D

Ca
20
P
15

Fisiología
D
P
15
Fisiología del metabolismo
Ca
20

mineral-óseo

Dr. Sergio Saúl Irizar Santana

Médico internista y Nefrólogo
Jefe del Servicio de Medicina Interna y Nefrología en el Hospital Civil de Culiacán.
Profesor Titular de la Materia de Nefrología en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Sinaloa.
Jefe del Servicio de Medicina Interna de Hospital Ángeles Culiacán.
Responsable Sanitario y Director Médico de la Unidad de Hemodiálisis en Hospital Ángeles Culiacán.
Fisiología del
metabolismo
mineral óseo Riñón

1,25(OH)2D3
1,25(OH)2D3

PTH Re-absorción del Ca

Re-absorción del P
Hueso
PTH
Intestino
Delgado
Reabsorción de
Calcio y Fósforo
en el Hueso Paratiroides

Absorción de Ca
Calcio sérico Absorción de P
Metabolismo
del calcio

Ca 2+

PTH 1,25(OH)2D

P
Metabolismo
del calcio A Soft tissue and
intracellular
calcium
Oral calcium intake
-1,000 mg/day

400mg 500mg
Estracelullar
Intestine fluid and Bone
plasma
200mg 500mg

9,800 mg 10 000 mg
Feces 800mg

Kidney

Urine 200mg
Metabolismo
del calcio: 1%
distribución
corporal
Extracelular 0.1-0.2% Hueso 1200 gr
Intracelular 0.8% (99%)

Ca2+ extracelular=1.2gr

Libre 50 % 4.5-5.0 mg/dL

Citratos, sulfatos,
9-10 mg/dL
Acoplado 100% 0.9-1mg/dL
fosfatos 4.5-5 mEq/L
Unido a proteínas 3.6-4mg/dL
40% albumina
Metabolismo
del calcio:
distribución • Excitabilidad neuromuscular
corporal
• Contracción muscular
• Transmisión de impulso nervioso
• Coagulación sanguínea
• Integridad de la membrana
• Transporte en la membrana plasmática
• Reacciones enzimáticas
• Liberación de hormonas y neurotransmisores
• Acción intracelular (segundo mensajero)
• Mineralización ósea
Metabolismo
del calcio

Intestinal Óseo Renal

Balance de calcio

Hormona paratiroidea Calcitriol

(1-25 dihidroxivitamina D)
 METABOLISMO DEL CALCIO:
RECEPTOR SENSOR DE CALCIO
Metabolismo
del calcio:
receptor
sensible a
calcio
Metabolismo
del calcio:
receptor
sensible a Regula la
secreción de PTH
Expresión

calcio y calcitonina
genética
Proliferación
Diferenciación
Apoptosis
Quimiotaxis
Promueve excreción de iones2+
Células madre
Favorece la depuración de agua libre
Interviene en la producción de calcitriol
Regulación del tono
Interviene en la miogénico, presión
condrogénesis arterial, calcificación
y disco de vascular y remodelado
crecimiento vascular

Regulación de
Controle el la secreción de Funciona como sensor de L-aminoácidos
crecimiento axonal insulina Regula secreción hormonal dependiente de AA
y dendrítico en el Trasporte epitelial y saciedad
desarrollo Detecta estado nutricional de las células
 Metabolismo ∞ Vía activa transcelular a nivel de duodeno y yeyuno proximal
del calcio: ∞ Vía Paracelular en el resto del intestino
gastrointestinal
TJ

ADP
ATP
Calbindin-D
Ca2+
PMCA1b

Ca2+
TRPV5 mRDA
DNA

NCX1 Na+

Ca2+
TRPV6 1,25(OH)2D3

Ca2+

TJ
Metabolismo ASA DE HENLE
del calcio:
renal
Metabolismo
del calcio:
renal

Blood
vessel
NCX1
3Na+
Ca2+ Ca2+

Calbindin
D28K PMCA1b

ATP

Apical ADP Basolateral

membrane membrane
Fisiología del El principal mecanismo es el flujo
metabolismo entre los compartimientos corporales
mineral óseo

Calcio contenido en Se libera en

endostio, periostio y Minutos Osteocitos Constante osteólisis
canalículos

Calcio contenido Se libera en

en Hidroxiapatita Horas Osteoclastos

Cuando los osteocitos no pueden

regular el calcio, los osteoclastos PTH Calcitonina
aumentan resorción ósea VIT D Prostaciclinas

El recambio de mineral óseo entre resorción > Calcio > Calcio

y formación es mayor de 300 mg /día
Metabolismo 100% D DIETA(1000mg/día) 700 a 2000 mg,
según dieta
del fósforo:
distribución
EXCRECIÓN 30% D 70% D
FECAL

85% T
100%
250 mg/día P 600 mg
2,3-4 mg/dl
70-100%
+ 1200 LIT

10% carga filtrada

700 mg/día
Intercambio rápido
Excreción
urinaria

D: Dieta
S: Secretado
F: Filtrado
T: Totales
LEC: Líquido extracelular
LIT: Líquido intersticial
Metabolismo
del fósforo:
distribución Intracelular 14%

