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EPP´s Y HERRAMIENTAS
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 RAZON SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL 2 RUC 3 DOMICILIO 4 TIPO DE
(Dirección, distrito, ACTIVIDAD
provincia) ECONOMICA
LIMA-CALLE LOS
TOPACIOS 360 OF. 901- CIIU74996-OTR
LARI CONTRATISTAS SAC 20550849551 URB. CERRROS DE ACTIVIDADES
EMPRESARIALES
CAMACHO
6 AREA INSPECCIONADA:
7 FECHA Y HORA DE INSPECCIÓN: 8 RESPONSABLE DEL AREA
11 TIPO DE TRABAJO Q
CLINICAS AFILIADAS
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Cargo:
CIIU74996-OTRAS
ACTIVIDADES 1236
EMPRESARIALES NCP.
9 RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
CONDICION
MALO
OBSERVACIONES
OBSERVACION
S Y RECOMENDACIONES
FECHA: FECHA:
Conductor: Conductor:
Hora: Placa: Hora: Placa:
N° Licencia: Kilometraje: N° Licencia: Kilometraje:
PARTE I PARTE I
CUMPLE CUMPLE
TIPO DE DOCUMENTO / MANTENIMIENTO FECHA DE VENCIMIENTO TIPO DE DOCUMENTO / MANTENIMIENTO FECHA DE VENC
SI NO SI NO
Licencia de conducir: Licencia de conducir:
Revisión Técnica: Revisión Técnica:
SOAT: SOAT:
Mantenimiento Preventivo: Mantenimiento Preventivo:
Extintor: Extintor:
PARTE II PARTE II
Observaciones: Observaciones:
FIRMA CONDUCTOR FIRMA COORDINADOR DE SSOMA FIRMA CONDUCTOR FIRMA COORDINADOR DE SS
* El conductor es el principal responsable del mantenimiento y cuidado del vehíóculo, en caso de brindar falsa * El conductor es el principal responsable del mantenimiento y cuidado del vehíóculo, en caso d
informacioó n, acataraó las sanciones impuestas por LARI CONTRATISTAS S.A.C. informacioó n, acataraó las sanciones impuestas por LARI CONTRATISTAS S.A.C.
R5-PG-10
Fecha: 16/06/2016
Versioó n: 02
FECHA:
Conductor:
Placa:
Kilometraje:
PARTE I
FECHA DE VENCIMIENTO
PARTE II
Escribir: SI - NO
Fugas de aire
Fuga de agua
Fugas de combustible
Fugas de aceite
Observaciones:
FIRMA COORDINADOR DE SSOMA
* El conductor es el principal responsable del mantenimiento y cuidado del vehíóculo, en caso de brindar falsa
informacioó n, acataraó las sanciones impuestas por LARI CONTRATISTAS S.A.C.
UBICACIÒN DEL BOTIQUIN: Nº DE BOTIQUIN:
FECHA DE LA
INSPECCIÒN
º DE BOTIQUIN:
FECHA DE LA
INSPECCIÒN
UBICACIÓN DEL BOTIQUÍN: N° DE BOTIQUIN:
ITEM FECHA DE
ELEMENTOS SI NO CANTIDAD VENCIMIENTO FECHA DE INSPECCIONES
1 FCO
ALCOHOL 70%
2 FCO
AGUA OXIGENADA
3 UNIDAD
HIRUDOID
4 UNIDAD
SILVERDIAZINA
5 FCO
COLIRIO
6 ROLLO
ESPARADRAPO
7 PQT
GASA PERCHE
8 ROLLO
VENDA ELÁSTICA
9 UNIDAD
TIJERA
10 UNIDAD
IMPERDIBLES
11 UNIDAD
CURITAS
12 UNIDAD
PARACETAMOL
13 PAR
GUANTES QUIRURGICOS
14 UNIDAD
TOALLA HIGIENICA
OBSERVACIONES:
Revisado: RED Versión: 01
FORMATO: SUSPENSIÓN DEL TRABAJO
Aprobado: FECHA:
CÓDIGO: SUTA GG/CSST 7/1/2015
ÁREA:
NOMBRE(S) DEL (LOS) OPERADOR(ES):
JEFE INMEDIATO:
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO:
CONDICIÓN SUBESTANDAR
FECHA: LUGAR: HORA:
TRABAJO ASIGNADO:
TAREA:
PERSONA A LA QUE COMUNICA LA CONDICIÓN DETECTADA:
DESCRIPCIÓN
EL (LOS) MOTIVO (S) POR EL CUAL (ES) EL TRABAJADOR NO PUEDE REALIZAR EL TRABAJO ASIGNADO ES (SON):
NO ESTA AUTORIZADO
NO SE ENCUENTRA CAPACITADO EN LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO
NO SE ENCUENTRA ENTRENADO EN LA EJECUCIÓN DEL TRABAJO
NO SE ENCUENTRA EN CONDICIONES FÍSICAS Y/O EMOCIONALES PARA EJECUTAR LA TAREA
NO CUENTA CON OS IMPLEMENTOS, EQUIPOS Y/O HERRAMIENTAS DE SEGURIDAD ADECUADOS
INCUMPLE CON ALGÚN PROCEDIMIENTO O REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.
