Guía básica para el análisis

G u í a b á s i c a p a r a e l a n á l i s i s

del reporte del examen de

d e l r e p o r t e d e l e x a m e n d e

líquido cefalorraquídeo (LCR)

l í q u i d o c e f a l o r r a q u í d e o ( L C R )

en mayores de seis semanas

e n m a y o r e s d e s e i s s e m a n a s

de vida
d e v i d a

José Fernando Gómez Urrego, MD

Código Orcid 0000-0003-4708-7759
Pediatra, Universidad de Caldas
Coordinador, Especialización en Pediatría, Universidad Libre, Seccional Cali

Grupo de Investigación en Pediatría (Grinped)

Grup LAC COL0142019201305271426

En la era actual de las vacunas conjugadas, inmunológicas o posinfecciosas de meningitis

la incidencia de meningitis bacteriana ha dis- continúan presentándose a sus tasas habituales. El
minuido; el efecto es la reducción del número retardo en el inicio de un tratamiento específico
de punciones lumbares para buscar meningitis adecuado tiene consecuencias en morbimortali-
en niños febriles, lo que se traduce en una dad, por ende, el clínico debe tener las compe-
menor oportunidad para el clínico a la hora de tencias necesarias para interpretar correctamente
interpretar reportes de líquido cefalorraquídeo. el reporte de un líquido cefalorraquídeo y no
retardar tratamientos.
No obstante, aún se presentan casos de me-
ningitis bacteriana debido a condiciones espe- La presente guía pretende ser una herra-
ciales, como fístulas de líquido cefalorraquídeo, mienta didáctica que facilite instruir a médicos y
o pacientes sin cobertura vacunal, o con factores pediatras en formación para evaluar los reportes
de riesgo, o por gérmenes como el meningococo. de líquido cefalorraquídeo en niños mayores de
La infección viral, la tuberculosa y las causas seis semanas de vida, de una manera lo más

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 Guía básica para el análisis del reporte del examen de líquido cefalorraquídeo (LCR) en mayores de seis semanas de vida
cercana a la realidad posible por el receptor de
este y a la cabecera del paciente, permitiendo
tomar decisiones rápidas, máxime en lugares
donde el recurso humano especialista en infec-
tología pediátrica no esté disponible.
No es objeto de esta guía indicar la técnica
de la toma del líquido ni la descripción del
aspecto del líquido cefalorraquídeo, ni realizar
una revisión exhaustiva sobre la etiología o
formas usuales o inusuales de presentación clí-
nica de la meningitis bacteriana aguda, ni el aná-
lisis del líquido en menores de seis semanas de
vida, no por considerarlo poco importante, sino
para centrar la atención en el análisis propuesto.
Aunque, como clínicos y académicos, con-
sideramos que lo más importante para la inter-
pretación de cualquier estudio en medicina es
realizar el análisis teniendo en cuenta la condición
clínica del paciente, lo que, hablando epidemiológi-
camente, determina una probabilidad preprueba,
consideraremos a todos los pacientes como sos-
pechosos de tener meningitis bacteriana aguda y
nos enfocaremos en el análisis crudo del reporte
escrito en lo referente al citoquímico, glucosa y
proteínas, con las coloraciones bacteriológicas
básicas, específicamente el Gram.
Para minimizar el error de interpretación
al leer el reporte del líquido cefalorraquídeo,
sugerimos llevar la siguiente secuencia de pasos:
1. Cualificar punción lumbar.
2. Determinar si el LCR es normal o no.
3. Establecer posibilidad etiológica mediante la
identificación de la celularidad predominante.
4. Confirmar la compatibilidad de la sospecha diag-
nóstica con los otros resultados del citoquímico
(proteínas y glucosa).
5. Analizar los estudios bacteriológicos.
6. Clasificar la interpretación del líquido en una de
las siguientes categorías:
a. LCR no patológico
b. LCR patológico concluyente
c. LCR no concluyente
28  Precop SCP
Precop 13-4.indb 28
Paso 1. Cualificar la punción
lumbar
Básicamente, se refiere a la posibilidad de leer
los resultados derivados de la contaminación con
sangre producto de la técnica para la toma de
la muestra. Se cualifica de la siguiente manera:
• No traumática: aquella punción lumbar con me-
nos de 500 eritrocitos.
• Traumática: presencia de más de 500 eritrocitos
y menos de 5.000.
• Hemorrágica: se reportan más de 5.000 eritro-
citos.
En el caso de una punción no traumática,
los resultados son interpretados sin análisis
adicionales.
En el caso de una punción lumbar hemo-
rrágica, si la sospecha clínica de meningitis
bacteriana es alta, se recomienda iniciar trata-
miento e intentar remitir al nivel de atención
adecuado. La punción lumbar en caso de ser
hemorrágica solo podrá repetirse en 24 horas.
La mayoría se detecta en la toma misma de la
muestra, dado que el retorno por la aguja es
sanguinolento.
En el caso de una punción lumbar traumá-
tica es donde se presentan las controversias
sobre su lectura, con la tradicional regla de
sumar un polimorfonuclear neutrófilo cada 500
eritrocitos al máximo permitido, pasando por
fórmulas que correlacionaban glóbulos blancos
y rojos en sangre (tomados del hemograma) y
en líquido cefalorraquídeo para determinar si
los glóbulos blancos provenían o no de sangre
por el trauma.
Hoy la evidencia muestra que las correcciones
para leucocitos y porcentaje de neutrófilos en
muestras contaminadas con sangre no tienen
valor sobre el análisis sin corregir estas células1.
En resumen, todas las muestras con menos
de 5.000 eritrocitos las leemos sin ajustar.
19/11/14 5:51 p.m.
 José Fernando Gómez Urrego

