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R. Mühlbauer, K.

Eichler
Bildgebende Verfahren in Frage und Antwort
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Roland Mühlbauer, Katrin Eichler

Bildgebende Verfahren
in Frage und Antwort
Fragen und Fallgeschichten

3. Auflage
Zuschriften an:
Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Hackerbrücke 6, 80335 München

Wichtiger Hinweis für den Benutzer


Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Die
Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen
Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung und unerwünschter Wirkungen) dem derzeitigen Wis-
sensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, anhand weiterer
schriftlicher Informationsquellen zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Werk abwei-
chen und seine Verordnungen und Entscheidungen in eigener Verantwortung zu treffen.
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Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte
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Alle Rechte vorbehalten


3. Auflage 2013
© Elsevier GmbH, München
Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH.

13 14 15 16 17 5 4 3 2 1

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Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesonde-
re für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektro-
nischen Systemen.

Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline
Form gewählt. Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint.

Planung: Julia Baier


Lektorat: Petra Eichholz
Redaktion: Ulrike Kriegel
Herstellung: Rainald Schwarz, Peter Sutterlitte
Satz: abavo GmbH, Buchloe/Deutschland; TnQ, Chennai/Indien
Druck und Bindung: Printer Trento, Trento/Italien
Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm
Titelgrafik: © Jan Engel – Fotolia.com

ISBN Print 978-3-437-43152-4


ISBN e-Book 978-3-437-59089-4

Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.elsevier.de und www.elsevier.com


Vorwort
Liebe Prüfungskandidaten,

bildgebende Verfahren werden als Hilfe zur Diagno- heitsbilder ausgeführt werden, dennoch haben wir
sefindung für die meisten medizinischen Bereiche uns bemüht, die am häufigsten auftretenden und ge-
immer wichtiger. Deshalb nehmen Radiologie und fragten Erkrankungen möglichst vollständig abzu-
Nuklearmedizin sicherlich eine ganz besondere Stel- decken.
lung ein. Kaum ein anderes Gebiet lebt derart von Wir hoffen sehr, die von uns und vielen anderen
der Kommunikation und Kooperation mit den fach- investierte Mühe in dieses Werk ist Ihnen eine Hilfe
fremden klinischen Kollegen. bei der Vorbereitung auf die Prüfung. Danken
Das spiegelt sich mitunter auch in der mündli- möchten wir Frau Julia Baier und Frau Ulrike Krie-
chen Prüfung zur Radiologie wider: Oftmals fragt gel für die geduldige und kompetente Betreuung
der radiologische Prüfer zu Indikationen aus den an- von  Seiten des Verlages, und dem Institut für Dia­
deren Prüfungsfächern. Und oft nehmen die ande- gnos­tische und Interventionelle Radiologie (Direk-
ren Prüfer die Vorgaben des Radiologen auf und tor: Prof. Dr. Thomas J. Vogl) des Klinikums der Jo-
fragen, nachdem die Diagnostik abgehandelt wurde, hann-Wolfgang-Goethe-Universität Frankfurt/Main
nach der Behandlung der besprochenen Krankheit. für die Bereitstellung des Bildmaterials.
In diesem Buch haben wir versucht, diesem Prü-
fungsstil Rechnung zu tragen: Deshalb werden Sie Viel Erfolg bei der Vorbereitung auf die Prüfung und
neben Fragen zu radiologischen Methoden und zur viel Glück für das Examen selbst!
Interpretation von Aufnahmen auch immer wieder
Fragen zu weiterführenden klinischen Untersu- München und Dr. med. Roland Mühlbauer
chungen und Therapien finden. Zwar konnte das im Frankfurt Dr. med. Katrin Eichler
begrenzten Umfang des vorliegenden Buches nicht im Frühjahr 2013
für sämtliche radiologisch diagnostizierbare Krank­
Allgemeine Hinweise und Tipps
Prüfungsvorbereitung

Zur optimalen Prüfungsvorbereitung empfiehlt es sich, neben dem Einzelstudium Lerngruppen zu bilden.
Zwei bis drei Monate sollten sich die Teilnehmer der Lerngruppen etwa 2–3-mal pro Woche treffen. Vor je-
dem Treffen sollte ein Thema vereinbart werden, das für das nächste Mal vorbereitet wird. Dies erhöht die
Motivation zum regelmäßigen Lernen und ermöglicht gleichberechtigte und ergänzende Diskussionen.
Punkte, die dem Einzelnen während des Einzelstudiums unklar geblieben sind, sollten notiert und in der
Gruppe vorgestellt und beraten werden. Auf diesem Weg kann man das eigene Wissen kontrollieren und Si-
cherheit gewinnen.
Das Lernen in Lerngruppen hilft, Ängste vor der freien Rede abzubauen, und trainiert das freie und struk-
turierte Antworten. Durch regelmäßiges Treffen wird der Kontakt zu den anderen Studierenden aufrechter-
halten. Meist stellt man zudem fest, dass das Lernen in der Gruppe mehr Spaß macht, als zu Hause oder in
der Bibliothek allein vor seinen Büchern zu hocken. Und wenn man dann doch einmal in ein „Tief“ fällt,
schaffen es andere meist wesentlich besser, die Stimmung und das Selbstbewusstsein wieder zu heben.

Verhalten während der Prüfung

Es ist zu empfehlen, sich als Prüfungsgruppe bei den Prüfern vorzustellen. Nur wenige Prüfer sind zu einem
Gespräch nicht bereit. Viele Prüfer geben Tipps und Hinweise, worauf man sich vorbereiten sollte, oder nen-
nen Themen, die sie auf keinen Fall abfragen.
Die Prüfung wird meist zweigeteilt, d. h. zuerst werden ein oder mehrere Patienten untersucht, und später
erfolgt die eigentliche mündliche Prüfung. Vielfach wird auf den zuvor untersuchten Patienten eingegangen,
sodass man die freie Zeit zwischen den Prüfungsteilen nutzen sollte, sich über das Krankheitsbild des Patien-
ten genauer zu informieren.
Die Kleidung zur Prüfung sollte man innerhalb der Gruppe besprechen: „Etwas feiner als sonst“ hat sich
bewährt; es muss nicht gleich Anzug oder Kostüm sein. Auf alle Fälle sollte man sich in seiner Haut einiger-
maßen wohl fühlen.
Natürlich kann man für eine Prüfung nicht den Typ abstreifen, der man ist. Trotzdem sollte man sich be-
wusst machen, dass manche Verhaltensweisen eher verärgern und nicht zu einer angenehmen Prüfungssitu-
ation beitragen. Sicherlich ist es gut, eine Prüfung selbstbewusst zu bestreiten. Arroganz und Überheblichkeit
jedoch sind, selbst wenn man exzellent vorbereitet und die Kompetenz des Prüfers zweifelhaft ist, fehl am
Platz. Jeder Prüfer kann einen, so er möchte, vorführen und jämmerlich zappeln lassen. Also: besser keinen
vermeidbaren Anlass dazu liefern. Genauso unsinnig und peinlich ist es, sich devot und unterwürfig zu geben.
Auch wenn man vor der Prüfung gemeinsam gelitten, während der Vorbereitungszeit von der Gruppe
profitiert hat, geht es in der Prüfung um das eigene Bestehen, die eigene Note. Man braucht sich darüber
nichts vorzumachen. Trotzdem sollte man in der Prüfung fair bleiben und z. B. nicht aus freien Stücken gera-
de die Fragen und Themen aufgreifen, an denen sich der Mitprüfling die Zähne ausgebissen hat.

Häufige Frageformen

Offene Fragen  Dies ist die häufigste Frageform. Die Antwort sollte strukturiert und flüssig erfolgen. Ziel ist
es, möglichst lange zu reden, sich gleichzeitig aber nicht in unwichtigen Dingen zu verlieren. Viele Prüfer
Allgemeine Hinweise und Tipps VII

unterbrechen dann den Redefluss und dies kann enorm verwirren. Schon in den Vorbereitungsmeetings soll-
te man sich zur Beantwortung der Fragen eine gute Struktur angewöhnen, z. B. Definition – Ätiologie – Sym-
ptomatik – Diagnostik – Therapie. Es empfiehlt sich, im Schlusssatz eine neue Problematik, in der man sich
gut auskennt, anzuschneiden, die der Prüfer aufgreifen kann.

Nachfragen  Im Anschluss an eine offene Frage kommt es oft zu einigen Nachfragen, die das angeschnitte-
ne Thema vertiefen. Dabei wird der Schwierigkeitsgrad der Fragen meist höher. Die Prüfer tasten sich an die
Grenzen der Prüflinge heran.

Fallbeispiele  Fallbeispiele eignen sich immer gut, um praktische Belange abzufragen. Daher sind sie beson-
ders in den handwerklichen Fächern sehr beliebt. Es besteht die Chance, dass sich zwischen Prüfer und Prüfling
ein kollegiales Gespräch entwickelt. Eindeutige Beschreibungen und charakteristische Krankheitsbilder machen
die Beantwortung der Frage meist einfach. Zu Anfang sollte immer auf mögliche Differenzialdiagnosen einge-
gangen werden. Vorsicht ist bei Krankheitsbildern geboten, über die man nicht viel weiß. Der Prüfer könnte sie
bei einer weiteren Frage aufnehmen und man gerät arg ins Schwitzen. Also: sich selbst keine Grube graben.

Probleme während der mündlichen Prüfung

Während einer mündlichen Prüfung können vielfältige Probleme auftreten, die man im Gegensatz zur
schriftlichen Prüfung sofort und möglichst souverän managen muss.
• Kann man eine Frage nicht beantworten, braucht man nicht sofort zu verzweifeln. Auf Nachfragen oder
Bitten um weitere Informationen formuliert der Prüfer seine Frage oft anders. Dies kann auch sinnvoll
sein, wenn man merkt, dass man am Prüfer vorbeiredet.
• Was ist jedoch, wenn es nicht zum „Aha-Effekt“ kommt? Ein Problem, das nur schwer zu lösen ist. Die
meisten Prüfer helfen weiter oder wechseln das Thema. Selbst wenn eine Frage nicht beantwortet wird, ist
dies noch lange kein Grund durchzufallen.
• In Prüfungssituationen beginnen viele Prüflinge vor Aufregung zu stottern oder sich zu verhaspeln. Dies
ist normal. Vor und während einer Prüfung darf man aufgeregt sein, dafür hat jeder Prüfer Verständnis.
Übertriebene Selbstsicherheit löst sogar bei manchen Prüfern Widerwillen und Antipathie aus.
• Sehr unangenehm wird die Situation, wenn Mitstreiter „abstürzen“. Die Prüfung spitzt sich zu, und der
Prüfer reagiert verärgert. Hier hilft nur: ruhig bleiben. Der Gedanke, dass sich der Prüfer ebenfalls un-
wohl fühlt und kein persönliches Interesse hat, die Situation weiter zu verschärfen, erleichtert ungemein.
• Gelassen den Fragen der anderen zuhören. Das Gefühl „alle guten Fragen sind schon weg, ehe ich an die
Reihe komme“ ist nicht außergewöhnlich.
• Häufig ist ein Prüfer bekannt dafür, dass er besonders „gemein“ und schwer prüft. Bemerkenswert ist je-
doch, dass die Kritik oft von früheren Prüflingen stammt, die entweder durchgefallen sind oder die Prü-
fung mit einer schlechten Note bestanden haben. Weiß man jedoch, dass dies nicht der Fall sein kann,
weil man die Informationsquelle kennt, hilft nur eins: Lernen, Lernen, Lernen.
• Manche Prüfer fragen, ob zur Notenverbesserung eine weitere Fragenrunde gewünscht wird. Eine solche
Chance sollte man sich nicht entgehen lassen, da man nur gewinnen kann.

Internet-Recherche

Gerade in mündlichen Prüfungen neigen einige Professoren dazu, Themen anzusprechen, die in einem engen
Zusammenhang mit ihrem Forschungsgebiet stehen. Leider bleibt aber bekanntlich wenig Zeit, sich nach
Bekanntgabe von Prüfer und Fach mit aufwändigen Internet-Recherchen zu beschäftigen. Damit die Suche
VIII Allgemeine Hinweise und Tipps

möglichst schnell zum Erfolg führt, geben wir euch ein paar Tipps für ein gezieltes Vorgehen mit Hilfe von
www.google.de.
Beispielsuchanfragen: Pathogenese der Arteriosklerose
• Wenn der erste Suchbegriff (Arteriosklerose) im Titel der Seite erscheinen soll, der andere (Pathogenese)
im Text: z. B. intitle: „Arteriosklerose“ Pathogenese
• Viele Dozenten stellen Unterlagen in Form von Powerpoint-Präsentationen (ppt), Adobe-Dokumenten
(pdf) oder Word-Dokumenten (doc) zum Download bereit. Durch die zusätzliche Eingabe von ext: listet
Google nur Suchergebnisse eines entsprechenden Dateityps auf: z. B. Arteriosklerose ext:pdf
• Auch Studenten legen oft Referate zu speziellen Themen im Internet ab. Da die entsprechenden Websei-
ten aber meist keine echten de-Domains besitzen, über viele Werbefenster finanziert werden und in Such-
maschinen erst auf Seite 20 erscheinen, sollte man direkt in den Inhaltsverzeichnissen der Seiten nach
Dokumenten suchen: z. B. „Index of/“ +pdf „Arteriosklerose“
• Alternativ ist es auch möglich, schon bekannte Webseiten nach bestimmten Inhalten zu durchsuchen:
z. B. site: http://www.medizinstudent.de

Hinweise für die Benutzung

Alle Angaben entsprechen den Standards und dem Kenntnisstand zur Zeit der Drucklegung. Dennoch kön-
nen klinikintern abweichende diagnostische und therapeutische Vorgehensweisen üblich sein.
Alle diejenigen, die zum ersten Mal mit einem Buch der „In-Frage-und-Antwort“-Reihe arbeiten, sollten
sich anfangs durch die sehr ausführlichen Antworten, so wie sie in der mündlichen Prüfung nur ein sehr gu-
ter Student geben würde, nicht entmutigen lassen. Zweck der Reihe ist es, sich durch häufiges Wiederholen
ein strukturiertes und inhaltlich vollständiges Wissen anzutrainieren.

Bedeutung der Symbole und Kästen

FRAGE
Zur Erleichterung der Wiederholung kann in der Randspalte neben der Frage ange-
kreuzt werden,
• ob die Frage richtig beantwortet wurde (grün)
• ob die Frage falsch beantwortet wurde (rot)
• ob die Frage wiederholt werden sollte (gelb)

MERKE Wichtige und besonders zu beachtende Inhalte

FALLBEISPIEL
Beispiele aus der Praxis

TIPP/PLUS Tipps zur Prüfungssituation/Zusatzwissen


Abbildungsnachweis
Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet sich bei allen Abbildungen im Werk am Ende des Legenden-
textes in eckigen Klammern.

[E827] White SC, Pharoah MJ: Oral Radiology, Soft Tissue Calcification and Ossification. Mosby, 2009
[E828] Marchiori D: Clinical Imaging. 2nd ed. Mosby, 2005
[E829] Halpert RD: Gastrointestinal Imaging: The Requisites. 3rd ed. Mosby, 2006
[E831] Israel GM, Bosniak MA: Renal imaging for diagnosis and staging of renal cell carcinoma. Urol Clin North
Am. 2003, Aug, 30(3): 499–514
[E833] Rumack CM, Wilson SR: Diagnostic Ultrasound. 4th ed. Mosby, 2011
[E834] Hofmann V, Deeg KH, Hoyer PF: Ultraschalldiagnostik in Pädiatrie und Kinderchirurgie. 3. Aufl. Thieme,
2005
[F421] Takashi Yokota, Yasuo Kunii: Metastatic breast carcinoma masquerading as primary colon cancer.
The American Journal of Gastroenterology, October 2000, 3014–3016
[L141] S. Elsberger, Planegg
[L157] S. Adler, Lübeck
[L190] G. Raichle, Ulm
[S007-1-23] Sobotta: Atlas der Anatomie des Menschen. Bd. 1: Allgemeine Anatomie und Bewegungsapparat.
23. Aufl. München: Elsevier/Urban & Fischer, 2010
[T407] Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen (IMPP) (mediscript Examensbände
3/1995, 3/1996, 3/1997, 8/1997, 3/1999. mediscript Urban & Fischer)
[T464] Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe
Universität Frankfurt/Main
Abkürzungsverzeichnis
A L
A. Arteria LITT laserinduzierte interstitielle Thermotherapie
Aa. Arteriae LK Lymphknoten
a. p. anterior-posterior LWK Lendenwirbelkörper
ARDS akute Schocklunge, „acute respiratory LWS Lendenwirbesäule
distress syndrome“
AUG Ausscheidungsurogramm M

B MAG3 Mercaptoacetyltriglycin
MJBG Meta-Jod-Benzyl-Guanidin
BWK Brustwirbelkörper MPVR multiplanare Volumenrekonstruktion
BWS Brustwirbelsäule MRCP Magnetresonanz-Cholangiopankreatiko-
grafie
C MRT Magnetresonanztomografie, Kernspinto-
mografie
CCT kraniale Computertomografie
COPD chronisch obstruktive Lungenerkran- P
kung, „chronic obstructive pulmonary
disease“ p. a. posterior-anterior
CT Computertomografie PDA persistierender Ductus arteriosus (Botalli)
PET Positronenemissions-Computertomografie
D PTA perkutane transluminale Angioplastie
DD Differenzialdiagnose S
DSA digitale Subtraktionsangiografie
DXA Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometry SHF Schenkelhalsfraktur
SIRT selektive interne Radio-Therapie
E SPECT Single-Photon-Emmisions-Computerto-
mografie
ERCP endoskopisch retrograde Cholangio­
Sv Sievert
pankreatikografie
T
F
TBC Tuberkulose
FNH fokale noduläre Hyperplasie
TE „time of echo“
H TEE transösophageale Endoskopie
TIPPS transjugulärer intrahepatischer porto­
HE Hounsfield-Einheiten systemischer Stent-Shunt
HRCT High-resolution-CT TOF „time of flight“
HWK Halswirbelkörper TR „time of repetition“
HWS Halswirbelsäule
Hz Hertz V

I V. Vena
V. a. Verdacht auf
IE internationale Einheiten Vv. Venae
K W
keV Kiloelektronenvolt WS Wirbelsäule
KHBW Kleinhirnbrückenwinkel
KHK koronare Herzkrankheit Z
KM Kontrastmittel
Z. n. Zustand nach
kV Kilovolt
ZNS zentrales Nervensystem
ZVK zentraler Venenkatheter
Inhaltsverzeichnis
1 Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 10 Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
1.1 Konventionelle Röntgendiagnostik 1
1.2 Kontrastmittel (KM) . . . . . . . . . . . 6 11 Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
1.3 Computertomografie . . . . . . . . . . 9
1.4 Magnetresonanztomografie . . . . . 13 12 Becken und
1.5 Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Retroperitoneum . . . . . . . . . . . . 165
1.6 Nuklearmedizinische
Untersuchungsverfahren . . . . . . . . 22 13 Mamma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

2 Strahlenschutz . . . . . . . . . . . . . . 29 14 Pädiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183


14.1 Skelett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
3 Zentrales Nervensystem . . . . . . 33 14.2 Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
3.1 Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 14.3 Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
3.2 Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . 35 14.4 Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
14.5 ZNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
4 Gesicht und Hals . . . . . . . . . . . . 47
4.1 Raumforderungen . . . . . . . . . . . . . 47 15 Radioonkologische Therapie . . 197
4.2 Mittelgesichtsfrakturen . . . . . . . . . 49
4.3 Speicheldrüsen . . . . . . . . . . . . . . . 50 16 Interventionelle Radiologie . . . 201
4.4 Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
17 Checkliste für den
5 Bewegungsapparat . . . . . . . . . . 55 letzten Tag vor der Prüfung . . . 207
5.1 Allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 17.1 Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
5.2 Obere Extremität . . . . . . . . . . . . . . 61 17.1.1 Konventionelle Röntgendiagnostik . 207
5.3 Untere Extremität . . . . . . . . . . . . . 73 17.1.2 Kontrastmittel . . . . . . . . . . . . . . . . 208
5.4 Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 17.1.3 Computertomografie . . . . . . . . . . . 208
17.1.4 Magnetresonanztomografie . . . . . . 209
6 Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 17.1.5 Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
6.1 Mediastinum . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 17.1.6 Nuklearmedizinische
6.2 Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Untersuchungsverfahren . . . . . . . . . 210
6.3 Herz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 17.2 Strahlenschutz . . . . . . . . . . . . . . . 210
6.4 Gefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 17.3 Zentrales Nervensystem . . . . . . . . 211
17.3.1 Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
7 Periphere Gefäße . . . . . . . . . . . . 125 17.3.2 Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . . . 211
17.4 Gesicht und Hals . . . . . . . . . . . . . . 211
8 Magen-Darm-Trakt . . . . . . . . . . . 129 17.5 Bewegungsapparat . . . . . . . . . . . . 212
8.1 Allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 17.5.1 Allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
8.2 Speiseröhre . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 17.5.2 Obere Extremität . . . . . . . . . . . . . . 213
8.3 Magen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 17.5.3 Untere Extremität . . . . . . . . . . . . . . 213
8.4 Darm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 17.5.4 Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
17.6 Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
9 Leber und Gallenwege . . . . . . . 153 17.6.1 Mediastinum . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
XII Inhaltsverzeichnis

17.6.2 Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 17.13 Mamma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219


17.6.3 Herz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 17.13.1 Mammografie . . . . . . . . . . . . . . . . 219
17.6.4 Gefäße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 17.13.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
17.7 Periphere Gefäße . . . . . . . . . . . . . 216 17.14 Pädiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
17.8 Magen-Darm-Trakt . . . . . . . . . . . . 217 17.14.1 Skelett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
17.8.1 Allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 17.14.2 Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
17.8.2 Speiseröhre . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 17.14.3 Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
17.8.3 Magen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 17.14.4 Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
17.8.4 Darm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 17.14.5 ZNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
17.9 Leber und Galle . . . . . . . . . . . . . . . 218 17.15 Radioonkologische Therapie . . . . . 221
17.10 Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 17.16 Interventionelle Radiologie . . . . . . 221
17.11 Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
17.12 Becken und Retroperitoneum . . . . 219 Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
KAPITEL

1 Methoden
1.1  Konventionelle Röntgendiagnostik
FRAGE
Fangen wir mal mit etwas Grundsätzlichem an: Wie wird beim Röntgen eigentlich die
Röntgenstrahlung erzeugt?

Antwort  Die Röntgenröhre ist im Wesentlichen ein evakuierter Glaskol­


ben mit einer Anode und einer Kathode. Die Kathode ist ein Wolframdraht,
der mittels eines Heizstroms so stark erwärmt wird, dass er Elektronen ab­
gibt. Durch die anliegende Hochspannung zwischen Kathode und Anode flie­
gen die Elektronen auf die Anode zu und beschleunigen stark. Beim Auftref­
fen auf den sogenannten Brennfleck der Anode wandelt sich der Großteil der
kinetischen Energie der Elektronen in Wärme um, ein Bruchteil der Elektro­
nen aber tritt mit den Atomkernen bzw. inneren Elektronenhüllen der Atom­
kerne der Anode in Wechselwirkung und entsendet Röntgenbremsstrahlung
bzw. charakteristische Röntgenstrahlung.

FRAGE
Wie hoch ist die Energie der entstehenden Röntgenstrahlung? Wie wird sie eingeteilt?

Antwort  Das hängt von der Beschleunigungsspannung zwischen Anode


und Kathode ab. Legt man eine Spannung von 100 kV an, erhalten die Elek­
tronen eine kinetische Energie von 100  keV. Somit kann die entstehende
Röntgenstrahlung maximal die Energie von 100  keV haben. Da aber die
wechselwirkenden Elektronen meist nicht die gesamte kinetische Energie als
Röntgenstrahlung aussenden, liegt die durchschnittliche Energie der Rönt­
genstrahlung darunter. Je nach angelegter Spannung unterscheidet man un­
terschiedliche Härtegrade der Röntgenstrahlung (› Tab. 1.1).

Tab. 1.1  Härtegrade der Röntgenstrahlung


Spannung [kV] Härtegrad
5–20 überweiche Strahlung
20–60 weiche Strahlung (z. B. in der Mammografie)
60–100 mittelharte Strahlung (z. B. Röntgenthorax)
100–250 harte Strahlung (z. B. Röntgen der Knochen,
> 150 kV bei Strahlentherapie, diagnostische
­Hartstrahlentechnik bis 150 kV)
> 250 ultraharte Strahlung
2 1  Methoden

FRAGE
Sie haben nun die Erzeugung von Röntgenstrahlen beschrieben. Bei diesen Vorgän-
gen entsteht ja Röntgenstrahlung in alle Richtungen des Raums. Aber Sie wollen doch
für eine gute Röntgenaufnahme möglichst ein paralleles Strahlenbündel haben?

TIPP  Nicht von der umständli- Antwort  Zur Abschirmung der Nicht-Nutzstrahlung muss die Röntgenröh­
chen Formulierung der Frage re mit Blei ummantelt sein, und nur in Richtung des Zielobjekts darf eine
verwirren lassen!
Öffnung in der Ummantelung sein. Außerdem sorgt vor der Öffnung ein
Blendensystem für die Auswahl der Strahlen in der richtigen Richtung.
Damit möglichst parallele Strahlen auf das Ziel treffen, ist es auch sinnvoll,
einen größeren Abstand zwischen Röntgenstrahler und Patient zu halten. Da
im Körper des Patienten dann wieder die Strahlen gestreut werden, sorgt hin­
ter dem Patient ein Streustrahlenraster vor dem Röntgenfilm für die Reduk­
tion der Streustrahlung.

FRAGE
Wie sieht so ein Streustrahlenraster aus?

Antwort  Das Raster besitzt schmale Lamellen aus röntgenundurchlässi­


gem Material (› Abb. 1.1). Diese Lamellen sind nicht ganz parallel, sondern
in Richtung Brennfleck der Röntgenröhre geneigt, sodass nur die von dort
kommende Strahlung durchgelassen wird. Die im Patienten entstandenen
Streustrahlen, die andere Winkel als die Strahlung aus dem Brennfleck ha­
ben, werden vom Raster absorbiert. Vergrößert man den Abstand zwischen
Strahlenquelle und Raster, sind die Lamellen zu stark geneigt, verringert man
den Abstand, sind sie zu wenig geneigt. Deshalb funktioniert ein Streustrah­
lenraster immer nur bei einem bestimmten Abstand vom Röntgenstrahler
optimal.

F (Brennfleck)
Fokussierungsabstand (f0)

Aufnahmeobjekt
Absorber-
lamellen
Raster (Blei)

Bildaufzeichnungssystem

Abb. 1.1  Schema eines Streustrahlenrasters [L141]


1.1  Konventionelle Röntgendiagnostik 3

FRAGE
Welche Untersuchungen der konventionellen Röntgendiagnostik gehen mit hohen
und welche mit niedrigen Strahlenbelastungen einher?

Antwort  Strahlenbelastung quantifiziert man mit der Einheit Millisievert TIPP  Hier wird eher nur eine
(mSv). Die natürliche Strahlenbelastung pro Jahr beträgt 2 mSv. Zum Ver­ grobe Einschätzung erwartet.
Zum Überblick dennoch wieder
gleich gibt man bei Röntgenuntersuchungen ebenfalls Äquivalenzdosen in eine Tabelle (› Tab. 1.2).
mSv an:

Tab. 1.2  Strahlenbelastung bei verschiedenen radiologischen Untersuchungen


Röntgentechnik Kritisches Organ Dosis [mSv]
Konventionelles Röntgen
• Schädel Knochenmark 0,2
• Thorax Lunge, Mamma 0,2
• HWS Schilddrüse 2
• BWS Mamma 5
CT
• Schädel Knochenmark 2
• Thorax Lunge, Mamma 10
• Abdomen Knochenmark 10
Angiografie
• konventionell Knochenmark 30
• DSA Lunge 10
• DSA + Nieren Knochenmark 10
Herzkatheter Lunge, Mamma, Knochen- bis 100
mark

FRAGE
Wie kann man bei einer Röntgenaufnahme die Strahlenbelastung für den Patien-
ten möglichst gering halten?

Antwort  Zunächst einmal muss selbstverständlich die Indikation der Un­


tersuchung überprüft werden. Darüber hinaus sind vor allem folgende Punk­
te zu beachten:
• Je nach Aufnahmetechnik kann durch Filterung der Strahlung die nicht
benötigte Art der Röntgenstrahlung, vor allem das weiche Spektrum, eli­
miniert werden.
• Je größer der Abstand zwischen Brennfleck und Haut ist, desto stärker
wird die Strahlung geschwächt, dies wird auch als Fokus-Haut-Abstand
bezeichnet.
• Die Feldgröße des auftreffenden Strahlenbündels darf nicht größer als nö­
tig sein. Sie kann am Röntgengerät mittels Lichtvisier eingestellt werden.
• Die Strahlenempfindlichkeit des Bildauffangsystems sollte dem neues­
ten Stand der Technik entsprechen. Vor allem Verstärkerfolien können
die nötige Strahlendosis stark reduzieren.
• Bei Durchleuchtungsuntersuchungen ist außerdem darauf zu achten, dass
die Expositionszeit auf ein Minimum reduziert wird.
4 1  Methoden

FRAGE
Wodurch wird die Schärfe bzw. Unschärfe einer Röntgenaufnahme beeinflusst?

Antwort  Eine Bewegungsunschärfe entsteht durch willkürliche und un­


willkürliche Bewegungen. Um diese zu vermeiden, sollten eine Aufklärung
und eine gute Lagerung des Patienten erfolgen. Ebenso sollte auf eine kurze
Belichtungszeit geachtet werden. Eine Film-Folien-Unschärfe hängt von der
Körnung ab. Folien mit einer kleinen Körnung sind scharf zeichnend, bedür­
fen jedoch einer höheren Strahlendosis. Eine geometrische Unschärfe ist um­
so kleiner, je kleiner der Brennfleck und der Objekt-Film-Abstand sind.

FRAGE
Welche Angaben müssen auf einem Röntgenbild vermerkt sein?

Antwort  Auf einem Röntgenbild müssen Name und Geburtsdatum des


Patienten, Tag der Aufnahme und Name der Praxis bzw. der klinischen Ab­
teilung, in der das Bild aufgenommen wurde, aufgeführt sein. Darüber hinaus
muss sich z. B. bei der Untersuchung von Extremitäten eine Seitenangabe –
also links bzw. rechts – auf dem Röntgenbild befinden.

FRAGE
Was sind die Qualitätskriterien eines Röntgenbildes?

TIPP  Hier ist es am besten, Antwort  Bei jeder Befundung eines Röntgenbildes sollte der Arzt als Erstes
nach den einleitenden Sätzen nachsehen, ob es regelrecht aufgenommen wurde. Dazu müssen Kontrast,
auf ein Beispiel einzugehen, mit
dem man besonders brillieren
Konturschärfe, Belichtung, Projektion, Position des Patienten und die Voll­
kann! ständigkeit der Abbildung der zu untersuchenden Strukturen überprüft wer­
den. Ein Bild ist kontrastreich, wenn verschieden dichte Strukturen mög­
lichst stark voneinander abweichende Helligkeitswerte aufweisen. Ein Bild ist
scharf, wenn die Übergänge zwischen nebeneinanderliegenden Strukturen
mit verschiedener Helligkeit möglichst schmal dargestellt sind.
Beim Röntgenthorax a.-p. sollte man z. B. die symmetrische Ausrichtung
des Patienten anhand der Stellung der medialen Klavikulaenden einschätzen.
Auch auf die Tiefe der Inspiration sollte geachtet werden, da durch den tiefe­
ren Zwerchfellstand der Herzschatten gestreckt und somit besser beurteilbar
wird. Die Belichtung eines Röntgenthorax sollte so eingestellt sein, dass die
Wirbelsäule gerade noch durch den Herzschatten hindurch erkennbar ist. Die
Gefäße sollten bis in die Lungenperipherie verfolgbar sein und Hilus, Herz­
rand und Zwerchfell sollten sich mit klaren Konturen abzeichnen. Die Lunge
muss von der Spitze bis zu den Zwerchfell-Rippen-Winkeln beidseits abge­
bildet sein.

FRAGE
Welche Dichten kann man zwischen unterschiedlichen Strukturen im konventionel-
len Röntgenbild unterscheiden?

Antwort  In einem richtig belichteten Röntgenbild sind die Gewebedichten


stone–bone–mass–air voneinander unterscheidbar: Metalldichte Fremdkör­
1.1  Konventionelle Röntgendiagnostik 5

per lassen sich von Knochen unterscheiden, diese vom Gewebeschatten der
Organe, und diese wiederum von luftgefüllten Hohlräumen.

FRAGE
Wie funktioniert die digitale Lumineszenz-Radiografie bzw. modernere digitale
Röntgensysteme? Was ist der Vorteil von digitalen Röntgenaufnahmen?

Antwort  Die digitale Lumineszenz-Radiografie war der erste Schritt hin zu


den modernen digitalen Röntgengeräten. Sie arbeitet mit Speicherfolien aus
Phosphorkristallen oder anderen Schwermetallhalogeniden, welche Röntgen­
strahlung absorbieren und dabei die Hälfte der Energie als sichtbares Licht
abgeben, während die andere Hälfte die Kristalle in einen angeregten Zustand
versetzt. Das bedeutet, dass Elektronen auf ein höheres Energieniveau ver­
setzt werden und mehrere Stunden so verbleiben. In einer Auswerteeinheit
werden diese angeregten Kristalle mithilfe eines Laserstrahls ausgelesen.
Trifft er auf ein Elektron auf einem höheren Energieniveau, springt dieses un­
ter Lichtabgabe auf das ursprüngliche Niveau zurück. Das so entstehende Lu-
mineszenzlicht wird in ein elektrisches Signal verwandelt und im Computer
zu einem Röntgenbild zusammengesetzt.
Moderne digitale Röntgensysteme arbeiten stattdessen mit aus Silizium be­
stehenden Flachbettdetektoren, die Röntgenstrahlen digital umsetzen können.
Bei einer Größe von 40×40 cm ist z. B. eine Bildauflösung von 9 Mio. Pixel
möglich, in der digitalen Mammografie entspricht die Auflösung bis zu 50 μm.
Kaum eingelesen, kann die Röntgenaufnahme bereits über ein klinikweites
Bildnetzwerk versendet werden. Vorteilhaft ist bei diesem Verfahren außer­
dem, dass auch bei starker Über- oder Unterbelichtung durch den Belich­
tungsspielraum der Speicherfolie und die elektronische Nachbearbeitung ein
brauchbares Bild erzeugt werden kann.
So kann z. B. das digitale Röntgen mit einer besseren Bildqualität bei bis zu
50 % reduzierter Strahlenbelastung aufwarten. Des weiteren helfen Bildanaly­
seprogramme wie sogenannte Computer-assistierte-Diagnose(CAD)-Systeme
dem Radiologen, relevante Befunde wie z. B. Mikrokalk bei der digitalen
Mammografie aufzuspüren.

FRAGE
Im Krankenhaus werden auch Röntgenaufnahmen auf der Intensivstation durchge-
führt. Was sollten Sie bei der Befundung derartiger Bilder beachten?

Antwort  Die besondere Situation, in der diese Aufnahmen entstehen, kann


zu einer veränderten Darstellung der abgebildeten Organe führen, selbst
wenn es sich um einen Normalbefund handelt.
Röntgenthoraxaufnahmen werden z. B. bei Intensivpatienten oft im a. p.-
anstatt im p. a.-Strahlengang aufgenommen, weil die Patienten normalerwei­
se auf dem Rücken liegen. Deshalb erscheint der Herz-Mediastinal-Schatten
deutlich verbreitert. Und aufgrund der liegenden Position beträgt das Dicken­
verhältnis von Ober- zu Unterlappengefäßen nicht wie im Stehen 1 : 3, son­
dern 1 : 1, hier darf nicht fälschlicherweise eine pathologische Umverteilung
diagnostiziert werden.
6 1  Methoden

FRAGE
Was ist eine Röntgentomografie? Wann verwendet man sie?

Antwort  Auf normalen Röntgenaufnahmen kann ein pathologischer Pro­


zess von den davor oder dahinter liegenden Strukturen überlagert und des­
halb nicht ausreichend beurteilbar sein. In solchen Fällen kann die Röntgen­
tomografie hilfreich sein, da es mit ihr möglich ist, einzelne Schichten des
Körpers darzustellen. Dabei werden Röntgenröhre und Film in entgegenge­
setzter Richtung bewegt. So werden die in der gewünschten Schicht befindli­
chen Elemente zu jeder Zeit der Bewegung genau auf dieselbe Stelle des Films
projiziert, während die Elemente davor und dahinter ständig ihre Position auf
dem Film verändern und dadurch verwischen. Je größer der Winkel ist, den
Röntgenröhre und Film in Bezug zum Patienten während der Aufnahme zu­
rücklegen, desto dünner ist die dargestellte Schicht.

1.2  Kontrastmittel (KM)


FRAGE
Können Sie mir erklären, warum Sie in der Radiologie bei bildgebenden Verfahren
Kontrastmittel einsetzen? Welche Kontrastmittel unterscheiden Sie?

TIPP  Einfach antworten. Hier Antwort  Kontrastmittel werden immer dann angewendet, wenn die unter­
noch nicht das ganze Wissen suchten Strukturen nicht deutlich genug zu unterscheiden sind, weil die Ab­
preisgeben.
sorptionsunterschiede zur Umgebung zu gering sind.
Man unterscheidet:
• negative Kontrastmittel: vermindern die Strahlenabsorption und führen
zu einer Aufhellung, d. h. man erhält einen schwarzen (= negativen) Kont­
rast auf dem Röntgenbild. Beispiele sind Luft oder Kohlendioxid.
• positive Kontrastmittel: erhöhen die Absorption von Röntgenstrahlen
und führen im applizierten Bereich zu einer Verschattung, d. h. man erhält
einen weißen (= positiven) Kontrast auf dem Röntgenbild. Beispiele hier­
für sind alle jodhaltigen Kontrastmittel sowie Bariumsulfat.

FRAGE
Kennen Sie eine weitere Unterscheidung bei den positiven Kontrastmitteln?

Antwort  Man unterteilt die positiven Kontrastmittel weiterhin in wasser­


lösliche und nicht-wasserlösliche. Klassisches Beispiel eines nicht-wasserlös-
lichen Kontrastmittels ist das Barium, das hauptsächlich in der Magen-
Darm-Diagnostik zum Einsatz kommt. Wasserlösliche Kontrastmittel ent­
halten als kontrastgebendes chemisches Element Jod in gebundener Form.

FRAGE
Kennen Sie die Anwendungsgebiete von Röntgenkontrastmitteln, die oral oder
rektal verabreicht werden? Was versteht man in diesem Zusammenhang unter Dop-
pelkontrast?
1.2  Kontrastmittel (KM) 7

Antwort  Je nach Indikation können sowohl negative als auch positive


Röntgenkontrastmittel oral bzw. rektal zum Einsatz kommen. Teilweise wer­
den sogar hintereinander ein positives und ein negatives Kontrastmittel ver­
abreicht, um die Wände des Gastrointestinaltrakts in Doppelkontrastdar-
stellung darzustellen. Dann haftet an den Wänden noch positives Kontrast­
mittel, während das Darmlumen mit Luft o. Ä. gefüllt ist, sodass auf dem
Röntgenbild der dargestellte Abschnitt des Intestinums wie ein Rohr aussieht
und die Oberfläche der Wand besonders gut beurteilbar ist. Anwendungsge­
biete sind im Detail für negative Kontrastmittel:
• Luft: Doppelkontrast bei Kolon-Kontrastmitteleinlauf, selten als Mono­
kontrast
• Kohlendioxid: Doppelkontrast bei Magen-Darm-Passage
Von den positiven Kontrastmitteln wird Barium bevorzugt zur Darstellung
von Ösophagus, Magen, Dünndarm und Kolon eingesetzt, wohingegen was­
serlösliche Kontrastmittel z. B. bei der oralen Cholegrafie angewandt werden.

FRAGE
Worauf müssen Sie bei der Gabe von Bariumsulfat achten?

Antwort  Bariumsulfat sollte immer dann nicht angewendet werden, wenn TIPP  Wichtige Frage, die in
der Verdacht auf eine Perforation im Gastrointestinaltrakt besteht, da in diesem Zusammenhang immer
gestellt wird!
die freie Bauchhöhle ausgetretenes Barium zu einer lebensbedrohlichen Bari-
umperitonitis führen kann. Daher muss im Zweifelsfall vorher immer eine
Röntgenaufnahme im Stehen und ggf. in Linksseitenlage angefertigt werden,
um freie Luft und damit eine eventuelle Perforation auszuschließen. Auch
Schluck- und Bewusstseinsstörungen verbieten die Anwendung von Barium,
da es in solchen Fällen zur Aspiration und anschließender Aspirationspneu­
monie kommen kann.

FRAGE
Nennen Sie pathophysiologische Ursachen eines Kontrastmittelzwischen-
falls!

Antwort  Bei Kontrastmittelzwischenfällen spielen verschiedene Mecha­


nismen eine Rolle:
• anaphylaktische Reaktion: Antigen-Antikörper-Reaktion
• Histaminfreisetzung
• direkte Wirkungen auf das Gerinnungssystem
• direkte Wirkung auf das Kallikrein-Kinin-System
• pH-Verschiebung in Richtung Azidose
• Elektrolytverschiebung durch Änderung des Na-K-Quotienten
• neuropsychogene Reflexe
FRAGE
Gibt es eine Prophylaxe bei Verdacht auf KM-Allergie?

Antwort  Zur Vermeidung einer bösen Überraschung sollten bei jeder An­
wendung von Kontrastmittel einige Dinge berücksichtigt werden:
8 1  Methoden

• Vor der Kontrastmittelinjektion sollte eine Allergieanamnese erhoben


werden.
• Notfallmedikamente müssen bereitgehalten werden.
• Bei vorausgegangener leichter Unverträglichkeitsreaktion: nichtionische
KM bevorzugen, Präparatewechsel bei vorausgegangener KM-Nebenwir­
kung, evtl. H1- und H2-Blocker geben.
• Bei bekanntem schweren KM-Zwischenfall: Nur, wenn es unumgänglich
ist, sollten erneut Kontrastmittel verabreicht werden. Obligat ist die
gleichzeitige Gabe von H1- und H2-Blockern und eventuell Steroiden.

FRAGE
Was bedeutet leichte und schwere Symptomatik bei Kontrastmittelzwischenfäl-
len? Welche Therapiemaßnahmen sind indiziert?

Antwort  Kontrastmittel-Unverträglichkeitsreaktionen können unter­


schiedlich stark ausgeprägt sein, man unterscheidet vier Schweregrade
(› Tab. 1.3):
• Leichte Symptomatik (Schweregrad I und II):
– Klinik: Hitzegefühl, Kitzeln im Hals, Husten, Mundgeschmack, Erbre­
chen, Juckreiz, Quaddeln, Hautrötung, Kopfschmerz, Schwindel, Lid-
und Lippenödeme
– Therapie: Frischluft, Beruhigung des Patienten, bei Juckreiz 5–10 ml
Tavegil® i. v. und 2–4 ml Tagamet® i. v., ärztliche Weiterbetreuung des
Patienten
• Schwere Symptomatik (Schweregrad III und IV):
– Klinik: starke Unruhe, Angst und Beklemmung, Atemnot, Tra­
cheobronchospasmus, Blutdruckabfall, Tachykardie, Blässe, Schwel­
lung der Schleimhaut, generalisierte Hautrötung, isolierte Krämpfe,
Pulslosigkeit, Benommenheit bis Bewusstlosigkeit
– Therapie: Atemwege freihalten und Sauerstoffzufuhr sichern, bei Herz­
stillstand sofort externe Herzmassage, Einlegen eines Guedel-Tubus mit
aktiver Ambubeutelbeatmung oder Mund-zu-Mund-Beatmung. Bei
Schockanzeichen sofort hoch dosierte intravenöse Kortikoidtherapie,
Volumensubstitution und fortwährende Kontrolle der Kreislauffunktion

MERKE Beim Erkennen eines schweren Zwischenfalls sollte sofort der Anästhesist oder der
Notarzt benachrichtigt werden!

Tab. 1.3  Symptomatik in Abhängigkeit vom Schweregrad der Kontrastmittel-Un-


verträglichkeitsreaktion
Schweregrad Symptomatik
I Hautreaktion (Exanthem), leichte Allgemeinbeschwerden
II Urtikaria, Exanthem, Lid- und Lippenödem, gastrointesti-
nale Beschwerden
III ausgeprägter anaphylaktischer Schock mit Dyspnoe und
Bronchospasmus, generalisiertem Exanthem, Schüttel-
frost und Schock
IV Herz-Kreislauf-Stillstand
1.3  Computertomografie 9

FRAGE
Wie können Sie einen Patienten mit Kontrastmittelallergie vorbereiten, wenn kei-
ne diagnostische Alternative zur Kontrastmittelgabe besteht?

Antwort  Für derart allergische Patienten hat sich für elektive Untersuchun­
gen eine mehrtägige Vorbereitung nach dem Lasser-Schema etabliert. Dabei
erhält der Patient 3 Tage lang jeweils 50 mg Prednison in Tablettenform, dann
am Untersuchungstag eine weitere Prednison-Tablette, und außerdem wer­
den ihm 20 Minuten vor Beginn der Untersuchung je eine Ampulle Prednison
und Fenistil® und zwei Ampullen Tagamet® intravenös injiziert. Nach der Un­
tersuchung sollte der Patient außerdem eine Dreiviertelstunde überwacht
werden.

FRAGE
Welche weiteren Nebenwirkungen fallen Ihnen bei der intravasalen Applikation
von jodhaltigem Kontrastmittel noch ein?

Antwort 
• Beeinflussung der Schilddrüsenfunktion: Eine Funktionsdiagnostik oder
eine Radiojodtherapie ist nach der Gabe eines jodhaltigen Kontrastmittels
für Wochen bis Monate nicht mehr möglich. Bei Patienten mit latenter Hy­
perthyreose oder einem autonomen Adenom kann es zu einer Thyreotoxi­
kose kommen.
• Beeinflussung der Nierenfunktion: Die nierengängigen Kontrastmittel wir­
ken insbesondere an der vorgeschädigten Niere tubulotoxisch. Bei Patien­
ten mit erhöhtem Kreatininwert, Diabetikern und auch älteren Patienten
sollte entweder auf Alternativmethoden wie MRT oder Sonografie ausgewi­
chen werden, eine nephrologische Vorbehandlung erfolgen oder die Kon­
trastmitteldosis reduziert werden. Wichtig bei Diabetikern ist auch das Ab­
setzen von Metformin 2 Tage vor der Untersuchung, weil jodhaltiges Kont­
rastmittel in Kombination mit Metformin die Niere besonders belastet.

1.3  Computertomografie
FRAGE
Aus welchen Teilen besteht ein Computertomograf?

Antwort  Im Grundaufbau besteht ein Computertomograf aus folgenden TIPP  Eine Frage, die erst recht
Teilen (› Abb. 1.2): einfach erscheint, bei der man
sich aber klarmachen sollte, dass
• Patientenlagerungstisch hier noch einige Nachfragen fol-
• Hochspannungsgenerator gen werden.
• Gantry mit Zubehör
• Bedienpult, Auswerteeinheit
• Rechner
• Bildwiedergabeeinrichtungen
• Speicher und Archiv
10 1  Methoden

3 1

2
5

1 = Gantry mit Zubehör


2 = Patientenlagerungstisch
3 = Hochspannungsgenerator
4 = Rechner
5 = Bedienpult, Auswerteeinheit

Abb. 1.2  Schema eines Computertomografen [T464]

FRAGE
Was für Bilder werden mit der Computertomografie erzeugt? Wie funktioniert
das?

Antwort  Im Wesentlichen werden bei der CT Schnittbilder erzeugt, die


PLUS  tome (altgriech.) = senkrecht zur Körperlängsachse liegen (› Abb. 1.3). Dabei rotiert ein Ab­
Schnitt tastsystem um den Patienten, und mit variabler Schichtdicke durchdringt ein
Fächerstrahl die betroffene Körperschicht. Die Schwächungssignale, die aus
jeder dieser Winkelpositionen entstehen, werden als Projektion bezeichnet.
Nach Kodierung werden diese Messwerte in den Rechner zur Weiterverarbei­
tung und Bildberechnung eingespeist. Der Rechner muss dann aus 1 Mio.
Messwerten das Schnittbild analog der räumlichen Verteilung der Schwä­
chungswerte berechnen bzw. rekonstruieren.

FRAGE
Können Sie etwas mit den Begriffen Voxel und Pixel anfangen?

Antwort  Zur Bildberechnung wird das Körperquerschnittsbild in eine Re­


konstruktionsmatrix mit Quadraten (Bildelemente, Bildpunkten – Pixel =
picture element) aufgeteilt, gleichzeitig wird eine Schicht- oder Matrixdicke
zugeordnet. Voxel (räumliche Bildelemente, Voxel = volume element) be­
rechnen sich aus Pixel mal Schichtdicke.

FRAGE
Was sagt Ihnen der Begriff Hounsfield-Einheiten?

Antwort  Die durchschnittliche Schwächung der Röntgenstrahlen in einem


Voxel lässt sich als Dichtewert auf einer willkürlichen Skala in Hounsfield-
Einheiten (HE) angeben (›  Tab. 1.4). Fixpunkt dieser Dichteskala ist die
1.3  Computertomografie 11

Abb. 1.3  Funktionsprinzip der Computertomografie: (a) CT-Scanner der 3. Generation, (b)
CT-Scanner der 4. Generation [L141]

Strahlenschwächung von Wasser, die mit 0 HE festgelegt ist; die Dichte von
Luft (−1.000) und sehr dichten Knochenstrukturen (+1.000 bis +3.000) be­
grenzen die Skala nach unten und oben.

Tab. 1.4  Bei der CT gemessene Dichtewerte in Hounsfield-Einheiten (HE)


Gewebe Hounsfield-Einheiten (HE)
Knochen: Kompakta > 1.000 HE
Knochen: Spongiosa 100–300 HE
Frische Blutung 80 ± 10 HE
Leber nativ 50 ± 10 HE
Wasser 0 HE
Fettgewebe −65 HE ± 5 HE
Lungengewebe −500 HE
Luft −1.000 HE
12 1  Methoden

FRAGE
Was versteht man unter dem Begriff „Fensterung“ in der Computertomografie?

Antwort  Da der Mensch nur 20 verschiedene Graustufen unterscheiden


kann, bedient man sich der sogenannten Fenstertechnik. Man wählt für jede
Untersuchung eine geeignete Fenstereinstellung, welche die zu beurteilende
Organstruktur als Graustufen darstellt. Unterschieden wird z. B. das Weich­
teil-Lungen- und das Knochenfenster.

FRAGE
Wie bezeichnet man die Dichtewerte bei der Computertomografie?

Antwort  Für die Umschreibung der verschiedenen Dichtewerte sind fol­


gende Begriffe gängig:
• isodens: Bezugswert ist das umgebende Gewebe, die Dichtewerte des un­
tersuchten Gewebes entsprechen denen des umgebenden Gewebes.
• hypodens: Gewebestrukturen mit Dichtewerten unter denen des Bezugs­
wertes
• hyperdens: Gewebestrukturen mit Dichtewerten über denen des Bezugs­
wertes

FRAGE
Welche Hauptindikationen für die Computertomografie kennen Sie?

Antwort  Einsatzgebiete der Computertomografie sind:


• Schädel-Gehirn: Verdacht auf akute Subarachnoidalblutung, akutes Schä­
del-Hirn-Trauma, akuter Apoplex, Bewusstlosigkeit, knöcherne Schädel­
basis
• Gesichtsschädel/HNO/Kiefer: Nasennebenhöhlen, Kiefer- und Zahndiag­
nostik (Implantologie), Felsenbein, Schallleitungsstörung, Trauma mit
Frakturverdacht
• Hals-Pharynx: Verdacht auf Speichelstein, Darstellung der Halsgefäße bei
Verdacht auf Stenosen (z. B. A. vertebralis)
• Thorax: Staging von Bronchialkarzinomen, Nachweis und Größenaus­
dehnung von Aortenaneurysmen, Thoraxstaging zum Ausschluss von
Lungenmetastasen, Abklärung Rundherd, Verdacht auf entzündliches In­
filtrat, Lymphadenopathie, Verdacht auf Lungenembolie, Thoraxwand­
prozess
• Herz und Gefäße: 3D-Darstellung von Herzkranzgefäßen, Nachweis von
Koronarkalk mit Quantifizierung (Kalkscore), Körperstammgefäße, Aorta,
Nierenarterienstenose bei älteren Patienten, intrazerebrale Gefäße nach
Aneurysma-Clip/-Coiling
• Abdomen: Abklärung von Verletzungen, Nachweis von Tumoren und de­
ren Ausdehnung in Leber, Milz, Pankreas, Nieren und Nebennieren, Kon­
krementnachweis, Pankreatitis, Lymphadenopathie, akutes Abdomen, Ver­
dacht auf Perforation oder Abszess, peritoneale Prozesse, Retroperito­
neum, Verdacht auf Divertikulitis
1.4  Magnetresonanztomografie 13

• Skelett: Kopfverletzungen, Schultergürtel- und Beckenverletzungen, Wir­


belfraktur, knöchern-degenerative Veränderungen, Foramenstenose, Fra­
ge nach Frakturdurchbauung
• allgemein beim Polytrauma als schnelle Untersuchungsmethode
FRAGE
Welche Vorteile hat die Entwicklung der Spiralcomputertomografie mit sich ge-
bracht?

Antwort  Bei der Spiral-CT wird der Patient unter kontinuierlicher rotie­
render Bestrahlung und Datenakquisition mit konstanter Geschwindigkeit
durch das Messfeld gefahren. Diese Technik hat die Aussagekraft der Compu­
tertomografie erheblich vorangetrieben. So wird ein einziger Datensatz akqui­
riert, der später eine lückenlose Berechnung auch dünner Schichten erlaubt.
Damit werden Fehler durch atmungs- oder organbedingte Bewegungen, die
zu Bildstörungen oder Informationslücken zwischen den Schichtebenen beim
schrittweisen Tischvorschub führen können, reduziert.
Die als Spiral-CT bezeichnete Aufnahmetechnik verkürzt die Messzeit und
ermöglicht damit lückenlose Untersuchungen auch größerer Volumina wie
Abdomen und Thorax in Atemstillstand.

FRAGE
Kennen Sie den Begriff High-Resolution-CT? Was bedeutet er?

Antwort  Bei neueren CT-Geräten ist es möglich, einzelne Schnitte in der


sogenannten HRCT-Technik durchzuführen, um besonders kleine Verände­
rungen zu erfassen, z. B. in Lunge, Pleura oder Knochen. Dabei beträgt die
Schichtdicke durch Verminderung der Abtastbreite und Verschmälerung der
Detektoren-Abstände nur noch 1–2 mm. Außerdem kann dabei die Aussage­
kraft durch kantenanhebende Algorithmen noch gesteigert werden.

FRAGE
Und welche Vorteile bildet die Mehrzeilen-Computertomografie?

Antwort  Bei der Mehrzeilen-CT werden pro Rotation mehrere Bilder er­
zeugt und somit die Akquisitionszeit stark verkürzt. Moderne Mehrzeilen-
CT können in einer Rotation bis zu 256 Bilder aufnehmen. Das ermöglicht
auch die Untersuchung stark bewegter Organe mit hohem Auflösungsver­
mögen und großer Aussagekraft. Beispielsweise können so die Koronargefä­
ße des Herzens auch ohne Katheter untersucht werden.

1.4  Magnetresonanztomografie
FRAGE
Sowohl die Magnetresonanztomografie als auch die Computertomografie erzeugen
Schnittbilder des menschlichen Körpers. Worin unterscheiden sich die beiden Verfahren?
14 1  Methoden

TIPP  Eine Frage, bei der man Antwort  MRT und CT liefern grundverschiedene Informationen über das
sein Wissen in aller Breite darle- gemessene Objekt.
gen kann. Es sollte allerdings
strukturiert vorgetragen werden.
In der CT werden durch die unterschiedliche Absorption von Röntgen­
Zum Gedankensortieren › Tab. strahlung Dichteunterschiede gemessen, deshalb spricht man von hypo­
1.5. dens, isodens und hyperdens. Im praktischen Klinikalltag ergeben sich
daraus Vorteile für die CT bei der Untersuchung von knöchernen Struktu-
ren mit starken Dichteunterschieden. Außerdem kann hier die Datenak­
quisition sehr schnell erfolgen, allerdings können primär nur transversale
Schnittbilder angefertigt werden, erst durch Rekonstruktionen entstehen
Schichtbilder auch in anderen Ebenen. Jod- oder bariumhaltige Kontrast­
mittel zeigen in der CT bei stärker durchbluteten Bereichen eine höhere
Dichte.
Bei der MRT wird die Gewebezusammensetzung ermittelt: Mittels einge­
strahlter Hochfrequenzimpulse werden Wasserstoffkerne (Protonen) ange­
regt, sodass sie aus ihrer ursprünglichen Richtung herausklappen und eine
messbare Magnetfeldänderung erzeugen. Je nach chemischer Bindung ver­
halten sich die Wasserstoffkerne unterschiedlich, sodass man zwischen z. B.
fettgebundenen und wassergebundenen Protonen unterscheiden kann. Je
nach Dichte der angeregten Protonen stellt sich ein Gewebe als hypointens,
isointens oder hyperintens dar. Daher wird die MRT vor allem zur Darstel­
lung von Weichteilstrukturen verwendet.
Die MRT ist in der Datenakquisition langsamer und deshalb aufwändiger
und auch teurer. Zwar ist der Patient hier keiner Röntgenstrahlung ausge­
setzt, allerdings kann die enge Messröhre für Patienten mit Platzangst proble­
matisch sein. Aufgrund der freien Schaltung der Magnetfeldgradienten kön­
nen Schichtbilder in jeder Raumebene angefertigt werden, jedoch können
Flussartefakte von durch die Schicht laufenden Blutgefäßen die Bildqualität
beeinträchtigen.

Tab. 1.5  Vergleich zwischen CT und MRT


Merkmal Computertomografie Magnetresonanztomografie
Physikalisches Prinzip Röntgenstrahlen Kernresonanz
Gemessene Werte Dichteunterschiede anregbare Protonen (sprich:
(sprich: „-dens“) „-intens“)
Schichtebenen Röhre – Detektor beliebig
Akquisitionszeit schnell, z. T. in Sekunden langsam, mehrere Minuten
Indikationen v. a. Knochen, Notfälle Weichteiluntersuchungen
Messvorrichtung Ring Röhre
Kontrastmittel jod- oder bariumhaltige Gadoliniumhaltige, Eisen-­
Substanzen Kontrastmittel
Strahlenbelastung ja nein
Artefakte Knochen, Metall Gefäße, Metall, Bewegung

FRAGE
Welche typischen Indikationen für die MRT kennen Sie?
1.4  Magnetresonanztomografie 15

Antwort  Hier eine Auswahl einiger typischer Indikationen für eine MRT- TIPP  Typische Überleitungsfra-
Untersuchung: ge. Hier nur eine kleine Aus-
wahl. Man antwortet am besten
• ZNS: Tumoren, Metastasen, Entzündungen wie z. B. Multiple Sklerose. nach Organsystemen geordnet.
Unklarer Kopfschmerz, Schwindel, Durchblutungsstörungen (TIA, Vorsicht, der Prüfer könnte sich
PRIND, V. a. Insult), Abklärung Hirnnervenläsion, Schädelbasisprozess an den zuerst genannten Indika-
• HNO: Akustikusneurinom (am Kleinhirnbrückenwinkel = KHBW), In­ tionen festbeißen.
nenohr, Speicheldrüsen, Pharynx, Lymphadenopathie
• Thorax: Plexusläsion, Sternoklavikulargelenke, Sternum, MR-Mammo­
grafie
• Herz: Funktion und Morphologie, Myokardischämie, Vitien, Tumoren
• Gefäße: Intrazerebrale Gefäße, Hals-Gefäße, Becken- und Bein-Gefäße
• Bewegungsapparat: Bandscheibenvorfälle, Gelenkkrankheiten, Osteomy­
elitis, aseptische Knochennekrosen, Knochen- und Weichteiltumoren
• Abdomen: Gallengangs- und Pankreasdiagnostik (MRCP), Pankreastu­
moren, unklare Leberherde, Nierendiagnostik, Nierenarterienstenose bei
jüngeren Patienten, MR Urografie bei Jodallergie
• Becken: gynäkologische Diagnostik, Prostata
• Ganzkörper-MRT als Screening-Untersuchung
FRAGE
Welche Kontraindikationen gibt es für die MRT?

