Sindrom Herlyn Werner Wunderlich

Pendahuluan

Sindrom obstruksi hemivagina dan anomali renal ipsilateral dikenal dengan sindrom Herlyn-
Werner-Wunderlich atau lebih dikenal dengan akronim OHVIRA (Obstructed Hemivagina and
Ipsilateral Renal Anomaly). Ini terdiri dari fusi lateral yang mengalami defek bagian kaudal
saluran müllerian pada minggu ke 8 sampai minggu ke 12 kehamilan dan juga mencakup kelainan
yang terkait dengan kegagalan absorpsi dari septum pada minggu ke-20 kehamilan. Agenesis
ginjal unilateral terjadi ketika salah satu atau kedua kista ureter gagal terbentuk, dan blastema
metanephric tidak berdiferensiasi menjadi nefron. Anomali kongenital ini jarang terjadi. Pasien
dengan HWWS bisa datang dengan keluhan sakit perut bagian bawah, dismenore berat, massa
panggul atau vagina, keputihan yang abnormal, retensi urin akut, demam atau muntah.

Gambar 1: Gambar menggambarkan triad (agenesis ginjal, didelphys Uterus dan hemivagina yang terhambat dan
dalam kasus ini adanya kista endometriosik

Epidemiologi

Etiologi dan patogenesis HWWS tidak diketahui. Kejadian insiden HWWS sampai tahun 2011,
hanya sekitar 200 yang didokumentasikan dalam literatur dunia. Hal ini memiliki prevalensi
rendah dan tingkat yang belum ditentukan.
Untuk HWWS dengan kejadian agenesis bilateral adalah 1/600 - 1/1200 dan perevalensi anomali
genital berhubungan dengan kelainan ginjal pada wanita ditemukan 25-89%. Sedangkan
prevalensi anomali uterus kongenital kira-kira. 6,7% orang subur, 7,3% dan 16,7% pada wanita
tidak subur dengan riwayat aborsi berulang

Embriologi

Ada hubungan selama embriogenesis antara sistem kemih dan reproduksi yang dapat menjelaskan
koeksistensi kelainan pada saluran kemih dan sistem reproduksi.

HWWS menggambarkan kelainan perkembangan baik Müllerian (Paramesonephricus) maupun

Wolffian (mesonephric). Organ genital interna berasal dari saluran paramesonephric (Müller) dan
sistem saluran kemih atas berasal dari saluran mesonephric (Wolff).

Pada wanita, saluran Mullerian, terletak secara lateral ke duktus Wolffian dan tumbuh secara
kaudal menuju garis tengah kemudian menyilangnya untuk menggabungkan kemudian
membentuk kanal uterovaginal, uterus dan 2/3 atas bagian vagina. Setelah selesai penggabungan
duktus Mullerian, pergilah ke bagian dorsal sinus urogenital, dari mana 1/3 bagian bawah vagina
berkembang.

Saluran Wolff berkembang menjadi organ ginjal, dan merupakan menginisiasi penyatuan dari
duktus Mullerian. Dengan ini, perubahan dalam pengembangan salah satu aliran duktus Wolff,
dapat berhubungan dengan agenesis ginjal unilateral ipsilateral hemivagina imperforate.

Karena vagina berasal dari mesodermal campuran 2/3 atas (Muller) dan 1/3 endoderm bawah,
kelainan vagina (hipoplasia / aplasia, duplikasi / septum) dapat terjadi akibat anomali Müllerian.

Dengan tidak adanya duktus Wolffian, saluran Müller bergerak secara lateral (di tempat di mana
duktus Wolffian tidak ada) sehingga tidak membentk saluran kontrasepsi, dan menjadi uterus
bicornis. Saluran Mülleri kontralateral membentuk vagina, sementara Müller membentuk blind
pouch (hemivagina yang terhalang atau imperforata). Introitus tidak terganggu, karena asal
embriologisnya berasal dari sinus urogenital. Sisa mesonephric (Wolff) bisa menempel di dinding
vagina dan terkadang menjadi kista (kista atau saluran Gartner).