OTROS:
FIRMAS:
FORMATO DE VERIFICACIÓN PARA EQUIPOS CONTR
CAÍDAS
(Componentes) SI NO Bueno
A ARNES DE SEGURIDAD
1 Marca
2 Cintas (Correaje)
3 Costura uniforme
4 Color uniforme
5 Indicador de caída (parte posterior de arnes)
6 Anillos tipo D y hebillas.
B LINEA DE VIDA
7 Marca
8 Cintas (Correaje)
9 Costura uniforme
10 Color uniforme
C ESLINGA DE ANCLAJE
14 Marca
15 Cinta (Correaje).
16 Costura uniforme.
17 Color uniforme.
18 Anillo (s) tipo D.
D ESTROBOS
19 Material de Nylon
E MOSQUETONES
24 Material de acero forjado
25 Sistema de doble seguro
26 Marca
F CINTURON DE SEGURIDAD
27 Marca
32 Montura acolchada
Acciones correctivas :
Recomendaciones :
__________________
__________________
Estado
OBSERVACIONES
Malo
Firma del Supervisor
LISTA DE VERIFICACIÓN DE EQUIPOS R1-PE-S-013
Fecha: 01/08/2016
Y HERRAMIENTAS Versioó n: 01
FECHA:
Nombre del Técnico:
Hora: Sucursal:
Cargo (Especificar): Coord. SSOMA: Miguel Huamani
PANTALON REFORZADO
BOTAS DE SEGURIDAD
BLOQUEADOR UV
FOTOCHEK
Bloqueador Solar
Mochila
Escribir: SI - NO
Documentos a repartir
Clíónicas Afiliadas
Celular IPC (Ex charla de 5 minutos)
* De haber observaciones o No Conformidades, el coordinador es el principal responsable de informar al aó rea de seguridad, en caso de NO
hacerlo o brindar falsa informacioó n, acataraó las sanciones impuestas por LARI CONTRATISTAS S.A.C.
Nº REGISTRO-
02 REGISTRO DE OBSERVACIONES PLANEADAS Y NO PLANEADAS DE SEGURIDAD Y SALUD
3 DOMICILIO
(Dirección, distrito,
1 RAZON SOCIAL O 4 TIPO DE ACTIVIDAD
2 RUC departamento, provincia)
DENOMINACIÓN SOCIAL ECONOMICA
MARCAR CON "X" SEGÚN
CORRESPONDA
RENE BARRIGA
CORTES Y RECONEXIONES
(2) FRESCO NO
TIPO DE PROCESO (1) FRESCO (3) VERIFICACIÓN
EJECUTADO
DATOS DE SUPERVISIÓN
DATOS DE STICKER
OBSERVACIONES:
CLASIFICACIÓN DE PROBABILIDAD DE
ACTOS SUBESTANDARES
PELIGRO(1) OCURRENCIA(2)
CONDICIÒN SUBESTANDARES
FACTORES DE TRABAJO
FACTORES PERSONALES
2.- Probabilidad de
A (alta) B (media) C (baja)
Ocurrencia:
SEG MA (Medio
3.- Aspecto: SAL (Salud)
(Seguridad) Ambiente)
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
EADAS Y NO PLANEADAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
5 Nº TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL
966
9 RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
NO PLANEADA
CUADRILLA SUBTERRÁNEAS
(4) CUADRILLAS
OS DE SUPERVISIÓN
ATOS DE STICKER
III I-A
ACCIONES PREVENTIVAS
RESP:
ASPECTO(3)
FECHA:
Nombre del Técnico:
Hora: Sucursal:
Cargo (Especificar): Coord ssoma Paola Arias Arenas
BARBIQUEJO
BOTAS DIELÉCTRICAS
GUANTES DE HILO
PROTECTORES AUDITIVOS
CUBRE NUCA
FOTOCHEK
* De haber observaciones o No Conformidades, el coordinador es el principal responsable de informar al aó rea de seguridad, en caso de NO
hacerlo o brindar falsa informacioó n, acataraó las sanciones impuestas por LARI CONTRATISTAS S.A.C.