Antwort  Es gibt absolute und relative Kontraindikationen für die MRT.


• Absolut kontraindiziert ist diese Untersuchung bei Patienten mit nicht-
MR-tauglichen (Geräteausweis!) Innenohrendoprothesen, Neurostimu-
latoren, Insulinpumpen und Herzschrittmachern, da durch das Umpo­
len der Magnetfelder eine versehentliche Umprogrammierung dieser Ge­
räte denkbar ist. Auch bei ferromagnetischen Fremdkörpern, die im Gewe­
be nicht fest verankert sind, z. B. Granatsplittern, oder ferromagnetischen
Gefäßclips (v. a. bei lange zurückliegenden Operationen und im Aus­
land operierten Patienten möglich), ist die Untersuchung nicht zu
­verantworten.
• Abwägen zwischen Belastung des Patienten und Notwendigkeit der Un­
tersuchung muss man in der Schwangerschaft; vor allem in den ersten
3 Monaten gilt die Schwangerschaft als relative Kontraindikation. Bei
Schwangeren wird gelegentlich das Verhältnis des Durchmessers des
kindlichen Kopfes zum mütterlichen Beckenausgang mittels MRT ermit­
telt. Bisher konnte zwar kein negativer Einfluss der Magnetfelder auf den
Embryo nachgewiesen werden. Aber gemäß der Maxime, jeden möglichen
schädlichen Einfluss vom werdenden Leben fernzuhalten, sollte man auch
nicht außer Acht lassen, dass eine derartige Untersuchung (evtl. in einer
engen Röhre, wenn kein offenes MRT vorhanden ist) auch eine Menge
Stress für Mutter und Kind bedeuten kann. Insbesondere, wenn die mög­
lichen therapeutischen Konsequenzen aus der Untersuchung wegen beste­
hender Schwangerschaft ohnehin eingeschränkt sind, ist es oftmals sinn­
voller, die MRT-Untersuchung erst nach der Niederkunft durchzuführen.
Metallische Fremdkörper im Untersuchungsgebiet – Endoprothesen, Schrau­
ben, Metallstaub nach Operationen – können die Bildqualität sehr stark beein­
16 1  Methoden

trächtigen. Nicht zu vergessen ist die erforderliche Compliance des Patienten.


Ein Patient, der mit Platzangst zu kämpfen hat, wird die Untersuchung in der
engen Röhre unter Umständen nicht über sich ergehen lassen können.

MERKE Im Zweifel muss die Untersuchung aus Sicherheitsgründen unterbleiben!

FRAGE
Erklären Sie grundsätzlich das Funktionsprinzip des Kernspin!

Antwort  In einem starken konstanten Magnetfeld richten sich die Was-


serstoffprotonen ähnlich wie Stabmagneten aus. Durch einen eingestrahlten
Hochfrequenzimpuls werden einige von ihnen ausgelenkt und bewirken ei­
ne messbare Änderung des Magnetfelds. Je nach biochemischer Zusammen­
setzung des Gewebes bleiben die Kerne länger oder weniger lang ausgelenkt.
So kann z. B. zwischen Fett und Wasser unterschieden werden.

FRAGE
Was sind die sogenannten Wichtungen in der MRT? Welche kennen Sie und was
stellen sie dar?

TIPP  Die Begriffe T1, T2, TE Antwort  Die T1- und die T2-Wichtung werden durch die Time of Echo
und TR sollte man unbedingt un- (TE) und die Time of Repetition (TR) bestimmt:
terscheiden können!
• Die TE ist die Zeit vom Anregungsimpuls bis zur Messung, die TR ist die
Zeit von einem Anregungsimpuls zum nächsten. Bei der T1-Wichtung
sind TR und TE kurz, bei der T2-Wichtung lang. Durch ihre unterschied­
lichen biochemischen Eigenschaften bleiben Protonen in Fett nur kurz
ausgelenkt (kurze T1-Relaxationszeit), während Protonen in Wasser lang
ausgelenkt bleiben (› Tab. 1.6).

Tab. 1.6  Merkmale der verschiedenen Wichtungen


Wichtung Time of Echo Time of Repetition Fett Wasser
T1 kurz kurz hell dunkel
T2 lang lang dunkel hell
PD kurz lang hell hell

• Generell gilt, dass sich Substanzen mit einer kurzen T1-Relaxationszeit in


den T1-gewichteten Bildern heller darstellen als solche mit längeren: Wählt
man die TR kurz wie bei der T1, sind beim nächsten Anregungsimpuls die
Wasserstoffprotonen in Wasser noch ausgelenkt und lassen sich noch nicht
erneut auslenken – Wasser erscheint dunkel. Bei der Protonendichte(PD)-
Wichtung sind wiederum TE kurz und TR lang gewählt, sodass sowohl Pro­
tonen von Fett und Wasser Signal geben (› Tab. 1.7).

FRAGE
Welche weiteren Parameter sind außer den Wichtungen bei der Wahl der Sequenz
zu beachten?
1.4  Magnetresonanztomografie 17

Tab. 1.7  Signalintensitäten verschiedener Gewebe im MRT


Gewebe T1-Wichtung T2-Wichtung
Liquor hypointens hyperintens
Gehirn: weiße Substanz hyperintens leicht hypointens
Gehirn: graue Substanz leicht hyperintens leicht hyperintens
Leber hyperintens (zur Milz) hypointens (zur Milz)
Milz hypointens (zur Leber) hyperintens (zur Leber)
Niere hypointens hyperintens
Sehnen und Bänder hypointens hypointens
Frische Blutung isointens hyperintens
Ödem hypointens hyperintens
Kontrastmittel hyperintens –

Antwort  Variierbar in der MRT sind:


• die Art der eingestrahlten Hochfrequenzimpulse (z. B. Spin-Echo, Gradi­
enten-Echo)
• die Pulswinkel („flip angle“ – Auslenkungswinkel bei Anregung des Spin-
Systems)
• die Sättigungspulse vorab (z. B. zur Fettunterdrückung oder zur Vermei­
dung von Gefäßartefakten)
• die Auflösung („Matrix“)
• die Bildgröße („Field of view“)
• die Schichtdicke
• die Anzahl der Messungen, die danach gemittelt werden („Akquisition“)
• die verwendete Spule

FRAGE
Welche Kontrastmittel werden im Kernspin verwendet? Was bewirken sie?

Antwort  MRT-Kontrastmittel führen zu einer lokalen Veränderung der


magnetischen Eigenschaften der in dem Gewebe vorhandenen Wasserstoff­
protonen. Das gebräuchlichste Kontrastmittel sind i. v. gegebene Gadolini­
umverbindungen.
Gadolinium ist ein paramagnetisches chemisches Element, das im Blut
über eine Verkürzung der T1-Relaxationszeit zu einer Erhöhung der Signal­
intensität in den T1-gewichteten Aufnahmen führt, d. h. gut durchblutete Ge­
webe wie Tumoren oder Entzündungen erscheinen hell.
Andere Kontrastmittel führen über eine Verlängerung der T2-Relaxations­
zeit zu einer Abnahme der Signalintensität in T2-gewichteten Bildern.

FRAGE
Wie funktioniert eine Gefäßdarstellung im MRT?
18 1  Methoden

TIPP  Sehr speziell! Der Prüfer Antwort  Für die Gefäßdarstellung gibt es unterschiedliche Möglichkeiten.
scheint sich wohl intensiv mit Die aufwändigere ist die elektronisch gesteuerte Injektion eines Kontrastmit-
der MRT zu beschäftigen.
telbolus mit zeitlich gekoppelter Aufnahme. Die Time-of-Flight-(TOF-)Me-
thode hingegen macht sich die Tatsache zunutze, dass in der Zeit vom Anre­
gungsimpuls bis zur Signalmessung in den senkrecht zur Messebene verlau­
fenden Gefäßen frisches Blut von Nachbarschichten in die gemessene Schicht
fließt. Nun wird einmal gemessen, ohne das Blut der Nachbarschichten anzu­
regen, und einmal mit Anregung. Daraufhin ermittelt der Computer durch
Berechnung der Differenzbilder die Gefäßdarstellung.

FRAGE
Nun muss der Patient während der Messzeit ja atmen, sein Herz schlägt, und der
Darm bewegt sich auch unwillkürlich. Wie kann man dadurch entstehende Bewe-
gungsartefakte verringern?

Antwort  Bei abdominalen Untersuchungen empfiehlt sich die kurzfristige


Einschränkung der Darmmotilität mittels Buscopan®, solange keine Kontra­
indikation wie grüner Star oder Prostatahyperplasie gegen den Einsatz von
Buscopan® spricht. Bei Untersuchungen im Thoraxbereich und -umfeld (z. B.
Herz) sollte der Patient Atemanweisungen bekommen (einatmen – ausatmen
– nicht mehr atmen = messen). Außerdem besteht die Möglichkeit, über eine
EKG- und Atemtriggerung die Messung der Herz- und Atemfrequenz durch
die Bildakquisition auf bestimmte Phasen des Herzschlags der Atmung ein­
zuschränken. Des Weiteren besteht die Möglichkeit des Einsatzes eines
Bauchwandsättigers.

1.5  Sonografie
FRAGE
Welche physikalischen Grundlagen macht sich die klinische Ultraschalldiagnostik
zunutze?

PLUS  Unter Ultraschall wer- Antwort  Piezoelektrische Elemente senden Wellen im Ultraschallbereich
den Schallfrequenzen oberhalb aus. Diese werden an den Grenzflächen von Medien mit verschiedenen me­
der menschlichen Wahrneh-
mungsgrenze verstanden, d. h.
chanischen Eigenschaften, z. B. unterschiedlicher Dichte oder Elastizität, teil­
ab 20.000 Hz. weise oder komplett reflektiert und kommen als Echo zum Sender zurück. Je
später das Echo zum Sender zurückkommt, desto länger ist der Weg, den die
Welle zurückgelegt hat, sprich, desto tiefer liegt die Schicht, welche die Welle
zurückgeworfen hat.

FRAGE
Sie haben soeben die piezoelektrischen Elemente angesprochen. Was ist damit
gemeint?
1.5  Sonografie 19

Antwort  Bestimmte Stoffe unterliegen dem piezoelektrischen Effekt, d. h., TIPP  Sicherlich eine Spezial-
durch ein elektrisches Wechselfeld werden sie zu mechanischen Schwingun- frage für die Techniker unter den
angehenden Ärzten.
gen angeregt und senden Schallwellen aus. Umgekehrt entstehen durch me­
chanische Kräfte an diesen Stoffen elektrische Spannungen. So können diese
piezoelektrischen Elemente in der Sonografie sowohl als Sender als auch als
Empfänger dienen. In klinischen Geräten werden vor allem Kristalle aus
Blei-Zirkonat-Titanat oder Bariumtitanat verwendet, die im interessierenden
Frequenzbereich am wirksamsten sind.

FRAGE
Was für ein Frequenzbereich wird denn verwendet? Wie hängen Frequenz, Ein-
dringtiefe und Auflösung zusammen?

Antwort  Im klinischen Ultraschall verwendet man ein Spektrum von 1–13


MHz. Je höher die Frequenz ist, desto besser sind die ausgehenden Wellen
gebündelt, und desto besser ist die räumliche Auflösung. Andererseits wird
mit steigender Frequenz die Schwächung der Schallwellen auf ihrem Weg in
die Tiefe immer größer. Deshalb verwendet man für hautnahe Regionen hö­
here Frequenzen im Bereich von 5–13 MHz, und wenn man größere Ein­
dringtiefen benötigt, wie z. B. beim abdominalen Ultraschall, eher niedrigere
Frequenzen im Bereich von 3,5 MHz (› Tab. 1.8).

Tab. 1.8  Frequenzspektrum in der Sonografie


Frequenz [MHz] Auflösung [mm] Abbildungstiefe
(Beispiel) Axial Lateral [mm]
3,5 1 2 160
(Abdomen, Herz)
5 0,6 1,2 100
(Muskulatur/Gefäße)
7,5 0,4 0,8 50
(Kutis/Lymphknoten/
Mamma/Schilddrüse)

FRAGE
Welche Arten von Schallköpfen kennen Sie?

Antwort  Grundsätzlich kann man drei Arten von Schallköpfen unterschei­


den:
• Die Sektorscanner haben einen mechanisch bewegten Schallwandler ein­
gebaut, der eine Fläche in Form eines Kreissektors abtastet. Der Vorteil
hierbei ist die kleine Auflagefläche, sodass Schallhindernisse, wie z. B.
Knochen, leichter umgangen werden können.
• Der Linearschallkopf oder Parallelscanner besitzt mehrere unbewegli­
che Schallwandler, die in einer Reihe angeordnet sind und hintereinander
angesteuert werden, sodass jede Gruppe einer Zeile entspricht und ein Li­
near-Scan entsteht: Die Schallwellen laufen parallel zueinander in das Ge­
webe und ihre Echos ergeben ein rechteckiges Bild. Ein Vorteil ist die gute
20 1  Methoden

Nahfeldauflösung, sodass sie besonders mit höheren Frequenzen (5,0–7,5


MHz) für die Weichteil- und Schilddrüsendiagnostik eingesetzt werden.
• Konvexschallköpfe werden schließlich überwiegend in der abdomina­
len Sonografie verwendet. Diese Form bietet als Kompromiss der beiden
vorherigen Typen den Vorteil eines großen Nah- und Fernfeldes und ei­
ne leichtere Handhabung als der Sektorschallkopf. Allerdings nimmt
auch hier die Liniendichte mit zunehmender Entfernung vom Schall­
kopf ab.

FRAGE
Welche verschiedenen Modi der Bilddarstellung gibt es?

Antwort  Der gebräuchlichste Darstellungsmodus, z. B. in der Abdomenso­


nografie, ist der B-Mode, abgeleitet von „Brightness“: Die gemessenen Echos,
die von synchron arbeitenden piezoelektrischen Elementen empfangen wer­
den, werden ortsaufgelöst und je nach Stärke des empfangenen Echos in ver­
schiedenen Grauwerten auf dem Bildschirm als zweidimensionales Bild dar­
gestellt. Dabei erreichen Sektor-Scanner den vollständigen Aufbau eines zwei­
dimensionalen Schnittbildes in 1/30 bis 1/60 s, während elektronische Linear-
Scanner sogar nur 1/2.000 s benötigen.
Im A-Mode, abgeleitet von „Amplitude“, ist ein Graf zu sehen, dessen x-
Achse der Eindringtiefe entspricht und dessen y-Achse die Stärke der empfan­
genen Echos angibt, sodass eine Art „Gebirgs-Skyline“ zu sehen ist. Diese
Form der Darstellung kommt vor allem bei der Vermessung raumfordernder
Prozesse im Schädelbereich zum Einsatz.
Der M-Mode, abgeleitet von „Motion“ bzw. „Time motion“, bezieht die Di­
mension Zeit mit ein: Das B-Bild bewegt sich bei stationärem Schallkopf mit
konstanter Geschwindigkeit. Somit können zeitlich aufeinander folgende B-
Bilder aneinandergereiht aufgezeichnet werden. Dieses Verfahren wird vor
allem in der Echokardiografie angewandt.

FRAGE
Kleine Bonusfrage: Welche Arten der elektronischen Verbesserung des empfangenen
Signals kennen Sie?

Antwort  Die Regelung der Sendeintensität und der Gesamtverstärkung


kann überstrahlte Bilder verhindern. Im Postprocessing (= Nachbearbeitung)
können die Kontraste zwischen kleinen (z. B. Weichteile) und großen (z. B.
Knochen, Steine) Signalintensitäten durch Einstellung der Graustufenberei­
che verstärkt werden. Um den Tiefenausgleich zu gewährleisten, verstärkt
man die Signalintensität später eintreffender, also von tiefer gelegenen Struk­
turen stammender Echos.

FRAGE
Was ist der Doppler-Effekt?
1.5  Sonografie 21

Antwort  Beim Doppler-Effekt handelt es sich um die Tatsache, dass Schall­ PLUS  In der Astronomie hat
wellen, die an bewegten Objekten reflektiert werden oder von bewegten Ob­ die Beobachtung des Doppler-
Effekts wesentlich zur Urknall-
jekten ausgehen, eine Veränderung der Frequenz erfahren. Das muss man theorie beigetragen: Da weit
sich folgendermaßen vorstellen: Bei einem sich entfernenden Objekt trifft der entfernte Galaxien Lichtwellen
erste Wellengipfel ein und wird reflektiert. Bis der nächste Wellengipfel das ausstrahlen, die in das länger-
Objekt einholt und reflektiert wird, dauert es aber ein wenig länger als bei ei­ wellige rote Spektrum verscho-
ben sind, geht man davon aus,
nem ruhenden Objekt, weil das Objekt ja sozusagen „flüchtet“. Dadurch wird dass sich alle Galaxien stetig
die Welle gedehnt, und die Frequenz nimmt ab. Umgekehrt wird die Welle bei voneinander entfernen.
einem näher kommenden Objekt gestaucht und damit die Frequenz erhöht.
Deshalb kann der Doppler-Effekt in der Sonografie dazu genutzt werden,
die Geschwindigkeit des Blutflusses zu bestimmen. Neben der elektroni­
schen Auswertung kann das eingehende Signal auch akustisch dargestellt
werden.

FRAGE
Was verstehen Sie unter dem Duplex-Verfahren?

Antwort  Bei dieser Darstellungsweise werden das B-Mode-Bild und das PLUS  Achtung, Falle: Rot und
Doppler-Signal übereinandergelegt, sodass der Ort des Blutflusses leicht blau stehen im Doppler nicht
zwangsläufig für arterielles und
festgestellt werden kann. Das Doppler-Signal wird dabei farblich kodiert, rot venöses Blut!
bedeutet eine Bewegung zum Schallkopf hin und blau eine Bewegung vom
Schallkopf weg.

FRAGE
Nun steht also Ihre erste Untersuchung mit dem Ultraschall an. Welche Daten müs-
sen Sie auf jeden Fall auf den Bildern festhalten?

Antwort  Wie bei jeder radiologischen Untersuchung ist auf Patienten­


identifikation, Untersuchungsort, -datum und die Bildqualität zu achten.
Außerdem soll in einem Piktogramm die Schnittrichtung angegeben wer­
den. Jeder pathologische Befund ist in zwei Ebenen darzustellen.

FRAGE
Wie stellen sich Zysten und Steine im Ultraschall dar?

Antwort  Zysten sind meist mit homogener Flüssigkeit gefüllt. Deshalb


stellt sich ihr Inhalt echoarm dar, wie z. B. auch Aszites und frische Abszesse.
Die Rückwand der Zyste hingegen ist eine Grenzfläche zu einem anderen Me­
dium und stellt sich besonders echoreich dar (Phänomen der Schallverstär-
kung), weil im Zysteninhalt vorher das Signal nicht abgeschwächt wurde
(› Tab. 1.9).
Steine, z. B. Gallen- und Nierensteine, sind oft kalkhaltig und unterschei­
den sich deshalb in der Dichte besonders stark von dem umgebenden Gewe­
be. Deshalb erscheint ihre Vorderfläche sehr hell, ähnlich einer Mondsichel,
dafür erscheint der Bereich vom Schallkopf weg besonders echoarm, und
man spricht von einem „Schallschatten“.
22 1  Methoden

Tab. 1.9  Typische Echomuster im Ultraschall


Befund Echomuster
Zyste echoarme Struktur, glatte Kontur, dorsale
Schallverstärkung
Konkrement (Gallenstein, echoreich, dorsaler Schallschatten
Nierenstein)
Luft echoreicher Kuppenreflex, dorsaler Schall-
schatten
Aszites echoarm
Frischer Abszess echoarm
Älterer Abszess reflexreich, inhomogenes Binnenecho
Frisches Blut echoreich, inhomogen

FRAGE
Weshalb soll der Patient zum abdominalen Ultraschall morgens und nüchtern er-
scheinen?

Antwort  Beim Essen schluckt man mit den Speisen auch Luft, außerdem
wird die Darmtätigkeit angeregt. Sowohl die Luft im Darm, welche die Schall­
wellen durch den Dichtesprung stark reflektiert und streut, als auch die Bewe­
gung behindern die Untersuchung der abdominalen Organe.

FRAGE
Was ist die Endosonografie, und bei welchen Fragestellungen wird sie eingesetzt?

Antwort  Mit Endosonografie bezeichnet man die Einführung des Schall­


kopfs in Hohlorgane, wie z. B. die Speiseröhre. Dadurch können Bereiche, die
von außen durch Schallhindernisse wie Luft oder Knochen verdeckt sind oder
auch sehr tief im Körper liegen, vor Ort untersucht werden. Eingesetzt wird
die Endosonografie z. B. bei der Beurteilung der Eindringtiefe von Ösopha­
guskarzinomen oder der Diagnose von Pankreastumoren. Bei der transöso­
phagealen Endoskopie (TEE) wird die Ultraschallsonde in den mittleren Öso­
phagusabschnitt vorgeführt. Mit diesem Verfahren gelingt eine genaue Dar­
stellung vor allem der dorsalen Herzabschnitte, z. B. bei V. a. Endokarditis.

1.6  Nuklearmedizinische
Untersuchungsverfahren
FRAGE
Die Nuklearmedizin ist ja in den meisten Kliniken eher etwas isoliert vom Rest der
Radiologie. Was versteht man eigentlich darunter?

TIPP  Prüfer lieben Definitio- Antwort  Die Nuklearmedizin umfasst Diagnostik und Therapie durch die
nen. Applikation radioaktiver Substanzen und kernphysikalischer Verfahren. Der
grundlegende Unterschied zu Röntgenverfahren besteht darin, dass hier die
1.6  Nuklearmedizinische Untersuchungsverfahren 23

Strahlenquelle (Radiopharmakon) in den menschlichen Körper einge­ TIPP  Ein Prüfer aus dem Be-
bracht wird, in der Regel per intravenöser Injektion. reich der Nuklearmedizin ist si-
cher für manchen Prüfling eine
Durch nuklearmedizinische Verfahren werden weniger anatomisch exakte bittere Pille. Aber auch sie ist
Darstellungen von Körperbereichen erzeugt, sondern funktionelle Vorgän- lernbar!
ge von Organen sichtbar gemacht, z. B. wie stark bestimmte Teilbereiche ei­
nes Organs das Radiopharmakon aufnehmen.

FRAGE
Wie führen Sie eine Knochenszintigrafie durch? Was können Sie damit messen?

Antwort  Bei der Knochenszintigrafie wird eine radioaktive Substanz in­


travenös appliziert, die sich dem Knochenstoffwechsel entsprechend im Ske­
lett verteilt. Meist werden dazu als Tracersubstanz 99 m-Tc-markierte Poly­
phosphonate injiziert. Danach wird mithilfe einer Gammakamera diese Akti­
vität aufgenommen (› Abb. 1.4). Bei der Befundung dieser Bilder ist sowohl
auf Regionen mit erhöhter als auch mit erniedrigter Aktivität zu achten. Er­
höhte Aktivität tritt bei vielen Tumoren und Entzündungen auf, eine vermin­
derte Aktivität z. B. bei rein osteolytischen Metastasen. Allerdings muss be­
achtet werden, dass zwar die Sensitivität der Knochenszintigrafie sehr hoch
ist, aber die niedrige Spezifität oft zu falsch positiven Befunden führt.
Außerdem gibt es die Möglichkeit der Durchführung einer sogenannten
Mehrphasenszintigrafie. Sie dient der Beurteilung der Dignität und der Floridi­
tät vorher lokalisierter Prozesse, da Entzündungen, Metastasen und verschiede­
ne Tumoren die Tracersubstanz unterschiedlich schnell anreichern. Hier wird in
einer vorher definierten Region der zeitliche Verlauf der Anreicherung des Ra­
diopharmakons festgehalten. Die ersten 2 Minuten nach Injektion entsprechen
dabei der angiografischen Phase, die nächsten 3 Minuten der Weichteilphase,
auch Blutpoolphase genannt. Nach 10 Minuten sowie nach 2 Stunden wird noch
je ein Bild der sogenannten früh- und spätstatischen Phase aufgezeichnet.

FRAGE
Welche Art von Strahlern ist für die Diagnostik vorzuziehen, welche für die Thera-
pie?

Antwort  In der Diagnostik kommt es darauf an, dass die Strahlung eine
ausreichende Gewebedurchdringungsfähigkeit besitzt, um außerhalb des
Körpers messbar zu sein. Die Strahlenbelastung für den Patienten soll je­
doch möglichst gering sein. Deshalb werden hier γ-Strahler eingesetzt, z. B.
99 m-Technetium oder 123-Jod oder 125-Jod.
In der Therapie dagegen soll der Strahler eine möglichst hohe Dosis in
seiner direkten Nachbarschaft, z. B. in einen Tumor, applizieren, das gesun-
de Gewebe jedoch weitgehend schonen. Deshalb kommen hier Korpuskular­
strahler, d. h. α- und β-Strahler, zum Einsatz.

FRAGE
Worauf ist bei Radionukliden wie dem von Ihnen angesprochenen 99 m-Techneti-
um oder 123-Jod außerdem zu achten?
24 1  Methoden

Abb. 1.4  Beispiel einer Ganzkörper-Skelettszintigrafie von vorne (a) und von hinten (b). Die
punktförmigen Mehranreicherungen an den Rippen und der Wirbelsäule (dunklere Stellen)
sprechen am ehesten für Knochenmetastasen [T464]

Antwort  Zu diagnostischen Zwecken soll die physikalische Halbwertszeit


möglichst kurz sein, um den Patienten nicht mit mehr Strahlung als nötig zu
belasten. In der Therapie hingegen muss das Radionuklid lange genug im
Körper verbleiben, um eine ausreichende Wirkung zu erzielen. Außerdem
sollte das Radionuklid leicht verfügbar und für die Synthese der Radiophar­
maka gut geeignet sein.

FRAGE
Nun haben wir also den Strahler an den gewünschten Ort gebracht. Mit welchen
Geräten wird die Strahlung gemessen?
1.6  Nuklearmedizinische Untersuchungsverfahren 25

Antwort  Bei quantitativen Messungen ohne Ortsauflösung, z. B. Reten­


tions- oder Resorptionsmessungen, kommen Ganzkörperzähler oder Szintil­
lationsmesssonden zum Einsatz. Bei Messungen mit Ortsauflösung, den Szin­
tigrafien, kann ein Scanner benutzt werden, der einen Szintillationsdetektor
zeilenförmig über das zu untersuchende Organ bewegt. Moderner ist aller­
dings die Gammakamera: Hier treffen durch einen Parallelloch-Kollimator
nur senkrecht einfallende Strahlen auf einen großflächigen Szintillationskris­
tall und verursachen Lichtblitze, die elektronisch registriert werden.

FRAGE
Welche Arten von Szintigrafien kennen Sie?

Antwort  Es gibt die statische, die dynamische und die Funktionsszinti­


grafie:
• Bei der statischen Szintigrafie wird ein Radiopharmazeutikum verwendet,
das nach einer bestimmten Zeit im Zielorgan aufgenommen worden ist und
dann während der Untersuchung dort weitgehend unverändert verbleibt.
So kann man Informationen über Lage, Form und Größe des untersuchten
Organs sowie mögliche Funktionsausfälle gewinnen. Diese Methode
kommt z. B. bei Schilddrüsen- und Skelettuntersuchungen zum Einsatz.
• Die dynamische Szintigrafie benutzt hingegen Radiopharmazeutika, die
schnell vom Zielorgan aufgenommen und wieder abgegeben werden, so­
dass man durch eine Reihe aufeinander folgender Szintigramme Zeit-Akti-
vitäts-Kurven berechnen kann. Durch eine Untersuchung mit Technetium
99 m-Mercaptoacetyltriglycin (MAG 3) ist es z. B. möglich, Parenchym­
anreicherung und Ausscheidung von Leber, Milz und Niere darzustellen.
• Für die Funktionsszintigrafie werden diese Zeit-Aktivitäts-Kurven be­
züglich der Organfunktion ausgewertet. Zur Berechnung der Nierenclear­
ance ist es dabei nötig, vor der Injektion die Aktivität des Radiopharma­
zeutikums zu bestimmen und während der Untersuchung zwei Blutpro­
ben abzunehmen.

FRAGE
Wie können Sie nuklearmedizinisch eine gastrointestinale Blutungsquelle aus-
findig machen?

Antwort  Mit einer Blutpoolszintigrafie kann man eine gastrointestinale


Blutungsquelle nachweisen. Dabei werden autologe Erythrozyten mit 99 m-
Technetium markiert. Nach intravenöser Applikation verteilen sich die Ery­
throzyten im „Blutpool“ innerhalb der Blutgefäße, und an der Stelle der Blu­
tung auch extravasal. Dort kommt es durch die Mehranreicherung zu einem
Bereich mit erhöhter Aktivität. Dieser kann mit einer Gammakamera ausfin­
dig gemacht werden. Wenn nötig, kann auch eine Spätaufnahme nach
24 Stunden noch die gewünschten Hinweise erbringen.
Vor allem kommt die Blutpoolszintigrafie zur Lokalisationsdiagnostik
von Blutungsquellen bei einer unteren gastrointestinalen Blutung zur An­
wendung. Insbesondere im „endoskopieblinden“ Dünndarmbereich zwischen
Treitz-Band und Ileozökalpool spielt sie eine größere Rolle. Szintigrafisch
26 1  Methoden

lässt sich eine Blutung schon ab 0,1 ml/min nachweisen, angiografisch kön­


nen nur 10-mal stärkere Blutungen ausfindig gemacht werden. Die Gefäßdar­
stellung kann jedoch durch die Szintigrafie nicht ersetzt werden.

FRAGE
Welche Ursachen können Perfusionsausfälle in der Lungenperfusionsszintigrafie
haben?

Antwort  Durch die Lungenperfusionsszintigrafie ist eine Messung der


Lungendurchblutung möglich. Ein Ausfall in der Szintigrafie wird sichtbar,
wenn Blutgefäße der Lunge mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm ver­
schlossen werden. Stellt man einen derartigen Ausfall fest, empfiehlt sich die
zusätzliche Durchführung einer Ventilationsszintigrafie, um zu eruieren, ob
die Minderperfusion durch eine Ventilationsstörung bedingt ist.
So eine gemischte Perfusions- und Ventilationsstörung kann z. B. durch ei­
ne chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), eine Lungenfibrose, ein
Lungenemphysem und Bronchusobstruktionen, z. B. infolge eines Bronchial­
karzinoms oder eines Fremdkörpers, verursacht werden. Die häufigste Ursa­
che reiner Perfusionsstörungen sind hingegen Lungenembolien. Umgekehrt
kann eine Perfusionsszintigrafie mit einem unauffälligen Befund eine Lungen­
embolie mit hoher Sicherheit ausschließen.

FRAGE
Zwei nuklearmedizinische Untersuchungsverfahren haben Sie bisher unter den Tisch
fallen lassen: die PET und die SPECT.

Antwort  Positronenemissions-Computertomografie (PET) und Single-


Photon-Emissions-Computertomografie (SPECT) sind Schnittbildverfahren.
Ähnlich wie die MRT haben sie den Vorteil, dass Bereiche, die in der Szinti­
grafie überlagert werden, durch Schnittbilder in verschiedenen Ebenen sicht­
bar gemacht werden können.
Zu diesen Untersuchungen wird ein Radiopharmazeutikum mit einer ähn­
lichen Kinetik wie bei der statischen Szintigrafie benötigt: In der SPECT ist
es eines der klassischen Radionuklide wie 99 m-Technetium oder 123-Jod,
während die PET Positronenstrahler, wie z. B. 11-C, 13-N, 15-O oder 18-F,
verwendet. Da diese Positronenstrahler Elemente sind, die physiologisch im
Stoffwechsel auftreten, können damit beliebige organische Substanzen mar­
kiert werden. Nach Applikation des Radiopharmazeutikums wird die Anrei­
cherung des Radionuklids aus verschiedenen Perspektiven aufgezeichnet.
Dabei steuert ein Rechner eine rotierende Gammakamera, die in bestimmten
Winkelpositionen ihre Aufnahmen macht. Daraus wird dreidimensional die
Aktivitätsverteilung einer radioaktiven Substanz im Patienten rekonstru­
iert. Damit ist es möglich, Schnittbilder in beliebigen Raumebenen zu be­
rechnen.
Klinische Anwendung findet die SPECT bei der Untersuchung von Orga-
nen wie Gehirn, Leber, Skelett und Herz, während die PET u. a. zum Screen­
ing des ganzen Körpers bei der Suche nach Tumoren, Metastasen und Ent­
zündungsherden verwendet wird. Als PET/CT können entsprechende mit der
1.6  Nuklearmedizinische Untersuchungsverfahren 27

PET aufgespürte pathologische Stoffwechselvorgänge genau den mit der CT


abgebildeten anatomischen Strukturen des Körpers zugeordnet werden.
Bei der SPECT-Untersuchung des Gehirns wird z. B. 123-J-Amphetamin
verwendet, das sich eine halbe Stunde nach der Injektion entsprechend der
Durchblutung in den verschiedenen Bereichen des Gehirns anreichert. Einge­
setzt wird sie bei der Lokalisation ischämischer Areale, der Epilepsiediagnos­
tik, und zur Identifikation bestimmter Metabolismus-Muster bei neurodege­
nerativen Erkrankungen wie Morbus Alzheimer. Auch bei Verdacht auf Hirn­
tod kann es eingesetzt werden.
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KAPITEL

2 Strahlenschutz
FRAGE
Auch wenn Sie nicht den Beruf des Radiologen wählen, sollten Sie einige Anwen­
dungsgrundsätze der Röntgenverordnung bezüglich des Strahlenschutzes beherr­
schen. Welche fallen Ihnen ein?

Antwort  Es gibt einige Prinzipien, die für jede Röntgenuntersuchung gel-


ten und in der Strahlenschutzverordnung formuliert sind:
• In der Medizin sind Röntgenstrahlen nur dann anzuwenden, wenn eine
ärztliche Indikation dafür besteht.
• Bei der Behandlung mit Röntgenstrahlen müssen Dosis und Dosisvertei-
lung den Erfordernissen der Untersuchung und den Erkenntnissen der
medizinischen Wissenschaft entsprechen.
• Körperbereiche, die nicht von Nutzstrahlung getroffen werden, sind abzu-
schirmen.
• In der Schwangerschaft soll jede Untersuchung, die mit einer Strahlenbe-
lastung der Schwangeren einhergeht, möglichst unterbleiben oder nur
nach strengster Indikationsstellung erfolgen.

FRAGE
Welche Grundsätze sollten Sie bei der Durchleuchtung beachten?

Antwort  Um die Strahlenbelastung für den Patienten beim Durchleuchten


so gering wie möglich zu halten, sollten folgende Grundsätze berücksichtigt
werden:
• kurze Durchleuchtungen
• gepulste Durchleuchtung
• enge Einblendung des Primärstrahlenkegels
• bildverstärkernahe Position des Patienten
• Der Durchleuchter soll möglichst großen Abstand vom zu durchleuchten-
den Objekt halten.

FRAGE
Und welche Grundsätze gelten für Röntgenaufnahmen?

Antwort  Bei der Durchführung von Röntgenaufnahmen muss Folgendes


beachtet werden:
• Zahl der Aufnahmen beschränken
• Einblendung
• Wahl der geeigneten Strahlenqualität
• Einsatz hoch verstärkender Folien und Filme
30 2  Strahlenschutz

• Benutzung der Belichtungsautomatik


• Gonadenschutz und Abdeckung des Körperrumpfs
• gezielter und seltener Einsatz von Vergrößerungsaufnahmen
• Gewarnt wird vor den routinemäßigen Anforderungen in den Ambu-
lanzen.

FRAGE
Erläutern Sie mir bitte den Begriff „natürliche Strahlenexposition“!

PLUS  Eine Studie an 6.000 Pi­ Antwort  Unter natürlicher Strahlenexposition versteht man diejenige
loten, Flugbegleitern und Viel­ Strahlung, der alle Lebewesen auf der Erde ausgesetzt sind. Sie setzt sich aus
fliegern ergab für Frauen ein um
30 % erhöhtes Brustkrebsrisiko,
einer kosmischen und einer terrestrischen Komponente zusammen. Die ter-
für Männer ein doppelt so hohes restrische Strahlung führt durch Aufnahme radioaktiver Substanzen zu einer
Risiko, an Hautkrebs zu erkran­ Exposition von innen, während der radioaktive Gehalt von Luft, Boden und
ken. Wasser eine Exposition von außen bewirkt. Die natürliche Strahlenexposition
unterliegt großen Schwankungen und kann bis zu 10 Millisievert (mSv) pro
Jahr betragen. Die mittlere natürliche Strahlenexposition in Deutschland liegt
bei 1,1 mSv/a, bezogen auf die Gonaden. In Hochgebirgen z. B. kann sich die
externe Komponente der natürlichen Strahlenexposition bis auf das 10-Fache
erhöhen, und in Reiseflughöhe auf das 300-Fache.
Die zivilisatorische Strahlenbelastung kommt dagegen fast ausschließlich
durch die medizinische Diagnostik zustande. Andere Quellen, z. B. Kernkraft-
werke, Radioaktivität in der Forschung u. a., sind vernachlässigbar gering.

FRAGE
Sie haben soeben beim Thema Strahlenexposition die Einheit Millisievert (mSV) er­
wähnt. Können Sie mir sagen, wie diese Größe berechnet wird, bzw. mir einige Do­
sisdefinitionen nennen?

Antwort  Gerne. Zunächst einmal gibt es die Energiedosis. Sie ist ein Maß
dafür, wie viel Energie eine Strahlung pro Kilogramm durchstrahltem Mate-
rial abgibt und wird in Gray (Gy) angegeben. 1 Gray = 1 Joule/Kilogramm.
Weil verschiedene Strahlenarten aber eine unterschiedliche biologische
Wirksamkeit haben, wird bei der Äquivalentdosis die Energiedosis mit ei-
nem Strahlungswichtungsfaktor q multipliziert, der z. B. bei Röntgenstrahlen
1 beträgt, bei Alpha-Strahlern aber 20, also: Äquivalentdosis 1 Sievert =
1 Gray × q.
Entscheidend für das Risiko, ob tatsächlich ein Tumor entstehen kann, ist aber
auch die Strahlenempfindlichkeit des getroffenen Gewebes, die z. B. von der
Häufigkeit der Mitosen abhängt. Dafür wird die Äquivalentdosis nochmal mit
einem Gewebewichtungsfaktor multipliziert, um die effektive Äquivalentdo-
sis zu berechnen (› Tab. 2.1). Sie wird ebenfalls in Sievert angegeben.

FRAGE
Da Sie schon so schön die Äquivalentdosis erklärt haben, können Sie mir doch auch
sicher ein paar Angaben machen, wie hoch sie bei verschiedenen radiologischen
Untersuchungen liegt?
2  Strahlenschutz 31

Tab. 2.1  Gewebewichtungsfaktoren verschiedener Organe zur Berechnung der


effektiven Äquivalentdosis
Organ Gewebewichtungsfaktor
Gonaden 0,20
Knochenmark, Dickdarm, Lunge, Magen 0,12
Blase, Brust, Ösophagus, Leber, Schild­ 0,05
drüse
Haut, Knochenoberfläche 0,01

Antwort  Je nach Organ und Untersuchungsart gibt es deutliche Unter-


schiede. Während Röntgenaufnahmen der Extremitäten und Gelenke und
Thorax-Aufnahmen (0,02 mSv) eine relativ geringfügige Strahlenbelastung
aufweisen, fallen Mammografien (0,5 mSv) und Abdomenübersichtsaufnah-
men (1,0 mSv) schon deutlich stärker ins Gewicht. Auf jeden Fall gut über-
legt sollten CT-Aufnahmen von Thorax und Abdomen (ca. 10 mSv) sein, die
bereits mit der 500-fachen Strahlendosis einer Röntgen-Thorax-Aufnahme
einhergehen!

FRAGE
Und was für Strahlenschäden kennen Sie?

Antwort  Beim Thema Strahlenschäden müssen wir zwischen stochasti-


schen Strahlenschäden und deterministischen Strahlenschäden unterschei-
den.
Stochastische Strahlenschäden, wie die Mutation von Körperzellen zu
Krebszellen, können auch schon zufällig bei geringen Strahlendosen entste-
hen, unabhängig von einer Mindestdosis.
Im Gegensatz dazu treten deterministische Strahlenschäden auf, wenn
ein Organ mindestens einer (hohen) Schwellendosis ausgesetzt war und da-
durch so geschädigt wird, dass es seine Funktion nicht mehr wahrnehmen
kann (› Tab. 2.2). Dazu gehören z. B. Ulzerationen der Haut, gastrointesti-
nale Beschwerden, Störungen der Blutbildung, Sterilität oder auch das Strah-
lenkatarakt der Augenlinse. Typische Spätschäden treten an Gefäßen auf oder
in Form von Gewebefibrosierung.

Tab. 2.2  Schwellenwerte für deterministische Strahlenschäden


Organ Art des Strahlen­ Schwellendosis in Gray
schadens
Knochenmark reversible Depression 0,5
Hoden reversible Sterilität 0,15
Hoden irreversible Sterilität 3,5–6,0
Ovarien Sterilität 2,5–6,0
Augenlinse Katarakt 5,0
32 2  Strahlenschutz

FRAGE
Angenommen, es gibt in Ihrer Abteilung einen Unfall, bei dem die Hände eines Ihrer
Mitarbeiter mit einer offenen radioaktiven Substanz kontaminiert wurden. Offe­
ne Wunden sind aber zum Glück nicht entstanden. Was tun Sie?

Antwort  Zunächst sollte der Grad der Kontamination ermittelt werden.


Dazu verwendet man Szintillationszähler. Falls auch andere Körperteile
kontaminiert sind, muss die Möglichkeit in Betracht gezogen werden, dass
auch ein Teil der radioaktiven Substanz in den Körper gelangt ist. Dann sollte
ein Strahlenschutzarzt hinzugezogen werden. Um die betroffenen Körperstel-
len zu dekontaminieren, werden die Arme unter laufendem lauwarmem
Wasser mithilfe einer milden Seife und einer weichen Bürste abgespült. Da-
nach wird mit dem Szintillationszähler überprüft, ob das radioaktive Material
vollständig entfernt wurde und ggf. der Waschvorgang wiederholt. Für stärker
anhaftende Verunreinigungen sind spezielle Dekontaminationsmittel und
Abriebpasten erhältlich.
KAPITEL

3 Zentrales Nervensystem
3.1  Methodik
FRAGE
Befassen wir uns nun mit der radiologischen Diagnostik im zentralen Nervensystem.
Erläutern Sie mir bitte die Vor- und Nachteile der verschiedenen Schnittbildver-
fahren bei der Untersuchung von Gehirn und Schädel!

Antwort  Natürlich gelten auch bei der Untersuchung des Kopfes die allge- TIPP  Bei Prüfern mit Spezial-
meinen Vor- und Nachteile von CT und MRT: Die Untersuchung mittels CT gebiet Neuroradiologie sollte
man sich auf diesem Gebiet
ist weniger zeitaufwändig und billiger, während bei der MRT keine Strah- besonders gut vorbereiten!
lenexposition anfällt, der Weichteilkontrast exzellent sowie die Schichtrich-
tung frei bestimmbar ist. TIPP  Auch bei anderen Orga-
Herzschrittmacher, Cochleaimplantate, magnetisierbare Aneurysmaclips nen kann nach den Vor- und
Nachteilen der CT gegenüber der
sowie alle weiteren metallischen Fremdkörper im Bereich des Kopfes sind al- MRT gefragt werden. Deshalb ist
lerdings Kontraindikationen für das MRT. Bei Schädeluntersuchungen mittels es wichtig, stets die allgemein-
Kernspintomografie ist oft auch die Klaustrophobie der Patienten ein Problem, gültigen Unterschiede der beiden
etwa 10 % der Patienten geben ein stärkeres Unbehagen an. Gerade bei Patien- Untersuchungsarten parat zu
haben!
ten mit Angststörungen oder anderen psychiatrischen Indikationen ist deshalb
alternativ zur „Röhre“ auch ein offenes MRT zu erwägen, falls vorhanden.
Während bei der MRT die Wahl der Schichtebene frei möglich ist, ist die
Hauptschichtführung in der CT axial, nur bei Überstrecken des Kopfes sind
im Kranium auch koronare Schichten möglich. Insgesamt ist die Wahl des
Verfahrens von der Indikation abhängig zu machen: Bei Notfallsituationen
und wenn es auf eine gute Knochendarstellung ankommt, sollte man die CT
einsetzen, für die genaue Beurteilung der Weichteile die MRT.

FRAGE
Eine Standardmethode ist die kraniale Computertomografie (CCT). Wie wird sie
durchgeführt?

Antwort  Die Untersuchung des Patienten fängt bei der Schädelbasis an.
Zunächst werden üblicherweise 2–5 mm dicke Schichten gefahren; ab der
Felsenbeinoberkante kann man dann 8–10 mm Schichtdicke verwenden.
Wichtig ist dabei der kontinuierliche Übergang der Schichten zueinander, so-
dass der gesamte Kopf abgebildet wird.
Je nach Indikation schließt sich nach der nativen Aufnahme des Kopfes
auch noch eine Untersuchung nach Kontrastmittelgabe an. Üblicherweise
werden dafür dieselben Schichtabstände gewählt, um diese Aufnahmen mit
den Voraufnahmen vergleichen zu können. Typische Indikationen für Kont-
34 3  Zentrales Nervensystem

rastmittelgabe sind der Verdacht auf Tumoren oder Metastasen, Entzündun-


gen oder Gefäßfehlbildungen. Man verwendet jodhaltiges Kontrastmittel.
Davon werden ca. 100 ml intravenös verabreicht.

FRAGE
Gut. Und worauf achten Sie bei der Auswertung eines CCT?

TIPP  Wer sich gedanklich eine Antwort  Natürlich sind sowohl Knochen als auch Weichteile zu beurteilen.
Liste zurechtlegen kann, welche Ein besonderes Augenmerk muss selbstverständlich asymmetrisch erschei-
Strukturen man bei der Befun-
dung einer Untersuchung durch-
nenden Strukturen gelten. Dementsprechend ist auch genau darauf zu ach-
gehen sollte, läuft weniger Ge- ten, ob normalerweise mittige Hirnstrukturen verlagert sind. Dazu zählen
fahr, etwas Essenzielles zu z. B. die Falx cerebri, der III. und IV. Ventrikel, das Septum pellucidum und
vergessen! die Glandula pinealis. Aber auch die Symmetrie der Seitenventrikel sollte
überprüft werden.
Die Größe des Ventrikelsystems muss ebenfalls eingeschätzt werden. Eine
Erweiterung wäre z. B. bei Hydrocephalus internus zu sehen, eine Verengung
bei einem generalisierten Ödem. Die Hirnfurchen sind bei generalisiertem
Ödem verstrichen, bei Atrophie erweitert. Eine Kompression der basalen Zis-
ternen kann überdies Zeichen einer Raumforderung sein. Finden sich im
CCT auffällige Läsionen, sind diese anhand von Größe, Form, Abgrenzung
zum umliegenden Gewebe, Dichte und Kontrastmittelaufnahme zu bewerten.

FRAGE
Nun weiter zur Magnetresonanztomografie. Die MRT wird im Bereich des Kopfes ja
fast schon standardmäßig mit Kontrastmittel durchgeführt. Welche Ursachen führen
denn zu verstärkten Kontrastmittelaufnahmen im Gehirn?

Antwort  Eine Aufnahme von Kontrastmittel wird in Gebieten mit gestör-


ter Blut-Hirn-Schranke beobachtet. Ursachen können Tumoren, Metasta-
sen, entzündliche oder ischämische Läsionen oder traumatisch geschädigte
Hirnareale sein. Auch demyelinisierende Plaques reichern Kontrastmittel an.
Infarkte und Kontusionen zeigen in bestimmten Stadien eine Kontrastmit-
telanreicherung.

FRAGE
Eine weitere klassische Untersuchung ist ja die Myelografie. Wann ist sie indiziert?

TIPP  Inzwischen wurde die Antwort  In der Myelografie wird der Duralsack mit röntgendichtem Kont-
Myelografie fast gänzlich durch rastmittel gefüllt, dadurch werden das Rückenmark und die spinalen Nerven-
die nichtinvasive MRT verdrängt.
Dennoch soll es noch Prüfer ge-
wurzeln indirekt dargestellt. Sie eignet sich zum Nachweis von raumfordernden
ben, die an der Methode hängen Prozessen im Spinalkanal, die z. B. durch Bandscheibenvorfälle oder Tumoren
und sie abfragen. entstehen können, und zum Nachweis von Fehlbildungen wie z. B. einer Me-
ningozele oder einer Syringomyelie. Sicherlich ist die Indikation dieser invasi-
ven Untersuchungsmethode durch den Einsatz von CT und MRT zurückgegan-
gen. Sie kann aber trotzdem von Vorteil sein, wenn z. B. bei akuten Notfällen
3.2  Krankheitsbilder 35

keine Schnittbildverfahren zur Verfügung stehen, der CT- oder MRT-Befund


nicht mit der klinisch-neurologischen Symptomatik übereinstimmt, die Höhe
der Läsion klinisch schlecht zu bestimmen ist, Funktionsaufnahmen der Wir-
belsäule nötig sind, oder der Patient unter Platzangst leidet. Aufgewertet werden
kann die Untersuchung auch durch ein anschließendes CT bei noch vorhande-
nem Kontrastmittel im Duralsack. Bei diesem sogenannten Myelo-CT sind das
Myelon und die Spinalwurzeln besonders gut abgrenzbar, und auch Bandschei-
benvorfälle und Neoplasien können zuverlässig unterschieden werden.

FRAGE
Wie führen Sie eine Myelografie durch?

Antwort  Bei der Myelografie wird der Subarachnoidalraum mit einem


jodhaltigen Kontrastmittel dargestellt, das wasserlöslich und resorbierbar
ist. Deshalb muss vor Beginn der Untersuchung geklärt sein, dass keine Kon-
traindikationen gegen das jodhaltige Kontrastmittel, wie Jodallergie,
Schilddrüsenüberfunktion oder Niereninsuffizienz, vorliegen. In der Regel
sind 10–15 ml Kontrastmittel (240–300 mg J/ml) ausreichend. Das Kontrast-
mittel wird in der Regel durch eine Lumbalpunktion eingebracht. Auch eine
Subokzipitalpunktion ist möglich, aber schwerer durchführbar. Bevor die
Röntgenbilder beim liegenden Patienten aufgenommen werden, wird unter
Durchleuchtungskontrolle das Kontrastmittel durch Kippbewegungen des Pa-
tiententisches nach oben und nach unten verteilt. Nach der Myelografie sollte
der Patient 24  Stunden Bettruhe einhalten, da Reizerscheinungen des ZNS
auftreten können. Häufige Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Meningis-
mus, Übelkeit und leichte Temperaturerhöhungen.

3.2  Krankheitsbilder
FRAGE
Ein Patient kommt zu Ihnen und klagt über Kopfschmerzen. Was tun Sie?

Antwort  Kopfschmerz kann sehr viele verschiedene Ursachen haben. TIPP  Auch ein Radiologe
Wichtig ist deshalb, den zeitlichen Verlauf der Symptomatik zu erfragen. möchte im Allgemeinen hören,
dass man vor den Untersuchun-
Auch Lokalisation der Schmerzen, Schmerzintensität und weitere Sympto- gen eine sorgfältige Anamnese
me können wegweisend sein. erhebt.
Tritt eine Kopfschmerzattacke akut auf, kann eine Entzündung, ein Trau-
ma oder eine atraumatische Blutung Ursache sein. Bei gleichzeitiger Be-
wusstseinstrübung und Nackensteifigkeit sollte man eine Lumbalpunktion
zum Ausschluss einer Meningitis, Enzephalitis oder Subarachnoidalblutung
durchführen.
Treten rezidivierende Attacken auf, kommen als Auslöser u. a. Migräne,
Cluster-Kopfschmerz, Riesenzellarteriitis oder eine Trigeminusneuralgie
infrage.
36 3  Zentrales Nervensystem

Bei chronischen Kopfschmerzen sind Spannungskopfschmerzen, Wirbel-


säulenprobleme und Intoxikationen durch Alkohol, Nikotin, Medikamente
etc. häufige Auslöser.
Bei über Wochen und Monate zunehmenden Kopfschmerzen sollte man per
Schnittbilddiagnostik eine intrakranielle Raumforderung ausschließen.

FRAGE
Nun haben Sie ein CT angefordert, und bereits nativ wurden kalkhaltige Hyper-
densitäten entdeckt. Welche möglichen Ursachen kennen Sie?

Antwort  Einige Tumoren können Kalk einlagern. Das gilt vor allem für
langsam wachsende Tumoren wie Meningeome, wobei die Verkalkung von
kleinen Granula bis zu einer dichten komplexen Masse variiert. Auch Oligo-
dendrogliome, Chordome, Pinealtumoren, Papillome des Plexus choroideus
und Lipome des Corpus callosum sind meist verkalkt. Gelegentlich finden
sich auch Kalkablagerungen bei Gangliogliomen, Ependymomen, Metastasen
und höher malignen Astrozytomen.
Hinter intrakraniellen Verkalkungen können neben Tumoren aber auch
z. B. Verkalkungen der Epiphyse, der Falx, der Stammganglien oder der
Sella-Brücke stecken. Krankhaft veränderte Gefäße enthalten ebenfalls oft
Kalk, z. B. Atherome, Aneurysmen, Hämangiome oder arteriovenöse Malfor-
mationen. Auch Infektionen wie Toxoplasmose, Zystizerkose, Zytomegalie,
Tuberkulose oder Pilze können verkalkte Herde zurücklassen. Weitere selte-
nere Ursachen für Verkalkungen sind die tuberöse Sklerose, die Methotrexat-
Enzephalopathie, die dystrophe Verkalkung nach Infarkten und die Basalgang­
lienverkalkung. Wichtig beim Auffinden der Ursache sind deshalb die Forma-
tion und die Lage der Verkalkung.

FRAGE
Wie können Sie eine tumorverdächtige Verkalkung nun weiter abklären?

TIPP  Das Wörtchen „nativ“ in Antwort  Zwar sind im Nativ-CT 93 % der intrakraniellen Tumoren nachzu-
der vorhergehenden Frage kann weisen, wenn man begleitende Hirnödeme und indirekte Hinweise auf eine
hier schon auf die richtige Spur
führen.
Raumforderung, z. B. die Verlagerung von Mittellinienstrukturen und Kom-
pressionen des Ventrikelsystems, beachtet. Dennoch kann die Gabe von in­
travenösem Kontrastmittel sowohl beim kranialen CT als auch beim krania-
len MRT die Abgrenzung von Tumor und normalem Gewebe erleichtern, da
sich die Gefäßversorgung von pathologischem und gesundem Gewebe unter-
scheidet und die Blut-Hirn-Schranke im Bereich des Tumors gestört sein
kann. Tumorgewebe ist nach Kontrastmittelgabe meistens hyperintens/hy-
perdens, es gibt aber auch Ausnahmen.

FRAGE
Sie hatten eingangs Meningeome als Beispiel für verkalkende Tumoren genannt. Wel-
che weiteren Charakteristika von Meningeomen sind denn in der radiologischen
Diagnostik zu erfassen?
3.2  Krankheitsbilder 37

Antwort  Nativradiologisch sind neben den Verkalkungen auch Hyperos-


tosen der begleitenden knöchernen Strukturen zu beobachten, z. B. im Schä-
deldach und in den Keilbeinflügeln. Erosionen sind seltener. Im CT impo-
niert das Meningeom als hyper- oder isodense umschriebene Raumforde-
rung mit homogener Kontrastmittelaufnahme. Das perifokale Ödem ist auf
eine schmale Zone begrenzt. Im MRT ist das Meningeom in der T1-Wichtung
hypo- oder isointens, in der T2-Wichtung hingegen isointens oder leicht hy-
perintens. In der Angiografie imponiert das Meningeom als hypervaskulari-
siertes Areal mit meningealer Versorgung, also über Äste der A. carotis ex-
terna. Das Versorgungsmuster entspricht einem „Sonnenkranz“; in der ve-
nösen Phase ist der Tumor homogen angefärbt.

FRAGE
Wissen Sie, welche intrakraniellen Tumoren nach Kontrastmittelgabe Hypointensi-
täten aufweisen können?

Antwort  Astrozytome bis Malignitätsgrad II sind typischerweise sowohl TIPP  Diese Frage ist auch ei-
nativ als auch nach Kontrastmittelgabe hypodens. ner Facharztprüfung zum Neuro-
radiologen würdig und geht
Glioblastome (= Astrozytome Grad IV) weisen hingegen nach Kontrast- sicher schon in Richtung „Einser-
mittel charakteristischerweise ein Nebeneinander von erhöhter und ernied- frage“.
rigter Dichte auf, was aktiven und nekrotischen Tumoranteilen entspricht.
Das Muster der Kontrastmittelaufnahme entspricht oft einem Ring oder ei-
ner Girlande.

FRAGE
Weil wir gerade bei Gliomen sind – können Sie mir auch etwas über Oligodendro-
gliome erzählen?

Antwort  Oligodendrogliome treten am häufigsten zwischen dem 40. und 60. TIPP  Unikliniken sind zumeist
Lebensjahr auf. Lokalisiert sind sie überwiegend im Großhirn, vor allem im Be- onkologische Zentren, deshalb
werden oft Tumoren geprüft.
reich der Stammganglien und des Thalamus. In der Schichtbildgebung stellen
sie sich als inhomogene Raumforderung mit soliden und zystischen Anteilen
dar. In der CT zeigen sie oft schollige Verkalkungen. Je maligner sie sind, desto
ausgeprägter sind die Kontrastmittelanreicherung und ein perifokales Ödem.

FALLBEISPIEL
Ein 50-jähriger Mann kommt zu Ihnen und erzählt, er sei soeben aus heiterem Himmel
gestürzt und habe am Hinterkopf eine Beule. Er scheint etwas verwirrt zu sein.

FRAGE
Was tun Sie?

Antwort  Zuerst erhebe ich Anamnese und frage, ob es eine auslösende Ur- TIPP  Wichtig zu unterscheiden
sache für den Sturz gab, ob begleitende Personen den Vorgang beobachtet ist immer: Was ist die Ursache,
was die Folge?
haben und ob so etwas schon häufiger vorgekommen ist. In der körperlichen
38 3  Zentrales Nervensystem

Untersuchung achte ich auf Prellmarken und neurologische Ausfälle, die auf
eine zerebrale Ursache des Sturzes hinweisen könnten. Aufgrund der Beule
am Hinterkopf sollte eine Fraktur ausgeschlossen werden. Daher ordne ich
konventionelle Röntgenbilder an: Schädel a. p., Schädel seitlich und eine spe-
zielle Projektion für die Hinterhauptschuppe. Wegen der Verwirrung des Pa-
tienten ist auch ein kraniales CT indiziert.

FRAGE
Sie bekommen folgendes CT (› Abb. 3.1). Was halten Sie davon?

