transporte unbedingt in den rechten Vorhof stattung ist nutzlos, wenn das eingesetzte Per-
des Herzens zurückgezogen werden („ZVK-Positi- sonal nicht ausreichend in die Bedienung einge-
on“), um eine Arretierung des Ballons in Wedge- wiesen ist. Die rein formelle Einweisung nach dem
Position (→ Blockade einer Lungenarterie) und da- Medizinproduktegesetz (MPG) ist zwar unabding-
mit eine Minderdurchblutung eines Teils der Lun- bar, letztlich aber nicht ausreichend, sondern muss
ge zu vermeiden. durch aktiven Gebrauch der Medizingeräte ergänzt
werden, um eine vernünftige Bediensicherheit zu
▶ Medikamentöse Therapie während des Trans- erzielen. Nur so kann bei Problemen und Zwi-
ports. Bei vielen Intensivpatienten ist eine Kate- schenfällen adäquat reagiert werden.
cholamintherapie notwendig, die auch während
des Transports ohne Unterbrechungen fortgeführt ▶ Faktor „Mensch“. Die komplexe intensivmedi-
werden muss. Eine ausreichende Anzahl von Per- zinische Versorgung kritisch kranker Patienten gilt
fusoren, die so fixiert sind, dass die Katecholamin- als einer der fehlerträchtigsten Bereiche der statio-
dosis nicht durch ständige Höhenwechsel verän- nären Krankenversorgung. „Missgeschicke“ und
dert wird, sollte mitgeführt werden. Zusätzlich Zwischenfälle sind dabei – wie in anderen hoch-
müssen Perfusoren für die Fortführung der An- technisierten Bereichen – in einem hohen Anteil
algosedierung vorhanden sein. Um bei Notfall- auf „menschliches Versagen“ zurückzuführen. Um
situationen sofort reagieren zu können, hat es sich diese zu vermeiden, ist neben einem Problembe-
bewährt, einen komplett ausgestatteten Notfall- wusstsein aller Beteiligten das Befolgen einfacher
koffer bzw. -rucksack bei jedem Transport von In- Grundsätze hilfreich: Ein wichtiges Grundprinzip
tensivpatienten mitzuführen. beim Transport von Intensivpatienten ist die
„Rückfallebene“ („Plan B“) für den Fall, dass z. B.
▶ Beatmungstherapie auf dem Transport. Auch Geräte ausfallen. Dies betrifft z. B. die Versorgungs-
moderne Transportbeatmungsgeräte (z. B. Medu- systeme wie Gas- und Energievorrat, das Mitfüh-
mat® transport, Oxylog® 3 000) erlauben eine dif- ren eines Beatmungsbeutels und die Anzahl der
ferenzierte Beatmung von Intensivpatienten, doch verfügbaren Perfusoren (Mindestzahl: aktueller
sollten Gerätewechsel wann immer möglich ver- Bedarf + 1).
mieden werden. Vor der Übernahme des Patienten
sollten die eingestellten Beatmungsparameter ge-
nau überprüft und nach Möglichkeit beibehalten
Zusatzthemen für Lerngruppen X
werden, wenn keine medizinischen Gründe für
● Medizinproduktegesetz (MPG)
Änderungen sprechen. Die Alarmgrenzen des Be-
● Interhospitaltransfer
atmungsgeräts sollten entsprechend eng einge- ● Übergabe des Intensivpatienten am Zielort
stellt werden, um Veränderungen frühzeitig zu er-
kennen. Die Beatmung des Intensivpatienten mit
einem Handbeatmungsbeutel auf dem Weg von
der Station zum OP und umgekehrt muss abge-

Fall 23 Seite 38 175


Fall 24
Welche Maßnahmen sollten Sie einlei-
24 Maligne Hyperthermie 24.5
ten, wenn der Patient die akute Er-
(MH) krankung überstanden hat?
● Aufklärung des Patienten und blutsverwandter
Welche Verdachtsdiagnose müssen Sie
24.1 Angehöriger (vermutlich autosomal dominanter
stellen? Nennen Sie die wichtigen
Erbgang mit unterschiedlicher Expressivität) zur
Symptome bei diesem Patienten!
Vermeidung weiterer Zwischenfälle
● maligne Hyperthermie (MH) ● Anästhesieausweis ausstellen
● hinweisende Symptome: Masseterspasmus ● Abklärung des MH-Verdachts durch ein geeig-
nach der Gabe von Succinylcholin, rascher An- netes Zentrum (Untersuchung von Patient und
stieg des CO2-Partialdrucks, Tachykardie, ventri- Blutsverwandten, in-vitro-Kontrakturtest, Mus-
kuläre Extrasystolen, Abfall der Sauerstoffsätti- kelbiopsie)
gung
Kommentar
Welche Maßnahmen müssen Sie vor-
24.2 ▶ Definition und Ätiopathogenese. Die maligne
dringlich einleiten?
Hyperthermie (MH) ist eine gefährliche Komplika-
● Beendigung der Zufuhr von Triggersubstanzen:
tion der Allgemeinanästhesie und führt unbehan-
Sevofluran abstellen, Narkosegasverdampfer
delt in 70–80 % der Fälle zum Tod. Sie wird als
vom Gerät entfernen
Myopathie klassifiziert, bei der es durch einen
● Beatmung mit reinem Sauerstoff (Frischgas-
Gendefekt unter Einfluss bestimmter anästhesio-
fluss > 10 l/min)
logischer Triggersubstanzen (alle Inhalationsanäs-
● Hyperventilation (Ziel: normale endtidale pa-
thetika [z. B. Isofluran, Sevofluran, Desfluran], de-
CO2-Werte)
polarisierende Muskelrelaxanzien) zu einer ver-
● Narkosevertiefung mit Fentanyl und Propofol
stärkten intrazellulären Kalziumfreisetzung in
(TIVA) zur Reduktion des Sauerstoffverbrauchs,
der Skelettmuskulatur kommt. Der betroffene
Relaxierung mit nicht-depolarisierendem Mus-
Kalziumkanal des sarkoplasmatischen Retikulums
kelrelaxans
setzt Kalziumionen frei, die die kontraktile Aktivi-
● Blutgasanalyse: Hypoxie? Hyperkapnie?
tät der Muskelzelle erhöhen und so u. a. den Ener-
● Blutentnahme (Kalium, Laktat, Myoglobin, ASAT
gieverbrauch und die Wärmeproduktion erhöhen.
[GOT], ALAT [GPT], CK): Verlaufsbeurteilung,
Der zelluläre Energiehaushalt kann derart gestört
Rhabdomyolyse?
sein, dass es zum Zelltod kommt.
● kontinuierliche Temperaturmessung
▶ Epidemiologie. In Deutschland tritt die MH mit
Welches Medikament sollten Sie so
24.3 einer Häufigkeit von 1 : 60 000 Narkosen auf. Eine
schnell wie möglich applizieren?
genetische Veranlagung wird bei 1 von 10 000 Pa-
Dantrolen: 2,5 mg/kg KG i. v. als Bolus, anschlie- tienten gefunden. Ein gehäuftes Vorkommen bei
ßend 10 mg/kg KG über 24 h; Dosiserhöhung und Männern sowie im Kindes- und Jugendalter gilt als
Wiederholung der Bolusgabe möglich, orientiert wahrscheinlich. Die MH konnte weltweit nach-
sich an Rückbildung der Symptome (s. a. Kommen- gewiesen werden, alle ethnischen Gruppen sind
tar) betroffen.

Kann die Operation problemlos durch- ▶ Klinik. Über 50 % aller Fälle verlaufen mild mit
24.4 geringer Symptomatik. Bei der sog. abortiven Ver-
geführt werden?
laufsform entwickeln sich ein leichter Masseter-
● Eine Verschiebung des Eingriffs muss unbedingt
spasmus, der problemlos überwunden werden
erwogen werden!
kann, und Fieber im postoperativen Verlauf. Bei ca.
● sorgfältiges Abwägen der OP-Dringlichkeit und
20 % der MH-Fälle tritt lediglich ein Masseterspas-
der lebensbedrohlichen (Verdachts-)Diagnose
mus ohne weitere Symptome auf. Ein typischer
maligne Hyperthermie
fulminanter Verlauf wie im beschriebenen Fall
● Abstimmung mit dem Operateur über das wei-
bietet wichtige Frühsymptome wie tachykarde
tere Prozedere

176 Fall 24 Seite 39


Fall 24
Herzrhythmusstörungen (bis hin zum Herz-Kreis- Die schnellstmögliche Infusion von Dantrolen
lauf-Stillstand), Kreislaufinstabilität und einen (s. Antwort zu Frage 24.3) gilt als einzige kausale
ausgeprägten Anstieg der exspiratorischen CO2- Therapiemöglichkeit. Dantrolen muss daher an
Konzentration. Der Absorber des Narkosekreisteils einem allgemein bekannten, zentralen und jeder-
kann im Rahmen des starken Anstiegs der CO2- zeit zugänglichen Ort im OP-Bereich aufbewahrt
Produktion stark erwärmt sein (Entstehung von werden. Es handelt sich um eine Trockensubstanz,
Wärme durch die ablaufende chemische Reakti- die erst aufgelöst werden muss. Eine Flasche ent-
on). Ein Masseterspasmus und eine generalisierte hält 20 mg Dantrolen-Natrium und 3 g Mannitol.
Muskelrigidität (ca. 50 % der Fälle) können zusätz- Die Initialdosis von 2,5 mg/kg KG bedeutet bei
liche Warnhinweise sein. Die namensgebende Hy- einem 80 kg schweren Patienten, dass 10 Flaschen
perthermie entwickelt sich erst verzögert, bei 50 % Dantrolen mit je 20 mg Wirkstoff vorbereitet und
der Patienten bleibt die Körpertemperatur < 39 °C. infundiert werden müssen: Dies beschäftigt einen
Die Temperaturdifferenz, also das Ausmaß des An- Helfer vollständig, zumal bei fehlendem Erfolg
stiegs der Temperatur, ist wesentlich bedeutsamer eine Repetition nach jeweils 5 Minuten vorgese-
als die absolute Körpertemperatur. hen ist (bis zum Sistieren der MH-Symptome und
der Normalisierung der hypermetabolen Stoff-
▶ Erstmaßnahmen (Diagnostik und Therapie). wechsellage). Wird eine Dosis von 20 mg/kg KG
Aufgrund der hohen Variabilität des klinischen Er- überschritten, ohne dass sich die Symptome bes-
scheinungsbildes muss bereits beim Verdacht auf sern, muss die Diagnose MH überdacht werden.
eine MH eine Therapie eingeleitet werden, um Differenzialdiagnosen können z. B. eine anaphylak-
prognoseverschlechternde Verzögerungen zu ver- tische Reaktion oder ein Phäochromozytom sein.
meiden. Eine Erhöhung der Körpertemperatur War die Ersttherapie erfolgreich, soll die nachfol-
entwickelt sich erst allmählich und darf auf kei- gende Gabe von 10 mg/kg KG Dantrolen über 24
nen Fall abgewartet werden, auch wenn sie die Stunden ein Wiederauftreten der Symptome ver-
Diagnosestellung erheblich vereinfacht. Entschei- hindern.
dend für eine effektive Therapie ist die Absprache Zur Pufferung einer metabolischen Azidose
mit allen Beteiligten und die Kommunikation be- wird Natriumbikarbonat entsprechend der Blut-
züglich der potenziell lebensbedrohlichen Situa- gasanalyse verabreicht. Bessern sich aufgetretene
tion für den Patienten. Die Zufuhr von Triggersub- Herzrhythmusstörungen nach Dantrolengabe
stanzen (im beschriebenen Fall Succinylcholin zur nicht, kann die Gabe eines β-Blockers indiziert
Einleitung und Sevofluran als Inhalationsanästhe- sein. Mit einer Glukose-Insulin-Infusion kann –
tikum) muss sofort unterbrochen werden. Der zusätzlich zu einer Diuretikagabe (z. B. Furosemid)
Narkosegasverdampfer sollte vom Narkosegerät – die Hyperkaliämie therapiert werden.
entfernt werden. Ein Austausch des Narkosege- Ein kontinuierliches Monitoring der Beat-
räts gilt wegen der Unterbrechung der Beatmung, mungs- und Kreislaufparameter (Herzrhythmus-
möglicher Zeitverluste bei der Umsetzung nachfol- störungen!) sollte in der Anästhesie eine Selbst-
gender Maßnahmen und der ohnehin weiter be- verständlichkeit sein. Eine ösophageale oder rekta-
stehenden Abatmung von Narkosegas durch den le Temperaturüberwachung kann rasch initiiert
Patienten als nicht indiziert. Die Beatmung wird werden und erlaubt eine gute Verlaufsbeurteilung.
mit reinem Sauerstoff fortgesetzt, der Frischgas- Auch ein Blasenkatheter mit Temperatursonde
fluss sollte > 10 l/min sein. Es kann notwendig kann für ein längerfristiges Temperaturmonitoring
werden, das Atemminutenvolumen auf ein Mehr- eingesetzt werden. In der Blutgasanalyse finden
faches (3- bis 4-Faches) der Norm zu erhöhen, um sich in der Regel eine metabolische Azidose, eine
endtidale Normwerte der CO2-Konzentration zu massive Hyperkapnie und eine Hypoxämie. Um
erreichen. Die Narkose muss als totale intravenöse eine Rhabdomyolyse zu erkennen und den Rück-
Anästhesie (TIVA) mit Propofol und einem Opioid gang bzw. Fortbestand der Symptomatik besser
fortgesetzt werden, zur Relaxierung können alle einzuschätzen, müssen Kalium, Laktat, Myoglobin,
nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien ein- ALAT (GPT), ASAT (GOT) und CK frühzeitig be-
gesetzt werden. stimmt und in 4- bis 6-stündigen Intervallen kon-
trolliert werden.

Fall 24 Seite 39 177


Fall 24
▶ Durchführung/Abbruch der OP. Siehe auch ▶ Prophylaxe. Bei der Durchführung von Anäs-
Antwort zu Frage 24.4. Die Entscheidung zum wei- thesien bei Patienten mit Verdacht auf oder gesi-
teren operativen Vorgehen in Absprache mit dem cherter MH-Disposition sind folgende Grundprin-
Operateur hängt wesentlich vom Zeitpunkt der Di- zipien zu beachten:
agnosestellung der MH und der Dringlichkeit des ● Eine Prämedikation mit Benzodiazepinen und

Eingriffs ab: Wurde der Eingriff noch nicht begon- ggf. einem β-Blocker ist sinnvoll.
nen und besteht keine vitale Indikation, sollte er ● Wann immer möglich, sollte auf eine Allgemein-

möglichst verschoben werden. Läuft die Operati- anästhesie verzichtet und ein regionalanästhe-
on, sollte sie rasch beendet werden. siologisches Verfahren gewählt werden.
● Bei Allgemeinanästhesien muss auf Triggersub-

▶ Sekundärmaßnahmen (Diagnostik und Thera- stanzen verzichtet werden. Als sicher, d. h. ohne
pie). Meist ist der Temperaturanstieg ein Spät- Triggereffekt, gelten Barbiturate, Propofol, Ben-
symptom und dessen Therapie daher zweitrangig, zodiazepine, Opioide, Lachgas und nichtdepola-
auch wenn der Name „maligne Hyperthermie“ risierende Muskelrelaxanzien.
dieses Thema wichtiger erscheinen lässt als die ● Das Kreissystem des Narkosegeräts sollte keine

oben genannten Erstmaßnahmen. Die Kühlung Inhalationsanästhetika enthalten (Spülen mit


zur Senkung der Körpertemperatur ist daher eher reinem Sauerstoff, Alternative: Beatmungsgerät
eine Maßnahme mit geringerer Dringlichkeit. von der Intensivstation).
Während einer Oberflächenkühlung (z. B. mit Käl- ● Alle Narkosegasverdampfer sollten entfernt

tekompressen) oder der Infusion kalter Lösungen werden, um ein unbeabsichtigtes Aufdrehen zu
muss auf ein kontinuierliches Temperaturmonito- verhindern.
ring geachtet werden. Zudem sollten in dieser Pha- ● Dantrolen sollte bereitgestellt werden, eine

se ein zusätzlicher großlumiger periphervenöser prophylaktische Gabe wird nicht empfohlen.


Zugang, eine arterielle Kanüle und ein zentralve- ● Präoperativ sollten die Transaminasen (ALAT,

nöser Zugang angelegt werden, falls diese Maß- ASAT) und der CK-Spiegel als Ausgangsbefunde
nahmen nicht im Rahmen der allgemeinen OP- bestimmt werden.
Vorbereitung durchgeführt wurden. Auch ein Bla-
senkatheter zur Überwachung der Nierenfunktion ▶ Prognose. Die Letalität konnte in der jüngeren
sollte gelegt werden. Vergangenheit durch die Sensibilisierung der An-
Der Patient muss im Anschluss unbedingt inten- ästhesisten für die frühzeitige Erkennung von
sivmedizinisch überwacht werden, um die begon- Warnsymptomen (Tachykardie, Hyperkapnie,
nenen Maßnahmen adäquat fortsetzen zu können. Masseterspasmus, Sättigungsabfall) und die Ein-
So können die in der Frühphase aufgetretenen führung von Dantrolen auf deutlich < 10 % gesenkt
Herzrhythmusstörungen aufgrund der Kalzium- werden.
verschiebungen persistieren und machen ein
durchgängiges EKG-Monitoring unabdingbar so-
wie ggf. eine Therapie erforderlich. Die intensiv-
Zusatzthemen für Lerngruppen X
medizinische Überwachung muss bis zur vollstän- ● Tests zur Erkennung der MH-Disposition
digen Rückbildung der Symptomatik und Stabili- ● Narkosezwischenfall: Anaphylaxie
sierung des Patienten fortgesetzt werden.

178 Fall 24 Seite 39


Fall 25
● Diagnostik:
25 (Spannungs-)Pneumo- ○ Sonografie des Thorax: Erguss? Luft?
thorax ○ ggf. CT/Röntgen Thorax: strukturfreier, luftlee-

rer Raum zwischen kollabiertem Lungengewe-


Mit welchen Verletzungen müssen Sie be und Thoraxwand? Erguss? Verlagerung des
25.1
aufgrund des Unfallhergangs rechnen? Mediastinums?
Polytrauma: Rippen(serien)frakturen, Stern-
Befunden Sie das Röntgen Thorax
umfraktur, Lungenkontusion, Trachearuptur, Bron- 25.4
(▶ Abb. 25.1), das Sie wegen der Zu-
chusanriss/-abriss, Mediastinalemphysem, Häma-
standsverschlechterung des Patienten veranlasst
tothorax, (Spannungs-)Pneumothorax, Herzkon-
haben!
tusion, Perikardtamponade, Verletzung von Bauch-
organen (z. B. Milzruptur, Leberruptur), Becken- ● Pneumothorax rechts apikal
ring-, Wirbelsäulen- und Extremitätenfrakturen, ● Pleurakalzifikation rechts
muskuläre Verletzungen, Hämatome
Was ist die kausale Therapie in dieser
25.5
Wie überwachen Sie den Patienten ad- Situation? Wie gehen Sie dabei vor?
25.2
äquat auf der Intensivstation?
● Anlage einer Thoraxdrainage rechts: 4. ICR in
● Pulsoxymetrie (kontinuierlich): Sauerstoffsätti- der mittleren Axillarlinie (Bülau-Position)
gung ● Prozedere (▶ Abb. 25.2):
● EKG, Blutdruck (nichtinvasiv alle 5 min oder ar- ○ Patient in Rückenlage

teriell kontinuierlich), Puls: Überwachen der ○ großflächige Desinfektion, mit sterilen Tü-

Herz-Kreislauf-Funktion chern abkleben


● Blutgasanalyse (alle 4 h): Hb-Kontrolle, Sauer- ○ Lokalanästhesie (möglichst mittlere Axillar-

stoffsättigung linie im 4. ICR), ggf. Sedierung und Intubation


● Labor: Blutbild alle 24 h, CK und Myoglobin im ○ Hautinzision schräg entlang der Rippen (ca. 3–

Serum (muskuläres Trauma → Rhabdomyolyse → 4 cm Länge)


Nierenversagen, s. a. Fall 7) ○ stumpfe Präparation in die Tiefe (cave: Inter-
● Sonografie von Abdomen und Thorax (bei Auf- kostalarterien/-venen/-nerven!)
nahme und nach 6 h sowie im Verlauf): freie ○ Durchtrennen von Interkostalmuskulatur und

Flüssigkeit? Pleura
● ggf. erneut CT von Thorax oder Abdomen nach 6 ○ kurzes Austasten des Thorax mit einem Finger

h und im Verlauf ○ Einlage einer Drainage (26 Charriere [Ch])


● Blasenkatheter: Überwachen der Diurese möglichst nach dorsal, ca. 15 cm ab Hautniveau
unter digitaler Kontrolle (cave: keinen Trokar
Welche Komplikation ist am wahr- verwenden wegen Verletzungsgefahr der Lun-
25.3
scheinlichsten? Wie verifizieren Sie ge!)
Ihre Vermutung? ○ Anschluss eines Ventils
○ Drainage annähen
● Komplikation: Pneumothorax (oder Hämato-
○ steriler Verband
pneumothorax) rechts; Begründung: plötzlich
○ Röntgen Thorax: Lagekontrolle der Thoraxdrai-
einsetzende und rasch zunehmende Luftnot, Ab-
nage; Überwachen des Therapieerfolgs
fall der Sauerstoffsättigung, BGA (paO2 ↓, paCO2
↑), Perkussion (hypersonorer Klopfschall), Aus-
kultation (abgeschwächtes Atemgeräusch)

Fall 25 Seite 40 179


Fall 25

Abb. 25.2 Anlage einer Thoraxdrai-


nage (aus: Secchi, Ziegenfuß, Check-
liste Notfallmedizin, Thieme, 2009)

rax (keine Verbindung des Pleuraspalts mit der Au-


Kommentar
ßenluft). Eine Sonderform des offenen Pneumo-
▶ Definition. Beim Pneumothorax befindet sich thorax ist der Spannungspneumothorax
Luft im Pleuraspalt. Dadurch wird der normaler- (▶ Abb. 25.3), bei dem durch einen Ventilmecha-
weise negative intrapleurale Druck (Unterdruck) nismus während der Inspiration Luft in den Pleu-
aufgehoben und das elastische Lungengewebe raspalt gelangt, die bei der Exspiration nicht mehr
kollabiert. entweichen kann. Dadurch steigt der intrapleurale
Druck zunehmend an, wobei sich das Mediasti-
▶ Einteilung und Ätiopathogenese. Unterschie- num zur gesunden Seite verlagert. Es droht die
den werden der offene (Verbindung des Pleura- Kompression von nichtkollabiertem Lungengewe-
spalts mit der Außenluft durch Verletzungen der be, Herz und großen Blutgefäßen mit einer deutli-
Thoraxwand) und der geschlossene Pneumotho- chen Verminderung des Herzzeitvolumens und

180 Fall 25 Seite 40


Fall 25
der manuellen Untersuchung oft ein instabiler
Thorax (paradoxe Atmung und knöcherne Instabi-
lität) mit Krepitationen nachzuweisen. Durch ei-
nen Röntgen Thorax im Liegen oder Stehen kön-
nen die knöchernen Strukturen gut beurteilt und
ein Pneumo- oder Hämatothorax meist aus-
geschlossen werden. Ein Thorax-CT ermöglicht
eine wesentlich bessere Darstellung. Auch die Ab-
domensonografie erlaubt fast immer eine Mit-
beurteilung der basalen Thoraxabschnitte (Er-
guss?). Die arterielle Blutgasanalyse zeigt beim
Pneumothorax einen Abfall des arteriellen Sauer-
stoffpartialdrucks (paO2 ↓) in Kombination mit
einem langsam ansteigenden Kohlendioxidpar-
tialdruck (paCO2 ↑).

▶ Monitoring bei Patienten mit Thoraxtrauma.


Basismonitoring mit Blutdruckkontrolle, EKG,
Herzfrequenz und Pulsoxymetrie sowie die Anlage
von ≥ 2 großlumigen Zugängen und Sauerstoffgabe
sind für die intensivmedizinische Überwachung
obligat.

▶ Therapie. Die einzige und kausale Therapie


beim (Spannungs-)Pneumothorax ist die sofortige
Einlage einer Thoraxdrainage über eine Minitho-
Abb. 25.3 Spannungspneumothorax (aus: Schuster,
Notfallmedizin, Enke, 1996) rakotomie (stumpfe Vorpräparation!) auf der be-
troffenen Seite (s. Antwort zu Frage 25.5). Die An-
lage von Thoraxdrainagen mittels Trokaren ist we-
des venösen Rückstroms (ausgeprägte Kreislaufde- gen der großen Verletzungsgefahr intrathorakaler
pression, sofortige Druckentlastung notwendig!). Organe nicht zulässig! Generell ist die Indikation
Ein Pneumothorax führt immer zur Atelektase von zur Einlage einer Thoraxdrainage bei intubierten
Lungenanteilen mit Verminderung der Gasaus- und beatmeten Patienten großzügig zu stellen, da
tauschfläche und erhöhtem Rechts-links-Shunt unter Überdruckbeatmung aus geringfügigen Luft-
(Ventilationsversagen). ansammlungen im Pleuraspalt schnell ein vital be-
Ein Spontanpneumothorax tritt häufig idio- drohlicher Spannungspneumothorax entstehen
pathisch (primär) bei jungen, asthenischen Män- kann.
nern und sekundär bei Lungenerkrankungen auf.
Einen traumatischen bzw. iatrogenen Pneumo- ▶ Prognose. Komplikationen, z. B. Parenchym-
thorax findet man nach Verletzung der Pleura. verletzungen der Lunge, Infektionen, Pleuraem-
pyeme oder lebensbedrohliche arterielle Blutun-
▶ Klinik. Typische Symptome sind zunehmende gen aus einer A. intercostalis, treten bei sachge-
Atemnot, Thoraxschmerzen und Husten, beim rechter Anlage einer Thoraxdrainage in etwa 1 %
Spannungspneumothorax zusätzlich Tachykardie, der Fälle auf.
Hypotonie, Zyanose und Einflussstauung.

▶ Diagnostik. Die klinische Untersuchung mit


Zusatzthemen für Lerngruppen X
Inspektion, Palpation (Thoraxwand stabil?), Aus- ● traumatisches Aortenaneurysma
kultation und Perkussion (abgeschwächtes Atem- ● Perikardtamponade
geräusch? Seitendifferenz? hypersonorer Klopf- ● Wirbelsäulenfrakturen
schall?) ist oft richtungsweisend. Ist der Pneumo- ● Polytrauma
thorax durch Rippenfrakturen entstanden, ist bei

Fall 25 Seite 40 181


Fall 26
Cave: Eine regelmäßige Kontrolle von Atmung
26 Kombinierte Spinal-/ und Kreislaufparametern ist zu gewährleisten!
Epiduralanästhesie (CSE)
Wie gehen Sie vor?
26.3
Beschreiben Sie das Vorgehen bei der
26.1
Durchführung der CSE!
● wahrscheinlichste Ursache der Schmerzen: Ab-
● Monitoring (EKG, Blutdruck, Pulsoxymetrie); si- klingen der Spinalanästhesie: Nutzung des Peri-
cherer periphervenöser Zugang duralkatheters für die intraoperative Schmerz-
● Lagerung des Patienten in Seitenlage (zu operie- ausschaltung, ggf. überbrückende Analgosedie-
rende Seite oben) oder im Sitzen rung (z. B. mit Sufentanil oder Esketamin, jeweils
● spezielles CSE-Set (s. Kommentar): Tuohy-Nadel kombiniert mit Midazolam)
mit passender Spinalnadel bereitlegen ● Aspiration über Periduralkatheter, erneut Aus-
● Tasten der Beckenkämme (Proc. spinosus LWK schluss einer intravasalen oder intrathekalen La-
4), Punktion typischerweise zwischen LWK 3 ge
und 4 ● Applikation eines Lokalanästhetikums in aus-
● Hautdesinfektion, steriles Abdecken reichender Konzentration für Periduralanästhe-
● Hautquaddel zur Lokalanästhesie, Infiltration sie, Dosisreduktion wegen Teilblockade durch
des Stichkanals Spinalanästhesie notwendig, z. B.
● Punktion mit Periduralnadel: ○ Ropivacain 0,5–0,75 % (5–7,5 mg/ml) 4–8 ml
○ Vorgehen mit „Widerstandsverlust-Technik“ ○ Bupivacain 0,5 % (5 mg/ml) 4–8 ml

(„Loss of Resistance“) bis zum Erreichen des ○ ggf. fraktionierte Nachinjektion

Periduralraums (Durchstechen der Ligg. supra-


spinale, interspinale und flavum)
○ Aspirationstest (Ausschluss einer intravasalen
Kommentar
oder intrathekalen Lage) ▶ Ziel. Die Kombination von Spinal- und Epidu-
● Punktion mit Spinalnadel: ralanästhesie (CSE = „Combined Spinal Epidural“)
○ Vorschieben, bis Spinalnadel bei passender soll die Vorteile des schnellen Wirkbeginns bei der
Tuohynadel aus dem CSE-Set (abgestimmte Spinalanästhesie mit der Möglichkeit zur Nachin-
Längenverhältnisse) vollständig eingeführt ist: jektion über den liegenden Periduralkatheter bei
Durapunktion und Liquoraustritt längerer OP-Dauer oder zur postoperativen An-
○ Injektion eines Lokalanästhetikums, Dosis wie algesie vereinigen. Alternativ kann für die post-
bei regulärer Spinalanästhesie; z. B. Bupivacain operative Schmerztherapie auch ein präoperativ
0,5 % hyperbar oder isobar (z. B. 2–3 ml [10– angelegter Femoraliskatheter in Kombination mit
15 mg]) einer Ischiadicusblockade eingesetzt werden.
● Einführen des Periduralkatheters, Entfernen der
Nadel, Zurückziehen des Katheters, bis er ca. 3– ▶ Anatomische Grundlagen. Sowohl bei der Spi-
5 cm unter dem Niveau des Widerstandsverlus- nal- als auch der Epiduralanästhesie müssen beim
tes zu liegen kommt (cm-Markierungen am Ka- medianen Zugang die 3 Bänder Lig. supraspinale,
theter) Lig. interspinale und Lig. flavum durchstochen
● erneuter Aspirationstest werden (▶ Abb. 26.1). Nach dem Durchstechen des
● Fixieren des Katheters Lig. flavum ist ein deutlicher Widerstandsverlust
zu spüren, man befindet sich im Epi- oder Peridu-
Mit welchen Medikamenten kann eine ralraum. Dieser befindet sich zwischen der Dura
26.2 mater spinalis und dem Lig. flavum und enthält
kontinuierliche Infusion zur postope-
rativen Analgesie über den Periduralkatheter er- Blutgefäße (v. a. Venengeflecht zur Versorgung der
folgen? Wirbel), Fett und Bindegewebe. Durchsticht man
die Dura mater und die ihr anliegende Arachnoi-
● Ropivacain 0,2 % (2 mg/ml) + Sufentanil (z. B.
dea spinalis, gelangt man in den liquorgefüllten
0,5 µg/ml) 4–8 ml/h über Perfusor
Spinalraum, der das Rückenmark bzw. die Cauda
● Bupivacain 0,125 % (1,25 mg/ml) + Sufentanil
equina enthält. Rückenmark und Cauda equina
(z. B. 0,5 µg/ml) 4–8 ml/h über Perfusor
sind von der Pia mater umgeben und werden vom
Liquor umspült.

