Tn Yohannes

28/10/1980

Rujukan dari RS Trikora Salakan (18/11/2017)

S: Mulut kaku sejak +- 2 hari yang lalu. Riwayat kecelakaan 2 minggu yang lalu, gigi berlubang (+)

O : Ku : sakit sedang, composmentis

TD 150/100

N 88 kali/ menit

RR 22 kali/ menit

S : 36,8 C

Trismus grade II

Terapi

O2 nasal kanul 2-4 lpm

IVFD RL : Aminofluid 3:1 30 tpm

Ceftriaxone 1 g/12j/IV

Metronidazol botol 0,5 g/8j/IV

Diazepam 10 mg/8j/IV

Ranitidin 50 mg/12j/IV

Tetagam 500 IU/ IM

Mrs 18/11/2017

Keluhan sulit menelan dan membuka mulut, dirujuk dari puskesmas trikora salakan dengan tetanus + HT
grade I. Pasien riwayat kecelakaan dan luka di pelipis kiri 2 minggu yang lalu SMRS dan susah menelan
dan membuka mulut 6 hari

Keadaan umm : sedang

Kesadaran CM

Gizi cukup
TD 170/110

N 84

P 20

S 38,9

Kepala : bekas uka di pelipis kiri sudah kering

Kaku kuduk (-) ??

Mulut trismus + 2 jari

Saliva bercucuran

Paru dbn

Jantung s1/s2 dbn

Perut genitalia , extremitas udem (-)

IVFD RL : D5 1:1 28 tpm

Drip diazepam 6 ampul dalam 1 kolf setiap ganti cairan

Inj ceftriaxone 2gr/12/iv

Drip metronidazole 0,5 g/8j/iv

Tetagam 500 IU kiri kanan/ IM (masing-masing 250 IU)

Pasang NGT

Sabtu 4 November 2017 sekitar pukul 17.00 WITA mengalami kecelakaan tunggal dimana os
mengendarai sepeda motor dengan kencang, namun tiba-tiba di depan melintas hewan ternak dan
mengakibatkan penderita kaget dan tidak dapat mengendalikan motornya sehingga sepeda motor
terjaatuh dan menabrak pembatas jalan.

Pasien mengalami luka robek di pelipis kanan, lebam mata sebelah kanan, mengeluarkan darah dari
hidung, luka lecet iku tangankiri dan kanan, luka lecet di kaki kiri dan luka lebam di dada.
Follow up pasien

18/11/2017

S : susah menelan, susah untuk membuka mulut

19/11/2017

S : Kejang

O : TD 150/80

A : Obs Kejang

P : injeksi diazepam 10 amp/ drips IV

20/11/2017

S : trismus

O : TD 150/90 mmHg

A : Tetanus

P:

IVFD RL : Dextrose 5 % 2:2 28 tpm

Ranitidine 1 amp/12j/IV

Metronidazole 500 mg/8j/ drips IV

PCT 1 g/ 12j/ drips IV

Valisanbe 10 amp/ ganti cairan

21/11/2017

S : kesulitan membuka mulut,air liur menetes

Makan sedikit sedikit

Riwayat kejang ke-2 pada kaki kiri

Ranitidine 1 amp/12j/IV

Metronidazole 500 mg/8j/ drips IV

PCT 1 g/ 12j/ drips IV

Valisanbe 10 amp/ ganti cairan

21/11/2017

13.00 kejang kedua kaki

23/11/2017

S : kejang (-), trismus (+), gelisah

O : TD

A : tetanus

IVFD RL : Dextrose 5 % 2:2 28 tpm

Ranitidine 1 amp/12j/IV

Metronidazole 500 mg/8j/ drips IV

PCT 1 g/ 12j/ drips IV

Valisanbe 10 amp/ ganti cairan

24/11/2017

S : BAB belum 7 hari

IVFD RL : Dextrose 5 % 2:2 28 tpm

Ranitidine 1 amp/12j/IV

Metronidazole 500 mg/8j/ drips IV

PCT 1 g/ 12j/ drips IV

Valisanbe 10 amp/ ganti cairan

Lapibal 1 amp/ 24 jam/ IV

Diazepam 1 amp/ bolus IV jika kejang  bolus pelan 2-3’

25/11/2017

S : susah membuka mulut

: TD 170/80

A : Tetanus

P:

IVFD RL : Dextrose 5 % 2:2 28 tpm

Ranitidine 1 amp/12j/IV

Metronidazole 500 mg/8j/ drips IV

PCT 1 g/ 12j/ drips IV

Valisanbe 10 amp/ ganti cairan

Lapibal 1 amp/24j/IV

Micardis 80 1-0-0

26/11/2017

S : lidah sering tergigit jika tidur

Kejang (-)

IVFD RL : Dextrose 5 % 2:2 28 tpm

Ranitidine 1 amp/12j/IV

Metronidazole 500 mg/8j/ drips IV

PCT 1 g/ 12j/ drips IV

Valisanbe 10 amp/ ganti cairan

Lapibal 1 amp/24j/IV
Micardis 80 1-0-0

29/11/207

Lidah sering tergigit

IVFD RL : Dextrose 5 % 2:2 28 tpm

Ranitidine 1 amp/12j/IV

Metronidazole 500 mg/8j/ drips IV

PCT 1 g/ 12j/ drips IV

Valisanbe 10 amp/ ganti cairan

Lapibal 1 amp/24j/IV

Micardis 80 1-0-0

29/11/2017

Nyeri membuka mulut

IVFD RL : Dextrose 5 % 2:2 28 tpm

Ranitidine 1 amp/ 12j/ IV

Valisanbe 10 amp/ tiap ganti cairan

Eprinoc 502x1

Natrium diclofenac 50 2x1

30/11/2017

Riwayat kejang tadi subuh 1x +- 2menit di kaki kiri dan kanan

IVFD RL : Dextrose 5 % 2:2 28 tpm

Ranitidine 1 amp/ 12j/ IV

Valisanbe 10 amp/ tiap ganti cairan

Eprinoc 502x1

Natrium diclofenac 50 2x1

1/12/2017

S : kejang (-)

IVFD RL : Dextrose 5 % 2:2 28 tpm

Ranitidine 1 amp/ 12j/ IV

Valisanbe 10 amp/ tiap ganti cairan

Eprinoc 502x1

Natrium diclofenac 50 2x1

2/12/2017

Kejang di bagian jempol kaki +- 2 menit

IVFD RL : Dextrose 5 % 2:2 28 tpm

Ranitidine 1 amp/ 12j/ IV

Valisanbe 10 amp/ tiap ganti cairan

Eprinoc 502x1

Natrium diclofenac 50 2x1

3/12/2017

Rahang belum terbuka lebar

4/12/2017
IVFD RL : Dextrose 5 % 2:2 28 tpm

Ranitidine 1 amp/ 12j/ IV

Valisanbe 5 amp/ tiap ganti cairan

Eprinoc 502x1

Natrium diclofenac 50 2x1

5/12/2017

Nyeri leher

Kejang (-)

Trismus (+) +- 2 cm

IVFD RL : Dextrose 5 % 2:2 28 tpm

Ranitidine 1 amp/ 12j/ IV

Valisanbe 5 amp/ tiap ganti cairan

Eprinoc 502x1

Natrium diclofenac 50 2x1

6/12/2017

Kejang (-)

IVFD RL : Dextrose 5 % 2:2 28 tpm

Ranitidine 1 amp/ 12j/ IV

Valisanbe 5 amp/ tiap ganti cairan

Eprinoc 502x1

Natrium diclofenac 50 2x1

7/12/2017

Kejang (-), nyeri menelan (+), susah membuka mulut

BAB keras
IVFD RL : Dextrose 5 % 2:2 28 tpm

Ranitidine 1 amp/ 12j/ IV

Valisanbe 3 amp/ tiap ganti cairan

Eprinoc 502x1

Natrium diclofenac 50 2x1

Graphalac syr 3x2c

8/12/2017

Nyeri sudah mulai berkurang

Susah membuka mulut, kejang (-)

IVFD RL : Dextrose 5 % 2:2 28 tpm

Ranitidine 1 amp/ 12j/ IV

Eprinoc 502x1

Natrium diclofenac 50 2x1

Valisanbe 5 mg 3x2 tab

9/12/2017

KU : baik

Nyeri leher

Eprinoc 50 2x1

PCT tab 3x1

Valisanbe 5 mg 3x2tab

Megabal 1x1

Rawat jalan