Paso 2. Determinar si el LCR Paso 3. Establecer posibilidad

está alterado o no
Al tomar una punción lumbar, nuestro diag-
nóstico de sospecha es en la mayoría de casos
una meningitis. Por ende, el reporte del líquido
cefalorraquídeo basa en primer lugar su anor-
malidad en el aumento de la celularidad por
encima de los valores normales, lo que se conoce
como pleocitosis.
El clásico artículo de Bonadio publicado en
el Pediatric Infectious Diseases Journal en 1992 ya
indicaba que, en mayores de seis semanas de vida,
el conteo promedio de leucocitos en el líquido
cefalorraquídeo era de 2 a 3 por mm3 (tabla 1).
Tabla 1. Conteo de blancos en LCR según edad
(media y rango)
WBC/mm3 WBC/mm3
Edad
(media) (rango)
RNPT 9 0-29
etiológica mediante la
identificación de la celularidad
predominante
Como muestra la tabla 2, se considera que el
valor máximo permitido de polimorfonucleares
neutrófilos (PMN) en la muestra de líquido
cefalorraquídeo es el 35% de las células. Si
consideramos en el paso anterior que lo máxi-
mo permitido son 5 blancos, esto daría como
máximo 1 PMN2.
Insistimos, para hablar de predominio poli-
morfonuclear, no se requiere tener más neutró-
filos que linfocitos, con solo superar el 35% de
las células presentes se considera predominante.
Tabla 2. Conteo de blancos en LCR según edad
(media y rango)
ANC
Edad % (rango)
(rango)

RNAT 8,2 0-22 RNPT NR (NR) 7 (0-66)

0-4 semanas 11 0-50 RNAT NR (NR) 61 (NR)

4-6 semanas 7,1 0-50

0-4 semanas 0,4 (0-7,5) 2,2 (0-15)
Mayor de 6 semanas 2,3 n. a.
0,18 (0-
4-6 semanas 2,9 (0-42)
2,1)
Fuente: Bonadio WA. Pediatr Infect Dis J 1992;11(6):426.