Hueso
Extracelular 1%
(85%)

Inorgánico
Libre 2.3 a 4 mg/dL
Unido a albúmina, CA, Mg

Orgánico
Unido a Lípidos
Metabolismo Bone Parathyroids
del fósforo:
regulación
DMP1 PHEX

FGF-23

Dietary P
FGFR/KI PTHR1

Serum
Pi
NaPi-lla/c
NaPi-LLb Pit-2

1,25(OH)2D

Gut Kidneys
Metabolismo
del fósforo:
reabsorción
intestinal P diet

P plasma
PARATHYROID
GLAND
P absortion in small intestine

PO4 Na/P.Ib PO4

Ca/bidin.D
PO4
plasma PTH
DNA mRNA

Na/P.Ib
PO4 VDR
SMALL
1,25(OH)2D3 INTESTINE 1,25(OH)2D
P and Ca
absortion
KIDNEY

Ca reabsorption BONE bone FGF23

P reabsortion bone rebsorption
Metabolismo
Túbulo proximal
del fósforo: Pi 3Na+
reabsorción PTH
renal Membrana Tipo I Tipo IIa
luminal

Tipo IIa PTH

Internalización
Destrucción

Tipo IIa Lisosomas

A-

Membrana
Tipo III
basolateral

Pi Pi Na+

Pi Espacio intersticial
Metabolismo
del fósforo:
regulación
1,25 (OH)2 D3 R Na Pi - IIb intestinal

PTH R Na Pi - IIa túbulo proximal

FGF-23 R Na Pi - IIa túbulo proximal

PTH Y FGF-23 DISMINUYEN NIVELES SÉRICOS DE P

1,25 (OH)2 D3 AUMENTA NIVELES SÉRICOS DE P
 Metabolismo
del fósforo: Hueso
FGF23/Klotho VD

VDR
RXR
FGF 23

FGF 23

FGF 23 FGF 23 P
VD

Klotho

Klotho
FGFR1

FGFR1
Basolateral
Paratiroides Riñón

PTH
PTH PTHR

Cyp27b1

NaPI-2a

Na P
 Metabolismo
de la hormona
paratiroidea
 Metabolismo
de la hormona
paratiroidea

Prepro-PTH Parathyroid cell

Ca++
pro-PTH

mRNA Cell membrane

PTH
PTH1Rs
Ribosomes
Golgi
CPTHRs CPTHRs
Granule

Ca2+
 Metabolismo Efecto Renal de la PTH
de la hormona
paratiroidea
Ca2+
Túbulo distal
PTH
Túbulo proximal Pi 3Na+

PTH Conducto de Ca2+ Membrana luminal

Membrana Tipo I Tipo IIa
luminal

Calbindina-D28L
Tipo IIa PTH
Internalización
Destrucción
1,25(OH)2D
Tipo IIa Lisosomas
A-

Membrana ATP ADP

basolateral Tipo III 3Na+ Intercambiador
de Ca2+/Na+
Pi Pi Na+ Membrana basolateral
Pi
Ca2+ATPase
Espacio intersticial
Ca2+ Ca2+
Espacio intersticial
 Metabolismo Diferenciación de osteoclastos mediada por PTH
de la hormona
paratiroidea
Osteoprogerina Precursor
de osteoblastos
RANKL
RANK
PTH

Osteoblasto
Osteoblasto
maduro
Osteoblasto

Ca2+, Pi, fosfata alcalina

HCO3-
Osteoblastos CI-
Osteoblasto

CI-
H+

CI-
H+ Hidroxiapatita Hueso
 Metabolismo Regulación de la secreción de PTH por Calcio
de la hormona
paratiroidea
Metabolismo de Vía metabólica de la Vitamina D
la vitamina D
Luz UV Hígado

Colecalciferol

Provitamina D 25(OH) vitamina D

7-dehidrocolesterol Ergocalciferol
en piel (vitamina D2) en la dieta
Riñón
Hidroxilasa 24α
Ca
PTP
Hidroxilasa 1α 24.25(OH)2 vitamina D
(forma activa)

1,25(OH)2 vitamina D
(forma activa)

Resorción Absorción Resorción Síntesis

ósea de calcio de calcio de PTH
Concentraciones plasmáticas de Ca2+
Metabolismo de Efecto renal del calcitriol
la vitamina D
Metabolismo de
la vitamina D Otras acciones del calcitriol- VDR
Metabolismo de
la vitamina D
Regulación de la 1,25 (OH)2 D3

PO4
PTH
24
1,25 (OH)2 D3 hidroxilasa 24,25 (OH)2 D3

24 hidroxilasa (inducible por casi todas las cls. diana)

Oxidación en carbono 24 y 23, escisión cadena lateral
Metabolismo de
la vitamina D
Síntesis
VITAMINA D

Hígado

25 ( OH) Vit D
Próstata, colon, mama,
Riñón monocitos, pulmón,
páncreas, piel

Acciones endocrinas: Acciones autocrinas/paracrinas:

Transporte calcio intestinal Inhibición de la proliferación celular
Metabolismo Óseo Regulación inmune
Reabsorción renal de calcio Promoción de la diferenciación celular
Secreción de insulina
Fisiología del Regulación de la 1- α - Hidroxilasa
metabolismo
mineral óseo Factores que disminuyen su Factores que aumentan su
transcripción 12q13.1 - q13.3. transcripción 12q13.1 - q13.3.

