FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTEK KEPERAWTAN KLINIK PPKDM II

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
- Nama :
- Usia / Tanggal lahir :
- Jenis kelamin :
- Alamat :
- Suku / bangsa :
- Status pernikahan :
- Agama / keyakinan :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Diagnosa medic :
- No medical record :
- Tanggal masuk :
- Tanggal pengkajian :
- Therapy medic :

B. Penganggung Jawab
- Nama :
- Usia :
- Jenis kelamin :
- Pekerjaan / sumber pghasilan :
- Hubungan dengan klien :

II. Keluhan Utama

Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak
mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab
sakitnya

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam?
- Bagaimana awal munculnya ? tiba-tiba ? berangsur-angsur ?
- Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan
sebelumnya?
- Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan
- Kondisi saat dikaji  P Q R S T

B. Riwayat Kesehatan Lalu

- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami
- Immunisasi
- Kecelakaan yang pernah dialami
- Prosedur operasi dan perawatan Rumah Sakit
- Allergi (makanan, obat-obatan, zat/substansi, textil)
- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga
- Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang
- Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hypertensi, penyakit
jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker, dan
gangguan emosional.
- Buat bagan dengan genogram

IV. Riwayat Psichososial

- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya
- Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri
- Kaji lingkungan rumah klien hubungkan dengan kondisi RS
- Tanggapan klien tentang beban biaya RS
- Tanggapan klien tentang penyakitnya.

V. Riwayat Spiritual
- Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya
- Support system dalam keluarga
- Ritual yang biasa dijalankan oleh klien dan keluarga

VI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien
- Tanda –tanda dari distress
- Penampilan dihubungkan gengan usia
- Ekspresi wajah, bicara, mood
- Berpakaian dan kebersihan umum
- Tinggi Badan, Berat Badan, Gaya berjalan

B. Tanda tanda Vital

- Suhu
- Nadi
- Respirasi
- Tekanan Darah

C. Sistem Pernafasan
- Hidung : kesimetrisan, pernafasan Cuping hindung, adanya secret / polip,
passase udara
- Leher : pembesaran kelenjar, tumor
- Dada
 Bentuk dada (Normal, barrel, pigeon chest)
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal
 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)
 Keadaan proxsesus xipoideus
 Suara nafas (Trachea, bronchial, bronchovesikular)
 Apakah ada suara nafas tambahan?
- Apakah ada clubbling finger

D. Sistem Cardio Vaskuler

- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)
- Arteri carotis
 - Tekanan vena jugularis
- Ukuran jantung
- Ictus cordis/apex
- Suara jantung (mitral, tricuspidalis, S1, S2, bising aorta, mur-mur, gallop)
- Capillary refilling Time

E. System Pencernaan
- Sklera (Ikterus/tidak)
- Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis)
- Mulut (stomatitis, apakah ada palato skizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah)
- Gaster (kembung, gerakan peristaltis)
- Abdomen (Periksa sesuai dengan orgam dalam tiap kuadran)
- Anus (kondisi, spincter ani, koordinasi)
F. System Indra
1. Mata
- Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga
- Visus (Gunakan snellen chard)
- Lapang Pandang
2. Hidung
- Penciuman, perih di hidung, trauma, mimisan.
- Sekret yang menghalangi penciuman
3. Telinga
- Keadaan daun telinga, operasi telinga
- Kanal auditoris
- Membrana Tympani
- Fungsi pendengaran

G. System Syaraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status Mental (Orientasi, Daya Ingat, Perhatian dan perhitungan, Bahasa)
b. Kesadaran (Eyes, Motorik, verbal) dengan GCS
c. Bicara (Ekspresive dan Resiptive)
2. Fungsi cranial (Syaraf Cranial I s/d XII)
3. Fungsi Motorik (massa, Tonus dan kekuatan otot)
4. Fungsi Sensorik (Suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi)
5. Fungsi cerebellum (Koordinasi dan keseimbangan)
6. Reflex (Ekstremitas atas, bawah dan superficial)
7. Iritansi Meningen (Kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinki sign)