Mayor de 6 semanas 0,68 (NR) NR (0-35)

El valor máximo de leucocitos permitido y
considerado normal en el líquido cefalorraquí-
deo es de 5 por mm3 teniendo en cuenta una
distribución normal. A partir de 5 leucocitos
por mm3 se considera que el paciente tiene
pleocitosis, es decir, el líquido es anormal, y,
en el contexto de la sospecha clínica, cursaría
con una meningitis de origen por aclarar. La
meningitis no es la única causa de pleocito-
sis, entidades como la mielitis transversa son
ejemplos de ello.
ANC: conteo absoluto de neutrófilos
NR: no reportado
Fuente: Bonadio WA. Pediatr Infect Dis J 1992;11(6):426.
En este punto, hay dos opciones:
1. que exista un predominio de polimorfonuclea-
res, o
2. que el predominio corresponda a los mononu-
cleares.

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 Guía básica para el análisis del reporte del examen de líquido cefalorraquídeo (LCR) en mayores de seis semanas de vida

Como estrategia para evitar morbimortalidad,
tradicionalmente se tienen como axiomas las
siguientes sentencias:
• Predominio PMN = meningitis bacteriana hasta
no demostrar lo contrario.
• Predominio linfocitario (aséptica) = meningitis
viral hasta no demostrar lo contrario.
Y así lo debemos seguir considerando, a
pesar de que, como lo demostraron B. Negrini,
K. Kelleher y E. Wald, en su artículo publicado
en Pediatrics, 57 de un total de 138 meningitis
asépticas tuvieron predominio PMN en el LCR y
en el 51% de ellas el predominio PMN duró más
de 24 h. Años atrás se tenía la concepción, por
observaciones aisladas, de que ese predominio
se limitaba a las primeras horas de la infección.
La sensibilidad de un predominio polimorfo-
nuclear para meningitis aséptica es del 57% y
su especificidad del 10%; el valor predictivo
positivo de un predominio polimorfonuclear
para enfermedad aséptica es del 81%, pero el
valor predictivo negativo es del 3%3.
El elevar los puntos de corte para considerar
predominio polimorfonuclear sugestivo de infec-
ción bacteriana a un 60% o más traía consigo
el riesgo de no diagnosticar muchas meningitis
bacterianas, por lo que el corte del 35% conti-
nuó vigente. Los axiomas para interpretación
continúan válidos.
Respecto a esto, Dietzel, Krebs, Ludemann,
Roser y Dressel advierten que la presencia de
neutrófilos en muestras de LCR es comúnmente
considerada un hallazgo patológico, sin embar-
go, existe poca información de la frecuencia y
significado de estas células en muestras de LCR
sin pleocitosis. En un estudio retrospectivo de
1.556 muestras, 538 no tenían pleocitosis y en
el 35% de estas había predominio polimorfo-
nuclear. La asociación de estos neutrófilos fue
con sepsis (p < 0,01) sin detectarse infección
del sistema nervioso central5.
Otros grupos han detectado la pleocitosis
estéril en asociación con infección del tracto
urinario6-7.
Paso 4. Confirmar la
compatibilidad de la sospecha
diagnóstica con los otros
resultados del citoquímico
(proteínas y glucosa)
Iniciemos por considerar qué es lo normal
de glucosa y de proteína en el LCR (tablas 3 y 4).
Tabla 3. Media y rango de la glucosa en LCR de pacientes
normales
Glu Razón glu LCR/Glu
Edad
(rango) sangre (rango)