182 Fall 26 Seite 41


Fall 26

Subarach- Subduralraum
noidalraum (Spatium subdurale)
(Spatium Epiduralraum
subarachnoidale) (Spatium epidurale)
Abb. 26.2 Spinalnadel wird durch das Lumen der
Tuohy-Nadel eingeführt („Needle-through-Needle“-
Lig. supra- Technik) (aus: Kochs, Adams, Spies, Anästhesiologie,
spinale Thieme, 2009)

Pia mater Lig. inter-


spinale

Abb. 26.3 Tuohy-Nadel mit separatem Kanal für die


Lig. flavum
Spinalnadel (aus: Kochs, Adams, Spies, Anästhesiologie,
Thieme, 2009)
Dura mater
Arachnoidea mater
▶ Nachlassende Spinalanästhesie. Reicht die
Dauer der Spinalanästhesie nicht für die Durchfüh-
Abb. 26.1 Anatomie des Wirbelkanals.
rung der Operation, kommt ein wichtiger Vorteil
der CSE zum Tragen: Über den liegenden Peridu-
▶ Anästhesiologisches Vorgehen. Das Vorgehen ralkatheter kann ein Lokalanästhetikum injiziert
entspricht im Wesentlichen dem bei der Durch- werden, eine Allgemeinanästhesie ist normaler-
führung der Einzelmethoden (Spinalanästhesie s. weise nicht notwendig. Die Dosis muss gegenüber
Fall 52, Epiduralanästhesie s. Fall 5). Spezielle CSE- einer reinen Periduralanästhesie wegen der be-
Sets erlauben die problemlose Punktion des Spi- reits vorhandenen Blockade im Rahmen der Spi-
nalraums nach Erreichen des Periduralraums mit nalanästhesie reduziert werden. Kurzfristig kann
der Tuohy-Nadel. Die Spinalnadel ragt ca. 1 cm die i. v.-Gabe eines Analgetikums notwendig sein,
über die Tuohy-Nadel hinaus. Durch Abstimmung um eine insuffiziente Analgesie durch das rücken-
der Längenverhältnisse kann die Durapunktion marknahe Verfahren zu kupieren. Geeignet sind
mit Liquoraustritt als zusätzliches Kriterium für Ropivacain 0,5–0,75 % und Bupivacain 0,5 %, die
die korrekte Identifikation des Periduralraums ge- Wahl des Lokalanästhetikums sollte sich dabei an
nutzt werden. Folgende unterschiedliche Sets sind der Wahl der Substanz, die für die postoperative
verfügbar: Analgesie über den Periduralkatheter vorgesehen
● Bei einem Set wird die Spinalnadel durch das Lu- ist, orientieren. Nach Aspiration zum Ausschluss
men der Tuohy-Nadel eingeführt („Needle- einer intravasalen und intrathekalen Lage werden
trough-Needle“-Technik, ▶ Abb. 26.2), der Peri- 4–8 ml injiziert, bei ungenügender Analgesie ist
duralkatheter wird nach Entfernen der Spinalna- eine Nachinjektion jederzeit möglich.
del eingeführt.
● Bei dem anderen CSE-Set verfügt die Tuohy-Na- ▶ Postoperative Lokalanästhetikaapplikation.
del über einen separaten Kanal für die Spinal- Analog zum Vorgehen bei der intraoperativen
nadel (▶ Abb. 26.3), sodass zuerst der Peridural- Nachinjektion muss der Periduralkatheter vor einer
katheter platziert wird und der Spinalraum dann postoperativen Lokalanästhetikagabe ebenfalls ge-
bei liegendem Katheter punktiert wird. So fehlt testet werden. Bei dem beschriebenen Eingriff am
zwar die zusätzliche Möglichkeit zur Kontrolle Kniegelenk wird nach Absinken der Spinalanästhe-
der korrekten Identifikation des Periduralraums, sieausbreitung unter Th 10 nach Aspiration die In-
aber dafür wird der Katheter nicht nach bereits jektion einer Testdosis, z. B. 3 ml einer 0,5–0,75 %-
erfolgter Spinalanästhesie eingeführt – das Aus- igen Ropivacain- oder einer 0,5 %-igen Bupivacain-
lösen von Parästhesien durch den Peridural- lösung, erfolgen. Danach sind folgende Schemata
katheter kann zuverlässiger bemerkt werden. zur postoperativen Analgesie mit einem Lokalanäs-

Fall 26 Seite 41 183


Fall 27
thetikum in niedriger Konzentration möglich: in- Besserung auf Gabe von Nitro-Spray), EKG (ST-
termittierende Bolusgaben, kontinuierliche Ap- Strecken-Hebungen in den Ableitungen I, II, V2, V3,
plikation über einen Perfusor bzw. eine (Einweg-) V4, ST-Strecken-Senkung in Ableitung III)
Pumpe oder patientenkontrollierte Applikation
(PCA – „Patient Controlled Analgesia“) über Per- Welche Maßnahmen führen Sie
27.2
fusoren oder Schmerzpumpen mit oder ohne kon- durch?
tinuierliche Basalrate. Geeignet sind z. B. Ropiva-
● Glyceroltrinitrat 2 Hübe p. o. (cave: nur bei sys-
cain 0,2 % oder Bupivacain 0,125 %, der Zusatz von
tolischem Blutdruck > 100 mmHg!)
Sufentanil in einer Dosierung von 0,5 µg/ml ist
● kontinuierliches Monitoring: EKG, Blutdruck
möglich. Atmung und Kreislaufparameter müssen
(evtl. arterielle Messung), Puls, Sauerstoffsätti-
auf der Wach- oder Normalstation regelmäßig
gung, Blutgasanalyse
kontrolliert werden (alle 4–6 Stunden, bei Proble-
● Labor: Blutbild, Blutgerinnung (INR, aPTT), Herz-
men häufiger). Die Ausdehnung der sensomotori-
enzyme (vorrangig Troponin T/I, zusätzlich Ge-
schen Blockade ist dabei ebenfalls zu überprüfen,
samt-CK, CK-MB, LDH, GOT), Elektrolyte
um die Einstellungen der Perfusoren oder Schmerz-
● Herzfrequenzsenkung: möglichst durch Gabe
pumpen anzupassen. In diesem Zusammenhang
eines kardioselektiven β-Blockers, z. B. Metopro-
hat sich die Einrichtung spezieller Schmerzdienste
lol (bis 15 mg fraktioniert i. v.; Zielfrequenz < 80/
(z. B. „Akutschmerzdienst“) bewährt, bei denen ein
min; Mindestblutdruck 90 mmHg systolisch)
Anästhesist oder eine entsprechend geschulte An-
● Schmerztherapie, Sedierung und Anxiolyse
ästhesiepflegekraft die Patienten mit liegenden
(z. B. Morphin 2–10 mg i. v.), danach ggf. Sauer-
Schmerzkathetern auf den Stationen regelmäßig vi-
stoffgabe notwendig (s. Kommentar)
sitiert. Das vollständige Entfernen der Katheter am
● ggf. Antiemetika (z. B. Dimenhydrinat 62 mg i. v.)
Ende der Therapie muss dokumentiert werden,
● Bettruhe, Oberkörperhochlagerung
ebenso alle neurologischen Auffälligkeiten während
● internistisches (kardiologisches) Konsil: Thera-
der Phase der Medikamentenapplikation über den
pie (Akut-PTCA, kardiochirurgische Myokardre-
Katheter und in der Phase nach dem Ziehen des Ka-
vaskularisation [„Notfall-ACVB“])? Übernahme?
theters. Beim Entfernen der Katheter ist die Thera-
● Möglichkeit einer Reperfusionstherapie mit or-
pie mit Antikoagulanzien zu beachten, es gelten
thopädischen Kollegen abklären: Gabe von ASS
dieselben Abstände wie bei der Anlage (s. Fall 32).
und anderen Thrombozytenaggregationshem-
Es muss rechtzeitig auf andere Analgetika umge-
mern sowie Heparin postoperativ möglich (s. a.
stellt werden, idealerweise bei noch liegendem Ka-
Antwort zu Frage 27.3)?
theter, aber gestoppter Lokalanästhetikazufuhr, um
● bei kardiogenem Schock: ABC-Maßnahmen, Ka-
den Katheter ggf. nutzen zu können, falls die
techolamintherapie (s. Fälle 49 und 76)
Schmerztherapie nicht ausreichend ist.

Zusatzthemen für Lerngruppen X 27.3


Therapeutische Optionen bei diesem
Krankheitsbild sind u. a. die Anti-
● patientenkontrollierte Analgesie (PCA) koagulation und die Reperfusionstherapie. Gilt
● postoperative Schmerztherapie dies auch für diesen Patienten? Begründen Sie
● Antikoagulanzientherapie und rückenmarks- Ihre Meinung!
nahe Punktionen Der Einsatz antikoagulatorisch wirksamer Medi-
kamente (z. B. Heparin, ASS) muss mit den Kolle-
gen der orthopädischen Klinik und der Inneren
Medizin streng abgewogen werden, da sie unstill-
27 Perioperativer Myokard- bare, lebensbedrohliche Nachblutungen im Opera-
infarkt tionsgebiet auslösen können. Auch eine Fibrinoly-
se ist wahrscheinlich aus dem gleichen Grund
nicht möglich. Vorrang hat prinzipiell die Therapie
Welche Diagnose stellen Sie?
27.1 des Myokardinfarkts. Die beste therapeutische Op-
tion ist in diesem Fall die sofortige Reperfusions-
akuter Myokardinfarkt (Vorderwandinfarkt); Be- therapie mittels Katheterintervention (PTCA), um
gründung: Klinik (retrosternale Schmerzen mit die verschlossene Koronararterie wieder zu eröff-
Ausstrahlung in linke Schulter/linken Arm, keine nen. In Kliniken, in denen keine Katheterinterven-

184 Fall 27 Seite 42


Fall 27
tion möglich ist, muss bereits frühzeitig an eine ämie), Diabetes mellitus und regelmäßiger Niko-
Verlegung des Patienten in ein entsprechend aus- tinkonsum erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass
gestattetes Zentrum gedacht werden, wenn eine ein Myokardinfarkt auftritt. Extreme körperliche
Fibrinolyse – wie im vorliegenden Fall – kontra- Belastungen und psychische Stressreaktionen (z. B.
indiziert ist. Abgewogen werden muss zwischen großer operativer Eingriff wie im Fallbeispiel) sind
dem potenziellen Blutungsrisiko und der hohen häufige Auslöser für einen akuten Myokardinfarkt.
Letalität bei Verschluss einer Koronararterie. Hohes Patientenalter und – v. a. kardiale – Begleit-
erkrankungen erhöhen das Risiko für einen Myo-
Welche Komplikationen gilt es zu ver- kardinfarkt in der perioperativen Phase. Schmer-
27.4
hindern? zen, Blutdruckschwankungen, hoher Blutverlust
und protrahierte Anämie (Hypoxämie) führen zu
● akute Herzinsuffizienz und kardiogener Schock
perioperativem Stress, der die Entwicklung eines
● Herzrhythmusstörungen (z. B. Kammerflimmern,
Myokardinfarkts fördert (s. a. Antwort zu Frage
AV-Block)
27.5).
● Herz-Kreislauf-Stillstand
▶ Pathophysiologie. Der Myokardinfarkt wird
Welche Ursache vermuten Sie für das
27.5 durch Embolisation thrombotischen Materials
Auftreten dieser Erkrankung bei die-
nach Plaqueruptur in einem größeren Herzkranz-
sem Patienten?
gefäß ausgelöst. Es resultiert eine Ischämie des
Perioperativer Stress (z. B. Angst, Schmerzen, Hy- von der Koronararterie versorgten Myokardareals.
poxämie) steigert die sympathische Aktivität und
damit das Risiko für kardiovaskuläre Komplikatio- ▶ Klinik. Leitsymptom ist der retrosternale
nen wie arterielle Hypertonie/Hypotension, Herz- Brustschmerz („Engegefühl“) mit oder ohne Aus-
rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Myokard- strahlung in Hals, Kiefer, Nacken, Schulter, Arm
ischämie bis hin zum Herzinfarkt und Herz-Kreis- oder Oberbauch. Charakteristisch ist der lang an-
lauf-Stillstand. Bei Vorbestehen einer Koronar- dauernde und v. a. nitrorefraktäre Schmerz. Als
stenose kann ein Blutverlust mit konsekutivem Begleitsymptome treten häufig Luftnot, Schweiß-
Mangel an Hämoglobin („Sauerstoffträger“) im ausbruch, Übelkeit, Erbrechen und Todesangst auf.
Blut zusätzlich zu einer regionalen Sauerstoff-
unterversorgung des Myokards führen. ▶ Diagnostik. Die Diagnose wird anhand von
Anamnese (kardiale Vorerkrankungen, z. B. KHK),
Klinik (nitratrefraktäre, retrosternale Schmerzen),
Kommentar
12-Kanal-EKG und Enzymdiagnostik gestellt. Die
▶ Definition. Ein Myokardinfarkt ist ein regiona- Diagnosestellung ist sehr früh möglich, wenn im
ler myokardialer Zelluntergang als Folge von re- 12-Kanal-EKG ST-Streckenhebungen in mindes-
gionalen Durchblutungsstörungen durch den Ver- tens 2 zusammenhängenden Extremitätenablei-
schluss eines Koronargefäßes. tungen (≥ 0,1 mV) bzw. Brustwandableitungen
(≥ 0,2 mV) oder ein neu aufgetretener Linksschen-
▶ Epidemiologie. Erkrankungen des Herz-Kreis- kelblock festzustellen sind (STEMI = Myokard-
lauf-Systems sind in Deutschland die Todesursa- infarkt mit ST-Streckenhebung, ▶ Abb. 27.2). Zeigt
che Nummer Eins. Die Inzidenz liegt gemäß Sta- das EKG keine Veränderungen, kann ein Myokard-
tistischem Bundesamt bei etwa 300 Infarkten je infarkt jedoch nicht ausgeschlossen werden! La-
100 000 Einwohner/Jahr, 2008 verstarben 56 775 borchemisch ist meist ab 1–2 Stunden nach dem
Menschen an den Folgen (v. a. kardiogener Schock, Zelluntergang das Troponin (Troponin T/I; zusätz-
akute Herzrhythmusstörungen). lich CK, CK-MB, GOT, LDH, ▶ Abb. 27.3) erhöht,
dies bestätigt die Diagnose „Myokardinfarkt“. Bei
▶ Ätiologie und Risikofaktoren. Die Hauptursa- signifikant erhöhten Troponinwerten und norma-
che des akuten Myokardinfarkts ist die koronare lem EKG handelt es sich um einen Myokardinfarkt
Herzkrankheit (KHK). Risikofaktoren wie arteriel- ohne ST-Streckenhebung (Non-STEMI).
le Hypertonie, Hyperlipidämie (Hypercholesterin-

Fall 27 Seite 42 185


Fall27

Ui l nad>
Stadium Kennleiche n typischesBild
ln�rttbeglM

jA
Mlnute:n bis f·Übemllhoog
lnft:ialstadum
wt'rigt'Stunden (..ErstldaJngs-r)

- - - -

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Srunden bis ST-Hebung
Stadh,1mI
ca. 5Tage

. -
Rklrin
Z'Mschtmtildklm 1-1T· ST•Hebung abnehmend
f s.pin negativ -t-v-
Qpathologisch
-

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St4dlumll l Wod1e• Rldcin
6Mooa te kelneST-Hebung'
T .spitz negativ

Q pathologisch

+----
Stadium 111 Rkld!''
>6Mooate
(Endstadium) keineST-Hebung•
T posltfv
-

• bleibtdieST·Hebung länger als6Wochen bestehen. muu andieAu:sblldoog


tinesVcnlrikel•ncuryJm.sgcd.1cht �n
•• auch kompletter R.Yerlus-t

.
Abb.2?.2 EKG.Verlnderungen bel Myokardlnfarirt mlt ST·Strecken-Hebung (STEMI) {aus: Hahn, Checklste lnne�
.,.- ll>tmt, l010)

Abb.27.l Errzymvtrtauf bei Myo.


kardlnfarkt (nach: leuwer e t al.•
Cheddls.te ltlttnsMntditln, Thiemt,
TroponinT
2010)

lOH

0 lO 40 60 80 100 1 l0 140

Stund��:n nadlln�rktbegln.n

186 Fall27 Seite 42


Fall 28
▶ Therapie. Die Akuttherapie soll die Infarktgrö- de Herzrhythmusstörungen. Die meisten Todes-
ße durch Senkung des myokardialen Sauerstoff- fälle ereignen sich in der 1. Stunde nach einem
verbrauchs und/oder eine möglichst schnelle Wie- Myokardinfarkt (Kammerflimmern!). Eine weitere
dereröffnung des verschlossenen Koronargefäßes häufige Komplikation ist die Störung der linksven-
begrenzen. Die Basistherapie besteht aus Sauer- trikulären Funktion ([Links-] Herzinsuffizienz) bis
stoffgabe (wenn notwendig, Ziel: SpO2 94–98 %), hin zum kardiogenen Schock. Er entsteht, wenn
Sedierung, Anxiolyse, Analgesie, Antikoagulation, große Areale von Herzmuskelgewebe zugrunde ge-
Reperfusionstherapie und körperlicher Schonung gangen sind, sodass die myokardiale Pumpfunk-
(Bettruhe) in der Akutsituation (s. Antwort zu Fra- tion deutlich reduziert ist. Ein kardiogener Schock
ge 27.2 und Fall 92). Die Gabe eines β-Blockers soll wird definitionsgemäß angenommen, wenn die
neben der Herzfrequenz auch den Sauerstoffver- folgenden Bedingungen erfüllt sind: systemische
brauch des Herzens senken und so die Mortalität Hypotonie (Blutdruck < 90 mmHg systolisch) > 1 h
reduzieren und die Infarktgröße begrenzen. Die in Kombination mit Oligo- oder Anurie aufgrund
Applikation eines β-Blockers ist bei tachykarden eines stark reduzierten Herzzeitvolumens.
Herzrhythmusveränderungen immer in Erwägung
zu ziehen. Zur Antikoagulation sollten Acetylsali-
cylsäure (z. B. 150–325 mg), weitere Thrombozy-
Zusatzthemen für Lerngruppen X
tenaggregationshemmer (z. B. Clopidogrel, Tica- ● EKG-Veränderungen in Abhängigkeit von der
grelor oder Prasugrel) und unfraktioniertes oder Infarktausdehnung
niedermolekulares Heparin appliziert werden,
● Empfehlungen zur Therapie des Myokard-
wenn keine Kontraindikationen (z. B. Gefahr der infarkts
postoperativen Nachblutung! s. Antwort zu Frage ● präklinische Fibrinolyse beim Myokardinfarkt
27.3; akute gastrointestinale Blutungen, postpartal) ● Myokardinfarktprävention
vorliegen. Eine Fibrinolyse (z. B. mit Tenecteplase) ● Differenzialdiagnosen des Thoraxschmerzes
kann – bei fehlenden Kontraindikationen – bereits
präklinisch oder frühklinisch durchgeführt werden.
In Zentren mit Herzkatheterplatz wird zusätzlich
oder primär eine perkutane Koronarintervention 28 Anästhesie bei COPD/
(PTCA, z. B. Dilatation, Stent) durchgeführt, bei der Spannungspneumothorax
direkt die verschlossene Koronararterie wieder-
eröffnet wird. Bei lebensbedrohlichen Verschlüssen
Beschreiben Sie Besonderheiten bei
von Koronararterien kann bei entsprechender Indi- 28.1
der Durchführung einer Vollnarkose
kation eine notfallmäßige Bypassanlage erfolgen
bei Patienten mit chronisch obstruktiven Atem-
(„Notfall-ACVB“). Da das perioperative Risiko sehr
wegserkrankungen!
hoch ist, ist die Indikation jedoch streng zu stellen.
● Vorbereitung:
▶ Verlegung. Patienten mit Myokardinfarkt kön- ○ sorgfältige Anamnese (v. a. zur pulmonalen Si-

nen erst von der Intensiv- auf die Normalstation ver- tuation)
legt werden, wenn sich ihr Zustand stabilisiert hat. ○ Röntgen Thorax, Lungenfunktionsprüfung,

Generell sollten sie auf einer internistischen Inten- Blutgasanalyse: Einschätzung des Schweregra-
siv- bzw. Normalstation versorgt werden. Ist eine des der COPD
Koronarintervention erfolgt, der Patient beschwer- ○ ggf. abklären, ob der Zustand des Patienten vor

defrei und sind die Enzymwerte (z. B. TNI, TNT, CK, elektiven Eingriffen zu verbessern ist
CK-MB) rückläufig, kann eine Verlegung auf die All- ● Wahl des Anästhesieverfahrens: wenn möglich
gemeinstation nach etwa weiteren 24 Stunden er- Regionalanästhesie (geringere Rate respiratori-
folgen. Aufgrund der Schwere der Grunderkrankung scher Beeinträchtigungen)
(Myokardinfarkt + großer operativer Eingriff) sollte ● Auswahl der Medikamente:
eine Anschlussheilbehandlung erfolgen. ○ Hypnotika: alle geeignet außer Barbituraten

(Histaminausschüttung)
▶ Komplikationen. Komplikationen sind letale ○ Opioide: alle geeignet

Rhythmusstörungen wie Kammerflimmern und ○ Muskelrelaxanzien: Succinylcholin, Mivacuri-

Asystolie sowie andere bradykarde und tachykar- um, Atracurium und Cisatracurium vermeiden

Fall 28 Seite 43 187


Fall 28
(Histaminausschüttung), nichtdepolarisieren- gen (COPD) sollte vor jeder Narkose eine sorgfälti-
de Substanzen ohne Histaminausschüttung be- ge Anamnese bezüglich der pulmonalen Situation
vorzugen (z. B. Rocuronium) erhoben werden (Belastbarkeit? Husten? Aus-
○ Inhalationsanästhetika (substanzabhängig wurf?). Chronische Bronchitis und Lungenemphy-
unterschiedlich starker bronchodilatatorischer sem sind häufig eine Folge des Rauchens, aber
Effekt) auch Umweltfaktoren und rezidivierende Infekte
● Beachtung ausreichender Narkosetiefe bei In- spielen eine Rolle bei der Entstehung und Progre-
tubation (Auslösung von Bronchospasmus ver- dienz. Nicht immer sind die Patienten mit einer
meiden) adäquaten Dauermedikation eingestellt. Präopera-
tiv sollten ggf. ein Röntgen Thorax und eine Lun-
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? genfunktionsuntersuchung zur Abschätzung des
28.2
Begründen Sie Ihren Verdacht! Ausmaßes der pulmonalen Beeinträchtigung so-
wie ein 12-Kanal-EKG durchgeführt werden (Ori-
Spannungspneumothorax; Begründung: Anam-
entierung an den in Fall 1 beschriebenen Krite-
nese (Patientin mit chronisch obstruktiver Atem-
rien). Die Auskultation liefert wichtige Hinweise:
wegserkrankung und Lungenemphysem), Klinik
Sind bereits in Ruhe Brummen und Giemen oder
(Hypotonie, Abfall der Sauerstoffsättigung)
ein verlängertes Exspirium wahrnehmbar? Bei
entsprechender Symptomatik ist vor elektiven Ein-
Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagno-
28.3 griffen eine weitere Abklärung mit Blutgasanalyse
se erhärten?
und Echokardiografie zur Beurteilung der Rechts-
● Auskultation: einseitig aufgehobenes oder abge- herzbelastung sowie ggf. die Initialisierung oder
schwächtes Atemgeräusch Optimierung einer antiobstruktiven Therapie
● Perkussion: hypersonorer Klopfschall durch einen Fachkollegen sinnvoll. Die antiob-
● klinische Diagnose: Akute Ventilationsstörung, struktive Medikation sollte keinesfalls abgesetzt
Kreislaufdepression und passende Befunde bei werden, die Prämedikation mit sedierenden Sub-
Auskultation/Perkussion müssen an einen Span- stanzen (Benzodiazepinen) sollte zurückhaltend
nungspneumothorax denken lassen! erfolgen, um eine Beeinträchtigung der Atemfunk-
tion zu vermeiden. Möglichst lange vor dem ope-
Wie behandeln Sie die lebensbedrohli- rativen Eingriff sollten die Patienten das Rauchen
28.4
che Situation? einstellen (s. Fall 77) – gerade bei Patienten, die ei-
nen langjährigen Nikotinabusus betreiben, sollte
● umgehende Punktion mit großlumiger Venen-
man sich bezüglich der Compliance aber keinen Il-
verweilkanüle (G14) in Monaldi-Position (s.
lusionen hingeben.
Kommentar)
Wann immer möglich, sollten regionalanästhe-
● anschließend definitive Versorgung mit Thorax-
siologische Verfahren zum Einsatz kommen, um
saugdrainage
die Lunge nicht durch eine mechanische Beatmung
● Stabilisierung und Überwachung auf der Inten-
zu belasten – Spontanatmung ist die beste At-
sivstation
mungsform! Als Narkotika eignen sich prinzipiell
alle Substanzen außer Barbituraten (Nebenwir-
Kommentar kung: Histaminausschüttung). Muskelrelaxanzien
sollten zurückhaltend eingesetzt werden, um eine
Patienten mit bronchopulmonalen Vorerkran-
sichere Rückkehr zur Spontanatmung zu errei-
kungen haben ein erhöhtes Risiko für intra- und
chen. Nichtdepolarisierende Substanzen mit gerin-
postoperative pulmonale Komplikationen wie
ger Histaminfreisetzung, z. B. Rocuronium, sollten
Bronchospasmus und Ateminsuffizienz. Eine sorg-
bevorzugt werden (wenn möglich keine Succinyl-
fältige präoperative Anamnese und Untersuchung
cholingabe!). Isofluran eignet sich wegen seiner
sowie ein adäquates intra- und postoperatives an-
bronchodilatatorischen Wirkung besonders gut als
ästhesiologisches Management sind unabdingbar,
Inhalationsanästhetikum. Bei der Intubation soll-
um das Risiko für eine Ateminsuffizienz so gering
ten Husten und Pressen vermieden werden, um
wie möglich zu halten.
respiratorische Komplikationen wie Bronchospas-
mus oder Pneumothorax zu verhindern: Eine aus-
▶ Anästhesiologisches Vorgehen. Bei Patienten
reichende Narkosetiefe ist deshalb wichtig.
mit chronisch obstruktiven Atemwegserkrankun-

188 Fall 28 Seite 43


Fall 29
Das intraoperative Monitoring beinhaltet die
Standardüberwachung mit EKG, Blutdruck, Puls-
oxymetrie und Kapnometrie und sollte bei Patien-
ten mit pulmonaler und/oder kardialer Symptoma-
tik um eine arterielle Blutdruckmessung und in-
termittierende Blutgasanalysen ergänzt werden.
Der inspiratorische Spitzendruck sollte überwacht
werden, Werte > 30 mmHg sind zu vermeiden.
Hierzu kann es sinnvoll sein, das Atemzugvolumen
zu reduzieren und erhöhte endexspiratorische
CO2-Werte zu tolerieren.
Um respiratorische Komplikationen zu vermei-
den, sollte die Extubation entweder – bei nüchter-
nen Patienten nach elektiven Eingriffen – in tiefer
Narkose mit nachfolgender Maskenbeatmung er-
folgen oder reizarm, d. h. ohne endotracheales Ab-
saugen, zu einem frühen Zeitpunkt nach Rückkehr
der Schluckreflexe.

▶ Komplikation Spannungspneumothorax. Abb. 28.1 Monaldi-Position (2. Interkostalraum in der


Durch eine – manuelle oder maschinelle – Über- Medioklavikularlinie) (aus: Schuster, Notfallmedizin,
druckbeatmung kann bei Vorschädigungen der Enke, 1996)
Lunge ein Pneumothorax entstehen. Tritt bei Inspi-
ration Luft in den Pleuraraum, die bei Exspiration
nicht entweichen kann (Ventilmechanismus), ent-
steht ein Spannungspneumothorax: Der Druck im Zusatzthemen für Lerngruppen X
Pleuraspalt steigt rapide an, die gegenüberliegen- ● medikamentöse Therapie chronisch obstrukti-
de Lunge und die Organe im Mediastinum werden ver Atemwegserkrankungen
verdrängt. Aufgrund der Kompression des Her- ● postoperative Ventilationsstörungen
zens, des verminderten venösen Rückstroms durch ● Thoraxdrainage
den hohen intrathorakalen Druck und der oberen ● Lungenfunktionsuntersuchung, Lungenfunk-
Einflussstauung kommt es zur Hypotension und tionsparameter
schwerer Gasaustauschstörung (initial v. a. Oxy-
genierungsstörung, Abfall der Sauerstoffsättigung).
Wegen der akuten Lebensgefahr kann die Diagno-
se nur aufgrund der klinischen Symptomatik ge- 29 Contusio cordis mit
stellt werden (Hypotension, obere Einflussstau-
ung, aufgehobenes oder abgeschwächtes Atem-
kardiogenem Schock
geräusch auf einer Seite)! Es bleibt keine Zeit für
den Einsatz langdauernder bildgebender Verfah- Mit welchen Verletzungen müssen Sie
29.1
ren. Die Behandlung besteht in der umgehenden rechnen?
Druckentlastung durch Punktion mit einer groß- ● innere bzw. Organverletzungen („Contusio in-
lumigen Venenverweilkanüle (G14-Nadel mit auf- testini“) durch Aufprall auf das Lenkrad oder
gesetzter Spritze, Punktion unter Aspiration). Typi- durch den Gurt:
scher Punktionsort ist die Monaldi-Position (2. In- ○ Leber, Niere, Milz: z. B. Blutung, Ruptur
terkostalraum in der Medioklavikularlinie, ○ Ösophagus, Magen, Darm: z. B. Hohlorganrup-
▶ Abb. 28.1). Lässt sich Luft aspirieren, wird die tur
Spritze abgenommen, woraufhin sich zischend ○ Lunge: z. B. (Spannungs-)Pneumothorax, Tra-
Luft entleert. Die klinische Symptomatik kann sich cheaverletzung, Kontusion
danach rasch bessern. Dennoch muss eine definiti- ○ Herz: z. B. Kontusion, Papillarmuskelruptur,
ve Versorgung mit einer Thoraxsaugdrainage er- Klappenvitien, Herzbeuteltamponade
folgen, da das Pleuraleck weiter besteht (s. Fall 25).

