• Hipertensão arterial refratária e de

difícil controle

• Caso clínico: hipertensão arterial refratária

• Hipertensão arterial não-controlada

Causas e condutas

• Diabetes & Hipertensão (refratária)

Fatores de risco prevalentes em
complicações cardiovasculares

• A hipertensão refratária e o
fenômeno do avental branco

• Terapêutica na hipertensão resistente

• Hipertensão arterial refratária

■ VOLUME 8 REVISTA DA
o
■ N 2 ■ 2005 SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO
http://www.sbh.org.br
EDITORIAL
EDITORIAL

Hipertensão Arterial Refratária

um problema em busca de solução

Como está bem estabelecido em trabalhos inseridos na presente

edição, a Hipertensão Arterial Refratária é conceituada como a
hipertensão resistente (considerando-se o uso do termo resistente com o
mesmo significado de refratária) que evolui com valores pressóricos acima
de 140/90 mmHg em pacientes utilizando regularmente doses plenas ou
máximas de pelo menos três ou mais agentes de classes terapêuticas anti-
hipertensivas distintas, incluindo-se entre eles diuréticos em doses
igualmente adequadas.

Entre as causas mais freqüentemente citadas, incluem-se desde a

tomada da PA de forma inadequada até a presença de certas comorbidades
(obesidade e resistência à insulina, por exemplo) até situações mais
específicas, como hipervolemia e formas secundárias de hipertensão.

Os dados sobre a prevalência do problema não são definitivos, mas os

resultados do estudo ALLHAT – “Antihypertensive and Lipid Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack” (Am J Hypertens, 1998, 11: 17A),
mostraram que entre 14.722 pacientes, com mais de 55 anos,
47% permaneciam resistentes ao tratamento, cerca de um ano após a
randomização. Trata-se certamente de uma informação restrita a uma faixa
da população em idade mais avançada, mas que revela a grandeza do
desafio, sobretudo por se referir a um subgrupo de indivíduos que quase
sempre evolui com comorbidades que acentuam o risco de complicações
cardiovasculares. O diabetes, entre outros, constitui um fator de risco de
extrema importância, uma vez que sua concomitância com quadros
hipertensivos multiplica o risco de eventos cárdio e cerebrovasculares,
aumentando significativamente as taxas de morbimortalidade.

Controlar a hipertensão arterial resistente ou refratária constitui,

portanto, uma tarefa a ser bem executada, a despeito dos fatores adversos
e das dificuldades que possam ser encontradas. Daí a importância maior
das diversas matérias que compõem o número atual de nossa revista
HIPERTENSÃO.

Dra Maria Helena Catelli de Carvalho

Editora

Volume 8 / Número 2 / 2005 43

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ÍNDICE
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ÍNDICE
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Hipertensão arterial refratária e

○
○

de difícil controle ...................................................................................... 46

○
○
○
○

Caso clínico:
○
○

Hipertensão arterial refratária .................................................................. 52

○
○
○
○

Hipertensão arterial não-controlada

○
○

Causas e condutas ..................................................................................... 56

○
○

Diabetes & Hipertensão (refratária):

Fatores de risco prevalentes em
complicações cardiovasculares ................................................................. 59

A hipertensão refratária e o
fenômeno do avental branco ...................................................................... 62

HIPERTENSÃO
Terapêutica na hipertensão resistente ........................................................ 67 Revista da Sociedade
Brasileira de Hipertensão

EDITORA
Hipertensão arterial refratária .................................................................... 72 DRA. MARIA HELENA C. DE CARVALHO

EDITORES SETORIAIS

Referência Internacional MÓDULOS TEMÁTICOS

em resumo ................................................................................................. 78 DR. EDUARDO MOACYR KRIEGER
DR. ARTUR BELTRAME RIBEIRO

CASO CLÍNICO
Agenda 2005 ............................................................................................. 82 DR. DANTE MARCELO A. GIORGI

EPIDEMIOLOGIA/PESQUISA CLÍNICA
DR. FLÁVIO D. FUCHS
DR. PAULO CÉSAR B. VEIGA JARDIM

FATORES DE RISCO
DR. ARMÊNIO C. GUIMARÃES

AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

DRA. ANGELA MARIA G. PIERIN
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BIOLOGIA MOLECULAR
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As matérias e os conceitos aqui apresentados não expressam necessariamente
a opinião da Boehringer Ingelheim do Brasil Química e Farmacêutica Ltda. PESQUISA BIBLIOGRÁFICA
CARMELINA DE FACIO

44 HIPERTENSÃO

Sociedade Brasileira de Hipertensão
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Hipertensão
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Dra. Maria Claudia Irigoyen
Dra. Maria Helena C. Carvalho
Dr. Osvaldo Kohlmann Jr.
Dr. Robson A. S. Santos
Dr. Wille Oigman
Volume 8 / Número 2 / 2005 45
○
○

MÓDULO TEMÁTICO
○
○
○

Hipertensão arterial refratária

○
○
○
○

e de difícil controle
○
○
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○

Bases fisiopatológicas da terapêutica

○
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○
○
○
○
○
○

Resumo
○

Autores:
○
○
○

Pelas Diretrizes do VII JNC – 2002 (EUA), a hipertensão

○

Heitor Moreno Júnior*

arterial refratária (HAR) ou resistente é definida quando os
○

Cardiologista e Farmacologista, Professor Adjunto da

○

níveis pressóricos permanecem acima de 140 mmHg (PAS) e

○

Faculdade de Ciências Médicas – UNICAMP, SP,
Coordenador do Ambulatório de Hipertensão
Refratária – HC-UNICAMP
Juan Carlos Yugar Toledo
Cardiologista do Setor de Farmacologia
Cardiovascular e Hipertensão do HC –
FCM-UNICAMP
Samira Ubaid Giriogi
Cardiologista do Setor de Farmacologia
Cardiovascular e Hipertensão do HC –
FCM-UNICAMP
90 mmHg (PAD), mesmo sob uso de três ou mais classes de
anti-hipertensivos em doses plenas, sendo um diurético, a des-
peito de boa adesão ao tratamento. Devem ser descartadas
ainda “hipertensão do avental branco”, não-adesão ao trata-
mento, influência do uso concomitante de fármacos ou dro-
gas, condições associadas, além de pseudo-hipertensão e
pseudo-refratariedade. As bases farmacológicas para o trata-
mento da HAR devem ser assentadas nos conhecimentos fi-
siopatológicos da síndrome e de cinética e dinâmica dos anti-
hipertensivos. Mesmo em face das frustrações impostas pelo
diagnóstico, devemos considerar que, sem êxito total no con-
trole da PA, pressupõe-se que a ocorrência de eventos cardio-
vasculares, sobrevida e mortalidade seja favoravelmente al-
terada. “O impossível, fizemos ontem. Podemos repetir hoje”.

Leoní Adriana de Souza Barbosa

Farmacêutica do Setor de Farmacologia
Cardiovascular e Hipertensão do HC –
FMC-UNICAMP

Introdução
O controle adequado da pressão arterial é imprescindível
à manutenção da pressão de perfusão tecidual nos diversos
órgãos e sistemas em mamíferos, colaborando para a home-
ostase cardiovascular. No entanto, a refratariedade ao trata-
mento da hipertensão permanece como grande desafio na prá-
tica médica. Apesar da otimização terapêutica com medidas
não-farmacológicas, adesão rigorosa, exclusão de possíveis
*Endereço para correspondência: causas associadas e causas secundárias de hipertensão arte-
Farmacologia Cardiovascular e Hipertensão rial, cerca de 3 - 10% (assistências primária e secundária) e
Departamento de Farmacologia – HC/FCM-UNICAMP até 30% (assistência terciária) dos hipertensos são considera-
Cidade Universitária “Zeferino Vaz” dos refratários ou resistentes. Embora seja possível que esses
Distrito de Barão Geraldo, Campinas, SP números, pela difícil uniformidade de definição, superestimem
13081-550 – Campinas – SP a prevalência dessa síndrome, pacientes com pressão arterial
Tels.: (19) 3788-9538/40/50 (Lab. de Farmacologia Cardiovascular), elevada de difícil controle ou refratária ao tratamento freqüen-
(19) 3788-7283 (HC/FCM-UNICAMP) temente buscam assistência do especialista. Para padroniza-
E-mail: hmoreno@uol.com.br ção e com fim didático, nesta revisão consideraremos ambas
Site: http://www.farmacocv.com as condições hipertensão arterial refratária (HAR).

46 HIPERTENSÃO
Definição
De acordo com as diretrizes do “VII Joint National
Committee” (JNC-VII, EUA), a hipertensão arterial refratária
(HAR) ou resistente é definida quando os níveis pressóricos
permanecem acima de 140 mmHg para pressão arterial sistó-
lica (PAS) e 90 mmHg para pressão arterial diastólica (PAD),
mesmo sob uso de três ou mais classes de anti-hipertensivos
em doses plenas, sendo um diurético, a despeito de boa ade-
são ao tratamento não-farmacológico e farmacológico1.
Fisiopatologia
As alterações fisiopatológicas da HAR estão relaciona-
das especialmente aos seguintes mecanismos, que, entre ou-
tros, regulam a pressão arterial:
n tono do músculo liso vascular e volemia aumentados;
n exacerbação da atividade do sistema simpático;
n hiperatividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
A sensibilidade aumentada ao sódio pode ser a pedra angu-
lar na compreensão da fisiopatologia dessa síndrome não
só por integrar os mecanismos anteriores, mas também por
justificar, em parte, a variabilidade da resposta terapêutica
em pacientes com HA refratária ou de difícil controle2.
O sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) é pri-
mordial para o sistema regulatório de controle do sódio corpo-
ral total, bem como os fatores peptídeo atrial natriurético e re-
ceptores atriais e renais de pressão. A retenção de sódio e
água pode levar a refratariedade a fármacos anti-hipertensivos.
FIGURA 1
FISIOPATOLOGIA DA HA REFRATÁRIA OU DE DIFÍCIL CONTROLE
TABELA 1
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
l Não-redução da PA
(sistólica < 140 e/ou diastólica < 90)*
l Pacientes aderentes ao tratamento
l Uso de dois ou mais anti-hipertensivos de classes
diferentes e um diurético em doses adequadas
* VII Joint National Committee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood
Pressure e IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Nos últimos dez anos, também a disfunção endotelial tem
sido vista como importante fator fisiopatológico nessa sín-
drome. Sabe-se que indivíduos com predisposição genética
ao desenvolvimento de HA apresentam disfunção endotelial e
menor biodisponibilidade vascular de óxido nítrico (NO) como
provável gênese do processo hipertensivo. Padrão semelhante
de disfunção endotelial é encontrado em hipertensos de difícil
controle3. Assim, ao lado de outros mecanismos já discutidos
anteriormente, a disfunção endotelial contribui para o dese-
quilíbrio do tono nos territórios de resistência vascular (arte-
ríolas e meta-arteríolas) induz hipertrofia e hiperplasia da mus-
culatura lisa vascular e aumento da matriz extracelular com
conseqüente redução da complacência vascular, perpetuando
e agravando o quadro hipertensivo. Simultaneamente, a bio-
disponibilidade miocárdica reduzida de NO é responsável pela
exacerbação dos mesmos fenômenos proliferativos que cau-
sam aumento de volume dos cardiomiócitos, resultando em
remodelamento cardiovascular.
Volume 8 / Número 2 / 2005 47
○
○
○
○
○

Poe outro lado, o vasto conhecimento científico adquiri- n dosagem de renina e aldosterona para hiperaldosteronis-
○
○

do nas últimas duas décadas criou a expectativa de que varia- mo primário;

○

ções genéticas (polimorfismos) possam afetar as respostas a

○

n dosagem de matanefrinas urinárias para feocromocitoma;

○

fármacos. Assim, a expressão de determinados polimorfismos

○

genéticos relacionados a sistemas enzimáticos ou a receptores

○

de superfície celular poderia explicar a dificuldade individual n dosagem de eletrólitos, uréia, creatinina, “clearance” de
○
○

no controle da pressão arterial. Desta forma, sabe-se que poli- creatinina e proteinúria de 24 horas para doenças paren-
○

morfismos de enzimas do citocromo P450 mudam a resposta quimatosas renais;

○
○

da pressão arterial (farmacodinâmica) por modificarem a

○

cinética dos anti-hipertensivos. Em particular, polimorfismos n Doppler de artérias renais, cintilografia renal com capto-
○

pril e arteriografia renal para hipertensão renovascular.

○

da CYP 2C9 afetam as respostas aos antagonistas de recepto-

○

res do tipo I da angiotensina II; polimorfismos da CYP 2D6 e Quando descartadas a não-adesão e as causas conhecidas
○

de resistência ao tratamento com persistência dos níveis

○

da CYP 3A4, a metabolização de betabloqueadores e dos blo-

○

queadores de canais de cálcio respectivamente. elevados da pressão arterial (PA > 140/90 mmHg), diag-
○

nostica-se hipertensão arterial refratária.

○
○
○

Diagnóstico Diagnóstico diferencial

○
○

Recomenda-se o encaminhamento de pacientes com alto

grau de suspeição de hipertensão refratária a serviços terciários
somente após a realização de investigação diagnóstica básica.
A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) pro-
porciona importantes dados diagnósticos e terapêuticos sobre
o comportamento da pressão arterial em hipertensos resisten-
tes e permite:
n descartar a hipertensão do avental branco;
n avaliar a eficácia da terapia;
n identificar indivíduos potencialmente pseudo-resistentes;
n identificar causas secundárias, como a apnéia do sono;
n identificar e estratificar os pacientes quanto ao risco car-
diovascular. Com relação a esse último aspecto, pacientes
com pressão arterial diastólica (medida pela MAPA) com
níveis > 97 mmHg apresentam maior progressão de dano
em órgãos-alvo quando comparados a outros com níveis
diastólicos mais baixos. As principais limitações para seu
uso são arritmias cardíacas, hipercinesia, braços que não
permitam o perfeito ajuste do manguito e hiato auscultató-
rio. Além da importância diagnóstica, a MAPA também é
útil para detectar ausência de queda de pressão arterial no
período noturno em pacientes com hipertensão refratária,
achado que implica maior risco cardiovascular e reavaliação
posológica dos anti-hipertensivos em uso4.
Descartadas a hipertensão do avental branco e a pseudo-
resistência deve-se investigar hipertensão secundária por
meio de:
n avaliação da função tireoidiana;
n dosagem de insulina plasmática para síndrome metabólica;
n testes funcionais para síndrome de Cushing;
Pseudo-hipertensão e
hipertensão do avental branco
Pseudo-hipertensão é a condição clínica em que ocorre
discrepância entre os valores pressóricos obtidos na avaliação
com manguito braquial (os quais de encontram elevados) e os
registrados de forma invasiva, através de cateterismo intra-
arterial (invariavelmente menores). As causas mais comuns
associadas a essa situação são ateromatose arterial difusa e/ou
hiperplasia da camada média das artérias.
A hipertensão do avental branco é identificada quando a
pressão arterial medida no consultório é maior que a obtida
fora do ambiente médico-hospitalar e deve ser suspeitada na
ausência de lesões em órgãos-alvo. Esse efeito pode levar o
médico a aumentar o número de anti-hipertensivos ou sua do-
sagem, podendo ocasionar aumento dos efeitos colaterais e
dos custos. Recomenda-se para a confirmação diagnóstica a
MAPA e as medidas domiciliares5.
TABELA 2
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
l Pseudo-hipertensão
• Hipertensão do avental branco
• MAPA
• Medidas domiciliares
• Idosos com aterosclerose
l Não-adesão ao tratamento
l Uso concomitante de fármaco e drogas
l Patologia e condições associadas
l Hipertensão arterial secundária
l Urgências e emergências hipertensivas