Abb. 3.1  [T464]

TIPP  Bei jedem vorgelegten Antwort  Dies ist ein CCT mit Weichteilfenster; die Knochen sind überbe-
Bild zuerst beschreiben, was zu lichtet. Die Mittellinienstrukturen sind nicht verschoben. Im Frontalhirn be-
sehen ist – so geht ein guter Ra-
diologe vor. Außerdem ist even-
finden sich um die Gyri und Sulci herum Hyperdensitäten, die am ehesten
tuell am Gesicht des Prüfers ab- Blut entsprechen. Das passt am besten zu einer Subarachnoidalblutung. Ei-
zulesen, ob man auf der ne Subarachnoidalblutung wird allerdings nicht typischerweise durch einen
richtigen Spur ist. Sturz ausgelöst, sondern eher durch ein geplatztes Aneurysma. Der Sturz
könnte also nicht Ursache, sondern Folge sein. Um die Stelle des Gefäßdefekts
zu lokalisieren, sollte eine Gefäßdarstellung per Angiografie durchgeführt
werden. Es gibt zwar auch die Möglichkeit, durch Kernspin mit Time-of-
Flight-Technik oder Kontrastmittelbolus oder durch CT mit Kontrastmittel
die Gefäße darzustellen, aber die Angiografie ist der Goldstandard.

FRAGE
Angenommen, wir sind in einem kleinen Krankenhaus, in dem nur CT-Geräte stehen.
Welche Technik würden Sie dann anwenden?

Antwort  Am besten zum Nachweis eines Aneurysmas geeignet ist die


Dünnschichttechnik mit einer minimalen Schichtdicke von ca. 3–4 mm. Die
Aufnahme sollte im Spiral-CT erfolgen, da dann am Computer per Nachbe-
arbeitung ein 3D-Datensatz der Gefäße erstellt werden kann, sodass das Bild
ähnlich aussieht wie eine Angiografie.
3.2  Krankheitsbilder 39

FRAGE
Welche intrakraniellen Blutungen kennen Sie noch?

Antwort  Nach Traumen können Epiduralblutung und Subduralblutung TIPP  Eine Frage, bei der man
auftreten: aus dem Vollen schöpfen kann.
Die verschiedenen Blutungsarten
• Die Epiduralblutung wird meist durch eine geplatzte A. meningea media sollten auf jeden Fall sitzen!
ausgelöst und geht in neun von zehn Fällen mit einer Schädelfraktur ein-
her (› Abb. 3.2b). Im klinischen Verlauf ist ein symptomfreies Intervall
von wenigen Stunden typisch, bevor Hirndruckzeichen einsetzen. Da die
relativ fest an der Schädelkalotte anheftende Dura der Ausbreitung des
Hämatoms im Wege ist, wölbt sich das epidurale Hämatom typischerwei-
se linsenförmig, also konvex, in das Schädelinnere vor.
• Das subdurale Hämatom wird meist durch gerissene Brückenvenen
hervorgerufen (› Abb. 3.2a). Bei einem schweren Trauma kann sofort
ein akutes Subduralhämatom entstehen, auch ohne symptomfreies In-
tervall. Dieses imponiert im Querschnitt eher sichelförmig, also kon-
kav zur Hirninnenseite. Vor allem bei älteren Menschen mit Hirnatro-
phie kann nach kleineren Traumen eine Sickerblutung aus verletzten
Brückenvenen aber auch zu einem chronischen Subduralhämatom füh-
ren. Hier entwickelt sich klinisch meist eine schleichende Symptomatik
mit langsam progredienter Bewusstseinstrübung durch die Hirnkom-
pression.
Im CT kann das Alter der Hämatome unterschieden werden, da akute Häma-
tome hyperdens im Vergleich zum Hirnparenchym sind, während chroni-
sche Hämatome sich hypodens darstellen.

Abb. 3.2  Typischer CT-Befund bei (a) subduraler und (b) epiduraler Blutung [T464]

FRAGE
Können Sie das radiologische Erscheinungsbild einer Hirnblutung im zeitlichen Ver-
lauf noch etwas genauer darstellen?
TIPP  Wenn der Prüfer so hart-
näckig nachhakt, will er auslo-
ten, wie tief das Wissen beim
Antwort  Je nach Alter stellen sich Hirnblutungen unterschiedlich dar: Prüfling geht. Bei guter Beant-
• Eine akute Blutung, die aus frisch geronnenen roten Blutkörperchen be- wortung dieser Frage sollte die
steht, zeigt sich im CT als umschriebene, hyperdense Raumforderung. 1 in Reichweite rücken!
40 3  Zentrales Nervensystem

• Nach 3 Tagen wird die Raumforderung schlechter abgrenzbar und weist


eine randständige Hypodensität auf, da Lyse und Absorption der Blutkör-
perchen eingesetzt haben.
• Nach 1 Woche verblasst die Hyperdensie ganz und hinterlässt ein hypo-
denses Gebiet. Gibt man in diesem Stadium Kontrastmittel, zeigt sich um
die Ränder der Läsion ein Band mit Kontrastmittelaufnahme, da jetzt am
Rand des Hämatoms die Blut-Hirn-Schranke gestört ist.
• Nach 1 Monat ist eine weitere Abnahme der Dichte zu sehen, das Häma-
tom reift aus.

FALLBEISPIEL
Ein Patient, der seit einigen Wochen zunehmend an einseitiger Hörminderung,
Ohrgeräuschen und Schwindel leidet, wird zu Ihnen überwiesen.

FRAGE
Welche Verdachtsdiagnosen sollten Sie auf jeden Fall abklären? Welche Untersu-
chungen setzen Sie ein?

TIPP  Natürlich will ein Prüfer Antwort  Die Symptomatik spricht für eine Affektion des vestibulokoch-
aus dem Bereich der Radiologie leären Systems. Neben Störungen im Bereich des Innenohrs, wie z. B. dem
den Prüfling zu einer radiolo-
gisch nachweisbaren Erkrankung
Morbus Ménière, kann auch eine Affektion des VIII. Hirnnervs, des N. vesti-
führen, also sollte man sich auch bulocochlearis, ursächlich sein. Bei den Raumforderungen im Bereich des
dahin führen lassen. VIII. Hirnnervs liegt in vier von fünf Fällen ein Akustikusneurinom vor. Aber
auch Meningeome, Dermoide und Chordome können dort auftreten.
Um ein Akustikusneurinom abzuklären, empfiehlt sich eine Untersu-
chung des Kleinhirnbrückenwinkels mittels Kernspintomografie mit Kont-
rastmittelgabe (› Abb. 3.3). Dabei zeigt das Akustikusneurinom ein niedri-
ges oder isointenses T1-Signal und ein iso- oder hyperintenses T2-Signal.
Kontrastmittel wird angereichert, wobei es aufgrund von Nekrosen auch oft
kleine nichtanreichernde Areale gibt. Während mittels Kernspintomografie

Abb. 3.3  CT eines Akustikus­


neurinoms [T464]
3.2  Krankheitsbilder 41

fast alle Akustikusneurinome nachgewiesen werden können, werden in der


Computertomografie Tumoren, die weniger als 1 cm Durchmesser haben,
nicht regelmäßig erfasst.

FRAGE
Sie haben bei einem Patienten den Verdacht auf einen Hirnabszess. Welches radio-
logische Verfahren setzen Sie zur Abklärung ein?

Antwort  Eine Computertomografie mit Kontrastmittelapplikation kann TIPP  Eine Frage, die man in ei-
den Verdacht zuverlässig, schnell und kostengünstig abklären. Dabei stellt nem Satz beantworten könnte.
Einen besseren Eindruck macht
sich der Abszess im Vergleich zum umgebenden Hirngewebe hypodens dar. dennoch eine ausführliche Be-
Umgeben wird er von einem Ring, in dem eine verstärkte Aufnahme von gründung der Wahl der Methode.
Kontrastmittel zu sehen ist. Das ist die sogenannte Abszesskapsel. Sie ist nor-
malerweise dickwandig, rundlich, glatt begrenzt und hat einen gleichmäßigen
Durchmesser. Differenzialdiagnosen, mit denen ein Abszess manchmal ver-
wechselt werden kann, sind solitäre Metastasen und Glioblastome, Toxoplas-
mose-Herde und septische Herde, die im CT ebenfalls ringförmig konfiguriert
sein können. Dann kann mitunter nur eine Angiografie nachweisen, ob eine
für ein tumoröses Geschehen typische Vaskularisation vorliegt.
Auch eine Kernspintomografie des Gehirns ist geeignet zur Abklärung.
Sie dauert aber länger und ist teurer als die Computertomografie.

FRAGE
Bitte erzählen Sie mir doch etwas über das Krankheitsbild, das Sie in diesem CT-Bild
(› Abb. 3.4) erkennen können.

Abb. 3.4  [T464]


TIPP  Wieder eine Frage, bei
der man sein gesamtes Wissen
in die Waagschale werfen kann.
Antwort  Hier sehe ich ein CT-Bild in transversaler Schnittführung durch Achtung: Teilweise wird statt in
den Schädel in Höhe der Seitenventrikel. Die massive Vergrößerung der Sei- den Hydrocephalus occlusus und
tenventrikel auf Kosten des Hirnparenchyms ist gut zu erkennen und als Hy- malresorptivus auch in den ob­
drozephalus definiert. Je nach auslösender Ursache kann man den Hydroze- struktiven Hydrocephalus non-
communicans und communicans
phalus in verschiedene Kategorien unterteilen: unterteilt.
42 3  Zentrales Nervensystem

Der Hydrocephalus internus ist normalerweise durch einen Hydrocepha-


lus occlusus bedingt. Ursache ist eine Abflussstörung des Liquors durch die
Verlegung einer Engstelle des Ventrikelsystems. Das kann auf Höhe der Fora-
mina Monroi der Fall sein, im Aquädukt oder in der hinteren Schädelgrube.
Die Auslöser für einen Hydrocephalus occlusus können vielseitig sein. Sowohl
Tumoren, Traumen als auch Entzündungen kommen infrage. Die klinische
Symptomatik in Form von Erbrechen, Kopfschmerzen, Stauungspapillen oder
Doppelbildern entwickelt sich rasch. Proximal der Blockade ist der Liquor-
druck erhöht.
Der Hydrocephalus malresorptivus wird durch eine Verklebung der basalen
Zisternen, Subarachnoidalräume und Arachnoidalzotten verursacht. Dies
kann nach Entzündungen und Subarachnoidalblutungen der Fall sein. Hier
entwickelt sich typischerweise nach Tagen bis Monaten eine klinische Trias,
bestehend aus psychoorganischen Veränderungen, wie nachlassender Kon-
zentration und Gedächtnisleistung, Harninkontinenz und einer kleinschritti-
gen Gangstörung. Im Gegensatz zum Hydrocephalus occlusus ist hier das ge-
samte Ventrikelsystem erweitert und der Druck im Ventrikelsystem nur mä-
ßig erhöht.
Beim Hydrocephalus e vacuo (= Normaldruckhydrozephalus) entsteht die
Erweiterung der inneren und äußeren Liquorräume durch den Untergang von
Hirnparenchym im Rahmen von hirnatrophischen Prozessen. Der Liquor-
druck ist immer normal.

FRAGE
Um die einzelnen Arten von Hydrozephali zu unterscheiden, kann also die Beobach-
tung des Liquorstroms entscheidend sein. Kennen Sie ein nuklearmedizinisches
Verfahren, das uns hier weiterhilft?

TIPP  Eine Spezialfrage, hinter Antwort  Sie spielen sicher auf die Szintigrafie der Liquorräume an. Dabei
der sicher ein Nuklearmediziner misst man die Aktivitätsverteilung eines zuvor lumbal applizierten radioaktiv
steckt!
markierten Isotops. Nach 24 Stunden konzentriert sich beim gesunden Men-
schen und beim Patienten mit einem Hydrocephalus e vacuo die Aktivität im
Subarachnoidalraum entlang der Arachnoidalzotten am Sinus sagittalis supe-
rior, während in den Ventrikeln keine Aktivität nachzuweisen ist. Ist jedoch
wie beim Hydrocephalus malresorptivus die Resorption des Liquors gestört,
ergibt sich ein retrograder Reflux des Liquors in die Ventrikel, wo dann bis zu
72 Stunden Aktivität nachweisbar sein kann.

FRAGE
Auf einem anderen kranialen CT wurde innerhalb des Schädels ein Bereich gemessen,
der die Dichte von −1.000 Hounsfield-Einheiten hat. Können Sie sich das erklären?

Antwort  Das ist die Dichte von Luft. Es liegt also ein sogenannter Pneuma-
tozephalus vor. Die Ursache kann ein Trauma sein: Eine offene Schädelfrak-
tur oder eine Fraktur der Stirnhöhlen, der Ethmoidal- oder Siebbeinzellen
kann einen Lufteintritt ins Schädelinnere ermöglichen. Ein Pneumatozepha-
3.2  Krankheitsbilder 43

lus kann aber auch iatrogen entstehen, z. B. nach Operationen oder durch ein
Luftenzephalogramm, bei dem das Ventrikelsystem mit Luft als Kontrastmit-
tel dargestellt wird. Auch Tumoren können der Luft einen Weg ins Schädelin-
nere eröffnen, ein Osteom des Sinus ethmoidalis z. B. kann die obere Begren-
zung erodieren und die Dura durchdringen. Ebenso können Tumoren der Si-
nus oder des Nasopharynx die Schädelbasis erodieren.

FRAGE
Welche Befunde können Sie bei einem Hirninfarkt in der CT und der MRT erkennen?
Welches Verfahren würden Sie zur akuten Diagnostik bevorzugen?

Antwort  In der akuten Phase eines Hirninfarkts ist die MRT sensitiver
als die CT, da 90 % der Infarkte ein hohes Signal aufweisen. Bei der CT wer-
den hingegen nur 50 % der Infarkte ohne begleitende Einblutung entdeckt,
da nur leichte Dichteminderungen im Versorgungsgebiet vorliegen. Hier
sollte man auf weitere subtile Zeichen des Hirnödems achten, wie z. B. ver-
strichene Sulci.
In der subakuten Phase schreiten Ödem und damit die Dichteminderung
voran, und auch die Raumforderung durch das Ödem wird sichtbarer. Die
Kontrastmittelanreicherung ist sowohl im CT als auch im MRT gyriform
oder ringförmig. Nach wenigen Tagen bis 2 Wochen kann eine Einblutung
durch die Reperfusion zerstörter Kapillaren auftreten.
In der chronischen Phase eines Hirninfarkts ist das Areal in der CT scharf
abgrenzbar, mit einer liquoräquivalenten Dichte und Substanzverlust, sodass
benachbarte Sulci und Ventrikel sich dilatieren können.

FRAGE
Erzählen Sie mir bitte noch etwas mehr zur Pathogenese eines Hirnödems!

Antwort  Ein Hirnödem kann zytotoxisch entstehen durch Zelluntergang


oder vasogen durch die Störung der Blut-Hirn-Schanke.
Das zytotoxische Ödem finden wir typischerweise nach Ischämien, die zu
einem Untergang von Hirnsubstanz geführt haben. Es betrifft Marklager und
Rinde gleichermaßen, die Differenzierbarkeit von weißer und grauer Sub­
stanz ist beeinträchtigt.
Ein vasogenes Ödem geht z. B. mit Tumoren einher oder entsteht infolge ei-
nes Schädel-Hirn-Traumas. Typischerweise ist es im CT als hypodense Zone
im Marklager zu sehen.
Grundsätzlich erhöht ein Hirnödem den intrakraniellen Druck und kann
dadurch massive Probleme bereiten. Ein entsprechend stark erhöhter Druck
kann letztlich durch die Einklemmung lebenswichtiger Hirnteile zum Tod
führen – bei der oberen Einklemmung werden mediale Temporallappenan-
teile in den Tentoriumschlitz gepresst, bei der unteren Einklemmung wird
die Medulla oblongata komprimiert.
44 3  Zentrales Nervensystem

FRAGE
Sicherlich sehen Sie in dieser Aufnahme auf den ersten Blick die Aufhellungen in der
Schädelkalotte (› Abb. 3.5). Bevor Sie auf diesen speziellen Fall eingehen – können
Sie mir vielleicht vorab erzählen, welche Ursachen für Aufhellungen der Schädel-
kalotte Sie im Allgemeinen kennen?

Abb. 3.5  [T464]

Antwort  Grundsätzlich ist bei Aufhellungen der Schädelkalotte differen­


zial­diagnostisch immer auch darauf zu achten, ob eine Randsklerose vorliegt
oder nicht.
Wenn wie bei unserem Fall keine Randsklerose vorliegt, sind neoplasti-
sche, traumatische, idiopathische, metabolische und infektiöse Ursachen
in Erwägung zu ziehen. Bei den Tumoren kommen sowohl multiple Myome,
Metastasen, Hämangiome und Neurofibrome, als auch benachbarte Maligno-
me als Ursache in Frage. Traumatisch kann z. B. ein Bohrloch Ursache der
Aufhellung sein. Als idiopathische Ursache ist die Osteoporosis circumscripta
im Rahmen eines Morbus Paget zu erwähnen. Metabolisch kann ein Hyper-
parathyreoidismus einen sogenannten „Pfeffer-und-Salz-Schädel“ hervorru-
fen. Infektiös können Osteomyelitiden, Echinokokkuszysten oder auch die
Syphilis zu Osteolysen führen.
Das Vorliegen einer Randsklerose deutet dagegen auf einen langsamer fort-
schreitenden Prozess, wie z. B. benigne Knochentumoren, hin.
In diesem Fall sind allerdings die wie ausgestanzt wirkenden zahlreichen
Osteolysen vom Aspekt her sehr typisch für einen „Schrotschussschädel“
im Rahmen eines multiplen Myeloms, da sie auch alle ähnlich groß impo-
nieren, während z. B. bei Metastasen die Größe meist stärker variiert.
Höchstwahrscheinlich sind an der Wirbelsäule, im Becken, an den Rippen
und im Schaftbereich langer Röhrenknochen ebenfalls ähnliche Läsionen
zu finden. Typischerweise sind die Herde in der Skelettszintigrafie stumm,
also „kalt“.
3.2  Krankheitsbilder 45

FRAGE
Bei einem Röntgenbild des Schädels beobachten Sie eine Vergrößerung der Fossa
hypophysialis. Welche Ursachen fallen Ihnen dazu ein? Welche weiteren Verände-
rungen der Fossa können damit einhergehen?

Antwort  Am häufigsten verursacht ein hormonell inaktives Hypophysen-


adenom eine Vergrößerung der Fossa hypophysialis. Hormonell aktive Ade-
nome werden meist früher durch die Auswirkungen der Hormonproduktion
entdeckt, z. B. durch ein Cushing-Syndrom oder eine Akromegalie. Aber auch
andere Tumoren wie Kraniopharyngeome, Prolaktinome oder Meningeome
können die Fossa erweitern. Aneurysmen können ebenfalls eine Druckarro-
sion des Knochens bewirken. Die Erweiterung der Sella kann aber ebenso
durch einen gesteigerten intrakraniellen Druck mit einem erweiterten drit-
ten Ventrikel auftreten. Außerdem wäre noch der Spezialfall des Nelson-Syn-
droms als Ursache zu nennen: Hier bildet sich nach Adrenalektomie durch
CRH-Überstimulation ein ACTH-produzierendes hyperplasiogenes Adenom
des Hypophysenvorderlappens.
Neben der Veränderung der Größe der Fossa hypophysialis (normalerwei-
se ist sie bis 11 mm hoch, bis 16 mm lang und bis 19 mm breit), kann ein
doppelter Boden zu sehen sein, ein Verlust der Kompakta und eine Anhe-
bung oder Zerstörung des Klinoidfortsatzes.

FRAGE
Aufgrund des suspekten Röntgenbildes wurde nun eine magnetresonanztomografi-
sche Untersuchung der Hypophysenregion durchgeführt (› Abb. 3.6). Was sehen
Sie?

Abb. 3.6  [T464]


46 3  Zentrales Nervensystem

Antwort  Es handelt sich um ein MRT-Bild in sagittaler Schichtführung,


T1-gewichtet, nach Kontrastmittelgabe. Es zeigt sich eine vergrößerte, stark
kontrastmittelanreichernde Hypophyse. Sie ist durch das Diaphragma sellae
durchgewachsen und wird dort, wo die Pfeile angebracht sind, von dessen
seitlichen Rändern eingeengt. Man spricht deshalb schematisch von einer
Konfiguration in Form einer Acht. Das ist das typische Erscheinungsbild ei-
nes großen Adenoms der Hypophyse, einem sogenannten Makroadenom.

FRAGE
Sehr gut. Und wie können Sie diese Diagnose von anderen Differenzialdiagnosen
abgrenzen?

Antwort  Natürlich muss kontrolliert werden, ob das kernspintomografi-


sche Bild zur Klinik passt, ob also z. B. der Prolaktinspiegel oder andere en-
dokrine Parameter der Hypophyse beeinflusst sind. Eine Störung der Hor-
monwerte wäre bei physiologischen Hyperplasien der Hypophyse, wie sie
z. B. bei jungen Frauen öfter auftreten, nicht zu erwarten. Darüber hinaus er-
reichen physiologische Hyperplasien in der Regel keine „Acht-Konfigurati-
on“, sondern sind eher nach oben hin konvex.
Ein Meningeom hingegen wäre deutlich abgrenzbar von der Hypophyse,
und das Diaphragma sellae wäre dabei normalerweise als dünne schwarze
Trennlinie sichtbar.
Bei einem Aneurysma würde man eher eine asymmetrische Raumforde-
rung erwarten, die also nicht direkt suprasellär liegt. Auch hier sollte die Hy-
pophyse klar abgrenzbar sein. Ebenso wäre bei einem Aneurysma oft ein
Fließartefakt im MRT zu sehen.

FRAGE
Bei einem Patienten steht der Verdacht einer Erkrankung an Multipler Sklerose im
Raum. Was können Sie als (Neuro-)Radiologe zur Abklärung beitragen?

Antwort  Eine MRT mit Kontrastmittel kann die für Multiple Sklerose ty-
pischen Entmarkungsherde schon in einem frühen Stadium feststellen. Na-
tiv ist dann in T2-Sequenzen eine Signalanhebung zu sehen, während in der
T1-Gewichtung ein schwacher Signalabfall vorliegt, der bei älteren Herden
stärker ausfällt. Floride Herde reichern aufgrund der Schrankenstörung Kon-
trastmittel an; je stärker die Anreicherung, desto ausgeprägter die Entzün-
dung. Die Herde sind meist rundlich und recht scharf begrenzt. Sie verteilen
sich üblicherweise asymmetrisch über die weiße Substanz. Bevorzugt treten
sie entlang der Seitenventrikel auf sowie in der Capsula interna und externa
und in den Kleinhirnstielen. Darüber hinaus kann auch das Rückenmark be-
troffen sein. Besteht die Multiple Sklerose schon seit vielen Jahren, kann auch
eine allgemeine Atrophie des Gehirns mit Erweiterung der Liquorräume
beobachtet werden.
KAPITEL

4 Gesicht und Hals


4.1  Raumforderungen
FRAGE
Sie stellen eine Raumforderung in der Kieferhöhle fest. Welche Ursachen kann
diese haben?

Antwort  In den Kieferhöhlen bilden sich oft Zysten. Es gibt sowohl TIPP  Sehr allgemeine Frage.
Schleimhautretentionszysten als Komplikation von Sinusitiden als auch Zahn- Sicherlich will der Prüfer erst ein-
mal abklären, an welche Diffe-
zysten, die von unten in den Kieferhöhlenboden eindringen. Ebenso können renzialdiagnosen der Prüfling
sich infolge von Sinusitiden Polypen bilden. Ein weiteres Neoplasma ist das denkt.
Karzinom, das durch Knochenzerstörung auch die Kieferhöhlenbegrenzung
überschreiten kann. Eine Raumforderung in der Kieferhöhle kann aber auch
durch ein Trauma ausgelöst werden. Beispielsweise kann infolge einer Orbita-
bodenfraktur ein Muskel prolabieren und sich im Kieferhöhlendach einklem-
men. Auch die Wegener-Granulomatose kann Schleimhautschwellung und
Knochenzerstörung im Bereich der Kieferhöhlen verursachen.

FRAGE
Bei einem Patienten mit Gesichtsverletzungen, der überdies an Doppelbildern lei-
det, wurde diese Aufnahme angefertigt (› Abb. 4.1). Was können Sie darauf erkennen?

Abb. 4.1  [T464]


48 4  Gesicht und Hals

Antwort  Es handelt sich um eine Schicht aus einem koronaren CT des Ge-
sichtsschädels. Deutlich sind die verschiedenen Dichten von Knochen, Weich-
teilen und Luft zu erkennen. Gehirn und Kalotte sehen, so weit abgebildet,
unauffällig aus. Auch Nasenscheidewand und Choanen stellen sich normal
dar. Jedoch ist inder rechten Kieferhöhle eine weichteildichte Verschattung zu
sehen, während die linke Kieferhöhle komplett mit Luft gefüllt ist. Sieht man
sich die Dächer der beiden Kieferhöhlen an, so präsentiert sich das Dach auf
der linken Seite intakt ohne Konturunterbrechung, während auf der rechten
Seite eine Frakturlinie im Orbitaboden zu erkennen ist, durch die sich intraor-
bitales Fett in die Kieferhöhle vorwölbt. Dementsprechend handelt es sich um
eine sogenannte Blow-out-Fraktur der rechten Orbita, die typischerweise
durch einen Schlag auf das betreffende Auge ausgelöst wird.

FRAGE
Gehen wir noch einmal zurück zur Sinusitis. Können Sie mir beschreiben, wie diese
Krankheit sich in den verschiedenen radiologischen Verfahren präsentiert?

Antwort  Bereits in konventionellen Übersichtsaufnahmen sind Hin-


weise auf eine akute Sinusitis auszumachen: Man sieht Teil- und Gesamt-
verschattungen der Nasennebenhöhlen (›  Abb. 4.2), durch Ergüsse
oder Empyeme hervorgerufene Spiegel in den Kiefer- oder Stirnhöhlen,
unscharfe Begrenzungen, Verdünnung, Unterbrechung und Auftrei-
bung der Nasennebenhöhlenwände und bei gleichzeitiger Rhinitis eine
Verschattung der Nasenhaupthöhle. Zur Differenzierung von serösen Er-
güssen und Schleimhautschwellungen kann die Sonografie im A-Scan-
Modus eingesetzt werden. Um allerdings weiterführende Komplikationen
wie z. B. subperiostale Abszessbildungen, Sinus-cavernosus-Thrombosen
oder gar Orbitalphlegmonen zu differenzieren, empfehlen sich Schicht-
bildverfahren.
Bei der chronischen Sinusitis können sich zudem Polypen finden, die sich
im Röntgenbild als scharf begrenzte, halbkugelige Verschattung darstellen.
Bei der sklerosierenden Sinusitis führt der Entzündungsreiz zu einer Kno-
chenverdichtung der Nasennebenhöhlenwände.

FRAGE
Und welche Ursachen fallen Ihnen für eine Raumforderung im Bereich des Naso-
pharynx ein?

Antwort  Das kommt auf das Alter des Patienten an. Beispielsweise sind in
den ersten 7 Lebensjahren adenoide Vegetationen normal. Aber auch Trau-
men, z. B. ein Schädelbasisbruch oder eine Fraktur der oberen HWS, können
an dieser Stelle Hämatome verursachen. Neben der Möglichkeit eines
­infektiösen Abszesses können des Weiteren verschiedene Neoplasmen Ur-
sache der Raumforderung sein: Als benigne Neoplasmen wären das Angiofib-
rom des Adoleszenten oder ein antrochoanaler Polyp zu nennen. An malig-
nen Neoplasmen können an dieser Stelle Nasopharynxkarzinome, maligne
4.2  Mittelgesichtsfrakturen 49

Abb. 4.2  Sinusitis (Verschattung im Bereich des linken Sinus maxillaris) [T464]

Lymphome, Rhabdomyosarkome oder Plasmozytome auftreten. Man muss


aber auch an Fehlbildungen, z. B. eine Enzephalozele, denken.

4.2  Mittelgesichtsfrakturen
FRAGE
Bei dem nächsten Patienten besteht der Verdacht auf eine Mittelgesichtsfraktur. Wie
kann man den Schweregrad von Mittelgesichtsfrakturen einteilen?

Antwort  Mittelgesichtsfrakturen werden nach Le Fort eingeteilt (› Abb. TIPP  Das Einprägen gängiger
4.3). Zur Bewertung der Frakturen sind vor allem eine seitliche Aufnahme Klassifikationen kann sich loh-
nen, da einige Prüfer darauf ab-
des Gesichtsschädels und eine okzipitofrontale Nasennebenhöhlen-Aufnah- fahren. Ob der eigene Prüfer da-
me hilfreich: zu gehört, sollte man am besten
• Le Fort I ist eine tiefe maxilläre Querfraktur. Die Frakturlinie verläuft versuchen vorab herauszufinden.
zumeist horizontal, der zahntragende Alveolarfortsatz ist partiell oder
komplett abgesprengt, und oftmals ist die Kieferhöhle eröffnet. Seitliche
Aufnahmen des Gesichtsschädels zeigen typischerweise eine Rückverlage-
rung der Maxilla.
50 4  Gesicht und Hals

Le Fort I Le Fort II Le Fort III

Abb. 4.3  Klassifikation zentraler Mittelgesichtsfrakturen [L190]

• Le Fort II bezeichnet eine zentrale Mittelgesichtsfraktur. Das Mittelge-


sicht ist in Höhe von Nasenbein und Orbitaboden vom Schädel abge-
sprengt. Am besten können bei dieser Frakturart konventionelle Tomo-
grafie und Computertomografie das Ausmaß der knöchernen Verletzungs-
folgen erfassen.
• Le Fort III steht für eine zentrale und laterale Mittelgesichtsfraktur.
Hier ist der gesamte Gesichtsschädel von der Schädelbasis abgesprengt.
Medial entspricht der Verlauf einer Le-Fort-II-Fraktur, aber seitlich ist die
laterale Orbitawand betroffen. Hier ist eine Computertomografie zwin-
gend, um intrakranielle und orbitale Verletzungen, Hämatome oder eine
begleitende Frontobasisfraktur auszuschließen.

4.3  Speicheldrüsen
FALLBEISPIEL
Ein 50-jähriger Patient erzählt Ihnen, sein Kinn werde beim Essen jedes Mal dick und
tue ihm weh.

FRAGE
Welchen Verdacht haben Sie? Was ist Ihre diagnostische Strategie?

Antwort  Die beschriebenen Symptome passen gut zu einer Sialolithiasis,


also einem Speichelstein in einer Glandula submandibularis. In den Glan-
dulae submandibulares bilden sich 75 % aller Speichelsteine. Die Schwellung
des Kinns und die Schmerzen werden durch den Aufstau des Speichels verur-
sacht. Die diagnostische Strategie zur Diagnose einer Sialolithiasis stützt sich
auf drei Verfahren:
• Mit einer schrägen Unterkieferaufnahme als Röntgenübersichtsaufnah-
me können kalkdichte Steine ab 2–3 mm nachgewiesen werden.
• Beim B-Scan-Ultraschall zeigen sich die Steine als komplexe Echos mit
hoher Amplitude und Schallabschwächung.
4.4  Schilddrüse 51

• Am genauesten kann die Sialografie die Steine lokalisieren: Bei der kon-
ventionellen Röntgen-Sialografie wird der Ausführungsgang der Spei-
cheldrüse mit einer sterilen Sonde aufgesucht und eine Kunststoffkanüle
eingelegt, über die dann jodhaltiges Kontrastmittel injiziert wird. Bei der
MRT-Sialografie sind weder Röntgenstrahlen, Sonden noch intraductale
Kontrastmittel notwendig, um Sialolithen zu erkennen. Allein der Kont-
rast zwischen Flüssigkeit und Gewebe ermöglicht im MRT eine 3D-Dar-
stellung der Ausführungsgänge. Zur Anregung der Speichelproduktion
können direkt vor der Untersuchung Nahrungsmittel dargereicht werden.
Um Tumoren auszuschließen, kann intravenöses MR-Kontrastmittel ein-
gesetzt werden.

FRAGE
Hier sehen Sie eine schräge Unterkieferaufnahme des Patienten (› Abb. 4.4). Was
erkennen Sie?

Abb. 4.4  [E827]

Antwort  Direkt unterhalb des Unterkiefers ist eine ovale, kalkdichte, ca.
ein Zentimeter lange Struktur zu erkennen, die am ehesten dem bereits kli-
nisch vermuteten Speichelstein entspricht.

4.4  Schilddrüse
FRAGE
Welche bildgebenden Verfahren zur Untersuchung der Schilddrüse kennen Sie?

Antwort  Die Schilddrüse kann unter morphologischen und funktionellen


Gesichtspunkten untersucht werden:
• Um Größe und Form der Schilddrüse zu bestimmen, ist die Sonografie
geeignet. Hier kommen hochauflösende Schallköpfe mit einer Frequenz
über 5 MHz zum Einsatz. Die Schilddrüse wird in Längs- und Querschnit-
52 4  Gesicht und Hals

ten dargestellt. Aus Länge, Breite und Dicke kann mithilfe der Formel für
Rotationsellipsoide auch das Volumen geschätzt werden.
• Um die Funktion zu überprüfen, wird die Schilddrüsenszintigrafie ein-
gesetzt. Radioaktive Jodisotope oder Tc-Pertechnetat werden in stimulier-
tem Schilddrüsengewebe gespeichert, sodass danach mit einer Gammaka-
mera die Schilddrüse abgebildet werden kann. Mit diesem Verfahren
kann auch die Supprimierbarkeit der Schilddrüse zum Ausschluss einer
Autonomie überprüft werden.
• Beim Verdacht auf eine intrathorakale Struma werden außerdem zur Ab-
klärung auch Schichtbildverfahren eingesetzt.
• Neben den radiologischen Verfahren sei auch noch die Feinnadelpunkti-
on erwähnt, die z. B. bei der Diagnosesicherung von Thyreoiditiden eine
Rolle spielt.

FRAGE
Hier sehen Sie einen sonografischen Querschnitt der Schilddrüse (›  Abb.  4.5).
Welche anatomischen Strukturen können Sie den eingezeichneten Ziffern zu-
ordnen?

Abb. 4.5  Sonografischer Querschnitt der Schilddrüse [E833]

TIPP  Hier macht es sicher ei- Antwort  Wie hier zu erkennen ist, liegt die Schilddrüse in der Nachbar-
nen guten Eindruck, auch auf die schaft folgender Strukturen: Lateral führt die A. carotis communis (C), die
sonografische Darstellung der
einzelnen Strukturen einzuge-
hier gut als echoarme Struktur mit dorsalen Flussartefakten auszumachen ist,
hen. an den Seitenlappen der Schilddrüse vorbei. Dorsal der Schilddrüse verläuft
die Trachea (T), die durch ihr mit Luft gefülltes Lumen einen Schallschatten
wirft, und dorsal von Ihr der Ösophagus (E). Ebenfalls relativ echoarm ist
lateral ventral der Schilddrüse der M. sternocleidomastoideus (SM) zu er-
kennen. Die Schilddrüse selbst stellt sich durch ihre Inhomogenität echoreich
dar. Sie gliedert sich in den ventral der Trachea gelegenen Isthmus (I) und
die Seitenlappen.
4.4  Schilddrüse 53

FRAGE
Sie hatten vorhin die Thyreoiditiden erwähnt. Nun haben wir ja verschiedene For-
men wie die Thyreoiditis Hashimoto und die Thyreoiditis de Quervain oder auch Er-
krankungen wie den Morbus Basedow. Wie können Sie diese Arten radiologisch
voneinander abgrenzen?

Antwort  Während beim Morbus Basedow szintigrafisch ein sehr hoher,


homogener Tc-Uptake festzustellen ist, findet man bei den Thyreoiditiden
Hashimoto und de Quervain meist eine herabgesetzte Aktivitätsbelegung. In
der Sonografie zeigt die Thyreoiditis de Quervain häufig multifokale Zonen
herabgesetzter Echogenität, während die Hashimoto-Thyreoiditis ein weitge-
hend homogenes echoarmes Schallmuster aufweist. Auch beim Morbus Ba-
sedow ist meist eine echoarme Schilddrüse zu finden. Die endgültige Diagno-
se erfolgt aber in Zusammenschau mit Laborparametern wie Antikörperti-
tern und Blutkörperchensenkung und evtl. über eine Feinnadelpunktion.

FRAGE
In einer Technetiumszintigrafie der Schilddrüse fällt Ihnen ein Areal mit verminder-
ter Aktivität auf. Welche Ursachen kann diese Veränderung haben?

Antwort  Umschriebene, sogenannte szintigrafisch „kalte“ Bezirke in der


Schilddrüse findet man nicht nur bei Thyreoiditiden, sondern auch bei hor-
monell inaktiven Adenomen, Karzinomen, Kolloidzysten, Struma multi-
nodosa, Abszessen, Blutungen, regressiver Degeneration und Artefakten. Da
szintigrafisch keine Differenzierung möglich ist, und per Sonografie nur zwi-
schen Zysten und soliden Veränderungen unterschieden werden kann, sollte
in diesem Fall der Befund mit einer Feinnadelpunktion abgeklärt werden.

FRAGE
Fallen Ihnen auch Ursachen für eine generalisierte Aktivitätsminderung der
Schilddrüse ein?

Antwort  Eine generalisierte Minderbelegung kann Folge einer Hypothyre-


ose, einer ektopen Hormonproduktion oder gar einer ektopen Schilddrüse
sein, wenn die Schilddrüse z. B. am Zungengrund oder retrosternal liegt.
Auch Medikamente wie Thyroxin, Phenylbutazon, Glukokortikoide oder
Sulfonylharnstoffe oder vorherige Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel kön-
nen zu einer generalisierten Minderbelegung führen.
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KAPITEL

5 Bewegungsapparat
5.1  Allgemein
FRAGE
Wenn Sie sich eine konventionelle Röntgenaufnahme des Skelettsystems anschauen:
Auf welchen Strukturen sollte Ihre Aufmerksamkeit liegen?

Antwort  Ich versuche, bei der Befundung eine bestimmte Reihenfolge ein­ TIPP  Wieder eine Frage, bei
zuhalten, um nichts zu übersehen. Zuerst sehe ich mir die Skelettanteile be­ der man schon zu Beginn der
Antwort eine Struktur parat ha-
züglich ihrer Anzahl, Form und Größe an. Bei gesunden Knochen ist die Kor­ ben sollte, um nichts zu verges-
tikalis glatt, und die Spongiosa weist eine homogene Struktur auf. Die Ge- sen!
lenkflächen sollten glatt begrenzt, kongruent und der Gelenkspalt normal
weit sein. Auch die Weichteile müssen immer mitbeurteilt werden, damit
nicht Ergüsse, Verdichtungen oder Fremdkörper übersehen werden. Es soll­
ten bei Verdacht auf eine Fraktur immer zwei Ebenen vorliegen.

FRAGE
Kurze Zwischenfrage: Sie sprechen von einer homogenen Dichte. Welche dichte­
abhängigen Differenzialdiagnosen sind Ihnen bekannt?­

Antwort  Sowohl bei einer vermehrten Dichte (Transparenzminderung,


im Röntgenbild weiß) als auch einer verminderten Dichte (Transparenz­
erhöhung, im Röntgenbild dunkel) kann man differenzialdiagnostisch zwi­
schen einer umschriebenen und einer diffusen Form unterscheiden
(› Tab. 5.1).

Tab. 5.1  Differenzialdiagnosen bei vermehrter bzw. verminderter Knochendichte


Vermehrte Dichte Verminderte Dichte
Umschrieben Diffus Umschrieben Diffus
• Knocheninfarkte • Osteomyelosklerose • Arthritiden • Osteoporose
• Kallus • renale Osteodystrophie • osteolytische Metastasen • Osteomalazie
• Arthrose • Sudeck-Dystrophie • diffuse Knochenmetastasierung
• osteoblastische Metastasen • zystische Knochendefekte • (Plasmozytom)
• Knochennekrosen • Abszess
• Morbus Paget • akute Osteomyelitis
• chronische Osteomyelitis • maligne Knochentumoren

FRAGE
Was versteht man unter „gehaltenen Aufnahmen“?
56 5  Bewegungsapparat

Antwort  Gehaltene Aufnahmen werden z. B. im Bereich des Schulterge­


lenks mit Gewichten in beiden Händen im Vergleich durchgeführt. Für das
obere Sprunggelenk und das Kniegelenk gibt es spezielle Haltevorrichtungen.
Eine gewisse Gradzahl an Aufklappbarkeit gibt Hinweise auf eine Verletzung
im Bereich des Bandapparats. In vielen Abteilungen wird diese Art der Unter­
suchung nicht mehr durchgeführt und bei diesen Fragestellungen auf eine
Magnetresonanztomografie ausgewichen.

FRAGE
Wo und wann führen Sie Funktionsaufnahmen durch?

Antwort  Funktionsaufnahmen werden insbesondere im Bereich der Hals-


und Lendenwirbelsäule durchgeführt, um Funktionseinschränkungen bei
der Extension und Flexion aufzuzeigen.

MERKE Wichtig ist, dass vorher Frakturen ausgeschlossen worden sind, da diese bei der
Durchführung von Funktionsaufnahmen dislozieren könnten.

FRAGE
Erläutern Sie bitte kurz die Arthrografie!

Antwort  Die Arthrografie erfolgt zur genaueren Beurteilung des Gelenkin­


nenraums im Bereich des Schulter-, Knie-, Hüft-, Ellenbogen- und Handge­
lenks. Hier werden ebenfalls unter Durchleuchtung ein wasserlösliches Kont­
rastmittel und zur Doppelkontrastdarstellung Luft in den Gelenkspalt inji­
ziert. Danach werden Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen in Innen- und Au­
ßenrotation sowie axial angefertigt. Die Hauptkomplikation der Arthrografie
stellt das Gelenkempyem dar. Als Alternative zu Röntgenaufnahmen nach
Injektion ist die MR- und CT-Arthrografie zu nennen.

FRAGE
Welche Arten von Brüchen kann man generell unterscheiden?

TIPP  Diese Antwort sollte man Antwort  Man unterscheidet


natürlich schon seit der Chirur- • Querfraktur
gie-Prüfung parat haben!
• Schrägfraktur
• Stückfraktur
• Trümmerfraktur
• Biegungsfraktur
• Stauchungsfraktur
• Torsionsfraktur/Spiralfraktur, sowie die
• Grünholzfraktur bei Kindern (› Abb. 5.1a)
Darüber hinaus kann man die Frakturen nach der Stellung der Bruchstücke
kategorisieren (› Tab. 5.2, › Abb. 5.1b).
5.1  Allgemein 57

Gewalt- Bruch-
einwir- winkel
kung > 30°

Quer- Biegungs- Schräg- Torsions- oder Stück- Trümmer- Grünholz-


bruch bruch bruch Spiralbruch bruch bruch fraktur
a

Dislocatio Dislocatio Dislocatio Dislocatio Dislocatio


ad axim ad latus ad longitudinem ad longitudinem ad peripheriam
(Abweichung (mit seitlicher cum contractione cum distractione (mit Verdrehung)
mit Winkel) Verschiebung) (Längsverschiebung)
b

Abb. 5.1  Frakturformen (a) und Frakturformen mit Verschiebung des peripheren Fragments (b) [L141]

Tab. 5.2  Klassifikation der Knochenbrüche nach der Stellung der Bruchstücke
Bezeichnung Beschreibung
Dislocatio ad latus seitliche Verschiebung
Dislocatio ad longitudinem cum distractione Längsverschiebung auseinandergezogen
Dislocatio ad longitudinem cum contractione Längsverschiebung zusammengeschoben
Dislocatio ad peripheriam Verdrehung
Dislocatio ad axim Fehlstellung mit Winkel
58 5  Bewegungsapparat

FRAGE
Was versteht man unter einer pathologischen Fraktur, was versteht man unter
einer Stressfraktur?

PLUS  Eine andere Bezeich- Antwort  Unter einer pathologischen Fraktur versteht man einen Knochen­
nung für eine Stressfraktur ist bruch, der bei normaler Belastung ohne erkennbare traumatische Ursache
auch der Ermüdungsbruch. Er
kann bei einer dauerhaften wie-
entsteht. Bei einer pathologischen Fraktur liegt eine Destruktion der Kno­
derholten Überbelastung von ge- chensubstanz vor, bedingt z. B. durch eine Osteoporose, Osteolyse oder Zysten.
sunden Knochen auftreten.
FRAGE
Welche Zeichen für eine Fraktur suchen Sie in einer konventionellen Röntgenauf-
nahme?

Antwort  Ich suche nach einer Aufhellungslinie, einer Stufe in der Korti­
kalis oder nach Veränderungen in der Spongiosastruktur sowie nach scharf
begrenzten oder gezackten Knochenfragmenten. Auch Begleitphänomene
von Frakturen, wie eine Weichteilschwellung, Gelenkergüsse, eine Verlage­
rung des Fettstreifens und ein intrakapsulärer Fett-Flüssigkeits-Spiegel, soll­
ten an eine Fraktur denken lassen.

FRAGE
Und wie sieht ein bereits verheilender Knochenbruch im Röntgenbild aus?

Antwort  Dabei müssen wir zwischen einer primären und einer sekundär­
en Frakturheilung unterscheiden. Um eine primäre Frakturheilung zu ge­
währleisten, bei der der Defekt ohne Kallus durchsetzt wird, ist eine exakte
Reposition der Fragmente Voraussetzung. Dann ist im Röntgenbild lediglich
eine zunehmende Verdichtung des Frakturspalts sichtbar.
Bei der sekundären Frakturheilung überbrück der Körper einen größeren
Frakturspalt mit der Bildung von Kallus. Dabei zeigt sich zuerst eine Struk­
turauflockerung mit einer Vergrößerung der Distanz der Frakturenden durch
dortige Knochenresorption. Im Anschluss überbrückt periostale Knochen­
neubildung den sogenannten Reizkallus, sodass sich der Frakturspalt zuneh­
mend unschärfer darstellt. Je nach den Verhältnissen an der Frakturstelle
benötigt die Knochenheilung üblicherweise zwischen 6 und 12 Wochen.

FRAGE
Wie können Sie generell traumatische Knochenverletzungen radiologisch von tu­
morbedingten Knochenverletzungen unterscheiden?

Antwort  Wenn keine eindeutige Frakturlinie und keine indirekten Zeichen


für eine Verletzung vorliegen, kann die Unterscheidung tatsächlich schwierig
sein. Dann sollte man die Läsion nach folgenden Gesichtspunkten begutachten:
1. Wie ist die Läsion begrenzt? Bei malignen osteolytischen Tumoren ist
die Begrenzung oft unscharf und ausgefranst, weil der Knochen so schnell
zerstört wird, dass für entsprechende Umbauvorgänge keine Zeit bleibt.
5.1  Allgemein 59

2. Wie sieht die Kortikalis aus? Auch die Kortikalis wird besonders bei os­
teolytischen Läsionen angegriffen. Die Folgen können eine Zerstörung
und eine Verschiebung nach außen sein.
3. Tritt eine periostale Reaktion auf? Diese ist bei Entzündungen und Tu­
moren vorhanden. Bei langsamer wachsenden benignen Tumoren kommt
es zu dicken, gewellten, uniformen oder dichten periostalen Reaktionen,
während maligne Tumoren mit schnellem Wachstum das Periost in Schü­
ben abheben, sodass nur eine reaktive dünne Knochenneubildung stattfin­
det. Dann sieht das Periost zwiebelschalenartig lamelliert aus. Wird diese
Lamellierung des Periosts durch den schnell wachsenden Tumor angegrif­
fen, entsteht das sogenannte Codman-Dreieck, ein dreieckiger Schatten
im Röntgenbild, der einem besonders für das Osteosarkom typischen Peri­
ostsporn entspricht. Durch Verkalkung der Sharpey-Fasern können darü­
ber hinaus Spiculae entstehen, sonnenstrahlartige Knochenfädchen, die
senkrecht zum Schaft stehen und bis in die Weichteile reichen.
4. Gibt es begleitende Weichteilreaktionen? Oft haben maligne Tumoren
eine zusätzliche große Weichteilkomponente. Dieser kann besonders gut
in der Kernspintomografie beurteilt werden. Manche Tumoren wie z. B.
das Chondrosarkom weisen auch zusätzliche Verkalkungen auf.
5. Ist die Matrix verändert? Die Matrix des Tumors ist oft als verkalkte, ver­
knöcherte oder verknorpelte Struktur vom Knochengewebe unterscheidbar.
6. Wo ist die Läsion lokalisiert? Für bestimmte Tumoren sind bestimmte
Abschnitte des Skeletts charakteristisch. Manche treten nur an den Extre­
mitäten oder am Stammskelett auf, manche nur epi, meta- oder dia­
physär.
7. Wie alt ist der Patient? Viele Tumoren treten typischerweise in einem
bestimmten Lebensabschnitt auf, z. B. im Kindesalter.

FRAGE
Sie haben anhand der Unterscheidungskriterien nun vor allem das Erscheinungsbild
maligner Tumoren des Bewegungsapparats beschrieben. Was finden Sie bei benig­
nen Tumoren vor?

Antwort  Bei den benignen Knochentumoren liegen typischerweise eine lo­


kale Knochenzerstörung, ein sklerotischer Randsaum, eine solide und nicht
unterbrochene oder gar keine Periostreaktion und kein Weichteiltumor vor.

FRAGE
Welche Veränderungen sind auf Röntgenbildern zu sehen, wenn ein Patient an Hy­
perparathyreoidismus erkrankt ist?

Antwort  Der Hyperparathyreoidismus verursacht eine Mobilisation des


Kalziums aus den Knochen durch eine erhöhte Produktion von Parathor-
mon. Je nach der Art des Hyperparathyreoidismus kommt es aufgrund von
unterschiedlich stark erhöhten Kalziumspiegeln im Blut in anderen Organen
zu Verkalkungen. Dementsprechend können sich in Lunge, Magen und Kon­
junktiven sogenannte Kalkmetastasen bilden. Besonders stark ist dann auch
60 5  Bewegungsapparat

die Niere betroffen, bei der neben einer Nephrokalzinose auch eine Nephro-
lithiasis auftreten kann. Bei den Knochen sind hingegen diffuse Entkalkun­
gen der Kortikalis, Markfibrose, Zystenbildung und Verformungen des Ske­
letts zu beobachten.

FRAGE
Wodurch werden Knocheninfarkte verursacht? Wie sieht ein Knocheninfarkt im
Röntgenbild aus? Wo treten Knocheninfarkte typischerweise auf?

Antwort  Auslösend für einen Knocheninfarkt ist die Unterbrechung der


Blutversorgung. Dazu kann es im Rahmen von Traumen kommen, wenn die
versorgende Arterie abreißt. Typisch hierfür sind Schenkelhalsfrakturen.
Auch Thrombosen, Therapie mit Steroiden, die Sichelzellanämie und die
Taucherkrankheit kommen als Ursache infrage. Jedoch treten auch idiopa­
thische Knochennekrosen auf.
Der betroffene Knochen erscheint im Röntgenbild dichter als gesunder
Knochen und im Weiteren eventuell inhomogen durch ein Nebeneinander
von Osteosklerose und Osteolyse. Im Fortschritt der Erkrankung können
auch Deformationen auftreten, typischerweise ist der Knochen auch leicht
abgeflacht.
Idiopathische Knochennekrosen treten unter anderem als Morbus Per-
thes am Femurkopf, als Morbus Osgood-Schlatter an der Tibiaapophyse
und als Morbus Kienböck am Os lunatum auf.

FRAGE
Kennen Sie die röntgenologischen drei Stadien des Morbus Paget? Welche Loka-
lisationen des menschlichen Skeletts sind am meisten betroffen?

Antwort  Beim Morbus Paget handelt es sich um eine Knochenerkrankung


mit übermäßigem Knochenumbau, wodurch mechanisch minderwertiger
Knochen entsteht. Er lässt sich in verschiedene Stadien einteilen:
• Stadium I: aktives osteolytisches Stadium mit Osteolysen und Destruktio­
nen
• Stadium II: Kompaktaverbreiterung und typische Dickenzunahme der
Knochen mit welliger Kontur
• Stadium III: Sklerose mit Volumenvermehrung des Knochens und Defor­
mierung sowie strähniger Struktur
Am stärksten betroffen sind in der Regel das Becken, die langen Röhrenkno­
chen, insbesondere hier der Femur (Hirtenstab) und die Tibia (Säbelschei-
dentibia), der Schädel und die Wirbelsäule.

FRAGE
Entzündungen des Knochens bei Kindern entstehen meist durch hämatogene Streu-
ung und bei den Erwachsenen oft nach offenen Verletzungen. Was sehen Sie im
Röntgenbild bei einer Osteomyelitis und welche Untersuchungen würden Sie eben-
falls anordnen?
5.2  Obere Extremität 61

Antwort  Initial ist das Röntgenbild oft normal und die ersten Anzeichen
für eine Osteomyelitis zeigen sich erst nach wenigen Tagen mit einer Weich­
teilverdickung und unscharfer Abgrenzung der Knochen. Periostverkalkung,
Entkalkung der Spongiosa, Sequester, osteolytische Defekte und das bunte
Bild mit Sklerosierungen und Destruktionen werden als Spätzeichen gewer­
tet. Von einer chronischen Osteomyelitis spricht man im Allgemeinen erst 6
Wochen nach Krankheitsbeginn.
Für die Frühdiagnose einer Osteomyelitis sind die Skelettszintigrafie und
die Magnetresonanztomografie besonders geeignet, da sie schon sehr früh,
Tage vor dem Röntgenbild, Veränderungen zeigen.

5.2  Obere Extremität


FRAGE
Sie sehen hier zwei Röntgenaufnahmen von der Schulter (› Abb. 5.2, › Abb. 5.3).
Worauf müssen Sie bei der Befundung achten?

Abb. 5.2  [T464] Abb. 5.3  [T464]

Antwort  Wir haben es beim ersten Bild mit einer a. p.-Aufnahme der lin­ TIPP  Eine grundlegende Fra-
ken Schulter zu tun, beim zweiten Bild mit einer axialen Aufnahme. ge. Der Prüfer will sehen, dass
man sich eigenständig den Be-
Beim ersten Blick erfasse ich, ob die Form der abgebildeten Skelettanteile fund eines Röntgenbildes erar-
der Norm entspricht, z. B. ob der Oberarmkopf die typische Kugelform hat. beiten kann.
Die Kortikalis muss glatt und scharf sein, Konturunterbrechungen und Peri­
ostabhebungen sind auszuschließen.
62 5  Bewegungsapparat

Zweitens schaue ich, ob die Stellung der Knochen zueinander stimmt, also
z. B. der Humeruskopf regelrecht mit der Gelenkpfanne artikuliert.
Die Knochenstruktur sollte einen normalen regelrechten Mineralgehalt
und eine reguläre Anordnung der Spongiosabälkchen aufweisen, außerdem
ist auf umschriebene Verdichtungen oder Aufhellungen zu achten. Kompakta
und Kortikalis müssen normal breit sein. Offene Epiphysenfugen weisen auf
ein junges Skelettalter hin.
Bei der Beurteilung des Gelenks ist die Gelenkspaltweite zu beurteilen
(normal sind ca. 5 m beim Humeroskapulargelenk), sowie auf evtl. Randaus­
ziehungen oder Sklerosezonen zu achten. Auch intra- oder periartikuläre
Verkalkungen sollten nicht vorliegen.
Die Weichteile sollen intakt sein und keine Schwellungen, Verkalkungen
oder Fremdkörper aufweisen.

FRAGE
Prima. Und wie würde nun Ihr Befund lauten?

Antwort  Die am Schultergelenk beteiligten Skelettabschnitte sind allesamt


normal geformt. Der Humeruskopf artikuliert regelrecht, Knochenstruktur
und Mineralgehalt sind normal.
Die Gelenkflächen weisen eine regelrechte Kontur auf, und der Gelenkspalt ist
allseits normal weit. Auch die übrigen angrenzenden Skelettanteile des Schulter­
gürtels und des oberen Thoraxskeletts sind unauffällig, ebenso die Weichteile.

FRAGE
Dieses Röntgenbild wurde angefertigt, weil der Patient unter Hautveränderungen
an den Händen litt (› Abb. 5.4). Was sehen Sie?

Abb. 5.4  [T464]


5.2  Obere Extremität 63

Antwort  Es handelt sich um ein Röntgenbild der rechten Hand, Strahlen­


gang p. a.
Insgesamt wirkt das Skelett der Hand erhöht strahlentransparent, was auf
einen verstärkten Abbau an Knochensubstanz schließen lässt. Darüber hin­
aus sind Knochenauflösungen an den Endphalangen zu sehen. Diese soge­
nannten Akroosteolysen sind typisch für eine Skelettbeteiligung bei Sklero-
dermie. Man spricht dann von einer progressiven systemischen Sklerose im
Unterschied zur örtlich begrenzten Sclerodermia circumscripta. Natürlich
sollte aber die Diagnose in Zusammenarbeit mit dem Hautarzt und unter Be­
rücksichtigung der weiteren klinischen Befunde gestellt werden. Meist wer­
den serologisch Autoantikörper gegen ein nukleäres Protein (Scl-70) gefun­
den. Durch eine Kapillarmikroskopie können auch Devaskularisationen fest­
gestellt werden, die im Rahmen der obliterativen Vaskulopathie auftreten.
Neben Akroosteolysen können bei einer progressiven systemischen Skle­
rose außerdem Verkalkungen der Weichteile an den Fingerspitzen und rheu­
matoide Veränderungen auftreten.

FRAGE
Sie sprechen von „rheumatoiden Veränderungen“. Welche Veränderungen können denn
allgemein im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis an Gelenken beobachtet werden?

Antwort  Im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis können folgende Ver­ TIPP  Ein Paradebeispiel: Wer
änderungen an den Gelenken auftreten (› Abb. 5.5): mit Schlagworten wie hier
„rheumatoide Veränderungen“
arbeitet, sollte diese auch erklä-
ren können, weil er die Prüfer zu
entsprechenden Rückfragen ver-
leitet.

Abb. 5.5  Typischer Befund bei rheumatoider Arthritis [T464]

• Verschwinden der subchondralen Grenzlamelle


• Verschmälerung des Gelenkspalts durch Knorpelabbau (auf der ganzen Breite)
64 5  Bewegungsapparat

• Fehlstellungen der Gelenke (typisch: Ulnardeviation der Finger Schwa­


nenhalsdeformität, Knopflochdeformität)
• Verstümmelungen
• Zysten
• Erosionen
• Usuren
• Destruktionen
• Dissektionen
• fibröse oder ossäre Ankylose
• resorptive Knochenveränderungen, z. B. gelenknahe Osteoporose
• subkutane Rheumaknoten
Im Gegensatz zur Polyarthrose sind bei der rheumatoiden Arthritis eher die
Grund- und Mittelgelenke der Hand betroffen, weniger die Endgelenke. Ty­
pisch für die Arthritis im Rahmen einer Psoriasis wiederum ist der Befall der
Fingergelenke „im Strahl“ (› Abb. 5.6, › Abb. 5.7).

Abb. 5.6  Typische Psoriasisarthritis


[T464]

FALLBEISPIEL
Es kommt ein Patient zu Ihnen, der vor 3 Wochen bei einem Unfall eine Oberarmfrak-
tur erlitten hatte. Aufgrund jetzt neu aufgetretener Weichteilschwellungen wurde ei-
ne Röntgenaufnahme der gleichseitigen Hand gemacht. Es zeigt sich vor allem im
Bereich des Handgelenks und der Handwurzelknochen eine fleckige Entkalkung
des Knochens. Die subchondrale Spongiosa ist rarefiziert.
5.2  Obere Extremität 65

Verkalkung des
Befall im Strahl Weichteilgewebes

rheumatoide Psoriasis- Sklerodermie Chondrokalzinose Gicht primäre


Arthritis Arthritis Osteoarthrose

rheumatoide Psoriasis- Morbus Reiter Gicht diabetische


Arthritis Arthritis (reaktive Arthritis) Neuroarthropathie

Abb. 5.7  Schema der Befallsmuster verschiedener Arthritiden an Hand und Fuß [E828]

FRAGE
Welche Ursache könnte zugrunde liegen? Wie heißt das Krankheitsbild?

