Generalidades de Anestesia

General

Juan Pablo Cardenal Taján

Residente de Anestesiología
Hospital Italiano de Buenos Aires
⦿ Que es anestesia?
Ausencia de todo tipo de sensibilidad

⦿ Que es analgesia?
Ausencia de dolor en respuesta a un estimulo
que normalmente es doloroso
Tipos de anestesia

⦿ General

⦿ Regional

⦿ Bloqueo de nervios periféricos

⦿ Cuidados Anestésicos monitorizados

La elección de la técnica anestésica (o
combinación de técnicas) se basa en el tipo
de cirugía y en las características del
paciente.
Consideraciones que influencian la elección de la
técnica anestésica:
⦿ Preferencia del paciente, anestesiólogo, cirugía;
⦿ Enfermedades coexistentes que pueden estar o no
relacionadas con el motivo de la cirugía;
⦿ Sitio de la cirugía;
⦿ Posición del paciente durante la cirugía;
⦿ Cirugía electiva o de urgencia;
⦿ Contenido gástrico al momento de la inducción;
⦿ Sospecha de IOT dificultosa;
⦿ Duración de la cirugía;
⦿ Edad del paciente;
⦿ Tiempo de recuperación;
⦿ Cuidados posanestésicos.
Anestesia general

⦿ Hipnosis

⦿ Analgesia

⦿ Bloqueo neuromuscular

⦿ Bloqueo SNA

⦿ Amnesia
Anestesia regional

⦿ Mediante la realización de una técnica se

somete solamente una región del cuerpo, a
los efectos de un anestésico local.

⦿ Ejemplos: peridural, subaracnoidea

(raquídea), caudal.
Bloqueo de nervios periféricos:

⦿ Se utiliza en cirugías superficiales de las

extremidades.
⦿ Ej.: Plexo cervical, plexo braquial, antebrazo,
femoral, safeno, ciático, poplíteo, tobillo,
anestesia regional EV (bloqueo de Bier).
Cuidados anestésicos monitorizados:

⦿ Diagnóstico y tratamiento de problemas que

surjan durante el procedimiento.

⦿ Soporte de funciones vitales.

⦿ Administración de sedantes, analgésicos,

hipnóticos, drogas anestésicas.

⦿ Soporte psicológico y comodidad física.

Tipos de cirugía

⦿ Programada: la misma se halla en la lista de

operaciones al menos 48 hs antes. Ej.
Hernioplastia.

⦿ Urgencia: la misma se debe llevar a cabo

dentro de las 24 hs de realizado el diagnóstico
y decidido el tratamiento. Ej. Apendicitis.

⦿ Emergencia: se realiza de inmediato, no se

puede esperar. Ej. Politraumatizado.
Equipamiento anestésico
Máquina de anestesia: equipamiento múltiple
concentrado en uno solo. Incluye:
⦿ Toma de gases;
⦿ Fuente de energía;
⦿ Válvulas reductoras;
⦿ Vaporizadores;
⦿ Flujómetros;
⦿ Circuitos;
⦿ Respirador;
⦿ Sistemas de monitoreo;
⦿ Insumos.
Fuentes de energía:

⦿ Eléctrica: es conveniente una sola toma de

energía para toda la máquina y sus
monitores;

⦿ Mecánica: por oxígeno o aire comprimido.

Fuentes de oxígeno:

Almacenamiento:
⦿ En tubos: blanco, pero también verde,
negro, etc. Es oxígeno comprimido y genera
presión (manómetro: si el tubo está lleno
marca 150 atm). A medida que el oxígeno se
gasta la presión disminuye.

⦿ Bombonas (oxígeno central): color blanco.