48 HIPERTENSÃO
 Não-adesão ao tratamento
É uma das maiores dificuldades no controle da hiperten-
são arterial e as razões alegadas por pacientes são “normaliza-
ção da pressão arterial”, efeitos colaterais, uso irregular e/ou
alto custo do medicamento, receio de uso concomitante de
álcool, ignorância da necessidade da continuidade do trata-
mento, terapias alternativas, receio de intoxicação ou hipoten-
são e de associação com outras drogas ou fármacos. Algumas
medidas simples podem ser utilizadas na avaliação da adesão,
como a contagem de comprimidos auto-relatos. É necessário
otimizar a adesão ao tratamento utilizando-se anti-hipertensi-
vos com o menor efeito colateral possível, terapia combinada
de baixa dose, diminuindo o número de tomadas diárias, con-
trolando precocemente a pressão arterial, evitando a
polifarmácia, diminuindo o custo do tratamento e educando o
paciente a respeito de sua doença e seu tratamento5.
Uso concomitante de outros fármacos
O uso concomitante de anti-hipertensivos com outros fár-
macos pode contribuir para elevar os níveis pressóricos. Como,
por exemplo, aqueles metabolizados pela mesma isoforma 3A4
do citocromo CYP 450, podem sofrer diminuição da meia vida
plasmática e redução do efeito anti-hipertensivo, como ocorre
com uso de anticonvulsivantes e rifampicina, que são indutoras
da atividade enzimática hepática. A hipertensão arterial é duas
a três vezes mais freqüente em mulheres que tomam contra-
ceptivos orais, especialmente em obesas e tabagistas. A sus-
pensão do uso desses medicamentos normaliza a pressão arte-
rial em alguns meses. O uso das aminas simpatomiméticas
(fenilpropanolamina) e outras drogas vasoativas (efedrina e
anfetamina) aumentam a resistência vascular periférica por
aumento da excitação direta de receptores adrenérgicos e li-
beração de noradrenalina, elevando a pressão arterial. O uso
de antiinflamatórios não-esteroidais e esteroidais dificultam
o controle da pressão sangüínea por promoverem retenção de
água e sódio5. A cocaína pode elevar a pressão arterial por sua
ação no sistema nervoso simpático por inibir a resposta baror-
reflexa vagal e induzir vasoconstrição coronariana6.
Condições clínicas associadas
n Etilismo e tabagismo
O consumo de álcool é considerado uma causa de au-
mento da pressão arterial, quando consumido em doses supe-
riores a 30 mL de etanol/dia. Os efeitos diretos do álcool so-
bre a pressão arterial são mediados por alterações vasculares
funcionais reversíveis com a participação do sistema nervoso
simpático e substâncias vasoativas, bem como pelo transporte
celular de eletrólitos5.
O aumento dos níveis pressóricos e da freqüência cardí-
aca que acompanham o tabagismo é proporcional aos índices
de nicotina consumidos por dia, mesmo na vigência de trata-
mento anti-hipertensivo adequado e em condições ideais. Esse
aumento está relacionado com a liberação de catecolaminas
responsáveis pela vasoconstrição sistêmica e do aumento da
contratilidade miocárdica, com conseqüente aumento do vo-
lume sistólico e do fluxo nos músculos esqueléticos. A nicoti-
na também é responsável por disfunção endotelial, pela dimi-
nuição da disponibilidade de óxido nítrico em artérias e vei-
as7. Níveis elevados de tromboxano são observados em hiper-
tensos leves tabagistas comparados com fumantes normoten-
sos e não-tabagistas8. Outros componentes gasosos da fumaça
do cigarro causam efeitos vasculares semelhantes por meca-
nismos pró-oxidantes. O tabagismo passivo, a terapia de repo-
sição de nicotina e o uso da bupropiona (coadjuvantes na ces-
sação do hábito) devem ser consideradas como possíveis cau-
sas de pseudo-refratariedade, embora o uso de nicotina trans-
dérmica (NT, 21 mg) em hipertensos leves fumantes seja se-
guro9. Efeitos de doses maiores do fármaco, e em hipertensos
classificados em outros graus da doença, não foram totalmen-
te investigados.
Assim, apesar do uso seguro da terapia de reposição de
nicotina, os efeitos do fármaco sobre a pressão arterial podem
levar a falsos diagnósticos de HA e de HA refratária.
n Obesidade, resistência insulínica e apnéia do sono
A obesidade é quase sempre acompanhada de resistência
à insulina, principalmente a obesidade centrípeta. A
hiperinsulinemia aumenta a atividade do sistema nervoso sim-
pático, promovendo vasoconstrição, elevação da pressão arte-
rial, da freqüência cardíaca e por estímulo direto dos recepto-
res α-adrenérgicos do aparelho justaglomerular aumentam a
secreção de renina e aldosterona. Tanto o aumento da concen-
tração de insulina, a hiperatividade adrenérgica e a elevação
dos níveis de renina e aldosterona promovem reabsorção re-
nal de sódio e elevação da pressão arterial10.
A apnéia obstrutiva do sono está presente em cerca de
40% dos pacientes hipertensos refratários e freqüentemente
não-diagnosticada. Por esse motivo, é importante a realização
de anamnese dirigida na presença de sintomas de sonolência e
cansaço excessivo durante o dia. A solicitação do exame
polissonográfico confirma o diagnóstico, assim como deter-
mina o grau de severidade. Vários mecanismos foram propos-
tos para explicar a relação entre apnéia do sono e hipertensão
refratária: aumento do tono simpático com elevação das
catecolaminas séricas, aumento da angiotensina II e aldoste-
rona plasmáticas devido a hipoxia e hipercapnia, elevação da
pressão negativa intratorácica durante o esforço inspiratório
contra vias aéreas fechadas, interrupções constantes do sono,
diminuição reversível da responsividade vascular à bradicini-
na e diminuição da sensibilidade barorreceptora5, 11, 12. Asso-
ciada à terapia medicamentosa anti-hipertensiva, a “Nasal
Continuous Positive Airway Pressure” (CPAP) tem mostrado
bons resultados na diminuição dos níveis pressóricos13.
Hipertensão arterial secundária
Causas secundárias de hipertensão incluem hiperaldos-
teronismo primário, hipertensão renovascular, feocromocito-
ma, doenças da tireóide e doença parenquimatosa renal5.
Volume 8 / Número 2 / 2005 49
○
○
○
○
○

orientação utilizada para a hipertensão de outros graus, não

○

TABELA 3
○

havendo bases científicas para seu emprego preferencial

○

na HA de difícil controle ou refratária.

○
○

INVESTIGAÇÃO E ACOMPANHAMENTO
○

n A abordagem racional é efetuada considerando o perfil he-

○

modinâmico e os níveis de atividade da renina plasmática,

○
○

que permite dividir esse grupo de pacientes em volume-de-

○

pendente e renina-dependente, podendo-se assim, direcionar

○
○

melhor a escolha dos anti-hipertensivos para cada subgrupo.

○

Ressalte-se que a idade é um indicador de diminuição da ativi-

○
○

dade da renina a ser considerado durante a escolha de fármacos

○

anti-hipertensivos. Predomínio de hiperatividade simpática en-

○
○

contrada em hipertensos jovens e elevação dos níveis de ativi-

○

dade da renina orientam para a utilização preferencial de be-

○
○

tabloqueadores em associação com tiazídicos15, 16.

○
○

Se disponível, a quantificação de renina plasmática pode

○
○

direcionar o tratamento medicamentoso. Caso o paciente apre-

Abordagem terapêutica
Uma boa relação médico–paciente–equipe multidisciplinar
deve ser a base não-farmacológica da terapêutica, pois tem refle-
xos evidentes na melhora da qualidade de vida do paciente e ade-
são ao tratamento proposto. Além da conscientização sobre a
doença e a importância do tratamento farmacológico, a valoriza-
ção da auto-estima é fundamental na abordagem desses pacien-
tes. Algumas medidas não-farmacológicas devem ser adotadas:
reeducação alimentar com dieta hipossódica, redução do peso,
cessação do tabagismo, limitação de bebidas alcoólicas e pres-
crição de atividades físicas por profissional habilitado, além
de apoio psicoterápico, freqüentemente necessário14. É impor-
tante salientar que a não-adoção rigorosa dessas medidas pode
implicar diagnóstico de pseudo-refratariedade.
O esquema terapêutico deve ser otimizado com as dife-
rentes classes dos anti-hipertensivos que forem necessários,
incluindo um diurético, todos em doses plenas e não-tóxicas.
Duas estratégias diferentes podem ser utilizadas na tentativa
de encontrar o esquema terapêutico mais apropriado para cada
paciente, além de se basear nos conhecimentos fisiopatológi-
cos expostos anteriormente:
n A abordagem empírica baseada na rotatividade sistemáti-
ca de fármacos anti-hipertensivos com a utilização de as-
sociações de dois, três ou quatro classes farmacológicas
diferentes juntamente com diuréticos tiazídicos em dose
plena. A utilização de diuréticos de alça segue a mesma
sente atividade plasmática de renina elevada (> 0,65 ng/mL/h),
inicia-se o tratamento com medicamentos que inibem o siste-
ma renina-angiotensina-aldosterona como os inibidores da en-
zima conversora (IECA), os bloqueadores dos receptores AT1
da angiotensina II e os betabloqueadores. Se a atividade plas-
mática de renina for baixa (< 0,65 ng/mL/h), o paciente é clas-
sificado como volume-dependente e deverá ser tratado prefe-
rencialmente com diuréticos e bloqueadores dos canais de cál-
cio. Entretanto, durante o curso terapêutico, a associação de
várias classes de anti-hipertensivos é necessária5. Assim, po-
dem ser associados alfabloqueadores, como a prazosina e a
doxazosina; drogas de ação central, como a alfametildopa e a
clonidina; vasodilatadores diretos, como a hidralazina e o mi-
noxidil. Em pacientes com índices plasmáticos elevados de al-
dosterona, o uso associado de antagonista desse mineralocorti-
cóide (em especial, a espironolactona) pode ser eficaz na redu-
ção da pressão arterial, além de retardar as alterações estrutu-
rais que caracterizam o remodelamento cardiovascular17. Os
efeitos adversos desses fármacos sugeridos como alternativos
limitam o seu uso18. Em nosso serviço, a subdivisão dos hiper-
tensos refratários em renina-dependente (87%) e volume-de-
pendente (13%), associada à individualização do tratamento
por especialista em hipertensão, determinaram os seguintes
percentuais de prescrição de anti-hipertensivos: diuréticos tia-
zídicos (89%); inibidores da ECA (34%); bloqueadores de re-
ceptores AT1 (50%); betabloqueadores (54%); bloqueadores dos
canais de cálcio (73%); antagonistas de aldosterona (9%); blo-
queadores centrais (18%); e vasodilatadores diretos (5%). Es-
ses procedimentos reduziram, após oito meses, a pressão arte-
rial nesse grupo (n = 87) de forma significativa (PAS 172,5 ±
24 e PAD 106,4 ± 16 mmHg vs. PAS 159,2 ± 21 e PAD 99,5 ±
10 mmHg; p < 0,001), com normalização da função endotelial
avaliada através do estudo da reatividade vascular da artéria
braquial com ultra-som de alta resolução.
Estudo realizado na Clínica Mayo (EUA) com 104 pa-
cientes hipertensos refratários demonstrou haver melhor con-
trole da pressão arterial e redução da resistência vascular quan-
do o tratamento farmacológico foi baseado em medidas he-
modinâmicas não-invasivas (bioimpedância torácica; tabela 2).

50 HIPERTENSÃO
quando comparado com a escolha
empírica de classes de anti-hiperten- TABELA 4
sivos e ajustes de doses a critério do
especialista em hipertensão arterial19. PERFIL HEMODINÂMICO EM HA RESISTENTE E RECOMENDAÇÕES TERAPÊUTICAS
Em nosso ambulatório, adotamos a es-
colha de fármacos a critério médico, MEDIDAS HEMODINÂMICAS E HUMORAIS RECOMENDAÇÕES
porém baseada na fisiopatologia e no ↑ Débito cardíaco Betabloqueadores
perfil hemodinâmico do paciente com Antagonista de Ca++ (não-diidropiridínicos)
diagnóstico clínico de hipertensão ar-
↑ Resistência periférica Inibidores da ECA, ARAII
terial de difícil controle ou refratária. Antagonista de Ca++ (diidropiridínicos)
Minoxidil
Considerações finais Hidralazina
↑ Volume plasmático Diuréticos
Exames complementares de alto Restrição rígida de sódio
custo, às vezes indisponíveis em servi- ↑ Catecolaminas plasmáticas Clonidina
ços de assistência médica primária e se- α-bloqueadores
cundária, justificam o encaminhamen-
↑ Renina plasmática ativa Inibidores da ECA, ARA II
to de hipertensos de difícil controle ou β-bloqueadores
refratários a centros especializados. No
entanto, isso deve ocorrer apenas após ↑ Aldosterona urinária/plasmática Espironolactona
Amilorida
a identificação diagnóstica “de certeza”.
Parece-nos razoável considerar
que, mesmo sem êxito na obtenção de
níveis adequados e desejáveis de pressão arterial, a ocorrência de ciente como passível de controle, “o impossível, fizemos on-
eventos cardiovasculares, a sobrevida e a mortalidade sejam fa- tem. Podemos repetir hoje”.
voravelmente alteradas a médio e longo prazos. Agradecimentos: Alunos e funcionários (Farmacologia
Finalmente, a nosso ver, a melhor postura profissional Cardiovascular e Hipertensão – HC-FCM, UNICAMP);
em face da hipertensão refratária deve ser considerar todo pa- FAPESP, CNPq, CAPES e FAEP-UNICAMP.

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management to specialist care. Hypertens, v. 39, n. 5, p. 982, 2002.

Volume 8 / Número 2 / 2005 51

 Hipertensão arterial

C
○
○
○
ASO

○
refratária

○
○
○
LÍNICO

○
Relato de caso

○
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○

Comentários: Identificação Exame físico

Leoní Adriana de Souza
Barbosa,
Samira Ubaid-Girioli,
Juan Carlos Yugar-Toledo,
Heitor Moreno Jr.
Farmacologia Cardiovascular e
Hipertensão HC/FCM -
UNICAMP
*Endereço para correspondência:
Farmacologia Cardiovascular e
Hipertensão, HC/FCM-UNICAMP.
Departamento de Farmacologia
Cidade Universitária “Zeferino Vaz”
Distrito de Barão Geraldo
13081-550 – Campinas – SP
Tels.: (19) 3788 9538 / 40 / 50
(Lab. de Farmacologia Cardiovascular),
(19) 3788 7283 (HC/FCM-UNICAMP)
E-mail: hmoreno@uol.com.br
Site: http://www.farmacocv.com
M.J.B.S., feminino, branca, 53 anos,
casada, natural de Leme e procedente de
Pirassununga, SP.
História da moléstia atual: pacien-
te refere hipertensão arterial iniciada
após gestação, há 31 anos, sem controle,
tendo apresentado freqüentes episódios
de crises hipertensivas, acompanhadas de
tontura, dispnéia paroxística noturna e
dispnéia aos grandes esforços. Relata já
ter feito uso de várias associações de anti-
hipertensivos, sem sucesso. Foi encami-
nhada em 2003 ao Ambulatório de Far-
macologia Cardiovascular e Hipertensão
do HC/FCM-UNICAMP por apresentar
níveis pressóricos elevados e dificulda-
de no controle da pressão arterial, após
ter sido acompanhada durante 29 anos
em centros primários e secundários.
Antecedentes familiares: pai era
hipertenso, falecido por AVE. Mãe, um
irmão e uma irmã hipertensos.
Antecedentes pessoais: nega dia-
betes, dislipidemia, tabagismo e etilis-
mo. Sedentária.
Avaliação no Ambulatório HAR –
HC/FCM-UNICAMP
A paciente deu entrada em nosso
ambulatório referindo mal-estar geral, ce-
faléia constante, insônia, náuseas, tensão
nervosa, dor precordial atípica e visão tur-
va, em uso de: hidroclorotiazida 50 mg/
dia, captopril 25 mg 8/8 h, propranolol 40
mg 8/8 h e nifedipina 20 mg 12/12h.
• Paciente em REG, corada, hidratada,
acianótica, anictérica, afebril e
eupnéica.
• Peso: 78 kg; Altura: 1,60m; IMC:
30,4; Cintura: 112 cm; Quadril: 118
cm; C/Q: 0,95; Prega cutânea: 12 cm;
Circ. Braquial: 32 cm.
• Cabeça e pescoço: Simétrico, ausên-
cia de ptose palpebral, tireóide pal-
pável sem aumento de volume e con-
sistência elástica.
• Ap. cardiovascular: Ritmo cardíaco
regular em 2 tempos com A2 hiper-
fonética e B4 presente. FC: 80 bpm.
PA: MSD: 180/120 mmHg e 190/120
mmHg; MSE: 180/120 mmHg e 180/
110 mmHg.
• Ap. respiratório: Murmúrio vesicular
preservado sem ruídos adventícios.
• Abdome: Ausência de visceromega-
lias, massas sólidas ou pulsáteis e
sopros.
• SNC: Paciente consciente, contac-
tuante e eutímica. Sem déficits mo-
tores.
• FO: Artérias com reflexo luminoso
aumentado (retinopatia hipertensiva
leve).
• Membros inferiores: Pulsos periféri-
cos presentes e simétricos. Edema +/
4+ bilateral, mole e indolor.
Exames complementares
Laboratoriais
• Glicose: 95 mg/dL;
• HbGlic: 4,8%;
• Hb: 15,5g%;
• Ht: 46,7%;