Antwort  Vorgeschichte, zeitlicher Verlauf und das vorliegende Röntgen­


bild deuten auf eine Sudeck-Atrophie hin. Der Morbus Sudeck kann als
Komplikation nach einer Fraktur auftreten. Besonders oft ist das Handgelenk
betroffen. Eher selten sind vaskuläre oder neurologische Irritationen des be­
troffenen Bereichs ursächlich.

FRAGE
Richtig. Können Sie auch noch den typischen Verlauf eines Morbus Sudeck be-
schreiben?

Antwort  Man unterscheidet zwischen einem akuten und einem chroni­ TIPP  Beim Schlagwort „Mor-
schen Stadium: bus Sudeck“ sollte es bei jedem
Prüfling klingeln.
• Das akute Stadium tritt 2 bis 3 Wochen nach der Verletzung ein. Durch
ein Nebeneinander von Knochenabbau und Osteoideinbau resultiert eine
fleckige Demineralisation der Spongiosa.
• Nach 2 bis 3 Monaten beginnt das chronische Stadium. Entweder bilden
sich die Veränderungen zurück, oder es kommt zu einer gleichmäßigen
grobwabigen Osteoporose der betroffenen Skelettteile.
66 5  Bewegungsapparat

FRAGE
Wir bleiben im Bereich des Unterarms. Bei den distalen Radiusfrakturen gibt es
die Frakturen nach Smith und Colles. Wie unterscheiden sie sich?

Antwort  Beide Frakturen unterscheiden sich sowohl bezüglich der Art des
Unfallhergangs als des Röntgenbildes. Grundsätzlich entstehen distale Radi­
usfrakturen beim Sturz auf die abfangende Hand, wobei je nach Handstellung
andere Biegemomente, Stauchungen oder Abscherfaktoren auftreten:
Häufiger ist die Colles-Fraktur, bei der der Patient versucht hat, sich mit
den Handballen abzufangen. Es resultiert eine Extensionsfraktur mit
der Abkippung des Fragments nach dorsal. Das ist die Fraktur in loco typico.
Klinisch macht sie sich in einer charakteristischen Bajonett- und
Fourchette(gabelförmige)-Stellung der Hand bemerkbar. Mit Bajonettstel­
lung ist eine Abknickung proximal des Handgelenks gemeint, welche das dis­
tale Ulnaende hervortreten lässt.
Bei der Smith-Fraktur ist der Patient mit der abgewinkelten Hand auf den
Handrücken gefallen. Dadurch entsteht eine Flexionsfraktur mit der Abkip­
pung des Fragments nach volar.

FRAGE
Ich hätte noch eine kurze fachübergreifende Zwischenfrage: Wissen Sie, wie distale
Radiusfrakturen versorgt werden?

TIPP  Chirurgische Prüfer grei- Antwort  Diagnostisch sollte neben den Röntgenaufnahmen in zwei Ebe­
fen gerne die Vorlagen des Ra- nen auf jeden Fall auch noch eine neurologische Untersuchung des N. media­
diologen auf und haken noch
einmal nach …
nus durchgeführt werden.
Eine chirurgische Versorgung ist nötig, wenn eine instabile Fraktur vor­
liegt. Es liegt dann eine instabile Fraktur vor, wenn mindestens drei der fol­
genden Merkmale zutreffen:
• Frakturen mit Handgelenkbeteiligung
• metaphysäre Trümmerfraktur
• Dislokation zwischen Radius (Speiche) und Ulna (Elle)
• Ellenvorschub > 3 mm
• Abrissfraktur des Ellengriffels
• Dislokation der Gelenkfläche > 20°
• Patientenalter > 60 Jahre
Mögliche Operationsmethoden sind Spickdrähte, Plattenosteosynthese
oder Fixateur externe. Ist keine Operation nötig, so muss doch oft zuerst die
Fraktur reponiert werden, wenn eine Dislokation vorliegt. Weil das Repositi­
onsmanöver sehr schmerzhaft sein kann, wird zuvor eine lokale Betäubung
durchgeführt. Dafür infrage kommen Bruchspaltanästhesie, Regionalanäs­
thesie oder Leitungsanästhesie.
Die Reposition geschieht dann durch Zug und Gegenzug an Oberarm und
Handgelenk unter beweglicher Röntgenkontrolle (Bildwandlerkontrolle). Bei
Erreichen des gewünschten Repositionsergebnisses muss die Fraktur zuver­
lässig ruhig gestellt werden, damit eine sekundäre Dislokation vermieden
wird. Dazu wird sie erst mit einer Gipsschiene und nach Rückgang der
Schwellung mit einem kompletten Unterarmgips 4 Wochen lang immobili­
5.2  Obere Extremität 67

siert. Das Handgelenk sollte sich dabei in 20–30° Streckstellung befinden,


und der Gips sollte bis zu den Mittelhandköpfchen reichen. Ellenbogenbeu­
gung und Faustschluss dürfen aber nicht behindert werden. Nach der Gips­
anlage sollte mit einer Röntgenstellungskontrolle eine sekundäre Dislokation
durch die Anlage des Gipses ausgeschlossen werden.

FRAGE
Sehen Sie sich diese Bilder (› Abb. 5.8) an. Was können Sie mir zu dem Patienten
und seinem Problem sagen?

Abb. 5.8  [T464]

Antwort  Wir haben hier ein Röntgenbild des Handgelenks, Strahlengang


p. a. Da die Epiphysenfugen von Ulna und Radius noch offen sind und auch
die Handwurzelknochen noch nicht vollständig vorhanden und mineralisiert
erscheinen, muss es sich um ein Kind handeln.
68 5  Bewegungsapparat

Das Kind scheint einen Sturz oder einen anderweitigen Unfall gehabt zu ha­
ben, es ist ein Bruch mit einseitiger Unterbrechung der Kortikaliskontur zu
erkennen, wobei im Seitbild auch eine geringfügige Dislokation zu sehen ist.

FRAGE
Wie kommen solche Grünholzfrakturen zustande, weshalb beobachtet man sie nur
bei Kindern?

Antwort  Bei Kindern ist der die Kompakta umgebende Periostschlauch


noch sehr dick. Deshalb werden Frakturen der Kortikalis durch das dabei in-
takt bleibende Periost geschient. Dadurch fällt auch der Bruch nicht durch
größere Verschiebungen oder Aufhellungen auf, sondern es ist meist nur ein
Knick oder ein Wulst zu sehen.

FRAGE
Nun können ja Spontanfrakturen z. B. durch Enchondrome verursacht werden. Was
wissen Sie über Enchondrome?

Antwort  Das Enchondrom ist ein gutartiger Tumor. Meist ist es symp­
tomlos und wird entweder als Röntgenzufallsbefund entdeckt oder fällt
nach einer Spontanfraktur auf. Es tritt bevorzugt im 1.–4. Lebensjahrzehnt
auf. Prädilektionsorte sind die kurzen Röhrenknochen der Hand und die Epi­

Abb. 5.9  Spontanfraktur bei


Enchondrom [T464]
5.2  Obere Extremität 69

physen der langen Röhrenknochen. Gehäuft treten Enchondrome bei syste­


mischen Knorpelerkrankungen auf, wie z. B. Chondromatose oder Hemi­
chondrodystrophie.

FRAGE
Was ist denn auf so einem Röntgenbild mit dem Zufallsbefund eines Enchondroms
typischerweise zu sehen?

Antwort  Für das Enchondrom ist eine scharf begrenzte, meist völlig
strahlentransparente rundliche Aufhellung mit einem Sklerosesaum ty­
pisch. Außerdem kann eine Verdünnung der Kortikalis sichtbar sein, die
dann auch der Grund für spätere Spontanfrakturen sein kann, wie man sie in
diesem Bild (› Abb. 5.9) im Bereich der Basis der Phalanx proximalis von
D3 links erkennen kann.

FALLBEISPIEL
Diese Röntgenbilder wurden bei einem Patienten aufgenommen, der angab, auf die
Hand gestürzt zu sein (› Abb. 5.10), und bereits mit einer Schiene versorgt wurde.

FRAGE
Wie bewerten Sie die Röntgenbilder?

Abb. 5.10  [T464]


70 5  Bewegungsapparat

Antwort  Es liegen Röntgenbilder der linken Hand in zwei Ebenen vor. Am


proximalen Ende des ersten Mittelhandknochens ist eine Fraktur mit Dislo­
kation des dreieckig wirkenden Bruchstücks zu sehen. Die Fraktur strahlt in
das Daumensattelgelenk ein, der Daumen ist nach radial luxiert. Der Fachbe­
griff für diese intraartikuläre Schrägfraktur mit Luxation im Sattelgelenk lau­
tet Bennett-Fraktur. Sie tritt vor allem bei Sturz auf den adduzierten und
opponierten Daumen auf. Nebenbefundlich ist im Bereich des Fingergrund­
gelenks des Daumens ein Sesambein zu erkennen.

FALLBEISPIEL
Dieser 15-jährige Junge war auf seine rechte Hand gestürzt. Nun klagt er über Druck­
schmerz in der Tabatière, Stauchungsschmerz des Daumens sowie Bewegungs-
schmerz im Handgelenk.

FRAGE
Wie beurteilen Sie das Röntgenbild (› Abb. 5.11)?

Abb. 5.11  [T464]

Antwort  Das koronal rekonstruierte CT Bild im Gips gibt die Handwurzel­


knochen der rechten Hand unseres Patienten wieder. In der proximalen Rei­
he sind von links nach rechts Os naviculare, Os lunatum, Os triquetrum und
hinter dem Os triquetrum das Os pisiforme erkennbar. Am Os naviculare,
also dem Kahnbein, zeigt sich im mittleren Bereich eine streifenförmige Auf­
hellung. Diese Aufhellung ist als Frakturlinie interpretierbar. Der Rest des
abgebildeten knöchernen Skeletts zeigt keine Auffälligkeiten. Die Kahnbein-
fraktur ist mit 80 % die häufigste Fraktur im Handwurzelknochenbereich.

FALLBEISPIEL
Ein Patient kommt zu Ihnen, weil er seitlich gefallen ist und ihm daher die linke Schul-
ter schmerzt und angeschwollen ist. Die Bewegung des Armes ist durch den Schmerz
stark eingeschränkt. Auf der Röntgenuntersuchung mit 10 kg Belastung an beiden
Armen ist zwar keine Fraktur zu erkennen, jedoch fällt Ihnen ein Hochstand des
lateralen Klavikulaendes auf (› Abb. 5.12).

FRAGE
Wie lautet Ihre Diagnose?
5.2  Obere Extremität 71

Abb. 5.12  [T464]

Antwort  Verletzungsmechanismus und Hochstand des Klavikulaendes


sprechen für eine Verletzung des Akromioklavikulargelenks. Diese Verlet­
zungen werden nach Tossy eingeteilt:
• Grad I entspricht einer Distorsion.
• Grad II bezeichnet eine Subluxation mit einer Teilruptur der Bänder.
• Bei Grad III sind alle Bänder zerrissen – die Ligg. coracoclavicularia und
das Lig. acromioclaviculare – und das Gelenk luxiert.
Dementsprechend liegt in unserem Fall eine Verletzung Grad III vor. Klinisch
führt dabei der Hochstand des Klavikulaendes zu dem sogenannten Klavier-
tastenphänomen.

FRAGE
Kleine Bonusfrage: Wissen Sie auch, wie eine derartige Verletzung zu behandeln ist?

Antwort  Während bei Grad I und II noch konservativ behandelt werden


kann, ist in unserem Fall eine Operation nötig. Dabei müssen die Bänder ge­
näht und vorübergehend das Gelenk fixiert werden. Das kann mit einer 
Zerklage, einem Kirschner-Draht oder einer Stellschraube erfolgen.

FALLBEISPIEL
Dieses Bild (› Abb. 5.13) stammt von einem Patienten, der auf seinen gestreck­
ten, abduzierten Arm gestürzt ist und jetzt unter einer schmerzhaften Bewe-
gungseinschränkung am linken Schultergelenk leidet.

FRAGE
Wie beurteilen Sie das Bild (› Abb. 5.13)? Worauf ist bei diesem Befund zu achten?

Antwort  Der Humeruskopf befindet sich nicht mehr in der Gelenkpfanne,


sondern ist nach kaudal und ventral verschoben. Es handelt sich also um eine
Luxation des Schultergelenks, genauer gesagt um eine Luxatio subcoracoidea.
Die Schulterluxation ist sehr häufig, weil die Gelenkpfanne so klein und flach ist.
72 5  Bewegungsapparat

Abb. 5.13  [T464]

Die Reposition sollte in Analgesie oder Narkose erfolgen. Es gibt die Me­
thode nach Hippokrates, bei der man den Fuß in die Achsel stemmt, die Re­
position nach Arlt, bei der der Arm über eine Armlehne gelegt und gezogen
wird, und eine dritte Repositionsmethode, bei der der rechtwinklig gebeugte
Arm nach kranial gezogen wird.
Wichtig ist, anschließend zu überprüfen, ob N. und A. axillaris keinen
Schaden genommen haben. Eine Spätfolge der Luxation kann auch eine habi-
tuelle Schulterluxation sein, die typischerweise durch folgende Gelenkschä­
den ausgelöst werden kann:
• einen Abriss des Labrum glenoidale am ventralen Pfannenrand, auch
Bankart-Läsion genannt
• eine Einkerbung am dorsolateralen Humeruskopf, die bei der Luxation
durch den Glenoidrand verursacht wird, die sogenannte Hill-Sachs-Läsion
Daher wird häufig nach einer Schulterluxation eine Magnetresonanztomo­
grafie durchgeführt, um auch weitere Verletzungen z. B. der Rotatorenman­
schette und des Labrums nachzuweisen.

FRAGE
Zum Abschluss noch eine Frage zu einer selteneren Untersuchungsmethode der obe-
ren Extremität: Wo und wann kommt denn die Sonografie zum Einsatz?

Antwort  Beim Schultergelenk. Dort ist die Sonografie eine schnelle, strah­
lungsfreie und unkomplizierte Möglichkeit, sich einen Überblick über etwai­
ge degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschette, von Sehnen- und
Muskelrupturen und von Schulterluxationen zu verschaffen.
5.3  Untere Extremität 73

5.3  Untere Extremität


FRAGE
Auch bei der Diagnostik des Bewegungsapparats der unteren Extremität kommt hin
und wieder die Sonografie zum Einsatz. Können Sie mir Beispiele nennen?

Antwort  Zum ersten Mal im Leben kommt man als Säugling mit der Me­
thode in Kontakt – nämlich bei der Überprüfung des Hüftgelenks auf eine
kongenitale Luxation. Aber auch Morbus Perthes und die Epiphysiolysis
capitis femoris können bei Kindern nachgewiesen werden.
Bei Erwachsenen kann eine Sonografie der Hüfte zur Diagnostik von Ge-
lenkergüssen, Synovialitiden und Bursitiden angewandt werden. Auch
im Knie können diese drei Störungen mittels Sonografie überprüft werden,
darüber hinaus ist eine Überprüfung der Gelenkkapsel und der Bänder
möglich, wobei im Zweifelsfall die MRT natürlich die genaueren Befunde
liefert.

FRAGE
Zurück zum konventionellen Röntgen. Bitte beschreiben Sie mir dieses Bild
(› Abb. 5.14)!

Abb. 5.14  [T464]

Antwort  Ich sehe ein Kniegelenk mit einer Zuggurtung bei einer Quer­
fraktur der Patella. Ansonsten ist auf dieser Aufnahme keine weitere Fraktur
zu erkennen, und ich kann keine weitere Aussage über eventuelle Weichteil­
verletzungen oder Bandverletzungen ohne weiterführende Diagnostik ma­
chen.
74 5  Bewegungsapparat

FRAGE
Mit welchem Osteosynthesematerial wurde diese Tibiafraktur versorgt
(› Abb. 5.15)? Welche anderen osteosynthetischen Versorgungstypen sind Ihnen
noch bekannt?

Abb. 5.15  [T464]


5.3  Untere Extremität 75

Antwort  Auf dem vorliegenden Bild wurde die Fraktur der Tibia mit einer TIPP  Noch ein Beispiel, bei
intramedullären Marknagelosteosynthese behandelt, mit der man vor allem dem der chirurgische Prüfer gut
einhaken kann!
lange Röhrenknochen sehr gut schienen kann. Daneben gibt es natürlich
noch zahlreiche andere Möglichkeiten, Frakturen operativ zu therapieren:
Beispielsweise eine Plattenosteosynthese, die zur Kompression und Abstüt­
zung von Frakturen dient. Eine weitere Art der Plattenosteosynthese ist eine
Winkelplatte. Des Weiteren sollte man die Schraubenosteosynthese erwäh­
nen, die zur Fixation in der Kortikalis oder Spongiosa dient. Bei schwerwie­
genden Extremitäten- oder auch Beckenfrakturen kommt oft ein Fixateur
externe zum Einsatz. Das ist eine Konstruktion, die die beteiligten Knochen­
stücke außerhalb des Körpers mit einer zwei- oder dreidimensionalen Quer­
verstrebung an Ort und Stelle hält.

FRAGE
Welche radiologischen Zeichen lassen Sie an eine Lockerung des osteosynthetischen
Materials denken?

Antwort  Als erstes würde man an eine Lockerung denken, wenn es zu ei­
ner Dislokation des Materials kommt. Ein weiteres Zeichen ist eine Aufhel-
lung entlang des Osteosynthesematerials.

FALLBEISPIEL
Ein typischer Fall aus der Klinik: Zu Ihnen kommt eine ältere Dame aus dem Alten-
heim, die vom Bett aus auf den osteoporotisch vorgeschädigten Oberschenkel ge-
stürzt ist.

FRAGE
An welche Verletzungsmuster denken Sie, und wie werden sie eingeteilt?

Antwort  Am ehesten ist hier an eine Schenkelhalsfraktur (SHF) zu den­


ken (›  Abb. 5.16). Die Schenkelhalsfrakturen werden primär in mediale
und laterale SHF eingeteilt. Die medialen SHF können auch bezüglich ihres
Frakturwinkels zur Horizontalen eingeteilt werden in:
• Pauwels I: Winkel der Frakturlinie zur Horizontalen < 30°
• Pauwels II: Winkel der Frakturlinie zur Horizontalen 30–70°
• Pauwels III: Winkel der Frakturlinie zur Horizontalen > 70°
• Die pertrochantäre Fraktur gehört ebenfalls zu den Femurfrakturen.
Natürlich könnte bei dieser Patientin auch eine Beckenfraktur vorliegen. Bei
Verdacht auf eine Azetabulumfraktur sollten sogenannte Ala- und Obturator­
aufnahmen zusätzlich zu einer Beckenübersichtsaufnahme angefertigt werden.

Bei Beckenringverletzungen sind immer auch Verletzungen des Urogenitaltrakts MERKE


möglich!

FRAGE
Nennen Sie mir bitte mögliche Ursachen einer Femurkopfnekrose!
76 5  Bewegungsapparat

Abb. 5.16  Schenkelhalsfraktur [T464]

Antwort  Unter den vielfältigen Ursachen einer Femurkopfnekrose stehen


das Trauma, die intraartikuläre Kortikoidtherapie und der Morbus
Cushing im Vordergrund.

FRAGE
Richtig. Können Sie auch noch die typischen Früh- und Spätzeichen der Hüftkopfne­
krose im Röntgenbild beschreiben?

Antwort  Als Frühzeichen beobachtet man oft eine verwaschene Substantia


spongiosa, Sklerosezonen und Strukturauflockerungen. Des Weiteren beobachtet
man subchondrale Aufhellungslinien und z. T. auch Konturunregelmäßigkeiten.
Als Spätzeichen bei der Hüftkopfnekrose sind die sekundäre Arthrose und
der Kollaps des Femurkopfs zu nennen.
Meist werden erst Spätbefunde in der nativen konventionellen Diagnostik
erkannt. Daher sollte bei Verdacht auf eine Femurkopfnekrose eine MRT
durchgeführt werden. Hier können intraartikuläre Flüssigkeit und charakte­
ristische Signalveränderungen ein Hinweis auf eine Femurkopfnekrose im
Frühstadium darstellen.

FRAGE
Können Sie etwas mit dem Begriff Mausbett und Gelenkmaus anfangen? Bei wel-
cher Erkrankung werden diese Begriffe verwendet?

Antwort  Beide Begriffe stehen mit der Osteochondrosis dissecans in Zu­


sammenhang: Das Wort Gelenkmaus steht für einen Knochensequester. Mit
dem Begriff Mausbett wird typischerweise ein Strukturdefekt in der Gelenk­
5.3  Untere Extremität 77

Abb. 5.17  Osteochondrosis


dissecans im konventionellen Bild
[T464]

fläche benannt, aus der die Gelenkmaus herausgelöst ist (› Abb. 5.17). Es
handelt sich dabei um eine Sonderform der Knorpel-Knochen-Nekrose.
Hier findet sich eine Abspaltung eines Knorpel-Knochen-Fragments, das als
freier Gelenkkörper in das Gelenk gelangt.

FALLBEISPIEL
In Ihrer radiologischen Praxis stellt sich ein junger Mann vor, der sich beim Skifahren
das Knie verdreht hat und der seitdem über Schmerzen im Knie klagt.

FRAGE
Welche Untersuchung führen Sie durch, und welche Strukturen bedürfen Ihrer be-
sonderen Aufmerksamkeit?

Antwort  Nach einer ausführlichen Anamnese hinsichtlich des Verlet­ TIPP  Immer vom Einfachen ins
zungsmechanismus inspiziere ich zunächst das Knie in Hinblick auf Schwel­ Spezielle übergehen! Auch wenn
das Fach Radiologie geprüft
lungen, Rötungen oder Fehlstellungen. Anschließend untersuche ich den Pa­ wird, ist es sinnvoll, zunächst all-
tienten, indem ich sämtliche Tests der Bandstrukturen und Menisken durch­ gemeine klinische Untersuchun-
führe, da eine Verletzung dieser zu befürchten ist. gen zu nennen, bevor man die
Zur Sicherung der Diagnose würde ich bei diesem jungen Mann eine Kern- apparative Diagnostik anführt.
spintomografie in allen drei Ebenen des Knies durchführen. In den T1-ge­
wichteten und protonendichten Sequenzen vor allem in sagittaler Schicht­
führung kann man am besten eine vordere Kreuzbandruptur feststellen
(› Abb. 5.18a). Eine Läsion des hinteren Kreuzbandes lässt sich am besten
ebenfalls in sagittaler Schnittorientierung diagnostizieren (›  Abb.  5.18b).
In der koronaren Schnittführung sollte eine Beurteilung der Kollateralbänder
erfolgen. Ein Meniskusschaden ist genauer in den T2-gewichteten Sequenzen
78 5  Bewegungsapparat

Abb. 5.18  a) vorderes Kreuzband [T464]; b) hinteres Kreuzband [T464]

zu erkennen. Zusätzlich sollte man spezielle Knorpelsequenzen zur Beurtei­


lung des Zustands des Knorpels verwenden. Ein Erguss z. B. in der Bursa sup­
rapatellaris deutet auf ein frisches Ereignis hin. Die STIR-Sequenzen dienen
eher der Darstellung des sogenannten Knochenmarködems (bone bruise).

FRAGE
Welche radiologischen Veränderungen würden Sie im Röntgenbild bei einer ausge-
prägten Gonarthrose sehen?

Antwort  Häufig findet man eine mediale Gelenkspaltverschmälerung, Ge­


röllzysten, marginale Osteophyten, subchondrale Sklerose, Weichteilverkal­
kungen und Ausziehungen am oberen und unteren Patellarand.

FRAGE
Kommen wir zu den Frakturen im Sprunggelenkbereich. Nach wem werden die
Luxationsfrakturen in diesem Bereich benannt und wie sind sie definiert?

Antwort  Die Luxationsfrakturen des oberen Sprunggelenks werden nach


Weber in drei Typen klassifiziert (› Abb. 5.19), die sich nach der Beziehung
der Fibulafraktur zur Syndesmose ausrichten:
• Beim Typ A liegt der Bruch des Malleolus fibularis distal der Syndesmo-
se, die nicht verletzt ist.
• Beim Typ B liegt eine Fibulafraktur in Höhe der Syndesmose vor, die in-
takt bleibt oder partiell reißt.
• Beim Typ C liegt die Fibulafraktur proximal der Syndesmose, die immer
rupturiert ist, wie auch die Membrana interossea.
Eine operative Versorgung erfolgt bei Weber-B- und -C-Frakturen und dislo­
zierten Weber-A-Frakturen.

FRAGE
Wie heißt die Sonderform der Weber-C-Fraktur?
5.3  Untere Extremität 79

Antwort  Eine Sonderform einer Weber-C-Fraktur wird auch als Maison-


neuve-Fraktur bezeichnet. Es handelt sich dabei um eine hohe Weber-C-
Fraktur kombiniert mit einem Längsriss der Membrana interossea. Eine
Ruptur der Syndesmosen und eine Innenknöchelfraktur oder ein Riss des
Lig. deltoideum sind dabei ebenfalls anzutreffen.

Fibula
Tibia
Membrana interossea
cruris

Syndesmosis tibiofibularis
(Lig. tibiofibulare)
Malleolus
Malleolus lateralis medialis

Weber A Weber B Weber C

Abb. 5.19  Einteilung der Sprunggelenkfrakturen nach Weber [S007-1-23]

FALLBEISPIEL
Ein anderer junger Mann erzählt Ihnen, dass er besonders nachts Schmerzen in
seinem Bein hat, die er nur durch Einnahme von Salizylaten in den Griff bekommt.

FRAGE
An welche Erkrankung müssen Sie denken? Welche Diagnostik führen Sie durch? Und
wie können Sie diesem jungen Mann als interventioneller Radiologe helfen?

Antwort  Nach Ihrer Beschreibung leidet dieser Mann wahrscheinlich an


einem Osteoid-Osteom. Der nächtliche Schmerz, der gut auf Salizylate an­

Abb. 5.20  CT-Bild eines Osteoid-Osteoms [T464]


80 5  Bewegungsapparat

spricht, ist ein recht klassisches Zeichen dafür. Im Röntgenbild zeigt sich
meist im Bereich der Femur- und Tibiadiaphyse ein ovalärer sklerotischer
Herd mit einer zentralen Aufhellung, dem sogenannten Nidus (›  Abb.
5.20). Der interventionelle Radiologe kann diesen Herd durch eine Elektro-
koagulation oder Alkoholinstallation inaktivieren.

5.4  Wirbelsäule
FRAGE
Welche Aufnahmen der Wirbelsäule mittels konventioneller Röntgendiagnostik
kennen Sie? Wann setzen Sie sie ein?

Antwort  Zuerst muss immer geklärt sein, welcher Abschnitt der Wirbel­
säule zu untersuchen ist – Halswirbelsäule (HWS), Brustwirbelsäule (BWS)
oder bzw. und Lendenwirbelsäule (LWS). Die Standardprojektionen sind die
zwei Ebenen a. p. und lateral. Darüber hinaus machen bei bestimmten Frage­
stellungen Schrägaufnahmen Sinn, z. B., wenn bei der Halswirbelsäule die
Foramina intervertebralia beurteilt werden sollen. Um die Funktion von
Halswirbelsäule oder Lendenwirbelsäule zu überprüfen, können auch Auf­
nahmen in Extension und Flexion durchgeführt werden, allerdings sollte
man vor diesen Funktionsaufnahmen unbedingt eine Fraktur ausschließen.

FRAGE
Bitte beschreiben Sie dieses Röntgenbild (›  Abb.  5.21)! Um welche Erkrankung
handelt es sich?

Abb. 5.21  [T464]


5.4  Wirbelsäule 81

Antwort  Ich sehe ein Röntgenbild der Brustwirbelsäule in einer Ebene. Es


handelt sich um das typische Bild einer LWS bei Morbus Bechterew mit cha­
rakteristischen Verknöcherungen der Anuli fibrosi der Bandscheiben, soge­
nannten Syndesmophyten. Dabei handelt es sich um eine Erkrankung aus
dem rheumatischen Formenkreis, die auch häufig mit einer Sakroiliitis ein­
hergeht. Insbesondere an der Wirbelsäule kommt es zu fortschreitenden Ver­
knöcherungen mit Ausbildung einer sogenannten „Bambusstabwirbelsäu-
le“. Die Patienten werden im Bereich der Wirbelsäule nahezu vollkommen
unbeweglich. Charakteristisch ist auch die im Verlauf der Erkrankung zuneh­
mende kyphotische Fehlhaltung. In extremen Fällen können die Patienten
kaum mehr geradeaus blicken.

FRAGE
Welche Erkrankung manifestiert sich vor allem im jugendlichen Alter auch häufig im
Bereich der Brustwirbelsäule?

Antwort  Sie spielen vermutlich auf den Morbus Scheuermann an, der
durch Früh- und Spätzeichen im Röntgenbild auffällt (› Tab. 5.3).

Tab. 5.3  Röntgenologische Zeichen des Morbus Scheuermann


Frühzeichen Spätzeichen
• verringerte Diskushöhe • stark verringerte Diskushöhe
• leichte Wirbelkörperkeilform • Keilwirbel
• sog. Vakuumphänomen im • Osteophyten
Diskus • Schmorl-Knötchen, verdichtete Abschlussplatten
• vergrößerter Wirbelkörperdurchmesser (a. p.)

FRAGE
Welche entzündlichen Erkrankungen kennen Sie im Bereich der Wirbelsäule?

Antwort  Als entzündliche Erkrankung der Wirbelsäule sind die Spondyli- TIPP  Mit der richtigen Antwort
tis und die Spondylodiszitis zu nennen. Bei der bakteriellen Infektion (Sta­ sammelt man hier sicherlich
schon Punkte bei den Klinikern!
phylokokken und E. coli) kommt es meist zu einer Destruktion der Wirbel­
körper und der Bandscheibe. Die bevorzugte Lokalisation ist der obere LWS-
Bereich. Im Gegensatz dazu ist die tuberkulöse Spondylitis meist in der
BWS lokalisiert. Sie wird durch eine hämatogene Streuung des Primärherdes
verursacht und wird auch z. T. erst durch Weichteilabszesse und Kavernen­
bildung auffällig.
Man unterscheidet auch hier wieder zwischen Früh- und Spätzeichen der
Spondylitis/Spondylodiszitis (› Tab. 5.4).

FRAGE
Nun kommen wir zu einer „Volkskrankheit“: Nennen Sie mir bitte verschiedene Arten
von Bandscheibenschäden!
82 5  Bewegungsapparat

Tab. 5.4  Röntgenologische Zeichen von Spondylitis und Spondylodiszitis


Frühzeichen Spätzeichen
• Verschmälerung des Zwischenwirbel- • Sklerosierungen
raums • partielle/vollständige Blockwirbel
• Höhenminderung einzelner Wirbel­ • Osteophyten
körper • Kompression einzelner Wirbelkörper
• Destruktion der Deck- und Grund­ • Kavernen und Gibbus
platten
• Osteoporose
• Weichteilabszesse (paravertebral)

Antwort  Man unterscheidet zwischen einer Bandscheibenprotrusion, ei­


nem Bandscheibenprolaps und einer freien Sequestrierung. Bei der Band-
scheibenprotrusion handelt es sich um eine reversible Vorwölbung des
Anulus fibrosus und des gelockerten Nucleus pulposus in den Spinalkanal.
Bei dem Bandscheibenprolaps besteht bereits eine Kontinuitätsunterbre­
chung des Anulus fibrosus mit Verlagerung in den Spinalkanal (›  Abb.
5.22). Ein Abriss eines Teils des Bandscheibengewebes mit freiem Sequester
in den Spinalkanal wird als freie Sequestrierung definiert.

Abb. 5.22  Bandscheibenprolaps


(LWK 4/5 und LWK 5/S 1) [T464]

MERKE Der lumbale Bandscheibenprolaps kommt am häufigsten in Höhe LWK  4/5 und
LWK  5/S  1 vor. Im HWS-Bereich sind die Zwischenwirbelräume von HWK  6/7 am
stärksten gefährdet.

FRAGE
Geben Sie bitte eine Einteilung von Wirbelsäulenfrakturen nach radiologischen
Aspekten.
5.4  Wirbelsäule 83

Antwort  Man unterscheidet


• Kompressionsfrakturen
• Impressionsfrakturen
• Querfrakturen
• Spaltungsfrakturen
• Luxations- und Bogenfrakturen
• Luxationen ohne Fraktur
• isolierte Bandscheibenläsionen
Des Weiteren wird bei Wirbelsäulenfrakturen zwischen stabilen und insta-
bilen Frakturen unterschieden (› Tab. 5.5).

Tab. 5.5  Kennzeichen stabiler und instabiler Wirbelsäulenfrakturen


Stabile Wirbelsäulenfrakturen Instabile Wirbelsäulenfrakturen
• intakte Bandstrukturen • Wirbelkörperfraktur mit Hinterkantenbeteiligung
• isolierte Fraktur ohne Hinterkantenbeteiligung • komplexe Bogenfrakturen
• isolierte Bogenfraktur • Frakturen im Bereich der Gelenkfortsätze
• isolierte Fraktur der Quer-/Dornfortsätze

Bevorzugte Lokalisation von Frakturen sind im HWS-Bereich HWK 5/6, im BWS-Be- MERKE


reich BWK 11/12 und im LWS-Bereich LWK 1–3.

FRAGE
Können Sie die Jefferson-Fraktur näher definieren?

Antwort  Unter einer Jefferson-Fraktur versteht man eine Sprengung des


vorderen und hinteren Bogens von C1. Es handelt sich um eine Kompres­
sionsfraktur durch eine axiale Kraft. Ein typischer Verletzungsmechanismus
ist z. B. ein Kopfsprung in flaches Gewässer.

FRAGE
Welche Typen von Dens-Frakturen sind Ihnen bekannt?

Antwort  Bei den Frakturen des Dens axis des zweiten Halswirbels unter­
scheidet man:
• Typ I: Schrägfraktur des oberen Densanteils
• Typ II: Querfraktur durch die Densbasis
• Typ III: Fraktur durch die Densbasis und den Axiskörper
FRAGE
Kommen wir zu einem anderen Thema. Was ist die Pathophysiologie der Osteopo­
rose? Welche Veränderungen werden im Bereich der Wirbelsäule beobachtet?

Antwort  Bei der Osteoporose handelt es sich um den pathologischen Ver­


lust von Knochenmasse, wobei die Dichte, die Anzahl der Knochenbälkchen
und deren Vernetzung reduziert sind. Man kann auch hier zwischen einer
generalisierten Osteoporose verschiedenster Genese und einer lokalisier-
ten Osteoporose durch Immobilisation unterscheiden.
84 5  Bewegungsapparat

Im Bereich der Wirbelsäule zeigen sich eine betonte Rahmenstruktur und


Wirbelkörpereinbrüche mit Ausbildung von Fisch- und Keilwirbeln
(› Abb. 5.23).

Abb. 5.23  Schema der Wirbelkör-


perveränderungen bei Osteoporose
[L190]

FRAGE
Und welche bildgebenden Verfahren kommen Ihnen in den Sinn, wenn Sie das Früh­
stadium einer Osteoporose vermuten?

Antwort  Um eine Verminderung der Knochendichte zu messen, sind un­


terschiedliche Methoden verbreitet. Bei der Dual-Energy-X-Ray-Absorptio-
metry (DXA) werden üblicherweise LWS und proximales Femur mit zwei
Röntgenstrahlen unterschiedlicher Energien durchstrahlt. Durch die unter­
schiedliche Abschwächung der Strahlen kann der Anteil des Weichteilgewe­
bes an der Absorption herausgerechnet werden, und die durch den Knochen
verursachte Absorption vergleicht man anschließend mit Referenzwerten von
Patienten derselben Altersgruppe und ermittelt den sogenannten T-Score.
Noch aufwändiger ist die quantitative Computertomografie (QCT), die
nicht nur wie die DXA eine Flächenprojektion der Knochenmasse erfasst,
sondern für jedes einzelne erfasste Voxel den Dichtewert bestimmen und so­
mit auch getrennt für Spongiosa und Kortikalis die Dichte erfassen kann. So­
gar zur Knochenfestigkeit als auch zur Biegefestigkeit lassen sich durch die
QCT Aussagen gewinnen.
Auch spezielle Ultraschallgeräte werden zur Untersuchung der Knochen­
dichte angeboten, deren Aussagekraft ist allerdings bisher umstritten.

FRAGE
Kennen Sie Beispiele für Anomalien im Bereich der Wirbelsäule?

Antwort  An Anomalien im WS-Bereich sind z. B. zu nennen:


• Lumbalisation: partieller oder freier erster Sakralwirbel
• Sakralisation: teilweise oder vollständige Fusion von LWK 5 mit dem Os
sacrum
5.4  Wirbelsäule 85

• Atlasassimilation: knöcherne Verbindung zwischen Atlas und Os occipitale


• Coalitio vertebrae: Verschmelzung der vorderen Wirbelkörperabschnitte
• Blockwirbel: partielle oder vollständige knöcherne Vereinigung eines
oder mehrerer Wirbelsegmente

FRAGE
Wie manifestiert sich radiologisch eine Osteomalazie des Erwachsenen im Bereich
der Wirbelsäule?

Antwort  Die Osteomalazie des Erwachsenen manifestiert sich in einer


Transparenzerhöhung bzw. Dichteminderung des Knochens, wobei beson­
ders die Spongiosastrukturen verwaschen und unscharf erscheinen. Kno­
chenverbiegungen sind die Folge, daraus resultieren statische Insuffizienzen.
Im Bereich der Wirbelsäule kommt es zu einer Kyphoskoliose. Sogenannte
für die Osteomalazie typische Looser-Umbauzonen sieht man u. a. oft im Be­
reich des Femurhalses, der Skapula, des Scham- und Sitzbeins, der Fibula und
der Klavikula. Dabei handelt es sich um im Knochen sichtbare Aufhellungs­
streifen, die durch Entmineralisierung und kompensatorische Bildung osteo­
iden Gewebes zustande kommen.

FRAGE
Bei diesem Bild (› Abb. 5.24) sehen Sie auf den ersten Blick, dass mit der Wirbel-
säule etwas nicht in Ordnung ist. Können Sie es mir mit Fachbegriffen beschreiben?

Abb. 5.24  [T464]


86 5  Bewegungsapparat

Antwort  Bei dieser a. p.-Gesamtaufnahme der Wirbelsäule springt sofort


die Wirbelsäulenverkrümmung in der Frontalebene ins Auge. Es handelt sich
um eine Skoliose. An den abgebildeten Rippen kann man gut erkennen, dass
die Wirbelkörper im Bereich der Skoliose verdreht sind. Darüber hinaus
kann man Keilwirbel erahnen, es handelt sich also um eine strukturelle Sko­
liose.
KAPITEL

6 Thorax
6.1  Mediastinum
FRAGE
Wie teilen Sie das Mediastinum anatomisch ein?

Antwort  Das Mediastinum (lat: „steht in der Mitte“) erstreckt sich von der
Rückseite des Brustbeins bis zur Vorderfläche der Brustwirbelkörper. Nach
lateral wird es beidseits durch Anteile der Pleura parietalis („Pleura mediasti-
nalis“) begrenzt. Die kaudale Begrenzung bildet das Zwerchfell, hier bleibt
jedoch über physiologische Zwerchfelllücken eine Verbindung zum Retrope-
ritoneum bestehen (wichtig für die Ausbreitung von Entzündungen). Nach
kranial existiert eine kontinuierliche Verbindung zum Eingeweideraum des
Halses zwischen mittlerem und tiefem Blatt der Halsfaszie. Die wichtigsten
mediastinalen Organe und Strukturen sind das Herz, der Ösophagus, die gro-
ßen herznahen Gefäße, der Thymus und verschiedene Leitungsbahnen.
Das Mediastinum wird unterteilt in ein oberes, vorderes, hinteres und
mittleres Mediastinum. Vorderes und oberes Mediastinum werden oft zu-
sammengefasst.

FRAGE
Welches sind die häufigsten Raumforderungen im vorderen oberen Mediasti­
num?

Antwort  Die häufigste Raumforderung des oberen Mediastinums ist die


Struma. Sie kann sehr groß werden und die Trachea und Gefäße verlagern.
Ebenfalls häufig entsteht im oberen Mediastinum ein Lymphom und um-
wächst und verdrängt dort die Trachea und die Gefäße. Gelegentlich führt es
zu einer oberen Einflussstauung, die schnellstens behandelt werden muss.
Des Weiteren findet man in diesem Bereich das Teratom, das Elemente aller
Keimblätter enthalten kann. Nimmt die Größe des Thymus nur langsam ab,
kann der Thymus noch im jungen Erwachsenenalter als zeltförmige Struktur
sichtbar sein.

Vorderes oberes Mediastinum: MERKE


• thyroid teratoma
• thymus
• terrible lymphoma
88 6  Thorax

FRAGE
Durch welche Strukturen wird das mittlere Mediastinum begrenzt und welche
Primärtumoren findet man in diesem Bereich?

Antwort  Das mittlere Mediastinum wird ventral durch die Vorderkante


der Trachea und dorsal durch die Vorderkante der BWS begrenzt. Zu den
häufigsten Primärtumoren in diesem Bereich zählen:
• intrathorakale Struma
• Paragangliom
• Lymphknotentumor
• Perikardtumor
• Ösophagustumor
• Ösophagusdivertikel
FRAGE
Welche Veränderungen würden Sie bei einer Raumforderung im mittleren Medi­
astinum in der Thoraxübersichtsaufnahme erwarten?

Antwort  Bei einem Tumor im mittleren Mediastinum sind in der Thorax-


übersichtsaufnahme unter Umständen indirekte Zeichen der Raumforde-
rung zu sehen: Man achtet auf eine Verlagerung oder Kompression von
Ösophagus und Trachea. Bei großen Raumforderungen sind auch eine Me-
diastinalverbreiterung und -verdichtung oder auch eine Vergrößerung des
Bifurkationswinkels > 70° möglich.

FRAGE
Nennen Sie mir bitte die Begrenzungen des hinteren Mediastinums und die
häufigsten Tumoren!

Antwort  Das hintere Mediastinum wird ventral durch die Vorderkante der
Wirbelsäule und dorsal durch die hintere Thoraxwand begrenzt. Zu den häu-
figsten Primärtumoren in diesem Bereich zählen:
• neurogene Tumoren
• Lymphknotenmetastasen
• Zysten
• Knochen- und Knorpeltumoren

FRAGE
Kennen Sie Ursachen für eine Mediastinitis?

Antwort  Bei einer spontanen, posttraumatischen oder auch iatrogen be-


dingten Ösophagusperforation kann es zu einer Mediastinitis kommen.
Aber auch eine Fortleitung entzündlicher Veränderungen angrenzender
Strukturen des Mediastinums ist möglich. Im Thoraxübersichtsbild sind
meist auch bei einer ausgeprägten Mediastinitis nur eine Verbreiterung des
Mediastinums und begleitende Pleuraergüsse zu erkennen. In der Computer-
tomografie hingegen kann der Nachweis einer Mediastinitis durch eine Den-
6.1  Mediastinum 89

sitätserhöhung des mediastinalen Fettgewebes durch Exsudation und ein


Ödem erfolgen.

FRAGE
Wann spricht man von einem Pneumomediastinum?

Antwort  Hierbei handelt es sich um eine pathologische Luft- und Gas­


ansammlung, die sich entlang des Ösophagus, des Perikards, der Trachea und
der großen Gefäße ausbreitet. Die häufigsten Ursachen für ein Mediastinalem-
physem sind Pleuraeinrisse, Einrisse im Tracheobronchialsystem, eine Ösopha-
gusperforation und Trachealverletzungen. Im Thoraxübersichtsbild ist überwie-
gend eine streifige Aufhellung des Mediastinums zu erkennen. Die Verteilung
der Luft ist in der Computertomografie besser darzustellen, aber auch hiermit
ist die Ursache des Mediastinalemphysems nicht gänzlich zu klären.

FRAGE
Nach einem Autounfall ist auf der Thoraxübersichtsaufnahme ein Mediastinal­
emphysem zu sehen. Sie haben deshalb den Verdacht auf eine Bronchusruptur. Mit
welchem Verfahren weisen Sie diese nach?

Antwort  Würde man eine Mediastinoskopie durchführen, würde weitere


Luft in das Mediastinum geleitet werden und sich die Gefahr einer Mediasti-
nitis erhöhen. Deshalb ist es in diesem Fall günstiger, eine diagnostische
Bronchoskopie durchzuführen. Die Untersuchung mit einem starren Bron-
choskop erlaubt die Beurteilung der Trachea und des zentralen Bronchialsys-
tems. Mit einem dünneren und flexiblen Fiberbronchoskop können darüber
hinaus auch weiter peripher gelegene Prozesse eingesehen werden.
Entsprechend sollte bei Verdacht auf Perforation des Ösophagus eine Öso-
phagoskopie erfolgen. Bei Auftreten eines begleitenden mediastinalen Häma-
toms sollte auch an eine Angiografie gedacht werden.
Es ist sehr wichtig, möglichst schnell die Leckage aufzuspüren und zu un-
terbinden, da hier sehr leicht bakterielle Infektionen entstehen können, die
oftmals eine ungünstige Prognose haben.

FRAGE
Wann kommt es zu einer Mediastinalverlagerung?

Antwort  Eine Mediastinalverlagerung ist entweder Folge einer einseitigen


Zugwirkung oder aber auch durch eine statische oder dynamische Druck­
erhöhung bedingt.
Eine Zugwirkung auf das Mediastinum wird bei folgenden Zuständen aus-
geübt:
• ausgedehnte Atelektase
• hypoplastische Lunge
• ausgeprägte einseitige pulmonale oder pleurale Narbenbildung
• Z. n. Pneumektomie
90 6  Thorax

Eine statische Druckerhöhung erfolgt bei:


• ausgedehntem einseitigem Pleuraerguss
• großem, raumforderndem Prozess/Tumor
• Enterothorax bei Zwerchfellruptur
• Spannungspneumothorax durch pleuritische Narben oder bei Fibrose
• Einblutung
• Pneumoperikard
Eine dynamische Druckerhöhung führt zur Mediastinalverlagerung bei:
• Bronchuseinengung mit Mediastinalwandern (Tumor, Fremdkörper)
• Pneumothorax mit Mediastinalwandern

6.2  Lunge
FRAGE
Skizzieren Sie kurz Ihre Systematik bei der Betrachtung eines Röntgenthorax-Bildes
in zwei Ebenen!

Antwort  Man sollte sich immer eine eigene Systematik bei der Betrach-
tung des Röntgenbildes aneignen. Auch wenn einem ein pathologischer Be-
fund ins Auge springt, sollte man die anderen Strukturen nicht vernachlässi-
gen. Folgende Strukturen müssen systematisch und vollständig angeschaut
werden (› Abb. 6.1):
• Aufnahmetechnik, Beschriftung, Vollständigkeit der Abbildung
• Zwerchfell und Zwerchfellrippenwinkel (Randsinus)
• Herzgröße und -konfiguration
• Lungenhili
• Belüftungszustand der Lungen
• Lungengefäßzeichnung
• Mediastinum
• Weichteile
• Skelettanteile

FRAGE
In welcher Höhe würden Sie bei einem Patienten die Zwerchfellkuppen erwarten?

Antwort  Die Zwerchfellkuppen reichen bis in Höhe der 10.–11. dorsalen


Rippe und stehen rechts 3–4 cm höher als links.

FRAGE
Was versteht man unter dem Begriff Silhouettenphänomen?

Antwort  Liegen zwei anatomische Strukturen gleicher Dichte nebenein-


ander, kann man keine Abgrenzung mehr vornehmen. Normale Strukturen
6.2  Lunge 91

Abb. 6.1a  Normalbefund Röntgenthorax a. p. [T464]

werden maskiert, wenn Raumforderungen oder Infiltrate die gleiche Dichte


haben und auf derselben Ebene liegen. Liegt das eine Volumen jedoch teil-
weise vor oder hinter dem anderen, sind ihre jeweiligen Randkonturen gut
sichtbar. Dies wird Silhouetten- oder Kulissenzeichen genannt. Unter ei-
nem positiven Silhouettenzeichen versteht man die Aufhebung einer normal
vorhandenen Kontur. Das negative Silhouettenzeichen beschreibt das Auf-
treten einer normalerweise nicht sichtbaren Struktur.

FRAGE
Wann führen Sie eine Thoraxaufnahme in Exspiration durch?

Antwort  Normalerweise wird die Röntgenthoraxaufnahme in tiefer Inspi-


ration durchgeführt. Es gibt jedoch auch Ausnahmefälle, die eine Aufnahme
in Exspiration erfordern:
• Verdacht auf Pneumothorax
• Verdacht auf Ventilstenose des Bronchialsystems
• Mediastinalwandern in In- und Exspiration
92 6  Thorax

Abb. 6.1b  Normalbefund Röntgenthorax lateral [T464]

Ein Pneumothorax ist in Exspiration immer deutlicher als in Inspiration


nachweisbar, weil das Thoraxvolumen in Exspiration kleiner ist und dem un-
veränderten Volumen der Pleuraluft ein kleinerer Raum zur Verfügung steht.

FRAGE
Welche Pathologie sehen Sie auf diesem Röntgenbild (› Abb. 6.2)?

Antwort  Es handelt sich hier um einen Pneumothorax auf der linken Sei-
te. Beim Eindringen von Luft wird der sonst vorhandene Unterdruck aufge-
hoben, und die Lunge kollabiert aufgrund Ihrer Eigenelastizität. Ursache
hierfür kann ein Trauma sein. Auch iatrogene Verletzungen, z. B. nach ei-
ner Punktion, können zu einem Pneumothorax führen. Beim Lungenemphy-
sem kann ein Spontanpneumothorax z. B. durch den Riss einer Emphy-
semblase entstehen. Die Diagnose ist am besten mittels einer Aufnahme in
Exspiration zu stellen. Man erkennt dann einen verstärkt strahlentransparen-
6.2  Lunge 93

Abb. 6.2  [T464]

ten Saum ohne Lungenstrukturen und meist eine scharfe feine Linie zur Ab-
grenzung zur Lunge.

FRAGE
Wann kommt es zu einem Spannungspneumothorax und welche Gefahren birgt er?

Antwort  Der Spannungspneumothorax, auch Ventilpneumothorax ge-


nannt, entsteht, wenn im Rahmen einer Verletzung Luft in den Pleuraspalt
eindringt, die aber aufgrund eines Ventilmechanismus nicht mehr entwei-
chen kann. Bei jeder Inspiration vergrößert sich dann das Volumen der einen
Lungenhälfte, und es kommt dadurch zur Verlagerung des Mediastinums zur
Gegenseite (› Abb. 6.3). Die akute Lebensbedrohung liegt in der Unterbin-
dung des venösen Blutstroms zum Herzen durch die Kompression der herz-
nahen Venen.

FALLBEISPIEL
Eine Patientin klagt über plötzliche Luftnot, thorakale Schmerzen und plötzlichen Hus-
ten. In der Computertomografie sehen Sie folgendes Bild (› Abb. 6.4).

FRAGE
Welche Diagnose stellen Sie?

Antwort  Man erkennt auf diesem CT-Bild nach Kontrastmittelgabe durch


den Füllungsdefekt eine Lungenembolie in den Pulmonalarterien beidseits.
94 6  Thorax

Abb. 6.3  Spannungspneumothorax [T464]

Abb. 6.4  [T464]


6.2  Lunge 95

Die Lungenembolie ist eine plötzliche Lumenverlegung von Lungenarterien


durch thrombosiertes Blut. Häufigste Ursache sind abgeschwemmte Throm-
ben aus einer tiefen Becken-Beinvenenthrombose.

FRAGE
Welche Methoden kennen Sie noch zum Nachweis einer Lungenembolie?

Antwort  Die Sicherung einer Lungenembolie erfolgt im Lungenszinti-


gramm durch die Abbildung typischer keilförmiger Perfusionsdefekte. Zur
Einschätzung der Ursache eines Perfusionsdefekts ist zusätzlich die Anferti-
gung eines Inhalationsszintigramms sinnvoll: Eine Lungengefäßembolie zeigt
sich in diskrepanten Perfusions- und Inhalationsszintigrammen („mismatch“).
Bei gleichzeitiger Aktivitätsminderung in beiden Szintigrammen ist dagegen
von einer Drosselung der Perfusion als Folge einer Minderbelüftung auszuge-
hen (Euler-Liljestrand-Mechanismus). Man muss jedoch auch bemerken, dass
diese Nachweismethode heutzutage kaum noch zur Anwendung kommt.
Die Pulmonalisangiografie gilt ebenfalls als sichere Nachweismethode,
hat aber eine höhere Komplikationsrate und wird daher häufig nur vor einer
geplanten Operation oder Lyse eingesetzt.
Im Röntgenthoraxbild sind nur selten Veränderungen bei der Lungenem-
bolie zu verzeichnen:
• fokale oder diffuse Gefäßengstellung distal des Verschlusses (Wester-
mark-Zeichen)
• abrupter Kalibersprung der Gefäßdicke distal des Verschlusses („knuckle
sign“)
• Erweiterung des Gefäßes durch den Thrombus
• einseitiger Zwerchfellhochstand
• kleiner Pleuraerguss
• Dystelektasen
Diese röntgenologischen Veränderungen können z. T. ganz fehlen und korre-
lieren oft nicht mit dem klinischen Ausmaß der Lungenembolie.

FRAGE
Welche Pathologien sehen Sie auf diesen Bildern (› Abb. 6.5a und b) und zu wel-
chem Krankheitsbild der Lunge passt es?

Antwort  Ich denke, dass es sich um ein Röntgenbild in zwei Ebenen eines
Lungenemphysems handelt. Das Emphysem ist eine irreversible Aufweitung
der Lufträume distal des Bronchus terminalis mit Zerstörung der Wände der
betroffenen Alveolen. Radiologische Kennzeichen hierfür sind:
• erhöhte Lungentransparenz
• abgeflachte Zwerchfellkuppeln
• vergrößerter Retrosternalraum und sternovertebraler Durchmesser
• sehr scharfe Gefäßkonturen
• gefäßfreie periphere Zone
• kleines, tropfenförmiges Herz
96 6  Thorax

Abb. 6.5ab  [T464]

Abb. 6.5c  [T464]

• streifige Parenchymverdichtung an den Bullarändern


• Fassthorax
• weite Interkostalräume
• BWS-Kyphose
• verminderte Zwerchfellbeweglichkeit unter Durchleuchtung
In dem vorliegenden CT-Bild lässt die diffus herabgesetzte Parenchymdichte
ein panlobuläres Emphysem vermuten (› Abb. 6.5c).

FRAGE
Kennen Sie einen anderen Ausdruck für die Schocklunge? Und können Sie mir die
Entwicklung einer Schocklunge kurz skizzieren?

Antwort  Ein weiterer Ausdruck für die Schocklunge ist ARDS (Acute Res-
piratory Distress Syndrome). Das ARDS stellt ein akutes Versagen der Lunge
ohne pulmonale Vorerkrankung dar. Es bestehen Permeabilitätsstörungen
6.2  Lunge 97

Abb. 6.6  ARDS [T464]

der Lungenkapillaren und der Alveolarepithelien mit massivem Einstrom hä-


morrhagischer Flüssigkeit in die Alveolen und das Interstitium. Dies wird
durch verschiedenste Ursachen, wie z. B. eine lange Beatmung, Schock, Ver-
brennung, Pneumonie, Kontusion, Aspiration, Sepsis, Volumenmangel, ei-
nen Surfactant-Mangel, einen hypovolämischen Schock oder eine Linksherz-
dekompensation, hervorgerufen. Zunächst kommt es zu einem respiratori-
schen Versagen, und der Patient wird beatmungspflichtig. Etwa 12 Stunden
später treten die ersten Lungenveränderungen im Röntgenbild auf und zei-
gen im Verlauf typische Formen (› Abb. 6.6):
• Im Stadium I am 1. Tag sind fleckige unscharfe Verdichtungen in beiden
Lungen sowie ein alveoläres Ödem im Röntgenbild zu sehen.
• Im Stadium II am 2. Tag kommt es zur rapiden Verschmelzung und zu
homogenen Verdichtungen.
• Im Stadium III zwischen dem 5. und 7. Tag ist eine Rückbildung zu fle-
ckigen Verschattungen zu beobachten.
• Im Stadium IV nach 7 Tagen kommt es zur Rückbildung der Fleckschat-
ten und es bleibt ein retikuläres Muster zurück, das die irreversible inter-
stitielle und alveoläre Fibrose charakterisiert.

FRAGE
Kennen Sie die Definition der Lungenfibrose? Wie stellen Sie sie radiologisch am
besten dar?

Antwort  Die Lungenfibrose entsteht durch einen narbigen Umbau bzw.


eine irreversible Bindegewebsvermehrung des Lungengewebes. Da sich die
98 6  Thorax

Veränderungen am Lungeninterstitium, also dem Gerüst des Lungengewe-


bes, abspielen, spricht man auch von einer interstitiellen Lungenfibrose. Auf-
grund der Vernarbung des Lungengewebes nehmen das Lungenvolumen und
die Dehnbarkeit des Gewebs ab und führen so zu einer restriktiven Störung
des Gasaustauschs und damit der Atmung sowie zu einer Beeinträchtigung
der Blutzirkulation im Lungenkreislauf.
Man unterscheidet die idiopathischen Lungenfibrosen, deren Ursachen nicht
bekannt sind, von den Lungenfibrosen infolge eines Alveolarschadens, einem
kreislaufbedingten Lungenschaden oder einer Systemerkrankung. Ein Alveo-
larschaden kann Folge von Infektionen, allergischen Reaktionen, giftigen Ga-
sen und Dämpfen, Medikamenten, anorganischen Stäuben (Silikose, Asbesto-
se) oder ionisierenden Strahlen sein. Kreislaufbedingte Lungenschäden entste-
hen durch eine chronische Stauungslunge oder ein akutes Lungenversagen
(ARDS). Zu den Systemerkrankungen zählen Kollagenosen und die Sarkoidose.
Auf computertomografischen Aufnahmen der Lunge mit besonders guter
Bildauflösung (HRCT, high-resolution CT) sind vorwiegend streifige Ver-
dichtungen des Lungengewebes sichtbar. Die Trachea und die großen Bron-
chien können infolge der narbigen Veränderungen verzogen sein.

FRAGE
Sie sehen hier auf der Röntgenaufnahme und einer CT-Schicht im Weichteilfenster das
klassische Bild einer Atelektase (› Abb. 6.7). Was verstehen Sie darunter?