H. System Muskulo Skeletal

1. Kepala (Bentuk Kepala)
2. Vertebrae (Bentuk, Gerakan. ROM)
3. Pelvis (Thomas Test, Trendelenberg Test, Ortolani/Barlow Test, ROM)
4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)
5. Kaki (Keutuhan ligamen, ROM)
6. Bahu
7. Tangan
 I. System Integumen
- Rambut (distribusi di tiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan)
- Kulit (perubahan warna, temperatue, kelembaban, bulu kulit, erupsi, tahi lalat,
ruam, texture)
- Kuku (warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan)

J. System Endokrin
- Kelenjar Thyroid
- Percepatan pertumbuhan
- Gejala creatinisme atau gigantisme
- Ekskresi urine berlebihan, podypsi, polyphagi.
- Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut

K. System Perkemihan
- Odema palpebra
- Moon face
- Odema anasarka
- Keadaan kandung kemih
- Nocturia, dysuria, kencing batu
- Penyakit hubungan sexual

L. System Reproduksi
1. Wanita
- Payudara (Putting, areola mamae, besar, perbandingan kiri dan kanan)
- Labia mayora dan minora
- Keadaan hymen
- Haid Pertama
- Siklus haid
2. Laki laki
- Keadaan gland penis (Urethra)
- Testis (sudah turun/belum)
- Pertumbuhan rambut (Kumis, Janggut, ketiak)
- Pertumbuhan jakun
- Perubahan suara
- Wet Dream

M. System Immun
- Allergi (Cuaca, dubu, bulu binatang, zat kimia)
- Immunisasi
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca
- Riwayat tranfusi dan reaksinya.

VII. Aktivitas Sehari-hari

A. Nutrisi
- Selera makan
- Menu makan dalam 24 jam
- Frekwensi makan dalam 24 jam
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan
 - Pembatasan pola makan
- Cara makan (bersama keluarga, alat makan yang digunakan)
- Ritual sebelum makan

B. Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsin dalam 24 jam
- Frekwensi minum
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam

C. Eliminasi (BAB & BAK)

- Tempat pembuangan
- Frekwensi? Kapan? Teratur?
- Konsistensi
- Kesulitan dan cara menanganinya
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK

D. Istirahat Tidur
- Apakah cepat tertidur
- Jam tidur (siang/malam)
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan
- Apakah tidur secara rutin ?

E. Olah Raga
- Program olah raga tertentu ?
- Berapa lama melakukan dan jenisnya ?
- Perasaan setelah melakukan olah raga

F. Rokok/Alkohol dan obat-obatan

- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok?
- Apakah minum minuman keras?berapa minum/hari/minggu? Jenis minuman?
Melakukan sendiri atau bersama orang lain? Apakah banyak minum ketika
stress? Apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja?
- Kecanduan Kopi, alcohol, Tea, atau minuman ringan? Berapa banyak/hari?
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marijuana, pil tidur, obat bius)

G. Personal Hygiene
- Mandi (Frekwensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)
- Cuci rambut
- Gunting kuku
- Gosok gigi

H. Aktivitas/Mobilitas Fisik
- Kegiatan sehari-hari
- Pengaturan jadual harian
- Penggunaan alat Bantu untuk aktivitas
- Kesulitan pergerakan tubuh

I. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja?
 - Berapa banyak waktu luang ?
- Apakah puas setelah rekreasi?
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang?
- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ?