52 HIPERTENSÃO
 FIGURA 1 TABELA 1
INVESTIGAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

l Pseudo-hipertensão
• Hipertensão do avental branco
• MAPA
• Medidas domiciliares
• Idosos com aterosclerose
l Não-adesão ao tratamento
l Uso concomitante de fármaco e drogas
l Patologia e condições associadas
l Hipertensão arterial secundária
l Urgências e emergências hipertensivas

• Relação Aldosterona/APR: 13;

• Colesterol total: 189 mg/dL; LDL:
110 mg/dL; HDL: 53 mg/dL; VLDL:
26 mg/dL; Triglicérides: 86 mg/dL;
• Sódio: 142 mEq/L; Potássio: 4,1
mEq/L;
• Ácido úrico: 4,3 mg/dL;
• Uréia: 31 mg/dL; Creatinina: 0,77
mg/dL;
• Urina I: Normal
• Eletrocardiograma: Rítmo sinusal,
freqüência 76 bpm, alterações na
repolarização ventricular.
• Raio X tórax: aorta alongada, tortu-
osa, com calcificações. Traquéia e
mediastino centrados. Seios costo-
frênicos livres.
Seguimento
O processo de triagem para exclu-
são de causas secundárias, correção de
co-morbidades, ajuste inicial da terapia
não farmacológica e medicamentosa foi
realizado no período de seis meses (fi-
gura 1).
Descartadas a pseudo-resistência, a
síndrome do avental branco, a hiperten-
são secundária e as causas associadas,
iniciou-se o acompanhamento da pacien-
te. Outras condições foram abordadas
para o diagnóstico diferencial (tabela 1).
Primeiro retorno
• PA consultório: MSD: 220/120
mmHg e 218/118 mmHg; MSE: 220/
122 mmHg e 216/120 mmHg.
• MRPA: 180/120 mmHg.
• MAPA: PAS-24h: 181; PAD-24h:
116; PAS-durno: 182; PAD-diurno:
119; PASn: 179; PAD-noturno:109;
PPulso-24h: 65; PPulso-diurno: 63;
PPulso-noturno: 70; PAM-24h: 141;
PAM-diurno:142; PAM-noturno:
137.
Exames complementares
especializados (HA Refratária)
• Sódio urinário: 223 mEq/24h; Potás-
sio urinário: 71 mEq/24h;
• Cortisol: 16,7 µg/dL;
• TSH: 1,34 µUI/mL; T4: 1,46 ng/dL;
• Atividade plasmática de renina 1,2
ng/ml/h;
• Aldosterona plasmática: 15,2 ng/ml;
• VMA: 10,8 mg/24h;
• Insulina: 7,3 µUI/mL;
• ECO: AE: 51 mm; AO: 37 mm; SIV:
16 mm; PP: 16 mm; FE(T): 63%;
HVE concêntrica importante.
• Doppler de artérias renais: dentro da
normalidade, baixa probabilidade de
hipertensão renovascular.
• Cintilografia Miocárdica: negativa
para isquemia.
• Pesquisa da função endotelial (Vaso-
dilatação Mediada pelo Fluxo –
VMF; vasodilatação independente do
endotélio/nitroglicerina - NTG):
VMF – 11,0%; NTG – 13,0%.
• Espessura Íntima-Média (EIM) das
carótidas: CIE 0,7 ± 0,1 mm; CID
0,68 ± 0,09mm.
Terminada a fase de triagem primá-
ria, iniciou-se protocolo de adesão não
farmacológica e farmacológica.
Evolução após seis meses
A paciente apresentou melhora dos
sintomas iniciais, exceto a turvação vi-
sual.
• PA consultório: MSD: 160/100
mmHg e 158/98 mmHg; MSE: 150/
90 mmHg e 152/88 mmHg.
• MRPA: 171/100 mmHg.
• MAPA: PAS-24h: 180; PAD-24h:

Volume 8 / Número 2 / 2005 53

 122; PAS diurna: 181; PAD diurna:
123; PAS noturna: 181; PAD notur-
na:121; PP 24h: 66; PP diurna: 58;
PP noturna: 60; PAM 24h: 145;
PAM diurna: 145; PAM noturna:
147.
Balanço da ingestão de sódio e
potássio
• Sódio: 141 mEq/L; potássio: 4,1
mEq/L;
• Sódio urinário: 115 mEq/24h; potás-
sio urinário: 69 mEq/24h.
• Ajuste terapêutico: hidroclorotiazida
25 mg/dia, atenolol 50 mg 12/12h,
olmesartana 20 mg/dia, amlodipina
10 mg 12/12h, AAS 100 mg/dia,
oxazepan 2 mg/dia.
Adesão farmacológica
• A paciente obteve um índice de ade-
são de retornos de 100%, e 89,5%
de adesão ao tratamento farmaco-
lógico.
Discussão
O quadro clínico dessa paciente,
o diagnóstico e a evolução refletem as
complicações tardias de lesão em ór-
gãos-alvo observadas em pacientes
com hipertensão arterial, refratária ou
não. No entanto, chamamos a atenção
para a necessidade do rigor no diag-
nóstico preciso (inclusive diferencial)
dessa síndrome. A necessidade da ca-
racterização da síndrome de HA refra-
tária é fundamental, pois a freqüente
não-adesão às medidas não-farmacoló-
gicas e farmacológicas constituem obs-
táculos para a complexa e dispendiosa
investigação de hipertensão secundá-
ria, pseudo-refratariedade e condições
de hiperreatividade pressórica.
O conceito da síndrome de hiper-
tensão arterial refratária adotado por nos-
so grupo difere da definição preconiza-
da por diretrizes e consensos (IV Dire-
trizes SBH; VII JCN Report, 2003), à
medida que, além das cifras pressóricas
estipuladas, utilizamos critérios mais rí-
gidos para afastar pseudo-hipertensão
arterial refratária e falta de adesão. O
processo de triagem visa a:
54 HIPERTENSÃO
n descartar a síndrome do avental bran-
co;
n avaliar a eficácia da terapia;
n identificar indivíduos potencialmente
pseudo-resistentes;
n identificar e estratificar os pacientes
quanto ao risco cardiovascular;
n identificar causas secundárias, me-
diante:
• avaliação da função tiroidiana;
• dosagem plasmática de insulina
para síndrome metabólica;
• dosagem plasmática de cortisol
para síndrome de Cushing;
• dosagem plasmáticas de renina
e aldosterona para hiperaldoste-
ronismo primário;
• dosagem de metanefrinas uriná-
rias para feocromocitoma e áci-
do vanilmandélico;
• dosagem de eletrólitos, uréia,
creatinina, “clearance” de crea-
tinina e proteinúria de 24 horas
para doenças parenquimatosas
renais;
• Doppler de artérias renais, cin-
tilografia renal com captopril e
arteriografia renal para hiper-
tensão renovascular (Yugar-To-
ledo, 2003).
Os pacientes triados como possíveis
hipertensos refratários são, então, sub-
metidos ao protocolo de adesão não-far-
macológica e farmacológica, avaliando-
TABELA 2
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
l Não-redução da PA
(sistólica < 140 e/ou diastólica < 90)*
l Pacientes aderentes ao tratamento
l Uso de dois ou mais anti-hipertensivos de classes
diferentes e um diurético em doses adequadas
* VII Joint National Committee on Prevention, Detection and Treatment of High Blood
Pressure e IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão.
se a qualidade de vida, a ingestão de só-
dio e a adesão ao tratamento sob orien-
tação farmacêutica. Cessação do tabagis-
mo, limitação de bebidas alcoólicas e
prescrição de atividades físicas por pro-
f issional habilitado, além de apoio
psicoterápico, freqüentemente são ne-
cessários. É importante salientar que a
não-adoção rigorosa dessas medidas
pode implicar diagnóstico de pseudo-
refratariedade. Por outro lado, o diag-
nóstico de HA refratária exige o acom-
panhamento por período mínimo de
seis meses.
Os níveis pressóricos são avaliados
por enfermeira especializada, durante as
consultas médicas, registro domiciliar
diário da PA com esfigmomanômetro
aneróide e avaliação ambulatorial da PA
(MAPA) semestral. A abordagem do pa-
ciente deve ser multidisciplinar, porém
mantendo-se empatia médico–paciente–
equipe para o estabelecimento do diag-
nóstico definitivo de HA refratária (ta-
bela 2).
Tratamento farmacológico
O esquema terapêutico deve ser
otimizado com as diferentes classes de
anti-hipertensivos, incluindo um diuré-
tico, todos em doses plenas e não-tóxi-
cas. Duas estratégias, teoricamente dife-
rentes, podem ser utilizadas no esquema
terapêutico mais apropriado para cada
paciente:
n A abordagem empírica baseada
na rotatividade sistemática de
fármacos anti-hipertensivos,
 com a utilização de associações
de duas, três ou quatro classes
farmacológicas diferentes, jun-
tamente com diuréticos tiazídi-
cos em dose plena. A utilização
de diuréticos de alça segue a
mesma orientação utilizada para
a hipertensão de outros graus,
não havendo bases científicas
para seu emprego preferencial
na HA de difícil controle ou re-
fratária.
n A abordagem racional conside-
rando o perfil hemodinâmico e
os níveis de atividade da renina
plasmática que permite dividir
este grupo de pacientes em vo-
lume-dependente e renina-de-
pendente, podendo assim, dire-
cionar melhor a escolha dos
anti-hipertensivos para cada
subgrupo (Taller S, 2002). Se
disponível, a quantificação de
renina plasmática pode direcio-
nar o tratamento medicamento-
so. Caso o paciente apresente
atividade plasmática de renina
elevada (> 0,65 ng/mL/h), ini-
cia-se o tratamento com medi-
camentos que inibam o sistema
renina-angiotensina-aldosterona
como os inibidores da enzima
conversora (IECA), os bloquea-
dores dos receptores AT1 da an-
giotensina II e os beta-bloquea-
dores. Se a atividade plasmáti-
ca de renina for baixa (< 0,65
ng//mL/h), o paciente é classi-
ficado como volume-dependen-
te devendo ser tratado, preferen-
cialmente, com diuréticos e blo-
queadores de canais de cálcio.
Ressalte-se que a idade é um
indicador de diminuição da ati-
vidade da renina a ser conside-
rado durante a escolha de fárma-
cos anti-hipertensivos. Predomí-
nio de hiperatividade simpática
encontrada em hipertensos jo-
vens e elevação dos níveis de ati-
vidade da renina orientam para
utilização preferencial de beta-
bloqueadores em associação a
tiazídicos.
Entretanto, como exposto acima, a
associação de várias classes de anti-hi-
pertensivos é freqüentemente necessária.
Assim, podem ser associados:
n alfa-bloqueadores, como a pra-
zosina e a doxazosina;
n drogas de ação central, como a
alfa-metildopa e a clonidina;
n vasodilatadores diretos, como a
hidralazina e o minoxidil. Fre-
qüentemente, efeitos colaterais
e desenvolvimento de tolerância
a estas classes de fármacos li-
mitam o seu uso no tratamento
crônico. Em pacientes com ín-
dices plasmáticos elevados de
aldosterona, o uso associado de
antagonista desse mineralocor-
ticóide (em especial, a espirono-
lactona) pode ser eficaz na re-
dução da pressão arterial, além
de retardar as alterações estru-
turais que caracterizam o remo-
delamento cardiovascular.
Recentemente, demonstramos que
a disfunção endotelial presente em pa-
cientes caracterizados como refratários
pode ser revertida pela otimização do tra-
tamento farmacológico, não necessaria-
mente pelo acréscimo de classes de anti-
hipertensivos. A disfunção endotelial,
avaliada pelo estudo da reatividade vas-
cular (ultra-som de alta resolução da
artéria braquial) pode ser normalizada
após seis meses com a proposta tera-
pêutica supracitada (Yugar-Toledo e
col., 2004). Outros marcadores bioquí-
micos de disfunção endotelial também
podem ser normalizados por combina-
ções de anti-hipertensivos mesmo sem
que se atinja valores ideais de PA
(Cittadino, 2003)
A hipertensão refratária, por de-
finição, não é passível de controle, e
embora sem sustentação científica ade-
quada ainda, certamente a hipótese de
que reduzir os níveis pressóricos mes-
mo não os normalizando, é razoável
supor que a diminuição dos eventos
cardiovasculares, a sobrevida e a mor-
talidade sejam positivamente alteradas.
Interferir ainda na evolução da disfun-
ção endotelial que acompanha a síndro-
me com fármacos ou outras medidas
(Sousa e col., 2005) também parecer
ser uma vertente factível. “O impos-
sível fizemos ontem”.

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Volume 8 / Número 2 / 2005 55

○
○

EPIDEMIOLOGIA
○
○
○

Hipertensão arterial
○
○
○
○

não-controlada
○
○
○
○

Causas e condutas
○
○
○
○
○
○
○
○
○
○

Autores: nitude deste benefício é proporcional à intensidade de eleva-

○

ção da pressão arterial e ao risco basal dos indivíduos6.

○
○

Apesar dessas considerações, a prevalência de HAS não-

○

Sandro Cadaval Gonçalves, controlada, definida como a manutenção da PA em níveis su-

○
○

periores a 140/90 mmHg em vigência de tratamento, é muito

○

Erlon Oliveira de Abreu Silva,
Carolina Bertoluci,
Waldomiro Manfroi,
Flávio Danni Fuchs*
Unidade de Hipertensão Arterial, Serviço de
Cardiologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Hipertensão arterial sistêmica (HAS) está na raiz das
doenças cardiovasculares. Quando definida por valores iguais
ou superiores a 140/90 mmHg explica 25% das mortes por
doença arterial coronariana (DAC) e 40% daquelas decorren-
tes de doença cerebrovascular1. O risco cardiovascular dupli-
ca para cada aumento em 20 mmHg na PA sistólica (acima de
115 mmHg) e 10 mmHg na diastólica (a partir de 75 mmHg)2.
Pressão arterial acima de 115/75 mmHg explica 49% dos even-
tos coronarianos e 65% dos cérebro-vasculares.
A prevalência de HAS chega a 25% a 30% dos indiví-
duos adultos, e esta é uma das causas mais freqüentes de con-
sultas ambulatoriais3-5. Estima-se que existam cerca de um
bilhão de hipertensos no mundo1.
A redução da pressão arterial é certamente o principal
mecanismo pelo qual se promove a prevenção da doença car-
diovascular6. O tratamento pode reduzir a incidência de infar-
to do miocárdio, acidentes vasculares encefálicos e insuficiên-
cia cardíaca em, respectivamente, 25%, 40% e 50%7. A mag-
*Endereço para correspondência:
Serviço de Cardiologia – Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Rua Ramiro Barcelos, 2350
90035-903 – Porto Alegre-RS
Telefax: (51) 2101-8420
E-mail: ffuchs@hcpa.ufrgs.br
elevada. Em estudos observacionais nos quais foram verifica-
dos registros de atendimentos ambulatoriais8-12 ou em ensaios
clínicos randomizados13-15, a prevalência de HAS não-contro-
lada situou-se em torno de 40%. No estudo ALLHAT13 dentre
14.722 participantes acima de 55 anos randomizados para di-
ferentes esquemas terapêuticos escalonados, visando um ade-
quado controle pressórico, 47% deles ainda apresentavam HAS
não-controlada ao final de um ano em acompanhamento.
Dentre os casos de HAS não controlada, define-se como
HAS resistente aqueles em que não se atinge níveis pressóri-
cos inferiores a 140/90 em vigência de três ou mais fármacos
anti-hipertensivos em doses plenas, incluindo-se um diuréti-
co1. Estima-se uma prevalência de HAS resistente em torno
de 15 a 20% dos casos de HAS não-controlada16 .
Motivos para o mau controle pressórico
Inércia
Berlowitz et al.8 avaliaram o atendimento a 800 homens
hipertensos durante dois anos nos ambulatórios de atendimento
a veteranos americanos. Verificou que 40% apresentavam PA
superior a 160/90 mmHg a despeito de terem feito em média
seis visitas médicas para o manejo da HAS e que em apenas
sete por cento das visitas houve alteração na conduta médica
adotada. Oliveria S et al.17 avaliaram em Detroit, nos Estados
Unidos, registros de 270 visitas médicas de hipertensos com
PA superior a 140/90 mmHg há pelo menos seis meses. Em
apenas 38% dessas consultas houve recomendação médica de
alteração no tratamento. Foram enviados questionários aos
médicos responsáveis e, dos 86% que responderam, 46% in-
formaram estar satisfeitos com aqueles valores pressóricos.
Estes estudos sugerem que um importante fator na alta
prevalência de HAS não controlada deva-se à inércia dos mé-
dicos, que por diferentes razões, não alteram o tratamento dos
pacientes nessa situação.
Má adesão
Uma das causas mais citadas de hipertensão não-contro-
lada é a má-adesão do paciente ao tratamento3,8,12. Trata-se de