Antwort  Wenn die Ventilation eines Lungenabschnitts durch Verschluss


der Luftwege, durch Druck von außen oder durch narbigen Elastizitätsverlust
behindert wird, reduziert sich das gefangene Luftvolumen im betroffenen
Abschnitt durch Resorption. Die fehlende Belüftung des betroffenen Lungen-
abschnitts wird dann Atelektase genannt. Bei Dystelektasen liegt lediglich
eine verminderte Belüftung vor.
Je nach Entstehungsmechanismus kennt man unterschiedliche Formen ei-
ner Atelektase:
Eine Kompressionsatelektase entsteht durch einen Tumor, durch einen
Erguss oder durch fehlende Zugkräfte bei einem Pneumothorax. Eine Ob­
struktionsatelektase entsteht durch eine Blockade bzw. Verlegung des Bron-
chiallumens. Infolge dieser Obstruktion kann die Luft bei der Inspiration
nicht mehr in die distal gelegenen Alveolen eintreten. Die dort vorhandene
Luft wird resorbiert (Resorptionsatelektase), sodass dieser Abschnitt der
Lunge an Volumen abnimmt. Ursächlich kann ebenfalls eine Distraktion
durch eine Parenchymnarbe sein (Narbenatelektase), z. B. bei Tuberkulose.
Eine Verklebung durch einen Surfactant-Mangel beim Respiratory-Distress-
Syndrom des Neugeborenen oder einer Lungenembolie wird als Adhäsions­
atelektase oder Plattenatelektase eingestuft.
Zeichen einer Atelektase im Röntgenbild können sein:
• Verdichtungen bei Verschluss des Hauptbronchus
• Verlagerung der interlobulären Septen, häufig konvexbogig in Richtung
Verschattung durch die Volumenminderung
• breitbandige, meist basale, horizontale Verdichtungen
6.2  Lunge 99

Abb. 6.7  Atelektase im Röntgenbild a. p. und im CT-Thorax [T464]

Bei einer totalen Verschattung der einen Lungenhälfte spricht man von einer
Totalatelektase.
Kugelige Verdichtungen mit spiraligen Ausläufern nennt man Kugel­
atelektasen. Sie können bei einer Asbestose-Fibrose auftreten.
100 6  Thorax

FRAGE
Nennen Sie einige Kennzeichen des Pleuraergusses im Röntgenbild!

Antwort  Die konventionelle Röntgenaufnahme ermöglicht die Diagnose eines


Pleuraergusses erst ab einer Menge von mindestens 200 ml, im Liegend-Thorax
ist eine sichere Diagnose sogar erst ab 500 ml möglich. Man sollte an einen Pleu-
raerguss denken, wenn folgende Veränderungen zu sehen sind (› Abb. 6.8):
• Ausrundung an der Thoraxwand (Meniskuszeichen)
• beim liegenden Patienten Auslaufen des Ergusses nach kranial
• beim stehenden Patienten homogene basale Verdichtung
• beim liegenden Patienten apikale Verdichtung und laterale Distanzierung
der Lunge von der Thoraxwand durch den Erguss, dadurch und durch
Kompression des Unterlappens möglicherweise Entstehung einer der
Thoraxwand parallelen flächigen Verdichtung
• in Linksseitenlage und im horizontalem Strahlengang Bildung einer hori-
zontalen Ergusslamelle (DD Schwiele, Matratzenkante, Wäschefalte), sen-
sibelster radiologischer Ergussnachweis

Abb. 6.8  Pleuraerguss [T464]

FRAGE
Welche Zusammensetzung eines Pleuraergusses kennen Sie?
6.2  Lunge 101

Antwort  Man unterscheidet zwischen einem Transsudat bei Herzinsuffi-


zienz, einem Exsudat bei einer exsudativen Pleuritis, einem Hämatothorax
bei einem Thoraxtrauma, einem Chylothorax bei traumatischer Läsion des
Ductus thoracicus und einem Infusionsthorax bei Fehlpunktion im Rahmen
der Neuanlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK) und anschließender In-
fusion. Eine Unterscheidung anhand eines Röntgenthorax-Übersichtsbildes
ist nicht möglich.

FRAGE
Welche Sonderformen des Pleuraergusses sind Ihnen bekannt?

Antwort  Folgende Sonderformen lassen sich unterscheiden:


• Subpulmonaler Erguss: Hier schwimmt die Lunge auf dem Erguss, der
nicht die typische nach lateral ansteigende Konfiguration aufweist, son-
dern einen Zwerchfellhochstand vortäuscht. Zur Differenzierung zu an-
deren Pathologien sollte hier eine Sonografie durchgeführt werden.
• Mantelerguss: Der Erguss umgibt die Lunge mantelförmig, sodass es
nicht nur zu einer basalen Flüssigkeitsansammlung kommt, sondern die
Lunge von einem homogenen Saum eingegrenzt wird.
• Gefangener Erguss: Nach einer Pleuritis zwischen Pleurablättern kann es
zu narbigen Verklebungen kommen, die das freie Auslaufen eines Pleura-
ergusses verhindern: Der Erguss wird dann im Lappenspalt gefangen. Auf
diese Weise kann das Bild eines Tumors vorgetäuscht werden (= „vanish­
ing tumor“).

FRAGE
Bei der Tuberkulose unterscheidet man je nach Zustand des Immunsystems ver-
schiedene Röntgenstadien. Welche kennen Sie und wie unterscheiden sie sich im
Röntgenbild?

Antwort  Man unterscheidet eine Primärtuberkulose, eine Postprimärtu-


berkulose und die Tuberkulose bei Immungeschwächten.
Primärtuberkulose: In der akuten Krankheitsphase besteht der Primär-
komplex aus:
• unscharfem erbsen- bis haselnussgroßem Verdichtungsherd (Ghon-
Herd)
• hiluswärts gerichteter Streifenzeichnung
• verbreiterter bzw. verplumpter und polyzyklisch durch eine Lymphade-
nitis begrenzter Hilus und/oder Mediastinum (diese begleitende Lymph-
knotenschwellung tritt nur bei der Primärtuberkulose auf)
• Ergüssen als pleurale Reaktion (Pleuritis exsudativa)
• Komplikationen des Primärkomplexes sind die bronchogene Streuung
und Simon-Spitzenherde bei hämatogener Streuung, die als diskrete Re-
flexschatten in den Lungenspizen imponieren.
Postprimärtuberkulose: Diese erneute Infektion, bei der es sich fast immer
um eine reaktivierte Tuberkulose handelt (also eine von innen kommende,
102 6  Thorax

Abb. 6.9  Tuberkulose-Kaverne [T464]

d. h. endogene Infektion), bietet wegen der beschleunigten Immunantwort


ein anderes Bild. Befallen sind meist das apikale oder posteriore Oberlappen-
segment. Die Verdichtung ist fleckig-inhomogen und enthält meist eine
oder mehrere Kavernen (› Abb. 6.9). Des Weiteren kann es zu einer Mili-
artuberkulose (nach hämatogener Streuung) kommen. Die hämatogene
Streuung zeigt sich aber nicht nur in der Lunge, sondern kann auch in den
Meningen, Leber, Milz, Nieren, Nebennieren und an der Choroidea der Au-
gen auftreten. Daher unterscheidet man auch klinisch drei Verlaufsformen
der Miliar-TBC:
• pulmonale Form (90 %)
• meningeale Form = Meningitis tuberculosa
• typhoide Form
Durch Reaktivierung eines alten Spitzenherds entsteht das sogenannte Ass-
mann-Frühinfiltrat, das meistens retro- oder infraklavikulär gelegen ist.
Heilt dieses Infiltrat nicht ab, so kann es einschmelzen, und es entsteht eine
Frühkaverne. Damit handelt es sich radiologisch wie auch klinisch (Tuberkel-
bakterien in Sputum) um eine offene Tuberkulose.
Die Immunschwäche bei AIDS-Patienten begünstigt ebenfalls die Entste-
hung einer Primärinfektion. Hierfür typisch im Röntgenbild sind Pleuraer-
güsse, Lymphknotenvergrößerungen (wie bei der Primärtuberkulose), in den
Unterfeldern lokalisierte Infiltrate, Miliartuberkulose und wenig Kavernen.

FRAGE
Was fällt Ihnen zu dem Begriff Sarkoidose ein?

Antwort  Bei der Sarkoidose (Morbus Boeck) handelt es sich um eine Mul-
tisystemerkrankung mit nichtverkäsenden epitheloidzelligen Granulo-
6.2  Lunge 103

men. Neben der Lunge und den hilären Lymphknoten können auch alle an-
deren Organe befallen werden. Oft besteht eine Diskrepanz zwischen Klinik
und radiologischer Manifestation der Lungen- und Hilusveränderungen.
Bei der akuten Verlaufsform (Löfgren-Syndrom) stehen das Erythema
nodosum und Gelenkbeschwerden, aber auch eine bihiläre Adenopathie im
Vordergrund.
Die chronische Verlaufsform beginnt meist ohne charakteristische Be-
schwerden. Pulmonale Symptome treten meist erst spät auf. Es können aber
auch weitere Organsysteme betroffen sein und dementsprechend eine Irido-
zyklitis, eine Uveitis, Hauterscheinungen und Muskelschmerzen bis hin zu
Paresen vorkommen.
Man unterscheidet bezüglich der Lokalisation des Befalls vier verschiede-
ne Röntgentypen (› Abb. 6.10):
• I: hilärer oder mediastinaler Befall
• II: Befall von Hili und Lungenparenchym
• III: ausschließlich Lungenmanifestation ohne Hili
• IV: Lungenfibrose

Abb. 6.10  Sarkoidose [T464]


104 6  Thorax

Die Diagnosesicherung erfolgt histologisch durch eine Biopsie im Rahmen


einer Bronchoskopie, da bei bihilären Lymphomen immer differenzialdiag-
nostisch auch an ein Hodgkin-Lymphom gedacht werden muss.
Röntgenzeichen in der CT können beidseitige hiläre Lymphknotenvergrö-
ßerungen, Knoten entlang der Gefäße, Septenverdickung und retikulomikro-
noduläre Verschattungen sein. Bei der fortgeschrittenen Sarkoidose liegen oft
zusätzlich narbige Verziehungen, Zysten oder Bronchiektasen vor.

FRAGE
Nennen Sie mir bitte ein Beispiel einer Pneumokoniose!

Antwort  Pneumokoniosen sind Lungenerkrankungen, die durch Inhalati-


on von Stäuben mit anschließender Ablagerung in der Lunge und nachfol-
gender Gewebereaktion hervorgerufen werden. Ein Beispiel dafür ist die Sili-
kose. Sie tritt nach einer jahrelangen Inhalation von Quarzstaub auf. Radiolo-
gisch zeigt sich ein feines retikuläres Muster mit scharf markierten disse-
minierten Knötchen in den Ober- und Mittelfeldern. Des Weiteren zeigen
sich oft typische zentrale Verkalkungen und Verschmelzungen zu irregulären
Konglomeraten von 1 cm Durchmesser bis zu Lappengröße in den Mittelfel-
dern. Manchmal beobachtet man auch vergrößerte Hiluslymphknoten mit
typischer peripherer eierschalenartiger Verkalkung.

FRAGE
Ich habe hier eine Schicht eines CTs im Lungenfenster eines CT-Thorax (› Abb. 6.11).
Zu welcher Erkrankung passen diese Veränderungen?

Abb. 6.11  [T464]

Antwort  Dies ist das typische Bild von Bronchiektasen. Als solche werden
irreversible Erweiterungen der kleinen und mittleren Bronchien bezeichnet.
Sie liegen meist dorsobasal und können zylindrisch, sackförmig oder varikös
sein. Im Röntgenbild zeigen sie sich als parallele Streifenzeichnung, als soge-
nanntes „Schienengleisphänomen“, oder als ringförmige Verschattung. Pri-
märe Bronchiektasen entstehen meist nach frühkindlichen Infektionen. Se-
kundäre Bronchiektasen werden durch Schleim, Strikturen, aspirierte
Fremdkörper und langsam wachsende Tumoren verursacht.
6.2  Lunge 105

FRAGE
Die Lunge ist oft Ort einer Metastasierung verschiedenster Primärtumoren. Welche
Erscheinungsbilder kennen Sie?

Antwort  Pulmonale Metastasen können die unterschiedlichsten Formen


in den bildgebenden Verfahren haben: Unscharfe pulmonale Metastasen,
manchmal mit Milchglastrübung, findet man bei Chorion- und Prostatakar-
zinomen. Eine miliare Verteilung wird häufig beim medullären Schilddrü-
sen- und Ovarialkarzinom beobachtet. Große, glatt begrenzte Metastasen
kommen häufig beim kolorektalen Karzinom, dem Nierenzellkarzinom und
dem malignen Melanom vor. Verkalkte Metastasen in der Lunge weisen auf
ein Osteosarkom oder auch Chondrosarkom hin. Weiterhin können die Me-
tastasen solitär, multipel, eingeschmolzen oder auch infiltratähnlich auf-
treten (› Abb. 6.12).

Abb. 6.12  Multiple Lungenmetas-


tasen [T464]

FRAGE
Sie sprachen gerade von solitären Rundherden. Welche Differenzialdiagnosen au-
ßerhalb der Lungenmetastase kennen Sie? Nennen Sie mir außerdem Ursachen von
intrapulmonalen Ringstrukturen.

Antwort  Weitere Differenzialdiagnosen des solitären Rundherds oder von


Ringstrukturen sind in › Tab. 6.1 aufgeführt.

Tab. 6.1  Differenzialdiagnosen solitärer Rundherde/Ringstrukturen


Solitärer Rundherd Intrapulmonale
Ringstrukturen
• entzündliche Erkrankungen (Tuberkulom, chronische • Emphysembulla
Pneumonie, Abszess, Echinokokkuszyste, Aspergillom) • Lungenzyste
• maligne Neoplasien (peripheres Bronchialkarzinom, • Pneumatozele
­Metastase) • Lungenabszess
• benigne Neoplasien (Hamartom, Adenom, Lipom) • tuberkulöse Kaverne
• Interlobärerguss • Aspergillom
• kongenital (bronchogene Zyste, Sequestration) • Tumorzerfallshöhle
• Autoimmunerkrankungen (Rheumaknötchen, Wegener- • eingeschmolzener
Granulomatose) Lungeninfarkt
• vaskulär (arteriovenöse Fistel, Lungeninfarkt, Hämatom)
• Lymphknoten
• Schatten extrapulmonal liegender Strukturen (Mamille,
Fremdkörper, EKG-Elektrode, Hauttumor)
106 6  Thorax

FRAGE
Welche Arten der bakteriellen Pneumonie kennen Sie?

Pathologisches Verlaufsmuster Antwort  Zu den bakteriellen Pneumonien gehören die Lobärpneumonie


der Lobärpneumonie: und die Bronchopneumonie.
1. Anschoppung (alveoläres
Ödem)
Die Lobärpneumonie wurde früher zu über 95 % von Pneumokokken ver-
2. rote Hepatisation (Erythro­ ursacht. Zunehmend werden die Klebsiellen und Legionellen als Erreger der
zytenexsudation) Lobärpneumonie genannt. Sie zeigt sich meist als ein unvollständiger Seg-
3. graugelbe Hepatisation mentbefall (› Abb. 6.13).
(leukozytäre Infiltration)
4. Lyse Die häufigste Form der Lungenentzündung beim Erwachsenen ist die
Bronchopneumonie, die durch eine deszendierende Infektion der Luftwege
hervorgerufen wird. Erreger sind meist Pneumokokken, Streptokokken und
Staphylokokken. Radiologisch zeigt sie sich meist fleckförmig, fleckig kon-
fluierend oder als flächenhafte Verdichtung unterschiedlicher Größe.

Abb. 6.13  Lobärpneumonie [T464]

FRAGE
Wie sehen die viralen und mykotischen Pneumonien im Röntgenbild aus?

Antwort  Bei der Viruspneumonie zeigt sich meist ein interstitielles Ver-
teilungsmuster mit retikulär-streifigen und nodulären Lungenverdichtungen
oder auch eine diffuse milchglasartige Trübung. Vertreter der Viren, die Vi-
ruspneumonien bevorzugt auslösen, sind Influenza-, Adeno-, Masern-, Zyto-
megalie- und Varizellenviren.
Die radiologischen Befunde der Mykosen sind unspezifisch und ähneln
dem Erscheinungsbild der bakteriellen Pneumonie. Vertreter sind Candida,
6.2  Lunge 107

Aspergillus und bei HIV-positiven Patienten typischerweise Pneumocystis


carinii.

FRAGE
Woran denken Sie bei einer therapieresistenten Pneumonie bei einem Rau­
cher?

Antwort  Man muss bei dieser Anamnese immer ein Bronchialkarzinom


ausschließen. Beim Bronchialkarzinom können ein zentraler Tumor mit
hilifugaler endobronchialer Ausbreitung oder auch ein peripherer Rund-
herd im Röntgenbild auffallen (›  Abb.  6.14). Bei entsprechendem Ver-
dacht sollten hier immer die Alarmglocken klingeln. Manchmal kommt es
auch zur Einschmelzung des Tumors (Tumorkaverne) und einer Thorax-
wandinfiltration. Weitere Hinweise können ein Segmentbronchusver-
schluss mit chronischer Pneumonie (Retentionspneumonie) und evtl. ein
Abszess, eine Atelektase hinter dem Herzschatten oder sekundäre Bronchi-
ektasen durch eine Tumorstenose sein. Eine Dignitätsbeurteilung anhand
bestimmter Merkmale ist allerdings unsicher. Dichtemessungen ermögli-
chen jedoch die Differenzierung anhand der Hounsfield-Einheiten zwi-
schen fetthaltiger, flüssiger, verkalkter und weichteildichter Komponenten
der Raumforderung.
Man unterscheidet weiterhin auch aufgrund der Topografie zwischen zen-
tralen und peripheren, und diffus infiltrierenden pneumonischen Bronchi-
alkarzinomen. Eine Sonderform stellt der sogenannte Pancoasttumor dar,
ein peripheres Bronchialkarzinom des Lungenapex mit frühzeitiger Infiltrati-
on von Pleura, Mediastinum und Thoraxwand.

Abb. 6.14  Bronchialkarzinom [T464]


108 6  Thorax

Abb. 6.15  Lungenstauung [T464]

FRAGE
Welche Veränderungen finden Sie radiologisch bei Lungenstauung und Lungen­
ödem?
6.2  Lunge 109

Antwort  Durch einen erhöhten Füllungsdruck bei einer Linksherzinsuffi-


zienz entsteht eine Abflussbehinderung aus den Lungenvenen und somit eine
Druckerhöhung in allen Abschnitten der Gefäße. Zunächst kommt es zu ei-
nem interstitiellen, später zu einem alveolären Lungenödem. Röntgenolo-
gisch finden sich erweiterte Lungengefäße und eine vermehrte Gefäßzeich-
nung (› Abb. 6.15). Es kommt zu einer Kranialisation mit Erweiterung der
Gefäße im Oberfeld. Des Weiteren kann man unscharfe Hili und eine Ge-
fäßunschärfe beobachten. Oft erkennt man auch Kerley-A- und -B-Linien.

FRAGE
Was sind denn Kerley-Linien und wie werden sie eingeteilt?

Antwort  Unter den Kerley-Linien versteht man eine Verdickung der In-
terlobärsepten, die zu einer feinen linearen Verdichtung führen. Im Ober-
lappen entstehen hilifugale Kerley-A-Linien, in der Peripherie von Mittel-
lappen, Lingula und Unterlappen horizontal orientierte Kerley-B-Linien.
Durch eine Mehrfachüberlagerung von Interlobärsepten entsteht die Netz-
struktur der Kerley-C-Linien.

FRAGE
Sie sehen hier das Röntgenbild eines Patienten der Intensivstation (› Abb. 6.16).
Was erkennen Sie, und was veranlasst Sie dazu, die Intensivstation anzurufen?

Abb. 6.16  [T464]

Antwort  Ich erkenne auf diesem Röntgenbild im Liegen neben einer EKG-
Elektrode Fremdmaterial, welches einem ZVK über die V. jugularis rechts
110 6  Thorax

zugeordnet werden kann, dessen Spitze sich jedoch nicht zentral in Höhe der
V. cava superior projiziert, sondern nach peripher umgeschlagen ist. Diese
Fehllage sollte sofort korrigiert werden.

FRAGE
Wann entstehen Lungenkontusionen und wie erscheinen sie auf dem Röntgenbild?

Antwort  Durch schwere Gewalteinwirkung können Lungenquetschungen


(Kontusionen), Zerreißungen (Lazerationen) und auch Bronchuseinrisse
oder -abrisse entstehen.
Kontusionen führen zu intraparenchymatösen Blutungen, die im cha-
rakteristischen Fall innerhalb von 2 bis 3 Tagen resorbiert werden. Manchmal
erkennt man nur fleckige Konsolidierungen, evtl. aber auch konfluierende.

FRAGE
Zum Ende der Prüfung möchte ich Ihnen gerne nochmals ein Thorax-Bild in einer
Ebene vorstellen. Bitte nennen Sie mir auf einen Blick die Pathologie auf diesem Bild
(› Abb. 6.17).

Abb. 6.17  [T464]

Antwort  Man erkennt auf der a. p.-Röntgenaufnahme des Thorax primär


eine Verdichtung im basalen Bereich des linken Lungenflügels, die sich aber
6.3  Herz 111

als Weichteilschatten der linken Mamma herausstellt. Die andere Seite er-
scheint transparenter, vermutlich Zustand nach Ablatio der Mamma rechts.

6.3  Herz
FRAGE
Ich lege Ihnen eine Röntgenthoraxübersichtsaufnahme in zwei Ebenen vor
(› Abb. 6.18). Können Sie auf die Herzkonturen deuten und sie kurz erläutern?

Abb. 6.18  [T464]

Antwort  Der rechte Ventrikel liegt am weitesten ventral und ist daher am
besten auf der seitlichen Aufnahme zu beurteilen. Er bildet den retrosterna-
len Kontakt. Bei normaler Größe des rechten Ventrikels ist dieser im p. a.-
Strahlengang nicht randbildend.
Der rechte Vorhof bildet in der p. a.-Aufnahme den rechten Rand der Herz-
silhouette. Dennoch ist er der in den konventionellen Aufnahmen am schwie-
rigsten zu beurteilende Anteil des Herzens. Erst seine ausgeprägte Vergröße-
rung führt zu einer sichtbaren Vergrößerung des Herzschattens auf dieser Seite.
In der p. a.-Übersichtsaufnahme ist der linke Vorhof nur mit dem Herzohr im
Bereich der Herztaille zu sehen. Indirekte Zeichen einer linksatrialen Vergröße-
rung sind ein „Kernschatten“ (evtl. rechts randbildend) und eine Aufspreizung
der Karina. Zur Größenbeurteilung des linken Vorhofs ist eine KM-Aufnahme
des Ösophagus im Stehen und bei tiefer Inspiration und linker Seitenprojektion
sinnvoll. Durch die enge räumliche Beziehung der Organe führt eine Dilatation
immer zu einer umschriebenen dorsalen Lageveränderung des Ösophagus.
Der linke Ventrikel bildet bei normal großem Herzen den linken Rand der
Herzsilhouette im p. a.-Bild und den dorsalen unteren Rand im Seitbild. Seine
112 6  Thorax

Vergrößerung zeigt sich daher im p. a.-Bild in einer Verstärkung der Herz-


taille. Die Beurteilung erfolgt anhand des sog. „Cava-Dreiecks“ (› Abb. 6.19):
Die hintere Kontur des linken Ventrikels darf die hintere Kontur der V. cava
inferior 2 cm oberhalb der Schnittstelle der beiden Konturen nur um maxi-
mal 1,8 cm überschreiten.
Weiterhin randbildend ist der Aortenbogen auf dem p. a.-Bild auf der linken
Seite der Herzsilhouette. Der Pulmonalishauptstamm bildet das Pulmona-
lissegment. Die rechte Pulmonalarterie wird im Seitbild als großes Oval ge-
troffen. Die Aorta und die linke Pulmonalarterie bilden zwei „Spazierstö-
cke“ im Seitbild (› Tab. 6.2).

MERKE • Der rechte Ventrikel liegt am weitesten ventral.


• Der rechte Ventrikel wird meist nicht rechts randbildend.
• Der linke Vorhof liegt am weitesten dorsal.
• Die rechte Pulmonalarterie liegt auf dem Dach des linken Vorhofs.

Abb. 6.19  Schema Thoraxübersichtsaufnahme [L157]

Tab. 6.2  Randbildende Strukturen des Herzschattens in der Thoraxaufnahme


Kontur Strukturen
p. a. Aufnahme, rechts V. cava superior, Aorta ascendens, rechter Vorhof, V. cava inferior
p. a. Aufnahme, links Aortenbogen, Aorta ascendens, A. pulmonalis, linker Vorhof, linker Ventrikel
Seitaufnahme, ventral Aorta ascendens, Truncus pulmonalis, rechter Ventrikel
Seitaufnahme, dorsal A. pulmonalis, Aorta descendens, linker Vorhof, linker Ventrikel, V. cava inferior

FRAGE
Haben Sie schon einmal etwas von einem Herz-Thorax-Quotienten gehört? Auf
welcher Höhe misst man ihn?

Antwort  Dieser Quotient dient zur einfachen Abschätzung der Größe des
Herzens knapp oberhalb der Zwerchfelle in der p. a.-Aufnahme. Der Quer-
durchmesser des Herzens darf höchstens halb so groß wie der Thoraxdurch-
6.3  Herz 113

messer sein. Eine exakte Herzvolumenmessung kann natürlich nur mithilfe


einer Echokardiografie erfolgen.

FRAGE
In der Übersichtsaufnahme zeigt sich eine globale Herzvergrößerung (› Abb. 6.20).
Was könnte die Ursache sein?

Abb. 6.20  Globale Herzvergrößerung [T464]

Antwort  Eine globale Herzvergrößerung kann verschiedene Ursachen ha-


ben wie z. B.:
• Perikarderguss (Vergrößerung der Herzsilhouette)
• globale, myokardiale Herzinsuffizienz (KHK)
• Vitium
• dilatative Kardiomyopathie
• Myokarditis oder auch
• eine Ebstein-Anomalie
In der Thoraxaufnahme ist lediglich eine Beurteilung der Herzkontur, nicht
aber der Dicke des Myokards möglich. Dies bedeutet, dass z. B. eine schwere
Aortenstenose im Röntgenbild keine Änderung der Herzkontur hervorruft,
im Gegensatz zu einer Aorteninsuffizienz, die bereits früh zu einer röntgeno-
logisch sichtbaren Linksherzvergrößerung führt.
114 6  Thorax

MERKE Eine Volumenbelastung führt zu einer Dilatation der Herzhöhle, eine Druckbelas­
tung zur konzentrischen Hypertrophie des Herzmuskels.

FRAGE
Wie und mit welcher Technik erkennen Sie einen Perikarderguss?

Antwort  In der Röntgenthoraxaufnahme ist ein Perikarderguss erst ab ei-


ner Menge von 200 ml erkennbar. Der vergrößerte Herzschatten täuscht eine
allgemeine Herzvergrößerung vor. Man spricht häufig von einer sogenannten
„Bocksbeutelform“. Sonografisch gelingt der Nachweis schon ab einer Men-
ge von 20 ml. In der Computertomografie (› Abb. 6.21) wie auch in der Ma-
gnetresonanztomografie sind Ergüsse sogar durch ihre Dichte und Signalver-
änderungen in hämorrhagische und seröse Ergüsse einteilbar.

Abb. 6.21  Perikarderguss im CT


[T464]

FRAGE
Was fällt Ihnen auf diesen Bildern auf (› Abb. 6.22)?

Abb. 6.22  [T464]


6.3  Herz 115

Antwort  In diesem Röntgenthorax in zwei Ebenen zeigt sich neben einem


Katheter eine schalige Kalkeinlagerung im Herzbeutelgewebe. Deshalb muss
man hier die Diagnose einer Pericarditis calcarea stellen.
Eine chronische Pericarditis calcarea führt zu einer narbigen Einengung
mit Gewebeschrumpfung. Dadurch wird die Ventrikelfunktion beeinträch-
tigt und es kommt zu einer Vergrößerung der Vorhöfe und Erweiterung der
V. cava superior, der V. azygos und der Pulmonalvenen.

FRAGE
Kennen Sie Ursachen einer erworbenen Mitralstenose und einige radiologische
Kennzeichen?

Antwort  Die erworbene Mitralstenose ist überwiegend auf eine rheumati-


sche Herzerkrankung zurückzuführen. Selten sind Raumforderungen wie
Thrombus, Myxom oder Tumor die Ursache.
Mitralstenosen verursachen eine Vorhofvergrößerung und eine chroni-
sche pulmonale Hypertonie. Wegen der hypertoniebedingten Verengung der
peripheren Gefäße durch den lang andauernden pulmonalen Hochdruck sind
die Zeichen einer Dekompensation (z. B. Gefäßunschärfe) radiologisch
manchmal schwer zu erkennen.
Radiologische Kennzeichen einer erworbenen Mitralstenose sind:
• Mitralsegelverkalkungen
• prominentes Pulmonalissegment im p. a.-Bild
• kleiner Aortenknopf
• Vorhofkernschatten im p. a.-Bild durch vergrößerten linken Vorhof
• evtl. Verkalkungen der Vorhofwand
• Verdrängung des Ösophagus nach dorsal auf der Seitenaufnahme durch
den linken Vorhof
• vergrößerter Herz-Thorax-Quotient (vergrößerter rechter Ventrikel wird
links randbildend)
• Einengung des Retrosternalraums durch den vergrößerten rechten Ventrikel
• Erweiterung der Pulmonalvenen im Oberlappen und Verengung der basa-
len Gefäße (sog. „basoapikale Umverteilung“ und Kerley-B-Linien)
• perihiläre Unschärfe
• grobfleckige Verdichtungen

FRAGE
Wann kommt es zu einer Vergrößerung des rechten Ventrikels und woran ma-
chen Sie diese Veränderungen im Röntgenbild fest?

Antwort  Eine Vergrößerung des rechten Ventrikels kann durch eine Volu- TIPP  Hier muss man mit einer
menbelastung oder eine Druckerhöhung verursacht werden. Zwischenfrage des Internisten
rechnen, z. B. nach dem Normal-
Zu einer Volumenbelastung des rechten Ventrikels kommt es bei einer wert der Höhe des pulmonal-ar-
Pulmonalklappeninsuffizienz und bei einem Links-rechts-Shunt, der z. B. teriellen Drucks (5/15–20 mmHg
durch einen Vorhofseptum- oder Ventrikelseptumdefekt sowie einen offenen diast./syst.).
Ductus arteriosus Botalli bedingt sein kann.
116 6  Thorax

Zu den Ursachen einer Druckerhöhung des rechten Ventrikels gehören die


Pulmonalklappenstenose und eine primäre pulmonal-arterielle Hypertonie.
Auch eine Widerstandsbelastung („Cor pulmonale“) durch eine primäre
Lungenerkrankung bei einer Silikose, Sarkoidose oder dem Hamman-Rich-
Syndrom oder eine chronische Emphysembronchitis kommen als Auslöser
für eine Druckerhöhung im rechten Ventrikel in Betracht. Des Weiteren wird
sie bei einer sekundären Widerstandsbelastung bei Mitralklappenstenose be-
obachtet.
Bei einer rechtsventrikulären Herzvergrößerung kann es zu einer Rotation
des Herzens nach links um die eigene Achse mit einer Anhebung der Herz-
spitze kommen. In der seitlichen Aufnahme ist der Retrosternalraum ausge-
füllt.

FRAGE
Nennen Sie kurz die Ursachen einer Vergrößerung des rechten Vorhofs!

Antwort  Eine Vergrößerung des rechten Vorhofs tritt bei Trikuspidal-


klappenfehlern auf, aber auch bei der Ebstein-Anomalie und bei einem
Vorhofseptumdefekt.

FRAGE
In einer Thoraxaufnahme sehen Sie eine Prominenz des linken Herzohrs. In der
Seitenansicht ist der Ösophagus nach hinten verlagert, was sich auch im Ösophagus-
breischluck bestätigt. Welche Struktur des Herzens muss hier vergrößert sein, um
diese Veränderungen hervorzurufen, und wodurch kann diese Vergrößerung bedingt
sein?

Antwort  Bei dieser Konstellation muss es sich um eine Vergrößerung des


linken Vorhofs handeln, die meist durch einen Mitralfehler verursacht
wird: Sowohl eine Mitralklappenstenose als auch eine Mitralklappeninsuffizi-
enz müssen dabei in Erwägung gezogen werden. Ursächlich liegt häufig ein
Mitralklappenbefall bei bakterieller oder rheumatischer Endokarditis zu-
grunde. Der Links-rechts-Shunt muss ebenfalls erwähnt werden, wie auch
das selten vorkommende Vorhofmyxom. Die Vergrößerung des linken Vor-
hofs ist meist kombiniert mit der Vergrößerung der beiden Ventrikel, wie
z. B. eine zusätzliche linksventrikuläre Herzvergrößerung bei der Mitralinsuf-
fizienz und eine rechtsventrikuläre Herzvergrößerung bei Mitralfehlern mit
pulmonal-venösem Rückstau.

FRAGE
Wann kommt es zu einer Betonung der Herztaille und zu einer Vergrößerung der
Herzspitze links?

Antwort  Die Ursache ist hier in der Vergrößerung des linken Ventrikels
zu suchen. Zu den Veränderungen, die dazu führen können, zählen die Aor-
tenklappeninsuffizienz, die Mitralklappeninsuffizienz und die dilatative Kar-
6.3  Herz 117

Abb. 6.23  Herzklappenerkrankungen im Röntgenbild (Mitral- und Aortenfehler) [L157]

diomyopathie (› Abb. 6.23). Ein Rechts-links-Shunt gehört ebenfalls zu den


Mechanismen, im Rahmen derer sich der linke Ventrikel vergrößert: Kommt
es bei Herzfehlern mit lange bestehender pulmonaler Hypertonie zu einer
Drucksteigerung im kleinen Kreislauf über den Druck im Körperkreislauf hi-
naus, so entsteht eine Shunt-Umkehr, die sogenannte „Eisenmenger-Reakti-
on“. Dadurch wird der linke Ventrikel vermehrt volumenbelastet.

FRAGE
Ihnen wird eine Patientin mit dem klinischen Leitsymptom einer Hypertonie an der
oberen Extremität vorgestellt. An welche Pathologie denken Sie, welche radiolo-
gischen Zeichen suchen Sie im Röntgenbild?

Antwort  Diese Klinik spricht für das Vorliegen einer Aortenisthmusste-


nose. Hierbei handelt es sich um eine Stenose der Aorta, die gewöhnlich am
Übergang des Aortenbogens in die absteigende Aorta vor oder hinter dem
Abgang des Ductus arteriosus Botalli besteht. In der Röntgenaufnahme findet
man oft eine Linksherzverbreiterung und eine Deformierung des mediastina-
len Gefäßschattens durch eine Erweiterung der Aorta ascendens, eine Ein-
schnürung der Aorta unterhalb des Bogens sowie Rippenusuren durch erwei-
terte Interkostalarterien.

FRAGE
Bitte erläutern Sie mir kurz die radiologischen Veränderungen im Röntgenthorax­
übersichtsbild bei der Links- und Rechtsherzinsuffizienz!
118 6  Thorax

Antwort  Bei der Linksherzinsuffizienz sind im Röntgenbild sichtbar:


• Vergrößerung des linken Ventrikels (aortale Konfiguration im p. a.-Bild
mit Zunahme des Querdurchmessers des Herzens)
• Vergrößerung des linken Ventrikels nach dorsal
• Vergrößerung des linken Vorhofs mit Einengung des Retrokardialraums
im Seitbild
• Lungenstauung bei Rückwärtsversagen mit den typischen Kennzeichen
im Röntgenbild wie vergrößerte Hili, unscharfe Gefäße, Kerley-A- und -B-
Linien, Bronchialwandverdickung und Pleuraergüsse
Bei der Rechtsherzinsuffizienz kommt es im Röntgenbild sichtbar zu
• einer Vergrößerung des rechten Ventrikels und des rechten Vorhofs
• einer Verbreiterung der V. cava superior und der V. azygos
• basalen Pleuraergüssen
FRAGE
Mit welchem Verfahren können Sie Volumina und Ejektionsfraktionen der Herz-
kammern bestimmen?

Antwort  Dafür bietet sich eine Darstellung der Herzhöhlen durch eine Ra-
dionuklidventrikulografie mit 99mc-Pertechnetat an. Diese läuft folgender-
maßen ab: Nach intravenöser Verabreichung des Tracers als Bolus wird eine
schnelle Sequenzszintigrafie in ventraler Projektion durchgeführt. Als Ergeb-
nis erhält man über dem Herz bei normaler Funktion eine Kurve mit zwei Gip-
feln. Der schmalere und spitzere erste Gipfel entspricht der Passage des rech-
ten Herzens, der zweite breitere Gipfel der Passage des linken Herzens. Um die
Aussagekraft zu erhöhen, sollte man einen Durchgang in Ruhe und einen un-
ter Belastung durchführen. Die Auswertung der gemessenen Aktivitäten am
Computer ermöglicht sodann die Bestimmung der globalen und regionalen
Ejektionsfraktion und der Volumina der Ventrikel. Auch Amplituden- und
Phasenbilder können erzeugt werden. Dieses Verfahren eignet sich darüber
hinaus auch zur Entdeckung von Shunts und der Bestimmung ihres Ausma-
ßes. Als nichtinvasive Methode ist auch die Echokardiografie zu nennen.

FRAGE
Methode der Wahl zur Darstellung von kardialen Gefäßstenosen war bis vor Kurzem
noch die Koronarangiografie. Kennen Sie noch andere Methoden in der Radiologie,
mit denen die Herzkranzgefäße beurteilt werden können?

Antwort  Mit rekonstruierten CT-Bildern können die großen Herzkranz-


gefäße ähnlich gut dargestellt werden wie mit der Koronarangiografie. Das
nichtinvasive Verfahren heißt multiplanare Volumenrekonstruktion
(MPVR). Die Patienten bekommen bei der CT-Untersuchung Kontrastmittel
intravenös gespritzt. Anschließend werden aus den dreidimensionalen Da-
tensätzen der CT die Schnittbilder errechnet (› Abb. 6.24).

FRAGE
Erläutern Sie kurz das Myokardszintigramm!
6.4  Gefäße 119

Abb. 6.24  CT des Herzens mit Dar-


stellung der Koronararterien [T464]

Antwort  Bei der Myokardszintigrafie wird während der Fahrradergomet-


rie radioaktives Thallium (Thallium-201) intravenös injiziert. Die Thallium-
aufnahme in der Herzmuskulatur wird szintigrafisch registriert. Dadurch
können Kontraktionsfähigkeit und Auswurfleistung des linken Ventrikels
bestimmt werden. Hauptindikationen sind koronare Herzkrankheit, Myo-
kardinfarkt und Bypass-Kontrolle.
Die Methode eignet sich gut zum Nachweis einer koronaren Herzkrankheit
und ist für den Patienten weitgehend risikofrei. Andererseits ist sie jedoch
mit erheblichem Zeit- und Materialaufwand verbunden und sehr teuer.

FRAGE
Welchen Stellenwert hat die Magnetresonanztomografie des Herzens?

Antwort  Auch mit dem MRT kann die Anatomie des Herzens exakt beur-
teilt werden. Weiterhin lassen sich Erkrankungen der Herzklappen und die
Durchblutung des Herzmuskels untersuchen.
Es ist ebenfalls möglich, Vernarbungen, z. B. nach einem Herzinfarkt, mit
hohem Kontrast und räumlicher Schärfe darzustellen.

6.4  Gefäße
FRAGE
Was sehen Sie auf diesem transversalen CT-Bild (› Abb. 6.25)? Nennen Sie bitte
mögliche Einteilungen dieser Pathologie!

Antwort  Man erkennt in diesem kontrastmittelverstärkten Computerto-


mografiebild ein Aneurysma dissecans auf Höhe der thorakalen Aorta. Ein
Aneurysma ist eine ballonförmige Erweiterung eines Blutgefäßes, die jedes
Gefäß im Körper betreffen kann. Nicht selten sind mehrere Bereiche der Aor-
120 6  Thorax

Abb. 6.25  [T464]

ta betroffen. Ein Aneurysma entwickelt sich, wenn der Blutdruck, der auf der
Gefäßwand lastet, diese ausdehnt und eine Art dünnwandige Blase bildet.
Nicht alle Aneurysmen sind lebensbedrohlich, aber viele müssen oft auch
notfallmäßig behandelt werden.
Die einfachste Klassifikation erfolgt nach der Form des Aneurysmas: Die
häufigere Variante ist das fusiforme Aneurysma, eine zylindrische Erweite-
rung, die verschiedene Aortensegmente betreffen kann. Seltener ist das sak-
kuläre Aneurysma: Es hat eine höhere Tendenz zur Spontanruptur und muss
immer operativ versorgt werden.
Des Weiteren unterscheidet man zwischen einem Aneurysma verum (das
„echte“ Aneurysma), welches alle drei Wandschichten – Intima, Media und
Adventitia – betrifft, und dem Aneurysma spurium. Hier tritt nach einer Ge-
fäßverletzung Blut aus, es bildet sich ein Hämatom um das Gefäß. Dieses
wird dann narbig umbaut und bildet die Aneurysmawand. Dissezierende
Aneurysmen entstehen durch einen Riss in der Intima. Dadurch strömt Blut
zwischen Intima und Media und es kommt zu einer fortschreitenden Auf-
splitterung des Gefäßes mit evtl. Rückstrom ins Gefäßlumen.

FRAGE
In den westlichen Industrieländern ist die Aortendissektion bereits schon häufiger
als die akute Aortenruptur. Ursächlich dafür sind heutzutage die Aortenatheromatose
und meist keine angeborenen Defekte. Können Sie mir das erklären?

Antwort  Die Aortenatheromatose entsteht als Folge einer langjährigen


arteriellen Hypertonie. Nach einer intramuralen Aortenwandeinblutung ge-
winnt die Blutung Anschluss an das Aortenlumen, was durch die vorbeste-
henden Intimaveränderungen begünstigt wird. Durch den hohen intraaorta-
len Druck wühlt sich das Blut der Aorta in die verletzte Gefäßwand und
trennt die Media von der Adventitia. So entsteht eine progrediente Dissektion
der Gefäßwand, die in der Regel orthograd (in Strömungsrichtung), aber
auch retrograd erfolgen kann.
6.4  Gefäße 121

FRAGE
Sie sprachen jetzt allgemein von der Arteriosklerose als Ursache des Aneurysma dis­
secans, kennen Sie noch weitere Ursachen des Aneurysma dissecans?

Antwort  Als weitere Ursache ist das Marfan-Syndrom als generalisierte


Bindegewebserkrankung mit Gefäßwandschwäche zu nennen. Bei der Syphi-
lis sind meist am aufsteigenden Ast der Aorta Wandnekrosen im Bereich von
Adventitia und Media mit Zerstörung der glatten Muskel- und der elasti-
schen Fasern zu finden. Diese Nekrosen können ebenfalls ein Aneurysma
dissecans begünstigen.

FRAGE
Kennen Sie die Einteilung der Dissektionen von de Bakey und ihre OP-Indikationen?

Antwort  Eine Typ-I- oder Typ-II-Dissektion (beide auch als „Typ-A-Dis-


sektion“ klassifiziert: den aufsteigenden Anteil und den Bogen der Aorta be-
treffend) stellen notfallmäßige Operationsindikationen dar. Wird nicht ope-
riert, versterben innerhalb von 4 Wochen 90 % der Patienten.
Typ-III-Dissektionen (auch „Typ-B-Dissektionen“: den absteigenden
Anteil betreffend) können konservativ behandelt werden und müssen erst bei
kompliziertem Verlauf operiert werden. Unbehandelt überleben 65 % der Pa-
tienten 1 Jahr (› Abb. 6.26).

Typ I Typ II Typ III

Abb. 6.26  Einteilung der Aortendissektionen nach de Bakey [L141]

FRAGE
Kommen wir nun zu den Aneurysmen der Aorta abdominalis. Welche radiologischen
Möglichkeiten zur Diagnostik stehen Ihnen zur Verfügung?

Antwort  In der konventionellen Abdomenübersichtsaufnahme finden sich


bei einem chronischen Aneurysma Wandverkalkungen in Projektion auf die
Aorta abdominalis. In der Sonografie bzw. in der farbkodierten Duplex-Sono-
grafie zeigt sich eine Aufweitung des Aortendurchmessers über 3,5 cm. Häu-
fig finden sich wandständige, echoarme und homogene Thromben. In der
122 6  Thorax

Computertomografie sind diese thrombotischen Wandauflagerungen als


­Hypodensitäten erkennbar. Nach der intravenösen Kontrastmittelgabe kann
man zwischen dem durchströmten Lumen und dem Außendurchmesser un-
terscheiden. Somit ist eine exakte Ausmessung möglich. Ebenfalls kann eine
eventuelle Mitbeteiligung der Nierenarterien ausgeschlossen werden.

FRAGE
Nun eine Frage aus der Kinderheilkunde. Können Sie mir kurz erläutern, um welche
Pathologie es sich bei einem persistierenden Ductus Botalli handelt?

Antwort  Diese fehlerhafte Verbindung zwischen Hauptschlagader und


Lungenschlagader stellt einen Überrest der Kreislaufsituation im Mutterleib
dar: Intrauterin wird das Blut aus der A. pulmonalis über den Ductus arterio-
sus Botalli in die Aorta und somit in den Körper umgeleitet, damit es nicht
unnötigerweise in die Lunge fließt. Nach der Geburt verschließt sich der Duc-
tus Botalli normalerweise spontan.
Bei wenigen Kindern verbleibt diese Verbindung jedoch auch noch nach
der Geburt bestehen. Die Flussrichtung des Blutes im persistierenden Ductus
arteriosus (PDA) kehrt sich dann jedoch um: Nachdem die Lunge sich nach
der Geburt entfaltet hat, ist der Druck in der Aorta höher als in der A. pulmo-
nalis. Daher kommt es nun zu einem Links-rechts-Shunt: das sauerstoffrei-
che Blut fließt über den PDA gleich noch einmal in die Lunge. Die gesteigerte
Lungendurchblutung führt auf Dauer zu einer Überlastung des Herzens mit
progredienter Rechtsherzinsuffizienz.
Durch die Druckerhöhung im kleinen Kreislauf, welche die Rechtsherzinsuf-
fizienz zusätzlich verschlechtert, besteht außerdem die Gefahr von irreparab-
len Schäden an den Lungengefäßen.

FRAGE
Wann spricht man von einem Thoracic-Outlet-Syndrom?

Antwort  Das Thoracic-Outlet-Syndrom bezeichnet ein Krankheitsbild


eher jüngerer Patienten, unter dem viele Kompressionssyndrome an der
oberen Thoraxapertur zusammengefasst werden: Es ist charakterisiert durch
die belastungsabhängige Kompression von Plexus brachialis und A. und V.
subclaviae durch knöcherne (Halsrippe), muskuläre und fibröse Strukturen
an der oberen Thoraxapertur. Wichtige Kardinalsymptome sind fehlende
Belastbarkeit des Armes und ein Pulsausfall. Zunächst wird durch konser-
vative Therapien versucht, eine Besserung zu ermöglichen. Bei bereits einge-
tretenen morphologischen Veränderungen an der A. subclavia bis hin zum
embolisierenden Aneurysma, bei einer messbaren Verzögerung der Nerven-
leitgeschwindigkeit und bei einem relevanten postthrombotischen Syndrom
besteht eine Operationsindikation. In der Regel wird die transaxilläre Resek-
tion der ersten Rippe durchgeführt, um eine Dekompression des neurovas-
kulären Bündels zum Arm zu erreichen.
6.4  Gefäße 123

FRAGE
Bei welchem Syndrom zeigen Patienten eine zerebrale Symptomatik zusammen
mit einer Armarteriensymptomatik? Welche Symptome sind zu beobachten?

Antwort  Eine Kombination von zerebralen Symptomen wie Schwindelat-


tacken und Sehstörungen mit belastungsabhängigen Schmerzen im Arm ist
sehr verdächtig für ein Subclavian-steal-Syndrom. Hierbei besteht eine Ste-
nose der A. subclavia proximal des Abgangs der A. vertebralis, die die Blut-
versorgung des Arms behindert. Wenn bei körperlicher Arbeit die Durchblu-
tung gesteigert werden muss, kann dies wegen der Stenose nicht auf „norma-
lem“ Wege erfolgen. Es kommt daher zur Flussumkehr des Blutes in der A.
vertebralis, sodass das hintere Stromgebiet zugunsten der Durchblutung des
Arms „angezapft“ wird. Dies erklärt die zerebralen Symptome.
Bei Beschwerden sollte eine operative Therapie erwogen werden. Inzwi-
schen sind die Stenosen der A. subclavia auch nicht selten einer interventio-
nellen Behandlung mit Angioplastie vom Arm aus zugänglich.
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KAPITEL

7 Periphere Gefäße
FALLBEISPIEL
Zu Ihnen wird eine Patientin geschickt, die vor zwei Tagen eine Knieprothese erhalten
hat. Sie klagt über Schmerzen. Das Knie ist dick, gerötet und erwärmt.

FRAGE
Bitte erklären Sie mir kurz, wie Sie eine Darstellung der tiefen Beinvenen zur Throm-
boseabklärung durchführen.

Antwort  Nach einem ausführlichen Aufklärungsgespräch wird eine Vene


möglichst weit distal am Fußrücken punktiert und dann bei in Höhe des Knö-
chels angelegtem Stauschlauch das Kontrastmittel injiziert. Dadurch erfolgt
lediglich eine Kontrastierung der tiefen Venen. Der Untersuchungstisch ist
zunächst halb aufgerichtet, sodass sich die Beinvenen von unten füllen. Für
die Aufnahmen im Beckenbereich wird dann der Patient kurzfristig in Kopf-
tieflage gefahren. Danach interpretiert der Radiologe die einzelnen Aus-
schnittsaufnahmen. Thromben stellen sich als intravaskuläre umflossene
Kontrastmittelaussparungen dar (› Abb. 7.1).

Abb. 7.1  Tiefe Beinvenenthrom­bose


[T464]

FRAGE
Haben Sie schon einmal von dem Begriff Leriche-Syndrom gehört?
126 7  Periphere Gefäße

Antwort  Bei einem Leriche-Syndrom handelt es sich um einen infrarena-


len Aortenverschluss mit Ausbildung von Kollateralkreisläufen über die
Lumbalarterien, über die Aa. mesentericae superior und inferior oder über
die A. thoracica interna (› Abb. 7.2). Charakteristische Symptome sind eine
nahezu gleichseitige arterielle Hypotonie im Bereich beider Beine mit Clau-
dicatio intermittens und Schmerzsymptomatik in beiden Glutäalregionen.
Durch den arteriellen Druckabfall in den Beckengefäßen kommt es typischer-
weise zur erektilen Dysfunktion. Bleibt die Erkrankung unbehandelt, kann
sich der Aortenverschluss weiter ausbreiten und komplizierend eine oder so-
gar beide Nierenarterien verschließen.

Abb. 7.2  Leriche-Syndrom (CT-VRT) [T464]

FRAGE
Sie sehen hier eine Angiografie der unteren Extremität (› Abb. 7.3). Erklären Sie
kurz, was Sie erkennen!

Antwort  Es handelt sich um eine digitale Subtraktionsangiografie der Be-


cken-Bein-Arterien. Es zeigt eine langstreckige Okklusion der A. iliaca com-
munis rechts ab der Bifurkation mit einer flauen Wiederauffüllung der A. fe-
moralis superficialis (› Abb. 7.4).
7  Periphere Gefäße 127

Abb. 7.3  Stenose der A. iliaca communis [T464]

Abb. 7.4  Schema Becken-Bein-


Angiografie [L157]

FRAGE
Sie sollen den Patienten für eine Becken-Bein-Angiografie aufklären. Wo und wie
wird punktiert, welche Komplikationen können entstehen?
128 7  Periphere Gefäße

Antwort  Die Punktion der Arterie wird in Lokalanästhesie meist transfe-


moral oder in selteneren Fällen transbrachial durchgeführt. Die Punktion
wird meist in Seldinger-Technik durchgeführt. Dabei wird die Punktionska-
nüle im Winkel von 45° zur Hautoberfläche in Richtung des arteriellen Pulses
vorgeführt. Zeigt sich ein pulsierender Blutaustritt, liegt die Kanüle intralu-
minal, man führt langsam einen Führungsdraht vor, und entfernt die Kanüle.
Über den Führungsdraht wird im nächsten Schritt die Gefäßschleuse mit ein-
liegendem Dilatator vorsichtig eingeführt. Dilatator und Draht werden dann
entfernt.
Es gibt kontrastmittelassoziierte oder punktionsassoziierte Komplikatio-
nen. Es kann zu lokalen Nachblutungen kommen, zu einer arteriovenösen
Fistel, einer Gefäßdissektion – also einer Ablösung der Intima im Gefäß –
oder auch zu einem embolischen Gefäßverschluss oder einer arteriellen
Thrombose.

FRAGE
Eine kleine Zusatzfrage: Wie groß ist normalerweise bei einer reinen Darstellung der
Gefäße der Zugang?

Antwort  Meistens 5 French groß. Ein French entspricht 0,33 mm.

FRAGE
Sie sollen die armversorgenden Gefäße darstellen mit der Frage nach einem Sub­
clavian-Steal-Syndrom. Nach was suchen Sie?

Antwort  Man vermutet bei dieser Frage eine hochgradige Stenose oder ei-
nen Verschluss im Bereich der A. subclavia vor dem Abgang der A. vertebra-
lis mit einem sogenannten „Anzapfphänomen“. Es kommt zu einer Umkehr
des Flusses in der gleichseitigen A. vertebralis, die von der Gegenseite ge-
speist wird.
KAPITEL

8 Magen-Darm-Trakt
8.1  Allgemein
FALLBEISPIEL
Ein 72-jähriger Patient kommt zu Ihnen. Sein Hausarzt hat ihn wegen eines „akuten
Abdomens“ zu Ihnen geschickt.

FRAGE
Welche Symptome erwarten Sie? Was kann ein akutes Abdomen verursachen?

Antwort  Unter einem akuten Abdomen versteht man eine schwere Bauch­
erkrankung, die plötzlich einsetzt und lebensbedrohlich sein kann. Neben
Darmverschlüssen, eingeklemmten Darmschlingen und rupturierten Hohl­
organen können auch Entzündungen, Störungen der Mesenterialgefäße (In­
farkt, Embolie, Venenthrombose), Vergiftungen oder Verletzungen die Ursa­
che sein. Typische Symptome sind Druckschmerz, Abwehrspannung, Erbre­
chen und Veränderungen der Peristaltik.

FALLBEISPIEL
Der Patient klagt über starke Bauchschmerzen und gibt an, seit 2 Tagen keinen Stuhl-
gang gehabt zu haben.

FRAGE
Welche Röntgenuntersuchung ordnen Sie an?

Antwort  Bei einem akuten Abdomen muss zunächst einmal untersucht wer­
den, ob sich freie Luft im Bauchraum befindet, also eine Darmperforation vor­
liegt, oder ob Flüssigkeits-Luft-Spiegel in den Darmschlingen existieren, die für
einen Darmverschluss sprechen. Beides kann einfach und schnell durch eine
Abdomenleeraufnahme abgeklärt werden, die darüber hinaus eine Beurteilung
der anderen Organe und Knochenstrukturen ermöglicht. Je nach Zustand des Pa­
tienten kann die Abdomenübersicht im Stehen oder in Linksseitenlage erfolgen.
Kontrastmitteluntersuchungen sind bei akutem Abdomen kontraindi-
ziert, da auch bei einem fehlenden Nachweis freier Luft in der Abdomenleer­
aufnahme das Vorliegen einer Perforation, eines Ileus oder einer Peritonitis
nicht komplett ausgeschlossen werden kann.

FRAGE
Kurze Zwischenfrage: Kennen Sie auch noch andere Indikationen für eine Abdo-
menleeraufnahme?
130 8  Magen-Darm-Trakt

Antwort  Ja. Vor jeder Ausscheidungsurografie wird zuerst eine Nativauf­


nahme angefertigt, um später unterscheiden zu können, welche Verdichtun­
gen durch das Kontrastmittel zustande kommen, und welche vorher schon
vorhanden waren. So lassen sich z. B. Harnsteine nachweisen.

FRAGE
Gibt es auch Fälle, bei denen Sie als Radiologe andere Verfahren zur Untersu-
chung des Abdomens anwenden?

TIPP  Mit einer solchen Frage- Antwort  Es kommt darauf an, ob es sich um einen Notfall handelt oder
stellung will ein wohlwollender nicht. Im Normalfall ist als Erstes der Ultraschall des Abdomens indiziert.
Prüfer dem Kandidaten zunächst
viele Möglichkeiten offen lassen,
Handelt es sich um einen Notfall, z. B. um den Verdacht auf ein akutes Abdo­
sein Wissen auszubreiten. Wich- men, ist die Abdomenleeraufnahme angebracht (› Abb. 8.1b). Neben der
tig ist, sich bei derart allgemein Aufnahme im Stehen ist vor allem die Abdomenübersicht in Linksseitenlage
gestellten Fragen nicht zu ver- zum Nachweis freier Luft nützlich, da die freie Luft sich in dieser Position
zetteln, sondern die Antwort
strukturiert vorzutragen. zwischen Leber und lateraler Abdominalwand aufhält und dort gut zu erken­
nen ist (› Abb. 8.1a). Führt die Abdomenleeraufnahme zu keinem schlüssi­
gen Ergebnis, können Sonografie, CT und Kernspintomografie (MRT) das
weitere diagnostische Vorgehen komplettieren.

Abb. 8.1a  Abdomenleeraufnahme, Seitenaufnahme: Normalbefund [T464]

FRAGE
Wie gehen Sie bei der Befundung einer solchen Abdomenleeraufnahme systema-
tisch vor?

TIPP  Aus den zahlreichen Antwort  Um alle möglichen Aspekte zu berücksichtigen, kann man nach
Möglichkeiten, wie man bei der den Buchstaben A-B-D-O-M-E-N vorgehen:
Befundung vorgehen kann, ha-
ben wir dieses Schema ausge-
• A = air: Ist freie Luft vorhanden, d. h. Luft, die keinem Hohlorgan zuge­
wählt, weil es gleichzeitig eine ordnet werden kann? Ist Luft im normalerweise luftfreien Dünndarm vor­
Gedächtnisstütze ist, und man handen? Gibt es Hinweise auf einen Ileus?
8.1  Allgemein 131

Abb. 8.1b  Abdomenleeraufnahme: Normalbefund [T464]

• B = bones: Sind die abgebildeten Rippen, Wirbelkörper und Beckenkno­ auch in der angespannten Prü-
chen intakt? fungssituation (hoffentlich) die
Bedeutung der einzelnen Buch-
• D = densities: Sind Verschattungen, Verkalkungen oder Fremdkörper zu staben nicht vergisst.
sehen?
• O = organs: Sind die Organe abgrenzbar, sind ihre Form und Lage nor­
mal?
• M = muscles and masses: Ist der M. psoas links und rechts gleich gut ab­
grenzbar, oder gibt es Hinweise auf krankhafte Prozesse im Retroperito­
neum? Werden Organe durch Tumormassen verdrängt?
• E = edges: Wie sieht der angeschnittene Thorax aus, wie die Zwerchfell­
kontur und die laterale Bauchwand?
• N = nitrogen: nochmalige Erinnerung: Ist freie Luft zu sehen?

FRAGE
Welche Ursachen können sichtbare Verkalkungen in der Abdomenübersichtsauf-
nahme haben?
132 8  Magen-Darm-Trakt

Antwort  Verkalkungen im Bereich des Abdomens können sein:


• Nieren- und Uretersteine
• Gallensteine
• Verkalkungen der Gefäße bei Arteriosklerose, Aneurysmen und primä­
rem und sekundärem Hyperparathyreoidismus
• Verkalkungen der Leber aufgrund einer Echinokokkose
• Verkalkungen des Pankreas infolge wiederholter Pankreatitiden
• Verkalkungen der Milz infolge einer Tuberkulose oder einer Verletzung
FRAGE
Bei Abdomenübersichtsaufnahmen fällt Ihnen in zwei Ebenen ein deutlicher Ab-
stand zwischen zwei Darmschlingen auf. Was für Gründe könnte das haben?

Antwort  Bei einem gesunden Menschen rutschen bei den normalen Kon­
traktionen des Darms im Rahmen der Peristaltik sofort die Nachbarschlingen
in frei werdende Lücken. Deshalb ist eine Distanzierung benachbarter Darm­
schlingen ein indirekter Hinweis auf eine Raumforderung. Dahinter können
sich ein Tumor, eine Blutung, eine Schwellung, eine Fistel, eine Ulzeration,
eine ischämische Schwellung oder anderes verbergen.

