0

CASE BASED DISCUSSION

GASTROENTERITIS AKUT

Oleh :

Sheryl Elita Tanjaya

(1202006108)

Pembimbing:

dr. Ketut Mariadi, Sp. PD-KGEH

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/ SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH DENPASAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2017
 1

CASE BASED DISCUSSION

SUB DIVISI GASTROENTERO-HEPATOLOGI

Nama / NIM: Sheryl Elita Tanjaya/ 1202006108

Pembimbing: dr. Ketut Mariadi, Sp. PD-KGEH

Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NWR
No. RM : 16007488
Umur : 66 tahun
JenisKelamin : Perempuan
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Jl. Tukad Yeh Aya No 200, Renon, Denpasar
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk : 25 Mei 2017
Tanggal Pemeriksaan : 29 Mei 2017

II. ANAMNESIS
Keluhan utama: BAB cair
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUP Sanglah pada tanggal 25 Mei 2017 dalam
keadaan sadar diantar oleh keluarga dengan keluhan utama BAB cair. Keluhan ini
dirasakan pasien sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. BAB cair dikatakan
setiap harinya lebih dari 5 kali, konsistensi cair dengan ampas sedikit, lendir (+),
darah (-). Pasien menggunakan popok dan dikatakan mengganti popok sebanyak 2
kali dengan kondisi popok penuh BAB. Pasien juga mengeluhkan perut mules,
perut terasa melilit terutama saat akan BAB. Pasien juga mengeluhkan mual yang
terjadi sejak munculnya BAB cair tetapi tidak sampai muntah. Pasien mengatakan
 2

tidak ada hal yang memperingan kondisinya saat ini. Pasien mengaku hanya
makan sedikit-sedikit karena pasien takut muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan

Pasien mengatakan pernah dirawat di RSUP Sanglah karena nyeri pada
kakinya dan dilakukan sedot cairan di lutut kiri kemudian tidak kontrol serta
mengatakan adanya kadar asam urat yang tinggi. Pasien rutin minum obat herbal
sejak 3 bulan yang lalu untuk mengurangi rasa nyerinya. Pasien menyangkal
memiliki riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
ginjal, jantung, ataupun liver. Riwayat alergi obat disangkal oleh pasien.

Riwayat Keluarga
Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
ginjal, jantung, ataupun liver di keluarga pasien disangkal. Riwayat di keluarga
pasien dengan keluhan BAB cair disangkal oleh pasien

Riwayat Sosial
Pasien mengaku bekerja sebagai ibu rumah tangga dan beraktivitas di
rumah. Pasien mengaku tidak pernah merokok. Pasien mengaku juga tidak pernah
minum alkohol. Aktivitas dirumah pasien tidak terlalu berat.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital (29/5/2017)
Kondisi Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 85 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu aksila : 37.0 o C
VAS : 4/10
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 56 kg
BMI : 20,57 kg/m2
Pemeriksaan Umum (29/5/2017)
Kepala : Bentuk normal, gerak normal
 3

Wajah : Penampakan muka normal, malar rash (-), hemiparesis (-)

Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, edema palpebra -/-, reflek pupil +/+ isokor
THT :
- Telinga: Daun telinga N/N, sekret tidak ada, pendengaran normal
- Hidung : Sekret tidak ada
- Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)
- Lidah : Ulkus (-), papil lidah atrofi (-)
- Bibir : Basah, stomatitis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill (-)
Perkusi : batas atas jantung ICS II sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS V sinistra
batas kanan jantung parasternal line dekstra ICS IV
batas kiri jantung 2 cm midclavicula line sinistra
ICS V
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Taktil fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor
Auskultasi : Ves Ves Ronchi - - Wheezing - -
Ves Ves - - - -
Ves Ves - - - -
Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-) scar (-)
- Auskultasi : bising usus (+) meningkat
- Palpasi : hepar&lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-)
- Perkusi : timpani (+), ascites (-)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - -
+ + - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 4

1. Pemeriksaan Darah Lengkap dan Fungsi Hati (25 Mei 2017)

Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan
AST/SGOT 18,5 11.00-27.00
ALT/SGPT 13,90 11.00-34.00
BUN 30 8.00-23.00 Tinggi
Creatinin 1,2 0.70-1.20
WBC 13,47 4,1-11,00 Tinggi
- Neu % 84,05 47-80 Tinggi
- Lym % 10,59 13-40 Rendah
- Mo % 4,82 2,0-11,0
- Eo % 0,01 0,0-5,0
- Ba % 0,53 0,0-2,0
- Neu # 10,10 2,50-7,50 Tinggi
- Lym # 1,13 1,00-4,00
- Mo # 0,51 0,10-1,20
- Eo # 0,00 0,00-0,50
- Ba # 0,06 0,0-0,1
RBC 4,43 4,00-5,20
HGB 13,20 13,5-17,5
HCT 50,91 41,0-53,0
MCV 87,04 80,00-100,00
MCH 27,70 26,00-34,00
MCHC 31,82 31,00-36,00
RDW 13,08 11,60-14,80
PLT 275,50 140,00-440,00

2. Kimia Klinik (25 Mei 2017)

Parameter Hasil Rentang Normal Keterangan
Natrium 141 136-145 mmol/L
Kalium 4,1 3,50-5,10 mmol/L
Glukosa Acak 84 70-140 mg/dL
Asam urat 10,5 2.00-5.70 mg/dL Tinggi

V. Diagnosis Kerja
- Gastroenteritis Akut ec Suspek Viral dd/ Bakterial

VI. Penatalaksanaan
- Terapi
o IVFD RL 20 tpm
o Diet lunak rendah serat
o Oralit ad libitum
o Diet rendah purin
 5

- Planning Diagnostic
o Feses lengkap
- Monitoring
o Tanda-tanda vital
o Keluhan
o Balance cairan
o Tanda dehidrasi

VII. KIE
- KIE tentang penyakit pasien dan komplikasi yang dapat terjadi.
- KIE pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien saat ini.
- KIE pasien untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan serta asupan
nutrisi yang adekuat