56 HIPERTENSÃO
uma situação que se apresenta com várias causas, como a má-
relação médico-paciente, a complexidade do esquema terapêuti-
co prescrito, o aparecimento de efeitos adversos do tratamento,
limitações financeiras ou de acesso aos serviços de saúde18,19.
O grande problema da má adesão ao tratamento consiste
na sua identificação, pois costuma ser facilmente confundida
por resistência ao tratamento. Um estudo avaliou 41 pacientes
com HAS resistente, com PA em média de 156/106 mmHg,
durante dois meses20. Foram mantidas as mesmas medicações
em uso, porém, passaram a ser administradas em dispositivos
eletrônicos que registravam a abertura do frasco. Apenas com
essa medida isolada, um terço dos pacientes passou a apresen-
tar níveis satisfatórios de PA, enquanto a má adesão ficou do-
cumentada (pelos registros do dispositivo eletrônico) em ou-
tros 20%. Em uma análise de 945 hipertensos da coorte ambu-
latorial do Hospital de Clínicas,, identificou-se que 533 (56%)
interromperam o tratamento. Os principais fatores associados
à interrupção foram: tabagismo atual, escolaridade inferior a
cinco anos de estudo e diagnóstico de HAS há menos de cinco
anos. Os autores sugerem que medidas para o aumento da ade-
são sejam dirigidas principalmente a esses pacientes21.
Causas secundárias de HAS
Várias diretrizes recomendam a investigação de causas
“identificáveis” de HAS em determinadas situações como nos
casos de HAS não controlada. Conforme o JNC-71, as causas
identificáveis de HAS são: apnéia do sono, HAS induzida ou
relacionada a fármacos, doença renal crônica, hiperaldostero-
nismo primário, doença renovascular, corticoterapia crônica e
síndrome de Cushing, feocromocitoma, coartação da aorta,
doença da tireóide ou paratireóide. Tais situações devem ser
apropriadamente avaliadas na presença de HAS não controla-
da. Duas destas situações tem merecido destaque recente, a
apnéia do sono e o hiperaldosteronismo primário.
Apnéia do sono é uma síndrome caracterizada pela inter-
rupção do fluxo aéreo devido ao colapso da via aérea supe-
rior, gerando episódios repetidos de apnéia e hipopnéia du-
rante o sono (síndrome da apnéia-hipopnéia do sono,
SAHOS)22. A associação entre SAHOS e HAS é bastante cla-
ra23. Alguns estudos observacionais encontraram alta preva-
lência de SAHOS em pacientes com HAS resistente24. Além
disso, estudos com o emprego de C-PAP para o tratamento da
SAHOS produziram redução da PA, sugerindo que possa ha-
ver benefício na investigação e tratamento dessa síndrome25.
Recentemente tem-se atribuído um papel maior do hipe-
raldosteronismo primário na origem da HAS e da HAS não
controlada. Alguns estudos encontraram prevalência de até
32% deste diagnóstico em hipertensos26-27, indicando que esta
possa ser a mais freqüente das situações de HAS com causa
identificável.
Situações associadas
Algumas situações podem dificultar o manejo da hiperten-
são, devendo ser ativamente investigadas, como a síndrome do
avental branco e a má adesão a medidas não-farmacológicas.
A síndrome do avental-branco, caracterizada pela ocor-
rência de HAS apenas quando aferida a PA por médico, pode
ser diagnosticada pela MAPA (monitorização ambulatorial da
PA em 24 horas) ou por aferições de PA pelo próprio paciente
em seu domicílio. A proporção de pacientes com o diagnósti-
co de HAS em consultório e com MAPA com valores normais
varia em torno de 30% até 40%28-31, indicando que esta situa-
ção deva ser considerada no manejo da HAS não controlada,
porém, apenas nos pacientes sem lesão em órgão-alvo1.
O consumo exagerado de sal é o desencadeante ambiental
mais importante na HAS. Embora vários pequenos estudos
sobre o efeito da restrição salina sobre a PA tenham produzin-
do resultado apenas discreto6,32. A ingestão de bebidas alcoóli-
cas pode ser outro fator importante na ocorrência de HA não-
controlada. A partir do consumo diário médio de 30 g de etanol
há claro e exponencial aumento da PA33. O controle da obesi-
dade é uma orientação baseada em ensaios clínicos e estudos
observacionais que demonstraram importante eficácia na per-
da de peso sobre a redução da PA. Porém, o grande problema
reside na efetividade desta medida, uma vez que a manutenção
do peso em longo prazo apresenta dificuldades peculiares6,34.
Alternativas para mudanças
Este cenário de mau controle pressórico se mantém há al-
gum tempo, apesar de diferentes estratégias já terem sido estuda-
das na tentativa de manejar a hipertensão não-controlada.
Bogden et al.35 e Denver et al.36 demonstraram a efetividade
de uma equipe multidisciplinar no manejo de hipertensos não-con-
trolados. O primeiro formou uma equipe de médicos e farmacêuti-
cos, enquanto que o segundo compôs um grupo de médicos e en-
fermeiros que trabalhou junto a pacientes hipertensos com diabe-
tes melito tipo-2. Ainda que em ambos os estudos os grupos com
manejo multidisciplinar tenham realizado mais consultas e recebi-
do mais medicações anti-hipertensivas, não permitindo a avaliação
da eficácia isolada desta intervenção, ficou sugerida a possível efe-
tividade desta abordagem para se atingir o controle pressórico.Tal-
vez, em regime multidisciplinar, seja mais fácil identificar e com-
bater a má adesão e a inércia no manejo da HAS.
Conclusões
Muitos pacientes com hipertensão têm controle inade-
quado dos valores pressóricos, o que os coloca em um pata-
mar de risco mais elevado. Um melhor tratamento da HAS
exige uma melhora no entendimento e na avaliação do manejo
desta situação.
A equipe assistencial deve:
n estar atenta ao diagnóstico de HAS não-controlada;
n informar o paciente sobre a importância do tratamen-
to e os seus valores-alvo da PA;
n buscar a identificação dos casos de má adesão para
melhor manejá-los;
n identificar casos de síndrome do avental branco ou ou-
tras situações associadas ao mau controle pressórico;
n identificar casos de HAS secundária para manejo es-
pecífico.
Volume 8 / Número 2 / 2005 57
○
○
○
○
○

Além disso, deve-se evitar a “inércia” quando em frente Independentemente da terapia utilizada, é necessário en-
○
○

a um caso de HAS não controlada. Recomenda-se: tender que a individualização do tratamento é parte crucial no
○

manejo de níveis pressóricos não-controlados, já que os moti-

○

n não desperdiçar consultas sem ajuste no tratamento;

○

vos do mau controle variam em cada indivíduo.

n evitar o subtratamento;
○

n não atrasar o ajuste farmacológico aguardando por

○
○

várias visitas o resultado de intervenções não-farma-

○
○

cológicas.
○
○
○
○

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58 HIPERTENSÃO
FATORES DE RISCO
Diabetes & Hipertensão (refratária)
Fatores de risco prevalentes em complicações cardiovasculares
Autora:
Dra. Maria Helena Catelli de Carvalho
Departamento de Farmacologia, Laboratório de
Hipertensão Arterial – Instituto de Ciências
Biomédicas, Universidade de São Paulo
Endereço para correspondência:
Departamento de Farmacologia, Laboratório de Hipertensão
Arterial – Instituto de Ciências Biomédicas
Av. Prof. Dr. Lineu Prestes, 1.524 - 2o andar, sala 213
Cidade Universitária – Butantan
05508-000 – São Paulo – SP
Telefax: (11) 3091-7433
E-mail: mhcarval@icb.usp.br
No decorrer da programação científica da 65a Sessão
Científica Anual da Associação Americana de Diabetes, reali-
zada em San Diego, Ca, EUA, em junho/2005, as implicações
associadas de diabetes e hipertensão como fatores de risco de
complicações cardiovasculares foram amplamente valorizadas
por muitos estudos clínicos (Temas Livres) apresentados no
evento. Eles reúnem, em conjunto, uma série de informações
que podem justificar, pelo menos em parte, as dificuldades
encontradas no manejo de hipertensos que respondem mal ou
até não respondem às medidas anti-hipertensivas instituídas.
n HISTÓRIA DO IMPACTO DE HIPERTENSÃO
E DIABETES NO RISCO DE INCIDÊNCIA E
MORTALIDADE POR ACIDENTE VASCULAR
CEREBRAL
• Pekka Jousilathi, GaNG Hu, Markku et al.
Helsink, Finlândia
A hipertensão e o diabetes são comprovadamente fortes
preditores do risco de acidente vascular cerebral (AVC), mas
somente poucos estudos têm avaliado seu efeito associado
sobre o risco de AVC. O objetivo da presente pesquisa foi ava-
liar a presença de hipertensão e diabetes já na fase basal e sua
subseqüente repercussão tanto na incidência como na morta-
lidade por AVC.
A casuística considerada foi um grupo de 49.680 finlan-
deses, de ambos os sexos, entre 25 e 74 anos, sem história
prévia de AVC, doença arterial coronária e diabetes do tipo 1,
no período basal.
História de diabetes com o uso concomitante de agentes
anti-hipertensivos, hipertensão e outros parâmetros de inte-
resse foram determinados antes do início do estudo. Dados
adicionais sobre a ocorrência de diabetes e o uso de anti-hi-
pertensivos foram obtidos do registro nacional do país por meio
de recursos computadorizados.
Um evento vascular cerebral incidente foi definido como
o primeiro quadro de AVC ou de óbito, fundamentado em re-
gistro de alta hospitalar ou do registro de mortalidade.
Durante o período médio de acompanhamento de 17,2 anos,
foram documentados 2.564 eventos cerebrais incidentes, 812 fa-
tais. As relações ajustadas de risco para AVC em relação a sexo e
fatores variados (idade, ano de estudo, índice de massa corporal,
nível de colesterolemia, atividade física e tabagismo) foi de 1,28
Volume 8 / Número 2 / 2005 59
○
○
○
○
○

(IC 95%, 1,13 – 1,44) em relação com hipertensão arterial I (PA 2,75 (IC 95%, 2,19 – 3,47), 277 (IC 95%, 1,02 – 7,55), 5,49
○
○

> 140/90 < 160/95 mmHg), 1,90 (IC 95%, 1,70 – 2,13) para indi- (IC 95%, 2,93 – 10,3) e 8,64 (IC 95%, 5,92 – 12,6), respecti-
○

víduos com hipertensão arterial II (> 160/95 mmHg, ou utilizan- vamente.

○
○

do anti-hipertensivos), de 2,52 (IC 95%, 1,55 – 4,09) com apenas

○

diabetes, de 3,30 (IC 95%, 2,22 – 4,91) para pacientes com hiper- Conclusões principais
○

tensão I e diabetes, e de 4,06 (IC 95%, 3,20 – 5,16) entre indiví-

○

Hipertensão arterial e diabetes aumentam o risco de AVC,

○

duos com hipertensão II e diabetes. de forma independente. Uma proporção significante de risco de
○

As relações de risco em relação à mortalidade por AVC

○

AVC diretamente relacionado à hipertensão é, na verdade, decor-

○

nos subgrupos assinalados, foram: 1,59 (IC 95%, 1,24 – 2,04), rente da presença concomitante de diabetes. (Resumo 985-P).
○
○
○
○
○
○
○

n RESISTÊNCIA À INSULINA E FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR

○
○

EMERGENTES SÃO MODIFICADOS PELA PRESENÇA DE DOENÇA RENAL

○
○
○

• Ana de Prado, Rosa Toll, M. Angels Ortiz et al.

○

Barcelona, Espanha

A doença cardiovascular (DCV) é sabidamente a causa
principal de morbidade e mortalidade em pacientes já na fase
terminal da insuficiência renal. Assim, o objetivo do presente
trabalho de pesquisa foi avaliar o efeito da nefropatia em qua-
tro fatores considerados de risco cardiovascular:
• hiperinsulinismo,
• resistência à insulina,
• função endotelial,
• fatores inflamatórios.
Os pacientes não-diabéticos foram estratificados pela
classificação K-DOQI:
• Estágio 5:55: pacientes em hemodiálise (n = 27) ou
em diálise peritoneal (n = 28).
• Estágio 4:66
• Estágio 3:45.
Foram também avaliados 57 casos controle.
Em termos laboratoriais, foram determinados:
• resistência à insulina,
• secreção insulínica
(Métodos de HOMA e Cederholm),
• fatores inflamatórios, endoteliais e de coagulação (ní-
veis plasmáticos de Proteína C-Reativa, Fibrinogênio,
PAI-1 e TGF-beta1). Foram igualmente analisados to-
dos os fatores de risco de natureza aterosclerótica.
O tempo de seguimento foi de 29 meses e durante tal
período foi também estudada a ocorrência de novos eventos
cardiovasculares.
O hiperinsulinismo e a resistência à insulina foram cons-
tados não somente em pacientes no estágio 5, mas também em
enfermos nos estágios 3 e 4.
Pacientes sob diálise peritoneal apresentaram sensibili-
dade mais baixa à insulina do que os nefropatas em hemodiá-
lise.
O índice de sensibilidade insulínica foi também correla-
cionado com:
• índice de massa corporal,
• circunferência da cintura,
• tipo de diálise, mas não com os diferentes estágios da
nefropatia.
Altos níveis plasmáticos de proteína C-reativa, PAI-1 e
de fibrinogênio foram observados em todos os estágios da in-
suficiência renal. Baixos níveis de TGF - beta1 foram regis-
trados somente entre pacientes em estágio 5.
A prevalência de doença cardiovascular foi relacionada a:
• idade,
• tempo de diálise
• dislipidemia,
• níveis de albumina,
• circunferência da cintura,
• hipertensão.
Altos níveis de proteína C-reativa, de PAI-1 e de fibrino-
gênio constituíram fatores de risco cardiovascular relevantes
nos três grupos estudados da classificação K-DOQI, mas ní-
veis baixos de TGF-beta1 e resistência insulínica também re-
presentaram fatores de risco para a saúde cardiovascular nos
pacientes em estágio 5 (sob diálise).