Abb. 8.1c  [T464]


8.1  Allgemein 133

Abb. 8.2  [T464]

FRAGE
Eine weitere Röntgenaufnahme (› Abb. 8.1c). Welcher Befund liegt vor?

Antwort  Vor allem linksseitig imponieren massivst überblähte Darm­


schlingen. Eine derartige Erweiterung des Darms liegt nur bei massiven Hin­
dernissen im weiteren Verlauf des Gastrointestinaltrakts vor. Die entspre­
chende klinische Symptomatk vorausgesetzt, ist bei einem derartigen Befund
von einem Ileus auszugehen.

FRAGE
Was fällt Ihnen an diesem Bild auf (› Abb. 8.2)? Warum ist es wichtig, dass dieses
Bild im Stehen aufgenommen wurde? Welche Ursachen könnte der Befund haben?

Antwort  Wir haben hier eine Röntgenaufnahme des Thorax. Die knöcher­
nen Strukturen, Lunge und Herz sehen unauffällig aus, allerdings befinden sich
unter den Zwerchfellkuppeln zwei sichelförmige Areale mit erhöhter Trans­
parenz, die auf freie Luft, also ein Pneumoperitoneum, hindeuten.
Wäre das Bild nicht im Stehen aufgenommen worden, hätte sich die freie
Luft nicht unter den Zwerchfellkuppeln gesammelt und wäre so nicht festzu­
stellen gewesen. Im Liegen (ohne Linksseitenlage) ist auf einer Abdomen­
übersichtsaufnahme allenfalls das sogenannte Rigler-Zeichen zu sehen: Gas
grenzt sowohl die Innen- als auch die Außenseite der Darmwand ab, die des­
halb als weiße Linie imponiert.
Ursache für ein Pneumoperitoneum kann eine Perforation des Darms sein,
sei es durch ein peptisches Ulkus, einen Darminfarkt, eine Entzündung, einen
malignen Tumor o. Ä. Die Luft kann aber auch von außen eingedrungen sein,
z. B. iatrogen über eine Operation oder eine Peritonealdialyse; auch ein trans­
134 8  Magen-Darm-Trakt

vaginaler Lufteintritt ist möglich. Ein Pneumomediastinum oder ein Pneu-


mothorax können über Fisteln ebenfalls Luft in den Peritonealraum abgeben.

FRAGE
Sie haben den Darminfarkt erwähnt. Was verursacht ihn, welche Symptome bringt
er mit sich, und kennen Sie noch andere ischämische Darmerkrankungen?

Antwort  Ein Darminfarkt kann z. B. durch einen akuten Verschluss der A.
mesenterica superior ausgelöst werden. Er geht mit starken abdominalen
Schmerzen, paralytischem Ileus und einer Durchwanderungsperitonitis ein­
her. Hier ist schnelles Handeln nötig, weil die Ischämietoleranz des Darms
nur wenige Stunden beträgt.
Ein Beispiel für eine andere ischämische Darmerkrankung ist eine hochgradi­
ge Stenose der A. mesenterica inferior, die zu einer ischämischen Kolitis führt.

FRAGE
Kurze Zwischenfrage: Wir sprachen vorhin von freier Luft im Peritonealraum; wo
könnte denn im Retroperitonealraum freie Luft zu beobachten sein?

Antwort  Freie retroperitoneale Luft zeigt sich als streifige Aufhellung ent­
lang dem lateralen Psoasrand.

FRAGE
Gehen wir zu einem anderen Zustand des Peritonealraums über. Wie können Sie ra-
diologisch einen Aszites nachweisen? Wodurch wird er verursacht?

TIPP  „Aszites“ ist eines der Antwort  Die Sonografie und die Computertomografie können bereits gerin­
Stichwörter, zu dem jedem Prüf- ge Flüssigkeitsmengen im Recessus hepatorenalis und im Douglas-Raum nach­
ling etwas einfallen sollte!
weisen. Bei größeren Mengen ist auch perihepatisch und perisplenisch Flüssig­
keit nachzuweisen, und auch die Abdomenleeraufnahme wird durch den Aszites
beeinflusst: Der Leberunterrand verschwindet, beide Flanken sind in ihrer
Transparenz gemindert, und das gesamte Abdomen erscheint homogen getrübt.
Der Aszites („Bauchwassersucht“) kann einerseits aus einem Transsudat
bestehen. Ursachen für diese Art des Aszites können Leberzirrhose, ein er­
höhter Gefäßdruck distal der Leber, Tumoren, eine Lymphabflussstörung,
eine Hypoalbuminämie, eine Herzinsuffizienz oder ein nephrotisches Syn­
drom sein. Andererseits kann er durch ein entzündliches Exsudat im Rah­
men einer Peritonitis oder einer Polyserositis verursacht werden.
Sonderformen sind der hämorrhagische Aszites und der aus Lymphflüssig­
keit bestehende chylöse Aszites, die als Verletzungsfolge auftreten können.

MERKE Definition von Exsudat und Transsudat:


Transsudat hat einen Proteingehalt von < 3 g/100 ml und ein spezifisches Gewicht
< 1.015, beim Exsudat werden diese Werte überschritten.

FRAGE
Wie können Sie bei radiologisch nachgewiesenem Aszites diagnostisch weiter vor-
gehen?
8.2  Speiseröhre 135

Antwort  Wenn die zugrunde liegende Ursache des Aszites nicht sowieso TIPP  Manche Prüfer legen viel
schon deutlich zutage tritt – z. B. bei einem rezidivierenden Aszites aufgrund Wert auf die Verzahnung radio-
logischer und nichtradiologischer
einer Leberzirrhose –, kann eine Bauchpunktion zur Bestimmung der Be­ diagnostischer Methoden.
schaffenheit des Aszites weiterhelfen. Mit dem erhaltenen Material kann der
Eiweißgehalt bestimmt werden, außerdem ist eine zytologische und bakterio­
logische Diagnostik möglich.

8.2  Speiseröhre
FRAGE
Zur Untersuchung der Speiseröhre werden im Rahmen der Durchleuchtung dem Pati-
enten orale Kontrastmittel verabreicht. Welche kennen Sie? Wann können sie bei ei-
nem „Breischluck“ eingesetzt werden?

Antwort  Gebräuchlich sind Bariumsulfat, Gastrografin® und Isovist® TIPP  Die Einsatzgebiete der
(› Tab. 8.1). verschiedenen Kontrastmittel
sollten im Schlaf beherrscht wer-
den – nicht nur für die Prüfung,
Tab. 8.1  Gegenüberstellung gebräuchlicher Kontrastmittel sondern auch für später, da ent-
Kontrastmittel Eigenschaften Einsatz wann/zu beachten sprechende Kunstfehler unver-
zeihlich sind!
Bariumsulfat nicht resorbier- oder verstoff- bei Gefahr toxischer Peritonitis
wechselbar
Gastrografin® wasserlöslich, hyperosmolar, bei Perforationsgefahr
ionisch
Isovist® isoosmolar zu den Körper­ bei Aspirationsgefahr, Kindern
flüssigkeiten

Bariumsulfat ist billig und stellt die Strukturen gut dar, kann jedoch
schwerwiegende Komplikationen wie z. B. die Bariumperitonitis auslösen,
wenn es das Lumen des Magendarmtrakts verlässt. Bei Verdacht auf das Vor­
liegen einer Perforation bzw. einer Ruptur der Speiseröhre sollte deshalb
Gastrografin® verwendet werden. Wenn beim Patienten eine Schluckstörung
oder eine Bewusstseinsstörung besteht, und damit verbunden eine Aspirati­
on des Kontrastmittels möglich ist, oder der Verdacht auf ösophagotracheale
Fisteln besteht, sollte Isovist® eingesetzt werden, das sich auch bei der Bron­
chografie bewährt hat. Bariumsulfat kann nämlich bei einer Aspiration eine
Bariumpneumonie auslösen. Die Aspiration von Gastrografin® wiederum
kann ein Lungenödem verursachen.

FRAGE
Was ist bei der Durchführung eines „Breischlucks“ sonst noch zu beachten?

Antwort  Das hängt davon ab, in welcher Hinsicht man den Ösophagus un­
tersuchen will. Soll der Ösophagus bei Prallfüllung abgelichtet werden, ist es
wichtig, den Auslöser genau bei Passage des Kontrastmittelbolus zu betäti­
gen. Dafür muss man das individuelle Reaktionsvermögen des Patienten auf
136 8  Magen-Darm-Trakt

das Schluck-Kommando einrechnen. Soll hingegen das Schleimhautbild auf­


gezeichnet werden, muss man warten, bis der Kontrastmittelbolus den Öso­
phagus passiert hat. Um einen Doppelkontrast zu erreichen, kann der Patient
Luft schlucken. Störende Peristaltik wird mit Buscopan® ausgeschaltet. Auch
zur Darstellung von Ösophagusvarizen wird vorab Buscopan® verabreicht,
um die Speiseröhre zu entspannen. Bei der anschließenden Untersuchung
wird der Patient zum Pressen aufgefordert, damit sich bei Erhöhung des in­
trathorakalen Drucks die Varizen darstellen.

FALLBEISPIEL
Hier haben wir nun ein Röntgenbild einer Breischluck-Untersuchung (› Abb. 8.3).
Der Patient litt unter retrosternalen Schmerzen und Gewichtsverlust. Unver-
daute Speisereste seien ihm immer wieder aufgestoßen, und er habe sich vor allem
im Liegen immer wieder verschluckt.

FRAGE
Was ist Ihr Befund?

Abb. 8.3  [T464]


8.2  Speiseröhre 137

Antwort  Auf den Bildern ist eine Dilatation des gesamten Ösophagus bei
spitzwinkeliger Stenosierung auf Höhe der Kardia zu sehen. Man könnte
auch von einer sektglasähnlichen Deformierung der Speiseröhre sprechen.
Das Kontrastmittel gelangt offensichtlich nicht regelrecht in den Magen, weil
die Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters fehlt. Eine solche Funkti­
onsstörung, die durch eine neuromuskuläre Dysfunktion im Bereich des Au­
erbach-Plexus verursacht wird, nennt man Achalasie.

FRAGE
Nun würden die Schmerzen, der Gewichtsverlust und die Verengung des Ösophagus
im distalen Drittel doch auch gut zu einer malignen Erkrankung passen. Weshalb
schließen Sie diese Differenzialdiagnose aus?

Antwort  Komplett auszuschließen ist eine derartige Erkrankung zwar TIPP  Immer auf die Formulie-
nicht, aber im Normalfall ergibt sich dann ein anderer radiologischer Be­ rung achten! Radiologen schlie-
ßen so gut wie nie eine Erkran-
fund. Im Fall eines Ösophaguskarzinoms kommt es zwar zu einer Veren­ kung völlig aus. Deshalb ist in
gung des Lumens, jedoch sieht diese charakteristischerweise folgenderma­ Befunden oft die Wendung
ßen aus: Meist findet sich eine oft langstreckige, unregelmäßig konturierte „kein Anhalt für“ zu lesen!
Stenose mit Schleimhautdestruktionen, intramuralen Ulzerationen und irre­
gulären Füllungsdefekten. Häufig gehen von dem befallenen Abschnitt au­
ßerdem Fistelgänge aus. Würde man ein Ösophaguskarzinom unter Durch­
leuchtung beobachten, wäre auch eine ausgeprägte Wandstarre zu sehen.

FRAGE
Wie können Sie einem Patienten, der an Achalasie leidet, denn nun helfen?

Antwort  Entscheidend ist, die Öffnung des unteren Ösophagussphinkters TIPP  Keine Angst; bei einer
zu verbessern. Wenn eine konservative Therapie mit Kalziumantagonisten, solchen von der Radiologie weg-
führenden Frage ist sicher keine
Nitraten o. Ä. nicht ausreicht, werden chirurgische Methoden angewandt. Die detaillierte Beschreibung von
Öffnung des Sphinkters kann z. B. mit einer Dehnungsbehandlung durch eine Operationstechniken erwünscht,
mehrmalige endoskopische Ballondilatation des unteren Ösophagussphink­ sondern eher eine generelle Aus-
ters verbessert werden. Eine andere Methode ist die sogenannte Kardiomyo- sage zu Therapiemöglichkeiten.
tomie nach Gottstein-Heller in Kombination mit einer Fundoplikatio.
FRAGE
Gibt es denn auch Engstellen beim gesunden Ösophagus?

Antwort  Ja, die physiologischen Engstellen des Ösophagus sind der


obere Ösophagusmund, die Kreuzungsstelle von Aortenbogen und linkem
Hauptbronchus und der Durchtritt der Speiseröhre durch das Zwerchfell.

FALLBEISPIEL
Hier haben wir ein Bild einer weiteren Breischluck-Untersuchung (› Abb. 8.4). Die
72-jährige Patientin hatte beklagt, nicht mehr richtig essen zu können. Außerdem
hatte das Pflegepersonal verstärkten Mundgeruch bemerkt.
138 8  Magen-Darm-Trakt

Abb. 8.4  [T464]

FRAGE
Was fällt Ihnen auf?

TIPP  Schön, wenn man bereits Antwort  Auffallend sind zwei mit Kontrastmittel gefüllte Ausbuchtungen
durch die Beschreibung der klini- an der Hinterwand der Speiseröhre. Außerdem erscheint der Ösophagus auf
schen Symptomatik entscheiden-
de Hinweise bekommt. Einfache
Höhe der Ausbuchtungen nach vorne verlagert zu sein. Das ist charakteris­
Frage. tisch für Divertikel.
Da die Ausbuchtungen eher sackförmig aussehen, ist von Pulsionsdiver-
tikeln auszugehen, auch Pseudodivertikel genannt, bei denen durch eine ge­
störte Ösophagusperistaltik erhöhte intraluminale Drücke entstehen und sich
in der Folge die Mukosa durch eine Muskellücke ausstülpt. Traktionsdiverti-
kel, die durch den Zug von Narbengewebe entstehen, haben im Gegensatz
dazu eher eine spitzzipflige Form.
In unserem Fall sind die Divertikel im oberen Ösophagus lokalisiert, des­
halb handelt es sich um sogenannte Zenker-Divertikel. Diese entstehen im
sogenannten Kilian-Dreieck, der Muskellücke zwischen M. cricopharyngeus
und M. constrictor pharyngis. Weitere Pulsionsdivertikel können direkt über
dem Zwerchfell am ösophagogastralen Übergang auftreten. Man nennt sie
dann epiphrenische Divertikel.
8.2  Speiseröhre 139

FRAGE
Wie würden Sie das Zenker-Divertikel behandeln?

Antwort  Das Zenker-Divertikel wird im Allgemeinen chirurgisch behan­


delt. Entscheidend ist dabei nicht nur die Entfernung des Divertikelsacks, der
je nach Größe abgetragen oder hochgenäht werden kann, sondern die Besei­
tigung der Ursache des erhöhten Drucks in der Speiseröhre. Da beim Zenker-
Divertikel eine fehlende Erschlaffung des horizontalen Anteils des M. crico-
pharyngeus für den Überdruck beim Schluckakt verantwortlich ist, sollte ei­
ne Myotomie dieses Muskels erfolgen.

FRAGE
Bei einem Patienten mit einer Lebererkrankung wurde diese Breischluck-Untersu-
chung durchgeführt (› Abb. 8.5). Was ist Ihr Befund?

Abb. 8.5  [T464]


140 8  Magen-Darm-Trakt

TIPP  Das Röntgenbild ist si- Antwort  Im gesamten Bereich der Speiseröhre herrschen unregelmäßige
cher nicht einfach zu deuten. Wandkonturen vor. Es sind runde bzw. ovale Füllungsdefekte auszumachen.
Wenn man sich aber anhand der
Fragestellung überlegt, welche
Diese Füllungsdefekte finden sich typischerweise bei Ösophagusvarizen. Vor
Veränderungen eine Leberer- allem mit dem Wissen, dass der Patient an einer Lebererkrankung leidet,
krankung in der Speiseröhre her- möglicherweise an einer Zirrhose, muss also der dringende Verdacht auf
vorrufen kann, ist die Befundung Ösophagusvarizen geäußert werden.
schon viel einfacher …
FRAGE
Durch die Breischluck-Untersuchung können ja auch Hernien entdeckt werden. Wel-
che Hernien in diesem Bereich sind Ihnen geläufig?

Antwort  Am häufigsten sind axiale Hiatushernien: Bei ihnen ist der Über­
gang von der Speiseröhre in den Magen in den Thorax verlagert. Auf dem Rönt­
genbild kann man dann einen erweiterten Bulbus oesophagi erkennen, und
durch Luftansammlungen im Magenfundus sind oft auch Spiegel zu beobachten.
Bei paraösophagealen Hernien kommt der Magenfundus innerhalb des
Thorax neben der Speiseröhre zu liegen. Die Extremform ist der sogenannte
Upside-Down-Magen, bei dem der Magen sozusagen auf dem Kopf steht
und zu einem Großteil in den Thoraxraum verlagert ist.
Weitere Hernien können sich bei Zwerchfelldefekten ergeben: Die Bochdalek-
Hernie tritt paravertebral und meist linksseitig auf, während sich die Morgagni-
Hernie retrosternal entwickelt und im Röntgenbild eine Verschattung des vor­
deren Herz-Zwerchfell-Winkels bewirkt. Teilweise können auch andere Darm­
anteile durch die Zwerchfelldefekte in den Thoraxraum gelangen.

FALLBEISPIEL
Hier sehen Sie eine Röntgenuntersuchung der Speiseröhre nach Doppelkontrastmit-
telgabe (›  Abb.  8.6). Durchgeführt wurde sie bei einem 73-jährigen Mann, der
angibt, bei jeder Mahlzeit unter Schluckbeschwerden und Hustenreiz zu leiden.

FRAGE
Wie lautet Ihre Diagnose?

Antwort  Sieht man sich den Ösophagus von oben nach unten an, so fällt im
angeschnittenen proximalen und mittleren Abschnitt eine erhebliche Erweite-
rung des Lumens mit einem Flüssigkeitsspiegel auf. Auf Höhe des distalen
Ösophagus ist eine Kontinuitätsunterbrechung der Wand festzustellen. Ab dort
gibt es eine Vorwölbung in das Lumen der Speiseröhre mit unregelmäßiger
Wandkontur, die diese erheblich einengt. Dort sind ausgeprägte Schleimhaut­
destruktionen zu erahnen. In der Zusammenschau von Anamnese und Rönt­
genbild ist von einem fortgeschrittenen Ösophaguskarzinom auszugehen.

FRAGE
Kennen Sie Risikofaktoren für Ösophaguskarzinome? Wie würden Sie diagnostisch
weiter vorgehen?

Antwort  Häufigstes Ösophaguskarzinom ist mit ca. 80 % das Plattenepi-


thelkarzinom. Risikofaktoren für das Auftreten eines derartigen Karzinoms
8.3  Magen 141

Abb. 8.6  [T464]

sind Refluxösophagitis, vor allem auch in Verbindung mit einem Endobra­


chyösophagus, und der Missbrauch von Alkohol und Nikotin. Die Inzidenz
der Ösophaguskarzinome ist steigend.
Für die weitere Diagnostik, auch zur Feststellung der Ausdehnung des Tu­
mors im Hinblick auf eine mögliche Operation, können eine Endosonografie,
eine Computertomografie, eine Magnetresonanztomografie und – wegen der
Fistelbildung – auch eine Bronchoskopie von Nutzen sein.

8.3  Magen
FRAGE
Sie wollen eine Röntgenuntersuchung des Magens durchführen. Wie erklären Sie dem
Patienten, worauf zu achten ist?

Antwort  Eine derartige Untersuchung setzt voraus, dass der Patient abso-
lut nüchtern ist. Er darf am Untersuchungstag weder gegessen noch getrun­
ken und auch nicht geraucht haben. Die Untersuchung sollte auch gleich am
Morgen stattfinden, weil andernfalls das Nüchternsekret des Magens die Un­
tersuchung beeinträchtigen kann.
Vorab muss Buscopan® gegeben werden, damit der Magen erschlafft. An­
sonsten würde das Bariumsulfat zu schnell in den Dünndarm transportiert
werden.
Zuerst muss der Patient nur wenig Kontrastmittel trinken, damit das
Schleimhautrelief beurteilt werden kann. Dann sollten weitere zwei Becher
142 8  Magen-Darm-Trakt

des Kontrastmittels getrunken werden, um eine Prallfüllung des Magens zu


erreichen und die Konturen der großen und der kleinen Kurvatur untersu­
chen zu können. Als Nächstes soll der Patient Brausepulver schlucken, damit
der Magen in Doppelkontrast dargestellt werden kann.

FRAGE
Dieses CT (› Abb. 8.7) wurde bei einem Patienten aufgenommen, der eine obere
gastrointestinale Blutung hatte. Beschreiben Sie die Aufnahme und den Befund!

Abb. 8.7  [T464]

Antwort  Es liegt eine CT-Schicht in Höhe des Magens vor, die Schnitt­
führung ist horizontal. Die hohe Signalintensität der Nieren weist darauf
hin, dass vor der Untersuchung Kontrastmittel verabreicht wurde. Außer­
dem hat der Patient offensichtlich direkt vor der Untersuchung Wasser
getrunken, sodass der Magen homogen gefüllt ist und die Magenwand
sich vom Lumen abhebt. Zur Verbesserung des Kontrasts wurde das CT in
Bauchlage durchgeführt. Die Magenvorderwand ist verdickt, und inner­
halb der Verdickung lässt sich ein mit Mageninhalt gefülltes Ulkus erken­
nen.

FRAGE
Handelt es sich um ein benignes oder ein malignes Ulkus?

Antwort  Allein durch radiologische Untersuchungen ist diese Frage nicht


zu klären. Staistisch gesehen sind 95 % der Ulzera benigne und 5 % maligne.
Jedoch kann man einige Anhaltspunkte dafür finden, in welche Richtung die
Diagnose gehen wird (› Abb. 8.8).
Bei einem benignen Ulkus ragt der Wanddefekt typischerweise über das
Level der Magenwand links und rechts nach außen heraus. In unserem Fall
aber tritt der Wanddefekt innerhalb der Wandverdickung auf und ragt nicht
nach außen über das Level der normalen Wand vor. Dies weist darauf hin,
dass es sich hier um ein malignes Ulkus handeln könnte. Auch die unregel­
mäßig verdickte Wand ist für Malignität verdächtig. Außerdem sind maligne
Ulzera, wie es auch hier der Fall ist, meist eher breiter als tief; bei benignen
Ulzera ist es umgekehrt.
8.4  Darm 143

a Kontrastmittel normale
innen
Darmwand

außen

b Kontrastmittel normale
innen
Darmwand

außen

Abb. 8.8  Schema eines benignen (a) und eines malignen (b) Magenulkus [L141]

Darüber hinaus liegt bei einem benignen Ulkus normalerweise ein symmet-
rischer, glatter Randwall vor, und die Magenfalten laufen konzentrisch und
gleichmäßig auf das Ulkus zu. Typisch für ein benignes Ulkus wäre auch die
Hympton-Linie, eine um den Nischenhals verlaufende, nicht mehr als 1 mm
breite Aufhellungslinie. Lokalisiert sind benigne Ulzera vor allem an der klei­
nen Kurvatur. Ein malignes Ulkus hingegen kann überall auftreten, in unse­
rem Fall ist es das präpylorische Antrum, und meistens hat es einen unregel-
mäßigen Randwall. Die Magenfalten sind unregelmäßig und brechen in der
Nähe des Ulkus abrupt ab.
Charakteristisch für ein malignes Ulkus ist auch, dass es nicht auf einen
Behandlungsversuch mit Antazida anspricht, sondern immer größer wird.

8.4  Darm
FRAGE
Auf diesem Bild (›  Abb.  8.9) sehen Sie die radiologische Darstellung des Dünn-
darms. Welche Methode wurde angewendet?

Antwort  Sondenschlauch und Doppelkontrastierung deuten auf eine


Dünndarmpassage nach Sellink hin. Dazu wird dem Patienten eine Sonde
durch Nase, Speiseröhre und Magen bis zur Flexura duodenojejunalis vorge­
schoben. Dann wird über die Sonde ein Bariumsulfat-Wasser-Gemisch appli­
ziert, sodass der Dünndarm zunächst in Einfachkontrast dargestellt wird. Als
Nächstes wird so lange ein sehr viel weniger dichtes Methylzellulose-Wasser-
Gemisch über die Sonde injiziert, bis das Kontrastmittel den Dickdarm er­
reicht. Auf diese Weise kann der Dünndarm von der Flexura duodenojejuna­
lis bis zur Ileozökalklappe in Doppelkontrast dargestellt werden.
144 8  Magen-Darm-Trakt

Abb. 8.9  [T464]

FRAGE
Sehr richtig. Und was für einen Befund würden Sie anhand des Bildes festhalten?

TIPP  Ein Röntgenbild vorzule- Antwort  Um das Bild zu befunden, muss ich den Dünndarm Schlinge für
gen, auf dem auf den ersten Schlinge von vorn bis hinten verfolgen. Ich kann keine Ausstülpungen der
Blick nichts auf eine Pathologie
hindeutet, ist natürlich gemein.
Dünndarmwand erkennen, wie sie für Divertikel typisch wären. Ein Blind­
Trotzdem: Ruhig bleiben, be- sack im Sinne eines Meckel-Divertikels ist ebenfalls nicht zu erkennen. Auch
schreiben, was auf dem Bild zu Veränderungen des Faltenreliefs, Schleimhautulzerationen, Schwellungen
sehen ist, und der Reihe nach der Darmschleimhaut oder ein Kopfsteinpflaster kann ich nicht erkennen,
die gelernten Krankheitsbilder
ausschließen. also gibt es auch keine Hinweise auf eine chronisch entzündliche Darmer­
krankung. Tumoröse Veränderungen wie z. B. in das Lumen vorragende Po­
lypen sind ebenso wenig zu sehen. Es handelt sich also, so weit ersichtlich,
um einen Normalbefund.

FRAGE
Noch einmal zurück zur Methode. Können Sie sich Kontraindikationen für einen
Dünndarmkontrasteinlauf nach Sellink vorstellen?

Antwort  Liegt ein akutes Abdomen mit Zeichen einer Peritonitis vor, ist
der Einsatz von Kontrastmittel im Darm kontraindiziert. Auch wenn durch ei­
ne Abdomenleeraufnahme keine freie Luft gefunden wurde, ist eine Perforati-
on des Darms nicht vollständig auszuschließen, und aus dem Darm austreten­
des Kontrastmittel würde zu einer Verschlimmerung der Peritonitis beitragen.
Auch bei Symptomen eines Darmverschlusses sollte Rücksprache mit
dem behandelnden Arzt gehalten werden. Bei Fehlen jeglicher Darmgeräu­
sche ist eine komplette Paralyse des Darms anzunehmen und eine Kontrast­
mittelgabe kontraindiziert. Bei einem inkompletten Ileus sollte man auf den
Einsatz von Gastrografin® verzichten, da es zusätzlich blähend wirkt, und
stattdessen stark verdünntes Bariumsulfat benützen.

FRAGE
Auf diesem Röntgenbild (› Abb. 8.10) ist das terminale Ileum zu sehen. Welche
Veränderungen stellen Sie fest? Worauf führen Sie diese zurück?
8.4  Darm 145

Abb. 8.10  [T464]

Antwort  Man erkennt eine langstreckige Stenosierung des terminalen Ile-


ums im rechten unteren Bildquadranten. Dabei ist der stenotische Teil un­
scharf begrenzt und zeigt ovaläre Kontrastmitteldefekte, die auf Ulzeratio-
nen hindeuten. Darüber hinaus sind Fissuren zwischen der geschwollenen
Schleimhaut zu erkennen. Das ursprüngliche Schleimhautrelief ist so gut
wie komplett ausgelöscht.
Lokalisation und Aussehen der Veränderungen sprechen für das
Spätstadium einer chronischen Ileitis terminalis, also eines Morbus
Crohn.

FRAGE
Wie gehen Sie bei der röntgenologischen Untersuchung des Kolons vor? Wann
ist sie indiziert?

Antwort  Eine röntgenologische Untersuchung des Kolons wird durchge­


führt, um der Herkunft von Blut im Stuhl auf den Grund zu gehen, oder wenn
der konkrete Verdacht auf Entzündungen, Divertikel, Polypen oder Tumoren
vorliegt. Sie kann eine unvollständige Koloskopie ergänzen.
Zur röntgenologischen Darstellung des Kolons wird eine retrograde Kon-
trastmittelfüllung vorgenommen: Zuerst muss über mehrere Tage eine
gründliche Darmreinigung erfolgen. Dann wird dem Patienten anal ein Ka­
theter eingeführt und dieser mithilfe eines Ballons vor dem Herausrutschen
geschützt. Als Erstes wird daraufhin eine Bariumsulfatlösung injiziert. Dann
wird die Lösung wieder abgelassen und über den liegenden Katheter Luft in
den Darm gepumpt. Durch den verbliebenen Bariumsulfatfilm werden die
Kolonwände in Doppelkontrast dargestellt.
Falls die Gefahr besteht, dass Kontrastmittel aus dem Darm austreten könnte
– z. B. nach einer OP oder einer Biopsie oder bei Verdacht auf Perforation des
Darms –, darf Bariumsulfat nicht verwendet werden. In diesem Fall emp­
fiehlt sich eine Monokontrastdarstellung mit Gastrografin®.
146 8  Magen-Darm-Trakt

FALLBEISPIEL
Bei einer 37-jährigen Patientin treten immer wieder Schübe von Durchfällen mit
Beimengung von Blut und Schleim auf. Deshalb wurde eine Röntgenuntersu-
chung des Kolons durchgeführt.

FRAGE
Was ist auf diesem Bild (› Abb. 8.11) zu sehen?

Abb. 8.11  [T464]

TIPP  Auch bei Röntgenbildern, Antwort  Auf dem Röntgenbild sind Colon ascendens, Colon transver­
bei denen sich die Diagnose auf- sum und Colon descendens zu sehen. Das komplette dargestellte Kolon
drängt, sollte man im systemati-
schen Stil eines guten Radiolo-
scheint verändert. Auf den ersten Blick fällt die aufgehobene Haustrie-
gen zuerst eine Beschreibung rung des Dickdarms ins Auge. Die Schleimhaut des Kolons wirkt insge­
des Bildes und der auffälligen samt recht glatt, wobei sich vor allem am Unterrand des transversen Ko­
Veränderungen abgeben, bevor lons feinzipfelige Ausziehungen finden. Im Colon descendens finden sich
man zur Diagnosestellung über-
geht. überdies am Rande des sichtbaren Kontrastmittels kragenknopfähnliche
Veränderungen.
Der Haustrenschwund mit einem langen glatten Darmrohr, der kontinu­
ierliche Befall des Kolons, Ulzerationen, die ein sägezahnartiges Bild bieten,
und solche, in denen sich Kontrastmittel sammelt und die dann kragenknopf­
ähnlich erscheinen, die Pseudopolyposis und nicht zuletzt die Klinik der Pa­
tientin deuten auf eine schwere Ausprägung der Colitis ulcerosa hin.

FRAGE
Und weshalb kein Morbus Crohn? Was sind die wichtigsten röntgenologischen Be-
funde, um die beiden Krankheitsbilder zu unterscheiden?
8.4  Darm 147

Antwort  Charakteristisch für die Colitis ulcerosa sind die sogenannten Kra­
genknopfulzera und der kontinuierliche Befall des Kolons. Bei Morbus Crohn
ist ein segmentaler Befall und das Auftreten von Fisteln typisch (› Tab. 8.2).

Tab. 8.2  Differenzialdiagnosen der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen


Untersuchung/ Morbus Crohn Colitis ulcerosa
Symptom
Röntgen
Befall diskontinuierlich kontinuierlich
Kolon (Befall) häufig immer
terminales Ileum steif, eng weit
Dünndarm oft befallen normal
Koloskopie: ca. 50 % > 90 %
Rektum betroffen
Ulzera aphthös flach
Klinik
blutiger Stuhl selten häufig
Abszesse häufig gelegentlich
toxisches Megakolon selten gelegentlich
Pathologie
makroskopische Morpho- Gartenschlauchstrukturen, Ulzerationen, Fibrosierung,
logie Pflastersteinrelief Pseudopolypen
mesenteriale LK ödematös nicht befallen
Fisteln und Stenosen häufig selten
Histologie
Tiefe des Befalls transmural (alle Schichten) Mukosa und Sub­mukosa
Granulome häufig selten
Kryptenabszesse selten häufig
Malignome selten (Dünndarm) erhöhtes Kolon-Karzinom-
risiko (Dickdarm)

FRAGE
Hier sehen Sie ein Röntgenbild des Sigmas (› Abb. 8.12). Welche Befunde sind zu
erkennen?

Abb. 8.12  [T464]


148 8  Magen-Darm-Trakt

TIPP  Dieses Röntgenbild sieht Antwort  Auf den ersten Blick fallen die multiplen sakkulären kontrast-
auf den ersten Blick sehr einfach mittelgefüllten Ausstülpungen auf, die über das normale Lumen des Darms
zu befunden aus. Man darf aber
nie vergessen, dass sich immer
hinausreichen. Das ist das typische Erscheinungsbild von Divertikeln. Da sie
mehrere Befunde in einem Bild in dieser großen Anzahl auftreten, kann man die Diagnose einer Sigmadi-
verstecken können! vertikulose stellen. Diese kann klinisch bedeutsam werden, wenn sich die
Divertikel entzünden. Entzündete Divertikel können dann derart anschwel­
len, dass nicht mehr sackförmige Ausstülpungen zu sehen sind, sondern
spitzzipflige Ausziehungen. Neben Entzündungen können auch Blutungen
auftreten.
Darüber hinaus ist im rechten oberen Quadranten des Bildes eine in das
Lumen hineinragende Kontrastmittelaussparung sichtbar. Bei diesem rundli­
chen intraluminalen Füllungsdefekt handelt es sich nicht um ein Divertikel,
sondern um einen gestielten Polypen. Dieser ist unter Umständen klinisch
sogar bedeutsamer als die Divertikel, da mit zunehmender Größe eines Poly­
pen die Gefahr der Entartung steigt und man deshalb eine endoskopische Ab­
tragung erwägen sollte.

FRAGE
Kennen Sie neben der Größe eines Kolonpolypen noch andere Kriterien, die sein Ma-
lignitätsrisiko beeinflussen?

Antwort  Neben der Größe eines Polypen ist auch seine Form entschei­
dend, um die Gefahr einer Entartung zu beurteilen. Dabei gilt: Je breiter die
Basis eines Polypen ist, desto höher ist auch das Risiko. Dementsprechend
unterscheidet man breitbasige, villöse und gestielte Kolonpolypen
(› Abb. 8.13).

Abb. 8.13  Einteilung von Kolonpolypen [L190]


8.4  Darm 149

Abb. 8.14  [F421]

FALLBEISPIEL
Bei dieser 66-jährigen Patientin wurde aufgrund wiederholt auftretender Diarrhöen
und Obstipationen und eines auffälligen Hämoccult®-Tests eine Darmuntersuchung
durchgeführt (› Abb. 8.14).

FRAGE
Was sagen Sie dazu?

Antwort  Es liegt eine Kontrastuntersuchung des Kolons vor. Auffällig TIPP  Ein einfaches Röntgen-
an dem Bild ist eine anuläre Verengung im Bereich des Colon ascendens. bild, das der Prüfer mit einer
umständlich formulierten Frage
Die Schleimhautoberfläche erscheint an dieser Stelle zerklüftet. Vor und aufzuwerten versucht.
nach dieser Stelle stellt sich der Darm normal weit oder sogar erweitert
dar.
Insgesamt sieht der befallene Bereich wie ein abgegessener Apfel aus,
weshalb man diesen Befund auch als „Apple-Core-Sign“ bezeichnet
(›  Abb. 8.14), also Apfelbutzenzeichen. Dieses tritt typischerweise bei
einem zirkulär wachsenden Kolonkarzinom auf. Dieser Befund ist auch
gut vereinbar mit dem positiven Hämoccult®-Test und der klinischen
Symptomatik.
150 8  Magen-Darm-Trakt

FALLBEISPIEL
Bei einem anderen Patienten werden folgende Auffälligkeiten bei der Untersuchung
des Magen-Darm-Trakts beobachtet: ein dilatierter Ösophagus und erweiterte
Darmschlingen, eine verringerte Peristaltik und Motilität, eine verlängerte
Passagezeit und außerdem Dünndarmpseudodivertikel.

FRAGE
An welche Erkrankung sollte auf jeden Fall gedacht werden?

Antwort  Um hier die Anzahl der Diagnosen einzuschränken, müssen si­


cherlich sämtliche Befunde zusammengenommen berücksichtigt werden, da
die einzelnen Veränderungen relativ unspezifisch sind. So tritt z. B. eine Ver­
ringerung von Peristaltik und Motilität bei einem paralytischen Ileus auf,
aber kein dilatierter Ösophagus oder Pseudodivertikel. Die Zusammenschau
der Befunde passt vielmehr zu einer Erkrankung, die sich normalerweise pri­
mär an anderen Organen wie z. B. Haut, Lunge, Herz und Nieren manifes­
tiert, der Sklerodermie, auch progressive systemische Sklerose genannt. Bei
dieser Krankheit neigt das Bindegewebe aller Organe des Körpers zur Fibro­
sierung. Treten im Rahmen dieser Erkrankung Dysphagie und Sodbrennen
auf, weist das auf eine Beteiligung der Speiseröhre hin, während Durchfall
und Erbrechen auf eine Beteiligung des Darms hindeuten. Es folgen ein pro­
gredienter Verlust der Schleimhautfaltenzeichnung und eine zunehmende
Hypomotilität, die zu einer verringerten Peristaltik und einer längeren Passa­
gezeit führt. Im Endstadium wandelt sich der Ösophagus schließlich in ein
starres Rohr um, und der Dünndarm dilatiert sich unter Faltenverlust. Die
Bildung von Pseudodivertikeln ist durch Fibrosierung und Schrumpfung zu
erklären.

FRAGE
Dieser Patient war am Flughafen mit starken abdominalen Schmerzen aufgefallen.
Nachdem er bei uns eingeliefert wurde, entstand folgende Aufnahme (› Abb. 8.15).
Was können Sie erkennen?

Antwort  Dem Verlauf des Darms entsprechend sind zahlreiche zylinder­


förmige, röntgendichte Fremdkörper aneinandergereiht, jeder ca. 5 cm lang.
Gleichzeitig finden sich mit Luft aufgeblähte Darmschlingen. Dass der Pati­
ent offenbar mit dem Flugzeug unterwegs war, passt ins Bild: Wir haben es
hier mit einem sogenannten „Bodypacker“ zu tun, einem Drogenkurier, der
seine Fracht vorab verschluckt und nach dem Flug auf dem natürlichen Weg
wieder von sich gibt – eine sehr gefährliche Angelegenheit, wenn die Päck­
chen im Verdauungstrakt aufreißen, kann schnell eine tödliche Überdosis an
Drogen resultieren.
8.4  Darm 151

Abb. 8.15  [T464]


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KAPITEL

9 Leber und
Gallenwege
FRAGE
Sie haben vorhin schon über die Sonografie in der Abdomendiagnostik gesprochen.
Welche Diagnosen können Sie mit einer Ultraschalluntersuchung der Leber stellen?

Antwort  Mit der Sonografie kann man umschriebene Prozesse, wie Meta- TIPP  Mit dieser Fragestellung
stasen, Zysten, Hämangiome, Abszesse, Hämatome und Karzinome diagnos- lässt der Prüfer viele Möglichkei-
ten offen, das Wissen auszubrei-
tizieren. Sie vermittelt aber auch einen Eindruck über die Beschaffenheit des ten. Mit Nachfragen muss man
Leberparenchyms: Veränderungen wie eine Verfettung der Leber oder ein jedoch rechnen.
zirrhotischer Umbau können mittels sonografischer Untersuchung festge-
stellt werden. Selbstverständlich kann auch die Größe der Leber vermessen
und die Form der Leber beurteilt werden. Die farbkodierte Duplexsonogra-
fie gibt darüber hinaus Aufschluss über die Vaskularisation der Leber und
erlaubt die Diagnose von vaskulären Patholgien wie z. B. einem Verschluss
der Lebervenen.

FRAGE
Ein häufiger Nebenbefund in der radiologischen Diagnostik sind Leberzysten. Diese
sind oft assoziiert mit zystischen Veränderungen anderer Organe. Wissen Sie, welche
das sind? Und welche besondere Zystenart ist Ihnen noch bekannt?

Antwort  Leberzysten können häufig kombiniert mit Nieren- und Pankre-


aszysten auftreten. Sie kommen aber auch isoliert vor und können wenige
Millimeter bis weit über 20 cm groß sein. In der Diagnostik der Leberzyste ist
die Sonografie die Untersuchungsmethode der Wahl. Leberzysten sind echo-
leer und zeigen eine Rückwandverstärkung, eine dorsale Schallverstärkung
und ein laterales Schattenzeichen. In der Computertomografie stellen sich die
Zysten ebenfalls als rundliche und glatt begrenzte dünnwandige Raumforde-
rungen mit homogenem Inhalt und wasseräquivalenten Dichtewerten dar
und reichern kein Kontrastmittel an. In der Magnetresonanztomografie
kommen Zysten in der Leber im T1-Bild hypointens und in der T2-Wichtung
hyperintens zur Darstellung.
Eine besondere Art von Zyste stellt die Echinokokkuszyste dar. Sie zeigt
sich in der Sonografie teils gelappt und teilweise septiert. Oft sind die Zys-
tenwände verkalkt und kommen dann als reflexreicher Wandreflex mit dor-
salem Schallschatten zur Darstellung. Bei einer CT-Untersuchung können
diese Zystenwände Kontrastmittel anreichern. Die Indikation zur diagnos-
tischen Punktion wird in diesem Fall sehr vorsichtig gestellt, da das Ver-
schleppen des Hydatidensands bei Echinokokkuszysten vermieden werden
sollte.
154 9  Leber und Gallenwege

FRAGE
Welche Abszessform treffen Sie in der Leber am häufigsten an, und wie stellt sie
sich in der radiologischen Bildgebung dar? Welche Spezialformen von Abszessen
kennen Sie?

Antwort  Am häufigsten handelt es sich um bakterielle Abszesse, meist als


Folge einer Cholangitis oder nach Eingriffen in diesem Bereich. Sie können
auch durch hämatogene Streuung entstehen. Liegt ein entsprechender Ver-
dacht aufgrund eines septischen Krankheitsbilds vor, sollte eine Bildgebung
zur Abklärung erfolgen, z. B. per Sonografie oder CT. Die Binnenstruktur
des Abszesses ist inhomogen und reflexarm bzw. hypodens, der Rand un-
scharf. Als typisch gelten außerdem eine starke Kontrastmittelanreicherung
im Randbereich und Gaseinschlüsse im CT.
Zu den nichtpyogenen Abszessen zählt der Amöbenabszess, hervorgeru-
fen durch Entamoeba histolytica. Des Weiteren gibt es mykotische und para-
sitäre Abszesse, deren Erscheinungsbild in der Sonografie und der Compu-
tertomografie nicht spezifisch ist.

FRAGE
Welches sind die häufigsten gutartigen Tumoren der Leber? Wie stellen sie sich in der
Sonografie dar und welche weiteren bildgebenden Verfahren können eingesetzt werden?

Antwort  Die häufigsten gutartigen Lebertumoren sind Hämangiome


(› Abb. 9.1). Sie bestehen aus multiplen kavernösen Gefäßen und können
sowohl solitär als auch multipel auftreten. Meist sind sie nur wenige Zentime-
ter groß, aber es werden in der Literatur auch „Riesenhämangiome“ beschrie-
ben. In der Sonografie sind sie scharf begrenzt, rund, homogen und echoreich.
Als weiteres bildgebendes Verfahren kann auch die Computertomografie
eingesetzt werden. Hier stellen sich die Hämangiome zunächst homogen hy-
podens dar. Gibt man dann intravenös Kontrastmittel, zeigt sich eine hyper-
dense Anreicherung erst im Randbereich des Areals und später auch im Zen-
trum. Deshalb spricht man von einem sogenannten Irisblendenphänomen.
In der Spätphase sieht man im Hämangiom eine starke Kontrastmitelanrei-
cherung. Wenn auch hier keine eindeutige Diagnose gestellt werden kann,
sollte eine angiografische Abklärung erfolgen.
Die MRT ist ähnlich sensitiv und spezifisch wie die CT bei der Diagnostik
von Hämangiomen. Sie erscheinen bei T1-Wichtung hypointens und bei T2-
Wichtung stark hyperintens, stärker hyperintens als z. B. Metastasen. Leber-
spezifische Kontrastmittel geben der MRT im Vergleich zur CT einen Vorteil
beim Aufspüren kleiner Hämangiome unter 2 cm Durchmesser.
Ein sehr seltener benigner epithelialer Tumor ist die fokale noduläre Hy-
perplasie (FNH). In der Sonografie ist sie meist echoärmer als das umgeben-
de Lebergewebe und daher gut abgrenzbar. Bei der CT-Untersuchung ohne
Kontrastmittel stellt sich die FNH hypo- oder isodens zum normalen Leber-
parenchym dar. Nach Kontrastmittelgabe kommt es typischerweise zu einem
frühen kräftigen radiären Dichteanstieg von zentral nach peripher. Typisch
ist auch die zentrale hypodense Narbenfigur.
9  Leber und Gallenwege 155

Abb. 9.1  Hämangiom der Leber


[T464]

Das Adenom ist sonografisch als solider Tumor mit unterschiedlichem Re-
flexverhalten und im CT mit unterschiedlichen Dichtewerten darstellbar. Die
wünschenswerte Differenzierung von FNH und Adenom mit bildgebenden
Verfahren kann insbesondere bei einer Größe unter 3 cm sehr schwierig sein.

FRAGE
Welche bösartigen Lebertumoren kennen Sie?

Antwort  Maligne Lebertumoren werden in primäre und sekundäre Raum-


forderungen der Leber eingeteilt. Zu den primären Raumforderungen zählen
das hepatozelluläre Karzinom, das cholangiozelluläre Karzinom und das sel-
tenere Sarkom. Häufiger als primäre sind sekundäre Raumforderungen, da-
bei handelt es sich um Metastasen unterschiedlichster Primärtumoren.

FRAGE
Sie sehen hier eine MRT-Aufnahme der Leber eines 56-jährigen Patienten
(› Abb. 9.2). Was erkennen Sie?

Antwort  In dieser T1-gewichteten Aufnahme der Leber finden sich multi-


ple signalarme Raumforderungen sowohl im linken als auch im rechten Le-
berlappen. Es handelt sich dabei wahrscheinlich um Lebermetastasen.
156 9  Leber und Gallenwege

Abb. 9.2  [T464]

Auch in der Sonografie stellen sich die Metastasen oft unscharf und meist
echoarm, aber auch echoreich dar. In der Computertomografie können sie
unterschiedlich hypodens sein und zeigen nach Kontrastmittelgabe ein un-
terschiedliches Dichteverhalten, teils mit marginaler, teils mit homogen hy-
perdenser Kontrastmittelaufnahme oder rein zystisch oder isodens.

FRAGE
Können Sie mir anhand dieses Bildes sagen, in welchem Organ der Primärtumor
sitzt?

Antwort  Nein, das kann anhand des Bildes nicht gesagt werden. Insbeson-
dere Tumoren des Gastrointestinaltrakts, aber auch das Mammakarzinom,
das Nieren- und das Bronchialkarzinom metastasieren häufig in die Leber.

FRAGE
Im Volksmund spricht man oft über die Zirrhose der Leber. Wie fällt sie in der Sono-
grafie, der Computertomografie und der Kernspintomgrafie auf?

Antwort  Bei der Zirrhose kommt es zur Ausbildung reaktiver Fibrosen,


knotiger Regenerationen und Zirkulationsstörungen, die zunächst zu einer
Vergrößerung des Organs führen. In fortgeschrittenen Stadien findet sich
aber auch eine Organverkleinerung. Typisch sind die höckrige Oberfläche
und der plumpe Leberunterrand. Das Parenchym zeigt in der Sonografie ein
gemischtes Bild mit echoreichen und echoarmen Bezirken. Bei Fortschreiten
der Erkrankung kommt es zur Rarifizierung der Gefäße. Meist sind sowohl
im Ultraschall als auch in der Computertomografie jedoch nur indirekte Hin-
weise auf eine Leberzirrhose zu sehen. Dazu zählen Splenomegalie, Aszites
und Kollateralkreisläufe.
In der kontrastverstärkten MRT hingegen lässt sich durch den Einsatz
von leberspezifischen Kontrastmitteln das veränderte Leberparenchym deut-
lich besser darstellen, Regeneratknoten können vom restlichen Lebergewebe
abgegrenzt werden. Außerdem können die MRCP (Magnetresonanz-Cholan-
giopankreatikografie) und die MR-Angiografie zur Erstellung des Gefäßsta-
tus weitere Aufschlüsse über den Zustand der zirrhotischen Leber geben, was
die MRT zur Methode der Wahl bei der Erstdiagnostik der Zirrhose macht.
9  Leber und Gallenwege 157

FRAGE
Bitte beschreiben Sie mir kurz, was Sie auf diesem CT sehen (› Abb. 9.3)!

Abb. 9.3  [T464]

Antwort  Es handelt sich um eine Schicht eines nativen Oberbauch-CT.


Man erkennt Luft in den Gallenwegen, eine sogenannte Aerobilie. Diese
kann durch einen Tumor, eine Steinperforation, eine emphysematöse Chole-
zystitis oder einen operativen Eingriff dorthin gelangt sein.

FRAGE
Kennen Sie die „6-F-Regel“? Wonach suchen Sie in der Sonografie bei diesen Pati-
enten?

Antwort  Die „6 F“ stehen für female, fat, forty, fertile, fair and flatu-
lence. Es handelt sich dabei um einen Merksatz für Risikofaktoren, die für
Gallenblasensteine prädisponieren: Diese kommen häufiger bei überge-
wichtigen Frauen im mittleren Lebensalter vor, auch in der Schwangerschaft
ist die Gefahr einer Gallensteinbildung erhöht. Das fünfte „F“, nämlich für
„fair“ (blond), erklärt sich dadurch, dass Gallensteine statistisch gesehen
häufiger bei hellhaarigen Patienten zu finden sind.
Der Ultraschall ist heutzutage die schnellste und empfindlichste Methode
zum Steinnachweis. Ab einer Größe von 4 mm stellen sich die Steine als helle
Reflexe mit dahinterliegendem Schallschatten dar. Wenn es sich um viele
kleine Konkremente handelt, wird häufig das Wort „Sludge“ verwendet. Um
die Steine von wandständigen Tumoren unterscheiden zu können, muss man
den Patienten umlagern und beobachten, ob die Steine entsprechend der
Schwerkraft ihre Position ändern.

FRAGE
Sie diagnostizieren in der Computertomografie ein Gallenblasenkarzinom. Was
können Sie mir zu diesem Tumor sagen?

Antwort  Im CT zeigt sich meist nach intravenöser Kontrastmittelgabe eine


unregelmäßig verdickte und dichte Wand der Gallenblase. Risikofaktoren für
die Entstehung dieses Tumors können die chronische Cholezystitis sowie die
158 9  Leber und Gallenwege

Porzellangallenblase und die familiäre Polyposis sein. Das Gallenblasenkarzi-


nom ist der häufigste maligne Tumor des bilären Systems. Über 75 % der Gal-
lenblasenkarzinome zeigen ein organüberschreitendes Wachstum oder eine
Lymphknotenmetastasierung. Am häufigsten ist die lokale Infiltration der
Leber, des Kolons oder des Duodenums. Eine regionale lymphatische Metas-
tasierung findet sich in über 50 %. Als Spätsyndrom kann ein cholestatischer
Verschlussikterus auftreten.

FRAGE
Ihnen wird diese CT-Aufnahme vorgelegt (› Abb. 9.4). Was können Sie darauf er-
kennen? Sehen Sie pathologische Prozesse?

Abb. 9.4  [T464]

Antwort  Es handelt sich um einen Querschnitt durch den Bauchraum. Die


Nieren sind links und rechts angeschnitten, auf der linken Körperseite des
Patienten kann man angeschnittene Darmschlingen sehen, die knochendich-
ten Anschnitte entlang der Körperwand sind Rippen. Das homogene Areal
auf der rechten Körperseite des Patienten entspricht der Leber. Ihr liegt die
Gallenblase an, die drei größere Konkremente enthält mit einem Kern gerin-
gerer Dichte und einer äußeren Schicht, deren Dichte die Dichte der sie um-
gebenden Organe übersteigt. Es handelt sich ergo um teilweise verkalkte Gal-
lensteine.
KAPITEL

10 Pankreas
FRAGE
Helfen Ihnen Röntgennativaufnahmen des Abdomens und des Thorax bei einer aku-
ten Erkrankung des Pankreas weiter?

Antwort  Bei der Beurteilung dieser Aufnahmen kann man indirekte Hin- TIPP  Wichtig: Immer nicht nur
weise auf eine akute Erkrankung finden: Häufig zeigen sich im Röntgentho- an das geschädigte Organ
selbst, sondern auch an etwaige
raxbild ein linksseitiger Pleuraerguss und ein linksseitiger Zwerchfellhoch- Auswirkungen auf Nachbarorga-
stand. Im Abdomenbild sind oft geblähte Darmschlingen in der Nachbar- ne denken!
schaft des Pankreas bei einer akuten Pankreatitis typisch.
Eine direkte Beurteilung des Pankreas ist jedoch außer bei Verkalkungen
bei einer chronischen Pankreatitis nicht möglich.

FRAGE
Und wie schätzen Sie die Nützlichkeit der Sonografie bei der Untersuchung der
Bauchspeicheldrüse ein?

Antwort  Theoretisch können per Ultraschall Kontur, Echomuster und


Größe der Bauchspeicheldrüse beurteilt werden. Normalbefund ist eine S-
Form bei einer Länge von 12–15 cm, und das Pankreasparenchym weist ein
feinkörniges Echomuster auf. besonders sollte man bei der sonografischen
Beurteilung des Organs bei der Form auf Kontursprünge achten als Hinweis
auf pathologische Prozesse. Jedoch ist der Pankreas sehr häufig von Luft
überlagert und deshalb mit Ultraschall schwer einsehbar.

FRAGE
Bitte beschreiben Sie mir dieses CT-Bild (› Abb. 10.1)!

Abb. 10.1  [T464]


160 10  Pankreas

Antwort  Man erkennt in der kontrastmittelverstärkten Oberbauch-Com-


putertomografie eine deutliche Organvergrößerung im Bereich des Pankreas
mit unscharfer Abgrenzung zu Exsudationen. Das Parenchym stellt sich stark
inhomogen dar, mit nekrotischen Anteilen und frischen eingebluteten Area-
len. Es handelt sich hierbei um ein Beispiel einer hämorrhagisch nekrotisie-
renden Pankreatitis.

FRAGE
Wie stellt sich eine chronische Pankreatitis in der Computertomografie dar?
Wodurch wird sie am häufigsten ausgelöst?

Antwort  Je nach Stadium der Erkrankung kann das Pankreas normal


groß, aber auch vergrößert und im Spätstadium narbig atrophiert sein. Die
Struktur des Organs erscheint inhomogen und vergröbert. In der nativen CT-
Aufnahme sind Verkalkungen des Parenchyms wegweisend. Des Weiteren
können intra- oder peripankreatische Pseudozysten gefunden werden.
Durch die narbigen und zystischen Veränderungen werden auch Pankreas-
gangveränderungen ausgelöst. Typisch sind perlschnurartige Stenosen und
Dilatationen, die am besten in der ERCP oder MRCP sichtbar werden.
Eine chronische Pankreatitis wird in 80 % der Fälle durch Alkoholabusus ver-
ursacht.

FRAGE
Kleine Zwischenfrage: Wie bereiten Sie Patienten mit einer Fragestellung im Bereich
des Pankreas auf das CT vor?

Antwort  Zur besseren Abgrenzbarkeit zwischen Magen und Pankreas wird


in vielen Kliniken dem Patienten wenige Minuten vor der Untersuchung
Wasser zum Trinken gegeben.

FRAGE
Wann würden Sie eine endoskopische retrograde Pankreatikografie (ERCP)
einsetzen?

Antwort  Die ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatikogra-


fie) erlaubt es, die großen Gallengänge und den Bauchspeicheldrüsengang
nach Einspritzen von Kontrastmittel röntgenologisch darzustellen. So kön-
nen z. B. Gallengangsteine entdeckt und entfernt werden. Engstellen kön-
nen gedehnt und durch endoskopisch eingebrachte Plastik- oder Metallpro-
thesen geschient werden. Durch die im Zwölffingerdarm gelegene, gemeinsa-
me Mündung von Gallen- und Pankreasgang (Papille) wird eine dünne Sonde
eingeführt, durch die Kontrastmittel gespritzt wird. Manchmal ist es notwen-
dig, die Mündung der Gänge über mehrere Millimeter aufzuschneiden, um
Steine entfernen und Prothesen einbringen zu können. Auch besteht die
Möglichkeit, Gewebeproben mithilfe kleiner Zangen und Bürsten zu gewin-
10  Pankreas 161

nen. Eine Indikation liegt auch in der Differenzialdiagnose zwischen chroni-


scher Pankreatitis und dem Pankreaskarzinom, wenn dies aus der Compu-
tertomografie nicht eindeutig ersichtlich ist.

FRAGE
Und können Sie auch etwas zur Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie
(MRCP) sagen?

Antwort  Die MRCP ist eine nichtinvasive Alternative zur ERCP. Bei dieser
Untersuchung wird mittels stark T2-gewichteter Kernspinsequenzen das
Gangsystem von Galle und Pankreas dargestellt sowie auch in weiteren Se-
quenzen zusätzlich die Umgebung des Gangsystems abgebildet. Um die Auf-
nahmen zu verbessern, kann man dem Patienten vorab ein negatives supra-
magnetisches Kontrastmittel namens Lumirem® trinken lassen, damit Magen
und Darm ausgeblendet werden. Im Anschluss an die Aufnahmen ist es mög-
lich, 3D-Abbildungen zu berechnen. Mit dieser Methode können ebenfalls di-
verse Ursachen für Störungen des Gangsystems aufgespürt werden, wie z. B.
Gallensteine. Für eine Engstellendehnung, eine Gangschienung oder für eine
histologische Differenzialdiagnose zwischen entzündlichen und tumorösen
Veränderungen muss jedoch oft zusätzlich ein invasiver Eingriff erfolgen.

FRAGE
In welches Organ sind hier (› Abb. 10.2) Pfeile eingezeichnet? Was fällt Ihnen auf?

Abb. 10.2  [E829]

Antwort  Das in dem Bildausschnitt einer CT-Schichtaufnahme von rechts


unten nach links oben führende Organ entspricht der Bauchspeicheldrüse
(zwei Pfeile). Das dunklere Band innerhalb des Pankreas entspricht dem Aus-
führungsgang. Zur Mitte hin fällt die Erweiterung des Pankreasgangs auf über
1 cm Breite auf, ehe der Gang dann sehr abrupt beim Übergang zum Kopf hin
abbricht – was eine Gangerweiterung aufgrund einer Stauung vermuten lässt.
Auf der ventralen Seite des Pankreas ist verdünntes Parenchym zu beobachten.
162 10  Pankreas

FRAGE
Was könnte alles hinter einer Dilatation des Pankreasgangs oder auch des Gal-
lengangs stecken?