Klsifikasi

a. Klasifikasi American Association of Reproductive classification Medicine (ASRM)

Ductal Mullerian Anomalies (DMA) adalah malformasi kongenital pada saluran kelamin wanita
sebagai akibat dari gagal perkembangan dan / atau tidak adanya penggabungan duktus Mullerian.

Kegagalan penggabungan atau pembentukan segmen distal duktus Mullerian dapat menyebabkan
7 jenis kelainan uterus, dikelompokkan sesuai dengan jenis asal gangguan embriologis spesifik,
klasifikasi yang paling banyak digunakan adalah American Association of Reproductive
classification Medicine (ASRM)

Gambar 2: Klasifikasi klainan uterus berdasarkan American Associatiomof Reproductive Classification Medicine

Insiden anomali duktus Mülleri (DMA) 0,5 sampai 5% adalah uterus septatus tipe yang paling
umum dan prognosis uterus yang kurang sering namun lebih baik.

HWWS terkadang terlambat didiagnosis atau salah diagnosis, karena ketidaktahuan sebagai
penyebab gejala atau mengabaikan asal usul embriologis saluran genitourinaria.

b. Klasifikasi lain 4

Klasifikasi 1: Obstruksi Hemivagina Komplit

Klasifikasi 1.1: Blind Hemivagina

Dalam klasifikasi ini, hemivagina benar-benar terhambat; rahim di belakang septum benar-benar
diisolasi dari rahim kontralateral, dan tidak ada penghubung antara uterus dan vagina yang
diduplikasi. Hematocolpos bisa terjadi hanya beberapa bulan setelah menarche. Hematometra dan
hematosalpinx terjadi pada beberapa pasien yang terkena dampak lebih parah, serta pendarahan di
ruang periadneksa dan peritoneal. Pasien dengan klasifikasi ini memiliki usia awitan yang lebih
dini, dengan waktu yang singkat dari menarche untuk menyerang. Gejala yang muncul mungkin
termasuk onset akut sakit perut, demam, dan muntah. Hemoperitoneum, karena pendarahan dari
tuba falopi, dapat ditemukan pada pembedahan. Endometriosis dapat terjadi akibat refluks darah
ke rongga perut dan mungkin memiliki konsekuensi yang mengerikan. Jika tidak diobati pada
waktunya, kondisinya bisa berlanjut sampai endometriosis sekunder, adhesi pelvis, pyosalpinx,
dan bahkan pyocolpos.

Gambar 3: Blind Hemivagina

Klasifikasi 1.2: Cervicovaginal atresia withoyt communicatoing uteri

Dalam klasifikasi ini, hemivagina benar-benar terhambat; serviks di belakang septum terbelakang
atau atresik, dan menstruasi dari rahim di belakang septum tidak dapat keluar melalui serviks
atresik. Pasien dengan klasifikasi ini memiliki gambaran klinis yang sama seperti pasien dengan
Klasifikasi 1.1
 Gmbar 4: Cervicovaginal atresia withoyt communicatoing uteri

Klsifikasi 2: Obstruksi hemivagina Inkomplit

Klasifikasi 2.1: Partial Reabsorption Of The Vaginal Septum

Dalam klasifikasi ini, ada sedikit hubungan antara dua vagina, yang membuat rongga vagina di
balik septum tidak tersumbat. Rahim di belakang septum benar-benar terisolasi dari rahim
kontralateral. Haid bisa keluar melalui komunikasi kecil, tapi drainase terhambat. Pasien ini
memiliki usia awitan. Serangan itu sering terjadi bertahun-tahun setelah menarche. Kotoran
purulen atau berdarah bisa menjadi keluhan utama. Pasien sering mengalami infeksi sistem genital
menaik

Gambar 5: Partial Reabsorption Of The Vaginal Septum

 Klasifikasi 2.2: With Communicating Uteri

Dalam klasifikasi ini, hemivagina benar-benar terhambat, dan ada komunikasi kecil antara serviks
yang diduplikasi. Mensa dari rahim belakang septum bisa keluar melalui komunikasi ke serviks
kontralateral offside. Karena komunikasi kecil, drainase masih terhambat

Gambar 6: With Communicating Uteri

Gejala Klinis

Gejala HWWS bersifat asimtomatik sampai pasien mengalami menarche karena tidak adanya
gejala spesifik.Gejala terutama bergantung pada sumbatan vagina, diantaranya:

1. Gejala klinis muncul setelah menarche.

2. Nyeri pelvis, berulang dan progresif, hematokolpos (karena akumulasi kandungan haematik
pada hemivagina semu), juga bisa berupa haematometra, haematosalpinx bahkan
haemoperitoneum.

