TOMA DE DESICIONES CLÍNICAS Y TRATAMIENTOS MOTORES ORALES

Tanto principiantes como médicos experimentados pueden experimentar confusión, frustración, o

ambos cuando se enfrentan a los mensajes contradictorios que circulan en toda la profesión en
relación con el uso de (OM) tratamientos de motor oral. Por un lado son la gran cantidad de
materiales OM y talleres, así como testimonios que promocionan el beneficio de usar tratamientos
OM; por el contrario son revisiones de la práctica basada en la evidencia de advertencia
constantemente contra el uso de estos y otros treatments.Moreover no probado o no probado,
incluso entre los defensores de OM, las opiniones difieren acerca de la razón de ser, la naturaleza
de, y la aplicación más adecuada de las diferentes técnicas. Debido a que la literatura tratamiento
no proporciona evidencia convincente de que los tratamientos de OM en general son beneficiosos,
y mucho menos cuándo y cómo los tratamientos OM debe aplicarse, los médicos deben confiar en
otros medios para determinar si las estrategias específicas pueden beneficiar a los clientes
individuales.

Aunque las razones para la adopción de técnicas de OM varía en función de las técnicas específicas
y los clientes a los que están seleccionados, creo que una filosofía básica conduce a la adopción de
cualquier tratamiento OM. Es decir, sabemos que habla y la deglución son comportamientos de
motor (es decir, que implican el movimiento) y que interrumpió o control de movimiento
inmadura puede interferir con el habla y la eficacia de tragar. En consecuencia, podríamos esperar
que el alivio de trastornos motores subyacentes o facilitar el desarrollo del sistema de motor
traerá una mejor expresión y función de la deglución. Para esta filosofía para dirigir a sonar la
toma de decisiones clínicas, los médicos deben tener un conocimiento profundo de la naturaleza
de las alteraciones neuromusculares, así como los tratamientos que tienen por objeto hacer frente
a esas deficiencias.

Entender Neuromusculares Deficiencias

Definiciones y evaluaciones

El examen mecanismo oral es la principal herramienta utilizada tradicionalmente para evaluar la

Organización Mundial de la Salud (2001) Clasificación Internacional de nivel Función de la
estructura y función del cuerpo para el habla y la deglución. Sin embargo, existen inconsistencias
entre SLP sobre la naturaleza de las tareas incluidas en un examen "mech orales", así como cómo
se interpretan las observaciones. Para evitar posibles confusiones, voy a revisar brevemente la
naturaleza de las alteraciones neuromusculares seleccionados junto con las estrategias de
evaluación empleados para identificarlos. También voy a describir las observaciones clínicas que
indican la presencia de estas alteraciones neuromusculares.

Debilidad. Una reducción en la fuerza y / o resistencia se llama debilidad. Dado que la fuerza
normalmente se define como la capacidad de producir la fuerza contra la resistencia, se deduce
que evaluación de la fuerza debe implicar tareas que impliquen ejercer fuerza contra la
resistencia. Por ejemplo, en un examen mech oral tradicional, el SLP puede evaluar la fuerza
lengua por tener el empuje del cliente contra un depresor de lengua, mientras que el SLP ofrece
resistencia. Típicamente, la presencia de debilidad se observa si el cliente no es capaz de ejercer la
fuerza para superar una cierta cantidad de resistencia proporcionada por el examinador.

Desafortunadamente, no existe ninguna norma relativa a la "cierta cantidad" de los médicos de

resistencia deben proporcionar; Así, el clínico debe juzgar subjetivamente si el cliente presenta
una capacidad reducida para producir fuerza. Es importante señalar que las tareas que requieren
el cliente para mover un articulador medida de lo posible en cualquier dirección dada sin
resistencia externa no medir la fuerza per se. Estas tareas, de hecho, el rango de direcciones de
movimiento (ROM). Aunque ROM reducida puede resultar de debilidad, un número de otras
alteraciones neuromusculares también afectan ROM (por ejemplo, rigidez), y por lo tanto es mejor
no utilizar ROM como la indicación primaria de debilidad. Desafortunadamente, algunos grupos de
músculos no son fácilmente accesibles para la aplicación de la resistencia (por ejemplo, velo del
paladar, faringe, laringe). En estos casos ROM puede ser el único índice disponible para la
evaluación de debilidad.