VIII. Test Diagnostik

- Laboratorium  Tulis Nilai Normalnya
- Ro Photo
- CT Scan
- MRI, USG, EEG, ECG dll

IX Therapy Saat Ini (Tulis dengan Rinci)

 FORMAT PENGKAJIAN
CABANG ILMU KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan :
2. Tempat tanggal lahir/Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6 Alamat :
7. Tanggal Masuk :
8. Tanggal pengkajian :
9. Diagnosa Medik :
10. Rencana Therapi ;

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :
e. Agama :
f. Alamat :

2. Ibu
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :
e. Agama :
f. Alamat :

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

Keluhan anak sehingga anak membutuhkan perawatan medik, jika anak tidak dapat
mengungkapkan Tanya kepada keluarga alasan keluarga membawa anaknya ke unit pelayanan
 kesehatan, jika anak tidak mempunyai keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk
mengetahui penyebab sakitnya.

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang
- Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam?
- Bagaimana awal munculnya ? tiba-tiba ? berangsur-angsur ?
- Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap sama dengan
sebelumnya?
- Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan
- Kondisi saat dikaji  P Q R S T
B. Riwayat Kesehatan Lalu
(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Pre natal Care
a. Kapan mulai melakukan perawatan Selama hamil ?
b. Keluhan ibu selama hamil (perdarahan, PHS, infeksi, ngidam, muntah-muntah,
demam)
c. Pernah dirawat selama hamil ?
d. Apakah pernah : - Terkena sinar X ?
- Menerima terapi perlindungan penyakit ?
- Melakukan meditasi selama kehamilan ?
e. Bagaimana pola makan? Kenaikan Berat Badan?
f. Immunisasi (berapa kali ? usia kehamilan berapa?)
g. Golongan darah ibu dan ayah?

2. Natal
a. Tempat melahirkan? (RS, Klinik, Rumah)
b. Lama dan jenis persalinan? Adakah kesulitan?
c. Penolong persalinan?
d. Cara untuk memudahkan persalinan? (obat, penghilang rasa nyeri)
e. Pembiusan selama proses melahirkan?
f. Komplikasi waktu lahir

3. Post natal
a. Kondisi Bayi ( BB, PB, Apgar Score)
b. Keadaan anak setelah 28 hari ?
c. Apakah ada penyakit (Kuning, Kebiruan, Kemerahan, Problem menyusui, BB tidak
stabil)
d. Apakah bayi meninggalkan RS dengan ibunya?

( Untuk Semua Usia )

- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami
- Immunisasi
- Kecelakaan yang pernah dialami termasuk keracunan
- Prosedur operasi dan perawatan Rumah Sakit
- Allergi (makanan, obat-obatan, zat/substansi, textil)
- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)
- Perkembangan anak disbanding dengan saudara-saudaranya
 C. Riwayat Kesehatan Keluarga
- Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang
- Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hypertensi, penyakit jantung, stroke,
anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker, dan gangguan emosional.
- Buat bagan dengan genogram

IV. Riwayat Immunisasi

No Jenis Waktu Pemberian Reaksi setelah pemberian

Immunisasi
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis
Lain-lain

V. Riwayat tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan (Sejak lahir sampai saat ini/per tahapan usia)
2. Tinggi Badan
3. waktu tumbuh dan tanggalnya gigi

B. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat :
1. Berguling
2. Duduk
3. Merangkak
4. Berdiri
5. Berjalan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali
7. Bicara pertama kali
8. Berpakaian tanpa bantuan

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui
2. Waktu dan cara pemberian
3. Lama pemberian
4. ASI diberikan sampai usia?

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian
2. Jumlah pemberian
3. Cara memberikan (Dengan dot/sendok)
 C. Pemberian makanan tambahan
1. Pertama kali diberikan usia
2. Jenis

D. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian

VI. Riwayat Psichososial

- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya,apakah tinggal di apartemen, rumah
sendiri, kontrak? Lingkungan berada di kota, setengah kota, desa? Apakah dekat
dengan sekolah ? apakah ada tempat bermain? Punya kamar tidur sendiri? Apakah ada
tangga yang bisa berbahaya? Apakah anak punya ruang bermain?
- Identifikasi kehidupan perkawinan orang tua anak
- Hubungan antar anggota keluarga
- Siapa yang mengasuh anak? Apakah orang tua menitipkan di tempat perawatan anak?
- Penerapan Displin
- Latihan toilet
- Pola bermain

