2018/2/28

結構困るけど、精神科に相談できない時の
私の キレやすい人 リスト

怒りやすい人達の ①妻にキレ過ぎて内服できず心不全再入院のじいさん
②男性医師に慣れ慣れしく女性には手厳しいじいさん
総合医にもできる診断と治療 ③クラークに横暴すぎて出禁になりかけたじいさん
④キレすぎて「診療成立せず」となり、総合外来に
紹介となった1型糖尿病のじいさん
2018年3月7日 プライマリ・ケア カンファ

北海道勤医協 総合診療・家庭医療・医学教育センター の鑑別を考え、対応法を考えてみよう

勤医協札幌病院 内科・総合診療科
「病院家庭医」佐藤健太

ケース① 80代男性 病歴
• 高血圧・高尿酸血症、79歳まで認知症なし
妻にキレまくってしまい • 半年前に心不全で他院入院。
• 無症候性心筋虚血の判断でPCI→DAPT
内服できず、
心不全頻回入院のじいさん • その後、易転倒性・出血頻回、排尿障害、
視力障害、易怒性で妻が本気で怯える言動出現
• 内服管理できなくなり、心不全再発も、
循環器では「認知症あり加療困難」となり
当院へ紹介入院

診察所見
• 追加情報（病歴や診察所見）
• 覚醒良好、意思疎通良好 • 検査所見
• 基本的ににこやかで、抑うつ気分や意欲減退なし
• 急な身体機能低下を憂いている • 診断
• 治療内容とその後の経過
• しかし、異常に沸点が低い。
• 看護師やヘルパーのちょっとした言動に激ギレ
• 的確に殴る、本気で蹴る は、当日だします

• そしてあとで凹んで謝る

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病歴
ケース② 70代男性 • 高血圧・狭心症・ASOで内科かかりつけ
• 2年前ころから事務や看護師への暴言が散発
• 1年前からは女性医師ともトラブル頻発

男性医師に慣れ慣れしく • それでも昔からの習慣で2週ごとにやってくる

女性には手厳しいおじさん • 男性の総合医外来で対応
• 予診なし、女性医師禁止の消極的対応
• 外来カンファでも対応の糸口なし

• そうこうしているうちに冬の札幌で滑って転倒
→骨折して整形入院、手術して当院包括病床へ

診察所見
• 転院直後からキレまくっている ケース③ 80代男性
• 事務もだめ、看護師もだめ、師⾧もダメ。
• 折れたての脚で蹴ってくる。

• しかし、外来担当男性医師にはにこやか クラークに横暴すぎて
出禁になりかけたじいさん
• 顔を覚えているかは怪しいが、あからさまに態度違う
• 男性全員ではなく、特定の男性にだけ馴れ馴れしく
体を触り、容姿や髪型を褒めて機嫌を取ってくる

• 薬物療法は効果なし
• デパケン、抑肝散や黄連解毒湯、セパゾン、リスパ
ダール全滅…

病歴 診察所見
• 高血圧・高脂血症 • 覚醒良好、意思疎通は大声でギリギリ
• 両側前頭葉萎縮（過去飲酒）で複雑処方に対応できず、 • もしもしフォンや聴診器法はプライドが許さず
アドヒアランス不良で総合医外来へ
• 電池の入っていない補聴器＝耳栓が邪魔をする…
• 高度難聴はあるが、大声で診察は成立
• 自分の予約外来で対応、患者情報の共有
• 2年前から、激ギレイベントが増えてきた • その後予約手続きは女性事務・看護師でもOK？
• クラークが怯えて出勤不能になったり
• 待ち時間で手当たり次第に女性に絡むこともない？
• 看護師予診時に怒って帰ったり
• 女性医師診察でも収集つかず…

• 冬になると、夜間動悸の訴えで頻回受診、
そして外来で激ギレを繰り返し、
「暴言患者 即 斬」の医療安全委員会が動き始めた…

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ケース④ 70代男性 病歴
• 1型糖尿病、内因性インスリン分泌ゼロ
• 心血管系は精査されており、心疾患や脳卒中はない。
キレすぎて診療成立せず • 60代後半からインスリン自己調整、食事療法の非遵守、 妻
総合外来に紹介となった との喧嘩が増えてきた。
• DM専門医は「指示を守れない患者は、もっと強く指導する」

1型糖尿病のおじいさん
タイプで、戦う姿勢を強化

• 手を変え品を変えあらゆる指導を繰り返し、A1cは6台キープ
• 70代で初めての低血糖入院

• 病棟で大暴れ、リエゾン介入で向精神薬ガッツリ投与
• 「認知症進行期のため自宅退院不可。施設入所調整を」
ということで、当院包括ケア病床へ転院

診察所見 まとめ
• 体格はかなり⾧身、筋肉もしっかり • 怒る人、即、出入り禁止
• 怒らなくなる人を救えず、状況は悪化する
• 目がギラついていて、ニラみがきつい
• 若手看護師も、担当専攻医も訪室頻度が減る一方 • 怒る人、にも人生があり、事情がある
• 手は出してこないが、とにかく恐ろしい。殺されそう • 背景を改善する →社会的処方
• ともにつきあう →仲間がいれば耐えられる、かも
• 「これから、地下のプールで泳いでくる」と
• 病院にプールはないと言っても制止不能 • 怒る人、を悩ませている病気もある
• 時間と担当者を決めて、1階リハ室での自転車こぎは • 除去できるなら取ってあげよう
ご満悦 • だめなら薬で和らげてあげよう