3. Massa panggul dengan atau tanpa gejala klinis.

4. Gejala yang terkait:

Endometriosis pelvis onset akut (karena refluks darah di rongga perut), infertilitas, gangguan
menstruasi dan komplikasi obstetrik seperti koleksi infeksi (pyocolpos, pyometra atau pyosalpinx),
retensi urin, dll.
Diagnosis

- Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Pada fetus dan bayi baru lahir, mendiagnosis ginjal displastik multikistik atau tidak adanya ginjal
akan lebih baik untuk mempertimbangkan kemungkinan kelainan pada penyumbatan saluran
Muller. Dengan adanya kistik massa kandung kemih dan tidak adanya ginjal yang terkait
mempertimbangkan didelphic uterus, imperforate vagina dan hidrocolpos.

Anomali uterus paling baik terdeteksi pada periode neonatal dimana uterus masih berada di bawah
stimulasi hormonal ibu (endometrium echogenic endometrium dan myometrium) dan lebih buruk
lagi pada masa kanak-kanak, dimana ukuran dan bentuk uterus tidak memungkinkan diagnosis,
sampai pasien menarche.

Pada remaja mungkin dicurigai secara klinis namun biasanya tidak spesifik. Pertimbangkan bahwa
pada pasien dengan anomali saluran Müllerian (MDA) berhubungan dengan kelainan saluran
kemih, karena asosiasi anomali saluran ginjal (kasus tersering agenesis ginjal kanan, walaupun
penyebabnya tidak diketahui) dengan MDA, lebih dari 30% kasus disebabkan kelainan pada saat
embrio.

- Radiologi

Pada saat diagnosis curiga mengarah kepada MDA, tes pertama adalah ultrasound dan itu harus
diikuti oleh MRI yang merupakan tes pilihan untuk diagnosis.
 Gaambar 3: Ultrasound untuk mendiagnosis: duplikasi utero-vaginal, hematocolpos, hematometra

Gambar 4: Gambar atas: Abdominal US: ginjal kanan tidak divisualisasikan (agenesis, hipoplasia,
atrofi?) dan ginjal kiri meningkat dalam ukuran (12,5 mm), mungkin kompensasi dengan diferensiasi meduler
kortiko yang baik dan tidak menunjukkan dilatasi sistem ekskretoris. Gambr Bawah: Abdominal US: Pelvis tingkat
pertengahan, echogenisitas heterogen dengan daerah padat dan kistik tanpa bukti vaskularisasi dengan ultrasound
Doppler, yang tampaknya merupakan intrauterine ganda. Double uterus dicurigai dengan hematometra sehingga
dilakukan penelitian MRI.
 Gambar 5: T2 weighted sagital MR images showing: Uterine cavity (yellow) in communication with imperforate
hemivagina (green), with hipointense material related to subacute hematic content (hematometracolpos) and a
small cavity (blue) which corresponds to hemiuterus with hyperintense content that is bound to normal hemivagina

Gambar 6: T1 and T2 weighted axial MR images showing Normal right hemivagina (yellow)
Hiperintense collection in T1w and hipointense in T2w in imperforate left hemivagina
regarding hematic content (red).