VII. Riwayat Spiritual

- Kaji ketaatan anak beribadah dan menjalankan kepercayaannya
- Support system dalam keluarga
- Ritual yang biasa dijalankan oleh klien dan keluarga

VIII. Reaksi Hospitalisasi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung ?
- Siapa yang akan tinggal dengan anak (rawat gabung)

B. Pemahanan anak tentang sakit dan rawat inap

- Mengapa Keluarga/orang tua membawa kamu ke Rumah sakit ?
- Menurutmu apa penyebab kamu sakit
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu?
- Bagaimana rasanya dirawat di RS (Reaksi Hospitalisasi pada anak)

IX. Aktivitas Sehari-hari

A. Nutrisi
- Selera makan
- Menu makan dalam 24 jam
 - Frekwensi makan dalam 24 jam
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan
- Pembatasan pola makan
- Cara makan (bersama keluarga, alat makan yang digunakan)
- Ritual sebelum makan

B. Cairan
- Jenis minuman yang dikonsumsin dalam 24 jam
- Frekwensi minum
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam

C. Eliminasi (BAB & BAK)

- Tempat pembuangan
- Frekwensi? Kapan? Teratur?
- Konsistensi
- Kesulitan dan cara menanganinya
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK

D. Istirahat Tidur
- Apakah cepat tertidur
- Jam tidur (siang/malam)
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan
- Apakah tidur secara rutin ?
- Apakah ada kebiasaan sebelum tidur?

E. Olah Raga
- Program olah raga tertentu ?
- Berapa lama melakukan dan jenisnya ?
- Perasaan anak setelah melakukan olah raga ?

F. Personal Hygiene
- Mandi (Frekwensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)
- Cuci rambut
- Gunting kuku
- Gosok gigi

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik
- Kegiatan sehari-hari
- Pengaturan jadual harian
- Penggunaan alat Bantu untuk aktivitas
- Kesulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anak saat sekolah?
- Berapa banyak waktu luang anak diluar sekolah dan les?
- Apakah anak puas setelah rekreasi?
- Apakah keluarga menghabiskan waktu senggang dengan anak?
 - Bagaimana perbedaan hari libur dan hari sekolah ?

X. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien
- Tanda –tanda dari distress
- Penampilan dihubungkan gengan usia
- Ekspresi wajah, bicara, mood
- Berpakaian dan kebersihan umum

B. Tanda tanda Vital

- Suhu
- Nadi
- Respirasi
- Tekanan Darah

C. Antropometri
- Tinggi Badan
- Berat badan
- Lingkar lengan atas
- Lingkar kepala
- Lingkar dada
- Lingkar perut
- Skin fold

D. Sistem Pernafasan
- Hidung : kesimetrisan, pernafasan Cuping hindung, adanya secret / polip, passase
udara
- Leher : pembesaran kelenjar, tumor
- Dada
 Bentuk dada (Normal, barrel, pigeon chest)
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal
 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)
 Keadaan proxsesus xipoideus
 Suara nafas (Trachea, bronchial, bronchovesikular)
 Apakah ada suara nafas tambahan?
- Apakah ada clubbling finger

E. Sistem Cardio Vaskuler

- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)
- Arteri carotis
- Tekanan vena jugularis
- Ukuran jantung
- Ictus cordis/apex
- Suara jantung (mitral, tricuspidalis, S1, S2, bising aorta, mur-mur, gallop)
- Capillary refilling Time

F. System Pencernaan
- Sklera (Ikterus/tidak)
 - Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis)
- Mulut (stomatitis, apakah ada palato skizis, jumlah gigi, kemampuan menelan, gerakan
lidah)
- Gaster (kembung, gerakan peristaltis)
- Abdomen (Periksa sesuai dengan orgam dalam tiap kuadran)
- Anus (kondisi, spincter ani, koordinasi)

