STATUS UJIAN UTAMA DOKTER MUDA

BAGIAN/SMF PSIKIATRI
FK UNUD/RSUP SANGLAH

Nama Dokter Muda : Sheryl Elita Tanjaya

NIM : 1202006108
Nama Penguji : dr. Ni Ketut Sri Diniari, Sp. KJ

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :L
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 53 tahun
Tingkat Pendidikan : Tidak tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Muslim
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
Alamat : Jalan Glogor Carik
Tanggal Pemeriksaan : 29 Januari 2018, Pukul 13.00 WITA

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Autoanamnesis : mendengar suara-suara
Heteroanamnesis : mendengar suara-suara

Autoanamnesis
Pasien datang ke Poli Jiwa RSUP Sanglah pada tanggal 29 Januari 2018
pukul 13.00 WITA diantar oleh anaknya. Pasien diwawancara dalam posisi
duduk berhadapan dengan pemeriksa, dengan dibatasi oleh meja. Pasien
menggunakan baju kaos berwarna biru muda dan putih terlihat lecek serta
celana pendek selutut berwarna hitam dan sandal jepit berwarna hitam.
Rambut pasien ikal, tampak pendek terikat satu ke belakang dan tampak
tidak tersisir rapi. Tidak tercium bau alkohol, rokok ataupun bau tidak sedap

1
 lainnya dari tubuh pasien. Pasien berperawakan sedang dengan warna kulit
sawo matang, kuku tangan dan kaki terpotong pendek dan bersih. Pasien
diwawancara menggunakan Bahasa Indonesia. Sebelum memulai
wawancara, pemeriksa menyapa pasien dan memperkenalkan diri terlebih
dahulu. Selama wawancara, pasien menatap mata pemeriksa dan mampu
menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa dengan jelas, namun pasien
terkadang suka melihat ke sekitar dengan tatapan curiga.
Pasien dapat menyebutkan dengan benar namanya, usianya
sekarang, dimana dirinya berada dan siapa yang mengantarnya ke rumah
sakit saat ini. Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun saat
dilakukannya wawancara dengan benar. Pasien dapat menyebutkan kembali
nama pemeriksa, makanan apa yang dimakan tadi pagi, kegiatan yang
sehari-hari dilakukan pasien dalam beberapa bulan terakhir dan nama
sekolahnya dahulu. Pasien dapat menjawab dengan benar pengurangan 100
oleh 7. Pasien dapat menjawab persamaan dan perbedaan bola tenis dengan
buah jeruk, yaitu “Bola tenis dan buah jeruk sama-sama bulat tapi buah
jeruk bisa dimakan dan dijadikan jus sedangkan bola tenis hanya bisa
dipakai untuk bermain saja”. Pasien dapat melanjutkan peribahasa “Berakit-
rakit ke hulu” dengan “Berenang-renang ke tepian” serta menyebutkan
artinya, yaitu “Bersusah-susah dahulu baru kemudian bersenang-senang”.
Pasien mengetahui tanggal Kemerdekaan RI, yaitu pada tanggal 17 Agustus
1945 dan presiden pertama saat itu adalah Soekarno, serta presiden RI saat
ini adalah Jokowi.
Pasien mengatakan perasaannya saat ini biasa saja. Perasaannya dalam
seminggu ini juga dikatakan biasa saja. Saat ditanyakan apakah ada rasa sedih,
senang, kesal, atau marah pasien mengatakan biasa saja. Saat menjawab
pertanyaan ini wajah pasien tampak curiga.
Pasien datang ke Poli Jiwa dengan keluhan mendengar suara-suara. Suara-
suara tersebut dikatakan mengganggu pasien. Ketika ditanya bagaimana suara-
suara yang dimaksud pasien mengatakan suara tersebut suara laki-laki yang
mengancamnya. “Keluar kamu, mau saya bunuh?” “Mau kemana kamu?” kata
pasien mencoba menirukan suara yang didengarnya. Pasien mengatakan mulai