Resistencia es igualmente evaluó con tareas de resistencia; Sin embargo, en este caso el clínico
observa el tiempo que el cliente puede producir un nivel objetivo de la fuerza a través de múltiples
repeticiones o durante una contracción sostenida. El examen mech oral tradicional normalmente
no incluye medidas de resistencia de los grupos musculares específicos. En lugar de ello, los
médicos a menudo diagnosticar la resistencia reducida si el habla o tragar el rendimiento
disminuye con el tiempo (por ejemplo, en el transcurso de una conversación o comida). Aunque
esta inferencia bien puede ser válida, que no proporciona información detallada sobre los grupos
musculares específicos que son propensos a la fatiga.

Las medidas objetivas de fuerza y resistencia, como el Iowa Instrumento Desempeño Oral (IOPI,
Breakthrough, Inc.), abordan algunas de las limitaciones de las medidas subjetivas descritas
anteriormente. Incluso estas herramientas, sin embargo, no evalúan fuerza / resistencia de todos
los grupos musculares de interés durante un / examen tragar habla. Los médicos deben por tanto
desarrollar sus habilidades de observación con el fin de observar la evidencia de disminución de la
capacidad para producir la fuerza.

Las alteraciones en el tono muscular. El tono muscular es la cantidad de resistencia un grupo

muscular exposiciones en respuesta al estiramiento pasivo. Por lo tanto, en contra del uso popular
del término, el tono muscular no es una característica visual (por ejemplo, "sus tríceps parecían
bien tonificado"), sino más bien una respuesta fisiológica a los cambios en la longitud de la fibra
muscular.

Aunque ambos mecanismos del sistema nervioso periférico y central influyen en el tono muscular,
de interés primordial para esta discusión es el mecanismo periférico, ya que es el blanco de la
mayoría de los tratamientos neuromusculares que abordan tono. La mayoría de los músculos
estriados contienen husos musculares que detectan cambios en la longitud de la fibra muscular.
Cuando se alargan las fibras musculares, las terminaciones sensoriales en el huso muscular se
estimulan iniciar una contracción refleja de la fibra muscular. Conocido como el reflejo de
estiramiento, esta respuesta fisiológica contribuye al control de la postura y otras acciones de
estabilización como el mantenimiento subconsciente de cierre de la mandíbula. La espasticidad,
que es un tipo de hipertonicidad (resistencia excesiva al estiramiento pasivo), se cree que reflejan
la hiperactividad del reflejo de estiramiento.

Tone se evalúa subjetivamente por el examinador en movimiento articulador del cliente (por
ejemplo, extendiendo el brazo) y medir la cantidad de resistencia percibida. En este ejemplo,
estirando las fibras de bíceps provoca una contracción refleja la resistencia a la extensión del brazo
pasivo. Este tipo de evaluación del tono muscular no está incluido en el examen mech oral
tradicional por la simple razón de que la musculatura orofacial carece de los agonistas y
antagonistas relaciones claros característicos de la musculatura de las extremidades. Es decir,
tirando de los labios o la lengua en cualquier dirección dada afectará a las fibras de un número de
grupos musculares por lo que es difícil juzgar el tono de un grupo muscular específico. Por otra
parte, los músculos del velo del paladar, faringe y laringe son en gran parte inaccesibles para la
aplicación de movimiento pasivo. En lugar de ello, muchos médicos a evaluar el tono muscular por
inferencia. Por ejemplo, la presencia de una parálisis facial puede ser señal de hipotonicidad
mientras que movimientos lentos a menudo se cree que reflejan hipertonía.

Otra cuestión confundiendo la evaluación del tono en la musculatura orofacial es el papel de los
husos musculares en estos grupos musculares. Es decir, sólo los músculos de la mandíbula de
cierre demuestran la densidad de los husos musculares y el patrón de los reflejos de estiramiento
similares a la musculatura de la extremidad. Los linguales, faringe, laringe y los músculos no
exhiben el patrón típico de los reflejos de estiramiento, a pesar de que los husos musculares están
presentes en estos grupos musculares. Por último, los músculos de los labios y la cara presentan
una ausencia o reducción de la densidad de los husos musculares y no demuestran reflejos de
estiramiento. Por lo tanto, la regulación del tono muscular en estos grupos musculares difiere
significativamente de la regulación del tono en las extremidades, lo que tiene implicaciones para
las aplicaciones de los tratamientos OM seleccionados.