G. System Indra
1. Mata
- Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas telinga
- Visus (Gunakan snellen chard)
- Lapang Pandang
2. Hidung
- Penciuman, perih di hidung, trauma, mimisan.
- Sekret yang menghalangi penciuman
3. Telinga
- Keadaan daun telinga, operasi telinga
- Kanal auditoris
- Membrana Tympani
- Fungsi pendengaran

H. System Syaraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status Mental (Orientasi, Daya Ingat, Perhatian dan perhitungan, Bahasa)
b. Kesadaran (Eyes, Motorik, verbal) dengan GCS
c. Bicara (Ekspresive dan Resiptive)
3. Fungsi cranial (Syaraf Cranial I s/d XII)
4. Fungsi Motorik (massa, Tonus dan kekuatan otot)
5. Fungsi Sensorik (Suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi)
6. Fungsi cerebellum (Koordinasi dan keseimbangan)
7. Reflex (Ekstremitas atas, bawah dan superficial)
8. Iritansi Meningen (Kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinki sign)

I. System Muskulo Skeletal

1. Kepala (Bentuk Kepala)
2. Vertebrae (Bentuk, Gerakan. ROM)
3. Pelvis (Thomas Test, Trendelenberg Test, Ortolani/Barlow Test, ROM)
4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)
5. Kaki (Keutuhan ligamen, ROM)
6. Bahu
7. Tangan

J. System Integumen
- Rambut (distribusi di tiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan)
- Kulit (perubahan warna, temperatue, kelembaban, bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
texture)
- Kuku (warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan)
K. System Endokrin
- Kelenjar Thyroid
 - Percepatan pertumbuhan
- Gejala creatinisme atau gigantisme
- Ekskresi urine berlebihan, podypsi, polyphagi.
- Suhu tubuh yang tidak seimbang, keringat berlebihan, leher kaku
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut

L. System Perkemihan
- Odema palpebra
- Moon face
- Odema anasarka
- Keadaan kandung kemih
- Nocturia, dysuria, kencing batu

M. System Reproduksi
1. Wanita
- Payudara (Putting, areola mamae, besar, perbandingan kiri dan kanan)
- Labia mayora dan minora
- Keadaan hymen
- Haid Pertama (Bila anak sudah haid)
- Siklus haid

2. Laki laki
- Keadaan gland penis (Urethra)
- Testis (sudah turun/belum)
- Pertumbuhan rambut (Kumis, Janggut, ketiak)
- Pertumbuhan jakun
- Perubahan suara
- Wet Dream

N. System Immun
- Allergi (Cuaca, dubu, bulu binatang, zat kimia)
- Immunisasi
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca
- Riwayat tranfusi dan reaksinya.

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. 0 – 6 Tahun
Dengan Menggunakan DDST
1. Motorik Kasar
2. Motorik Halus
3. Bahasa
4. Personal Sosial
B. 6 Tahun keatas
1. Perkembangan Kognitif
2. Perkembangan psikosexual
3. Perkembangan psikososial

XI. Test Diagnostik

- Laboratorium  Tulis Nilai Normalnya
 - Ro Photo
- CT Scan
- MRI, USG, EEG, ECG dll

XII. Therapy Saat Ini (Tulis dengan Rinci)

Selamat Mengkaji
(Ida)
 FORMAT PENGKAJIAN
Ruang perawatan anak

I. Biodata
D. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan :
2. Tempat tanggal lahir/Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6 Alamat :
7. Tanggal Masuk :
8. Tanggal pengkajian :
9. Diagnosa Medik :
10. Rencana Therapi ;

E. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :
e. Agama :
f. Alamat :