Fuentes de óxido nitroso:

Almacenamiento
⦿ En tubos: color azul. El manómetro siempre
marca 50 atm. A medida que se gasta la
presión se mantiene siempre igual
Verificación inicial

⦿ Suministro de gas central (Circuito de Alta Presión):

Chequear la conexión de las mangueras de O2 (verde),
aire (amarillo) y N2O (azul);

⦿ Encendido de la máquina de anestesia

⦿ Suministro de gas del circuito de baja presión (máquina

de anestesia):
› Abrir las válvulas de flujo y comprobar la salida de gases hasta
un flujo de 10 L.
› Intentar generar una mezcla hipóxica (abrir el N2O sin O2) la
máquina no lo debería permitir.

⦿ Monitor enchufado y encendido.

Verificación antes de cada paciente

⦿ Chequear el estado inicial del sistema de baja

presión
› Cerrar los válvulas de flujo y cerrar el dial del
vaporizador
› Chequear que nivel de anestésico. Asegurarse de
que la tapa de llenado este bien ajustada.
⦿ Verificar la estanqueidad del circuito
› Colocar el corrugado en sus terminales
correspondientes
› Colocar la válvula APL entre 30 y 40 cm H20
› Sistema de detección de fugas automático
⦿ Absorbedor de CO2: azul cuando está
agotado.

⦿ Conectar la aspiración y verificar que ésta

succione con la intensidad adecuada.
Conectar una sonda K-32; debe estar al
alcance de la mano durante la inducción
anestésica.

⦿ Verificar que el monitor este encendido y las

alarmas activadas.
⦿ Verificar que estén cables, mangueras y
conexiones:
› Oxímetro de pulso;
› ECG (electrodos colocados);
› PNI;
› Detector de gases (capnógrafo);
› Presión invasiva: transductor conectado al
monitor y el cero dado. Circuito de lavado
presurizado. En caso de encontrar llaves de 3
vías en el circuito envolverlo con tela adhesiva
para evitar accidentes ;
› Termómetro.
⦿ Laringoscopio: colocar rama a utilizar,
intensidad de la luz.
⦿ Tubo endotraqueal. Fugas en el balón;
⦿ Mordillo y la tela adhesiva.
⦿ Camilla: posición adecuada según la cirugía
a realizar, sábana y salea, camilla en
posición neutra y trabada.
⦿ Drogas que va a utilizar durante la cirugía
(como mínimo las que va a utilizar durante la
inducción) listas para utilizar sobre la mesa
de anestesia.
Mesa de anestesia preparada
Preparación del paciente:

⦿ Interrogatorio (ayuno, alergias, comorbilidades,

cirugías previas, medicaciones habituales,
prótesis dental y/o oculares);
⦿ Examen de la vía aérea;
⦿ Interpretación de estudios complementarios;
⦿ Realizar intervenciones invasivas (vías
endovenosas – acceso arterial) de acuerdo a
las comorbilidades del paciente e intervención
quirúrgica.
⦿ De colocar accesos arteriales obtener
muestra para enviar a laboratorio y a
hemoterapia.

⦿ Colocado el acceso venoso, realizar

premedicación (antibiótico, ansiolíticos,
antieméticos, etc.). El antibiótico debe ser
realizado previamente a cualquier
intervención invasiva.
Medicación anestésica previa:

⦿ Administración de diversas drogas para

tratar y/ prevenir los síntomas asociados a
la ansiedad prequirúrgica.

⦿ La ANSIEDAD PREQUIRÚRGICA está

directamente relacionada al miedo a la
anestesia (más que a la cirugía).
Formas de expresión de la ansiedad
prequirúrgica:

⦿ Cognitiva-subjetiva: expresión verbal;

⦿ Fisiológica: expresión neuroendocrina;
⦿ Motora o conductual: gesticulaciones,
temblor, tensión muscular.
 Situación ansiógena

Proceso de evaluación
de la situación
Evaluación
preanestésica
Sensación de peligro real
o imaginaria

Agentes ansiolíticos

Desorden somático
ANSIEDAD
(angustia, pánico)
Objetivos primarios MAP:

⦿ Favorecer o inducir el sueño nocturno;

⦿ Disminuir la ansiedad;
⦿ Producir analgesia;
⦿ Abolir la act refleja autonómica;
⦿ Producir amnesia;
Objetivos secundarios MAP:

⦿ Elevar pH del jugo gástrico;

⦿ Reducir volumen del jugo gástrico;
⦿ Hacer más suave la inducción anestésica;
⦿ Reducir los requerimientos anestésicos;
⦿ Hacer profilaxis de reacciones alérgicas;
⦿ Profilaxis antitrombótica;
⦿ Prevenir N y V en posoperatorio;
⦿ Coadyuvar la analgesia posoperatoria;
⦿ Preparación farmacológica por problemas
específicos;
⦿ Antibioticoterapia.
Criterios para evaluar grados de sedación:

⦿ Despierto: paciente alerta y orientado;

⦿ Somnoliento: paciente con “párpados
pesados”;
⦿ Adormilado: parpadeo frecuente,
indiferencia, pronunciación dificultosa;
⦿ Dormido: paciente que requiere ser
despertado activamente.
Criterios para evaluar grados de ansiedad:

⦿ Marcada: manifestación espontánea;

⦿ Moderada: manifestación al ser interrogado;
⦿ Leve: relajado y apacible, aunque algo
aprehensivo;
⦿ Ninguna: indiferente al medio ambiente,
fácilmente sonriente.
MAP
2 tipos:
Mediata:
⦿ 6-72 hs previas;
⦿ Tranquilizantes mayores e hipnosedantes;
⦿ VO o IM.
Inmediata:
⦿ 15-30 min previos;
⦿ Ansiolíticos, neurolépticos, neurolépticos +
opioides, opioides;
⦿ EV
BENZODIACEPINAS

⦿ Específicas para ansiolisis;

⦿ Reversibles con flumazenil;
⦿ Se utilizan las de vida media corta (2-8 hs):
MIDAZOLAM;
⦿ Mayor sedación en ancianos;
⦿ Efecto paradojal en ancianos;
BENZODIACEPINAS
Propiedades farmacológicas:

Efecto sobre la conducta:

⦿ Ansiolítico: atenuación de la respuesta al
miedo, la frustración, el estrés;
⦿ Sedante: atenuación de la conducta hostil o
agresiva, espontánea o provocada.
BENZODIACEPINAS
Propiedades farmacológicas:

⦿ Efecto sobre la actividad cognitiva y

psicomotora: deprimen la atención, la vigilancia
y la capacidad de decisión;
⦿ Relajación muscular central;
⦿ Acción anticonvulsivante;
⦿ Efecto sobre la capacidad mnésica: amnesia
principalmente anterógrada (midazolam). La
amnesia retrógrada es dosis-dep y menos
predecible.
BENZODIACEPINAS

Dosificación

MAP inmediata: MIDAZOLAM

0,10 – 0,12 mg/Kg EV

NEUROLÉPTICOS

⦿ Grupo de drogas con efecto antipsicótico

⦿ Innovan: Droperidol – Fentanilo

⦿ Además tienen efecto antiemético,

antihistamínico, antipruriginoso.
NEUROLÉPTICOS

MAP inmediata
Innovan:
⦿ Relación droperidol – fentanilo 50:1
⦿ Cada cm3: 2,5 mg y 50 mcg
⦿ Dosis: 1-2 cm3
OPIODES

⦿ Grupo de drogas analgésicas y sedantes;

⦿ Droga patrón: morfina;
⦿ Opioides usados en MAP:
› Fentanilo 1-2 mcg/kg EV
› Asoc droperidol – fentanilo.
⦿ Ventajas
› Sedación y sinergia con inducción;
› Menores requerimientos anestésicos;
› Analgesia pre y posoperatoria;
› Facilitación de ventilación intraoperatoria;
› Reversibles por naloxona.
VAGOLÍTICOS

⦿ Grupo de drogas con efecto antagonista

sobre el sistema vagal (SNA parasimpático);
⦿ MAP: ATROPINA;
⦿ Antisialogogo;
⦿ Sedante y amnesiante;
⦿ Prevención de bradicardia;
⦿ Poco racional su empleo rutinario.
DROGAS SECUNDARIAS