2
mendengar suara-suara tersebut di telinga sejak satu tahun lalu. Suara-suara
tersebut dikatakan muncul awalnya kadang-kadang namun lama kelamaan
bertambah sering dan muncul terus menerus sehingga membuat pasien ketakutan.
Pemeriksa kemudian bertanya apakah mendengar suara tersebut di ruang periksa
Poli Jiwa, pasien menjawab, “Nggak, di sini nggak dengar. Kalau di parkiran dan
di jalan tadi saya dengar suaranya ngomong ‘Mau saya bunuh kamu’ gitu katanya
tapi di dalem sini suaranya nggak ada”. Pasien tidak pernah melihat wujud dari
pemilik suara, juga tidak pernah mencium aroma dan merasakan sentuhan dari
pemilik suara tersebut.
Pasien juga mengatakan ada seseorang laki-laki yang membuntuti pasien
kemana-mana tetapi pasien tidak mengetahui siapa orang tersebut. Hal ini
dikatakan muncul bersamaan dengan suara-suara yang didengar pasien, yaitu
kurang lebih sejak satu tahun yang lalu. Pasien mengatakan orang tersebut
membuntuti pasien dan ingin mencelakai pasien. Pemeriksa kemudian bertanya
apakah orang tersebut benar-benar ada dan apakah pasien pernah melihat sendiri
wujudnya, pasien terdiam kemudian tetap yakin bahwa ada orang yang terus
mengikutinya kemana-mana.
Pasien mengatakan saat ini tidurnya kurang. Biasanya pasien baru dapat
tidur pukul 2 pagi dan suka terbangun saat tidurnya. Pasien mengatakan hal ini
terjadi karena mendengar suara-suara yang ingin menyakiti pasien. Nafsu makan
pasien dikatakan juga menurun. Pasien juga mengaku malas mandi sejak dua
bulan terakhir ini. Pasien baru akan mandi apabila disuruh oleh keluarganya dan
terkadang bisa seharian tidak mandi. Pasien mengaku dulu bekerja sebagai petani
namun saat ini pasien sudah tidak bekerja lagi. Aktivitas lainnya dikatakan haya di
rumah, mengerjakan pekerjaan rumah dan diam saja di rumah.
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Dikatakan saat ini
adik pasien bekerja sebagai guru di Karangasem dan adiknya yang paling kecil
sudah meninggal. Saat kecil dikatakan tinggal bersama dengan orang tua dan
saudaranya hinga akhirnya pasien menikah. Pasien mengatakan saat ini sudah
menikah dan suaminya sedang berada d Sumatera. Ketika ditanya sudah memiliki
berapa anak, pasien tampak kesal dan menjawab tidak tahu. Pasien adalah seorang
yang pendiam, tidak memiliki banyak teman sejak kecil, dan bila menghadapi

3
masalah suka memendam sendiri. Pasien tidak pernah mengalami sakit berat
sebelumnya seperti panas tinggi, kejang, dan trauma kepala. Pasien tidak memiliki
kebiasaan merokok, minum kopi dan alkohol. Pasien mengatakan tidak pernah
menggunakan obat-obatan terlarang. Selama wawancara, pasien menatap mata
pemeriksa saat menjawab pertanyaan. Pasien terlihat tenang, namun terlihat
beberapa kali merubah posisi duduknya dan menatap kea rah sekelilingnya
dengan tatapan mata curiga.

Heteroanamnesis (Anak Pasien)

