MINISTÉRIO DA FAZENDA

SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL

PROCURADORIA-GERAL DA FAZENDA NACIONAL

REQUERIMENTO DE CERTIDÃO DE DÉBITOS RELATIVOS A CRÉDITOS

TRIBUTÁRIOS FEDERAIS E À DÍVIDA ATIVA DA UNIÃO

IDENTIFICAÇÃO DO SOLICITANTE
NOME/NOME EMPRESARIAL CPF/CNPJ
BSV ENGENHARIA LTDA ME 15.683.556/0001-05
MUNICÍPIO UF TELEFONE/CONTATO
SÃO JOAQUIM DA BARRA SP 16-3728-6301

IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE
NOME CPF
LEONARDO DE SOUZA BERIGO 215.938.948-05

TIPO DE CERTIDÃO PRETENDIDA O PEDIDO BASEIA-SE EM DECISÃO JUDICIAL?

□■ N EG AT I V A □ POSITIVA SIM □■ NÃO
□ POSITIVA CO M E F E I T O S D E N EG AT I V A SE SIM, INFORME NÚMERO DO PROCESSO JUDICIAL:

SOLICITAÇÃO DE CERTIDÃO E AUTORIZAÇÃO DE RETIRADA DE DOCUMENTOS POR TERCEIROS

Autorizo NATHAN SILVA NOZELA

_____________________________________________________, CPF nº 379.057.638-70
________________ ,
a receber os relatórios de situação fiscal e complementar, extrato de débito inscrito em DAU ou a Certidão Positiva,
responsabilizando-me pelo uso a ser dado aos referidos documentos e às informações neles contidos. Declaro, sob as
penas da lei, serem verdadeiros os fatos e comprovantes anexados a este requerimento.

DATA ASSINATURA
23/06/2015
RECEBIMENTO
Recebi: □ relatórios de situação fiscal e/ou complementar □ extrato DAU □ CND/CPEND □ Certidão Positiva

DATA ASSINATURA

NÃO PREENCHER - RESERVADO PARA USO DA RFB RECEPÇÃO

□ RFB □ PGFN □ RFB E PGFN

(recorte aqui) - - - -- - -- - - -- - - -
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RECIBO DE REQUERIMENTO DE CERTIDÃO RECEPÇÃO

NOME/NOME EMPRESARIAL CPF/CNPJ
BSV ENGENHARIA LTDA ME 15.683.556/0001-05
NÃO PREENCHER - RESERVADO PARA USO DA RFB
□ RFB □ PGFN □ RFB E PGFN
- Quando o requerimento for dirigido à PGFN, o interessado deverá acompanhar a tramitação
deste, por meio do nº Sicar, no endereço www.pgfn.gov.br.
- A certidão emitida para a matriz terá validade para todos os demais estabelecimentos.
- Após o deferimento do pedido, a CND e a CPEND poderão ser emitidas pela Internet.

Versão 1 - 20/10/2014