⦿ Antiácidos;
⦿ Antihistamínicos;
⦿ Corticoides: dexametasona;
⦿ Antieméticos: ondansetron, metoclopramida,
droperidol;
⦿ AINES: diclofenac, ketorolac, ibuprofeno;
⦿ Anticonvulsivantes;
⦿ Antiadrenérgicos alfa centrales: clonidina,
dexmedetomidina;
⦿ Antitrombóticos: heparina;
⦿ Antibióticos
Ingreso a quirófano

⦿ Colocarse guantes para manipular paciente, vías,

sondas, cualquier líquido biológico.
⦿ Paso del paciente: asegurar los accesos venosos y
arteriales.
⦿ Colgar la solución de hidratación y abrir el paso de
la vía venosa. Asegurarse de que funcione
correctamente.
⦿ Colocar los monitores: Siempre primero el oxímetro
de pulso, es éste el primer monitor en colocar y el
último en retirar antes del pasaje a UCPA.
Asegurarse de que funcionan correctamente.
⦿ Obtener un valor basal de presión arterial.

⦿ Conectar la vía arterial al transductor de

presión. Purgar la línea. Envolver todas las
llaves de tres vías de la línea arterial con tela
adhesiva (riesgo de producir una seria lesión en
el territorio vascular irrigado por la arteria
canulada por inyección accidental de drogas).

⦿ Colocar el soporte corrugado y fije las

tubuladuras corrugadas al mismo.
⦿ Acercar la aspiración y chequear nuevamente
su correcto funcionamiento. Siempre debe
estar funcionando y al alcance de la mano.

⦿ Fijar los miembros superiores en los

apoyabrazos o al costado del paciente.

⦿ Paciente cómodo: no debe presentar partes del

cuerpo presionadas, los miembros superiores
no deben estar en tensión (lesión neurológica o
de decúbito).
Aspectos generales de la preparación de
fármacos

⦿ Leer al menos tres veces el frasco o la

ampolla a utilizar: al retirarlo del carro de
anestesia, durante su carga o preparación
y antes de descartarlo.

⦿ Diluir la droga con solución fisiológica limpia.

No contaminar el suero con la droga que se
está preparando.
⦿ Usar agujas y jeringas limpias para preparar
una droga.

⦿ Rotular la jeringa de inmediato con el

nombre completo de la droga.

⦿ Cuando se diluye una droga en la solución

de hidratación, rotular el mismo con el
nombre de la droga y la dosis disuelta.
DESCARTAR:

⦿ Jeringas con drogas sin rotular;

⦿ Ampollas abiertas expuestas al aire o tapadas con

tela adhesiva;

⦿ Agujas que no están cubiertas con el capuchón

correspondiente;

⦿ Jeringas que entren en contacto con el suelo;

⦿ Jeringas cuyo contenido entre en contacto con

secreciones del paciente.
Anestesia general

La anestesia gral puede ser iniciada mediante:

⦿ Administración de drogas EV;

⦿ Inhalación de gases volátiles, con o sin óxido

nitroso.
Preoxigenación

⦿ Aprox. 3-5 L/min mediante máscara facial;

⦿ Aumenta el margen de seguridad en

períodos de obstrucción de la vía aérea alta
o en la apnea que acompaña la inducción
anestésica;
⦿ Administración de opioide (fentanilo 1-3
mcg/Kg) 1-3 min antes de la administración
del inductor.
› Disminuye la respuesta hipertensiva y
taquicardizante consecuencia de laringoscopía
e IOT;
› Inicia analgesia preventiva
Inducción endovenosa

⦿ Generalmente se utiliza en adultos;

⦿ Administración EV de un inductor:
• Propofol: 1,5-2 mg/Kg
• Tiopental: 3-5 mg/Kg
• Etomidato: 0,2-0,3 mg/Kg
• Otros: midazolam, ketamina
⦿ Rápida aparición de un estado de
inconciencia.
Inducción inhalatoria