Fall 29 Seite 44 189


Fall 29
! Wie lange müssen Sie den Patienten Wie therapieren Sie den Patienten,
29.2 29.5
mindestens überwachen? Begründen wenn sich Ihre Verdachtsdiagnose be-
Sie Ihre Entscheidung! stätigt und sich sein Zustand verschlechtert?
Patienten mit Verdacht auf Contusio cordis müs- ● Eine kausale Therapie ist bei Contusio cordis
sen nach Stabilisierung für ≥ 24 h überwacht wer- nicht möglich!
den; Begründung: höchste Gefahr von plötzlichen, ● allgemeine intensivmedizinische Therapie:
schweren Herzrhythmusstörungen in den ersten Atemwegssicherung, Sauerstoffgabe/Beatmung,
24 h Kreislaufstabilisierung, Analgesie
● symptomatische Therapie der akuten Herz-
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? insuffizienz:
29.3 ○ positiv inotrope Medikamente → Verbesserung
Welche Differenzialdiagnosen müssen
Sie in Erwägung ziehen? der myokardialen Kontraktilität, z. B. Dobuta-
min, Norepinephrin (Dosierung nach Blut-
● Contusio cordis mit kardiogenem Schock; Be-
druck über Perfusor)
gründung: Unfall mit stumpfem Thoraxtrauma;
○ Vasodilatation sowie Vor- und Nachlastsen-
Schocksymptomatik (Abfall des systolischen Blut-
kung, z. B. Natrium-Nitroprussid
drucks, Anstieg der Herzfrequenz), Herzrhyth-
○ „Digitalisierung“ → Steigerung der myokardia-
musstörungen (Rechtsschenkelblock, Bigemini)
len Kontraktilität, z. B. mit Digoxin (z. B.
● Differenzialdiagnosen: Myokardinfarkt, Herz-
0,25 mg)
beuteltamponade, Lungenembolie, dekompen-
○ Diuretika → Erhöhung der Wasserausschei-
sierende Herzinsuffizienz, Spannungspneumo-
dung und damit Vorlastsenkung (nur bei intak-
thorax
ter Nierenfunktion!), z. B. Furosemid, Torase-
mid
Wie können Sie Ihre Verdachtsdiagno-
29.4 ○ intraaortale Ballonpumpe (IABP) bei Pumpver-
se verifizieren?
sagen → passagere mechanische Kreislauf-
● Bestimmung der Muskel- und Herzmuskel-spe- unterstützung
zifischen Enzyme (nur als Verlaufsparameter ge- ● symptomatische Therapie der Herzrhythmus-
eignet): Myoglobin, Troponin I oder T, CK (un- störungen: Antiarrhythmika, z. B. Amiodaron
spezifisch bei muskulärem Trauma), CK-MB ● symptomatische Therapie der Myokardischä-
● Echokardiografie (TEE, TTE): Veränderung der mie: Nitrate
myokardialen Kontraktion, Wandbewegungsstö- ● symptomatische Therapie des kardiogenen
rungen Schocks: positiv inotrope Medikamente, Nitrate,
● EKG: Herzrhythmusstörungen, z. B. Tachykardie, Diuretika (s. o.), Flach- oder Oberkörperhoch-
intermittierende Arrhythmie (absolute Arrhyth- lagerung
mie [AA], Vorhoffflimmern [VHF], Extrasystolen),
ST-Veränderungen, Überleitungsstörungen
Kommentar
(Schenkelblöcke)
● zentralvenöser Druck (ZVD): Erhöhung bei ▶ Ätiopathogenese. Bei etwa 15 % der Patienten
Rechtsherzinsuffizienz; Verlaufsparameter, Ab- mit einem stumpfen Thoraxtrauma kommt es zur
solutwert ist wenig aussagekräftig Contusio cordis (Herzkontusion, „Herzquet-
● Sonografie Abdomen: Ausschluss einer Blutung schung“). Es handelt sich damit um die häufigste
(bzw. eines hämorrhagischen Schocks) durch Verletzung beim stumpfen Thoraxtrauma. Patho-
primär nicht erkannte Organschädigungen physiologisch entsteht eine Druckschädigung des
Herzmuskels mit Beeinträchtigung der Herzfül-
lung und der Auswurfleistung. Die Contusio cor-
dis ist meist reversibel; schwerste Herzverletzun-
gen führen jedoch zu myokardialem Pumpver-
sagen, kardiogenem Schock und zum Tod des Pa-
tienten. Die Ursache des kardiogenen Schocks ist
– im Unterschied zu den anderen Schockformen –
kein absoluter oder relativer Volumenmangel,

190 Fall 29 Seite 44


Fall 30
sondern eine myokardiale Funktionsstörung mit ten ist. Eine kausale Therapie der Contusio cordis
deutlich reduzierter Pumpfunktion des Herzens. ist nicht möglich, daher können nur allgemeine
Zur Pathophysiologie des Schocks s. Fall 39. intensivmedizinische (z. B. Intubation, Beatmung,
Kreislaufstabilisierung, Analgesie) sowie ggf.
▶ Klinik. Die Symptomatik der Contusio cordis ist symptomatische Maßnahmen zur Behandlung von
sehr variabel. Bei nur leichten, regionalen, myokar- Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen, myokardia-
dialen Funktionsstörungen können die Patienten len Ischämien und des kardiogenen Schocks ergrif-
klinisch völlig unauffällig sein. Es sind jedoch auch fen werden (s. Antwort zu Frage 29.5).
schwere Herzrhythmusstörungen (z. B. Kammer-
flimmern), Herzinsuffizienz, myokardiale Ischä-
mie und Schock bis hin zum Tod des Patienten
Zusatzthemen für Lerngruppen X
möglich. ● Diagnostik zum Ausschluss der hier genannten
Differenzialdiagnosen
▶ Diagnostik. Herzkontusionen werden häufig
● Thoraxtrauma (Klinik, Diagnostik, Therapie)
nicht diagnostiziert, da oft keine eindrucksvolle ● Schock (Formen, Genese und spezifische The-
klinische Symptomatik besteht. Anamnese rapie)
(stumpfes Thoraxtrauma) und klinische Sympto-
● kardiopulmonale Reanimation
matik (Schock, EKG-Veränderungen) können Hin-
weise auf eine Contusio cordis mit kardiogenem
Schock geben. Innere Verletzungen mit Blutungen
kommen als Ursachen für eine Schocksymptoma- 30 Zerebraler Krampfanfall
tik ebenfalls in Frage, wurden aber im Fallbeispiel
weitestgehend ausgeschlossen. Eine Kontrolle (So- Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
nografie, CT) muss immer erfolgen, wenn der Pa-
30.1
tient instabil wird. Elektrokardiografische Verän-
erstmaliger zerebraler Krampfanfall; Begrün-
derungen (EKG) werden bei Patienten mit Contu-
dung: Fremdanamnese (Sturz des Patienten, „Zu-
sio cordis in bis zu 80 % der Fälle beschrieben. Häu-
ckungen“ am gesamten Körper), postiktaler Däm-
fig sind dabei unspezifische Erregungsrückbil-
merzustand
dungs- und Erregungsüberleitungsstörungen, in
einzelnen Fällen zeigt sich auch das EKG-Bild eines
Welche Maßnahmen führen Sie bei
Myokardinfarkts. Ursache sind dann nicht eine In- 30.2
dem Patienten durch?
farzierung des Herzmuskels, sondern ausgedehnte
transmurale Hämorrhagien (Hämatome). Auch ● Sauerstoffgabe über Gesichtsmaske (4–8 l/min)
Koronararterienspasmen oder -thrombosen wer- ● Monitoring: EKG, Blutdruck, Puls, Sauerstoffsät-
den als Ursache von EKG-Veränderungen dis- tigung
kutiert. Die transthorakale (TTE) und transösopha- ● periphervenöser Zugang (18 G), Infusion einer
geale (TEE) Echokardiografie geben Auskunft über kristallinen Infusionslösung (z. B. Ringerlösung
die Pumpfunktion des Myokards und Kontraktili- 500 ml)
tätsstörungen der Herzwände und können eine ● Blutzuckerbestimmung: Hypoglykämie als Ur-
Herzkontusion am ehesten beweisen bzw. aus- sache eines Krampfanfalls?
schließen. Weitere Diagnostik s. Antwort zu Frage ● orientierende körperliche Untersuchung: Ver-
29.4. letzungen durch Sturz? typische Krampffolgen:
Zungenbiss? Speichelfluss? Einkoten? Einnäs-
▶ Differenzialdiagnosen. Siehe Antwort zu Frage sen?
29.3. ● orientierende neurologische Untersuchung:
Reflexe? Paresen? Motorik? Sensorik?
▶ Therapie. Asymptomatische Patienten mit Ver- ● möglichst genaue (Fremd-)Anamnese
dacht auf Contusio cordis müssen für ≥ 24 Stun- ● Temperaturmessung (Ausschluss von Fieber
den überwacht werden, weil in diesem Zeitraum und Hypothermie)
die Gefahr für eine plötzliche, maligne Arrhythmie ● Transport in ein Krankenhaus aufgrund von
(z. B. Kammerflimmern) mit Todesfolge am größ- erstmaligem Krampfanfall

Fall 30 Seite 45 191


Fall 30
Welche Maßnahmen ergreifen Sie? akuter entzündlicher (z. B. Meningitis, Enzephali-
30.3
tis), toxischer (z. B. Alkohol, Medikamente), meta-
bolischer (z. B. Hypoglykämie, Elektrolytstörungen)
● Krampfanfall durchbrechen, z. B. mit Midazolam
oder traumatischer Erkrankungen bzw. Schädigun-
(3–5 mg i. v.) oder Clonazepam (1–2 mg i. v.)
gen des Gehirns (z. B. Schlaganfall, Ischämie, Tu-
● ggf. Narkoseeinleitung und Atemwegssicherung
mor). Dabei werden zerebrale und extrazerebrale
durch endotracheale Intubation (Gefährdung
Ursachen unterschieden (s. Antwort zu Frage 30.4).
durch Hypoxie wegen Apnoe/Atemwegsver-
Eine Epilepsie liegt erst dann vor, wenn ≥ 2 epilep-
legung/Aspiration)
tische Anfälle aufgetreten sind, die nicht durch eine
● Patient nach Möglichkeit vor Verletzungen
unmittelbare Ursache provoziert wurden.
schützen (Anschlagen an Gegenständen vermei-
Bei fokalen (partiellen) Anfällen ist ein zerebra-
den)
ler Ursprungsherd abgrenzbar. Nach dem Verlauf
● erneute Blutzuckerbestimmung
bzw. dem Vorliegen einer Bewusstseinsstörung
● Monitoring fortsetzen
werden einfache (keine Bewusstseinsstörung),
komplexe (Bewusstseinsstörung) und sekundär
Befunden Sie das CCT! Welche Ursa-
30.4 generalisierte Anfälle unterschieden. Bei primär
chen für zerebrale Krampfanfälle ken-
generalisierten Anfällen ist kein fokaler Beginn
nen Sie?
nachweisbar. Hierzu zählt der „klassische“, to-
● CCT-Befund: zerebraler Tumor links nisch-klonische Grand-Mal-Anfall und die sog. Pe-
● zerebrale Ursachen: primäre Epilepsie, Hirntu- tit-Mal-Anfälle, darunter typische Absencen, myo-
moren, zerebrovaskuläre Erkrankungen (z. B. klonische, atonische, klonische und tonische Anfäl-
Schlaganfall), Narbenbildung im Gehirn (nach le. Grand-Mal-Anfälle kommen in jedem Lebens-
Trauma, Operation, Ischämie oder Blutung), Me- alter vor und sind häufig Indikationen für Notarzt-
ningitis, Enzephalitis einsätze. Petit-Mal-Anfälle sind wesentlich selte-
● extrazerebrale Ursachen: Hypoglykämie, Alko- ner und haben meist eine deutlich weniger aus-
holabusus, Drogenkonsum/-intoxikation (z. B. geprägte Symptomatik – teilweise fehlen sogar
Amphetaminen), Medikamentenintoxikation wesentliche Krampfzeichen. Ihr Vorkommen ist oft
(z. B. β-Blocker), zentrales anticholinerges Syn- altersgebunden bzw. an bestimmte Hirnreifungs-
drom, Entzugssyndrome (z. B. Alkohol, Drogen), stufen gekoppelt.
Eklampsie (Schwangerschaft), Fieber (v. a. bei
Kindern, s. Fall 94), Hydrozephalus ▶ Klinik des Grand-Mal-Anfalls. Den Krampf-
anfällen können Kopfschmerzen, Müdigkeit oder
Halluzinationen (Aura, präkonvulsive Phase) vor-
Kommentar
ausgehen. Viele Patienten können auch Sekunden
▶ Definition. Ein zerebraler oder epileptischer vor dem Auftreten den beginnenden Krampfanfall
Krampfanfall ist eine pathologische Reaktions- erahnen. Der Anfall selbst beginnt mit dem toni-
form des ZNS mit abnormen, exzessiven Entladun- schen Stadium (konvulsive Phase). Oft stürzen die
gen von Neuronengruppen im Gehirn. Er dauert in Patienten hierbei hin (Initialschrei!), verlieren ihr
der Regel nur wenige Minuten, danach folgt typi- Bewusstsein, beißen sich auf die Zunge und prä-
scherweise eine postiktale Phase mit Koma und sentieren einen generalisierten Strecktonus
Dämmerzustand. Bei mehreren zerebralen Anfäl- (Opisthotonus). Es folgt das klonische Stadium
len in Folge, ohne dass der Patient zwischenzeit- mit rhythmischen Kontraktionen der Muskulatur.
lich das Bewusstsein wiedererlangt, spricht man Dabei nässen und koten viele Patienten ein. In der
vom Status epilepticus. postkonvulsiven (postiktalen) Phase sind die Pa-
tienten zunächst noch bewusstlos, danach aber er-
▶ Epidemiologie. 2–5 % der Gesamtbevölkerung weckbar, sehr schläfrig und befinden sich in einem
erleiden mindestens einmal im Leben einen zere- Dämmerzustand.
bralen Krampfanfall.
▶ Differenzialdiagnosen. Anfall bei kardialen Er-
▶ Formen und Ätiologie. Man grenzt Gelegen- krankungen (z. B. Long-QT-Syndrom), Synkopen
heitskrämpfe von der Epilepsie ab. Gelegenheits- bei Kreislaufregulationsstörungen, Narkolepsie,
krämpfe sind epileptische Reaktionen im Rahmen psychogene Anfälle, Intoxikationen, Hypoglykämie

192 Fall 30 Seite 45


Fall 30
▶ Präklinische Diagnostik. Die Diagnostik des bei denen die medikamentöse Anfallsprophylaxe
Notarztes umfasst neben einer genauen (Fremd-) unzureichend ist. Nur Patienten, die trotz guter
Anamneseerhebung und einer orientierenden medikamentöser Dauertherapie gelegentliche re-
neurologischen Untersuchung auch die körper- zidivierende Anfälle haben (Anfälle bekannt),
liche Untersuchung auf Krampffolgen: Zungen- können auf eigenen Wunsch zu Hause bleiben,
biss, Speichelfluss, Einkoten, Einnässen, Verletzun- wenn eine adäquate Überwachung gewährleistet
gen, Frakturen. Eine Blutzuckerbestimmung zum ist. Dies muss entsprechend dokumentiert wer-
Ausschluss einer Hypoglykämie als Ursache ist bei den!
Krampfanfällen obligat!
▶ Logistik. Als Zielkrankenhaus ist bei zerebralen
▶ Präklinische Therapie. Eine kausale Therapie Krampfanfällen eine Klinik mit neurologischer
des Krampfanfalls ist präklinisch meist nicht mög- Abteilung zu bevorzugen. Ist dies nicht möglich,
lich (Ausnahmen: hypoglykämischer Krampfanfall kann der Patient auch in einer Abteilung für Innere
s. Fall 9, Fieberkrampf s. Fall 94), sodass die thera- Medizin aufgenommen werden. Kinder mit Fieber-
peutischen Bemühungen v. a. symptomatisch sind. krämpfen sollten nach Möglichkeit in eine Klinik
Ziel ist es, den Krampfanfall zu durchbrechen und mit pädiatrischer Abteilung begleitet werden (s.
krampfassoziierte Komplikationen (z. B. Verlet- Fall 94), Schwangere in eine Klinik mit gynäkologi-
zungen durch Anschlagen an Gegenständen im scher Abteilung.
Krampfanfall) zu verhindern. Zur Verbesserung
der Oxygenierung und zur Verhinderung einer Hy- ▶ Klinische Diagnostik. Bei der Erstdiagnostik in
poxie sollten 4–8 l Sauerstoff über eine Gesichts- der Zielklinik werden ein Elektroenzephalo-
maske appliziert werden. Ist eine Atemwegssiche- gramm (EEG) und eine kraniale Computertomo-
rung erforderlich, muss eine endotracheale Intu- grafie (CCT) durchgeführt. Manchmal ist im CCT
bation durchgeführt werden. Zur Krampfdurch- ein Tumor als mögliche Ursache des Krampfanfalls
brechung eignet sich das kurzwirksame Benzodia- sichtbar (▶ Abb. 30.1), häufig erbringt dies jedoch
zepin Midazolam (z. B. 0,1–0,2 mg/kg KG i. v., ca. keinen richtungsweisenden Befund. Entzündliche,
5–10 mg i. v. bei Erwachsenen; cave: atemdepres- toxische oder metabolische Ursachen können sich
sive Wirkung!). Sistiert der Krampfanfall nicht, in Veränderungen laborchemischer Parameter wi-
muss er durch Narkoseinduktion, Intubation und derspiegeln.
Beatmung unterbrochen werden. Hierzu eignet
sich insbesondere Thiopental (z. B. 3–5 mg/kg KG ▶ Stationäre Therapie. In der Klinik kann ggf.
i. v., ca. 300–500 mg i. v. bei Erwachsenen) in Kom- eine kontrollierte Therapie mit Antiepileptika
bination mit Fentanyl (z. B. 0,2–0,3 mg i. v.) und (z. B. Phenytoin, Carbamazepin, Valproinsäure)
Succinylcholin (z. B. 100 mg i. v.). eingeleitet oder eine Intoxikation behandelt wer-
Krampfanfälle in der Schwangerschaft werden den oder – wie im vorliegenden Fall – eine chirur-
als Eklampsie bezeichnet. Sie treten meist nach gische Tumorentfernung erfolgen. Zur Abklärung
der 30. Schwangerschaftswoche (SSW) auf. Die Pa- der Operationsindikation muss der Patient einem
tientinnen sollten Magnesiumsulfat (2–4 g i. v. Neurochirurgen vorgestellt werden. Krampfanfall-
über 5–10 min, anschließend 1–2 g/h) erhalten. rezidive können meist gut mit Benzodiazepinen
Magnesiumsulfat ist bei der Therapie der Eklamp- (s. o.) kupiert werden.
sie effektiver als Benzodiazepine. Weitere er-
wünschte Effekte von Magnesium sind Uterusrela-
xation, Blutdrucksenkung, Vasodilatation und anti-
Zusatzthemen für Lerngruppen X
arrhythmische Wirkung. Ist kein Magnesiumsulfat ● medikamentöse Dauertherapie bei Krampf-
verfügbar, kann auch hier Midazolam appliziert anfällen
werden. ● Komplikationen durch Krampfanfälle
● Fieberkrämpfe bei Kindern
▶ Klinikeinweisung. Patienten mit erstmaligem ● klinische Diagnostik und Therapie bei Krampf-
Krampfanfall müssen zur Diagnostik immer in anfällen
einer Klinik vorgestellt werden. Gleiches gilt auch
● Krampfanfälle durch Hypoglykämie
für Patienten mit bekannten Anfällen, die zu Hause
nicht ausreichend überwacht werden können oder

Fall 30 Seite 45 193


Fall 31
Was ist nun die wichtigste therapeuti-
31 Katheterassoziierte 31.4
sche Maßnahme?
Infektionen
● Wechsel aller Katheter (ZVK, arterielle Verweil-
kanüle, Shaldon-Katheter)
Welche Ursachen ziehen Sie für die re-
31.1 ● evtl. spezifische Antibiotikatherapie nach mikro-
zidivierenden Fieberschübe in Be-
biologischer Aufarbeitung der Katheterspitzen
tracht?
● evtl. Blasenkatheterwechsel
Kathetersepsis, Wiederauftreten der Urosepsis,
Pneumonie, Darminfektion, Sinusitis, Wundinfek- Wie können Sie den Verdacht erhär-
31.5
tion, Meningitis ten?
● Inspektion der Kathetereintrittsstellen
Welche Maßnahmen führen Sie zur
31.2 ● Wundabstriche von den Kathetereinstichstellen
Bestätigung bzw. zum Ausschluss Ihres
● Abnahme von Blutkulturen im Fieberanstieg
Verdachts durch?
○ über eine sterile venöse oder arterielle Punk-
● allgemein (regelmäßige Kontrolle): tion
○ klinische Untersuchung: Auskultation von ○ über die liegenden Katheter

Herz/Lunge, Palpation der Lymphknotenstatio- ● Katheterspitzen in Nährmedien zur mikrobiolo-


nen, Inspektion der Haut, Messen der Tem- gischen Untersuchung schicken
peratur ● Entzündungsparameter im Blut und Körper-
○ Labor: Blutbild, Entzündungsparameter (Leu- temperatur nach Katheterwechsel beobachten
kozyten, CRP, BSG, Procalcitonin [PCT], Links-
verschiebung), Blutkulturen (sterile Abnahme
Kommentar
durch venöse oder arterielle Punktion und
über einliegende Katheter, möglichst im Fie- ▶ Indikationen zur Katheteranlage. Die intensiv-
beranstieg) medizinische Behandlung schwerkranker Patien-
● Kathetersepsis: Blutkulturen steril über Vene/ ten erfordert fast immer einen oder mehrere Ka-
Arterie/ZVK abnehmen, Entfernung ZVK und mi- theter, z. B. für die intensivmedizinische Über-
krobiologische Aufarbeitung der Katheterspitze wachung, die parenterale Ernährung, für hämato-
● Urosepsis: Urinstatus/-kultur/-sediment logisch-onkologische Therapien, für die Applika-
● Pneumonie: Auskultation, Röntgen Thorax, mi- tion von Infusionslösungen und vieler Antibiotika
krobiologische Untersuchung des Trachealse- oder zur Hämodialyse (▶ Tab. 31.1). Das Anlegen
krets von intravasalen Kathetern ist im Krankenhaus die
● Darminfektion: mikrobiologische Untersuchung häufigste invasive Maßnahme. In Deutschland ha-
des Stuhls ben etwa 5 % aller Krankenhauspatienten einen
● Sinusitis: HNO-Untersuchung, ggf. Nasen- ZVK, auf Intensivstationen ist der Anteil mit ca.
abstrich, Röntgen/CT-Schädel 60 % aller Patienten am höchsten.
● Wundinfektion: Suche nach Wunden; ggf.
Wundabstrich/-punktat, Sonografie/CT des ▶ Katheterassozierte Komplikationen. Nicht nur
Wundbereichs die Anlage von transkutanen Kathetern kann mit
● Meningitis: mikrobiologische Untersuchung des Komplikationen verbunden sein (z. B. Hämatom,
Liquors Nervenschädigung oder Pneumothorax bei ZVK-
Anlage), sondern auch eine längere Verweildauer
Welche Infektionsquelle müssen Sie (z. B. Infektionen). Wichtige katheterassoziierte
31.3 Komplikationen sind die septische Thrombophle-
nun in Betracht ziehen?
bitis, die Endokarditis, die Blutstrominfektion
zentralvenöser Katheter (ZVK), Shaldon-Katheter
(„Kathetersepsis“) und metastatische Infektionen
oder arterielle Verweilkanüle → Kathetersepsis
(z. B. Lungenabszess, Osteomyelitis). Die Katheter-
(Ausschlussdiagnose)
sepsis ist die gefährlichste Komplikation.

194 Fall 31 Seite 46


Fall 31
Tab. 31.1 Katheterarten und Indikationen.
Katheterart Indikation – Monitoring Indikation – Therapie
zentraler Venenkatheter (ZVK) zentralvenöse Sauerstoffsättigung, Applikation von Infusionen und Medi-
zentralvenöser Druck (ZVD), Blutent- kamenten (z. B. Katecholamine, Anti-
nahme biotika)
periphere arterielle Verweilkanüle invasive Messung des arteriellen Blut- -
(„Arterie") drucks, Blutgasanalyse, Blutentnahme
periphervenöse/r Verweilkanüle/ Blutabnahme Applikation von Medikamenten und
Zugang („Braunüle“) Infusionen
zentralvenöser Hämodialysekathe- - extrakorporale Nierenersatzverfahren
ter (z. B. Shaldon- oder Demers-
Katheter)
7,5 oder 8,5 Fr.-Schleuse („Schock- - Volumensubstitution, Medikamenten-
katheter“) gabe
Thoraxdrainage - Luftevakuation bei Pneumothorax, Er-
guss- oder Empyemdrainage
Blasenkatheter Bilanzierung -
Spinal- oder Periduralkatheter - Analgesie, Liquordrainage
externe Ventrikeldrainage (EVD) Hirndruck Liquordrainage → Reduktion des Hirn-
drucks
Pulmonalarterienkatheter („Pulmo- hämodynamische Parameter, z. B. Medikamentenapplikation
nalis-Katheter“) Wedge-Druck
PiCCO-Katheter (Arterienkatheter) hämodynamische Parameter -
untertunnelter Vorhofkatheter (z. B. - Chemotherapie
Hickman-oder Broviac-Katheter)
intraossäre Punktion ggf. Knochenmarkaspiration Volumen- und Medikamentenapplikation

▶ Epidemiologie. Auf europäischen Intensivsta- ● intraluminale Kolonisation: Die Erreger breiten


tionen machen katheterassoziierte Infektionen sich entlang des inneren Katheterlumens aus
etwa 12 % aller nosokomialen Infektionen aus. (z. B. durch kontaminierte Infusionslösungen).
Etwa 90 % aller katheterassoziierten Infektionen ● hämatogene Kolonisation: Mikroorganismen
sind auf ZVK zurückzuführen. Katheterseptikä- gelangen sekundär-hämatogen zum Katheter.
mien treten mit einer Häufigkeit von 1–14 Fälle
pro 1000 Kathetertage auf. Dies hängt von der Liegt der Katheter > 30 Tage, hat der extraluminale
Grunderkrankung des Patienten (z. B. reduzierte Zugangsweg der Keimflora entlang des Katheters
Infektabwehrlage bei Diabetes mellitus, Kachexie, nur noch eine untergeordnete Bedeutung, wäh-
Immunsuppression) ab, aber auch sehr stark von rend die Besiedelung entlang des inneren Lumens
Präventionsmaßnahmen (s. u.). eine zunehmende Rolle spielt. Eine Kolonisation
des Katheters kann nicht nur durch die patienten-
▶ Infektionsquellen. Prinzipiell müssen die Be- eigene Hautflora entstehen, sondern auch durch
griffe Kolonisation und Infektion streng von- die Hände der Ärzte und des Pflegepersonals
einander abgegrenzt werden: Kolonisation be- („Kreuzinfektion“). Eine Kolonisation per se führt
zeichnet lediglich die mikrobielle Besiedelung nicht zu Infektionszeichen beim Patienten und
(z. B. eines Katheters) ohne Infektionszeichen. Sie wird daher meist nur zufällig (z. B. durch regelmä-
geht einer möglichen Infektionsreaktion immer ßige Abstriche) entdeckt. Auch in diesem Fall muss
voraus und kann über folgende Wege entstehen: aber der Katheter zügig gewechselt werden.
● extraluminale Kolonisation: Mikroorganismen Eine Infektion verursacht hingegen immer eine
der Haut gelangen entlang der Katheteroberflä- lokale oder systemische Entzündungsreaktion.
che nach intravasal.

Fall 31 Seite 46 195


Fall 31

Pflege- oder Pflege-


ärztliches mittel
Personal

patienten-
eigene
Flora

Infusions-
lösung

Katheter-
wunde
a b

Abb. 31.1 Katheterinfektionen: a Infektionswege katheterassoziierter Infektionen, b Schleimproduzierender Staph.


epidermidis auf der Innenseite eines Plastikkatheters (Biofilm) (aus: Hof, Dörris, Duale Reihe Mikrobiologie, Thieme,
2009)

▶ Erreger. Das Keimspektrum umfasst bei kathe- ze mikrobiologisch auf Keime untersucht werden.
terassoziierten Infektionen v. a. Hautkeime wie Ein Antibiogramm sollte erstellt werden. Die Ent-
Staphylokokken (am häufigsten Koagulase-nega- zündungsparameter im Blut sind, wie bei anderen
tive Staphylokokken [KNS]). Diese haben die Fähig- Infektionen, erhöht (Leukozytose, Linksverschie-
keit, Schleim z. B. auf Plastikkathetern zu bilden, bung, CRP ↑, BSG ↑, PCT ↑).
unter dem sich Mikrokolonien bilden
(▶ Abb. 31.1). Der Schleim schützt sie vor der kör- ▶ Therapie. Bei dringendem Verdacht auf eine Ka-
pereigenen Abwehr und Antibiotika. Im Hals- und theter-assoziierte Infektion sollten auf jeden Fall
Schulterbereich bestehen meist Infektionen mit alle (nicht nur die suspekten!) Katheter gewech-
Staphylococcus aureus oder Candida-Spezies. In selt werden. So kann die potenzielle Infektions-
der Leistenregion treten zusätzlich – aufgrund der quelle zuverlässig eliminiert und mikrobiologisch
räumlichen Nähe zu Genitalien und Anus – Infek- untersucht werden. Fällt das Fieber innerhalb eini-
tionen mit Enterokokken, Enterobacteriacae und ger Stunden nach Entfernen des Katheters ab, ist
Pseudomonaden auf. die Erregerquelle höchstwahrscheinlich eliminiert
und eine antibiotische Therapie nicht erforderlich.
▶ Klinik. Die Symptomatik bei Katheterinfektio- Bessert sich der klinische Zustand in dieser Frist
nen ähnelt der von anderen Infektionen. Rezidi- nicht (Fieber und Entzündungsparameter nicht
vierende Fieberschübe werden häufig durch die rückläufig), ist in der Regel eine antibiotische The-
Injektion von Medikamenten über den Katheter rapie indiziert. In den meisten Fällen muss sie kal-
ausgelöst, können aber auch ohne Manipulation kuliert begonnen werden, da nur in den seltensten
auftreten. Fällen bereits ein Erregernachweis vorliegt. Auf-
grund des zu erwartenden Keimspektrums (s. o.)
▶ Diagnostik. Temperaturanstiege, für die sich müssen grampositive Erreger sicher erfasst wer-
sonst kein Fokus finden lässt, sollten immer an den. Es eignen sich z. B. Penicilline, Oxacillin und
eine Katheterinfektion denken lassen (Ausschluss- Flucloxacillin. Bei schwerem Verlauf ist gerade auf
diagnose). Die Diagnose einer Katheter-assoziier- Intensivstationen immer an eine Infektion mit
ten Infektion kann durch mehrere Verfahren gesi- multiresistenten Keimen (z. B. MRSA; Therapie:
chert werden: Blutkulturen, die zeitgleich aus Vancomycin, Teicoplanin, s. Fall 67) bzw. gramne-
einem suspekten Katheter und durch sterile venö- gativen Keimen (z. B. Enterobacter; Therapie: Ce-
se oder arterielle Punktion gewonnen werden, phalosporine der 3. Generation, z. B. Ceftazidim)
können wichtige Hinweise auf die Infektion des zu denken.
Katheters geben. Zusätzlich muss die Katheterspit-

196 Fall 31 Seite 46


Fall 32
▶ Prävention von Katheterinfektionen. Die Insbesondere bei Kathetern in der V. femoralis ist
wichtigste Maßnahme zur Vermeidung einer Ka- das Infektionsrisiko aufgrund der räumlichen Nähe
theterinfektion ist die strenge Indikationsstellung zu keimbesiedelten Arealen wie Hautfalten, Geni-
zur Kathetereinlage und die Auswahl des richtigen tal- und Analregion hoch. Die langstreckige Tunne-
Katheters. Einlumige Katheter haben ein niedrige- lung von Kathetern kann ebenfalls die Inzidenz
res Infektionsrisiko als mehrlumige Katheter. Letz- von Infektionen reduzieren. Sie kommt aber nur
tere sollten daher nur eingelegt werden, wenn sie dann in Frage, wenn der Katheter über einen länge-
unbedingt erforderlich sind. Eine wichtige Infekti- ren Zeitraum (> 15–20 Tage) liegen bleiben soll.
onsquelle ist die Keimverschleppung bei der Ka- Das Blocken des Katheters mit Antibiotika („Van-
theteranlage, d. h. der Katheter muss unter steri- comycinblock“) kann zwar eine endoluminale Ko-
len (Mundschutz, Haube, Kittel, sterile Handschu- lonisationen reduzieren, wird allerdings wegen der
he, antiseptische Lösungen mit adäquater Einwirk- Begünstigung der Resistenzentwicklung nicht
zeit zur Hautdesinfektion), atraumatischen und mehr angewandt. Weiterhin ist ein möglichst steri-
aseptischen Bedingungen gelegt werden. Grund- ler Verband zur Abdeckung der Kathetereintritts-
sätzlich gilt, dass jeder Katheter nur so lange be- stelle sehr wichtig. Regelmäßige Inspektionen der
lassen werden sollte, wie er unbedingt erforder- Kathetereintrittsstelle, gründliche Pflege des Ka-
lich ist! Auch die Auswahl einer geeigneten Stelle theters (Reinigung, Desinfektion) und regelmäßige
für die Katheteranlage ist wichtig: Die niedrigste Verbandswechsel können die Infektionsrate mini-
Infektionsrate ist bei der Anlage eines Katheters in mieren. Ein routinemäßiger Wechsel von Kathetern
die V. subclavia zu erwarten (keine Hautfalten, ist jedoch nicht indiziert, da die Anlage ebenfalls
▶ Abb. 31.2), die höchste bei der Anlage in der mit einem hohen Infektions- und Komplikations-
Leiste. Deshalb sollte zur Vermeidung einer Infek- risiko assoziiert ist. Die regelmäßige und gründli-
tion die V. subclavia anstelle der V. jugularis inter- che Händedesinfektion nach Patientenkontakt re-
na oder der V. femoralis bevorzugt werden. In den duziert die Inzidenz von katheterassoziierten Infek-
letzten Jahren sind zunehmend mit bakteriostati- tionen auf Intensivstationen deutlich und muss da-
schen oder bakteriziden Substanzen (z. B. Silber) her zusätzlich zur Verwendung von Handschuhen
beschichtete Katheter (z. B. ZVK) verfügbar. Dies immer vor und nach dem Kontakt mit einem Ka-
soll die Kolonisation des Katheters verzögern und theter durchgeführt werden. Das Tragen von Hand-
die Infektionsrate vermindern. schuhen kann die Händehygiene nicht ersetzen!
Hinsichtlich der iatrogenen Komplikationsrate
ist die Einlage eines ZVK in die V. jugularis interna
zu bevorzugen, da die Thromboserate und die Ge-
Zusatzthemen für Lerngruppen X
fahr eines Pneumothorax am niedrigsten sind. Da- ● typische nosokomiale Infektionen (z. B. Pneu-
her ist die Wahl des Punktionsortes immer eine monie) und deren Erreger
Einzelfallentscheidung. Die Ultraschall-gestützte ● Sepsisquellen: Diagnostik und Therapie
Punktion hilft zusätzlich, die Komplikationsrate ● Infektion mit resistenten Keimen (z. B. MRSA)
(z. B. durch akzidentelle arterielle Punktion) zu
senken.