60 HIPERTENSÃO
 No decorrer do estudo, somente os níveis basais de pro-
teína C-reativa (em todos os grupos) e os de TGF-beta1(nos
pacientes em estágio 5) foram significativamente relaciona-
dos a novos eventos cardiovasculares como fatores de risco
independentes.
Conclusões objetivas
A resistência à insulina pode ser envolvida nos mecanis-
mos etiopatogênicos da doença cardiovascular. Entretanto, os
níveis plasmáticos basais de proteína C-reativa e de TGF-beta1
também se comportaram como fatores de risco independentes
para o desenvolvimento de complicações cardiovasculares.
(Resumo 644-P).

n RELAÇÃO DO 5-HT PLAQUETÁRIO E A OCORRÊNCIA DE COMPLICAÇÕES CÁRDIO E

CEREBROVASCULARES EM PACIENTES COM DIABETES DO TIPO 2 E HIPERTENSÃO ARTERIAL

• Shaoda Lin, Meiyn Guo, Chujia Lin e Xingcai Liu

Shantou, Guangdong, China

O nível plasmático de 5-hidroxitriptamina (5-HT) mos-
tra-se em geral aumentado em pacientes com hipertensão ar-
terial e/ou doença arterial coronária. Isso ocorre porque a
plaqueta ativa libera 5-HT endógeno, o que leva a menor con-
centração de 5-HT nas plaquetas e maior no plasma.
Diante de tal constatação, procuramos estudar a relação
de alterações metabólicas do 5-HT plaquetário com os fatores
de risco cardiovascular de pacientes com diabetes
do tipo 2 e hipertensão.
Foram considerados:
• grupo controle: 35 indivíduos sadios,
Nos dois subgrupos, o nível de 5-HT revelou-se mais
baixo nos pacientes com complicações cárdio-cerebrovascu-
lares do que no subgrupo sem tais complicações.
A liberação de 5-HT plaquetário promoveu elevação das
cifras pressóricas e aumentou o risco de complicações cárdio-
cerebrovasculares em pacientes com diabetes + hipertensão.
(Resumo 2254-PO).
QUADRO 1
NÍVEIS DE 5-HT PLAQUETÁRIO E DE 5-HIS (MÉDIA ± DP)

• 59 pacientes com diabetes do tipo 2,

GRUPO n 5-HT(ng 10 –9) 5-HIS (ng/ml)

• 57 diabéticos com hipertensão arterial. Controles 35 618,36 ± 194,06 183,67 ± 41,33

DM2 59 514,86 ± 153,69* 168,01 ± 52,79

Todos os candidatos selecionados foram sub-
metidos a determinação do 5-HT plaquetário e da DM2 + hipertensão 57 323,09 ± 180,38** 177,36 ± 5,09
concentração plasmática de seu subproduto 5- Em comparação aos controles normais: *P < 0,05, **P < 0,01; em comparação com DM2:
hidroxindoles/5-HIS (envolvendo 5-HIAA e 5-HT), ***P < 0,001
por técnica de fluoroespectrofotometria – quadro 1.
Os números obtidos em relação à ocorrência de
complicações cárdio-cerebrovasculares ou não estão
registrados no quadro 2. QUADRO 2
Os níveis de 5-HT plaquetário em pacientes com
diabetes do tipo 2 ou com diabetes do tipo 2 + hiper- COMPARAÇÃO DE COMPLICAÇÕES
tensão arterial mostraram-se significativamente di- CÁRDIO-CEREBROVASCULARES (CC)
minuídos, parecendo se relacionar com a ativação
de plaquetas e a liberação endógena de 5-HT. GRUPO 5-HT(ng/10-9) 5-HIS (ng/mL)
As alterações plasmáticas de 5-HIS foram am-
bíguas, sugerindo que a ativação de plaquetas e a DM2 CC(n = 20) 545,87 ± 161,69 169,91 ± 49,03
liberação de 5-HT foram mais importantes do que a Não-CC (n = 39) 454,39 ± 118,30* 164,33 ± 60,66
ação do 5-HT no plasma.
Ao que parece, a redução dos níveis de 5-HT DM2 + Hipertensão CC (n = 29) 374,81 ± 169,71 161,00 ± 39,80
plaquetário foi mais significativa no subgrupo de pa- Não-CC (n = 28) 269,46 ± 178,33** 194,34 ± 62,18
cientes com DM2 + Hipertensão do que no subgru-
po de pacientes que apresentava apenas diabetes do Comparação entre os subgrupos CC e Não-CC em DM2: *< 0,05.
Comparação entre os subgruposCC e Não-CC em DM2 + hpertensão: **P < 0,05
tipo 2.

Volume 8 / Número 2 / 2005 61

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AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL

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A hipertensão refratária e o
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fenômeno do avental branco

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Autora: A hipertensão refratária:

○
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conceito e prevalência
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○

Angela Maria Geraldo Pierin A hipertensão arterial refratária, também denominada

○
○

hipertensão resistente, caracteriza-se pela obtenção de níveis

Professora Livre-Docente do Departamento de
Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de
Enfermagem da Universidade de São Paulo
Endereço para correspondência:
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo
Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 419
05403-000 – São Paulo – SP
Tel.: (11) 3066-7564
E-mail: pierin@usp.br
da pressão arterial não-controlados (> 140/90 mmHg) na vi-
gência de tratamento medicamentoso com três ou mais agen-
tes anti-hipertensivos de classes farmacológicas distintas, sen-
do um deles representado por diurético e todos em dose máxi-
ma ou submáxima1,2. Em termos práticos pode ser definida
como a condição de uso concomitante de três ou mais medi-
camentos anti-hipertensivos prescritos em doses farmacolo-
gicamente eficazes. Essa definição possui vantagens de não
excluir pacientes intolerantes aos diuréticos, não requerer o
emprego de doses máximas que podem acarretar efeitos inde-
sejáveis e permite a avaliação da prevalência em estudos re-
centes3.
Considerando a definição do uso concomitante de três ou
mais agentes anti-hipertensivos verifica-se que a hipertensão
refratária é bastante freqüente, afetando em torno de 20% a
30% dasa populações de diferentes estudos. No estudo
ALLHAT (“Antihypertensive and Lipid-LoweringTreatment to
Prevent Heart Attack Trial”) que envolveu mais de 33 mil hi-
pertensos, após cinco anos de seguimento 34% não tinham atin-
gido o controle da hipertensão, e do total 27% estavam sob
tratamento com três ou mais anti-hipertensivos4. No estudo
LIFE (“Losartan Intervention for Endpoint Reduction”) reali-
zado com hipertensos com hipertrofia de ventrículo esquerdo,
somente 46% a 49% dos participantes atingiram valores de
pressão arterial abaixo de 140/90 mmHg após cinco anos de
tratamento intensivo5. Também confirmando que a hipertensão
refratária é freqüente, o estudo CONVINCE (“Controlled Onset
Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points Trial”)
mostrou que 33% dos participantes não atingiram o controle al-
mejado da pressão arterial e 17% a 18% receberam três ou mais
medicamentos anti-hipertensivos6. Desse modo verifica-se que a
hipertensão refratária é freqüente e merece atenção por parte dos
profissionais de saúde na identificação adequada desses hiper-
tensos a fim de que eles tenham assistência específica.
Várias causas são apontadas para justificar a hipertensão
refratária e dentre elas destaca-se o fenômeno do avental bran-
co, que na realidade seria uma pseudo-refratariedade e não
uma causa propriamente dita, e o presente artigo se propõe
discutir esse aspecto.

62 HIPERTENSÃO
O fenômeno do avental branco:
hipertensão do avental branco e
efeito do avental branco
A medida indireta da pressão arterial está sujeita a possi-
bilidades de erro ligadas a equipamento, paciente, procedi-
mento, ambiente e observador. O local, o consultório médico
e o observador podem gerar elevação na pressão arterial, le-
vando à situação descrita como hipertensão do avental branco
e efeito do avental branco. Essa situação não é um fato novo
dentre os profissionais da área da saúde. Em 1738 e 1756
Christoph Hellwig e Théophile de Bordeu, respectivamente,
observaram alteração do pulso na presença do médico e na-
quela época já recomendavam para o médico sentar e conver-
sar com o paciente antes de avaliar o pulso e realizar o proce-
dimento mais de uma vez. Riva Rocci, considerado o pai da
esfigmomanometria moderna, em seu artigo publicado em
1896 dizia: “O estado mental do paciente tem um efeito tran-
sitório, mas considerável, na pressão sangüínea. Falar com o
paciente, convidá-lo a ler ou olhar de repente para ele, assim
como um barulho repentino, fazem a pressão subir”7.
A definição mais aceita para hipertensão do avental bran-
co é quando há hipertensão na medida da pressão arterial pelo
médico no consultório, com valor da pressão sistólica acima
ou igual a 140 mmHg e/ou pressão diastólica maior ou igual a
90 mmHg, e normotensão na média do período de vigília pela
monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou
medida domiciliar, com valores geralmente definidos por pres-
são sistólica menor que 135 mmHg e pressão diastólica me-
nor que 85 mmHg.
O efeito do avental branco se caracteriza pela elevação
dos níveis pressóricos quando a medida da pressão é realizada
pelo médico no consultório e os valores são comparados com
os registrados pela MAPA ou na medida domiciliar, indepen-
dentemente do diagnóstico de normotensão ou hipertensão.
Desse modo, no efeito do avental branco não há mudança no
diagnóstico do paciente. O critério mais presente na literatura
para caracterizar o efeito do avental branco considera diferen-
ças entre a pressão de consultório e MAPA acima de 20 mmHg
para a pressão sistólica e 10 mmHg para a pressão diastólica.
Os reais determinantes da hipertensão do avental branco
não são conhecidos. Pickering8 levanta a hipótese de que a
hipertensão do avental branco ocorre devido a uma reação de
alerta. Porém, a persistência do fenômeno em visitas subse-
qüentes não poderia ser explicada somente por este mecanis-
mo. A medida da pressão arterial não é simplesmente um ato
mecânico, reveste-se de características especiais, dentre as
quais a presença do médico; e talvez outros aspectos relativos
ao ambiente do consultório e às reações provocadas pelo pro-
cedimento de medida estejam associados ao medo e à ansie-
dade, gerando estímulos com resposta condicionada de eleva-
ção tensional. Entretanto, é interessante enfatizar que Siegel
et al.9 demonstraram que traços de personalidade não são de-
terminantes da hipertensão do avental branco. Nessa mesma
linha Cardillo et al.10 verificaram que hipertensos do avental
branco não apresentaram comportamento distinto dos normo-
tensos e hipertensos em testes de reatividade ao estresse men-
tal e físico.
Com o advento da monitorização ambulatorial da pres-
são arterial, a prevalência da hipertensão do avental branco
pode ser melhor estudada. Verdecchia et al.11 compararam
quatro diferentes limites adotados para caracterizar a hiper-
tensão do avental branco: 136/87, 134/90, 146/91, 150/95
mmHg, e verificaram prevalências de 12,1%, 16,5%, 28,9%,
53,2% respectivamente. Os achados na literatura12–15 de um
modo geral indicam prevalência em torno de 20%, inclusive
para estudo realizado em nosso meio16.
Além da prevalência de efeito e hipertensão do avental
branco, estudiosos do assunto também têm procurado eluci-
dar melhor esse fenômeno, associando-o a diversas variáveis.
Com relação a sexo e idade, estudos têm apontado que a hi-
pertensão do avental branco é mais freqüente em mulheres do
que em homens e nas faixas etárias mais elevadas17–21. A his-
tória familiar para hipertensão arterial também apresenta re-
lação positiva para a hipertensão do avental branco22–24.
A gravidade da hipertensão relacionada à hipertensão do
avental branco também tem sido estudada. Verdecchia et al.25
verificaram que a prevalência da hipertensão do avental bran-
co diminuiu acentuadamente à medida que os níveis de gravi-
dade da doença aumentaram, enquanto o efeito do avental bran-
co aumentou com os níveis de gravidade da doença.
A relação entre a hipertensão do avental branco e lesão
em órgãos-alvo também tem sido muito estudada. Alguns es-
tudos mostraram que a hipertensão do avental branco estaria
associada a maiores índices de hipertrofia de ventrículo es-
querdo e alterações lipídicas, enquanto outros não chegaram
às mesmas conclusões. Gosse et al.12 verificaram correlação
significativa da massa de ventrículo esquerdo com elevações
da pressão sistólica diurna em hipertensos, independentemente
do efeito do avental branco. Da mesma forma, Cavallini et
al.13 verificaram índice de massa de ventrículo esquerdo mais
elevado em hipertensos, não havendo diferença entre os nor-
motensos e os pacientes com hipertensão do avental branco.
Por outro lado, Kuwajima et al.26 verificaram que pacientes
idosos com hipertensão do avental branco apresentam índice
de massa de ventrículo esquerdo significativamente maior do
que os normotensos e similar aos hipertensos propriamente
ditos. Verdecchia et al.21 verificaram maior prevalência de hi-
pertrofia ventricular esquerda em hipertensos do avental branco
do que em relação aos normotensos. Em relação à lesão renal,
Hoegholm et al.27 identificaram que os pacientes com hiper-
tensão do avental branco tinham menor envolvimento renal
do que os hipertenso, porém maior do que os normotensos.
Quanto ao metabolismo lipídico, Julius et al.28 mostra-
ram que tanto os hipertensos sustentados quanto os do avental
branco tinham elevação nos níveis de triglicérides, insulina
plasmática e índice de hipertrofia vascular. Esses achados es-
tão na mesma linha dos de Weber et al.29 que mostraram que
os pacientes com hipertensão do avental branco apresentaram
mais alterações lipídicas do que os normotensos. Karter et al.30
avaliaram extensamente lesão de órgãos- alvo, alterações me-
tabólicas e hemodinâmicas em hipertensos do avental branco
comparados com grupos de normotensos e hipertensos e con-
Volume 8 / Número 2 / 2005 63
○
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cluíram que os hipertensos se colocavam em uma condição
○
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intermediária entre os outros dois grupos. Por outro lado,
○
Pierdomenico et al.31 não verificaram diferença no perfil lipí-
○
○
dico dos normotensos e dos hipertensos do avental branco, o
○
que também foi verificado por Del Rey et al.32, com exceção
○
do colesterol total, que se apresentou mais elevado nesses úl-
○
○
timos. Em um estudo de coorte que acompanhou hipertensos
○
do avental branco por dez anos, os pesquisadores concluíram
○
○
que os achados indicaram condição de relativa benignidade
○
para esses pacientes, quando comparados com os hiperten-
○
○
sos33. Nessa mesma linha outra investigação que acompanhou
○
uma amostra de homens por duas décadas verificou que aos
○
○
70 anos tanto os hipertensos do avental branco quanto os hi-
○
pertensos sustentados apresentaram aumento de resistência à
○
○
insulina, elevação da glicemia e nível sérico de insulina em
○
comparação com os normotensos, mas a massa de ventrículo
○
esquerdo e a excreção de albumina urinária estavam aumenta-
○
○
das só nos hipertensos sustentados34.
Em nosso meio, um estudo sobre hipertensão e efeito do
avental branco mostrou valor médio de espessura de parede
posterior de ventrículo esquerdo, evidenciado pelo ecocardio-
grama, significativamente maior (p < 0,05) nos pacientes que
apresentaram efeito do avental branco (10,4 ± 1,9 vs. 9,7 ± 1,7
mm). A análise multivariada mostrou que os melhores predi-
tores da existência do efeito do avental branco foram a pre-
sença da hipertensão arterial, média do período de vigília da
pressão sistólica na MAPA, pressão sistólica de consultório e
espessura de parede posterior do ventrículo esquerdo16.
Diante do exposto conclui-se que a hipertensão do aven-
tal branco seria uma condição intermediária entre a situação
de normotensão e hipertensão propriamente dita e que esses
pacientes devem ser seguidos. Inclusive existe grande possi-
bilidade de se tornarem hipertensos verdadeiros, pois estudo
mostrou que 37% de um grupo de hipertensos do avental branco
tornaram-se hipertensos35. Outro aspecto que merece desta-
que é o fato de que pode ocorrer tratamento medicamentoso
desnecessário nos hipertensos do avental branco e hipertrata-
mento na vigência do efeito do avental branco36.
Avaliação do fenômeno do avental
branco: papel da monitorização
ambulatorial da pressão arterial
Parati et al.37 mostraram que o efeito do avental branco
pode ser confirmado pelo método de fotopletismografia, mé-
todo indireto de medida da pressão arterial. Mostraram ainda
que o efeito medido com esse método tem magnitude muito
maior do que aquele medido pela diferença entre a monitori-
zação ambulatorial da pressão arterial e a pressão de consul-
tório. Os autores concluem que a monitorização ambulatorial
da pressão arterial subestima a magnitude do efeito do avental
branco; o valor do efeito do avental branco obtido consideran-
do esse método foi 30% menor do que o realizado por fotople-
tismografia. Na prática clínica o que se usa para avaliar tanto
o efeito quanto a hipertensão do avental é um desfecho substi-
tuto ao se comparar a pressão arterial de consultório com a
64 HIPERTENSÃO
medida pela MAPA ou medida residencial realizada com apa-
relho automático pelo paciente. A presença do médico deter-
mina maiores elevações do que o desfecho substituto, porém,
não se verificaram diferenças significativas, entre os dois mé-
todos de avaliação do efeito com relação à presença de lesão
em órgãos-alvo ou outros fatores de risco cardiovascular38-39.
A monitorização ambulatorial da pressão arterial, por
possibilitar a medida intermitente da pressão arterial durante
24 horas, é utilizada para detectar a hipertensão e o efeito do
avental branco porque permite avaliação da pressão arterial
na ausência do médico, enquanto o paciente realiza as suas
atividades rotineiras. Dentre as indicações da MAPA destaca-
se ainda, a avaliação do tratamento em hipertensos resisten-
tes. Nesse aspecto a MAPA tem grande utilidade, pois diante
do desenvolvimento tecnológico e aplicabilidade da MAPA
atuais não se deve avaliar a hipertensão refratária consideran-
do-se somente a medida da pressão arterial em consultório.
Outro ponto que merece consideração é que esse método pro-
vê dados que apresentam correlação com lesão de órgãos-alvo
mais consistentes do que a mensuração da pressão em consul-
tório, além de evitar erros do observador, como a preferência
por dígitos terminais com o uso de técnica auscultatória de
medida da pressão arterial40.
A hipertensão refratária e o
efeito do avental branco
A avaliação da literatura sobre esse assunto resultou em
poucos trabalhos, porém com resultados que merecem consi-
deração por evidenciar a importância da avaliação da pressão
arterial em pacientes com hipertensão refratária para distin-
ção dos reais níveis tensionais e eliminação do efeito do aven-
tal branco.
Mezzetti et al.41 estudando um grupo de 250 hipertensos,
verificaram que 27 mantinham a pressão elevada apesar do
tratamento medicamentoso. Após avaliação da MAPA verifi-
caram que apenas sete eram hipertensos refratários e os de-
mais apresentavam efeito do avental branco.
Muxfeld et al.42 usaram a MAPA para avaliar em 286 pa-
cientes com hipertensão refratária, o efeito do avental branco
e os resultados mostraram que 43,7% deles apresentaram efeito
do avental branco. Nessa linha de estudo, Brown et al.43 além
de realizarem a MAPA nos pacientes, estabeleceram que a pres-
são arterial fosse avaliada também pela enfermeira. Os resul-
tados evidenciaram que o efeito do avental branco esteve pre-
sente em 28% dos hipertensos refratários e outro achado inte-
ressante foi que, no grupo desses pacientes, a medida feita
pela enfermeira ocasionou efeito do avental branco menos
acentuado em comparação com a medida do médico, com mag-
nitude para a pressão sistólica/distólica variando de 16 – 26/
12 – 14 mmHg vs. 9 – 17/4 mmHg, p < 0,05.
Na tentativa de se identificarem características que pu-
dessem distinguir a refratariedade da hipertensão em relação
ao efeito do avental branco, Veglio et al. realizaram estudo
com 49 hipertensos que, apesar da terapêutica anti-hipertensi-
va com três drogas próxima à dose máxima havia pelo menos
três meses, mantinham-se não-controlados. Desse grupo de
pacientes, 19 tinham efeito do avental branco e apresentavam
idade mais elevada (p < 0,05). Os reais hipertensos resistentes
(n = 20) em relação aos que apresentaram efeito do avental
branco mostraram significância estatística (p < 0,05) para as
seguintes características: nível mais elevado de sódio, inges-
tão de bebida alcoólica, atividade de renina plasmática, aldos-
terona, média da vigília e do período de sono da MAPA e da
freqüência cardíaca. Os autores concluem que os dados en-
contrados permitem supor que o aumento da atividade simpá-
tica pode ser responsável pela situação de refratariedade da
hipertensão e que a MAPA é uma forte aliada na identificação
dos hipertensos refratários. Em outra investigação, Hernandez
DelRey44 et al. também avaliaram hipertensos resistentes por
meio de MAPA, além da realização de ecocardiograma. Os
resultados mostraram que do total de 1.200 hipertensos, 60
apresentaram hipertensão resistente (pressão > 160/95
mmHg), e destes 32% tinham efeito do avental branco. A
hipertensão refratária se associou com múltiplos fatores de
risco cardiovascular (diabetes, hipertensão, hipercolestero-
lemia, hipoalfalipoproteinemia) e hipertrofia ventricular es-
querda e a proporção de pacientes com lesão de órgãos-alvo
foi maior nos hipertensos refratários do que naqueles com efei-
to do avental branco.
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branco é realizada pela MAPA pelo fato de o método possibi-
litar avaliação da pressão arterial longe da influência do ob-
servador e do ambiente onde se realiza a medida da pressão
arterial, a monitorização residencial da pressão arterial seria
um recurso a ser usado com a mesma finalidade? A busca na
literatura não identificou investigação que tenha utilizado a
medida residencial em hipertensos refratários como método
de avaliação tensional. Porém, em publicação de 1999
Pickering45 já falava sobre a importância de avaliar a pressão
arterial fora do consultório e aponta como alternativas, além
do uso da MAPA, a medida residencial. Diante de tais consi-
derações acredita-se que nesse contexto a medida residencial
poderá ser de grande utilidade para caracterizar hipertensos
refratários e a resposta ao tratamento medicamentoso.
Conclusão
Apesar de o diagnóstico da hipertensão arterial basear-se
quase exclusivamente na medida de consultório, não se pode
ignorar o fenômeno do avental branco, que também é freqüente
na condição da hipertensão refratária. A adoção de recursos
para avaliar a pressão arterial fora do ambiente do consultório
como a MAPA e a medida residencial pode ser útil nesse sen-
tido.
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TERAPÊUTICA
Terapêutica na
Tratamento
hipertensão resistente
Autores:
Eduardo Cantoni Rosa*
Médico Assistente-Doutor da Disciplina de Nefrologia
– UNIFESP/EPM
Osvaldo Kohlmann Junior
Professor Adjunto da Disciplina de Nefrologia –
UNIFESP/EPM
Trabalho realizado junto ao Setor de Hipertensão e Dia-
betes da Disciplina de Nefrologia da UNIFESP- Hospi-
tal do Rim e Hipertensão.
Resumo
A hipertensão resistente (HR) é condição relativamente
comum, na medida em que os alvos pressóricos almejados e
tidos como ideais para proteção cardiovascular têm sido mais
estreitos, em particular para com os pacientes de alto risco. A
terapêutica da HR requer inicialmente a identificação dos
pacientes não-aderentes às medicações, assim como a exclu-
são do efeito do avental branco, da pseudo-hipertensão e de
drogas que interfiram no controle pressórico. A partir daí, a
estratégia de tratamento visa a otimizar o regime terapêutico
habitual, empregando drogas de primeira e segunda linha, de
*Endereço para correspondência:
Hospital do Rim e Hipertensão – Ambulatório de Hipertensão
Rua Borges Lagoa, 960
04038-002 – São Paulo – SP
Telefax: (11) 5087-8039
E-mail: eduardocantoni@uol.com.br
forma sinérgica, e de acordo com a condição clínica e fisio-
patológica subjacente. A otimização do uso de diuréticos é
particularmente indicada na HR, é prevalecente a sobrecarga
volumétrica mediada por diversos mecanismos, e em grupos
selecionados de pacientes, como os obesos, diabéticos, ido-
sos e portadores de disfunção renal. Embora não tão freqüen-
tes, a hipertensão renovascular, a doença renal e o hiperal-
dosteronismo figuram como as causas mais prevalecentes de
hipertensão secundária resistente.
Introdução
A hipertensão resistente, definida pela falha em se obter
um controle pressórico adequado mediante o uso de três ou
mais agentes anti-hipertensivos, incluindo um diurético, é um
problema clínico relativamente freqüente, chegando a acome-
ter até 30% de populações selecionadas1.
Estudos recentes, entre eles o NHANES, têm mostrado
que uma parcela significativa de hipertensos (50% – 80%)
não atingem adequadamente o controle pressórico, e parte
desses indivíduos serão classificados como portadores de hi-
pertensão resistente2.
Tal tendência parece refletir, em parte, a falha em se atin-
gir alvos pressóricos preconizados mais estreitos, potencial-
mente mais favoráveis à redução de risco cardiovascular2. Isso
é particularmente relevante nas populações de mais alto risco,
como diabéticos e nefropatas, nos quais a necessidade média
de anti-hipertensivos, de acordo com dados recentes, ultra-
passa três drogas3, 4.
A hipertensão resistente é na maioria das vezes multifa-
torial e o seu manuseio adequado requer a habilidade clínica
do especialista, a fim de determinar a melhor estratégia tera-
pêutica no intuito de reduzir o risco cardiovascular inerente a
essa situação5.
Embora não existam estudos amplos acerca da prevalên-
cia de cada um dos fatores responsáveis pela manutenção do
quadro de hipertensão resistente, dados recentes apontam que,
na maioria das vezes, o problema recai sobre a subotimização
do regime terapêutico com as drogas administradas6. Nesse
contexto, o conhecimento da fisiopatologia do quadro em ques-
tão, mediante eventuais condições clínicas associadas, assim
como a escolha adequada e otimizada do regime de drogas,
são fundamentais para o sucesso terapêutico.
Volume 8 / Número 2 / 2005 67
○
○
○
○
○