⦿ Sevofluorano;
⦿ Máscara facial;
⦿ Indicaciones:
› Pediatría;
› Sospecha de intubación dificultosa (conservar
ventilación espontánea);
⦿ El estado de inconciencia se alcanza en 1
min inhalando sevofluorano 8%;
Saturación del circuito

⦿ Vaciar la bolsa,
⦿ Abrir válvula aPL,
⦿ Setear el vaporizador 8%,
⦿ Abrir flujo de gas fresco 8 L/min
⦿ Mantenerlo 1 min antes de aplicar la
máscara al paciente.
Relajantes musculares

Según mecanismo de acción:

⦿ Despolarizantes
⦿ Succinilcolina: ag farmacológico
⦿ No despolarizantes: antag farmacológico
Según duración de acción:
⦿ Ultracorta
⦿ Corta
⦿ Intermedia
⦿ Larga
Succinilcolina

⦿ T ½ ultracorta: 1-2 min

⦿ Rápida aparición de relajación: 30-60’’
⦿ Duración clínica: 6-8 min
⦿ Presentación:
› Amp 2 ml con 100 mg
› Frasco amp 100 mg
⦿ Dosis IOT: 0,5-1,5 mg/Kg
Pancuronio
⦿ t ½ 120’ acción prolongada
⦿ Dosis IOT: 0,1 mg/Kg
⦿ Presentación: amp 2 ml 4 mg
Atracurio
⦿ t ½ 20’ acción intermedia
⦿ Dosis IOT: 0,5 mg/Kg
⦿ Presentación: amp 5 ml 50 mg
Vecuronio
⦿ t ½ 50-80’acción intermedia
⦿ Dosis IOT: 0,1 mg/Kg
⦿ Presentación: frasco amp 10 mg

Relajación muscular 3-5’

Rocuronio
⦿ T ½ 40-60’ acción intermedia
⦿ Dosis IOT: 0,6 mg/Kg – Latencia 3’
⦿ Dosis IOT secuencia rápida: 1,2 mg/Kg –
Latencia 1’
⦿ Presentación: amp 5 ml 50 mg
Secuencia rápida

⦿ Preoxigenación;
⦿ Presión cricoidea justo antes de
administración de inductor;
⦿ Administración de opioide (fentanilo 1-3
mcg/Kg) 1-3 min antes de la administración
del inductor.
⦿ Administración de inductor;
⦿ Administración de relajante muscular:
succinilcolina, rocuronio;
Vía aérea

⦿ Intubación orotraqueal
⦿ Colocación máscara laríngea
⦿ Máscara facial

El monitoreo permanente con el oxímetro de

pulso de la saturación arterial de
hemoglobina permite una alerta temprana
en caso de desaturación durante el período
de apnea de la IOT.
Confirmar correcta colocación del TET

⦿ Se expande la parte superior del tórax;

⦿ La bolsa se vacía parcialmente durante
inspiración;
⦿ La bolsa se vuelve a llenar en espiración;
⦿ Capnografía: ondas cíclicas;
⦿ Oxímetro de pulso: sat > 95%
⦿ Murmullo vesicular bilateral presente.
Ventilación

⦿ Manual

⦿ Espontánea

⦿ Mecánica
Mantenimiento de la anestesia

Objetivos

⦿ Hipnosis

⦿ Analgesia

⦿ Bloqueo neuromuscular

⦿ Bloqueo SNA

⦿ Amnesia
TIVA (anestesia total intravenosa)

⦿ Técnica de anestesia gral en la cual se utiliza por vía Ev

únicamente una combinación de drogas en ausencia de
agente inhalado.

TCI (target control infusion)

BIS (Bispectral index monitoring)

⦿ Mide los efectos de la anestesia en el nivel

de conciencia del paciente procesando el
EEG.
⦿ < 60 no puede responder a estímulos
verbales
⦿ 100 paciente despierto
⦿ 40-60 paciente bajo anestesia general
Precauciones a tener en cuenta luego de
realizar la inducción anestésica

⦿ Protección ocular: ungüento oftálmico. Leer

el rótulo antes de colocarlo. Ojos bien
cerrados y tapados con tela adhesiva
(encima del párpado superior, no en línea
interpalpebral);

⦿ Tener cuidado en cambios de posición.