Pasien diantar oleh anaknya ke Poli Jiwa RSUP Sanglah. Dikatakan ini baru
pertama kalinya pasien berkunjung ke Poli Jiwa. Anak pasien mengatakan alasan
mengantar pasien ke Poli Jiwa adalah karena ibunya mendengar suara-suara yang
ingin menyakitinya. Anak pasien menceritakan ibunya mulai mendengar suara-
suara tersebut sejak satu tahun yang lalu. Awalnya dikatakan pasien mulai
berperilaku aneh seperti sering menyediri dan berbicara sendiri. Kemudian lama
kelamaan pasien mengatakan mendengar ada suara laki-laki yang ingin
membunuh pasien, padahal anak pasien mengaku saat itu tidak ada suara-suara
tersebut seperti yang dikatakan pasien. Pasien dikatakan 2 bulan yang lalu sempat
mau mencoba bunuh diri sambil membawa pisau karena sudah tidak kuat
mendengar suara-suara tersebut. Akhirnya keluarga memutuskan membawa
pasien ke Bali untuk mendapatkan pengobatan.
Hal ini mulai terjadi sejak satu tahun yang lalu dimana sejak anak ketiga
pasien kawin lari padahal pasien sudah membayar uang masuk untuk kuliah
anaknya. Dikatakan bahwa anak ketiga pasien ini merupakan anak yang paling
dekat dengan pasien. Pasien sudah menikah sebanyak dua kali. Pasien menikah
pertama kali yaitu tahun 1980 dan mempunyai 1 anak perempuan. Pasien
kemudian bercerai saat anak pertamanya ini kelas 2 SD. Anak pasien mengatakan
suami pertama pasien suka memukul dan menganiaya pasien. Pasien kemudian
menikah 7 tahun kemudian, dikatakan suaminya saat ini baik dan mempunyai 3
anak. Anak pertama dan kedua pasien berjenis kelamin laki-laki dan anak
terakhirnya berjenis kelamin perempuan. Anak terakhirnya ini merupakan anak

4
yang paling dekat dengan pasien. Pasien saat ini dikatakan tinggal di Sumatera
dengan suami keduanya.
Anak pasien mengaku bahwa pasien mempunya kakak ipar yang jahat dari
suami pertama pasien. Dikatakan ± 25 tahun yang lalu kakak ipar pasien pernah
memperkosa pasien dan diancam akan dibunuh jika berteriak. Anak pasien
mengaku pasien baru bercerita masalah ini satu bulan yang lalu karena pasien
malu bercerita pada keluarganya selama ini.
Dalam kesehariannya, pasien dikatakan merupakan orang yang tertutup dan
jarang bercerita masalah apapun kepada keluarganya. Pasien dikatakan lebih suka
menyediri dan sedikit memiliki teman. Selama satu tahun terakhir ini, pasien
menjadi lebih pendiam dan jarang keluar rumah. Pasien sudah jarang
bersosialisasi baik dengan keluarga maupun tetangga. Pasien dulu bekerja sebagai
petani namun saat ini pasien tidak dapat bekerja lagi karena mendengar suara-
suara itu. Dikatakan suara-suara tersebut mengganggu aktivitas pasien misalnya
saat pasien sedang memasak, apabila mendengar suara-suara tersebut, pasien
menghentikan aktivitasnya dan keluar rumah, mengajak tetangga untuk
mendengar suara-suara tersebut.
Anak pasien mengatakan tidur pasien terganggu sejak 1 tahun terakhir.
Dikatakan sulit tidur dan gampang terbangun di malam hari. Nafsu makan
dikatakan juga menurun dan juga malas beraktivitas. Pasien juga malas mandi
serta mengurus diri dan baru mau bergerak apabila disuruh oleh keluarganya.
Pasien dikatakan baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini dan belum
pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya. Anak pasien mengaku tidak ada
anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien ataupun
menderita gangguan jiwa.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNA
a. Status Present:
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 74 x/menit
Respirasi : 17 x/menit

5
 Suhu aksila : 36,6oC
b. Status General:
Kepala : normocephali
Mata : anemis -/-, ikterus -/-
THT : hiperemis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks :
Cor : S1S2 normal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler di kedua lapang paru, rhonki dan wheezing (-)
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat pada keempat ekstremitas, edema (-)

STATUS NEUROLOGIS
GCS : E4V5M6
Kaku Kuduk : tidak ada
Reflek Fisiologis : ++ ++
++ ++
Reflek Patologis : - -
- -
Tenaga : 555 555
555 555
Tonus : N N
N N
Tropik : N N
N N

STATUS PSIKIATRI
a. Kesan Umum : Penampilan tidak wajar, tampak
waspada, kontak verbal dan visual
cukup
b. Sensorium-Kognisi :
 Kesadaran : Jernih