2. Ibu
a. Nama :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :
e. Agama :
f. Alamat :

F. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

B. Riwayat Kesehatan Lalu

(Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Pre natal Care
a. Pemeriksaan kehamilan ………………. Kali
b. Keluhan selama hamil : perdarahan ……., PHS……, infeksi……, ngidam……,
muntah-muntah ……., demam…….., Perawatan selama hamil
c. Riwayat : - Terkena sinar……., Therapi obat ………..
d. Kenaikan Berat Badan selama hami ………. Kg
e. Immunisasi TT ………………. Kali
f. Golongan darah ibu ………. Golongan daraH Ayah………

2. Natal
a. Tempat melahirkan: RS……, Klinik……., Rumah……..
b. Lama dan jenis persalinan : Spontan……, Forcep……., Operasi…….. lain-
lain………
c. Penolong persalinan: Dokter……., Bidan……., Dukun ………..
d. Cara untuk memudahkan persalinan: Drip……., Obat perangsang ……….
e. Komplikasi waktu lahir : Robek perineum……, Infeksi nifas……………

3. Post natal
a. Kondisi Bayi : BB lahir………Gram, PB…… Cm,
b. Apakah anak mengalami: penyakit Kuning……, Kebiruan……., Kemerahan…….,
Problem menyusui……., BB tidak stabil………
 ( Untuk Semua Usia )
- Penyakit yang pernah dialami : Batuk……, Demam….., Diare….., Kejang….. Lain-
lain……..
- Kecelakaan yang dialami : Jatuh……, temggelam……, lalu
lintas…..,keracunan…………...
- Pernah : dioperasi……, dirawat di Rumah Sakit……..
- Allergi :makanan…., obat-obatan….., zat/substansi kimia….., textil…….
- Konsumsi obat-obatan bebas……..
- Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya: Lambat……., Sama……
Cepat………

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

- Penyakit anggota keluarga: alergi…., asma…., TBC…., hypertensi…., penyakit
jantung…., stroke…., anemia…., hemopilia…., arthritis…., migrain…., DM….,
kanker…., Jiwa ……...
- Genogram

IV. Riwayat Immunisasi

No Jenis Waktu Pemberian Reaksi setelah pemberian

Immunisasi
1. BCG

2. DPT (I,II,III)

3. Polio (I,II,III,IV)

4. Campak

5. Hepatitis

V. Riwayat tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan :
2. Tinggi Badan :
3. Waktu tumbuh gigi …… bulan, Tanggal gigi ……… Tahun

B. Perkembangan tiap tahap

Usia anak saat :
1. Berguling :
2. Duduk :
3. Merangkak :
 4. Berdiri :
5. Berjalan :
6. Senyum kepada orang lain pertama kali :
7. Bicara pertama kali :
8. Berpakaian tanpa Bantuan :
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui ………
2. Cara pemberian: Setiap kali menangis…….., terjadwal……….
3. Lama pemberian…….tahun

B. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian :
2. Jumlah pemberian :
3. Cara memberikan : Dengan dot…., sendok…..

C. Pemberian makanan tambahan

a. Pertama kali diberikan usia…….. bulan
b. Jenis : Bubur susu………, pisang……….., lain-lain ……………………

D. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama pemberian
1. 0 – 4 Bulan

2. 4 – 12 bulan

3. Saat Ini

VII. Riwayat Psichososial

- Apakah anak tinggal di : apartemen…., rumah sendiri…., kontrak….
- Lingkungan berada di : kota…., setengah kota…., desa…...
- Apakah rumah dekat: sekolah…..,ada tempat bermain……, Punya kamar tidur sendiri…
- Apakah ada tangga yang bisa berbahaya…… Apakah anak punya ruang bermain…….
- Hubungan antar anggota keluarga : Harmonis…….., Berjauhan………..
- Pengasuh anak: Orang tua……., Baby sitter……, pembantu……, nenek/kakek…..