⦿ Sistemas de calor: colocar una sábana por
encima del paciente y otra dentro de la cual
se colocará la manguera del sistema. La
salida de aire no debe estar en contacto
directo con la piel del paciente;

⦿ Mantener la mesa limpia y ordenada.

Monitoreo
⦿ ECG;
⦿ PNI;
⦿ Presión invasiva;
⦿ PVC;
⦿ Presión en arteria pulmonar;
⦿ Ecocardiograma transesofágico;
⦿ Oxímetro de pulso;
⦿ Relajación muscular;
⦿ Capnografía;
⦿ Gases;
⦿ BIS;
⦿ Temperatura;
Posiciones quirúrgicas

⦿ Las lesiones nerviosas relacionadas con la

posición quirúrgica son la segunda causa
de demanda a anestesiólogos en EEUU.

⦿ Las diferentes posiciones pueden causar

alteraciones hemodinámicas y respiratorias.
⦿ TET (oro/naso traqueal): desconectarlo del
respirador;

⦿ La anestesia y la relajación muscular

facilitan la adopción de posturas que no
serían toleradas por un paciente vigil. Evitar
posiciones extremas.
⦿ Lesiones nerviosas: por compresión o
tracción.

⦿ Elementos externos (manguitos de presión,

guías de suero, etc) pueden causar lesiones
por decúbito luego de un tiempo.

⦿ Almohadillar puntos de presión de las

extremidades para evitar lesiones por
compresión.
⦿ Eliminar arrugas e irregularidades en las
sábanas;

⦿ Documentar la posición del paciente;

⦿ Documentar déficit neurológico previo.

Decúbito supino

⦿ Almohadillar talones;
⦿ No cruzar las piernas;
⦿ Brazos abiertos:
› Supinación y sobre una superficie blanda (nervio
cubital);
› abducción no > 90 grados (tracción del plexo
braquial);
› plano de línea axilar media;
› Evitar rotación de la cabeza hacia el lado
contrario al brazo abierto (plexo braquial)
⦿ Brazos al lado del cuerpo:
› Posición neutra, que el codo no contacte con los
barrales laterales;
› Nunca manos debajo de las caderas;
› Vía arterial con férula;
› Vía EV prolongada;
Decúbito lateral

⦿ Deben estar presentes suficiente cantidad

de personas;
⦿ Desconectar el TET;
⦿ Brazo inferior:en supinación sobre una
superficie blanda
⦿ Brazo superior: sobre una piernera evitando
la compresión del nervio radial;
⦿ Rollo no rígido bajo la parrilla costal, a nivel
de la axila (plexo braquial);
⦿ Apoyar la cabeza sobre una almohada;
⦿ Ojo inferior (no puede quedar abierto);
⦿ Almohada entre las rodillas con la pierna
inferior en flexión y otra bajo los tobillos.
Posición de litotomía

⦿ Las piernas se deben elevar y bajar

simultáneamente;
⦿ Almohadillar hueco poplíteo y pantorrilla;
⦿ No aprisionar los dedos cuando se sube la
porción caudal de la camilla una vez
finalizada la cirugía.
Antes del despertar

⦿ Aspiración se encuentra a mano y funcionando;

⦿ Laringoscopio completo y funcionando;

⦿ Remifentanilo: una vez apagado desconectar la

BT-20 y dejar que salga abundante solución
fisiológica para lavar el pico de la llave de tres
vías (insuficiencia respiratoria severa por tórax
leñoso o depresión del sensorio).
Regreso a la UCPA

⦿ Desconectar monitores dejando siempre

para el final el oxímetro de pulso;

⦿ Presión arterial invasiva: lavar, cerrar y

rotular;

⦿ Traspaso de cabeza y columna cervical.