6
  Orientasi : Baik (waktu, tempat, orang)
 Memori : Baik (segera, jangka pendek, menengah
dan panjang)
 Konsentrasi dan perhatian : Baik
 Berhitung : Buruk
 Pengetahuan umum : Baik
 Berpikir abstrak : Baik
 Intelegensi : Sesuai tingkat pendidikan
c. Mood/Afek/Keserasian : Aleksitimia/Curiga/Inappropriate
d. Proses Pikir :
 Bentur Pikir : Non logis non realis
 Arus Pikir : Logorhea
 Isi Pikir : Waham kejar ada, riwayat ide bunuh
diri ada
e. Persepsi :
 Halusinasi : Halusinasi auditorik ada
 Ilusi : Tidak ada
f. Dorongan Instingtual :
 Insomnia : Ada, insomnia tipe campuran
 Hipobulia : Ada
 Raptus : Tidak ada
g. Psikomotor : Tenang saat pemeriksaan
h. Tilikan : Derajat III (tiga)

IV. RESUME
Pasien berinisial L, perempuan, 53 tahun, tidak tamat SD, tidak
bekerja, Islam, asal Sumatra, Indonesia, menikah, alamat di Jalan Glogor
Carik datang ke Poli Jiwa RSUP Sanglah diantar oleh anaknya karena
mendengar suara-saura. Perasaan pasen saat diperiksa biasa-biasa saja.
Pasien berpenampilan tidak wajar, tampak sering melihat ke sekitar dengan
tatapan waspada.

7
 Pasien mendengar suara-suara aneh yang ingin membunuh pasien. .
Pasien mengatakan mulai mendengar suara-suara tersebut di telinga sejak
satu tahun lalu. Suara-suara tersebut dikatakan muncul awalnya kadang-
kadang namun lama kelamaan bertambah sering dan muncul terus menerus
sehingga membuat pasien ketakutan. Suara-suara tersebut berupa suara laki-
laki dan mengatakan ingin membunuh dan mencelakai pasien. Selain iu
Pasien juga merasakan ada seseorang laki-laki yang membuntuti pasien
kemana-mana dan ingin mencelakai pasien Hal ini muncul bersamaan
dengan suara-suara yang didengar pasien, yaitu kurang lebih sejak satu
tahun yang lalu.
Menurut informasi dari keluarganya, pasien mulai mendengar
suara-suara tersebut sejak satu tahun yang lalu. Awalnya dikatakan pasien
mulai berperilaku aneh seperti sering menyediri dan berbicara sendiri.
Kemudian lama kelamaan pasien mengatakan mendengar ada suara laki-laki
yang ingin membunuh pasien, padahal anak pasien mengaku saat itu tidak
ada suara-suara tersebut seperti yang dikatakan pasien. Pasien dikatakan 2
bulan yang lalu sempat mau mencoba bunuh diri sambil membawa pisau
karena sudah tidak kuat mendengar suara-suara tersebut. Hal ini mulai
terjadi sejak satu tahun yang lalu dimana sejak anak ketiga pasien kawin lari
padahal pasien sudah membayar uang masuk untuk kuliah anaknya.
Dikatakan bahwa anak ketiga pasien ini merupakan anak yang paling dekat
dengan pasien. Dalam kesehariannya, pasien dikatakan merupakan orang
yang tertutup dan jarang bercerita masalah apapun kepada keluarganya.
Pasien dikatakan lebih suka menyediri dan sedikit memiliki teman.
Dari status psikiatri, didapatkan penampilan tidak wajar, tampak
sering melihat sekeliling dengan waspada, mood pasien aleksitimia dan afek
curiga, keserasian inappropriate. Bentuk pikir non logis non realis, arus
pikir logorhea, isi pikir terdapat waham kejar dan riwayat ide bunuh diri,
terdapat halusinasi auditorik. Insomnia tipe campuran dan hipobulia ada.
Psikomotor tenang saat pemeriksaan dengan tilikan derajat III (tiga).