32 Antikoagulanzientherapie
und rückenmarknahe
Regionalanästhesie

Kann eine Regionalanästhesie unter


32.1
den genannten Voraussetzungen bei
dieser Patientin mit ausreichender Sicherheit
durchgeführt werden? Begründen Sie dies!
● Die Normalisierung der Gerinnungssituation
ist vor der Operation notwendig, da – unabhän-
gig vom eingriffsbedingten Blutungsrisiko –
Abb. 31.2 Zentralvenöser Katheter in der V. subclavia. sonst eine Blutung im Bereich der Punktionsstel-
le mit Ausbildung eines epiduralen Hämatoms

Fall 32 Seite 47 197


Fall 32
resultieren kann (Gefahr bleibender Lähmungen ○ Blutungsrisiko erhöht
bis Querschnittparese) → Umstellung der Anti- ○ Anpassung der zeitlichen Intervalle notwendig
koagulanzientherapie (s. u.); zeitlicher Abstand (s. Antwort zu Frage 32.2)
dafür ausreichend (OP ist in 4 Wochen geplant) ● Bei komplexen Vorerkrankungen (z. B. KHK mit
● rechtzeitige überlappende Umstellung (14 d vor Stent) mit ASS- und Heparinmedikation emp-
dem Eingriff) auf ein niedermolekulares Hepa- fiehlt sich ein kardiologisches Konsil.
rin (z. B. Enoxaparin, Dalteparin) in therapeuti-
scher Dosierung, da wegen des Vorhofflimmerns Müssen Sie beim Entfernen eines Peri-
32.4
eine adäquate Antikoagulation gewährleistet duralkatheters eine antikoagulatori-
werden muss sche Therapie mit Heparin berücksichtigen?
● erforderliche Laborwerte bei Aufnahme:
Ja, denn auch in dieser Situation ist das Blutungs-
INR < 1,4 (Quick > 60 %), aPTT und Thrombozyten-
risiko erhöht und die Heparingabe muss unter-
zahl im Normbereich
brochen werden (▶ Tab. 32.1).

Cave: Nimmt die Patientin zusätzlich Acetylsali-


Tab. 32.1 Mindestabstände zwischen der Katheterentfer-
cylsäure (ASS) ein, ist die Blutungsgefahr noch nung und der prophylaktischen Heparingabe.
höher.
vor Katheter- nach Katheter-
entfernung entfernung
Welchen Mindestabstand müssen Sie
32.2 unfraktioniertes 4h 1h
zwischen der Gabe eines niedermole-
Heparin
kularen Heparins und der Durchführung eines
niedermolekulares 12 h 2–4 h
rückenmarknahen Anästhesieverfahrens einhal-
Heparin (Low Dose)
ten?
niedermolekulares 24 h 2–4 h
● niedermolekulare (fraktionierte) Heparine in Heparin (High Dose)
niedriger (prophylaktischer = Low-Dose) Dosie-
rung zur postoperativen Thromboemboliepro-
phylaxe: 12 h vor Punktion Kommentar
● niedermolekulare Heparine in hoher (therapeu-
tischer = High-Dose) Dosierung bei erhöhtem ▶ Problematik. Neben den allgemeinen präope-
Thromboembolierisiko: 24 h vor Punktion rativen Vorbereitungen (z. B. Anamnese, Unter-
● bei Kombinationstherapie (z. B. mit Thrombozy- suchungen, Nüchternheitsgebot) muss vor einer
tenaggregationshemmern) individuelle Anpas- rückenmarknahen Anästhesie eine Therapie mit
sung des Zeitintervalls notwendig antikoagulatorischen Substanzen besonders be-
rücksichtigt werden. Ziel ist die Vermeidung eines
Welchen zeitlichen Abstand zum ope- spinalen oder epiduralen Hämatoms mit vorü-
32.3 bergehenden oder bleibenden neurologischen
rativen Eingriff erachten Sie bei einer
Therapie mit Acetylsalicylsäure als notwendig? Ausfallserscheinungen (z. B. Lähmungen, Sensibili-
tätsstörungen, Störungen der Blasen- und Darm-
● keine Unterbrechung einer Therapie mit funktion). Probleme bereitet in diesem Zusam-
ASS 100 mg/d, wenn keine anderen gerinnungs- menhang auch die Vielzahl der gerinnungshem-
hemmenden Substanzen eingesetzt werden menden Substanzen, die mittlerweile als Dauer-
(Hintergrund: erhöhtes Thrombembolierisiko medikation (z. B. bei Vorhofflimmern, nach Phle-
durch „Rebound-Phänomen“ bei kurzfristigem bothrombose) oder zur Senkung des perioperati-
Absetzen) ven Thromboembolierisikos zum Einsatz kommen.
○ Blutungsanamnese beachten: Neigung zu Hä-
Vielfach ist die Kontrolle herkömmlicher Labor-
matombildung? verstärkte Blutung bei kleinen parameter (Quick, aPTT, Thrombozytenzahl) wenig
Verletzungen? aussagekräftig, da diese bei den neueren Pharmaka
○ ggf. Thrombozytenfunktionstest (z. B. PFA-100
häufig unverändert bleiben. Empfehlungen zum
Test) zeitlichen Abstand zwischen der letzten Gabe ver-
○ ggf. Blutungszeit (ungenau)
schiedener Antikoagulanzien und dem Eingriff ba-
● bei Kombinationstherapie mit anderen gerin- sieren auf der Grundregel, dass das Risiko geringer
nungshemmenden Substanzen: ist, je länger die letzte Anwendung zurückliegt

198 Fall 32 Seite 47


Fall 32
(vgl. DGAI: „Rückenmarksnahe Regionalanästhe- Normalisierung der Gerinnungssituation (bei
sien und Thromboembolieprophylaxe/antithrom- dringlichen Eingriffen) kann durch Vitamin K-
botische Medikation“). Pharmakodynamik und -ki- Gabe oder Substitution von PPSB (Prothrombin-
netik sowie Dosierung spielen ebenfalls eine Rolle komplexpräparate) erreicht werden. Die Trans-
bei der Festlegung des Mindestabstandes. Die fusion von Frischplasma in ausreichender Menge
Kombinationstherapie mit verschiedenen gerin- ist zwar eine Option, aufgrund der Transfusions-
nungshemmenden Substanzen oder anamnesti- assoziierten Risiken sollte sie jedoch nicht unkri-
sche Besonderheiten (z. B. Erkrankungen mit Stö- tisch angewendet werden. Als Grenzwert für die
rungen eines Teils der Gerinnungskaskade, Leber- Durchführung eines rückenmarknahen Regional-
funktionsstörungen) erschweren die Abschätzung anästhesieverfahrens bzw. einer elektiven Opera-
des (potenziellen) Blutungsrisikos erheblich. tion gilt eine INR < 1,4. Für eine angemessene Re-
duktion des erhöhten Thromboembolierisikos
▶ Epidemiologie spinaler/epiduraler Hämatome. (Grund für die Kumarintherapie!) auch nach dem
Die Wahrscheinlichkeit für ein spinales oder epi- Absetzen ist eine rechtzeitige, überlappende Um-
durales Hämatom wird nach Spinalanästhesien stellung auf andere gerinnungshemmende Sub-
mit 1 : 220 000, nach Periduralanästhesien mit stanzen notwendig. Hier kommen in erster Linie
1 : 150 000 angegeben. Das Risiko des spontanen niedermolekulare Heparine in Betracht, die sich
Auftretens wird allerdings als mindestens ebenso der Patient vor der Operation zu Hause selbst
hoch wie bei der Periduralanästhesie betrachtet. spritzen kann. Auch für die moderneren Alternati-
ven zur Antikoagulation (z. B. Prasugrel, Ticagrelor,
▶ Risikofaktoren. Pathologische (z. B. Thrombo- Rivaroxaban) geben die Hersteller Empfehlungen
zytenmangel/-funktionsstörung, Mangel an Gerin- zum Absetzen, die allerdings in Abhängigkeit von
nungsfaktoren) oder medikamentöse Gerin- verschiedenen Faktoren wie Nierenfunktion und
nungsstörungen (z. B. Therapie mit Kumarin, He- Umfang des geplanten Eingriffs variieren, sodass
parin) gelten als wichtigster Risikofaktor für spina- hier im Einzelfall das adäquate Vorgehen frühzeitig
le oder epidurale Hämatome. Aber auch anatomi- abgestimmt werden muss.
sche Veränderungen (z. B. Morbus Bechterew)
und traumatische, blutige Punktionen sind be- ▶ Heparine. Heparine beschleunigen in Anwesen-
günstigende Faktoren. Letzteres wird auch da- heit von Antithrombin III (AT III) die Inaktivierung
durch belegt, dass das Risiko für eine Blutung nach von Thrombin und anderen aktivierten Gerin-
einer Spinalanästhesie weitaus geringer ist als nungsfaktoren und hemmen in hoher Dosierung
nach einer Periduralanästhesie, da bei der Spinal- die Thrombozytenaggregation und -adhäsion. Es
anästhesie erheblich dünnere Nadeln verwendet gibt unfraktionierte und niedermolekulare (= frak-
werden. Beim Entfernen eines Periduralkatheters tionierte) Heparine mit erheblichen Unterschieden
besteht ebenfalls ein Blutungsrisiko. bezüglich der Pharmakokinetik und -dynamik,
aber auch bezüglich der Indikationen. Alle Sub-
▶ Kumarine. Kumarine hemmen als Vitamin K- stanzen erhöhen dosisabhängig die Rate von Blu-
Antagonisten die Synthese der Vitamin K-abhän- tungskomplikationen. Niedermolekulare Hepari-
gigen Gerinnungsfaktoren (Prothrombinkom- ne werden routinemäßig im Rahmen der periope-
plex = Faktoren II, VII, IX und X, ▶ Abb. 32.1 ). Un- rativen Thromboembolieprophylaxe (Low-Dose-
ter einer laufenden Therapie mit Kumarinen wie Heparinisierung, z. B. Enoxaparin 40 mg s. c.) ein-
Phenprocoumon (Marcumar®) gilt ein Regional- gesetzt. Unfraktioniertes Heparin (kontinuierliche
anästhesieverfahren ebenso wie ein elektiver Gabe über Perfusor, Dosis abhängig von angestreb-
operativer Eingriff als kontraindiziert. Nach Ab- ter aPTT) wird z. B. nach Gefäßeingriffen oder bei
setzen der Kumarine dauert es in der Regel mehre- akutem Myokardinfarkt gegeben.
re Tage, bis sich durch körpereigene Neubildung Zwischen der Gabe von unfraktioniertem He-
der Gerinnungsfaktoren die Gerinnungsparameter parin und einer rückenmarknahen Punktion bzw.
(INR bzw. Quick [Prothrombinzeit]) wieder nor- dem Entfernen eines rückenmarknahen Katheters
malisiert haben. Die große interindividuelle gilt ein Abstand von 4 Stunden als ausreichend.
Schwankungsbreite macht eine laborchemische Für niedermolekulare Heparine werden aufgrund
Kontrolle unabdingbar und erlaubt keine Aussagen der langen Halbwertszeit längere Mindestabstände
zu einem sicheren Zeitintervall. Eine schnellere gefordert: Bei Low-Dose-Heparinisierung sollten

Fall 32 Seite 47 199


Fall 32

Gerinnungssystem Störungen

Thrombozyten

Thrombinzeit
endogenes exogenes

Fibrinogen
kontaktabhängig gewebeabhängig

Quick
PTT
Thrombozyten Thrombokinase
Thrombozyten
(Gewebefaktor)
XII + Kallikrein endogenes System
VIII, IX, XI, XII
XI endogenes System
II, V, XII, X
IX PL VIII X
Kumarineinfluss
VII Heparin
V + X + PL Fibrinogenmangel
Hyperfibrinolyse
Prothrombin (II) Thrombin
Verbrauchs-
Heparin
koagulopathie
AT III
Fibrinogen
XIII XIa
Fibrin
Plasminogen
Streptokinase
Gewebsaktivatoren Aktivierung
(TPA, Urokinase) Hemmung
Plasmin Synthesehemmung
Spaltprodukte durch Kumarine

Abb. 32.1 Gerinnungskaskade und pharmakologischer Einfluss von Kumarinen und Heparin (nach: Schulte am Esch
et al., Duale Reihe Anästhesie, Thieme, 2011)

12 Stunden zwischen letzter Applikation und rü- ausreichend großes Intervall zwischen Katheter-
ckenmarknaher Punktion liegen, bei therapeuti- entfernung und Erreichen des maximalen Wirk-
scher Dosierung (High-Dose-Heparinisierung) so- spiegels. Ein liegender rückenmarknaher Katheter
gar 24 Stunden. Aufgrund der Akkumulation der ist keine Kontraindikation für eine Thromboembo-
niedermolekularen Heparine bei eingeschränkter lieprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen –
Nierenfunktion sind hier noch größere Zeitinter- die Mindestabstände gelten für die Punktion und
valle sinnvoll. Im Rahmen der perioperativen Katheteranlage sowie das Entfernen des Katheters.
Thromboembolieprophylaxe hat es sich bewährt, Als absolute Grenzwerte für die Durchführung
die einmalige subkutane Gabe regelhaft abends einer Spinalanästhesie gelten Thrombozytenwer-
(z. B. 19:00 Uhr) durchzuführen, weil so die gefor- te ≥ 50 000/µl, für die Periduralanästhesie ≥ 80 000/
derten zeitlichen Abstände problemlos eingehal- µl.
ten werden können. Nach Punktion bzw. nach
Entfernen eines rückenmarknahen Katheters gilt ▶ Acetylsalicylsäure. Bereits in niedrigen Dosie-
für unfraktioniertes Heparin ein Abstand von 1 rungen (z. B. 100 mg/d) beeinträchtigt ASS die
Stunde als ausreichend vor einer erneuten Gabe, Thrombozytenfunktion irreversibel. Die inhibier-
bei niedermolekularen Heparinen sollten 2–4 te Cyclooxygenase kann von den zellkernfreien
Stunden verstreichen. Das Ziel ist die Reduktion Thrombozyten nicht neu gebildet werden, der Ef-
des Risikos von Blutungskomplikationen durch ein fekt hält entsprechend der Lebensdauer der Blut-

200 Fall 32 Seite 47


Fall 33
Tab. 32.2 Empfohlene Zeitabstände zwischen Antikoagulanziengabe und rückenmarknahen Punktionen bzw. Entfernen
rückenmarknaher Katheter.
Substanzgruppe vor Punktion bzw. Katheterentfernung nach Punktion bzw. Katheterentfernung
niedermolekulare Heparine prophylaktisch: 12 h prophylaktisch: 2–4 h
therapeutisch: 24 h therapeutisch: 2–4 h
unfraktioniertes Heparin prophylaktisch: 4 h prophylaktisch: 1 h
therapeutisch: 4 h therapeutisch: 1 h
Acetylsalicylsäure kein Abstand bei Monotherapie mit 100 mg unmittelbar danach
Thienopyridine Clopidogrel: 7 Tage unmittelbar danach
Kumarine INR < 1,4 unmittelbar danach
Hirudine 8–10 h 2–4 h
GP-IIb/IIIa-lnhibitoren unklar unklar
Faktor Xa-Antagonisten keine genauen Daten, abhängig von der Anti-Xa-Aktivität
(z. B. Rivaroxaban)

plättchen 7–10 Tage an. Bereits nach 3 Tagen kann setzt. Zu den empfohlenen Zeitabständen zwi-
jedoch bei ungestörter Produktion im Knochen- schen der Antikoagulanziengabe und rückenmark-
mark die Hälfte der Thrombozyten ersetzt werden, naher Punktion bzw. dem Entfernen rückenmark-
was den Effekt reduziert. Ist die Thrombozytenzahl naher Katheter ▶ Tab. 32.2. Generell gilt auch hier
im Normbereich, kann eine normale Thrombozy- wie bei allen anderen Substanzen: Die empfohle-
tenaggregation bereits 2 Tage nach dem Absetzen nen Zeitabstände sind Mindestempfehlungen.
von ASS erwartet werden. Insbesondere bei Pa- Durch einen größeren Abstand ist eine weitere Re-
tienten mit koronaren Stents muss das Absetzen duktion des Risikos von Blutungskomplikationen
von ASS extrem kritisch bewertet werden und die zu erwarten.
Empfehlungen des Kardiologen sollten zwingend
beachtet werden. Zusatzthemen für Lerngruppen X
▶ Thienopyridine. Moderne Thrombozytenaggre-
● Peridural- und Spinalanästhesie
gationshemmer aus der Gruppe der Thienopyridi-
● physiologischer Ablauf der Blutgerinnung
ne wie Clopidogrel und Prasugrel oder das ATP- ● Kontrollparameter der Gerinnungsfunktion
Analogon Ticagrelor wirken über die Antagonisie- (Quick/INR, aPTT, Thrombozytenzahl)
rung der Blockade des ADP-Rezeptors der ● Wirkmechanismen von Antikoagulanzien
Thrombozyten. Die Substanzen sind ASS bezüglich
der Vermeidung von ischämischen Schlaganfällen
und Herzinfarkten überlegen, weshalb sie zuneh-
mend bei Patienten mit entsprechendem Risiko- 33 Akut exazerbierte chro-
profil zum Einsatz kommen. Clopidogrel und Pra- nisch obstruktive Lungen-
sugrel erreichen ihren maximalen Effekt nach
etwa 7 Tagen, Ticagrelor nach etwa 5 Tagen. Für
erkrankung (COPD)
Clopidogrel und Prasugrel wird ein Absetzen 7 Ta-
ge vor elektiven Eingriffen und rückenmarksnahen Können Sie die Befürchtung der
33.1
Regionalanästhesieverfahren empfohlen, bei Tica- Schwesternschülerin nachvollziehen?
grelor reichen in der Regel 3 Tage zur weitgehen- Wenn ja, wie rechtfertigen Sie Ihre Maßnahme?
den Normalisierung der Thrombozytenfunktion. ● Die Schwesternschülerin hat nur bedingt recht:
Der Atemantrieb bei Patienten mit langjähriger
▶ Weitere Substanzen mit antikoagulatorischer COPD wird teilweise durch den Sauerstoffpar-
Wirkung. Neben den genannten Substanzgruppen tialdruck geregelt, da die Regelung über den
werden weitere Pharmaka wie Thrombininhibito- Kohlendioxidpartialdruck (wie bei Gesunden)
ren aus der Gruppe der Hirudine und Glykopro- aufgrund der chronischen Hyperkapnie nicht
tein-IIb/IIIa-Inhibitoren zur Thromboemboliepro- mehr ausreichend funktioniert.
phylaxe bei verschiedenen Erkrankungen einge-

Fall 33 Seite 48 201


Fall 33
● Dies darf aber nicht zu der falschen Annahme Kommentar
führen, dass man diesen Patienten keinen Sauer-
stoff anbieten darf. Eine Hypoxie muss in jedem ▶ Definition. Unter dem Begriff COPD (Chronic
Fall verhindert werden. Selbst eine hochdosierte Obstructive Pulmonary Disease) werden alle chro-
Sauerstoffgabe ist in der Akutsituation und unter nisch obstruktiven Atemwegserkrankungen zu-
einer adäquaten Überwachung auf der Intensiv- sammengefasst, die nicht als „Asthma bronchiale“
station (s. Antwort zu Frage 33.2) problemlos zu bezeichnet werden, v. a. das Lungenemphysem
realisieren. Außerdem befolgt der Patient Auffor- und die chronische Bronchitis. Die COPD ist ge-
derungen, so dass er ggf. auch zum Luftholen kennzeichnet durch chronische Hypoxämie, ein
aufgefordert werden kann. Ventilations-Perfusions-Missverhältnis und eine
Hypoxie mit Hyperkapnie. Die COPD ist eine der
Welches Monitoring erachten Sie auf- häufigsten pulmonalen Erkrankungen, die bei aku-
33.2 ter Exazerbation Anlass zur intensivmedizinischen
grund der Vorerkrankung als erforder-
lich? Behandlung gibt.

● kontinuierlich: EKG und Pulsoxymetrie ▶ Pathophysiologie. Bei der COPD kommt es


● Blutdruck messen (ca. alle 10 min) durch Inhalationsnoxen (v. a. Zigarettenrauch), re-
● Auskultation der Lungen (ca. alle 15–30 min) zidivierende Atemwegsinfekte oder eine gestörte
● Blutgasanalyse: Messung von paO2/paCO2 (z. B. mukoziliäre Clearance zu irreversiblen Verände-
alle 4–6 h) rungen im Bereich der Bronchialschleimhaut und
des Lungenparenchyms. Ein hyperreagibles Bron-
Welche Medikamente setzen Sie ein? chialsystem mit der Neigung zu Bronchospastik,
33.3
ein zähes Bronchialsekret und ein Abbau des
● inhalative β2-Sympathomimetika, z. B. Fenote- funktionsfähigen Lungenparenchyms (Endstadi-
rol (z. B. 2–4 Hübe) um Lungenemphysem) führen zu einer intermit-
● Glukokortikoide (z. B. Budesonid 2 Hübe, ggf. tierenden Oxygenierungsstörung. Durch die be-
Prednisolon 250 mg i. v.) gleitende Reduktion des Lungengefäßsystems ent-
● Vernebelung von Epinephrin/Adrenalin über steht ein chronisches Cor pulmonale.
eine Gesichtsmaske (wirkt vasokonstriktorisch
und dadurch antiödematös) ▶ Klinik. Chronischer Husten und Auswurf sind
● ggf. Methylxanthine (z. B. Theophyllin 200 mg die Hauptsymptome der COPD. Das Lungen-
fraktioniert i. v.) unter strenger Indikationsstel- emphysem („Pink Puffer“) ist durch starke Dys-
lung pnoe, gesteigerte Atemarbeit sowie selten Hyper-
kapnie oder Hypoxie gekennzeichnet. Bei der
Begründen Sie, warum Methylxanthi- chronischen Bronchitis („Blue Bloater“) tritt häu-
33.4 fig eine Hyperkapnie in Kombination mit Hypoxie
ne bei diesem Patienten nicht Mittel
der ersten Wahl sind! und Zyanose auf, jedoch nur selten eine Dyspnoe.
Das perakute Einsetzen der Beschwerden (z. B. bei
Methylxanthine (z. B. Theophyllin) wirken bron- pulmonalem Infekt, körperlicher Belastung, Auf-
chospasmolytisch, provozieren aber bei ausrei- regung, Kälteexposition) äußert sich durch Dys-
chendem Plasmaspiegel auch Tachykardien und pnoe, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Tachyp-
Arrhythmien. Nicht selten können Tachykardien bei noe, Tachykardie und Zyanose. Bei der Auskulta-
Patienten mit KHK zu gravierenden Problemen (er- tion findet sich meist ausgeprägtes Giemen und
höhter myokardialer Sauerstoffverbrauch!) führen. Brummen.

Darf ein β-Blocker bei Patienten mit ▶ Diagnostik. In der Blutgasanalyse sind eine la-
33.5
COPD überhaupt angewendet werden? tente Hypoxie und Hyperkapnie zu erkennen.
Eine vorsichtige bzw. niedrigdosierte Gabe eines Beim Emphysem findet sich im Röntgen Thorax
kardioselektiven β-Blockers provoziert nur äu- eine vermehrte Strahlentransparenz der Lunge mit
ßerst selten eine Bronchospastik. Vorsicht ist gebo- tiefstehendem Zwerchfell.
ten, wenn ein Patient bisher keinen β-Blocker ein-
genommen hat.

202 Fall 33 Seite 48


Fall 34
▶ Therapie der akuten Exazerbation. Ziel der
therapeutischen Bemühungen ist v. a. die Verhin-
34 Anästhesie bei Myasthenia
derung einer Hypoxie. Primär werden hierzu wie- gravis
derholt topisch Bronchodilatoren (β2-Sympatho-
mimetika als Spray, z. B. Fenoterol) zur Verbes- Welche neuromuskuläre Störung ver-
34.1
serung der Ventilation eingesetzt. Supportiv kann muten Sie aufgrund dieser Angaben?
ein Glukokortikoid (z. B. Prednisolon) zur antiin-
Myasthenia gravis; Begründung: Klinik (unter Be-
flammatorischen Therapie i. v. appliziert werden
lastung und im Tagesverlauf zunehmende Schwä-
(s. Antwort zu Frage 33.3). Die Gabe von Methyl-
che der Muskulatur im Schulter-Nacken-Bereich,
xanthinen (z. B. Theophyllin) muss streng abge-
Besserung über Nacht) und Therapie (Pyridostig-
wogen werden, da diese Tachykardien provozieren
min, ein Cholinesterasehemmer; Glukokortikoid;
können (s. Antwort zu Frage 33.4). Die therapeuti-
geplante Thymektomie)
sche Breite ist v. a. bei Patienten mit chronischer
Einnahme gering, ggf. sind Spiegelkontrollen not-
Hat diese Störung Bedeutung für Ihr
wendig. Sekretolytika (z. B. Ambroxol) oder Mu- 34.2
anästhesiologisches Vorgehen?
kolytika (z. B. Acetylcystein) sind ohne nachgewie-
senen Therapieeffekt, werden aber häufig beglei- Ja:
tend eingesetzt. Unspezifische β-Blocker können ● Folgende Komplikationen sind möglich:
zu einer Bronchospastik führen und sollten daher ○ postoperative Ateminsuffizienz durch Muskel-

vermieden werden. Ist ein Patient mit kardioselek- schwäche, v. a. in Kombination mit einem sub-
tiven β-Blockern eingestellt – z. B. wegen einer kar- klinischen Muskelrelaxansüberhang (Notwen-
dialen Vorerkrankung (s. Fallbeispiel) – können digkeit der Nachbeatmung)
diese notfalls auch i. v. fraktioniert appliziert wer- ○ Bronchospasmus (Nebenwirkung der Cholines-

den, wenn eine ausreichende Überwachung ge- terasehemmer)


währleistet ist. Ist durch eine medikamentöse The- ○ myasthenische Krise (s. Kommentar)

rapie keine ausreichende Oxygenierung zu erzie- ○ cholinerge Krise (s. Kommentar)

len, muss der Patient mit einer nicht-invasiven Be- ● Beim anästhesiologischen Vorgehen sollte Fol-

atmung unterstützt bzw. ggf. endotracheal intu- gendes berücksichtigt werden:


biert und mechanisch beatmet werden. Ein Aus- ○ Durchführung des Eingriffs möglichst am Mor-

löser für die akute Exazerbation muss – wenn gen (geringste Ausprägung der Symptome)
möglich – therapiert werden (z. B. Antibiotika bei ○ keine oder nur niedrig dosierte Prämedikation

Infektion). Eine sitzende Lagerung mit abgestütz- mit atemdepressiven Medikamenten (z. B. Ben-
ten Armen erlaubt den Einsatz der Atemhilfsmus- zodiazepine; Alternative: Clonidin (z. B. 300 µg
kulatur, was die Dyspnoe oftmals gut beseitigt. Ge- p. o.) oder Phenothiazine wie Promethazin
nerell sollte jeder Patient postoperativ ausreichend (z. B. 25 mg als Kurzinfusion)
oxygeniert werden. Ziel sollte eine pulsoxyme-
trisch gemessene Sauerstoffsättigung von etwa Müssen Sie die üblichen präoperativen
34.3
90 % sein. Sauerstoff in niedrigen Dosierungen ist Untersuchungsmaßnahmen ergänzen?
oftmals schon ausreichend. Wenn ja, um welche Maßnahmen?