Akuisisi multiplanar MR dapat menilai morfologi uterus, penyumbatan atau sebaliknya dari setiap
duktus (pT1-FS). Hal ini lebih sensitif untuk mengevaluasi kontur uterus, bentuk rongga uterus,
karakteristik septum, dan asosiasi seperti endometriosis, peradangan panggul dan adhesi.
Laparoskopi dapat digunakan saat diagnosis tidak sepenuhnya jelas dengan RM.
Diagnosis Banding

Diagnosis banding dibuat dengan kelainan lain pada perkembangan uterus, antara lain uterus
bicornis, uterus unicorn dengan tanduk yang belum sempurna kontraateral non komunikans,himen
imperforata, dan hipoplasia atau agensis serviks.

Tatalaksana

Pengobatannya adalah reseksi bedah septum dan drainase vagina yang terobstruksi, yang
memungkinkan menghilangkan gejala akut, mengatasi obstruksi untuk mencegah endometriosis
dan menjaga kesuburan.

Untuk mengurangi gejala dan mempertahankan kesuburan pada pasien ini, perawatan yang paling
efektif adalah operasi. Reseksi sebanyak septum vagina yang menghalangi mungkin adalah operasi
optimal untuk pasien dengan Klasifikasi 1.1, 2.1, dan 2.2. Sebagian besar pasien dapat pulih
sepenuhnya setelah reseksi septum vagina. Waktu terbaik untuk operasi pada pasien ini kira-kira
pada saat menstruasi, terutama pada pasien dengan Klasifikasi 1.1, karena hematocolpos yang
besar mudah untuk dimvisualisasikan dan didermilasikan, yang membantu dalam reseksi. Hur et
al. menyarankan agar evaluasi laparoskopi jangan sampai dihilangkan pada pasien yang
mengalami septum vagina yang terhambat, yang dapat menyebabkan regurgitasi menstruasi
massive atau bahkan endometriosis dan adhesi pelvis, yang tidak dapat dideteksi dengan
ultrasonografi atau MRI.

Pengobatan untuk pasien dengan Klasifikasi 1.2 berbeda dengan pengobatan pasien dengan
klasifikasi lainnya. Agenesis serviks sulit dikoreksi dengan benar. Setelah didiagnosis dengan
agenesis ginjal atau malformasi ginjal dengan studi pencitraan, laparoskopi atau reseksi
transabdomen uterus atresik disarankan.

Prognosis

Kesimpulannya, prognosis HWWS baik dengan diagnosis dini dan pengobatan dini, kecuali untuk
pasien dengan Klasifikasi 1.2. Dalam kasus yang rumit oleh atresia serviks, histerektomi ipsilateral
disarankan karena reseksi septum tidak akan mengurangi gejala yang terhambat. Klasifikasi baru
dari HWWS ini dapat membantu memberikan diagnosis dan perawatan kepada klinisi sebelumnya
untuk mencegah endometriosis pelvis sekunder dan peradangan panggul.
 Daftar Pustaka

1. Himadri Bal, B. S. Duggal, Nikita Gonnade, Sanjay Khaladkar. 2017. Herlyn–Werner–

Wunderlich syndrome. Departments of Obstetrics and Gynaecology and Radiology, Dr.
D.Y. Patil Medical College, Hospital and Research Centre, Pune, Maharashtra, India
2. R. Quintana de la Cruz, A. Pinardo, M. Calvo Garcia, F. Jimenez, V. P. Goic. 2015.
OHVIRA Syndrome, knowledge and review. Europian Radiology Society
3. Sanjay, Mhalasakant Khaladkar; Vigyat Kamal, 2016. The Herlyn-Werner-Wunderlich
Syndrome– A Case Report with Radiological Review. Department of Radiology, Dr. DY
Patil Medical College & Research Center, Pimpri, Pune, Maharashtra, India
4. Lan Zhu, Na Chen, Jia-Li Tong, Wei Wang, Lei Zhang, Jing-He Lang. 2015. New
Classification of Herlyn-Werner-Wunderlich Syndrome. Department of Obstetrics and
Gynecology, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College and
Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China
5. Riccardo Del Vescovo, et al. 2012. Herlyn-werner-wunderlich syndrome: MRI findings,
radiological guide (two cases and literature review), and differential diagnosis.
Department of Radiology, Campus Bio-Medico Univeristy of Rome, Italy