Conclusión: la mayoría de niños con meningi- RNPT 50 (24-63) 0,74 (0,55-1,05)

tis aséptica tiene un predominio polimorfonuclear RNAT 52 (34-119) 0,81 (0,44-2,48)
en el LCR, y no se limita a las primeras 24 horas
0-4 46 (36-61) NR (NR)
de enfermedad. Durante la época de infección
semanas
enteroviral, los niños desarrollan meningitis
asépticas, por lo cual un predominio polimorfo- 4-6 46 (29-62) NR (NR)
nuclear como único criterio no es suficiente para semanas
discriminar entre aséptica y bacteriana3. Mayor de 6
61 (45-65) 0,6 (NR)
semanas
Otro aspecto por considerar en este punto es
NR: no reportado
el cotidiano paciente lactante, febril, a quien se le
Fuente: Bonadio WA. Pediatr Infect Dis J 1992;11(6).
toma una punción lumbar cuyo LCR es reportado
con 4 células, 3 de ellas polimorfonucleares con El objetivo de valorar la glucosa es detectar
glucosa normal y proteínas normales. si hay consumo de esta (hipoglucorraquia).

30  Precop SCP

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Para efectos prácticos, se considera:
• Glucosa en LCR > 60 mg/dl, no hay consumo
de glucosa.
• Glucosa en LCR entre 40 y 60 mg/dl, sacar re-
lación LCR/sangre; si es menor de 0,6, hay con-
sumo de glucosa.
• Si glucosa en LCR menor de 40 mg/dl, conside-
rar que hay consumo de glucosa independiente
del valor sérico.
Tabla 4. Media y rango de proteínas en el LCR
Media (g/ Rango (g/
Edad
dl) dl)
RNPT 115 65-150
RNAT 90 20-170
0-4 semanas 84 35-189
4-6 semanas 59 19-121
Mayor de 6 semanas 28 20-45
Fuente: Bonadio WA. Pediatr Infect Dis J 1992;11(6).
La importancia de las proteínas es detectar si
existe elevación de ellas. Se considera elevación
importante por encima de los 100 mg/dl.
Una vez definidos los patrones de norma-
lidad de la glucosa y las proteínas en LCR y lo
que buscamos de ellas, volvemos a los axiomas.
• Predominio PMN = meningitis bacteriana hasta
no demostrar lo contrario. Para confirmar esta
sospecha, debe tener consumo de glucosa y ele-
vación de proteínas.
• Predominio linfocitario (aséptica) = meningitis
viral hasta no demostrar lo contrario. Para con-
firmar esta sospecha, debe tener glucosa sin
consumo y elevación discreta de las proteínas.
¿Y qué pensar si no lo cumple?
Aquí estaríamos ante una pregunta adicio-
nal, ¿la celularidad sugiere una meningitis ya
instaurada o apenas comenzando su pleocitosis?
En general, cifras de más de 50 o más células
Precop 13-4.indb 31
José Fernando Gómez Urrego
sugieren ya una meningitis establecida que debe
cumplir los patrones expuestos, cifras menores
pueden involucrar procesos en fases precoces,
por lo que el análisis integral del paciente y la
segunda punción lumbar en 6 a 8 horas según
permita la condición clínica y comorbilidades
es la conducta que se debe seguir, dado que el
líquido inicial no es concluyente.
Si ya se trata de una meningitis establecida,
o sin cambios a la segunda punción lumbar, el
análisis sería:
• Predominio PMN = meningitis bacteriana hasta
no demostrar lo contrario. Debe tener consumo
de glucosa y elevación de proteínas.
Si no lo cumple pensar en: meningitis viral por
enterovirus.
• Predominio linfocitario (aséptica) = meningitis viral
hasta no demostrar lo contrario. Debe tener glucosa
sin consumo y elevación discreta de las proteínas.
Si no lo cumple pensar en:
– Meningitis tuberculosa
– Meningitis por hongos.
– Algunos virus que pueden consumir glucosa (especial
atención al herpes simplex virus).
Las meningitis inmunológicas por lo gene-
ral son de pocas células, incluyendo sífilis; las
meningitis posinfecciosas, como en casos de
leptospira; y la meningitis aséptica asociada a
enfermedad de Kawasaki.
Paso 5. Análisis bacteriológico,
específicamente Gram
Aunque una tinción de Gram positiva resulta
en gran incremento de la razón de probabilidad
(likelihood ratio) para meningitis bacteriana, el
resultado puede ser una contaminación hasta en
el 40% de los casos, por lo cual, si es lo único
alterado, amerita reconsiderar la situación antes
de embarcarse en el tratamiento de meningitis
bacteriana4 (tabla 5).
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 Guía básica para el análisis del reporte del examen de líquido cefalorraquídeo (LCR) en mayores de seis semanas de vida