X Einholen der neurologischen Vorbefunde



Zusatzthemen für Lerngruppen ● ggf. Lungenfunktion (Abklärung der pulmona-
● Asthma bronchiale (Klinik, Therapie) len Situation)
● Lungenemphysem
● akutes/chronisches Cor pulmonale (Unterschie- Worüber sollten Sie die Patientin auf-
34.4
de, Therapie) klären?
● nicht-invasive Beatmung (NIV) ● postoperativ evtl. Aufnahme auf eine Wach- oder
Intensivstation erforderlich
● postoperativ evtl. Nachbeatmung notwendig

Fall 34 Seite 49 203


Fall 34
Kommentar her ggf. um eine Lungenfunktionsdiagnostik er-
gänzt werden.
▶ Myasthenia gravis. Die Myasthenia gravis ist Die Therapie mit Cholinesterasehemmern und
eine Autoimmunerkrankung, bei der die Erre- Glukokortikoiden sollte perioperativ nicht unter-
gungsübertragung an der motorischen Endplatte brochen werden. Bei der Prämedikation sollte be-
gestört ist. Häufig sind im Thymus gebildete Anti- achtet werden, dass Benzodiazepine wegen ihrer
körper gegen Acetylcholinrezeptoren an der post- muskelrelaxierenden und atemdepressiven Wir-
synaptischen Membran nachweisbar. Es resultiert kung nicht oder nur dosisreduziert eingesetzt wer-
eine belastungsabhängige und im Tagesverlauf den dürfen. Als Alternative eignen sich z. B. Neuro-
zunehmende Schwäche der quergestreiften Mus- leptika wie Phenothiazine. Auch andere Medika-
kulatur, die sich typischerweise nach Ruhepausen mente, z. B. Narkotika (z. B. Esketamin), Lokalan-
(z. B. über Nacht) bessert. Man unterscheidet eine ästhetika vom Estertyp (z. B. Procain), Aminogly-
okuläre Myasthenie, bei der lediglich die Augen- koside oder Kalziumantagonisten, können die
muskulatur betroffen ist, von einer generalisier- myasthene Symptomatik verstärken bzw. aus-
ten Myasthenie. Hier finden sich sehr unter- lösen. Dies sollte bei der Anästhesiedurchführung
schiedliche Verläufe, sowohl was die betroffenen bzw. deren Vorbereitung berücksichtigt werden.
Muskelgruppen betrifft (Schluck- und Kaustörun- Der Patient sollte über eine evtl. notwendige
gen, Beeinträchtigung der Atmung) als auch im postoperative Nachbeatmung aufgeklärt werden.
Hinblick auf den zeitlichen Verlauf vom Auftreten Die Möglichkeit zur postoperativen Aufnahme
der ersten Symptome bis zur vollen Ausprägung auf die Intensivstation (Überwachung oder Beat-
(wenige Monate bis mehrere Jahre). mung) muss gegeben sein.
Der wichtigste Behandlungsansatz besteht in Elektive Eingriffe sollten möglichst am Morgen
der Gabe von Cholinesterasehemmern (z. B. Pyri- (geringste Ausprägung der Symptomatik) und nach
dostigmin), um die Acetylcholinkonzentration im adäquater Einstellung mit einem Cholinesterase-
synaptischen Spalt zu erhöhen. Probleme ergeben hemmer durchgeführt werden. Alle Substanzen
sich hierbei häufig bei der korrekten Dosierung: mit Hemmung der neuromuskulären Übertragung
Eine Unterdosierung kann zur myasthenischen sollten möglichst vermieden bzw. entsprechend
Krise führen (Klinik: Muskelschwäche bis zur aku- vorsichtig dosiert werden. Als Muskelrelaxanzien
ten Ateminsuffizienz durch Lähmungen des eignen sich Atracurium und Cis-Atracurium mit
Zwerchfells und der Interkostalmuskulatur, My- mittellanger Wirkdauer besser als andere nicht-
driasis), eine Überdosierung zur cholinergen Kri- depolarisierende Substanzen, die vermehrt kumu-
se (Klinik: Muskelschwäche, cholinerge und mus- lieren und dementsprechend zu einer verlänger-
karinerge Symptome, z. B. Bradykardie, Miosis). ten Ateminsuffizienz führen können. Beide Medi-
Zusätzlich zur Therapie mit Cholinesterasehem- kamente sollten allerdings nur bei ausreichend
mern werden bei manchen Patienten auch im- langem Eingriff (> 60 min) gegeben werden. Mit
munsuppressive Medikamente wie Glukokortikoi- einem Relaxometer sollte das Ausmaß der Rela-
de oder Zytostatika (z. B. Azathioprin) oder auch xierung sorgfältig und kontinuierlich überwacht
die Plasmapherese eingesetzt, um den Antikör- werden. Die benötigten Dosierungen können die
pertiter zu reduzieren und so den Untergang der Hälfte und weniger der regulären Dosis bei Patien-
Acetylcholinrezeptoren zu verhindern. Die myas- ten ohne gestörte neuromuskuläre Überleitung be-
thenische Krise wird mit Cholinesterasehemmern, tragen. Seit mehreren Jahren besteht durch die An-
ggf. zusätzlich mit Glukokortikoiden therapiert. wendung von Rocuronium und dem Antagonisten
Bei muskarinergen Symptomen wirkt Atropin (Pa- Sugammadex eine ideale und sichere, aber kosten-
rasympatholytikum) als kompetitiver Agonist am intensive Möglichkeit, die muskuläre Relaxierung
postsynaptischen Spalt. Durch eine Thymektomie punktgenau zu beenden.
kann bei den meisten Patienten eine erhebliche Postoperativ sollte rasch extubiert werden
Besserung der Symptomatik erzielt werden. (vermehrte Rate pulmonaler Infektionen bei län-
gerer Intubation), allerdings in strikter Abhängig-
▶ Anästhesiologisches Vorgehen. Präoperativ keit von einer ausreichenden respiratorischen
muss bei Patienten mit Myasthenia gravis ein be- Funktion. Der Patient muss wach sein. Schutzrefle-
sonderes Augenmerk auf die pulmonale Situation xe, ein kräftiger Hustenstoß und ein ausreichendes
gelegt werden. Die Routinevorbereitung sollte da- Atemzugvolumen müssen vorhanden sein.

204 Fall 34 Seite 49


Fall 35
Der Patient sollte postoperativ im Aufwachraum ● zu ergreifende Maßnahmen:
für ≥ 2 Stunden überwacht werden, nach Gabe ○ Entfernen der feuchten Tücher, Trocknen und

von Opioiden zur postoperativen Schmerztherapie Stimulieren (durch Reiben)


entsprechend länger, da Störungen der Atemfunk- ○ Kopf des Kindes in Neutralposition bringen,

tion mit erheblicher Latenz auftreten können. ggf. vorsichtiger Esmarch-Handgriff (Unterkie-
Wird bei einer Atemdepression ein Cholinestera- fer anheben)
sehemmer i. v. gegeben, muss darauf geachtet ○ Absaugen des Nasen-Rachenraums und Sauer-

werden, dass nur ein Bruchteil der üblichen oralen stoffinsufflation sind beim vitalen Neugebore-
Dosis notwendig ist. Die reguläre Dauermedikati- nen regelhaft nicht notwendig.
on sollte so früh wie möglich fortgesetzt werden. ○ wird das Kind nicht rosig: zunächst Masken-

Zeichnet sich ab, dass der Patient länger über- beatmung mit Raumluft (21 % Sauerstoff)
wacht werden muss, sollte er auf die Wach- oder
Intensivstation verlegt werden. Welchen APGAR-Score erheben Sie?
35.2
Zusatzthemen für Lerngruppen X APGAR 7 (nach 1 min), ▶ Tab. 35.1:
● Anästhesie bei neuromuskulären Erkrankungen ● Atmung unregelmäßig = 1 Punkt
● Puls > 100/min = 2 Punkte
● postoperative Überwachung
● Grundtonus: aktive Bewegung = 2 Punkte
● Muskelrelaxanzien
● Aussehen: rosig am Stamm, periphere Zyano-
● autonomes Nervensystem
● Sugammadex se = 1 Punkt
● Reflexe: Grimassieren beim Absaugen = 1 Punkt

Beschreiben Sie das Vorgehen bei der


35.3
Reanimation eines Neugeborenen!
35 Erstversorgung eines
Neugeborenen/Reanima- ● ABC-Basismaßnahmen:
○ „Airway“: Atemwege freimachen (Neutralposi-
tion bei Kindern tion des Kopfes; i. d. R. kein Absaugen)
○ „Breathing“: initial 5 blähende Beatmungen mit
Müssen Sie dieses Kind intubieren der Maske mit 21 % Sauerstoff, Druck 30–
35.1
oder ergreifen Sie andere Maßnah- 35 cmH2O, danach weitere Beatmung mit regu-
men? Wenn ja, welche? Begründen Sie Ihre Ent- lärem Druck (Ziel: sichtbares Heben des Thorax)
scheidung! ○ „Circulation“: Thoraxkompressionen beim Neu-

● Nein, keine Intubation, denn: geborenen bereits bei Herzfrequenz < 60/min
○ Die Sauerstoffsättigung ist zu diesem Zeit- ● Beatmung und Thoraxkompressionen (Verhält-
punkt ausreichend, das Kind atmet spontan, nis 1 : 3):
○ Beatmung mit der Gesichtsmaske (initial 21 %
die Atmung ist normofrequent.
○ Eine unregelmäßige Atmung und eine periphe- Sauerstoff; ggf. Sauerstoffanschluss, Sauerstoff-
re Zyanose unmittelbar nach Entbindung sind reservoir am Beatmungsbeutel, wenn trotz effek-
nicht ungewöhnlich. tiver Ventilation keine adäquate Oxygenierung)
○ Thoraxkompressionen (Kompressionstiefe ⅓

des Thoraxdurchmessers, Frequenz 120/min)

Tab. 35.1 Asphyxie-Score für Neugeborene nach Virginia Apgar (1953); Erhebung 1, 5 und 10 min nach der Entbindung.
Punkte 0 1 2
Atmung keine unregelmäßig, Schnappatmung regelmäßig
Puls kein < 100/min > 100/min
Grundtonus schlaff mittel, träge Bewegungen aktive Bewegung
Aussehen blau, blass-grau Stamm rosig, Peripherie zyanotisch rosig
Reflexe beim Absaugen keine Grimassieren Husten, Niesen, Schreien
Bewertung: 7–10 Punkte lebensfrisch, 4–6 Punkte leichte Depression, 0–3 Punkte schwere Depression

Fall 35 Seite 50 205


Fall 35
● Kind vor Wärmeverlusten schützen (beheizte werden (ERC 2010). Hypothermie erhöht den
Reanimationseinheit, warme Tücher) Energiebedarf des Neugeborenen und erschwert
● im Verlauf: die Sauerstoffabgabe im Gewebe: Es droht eine
○ ggf. endotracheale Intubation und Beatmung Gewebehypoxie. Um das Neugeborene vor Wär-
○ venöser oder intraossärer Zugang, ggf. Nabel- meverlusten zu schützen, muss es zunächst abge-
venenkatheter trocknet und danach in frische warme Tücher ge-
○ ggf. Adrenalingabe (Epinephrin): 10–30 µg/ hüllt werden. Das Trockenreiben stimuliert das
kg KG i. v./i. o. (Repetition alle 3–5 min) Kind gleichzeitig auch. Die Versorgung Neugebore-
○ ggf. Volumengabe (Flüssigkeitsbolus von ner findet unter einer Wärmelampe statt. Im OP-
10 ml/kg KG isotonisch-kristalloide Lösungen) Bereich ist diese in der Regel in geeignete Versor-
gungseinheiten integriert, die zusätzlich eine Ab-
Wie gehen Sie bei der Reanimation saugeinheit, die Möglichkeit zur Sauerstoffinsuffla-
35.4
eines 2 Monate alten Säuglings vor? tion, Pulsoxymeter und EKG beinhalten.
Der Aspyhxie-Index nach Virginia Apgar (AP-
● ABC-Basismaßnahmen :
GAR-Score) dient der strukturierten Beurteilung
○ „Airway“: Atemwege freimachen (Neutralposi-
der postnatalen Adaptation des reifen Neugebo-
tion des Kopfes)
renen und wird 1, 5 und 10 Minuten post partum
○ „Breathing“: Beatmung (5 effektive Beatmun-
durchgeführt. Bei der ersten Beurteilung nach 1
gen, Ziel: sichtbares Heben des Thorax)
Minute ist in der Regel der Maximalwert von 10
○ „Circulation“: Thoraxkompressionen (bei
nie festzustellen.
schlechter Perfusion Beginn auch im Säug-
lingsalter bei Herzfrequenz < 60/min)
▶ Kardiopulmonale Reanimation bei Kindern.
● Beatmung und Thoraxkompressionen (Verhält-
Die Empfehlungen des European Resuscitation
nis 30 : 2, professionelle Helfer 15 : 2)
Council (ERC, vgl. Fälle 49 und 76) enthalten auch
○ Beatmung mit der Gesichtsmaske (Sauerstoff-
Empfehlungen zur Wiederbelebung von Kindern
anschluss, maximaler Flow, Sauerstoffreservoir
verschiedenen Alters.
am Beatmungsbeutel)
Als Neugeborene gelten alle Kinder bis zum 28.
○ Thoraxkompressionen in der unteren Ster-
Lebenstag, Säuglinge sind zwischen 28 Tage und
numhälfte (Kompressionstiefe 4 cm bzw. ≥ ⅓
1 Jahr alt. Ob es sich beim Patienten um ein Kind
des Thoraxdurchmessers, Frequenz 100–120/
oder einen Erwachsenen handelt, soll wegen der
min)
häufig nicht vorhandenen Informationen zum Al-
● auf Wärmeerhalt achten
ter und der erheblichen Entwicklungsunterschiede
● im Verlauf:
gemäß ERC daran festgemacht werden, ob nach
○ Atemwegssicherung (endotracheale Intubati-
Ansicht des Helfers schon Pubertätszeichen vorlie-
on, Alternativen)
gen. Dann soll die Behandlung wie bei einem Er-
○ venöser oder intraossärer Zugang
wachsenen erfolgen (s. Fälle 49 und 76). Die Emp-
○ ggf. Adrenalingabe (Epinephrin): 10 µg/kg KG
fehlungen für Säuglinge (s. Antwort zu Frage 35.4)
i. v./i. o. alle 3–5 min
und Kinder unterscheiden sich bis auf das Verhält-
nis von Beatmung und Thoraxkompressionen
Kommentar nicht wesentlich voneinander, aber es gibt Unter-
schiede bei der Reanimation zwischen Kindern
▶ Erstversorgung von Neugeborenen. In den ers-
und Erwachsenen. Im Vordergrund stehen bei Kin-
ten Minuten nach der Entbindung muss sich die
dern respiratorische Probleme (z. B. durch Fremd-
Lunge des Neugeborenen entfalten und ihre Tätig-
körperaspiration). Bei Neugeborenen kann es bei
keit aufnehmen. Wesentlich bei der Versorgung
der Umstellung von der Oxygenierung über die
Neugeborener ist daher, zu überprüfen, ob eine
Nabelschnur zur eigenen Spontanatmung nach
suffiziente Spontanatmung eingesetzt hat. Atmet
Entfaltung der Lunge zu respiratorischen Proble-
ein Neugeborenes nicht oder nur unzureichend,
men kommen. Die Wiederbelebung eines Kindes
sollten 5 blähende Beatmungen mit der Gesichts-
ist für alle Beteiligten eine belastende Situation.
maske durchgeführt werden, um intraalveoläre
Einige wichtige Zahlen sollte man sich merken,
Flüssigkeit in das pulmonale Gefäßsystem zu pres-
um bei der Reanimation mit größerer Sicherheit
sen und damit den Gasaustausch zu verbessern.
vorgehen zu können. Umfassendere Informationen
Initial sollen Neugeborene mit Raumluft beatmet

206 Fall 35 Seite 50


Fall 35
bieten z. B. die Richtlinien des ERC, die differen-
zierte Empfehlungen für die Wiederbelebung in al-
len Altersstufen geben. Bradykardien im Kindes-
alter sind meist Ausdruck einer Hypoxie! Deshalb
lassen sich die meisten Bradykardien durch eine
suffiziente Oxygenierung beseitigen. Bleibt das
Kind apnoisch und bradykard, müssen umgehend
Beatmung und ggf. eine Intubation (s. u.) erfolgen.
Steigt die Herzfrequenz unter suffizienter Beat-
mung in den nächsten 30 Sekunden nicht
auf ≤ 60–80/min, muss zusätzlich mit der Herz-
druckmassage begonnen werden, denn anders als a
beim Erwachsenen wird bei Neugeborenen und
Säuglingen bereits bei einer Herzfrequenz < 60/
min mit Thoraxkompressionen begonnen. Wegen
der großen Bedeutung freier Atemwege und der
Beatmung bei Neugeborenen und Kindern wird
das Verhältnis von Thoraxkompression und Beat-
mung beim Erwachsenen (30 : 2) zugunsten der
Beatmung verändert: 3 : 1 bei Neugeborenen (1.
Lebensmonat) und 15 : 2 bei Säuglingen und Kin- b
dern, wenn 2 professionelle Helfer die Maßnah-
men durchführen (sonst 30 : 2). Die Kompressi-
onstiefe orientiert sich am Thoraxdurchmesser des
Kindes. Komprimiert wird mit den Daumen der
um das Kind gelegten Hände (professionelle Hel-
fer) oder einzelnen Fingern (einzelner Helfer/Lai-
en), bei größeren Kindern auch mit dem Handbal-
len einer Hand (▶ Abb. 35.1). Der Druckpunkt be-
findet sich in der unteren Hälfte des Sternums.
c

▶ Intubation von Neugeborenen und Kindern.


Abb. 35.1 Technik der Thoraxkompression (a + b bei
Die Auswahl der Tubusgröße bei Neugeborenen
Säuglingen, Klein- und Vorschulkindern, c bei Schul-
orientiert sich am (geschätzten) Geburtsgewicht
kindern) (aus: Secchi, Ziegenfuß, Checkliste Notfall-
(▶ Tab. 35.2). Zur Berechnung der Tubusgröße (ID) medizin, Thieme, 2009)
bei älteren Kindern eignet sich die einfache Formel
„4 + Lebensjahre/4“. Aufgrund der sehr weichen la-
ryngealen Strukturen muss bei der Laryngoskopie Tab. 35.2 Tubusgröße in Abhängigkeit vom Geburts-
mit größter Vorsicht vorgegangen werden. Die gewicht des Kindes.
engste Stelle der kindlichen Atemwege liegt un- Körpergewicht Tubusinnendurchmesser (ID)
terhalb der Stimmbänder! Um die korrekte Tiefe
< 1000 g 2,5 mm
der Tubusposition zu beurteilen, muss auf das
1000–2000 g 3,0 mm
Verschwinden der schwarzen Markierung am un-
teren Ende der Kindertuben zwischen den Stimm- 2000–3000 g 3,5 mm
bändern geachtet und durch sorgfältige Auskulta- > 3000 g 3,5–4,0 mm
tion die Belüftung aller Lungenanteile beurteilt
werden. Nach jeder Lagerungsmaßnahme muss
die korrekte Tubusposition erneut überprüft wer-
den (vgl. Fall 76).

Fall 35 Seite 50 207


Fall 36

▶ Intraossäre Punktion. Die venöse Punktion bei 36 Postspinaler Kopfschmerz


Neugeborenen und Säuglingen stellt auch Erfahre-
ne häufig vor Probleme. Im Rahmen der Reanima-
Teilen Sie die Meinung des chirurgi-
tionssituation oder anderer lebensbedrohlicher 36.1
schen Oberarztes?
Notfälle sollte daher (wie bei Erwachsenen auch)
frühzeitig ein intraossärer Zugang erwogen wer- Mehrere typische Faktoren sprechen für einen
den. Das Knochenmark ist gut durchblutet, eine postspinalen Kopfschmerz:
schnelle Medikamentenapplikation ist so pro- ● Auftreten meist ab dem 2. postoperativen Tag

blemlos möglich. Der typische Punktionsort liegt ● lageabhängiger Kopfschmerz: Beschwerdever-

medial ca. 2 cm unterhalb der Tuberositas tibiae stärkung im Sitzen/Stehen; Besserung im Liegen
(▶ Abb. 35.2). Für die Punktion sollten spezielle In- ● erhöhte Inzidenz bei jungen Patienten und Frau-

traossärnadeln verwendet werden. Prinzipiell kön- en


nen alle notwendigen Medikamente und Infusio- ● starke Kopfschmerzen, okzipital betont

nen über einen intraossären Zugang appliziert


werden. Eine wichtige Alternative bei Neugebore- Welche Ursachen werden als Auslöser
36.2
nen ist der venöse Zugang über die Nabelvene eines postspinalen Kopfschmerzes dis-
(Nabelschnur: 1 Vene, 2 Arterien). kutiert?
● Liquorverlust:
○ kompensatorische zerebrale Vasodilatation →

Gefäßdehnungsschmerz
Tuberositas ○ mechanische Belastung oder Reizung der Me-
tibiae ningen
● Irritation der Dura durch die Punktion
Tibia- ● Dicke der verwendeten Nadel: bei Verwendung
vorderkante von dickeren Nadeln (z. B. G 22) höhere Inzidenz
als bei dünneren Nadeln (G 25, G 27); Inzidenz
bei akzidenteller Duraperforation im Rahmen
einer Periduralanästhesie (G 17) am höchsten
● Schliff der verwendeten Nadel: geringere Inzi-
90° zur denz bei konischer Spitze der Nadel (z. B. Sprot-
medialen Tibiaoberfläche te- oder Whitacre-Nadeln), höhere Inzidenz bei
Quincke-Schliff (wird kontrovers diskutiert),
Durchmesser vermutlich wichtiger
Abb. 35.2 Intraossäre Punktion (aus: Hansmann,
Neugeborenen-Notfälle, Thieme, 2003)
Wie kann der Entstehung von Kopf-
36.3
schmerzen nach der Punktion vor-
gebeugt werden?
Zusatzthemen für Lerngruppen X ● Spinalanästhesie: Verwendung möglichst dün-
● fetaler Kreislauf ner Nadeln, atraumatisches Vorgehen (wieder-
● Referenzwerte von Blutdruck, Herz- und Atem- holte Punktionsversuche vermeiden: sorgfältige
frequenz von Neugeborenen, Säuglingen, Lagerung und Orientierung)
Klein- und Schulkindern ● Periduralanästhesie: sorgfältiges Vorgehen bei
● Reanimation bei Erwachsenen der Identifikation des Periduralraums („Wider-
● Möglichkeiten zur Abschätzung der Tubusgrö- standsverlusttechnik“ [„Loss of Resistance“] oder
ße bei Neugeborenen, Säuglingen und Kindern Technik mit hängendem Tropfen, s. Fall 5)
● Legen eines sog. „Nabelvenenkatheters“ ● Generelle Bettruhe nach rückenmarknahen An-
ästhesieverfahren ist ohne bewiesenen Nutzen.

208 Fall 36 Seite 51


Fall 36
Welche Therapiemöglichkeiten gibt ▶ Ätiologie. Siehe Antwort zu Frage 36.2.
36.4
es?
▶ Klinik. Typischerweise treten postspinale Kopf-
● Bettruhe, Flachlagerung (wichtigste Therapie-
schmerzen ab dem 2. postoperativen Tag (24–48 h
maßnahmen!)
nach der Punktion) auf. Die Beschwerden sind
● Analgetikagabe: nichtsteroidale Antiphlogistika,
stark lageabhängig: Sie nehmen im Sitzen oder
z. B.
Stehen deutlich zu. Bei Flachlagerung sind die Pa-
○ Paracetamol (z. B. 4 × 1 g/d als Kurzinfusion,
tienten weitgehend beschwerdefrei. Die starken
p. o. oder Supp.)
Schmerzen werden meist okzipital lokalisiert,
○ Diclofenac (z. B. 3 × 100 mg/d p. o., Magen-
können aber auch frontal betont oder diffus sein.
schutz beachten)
● Koffein (oral [Kaffee, Koffeinkompretten] oder
▶ Differenzialdiagnosen. Folgende Erkrankungen
parenteral), auch Theophyllin als weiteres Me-
müssen in Erwägung gezogen und ausgeschlossen
thylxanthin kann wirksam sein
werden: Infektionen (Entzündungsparameter er-
● Üblich, aber ohne erwiesenen Nutzen ist die
höht? Meningismus?), chronische Kopfschmerzen
Flüssigkeitsgabe: reichlich Trinken, ggf. Infusion
(Kopfschmerzanamnese?), akute Ereignisse (zere-
von 2–3 l kristalliner Infusionslösung über peri-
brale Erkrankungen, z. B. Subarachnoidalblutung)
pher-venösen Zugang
● bei starken, persistierenden Beschwerden: An-
▶ Diagnostik. Eine postoperative anästhesiologi-
lage eines „Blood Patch“ („epidurales Blutpflas-
sche Visite macht die Früherkennung wahrschein-
ter“) zum Verschluss des Duralecks: Injektion
licher. Die Kollegen der operativen Fächer sollten
von 10–20 ml Blut des Patienten (alternativ HA-
bei allen neurologischen Auffälligkeiten nach Re-
ES 10 %) im Bereich der Injektionsstelle in den
gionalanästhesien und beim Auftreten postspina-
Epiduralraum (cave: Risiko einer erneuten Dura-
ler Kopfschmerzen umgehend die Anästhesiekolle-
perforation!); Erfolgsrate ca. 60 %
gen verständigen.

Wie ist die Prognose bezüglich der


36.5 ▶ Therapie. Siehe Antwort zu Frage 36.4.
Chronifizierung der Kopfschmerzen
einzuschätzen?
▶ Prophylaxe. Siehe auch Antwort zu Frage 36.3.
Postspinale Kopfschmerzen halten i. d. R. nur we- Die korrekte, sorgfältige Durchführung rücken-
nige Tage (bis maximal 1 Woche) an, wenn die ge- marknaher Anästhesieverfahren ist die wichtigste
nannten Therapiemaßnahmen ergriffen werden. Maßnahme zur Vorbeugung. Wiederholte Punkti-
onsversuche bei einer Spinalanästhesie können zu
mehreren Duraperforationen, bei einer Peridural-
Kommentar
anästhesie zu einer akzidentellen Punktion führen.
▶ Epidemiologie. Der postspinale (postpunktio- Die bereits erwähnte Verwendung möglichst
nelle) Kopfschmerz zählt zu den häufigsten Be- dünner Spinalnadeln hat dazu beigetragen, dass
schwerden nach rückenmarknahen Anästhesiever- Kopfschmerzen nach Spinalanästhesie eine Aus-
fahren. Die Rate nach Spinalanästhesien ist seit der nahme sind. Bettruhe bzw. Flachlagerung des Pa-
Verwendung sehr dünner Spinalnadeln (G 25 oder tienten für die ersten 12–24 Stunden nach Durch-
G 27) erheblich zurückgegangen, wird aber immer führung eines rückenmarknahen Anästhesiever-
noch mit etwa 2 % angegeben. Die Inzidenz bei fahrens hat dagegen keinen protektiven Effekt,
jungen Patienten ist höher, Frauen sind häufiger wird teilweise aber nach diagnostischen Liquor-
betroffen als Männer. Nach akzidenteller Dura- punktionen praktiziert.
perforation bei Periduralanästhesie muss v. a. bei
jungen Frauen (Geburtshilfe!) mit einer Kopf- ▶ Prognose. Die Prognose ist sehr günstig. In der
schmerzrate > 50 % gerechnet werden. Die Aufklä- Regel klingen die Beschwerden unter den genann-
rung über mögliche Kopfschmerzen sollte daher ten Therapiemaßnahmen innerhalb weniger Tage
fester Bestandteil der anästhesiologischen Aufklä- ab, eine Chronifizierung ist selten. Eine klare
rung für Spinal- und Periduralanästhesien sein. Kommunikation mit dem betroffenen Patienten ist

Fall 36 Seite 51 209


Fall 37
sehr wichtig, um z. B. die Compliance bezüglich ● Sequestrierung von Thrombozyten durch Hämo-
der Bettruhe zu steigern (Raucher!). Die präopera- filtration (Thrombozytenverbrauch)
tive Aufklärung über das mögliche Auftreten von ● metabolische oder toxische Prozesse (thrombo-
Kopfschmerzen nach Spinal- oder Periduralanäs- zytäre Bildungsstörung)
thesien entbindet nicht von der Verpflichtung, den
Patienten angemessen über seinen Zustand und ! Halten Sie eine Substitution von ATIII
37.4
die ergriffenen Maßnahmen zu informieren. für sinnvoll?

Zusatzthemen für Lerngruppen X Nein. In einigen Krankenhäusern wird ATIII noch


routinemäßig verabreicht, ein positiver Effekt auf
● Aufbau des Zentralnervensystems den Krankheitsverlauf konnte bisher jedoch nicht
● Liquorproduktion nachgewiesen werden (keine Evidenz). Die Appli-
kation ist kostenintensiv und birgt ein Infektions-
risiko (z. B. HIV, HBC, HCV) für den Patienten, da
ATIII aus humanem Plasma gewonnen wird.
37 Disseminierte intravasale
Gerinnung (DIC) Kommentar
▶ Definition. Bei der disseminierten intravasa-
Welche Komplikation einer Sepsis ver- len Gerinnung (DIC) handelt es sich um eine pa-
37.1
muten Sie? Begründen Sie Ihre Aus- thologische Aktivierung der intravasalen Gerin-
sage! nung mit Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und
Thrombozyten und dadurch konsekutiv verstärk-
DIC (Disseminated intravascular Coagulopathy,
ter Blutungsneigung.
disseminierte intravasale Gerinnung, Verbrauchs-
koagulopathie, Defibrinationssyndrom); Begrün-
▶ Ätiologie. Eine DIC ist immer eine sekundäre
dung: Sepsis als Auslöser, plötzlich einsetzende
Erkrankung und wird durch verschiedene Erkran-
Gerinnungsstörung mit (Schleimhaut-)Blutungen;
kungen ausgelöst: Schock jeglicher Genese, Verlet-
Labor (aPTT ↓, Thrombozyten ↓, Fibrinogen ↓)
zungen oder Operationen an thrombokinaserei-
chen Organen („4 P“ = Pulmo, Pankreas, Prostata,
Welche Laborparameter können Sie
37.2 Plazenta), ausgeprägte Thrombosen, Sepsis (Bakte-
zusätzlich bestimmen, um Ihre Ver-
rien, Pilze), Polytrauma, schwere Verbrennungen,
dachtsdiagnose zu bekräftigen?
Tumorzerfall, akute Pankreatitis, Hämolysen (z. B.
● Marker der aktivierten Gerinnung: D-Dimere, Transfusionszwischenfall), extrakorporaler Kreis-
Thrombin-Antithrombin-III-Komplex, Prothrom- lauf.
binfragment 1 und 2
● Entzündungsparameter: CRP, Procalcitonin, ▶ Pathophysiologie. Durch die pathologische Ak-
Faktor VIII, von-Willebrand-Faktor, Gewebeplas- tivierung der intravasalen Gerinnung kommt es zu
minogenaktivator gesteigerter Thrombin- und Plasminbildung.
Reicht das inhibitorische Potenzial nicht aus, über-
Cave: Die Bestimmung aller genannten Parameter wiegt die Gerinnungsaktivierung mit Bildung von
ist kostenintensiv und nicht immer zielführend! Mikrothromben und Mikrozirkulationsstörun-
Welche Parameter bestimmt werden sollten, muss gen. Der Verbrauch von Thrombozyten und Gerin-
immer individuell entschieden werden. nungsfaktoren führt zu einer verstärkten Blu-
tungsneigung. Um die intravasalen Thromben auf-
Welche Differenzialdiagnosen ziehen zulösen, entwickelt sich sekundär eine Hyperfibri-
37.3
Sie aufgrund der Thrombozytopenie in nolyse. Es besteht somit gleichzeitig eine Hypo-
Erwägung? und Hyperkoagulabilität, was im Sinne eines Cir-
culus vitiosus zu unbeherrschbaren Blutungen
● heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II
und Mikrothromben in verschiedenen Organen
(häufig bei Sepsis)
(z. B. ARDS, akutes Nierenversagen, intrazerebrale
● Immunthrombopenie (Thrombozytenantikör-
Blutungen) und letztendlich zum Multiorganver-
per)
sagen führen kann.