No entanto, antes que se proceda o “melhor ajuste tera- sem evidências de lesões de órgãos alvo e que em geral, não
○
○

pêutico“, é necessário que sejam identificadas prontamente se beneficiam da otimização do regime de drogas10. A avalia-
○

outras possíveis causas implicadas no descontrole pressórico, ção requer visitas sucessivas para avaliação dos níveis pressó-
○
○

como a não aderência ao esquema terapêutico, o efeito de aven- ricos, envolvendo outros profissionais de saúde, aliada à utili-
○

tal branco, a pseudohipertensão e o uso inapropriado de subs- zação de diagnóstico complementar com a MRPA e MAPA.
○

tâncias pró-hipertensoras7. A correta mensuração dos níveis pressóricos, através da

○
○

escolha de manguitos adequados à circunferência braquial ou

○

Identificação de não-aderência, uso de tabelas de correção, também evita erros de interpreta-

○
○

ção da resposta clínica ao tratamento anti-hipertensivo. A pos-

○

efeito do avental branco e sibilidade de pseudo-hipertensão também deve ser considera-

○
○

pseudo-hipertensão da, particularmente nos pacientes mais idosos, com hiperten-

○

são sistólica isolada e que não apresentem evidências de le-

○
○

Qualquer que seja o esquema terapêutico proposto, o sões de órgãos alvo. Eventuais sintomas de hipotensão na au-
○

mesmo não será válido caso as medicações não sejam toma- sência de redução da pressão mensurada também poderão es-
○
○

das adequadamente. Custos elevados de medicações, regimes tar presentes11.

○

terapêuticos complicados, baixo nível intelectual e socioeco-

○

nômico, déficits cognitivos, assim como a ocorrência de efei-

○

Identificação do uso de
○

tos colaterais subjetivos, são causas freqüentes de não aderên-

cia aos esquemas terapêuticos. Em estudo recente, a não-ade-
rência foi responsável por cerca de 16% dos casos de hiper-
tensão resistente e aparece com segunda principal causa desta
condição6. Portanto, a identificação destes pacientes através
de interrogatório apropriado na consulta, é fundamental, pois
apresenta um valor preditivo positivo adequado8.
A identificação de pacientes com hipertensão de consul-
tório, ou portadores de efeito do avental branco, também é
fundamental para que se prossigam as etapas subseqüentes no
tratamento da hipertensão resistente. Tal condição, também
apropriadamente chamada de “hipertensão resistente do avental
branco”9, tem sido relatada em 6% a 28% dos casos de hiper-
tensão resistente6, 10, a depender das populações selecionadas.
A suspeita recairá sobre pacientes com relatos de medidas “nor-
mais” a nível ambulatorial, indivíduos ansiosos, estressados,
TABELA 1
substâncias hipertensoras
Embora o uso de substâncias que possam interferir com
o controle pressórico não seja causa prevalente de hipertensão
resistente6, a identificação e suspensão temporária das mes-
mas, pode auxiliar no controle pressórico.
A tabela 1, ilustra as principais medicações e substâncias
exógenas implicadas neste contexto. Os antiinflamatórios não
hormonais apresentam um impacto maior em relação às de-
mais, dados o número prevalente das prescrições e seu poten-
cial em antagonizar o efeito dos demais anti-hipertensivos,
com resultante aumento médio nos níveis pressóricos em tor-
no de 5 mmHg7.
Além disso, é importante destacar o uso de álcool, como
causa importante e comum de quadros de hiperten-
são mantida, estando sua retirada associada à me-
lhora dos níveis pressóricos12.

HIPERTENSÃO ARTERIAL INDUZIDA POR AGENTES EXTERNOS Otimização da

FÁRMACOS
• Esteróides
• Estrógenos
- Contraceptivos
- TRH • Erva de São João
• Antiinflamatórios não-hormonais • Retirada de narcóticos
• Antidepressivos
- Tricíclicos
- IMAO
• Venlafaxina
• Descongestionantes nasais (PPA)
• Anoréticos – anfepramona
• Ciclosporina / Tacrolimus
• Eritropoetina
• Carbamazepina
• Bromocriptina
• Metoclopramida
• Buspirona
terapia farmacológica
DROGAS ALIMENTOS / METAIS
• Cocaína • Sal Avaliação do regime anti-hipertensivo
• Anfetaminas • Alcaçuz
• Anabolizantes • Tiramina na alimentação A avaliação do regime anti-hipertensivo requer
de usuários de IMAO
a revisão cuidadosa do número de anti-hipertensi-
• Cobre
vos utilizados, da posologia administrada, do
• Álcool • Mercúrio
• Lítio
sinergismo entre as drogas em questão, da inclusão
de diuréticos e dos efeitos colaterais relacionados.
De forma geral, observa-se que não é o núme-
ro de medicações, mas sim a escolha correta das
mesmas, que oferecerá um controle adequado da
pressão arterial. Neste sentido, a participação médi-
ca é fundamental, pois a “inércia” em se alterar os
regimes terapêuticos é altamente responsável pela
refratariedade aos esquemas empregados13.
Dados recentes, apontam que a otimização da
terapia com três ou mais drogas no paciente com