Alteración de la sensibilidad. Los defensores de los tratamientos OM suele citar interrupciones en

táctil, kinestésica, y / o de la sensibilidad propioceptiva como contribuir a voz y / o tragar
limitaciones. Por desgracia, aparte de evaluación bruto de sensación táctil (por ejemplo, la
discriminación de dos puntos), las estrategias para la evaluación de estos mecanismos son en gran
parte no descrita.

Impacto de Deficiencias

Descripciones de libros de texto de un número de expresión (por ejemplo, disartria) y trastornos

de la deglución implican debilidad y / o alteraciones en el tono como factores que contribuyen al
discurso / tragar síntomas. Desafortunadamente, a pesar de que los investigadores han
documentado déficit de fuerza, resistencia, o ambos, en las personas con disartria y disfagia, la
relación precisa entre la debilidad y el habla / función de deglución no está claro. Por ejemplo,
sabemos que el habla y los movimientos de deglución no requerimos las fuerzas máximas
producidas por los articuladores todavía no sabemos exactamente cuánto debilidad debe estar
presente antes del discurso y / o deglución están afectadas. Sabemos mucho menos acerca de
cómo las interrupciones en la resistencia, tono muscular y la sensación se relacionan con el
discurso específico / tragar funciones. Así, por la presente, al menos, los médicos deben juzgar
subjetivamente el grado en que las alteraciones neuromusculares están contribuyendo a la del
habla o la deglución trastorno.

La comprensión de los tratamientos orales Motor

Una discusión a fondo de toda la gama de tratamientos disponibles en la actualidad OM está más
allá del alcance de este artículo. En su lugar, voy a destacar un grupo seleccionado de tratamientos
OM de uso común. La barra lateral a continuación se presenta un resumen de los aspectos que
pueden influir en la decisión de un médico para aplicar determinadas estrategias de OM a voz
específica o alteraciones de la deglución.

Entrenamiento de fuerza

El entrenamiento de fuerza es sin duda el tratamiento OM más conocido, tal vez porque los
médicos diagnostican fácilmente debilidad, sobre todo de los articuladores periféricos. Muchos de
nosotros estamos familiarizados con los principios básicos del entrenamiento de la fuerza de
nuestras propias experiencias con entrenamiento físico. Por ejemplo, sabemos que tenemos que
hacer hincapié en los músculos más allá de su nivel normal de esfuerzo (sobrecarga). Por otra
parte, a medida que ganamos fuerza, es necesario seguir intensificando nuestro nivel de
formación mediante el aumento de repeticiones o la cantidad de resistencia, lo que refleja el
principio de progresión. Por último, el principio de la recuperación es que nos alienta en general a
ejercer cualquier conjunto de músculos no más a menudo que cada dos días, lo que permite que el
tejido muscular para reconstruir entre sesiones de entrenamiento.

Un adicional, y muy importante, el principio del entrenamiento de la fuerza que la mayoría de

nosotros hemos practicado, aunque no sabíamos que estábamos haciendo así, es la especificidad
de la formación. Numerosos estudios han demostrado que la fuerza adquirida durante el ejercicio
no generaliza fácilmente a los movimientos a diferencia del ejercicio en sí. Por ejemplo, los
ejercicios utilizando altos niveles de resistencia no mejoran la resistencia (la capacidad de moverse
en repetidas ocasiones en contra de baja resistencia). Del mismo modo, los ejercicios en
movimiento un grupo muscular en una moda (por ejemplo, cuando la extremidad / articulador se
está moviendo en el espacio, ya que durante un press de banca) no dan lugar a cambios en la
fuerza de los movimientos usando los grupos musculares de diferentes maneras (por ejemplo,
cuando el extremidad / articulador es estable y el cuerpo se mueve a su alrededor, ya que durante
flexiones).