210 Fall 37 Seite 52


Fall 38
▶ Klinik. Symptome wie petechiale oder flächen-
hafte (Schleimhaut-)Blutungen sowie innere Blu- Blut- Anti- Anti-
tungen finden sich nur bei schwerer DIC. gruppe A B

▶ Differenzialdiagnosen. Siehe Antwort zu Frage AB


37.3.
A
▶ Diagnostik. Die Diagnose wird anhand aus-
gedehnter Blutungen und Laborveränderungen
B
(gleichzeitiger Abfall von Fibrinogen und Throm- Antikoagulations-
bozyten!, ATIII ↓, Auftreten von Fibrin-Spaltpro- reaktion
dukten) gestellt. 0 keine Reaktion

▶ Therapie. Eine konsequente Antikoagulation


während einer intensivmedizinischen Behandlung Abb. 38.2 Ergebnisse des Bedside-Tests (nach: Roe-
wer, Thiel, Taschenatlas der Anästhesie, Thieme, 2010)
kann die Entwicklung einer DIC verhindern. In der
Frühphase der DIC (lediglich Thrombozytenabfall)
sollte eine prophylaktische intravenöse Heparini-
sierung mit 10 000–15 000 IE/d erfolgen. Bei ma- Welche Maßnahmen müssen Sie vor
nifester DIC müssen akute Blutungen durch Gabe
38.2
der Transfusion der bereitgestellten
von Erythrozytenkonzentraten (EK), die Blut- Blutkonserven durchführen?
gerinnung durch die Substitution von Gerinnungs-
● sichere Identifizierung der Patientin (Patienten-
faktoren und/oder die Gabe von Fresh Frozen
name, Geburtsdatum, ggf. Fallnummer)
Plasma (FFP) und der Thrombozytenabfall durch
● Überprüfung der Blutgruppe der Patientin (d. h.
Gabe von Thrombozytenkonzentraten (TK) be-
Sie müssen selbst einen Bedside-Test beim Pa-
handelt werden.
tienten durchführen!), Befunddokumentation
Bei einer Sepsis als Auslöser der DIC sollte der
● Überprüfung der Übereinstimmung von Blut-
Fokus chirurgisch saniert und eine antibiotische
konserve und Konservenbegleitschein
Therapie durchgeführt werden.
● Überprüfung der Übereinstimmung von Blut-

Zusatzthemen für Lerngruppen X ●


gruppe der Blutkonserve und Bedside-Test
Überprüfung des Verfallsdatums der Blutkonser-
● Ablauf der Blutgerinnung ve
● Gerinnungsfaktoren ● Überprüfung der Unversehrtheit der Blutkonser-
● Transfusionsrichtlinien der Bundesärztekam- ve (Beschädigung, Gerinnselbildung, Hämolyse-
mer zeichen, Verfärbung)
● Überprüfung der Gültigkeit der serologischen
Verträglichkeitsprobe (= Kreuzprobe des Labors):
max. 72 h seit der Blutabnahme
38 Transfusion von homo-
Müssen Sie von den beiden Blutkon-
logen Erythrozytenkon- 38.3
serven jeweils einen eigenen Bedside-
zentraten Test durchführen, um sich von der Übereinstim-
mung mit der Blutgruppe der Patientin zu über-
Bestimmen Sie die Blutgruppe der Pa- zeugen?
38.1
tientin anhand des Bedside-Tests! Nein, denn Blutpräparate gelten als Fertigarznei-
Blutgruppe A; Begründung: Koagulationsreaktion mittel.
mit Anti-A, keine Reaktion mit Anti-B ▶ Abb. 38.2

Fall 38 Seite 53 211


Fall 38
Welche wichtigen Risiken beinhaltet Kommentar
38.4
die Transfusion von Blut?
Die Therapie mit Blutkomponenten wirft in allen
● Verwechslung mit nachfolgender Fehltransfusi- Fachdisziplinen immer wieder Probleme auf. Un-
on (größtes Risiko) sicherheit im Umgang mit den Blutprodukten, aber
● Unverträglichkeitsreaktionen (Plasmabestand- auch mit den gängigen Richtlinien und Empfehlun-
teile, Leukozyten, Thrombozyten): gen führen zu Schwierigkeiten im klinischen Ab-
○ nichthämolytisch lauf. Sorgfalt bei der Transfusion trägt zur Sicher-
○ hämolytisch heit der Patienten bei und bewahrt die Mediziner
● Übertragung von Infektionskrankheiten: vor Regressansprüchen. Sowohl eine zu liberale als
○ virale Erkrankungen (z. B. Hepatitis B/C, HIV, auch eine zu restriktive Indikationsstellung für die
CMV) Transfusion kann für den Patienten nachteilig sein.
○ bakterielle Kontamination Gerade in der Anästhesie müssen bei der Versor-
gung von Patienten im OP, auf der Intensivstation
! Ab welchem Hb-Wert ist die Trans- oder im Schockraum Blutprodukte häufig unter
38.5
fusion von Blut bei dieser Patientin in- zeitlichem Druck angewendet werden – umso
diziert? Begründen Sie Ihre Angabe! wichtiger sind profunde Kenntnisse zu Risiken
● 8,0 g/dl (▶ Tab. 38.1) und Komplikationen, um diese ausschalten oder
● Bei bekannter koronarer Eingefäßerkrankung anhand bestimmter Symptome frühzeitig erken-
sollte beim vorliegenden Hb-Wert (7,4 g/dl) nen zu können.
transfundiert werden.
▶ Indikation zur Bluttransfusion. Siehe auch
Was ist Ihre Verdachtsdiagnose? Wie Antwort zu Frage 38.5. Eine Bluttransfusion ist in-
38.6 diziert, wenn durch einen Blutverlust eine Hypo-
gehen Sie vor?
xie der Organe droht. Ziel der Bluttransfusion ist
● Unverträglichkeitsreaktion während/nach der es, den Verlust von Sauerstoffträgern zu kompen-
Transfusion sieren. Die Entscheidung zur Transfusion muss den
○ Allgemeinsymptome: Übelkeit, Erbrechen, Hit- Ausgangs-Hämoglobinwert ebenso berücksichti-
zegefühl, Juckreiz, kalter Schweiß, Blässe, gen wie die Begleiterkrankungen des Patienten
Schüttelfrost, Dyspnoe (▶ Tab. 38.1) und ist daher – oberhalb gewisser Ab-
○ Zeichen höheren Schweregrades: Urtikaria, solutwerte – immer eine individuelle Entschei-
Bronchospasmus, Tachykardie und Hypotonie dung. Eine wichtige Grundlage sind hier die von
bis Schock, Nierenversagen, Verbrauchskoagu- der Bundesärztekammer herausgegebenen und re-
lapathie gelmäßig aktualisierten „Querschnitts-Leitlinien
● bei laufender Transfusion: sofortiger Abbruch zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmade-
● Blutentnahme des Empfängers der Blutkonserve rivaten“. Die Grenzwerte zur Durchführung einer
(zusammen mit der Konserve sofort ins Labor) Transfusion liegen mittlerweile erheblich unter
● kontinuierliche Überwachung bis zum Abklingen den physiologischen Normwerten des Hämoglo-
der Symptome (Pulsoxymetrie, EKG, Blutdruck) bins (Hb) im Bereich von 8–10 g/dl. Gerade bei Pa-
● ggf. Behandlung von Schockzuständen: s. Fall 40 tienten mit kardialen (s. Fallbeispiel) oder pulmo-

Tab. 38.1 Klinische Bewertung einer akuten Anämie (nach „Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkom-
ponenten und Plasmaderivaten“ 2008, aktualisiert 2011).
Hb-Wert Kompensationsfähigkeit/Risikofaktoren Transfusion
≤ 6 g/dl (3,7 mmol/l) in Ausnahmefällen können Werte < 6 g/dl toleriert werden ja
6–8 g/dl (3,7–5,0 mmol/l) Kompensation adäquat, keine Risikofaktoren nein
Kompensation eingeschränkt und/oder Risikofaktoren (z. B. KHK, ja
Herzinsuffizienz, COPD, zerebrovaskuläre Insuffizienz)
klinischer Verdacht auf anämische Hypoxie („physiologische Trans- ja
fusionstrigger“, z. B. Tachykardie, Hypotension, ischämische EKG-
Veränderungen, Laktatazidose)
8–10 g/dl (5–6,2 mmol/l) klinischer Verdacht auf anämische Hypoxie (s. o.) ja
> 10 g/dl (> 6,2 mmol/l) nein

212 Fall 38 Seite 53


Fall 38
nalen Vorerkrankungen ist eine Transfusion bei ▶ Bedside-Test. Der Identitätstest ist mit einer
höheren Hb-Werten sinnvoll als z. B. bei einem ge- frisch entnommenen Blutprobe des betreffenden
sunden 20-Jährigen. Bei einem jungen Patienten Patienten direkt vor einer Transfusion von Blut-
ohne Vorerkrankungen kann unter klinisch kon- komponenten (auch bei Notfalltransfusionen!)
trollierten Bedingungen auch eine Halbierung des vom transfundierenden Arzt oder unter seiner di-
Ausgangswerts problemlos toleriert werden, so- rekten Aufsicht vorzunehmen. Der Identitätstest
lange keine Anzeichen von Hypovolämie, Hypoxie überprüft die AB0-Eigenschaften der Patienten-
und Hypothermie vorliegen. Um akute Blutverlus- Erythrozyten. Das Ergebnis wird mit dem Präpara-
te bis zur Transfusion kurzfristig zu kompensieren, te-Begleitschein und dem Blutpräparat (Etikett)
kann bei beatmeten Erwachsenen durch die Gabe verglichen. Das Ergebnis ist schriftlich in der
reinen Sauerstoffs ein Defizit von etwa 1,5 g/dl Krankenakte zu dokumentieren. Bei unklaren Er-
ausgeglichen werden. Dies entspricht etwa der gebnissen des AB0-Identitätstests sind zunächst
Gabe von 1–2 Erythrozytenkonzentraten. technische Mängel auszuschließen und ggf. eine
Blutgruppenüberprüfung durch die Blutbank zu
▶ Transfusionsvorbereitung und -durchführung. veranlassen. Als transfundierender Arzt sind Sie
Blut und Blutbestandteile sind verschreibungs- nach dem Transfusionsgesetz verpflichtet, sich von
pflichtige Arzneimittel. Fehltransfusionen können der Blutgruppe des Patienten selbst zu vergewis-
lebensbedrohliche Folgen für den Patienten haben, sern und dürfen einen in Ihrer Abwesenheit
deshalb darf die Transfusion nur von einem Arzt durchgeführten Bedside-Test nicht akzeptieren (s.
eingeleitet werden. Mitarbeiter des Krankenpfle- Fallbeispiel). Eine erneute Blutentnahme und ein
gedienstes können lediglich zur Mitwirkung bei erneuter Bedside-Test sind unabdingbar!
der technischen Durchführung herangezogen wer-
den und eine laufende Bluttransfusion über- ▶ Erwärmen von Erythrozytenkonzentraten. Im
wachen. Der transfundierende Arzt kontrolliert Regelfall ist dies nicht erforderlich. Ausnahmen
neben der kritischen Indikationsstellung die kor- sind Massivtransfusionen, Hypothermie sowie Pa-
rekte Zuordnung von Erythrozytenkonzentraten tienten mit Kälteagglutininkrankheit oder Patien-
(EK) und Begleitschein mit serologischen Ergebnis- ten, die auf Kältereiz mit einem Vasospasmus rea-
sen zum Patienten (Name, Vorname, Geburts- gieren. Eine Erwärmung im Wasserbad ist wegen
datum, ggf. Fallnummer), die Übereinstimmung der Gefahr einer Kontamination mit Keimen nicht
der Blutgruppe auf dem EK mit der Blutgruppe gestattet. Wärmesysteme mit Warmluft sind zu-
des Patienten sowie die Übereinstimmung der lässig.
EK-Nummer mit der Angabe auf dem Begleit-
schein (s. a. Antwort zu Frage 38.2). Anschließend ▶ Risiken der Bluttransfusion. Eines der wich-
erfolgt der Bedside-Test (s. u.). Während jeder tigsten Risiken ist die Fehltransfusion von grup-
Transfusion muss die Überwachung des Patienten penungleichem, unverträglichem Blut, die schwers-
sichergestellt werden. Nach Beginn der Transfusi- te hämolytische Transfusionsreaktionen auslösen
on muss eine qualifizierte Pflegekraft den Patien- kann und durch die oben genannten Bestimmun-
ten betreuen und in Rufweite bleiben, ein Arzt gen ausgeschlossen werden soll. Bei jeder Transfusi-
muss erreichbar sein. Im Abstand von 20–30 Mi- on kann es zu Unverträglichkeitsreaktionen kom-
nuten sollten mögliche Zeichen einer Unverträg- men, die durch Antigen-Antikörper-Reaktionen mit
lichkeitsreaktion (s. Antwort zu Frage 38.6) über- Plasmabestandteilen, Leukozyten oder Thrombozy-
prüft werden, Spätreaktionen können auch 2–3 ten im Spenderblut verursacht werden. In der Regel
Stunden nach Transfusion auftreten. Nach Beendi- handelt es sich um nichthämolytische Transfusions-
gung der Transfusion verbleibt das Transfusions- reaktionen. Die im Fallbeispiel geschilderten All-
besteck am Präparatebeutel, wird abgeklemmt gemeinsymptome weisen auf eine Unverträglich-
und zusammen mit dem Beutel 24 Stunden in keitsreaktion hin. Nach der Transfusion ist deshalb
einem Blutkühlschrank bei 4±2 °C aufbewahrt, um nach Abnahme einer Blutprobe des Empfängers zur
bei Auftreten von Transfusionsreaktionen serologi- Abklärung einer Hämolyse eine engmaschige Über-
sche und bakteriologische Kontrollen durchführen wachung mit kontinuierlicher Überwachung der
zu können. Sauerstoffsättigung (Pulsoxymetrie) und der kardi-
alen Tätigkeit (EKG, Blutdruckkontrollen) notwen-
dig. Schwere Transfusionsreaktionen sind wie

Fall 38 Seite 53 213


Fall 39
Schockzustände zu behandeln (s. Fall 40). Das Risi- ● Sauerstoffapplikation über Gesichtsmaske (5–
ko für die Übertragung von Infektionskrankheiten 10 l/min)
ist zwar gering, aber dennoch immer gegeben. Die ● hämodynamisches Monitoring: Blutdruck (alle
sorgfältige Untersuchung der Spender, des Spen- 5–10 min), Puls, EKG (kontinuierlich), Sauerstoff-
derblutes, der Einsatz von Einzelkomponenten, sättigung kontinuierlich mittels Pulsoxymeter,
aber auch die enge Indikationsstellung tragen zur Vitalparameter (Atmung, Bewusstsein prüfen)
Reduktion des Risikos bei. Für Hepatitis B und C ● Patient nüchtern lassen (wegen dringlicher OP)
kann inzwischen von einem Risiko von etwa 1 : 10 ● Volumentherapie: kristalline Infusionslösungen
Millionen Fällen ausgegangen werden, für HIV von über einen großlumigen periphervenösen Zu-
1 : 4 Millionen Fälle. gang (16G). Faustregel: bei kreislaufstabilen Pa-
tienten 2 ml/kg KG/h (Anpassung bei Kreislaufin-
Zusatzthemen für Lerngruppen X ●
stabilität)
zweiter großlumiger periphervenöser Zugang
● Transfusion von AB0-ungleichen Erythrozyten- (≥ 16 G)
konzentraten ● Blutgasanalyse (z. B. alle 1–2 h) und Laborkon-
● Rhesus- und Kellfaktoren, irreguläre Antikörper trollen (mindestens alle 6 h): Hb, Blutgerinnung
● Blutzubereitungen und Blutkomponenten (z. B. (INR, aPTT); bei verstärkter Blutung ggf. INR an-
Erythrozyten-, Thrombozytenkonzentrat, Plas- heben
ma) und deren Transfusionsindikationen ● Überwachen der Diurese: Urinstundenportio-
● Eigenblutspende nen als „Hypovolämiemarker“ (nur bei ausrei-
● Massivtransfusion (Probleme) chendem intravasalem Volumen → adäquate
● maschinelle Autotransfusion (Cell Saver) Diurese); cave: Anlage eines Blasenkatheters bei
Beckenringfraktur risikobehaftet (s. Kommentar)

Welche Diagnose stellen Sie jetzt? Was


39 Traumatisch-hämorrhagi- 39.3
müssen Sie nun unbedingt veranlas-
scher Schock sen?
● traumatisch-hämorrhagischer Schock aufgrund
Welche Diagnosen stellen Sie? des protrahierten großen Blutverlustes (am
39.1
wahrscheinlichsten Einblutung in Weichteile/Re-
troperitoneum)
● Beckenringfraktur mit Symphysensprengung
● Schocklagerung (falls möglich)
und Weichteiltrauma; Begründung: Klinik
● sofortige Wiederherstellung des zirkulierenden
(starke Schmerzen im Becken, Beckenschaufeln
Blutvolumens: Infusionslösungen mit hohem
federn auf seitlichen Druck), Röntgen-Über-
Volumeneffekt (kolloidale Infusionslösungen,
sichtsaufnahme (Symphysensprengung, Spren-
z. B. HAES 6 % nach Bedarf oder bei vitaler Indika-
gung des Iliosakralgelenks links > rechts)
tion hyperton-hyperonkotische Lösungen 4 ml/
● Verdacht auf Thorax- und Unterschenkelprel-
kg KG als Bolus i. v.), Erythrozytenkonzentrate
lung; Begründung: Auf den anderen Röntgenauf-
(bei weiterem Hb-Abfall, Ziel: Hb-Werte > 6 g/dl)
nahmen sind keine weiteren pathologischen Be-
● dringliche Abklärung der operativen Versor-
funde zu sehen, der Patient klagt über Schmerzen
gung (Identifikation der Blutungsquelle)
im Thorax/in den Unterschenkeln; aufgrund des
● ggf. Katecholamingabe, z. B. Norepinephrin, bei
Traumas sind Prellungen sehr wahrscheinlich.
Kreislaufinsuffizienz trotz adäquater Volumen-
substitution
Wie überwachen Sie den Patienten
39.2 ● ggf. Schmerztherapie, z. B. Oxycodon, Piritramid
adäquat? Welche weiteren Maßnah-
men veranlassen Sie?
Was antworten Sie hierauf?
● Anlage einer Beckenschlinge, z. B. zusammen
39.4
mit Kollegen der Unfallchirurgie
In der Akutsituation verliert der Patient Blut, was
● Notfalllabor: Blutbild, Gerinnungsparameter,
zunächst zu einer Verminderung des zirkulieren-
Elektrolyte, Kreuzblut; ≥ 4 Erythrozytenkonzen-
den Volumens führt. Der Hb-Wert bleibt dabei –
trate kreuzen lassen

214 Fall 39 Seite 54


Fall 39
trotz Blutverlust – zunächst annähernd unverän- ● Bei Volumenverlusten > 20 % fällt zunächst das
dert (30–60 min). Erst mit Verzögerung strömt Herzzeitvolumen und erst danach der Blutdruck
Plasma aus dem Interstitium nach intravasal und ab. Die verzögerte Abnahme des Blutdrucks be-
führt durch Verdünnung zu einem reduzierten ruht auf einer kompensatorischen Zunahme des
Hb-Wert. peripheren Gefäßwiderstands im Verlauf der
sympathiko-adrenergen Reaktion. Diese basiert
auf der Stimulation des sympathischen Kreis-
Kommentar
laufzentrums in der Medulla oblongata über Af-
▶ Definition. Definiert ist der Schock als ein ferenzen aus den Barorezeptoren.
Missverhältnis von Sauerstoffangebot und Sauer- ● Bei Volumenverlusten > 30–40 % des intravasa-
stoffbedarf, meist ausgelöst durch ein akutes len Volumens sind meist deutliche klinische
Kreislaufversagen, in dessen Folge Makro- und Mi- Schockzeichen vorhanden.
krozirkulation gestört sind.
Durch eine vermehrte Freisetzung von Katechola-
▶ Ätiologie und Pathophysiologie. Unter dem minen und Aktivierung des Renin-Angiotensin-
Oberbegriff Schock werden nach Ätiologie und Pa- Aldosteron-Systems (RAAS) wird eine Zunahme
thophysiologie verschiedene Schockformen zu- der Herzfrequenz, der Myokardkontraktilität und
sammengefasst (▶ Tab. 39.1 und Definition der des peripheren Gefäßwiderstands erreicht. Es
Schockformen der Deutschen Interdisziplinären kann daher trotz Volumendefizit eine arterielle
Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin [DI- Normotonie oder – bei starken Schmerzen – sogar
VI]). Allen gemeinsam ist ein absoluter oder relati- eine passagere Hypertonie vorliegen. Erst im Spät-
ver intravasaler Volumenmangel bzw. ein verrin- stadium nach hämodynamischer Dekompensation
gertes Herzzeitvolumen. Eine Ausnahme ist der resultiert eine Abnahme des arteriellen systo-
septische Schock, bei dem das Herzzeitvolumen lischen Blutdrucks. Durch die sympathiko-adren-
anfänglich auch gesteigert sein kann (hyperdyna- erge Gegenregulation kommt es weiterhin zur
me Phase). Umverteilung des verbleibenden Blutes von Mus-
● Eine Abnahme des zirkulierenden Blutvolu- kulatur, Splachnikusgebiet, Haut und Nieren zu-
mens ≤ 20 % wird bei Gesunden meist durch Ge- gunsten von Herz und Gehirn (Makrozirkulations-
genregulationsmechanismen (Gefäßengstellung, störung, Stadium der Zentralisation). In der Folge
Herzfrequenzsteigerung, Katecholaminausschüt- tritt eine periphere Gewebehypoxie und -azidose
tung) ausgeglichen und hat im Normalfall keine auf. Ohne adäquate Therapie geht die erste in die
schwerwiegenden hämodynamischen Auswir- zweite Schockphase, das Stadium der Mikrozirku-
kungen. lationsstörung über. Die Gewebeazidose bedingt

Tab. 39.1 Schockformen.


Schockform Ätiologie und Pathophysiologie
hypovolämischer Verlust von Wasser/Elektrolyten/Blut ohne wesentliches Trauma (z. B. Erbrechen, Diarrhö,
Schock gastrointestinale Blutungen, Ileus, Aszites, perioperative Blutverluste) → absoluter Volumen-
mangel
traumatisch-hämor- Blutverlust durch schweres Trauma (z. B. Verletzung innerer Organe, Polytrauma, Frakturen des
rhagischer Schock Beckens oder großer Röhrenknochen, Gefäßverletzungen, Aneurysmarupturen) → absoluter
Volumenmangel
Verbrennungsschock Verbrennungen (2./3. Grades > 15–20 % der Körperoberfläche) → Plasmaverlust → absoluter
Volumenmangel
septischer Schock Infektionen mit Mikroorganismen bzw. Schädigung des Gewebes → Bildung vasoaktiver und
zytotoxischer Mediatoren → ausgeprägte Vasodilatation und Extravasation von Flüssigkeit →
relativer Volumenmangel
anaphylaktischer Insektengifte, Medikamente, Proteine (Blutprodukte), Röntgenkontrastmittel → Freisetzung von
Schock Histamin, Serotonin, Bradykinin → Permeabilität der Kapillaren ↑ und Vasodilatation → relativer
Volumenmangel
kardiogener Schock Pumpversagen des Herzens durch kardiale (z. B. Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen) oder
extrakardiale Ursachen (z. B. Lungenembolie, Perikardtamponade) → Herzminutenvolumen ↓

Fall 39 Seite 54 215


Fall 39
eine präkapilläre Vasodilatation und eine erhöhte tiv therapiert werden muss. An Begleitverletzun-
Gefäßpermeabilität mit konsekutivem Verlust von gen der umliegenden Strukturen (Beckengefäße,
Flüssigkeit, Proteinen und Elektrolyten in das In- Ureter, Urethra, Penis, Nerven u. a.) muss gedacht
terstitium (Gewebeödem). Dies verstärkt die Zell- werden. Die Anlage eines Blasenkatheters sollte
hypoxie und Hypovolämie (Circulus vitiosus) mit deshalb sorgfältig abgewogen und durch einen er-
Blutdruckabfall, Herzinsuffizienz, Bewusstseinsstö- fahrenen Arzt durchgeführt bzw. bei Problemen
rungen und gestörter Nierenfunktion. Es ent- sofort abgebrochen werden.
wickelt sich eine Schocklunge (ARDS) mit Lungen-
ödem und respiratorischer Insuffizienz. Unbehan- ▶ Klinik und Diagnostik des Schocks. Leicht er-
delt entsteht hieraus die dritte und irreversible kennbare Symptome einer ausgeprägten Makrozir-
Schockphase mit Multiorganversagen. Vor allem kulationsstörung sind schwache periphere und
im Gastrointestinaltrakt wird die Perfusion auf- zentrale Pulse sowie eine ausgeprägte Tachykar-
grund der Freisetzung von vasoaktiven Substanzen die und Hypotension (s. u.). Ihr Vorhandensein al-
überproportional stark vermindert. Die lokale lein jedoch definiert nicht den Schock, ebenso we-
Ischämie ermöglicht das Übertreten von Bakterien nig wie ihre Abwesenheit einen Schockzustand si-
aus dem Darm in die Blutbahn. Dies ist im wei- cher ausschließen lässt. So treten diese Symptome
teren Verlauf der Intensivtherapie nach Überleben bei bestimmten Patientengruppen (z. B. junge
des Schocks ein wichtiger Grund für die hohe Mor- Menschen mit ausgeprägten Kompensations-
talität der Patienten. mechanismen, alte Menschen mit entsprechender
Dauermedikation [z. B. β-Blocker]) stark verzögert,
▶ Beckenringfraktur (Komplikationen). Becken- dann aber schlagartig auf. Die Messung des systo-
frakturen sind nach Verkehrsunfällen, nach Sturz lischen Blutdrucks ist aus diesem Grund ein
aus großer Höhe und in Kombination mit Polytrau- höchst unzuverlässiger Parameter für die Bestim-
men häufig. Der Blutverlust kann beträchtlich mung des Ausmaßes eines Volumendefizits und
sein: Theoretisch können bis zu 5 Liter Blut in die für die frühzeitige Diagnose eines Schockzustan-
Weichteile oder das Retroperitoneum einbluten des. Der häufig genannte „Schockindex“ (Quotient
(▶ Abb. 39.2). Meist wird der Blutverlust unter- aus Herzfrequenz und systolischem Blutdruck)
schätzt (s. Antwort zu Frage 39.4). Durch den pro- spielt deshalb keine Rolle mehr in aktuellen Über-
trahierten Blutverlust besteht die Gefahr eines hä- legungen zur Schocktherapie. Relevanter kann der
morrhagischen Schocks (s. o.), der sofort und effek- „Pulsdruck“, die Differenz zwischen systolischem
und diastolischem Blutdruck sein, da es durch die
Katecholaminausschüttung zur Vasokonstriktion
und damit frühzeitig zum Anstieg des diasto-
lischen Druckes kommt.

Oberarm ▶ Symptome der Makrozirkulationsstörung


bis 800ml ● Tachykardie

Bauch ● Hypotension
bis 5000ml Unterarm ● schwache Pulse
bis 400ml
Ober-
▶ Symptome der Mikrozirkulationsstörung
schenkel
bis 2000ml
● schlechte Kapillarfüllung, periphere Zyanose
● kalte, blasse oder schweißige Haut

Unter- ● erniedrigter Hautturgor


schenkel ● Olig-/Anurie
bis 1000ml ● kalte Extremitäten, Temperaturstufe (Tempera-

turdifferenz zwischen proximal und distal an


einer Extremität)
Abb. 39.2 Blutverluste in Abhängigkeit von der Blu- ● motorische Unruhe, Bewusstseinsstörungen (ze-
tungslokalisation (unberücksichtigt bleiben offene rebrale Hypoxie)
Verletzungen) (aus: Hartig et al., Ernährungs- und
Infusionstherapie, Thieme, 2004)
▶ Monitoring. Siehe Antwort zu Frage 39.2.

