Enfermedad a gran altitud en la población

pediátrica: revisión de la literatura sobre

prevención y tratamiento
Propósito de la revisión
Cada vez más niños viajan a destinos de gran altitud, y los pediatras suelen ver a estos niños
antes e inmediatamente después de sus viajes. Por lo tanto, los pediatras tienen la oportunidad
de proporcionar una guía para la prevención de la enfermedad de altitud y deben tratar la
enfermedad de altura (HAI) en algunas circunstancias. Esta revisión examinará las pautas para la
prevención y el manejo de HAI en la población pediátrica.
Descubrimientos recientes
Investigaciones recientes han examinado la adaptación cardiorrespiratoria a corto plazo de los
niños a gran altura, la incidencia del mal de montaña agudo, la respuesta ventilatoria a la hipóxia
y la capacidad máxima de ejercicio. En general, los estudios indican que los niños y los adultos
son en gran medida similares en estas variables. Además, los estudios sugieren que la
heredabilidad parece ser un componente de la respuesta a la altitud y el desarrollo de la
enfermedad de altitud, un hallazgo que puede tener implicaciones para la planificación de
vacaciones familiares.
Resumen
Cada vez más niños visitan lugares de gran altitud. Mientras que la mayoría de estos niños
viajeros solo experimentarán síntomas leves a moderados de HAI, un pequeño porcentaje,
particularmente aquellos con condiciones de salud predisponentes, pueden experimentar una
enfermedad grave. Los pediatras deberían alentar medidas preventivas con énfasis en el ascenso
gradual y la vigilancia para el inicio de los síntomas que deberían impulsar el transporte inmediato
a la atención médica.
Palabras clave
Mal de montaña agudo, niños en altitud, edema cerebral a gran altitud, enfermedad a gran altitud,
edema pulmonar a gran altitud

EFECTOS DE LA ALTITUD encima de 1500 m (5000 pies). En esta

A medida que aumenta la altitud, la presión
barométrica atmosférica disminuye, lo que
lleva a una disminución proporcional de la
presión parcial de oxígeno. A nivel del mar
hay un gran gradiente de presión para que
el oxígeno fluya desde el aire inspirado al
tejido. Sin embargo, este gradiente se
reduce a mayores altitudes, lo que lleva a
un tipo de hipoxia tisular conocida como
hipoxia hipobárica. La hipoxia hipobárica
impulsa cambios fisiológicos y, en algunos
individuos, el desarrollo inicial de HAI
Los efectos de la altitud generalmente se
observan por primera vez al ascender por
elevación, los cuerpos carotídeos perciben
la PO2 baja en la sangre arterial a través
de un proceso mediado por un factor de
transcripción heredable conocido como
factor inducible por la hipoxia (HIF); la
velocidad y la profundidad de la respiración
aumentan en respuesta. Esta
hiperventilación es casi inmediata y
conduce a una alcalosis respiratoria. Por el
contrario, los mecanismos compensatorios
a largo plazo, como el aumento de la masa
de glóbulos rojos y el aumento de la
excreción de bicarbonato por el riñón,
tardan varios días.
Palabras clave
 Las enfermedades a gran altitud en la población
pediátrica deberían tratarse principalmente a
través del ascenso graduado
 Los padres deben ser educados sobre los signos y
síntomas de la enfermedad a gran altitud antes de
viajar con niños pequeños
 ● Los niños con condiciones predisponentes corren
un mayor riesgo de padecer enfermedades a gran
altitud, en particular edema pulmonar a gran
altura
ENFERMEDAD AGUDA DE LAS
MONTAÑAS
El mal agudo de montaña (AMS, por sus
siglas en inglés) es, con mucho, la forma
más común de mal de altura tanto en niños
como en adultos. Los síntomas de AMS se
desarrollan después de 6-48 h en altitudes
de 2500 m (8000 pies) y más. El síntoma
cardinal y definitorio de AMS es dolor de
cabeza, que es característicamente
bilateral y empeora con la maniobra de
Valsalva. El diagnóstico de AMS requiere
dolor de cabeza en una persona no
climatizada que ha viajado recientemente a
una altitud superior a 2500 m, además de la
presencia de uno o más de los siguientes
síntomas: insomnio, mareos, cansancio o
síntomas gastrointestinales (náuseas,
vómitos, anorexia)
La gravedad y el diagnóstico de AMS se
evalúan con frecuencia mediante un
cuestionario conocido como el Sistema de
Puntuación de Lake Louise (Fig. 2). Esta
herramienta es relativamente fácil de usar
en todos los niños de habla y en edad
escolar; sin embargo, tiene limitaciones
obvias en la población pediátrica no verbal.