Cuando el ejercicio es parte de una rutina de acondicionamiento físico general, la implicación de la

especificidad de la formación es que los individuos realizan una amplia variedad de ejercicios para
que ganancias en la fuerza no son aislados. La importancia de la rehabilitación, sin embargo, es
que un programa de entrenamiento de fuerza debe utilizar ejercicios que no sólo se dirigen a los
músculos específicos debilidad que presentan, pero también incorporan movimientos muy
similares a los utilizados durante la función objetivo (por ejemplo, el habla y / o tragar).

Al seleccionar o diseñar un programa de entrenamiento de fuerza, los médicos deben incorporar

estos principios. Aplicando el principio de especificidad, la SLP debe seleccionar ejercicios que
coinciden estrechamente la función objetivo. Muchos de los ejercicios clásicos OM (por ejemplo,
empujando la lengua contra la resistencia fuera de la boca, chupando una paja) utiliza
movimientos que son diferentes de los utilizados durante el habla y por lo tanto, los médicos
deben evaluar cuidadosamente la conveniencia de cada ejercicio.

Asegurar que el cliente ejerce contra las resistencias más altas que normalmente utiliza y luego
aumentando sistemáticamente la resistencia aborda los principios de sobrecarga y progresión. El
principio de la recuperación es tal vez el más difícil para SLP a aplicar porque no existen datos
sobre el tiempo de recuperación del habla / tragar musculatura. No es raro para las SLP para
instruir a los clientes para completar OM ejerce hasta cinco veces al día como parte de un
programa de casa, sin embargo, es poco probable que la recuperación se producirá entre dichas
sesiones frecuentes, particularmente si el principio de sobrecarga se aplica adecuadamente. Por
desgracia, hasta que la investigación revela el período de recuperación más eficaz para el discurso
y la musculatura para tragar, los médicos sólo tienen la literatura de las extremidades y las
prácticas convencionales en los que basar sus recomendaciones con respecto a la frecuencia del
entrenamiento.

Una última cuestión SLP debe considerar antes de implementar un programa de entrenamiento de
fuerza es la existencia de contraindicaciones. Una vez más, ya que el entrenamiento de fuerza para
el habla y la deglución no ha sido bien estudiado, debemos confiar en la literatura extremidades
para identificar contraindicaciones pertinentes. Históricamente, los médicos han considerado el
diagnóstico de las enfermedades neuromusculares progresivas, como la esclerosis lateral
amiotrófica o esclerosis múltiple una contraindicación para el entrenamiento de la fuerza debido a
la expectativa de que los clientes con estas condiciones no se beneficiarán de entrenamiento de
fuerza y tendrán lugar experiencia de disminución de la función relacionada con la inducida por el
ejercicio fatiga. Los clientes con espasticidad también se consideran buenos candidatos para el
entrenamiento de fuerza en que el ejercicio se cree que agravar hipertonía.

Curiosamente, los estudios de las extremidades recientes (por ejemplo, Ashworth, Satkunam, y
Deforge, 2004; Badics, Wittmann, Rupp, Stabauer, y Zifko, 2002; Drory, Goltsman, Reznik, Mosek,
y Korczyn, 2001; White & Dressendorfer, 2004) tienen desafiado ambas convenciones,
demostrando que el entrenamiento de fuerza puede beneficiar a los clientes con la espasticidad y
/ o enfermedad neuromuscular sin aumentar hipertonía. Desafortunadamente, no hay estudios
todavía han explorado el efecto del entrenamiento de la fuerza en el discurso / tragar musculatura
en el tono muscular o el costo-beneficio del entrenamiento de fuerza para los clientes con
enfermedad neuromuscular.

A final, y aparentemente obvio, contraindicación para el entrenamiento de fuerza es la ausencia

de debilidad. La mayoría de los hablantes poseen más fuerza que es necesaria para la expresión
adecuada, por lo que es poco probable que el aumento de la fuerza de los grupos musculares
sanas beneficiará al cliente.

La evidencia que apoya el uso de entrenamiento de fuerza para mejorar la producción del habla se
carece en gran medida, incluso para esas condiciones (por ejemplo, disartria), donde la debilidad
es característico. El entrenamiento de fuerza evidencia que apoya más prometedor ha venido de la
investigación del tratamiento disfagia, pero incluso esta literatura proporciona sólo los niveles más
bajos de pruebas (por ejemplo, estudios de casos y estudios controlados pequeños). Ante esto, los
médicos deben evaluar críticamente si existe justificación adecuada para la incorporación de
entrenamiento de la fuerza en el programa de tratamiento integral de un cliente individual.