Tabla 5. Tinción de Gram para el diagnóstico de meningitis bacteriana aguda como hallazgo aislado

Media IC 95%
Sensibilidad 67% 54-78
VPP 60% 48-71
Especificidad 99,9% 99,8-99,9
VPN 99,9% 99,8-99,9
n = 17.569 media de edad 74 días. En 70 muestras
de LCR se detectaron organismos al Gram

Fuente: Neuman MI, Tolford S, Harper MB. Pediatr Infect Dis J 2008;27(4):309-13.

Paso 6. Clasifique el líquido cefalorraquídeo

Tabla 6. Cuadro de procedimientos según clasificación del líquido

Clasificación Características Hallazgos confirmatorios Conducta

No patológico • Menos de 5 • Glucosa > 60 mg/dl o > • Reevalúe el paciente
celulas/mm3 40 mg/dl con relación LCR/ • Considere otros focos de infección
• Menos de 1 sangre > 0,6
PMN/mm3 • Proteínas máximo de 60 g/dl
No • Pleocitosis • Glucosa en rangos • Si paciente estable, sin toxicidad ni
concluyente escasa intermedios (40 a 60 con SIRS, realice segunda punción lumbar 6
• % PMN entre relación > 0,6) a 8 horas más tarde. Busque otros focos
35-50% • Proteínas con discreta (infección urinaria)
elevación (hasta 100 g/dl) • Si paciente inestable o tóxico o con
SIRS, maneje como sepsis y/o meningitis
Patológico • Pleocitosis • Consumo de glucosa • Manejo de meningitis bacteriana aguda
concluyente establecida con • Elevación de proteínas
predominio
PMN
• Pleocitosis de • Sin consumo de glucosa • Manejo de meningitis aséptica (viral)
predominio • Discreta elevación de • Diagnóstico diferencial sífilis,
linfocitario proteínas posinfecciosas, leptospira, Kawasaki,
inmunológicas, LES, AIJ
• Pleocitosis establecida de predominio linfocitario • Meningitis tuberculosa
• Con consumo de glucosa • Considere hongos en pacientes a riesgo
• Importante elevación de proteínas (> 100 g/dl) • Piense en herpes virus ante compromiso
del sensorio
• PCR herpes I y II, PCR TBC, test de
adenosín deaminasa
• Pleocitosis • Glucosa en rangos • Piense en meningitis bacteriana
establecida con intermedios (40 a 60) o parcialmente tratada
predominio consumida • Piense en herpes virus ante compromiso
mixto (PMN > • Elevación de proteínas del sensorio
35%, linfos > • Antígenos bacterianos en LCR, lactato
50%) LCR > 31,58, PCR herpes I y II, PCR
TBC, test de adenosín deaminasa

Fuente: elaboración del autor.

32  Precop SCP

Precop 13-4.indb 32 19/11/14 5:51 p.m.