Por lo tanto, se ha desarrollado el puntaje
Children's Lake Louise Score (CLLS) que
consiste en un "puntaje de síntomas
pediátricos" y un "puntaje de agallas" para
evaluar a los niños preverbales
 FIGURE 2. Lake Louise Score. La hoja de puntuación de Lake Louise se usa comúnmente para
cuantificar los síntomas y diagnosticar el mal de montaña agudo. Las primeras cinco preguntas se
conocen como el cuestionario de autoinforme AMS y deben ser informadas por el individuo. La segunda
porción del puntaje (preguntas seis a ocho) se conoce como puntaje de evaluación clínica y se basa en el
examen clínico del examinador. La última pregunta es la puntuación funcional y es una parte opcional de
la evaluación. Reproducido de [6]. Se han realizado todos los esfuerzos para obtener permiso para este
contenido.
La incidencia informada de AMS en niños
es variable, pero la mayoría de los estudios
informan tasas de incidencia similares a las
de los adultos (aproximadamente el 25% de
las personas que viajan por encima de los
2500 m). Sin embargo, esta observación
tradicionalmente aceptada recientemente
ha sido cuestionada por estudios recientes.
Por ejemplo, un estudio frecuentemente
mencionado en Chile encontró una
saturación de hemoglobina
significativamente más baja en niños que
en adolescentes y adultos en altitud.
Además, el estudio encontró que el 100%
de los niños, el 50% de los adolescentes y
el 27% de los adultos desarrollaron AMS. El
tamaño de muestra de este estudio fue
relativamente pequeño y los resultados no
se han reproducido. Sin embargo, el
estudio publicado más recientemente que
documenta la incidencia de AMS en niños
(31%) que es similar a la incidencia en
adultos (28-36%) después de tener en
cuenta las discrepancias en los
excursionistas se realizó en Taiwán y
encontró incidencia de AMS en 59% en
niños de 11 a 12 años, una cifra
significativamente más alta que la
encontrada en un estudio similar de adultos
en la misma región (28-36%). Sin embargo,
este hallazgo ha sido discutido,
principalmente debido a la gran
heterogeneidad entre las tasas de ascenso
de los excursionistas incluidos. Cuando se
tiene en cuenta esta discrepancia, la
incidencia de AMS en niños es muy similar
a la incidencia en adultos (31%)
Por lo tanto, mientras que los estudios más
nuevos cuestionan la observación
comúnmente aceptada de que la tasa de
HAI es similar en todos los grupos de edad,
se necesitan más estudios para evaluar si
la edad es realmente un factor predictivo.
Mientras tanto, los factores predictivos
positivos menos controvertidos para el
desarrollo de AMS incluyen altitud, tiempo
en altitud, actividad física y velocidad de
ascenso
El ascenso gradual es ampliamente
aceptado como una de las mejores
maneras de prevenir el mal de montaña
agudo. De particular importancia es la
altitud a la que uno duerme. Las pautas
generales recomiendan que las personas
que se encuentren a más de 3000 m de
altura no aumenten la elevación del sueño
en más de 500 m por día y que incluyan un
día de descanso (es decir, sin ascenso a
una mayor elevación para dormir) cada 3-4
días. Por ejemplo, las familias pueden
considerar pasar la noche en Denver
(elevación 1625 m) antes de dirigirse a
Aspen (altitud 2400 m) cuando vuelan a
Colorado para unas vacaciones de esquí
Aunque el ascenso gradual es ideal, no
siempre es una opción práctica. Los casos
de adultos de ascenso rápido inevitable a
menudo se tratan con acetazolamida
profiláctica, que ayuda a la aclimatación
mediante la promoción de la excreción
renal de bicarbonato, lo que resulta en
acidosis metabólica y acidosis respiratoria
inducida por la altura de compensación.
Los efectos finales de la acetazolamida son
numerosos, pero la mayoría de los expertos
atribuyen la eficacia de la acetazolamida a
la estimulación respiratoria y al aumento de
la oxigenación alveolar y arterial. La
acetazolamida puede usarse sin indicación
en niños a una dosis de 2.5 mg / kg / dosis
b.i.d. (sin exceder 125 mg b.i.d.) (Tabla 1) .
Sin embargo, dado que la mayoría de los
viajes a gran altitud es recreativo y la droga
tiene efectos secundarios (por ejemplo,
parastesias, aumento de la micción y sabor
metálico), generalmente no se recomienda
la profilaxis farmacológica.