68 HIPERTENSÃO
hipertensão resistente, têm mostrado seus benefícios em pro-
ver controle pressórico em mais de 50% dos pacientes6. As
mudanças mais freqüentes (administração e posologia) foram
com os diuréticos (> 70%), seguidos dos BRAII, IECA e ACC6.
O racional na hipertensão resistente, é que se sejam usa-
das drogas de primeira e segunda linha em combinações sinér-
gicas. No geral, estes pacientes terão vários mecanismos im-
plicados na gênese da sua hipertensão e assim, deve-se equa-
cionar a combinação de drogas que atuam simultaneamente
bloqueando o SRAA (IECA; BRAII; BBloq), com aquelas en-
volvidas na regulação da sobrecarga hidrossalina e reatividade
vascular subjacente, (diuréticos e ACC)14. Eventualmente
simpatolíticos de ação central e periférica, assim como vasodi-
latadores, serão necessários na complementação terapêutica.
A otimização do uso de diuréticos em pacientes com hi-
pertensão resistente, têm sido amplamente debatida e reco-
mendada5-7, visto que tais pacientes, na grande maioria das
vezes, tem seus mecanismos de natriurese prejudicados, em
vista de uma série de condições que discutiremos a seguir.
Portanto, a não ser que haja uma contra-indicação formal ao
uso dos mesmos (ex: gota; intolerância), é fundamental que
num esquema de três drogas esteja presente um diurético, cuja
dosagem ou classe, será ajustada de acordo com a condição
clínica do paciente. Além disso, é importante salientar que na
maioria das vezes os diuréticos são sinérgicos (IECA; BRAII)
ou necessários para aliviar a retenção hidrossalina causada por
alguns anti-hipertensivos (vasodilatadores; simpatolíticos).
Partindo destes conceitos, teríamos de forma lógica, num
esquema tríplice de drogas, as seguintes opções preferenciais:
diurético + IECA + ACC ; diurético + BRAII + ACC; diuréti-
co + BBloq + ACC.
É importante salientar que o uso de combinações fixas
no paciente que necessitará de três ou mais drogas para seu
controle pressórico tem se mostrado superior em relação ao
uso das drogas utilizadas de forma isolada15.
Eventualmente, determinadas situações clínicas permiti-
rão a utilização de combinações não tradicionais, como é o
caso do uso de IECA+ BRAII e dos diuréticos tiazídicos +
alça em pacientes com insuficiências renal e cardíaca16. A uti-
lização de ACC cardioseletivos + dihidropiridínicos também
têm sido relatada17.
Além disso, a utilização da espironolactona, em doses
baixas, adicionais ao uso de IECA, BRAII e diuréticos, tem se
mostrado útil no bloqueio do “escape de aldosterona” que ocor-
reria com estas medicações, e portanto, eficaz no ajuste pres-
sórico18.
Avaliação da sobrecarga volumétrica
Conforme já mencionado, a sobrecarga de volume é um
mecanismo fisiopatológico importante, freqüente e geralmente
não aparente nos quadros de hipertensão resistente19, embora
não único.
Na maioria das vezes, estarão sendo avaliados pacientes
com hipertensão de mais longa duração, idosos, negros, obe-
sos, diabéticos, com algum grau de disfunção renal ou usuári-
os de simpatolíticos/ vasodilatadores, todas estas condições
subjacentes (ver a seguir) que corroboram com o desvio da
natriurese pressórica, e estabelecimento de um “set point” em
níveis mais altos de pressão arterial20. Tal fato, implica no au-
mento na sensibilidade ao sal, com conseqüente expansão do
intravascular e aumento do reatividade vascular.
Assim, medidas como a restrição de sal, monitorada atra-
vés na excreção de sódio em urina de 24 horas, bem como a
otimização do emprego de diuréticos e antagonistas dos ca-
nais de cálcio2, 21, são extremamente úteis para contrapor estes
mecanismos.
A avaliação complementar destes pacientes, através de
medidas hemodinâmicas não invasivas (bioimpedância)19 ou
através da análise do perfil de renina e sódio urinário22, podem
ser eventualmente úteis para a condução destes pacientes, mas
não necessariamente superiores ao bom senso clínico.
Avaliação das condições clínicas subjacentes
A avaliação das diversas condições subjacentes que pre-
dispõe à hipertensão resistente é de importância na individua-
lização do tratamento empregado.
Obesidade e apnéia do sono
A obesidade aparece como causa freqüente de hiperten-
são resistente , em particular a obesidade visceral, onde os
mecanismos hipertensores relacionados à ativação dos siste-
mas neurohormonais (simpático, SRAA), a hiperinsulinemia e
a conseqüente retenção hidrossalina, encontram-se exacerba-
dos20, 23. O entendimento destes mecanismos na obesidade pas-
sam assim, a ser importantes do ponto de vista preventivo e
terapêutico. A atuação no sentido de orientação na perda
ponderal, através da reeducação alimentar e programas de exer-
cícios físicos, apresentam impacto direto sobre a redução dos
fatores de risco e controle pressórico24. A esta, devem somar-se
ações no sentido de controle dos distúrbios metabólicos, assim
como o tratamento da hipertensão, que deve incluir preferencial-
mente as drogas bloqueadoras do SRAA, diuréticos e ACC.
Além disso, evidências adicionais suportam que os me-
canismos de apnéia do sono, prevalentes nesta população, pos-
sam estar altamente implicados na ocorrência da hipertensão
em obesos, incluindo os quadros de hipertensão resistente. A
ausência do descenso noturno à MAPA é indicador de alerta
para a investigação de apnéia25 e confirmado o diagnóstico, o
emprego de medidas corretivas, como CPAP nasal, assim como
a eventual associação de simpatolíticos ao esquema terapêuti-
co serão úteis no auxílio do controle pressórico.
Diabetes
A hipertensão resistente é condição prevalente na popula-
ção de diabéticos, dada a associação dos componentes fisiopa-
tológicos presentes na obesidade visceral20, 23 e da maior difi-
culdade em se atingir um controle pressórico mais estreito nes-
ta população (<130/80 mmHg), controle este, potencialmente
capaz de diminuir a ocorrência de eventos cardiovasculares3.
Volume 8 / Número 2 / 2005 69
○
○
○
○
○

No geral, todas as drogas de primeira linha podem ser renal e às repercussões negativas vinculadas à retenção hidros-
○
○

utilizadas nos diabéticos tipo I e II, não parecendo haver supe- salina26, 27, com conseqüente predisposição a quadros de hi-
○

rioridade de uma droga em relação à outra sobre os desfechos pertensão resistente.

○
○

cardiovasculares3. A maioria certamente necessitará em mé- Soma-se a isto, o fato de estudos recentes apontarem re-
○

dia de três ou mais drogas para ter a pressão sob controle. percussões favoráveis sobre nefroproteção quando instituída
○

Os IECA/ BRAII em vista dos seus efeitos favoráveis a terapia anti-hipertensiva almejando-se alvos pressóricos mais
○
○

sobre a hemodinâmica glomerular e proteção cardiovascular estreitos (PAS < 130 mmHg e PAD < 80 mmHg), tanto em
○

em indivíduos de alto risco, têm sido recomendados para indi- populações de hipertensos, quanto em populações de diabéti-
○
○

víduos com risco cardiovascular mais elevado, como os porta- cos4. Haverá portanto, necessidade freqüente de maior núme-
○

dores de nefropatia4 (ver a seguir). Os diuréticos poderão ser ro de drogas utilizadas e para tal, os IECA, os BRAII, os diu-
○
○

utilizados e a associação com os bloqueadores do SRAA é réticos tiazídicos e eventualmente os diuréticos de alça (clea-
○

sinérgica e recomendável. rence de creatinina < 30 ml/min), associados ou não aos tiazí-
○
○

O uso dos beta-bloqueadores, particularmente os agen- dicos, estarão recomendados21.

○

tes cardioseletivos terão sua indicação no paciente diabético

○
○

com doença coronariana. A piora na sensibilidade à insulina Hipertensão secundária

○

não é contra-indicação absoluta. Os ACC também têm demons-

○

trado diminuir os eventos cardiovasculares em populações dia-

○

A investigação de hipertensão secundária nos pacientes

○

béticas e podem fazer parte da terapia combinada, em vista da
dificuldade em se atingir alvos pressóricos almejados nesta
população.
Doença renal
O declínio da função renal em hipertensos apresenta cor-
relação contínua com os níveis pressóricos e com o tempo de
hipertensão. Além disso, distúrbios metabólicos e neuro-hor-
monais parecem predispor ao prejuízo dos mecanismos de fil-
tração glomerular. Assim, populações de pacientes idosos,
negros, obesos e diabéticos estarão mais sujeitas à disfunção
com hipertensão resistente deverá ser realizada quando exclu-
ídas as outras possíveis causas, a não ser que hajam evidênci-
as clínicas contundentes que levem à suspeita sobre determi-
nada etiologia (tabela 2).
Embora a prevalência de casos de hipertensão secundá-
ria seja baixa nas séries de pacientes com hipertensão resis-
tente6, os diagnósticos de doença renovascular e doença pa-
renquimatosa renal primária7 devem ser particularmente con-
siderados, em especial a primeira condição, que muitas vezes
aparece em sobreposição à hipertensão essencial, em grupos
de indivíduos predispostos, como idosos, diabéticos e arterio-
patas.

TABELA 2
HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA

SUSPEITA EXAMES DIAGNÓSTICO

Início HAS < 30 anos ou > 55 anos; sopro abdominal; Mapeamento renal; Doença renovascular
HAS acelerada; HAS resistente; edema pulmonar; USG doppler renal;
insuficiência renal; etiologia não determinada; Tomografia helicoidal;
insuficiência renal precipitada por IECA ou BRA II Angiorresonância;
Angiografia

Hipocalemia Relação aldosterona/renina; Aldosteronismo

Teste supressão com fludocortisona;
Tomografia; Ressonância supra renal

Elevação da creatinina; sedimento urinário alterado Clearance de creatinina Doença renal parenquimatosa

Obesidade de tronco; intolerância à glicose; estrias Cortisol (urina 24h); Síndrome de Cushing
Teste de supressão com dexametasona

Diminuição da pressão arterial em membros inferiores; Tomografia helicoidal; Angiorresonância Coarctação da aorta
ausência de pulsos femorais

HAS lábil; paroxismos de cefaléia, palpitações; palidez Catecolaminas/metanefrinas (urina 24h) Feocromocitoma
cutânea e perspiração Teste de glucagon;
Teste clonidina

70 HIPERTENSÃO
 Afora isto, o diagnóstico de hiperaldosteronismo, tem sido
relatado como mais prevalente em populações selecionadas
de hipertensos mal controlados, com relatos chegando a até
20% dos casos28, quando o diagnóstico não é apenas presumi-
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Volume 8 / Número 2 / 2005 71
○
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BIOLOGIA MOLECULAR
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Hipertensão arterial refratária

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Definição e prevalência
○

Autores:
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De acordo com as últimas diretrizes americanas de hi-

○

Luiz Aparecido Bortolotto* pertensão arterial (JNC VII) conceitua-se a hipertensão resis-
○
○

Médico Assistente da Unidade de Hipertensão do tente (o termo resistente é habitualmente utilizado com o mes-
○

Instituto do Coração do HC-FMUSP mo significado de refratária) como a presença de valores pres-

Fernando Almeida
Titular de Nefrologia da Faculdade de Medicina
da PUC-Sorocada, SP
Introdução
O controle pressórico inadequado é possivelmente o fa-
tor de maior impacto sobre a alta prevalência de complicações
clínicas da hipertensão arterial, daí o grande interesse pelo
assunto1. Os dados mais recentes nos Estados Unidos da Amé-
rica (EUA) indicam que, embora tenha havido progressos con-
sideráveis nas últimas décadas, o controle pressórico adequa-
do só é alcançado por 34% dos indivíduos portadores de hi-
pertensão arterial2. Em recente avaliação realizada em pacien-
tes portadores de hipertensão arterial, atendidos no programa
de hipertensão das Unidades Básicas de Saúde (UBS), identi-
ficamos que apenas 39% dos indivíduos tinham a pressão ar-
terial controlada (PA < 140/90 mmHg) e que 33% dos pacien-
tes, apesar de estarem em tratamento, tinham valores pressó-
ricos nos estágios 2 ou 3 (PA > 160/100 mmHg)3. Várias são
as causas desta dificuldade de controle adequado da pressão
arterial, desde a má aderência ao tratamento até a existência
das raras formas secundárias de hipertensão arterial. Neste
artigo abordaremos os aspectos principais da hipertensão re-
sistente ou refratária, destacando a sua prevalência, as princi-
pais causas e a melhor abordagem terapêutica para o controle
adequado.
*Endereço para correspondência:
InCor – Unidade de Hipertensão
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44
05403-000 – São Paulo – SP
E-mail: hipluiz@incor.usp.br
sóricos > 140/90 mmHg em pacientes utilizando regularmen-
te doses máximas de pelo menos três ou mais classes terapêu-
ticas de anti-hipertensivos, incluindo dose adequada de diuré-
ticos2, 4. Estudos mais antigos estimaram a prevalência de hi-
pertensão refratária em centros de referência terciária entre
5% e 18%5. Em um estudo de coorte com grande número de
indivíduos, Alderman6 encontrou uma prevalência de 2,9% de
hipertensão resistente ao tratamento, mas ensaios clínicos re-
centes têm mostrado que a hipertensão resistente é mais co-
mum7, 8. No estudo Syst-Eur (“Systolic Hypertension in Europe
Study”)7, observou-se 43% de resistência, enquanto no estudo
ALLHAT8, entre 14.722 pacientes acima de 55 anos 47% per-
maneciam resistentes ao tratamento um ano após a randomi-
zação. Cabe ressaltar que esses resultados podem estar supe-
restimando a prevalência de hipertensão resistente na popula-
ção hipertensa geral, pois eles estão limitados a pacientes ido-
sos e de risco mais elevado.
Causas de hipertensão resistente
As causas mais comuns de refratariedade ao tratamento
anti-hipertensivo são apresentadas no quadro 1. Yakovlevitch
e Black9 relataram que o regime subótimo de medicações foi a
causa mais comum (43%), seguido por intolerância a medica-
ção (22%), má aderência (10%), e hipertensão secundária
(11%). Embora sejam apresentadas em tópicos, o mais co-
mum é que estejam associadas.
Medida inadequada da pressão arterial
A pressão arterial deve ser determinada com a técnica
correta, respeitando-se todos os passos descritos nas IV Dire-
trizes Brasileiras de Hipertensão Arterial10. Além disso, deve-
se utilizar o tamanho do manguito adequado para a circunfe-
rência do braço, principalmente em indivíduos mais obesos,
nos quais a dificuldade do controle pressórico é mais freqüen-
temente observada. Por fim, deve-se averiguar rotineiramente
se o esfigmomanômetro está calibrado.

72 HIPERTENSÃO
 Causas relacionadas ao
tratamento anti-hipertensivo
Uma das principais causas de hipertensão resistente é a
utilização de regimes terapêuticos subótimos. Isso pode ser
resultado do uso inadequado da medicação anti-hipertensiva
pelo paciente ou falta de manipulação adequada da medica-
ção pelo médico. Freqüentemente a medicação não é modifi-
cada ou associações não são feitas pelo médico, a despeito de
falha em se atingir os níveis de pressão-alvo. Um estudo rea-
lizado em um serviço de atenção terciária identificou que o
uso inadequado dos agentes anti-hipertensivos, na seleção ou
nas doses, era responsável por 43% dos casos de hipertensão
refratária9. É lógico que a não-aderência, intencional ou inad-
vertida, aumenta em proporção à complexidade e aos custos
do regime farmacológico11. Regimes que envolvem múltiplas
drogas deveriam incluir drogas de diferentes classes, e com
uma delas sendo sempre um diurético. Mais da metade dos
pacientes “refratários” pode ser controlada por ajuste cuida-
doso do regime anti-hipertensivo ou pela adição de um diuré-
tico, se este não estiver sendo usado. Também deve ser questi-
onado se o paciente segue adequadamente uma dieta com res-
trição de sódio, pois a maior ingestão de sal dificulta a ação
da maioria dos anti-hipertensivos, sobretudo dos diuréticos.
Uso de medicamentos com efeito hipertensor
Durante a anamnese, o uso concomitante de medicamen-
tos com efeito hipertensor, que contribui com freqüência para
elevar a pressão arterial e promover resistência aos agentes
anti-hipertensivos, deve ser questionado. As drogas que mais
freqüentemente podem ter tal efeito estão listadas no quadro
1, em ordem de importância. Os antiinflamatórios não-
esteróides (AINE) não-seletivos e os inibidores da cicloxige-
nase 2 (COX-2), pelo uso indiscriminado, sejam prescritos por
médicos ou utilizados por iniciativa dos próprios pacientes ou
oferecidos em farmácias, constituem os medicamentos de
maior risco para os pacientes portadores de hipertensão arte-
rial, pois provocam retenção de sódio e água com evidentes
efeitos adversos para o sistema cardiovascular12. Mesmo o uso
intermitente dos antiinflamatórios, principalmente quando o
paciente tem dor crônica, pode provocar a inibição da produ-
ção de prostaglandinas e a manifestação dos efeitos adver-
sos12. Todos os AINEs, mesmo os seletivos (inibidores da COX-
2), paralelamente à ação antiinflamatória e analgésica apre-
sentam os mesmos efeitos adversos: retenção de sódio e água,
elevação da pressão arterial, predominantemente sistólica,
sobrecarga cardíaca (aumento da pré-carga e pós-carga),
nefrotoxicidade, hiperpotassemia e inúmeras outras alterações
digestivas12. Estudos recentes sugerem que os indivíduos que
estão usando agentes anti-hipertensivos que bloqueiam o
SRAA (inibidores da ECA, bloqueadores dos receptores da
angiotensina – BRA e betabloqueadores) são os que apresen-
tam maiores elevações da pressão arterial durante o uso de
AINEs13,14. Já os pacientes que utilizam bloqueadores dos ca-
nais de cálcio (BCCa) ou diuréticos apresentam elevações pres-
sóricas de menor intensidade quando utilizam os AINEs13,14.
QUADRO 1
CAUSAS MAIS COMUNS DE
HIPERTENSÃO ARTERIAL REFRATÁRIA
l Medida inadequada da pressão arterial
l Relacionadas ao tratamento antihipertensivo (Má adesão ao
tratamento, doses inadequadas não considerando a duração
de ação de cada medicamento, combinação de drogas
inapropriadas, uso inapropriado ou falta de uso de diuréticos)
l Uso de medicamentos com efeito hipertensor
(AINE, inibidores COX-2, pílula anticoncepcional, corticóides,
anfetaminas → anorexígenos, antidepressivos, ciclosporina,
tacrolimus, eritropoetina, descongestionantes, cocaína)
l Obesidade e resistência insulínica
l Ingestão excessiva de álcool
l Efeito do avental branco
l Pseudo-hipertensão
l Distúrbios do sono (apnéia obstrutiva e ronco)
l Hipervolemia (ingestão excessiva de sódio ou retenção de
volume pela insuficiência renal)
l Hipertensão arterial secundária
Os autores especulam que tal diferença decorre de retenção
de sódio e água e conseqüente redução da atividade do
SRAA13,14. O uso de pílula anticoncepcional pode também ser
um fator determinante de refratariedade ao tratamento anti-
hipertensivo4. Outras medicações que podem ter como possí-
vel efeito adverso a elevação da pressão arterial são os corti-
costeróides, derivados de anfetaminas (anorexígenos), ciclos-
porina, tacrolimus, eritropoetina, descongestionantes, antide-
pressivos e cocaína. Sempre que possível devem ser retirados
do esquema terapêutico. Quando a interrupção não for possí-
vel, deve-se tentar reduzir a dose administrada para minimi-
zar o efeito hipertensor 4.
Obesidade e resistência insulínica
A obesidade e a resistência insulínica são certamente fa-
tores de grande importância na resistência ao tratamento me-
dicamentoso. Um estudo muito elegante realizado recentemen-
te na Espanha observou que os pacientes com hipertensão ar-
terial refratária “verdadeira” (excluídos os indivíduos com hi-
pertensão secundária e com efeito do avental branco) apre-
sentam maiores valores de insulina plasmática e índices mais
elevados de resistência insulínica15. Na figura 1 apresentamos
o exemplo de uma paciente de 55 anos com hipertensão grave
e refratária que vinha recebendo três agentes anti-hipertensi-
vos de forma regular e em doses adequadas. Identificou-se
que a provável causa da resistência ao tratamento deve ser a
obesidade (IMC = 36,5 kg/m2). A orientação adequada (dieta
hipossódica, hipocalórica e exercícios físicos regulares) e a
motivação da paciente fizeram com que apresentasse redução
Volume 8 / Número 2 / 2005 73
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liares significativamente mais baixos que os valores medidos