FORMATO DE INSPECCIÓN N°
I DESCRIPCIÓN Cumple
No Aplica
I-1 PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Si No
1.1 Realiza la IPC e identifica peligros y riesgos correctamente
1.2 Cumple con la señalización adecuada
1.3 Mide electrizamiento antes y después de ejecutar la tarea
1.4 Realiza e el corte o reconexión correctamente y cumple con la secuencia
1.5 Rompe y repara paños completos de vereda
1.6 Apertura y cierra la zanja de forma adecuada
1.7 Ejecuta punta muerta de forma correcta
1.8 Escala el poste de acuerdo a procedimiento
1.9 Llena datos en el sticker de forma adecuada y/o rotula datos en porta medidor
1.1 Envía datos correctos después de culminar la tarea
1.11 Personal cumple correctamente con el procedimiento de la tarea que se ejecuta
I-2 EPPs , EQUIPOS Y HERRAMIENTAS Si No No Aplica
2.1 Utiliza casco de seguridad con barbiquejo en buen estado y normalizado
2.2 Utiliza pantalla facial contra arco eléctrico en buen estado y normalizado
2.3 Utiliza lentes de protección en buen estado y normalizado
2.4 Utiliza ropa de trabajo contra el relámpago de arco en buen estado y normalizado
2.5 Utiliza guantes de seguridad de acuerdo a labor ejecutada, en buen estado y normalizado
2.6 Utiliza guantes dieléctricos de BT en buen estado y normalizado(clase 0)
2.7 Utiliza botines de seguridad dieléctricos en buen estado y normalizado
2.8 Utiliza sistema de protección contra caídas de altura (cinturón, arnés completo)
2.9 Utiliza escalera dielectrica en buen estado y normalizado (sticker de inspección)
2.10 Utiliza protectores auditivos en buen estado y normalizado
2.11 Utiliza mantas dielectrica y ganchos en buen estado y normalizado
2.12 Utiliza protección respiratoria en buen estado y normalizado
2.13 Utiliza implementos de protección solar (Tapa cuello y bloqueador solar)
2.14 Utiliza implementos de señalización en buen estado (Tranqueras, parantes, mallas)
2.15 Utiliza equipos de medición en buen estado y calibrado (Multitester, Pinza Volt-Amp,etc)
2.16 Utiliza equipos de comunicación en buen estado
2.17 Utiliza herramientas en buen estado y normalizado
I-3 IDENTIFICACIÓN y COMPETENCIAS DEL PERSONAL Si No No Aplica
3.1 Porta credencial de identificación autorizada para trabajar
3.2 Personal posee competencia adecuada y entrenamiento para actividad técnica que ejecuta
3.3 Sabe/Conoce como actuar en caso de emergencia, accidentes, incidentes de trabajo
I-4 VEHICULOS (PESADO y LIVIANO) Si No No Aplica
4.1 Vehículo utilizado, equipamiento y accesorios cumplen especificaciones técnicas
4.2 Posee documentación del vehículo o del conductor, exigida por Reglamento de Transito
4.3 Botiquín de Primeros auxilios completo y vigente
4.4 Extintor en buen estado (Verificar fecha de vencimiento)
OBSERVACIONES DEL INSPECTOR
__________________________________________
Supervisor LARI CONTRATISTAS S.A.C
REGISTRO DE INSPECCIONES PLANEADAS D
EPP´s Y HERRAMIENTAS
DATOS DEL EMPLEADOR:
1 RAZON SOCIAL O
2 RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL
CORTES Y RECONEXIONES
FOTOCHECK
2.-PROCEDIMIENTO DE TRABAJO
CUMPLE CON LA SEÑALIZACIÓN ADECUADA
ALICATE UNIVERSAL
PERILLERO PHILLIPS
MULTIMETRO
PORTA GUANTES
CINTA MASTIC
CINTA AISLANTE
HOJA DE SIERRA
ESCALERA DE MADERA
LINEA DE VIDA
CONECTOR DE ANCLAJE
ESTROBO
PORTA ESCALERA
CIZALLA
BROCHA AISLADA
CERNIDORA
PINZA AMPERIMÉTRICA
SEPARADORES DE FASE
PIZARRA ACRÍLICA
FARO PIRATA
4.- OTROS
CLINICAS AFILIADAS
ORDEN Y LIMPIEZA
RESANE DE VEREDA
RETIRO DE DESMONTE
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:
Cargo:
3 DOMICILIO
4 TIPO DE ACTIVIDAD
(Dirección, distrito, 5 Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
ECONOMICA
provincia)
LIMA-CALLE LOS
CIIU74996-OTRAS
TOPACIOS 360
ACTIVIDADES
OF. 901-URB. 1236
EMPRESARIALES
CERRROS DE
NCP.