Rápida tramo, tapping, y la vibración

Los siguientes tratamientos OM tienen mecanismos terapéuticos similares: Tanto estiramiento

rápido (rápido ROM pasivo) y de tapping estimular el huso muscular para provocar un reflejo de
estiramiento y por lo tanto aumentar el tono muscular. La vibración también estimula el huso
muscular; Sin embargo, la contracción resultante del músculo estimulado es el reflejo tónico
vibratorio. Como se discutió anteriormente, sólo los músculos de la mandíbula de cierre
demuestran acciones de husillo musculares similares a las de la musculatura de la extremidad. Por
lo tanto, no esperaríamos que estos tratamientos para aumentar el tono muscular del labial,
lingual, velar, u otros músculos del habla. Por otra parte, la mayoría de los textos de rehabilitación
física advierten contra la aplicación de la vibración a la cara, debido al riesgo de ruptura de la piel.
Dada la falta de justificación fisiológica para el uso de estos tratamientos OM tono alteran, no es
de extrañar que prácticamente ningún estudio ha examinado su posible aplicación a la gestión de
habla / trastornos de la deglución y, por tanto, no hay evidencia para apoyar su uso.

Estimulación térmica

Tanto calor y el frío se ha demostrado para mejorar el movimiento del miembro después de una
lesión o enfermedad. El calor aumenta el umbral para el dolor, lo que permite a los clientes a
moverse más lejos sin dolor o espasmos musculares inducidos por el dolor. Aunque probable
tratamiento térmico tiene una aplicación limitada para el habla neuromuscular y trastornos de la
deglución, que normalmente no están asociados con el dolor, la aplicación de calor puede ser
beneficiosa para los clientes con el dolor relacionados con el cáncer de cabeza y cuello
tratamientos o síndrome de la articulación temporomandibular.

El frío también puede mejorar la ROM, así como el control del movimiento mediante la reducción
de la espasticidad. Al disminuir las velocidades de conducción nerviosa, el frío reduce la intensidad
de los reflejos de estiramiento. Dada la falta de reflejos de estiramiento en la mayor parte del
habla / tragar musculatura, así como el potencial para el tratamiento en frío para interferir con las
contracciones volitivas, es poco probable que el tratamiento en frío será un tratamiento OM
ampliamente aplicable.
Una advertencia final con respecto tanto el calor como el tratamiento en frío es que, debido al
riesgo de daño a los tejidos, deben usarse sólo con clientes que pueden informar molestias. Al
igual que ocurre con los otros tratamientos de tono que alteran revisados en este artículo, no
conozco ninguna investigación que ha explorado la aplicación de calor o frío para la gestión de las
alteraciones neuromusculares que acompaña habla / trastornos de la deglución. Aunque un
número de estudios han descrito el uso de la estimulación térmica para realzar las respuestas
sensoriales relacionadas con la activación de la respuesta de deglución faríngea, estos efectos del
frío en aferentes sensoriales son distintos de cualesquiera efectos neuromusculares.

Próximos pasos

Mandatos de la práctica basada en la evidencia de que los médicos seleccionan estrategias de

gestión basado en los más altos niveles de la evidencia disponible. En la actualidad, los más altos
niveles de evidencia no incluyen soporte para tratamientos de OM en el manejo de los trastornos
del habla, y por lo tanto muchos médicos pueden rechazar adecuadamente el uso de estas
técnicas.

Otros médicos pueden tratar de contribuir a la base de pruebas mediante la investigación de los
beneficios de los tratamientos OM, los parámetros de tratamiento más adecuadas (por ejemplo,
frecuencia de ejercicio, tiempo y duración de la estimulación térmica), y / o los ients recip más
apropiadas de estos tratamientos (por ejemplo, , los clientes con vs periférica centrales lesiones
del sistema nervioso). Estos médicos pueden prepararse para evaluar críticamente los beneficios
potenciales de los tratamientos OM ganando comprensión acerca de la naturaleza única de las
alteraciones neuromusculares que afectan el habla / musculatura tragar, los mecanismos
fisiológicos de los tratamientos neuromusculares y su potencial aplicación como tratamientos OM,
y los riesgos potenciales y contraindicaciones de las distintas terapias OM.