216 Fall 39 Seite 54


Fall 40
▶ Therapie. Wichtigster Schritt bei der Schock- turen mit retroperitonealer Einblutung, wie im be-
therapie ist die frühzeitige Diagnosestellung! Das schriebenen Fall, können neuroradiologische Ver-
Ziel ist die Wiederherstellung einer ausreichenden fahren (z. B. Embolisation der Blutungsquelle) eine
Sauerstoffversorgung des Gewebes und die Beseiti- gute therapeutische Alternative zur OP sein.
gung der Schockursache. Die symptomatische
Therapie ist bei den verschiedenen Schockformen ▶ Prognose. Für die Prognose eines Patienten im
identisch und besteht aus Sauerstoffapplikation, Schock ist neben der Ätiologie auch das Vorhan-
ggf. Intubation und Beatmung, Kreislaufstabilisie- densein von Vorerkrankungen, das Ausmaß der
rung (Volumentherapie, Katecholamingabe) und Makrozirkulationsstörung, v. a. aber die Zeitdauer
Schmerztherapie. Wichtige Voraussetzung der Vo- des Schockzustandes und damit der Mikrozirkula-
lumentherapie ist die Anlage mehrerer großer pe- tionsstörung entscheidend. Ein manifester Schock
riphervenöser Zugänge. Kleine Flüssigkeitsverluste ist mit einer hohen Letalität verbunden. Eine
bis 300 ml ohne nennenswerte Beeinflussung der frühe Diagnosestellung und somit ein möglichst
Kreislauffunktion können durch alleinige Gabe früher Therapiebeginn ist notwendig, um das Aus-
kristalliner Infusionslösungen ausgeglichen wer- maß der Störung durch symptomatische und kau-
den. Der Volumeneffekt beträgt nur etwa 30 % des sale Therapie einzuschränken.
infundierten Volumens, die intravasale Halbwert-
zeit etwa 20 Minuten. Größere Volumenverluste
bis 1000 ml müssen zusätzlich mit kolloidalen Vo-
Zusatzthemen für Lerngruppen X
lumenersatzmitteln wie HAES (Hydroxyethylstär- ● Schockformen und deren Therapie
ke) oder Gelatinepräparaten behandelt werden. ● seltene Schockformen (z. B. neurogener, endo-
Der Volumeneffekt und die intravasale Halbwerts- kriner Schock)
zeit sind höher als die der kristallinen Lösungen. ● Indikationen und Durchführung einer Transfusi-
Ein Substitutionsverhältnis von 2 : 1 (kristal- on von Blutprodukten
lin : kolloidal) bis 1 : 1 gilt als optimal. HAES ist ● Frank-Starling-Mechanismus
aufgrund der besseren Verträglichkeit anderen ● Polytrauma
kolloidalen Infusionslösungen vorzuziehen. Zum
Ausgleich großer Volumenverluste > 1500 ml ist
die konventionelle Volumentherapie aus einer
Kombination von kristallinen und kolloidalen Vo- 40 Anaphylaktische Reaktion
lumenersatzmitteln häufig nicht ausreichend, so (Anaphylaxie)
dass zusätzlich Erythrozytenkonzentrate trans-
fundiert werden müssen.
Welche Erstmaßnahmen führen Sie
Die Verwendung kolloidaler Volumenersatz- 40.1
durch?
mittel im Rahmen der Versorgung von Traumapa-
tienten wird in den letzten Jahren zunehmend in ● Patientin hinlegen
Frage gestellt. Untersuchungen und Meta-Ana- ● Atmung überwachen und sichern:
lysen haben gezeigt, dass ihre Verwendung meist ○ Sauerstoffgabe (6–8 l/min über Sauerstoffinha-

keinen positiven Effekt auf das Überleben hat und lationsmaske)


zusätzlich die ausschließliche Verwendung kristal- ○ Pulsoxymetrie

liner Infusionslösungen signifikante Vorteile auf- ● Kreislauf engmaschig überwachen und sichern:
weist. ○ EKG-Monitoring, Blutdruckkontrolle

Persistieren hypotensive Blutdruckwerte trotz ○ venöse Zugänge (mindestens 1 Kanüle G 16,

adäquater Flüssigkeitssubstitution, können zusätz- besser 2 Zugänge)


lich Katecholamine (z. B. Norepinephrin) appli-
ziert werden. Schmerzen können durch die inter- Welche erweiterten Therapiemaßnah-
40.2
mittierende Gabe eines potenten Opioids (z. B. men führen Sie bei der vorliegenden
Oxycodon, Piritramid) therapiert werden. anaphylaktischen Reaktion durch?
Die kausale Therapie richtet sich nach der Scho- ● Volumensubstitution: kristalline und kolloidale
ckursache. Beim traumatisch-hämorrhagischen
Lösungen (z. B. Ringer- und HAES-Lösung) bis
Schock muss die Blutungsursache identifiziert
zur Kreislaufstabilisierung
und versorgt werden. Gerade bei Beckenringfrak-

Fall 40 Seite 55 217


Fall 40
● Gabe von Antihistaminika: ▶ Pathophysiologie. Der Erstkontakt mit einem
○ H1-Antagonist, z. B. Dimetinden (z. B. 1 mg/ Allergen – hier kommt jede exogene Substanz in
kg KG) oder Clemastin (z. B. 2 mg i. v.) Frage – induziert die Bildung von Antikörpern
○ zusätzlich H2-Antagonist, z. B. Cimetidin (z. B. (Sensibilisierungsphase). Bei erneuter Allergen-
300 mg) oder Ranitidin (z. B. 50 mg i. v.) exposition kommt es durch eine Antigen-Antikör-
● Gabe eines Glukokortikoids, z. B. Prednisolon per-Reaktion zu einer IgE-vermittelten Mastzell-
(z. B. 250–500 mg i. v.) degranulation. Der wichtigste freigesetzte Media-
● Adrenalin (Epinephrin) aufziehen lassen (1 tor ist hierbei Histamin, aber auch Prostaglandine
Ampulle zu 1 mg verdünnt auf 100 ml), ggf. ti- und Leukotriene spielen eine Rolle. Histamin führt
trierte Gabe zu einer peripheren Vasodilatation und einer
Steigerung der Gefäßpermeabilität und damit
Welche Symptome können zusätzlich zum Verlust von Wasser in das Interstitium (→
40.3
zu den vorliegenden auftreten? Ödembildung). Es resultiert ein relativer Volu-
menmangel. Weiterhin kommt es zur Kontraktion
● sehr variable Kombination von Symptomen
der glatten Muskulatur, die u. a. einen Bronchos-
möglich!
pasmus auslösen kann. Weitere Symptome sind
● Hautmanifestationen: Erythem (fleckförmig
Hypersekretion der Schleimhäute (z. B. Rhinitis)
oder am ganzen Körper), Urtikaria, Juckreiz
und Juckreiz.
● Herz-Kreislauf-Reaktionen: Hypotonie, Tachy-
kardie, Schock, Herz-Kreislauf-Stillstand
▶ Klinik. Siehe Antwort zu Frage 40.3. Die Symp-
● respiratorische Symptome: Atemnot durch
tomatik der Anaphylaxie ist sehr variabel, setzt
Schwellung (Pharynx, Larynx) und/oder Bron-
aber in der Regel innerhalb von wenigen Minuten
chospastik (Asthma-artige Beschwerden)
nach Allergenexposition ein. Je schneller die
● Bewusstseinsstörungen bis zur Bewusstlosigkeit
Symptome auftreten, desto schwerer ist in der Re-
● gastrointestinale Symptome: Übelkeit, Erbre-
gel auch der Verlauf. Am bedrohlichsten sind die
chen
respiratorischen und hämodynamischen Störun-
gen. Hypotonie und (Reflex-)Tachykardie können
Wie behandeln Sie die Patientin?
40.4 sich bis zum Schock und Herz-Kreislauf-Stillstand
entwickeln. Die respiratorischen Störungen bei der
● falls noch nicht geschehen: Schocklage (Beine anaphylaktischen Reaktion reichen von leichter
hoch) Dyspnoe bis zu massiver Atemnot, bedingt durch
● Intensivierung der Volumensubstitution (Dosie- Schwellungen im Rachen- und Kehlkopfbereich so-
rung nach Wirkung) wie ausgeprägte Bronchospastik. Bewusstseins-
○ kristalline Lösung: ≥ 2000 ml störungen sind in der Regel durch eine fehlende
○ ggf. kolloidale Lösung: ≥ 1000 ml zerebrale Perfusion im Rahmen der hämodyna-
● Katecholamintherapie: Adrenalin (Epinephrin) mischen Störungen oder durch eine Hypoxämie
nach Wirkung, zunächst 0,01–0,03 mg (1 ml der aufgrund der gestörten Sauerstoffaufnahme be-
verdünnten Lösung) dingt.

▶ Diagnostik. Eine Urtikaria ist hilfreich bei der


Kommentar
Diagnosestellung. Ihre Ausprägung ist aber nicht
▶ Definition. Als Anaphylaxie wird eine allergi- geeignet, um die Schwere der Reaktion ein-
sche Sofortreaktion – eine erworbene Überemp- zuschätzen. Die Notfalldiagnose basiert auf Anam-
findlichkeitsreaktion gegen exogene Substanzen nese und Klinik (Dyspnoe, Hypotonie).
(= Antigen) mit Ausbildung von Antikörpern – be-
zeichnet (auch: Typ I-Reaktion nach der Einteilung ▶ Therapie. Grundsätzlich sollte – falls möglich –
von Coombs und Gell der immunologischen Reak- die Allergenexposition sofort beendet werden.
tionstypen). In ihrer schwersten Ausprägung, dem Zur symptomatischen Therapie schwerer kardio-
anaphylaktischen Schock, kann sie den Tod des zirkulatorischer Symptome eignen sich Schock-
Patienten verursachen. lagerung, großzügige Volumengabe und die Gabe
von Katecholaminen, in erster Linie von Adrenalin
(Epinephrin). Adrenalin bewirkt über eine Stimu-

218 Fall 40 Seite 55


Fall 41
lation von α-Rezeptoren eine periphere Vasokon-
striktion und über eine β-Rezeptorenstimulation
41 Perioperativer
zusätzlich eine Bronchodilatation. Wegen der kar- Wärmeerhalt
dialen Nebenwirkungen (z. B. Herzrhythmusstö-
rungen, erhöhter myokardialer Sauerstoffver- Akzeptieren Sie die eingestellte Raum-
41.1
brauch) sollte es jedoch nur vorsichtig und ver- temperatur?
dünnt verabreicht werden! Bei einem Herz-Kreis-
Nein:
lauf-Stillstand entspricht das Vorgehen den in Fall
● Die niedrige Raumtemperatur begünstigt ein
49 und Fall 76 beschriebenen Reanimationsmaß-
Auskühlen der Patientin. Eine perioperative Hy-
nahmen. Eine Sauerstoffgabe ist immer erforder-
pothermie kann zu einer Reihe von Komplika-
lich. Abhängig von der Schwere der Symptomatik
tionen führen (s. Antwort zu Frage 41.2).
kann eine endotracheale Intubation mit Beatmung
● Eine Erhöhung der Raumtemperatur > 24 °C ist
notwendig werden. Die Therapie der kardiopul-
(im Unterschied zur Situation bei Kindern) bei
monalen Symptomatik führt in der Regel auch zur
Erwachsenen zwar nicht notwendig, ein aktives
Stabilisierung der neurologischen Situation.
Kühlen des OPs aber wenig sinnvoll.
Neben der symptomatischen Therapie ist es
möglich, durch die rechtzeitige Gabe von His-
Welche Probleme können durch eine
tamin-Antagonisten die Ausprägung der anaphy- 41.2
perioperative Hypothermie der Patien-
laktischen Reaktion zu mildern. H1-Antagonisten
tin entstehen?
wirken bronchodilatatorisch und mindern den
Juckreiz, eine kardiovaskuläre positive Wirkung ist ● kardiovaskuläre Komplikationen ↑
nicht nachweisbar. Die Wirksamkeit von H2-Anta- ● Blutgerinnungsstörungen → intraoperativer
gonisten ist umstritten, eine Besserung der Symp- Blutverlust ↑
tomatik wird beschrieben. Die i. v.-Gabe von Glu- ● Wundinfektionen ↑
kokortikoiden ist zusätzlich sinnvoll, da sie bron- ● Dauer des Krankenhausaufenthalts ↑
chodilatatorisch und unspezifisch membranstabili- ● perioperative Mortalität ↑
sierend wirken und zudem die Histaminfreiset- ● Beeinträchtigung des Wohlbefindens der Patien-
zung hemmen. Diese Effekte treten aber erst zeit- tin
verzögert auf, daher sollte die Injektion so früh
wie möglich erfolgen. Eine ausgeprägte Bronchos- Zu den einzelnen Pathomechanismen siehe Kom-
pastik wird – wie eine COPD-Exazerbation oder mentar.
ein Asthmaanfall – mit inhalativen (z. B. β2-Sym-
pathomimetika [z. B. Fenoterol, Salbutamol 2–4 Welche Gegenmaßnahmen können Sie
41.3
Hübe]) oder intravenösen Bronchodilatatoren ergreifen?
und der bereits erwähnten Gukokortikoidgabe be-
● generell:
handelt (s. a. Fall 33).
○ kurzer Zeitabstand zwischen Narkoseeinlei-

tung und OP-Beginn


▶ Klinikeinweisung. Alle Patienten mit anaphy-
○ möglichst kurze OP-Dauer
laktischen Reaktionen sollten nach der Primär-
● spezifisch:
therapie stationär überwacht werden, da der kli-
○ Patient gut zudecken, Wärmematten/-decken
nische Verlauf häufig nicht abzuschätzen ist. Selbst
(Warmwasser/Warmluft) nutzen
leichte Reaktionen können das Vorstadium eines
○ warme Infusionen, Infusionswärmesysteme,
lebensbedrohlichen anaphylaktischen Schocks
warme Spüllösungen
sein.
○ während einer Allgemeinanästhesie: niedriger

Zusatzthemen für Lerngruppen X ●


Frischgasfluss, Anfeuchten der Atemluft
bei Kindern: Erhöhung der Raumtemperatur
● Desensibilisierung (optimal: 26–28 °C)
● schwerer Asthmaanfall, Status asthmaticus
● Schockformen

Fall 41 Seite 56 219


Fall 41
Ist die Hypothermie auch bei Eingrif- Temperaturwahrnehmung und damit die Thermo-
41.4
fen in Regionalanästhesie ein relevan- regulation gestört und die Muskulatur in den be-
tes Problem? treffenden Körperregionen steht nicht zur Wär-
meproduktion zur Verfügung. Bei einer Kombina-
Ja:
tion von Allgemein- und Regionalanästhesie ad-
● Die Sympathikolyse in den anästhesierten Ge-
dieren sich diese Effekte, sodass die Abnahme der
bieten begünstigt die Wärmeabgabe durch Vaso-
Körpertemperatur noch ausgeprägter sein kann.
dilatation.
Zusätzlich kann dem Körper Wärme über die
● Muskelzittern ist in den betroffenen Körper-
Atemluft entzogen werden. Kalte Infusions- oder
regionen nicht möglich, dadurch ist die Mög-
Spüllösungen (z. B. bei großen abdominellen Ein-
lichkeit zur Wärmeproduktion vermindert.
griffen) müssen vom Körper erwärmt werden, was
wiederum Wärme verbraucht. Auch die Hautdes-
Kommentar infektion mit alkoholhaltigen Lösungen bewirkt
eine Abkühlung. Die Eröffnung großer Körper-
Allgemein- oder rückenmarknahe Anästhesien
höhlen (Thorax, Abdomen) und große Wundflä-
führen zu einer Störung bzw. Aufhebung der phy-
chen vergrößern die Austauschfläche, führen zum
siologischen Wärmeregulation (Kälteempfinden,
Flüssigkeitsverlust und begünstigen dadurch eben-
Wärmeproduktion, Sollwerteinstellung), so dass
falls einen Wärmeverlust. Eine niedrige Raum-
die Körpertemperatur wesentlich stärker von der
temperatur, die unzureichende Isolation des Pa-
Umgebungstemperatur abhängig wird. Die Proble-
tienten, ein kalter Operationstisch und aus-
me durch ein perioperatives Auskühlen des Patien-
geprägte Luftbewegungen (z. B. durch eine Klima-
ten werden häufig unterschätzt. Erst in den letzten
anlage) begünstigen die Wärmeabgabe.
Jahren hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass
Bei Kindern ist die Auskühlung noch stärker, da
eine perioperative Hypothermie Auswirkungen
sie im Verhältnis zum Gewicht eine größere Kör-
auf die Rate der Komplikationen und das Wohl-
peroberfläche haben und dadurch im gleichen
befinden des Patienten hat. Gemeinsames Ziel von
Zeitraum mehr Wärme abgeben.
Operateur und Anästhesist ist es daher, eine Nor-
mothermie beim Patienten zu erhalten. Ein Tem-
▶ Auswirkungen einer Hypothermie. Postopera-
peraturmonitoring (z. B. kontinuierlich über eine
tiv bewirkt die wiedereinsetzende Thermoregula-
nasal eingelegte Temperatursonde oder einen Bla-
tion eine Katecholaminausschüttung mit dem
senkatheter mit Messmöglichkeit, ggf. intermittie-
Ziel einer Vasokonstriktion. Diese führt zu Hyper-
rende Messung) ist daher bei jedem Eingriff,
tonie, peripherer Minderperfusion, metabolischer
der > 1 Stunde dauert, indiziert.
Azidose und ggf. Maskierung einer Hypovolämie.
Gleichzeitig steigert das Muskelzittern den Ener-
▶ Physiologische Kompensationsmechanismen.
gieumsatz und damit den Sauerstoffverbrauch.
Die zentrale Temperaturregulation durch den Hy-
Kardiovaskuläre Komplikationen wie Angina
pothalamus bewirkt bei einer Unterschreitung des
pectoris, Myokardinfarkt und Herz-Kreislauf-Still-
Sollwerts eine Vasokonstriktion. Zusätzlich stei-
stand treten durch diese beiden Mechanismen
gert Muskelzittern die körpereigene Wärmepro-
postoperativ vermehrt auf, wenn der Patient intra-
duktion. Bei Neugeborenen wird im braunen Fett-
operativ ausgekühlt war. Besonders gefährdet sind
gewebe Wärme erzeugt.
Patienten mit kardiovaskulären Vorerkrankungen!
Der intraoperative Blutverlust steigt durch Hypo-
▶ Ursachen der perioperativen Hypothermie.
thermie ebenfalls: In Vergleichsstudien wurde bei
Die Narkose vermindert die Wärmeproduktion.
hypothermen Patienten ein erhöhter Transfusions-
Gleichzeitig stören die zentral wirksamen Narkoti-
bedarf nachgewiesen. Die Enzymreaktionen im
ka und Narkosegase die hypothalamische Tem-
Rahmen der Gerinnungskaskade sind temperatur-
peraturregulation. Es resultiert eine periphere Va-
abhängig und werden durch eine verminderte
sodilatation mit vermehrter Wärmeabgabe. Mus-
Körpertemperatur gehemmt. Eine gestörte Throm-
kelrelaxanzien unterdrücken die Wärmeproduk-
bozytenfunktion wird als zusätzlicher Mechanis-
tion durch Muskelzittern. Bei Eingriffen in Regio-
mus diskutiert. Als weitere ungünstige Folge einer
nalanästhesie bewirkt die Sympathikolyse im be-
intraoperativen Hypothermie wurde eine erhöhte
troffenen Gebiet ebenfalls eine Vasodilatation mit
Rate postoperativer Infektionen im OP-Gebiet
vermehrter Wärmeabgabe. Gleichzeitig sind die

220 Fall 41 Seite 56


Fall 42
identifiziert. Die postoperative Vasokonstriktion gen des erhöhten Risikos für kardiale Komplikatio-
zur Normalisierung der Körpertemperatur bewirkt nen (s. o.) entsprechend überwacht werden. Die
eine Minderperfusion. Auch die Granulozyten- o. g. Maßnahmen eignen sich auch zur postopera-
und Leukozytenaktivierung ist durch Hypothermie tiven Erwärmung des Patienten – allerdings ist die
vermindert. Eine Hypothermie kann den Abbau Vermeidung der Hypothermie das bessere Kon-
der Medikamente verzögern (verminderte renale zept! Zur Behandlung des postoperativen Mus-
und hepatische Elimination) und so zu einem Nar- kelzitterns (kann auch bei Normothermie auftre-
koseüberhang mit verzögertem Aufwachen und ten!) eignet sich v. a. Pethidin (25–50 mg i. v.).
gestörter Atemfunktion führen. Postoperatives Auch Clonidin (75–150 µg langsam i. v.) kann ein-
Kältezittern wird als sehr unangenehm empfun- gesetzt werden, allerdings ist das Nebenwirkungs-
den und gehört neben Übelkeit und Erbrechen zu spektrum (Bradykardie, Hypotension) zu beachten.
den Begleiterscheinungen einer Narkose, die die
Patienten postoperativ sehr beeinträchtigen. Alle
diese Faktoren können die Dauer des Kranken-
Zusatzthemen für Lerngruppen X
hausaufenthalts verlängern und somit – unabhän- ● Temperaturregulation
gig von der Beeinträchtigung des Patienten-
● kontrollierte Hypothermie (Indikationen)
zustands – nicht unerhebliche Folgekosten ver- ● postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV)
ursachen. ● postoperative Überwachung im Aufwachraum
● Geräte zum Wärmemanagement
▶ Maßnahmen zum Wärmeerhalt. Kurze Ab-
stände zwischen Narkoseeinleitung und Beginn
des Eingriffs sowie eine kurze OP-Dauer verkürzen
die Phase, in der der Patient auskühlen kann. Bei 42 Allgemeinanästhesie zur
Kindern ist wegen der verhältnismäßig größeren Sectio caesarea
Körperoberfläche eine Erhöhung der Raumtem-
peratur (> 24 °C) üblich, bei Erwachsenen ist da-
Mit welchen Problemen müssen Sie bei
durch keine wesentliche Verminderung der Aus- 42.1
Schwangeren bei der Durchführung
kühlung zu erwarten. Ein Absenken der Raumtem-
einer Allgemeinanästhesie generell rechnen?
peratur < 20–22 °C ist jedoch nicht sinnvoll, da dies
eine Hypothermie begünstigt. Der Patient sollte ● erhöhtes Aspirationsrisiko (ab der 12.–16.
sorgfältig mit warmen Tüchern zugedeckt werden SSW):
und kann auch während der Narkoseeinleitung be- ○ verlagerte Magenachse

reits aktiv gewärmt werden. Für das Abwaschen ○ reduzierter Tonus von Magen- und Ösophagus-

sollten nur die notwendigen Körperareale abge- sphinkter


deckt werden, und zwar erst unmittelbar vor Be- ○ erhöhter intragastraler und intraabdomineller

ginn der Hautdesinfektion. Ein Anfeuchten der Druck


Atemluft bei beatmeten Patienten und eine Nar- ● erhöhte Rate von Intubationsschwierigkeiten
kose mit niedrigem Frischgasfluss kann den Ver- (bis zu 5 % d. F.):
dunstungseffekt und somit den Wärmeverlust ○ ödematöse Veränderungen der Schleimhaut

über die Lunge reduzieren. Gezielte Maßnahmen des Respirationstrakts


zur aktiven Wärmezufuhr beinhalten die Verwen- ○ Zwerchfellhochstand → verringerte funktio-

dung vorgewärmter Infusionen und Infusions- nelle Residualkapazität (FRC) → kürzere Ap-
wärmesysteme, den Einsatz von beheizten noetoleranz auch nach Präoxygenierung
Warmwassermatten auf dem OP-Tisch oder auf
dem Patienten sowie die Verwendung von Warm- Beschreiben Sie die Durchführung der
42.2
luftgebläsen mit passenden Wärmedecken. Bei Narkose bei dieser dringlichen Indika-
einer intraoperativen Hypothermie mit einer Kör- tion!
pertemperatur < 35 °C sollte die Narkose ggf. ver- ● Natriumcitrat zur Anhebung des Magen-pH
längert und der Patient erst nach der Wieder-
(z. B. 20–30 ml p. o.)
erwärmung extubiert werden, insbesondere bei ● OP-Tisch nach links kippen lassen: Vermeidung
kardiovaskulären Vorerkrankungen (ASA ≥ 3). Post-
eines V. cava-Kompressionssyndroms (s. Kom-
operativ müssen Patienten mit Hypothermie we-
mentar)

Fall 42 Seite 57 221


Fall 42
● Präoxygenierung mit dichtsitzender Maske so- Welche Maßnahmen sollten Sie ergrei-
42.3
lange Patientin noch spontan atmet, nach Narko- fen, wenn bei dieser Patientin Intuba-
seeinleitung vorsichtige Maskenbeatmung! tionsschwierigkeiten auftreten?
● Ileuseinleitung (RSI; s. a. Fall 47) wegen des er-
● generelle Maßnahmen zur Erleichterung der
höhten Aspirationsrisikos und der Dringlichkeit
Intubation:
(fetale Depression)
○ maximale Tubusgröße 7,0–7,5
● Eine leistungsfähige Absaugeinheit mit groß-
○ immer Führungsstab verwenden, wenn mit In-
lumigem Absaugkatheter muss verfügbar und
tubationsschwierigkeiten zu rechnen ist
eingeschaltet sein.
○ Alternativen zur endotrachealen Intubation
● Applikation eines schnellwirkenden Hypnoti-
bereithalten (z. B. Larynxmaske/-tubus)
kums, z. B. Thiopental (3–5 mg/kg KG i. v.), alter-
● bei schwieriger Intubation:
nativ: Esketamin (0,5–1 mg/kg KG i. v., Kontrain-
○ zunächst Maskenbeatmung (→ Sicherstellen
dikation bei [Prä-]Eklampsie beachten), Kombi-
der Oxygenierung von Mutter und Kind)
nation beider Substanzen möglich
○ 2. Intubationsversuch sinnvoll? (abhängig von
● Succinylcholin (1–1,5 mg/kg KG i. v.)
Oxygenierung und Laryngoskopiebefund beim
● Der Krikoiddruck (Sellick-Manöver) durch eine
1. Versuch)
Hilfsperson war lange Zeit Standard, wird mitt-
○ mehrere Intubationsversuche → erhöhtes Risi-
lerweile aber nicht mehr uneingeschränkt emp-
ko von Blutungen und Schwellungen im Ra-
fohlen (s. Fall 47): Der Kehlkopf wird nach hinten
chenbereich sowie von Oxygenierungsproble-
gedrückt, was den Ösophagus verschließen und
men
einen Aspirationsschutz ermöglichen soll.
○ Alternativen zur endotrachealen Intubation er-
● Endotrachealtubus mit Führungsstab verwen-
wägen, am besten geeignet: Larynxmaske/-tu-
den, Intubation unter Sicht
bus mit Möglichkeit zur Platzierung einer Ma-
● umgehende Lagekontrolle mit Rückmeldung an
gensonde (→ Reduktion des Aspirationsrisikos)
die Operateure, damit der Eingriff sofort begon-
nen werden kann
Warum kann die Sectio caesarea bei
● Beatmung mit einem Sauerstoff-Luft-Gemisch 42.4
dieser Patientin nicht in Spinalanäs-
(in manchen Abteilungen wird noch Lachgas ver-
thesie durchgeführt werden?
wendet, dann FiO2 ≥ 0,5), Inhalationsanästheti-
kum – wenn notwendig – nur in niedriger Dosie- ● Notsectio aus kindlicher Indikation, Ziel:
rung (z. B. Desfluran < 4 Vol.-%) schnellstmögliche Entbindung
● Magensonde legen, absaugen ● bei Spinalanästhesie Wirkeintritt der Medika-
● bei Eröffnung der Fruchtblase: FiO2 auf 1,0 mente erst nach einigen Minuten → Haut-
● nach Abnabelung: schnitt erst später als bei Allgemeinanästhesie
○ Opioid (z. B. Sufentanil 0,15–0,25 µg/kg KG i. v., möglich → Notsectio in der Regel immer in Intu-
Fentanyl 1,5–2,5 µg/kg KG i. v.) bationsnarkose (enge Abstimmung mit den Ge-
○ Relaxierung (z. B. Rocuronium 0,2–0,3 mg/ burtshelfern bezüglich der Dringlichkeit not-
kg KG i. v.) wendig)
○ Reduktion der FiO2 auf 0,3–0,5 ● bei dringlicher, aber nicht vitaler Indikation evtl.
○ Inhalationsanästhetikum (z. B. Desfluran, Se- Spinalanästhesie (z. B. Carbostesin 0,5 % isobar
vofluran) jetzt in regulärer Dosierung (cave: oder Carbostesin 0,5 % hyperbar + Sufentanil)
Uterusrelaxierung bei zu hoher Dosis) möglich, Abstimmung mit Geburtshelfer not-
○ Oxytozin nach Absprache mit der geburtshilf- wendig
lichen Abteilung zur Förderung der Uteruskon-
traktion (z. B. 3 IE i. v., ggf. weitere 10 IE als
Kommentar
Kurzinfusion): Bei Uterusatonie sind gravie-
rende lebensbedrohliche Blutungen möglich, ▶ Physiologische Veränderungen in der Schwan-
eine enge Kommunikation mit dem Operateur gerschaft und deren Bedeutung für eine Intuba-
ist unabdingbar. tionsnarkose. Die zahlreichen Umstellungen wäh-
○ Antibiotikagabe in Absprache mit Operateur rend der Schwangerschaft haben z. T. erheblichen
bzw. nach Abteilungsstandard Einfluss auf die Durchführung einer Allgemeinan-
● Fortführung der Narkose, Extubation erst nach ästhesie bei Eingriffen während der Schwanger-
vollständiger Rückkehr der Schutzreflexe schaft oder zur Kaiserschnittentbindung: Atem-

222 Fall 42 Seite 57


Fall 42
zugvolumen und Atemfrequenz der Schwangeren tanatmung des Kindes nach der Entbindung mög-
sind gesteigert, um den zusätzlichen Sauerstoff- lichst wenig beeinflussen. Thiopental tritt zwar
verbrauch zu decken. Die funktionelle Residual- rasch in die Plazenta über, aufgrund der kurzen
kapazität ist durch den zunehmenden Zwerchfell- Wirkdauer und des Abbaus in der kindlichen Leber
hochstand im Verlauf der Schwangerschaft einge- finden sich jedoch nur niedrige fetale Blutspiegel.
schränkt und verursacht eine geringere Sauer- Ketamin passiert die Plazentarschranke rasch,
stoffreserve. Bei Apnoe (z. B. im Rahmen der Intu- weshalb bei Dosierungen > 1 mg/kg KG eine fetale
bation) sinkt daher die arterielle Sauerstoffsätti- Depression (z. B. Bradypnoe) auftritt. Opioide ver-
gung rascher ab als bei Nichtschwangeren. Die ursachen durch ihren raschen Plazentaübertritt
hormonell bedingte Flüssigkeitseinlagerung be- eine fetale Depression, weshalb bei einer Sectio
trifft auch den Respirationstrakt: Schleimhaut- caesarea die Opioidgabe – anders als bei sonstigen
ödeme erhöhen die Rate schwieriger Intubatio- Allgemeinanästhesien – erst nach Abnabelung
nen und das Blutungsrisiko. Herzzeitvolumen des Kindes erfolgt. Um eine Analgesie zu erzielen,
und Blutvolumen sind gesteigert. Ab der 20. SSW kann Esketamin (als Einzelsubstanz oder in Kom-
kann ein V. cava-Kompressionssyndrom ausgelöst bination mit Thiopental) eingesetzt werden. Dabei
werden: In Rückenlage drückt der vergrößerte muss bei (Prä-)Eklampsie die drohende Asphyxie
Uterus auf die V. cava inferior. Dies führt zu einem durch Plazentainsuffizienz als wichtiges Risiko be-
verminderten venösen Rückstrom mit Blutdruck- achtet werden. Zum Teil wird alternativ noch eine
abfall bis hin zur Schocksymptomatik und fetalen initiale Beatmung mit Lachgas (N2O) durchgeführt.
Asphyxie. Um dies zu vermeiden, sollten Schwan- Wegen der raschen Plazentapassage und der resul-
gere in leichter Linksseitenlage gelagert werden. tierenden fetalen Depression muss die Lachgas-
Durch gesteigerte Aktivität von Gerinnungsfak- zufuhr rechtzeitig vor der Abnabelung – ungefähr
toren (v. a. Faktoren VII, VIII, X) ist das Risiko für zum Zeitpunkt der Eröffnung der Fruchtblase – be-
Thromboembolien erhöht. Die Verringerung des endet werden. Inhalationsanästhetika sollten bis
Cholinesterasespiegels kann zu einer verlänger- zur Entbindung des Kindes nur in niedriger Dosie-
ten Wirkung der Muskelrelaxanzien führen; rung (z. B. Desfluran bis 4 Vol.-%) eingesetzt wer-
meist treten jedoch keine Probleme auf. Durch die den. Muskelrelaxanzien zeichnen sich durch einen
Veränderung der Magenposition bei Größenzu- geringen Plazentaübertritt aus, sodass bei üblicher
nahme des Uterus steigt ab der 12.–16. SSW das Dosierung keine wesentliche Relaxierung des Fe-
Risiko für eine Regurgitation mit nachfolgender tus eintritt (Ausnahme: atypische Cholinesterase
Aspiration. Der intragastrale Druck nimmt zu, bei der Mutter → verzögerter Abbau von Succinyl-
gleichzeitig ist der Tonus der Ösophagussphinkter cholin → höhere Mengen passieren die Plazenta →
reduziert. Stress und Angst führen zu einer ver- evtl. Relaxation des Fetus). Lokalanästhetika sind
zögerten Magenentleerung, wodurch das Aspirati- sehr gut plazentagängig, führen aber nur in hoher
onsrisiko weiter ansteigt. Die Durchblutung des Konzentration zu einer fetalen Bradykardie und
Uterus ist direkt vom mütterlichen Blutdruck ab- neurologischen Beeinträchtigungen.
hängig, d. h. eine Hypotonie oder Kreislaufzentra-
lisation im Schock schränkt die Uterusperfusion ▶ Auswahl des Anästhesieverfahrens. Indikatio-
erheblich ein und führt somit zu einer kindlichen nen für eine Allgemeinanästhesie zur Sectio cae-
Asphyxie: Das Blut im intervillösen Raum enthält sarea sind neben Notsectio wegen einer fetalen
Sauerstoff für maximal 1–2 Minuten. Gelingt es in Depression oder anderen geburtshilflichen Notfäl-
dieser Zeit nicht, die Durchblutung wiederherzu- len (z. B. Plazentalösung) auch die üblichen Kont-
stellen (= den Blutdruck der Mutter zu stabilisie- raindikationen für Regionalanästhesieverfahren
ren), bekommt der Fetus keinen Sauerstoff mehr. wie Gerinnungsstörungen, anatomische Verände-
rungen der Lendenwirbelsäule, entzündliche Pro-
▶ Narkotikawirkung auf den Fetus. Bei der Aus- zesse im Punktionsbereich oder die Ablehnung der
wahl der Narkosemedikamente für eine Allge- Regionalanästhesie durch die Patientin. Wegen der
meinanästhesie während der Schwangerschaft erhöhten Rate schwieriger Intubationen und des
wird besonders auf eine geringe oder fehlende To- erhöhten Aspirationsrisikos sollten bei Fehlen
xizität für den Fetus geachtet. Bei einer Sectio cae- einer zwingenden Indikation für eine Vollnarkose
sarea in Intubationsnarkose sollten die verwende- (Abstimmung mit Geburtshelfern) nach Möglich-
ten Medikamente zusätzlich die einsetzende Spon- keit Spinal- und Periduralanästhesie bevorzugt

Fall 42 Seite 57 223


Fall 43
werden. Diese Verfahren erlauben es den Müttern Welches Beatmungskonzept wählen
43.3
(und Vätern), die Entbindung mitzuerleben. Sie?
Gleichzeitig ist das Aspirationsrisiko niedriger
lungenprotektive Beatmung („Baby Lung Con-
(häufigste Ursache mütterlicher Morbidität und
cept“, s. Fall 91):
Mortalität) und die potenziell nachteiligen Wir-
● niedrige Tidalvolumina (5–6 ml/kg KG)
kungen der Narkotika auf den Fetus spielen keine
● möglichst niedrige Spitzendrücke
Rolle. Beachtet werden muss der mögliche Blut-
(Pmax < 30 mbar)
druckabfall bei den rückenmarknahen Verfahren,
● relativ hohe Atemfrequenz (CO2-adaptiert, 12–
der unbehandelt zu einer Minderdurchblutung des
20/min)
Uterus führt.
● PEEP (5–10 mbar) → verhindert den Kollaps von

Zusatzthemen für Lerngruppen X Alveolen und verbessert die Oxygenierung; evtl.


auch höherer PEEP notwendig („PEEP-Trial“)
● druckkontrollierter Beatmungsmodus: Der höchs-
● physiologische und pathophysiologische Verän-
derungen in der Schwangerschaft te eingestellte Beatmungsdruck wird zugunsten
● Fetotoxizität von Medikamenten der Atemzugvolumina nicht überschritten.
● ggf. permissive Hyperkapnie: Erhöhte CO2-Werte
● Periduralanästhesie zur Entbindung
● Reanimation von Neugeborenen werden zugunsten von möglichst niedrigen [lun-
● Vorgehen bei Aspiration und Aspirationspro- genprotektiven] Atemzugvolumina in Kauf ge-
phylaxe nommen.