Si un niño desarrolla AMS, se debe detener
el ascenso adicional. Los niños con AMS
pueden permanecer en su altitud actual y
manejar sus síntomas con analgésicos y
antieméticos no opiáceos. La
acetazolamida también puede ayudar a
tratar la AMS, aunque por lo general es
más efectiva para la profilaxis. La dosis de
tratamiento recomendada de acetazolamida
es la misma que la dosis profiláctica. Si los
síntomas de AMS son muy graves, se
puede administrar dexametasona y se debe
iniciar el descenso. La dosis de tratamiento
recomendada de dexametasona es de 0,15
mg / kg / dosis cada 6 h (Tabla 1). Una vez
que los síntomas de AMS se resuelven, se
puede reanudar el ascenso y la adición de
acetazolamida para un mayor ascenso
puede ser prudente. Sin embargo, si los
síntomas no se resuelven, no se debe
realizar un ascenso o ascenso a una altitud
previamente alcanzada
EDEMA CEREBRAL DE ALTA ALTITUD
El edema cerebral a gran altitud (HACE) se
distingue clínicamente del SMA por la
presencia de hallazgos neurológicos como
ataxia, confusión o alteración del estado
mental durante el ascenso a gran altitud.
HACE puede seguir AMS u ocurrir junto
con edema pulmonar a gran altura. La
causa de HACE no ha sido claramente
aclarada. Mientras que la teoría
convencional es que la hipoxia hipobárica
da como resultado un aumento del flujo
sanguíneo cerebral que conduce a un
aumento de la presión intracraneal (PIC),
estudios recientes sugieren que la
congestión venosa cerebral puede ser un
mecanismo subestimado del aumento de la
PIC [14].
La incidencia de HACE es muy baja y casi
inexistente por debajo de altitudes muy
elevadas (4000 m). Se informa que es
aproximadamente 0.5% en adultos, sin
estudios o informes de casos
documentados en niños. HACE es una
forma muy grave de enfermedad de altitud
que garantiza un descenso inmediato. En
áreas con acceso a atención médica, se
debe administrar oxígeno suplementario y
dexametasona. La dosis de tratamiento
recomendada de dexametasona es de 0.15
mg / kg / dosis cada 6 h (Tabla 1)
EDEMA PULMONAR DE ALTA ALTITUD
El edema pulmonar a gran altitud (HAPE,
por sus siglas en inglés) es un edema
pulmonar no carcinogénico causado por la
hipoxia inducida a gran altura. HAPE
presenta disnea, tolerancia reducida al
ejercicio, tos, hemoptisis, taquicardia,
taquipnea, cianosis y estertores en el
examen físico. Es el más fatal de todos los
HAI. Afortunadamente, HAPE es raro. La
incidencia de HAPE se informa en 0.5-15%,
aunque la mayoría de la literatura sugiere
que está mucho más cerca de 0.5% que
15% .
Aunque la incidencia de HAPE en los niños
de las tierras bajas que viajan a gran altura
es similar a la de los adultos, parece que
HAPE reentrante (niños de las tierras altas
que desarrollan la enfermedad después de
regresar a una altitud elevada) es más
común en niños. El riesgo de un niño de
desarrollar HAPE depende en gran medida
de los factores genéticos, la altitud
alcanzada (riesgo muy bajo por debajo de
3000 m), la velocidad de ascenso y el
tiempo que se pasa en altitud. También hay
evidencia que sugiere que los niños con
antecedentes de infección reciente del
tracto respiratorio superior tienen un mayor
riesgo de desarrollar HAPE
La mejor forma de prevenir HAPE es un
ascenso gradual a la misma velocidad que
se detalla anteriormente para evitar el AMS.
En adultos, con antecedentes de HAPE,
que no pueden evitar el ascenso rápido, a
menudo se recomienda la profilaxis con
nifedipina (60 mg de preparación de
liberación sostenida en dosis divididas) o
acetazolamida (tabla 1). Sin embargo, el
uso de estos medicamentos para HAI en
niños no está indicado en la etiqueta, y
estos regímenes de medicamentos nunca
se han estudiado en niños, por lo que
deben prescribirse con precaución.
Además, es difícil imaginar una situación en
la que el ascenso rápido no pueda evitarse
en la población pediátrica; por lo tanto, el
ascenso gradual siempre debe ser el pilar
de la prevención de HAPE.
El mejor tratamiento individual para HAPE
es el descenso. Sin embargo, se debe
desalentar a los niños para que se
esfuercen en el descenso, y se los lleva de
manera ideal, ya que el esfuerzo puede
aumentar aún más la presión de la arteria
pulmonar y exacerbar el edema pulmonar .
Históricamente en adultos, HAPE se ha
administrado de forma heterogénea con
una mezcla de diuréticos, nifedipino,
dexametasona y oxígeno suplementario.