Armado con este conocimiento, los clínicos y los investigadores estarán en mejores condiciones
para proporcionar justificación sólida para la adopción de tratamientos OM seleccionados, los
protocolos de tratamiento de diseño que incorporan principios neurofisiológicos, y críticamente
evaluar los beneficios para los clientes individuales.

Deficiencias Neuromusculares

Deterioro neuromuscular, Estrategias de evaluación, los signos clínicos

Debilidad: capacidad de producir fuerza, reduce la fuerza: El cliente empuja contra resistencia
proporcionada por el examinador. También puede ser evaluado objetivamente. Resistencia: El
cliente empuja repetidamente contra resistencia o sufre una contracción continua contra la
resistencia. También puede ser evaluado objetivamente., * Rango de movimiento tareas (ROM) de
(por ejemplo, mover la lengua lo más lejos posible sin la aplicación de la resistencia) no miden la
fuerza, la capacidad de ejercer la fuerza, ya sea en forma aislada y / o durante las tareas de
resistencia reducida, ROM reducido de articuladores proximales (por ejemplo, el velo del paladar,
faringe, laringe) a menudo interpretado como debilidad que refleja
Tono alterado, el tono muscular: resistencia al estiramiento pasivo, hipotonía: reducción de la
resistencia al estiramiento pasivo (a menudo asociada con lesiones del sistema nervioso
periférico), hipertonía: resistencia al estiramiento pasivo (a menudo asociada con lesiones del
sistema nervioso central) aumentó, en las extremidades: Examinador pasivamente mueve un
articulador, mientras que a juzgar la cantidad de resistencia. Ningún método clínico estandarizado
para evaluar el tono del discurso / tragar musculatura está disponible., Hipotonia menudo infiere
de parálisis facial o velar unilateral, hipertonicidad menudo infiere de debilidad simétrica y
lentitud de movimientos, (sitio de información lesión puede servir para apoyar juicios de tono
reformas)

Es OM tratamiento apropiado para mi cliente?

Un proceso de toma de decisiones clínicas sugerido

Evaluación

Identificar la naturaleza de las alteraciones neuromusculares que el cliente está exhibiendo.

Juzgar el grado en que esas deficiencias están contribuyendo a la expresión y / o problemas de

deglución.

Planificación del tratamiento

Identificar tratamientos motoras orales que aborden las deficiencias de destino, teniendo en
cuenta las contraindicaciones de las técnicas.

Buscar la literatura para evaluar el nivel de evidencia que apoya el uso de los tratamientos
identificados en la gestión del discurso de destino / tragar trastorno (s). Dada la escasez de
investigación frente a la mayoría de los tratamientos de motor orales, es poco probable que este
tipo de comentarios le revelará una fuerte evidencia que apoya su uso.

Determinar si existe justificación suficiente para continuar con el tratamiento, a pesar de la

evidencia insuficiente. Tenga en cuenta factores tales como:

la gravedad de las alteraciones neuromusculares

presencia de contraindicaciones o riesgos

presencia de apoyo probatorio periférica (por ejemplo, un tratamiento paralelo se ha demostrado

ser beneficioso para mejorar la función de músculos de las extremidades)

Si se utilizan tratamientos OM, diseñar un protocolo de tratamiento que evaluará críticamente

beneficio del tratamiento (por ejemplo, el diseño único sujeto) y luego difundir los resultados para
contribuir a la base de pruebas.

Referencias y recursos en el tratamiento oral Motor

Ashworth, NL, Satkunam, LE, y Deforge, D. (2004). Tratamiento para la espasticidad en la esclerosis
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Heather M. Clark, es profesor asociado de trastornos de la comunicación en la Universidad Estatal

de los Apalaches. Ha centrado su docencia, la investigación y las actividades clínicas en el área de
control normal y desordenado de motor para el habla y la deglución. Ella es miembro del Comité
Directivo de ASHA División de Interés Especial 2: Neurofisiología y neurogénica Habla y Lenguaje.
Póngase en contacto con ella en clarkhm@appstate.edu.

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