Welche Komplikationen erwarten Sie


43.4
beim vorliegenden Krankheitsbild?
43 Ambulant erworbene globale Ateminsuffizienz (Hypoxie, Hyperkapnie),
Pneumonie Lungenversagen (ARDS), Sepsis, Multiorganver-
sagen, Einschmelzung und Abszedierung
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
43.1 Was können Sie auf dieser Aufnahme
43.5
erkennen?
Pneumonie (am ehesten bakteriell); Begründung:
● Röntgen Thorax des liegenden Patienten, Thorax
akuter Beginn mit hohem Fieber, Husten, eitrigem
vollständig zu erkennen
Auswurf, Atemnot; Blutgasanalyse (Hypoxie, Hy-
● Trachea mit liegendem Endotrachealtubus, Spit-
perkapnie, Azidose)
ze des Tubus ca. 2 cm vor der Trachealbifurkation
● rechte Lunge: Totalverschattung („weiße Lunge“)
Welche Maßnahmen führen Sie durch,
43.2 ● linke Lunge: Infiltrate
um Ihren Verdacht abzuklären? Wel-
● kein Hinweis auf Fraktur oder Mediastinalverzie-
che Befunde erwarten Sie jeweils?
hung zu einer Seite (→ Ausschluss einer Totalate-
● klinische Untersuchung: Perkussion (umschrie- lektase der rechten Lunge)
bene Dämpfung), Auskultation (feinblasige Ras- ● ZVK rechts lateral in Höhe der Trachealbifurkati-
selgeräusche) on (regelrechte Position)
● Labor: Entzündungsparameter ↑ (Leukozyten,
CRP, BSG, Procalcitonin [PCT], Linksverschie-
bung); mikrobiologische Untersuchung des Spu-
Kommentar
tums (ggf. Bronchoskopie zur Gewinnung von ▶ Definition und Einteilung. Die Pneumonie ist
Trachealsekret); Blutkulturen eine bakterielle oder virale Entzündung des Lun-
● Röntgen Thorax: Transparenzminderung, diffuse genparenchyms (alveoläre Strukturen) oder des
fleckige Verschattungen („Infiltrate“) Interstitiums. Pneumonien werden eingeteilt nach:
● Auslöser (Viren, Bakterien, Pilze)
● klinischem Verlauf (akut, chronisch)
● Pathoanatomie (Broncho-, Lobär-, Segment-, in-

terstitielle Pneumonie)
● Epidemiologie (ambulant erworben, nosokomial)

224 Fall 43 Seite 58


Fall 44
▶ Ätiopathogenese. Aufgrund des unterschiedli- sivstation behandelt werden müssen, eine Kombi-
chen Erregerspektrums ist die Unterscheidung nation von Betalaktamantibiotika mit Nicht-Beta-
zwischen ambulant (= prähospital) erworbener laktamantibiotika, um das breite Spektrum mögli-
und nosokomialer Pneumonie (Beginn der Symp- cher Erreger abzudecken. Nach Eintreffen des Anti-
tomatik > 24 h nach Klinikaufnahme) für die The- biogramms muss ggf. die Therapie umgestellt wer-
rapie wichtig. Typische Erreger bei ambulant er- den. Die allgemeine Therapie bei Pneumonie rich-
worbenen Pneumonien sind Bakterien der Oro- tet sich v. a. nach der Schwere der Erkrankung und
pharyngealflora (Haemophilus influenzae, Pneu- umfasst Bettruhe, Thromboseprophylaxe, ausrei-
mokokken, Staph. aureus, Enterobacter spp., Kleb- chende Flüssigkeitszufuhr, fiebersenkende Maß-
siella pneumoniae, E. coli, Serratia spp.) und Viren nahmen, Atemtherapie und ggf. die Stabilisierung
(RS-, Influenza-, Parainfluenza-, ECHO-, Adenovi- der Vitalfunktionen (Sauerstoffgabe, Beatmung,
ren). Bei bakterieller Genese entwickelt sich meist Kreislaufstabilisierung). Zu beachten ist, dass die
eine alveoläre, bei viraler Genese meist eine inter- Lunge bei einer Pneumonie extrem sensibel auf
stitielle Entzündungsreaktion. Traumata (Baro- oder Volutrauma, Scherkräfte,
Biotrauma) reagiert, die aus einer unsachgemäßen
▶ Klinik. Typisch für Pneumonien sind ein akuter Beatmung resultieren können. Entsprechend wich-
Beginn mit hohem Fieber, Husten mit Auswurf, tig ist daher eine lungenprotektive Beatmung
Schüttelfrost, Atemnot und ein reduzierter All- (z. B. „Baby Lung Concept“, s. Antwort zu Frage
gemeinzustand. 43.3).

▶ Komplikationen. Die entzündliche Verände-


rung der Lunge führt zu einem verschlechterten
Zusatzthemen für Lerngruppen X
Gasaustausch (Hypoxie, Hyperkapnie) bis hin zu ● Antibiotikatherapie der ambulant erworbenen
einem kompletten Funktionsausfall der Lunge Pneumonien nach Erregerspektrum
(ARDS, s. Fall 91). Sepsis und Multiorganversagen ● nosokomiale Pneumonie
können aus der Einschmelzung und Abszedierung ● ARDS
des betroffenen Lungenareals resultieren.

▶ Diagnostik. Die klinische Untersuchung liefert


in Kombination mit der Anamnese meist rich- 44 Überwachung nach
tungsweisende Befunde (s. o. und Antwort zu Fra- ambulanten Eingriffen
ge 43.2). Viele Differenzialdiagnosen sind möglich,
z. B. sinubronchiales Syndrom, Bronchitis, Lungen-
Sind Sie mit der Durchführung des
ödem, Tumor, Lungenembolie, Tuberkulose oder 44.1
Eingriffs als ambulante Operation ein-
Bronchiektasen. Eine radiologische Bildgebung
verstanden? Begründen Sie Ihre Entscheidung!
(Röntgen bzw. CT Thorax) kann oft die Diagnose
bestätigen oder ausschließen. Der Erregernach- Ja, weil:
weis ist aus Körpersekreten (z. B. Sputum, bron- ● Der Patient ist jung und gesund.

choskopisch gewonnenes Trachealsekret, Blutkul- ● Der geplante Eingriff hat ein geringes intra- und

turen) möglich und notwendig, um gezielt anti- postoperatives Blutungsrisiko.


biotisch therapieren zu können. Im Blutbild ist oft ● Es sind keine respiratorischen Komplikationen in

ein ausgeprägter Anstieg der Entzündungs- der postoperativen Phase zu erwarten.


parameter (Leukozyten, Linksverschiebung, BSG, ● Eine suffiziente postoperative Analgesie ist durch

CRP, PCT) zu erkennen, in der Blutgasanalyse spie- orale Medikamente zu gewährleisten.


gelt sich der eingeschränkte Gasaustausch (Hypo-
xie, Hyperkapnie, meist Azidose) wider. Worauf müssen Sie ihn unbedingt hin-
44.2
weisen?
▶ Therapie. Bei dringendem Verdacht auf eine ● Bis 24 Stunden nach einer ambulanten Opera-
ambulant erworbene Pneumonie muss bis zum
tion bzw. einer Narkose sind die Patienten nicht
Eintreffen des Antibiogramms kalkuliert („blind“)
verkehrstauglich. Es besteht ein erhöhtes Unfall-
eine antibiotische Therapie begonnen werden.
risiko durch herabgesetzte Reaktionsfähigkeit!
Empfohlen wird für Patienten, die auf einer Inten-
Das heißt, für die Heimfahrt und die nächsten

Fall 44 Seite 59 225


Fall 44
24 Stunden muss der Patient durch eine erwach- (s. Antworten zu den Fragen 44.2 und 44.3). Bei
sene Begleitperson (z. B. Angehöriger) im Stra- der Prämedikationsvisite sollte die postoperative
ßenverkehr betreut werden. Phase daher gut geplant bzw. vorbereitet werden
● allgemeine Voraussetzungen für ambulante (z. B. durch ausführliche Aufklärung des Patien-
Eingriffe: ten).
○ Abholung durch eine erwachsene Begleitper-

son ▶ Patientenauswahl. Der Wunsch bzw. die Be-


○ Die postoperative Betreuung muss ohne medi- reitschaft des Patienten, sich einem ambulanten
zinisches Fachpersonal in der häuslichen Um- Eingriff zu unterziehen, ist absolute Vorausset-
gebung des Patienten zu gewährleisten sein. zung für die Durchführung. Der Transport des Pa-
tienten nach Hause durch eine geeignete erwach-
Welche Eingriffe und welche Patienten sene Person muss – auch bei Nutzung öffentlicher
44.3
eignen sich nicht für ambulante Ope- Verkehrsmittel – gewährleistet sein, um Unfälle
rationen? unter Einfluss von Narkotika (Sedativa, Analgetika)
zu verhindern. In den ersten 24 Stunden muss die
● Eingriffe
Überwachung durch eine Person gewährleistet
○ mit erhöhtem intra- und postoperativen Blu-
werden, die die notwendigen Anweisungen beach-
tungsrisiko
ten sowie ggf. Hilfe leisten oder holen kann. Ein
○ mit zu erwartender Einschränkung der respi-
Telefon muss daher am postoperativen Aufent-
ratorischen Funktion
haltsort des Patienten vorhanden sein. Die Ein-
○ die eine postoperative Nachbetreuung durch
sicht des Patienten in die Maßnahmen, die für den
medizinisches Fachpersonal notwendig ma-
Eingriff und die postoperative Phase notwendig
chen
sind, muss gegeben sein.
○ bei denen eine postoperative Schmerztherapie
Bezüglich des Patientenzustands wird gefordert,
mit intravenösen Analgetika auch nach Ver-
dass nur Patienten ohne wesentliche Vorerkran-
legung aus dem Aufwachraum notwendig ist
kungen (ASA-Klassen I und II) sowie – nach anäs-
● Patienten
thesiologischer Beurteilung – Patienten mit gut
○ der ASA-Klasse III mit nicht adäquat behandel-
eingestellten chronischen Erkrankungen wie Hy-
ten chronischen Erkrankungen (z. B. Diabetes
pertonie, Asthma bronchiale und Diabetes mellitus
mellitus, Asthma bronchiale)
ambulant operiert werden. Kinder sollten mindes-
○ der ASA-Klassen IV und V
tens 3 Monate alt und zum errechneten Geburts-
○ mit Adipositas per magna
termin auf die Welt gekommen sein. Adipositas
○ die jünger als 3 Monate sind
per magna gilt als relative Kontraindikation für
○ die nicht nüchtern sind
ambulante Eingriffe.
○ deren soziales Umfeld eine Überwachung in
Wie bei allen elektiven Eingriffen muss präope-
den ersten 24 h nicht sicher erscheinen lässt
rativ eine Anamnese erhoben und der Patient kli-
○ bei denen postoperativ eine orale Flüssig-
nisch untersucht und über den Eingriff, das Anäs-
keits-/Nahrungsaufnahme nicht selbstständig
thesieverfahren und die jeweiligen Risiken auf-
und rasch möglich ist
geklärt werden. Dabei ist bei ambulanten Eingrif-
○ mit mangelnder Einsicht in die Verhaltens-
fen v. a. auf die präoperative Nüchternheit und die
maßregeln für ambulante Eingriffe
Verhaltensmaßregeln für die postoperative Phase
einzugehen. Hierzu gehören das ausdrückliche
Kommentar Verbot, in den ersten 24 Stunden postoperativ
selbst ein Fahrzeug zu lenken oder Geschäfte zu tä-
▶ Ambulante Operationen. Sie sind diagnostische
tigen (z. B. Vertragsunterschriften; eingeschränkte
oder therapeutische Eingriffe, bei denen der Pa-
Geschäftsfähigkeit!) sowie andere als die verord-
tient sowohl prä- als auch postoperativ die Nacht
neten Medikamente einzunehmen oder Alkohol zu
zu Hause verbringt. Sie gewinnen aufgrund gerin-
konsumieren.
gerer Behandlungskosten und größeren Patien-
tenkomforts zunehmend an Bedeutung. Einige
▶ Auswahl des Anästhesieverfahrens. Bezüglich
wichtige Kriterien und Voraussetzungen müssen
des am besten geeigneten Narkoseverfahrens für
jedoch beachtet werden, um das Narkose- bzw.
ambulante Eingriffe kann ebenso wenig eine defi-
Operationsrisiko für die Patienten gering zu halten

226 Fall 44 Seite 59


Fall 45
nitive Aussage gemacht werden wie für Eingriffe (z. B. Diclofenac, Paracetamol), da Opioide atem-
im Rahmen eines stationären Aufenthalts. Nach depressiv und vigilanzdämpfend wirken können.
einer Vollnarkose oder Analgosedierung ist die ● Vor der Entlassung muss der Patient von Opera-
herabgesetzte Einsichts- und Reaktionsfähigkeit teur und Anästhesist untersucht werden, die
des Patienten sicher ein größeres Problem als nach beide ihr Einverständnis zur Entlassung doku-
regionalanästhesiologischen Verfahren. Wegen der mentieren müssen. Bei allen Problemen sollte
nicht immer zuverlässigen Überwachung der eine stationäre Aufnahme des Patienten erwo-
Rückbildung sensomotorischer Defizite sowie gen werden.
der möglicherweise fehlenden zeitnahen Rück- ● Voraussetzung zur Entlassung ist die Abholung
meldung bei neurologischen Defiziten nach Re- und Betreuung durch eine Begleitperson, die
gionalanästhesie lehnen manche Anästhesisten nochmals auf das Verbot für den Patienten, selbst
diese Verfahren bei ambulanten Eingriffen ab. ein Fahrzeug zu führen, und die umgehende
Prinzipiell sollte ein für den Patienten und den je- Kontaktaufnahme bei allen Fragen und Proble-
weiligen Eingriff geeignetes Verfahren gewählt men hinzuweisen ist.
werden, bei dem die postoperative Überwachung
entsprechend den o. g. Vorgaben gewährleistet Idealerweise wird eine Übersicht der Verhaltens-
werden kann. maßregeln in schriftlicher Form mitgegeben, die
auch eine Kontaktmöglichkeit für Notfälle und
▶ Überwachung und Entlassung. Die postopera- Rückfragen enthält. Empfehlenswert ist eine tele-
tive Überwachung von ambulanten Patienten er- fonische Nachfrage beim Patienten am Folgetag.
folgt genauso wie bei stationären Patienten. Herz-
Kreislauf- und respiratorische Situation werden
mittels EKG, Blutdruckkontrollen und Pulsoxymet-
Zusatzthemen für Lerngruppen X
rie (= Standardmonitoring) überwacht. Daneben ● postoperative Schmerztherapie
kommt der Beurteilung von Vigilanz, postoperati- ● Überwachung nach Sedierung
ven Blutverlusten und starken Schmerzen sowie ● geeignete Medikamente bei der ambulanten
Übelkeit und Erbrechen besondere Bedeutung zu. Anästhesie
Im Gegensatz zu Eingriffen im Rahmen eines sta- ● Prämedikationsvisite
tionären Aufenthalts, bei denen der Patient nach
Verlegung aus dem Aufwachraum auf einer Station
längere Zeit (mindestens bis zum Folgetag) weiter-
betreut wird, soll nach einem ambulanten Eingriff 45 Thoraxtrauma
die Versorgung im häuslichen Bereich unmittel-
bar möglich sein. Von anästhesiologischer Seite Mit welchen Verletzungen müssen Sie
sind daher bestimmte Mindestanforderungen zu
45.1
rechnen?
erheben:
● Stabile respiratorische und hämodynamische
stumpfes Thoraxtrauma, Abdominaltrauma, Ver-
letzungen von Wirbelsäule und Becken, Organrup-
Verhältnisse müssen vorhanden sein und sollten
turen (z. B. Milz, Leber, Nieren), Schädel-Hirn-Trau-
für ≥ 1 Stunde überwacht und dokumentiert
ma, Extremitätenverletzungen
werden.
● Blutungen im Bereich der Operationswunde
Welche Untersuchungen halten Sie in
oder aus Drainagen sollten allenfalls minimal 45.2
der Notaufnahme für sinnvoll? Welche
sein.
● Der Patient muss bei Entlassung zeitlich, örtlich
Befunde erwarten Sie jeweils?
und zur Person orientiert sein, sich selbststän- ● Schockraumversorgung und Schockraumdiag-
dig anziehen und umhergehen können (abhän- nostik:
gig vom Eingriff). ○ Sonografie des Abdomens: freie Flüssigkeit,
● Der Patient muss trinken können, ohne zu erbre- Blutung?
chen und fähig sein, die Harnblase zu entleeren. ○ Spiral-CT: Schädel (Frakturen, Blutung?), Tho-
● Die postoperative Schmerztherapie muss mit ora- rax (Frakturen, Pneumothorax?)
len Analgetika problemlos sicherzustellen sein. ○ ggf. Röntgen von Thorax, Becken, Wirbelsäule
Eingesetzt werden hier v. a. Nichtopioidanalgetika und Extremitäten: Frakturen?

Fall 45 Seite 60 227


Fall 45
● ggf. Bronchoskopie: Bronchusabriss, Aspiration? ● Verletzungen der Atemwege: Lungenkontusion
● ggf. Echokardiografie: Herzkontraktilität, trau- (ca. ⅔ d. F.) → Störung des Gasaustauschs; Pneu-
matisches Aortenaneurysma? mo- (30 % d. F.) und Hämatothorax (25 % d. F.) →
Störung des Gasaustauschs und der Kreislauf-
Welche Diagnose stellen Sie aufgrund funktion
45.3
des Befundes? ● Herz- und Gefäßverletzungen: Herzkontusion,
Perikardtamponade → Störung der Kreislauf-
stumpfes Thoraxtrauma mit dorsalen Lungenkon-
funktion
tusionen; Begründung: dorsale Gewebeverdich-
tungen (Hämatom) links > rechts
Häufig ist das stumpfe Thoraxtrauma mit Extre-
mitätenverletzungen (> 70 % d. F.), Schädel-Hirn-
! Welche Komplikationen können auf-
45.4 Trauma und Abdominalverletzungen (je ca. 50 %
grund des Befundes während des in-
d. F.) kombiniert.
tensivmedizinischen Behandlungsverlaufs auf-
treten?
▶ Klinik. Das Thoraxtrauma ist durch starke,
● Herz-Kreislauf-System: hämorrhagischer atemabhängige Thoraxschmerzen, Dyspnoe, Ta-
Schock durch Organ- und Gefäßverletzungen, chypnoe und/oder Hypotension gekennzeichnet.
kardiogener Schock durch Herzkontusion oder Bei schweren Traumen kann neben offensicht-
Herzbeuteltamponade, Multiorganversagen lichen Verletzungszeichen (Prellmarken, Wunden)
● Thorax: Hämatothorax, (Spannungs-)Pneumo- auch eine Oxygenierungs- (Zyanose) oder Gasaus-
thorax, akute respiratorische Insuffizienz (Gas- tauschstörung in den Vordergrund treten. Eine
austausch-, Ventilations-, Oxygenierungsstö- Rippenserienfraktur wird nicht selten durch eine
rung), Pneumonie paradoxe Atmung auffällig (Einziehung des frak-
● Wirbelsäule: Querschnittsymptomatik turierten Bereichs bei der Inspiration).
Leitsymptome des Thoraxtraumas:
● schmerzbedingte Einschränkung der Atmung
Kommentar ● Hämoptoe, Dyspnoe, Tachypnoe
▶ Definition. Thoraxtraumen sind Verletzungen ● instabiler Thorax, paradoxe Atmung
des Brustkorbs und/oder der Brustkorborgane. ● Hautemphysem
● Herzrhythmusstörungen, obere Einflussstauung
▶ Einteilung und Ätiopathogenese. Aufgrund der ● Tachykardie, Blutdruckabfall, Schock
Ursache werden 2 Formen des Thoraxtraumas un- ● Thoraxschmerzen
terschieden. In Deutschland findet man – im Ge- ● Prellmarken
gensatz zu den USA – fast ausschließlich (ca. 95 %) ● offene/geschlossene Rippenfrakturen
stumpfe Thoraxverletzungen, bei denen die auf- ● Hypoxie (Zyanose), Hyperkapnie
treffende Gewalt über die Thoraxwand ohne Pene-
tration auf die intrathorakalen Strukturen ein- ▶ Komplikationen. Ein Thoraxtrauma kann se-
wirkt. Sie entstehen meist durch große Gewaltein- kundär zu einem Hämatothorax, Pneumothorax
wirkung (z. B. bei Verkehrs- oder Arbeitsunfällen) oder Spannungspneumothorax führen. Ein Span-
mit Verletzung mehrerer Körperregionen. Sie spie- nungspneumothorax muss schnellstmöglich ent-
len bei der Versorgung polytraumatisierter Patien- lastet werden (s. Fall 25). Auch eine akute respira-
ten eine große Rolle. Bei penetrierenden Thorax- torische Insuffizienz ist möglich, so dass im wei-
traumen wird die Pleura durch Messerstiche, teren Verlauf eine Intubation und Beatmung erfor-
Pfählungs- oder Schussverletzungen eröffnet. derlich sein kann. Auch Pneumonien sind bei Pa-
Der Thorax birgt die lebenswichtigen Organe tienten mit Thoraxtraumen nicht selten. Durch Or-
des Atmungs- und Kreislaufsystems. Daher führen gan- und Gefäßverletzungen ist ein großer Blut-
Thoraxverletzungen zu einer Reihe von respirato- verlust möglich, der im weiteren Verlauf zu einem
rischen und kardiovaskulären Komplikationen. therapiepflichtigen hämorrhagischen Schock füh-
Die wichtigsten Verletzungen beim Thoraxtrauma ren kann. Durch eine direkte Gewalteinwirkung
sind: auf das Myokard (Herzkontusion) kann ein kardio-
● Verletzungen der Thoraxwand: Rippenfraktu- gener Schock oder eine Herzbeuteltamponade
ren (ca. ⅔ der Fälle) → Störung der Ventilation entstehen (s. Fall 29). Ein starkes Thoraxtrauma

228 Fall 45 Seite 60


Fall 46
macht Begleitverletzungen von Abdomen, Wir-
belsäule, Becken und Extremitäten wahrschein-
46 Tachyarrhythmia absoluta
lich, so dass bei der Untersuchung und Behandlung
auch darauf geachtet werden muss. Befunden Sie das EKG! Welche Diagno-
46.1
se stellen Sie?
▶ Diagnostik. Umstände, die an ein Thoraxtrau- ● EKG-Befund:
ma denken lassen müssen, sind schwere Mehr- ○ absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern; Be-
fachverletzungen, hohe Gewalteinwirkung beim gründung: P-Wellen mit einer Frequenz von
Sturz aus großer Höhe (Dezelerationstrauma), 250–300/min, unregelmäßige Überleitung
Überrolltrauma, Einklemmung und Verschüt- vom Vorhof auf die Kammer (variable Herzfre-
tung. Die klinische Untersuchung – Inspektion quenz)
und Palpation (Thoraxwand stabil?) sowie Auskul- ○ mittlere Herzfrequenz um 110/min (90–130/
tation und Perkussion (abgeschwächtes Atem- min)
geräusch? Seitendifferenz? hypersonorer Klopf- ○ Herzachse: Intermediärtyp
schall?) – ist oft richtungsweisend. Eine gezielte ○ keine ST-Streckenveränderungen
Untersuchung erfolgt durch bildgebende radio- ● Diagnose: Tachyarrhythmia absoluta: Vorhof-
logische Untersuchungen: Röntgenaufnahmen flimmern mit schneller atrioventrikulärer Über-
von Thorax, Wirbelsäule, Becken und Extremitäten leitung und variabler Herzfrequenz
geben Hinweise auf Frakturen oder Pneumothora-
ces. Das CT besitzt einen besonderen Stellenwert Welche therapeutischen Möglichkei-
in der pulmonalen Diagnostik, weil es Verletzun- 46.2
ten nutzen Sie nun?
gen genau darstellen kann.
medikamentöse Normalisierung der Kammerfre-
▶ Monitoring. Basismonitoring mit Blutdruck- quenz (Frequenzkontrolle) bei hämodynamischer
kontrolle, EKG und Pulsoxymetrie sowie die Anla- Stabilität:
● Digitalisierung → Verringerung der AV-Überlei-
ge von ≥ 2 großlumigen Zugängen und Sauer-
stoffgabe sind für die intensivmedizinische Über- tungsgeschwindigkeit (negativ dromotrope Wir-
wachung von Patienten mit Thoraxtrauma obligat. kung), z. B. mit Digoxin (0,5 mg langsam i. v.)

▶ Therapie. Die allgemeine und initiale Therapie und


● β-Blocker, z. B. Metoprolol (5–15 mg fraktioniert
beim Thoraxtrauma besteht in der Sicherung der
Vitalfunktionen (Intubation, Beatmung, Kreislauf- i. v.), oder Kalziumantagonist, z. B. Verapamil
stabilisierung) und einer Schmerzmedikation. Die (5–10 mg i. v.)
○ Cave: β-Blocker und Verapamil dürfen nicht
weitere Therapie erfolgt in Abhängigkeit von den
betroffenen Organen konservativ oder operativ. kombiniert werden, da sonst bradykarde
Herzrhythmusstörungen auftreten können!
▶ Prognose. Die Mortalität des isolierten Tho-
raxtraumas wird mit 5–8 % angegeben, Mehrfach- ! Welches Medikament können Sie zu-
46.3
verletzungen verschlechtern die Prognose deut- sätzlich anwenden?
lich. medikamentöse Konversion in einen Sinusrhyth-
mus bei hämodynamischer Stabilität mit Amioda-
Zusatzthemen für Lerngruppen X ron nach folgendem Dosierungsschema:
● sofort: Infusion von 300 mg (= 2 Ampullen zu je
● (Spannungs-)Pneumothorax (Pathogenese, Kli-
150 mg) in 250 ml Glukose 5 % über 15–20 min
nik, Diagnostik, Therapie)
● in den nächsten 12 h: 600 mg über Perfusor
● Wirbelsäulenverletzungen
● danach täglich: 900 mg/24 h über Perfusor
● Polytrauma (Versorgung)
● Gesamtdosis: max. 9 g

Fall 46 Seite 61 229


Fall 46
Besteht noch weiterer Handlungs- Nur ein kleiner Teil der Vorhofaktionen wird über
46.4
bedarf? den AV-Knoten zu den Ventrikeln übergeleitet, so
dass eine langsamere (arrhythmische) Ventrikel-
● Nein, weil:
kontraktion resultiert. Das Herzzeitvolumen (HZV)
○ Ein Sinusrhythmus mit normaler Herzfrequenz
nimmt bei Vorhofflimmern meist deutlich ab. Die
(58/min) wurde wiederhergestellt.
Hauptursache ist ein verringertes Schlagvolumen
○ Die Patientin ist kreislaufstabil.
aufgrund der schlechten diastolischen Füllung der
● Bei Wiederauftreten des Vorhofflimmerns ist
Ventrikel. Aufgrund der Stase des Blutes im Vorhof
eine Antikoagulation zur Thromboemboliepro-
können sich kardiale Thromben entwickeln. Löst
phylaxe obligat!
sich das thrombotische Material, kann es Throm-
boembolien im arteriellen Gefäßsystem verursa-
Kommentar chen. Von besonderer klinischer Relevanz sind Em-
bolien in zerebralen, Mesenterial- oder Extre-
▶ Definition und Einteilung. Unter Herzrhyth-
mitätenarterien (→ Hirn- oder Mesenterialinfarkt,
musstörungen versteht man unregelmäßige (ar-
akuter Verschluss einer Extremitätenarterie).
rhythmische) und/oder zu schnelle (tachykarde)
bzw. zu langsame (bradykarde) Herzaktionen. Stö-
▶ Klinik. Die Arrhythmie kann asymptomatisch
rungen, die unterhalb des AV-Knotens entstehen,
sein oder auch als Schwindel, „Herzklopfen“ und
bezeichnet man als ventrikuläre Rhythmusstö-
„Herzstolpern“ (Palpitationen), Synkopen oder
rungen. Hierzu gehören ventrikuläre Extrasystolie,
Angstgefühl vom Patienten wahrgenommen wer-
ventrikuläre Tachykardie (= Kammertachykardie)
den. Thromboembolien aus dem Vorhof können
sowie Kammerflattern und -flimmern. Störungen
klinisch auffällig werden, wenn sie zu einer Okklu-
oberhalb des AV-Knotens werden als supraventri-
sion (s. o.) führen. Bei abdominellen Beschwerden,
kuläre Herzrhythmusstörungen bezeichnet. Vor-
die verdächtig auf eine Darmischämie sind, sollte
hofflimmern ist die häufigste supraventrikuläre
immer an eine AA als Ursache gedacht werden!
Herzrhythmusstörung: Ungeordnete, hochfre-
quente Vorhofaktionen (f > 300/min) werden unre-
▶ Diagnostik. Leitsymptom bei der Untersuchung
gelmäßig auf die Ventrikel übergeleitet. Man
des Patienten ist eine Differenz zwischen Radia-
spricht auch von absoluter Arrhythmie (AA) und
lispuls und Herzfrequenz. Dieses Pulsdefizit ist
klassifiziert sie in Abhängigkeit von der Kammer-
durch eine fehlende periphere Pulswelle gekenn-
frequenz als (normofrequente) absolute Arrhyth-
zeichnet und die Folge einer unzureichenden Ven-
mie, Bradyarrhythmia absoluta (BAA, Kammerfre-
trikelfüllung und eines geringen kardialen Schlag-
quenz 30–50/min) oder Tachyarrhythmia absolu-
volumens. Im EKG imponiert die AA durch unre-
ta (TAA, Kammerfrequenz > 100/min).
gelmäßige QRS-Komplexe ohne sichtbare P-Wel-
len oder mit hochfrequenten P-Wellen in einigen
▶ Epidemiologie. Bei etwa 0,5 % aller Erwachse-
Ableitungen.
nen bzw. 10 % aller über 70-Jährigen findet sich
ein Vorhofflimmern.