VIII. Riwayat Spiritual

- Support system dalam keluarga
- Kegiatan keagamaan :

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS: ……………………………………………
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak: Ya………, Tidak……….
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini: Cemas……, Takut,…….Khawatir……..,
Biasa…..
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya……., Kadang-kadang……, Tidak……..
 - Siapa yang akan tinggal dengan anak : ayah…., Ibu……, Kakak……, Lain-
lain…………..
B. Pemahanan anak tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa Keluarga/orang tua membawa kamu ke Rumah sakit ?
- Menurutmu apa penyebab kamu sakit
- Apakah dokter menceritakan keadaanmu : ya….., Tidak……
- Bagaimana rasanya dirawat di RS : Bosan…., Takut…..., Senang….., Lain-
lain…………..
X. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekwensi makan
4. Makanan yang disukai
5. Makanan pantangan
6. Pembatasan pola
m
a
k
a
n
7. Cara makan
8. Ritual saat makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekwensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan
2. Frekwensi (Waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar

D. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur
 E. Olah Raga
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Program Olah raga
2. Jenis dan frekwensi
3. Kondisi setelah olah
raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Mandi
a. Cara
b. Frekwensi
c. Alat mandi
2. Cuci rambut
a. Frekwensi
b. Cara
3. Gunting kuku
a. Frekwensi
b. Cara
4. Gosok gigi
a. Frekwensi
b. Cara

G. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari

2. Pengaturan jadual harian

3. Penggunaan alat Bantu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
rekreasi/bermain
4. Waktu senggang keluarga
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien
Baik………, Lemah………, Sakit Berat……..

B. Tanda tanda Vital

- Suhu :
- Nadi :
- Respirasi :
- Tekanan Darah:
C. Antropometri
- Tinggi Badan :
- Berat badan :
- Lingkar lengan atas :
- Lingkar kepala :
- Lingkar dada :
- Lingkar perut :
- Skin fold :

D. Sistem Pernafasan
- Hidung : simetrisan…., pernafasan Cuping hindung…., secret …, polip…., Epistaxis……
- Leher : pembesaran kelenjar……, tumor……
- Dada
 Bentuk dada Normal….., barrel….., pigeon chest…..
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal …… :…….
 Gerakan dada : simetris……., terdapat retraksi…….., Otot Bantu pernafasan………
 Suara nafas : Vocal fremitus……, Ronchi……, Wheezing……, Steridor……,
Rales…..
- Apakah ada clubbling finger :…….

E. Sistem Cardio Vaskuler

- Conjunctiva :anemia/tidak , bibir pucat/cyanosis…..., Arteri carotis :Kuat/lemah,
Tekanan vena
jugularis : meninggi/tidak
- Ukuran jantung : Normal…, membesar….,Ictus cordis/apex….
- Suara jantung : S1….., S2….., bising aorta….., mur-mur….., gallop…..
- Capillary refilling Time… detik

F. System Pencernaan
- Sklera : Ikterus/tidak, Bibir :lembab…., kering, pecah-pecah…., labio skizis….
- Mulut :stomatitis….,palato skizis…., jumlah gigi…., kemampuan menelan:
Baik…/Sulit…,
- Gaster : kembung….,Nyeri….. gerakan peristaltis…..
- Abdomen: Hati : teraba……, Lien……., ginjal…….. Faeses……..
- Anus :Lecet……, hemorroid………

G. System Indra
1. Mata
- Kelopak mata…., bulu mata….., alis….,
- Visus (Gunakan snellen chard)………..
- Lapang Pandang……….
2. Hidung
- Penciuman….., perih di hidung…………., trauma……, mimisan……...
- Sekret yang menghalangi penciuman……….
3. Telinga
 - Keadaan daun telinga………., Kanal auditoris: Bersih……., Serumen…….
- Fungsi pendengaran…………..