Conclusiones
• El análisis del LCR es contextual al paciente, su
clínica y sus condiciones previas.
• Es recomendable apropiarse de un método para
analizar el líquido.
• Clasifique el líquido como no patológico, pato-
lógico concluyente o no concluyente, y utilice el
cuadro de procedimientos sugerido.
• El aumento de PMN sin pleocitosis no tiene valor
predictivo positivo para meningitis bacteriana,
se relaciona más con sepsis.
Lecturas recomendadas
1. Bonsu BK, Harper MB. Corrections for leukocytes and percent
of neutrophils do not match observations in blood-contami-
nated cerebrospinal fluid and have no value over uncorrected
cells for diagnosis. Pediatr Infect Dis J 2006;25(1):8-11.
2. Bonadio WA. The cerebrospinal fluid: physiologic aspects
and alterations associated with bacterial meningitis. Pediatric
Infect Dis J 1992;11(6):423-31.
3. Negrini B, Kelleher KJ, Wald ER. Cerebrospinal fluid findings
in aseptic versus bacterial meningitis. Pediatrics 2000;105
(2):316-9.
4. Neuman MI, Tolford S, Harper MB. Test characteristics and
interpretation of cerebrospinal fluid gram stain in children.
Pediatr Infect Dis J 2008;27(4):309-13.
Precop 13-4.indb 33
José Fernando Gómez Urrego
• Recuerde que hay pacientes candidatos a repetir
la punción horas más tarde.
• No existe el elemento que por sí solo determine
la etiología de una alteración del líquido.
• No se deben tomar decisiones apresuradas sin
contar con la clínica del paciente.
• No debe olvidarse a la infección del SNC como
causa de la clínica del paciente por tener un
primer líquido sin hallazgos patológicos.
5. Dietzel J, Krebs A, Lüdemann J, Roser M, Dressel A. Neutro-
phils in cerebrospinal fluid without pleocytosis. Eur J Neurol
2008;15(6):634-6.
6. Syrogiannopoulos GA, Grivea IN, Anastassiou ED, Triga MG,
Dimitracopoulos GO, Beratis NG. Sterile cerebrospinal fluid
pleocytosis in young infants with urinary tract infection. Pe-
diatr Infect Dis J 2001;20(10):927-30.
7. Carraccio C, Blotny K, Fisher MC. Cerebrospinal fluid analy-
sis in systemically ill children without central nervous sys-
tem disease. Pediatrics 1995;96(1 Pt 1):48-51.
8. Seupaul RA. Evidence-based emergency medicine/rational
clinical examination abstract. How do I perform a lumbar
puncture and analyze the results to diagnose bacterial me-
ningitis? Ann Emerg Med 2007;50(1):85-7.
CCAP  Volumen 13 Número 4  33
19/11/14 5:51 p.m.
 Guía básica para el análisis del reporte del examen de líquido cefalorraquídeo (LCR) en mayores de seis semanas de vida

examen consultado Las preguntas 11 a 15 se refieren a los siguientes apartes de un

reporte de líquido cefalorraquídeo de un niño de dos años con
clínica febril de tres días de evolución, sospecha de meningitis y
con antecedentes de vacunación nula.
Eritrocitos: 15
Leucocitos: 215
69% polimorfonucleares
31% linfocitos
40 g/dl glucosa en líquido con glucemia central de 99 g/dl
160 g/dl proteínas

11. La punción lumbar según A. traumática

el reporte es considerada:
B. hemorrágica

C. no traumática

D. sanguinolenta

12. El diferencial de A. viral aguda

las células del líquido
B. bacteriana aguda
impresiona para una
meningitis: C. tuberculosa

D. micótica

13. En este caso, el reporte A. confirma la sospecha previa

de glucosa y de proteínas:
B. descarta presencia de meningitis

C. descarta la sospecha previa

D. no aporta al diagnóstico

34  Precop SCP

Precop 13-4.indb 34 19/11/14 5:51 p.m.

 José Fernando Gómez Urrego

examen consultado 14. El reporte del líquido

cefalorraquídeo es
considerado:
A. no patológico

B. patológico concluyente

C. patológico no concluyente

D. no interpretable

15. La ayuda paraclínica A. la tinción de Gram de líquido

adicional a las ya reportadas cefalorraquídeo
que menos aportaría al
B. antígenos bacterianos en líquido
diagnóstico del niño es:
cefalorraquídeo

C. lactato

D. porcentaje de bandas en líquido

CCAP  Volumen 13 Número 4  35

Precop 13-4.indb 35 19/11/14 5:51 p.m.