Antwort  Es könnte sich hier um ein indirektes Zeichen für ein Pankreas-
karzinom handeln. Oft lassen sich in der Computertomografie als weitere
Nebenbefunde eine peripankreatische Tumorinfiltration und eine Fernmeta-
stasierung sowie eine Lymphknotenmetastasierung dokumentieren. Eine
perlschnurartige Erweiterung des Pankreasgangs jedoch kann bei einer chro-
nischen Pankreatitis auch ohne Tumor vorliegen. Narbige oder pseudozysti-
sche Pankreasveränderungen sowie entzündliche oder obstruierende
Gangstenosen führen zur Pankreasgangerweiterung.

FRAGE
Nennen Sie mir bitte ein paar Diagnosekriterien des Pankreaskarzinoms in der
Computertomografie!

Antwort  In der Computertomografie kann ein Pankreaskarzinom auffallen


durch:
• umschriebene Organvergrößerung
• Konturunregelmäßigkeiten
• Kompressionszeichen der Gallenwege und Pankreasgänge
• Lymphknotenmetastasen
KAPITEL

11 Milz
FRAGE
Der Kliniker möchte von Ihnen wissen, ob bei einem seiner Patienten eine Spleno-
megalie vorliegt. Welche Maße müsste die Milz in der Sonografie oder im CT über-
schreiten, um diese Diagnose zu rechtfertigen?

Antwort  Die normale Milz weist in kraniokaudaler Richtung einen Durch-


messer von 11–14 cm auf, axial längs von 7–11 cm und quer von 4–5 cm.
Wenn zwei dieser Messparameter überschritten sind, spricht man von einer
Splenomegalie.
Zusätzlich zeigen auch manche Patienten Nebenmilzen von wenigen Zen-
timetern, die z. B. nach Splenektomien hypertrophieren können.

FRAGE
Welche Veränderungen können Sie in der Milz vorfinden?

Antwort  In der Milz können folgende Veränderungen vorkommen: TIPP  Hier einfach alles aufzäh-
• Verkalkungen, z. B. bei granulomatösen Erkrankungen len, was man bei jedem anderen
Organ auch gelernt hat!
• Zysten
• Hämangiome
• Infarkte
• Verletzungen
• Abszesse
• Lymphombefall
• Metastasierung
• Sarkome

FRAGE
Müssen Sie bei einem Lymphombefall der Milz im CT oder der MRT immer etwas
Auffälliges sehen?

Antwort  Nein, da bei 45–70 % der Milzläsionen ein diffuser Lymphombe-


fall vorliegt, oder die Läsionen kleiner als 1 cm sind. Meist erkennt man nur
eine Splenomegalie mit ansonsten unauffälligem Parenchymmuster oder
mit einem solitären nodulären oder diffus nodulären Befall.

FRAGE
Nach einem stumpfen Bauchtrauma stellt sich die Frage, ob der Patient eine Milzrup-
tur erlitten hat oder noch erleiden könnte. Welche Untersuchungsmethoden kön-
nen darüber Aufschluss geben?
164 11  Milz

Antwort  Die Milz wird sehr oft bei abdominalen Traumen verletzt. Dabei
gibt es verschiedene Abstufungen von intrasplenischen bzw. subkapsulären
Hämatomen über Einrisse bzw. Rupturen der Milz bis hin zu einem Abriss
des Gefäßstiels.
Dabei läuft eine Milzruptur oftmals zweizeitig ab: Sie tritt nicht sofort
beim Unfall auf, sondern erst entsteht lediglich eine Blutung innerhalb der
Kapsel, die innerhalb von Tagen oder Wochen durch die Volumenzunahme
eine Milzruptur verursacht.
Eine zuverlässige Diagnose einer Milzblutung bzw. Milzruptur erlauben So-
nografie und die Computertomografie mit intravenösem Kontrastmittel.
Durch die CT können bis zu 98 % aller Milzrupturen diagnostiziert werden.
Im CT stellen sich Lazerationen des Parenchyms durch eine Unterbrechung
der glatten Organkontur bis hin zum Nachweis von Gewebefragmenten dar.
In der Röntgenübersichtsaufnahme können indirekte Zeichen einer
Milzblutung festgestellt werden: Im Röntgenthorax bewirkt die durch die
Blutung verursachte Vergrößerung der Milz einen Zwerchfellhochstand und
evtl. einen begleitenden Pleuraerguss. Die Abdomenleeraufnahme zeigt ei-
nen vergrößerten Milzschatten und eine Verlagerung des Magens nach kau-
dal und medial. Auch die linke Kolonflexur wird Richtung kaudal gedrückt.
In drei von vier Fällen sind auch Begleitverletzungen wie z. B. Rippenbrüche
oder Verletzungen von Niere und Zwerchfell festzustellen.
KAPITEL

12 Becken und
Retroperitoneum
FRAGE
Welche Untersuchungsmethoden wenden Sie an, wenn der Verdacht auf eine
krankhafte Veränderung im Bereich der Nieren vorliegt?

Antwort  Zur Standarddiagnostik bei Nierenerkrankungen gehören die So-


nografie, die Abdomenleeraufnahme und das Ausscheidungsurogramm (AUG).
• Durch die Sonografie können Form, Größe und Lage der Nieren, des Nie-
renbeckens und bei ausreichender Füllung auch der Blase beurteilt wer-
den. Auch Stauungen und Konkremente, Tumoren, Zysten, Abszesse und
Blutungen können ausfindig gemacht werden.
• In der Abdomenleeraufnahme können Verkalkungen sehr gut entdeckt
werden. Außerdem ist auch hier durch die Beurteilung des Nierenschat-
tens eine Veränderung von Größe und Lage der Nieren feststellbar.
• Im Ausscheidungsurogramm können Fehlbildungen, Zysten, Harnstau-
ungen usw. entdeckt werden.
• Zur Standarddiagnostik bei der Bestimmung der Ausbreitung und des
Stadiums von Tumoren gehört das CT-Abdomen in mehreren Kontrast-
mittelphasen. Auch ist beim Nachweis von Konkrementen das native CT-
Abdomen in Low-Dose-Technik dem Ausscheidungsurogramm überle-
gen. Bei Kontraindikationen gegen jodhaltige Kontrastmittel kann auf die
MRT ausgewichen werden. Per Angio-CT oder -MRT sind die größeren
Nierengefäße beurteilbar.
Ist das Nierenbeckenkelchsystem im AUG nicht ausreichend beurteilbar,
kann ein retrogrades Urogramm mit der Einbringung von Kontrastmittel
über einen intraureteralen Katheter die Untersuchung ergänzen. Bei Nieren-
infarkten oder anderen Fragestellungen zur Funktion der Niere ist auch die
Durchführung einer Nierenszintigrafie möglich, bei der radioaktiv markier-
te harnpflichtige Substanzen als Kontrastmittel eingesetzt werden

FRAGE
Wie führen Sie denn eine Ausscheidungsurografie durch? Wie sieht ein Normal-
befund aus?

Antwort  Der Patient sollte nüchtern sein. Dann wird zuerst einmal eine
Abdomenleeraufnahme in Rückenlage angefertigt, um Verkalkungen u. ä.
bereits vorhandene röntgendichte Strukturen vom Kontrastmittel abgrenzen
zu können. Danach werden ca. 60 ml nierengängiges jodhaltiges Kontrast-
mittel intravenös injiziert. 5, 10 und 20 Minuten später wird eine Abdomen-
166 12  Becken und Retroperitoneum

übersichtsaufnahme im Liegen angefertigt, sodass Nieren, Harnleiter und


Harnblase kontrastiert abgebildet werden. Zur besseren Beurteilung der
Morphologie können Schrägaufnahmen und Schichtaufnahmen die Untersu-
chung ergänzen, bei verzögerter Ausscheidung Spätaufnahmen.
Der Normalbefund der Ausscheidungsurografie zeigt beidseitig eine homo-
gene Kontrastierung des Nierenparenchyms, ohne dass bezüglich Form, Lage
und Größe Auffälligkeiten erkennbar sind. Das Kontrastmittel strömt seiten-
gleich und zeitgerecht in die beiden Nierenbecken und fließt ohne Hindernis
über regelrecht liegende Harnleiter in die normal große Harnblase ab. Natürli-
che Engstellen der Harnleiter sind dabei der Abgang aus dem Nierenbecken,
die Kreuzung der großen Beckengefäße und die Einmündung in die Blase.

FRAGE
Wann sollten Sie eine Ausscheidungsurografie keinesfalls durchführen?

Antwort  Eine akute Kolik stellt eine Kontraindikation für eine Ausschei-
dungsurografie dar, weil aufgrund der durch das Kontrastmittel induzierten Di-
urese die Gefahr der Kelchruptur besteht. Außerdem muss an die allgemeinen
Kontraindikationen für jodhaltige intravenöse Kontrastmittel gedacht werden
wie Kontrastmittelallergien, Niereninsuffizienz oder Schilddrüsenüberfunktion.

FRAGE
Welche Veränderungen würden Sie denn z. B. bei einer chronischen Pyelonephri-
tis in einem Ausscheidungsurogramm finden?

Antwort  Die chronische Nierenbeckenentzündung greift das Nierenpar-


enchym an. Im Ausscheidungsurogramm können deshalb Einziehungen der
Nierenoberfläche, Verplumpungen und Kaliberunregelmäßigkeiten der Nie-
renkelche und eine im Seitenvergleich auffallende Verkleinerung der gesam-
ten Niere zu sehen sein. Auch Verkalkungen im Bereich der Nierenkelche
können auftreten.
Ursache einer chronischen Pyelonephritis können Obstruktionen oder ein
Reflux im Bereich des Harnwegsystems sein. An Komplikationen können eit-
rige Nierenentzündungen, paranephritische Abszesse und Funktionsstörun-
gen der Niere bis hin zur Schrumpfniere auftreten.

FRAGE
Hier sehen Sie eine Abdomenleeraufnahme (›  Abb.  12.1). Wie würden Sie die
Struktur über der Symphyse deuten? Welche Ursache könnte sie haben?

TIPP  Wer bei der Befundung Antwort  Dieses große röntgendichte Konkrement projiziert sich auf die
eines Röntgenbilds von sich aus Harnblase. Form, Lage und Größe sind gut vereinbar mit einem Blasenstein.
auf Ursachen und klinische Aus-
wirkungen eingeht, kann sich
Da er derart röntgendicht zur Darstellung kommt, muss er verkalkt sein. Die
u. U. lästige Nachfragen erspa- Entstehung der Blasensteine kann verschiedene Ursachen haben. Ungefähr
ren. jeder dritte Stein entsteht im Rahmen einer bakteriellen Blasenentzündung.
12  Becken und Retroperitoneum 167

Abb. 12.1  [T464]

Vor allem Proteus mirabilis spielt in diesem Zusammenhang eine Rolle, weil
er Harnsäure hydrolysiert und so zur Ausfällung von Harnsäurekristallen
führen kann, die als Kristallisationskerne für Harnsteine fungieren. Auch ein
Harnblasenstein dieser Größe muss nicht zwangsläufig Probleme bereiten
und wird häufig als Zufallsbefund entdeckt.

FRAGE
Hier sehen Sie nun den Ausschnitt eines Ausscheidungsurogramms (› Abb. 12.2).
Was fällt Ihnen auf?

Antwort  Offensichtlich liegt bei diesem Patienten eine angeborene Fehlbil-


dung des Harnwegsystems vor. Wenn man auf der linken Körperseite des
Patienten den kontrastmittelgefüllten Ureter vom Becken aus nach oben ver-
folgt, erkennt man eine Zweiteilung des Ureters, der zu zwei Nierenbecken-
kelchsystemen auf dieser Körperseite führt. Dementsprechend liegt eine so-
genannte Doppelniere vor, die auftritt, wenn die Nierenanlage im Lauf der
Entwicklung nicht komplett verschmilzt. Diese Form des Ureters nennt man
Ureter fissus, also gespaltenen Ureter. Würden von den beiden Nierenkel-
chen zwei Ureter abgehen, die sich nicht vereinen, ehe sie in die Blase mün-
den, spräche man von einem Ureter duplex.

FRAGE
Wie schätzen Sie den Befund ein?
168 12  Becken und Retroperitoneum

Abb. 12.2  [T464]

TIPP  Eine Frage, die man im Antwort  Fehlbildungen von Nieren und Harnwegen treten im Vergleich zu
Laufe des Berufslebens von vie- anderen Fehlbildungen recht häufig auf: Man geht davon aus, dass bei 10 %
len Patienten und Kollegen hö-
ren wird.
der Bevölkerung in diesem Bereich eine Anomalie vorliegt. Ein Befund wie
auf dem vorliegenden Bild muss nicht unbedingt mit klinischen Symptomen
einhergehen. Oftmals ist das ein Zufallsbefund.

FRAGE
Hier sehen Sie noch ein Ausscheidungsurogrammn und ein CT-Bild mit einer weite-
ren Fehlbildung des Harnwegsystems (›  Abb. 12.3). Können Sie erkennen, um
welche Fehlbildung es sich handelt? Wie schätzen Sie hier die klinischen Konse-
quenzen ein?

Abb. 12.3  [T464]


12  Becken und Retroperitoneum 169

Antwort  Entsprechend der deutlich sichtbaren Gewebsbrücke zwischen


den beiden Nieren in der CT-Aufnahme und der Lage und Form der in der
Ausscheidungsurografie kontrastierten Nierenbecken handelt es sich hierbei
um eine Hufeisenniere, die durch eine Verschmelzung der unteren Nieren-
pole diese Form erhalten hat.
Eine derartige Fehlbildung führt öfter zu einer Abflussstörung mit einem
Rückstau des Harns. Dieser Harnrückstau kann Unterleibs- und Rücken-
schmerzen verursachen und Harnwegsinfektionen begünstigen. Besteht die
Stauung dauerhaft, kann eine Hydronephrose mit fortschreitendem Paren-
chymuntergang resultieren.

FRAGE
Können Sie mir die einzelnen Befunde bei einem Harnstau nochmal Schritt für Schritt
darlegen?

Antwort  Röntgenologisch sichtbar wird der Harnstau als Erstes durch ei-
ne Ballonierung der Kelche. Im weiteren Verlauf weiten sich auch die Kelch-
hälse auf. Persistiert der Harnstau über eine längere Zeit, so ist auch eine
Verdünnung des Nierenparenchyms zu beobachten. Das Endstadium ist ei-
ne funktionslose sogenannte Wassersackniere. Bei dieser stellt sich aber
das Kelchbeckensystem aufgrund der mangelnden exkretorischen Funktion
in der Ausscheidungsurografie unter Umständen gar nicht mehr dar
(› Tab. 12.1).
Auch im Ultraschall kann die Stauung des Kelchsystems klassifiziert wer-
den (› Abb. 12.4).

Tab. 12.1  Gradeinteilung der Nierenbeckenkelchdilatation


Grad Parenchym Kelchsystem
Normal normal breit Pyelon nichtdilatiert, Kelche zart
I normal breit Pyelon aufgeweitet, Transversaldurchmesser über der
95. Perzentile, Kelche nichtdilatiert
II normal breit Pyelon deutlich erweitert, Kelchhälse leicht erweitert
und Kelche aufgeweitet, erhaltene Papillenspitzen,
Fornixwinkel spitz
III verschmälert deutliche Nierenbeckenkelcherweiterung; Kelche ver-
plumpt, d. h. Papillen abgeflacht und Fornixwinkel
stumpf
IV erheblich schmaler Kelche breit ausgewalzt, Grenzen zwischen Pyelon
und Kelchsystem teilweise bis vollständig aufgehoben
170 12  Becken und Retroperitoneum

Abb. 12.4  Sonografische Gradeinteilung der Nierenbeckenkelchdilatation [E834]

FRAGE
Welche Pathologie fällt Ihnen auf dieser Schicht des CT Abdomens (› Abb. 12.5) mit
Kontrastmittel auf?

Abb. 12.5  [T464]

Antwort  Man kann auf dieser einen CT-Schicht eine homogene Masse er-
kennen, die zirkulär die Aorta und die V. cava inferior ummauert. Dieser Be-
fund könnte neben der Differenzialdiagnose eines Lymphoms auch für eine
retroperitoneale Fibrose sprechen, den sogenannten Morbus Ormond. Die-
ses Krankheitsbild kann so weit fortschreiten, dass die Harnleiter ummauert
und nach medial verlagert werden und ein Harnrückstau resultiert.

FRAGE
Kleine Zusatzfrage: Kennen Sie die Ursachen, die eine retroperitoneale Fibrose aus-
lösen können?

Antwort  Die Ätiologie der Erkrankung ist meines Wissens noch nicht ein-
deutig geklärt. Häufiger tritt sie zusammen mit einer sklerosierenden Cho-
langitis auf. Es wird auch berichtet, dass eine Therapie mit Ergotaminderiva-
ten eine Retroperitonealfibrose auslösen kann. Außerdem kann eine Fibrose
auch durch Entzündungen und Tumorerkrankungen ausgelöst werden.

FALLBEISPIEL
Dieser Patient war untersucht worden, weil Flankenschmerzen und Blut im Urin
aufgetreten waren.
12  Becken und Retroperitoneum 171

FRAGE
Wie beurteilen Sie das Bild (› Abb. 12.6)?

Abb. 12.6  [T464]

Antwort  Es liegt das koronare Schnittbild eines CT des Abdomens vor.


Kranial sehen wir die Zwerchfellkuppeln angeschnitten, auf der rechten Seite
imponiert das Parenchym der Leber, Rippenanschnitte sind zu sehen, in der
Mitte sind die Wirbelkörper abgebildet. Eine Darmschlinge kommt signal-
reich zur Darstellung, was auf eine orale Kontrastmittelgabe vor der Untersu-
chung hinweist. Während Form und Größe des rechten Nierenanschnitts
normal erscheinen, sieht der linke Nierenanschnitt deutlich verändert aus:
Am Unterpol der Niere ist eine inhomogene Raumforderung zu erkennen,
die deutlich über die restliche Nierenkontur hinausragt. Es ist keine klare
Trennlinie zum gesunden Parenchym zu erkennen.

FRAGE
Welche Raumforderungen im Bereich der Niere kennen Sie? Was für eine liegt
hier vor?

Antwort  Sehr häufig treten Nierenzysten auf. Sie besitzen allerdings eine
regelmäßige Begrenzung mit einer dünnen, glatten Wand, und ihr Inneres
sieht im CT homogen aus und weist die Dichte von Wasser auf. Darüber hin-
aus treten Nierenzysten vor allem am oberen Nierenpol auf, während diese
Raumforderung an der Unterseite der Niere sitzt.
Auch Lipome können im Bereich der Nierenkapsel auftreten. Aber auch
sie sind eher glatt begrenzt und weisen eine geringe Dichte auf. Außerdem
sind sie im Normalfall nicht wesentlich größer als 1 cm im Durchmesser.
Ein Hämatom innerhalb der Nierenkapsel würde sich eher sichelförmig
präsentieren, abgesehen davon, dass anamnestisch kein Trauma vorliegt, das
ein Hämatom erklären würde.
Eine Tuberkulose der Niere entwickelt sich meist innerhalb von vielen
Jahren und geht mit spezifischen Veränderungen wie Verkalkungen und
kleeblattförmigen Hypodensitäten einher.
Aufgrund der fehlenden Abgrenzbarkeit, der Inhomogenität, der Lokalisa-
tion und der Größe der Raumforderung handelt es sich hier deshalb am ehes-
ten um ein Nierenkarzinom, das zentral nekrotische Anteile besitzt.
172 12  Becken und Retroperitoneum

FRAGE
Sie erwähnten Nierenzysten. Was ist denn der Unterschied zwischen Nierenzysten
und Zystennieren? Wie sehen Zystennieren in den verschiedenen radiologischen
Verfahren aus?

Antwort  Während einzelne Nierenzysten sehr oft auftreten und die Nie-
renfunktion nicht weiter beeinträchtigen, sind Zystennieren eine ernste Er-
krankung, die zu einem fortschreitenden Untergang des Nierengewebes füh-
ren kann. Es gibt verschiedene Formen, die einen können bereits im Kindes-
alter, die anderen erst im Erwachsenenalter zu einer klinischen Symptomatik
bis hin zur Niereninsuffizienz führen. In den verschiedenen radiologischen
Verfahren kommen sie folgendermaßen zur Darstellung:
• In der Sonografie werden die Zysten als rundliche, scharf begrenzte und
echofreie Areale mit dorsaler Schallverstärkung dargestellt.
• In der Abdomenleeraufnahme erkennt man einen abnorm vergrößerten
und polyzyklisch konfigurierten Weichteilschatten.
• In der Ausscheidungsurografie sind entsprechende nichtkontrastierte,
scharf begrenzte Areale zu sehen, die durch ihre raumfordernde Wirkung
zur glattbogigen Kompression des Nierenbeckens und Verlängerung der
Kelchhälse führen.
• In der Angiografie ist eine bogige Verlagerung und Streckung der Gefäße
mit rarefizierten Gefäßverzweigungen und kleinen Parenchymnischen in-
nerhalb nichtkontrastierter, nephrografisch stummer Zystenbereiche zu
erkennen.

FRAGE
Wie können Sie denn die Funktion der Nieren untersuchen?

Antwort  Um die Gesamtfunktion beider Nieren festzustellen, können na-


türlich Blutuntersuchungen herangezogen werden. Manchmal muss aber
auch die Funktion einzelner Nieren abgeklärt werden. Das ist z. B. vor einer
Nierenlebendspende nötig. Zu diesem Zweck wird eine Nierenfunktions-
szintigrafie durchgeführt: Zur Vorbereitung muss der Patient seine Blase
entleeren und eine bestimmte Menge trinken. Die Injektion des radioaktiven
Tracers erfolgt intravenös. Dann werden 30  Minuten lang alle 6 Sekunden
Bilder aufgenommen und nach 15 und 25 Minuten Serumproben entnom-
men, um den Abfall der Plasmaaktivität zu messen und so die Clearance bei-
der Nieren zusammengenommen zu ermitteln. Nun wertet man die Bilder
mittels je einer Region „of interest“ pro Niere aus. Indem man das Verhältnis
der gemessenen Radioaktivität links und rechts berechnet, kann schließlich
die Nierenfunktion seitengetrennt ermittelt werden.
Je nachdem, welche Funktion der Niere gemessen werden soll, können ver-
schiedene Tracersubstanzen zur Anwendung kommen: Die glomeruläre Fil-
trationsrate wird mit Jod-123-Hippuran oder Tc-99 m-DTPA bestimmt, wäh-
rend mit dem zu 98 % tubulär sezernierten MAG3 die tubulosekretorische
Nierenclearance festgestellt werden kann.
12  Becken und Retroperitoneum 173

FRAGE
Was können Sie auf dem vorliegenden MR-Angiogramm erkennen (› Abb. 12.7)?

Abb. 12.7  [E831]

Antwort  Ich erkenne die senkrecht verlaufende, mit Kontrastmittel gefüll-


te Aorta abdominalis und die von ihr abgehenden Aa. renales, die die Nieren
versorgen. Die linke Niere (auf der rechten Seite des Bildes) weist eine regel-
rechte Gefäßversorgung auf. Währenddessen fällt bei der Gefäßversorgung
der rechten Niere eine Reihe von Unregelmäßigkeiten auf: Bei den kleineren
Gefäßen sind aneurysmatische Erweiterungen zu erkennen, außerdem gibt es
zahlreiche offensichtlich pathologische Gefäßneubildungen. Diese Gefäßneu-
bildungen sind typisch für ein malignes Geschehen. Tatsächlich führen die
pathologischen Gefäße in einen ca. 5 cm großen Bereich in der unteren Hälfte
der rechten Niere, in dem die Organkontur aufgebrochen ist und in dem eine
sehr heterogene Parenchymstruktur mit zystischen und soliden Anteilen
sichtbar wird. Deshalb muss auch bei diesem Patienten von einem Nieren-
karzinom ausgegangen werden, das in unserem Fall offensichtlich hypervas-
kularisiert ist.

FRAGE
Wie würde denn die Gefäßversorgung bei gutartigen Raumforderungen ausse-
hen?

Antwort  Bei benignen Nierentumoren ist in der Angiografie ein annä-


hernd normales Gefäßsystem zu sehen. Bei einem Onkozytom ist unter Um-
ständen ein radspeicherartiges Gefäßmuster erkennbar. Auch bei Nierenzys-
ten finden sich eventuell atypische Gefäßverläufe, aber keine Neubildungen
oder Aneurysmen der Gefäße wie bei Nierenkarzinomen.
174 12  Becken und Retroperitoneum

FRAGE
Zurück zu unserem Fall: Welcher Gefäßbefund ist mit entscheidend für die Prognose
eines Nierenzellkarzinoms?

Antwort  Diese Tumoren haben die Eigenart, als Tumorthromben in die


großen venösen Gefäße einzuwachsen. Dies ist ebenfalls per Angiografie oder
Computertomografie nachweisbar. Ist der Tumor in die V. renalis eingebro-
chen, liegt die 5-Jahres-Überlebensrate knapp unter 50 %; ist der Tumor be-
reits in die V. cava inferior vorgedrungen, überlebt nur noch jeder fünfte
Patient 5 Jahre nach Diagnostizierung des Tumors.

FRAGE
Neuer Fall: In einer Computertomografie ohne vorherige Gabe von Kontrastmittel
entdecken Sie in der Niere eine homogene rundliche Raumforderung mit glatten
Rändern und negativen Dichtewerten. Welche Verdachtsdiagnose äußern Sie?

Antwort  Die Dichteskala der Computertomografie reicht von −1.000 für


Luft über 0 für Wasser bis zu +1.000 für Knochen. Da bei der vorgefundenen
Raumforderung eine negative Dichte vorliegt, muss das Gewebe also eine ge-
ringere Dichte als Wasser haben. Neben Luft kommt dafür Lungengewebe,
fetthaltiges Drüsengewebe oder Fett selbst infrage. Aufgrund der rundlichen
Form, der Homogenität und der negativen Dichte dürfte es sich bei dieser
Raumforderung um ein Lipom handeln, in diesem Fall wahrscheinlich um
ein Angiomyolipom. Eine Zyste würde eine Dichte von mindestens 0 oder
bei stärkerem Eiweißgehalt auch mehr aufweisen, ein Nierenkarzinom wäre
inhomogener und weniger klar abgegrenzt. Eine Nierentuberkulose kann
zwar ebenfalls runde, verkäsende Herde niedriger Dichte produzieren, jedoch
treten im Regelfall begleitende Verkalkungen auf.

FRAGE
Bei einem Patienten mit sehr hohem Blutdruck besteht der Verdacht auf eine Nieren-
arterienstenose. Mit welcher Untersuchung klären Sie das am besten ab?

Antwort  Am wenigsten aufwändig ist sicherlich die Abklärung mittels Du-


plexsonografie. Durch den Doppler können Flussgeschwindigkeiten ermit-
telt werden. Typischerweise sind diese im Bereich einer Engstelle des Gefäßes
erhöht, vor allem während der Systole. Am sichersten ist die Abklärung aller-
dings durch eine Arteriografie. Als nichtinvasive Varianten sind dabei die
Magnetresonanz- oder die CT-Angiografie möglich.
Bei einer Nierenarterienstenose sind hinter der Engstelle Erweiterungen
und Wandunregelmäßigkeiten der Gefäße zu erwarten, außerdem ist meist
eine Kollateralzirkulation über die Nebennieren, Nierenkapsel oder Lumbal-
arterien zu sehen.
12  Becken und Retroperitoneum 175

FRAGE
Nun wurde aufgrund der Labordiagnostik bei dem Patienten aber eine Erhöhung
von Katecholaminen in Plasma und Urin festgestellt. Deshalb steht der Verdacht
einer tumorösen Erkrankung im Raum, die den Bluthochdruck bedingt. Welche Loka-
lisationsdiagnostik betreiben Sie?

Antwort  Es handelt sich offenbar um ein katecholaminproduzierendes


Phäochromozytom. Dieser Tumor geht von den Zellen des Nebennierenmarks
aus. Deshalb sollte diese Region mittels Computertomografie oder Kernspin-
tomografie untersucht werden. Typischerweise erscheint das Phäochromozy-
tom auf T1-gewichteten Bildern hypointens und auf T2-gewichteten Bildern
hyperintens. Sollte bei diesen Untersuchungen der Tumor nicht entdeckt wer-
den, kann es sich allerdings auch um ein extraadrenales Phäochromozytom
handeln. Dann sind nuklearmedizinische Verfahren wie z. B. eine Szintigrafie
mit markiertem MJBG (Meta-Jodobenzyl-Guanidin) erfolgversprechend.

FRAGE
Der folgende Patient leidet unter einer Niereninsuffizienz. Welche Veränderung
des urogenitalen Systems ist auf diesem CT-Schichtbild (› Abb. 12.8) zu sehen? Wie
kommt diese Veränderung zustande?

Abb. 12.8  [T464]

Antwort  Bei diesem Bild sehen die angeschnittenen Nieren deutlich ver-
kleinert aus, und sie weisen eine unregelmäßige Oberfläche auf. Der Befund
spricht für eine Nephrozirrhose, auch Schrumpfniere genannt.
Schrumpfnieren entstehen durch die Umwandlung der Nephronen in Bin-
degewebe bzw. Narbengewebe. Sie sind der Endzustand vieler Nierenparen-
chymerkrankungen. Primäre Schrumpfnieren werden durch Arteriosklerose
verursacht, sekundäre Schrumpfnieren z. B. durch Glomerulonephritis oder
Pyelonephritis. Weitere Ursachen können eine Ureterstenose oder eine arte-
rielle Hypertonie sein.
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KAPITEL

13 Mamma
FRAGE
Eine 30-jährige Patientin fragt Sie, ab wann und wie oft eine Mammografie durch-
geführt werden soll, und ob das nicht eine hohe Strahlenbelastung für sie bedeute.
Was raten Sie ihr?

Antwort  Die klinische Untersuchung mit Palpation, Inspektion der Brust


und Beurteilung des Lymphabflusses sollte im Rahmen der gesetzlichen
Früherkennungsuntersuchungen Frauen ab dem Alter von 30 Jahren jährlich
angeboten werden. Ergibt die Untersuchung einen auffälligen Befund, soll die
Diagnostik durch bildgebende Verfahren komplettiert werden. Die Mammo-
grafie ist zurzeit die einzige für die Erkennung von Brustkrebsvorstufen oder
frühere Tumorstadien allgemein als wirksam anerkannte Methode. Der indi-
viduelle Nutzen der Screening-Mammografie überwiegt ab dem Alter von 40
Jahren die sich aus der Strahlenexposition ergebenden Risiken.
Eine MRT-Mammografie wird ebenfalls als Alternative zur Brustkrebs-
früherkennung angesehen. Sie ist methodisch aufwändig und im Vergleich zu
den anderen Verfahren teuer. Die Hauptindikationen zur MR-Mamma-Un-
tersuchung sind:
• Ausschluss eines Rezidivs und unklarer Befund nach Implantateinbrin-
gung
• Patientinnen mit einer Metastasierung bei unbekanntem Primarius
• Patientinnen mit nachgewiesenem Karzinom und Verdacht auf ein multi-
fokales oder kontralaterales Mammakarzinom
• erweiterte Früherkennungsuntersuchung bei Frauen mit Genmutationen

FRAGE
Erläutern Sie mir bitte kurz, wie eine gute Mammografie durchgeführt wird!

Antwort  Es werden immer Aufnahmen in zwei Ebenen durchgeführt, ein-


mal im mediolateralen und im kraniokaudalen Strahlengang. Teilweise wer-
den auch Schrägaufnahmen durchgeführt, um die thoraxwandnahen Struk-
turen besonders gut darzustellen. Es muss immer darauf geachtet werden,
dass der Drüsenkörper komplett abgebildet ist und auch die Mamille im Pro-
fil getroffen wurde, um auch reproduzierbare Aufnahmen für eventuelle Kon-
trollen zu gewährleisten. Man sollte als guter Radiologe darüber hinaus auch
eine Anamnese, Inspektion und Palpation einschließlich der Lymphabfluss-
wege durchführen.
Die digitale Mammografie ist eine Weiterentwicklung der konventionel-
len Röntgen-Mammografie. Die durchleuchtete Brust wird nicht auf einem
178 13  Mamma

Röntgenfilm abgebildet, sondern auf einer Speicherfolie, diese kann dann in


einem Lesegerät in ein digitales Bild umgewandelt werden. Der Vorteil ist die
bessere Kontrastauflösung und die Möglichkeit, die Bilder digital nachbear-
beiten zu können.

FRAGE
Wann spricht man von einer „leeren Mamma“ oder Involutionsmamma?

Antwort  Im Laufe des Lebens wird das Drüsenparenchym durch Fettgewe-


be ersetzt, sodass ein zunehmend transparenter Drüsenkörper entsteht.
Dies wird als „leere“ oder Involutionsmamma bezeichnet (› Abb. 13.1). Die
jugendliche Brust dagegen zeigt sich in den Aufnahmen homogen und dicht.

Abb. 13.1  „Leere Mamma“ [T464]

FRAGE
Welche mammografischen Zeichen weisen auf das Vorliegen eines Mammakarzi-
noms hin?

Antwort  Folgende Veränderungen sollten den Verdacht auf ein Mamma-


karzinom erwecken:
• gruppierte Mikroverkalkungen, polymorph, und meist linien- oder ast-
förmig z. T. einziges Zeichen bei kleineren Tumoren (› Abb. 13.2)
13  Mamma 179

• Tumorschatten: sehr variabel in seinem Aussehen, meist mit radiären


Ausläufern in das umliegende Gewebe, sogenannte „Krebsfüßchen“
• Asymmetrien im Seitenvergleich, vor allem bei Änderungen im Verlauf
• sekundäre Zeichen, wie die Verdickung und Retraktion der Haut oder
der Mamille

Abb. 13.2  Bild eines Mammakarzinoms


mit Mikroverkalkungen [T464]

FRAGE
Welche Zusatzuntersuchungen würden Sie bei mammografisch begründetem Ver-
dacht auf ein Mammakarzinom durchführen?

Antwort  Als Zusatzuntersuchung würde man zunächst eine Sonografie


der Brust durchführen. Hier stellt sich ein Karzinom meist echoarm und un-
scharf begrenzt dar. Die möglichen Ausläufer verursachen eine Brechung der
Schallwellen, wodurch eine reflexreiche Zone mit dorsalem Schallschatten
entsteht. Mikrokalzifikationen können in der Sonografie nicht dargestellt
werden. Zum Nachweis von invasiv wachsenden Karzinomen hat sich auch
die Magnetresonanztomografie bewährt. Man würde eine deutliche frühzei-
tige Kontrastmittelaufnahme erwarten.

FRAGE
Welche benignen Tumoren werden Sie in Ihrer eventuellen Laufbahn als Radiologe
noch häufiger in der Mammografie antreffen?

Antwort 
• Als ovale oder runde scharf begrenzte Verdichtungen stellen sich Zysten
in der Mammografie dar, die häufig von einem dunklem Saum (Halo-Zei-
chen) umgeben sind.
180 13  Mamma

• Papillome können solitär oder auch multipel auftreten und imponieren


als umschriebene ovale oder spindelförmige, zur Mamille gerichtete Ver-
dichtungsherde.
• Fibroadenome entsprechen röntgenologisch Verschattungen in verschie-
denster Form und weisen häufig einen Halosaum auf (› Abb. 13.3).
• Narben stellen sich häufig im Röntgenbild als streifige oder sternförmige
Verdichtung dar.
• Lipome dagegen werden von einer zarten Kapsel umgeben, haben nur ei-
ne sehr geringe Röntgendichte und sind damit radiologisch mit keinem
anderen Befund verwechselbar.

FRAGE
Sie sprachen eben auch von einem Fibroadenom. Wann entwickeln sich solche
Tumoren? Beschreiben Sie kurz ihr Aussehen in der Mammografie!

Antwort  Sie entwickeln sich vor allem in der Zeit nach der Pubertät und
werden nach dem 40. Lebensjahr seltener. Sie bleiben in der Regel benigne.
In der Mammografie entsprechen sie oft homogen dichten, ovalen, runden
oder gelappten, glatt konturierten Verschattungen mit einem Halosaum. Sie
zeigen oft eine kapselartige Begrenzung. Oft sind sie nicht sicher von Zysten
zu unterscheiden, da die sogenannten popcornartigen Verkalkungen erst
nach Eintreten von degenerativen Veränderungen im zunehmenden Alter
der Patientin entstehen (› Abb. 13.3).

Abb. 13.3  Mammografie: Fibroadenom [T464]

FRAGE
Welche Indikation kennen Sie für die Durchführung einer Galaktografie?

Antwort  Die Indikation zur Durchführung dieser Untersuchung ist eine


sezernierende Mamma. Bei der Galaktografie wird das Milchgangsystem
sondiert und mit Kontrastmittel gefüllt. Hier können Ektasien im Gang und
auch zystische Veränderungen und Milchgangspapillome erkannt werden.
Der häufigste Befund bei blutig-serösem Ausfluss ist das Milchgangspapil-
lom.
13  Mamma 181

FRAGE
Ist bei einer Mastitis immer eine Mammografie indiziert?

Antwort  Eine Mammografie ist nur bei unklaren oder therapieresistenten


Fällen indiziert. Die Anamnese mit Schmerzen, Rötung und Schwellung der
Brust sowie Entzündungszeichen im Labor sind eindeutige Hinweise auf eine
Mastitis. Meistens wird eine Sonografie für die Beurteilung von Morphologie,
Ausdehnung und Verlauf der Mastitis eingesetzt.
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KAPITEL

14 Pädiatrie
14.1  Skelett
FRAGE
Zum Aufdecken bestimmter Krankheitsbilder in der Pädiatrie ist es erforderlich, das
Skelettalter zu bestimmen. Wie geschieht die Bestimmung des Skelettalters?

Antwort  Zur Bestimmung des Skelettalters ist neben dem Zahnstatus eine PLUS  Das Wissen um die Be-
Röntgenaufnahme der linken Hand inkl. Handwurzel die am weitesten sonderheiten des Skeletts in den
ersten Lebensjahren ist wichtig,
verbreitete Methode. Es bilden sich nämlich erst im Laufe der Kindheit in um Fehldiagnosen zu vermei-
gesetzmäßiger Reihenfolge die Knochenkerne der Handwurzelknochen und den!
der Epiphysen aus, sodass man aus dem Zustand der Hand Rückschlüsse auf
das Skelettalter ziehen kann:
• Bei Geburt sind bei Mädchen noch keine Handwurzelknochen verknö-
chert, bei Jungen Os capitatum und Os hamatum.
• In den ersten Lebensmonaten entstehen auch bei Mädchen die Kerne des
Os capitatum und des Os hamatum.
• Nach 1 Jahr ist auch der Epiphysenkern der distalen Tibia erkennbar.
• Nach 4 Jahren sind die Epiphysenkerne der Mittelhandknochen zu sehen.
• Nach 6 Jahren sind normalerweise alle Knochenkerne der Handwurzel-
knochen verkalkt.
• Nach 14 Jahren bei Mädchen bzw. 16 Jahren bei Jungen sind bis auf die
Epiphysenfugen des distalen Radius und der Ulna alle Wachstumsfugen
der Hand geschlossen.

FRAGE
Welche Krankheiten können eine Verzögerung der Skelettreifung auslösen?

Antwort  Eine verzögerte Skelettreifung ist meist Folge von chronischen TIPP  Keine Angst, hier und
Gedeihstörungen, endokrinen Störungen, chromosomalen Störungen oder bei der nächsten Frage will der
Prüfer sicher nicht sämtliche
anderen angeborenen Störungen: möglichen Ursachen wissen.
• Auslöser für chronische Gedeihstörungen sind Niereninsuffizienz, ent-
zündliche Darmkrankheit, Malnutrition, Rachitis, angeborene Herzkrank-
heiten oder auch mütterliche Deprivation.
• Zu den endokrinen Störungen zählen Hypothyreose, Hypogonadismus,
Hypopituarismus und Morbus Cushing bzw. Kortisonbehandlung.
• An chromosomalen Störungen sind z. B. die Trisomie 21 und die Triso-
mie 18 zu nennen.
• Weitere angeborene Störungen sind z. B. Knochendysplasien oder andere
Fehlbildungssyndrome.
184 14  Pädiatrie

FRAGE
Und welche Krankheiten können eine Beschleunigung der Skelettreifung auslösen?

Antwort  Eine beschleunigte Skelettreifung kann auch bei besonders gro-


ßen oder übergewichtigen Kindern vorliegen, oder sie ist ein Symptom im
Rahmen von endokrinen Störungen oder angeborenen Krankheiten:
• Endokrine Störungen, die die Skelettreifung beschleunigen, sind Hyper-
thyreose, Nebennieren- und Gonadentumoren, Neoplasmen im Bereich
der Hypothalamusgegend oder auch die idiopathische Pubertas praecox.
• Angeborene Krankheiten als Auslöser sind die Akrodysostose (Knochen-
bildungsstörung), die Lipodystrophie (Fettschwund an Hautpartien, die
Druck ausgesetzt sind), der zerebrale Gigantismus (proportionaler Riesen-
wuchs), das McCune-Albright-Syndrom (fibröse Dysplasie, milchkaffeefar-
bene Hautpigmentationen und bei Mädchen Pubertas praecox) und noch
ein paar sehr seltene Syndrome (Weaver-Syndrom, Marshall-Syndrom).

FRAGE
Gibt es auch Störungen, die lokal zu einem vorzeitigen Schluss der Wachstums­
fuge führen können?

Antwort  Ja, Durchblutungsstörungen können die Ursache sein, sei es


durch eine lokale Hyperämie oder einen Gefäßverschluss, eine Bestrahlungs-
therapie oder Exostosen bzw. Enchondrome. Häufig ist auch der Schluss
der Wachstumsfugen infolge eines Traumas. Ebenso können Erfrierungen
oder Verbrennungen dazu führen.

FRAGE
Sie sprachen Traumen an. Wie müssen wir uns denn das Erscheinungsbild eines Kno-
chenbruchs beim Kind im Vergleich zum Erwachsenen vorstellen? Welche typischen
Komplikationen kennen Sie bei Heranwachsenden?

Antwort  Da bei Kindern der Knochen noch weicher strukturiert ist, kommt es
typischerweise zur sogenannten Grünholzfraktur entsprechend dem Knickver-
halten von jungem Holz, also einem Biegungsbruch. Dabei ist nur die Kortikalis
unterbrochen, das elastische Periost bleibt intakt oder reißt nur an der Konvexsei-
te ein, und es zeigt sich eine charakteristische Wulstbildung im Röntgenbild.
Als Komplikation einer Fraktur besteht bei offenen Epiphysenfugen die
Gefahr einer Epiphysiolyse. Bei der Diagnose einer Epiphysenlösung hilft oft
der Vergleich mit der Gegenseite. Nach Aitken lassen sich drei Frakturfor-
men mit Beteiligung der Epiphysenfuge unterscheiden (› Abb. 14.1):
• Aitken I bezeichnet eine Fraktur im Bereich der Metaphyse mit partieller
Epiphysiolyse.
• Aitken II bezeichnet eine Fraktur im Bereich der Epiphyse mit partieller
Epiphysiolyse.
• Aitken III bezeichnet die vollständige Absprengung eines meta-epiphysä-
ren Fragments.
14.1  Skelett 185

Abb. 14.1  Schema zur Einteilung der kindlichen Epiphysenfrakturen [L157]

FRAGE
Werden bei Kindern eigentlich auch generell Skelettszintigrafien angefertigt?
Was gibt es da zu beachten?

Antwort  Bei Verdacht auf ossäre Tumoren oder auf eine akute Osteomyelitis
werden auch bei Kindern Skelettszintigrafien durchgeführt. Bei diesen kleinen
Patienten ist es natürlich besonders wichtig, auf den Strahlenschutz zu achten
und die Dosis möglichst gering zu halten. Deshalb sollte besonders großer Wert
auf die korrekte Indikationsstellung, die Wahl geeigneter Tracer und die Quali-
tätskontrolle und -sicherung gelegt werden. Durch eine Verlängerung der Akqui-
sitionszeit kann man mit einer geringeren Dosis der Tracersubstanz auskommen.
Darüber hinaus ist bei der Auswertung einer bei einem Kind durchgeführ-
ten Skelettszintigrafie darauf zu achten, dass durch die hohe Osteoblastentä-
tigkeit in den noch nicht geschlossenen Wachstumsfugen eine starke, gelenk-
nahe Speicherung der Phosphatkomplexe normal und nicht pathologisch ist.

FRAGE
Oft soll man als Radiologe bei Kindern feststellen, ob eine Hüftdysplasie vorliegt.
Wie macht man das?

Antwort  Zunächst einmal sollte man auch als Radiologe den Symptomen PLUS  Gerade bei positiver Fa-
einer Hüftluxation Beachtung schenken: Asymmetrie der Pofalten und Be- milienanamnese muss bei Neu-
geborenen die Hüftdysplasie im
wegungseinschränkungen der betroffenen Hüfte beim Strampeln. Je nach Rahmen der Vorsorgeuntersu-
Lebensalter des Patienten empfiehlt es sich anschließend, entweder eine So- chung mit absoluter Sicherheit
nografie oder eine Röntgenuntersuchung durchzuführen. ausgeschlossen werden! Mäd-
Die Sonografie hat den Vorteil, dass bereits beim Neugeborenen die knor- chen sind fünfmal so oft betrof-
fen wie Jungen.
pelig vorgebildeten Anteile von Hüftgelenkpfanne und Femurkopf erfasst
werden können, während die Röntgenuntersuchung erst ab der 9. Lebenswo-
che Sinn macht.
Bei der Röntgenuntersuchung kann man verschiedene Projektionen zur Be-
urteilung des Hüftgelenks verwenden: zum einen die gehaltene Beckenüber-
sicht mit Rotationsmittelstellung der Beine und 30° Hüftbeugung. Hiermit ist
der Schweregrad einer Luxation nach der Klassifikation von Toennis zu be-
stimmen:
186 14  Pädiatrie

• Bei Grad I befindet sich der Kern des Femurkopfs medial der Senkrechten
vom Pfannenerker.
• Bei Grad II ist er lateral der Senkrechten, aber noch unterhalb des Pfan-
nenerkers.
• Bei Grad III ist er auf gleicher Höhe mit dem Pfannenerker.
• Bei Grad IV ist er sogar oberhalb des Pfannenerkers.
Bei noch nicht sichtbarem Femurkopfkern können Beckenübersichten nach
Andren und van Rosen (45° Abduktion, Innenrotation der Oberschenkel)
nützlich sein. Hier gilt das Hüftgelenk als normal, wenn die Verlängerung der
Achse des Femurschafts in das Pfannenzentrum zeigt. Der Antetorsionswin-
kel zwischen Femurhalsachse und Tangente an die hinteren Femurkondylen
kann schließlich durch die Antetorsionsaufnahmen nach Schultz und Dunn
(90° Beugung von Hüfte und Knie, 20° Abduktion der Hüftgelenke) ermittelt
werden.
Die Kernspintomografie kann zwar Knochengrenzen, Knochenmark,
Knorpel und andere Weichteile sehr gut abbilden, allerdings wird sie bei Neu-
geborenen und Säuglingen eher selten eingesetzt, weil die Durchführung auf-
grund der nötigen Ruhigstellung schwierig ist.

FRAGE
Falls nun eine Hüftdysplasie vorliegt: Kennen Sie auch die Behandlung?

TIPP  Wieder einmal eine Fra- Antwort  Bei einer Dysplasie ohne Dislokation kann ab der 6. Lebenswoche
ge, die von der Radiologie weg- eine Behandlung mit einer Spreizhose erfolgen. Dadurch wird der Femur-
führt. Damit muss man rechnen!
kopf zentral in der Pfanne eingestellt und fördert die Entwicklung der Ge-
lenkflächen. Bei leichteren Formen kann auch das Tragen von Säuglingen im
Babytragetuch der Dysplasie entgegenwirken, wenn auf einen Steg geachtet
wird, der von Kniekehle zu Kniekehle reicht und eine Abspreizung von 30 bis
45 Grad pro Seite erzielt. Liegt aber bereits eine Luxation vor, muss mithilfe
spezieller Bandagen bzw. Apparate eine Reposition erreicht werden. Danach
sollte eine Retentionsorthese in Form von Schienen und Bandagen das Ge-
lenk stabilisieren, damit sich der Gelenkknorpel dem Gelenk kongruent an-
passt. In sehr schweren Fällen ist zuweilen eine Operation nötig, damit die
Hüftköpfe in die Pfannen hineinrutschen können.

FRAGE
Was verstehen Sie unter dem Morbus Perthes? Wie diagnostizieren Sie ihn?

Antwort  Morbus Perthes bezeichnet eine spontane Osteochondronekrose


des Femurkopfs und tritt vor allem im Alter von 3 bis 9 Jahren auf. Sympto-
me sind Knieschmerz, Hüftgelenksrotationseinschränkungen und Schonhin-
ken. Zur Diagnose wird neben der normalen Beckenübersicht auch eine Auf-
nahme nach Lauenstein (seitlicher Strahlengang bei 25° Hüftbeugung und
60° Abduktion) durchgeführt (› Abb. 14.2).
Man kann sechs Stadien unterscheiden:
14.1  Skelett 187

Abb. 14.2  Morbus Perthes des rechten Hüftgelenks bei einem 5-jährigen Mädchen [T407]

• Im Initialstadium fällt zunächst eine Gelenkspaltverbreiterung auf.


• Im Infraktionsstadium bildet sich eine subchondrale Infraktionslamelle
mit Konturdoppelung.
• Danach tritt der nekrotische Femurkopf in das Stadium der Kondensati-
on ein. Gleichzeitig sind Strukturunregelmäßigkeiten in der Metaphyse zu
erkennen.
• Im Stadium der Fragmentation ist ein scholliger Zerfall des Kopfkerns zu
beobachten. Außerdem setzt eine Höhenminderung der Epiphyse ein.
• Das Stadium der Reorganisation zeigt die Reossifizierung des Kopfkerns.
• Im Ausheilungsstadium sind die Umbauprozesse abgeschlossen, aller-
dings bleibt der neugebildete Femurkopf oft abgeflacht und behält eine
charakteristische Pilzform bei, vor allem, wenn während der Reorganisati-
on Fehlbelastungen auftraten.
188 14  Pädiatrie

14.2  Thorax
FRAGE
Auch bei Säuglingen und Kleinkindern kann eine Röntgenaufnahme des Thorax nötig
sein. Worauf müssen Sie beim Durchführen und Befunden einer derartigen Untersu-
chung achten?

TIPP  Hier ist es essenziell, die Antwort  Die Aufnahmen werden im a. p.-Strahlengang im Hängen
Unterschiede zum Erwachsenen durchgeführt. Um die Bewegung des Kindes zu vermeiden, ist eine gute Fi-
zu kennen, damit keine Fehldia-
gnosen gestellt werden!
xierung nötig.
Im Vergleich zu Röntgenthoraxaufnahmen bei Erwachsenen gibt es eine Reihe
anatomischer Unterschiede, die man berücksichtigen sollte, um nicht falsch pa-
thologische Befunde zu diagnostizieren: Die Rippen weisen einen überwiegend
horizontalen Verlauf auf. Das Herz ist vermehrt gerundet, da die rechtsseitigen
Anteile prominenter sind. Allgemein ist beim Kleinkind das Herz im Vergleich
zum Thorax größer als beim Erwachsenen. Dazu kommt noch das Vorhanden-
sein des Thymus. Er kann eine Verbreiterung des Mediastinums vortäuschen.

FRAGE
Das ist der Röntgen-Thorax einer Jugendlichen, die unter Reizhusten und Tachy­
pnoe leidet (› Abb. 14.3). Welche Auffälligkeiten sind zu sehen?

Abb. 14.3  [T464]


14.2  Thorax 189

Antwort  Bei der Betrachtung der gesamten Form der Lunge fallen am un-
teren Bildrand die tief stehenden Zwerchfelle und außerdem die verbreiterten
Interkostalräume auf. Beides spricht für eine Überblähung der Lunge. Außer-
dem sind zahlreiche Verschattungen zu sehen, teilweise streifenförmig, teil-
weise rund und im Oberfeld der linken Lunge auch ringförmig. Die runden
und streifenförmigen Verschattungen könnten dabei durch sekretgefüllte
Bronchien verursacht sein, während die ringförmigen Verschattungen ein
Hinweis auf Abszedierungen sein dürften. Diese Art der Veränderungen tritt
typischerweise im Rahmen einer Mukoviszidose auf.

FRAGE
Und wie können Sie die Diagnose Mukoviszidose sichern?

Antwort  Da es sich um eine Funktionsstörung der exokrinen Drüsen han-


delt, ist im Schweiß eine erhöhte Elektrolytkonzentration nachzuweisen. Vor
allem die Werte von Natrium und Chlorid sind bei einer derartigen Untersu-
chung auffällig. Auch die Untersuchung des Speicheldrüsensekrets kann zur
Diagnostik beitragen. Bei Blutuntersuchungen fällt u. U. ein erhöhter Tryp-
singehalt auf. Per Genuntersuchungen lassen sich sogar nichterkrankte Träger
des Gendefekts diagnostizieren.
Typischerweise fällt die Mukoviszidose aber bereits bald nach der Geburt
auf. Bei ca. 10 % der Betroffenen tritt ein sogenannter Mekoniumileus auf,
ein Darmverschluss des Neugeborenen aufgrund von zähem, kittartigem
Darminhalt. Frühzeitig treten auch in der Lunge chronische Bronchitiden, re-
zidivierende Lungenentzündungen und ein Emphysem auf. Aufgrund des er-
höhten Blutdrucks im Lungenkreislauf kommt es zu einer Rechtsherzbelas-
tung. Auch chronische Nasennebenhöhlenentzündungen sínd bei Mukoviszi-
dose nicht selten.

FRAGE
Nun können bei Mukoviszidose ja zusätzlich zur Lunge weitere Organe befallen
sein. Welche Organe sollten Sie dann noch anschauen?

Antwort  Die erhöhte Viskosität der Galle kann zu Cholestase und Leber-
zirrhose führen. Auch eine Fibrose und Insuffizienz des Pankreas ist häufig
zu beobachten. Darüber hinaus können verschiedene gastrointestinale Mani-
festationen wie z. B. ein Rektum- bzw. Analprolaps auftreten. Bei männlichen
Patienten führt ein Verschluss des Ductus deferens meist zu Sterilität.

FRAGE
Eine Mutter kommt mit dem dringenden Verdacht zu Ihnen, dass ihr Kind einen
Fremdkörper aspiriert hat. Wie gehen Sie vor?

Antwort  Um einen aspirierten Fremdkörper nachzuweisen, sollte zuerst


einmal eine Röntgenaufnahme des Thorax p. a. oder a. p. durchgeführt
190 14  Pädiatrie

werden. Wichtig dabei ist, dass auch die Halsregion überlagerungsfrei abge-
bildet wird. Bei der Befundung ist vor allem auf den rechten Unterlappen zu
achten, und dort vor allem auf den unteren Lappen, da Fremdkörper durch
den steileren Verlauf des rechten Hauptbronchus vor allem in diese Region
rutschen. Ergibt diese Aufnahme keinen Hinweis auf den Fremdkörper, sollte
zusätzlich eine Seitenaufnahme durchgeführt werden. Ein weiterer Schritt
kann eine Durchleuchtung sein. Für die Therapie ist die Bronchoskopie die
Methode der Wahl.

14.3  Abdomen
FRAGE
In dieser Röntenübersichtsaufnahme eines Kleinkinds (› Abb. 14.4) fällt Ihnen so-
fort eine runde sehr dichte Struktur oben rechts ins Auge. Woran sollten wir denken?
Was für Maßnahmen sollten ergriffen werden?

Abb. 14.4  [T464]

Antwort  Die Symmetrie und der Dichtegrad der Struktur sind für einen
körpereigenen Prozess untypisch, wir denken also an einen Fremdkörper. Er
projiziert sich auf die Höhe des Magens. Wenn kein Trauma in der Vorge-
schichte bekannt ist, dürfte es sich also um einen verschluckten Fremdkörper
14.3  Abdomen 191

handeln. Ich tippe auf eine Münze, weil Münzen bei pädiatrischen Patienten
bis zu 80 % der verschluckten Fremdkörper ausmachen.
Münzen, die nicht in der Speiseröhre hängen bleiben, bedürfen keines aku-
ten endoskopischen Eingriffs. In der Regel passieren sie problemlos den Gast-
rointestinaltrakt. Wir können also zuwarten und beobachten, zumindest,
wenn es sich um eine Münze aus dem Euroraum handelt. Im Gegensatz dazu
können z. B. amerikanische 1-Cent-Münzen durch Magensäure korrodieren
und scharfe Kanten entwickeln.

FRAGE
Dies ist eine im Hängen aufgenommene Abdomenübersichtsaufnahme eines wenige
Tage alten Babys, das seit dem 1. Lebenstag gallig erbrochen hat (› Abb. 14.5).
Können Sie eine Ursache finden?

Abb. 14.5  [T407]

Antwort  Auf dieser Übersichtsaufnahme fallen zwei Luftblasen mit Spiegel TIPP  Bereits die Klinik sollte
auf. Aufgrund der Lokalisation entspricht die erste links der Wirbelsäule der an das Krankheitsbild denken
lassen!
Magenblase und die zweite rechts der Wirbelsäule der Duodenalblase. Der
weitere Darm wirkt so gut wie luftleer. Wir haben es hier mit einem klassi-
192 14  Pädiatrie

schen „Double-Bubble“-Sign zu tun, das durch eine Duodenalatresie bzw.


eine Duodenalstenose verursacht wird.
Auslöser dieser Engstelle ist entweder eine äußere Kompression des Duo-
denums, die z. B. durch ein Pancreas anulare oder eine Rotationsanomalie
des Darms verursacht werden kann, oder eine Ursache innerhalb des Duo-
denums. Dabei kann es sich z. B. um ein membranöses Septum, das auf Höhe
der Papilla vateri durch das Duodenum zieht, oder eine fehlende Rekanalisa-
tion des physiologisch in der 5. bis 6. Schwangerschaftswoche obliterierten
Darmlumens handeln.

FRAGE
Diese Röntgenuntersuchung des Darms wurde bei einem 5-jährigen Jungen durchge-
führt, der unter chronischer Obstipation leidet (› Abb. 14.6). Was ist zu erkennen?

Abb. 14.6  [T407]

Antwort  Die durchgeführte Untersuchung ist ein Kolonkontrasteinlauf.


Auf dem Bild ist ein sehr stark dilatiertes Megakolon zu erkennen, das bis
zum Sigma reicht. Distal davon ist ein trichterförmiger Übergang zum ge-
radlinig verlaufenden und stark verengten Sigma und Rektum zu sehen. In
Zusammenschau mit der chronischen Verstopfung lässt sich die Diagnose
eines angeborenen Megakolons im Rahmen eines Morbus Hirschsprung
stellen.
Davon abzugrenzen ist ein idiopathisches Megakolon, das durch psycho-
genes Stuhlverhalten verursacht wird. Beim idiopathischen Megakolon ist je-
doch eine Dilatation des Kolons bis zum Anus zu sehen.

FRAGE
Und welche Ursache liegt dem Morbus Hirschsprung zugrunde? Wie kann er the-
rapiert werden?

Antwort  Verursacht wird das Megacolon congenitum durch einen ange-


borenen Mangel an Ganglienzellen im Plexus Meißner und Auerbach. Da-
14.3  Abdomen 193

durch fehlt der hemmende Einfluss des Sympathikus, sodass eine dauerhafte
Kontraktion der Ringmuskulatur des betroffenen Abschnitts erfolgt. Durch
die derartig verursachte Engstelle kommt es zur Dilatation des Kolons vor
dem stenosierten Abschnitt, und damit zu Obstipation und Leibesauftrei-
bung des Patienten.
Therapie ist die chirurgische Entfernung des aganglionären Darmsegments
oder bei einem sehr kurzen befallenen Darmabschnitt eine Myotomie. Bei
Neugeborenen kann es allerdings notwendig sein, zunächst einen künstlichen
Darmausgang anzulegen, bis eine kurative Operation infrage kommt.