Sin embargo, estudios recientes e informes
de casos sugieren que el reposo y el
oxígeno suplementario solo son suficientes
y la terapia farmacológica no acelera la
recuperación
NIÑOS CON MAYOR RIESGO DE
ENFERMEDAD DE ALTA ALTITUD
En general, se considera que cualquier niño
con una afección médica asociada con la
predisposición subyacente a la hipertensión
pulmonar está en riesgo de sufrir HAI,
particularmente HAPE. Tales condiciones
incluyen el síndrome de Down, la
enfermedad cardíaca congénita, la apnea
obstructiva del sueño (OSA), la displasia
broncopulmonar, la fibrosis quística, la
escoliosis severa y la anemia de células
falciformes.
De estas afecciones, los niños con
síndrome de Down tienen un riesgo
excepcionalmente alto porque a menudo
tienen malformaciones congénitas del
corazón concurrentes y AOS. Con esto en
mente, un estudio reciente que comparó
niños con síndrome de Down y OSA con
niños con solo OSA encontró que a
altitudes superiores a 1500 m, los niños con
síndrome de Down y OSA tienen un riesgo
desproporcionadamente mayor de
hospitalización que los niños con solo OSA.
Por lo tanto, parece razonable fomentar
una mayor conciencia y una detección más
temprana de la AOS y sus complicaciones
en pacientes con síndrome de Down que
viven a gran altura .
De lo contrario, los niños sanos con
infecciones recientes del tracto respiratorio
superior, otitis media o bronquitis también
tienen un mayor riesgo de desarrollar
HAPE. Esto es probablemente debido a
una combinación de factores. Los niños
tienen una mayor reactividad vascular
pulmonar que los adultos, y la inflamación
aumenta la capacidad de capilaridad. En
conjunto, esto causa proporcionalmente
más edema pulmonar en los niños [18].
Mientras que estos niños corren un mayor
riesgo de HAPE, la incidencia general sigue
siendo bastante baja. No es necesario que
se les impida viajar a gran altura, pero las
familias deben recibir educación sobre el
riesgo, los signos y los síntomas de HAPE
que deberían alertarlos para que busquen
atención médica. Los estudios y la
evidencia anecdótica indican que la
residencia por encima de los 2500 m es un
factor de riesgo independiente para la
infección del tracto respiratorio inferior por
el virus sincicial respiratorio grave (VSR)
que requiere hospitalización [19]. Por lo
tanto, a las familias que viven a esta altitud
se les debe aconsejar sobre formas de
reducir el riesgo de infecciones graves,
signos y síntomas que requieren atención
médica inmediata e intervenciones durante
la enfermedad. Además, es razonable que
los médicos consideren el riesgo de vivir en
altitud, cuando toman decisiones con
respecto a la profilaxis de RSV para
pacientes
LACTANTES EN LA ALTITUD
Los bebés que residen en altitudes
superiores a los 8000 pies tienen un mayor
riesgo de síndrome de muerte súbita del
lactante (SIDS). Dicho esto, el impacto de
la 'Campaña Back to Sleep' ha sido similar
en todas las altitudes; por lo tanto, se
recomienda encarecidamente que todos los
bebés duerman en posición prona en altitud
[20]. También cabe destacar que los
estudios que analizan la altitud y el SMSL
se han centrado en la dirección residencial
de la madre; por lo tanto, no es posible
inferir si los bebés de las tierras bajas que
viajan a gran altura corren un mayor riesgo
de SMSL
CONCLUSIÓN
A medida que el número de niños que
viajan a destinos a una altura significativa
continúa aumentando, los pediatras están
en condiciones de proporcionar a las
familias estrategias para prevenir el
desarrollo de HAI y también administrarlas.
Debido a que el ascenso rápido rara vez se
justifica en las poblaciones pediátricas, el
pilar de la prevención de HAI es el ascenso
gradual, con el conocimiento de que es
necesario detener el ascenso dependiendo
de la gravedad de los síntomas. Los
síntomas de HAPE y HACE deben tomarse
muy en serio y deben manejarse con
descenso inmediato, oxígeno
suplementario y, en algunos casos,
intervención farmacológica. Los niños con
condiciones predisponentes, en particular
los trastornos asociados con el aumento de
la presión arterial pulmonar, deben recibir
una asesoría completa sobre los riesgos y
los signos y síntomas de HAI,
particularmente HAPE. Mientras que la
incidencia de HAI no parece ser mayor en
la población pediátrica, el fenómeno del
edema pulmonar reentrante sí tiene una
incidencia significativamente mayor en los
niños y se debe considerar en cualquier
niño con disnea, tos y estertores en el
cuerpo físico. examen al regresar a la
altitud.