CAMACHO
RENÉ BARRIGA
CUMPLE CONDICIONES
OBSERVACIONES
SI/NO BUENO MALO
NES Y RECOMENDACIONES
NSABLE DEL REGISTRO
Firma:
MA DEL OPERARIO
Nº REGISTRO F-EPP-137 REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR:
CORTES Y RECONEXIONES
CASCO (clase e)
1
BARBIQUEJO
3
GUANTES DE BADANA
4
GUANTES DE HILO
6
TAPA NUCA
11
PROTECTORES AUDITIVOS
12
RESPIRADOR PARA POLVO
13
BLOQUEADOR
14
FOTOCHEK
15
16
Nombre:
Cargo:
Fecha:
O EMERGENCIA
1050
9 FIRMA
DO
EGADO
14 FIRMA
REGISTRO:02 REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
CIIU74996-OTRAS ACTIVIDADES
LARI CONTRATISTAS SAC 20550849551 EMPRESARIALES NCP. 1236
X
CASCO (clase e)
BARBIQUEJO
CARETA FACIAL CONTRA ARCO ELECTRICO (CAPAC. 8 CAL/CM2)
13 RESULTADO DE LA INSPECCIÓN.
14 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
1236
SABLE DE LA INSPECCIÓN
A X)
OTRO, DETALLAR
ADRILLA SUBTERRÁNEAS
ACIONES
Nº REGISTRO- VERSIÒN:01
FIPV-01 FECHA:05/02/16 REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
DATOS DEL EMPLEADOR:
LIMA-CALLE LOS
TOPACIOS 360 OF. 901-URB. CIIU74996-OTRAS ACTIVIDADES
LARI CONTRATISTAS SAC 20550849551 CERRROS DE CAMACHO EMPRESARIALES NCP.
X
15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Firma:
ALUD EN EL TRABAJO
5 Nº TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL
1058
PONSABLE DE LA INSPECCIÒN
R CON UNA X)
OTRO, DETALLAR
FECHA:
CORTE Y RECONEXIONES
VENCE:
VENCE:
OBSERVACIONES
VENCIMIENTO:
PROX.
Nº REGISTRO F-EPP-137 REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR:
PANTALON REFORZADO
2
BOTAS DE SEGURIDAD
3
BLOQUEADOR UV
6
FOTOCHEK
7
MOCHILA
8
10
Nombre:
Cargo:
Fecha:
O EMERGENCIA
1058
9 FIRMA
DO
EGADO
14 FIRMA
Nº REGISTRO F-EPP-138 REGISTRO DE ENTREGA DE HERRAMIENTAS
DATOS DEL EMPLEADOR:
CORTES Y RECONEXIONES
ALICATE DE CORTE
1
ALICATE UNIVERSAL
2
PERILLERO PHILLIPS
6
MULTIMETRO
9
PORTA GUANTES
11
EQUIPO DE COMUNICACIÓN
12
13
14
15
16
17
18
19
Nombre:
Cargo:
Fecha:
MIENTAS
1058
9 FIRMA
14 FIRMA