H. System Syaraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status Mental :Orientasi…….., Daya Ingat…….., Perhatian dan perhitungan…..,
Bahasa.…….
b. Kesadaran (Eyes……, Motorik….., verbal…..) dengan GCS; ……..
c. Bicara Ekspresive ………. Resiptive…….
2. Fungsi cranial
Nervus I :
Nervus II : Visus………….., lapang pandang……….
Nervus III,IV,VI : Gerak Bola mata…………, Pupil isokor……, anisokor……
Nervus V : Sensorik……….., Motorik…………..
Nervus VII : Sensorik………, Otonom…………, Motorik…………….
Nervus VIII : Pendengaran………., Keseimbangan……………………..
Nervus IX : …………..
Nervus X : Gerakan uvula………………., rangsang muntah./menelan………….
Nervus XI : Sternocledomastoideus……….., Trapexius………………..
Nervus XII : Gerakan Lidah…………..
3. Fungsi Motorik :Massa otot…….., Tonus otot……., kekuatan otot : ………………..
4. Fungsi Sensorik : Suhu….., nyeri……, getaran……., posisi ……., diskriminasi………
5. Fungsi cerebellum :Koordinasi…………….. keseimbangan…………………..
6. Reflex : Bisep………., Trisep…………, Patela…………, Babinski…………..
7. Iritansi Meningen : Kaku kuduk…., lasaque sign…., kernig sign…., brudzinki sign
I…../II….

I. System Muskulo Skeletal

1. Kepala : Bentuk Kepala…………, gerakan…………….
2. Vertebrae : scoliosis….,Lordosis…, Kiposis…, Gerakan…,ROM……., Fungsi gerak
…….
3. Pelvis : Gaya jalan……., gerakan….., ROM…….,Trendelberg Test…….,
Ortolani/Barlow...
4. Lutut : Bengkak…., kaku…, gerakan…, Mc Murray test…., Ballotement test……
5. Kaki : Bengkak….., gerakan……, kemampuan jalan……, Tanda tarikan……
6. Tangan : bengkak……….., gerakan……, ROM…………….

J. System Integumen
- Rambut : Warna………………, mudah dicabut………………..
- Kulit : Warna……………., temperatur……………, kelembaban…………, bulu kulit….,
erupsi………….., tahi lalat………, ruam………….., texture………………
- Kuku : Warna…………, permukaan kuku……………, mudah patah…….., kebersihan….

K. System Endokrin
- Kelenjar Thyroid :
- Ekskresi urine berlebihan……., polydipsi………, polyphagi………..
- Suhu tubuh yang tidak seimbang………, keringat berlebihan……..,
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut……….
 L. System Perkemihan
- Odema palpebra……….,Moon face………..,Odema anasarka………….
- Keadaan kandung kemih ………………………….
- Nocturia…………., dysuria………., kencing batu……………………

M. System Reproduksi
1. Wanita
- Payudara : Putting………….., areola mamae……….., besar…………..,
- Labia mayora dan minora: bersih…….., secret………., bau…………….

2. Laki laki
- Keadaan gland penis :Urethra……………, kebersihan………….
- Testis : sudah turun……..belum………….
- Pertumbuhan rambut : Kumis…….., Janggut………, ketiak…………
- Pertumbuhan jakun………..Perubahan suara……………..

N. System Immun
- Allergi (Cuaca…….., dubu………., bulu binatang……., zat kimia………)
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : Flu……. Urticaria……… lain-
lain….

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. 0 – 6 Tahun
Dengan Menggunakan DDST
1. Motorik Kasar
2. Motorik Halus
3. Bahasa
4. Personal Sosial

B. 6 Tahun keatas
1. Perkembangan Kognitif
2. Perkembangan psikosexual
3. Perkembangan psikososial

XI. Test Diagnostik

- Laboratorium :

- Ro Photo
 - CT Scan

- MRI, USG, EEG, ECG dll

XII. Therapy Saat Ini (Tulis dengan Rinci)

DP DAN RENCANA

DATA ANALISA DP TUJUAN INTERVENSI

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL MALAM
PAGI SORE
JAM TINDAKAN JAM TINDAKAN JAM TINDAKAN
DAN HASIL DAN HASIL DAN HASIL