FRAGE
Kennen Sie noch weitere Formen des Megakolons?

Antwort  Neben dem idiopathischen Megakolon und dem Morbus Hirsch-


sprung gibt es auch noch das symptomatische und das toxische Megakolon:
• Ursache des symptomatischen Megakolons ist eine angeborene oder nar-
bige Stenose im Rektum oder Analbereich, die einen Stuhlaufstau mit ent-
sprechender Erweiterung des Kolons bewirkt.
• Das toxische Megakolon ist eine lebensbedrohliche Komplikation der Co-
litis ulcerosa oder des chronischen Laxanzienmissbrauchs. Sie betrifft zu-
meist das Colon transversum und geht mit aufgetriebenem Abdomen und
Subileuszeichen einher.

FRAGE
Bei einem 1-jährigen Kind ist eine gastrointestinale Blutung aufgetreten. Nun besteht
der Verdacht, es könne sich um ein Meckel-Divertikel handeln. Wie weisen Sie es
nach?

Antwort  Es gibt verschiedene Möglichkeiten, ein Meckel-Divertikel nach-


zuweisen. Neben einer Dünndarmdarstellung nach Sellink und einer An-
giografie kann auch eine Magenschleimhautszintigrafie das Divertikel auf-
spüren. Das liegt daran, dass das Meckel-Divertikel zumeist mit Magen-
schleimhautinseln ausgekleidet ist.
Für die Untersuchung mittels Magenschleimhautszintigrafie muss der Pati-
ent nüchtern sein. Dann wird Technetium-Pertechnetat (99 m-TcO4) in Bo-
lustechnik intravenös appliziert. Es werden nacheinander 16 Aufnahmen mit
2 Sekunden Belichtungszeit in ventraler Projektion angefertigt. Danach wer-
den Bilder mit 2 Minuten Belichtungszeit nach 1, 3, 6, 9, 12 und 15 Minuten in
ventraler sowie rechtsseitiger und dorsaler Projektion aufgenommen, damit
keine Gefahr besteht, dass die Anreicherung im Meckel-Divertikel von der
Anreicherung im Nierenbecken oder in der Blase verdeckt wird. Falls nötig,
folgen nach 30 Minuten und 1 Stunde weitere Aufnahmen.
Das Divertikel befindet sich dort, wo eine atypische Pertechnetat-Anreiche-
rung auftritt, die gleichzeitig mit der Magenanreicherung erscheint.
194 14  Pädiatrie

FRAGE
Bei einer abdominalen Ultraschalluntersuchung, die Sie an einem 1-jährigen Jungen
durchführen, entdecken Sie eine Raumforderung, die im Durchschnitt 3 cm groß ist.
Sie vermuten eine neuroektodermale Genese dieses Tumors. Mit welchem Ver-
fahren können Sie das am besten nachweisen bzw. ausschließen?

TIPP  Sehr schwer und speziell. Antwort  Methode der Wahl ist eine Szintigrafie mit MJBG (Meta-­
Sicherlich eine Einserfrage. Jodobenzyl-Guanidin). Sie zählt zu den „tumorspezifischen“ nichtimmuno-
logischen Verfahren in der radiologisch-nuklearmedizinischen Diagnostik.
Sowohl das Neuroblastom als auch maligne Phäochromozytome, Karzinoi-
de und das Paragangliom werden damit erfasst.

14.4  Becken
FALLBEISPIEL
Ein 6-jähriges Mädchen kam wegen wiederholter fieberhafter Harnwegsinfekte
zum Arzt. Darüber hinaus beschrieb die Mutter nächtliches Einnässen. Daraufhin
wurde diese Miktionszysturethrografie durchgeführt (› Abb. 14.7).

Abb. 14.7  [T407]

FRAGE
Welchen Befund können Sie erkennen?
14.4  Becken 195

Antwort  Eine Miktionszysturethrografie wird verwendet, um abzuklären, TIPP  Auch hier können schon
ob ein vesikoureteraler Reflux, Urethrastenosen, Strikturen oder Urethrastei- die angegebenen Symptome zur
richtigen Diagnose hinführen.
ne vorhanden sind. In unserem Fall sind im Bereich von Urethra und Blase
keine Auffälligkeiten zu erkennen. Allerdings ist neben der Blase auch der
rechte Ureter mit Kontrastmittel gefüllt. Das deutet auf einen pathologi-
schen Reflux von der Blase in den Harnleiter hin und erklärt die urologi-
schen Symptome des Mädchens.

FALLBEISPIEL
Diese Ausscheidungsurografie wurde bei einem 12-jährigen Mädchen veranlasst.
Sie leidet unter wiederkehrenden Unterleibsbeschwerden und Infektionen der
Harnwege. Bei einer Ultraschalluntersuchung im Vorfeld war eine Agenese der lin-
ken Niere vermutet worden.

FRAGE
Bestätigt diese Urografie (› Abb. 14.8) diese Annahme?

Abb. 14.8  [T407]

Antwort  Die linke Niere fehlt nicht, es liegt lediglich eine Nierenlageano-
malie vor: Verfolgt man den linken Ureter von der Blase ausgehend, ent-
deckt man die linke Niere im großen Becken auf Höhe des Os sacrum. Des-
halb kann man den Befund einer kaudalsakral dystopen Niere links stel-
len. Aufgrund des kurzen Ureters kommt es zu den rezidivierenden Harn-
wegsinfekten.
196 14  Pädiatrie

14.5  ZNS
FRAGE
Bei der kranialen Computertomografie eines Kindes fallen Ihnen auf den Bildern Ver-
kalkungen im Gehirn auf. Welche Erkrankungen des Kindesalters fallen Ihnen ein, die
mit zerebralen Verkalkungen einhergehen?

TIPP  Sicher hat man nicht alle Antwort  Verkalkungen im Gehirn bei Kindern treten vor allem im Rah-
Erkrankungen mit Verkalkungen men von Fehlbildungssyndromen und pränatalen Infektionen auf. Die Diffe-
im kindlichen Gehirn parat. Des-
halb: 2–3 allgemeine Sätze sa-
renzialdiagnose kann meist über begleitende Veränderungen und die Form
gen, bevor man sich um konkre- der Verkalkungen erfolgen. Als Beispiele fallen mir ein:
te Beispiele bemüht. • Das Bourneville-Pringle-Syndrom, auch tuberöse Sklerose genannt:
Hier finden sich subependymale Gliatumoren mit Tendenz zur Verkal-
kung in Kombination mit Angiofibromen und verschiedenen anderen
Weichteiltumoren im gesamten Körper.
• Das Sturge-Weber-Syndrom: Dieses Syndrom ist durch einen Naevus
flammeus im Bereich des ersten und zweiten Trigeminusasts in Verbin-
dung mit Angiomen von Hirngefäßen mit einer Verkalkungstendenz der
benachbarten Kapillaren charakterisiert.
• Die kongenitale Toxoplasmose: Hier treten multiple stippchenförmige
Verkalkungen in der Hirnrinde auf. Auch Plexusverkalkungen und ein
Hydrozephalus können entstehen. Außerdem leiden die Betroffenen unter
Chorioretinitis und Hepatosplenomegalie.
• Die Zytomegalie: Durch eine vorgeburtliche oder perinatale Infektion
kann eine nekrotisierende Enzephalitis entstehen. Im CT sind deshalb er-
weiterte Ventrikel mit peri- und intraventrikulären Verkalkungen und
Verkalkungen der Basalganglien zu finden.
KAPITEL

15 Radioonkologische
Therapie
FRAGE
Was bewirkt eigentlich eine Strahlentherapie?

Antwort  Die Wirkung der Strahlentherapie beruht auf dem gezielten Ein-
satz von energiereichen Strahlen, der zu einem lokal begrenzten Absterben
von Zellen führt. Die Strahlung schädigt die DNA der Tumorzellen, indem
diese elektrisch geladen wird und es dann zu Brüchen der Ketten und Quer-
verbindungen kommen kann. Ist die Erbsubstanz einmal so verändert, kann
sich die Zelle nicht mehr vermehren und stirbt ab. Es werden natürlich auch
Zellen des gesunden Gewebes geschädigt, sodass es sehr wichtig ist, die Be-
strahlung exakt zu planen.

FRAGE
Kennen Sie akute Nebenwirkungen der Bestrahlung? Was zählt zu den Spätfolgen?

Antwort  Schwerwiegende Nebenwirkungen treten aufgrund der Fraktio-


nierung der Dosis relativ selten auf. Am häufigsten beobachtet man Entzün-
dungsreaktionen im Bereich des Bestrahlungsfelds:
• Strahlendermatitis
• Strahlenenteritis
• Strahlenzystitis oder
• Strahlenpneumonitis
Als Spätfolge kommt es meist zur Schädigung des Gefäßbindegewebes. Da-
durch können sich Lungenfibrosen und Darmstrikturen entwickeln. Im Be-
reich des Auges kann es zu einem Bestrahlungsstar kommen.

FRAGE
Von welchen Faktoren hängt die applizierbare Gesamtdosis bei einer Strahlenthe-
rapie ab?

Antwort  Die Gesamtdosis hängt davon ab, wie nahe der Tumor an strah-
lenempfindlichen Strukturen sitzt. Außerdem spielen die Tumorgröße, die
Tumorart und die Sauerstoffversorgung des Tumors eine Rolle. Gut mit Sau-
erstoff versorgte Tumoren sind strahlensensibler als andere. Die Gesamtdosis
wird fraktioniert gegeben.
Durch die Aufteilung der Gesamtdosis in mehrere Einzeldosen (Fraktionie-
rung) erhöht sich auch die Gesamtdosis im Vergleich zur Einzeitbestrahlung.
Bei der Dosisfraktionierung wurde beobachtet, dass subletale Schäden an den
198 15  Radioonkologische Therapie

gesunden Zellen in den Behandlungspausen wieder rückgängig gemacht werden


können, während die Tumorzellen zunehmend irreversibel geschädigt werden.

FRAGE
Welche Vorbereitungen zur Strahlentherapie sind notwendig?

Antwort  Damit eine Strahlentherapie mit optimaler Wirkung und mög-


lichst geringer Schädigung des gesunden Gewebes durchgeführt werden
kann, sind folgende Schritte notwendig:
• Sicherung der Tumordiagnose und deren Ausbreitung
• Indikationsstellung zur Strahlentherapie
• Wahl der Bestrahlungsart
• Lokalisation des Tumors am Therapiesimulator mit Ultraschall, Compu-
ter- oder Kernspintomografie
• Erstellen eines physikalisch-technischen Bestrahlungsplans
• Bestimmung der Gesamtdosis und der Dosisfraktionierung

FRAGE
Nennen Sie mir bitte besonders strahlensensible Tumoren!

Antwort  Zu der Gruppe der besonders strahlensensiblen Tumoren gehö-


ren die malignen Lymphome, Seminome, Medulloblastome und kleinzelligen
Bronchialkarzinome.

FRAGE
Und welche Tumoren sind strahlenresistent?

Antwort  Tumoren, die langsam wachsen und deshalb eine niedrige Zell-
teilungsrate haben, sind gegenüber einer Bestrahlung sehr widerstandsfähig,
weshalb bei ihnen eine Strahlentherapie wenig Sinn macht. Dazu gehören die
gutartigen und hoch differenzierten Tumoren, aber auch die Fibro-, Lipo-
und Chondrosarkome sowie Teratome.

FRAGE
Wann sprechen Sie von einer palliativen und wann von einer adjuvanten Strah-
lentherapie?

Antwort 
• Eine palliative Strahlentherapie dient vornehmlich der Linderung von
Beschwerden und der Verbesserung der Lebensqualität. Sie wird durch-
geführt, wenn keine Heilungschance mehr gegeben ist.
• Von einer adjuvanten Bestrahlung spricht man dagegen, wenn sie zusätz-
lich zu einer anderen Behandlung, wie z. B. einer Operation oder einer
Chemotherapie, durchgeführt wird.
15  Radioonkologische Therapie 199

FRAGE
Was versteht man unter einer Brachytherapie?

Antwort  Unter einer Brachytherapie versteht man eine interne Strahlenbe-


handlung oder eine Therapie mit umschlossenen Strahlenquellen oder Kurz-
distanztherapie, bei der radioaktive Substanzen innerhalb oder in unmittel-
barer Nähe im Körper platziert werden.
Die Brachytherapie wird häufig bei der Behandlung im Bereich des Gebär-
mutterhalses, der Prostata, des Verdauungstrakts, der Haut, der Kopf-Hals-
Region, der Trachea und der Brust eingesetzt. Man unterscheidet weiterhin
zwischen einer intrakavitären, intraluminalen, Oberflächen- oder auch intra-
vaskulären Brachytherapie.
Die Dauer der Therapie kann ebenfalls variieren zwischen einer temporären
(von Minuten bis Stunden) und einer permanenten Therapie mittels einge-
brachter radioaktiver Seeds oder Pellets wie z. B. bei der Therapie des Prosta-
takarzinoms.

FRAGE
Was versteht man unter Afterloading?

Antwort  Die Afterloading-Therapie ist ebenfalls ein Verfahren, bei dem die
Strahlenquelle in den Patienten eingebracht wird. Jedoch wird vor der ei-
gentlichen Therapie ein leerer Applikator in das Zielvolumen eingebracht
und später erst mit dem radioaktiven Präparat bestückt. In einem gut abge-
schirmten Strahlerkopf sitzt die radioaktive Substanz, bestehend aus einer
nadelförmigen Iridium-192-Quelle. Diese Quelle wird rechnergesteuert in ei-
nen bis zu 2 m langen und ca. 2 mm dicken Kunststoffschlauch eingeführt,
der als Applikator bezeichnet wird.
Das dem Patienten zugewandte Ende des Applikators kann als Metallnadel
oder Metallapplikator z. B. für Scheide, Uterus oder Rektum ausgelegt sein.
Dieser Applikator wird in die Scheide und ggf. den Uterus direkt eingeführt.
Wegen der sehr verschiedenen Größen des Applikators und der sehr schwan-
kenden Weite des Rektums ist jedoch eine korrekte Bestrahlung des Rektums
nicht bzw. nur sehr ungenügend möglich.
Bei der Speiseröhre und der Lunge wird vorher ein Endoskop gelegt, in dem
der Applikator an die zu behandelnde Stelle geführt wird. Dies geschieht in
Teil- bzw. Vollnarkose. Der Afterloading-Schlauch wird innerhalb dieses En-
doskops platziert. Nachdem das Personal den Raum verlassen hat – Sicht-
und Hörkontakt zum Patienten sollten aber gewährleistet sein – fährt die Ir-
192-Quelle den entsprechenden Tumorbereich innerhalb des Schlauches
langsam mit einer Reihe vorher berechneter Haltepunkte ab, bis die zu be-
strahlende Region die vom Arzt bestimmte Dosis erhalten hat.
Vorteil der Afterloading-Bestrahlung ist, wie erwähnt, die Bestrahlung des
Tumors mit hohen Dosen unter weitgehender Schonung des umliegenden
Gewebes. Außerdem sinkt somit auch die Strahlenbelastung für das Personal,
da die Quelle die nadelförmigen Applikatoren erst dann nacheinander an-
fährt, nachdem das Personal den Raum verlassen hat.
200 15  Radioonkologische Therapie

FRAGE
Kennen Sie noch eine Bestrahlungsart, die dazu dient, das umliegende Gewebe und
die Haut zu schonen?

Antwort  Bei einer Mehrfelderbestrahlung oder auch Kreuzfeuerbestrah-


lung wird der Tumor aus verschiedenen Richtungen im Körperinneren be-
strahlt. Die Strahlenfelder kreuzen sich und addieren ihre Wirkung. Hier-
durch werden das umliegende Gewebe und die Haut ebenfalls geschont.
KAPITEL

16 Interventionelle
Radiologie
FRAGE
Die interventionelle Radiologie ist heutzutage in der Radiologie fest etabliert. Welche
gängigen interventionellen Verfahren fallen Ihnen ein?

Antwort  In der interventionellen Radiologie kommen verschiedenste Ver-


fahren zum Einsatz:
• Ultraschall- oder CT- und MRT-gesteuerte Punktion der verschiedensten
Organe zur Probenentnahme
• perkutane Drainage-Einlage bei Abszessen, Zysten und Flüssigkeitsan-
sammlungen
• perkutane Drainage bei aufgestauten Gallenwegen
• Gefäßembolisation bzw. -okklusion
• transarterielle Chemoembolisation und Chemoperfusion
• Stent-Implantation
• perkutane Gefäßrekanalisation mit einer Vielzahl von Techniken
• Kavaschirm-Implantation
• Einlage eines Ports
• Ballondilatation
• Thrombolyse
• Vertebroplastie
• Einlage eines transjugulären intraheptischen portosystemischen Stent-
Shunts (TIPPS)
• Nervenblockade
• Tumorablation (LITT, Radiofrequenz, Kryotherapie)

FRAGE
Sie haben gerade die Vertebroplastie genannt. Können Sie uns in wenigen Sätzen
erläutern, um welches Verfahren es sich handelt und welche Komplikationen es geben
könnte?

Antwort  Die perkutane Vertebroplastie ist ein minimalinvasives Verfahren


zur Behandlung von Wirbelkörperfrakturen. Der Patient wird in Bauchlage
auf einem Durchleuchtungsplatz oder CT-Tisch mit zusätzlicher Durchleuch-
tungseinheit in Voll- oder Lokalanästhesie behandelt. Eine Hohlnadel wird
durch die Pedikel des jeweiligen Wirbelkörpers eingebracht. Anschließend
wird der Knochenzement unter Bildkontrolle in den Wirbelkörper injiziert.
Eine Komplikation des Verfahrens kann der Austritt von Knochenzement
aus dem behandelten Wirbelkörper in Venen, in den Lungenkreislauf, in den
paravertebralen Raum, in die benachbarten Bandscheibenfächer oder auch in
den Spinalkanal sein.
202 16  Interventionelle Radiologie

FRAGE
Bitte erläutern Sie mir das Vorgehen bei der Einlage eines transjugulären intrahe-
patischen portosystemischen Stent-Shunts (TIPPS).

Antwort  Nach der Sondierung der Lebervene wird ein Kurzschluss zwischen
V. portae und V. cava hergestellt. Das Pfortadersystem lässt sich dann retro-
grad bis in die V. lienalis und V. mesenterica superior darstellen. Nach Aufwei-
tung des Parenchyms wird ein Stent eingelegt, um eine dauerhafte großlumige
Verbindung zwischen Pfortader und V. cava (portovenöser Shunt) herzustellen.

FRAGE
Wann wird ein Kava-Filter eingesetzt? Welche Indikationen und Komplikationen
gibt es?

Antwort  Ein Kava-Filter kann zur Embolieprophylaxe bei Patienten mit


Lungenembolie eingesetzt werden. Dieser Drahtfilter soll bei ungehindertem
Blutfluss Blutgerinnsel abfangen. Diese Intervention wird bei Patienten ange-
wendet, die unter rezidivierenden Lungenembolien leiden, bei fulminanten
Bein- und Beckenvenenthrombosen, und bei Patienten, bei denen Kontra­
indikationen gegen eine Antikoagulanzientherapie bestehen.
Zu den Komplikationen zählen neue Embolien durch den Filter selbst und
der Verschluss des Filters.

FRAGE
Eine Patientin mit Lebermetastasen eines Mammakarzinoms befragt Sie über inter-
ventionelle Therapieverfahren neben der onkologischen und chirurgischen Therapie.
Welche Möglichkeiten kann man ihr vorschlagen?

Antwort  Man kann der Patientin eine transarterielle perkutane Chemo-


embolisation der Leber anbieten. Lebertumoren werden zu 95 % über die Le-
berarterien versorgt. Die Embolisation bewirkt eine ischämische Nekrose des
Tumorgewebes, während das gesunde Gewebe durch die portalvenöse Versor-
gung geschont wird (›  Abb.  16.1). Zusätzlich zur alleinigen Embolisation
wird noch ein Chemotherapeutikum injiziert, das eine 100-fach höhere Kon-
zentration gegenüber der systemischen Applikation erreicht. Natürlich be-
steht immer die Möglichkeit eines minimalinvasiven Ablationsverfahrens,
wie der laserinduzierten Thermotherapie oder der Radiofrequenztherapie.

FRAGE
Kennen Sie Beispiele für minimalinvasive Ablationsverfahren?

TIPP  Dies fragt wahrscheinlich Antwort  Die Nutzung lokaler, thermischer Effekte im Tumorgewebe bildet
nur ein interventionell interes- die Basis neuer, minimalinvasiver Therapieverfahren. Seit der Entwicklung der
sierter Radiologe!
MR-gesteuerten laserinduzierten interstitiellen Thermotherapie (LITT) be-
steht die Möglichkeit, Laserstrahlung exakt in das betroffene Gewebevolumen
16  Interventionelle Radiologie 203

Abb. 16.1  Lebermetastase (CT nativ) und


nach der transarteriellen Chemoembolisa-
tion mit einer Lipiodol-Einlagerung (CT
nativ) [T464]

zu bringen. Mittels eines speziellen Laserapplikators wird die Energie in das


Gewebe eingestrahlt. Dort kommt es zu einer Absorption des Laserlichts, wo-
durch das Gewebe erhitzt wird. Durch diese Hitze werden der Tumor und ein
Sicherheitssaum um den Tumor herum zerstört. Um die möglichen Vorteile der
Wirkung und Genauigkeit der Therapie zu nutzen, müssen alle an der Therapie
beteiligten Faktoren optimal aufeinander abgestimmt werden. Dazu ist es not-
wendig, die Dauer der Laserung und die Leistung des Lasers exakt zu berech-
nen. Je nach Größe, Zahl und Lage der Läsionen sind dabei unter Umständen
mehrere Lasersonden bzw. mehrere Therapiezyklen notwendig. Diese Parame-
ter werden individuell an die Erkrankung angepasst. In der Praxis werden im
Tumorgewebe dabei Temperaturen zwischen 60–110 °C erzielt. Damit unter-
scheidet sich die LITT-Behandlung deutlich von der klassischen Hyperthermie.
Weitere Ablationsverfahren sind die Radiofrequenztherapie, die Mikrowel-
lentherapie, die Kryo-Therapie (Kältetherapie) und die Alkoholtherapie.

FRAGE
Eine kleine Zusatzfrage: Wissen Sie etwas mit der Abkürzung „SIRT“ bei der Behand-
lung von Lebertumoren anzufangen?

Antwort  „SIRT“ steht für selektive interne Radio-Therapie. Bei diesem


Verfahren werden über einen Katheter kleine radioaktive Kügelchen in das
Tumorgewebe der Leber eingebracht. Von dort aus sendet das in den Kügel-
chen enthaltene radioaktive Element über mehrere Tage hinweg eine Strah-
lung mit geringer Reichweite aber hoher lokaler Strahlenwirkung.
204 16  Interventionelle Radiologie

FRAGE
Erläutern Sie kurz die perkutane transluminale Angioplastie. Wo wird sie ange-
wandt?

Antwort  Die perkutane transluminale Angioplastie wird bei Gefäßveren-


gungen und Gefäßverschlüssen angewandt. Dies kann im Bereich der Ext-
remitätenarterien erfolgen, aber auch bei Nierenarterien- und Koronarge-
fäßstenosen. Meist wird eine Ballondialatation durchgeführt. Nach lokaler
Anästhesie im Bereich des Leistenbands wird hier perkutan mithilfe der Sel-
dinger-Technik ein Ballonkatheter eingeführt. Die Verengung wird unter
Durchleuchtung und Kontrastmittelgabe vorsichtig sondiert und dann auf-
gedehnt. Eine initiale Applikation von 5.000  IE Heparin über die Schleuse
sowie eine konsequente Antikoagulation für die erste Zeit nach der Interven-
tion sind absolut notwendig, zumindest solange, bis eine Neointima ausge-
bildet ist.

FALLBEISPIEL
Nach der Punktion einer Läsion in der Leber beschreibt der Patient nächtliche Fie-
berschübe mit Schüttelfrost und Schmerzen im Oberbauchbereich. Die Entzün-
dungsparameter im Labor sind stark erhöht.

FRAGE
Was sehen Sie im CT (› Abb. 16.2)? Welche Intervention führen Sie durch?

Abb. 16.2  [T464]

Antwort  Im abgebildeten CT des Oberbauchs sieht man nach intravenöser


Kontrastmittelgabe eine glatt begrenzte, zentral hypodense Raumforderung
im rechten Leberlappen mit kleinen Lufteinschlüssen und hyperdensem
Randsaum. Zusammen mit der Klinik des Patienten spricht das Erschei-
16  Interventionelle Radiologie 205

nungsbild der Läsion im CT für einen Abszess. Nebenbefundlich erkennt


man noch intrahepatisch zystische Veränderungen in diesem Bildbeispiel.
Nachdem nun deshalb die Indikation zu einer Drainage-Einlage besteht,
muss der Patient erst einmal darüber aufgeklärt werden und einwilligen.
Dann wird zunächst unter sonografischer oder computertomografischer Kon-
trolle der zu punktierende Raum lokalisiert und die Einstichstelle markiert.
Nach sterilem Abdecken und Applikation der Lokalanästhesie wird ein groß-
kalibriger Drainagekatheter eingebracht, meist auch in Seldinger-Technik.
Hierüber kann der Abszessinhalt kontinuierlich abgesaugt und, wenn not-
wendig, die Abszesshöhle auch gespült werden.

FRAGE
Wie muss man sich eine Blockade des Plexus lumbalis vorstellen? Wann wird sie
angewandt?

Antwort  Die Blockade des Plexus lumbalis ist eine Schmerztherapie. Diese
Therapie wird bei nicht weiter chirurgisch oder interventionell therapierbaren
peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen der unteren Extremität
durchgeführt. Hierbei wird nach Aufklärung, sterilem Abdecken und Appli-
kation eines Lokalanästhetikums die Nadel direkt vor dem Wirbelkörper in
das Geflecht des Plexus lumbalis gelegt. Die Markierungslösung (Xylocain
und Kontrastmittel) verteilt sich dann im Zielgebiet. Nun werden bei gleicher
Nadelposition wenige Milliliter einer stark alkoholhaltigen Lösung injiziert.

FRAGE
In welchen Bereichen wird dieses Verfahren ebenfalls angewendet?

Antwort  Die Blockade findet im thorakalen Bereich bei arteriellen Durch-


blutungsstörungen der oberen Extremität, beim Raynaud-Syndrom sowie bei
Tumorschmerzen ihren Einsatz. Bei chronischen Schmerzen durch Pankreas-
karzinome oder Gallenwegskarzinome wird eine Sympathektomie des Plexus
coeliacus durchgeführt.

FRAGE
Mit welchem Verfahren werden Proben aus der Mamma gewonnen?

Antwort  Zur Bestimmung der Histologie von verdächtigen Strukturen im


Gewebe der Mamma, z. B. auffällig konfigurierten Verkalkungen, sollte man
eine Gewebeprobe entnehmen. Hierzu nutzt man ein Vakuumstanzverfah-
ren. Dabei wird eine Sonde präzise an die Verkalkung herangeführt und dann
das Gewebe mit hohem Druck in eine seitliche Öffnung hineingesaugt und
mit einem Hohlmesser abgeschnitten. Danach werden die einzelnen Stanzzy-
linder geröntgt, und wenn sie in der Vergrößerungsaufnahme die Verkalkun-
gen zeigen, weiß der Radiologe, dass er richtiggelegen hat. Handelt es sich um
die Punktion z. B. von zystischen Raumforderungen, kann dies auch unter
sonografischer Kontrolle durchgeführt werden.
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KAPITEL

17 Checkliste für den


letzten Tag vor der Prüfung
17.1  Methoden

17.1.1  Konventionelle Röntgendiagnostik

Röntgenstrahlung

Erzeugung Härtegrade Strahlenbelastung


• Anode • weich (Mammografie) Reduktion durch
• Kathode • mittelhart (Thoraxröntgen) • Filterung
• Hochspannung • hart (Strahlentherapie) • Mindestabstand
• Brennfleck • ultrahart • Feldgröße
• Bremsstrahlung • Verstärkerfolie
• Exposition
Werte abhängig von
• Methode
• kritischen Organen
• Dosis

Röntgenbild

Angaben Qualitätskriterien Dichten


• Name • Kontrast • Stone (Metallfremd­
• Geburtsdatum • Kontur körper)
• Tag der Aufnahme • Belichtung • Bone (Knochen)
• Name der Praxis • Projektion • Mass (Organe)
• Seitenangabe • Position • Air (Luft)
• Vollständigkeit

Weitere Röntgenverfahren

• L umineszenzradiografie
• d igitales Röntgen
• C AD-Systeme
• k onventionelle Tomografie
• L ymphografie
• R öntgen auf Intensivstation
208 17  Checkliste für den letzten Tag vor der Prüfung

17.1.2  Kontrastmittel

Arten

• p ositive
• n egative
• w asserlösliche
• ionische/nichtionische
• D oppelkontrast

Zwischenfälle

Ursachen Prophylaxe Leichte Schwere


Symptomatik Symptomatik
(Schweregrad (Schweregrad
I + II) III + IV)
• Anaphylaxie • Allergie­ • Hitzegefühl • Benommenheit
• Histamin anamnese • Husten • Atemnot
• Gerinnung • N otfall­ • GI-Symptome • Schleimhautschwel­
• Kallikrein-­ medikation • Juckreiz lung
Kinin • nichtionische • Hautsymptome • Schock
• pH KM • Kopfschmerz • Schüttelfrost
• Elektrolyte • H-Blocker, • Lippen + Lidödem • Hautsymp­tome ↑
• Psyche Steroide • Herz-Kreislauf-Still­
stand

• L asser-Schema für die Vorbereitung von Patienten mit Kontrastmittel-


Allergie
• A
 bsetzen von Metformin 2 Tage vor der Gabe von jodhaltigem Kontrast-
mittel

17.1.3  Computertomografie

Technik Arten Wichtige Indikationen


• Aufbau • Spiral-CT (ein Datensatz, lü­ • Notfälle, Traumen!
• Bilderzeugung ckenlose Berechnung auch • Neuroradiologie
• Voxel/Pixel dünner Schichten) • Gesichtsschädel & HNO
• Hounsfield-­ • Mehrzeilen-CT (pro Rotation • Thorax
Einheiten Aufnahme mehrerer Bilder, • Herz & Gefäße
• Dichtewerte z. B. für Herzkranzgefäße) • Abdomen
• Skelett
17.1  Methoden 209

17.1.4  Magnetresonanztomografie

Technik Wichtungen Kontraindikationen In Klinik beachten


• Protonen­ • T1: Fett hell, • Schrittmacher • Kontrastmittel
anregung Wasser dunkel • Innenohr­ • Buscopan® ­
• Bild- • T2: Fett dun­ endoprothesen gegen Darm­
erzeugung kel, Wasser • Neurostimulatoren bewegung
• Sequenz­ hell • Insulinpumpen • Gefäß-
parameter • PD: beides hell • lose Metallteile darstellung
• Indikationen • Platzangst

17.1.5  Sonografie

Technik

Prinzip Schallköpfe Frequenzen


piezoelektrische Elemente • Sektorscanner • große Eindringtiefe →
mechanischer Schwingun­ • Linearschallkopf/Paral­ niedrige Frequenz
gen senden/empfangen lelscanner • hohe Auflösung → hohe
Schallwellen • Konvexschallkopf Frequenz

Darstellungsarten

A-Mode B-Mode M-Mode


• Amplitude • Brightness • Motion
• Graf, wie Gebirgsskyline • 2D-Bild mit • mit Zeitachse
• z. B. Raumforderung verschiedenen • bei Echokardiografie
Schädel Grauwerten
• am gebräuchlichsten

Spezialdarstellungen für Gefäße

Doppler Duplex
• Frequenzänderung durch sich B-Mode-Bild und Doppler-Bild über­
entfernende/nähernde Objekte einander projiziert
• Blutfluss
210 17  Checkliste für den letzten Tag vor der Prüfung

Sono in der Klinik

• V orbereitung
• E ndosono
• t ypische Befunde (Zysten, Steine)

17.1.6  Nuklearmedizinische Untersuchungsverfahren

Technik

• D efinition, Diagnostik + Therapie


• R adionuklide
• M essvorrichtung

Szintigrafie

Technik Arten
• Spritzen Tracersubstanz • Knochen
• Anreicherung in Zielorgan • Lunge
• Gammakamera • Mehrphasen
• statisch/dynamisch/Funktion
• Blutpool

Nuklearmedizinisches Schnittbildverfahren

• S PECT (klassisches Radionuklid)


• P ET (Positronenstrahler)

17.2  Strahlenschutz

Röntgenverordnung Richtlinien Weitere


Durchleuchtung Strahlenbelastung
• Indikation • kurz • natürlich
• Dosis • gepulst → Vorge­
• zivilisatorisch
• Abschirmung • eng einblenden hen bei Kontamination
• Schwangerschaft • bildverstärkernah
• Strahlenqualität • Schutz Durchleuchter
• hochverstärkende
Folien

• e ffektive Äquivalentdosis
• s tochastische und deterministische Strahlenschäden
17.4  Gesicht und Hals 211

17.3  Zentrales Nervensystem

17.3.1  Methodik

Indikationen Kontrastmittelaufnahme
• Röntgen • Blut-Hirn-Schranke gestört, Ursachen:
• MRT – Neoplasie
• CT – Entzündung
• Myelografie – Ischämie
• PET – Trauma

17.3.2  Krankheitsbilder

Symptomabklärung Befunde Blutungsarten


• Kopfschmerzen • Hyperdensitäten • subarachnoidal
• Synkopen (z. B. Verkalkungen) • subdural
• Tumorverdacht • Hypodensitäten • epidural
• Traumen (z. B. Luft) • Kontusionsblutung
• Schwindel

Weitere Diagnostik

• T umoren (Hirn, multiples Myelom)


• A bszess
• H ydrozephalus
• H irninfarkt
• H irnödem
• M ultiple Sklerose

17.4  Gesicht und Hals

Untersuchungen Frakturen Diagnostik


• koronares CT • Blowout • Sinusitis
• Sialografie – Schlag auf Auge → • Sialoli­thiasis
– Bruch Orbitaboden →
212 17  Checkliste für den letzten Tag vor der Prüfung

Untersuchungen Frakturen Diagnostik


Schilddrüsensono- • Fett in Kieferhöhle → • Thyreoiditis
und -­szintigrafie • Doppelbilder • HNO-
Mittelgesicht Tumoren
• Le
Fort I: maxillär quer
• Le
Fort II: zentral
• Le
Fort III: zentral + lateral

17.5  Bewegungsapparat

17.5.1  Allgemein

Röntgenaufnahme Spezialaufnahmen
• Normalbefund • Arthrografie
• vermehrte/verminderte Knochendichte • gehaltene Aufnahmen
• Funktionsaufnahmen

Knochenbruch

Frakturart Verschiebung begleitende


Erscheinungen
• Quer- • zur Seite • Weichteilschwellung
• Schräg- • längs auseinander-/ • Erguss Gelenk/
• Stück- zusammen­geschoben intrakapsulär
• Trümmer- • verdreht • Verlagerung
Fettstrei­
• Biegungs- • mit Winkel fen
• Stauchungs-
• Torsions-
• Grünholzfraktur (Kind)
• pathologische Fraktur
• Stressfraktur

• p rimäre und sekundäre Frakturheilung

Weitere Diagnostik

• H yperparathyreoidismus
• K nocheninfarkt
• M orbus Paget
• O steomyelitis
17.5  Bewegungsapparat 213

17.5.2  Obere Extremität

Arthritiden der Finger und Handgelenke

Rheuma Arthrose Gicht Psoriasis


• (Sub-) • Heberden- • Tophus • Wurstfinger
Luxation • Bauchard- • becherförmige • Periostitis
• Ankylose • Rhiz- Mutilation • Periost-
• Mutilation Arthrose • Gichtstachel lamellen
• Zysten • Geröllzysten • Osteophyten • Ossifikation
von
• Grenzlamellen­ • Ankylose Kapseln und Bän­
schwund dern
• Usuren

Spezielle Frakturen Gelenkverletzungen


• distaler Radius (Smith/Colles) • akromioklavikular (Tossy)
• Grünholz • Schulterluxationen (Bankart-, Hill-
• Bennett Sachs-Läsion)

Weitere Diagnostik

Morbus Sudeck Enchondrom


• akut fleckige Demineralisation • gutartiger Tumor
• chronisch grobwabige Osteoporose • 1.–4. Lebensjahrzehnt
• meist symptomlos
• Spontanfraktur

17.5.3  Untere Extremität

Frakturen Gelenksveränderungen
• Schenkelhals- • Kreuzbandriss
• Tibia- • Gonarthrose
• Patellaquer- • Hüftgelenkluxation
• Sprunggelenkfrakturen: • Hüftkopfnekrose
– Weber A: distal Syndesmose
– Weber B: Höhe Syndesmose
– Weber C: proximal
• Maisonneuve-Fraktur (hohe
Weber C-Fraktur mit Längsriss
der Membrana interossea)
214 17  Checkliste für den letzten Tag vor der Prüfung

Weitere Diagnostik

• O
 steoidosteom
• O
 steochondrosis dissecans (Mausbett/Gelenkmaus)

17.5.4  Wirbelsäule

Frakturen Weitere Diagnostik


• stabile/instabile • Skoliose
• Jefferson- • Spondylitis
• Dens-Frakturen • Diskusprolaps
• Osteoporose
• Osteomalazie
• Wirbelsäulenanomalien

Besondere Erkrankungen

Morbus Scheuermann Morbus Bechterew


• Diskushöhe verringert • Syndesmophyten
• Keilwirbel • Bambusstabwirbelsäule
• Osteophyten • Sakroiliitis
• Schmorlknötchen • Kyphose

17.6  Thorax

17.6.1  Mediastinum

Raumforderungen

Vorderes Mittleres Mediastinum Hinteres Mediastinum


­Mediastinum
• Struma • Struma • neurogener Tumor
• Lymphom • Lymphom • Lymphknotenmetastase
• Teratom • Paragangliom • Zyste
• Thymus • Perikardtumor • Knochen-Ca
• Ösophagustumor/
-­divertikel
17.6  Thorax 215

Weitere Diagnostik

• M ediastinitis
• P neumomediastinum
• M ediastinalverlagerung

17.6.2  Lunge

Rö-Thorax-Schema Befunde Weitere Diagnostik


• Zwerchfell • Silhouettenphänomen • Pneumothorax
• Herz • Atelektase • Lungenembolie
• Lunge • Pleuraerguss • Emphysem
• Hili • Rundherd • ARDS
• Mediastinum • Kerley-Linien • Fibrose
• Skelett • Tuberkulose
• Weichteile • Sarkoidose
• Pneumoko­niose
• Pneumonie
• Lungenödem
• Lungenkontu­sion

17.6.3  Herz

Verfahren

• R öntgen
• S ono
• Ö sophagusbreischluck
• R adionuklidventrikulografie
• K oronarangiografie (Katheter/CT)
• M yokardszintigrafie

Röntgenthorax

Konturen Herzsilhouette Pathologische Befunde


• Ventrikel • Herzvergrößerung
• Vorhöfe • Perikarderguss
• große Arterien + Venen • Volumina
• Ejektionsfraktion
216 17  Checkliste für den letzten Tag vor der Prüfung

Klappenfehler

• I nsuffizienz/Stenose von Mitral-/Aortenklappe

Diagnostik Herzinsuffizienz

Linksherzinsuffizienz Rechtsherzinsuffizienz
• linker Ventrikel ↑ mit aortaler Konfigu­ • rechter Ventrikel + Vorhof ↑
ration • V. cava superior + azygos ↑
• evtl. Lungenstauung • Pleuraergüsse

17.6.4  Gefäße

Aneurysma

• A neurysma dissecans
• d e-Bakey-Einteilung
• M arfan-Syndrom
• S yphilis

Diagnostik spezieller Syndrome

Persistierender Ductus Thoracic-outlet- Subclavian-steel-­


Botalli Syndrom Syndrom
• Verbindung • Kompression • Stenose A. subclavia
A. pulmonalis–Aorta Thorax­öffnung • A. vertebralis vom Arm
• Maschinengeräusch • Arm nicht belastbar angezapft
• Pulsausfall

17.7  Periphere Gefäße

Diagnostik

• Th
 rombose
• A rterienverschluss
• L eriche-Syndrom
• infrarenaler Aortenverschluss
• K ollateralen über Lumbalarterien und Aa. mesentericae oder A. thoracica
interna
• S ubclavian-Steal-Syndrom
17.8  Magen-Darm-Trakt 217

17.8  Magen-Darm-Trakt

17.8.1  Allgemein

Abdomenleeraufnahme

• B efundung nach A-B-D-O-M-E-N-Regel


• p athologische Befunde

Akutes Abdomen

Symptome Ursachen Untersuchungen


• plötzlich einsetzend • Darmverschluss • Abdomenleer-
• Druckschmerz • Ruptur Hohlorgan aufnahme
• Abwehrspannung • Entzündung • Sonografie
• Erbrechen • mesenteriale Ischämie

Aszites

• N
 achweis
– Sono
– CT
– Punktion
• U
 rsachen
• U
 nterschied Exsudat/Transsudat

17.8.2  Speiseröhre

Orale Kontrastmittel

• B ariumsulfat
• G astrografin®
• I sovist®

Diagnostik

Achalasie Ösophagus-Ca Divertikel Hernien


• Dilatation ge­ • langstreckige • Traktion spitz­ • axial
samter Ösopha­ Stenose zipflig • paraösophageal
gus • unregelmäßige • Pulsion sack­ • bei Zwerchfell­
• spitzwinklige Ste­ Kontur förmig, speziell defekten (Boch­
nose Kardia • Fistelgänge Zenker im Kilian- dalek-/Morgagni-
• „Sektglas“ Dreieck Hernie)
218 17  Checkliste für den letzten Tag vor der Prüfung

17.8.3  Magen

Untersuchungen

• G astroskopie
• S onografie

Diagnostik Ulkus

Benignes Ulkus Malignes Ulkus


• Randwall ragt ins Lumen • Wanddefekt innerhalb Wandverdickung
• v. a. an kleiner Kurvatur • eher breit als tief
• glatter Randwall • rauer Wall

17.8.4  Darm

Sellink

• S onde
• D oppelkontrastierung (Bariumsulfat/Methylzellulose)
• K ontraindikationen

Diagnostik

• M orbus Crohn/Colitis ulcerosa


• P olypenarten
• K olonkarzinom
• S klerodermie
• B odypacker

17.9  Leber und Galle

Diagnostik

• L eberzysten (Echinokokkus)
• H ämangiome
• T umoren + Metastasen
• Z irrhose
• A bszess
• A erobilie
• G allensteine
17.13  Mamma 219

17.10  Pankreas

Verfahren Diagnostik
• Sonografie • Pankreatitis
• Röntgen-Abdomen • Pankreaskarzinom
• CT
• ERCP
• MRCP

17.11  Milz

Diagnostik

• S plenomegalie
• L ymphombefall
• M ilzruptur

17.12  Becken und Retroperitoneum

Methoden Tumoren Weitere Diagnostik


• Sonografie • Nierenzell­ • Pyelonephritis
• Abdomenleeraufnahme karzinom • Harnstein
• Ausscheidungsurogramm • Onkozytom • Fehlbildungen
• retrogrades Urogramm • Angiomyolipom • Harnstau
• Nierenangio • Morbus Ormond
• CT • Phäochromo­ • Zysten
• MRT zytom • Nephrozirrhose
• Nierenfunktionsszintigrafie

17.13  Mamma

17.13.1  Mammografie

• R öntgen-Mammografie, digitale Mammografie, MRT-Mammografie


• D urchführung
• S trahlenbelastung
220 17  Checkliste für den letzten Tag vor der Prüfung

17.13.2  Diagnostik
• M ammakarzinom
• F ibroadenom
• M ilchgangspapillom
• leere Mamma
• M astopathie
• M astitis

17.14  Pädiatrie

17.14.1  Skelett

Diagnostik

• S kelettalter
• S kelettreifung (beschleunigt/verzögert)
• G rünholzfraktur
• K nochentumoren
• H üftdysplasie
• O steochondrosen (z. B. Morbus Perthes)

17.14.2  Thorax

Rö-Thorax

Normal bei Kind Diagnostik


• Rippen horizontal • Mukoviszidose
• Herz rund + relativ größer • Fremdkörper-Inkorporation
• Thymus

17.14.3  Abdomen

Diagnostik

• D
 uodenalstenose
• M
 egakolon (Morbus Hirschsprung u. a.)
• M
 eckel-Divertikel
17.16  Interventionelle Radiologie 221

17.14.4  Becken

Diagnostik

• H arnreflux
• F ehlbildungen

17.14.5  ZNS

Verkalkungen im Gehirn

• T oxoplasmose
• Z ytomegalie
• S yndrome (Bourneville-Pringle, Sturge-Weber)

17.15  Radioonkologische Therapie

Bestrahlung Spezialbestrahlungen
• Durchführung • Brachytherapie
• Fraktionierung • Afterloading
• Nebenwirkungen (akut/Spätfolgen) • Mehrfelder-/
• palliative/adjuvante Strahlentherapie Kreuzfeuerbestrahlung
• strahlensensible/-resistente Tumoren

17.16  Interventionelle Radiologie

Gefäße Tumoren Weitere Verfahren


• Ballondilatation • Ablation • Punktion
• Stentimplantation • Embolisation • Drainage
• TIPPS (transjugulärerintra­ • Chemoembolisa­tion • Embolisation
hepatischer portosystemi­ • selektive interne Ra­ • Nervenblockade
scher Shunt) dio-Therapie (SIRT) • Vertebroplastie
• Kava-Filter
• Port
• Thrombolyse
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Register 223

Register

Symbol Bildwandlerkontrolle  66 Echokardiografie  118


6-F-Regel[Fa-Regel]  157 Blasenstein  166 Eisenmenger-Reaktion  117
Blow-out-Fraktur  48 Enchondrom  68
A Blut-Hirn-Schranke  34 endoskopische retrograde Cholangi-
Abdomenleeraufnahme  129, 130 Blutpoolszintigrafie  25 opankreatikografie (ERCP)   
Abdomenübersichtsaufnahme, Bochdalek-Hernie  140 160
­Verkalkungen  131 Bocksbeutelform  114 Endosonografie  22
Ablationsverfahren, minimalin­ Bourneville-Pringle-Syndrom  196 Epiduralblutung  39
vasive  202 Brachytherapie  199 Epiphysenfrakturen  185
Achalasie  137 Breischluck  135 Exsudat  101, 134
Acute Respiratory Distress Bronchiektasen  104
­Syndrome (ARDS)  96 Bronchopneumonie  106 F
Adenom  155 Bronchoskopie  89 Femurkopfnekrose  75
Adhäsionsatelektase  98 Fibroadenom  180
Aerobilie  157 C Fixateur externe  75
Afterloading  199 CCT (kraniale Computer­ Fraktionierung  197
Aitken-Klassifikation  184 tomografie)  33 Frakturen  56
Akroosteolysen  63 Chemoembolisation  202 Frakturzeichen  58
Akustikusneurinom  40 Cholangiopankreatikografie, endo- Funktionsaufnahmen  56
akutes Abdomen  129 skopische retrograde (ERCP)    Funktionsszintigrafie  25
Alkoholtherapie  203 160
Aneurysma Chylothorax  101 G
––dissecans  119, 121 Codman-Dreieck  59 Galaktografie  180
––spurium  120 Colitis ulcerosa  146 Gallenblasenkarzinom  157
––verum  120 Colles-Fraktur  66 Gallenblasensteine  157
Angiografie  126 Computertomograf  9 gehaltene Aufnahmen  55
Angiomyolipom  174 Computertomografie (CT)  13 Gelenkmaus  76
Aortenatheromatose  120 ––Dichtewerte  12 Glioblastom  37
Aortendissektion  120 ––Funktionsprinzip  11 Gonarthrose  78
Aortenisthmusstenose  117 ––Indikationen  12 Grünholzfraktur  56, 68, 184
Apple-Core-Sign  149 ––Strahlenbelastung  31
ARDS (Acute Respiratory Distress H
Syndrome)  96 D Hämangiom  154
Arthritis  63 Darminfarkt  134 Hämatothorax  101
––Psoriasis  64 De-Bakey-Klassifikation  121 Harnstau  169
––rheumatoide  63 Dens-Frakturen  83 Hashimoto-Thyreoiditis  53
Arthrografie  56 Divertikel  138 Hernie, paraösophagale  140
Astrozytom  37 Doppelbilder  47 Herz-Thorax-Quotient  112
Aszites  134 Doppelkontrast  6 Herzvergrößerung
Atelektase  98 Doppelniere  167 ––globale  113
Ausscheidungsurografie  165, 168 Doppler-Effekt  20 ––linksventrikuläre  116
Double-Bubble-Sign  192 ––rechtsventrikuläre  116
B Ductus Botalli, persistierender    Hiatushernie, axiale  140
Bambusstabwirbelsäule  81 122 Hill-Sachs-Läsion  72
Bandscheibenprolaps  82 Dünndarmpassage  143 Hirnabszess  41
Bandscheibenprotrusion  82 Dünnschichttechnik  38 Hirnblutung  39
Bankart-Läsion  72 Duplexsonografie  153 Hirninfarkt  43
Becken-Bein-Angiografie  127 Duplex-Verfahren  21 Hirtenstab  60
Beckenfraktur  75 Durchleuchtung  29 Hounsfield-Einheiten  10
Beinvenenthrombose  125 Dystelektasen  98 Hüftdysplasie  185
Bennett-Fraktur  70 ––Therapie  186
Beschleunigungsspannung  1 E Hüftgelenkluxation, kongenitale   
Bestrahlungsstar  197 Ebstein-Anomalie  116 73
Bewegungsartefakte  18 Echinokokkuszyste  153 Hüftkopfnekrose  76
224 Register

Hydrocephalus Kugelatelektasen  99 Mehrfelderbestrahlung  200


––e vacuo  42 Kulissenzeichen  91 Mehrphasenszintigrafie  23
––malresorptivus  42 Mehrzeilen-Computer­
––occlusus  42 L tomografie  13
Hydrozephalus  41, 42 Leberabszess  154, 205 Meningeome  36
Hympton-Linie  143 Lebermetastasen  155 Mikroverkalkungen  178
Hyperostosen  37 Lebertumoren  155 Miktionszysturethrografie  194
Hyperparathyreoidismus  59 Leberzysten  153 Milchgangspapillom  180
Hyperplasie, fokale noduläre Le-Fort-Klassifikation  49 Miliartuberkulose  102
(FNH)  154 Leriche-Syndrom  125 Millisievert  3
Hypophysenadenom  45 Linksherzinsuffizienz  118 Milzblutung  164
LITT (laserinduzierte interstitielle Milzruptur  163
I Thermotherapie)  202 Mitralfehler  116
Infusionsthorax  101 Lobärpneumonie  106 Mitralstenose  115
instabile Fraktur  66 Löfgren-Syndrom  103 Mittelgesichtsfraktur  49
Involutionsmamma  178 Looser-Umbauzonen  85 Morbus
Irisblendenphänomen  154 Lumineszenz-Radiografie, ––Basedow  53
­digitale  5 ––Bechterew  81
J Lungenembolie  95 ––Boeck  102
Jefferson-Fraktur  83 Lungenemphysem  95 ––Crohn  145, 147
Lungenfibrose  97 ––Hirschsprung  192
K Lungenkontusion  110 ––Kienböck  60
Kahnbeinfraktur  70 Lungenmetastasen  105 ––Osgood-Schlatter  60
Kalk  36 Lungenödem  108 ––Paget  60
Kava-Filter  202 Lungenperfusionsszintigrafie  26 ––Perthes  60, 186
Kerley-Linien  109 Lungenstauung  108 ––Scheuermann  81
Kernspin siehe Magnetresonanz­ Luxatio subcoracoidea  71 ––Sudeck  65
tomografie (MRT) Morgagni-Hernie  140
Kieferhöhle  47 M MRCP (Magnetresonanz-Cholangio-
Kilian-Dreieck  138 Magenschleimhautszintigrafie  193 pankreatikografie)  161
Klaviertastenphänomen  71 Magnetresonanz-Cholangio­ MRT (Magnetresonanz­
Knocheninfarkte  60 pankreatikografie (MRCP)  161 tomografie)  34
Knochennekrosen  60 Magnetresonanztomografie Mukoviszidose  189
Knochensequester  76 (MRT)  13, 34 Multiple Sklerose  46
Knochenstruktur  62 ––Funktionsprinzip  16 multiples Myelom  44
Knochenszintigrafie  23 ––Gefäßdarstellung  17 Myelo-CT  35
Knochentumoren ––Indikationen  14 Myelografie  34
––benigne  59 ––Kontraindikationen  15 Myokardszintigrafie  119
––maligne  55 ––Wichtung  16
Knuckle Sign  95 Maisonneuve-Fraktur  79 N
Kolonpolypen  148 Makroadenom  46 Narbenatelektase  98
Kompressionsatelektase  98 Mammakarzinom  178 Nasopharynx  48
Kontrastmittel  6 Mammografie  177 Nelson-Syndrom  45
––MRT  17 ––Strahlenbelastung  31 Nierenarterienstenose  174
––negative  6 Marknagelosteosynthese  75 Nierenbeckenentzündung  166
––orale  135 Mastitis  181 Nierenbecken-Kelchdilatation,
––positive  6 Mausbett  76 ­Einteilung  169, 170
Kontrastmittelallergie  7 Meckel-Divertikel  193 Nierenfunktionsszintigrafie  172
Kontrastmittel-Unverträglichkeits­ Mediastinalemphysem  89 Niereninsuffizienz  175
reaktionen  8 Mediastinalverlagerung  89 Nierenkarzinom  171, 173
Kontrastmittelzwischenfall  7 Mediastinitis  88 Nierenlageanomalie  195
Kopfschmerzen  35 Mediastinum  87 Nierenzysten  171, 173
Koronarangiografie  118 Megakolon Normaldruckhydrozephalus  42
kraniale Computertomografie ––angeborenes  192 Nuklearmedizin  22
(CCT)  33 ––idiopathisches  192
Krebsfüßchen  179 ––symptomatisches  193 O
Kreuzfeuerbestrahlung  200 ––Therapie  193 Obstruktionsatelektase  98
Kryo-Therapie  203 ––toxisches  193 Oligodendrogliom  37
Register 225

Onkozytom  173 Röntgenaufnahme ––Schallköpfe  19


Ösophaguskarzinom  137, 140 ––Befundung  61 ––Sektorscanner  19
Ösophagusvarizen  140 ––digitale  5 Spannungspneumothorax  93
Osteochondrosis dissecans  76 ––Durchführung  29 SPECT siehe Single-Photon-Emissi-
Osteoid-Osteom  79 ––Qualitätskriterien  4 ons-Computertomografie
Osteomalazie  85 ––Strahlenbelastung  31 Speichelstein  51
Osteomyelitis  60 Röntgenstrahlung  1 Spiculae  59
Osteoporose  83 ––Härtegrade  1 Spiralcomputertomografie  13
Röntgensysteme, digitale  5 Splenomegalie  163
P Röntgentechnik  3 Spondylitis  81
Pankreaskarzinom  162 Röntgenthorax  4, 90, 111 ––tuberkulöse  81
Pankreatitis Röntgentomografie  6 Spondylodiszitis  81
––akute  159 Röntgenverordnung  29 stone–bone–mass–air  4
––chronische  160 Strahlenbelastung
Patellaquerfraktur  73 S ––natürliche  30
Pauwels-Klassifikation  75 Säbelscheidentibia  60 ––zivilisatorische  30
Pericarditis calcarea  115 Sarkoidose  102, 103 Strahlenschutz  29
Perikarderguss  114 Schenkelhalsfraktur  75 Strahlentherapie
periostale Reaktion  59 Schilddrüse  51 ––adjuvante  198
perkutane transluminale Angio­ Schilddrüsenszintigrafie  52 ––Fraktionierung  197
plastie  204 Schocklunge  96 ––Nebenwirkungen  197
PET siehe Positronenemissions-­ Schraubenosteosynthese  75 ––palliative  198
Computertomografie Schrotschussschädel  44 ––Vorbereitung  198
Phäochromozytom  175 Schulterluxation  72 ––Wirkprinzip  197
piezoelektrische Elemente  18 selektive interne Radio-Therapie Streustrahlenraster  2
Pixel  10 (SIRT)  203 Sturge-Weber-Syndrom  196
Plattenatelektase  98 Sellink-Methode  143 Subarachnoidalblutung  38
Plattenosteosynthese  75 Sialografie  51 Subclavian-Steal-Syndrom  123, 128
Pleuraerguss  100 Sialolithiasis  50 Subduralblutung  39
Plexus-lumbalis-Blockade  205 Silhouettenphänomen  90 Syndesmophyten  81
Pneumatozephalus  42 Silikose  104 Szintigrafie  25
Pneumokoniose  104 Single-Photon-Emissions-Computer- ––dynamische  25
Pneumomediastinum  89 tomografie (SPECT)  26 ––statische  25
Pneumonie  106 Sinusitis  48
––mykotische  106 SIRT siehe selektive interne Radio- T
––virale  106 therapie T1-Wichtung  16
Pneumoperitoneum  133 Skelettalter  183 T2-Wichtung  16
Pneumothorax  92 Skelettreifung Technetiumszintigrafie  53
Polypen  148 ––beschleunigte  184 Thermotherapie, laserinduzierte in-
Positronenemissions-Computer­ ––verzögerte  183 terstitielle (LITT)  202
tomografie (PET)  26 Skelettszintigrafie, bei Kindern  185 Thoracic-Outlet-Syndrom  122
Postprimärtuberkulose  101 Sklerodermie  63, 150 Thromboseabklärung  125
Primärtuberkulose  101 Sklerose Thyreoiditiden  53
Protonendichte-Wichtung  16 ––progressive systemische  63, 150 Thyreoiditis de Quervain  53
Pseudozysten  160 ––tuberöse  36, 196 Time of Echo  16
Psoriasisarthritis  64 Skoliose  86 Time of Repetition  16
Pulmonalisangiografie  95 Smith-Fraktur  66 TIPPS siehe transjugulärer intrahe­
Pulsionsdivertikel  138 Sonnenkranz  37 patischer portosystemischer Shunt
Pyelonephritis  166 Sonografie  18 Toennis-Klassifikation  185
––A-Mode  20 Tossy-Klassifikation  71
R ––Bewegungsapparat  72, 73 Totalatelektase  99
Radionuklide  23 ––B-Mode  20 Toxoplasmose, kongenitale  196
Radionuklidventrikulografie    ––Frequenzbereich  19 Traktionsdivertikel  138
118 ––Konvexschallköpfe  20 transjugulärer intrahepatischer por-
Radiusfrakturen, distale  66 ––Linearschallkopf  19 tosystemischer Stent-Shunt
Rechtsherzinsuffizienz  118 ––M-Mode  20 (TIPPS)  202
Resorptionsatelektase  98 ––Parallelscanner  19 Transsudat  101, 134
Rigler-Zeichen  133
226 Register

Trikuspidalklappenfehler  116 V Z
Tuberkulose  101 Vakuumstanzverfahren  205 Zenker-Divertikel  138
––Primärkomplex  101 Ventilationsszintigrafie  26 Zirrhose  156
––Kaverne  102 Ventilpneumothorax  93 Zystennieren  172
Tumorthromben  174 Verkalkungen, zerebrale  196 Zytomegalie  196
Vertebroplastie  201
U Voxel  10
Ulkus  142
––benignes  142 W
––malignes  142 Wassersackniere  169
Ultraschall siehe Sonografie Weber-Frakturen  78
Upside-Down-Magen  140 Weichteilreaktionen  59
Ureter Westermark-Zeichen  95
––fissus  167 Winkelplatte  75
––duplex  167 Wirbelsäule  80
Urogramm, retrogrades  165 Wirbelsäulenfrakturen  82
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