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FIGURA 1
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no consultório. Como essa entidade é relativamente comum,

○

todos os pacientes com hipertensão devem ser encorajados a

○
○

EFEITO DA PERDA DE PESO EM UMA PACIENTE COM medir a sua pressão em casa ou fora do ambiente hospitalar.
○

HIPERTENSÃO REFRATÁRIA E OBESIDADE IMPORTANTE Nessa situação, a monitorização ambulatorial de pressão arte-
○

rial (MAPA) de 24 horas e a residencial são úteis em estabele-

○
○

cer o diagnóstico. Embora as diferentes diretrizes de tratamento

○

não tenham definido a conduta mais adequada para esses pa-

○
○

cientes, um seguimento cuidadoso associado a modificações

○

do estilo de vida é recomendado. Em casos particulares, prin-

○
○

cipalmente na presença de lesão de órgãos-alvo, o tratamento

○

farmacológico é recomendado.
○
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Pseudo-hipertensão
○
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○

É uma pressão arterial falsamente elevada obtida por me-

○
○

dida indireta pelo esfigmomanômetro, secundária a perda de

○

complacência arterial, necessitando uma maior pressão de

IECA = inibidores da enzima conversora; BCCa = bloqueadores de canais de cálcio.
de aproximadamente 14 kg de peso ao final de nove meses de
acompanhamento. Isto foi suficiente para se alcançar o ade-
quado controle pressórico, mantendo-se a mesma medicação
que utilizava anteriormente. No estudo em que avaliamos uma
amostra de 232 indivíduos com hipertensão arterial atendidos
nas UBS observamos que 81,5% deles têm índice de massa
corporal superior a 25 kg/m2 e, na maior parte, a pressão arte-
rial não está controlada3.
Ingestão excessiva de álcool
A ingestão excessiva de álcool (mais de duas doses diá-
rias) pode dificultar o controle pressórico e deve ser desenco-
rajada4.
Efeito do avental branco
O efeito do avental branco ocorre quando os valores de
pressão arterial medidos pelo profissional de saúde no con-
sultório ou no hospital são significativamente elevados com-
parados com os valores obtidos em outros locais fora do am-
biente médico hospitalar (por exemplo, por MAPA ou medida
domiciliar)16. Esse efeito tem sido relatado em 21% a 39%
dos pacientes com hipertensão não-tratada16. Estudos prospec-
tivos não tem definido a história natural ou morbi-mortalida-
de associadas com hipertensão do avental branco não-tratada,
mas estudos seccionais cruzados17 sugerem que, quando com-
parados com indivíduos normotensos, os pacientes com hi-
pertensão do avental branco têm maior hipertrofia ventricu-
lar, índices mais altos de LDL-colesterol e maior rigidez arte-
rial, podendo ser considerados potencialmente de maior risco
cardiovascular. A hipertensão do avental branco deve ser sus-
peitada em pacientes que permanecem resistentes ao tratamen-
to na ausência de lesões de órgãos-alvo, que manifestam sin-
tomas de supermedicação (sintomas ortostáticos, fadiga per-
sistente) e/ou que relatam valores de pressão arterial domici-
insuflação do manguito para comprimir a artéria18. Essa perda
da complacência arterial é geralmente secundária a ateroscle-
rose e encontrada em pacientes idosos. O estudo SHEP deter-
minou que 7% dos idosos selecionados para o estudo tinham
pseudo-hipertensão19. Diagnosticar hipertensão resistente,
quando o paciente tem na verdade pseudo-hipertensão, pode
levar a uma supermedicação desnecessária e eventualmente
prejudicial ao paciente. A pseudo-hipertensão deve ser suspei-
tada em pacientes mais idosos cujos níveis de pressão arterial
permanecem elevados a despeito da terapia adequada, e que
apresentam pouca ou nenhuma evidência de lesão de órgãos-
alvo, ou que manifestam sintomas de supermedicação. No en-
tanto, o diagnóstico dessa situação é problemático. A manobra
de rastreamento mais utilizada, a manobra de Osler, que con-
siste na palpação da artéria radial ou braquial quando o manguito
está insuflado acima da pressão sistólica auscultada, tem um
valor diagnóstico discutível20. O diagnóstico definitivo de
pseudo-hipertensão requer medida direta da pressão intra-ar-
terial, mas como é um procedimento muito invasivo, pode-se
medir alternativamente a pressão arterial no dedo com um equi-
pamento pletismográfico como o Finapres, que tem mostrado
uma correlação significativa com a pressão intra-arterial21.
Distúrbios do sono (apnéia obstrutiva e ronco)
A pressão arterial (PA) em pacientes com distúrbios de sono
está elevada durante o dia e à noite. Porém, a maior variabilidade
noturna da PA e da freqüência cardíaca podem representar um
indício de apnéia obstrutiva do sono22. Os distúrbios do sono, em
particular a apnéia obstrutiva e o ronco, têm sido responsabilizados
por um grande número de casos de hipertensão refratária, como
revisto por Silverberg e cols.23. Do ponto de vista clínico, a anam-
nese detalhada com o paciente e seus familiares sobre a qualida-
de do sono, a presença de cansaço excessivo no decorrer do dia e
a ocorrência freqüente de sonolência ou cochilos em situações
passivas do cotidiano (lendo, assistindo televisão, em espetácu-
los, conversando, no carro ou em lugares públicos) são fortes
indicativos de distúrbios do sono e, quando presentes, o estudo
do sono deve ser realizado23.

74 HIPERTENSÃO
 Hipervolemia (ingestão excessiva de sódio ou
retenção de volume pela insuficiência renal)
A hipervolemia é um importante componente da resis-
tência aos agentes anti-hipertensivos, particularmente os que
têm em seu mecanismo de ação o bloqueio do sistema renina
angiotensina aldosterona (SRAA) pois, na presença de hiper-
volemia, a atividade do SRAA está reduzida4, 24. A hipervole-
mia é observada com freqüência em pacientes que ingerem
quantidades excessivas de sal ou que têm déficit de função
renal e, por conseqüência, apresentam dificuldade em excre-
tar mesmo uma ingesta normal de sódio. Nem sempre a hiper-
volemia é expressa clinicamente pela presença de edema, por
isso, o médico deve estar atento às pequenas variações de peso
que podem indicar o acúmulo de volume extra-celular. Nestes
casos a restrição de sódio ou o uso de doses apropriadas de
diuréticos tiazídicos ou de alça (quando houver déficit de fun-
ção renal) é a abordagem adequada. Lembrar que em idosos a
função renal está reduzida mesmo com valores normais de
creatinina plasmática (fórmula a seguir), pois a massa muscu-
lar, matéria prima para a produção da creatinina, está reduzi-
da. Avaliação da função renal, através da creatinina plasmáti-
ca, e de possível lesão estrutural renal (urina tipo I) é indis-
pensável. Com o valor da creatinina plasmática é muito útil
podermos determinar o clearance de creatinina calculado por
uma série de fórmulas, sendo mais utilizada a de Crockroft-
Gault, que leva em consideração a idade, sexo e peso, apre-
sentada abaixo25. Em mulheres o resultado deve ser multipli-
cado por 0,85 que corrige para a menor massa muscular no
sexo feminino.
Clearance de creatinina = (140 – idade) X
Peso (Kg) / creatinina plasmática (mg/dL) X 72
Hipertensão arterial secundária
Formas secundárias de hipertensão, incluindo hiperten-
são renovascular, nefropatia primária, aldosteronismo primá-
rio e feocromocitoma, tem sido apontadas como causas im-
portantes de refratariedade ao tratamento antihipertensivo2,15.
Em estudo espanhol citado anteriormente, onde os indivíduos
com hipopotassemia ou com sinais clínicos ou exames com-
plementares sugestivos de hipertensão renovascular tinham
sido previamente excluídos, observou-se a presença de hipe-
raldosteronismo com valores de potássio normais em 14% dos
pacientes e de feocromocitoma em 4%15. Em outro estudo,
envolvendo 91 pacientes com hipertensão resistente, os auto-
res detectaram hipertensão renovascular em 6% e aldostero-
nismo primário em 4% dos pacientes. Os principais indícios
de hipertensão secundária além da hipertensão resistente são:
início de hipertensão antes dos 30 anos e após os 50 anos,
tríade de feocromocitoma (palpitações, sudorese e cefaléia em
crises), fácies ou biotipo de doenças endócrinas, presença de
sopros ou massas abdominais, assimetria de pulsos femorais,
aumento de creatinina sérica, hipopotassemia espontânea, exa-
me de urina anormal. Um rastreamento básico para paciente
com hipertensão resistente poderia incluir ultra-som de rins,
doppler de artérias renais ou cintilografia renal com DTPA-
Tc, dosagem de atividade de renina plasmática, aldosterona
plasmática e metanefrinas urinárias.
Abordagem do paciente
e esquemas terapêuticos
A “verdadeira hipertensão resistente” deveria ser diag-
nosticada apenas após a eliminação dos fatores contribuintes
mencionados acima. Deveria ser lembrado que múltiplos fa-
tores exógenos podem coexistir com uma causa secundária. O
tratamento da hipertensão resistente inclui eliminação dos fa-
tores exógenos e o uso de máximas doses toleradas de múlti-
plos agentes incluindo um diurético de longa ação, além de
realizar todas as medidas necessárias para melhorar a aderên-
cia do paciente ao tratamento. A terapia mais efetiva prescrita
pelos médicos mais cuidadosos irão controlar a pressão arte-
rial apenas se o paciente estiver motivado para tomar as medica-
ções prescritas e para realizar e manter um estilo de vida mais
saudável. A empatia é um importante motivador e a motivação
melhora quando os pacientes têm experiências positivas e confi-
am em seus médicos. Os médicos , por sua vez devem levar em
conta as diferenças culturais, crenças e prévias experiências com
o sistema de saúde para estabelecer uma boa relação médico-
paciente e atingir a melhor aderência, e consequentemente o
melhor controle da pressão arterial. A figura 2 apresenta um
fluxograma para a avaliação do paciente com hipertensão re-
sistente baseado nas possíveis causas já discutidas acima.
Após identificar e corrigir as eventuais causas da resis-
tência ao tratamento anti-hipertensivo, e mesmo enquanto as
causas estão sendo identificadas, o tratamento farmacológico
mais adequado deve ser instituído. A figura 3a sugere uma
abordagem terapêutica inicial para o uso de uma combinação
lógica para atingir os níveis de pressão arterial alvo. Como
tem sido descrito, o controle ótimo de pressão arterial pode
requerer o uso de múltiplas drogas, principalmente em popu-
lações especiais como diabéticos hipertensos com insuficiên-
cia renal. Neste esquema o paciente inicia com uma das qua-
tro principais classes de drogas. Quando há intolerância aos
inibidores da enzima conversora, os bloqueadores de recepto-
res da angiotensina podem ser usados. Quando uma segunda
droga é necessária, o que ocorre na maioria dos pacientes com
hipertensão resistente, as combinações mais úteis devem ser
utilizadas (conectadas por linhas sólidas – figura 3). Se com
este esquema da Etapa inicial, o controle não for atingido,
sugere-se o esquema apresentado na figura 3b, com a combi-
nação de bloqueadores de canais de cálcio dihidropiridínicos
(amlodipina) com não dihidropiridinicos (verapamil, diltia-
zem), ou o uso de alfa beta bloqueadores (labetalol, carvedi-
lol), ou associação de antagonistas centrais (clonidina), ou
mesmo a espironolactona, especialmente útil em pacientes com
níveis de aldosterona plasmática elevada. Um recente estu-
do26 mostrou que espironolactona adicionado a terapia tripla
ou quádrupla em pacientes com hipertensão resistente, foi
segura e efetiva, havendo redução significativa do número
Volume 8 / Número 2 / 2005 75
○
○
○
○
○

de drogas utilizadas. No entanto estes

○

FIGURA 2
○

achados necessitam ser confirmados em

○

estudos com maior numero de indivíduos.

○
○

FLUXOGRAMA PARA AVALIAÇÃO E CONDUTA EM Em casos muito resistentes a estas abor-

○

HIPERTENSÃO ARTERIAL RESISTENTE dagens, vasodilatadores periféricos, in-

○

cluindo o potente vasodilatador direto mi-

○
○

noxidil (5 a 20 mg/dia) podem ser adici-

○

onados. Em um artigo recentemente pu-

○
○

blicado24 os autores sugerem um trata-

○

mento de hipertensão resistente baseado

○
○

em valores hemodinâmicos obtidos atra-

○

vés da bioimpedância (tabela 1). Assim,

○
○

os ajustes da medicação e o uso de dife-

○

rentes classes são baseados nas medidas de

○
○

débito cardíaco, resistência vascular sistê-

○

mica e na bioimpedância corpórea total.

○

Apoiados nesta abordagem hemodinâmica,

○
○

os autores conseguiram um controle muito

melhor dos pacientes com hipertensão re-
sistente do que aqueles sob os cuidados de
tratamento apenas especializado.

TABELA 1
ALGORITMO DE TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO RESISTENTE
BASEADO EM VARIÁVEIS HEMODINÂMICAS E DE BIOIMPEDÂNCIA
INDICE ÍNDICE DE RESISTÊNCIA ESCOLHAS DE MEDICAÇÃO
CARDÍACO VASCULAR SISTÊMICA
Baixo Alto 1. Adicionar ou aumentar bloqueador de canais de cálcio dihidropiridínicos
2. Reduzir beta-bloqueadores
3. Avaliar variação TBI: se reduzido, intensificar ou adicionar doses de diuréticos
Alto Baixo 1. Adicionar beta-bloqueador ou agonista central
2. Reduzir vasodilatadores
3. Avaliar variação TBI: se reduzido, intensificar ou adicionar doses de diuréticos
Normal Normal 1. Avaliar variação TBI: se reduzido, intensificar ou adicionar doses de diuréticos

TBI = impedência fluído torácico Adaptado ref. 11.

FIGURA 3
ESQUEMA DE TRATAMENTO SUGERIDO PARA CONTROLE DE PRESSÃO ARTERIAL NA HIPERTENSÃO RESISTENTE

Etapa 1 (a) e Etapa 2 (b). BRAs = bloqueadores dos receptores da angiotensina II; Tiaz = tiazídicos;
IECA = inibidores da enzima conversora da angiotensina; BCC = bloqueadores de canais de cálcio; SNC = sistema nervoso central

76 HIPERTENSÃO
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Volume 8 / Número 2 / 2005 77