> Ca++ sérico (Cls TCP) < Ca++ sérico

> Gen Klotho. > PTH. > cAMP células TCP y

(mediante 1-25 OH2 D3) directamente regulando
transcripción genética C/EBP B

> FGF- 23, MEPE, FRP - 4 < PO4 dieta, mediante:

FGF 23, MEPE y FRP-4

La regulación en sitios extrarrenales es muy diferente, de acuerdo

a funciones autocrinas y paracrinas y están bajo el control de los
factores locales (citoquinas y factores de crecimiento) que
optimizan los niveles de 1,25 (OH)2 D3.
Conclusiones
• En el plasma, el calcio se encuentra 40% unido a albumina,
15% en complejos con citrato, sulfato ó fosfato y 45% se
encuentra ionizado

• Fósforo se encuentra en formas orgánicas e inorgánicas,

estando estas últimas completamente ionizadas.

• El manejo del calcio se lleva a cabo a nivel óseo, renal y

gastrointestinal.

• La mayoría del calcio y fosfato corporal se encuentra en el

hueso en forma de hidroxipatita

• El calcio ionizado se filtra libre por el glomérulo,

reabsorbiéndose de 97 a 99% a nivel de las porciones
distales de la nefrona
Conclusiones
• La concentración de calcio sérico está regulada por
múltiples mecanismos hormonales, incluyendo la PTH,
vitamina D, FGF 23 y calcitonina.

• La absorción de fósforo en la dieta a nivel de intestino

delgado se lleva a cabo por mecanismos dependientes e
independientes de sodio, además de implicar la regulación
de la vitamina D3.

• La reabsorción de fosfato depende de la ingesta dietética

de fosfatos, actividad de la PTH, FGF 23 y otras fosfatoninas,
además del calcitriol.
Conclusiones
• La hormona paratiroidea (PTH) se sintetiza como un
polipéptido 115- aminoácido llamado pre-pro-PTH, que se
escinde dentro de las células paratiroideas en la porción
N-terminal primero a pro-PTH (90 aminoácidos) y luego a la
PTH (84 aminoácidos)

• El calcio regula no sólo la liberación de PTH, sino también

su síntesis y la degradación. En sujetos normales, una
disminución en el suero de calcio ionizado de tan poco
como 0.1 mg / dl (0.025 mmol / L) da como resultado un
gran aumento en la concentración de PTH en suero dentro
de minutos; a la inversa, un igualmente pequeño aumento en
el calcio ionizado reduce rápidamente la concentración de
PTH sérica
Conclusiones • La activación de la PTH1R por PTH desencadena múltiples vías
de señalización celular, que en última instancia, estimulan la
resorción ósea, la reabsorción de calcio tubular renal y
excreción de fosfato, y / o hidroxilación de calcidiol al calcitriol,
que mejora la absorción gastrointestinal de calcio

• La vitamina D3 (colecalciferol) se sintetiza en la piel no

enzimáticamente a partir del 7-dehidrocolesterol durante la
exposición a los rayos ultravioleta (UV) en la luz del sol. La
vitamina D de la piel o la dieta debe ser 25-hidroxilado en el
hígado, a continuación, 1-hidroxilado en los riñones a la forma
activa, el 1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol)

• La 25-hidroxivitamina D2 y D3 producida por el hígado entra

en la circulación y viaja al riñón, una vez más ligado a la
proteína de unión de la vitamina D. En el túbulo renal, la
entrada del complejo se facilita mediante endocitosis mediada
por receptor. Al menos dos proteínas que trabajan en tándem
están involucradas en este proceso: cubilina y megalina
Conclusiones
• Las células tubulares renales a nivel distal, contienen dos
enzimas, 1 alfa-hidroxilasa (CYP27B1) y 24-alfa-hidroxilasa
(CYP24), que puede hidroxilar a la 25 (OH) D para producir
1,25-dihidroxivitamina D, la forma más activa de la vitamina D o
24,25-dihidroxivitamina D, un metabolito inactivo

• FGF23 inhibe la producción renal de 1,25-dihidroxivitamina D

mediante la limitación de la actividad 1-alfa-hidroxilasa en el
túbulo proximal renal y aumentando al mismo tiempo la
expresión de 24-alfa-hidroxilasa y la producción de
24,25-dihidroxivitamina D (un metabolito inactivo).