8
V. DIAGNOSIS BANDING
1. Skizofrenia Paranoid (F20.0)
2. Gangguan Waham Menetap (F22)
3. Episode Depresi Berat dengan Gejala Psikotik (F32.3)

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)
Axis II : Ciri Kepribadian Skizoid
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah dengan Primary Support Group (keluarga)
Axis V : GAF saat ini 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan
dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa
fungsi)
GAF terbaik dalam satu tahun terakhir 70-61 (beberapa gejala
ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi. Secara
umum masih baik)

VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

TES PSIKOMETRI : 1. House Tree Person
2. Wartegg Test
3. Tes Mengarang

VIII. USULAN TERAPI

Non Farmakologi
- Psikoterapi suportif kepada pasien, dimana perlu memberi informasi
kepada pasien mengenai penyakit yang dialami oleh pasien,
perjalanan penyakit, obat yang diberikan dan efek samping yang
dapat muncul selama masa pengobatan
- Psikoedukasi kepada keluarga pasien, dimana perlu memberi
informasi mengenai penyakit yang dialami, mengingatkan dan
mengawasi pasien untuk minum obat dan selalu memberikan

9
 dukungan kepada pasien serta memantau tanda-tanda efek samping
obat
Farmakologi
- Risperidon 2 mg tiap 12 jam per oral

IX. PROGNOSIS
Untuk menentukan prognosis penderita ada beberapa kriteria antara lain:
1. Diagnosis : Skizofrenia Paranoid (F20.0): Baik
2. Onset umur : Dewasa : Baik
3. Perjalanan penyakit : Kronis : Buruk
4. Faktor genetik : Tidak ada : Baik
5. Pendidikan : SD : Buruk
6. Status pernikahan : Menikah : Baik
7. Perhatian keluarga : Cukup : Baik
8. Lingkungan sosial ekonomi : Cukup : Baik
9. Faktor pencetus : Jelas : Baik
10. Kepatuhan terhadap terapi : Patuh : Baik
11. Ciri kepribadian : Skizoid : Buruk
12. Insight : Derajat III : Buruk
13. Penyakit organik : Tidak ada : Baik
Dari beberapa kriteria tersebut diatas, pada kasus ini prognosis penderita
adalah mengarah ke baik (Dubius Ad Bonam)

X. ANALISIS PSIKODINAMIKA
Genetik
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara dimana pasien
lahir normal. Ibu pasien saat mengandung pasien dikatakan tidak memiliki
riwayat penyakit saat kehamilan. Riwayat trauma kepala saat masih anak-
anak dikatakan tidak ada. Tidak didapatkan adanya riwayat keluarga dengan
keluhan serupa seperti yang dialami oleh pasien.

10
Pola Asuh
Pasien mengaku sejak kecil diasuh oleh kedua orang tuanya.
Semasa kecil, pasien mendapat didikan yang keras oleh ayahnya dimana
pasien sering dimarahi apabila telat pulang ke rumah. Hubungan pasien
dengan saudaranya yang lain dikatakan cukup baik. Pasien telah menikah
sebanyak dua kali dan memiliki satu orang anak dari pernikahan pertama
dan tiga orang anak dari pernikahan kedua

Ciri Kepribadian Premorbid

Pasien memiliki ciri kepribadian skizoid, dimana pasien merupakan
seorang yang cenderung suka menyendiri dan sedikit memiliki teman yang
dekat. Pasien juga cenderung lebih suka memendam masalahnya sendiri
daripada bercerita kepada orang lain.

Mekanisme Pembelaan Ego

Pasien lebih memilih untuk memecahkan suatu masalah dengan
caranya sendiri tanpa bantuan orang lain dan memendam masalahnya
sendiri. Pasien lebih suka tidak menceritakan masalahnya kepada orang lain
karena tidak ingin menambah beban orang-orang terdekatnya. Mekanisme
pembelaan ego yang digunakan mengarah ke mekanisme represi.

Stressor Psikososial
Pasien merasa kecewa dengan anak perempuannya yang kawin lari.
Dikatakan bahwa anak ketiga ini merupakan anak yang paling dekat dengan
pasien. Pasien mengaku sudah membayar biaya masuk kuliah untuk
anaknya ini namun anaknya tidak jadi masuk kuliah karena kawin lari dan
meninggalkan rumah.

11
XI. SILSILAH KELUARGA

Keterangan:
Laki-laki hidup Laki-laki tidak hidup Pasien

Perempuan hidup Perempuan tidak hidup

12