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Rehabilitación postoperatoria
de los injertos del ligamento
cruzado anterior
B. Quelard, O. Rachet, B. Sonnery-Cottet, P. Chambat
Los injertos del ligamento cruzado anterior (LCA) son intervenciones corrientes
destinadas a restaurar la estabilidad de la rodilla afectada por una ruptura ligamentosa
y, de este modo, a prevenir el desarrollo prematuro de lesiones degenerativas. Desde
hace algunos años y gracias a un mejor conocimiento de la biomecánica del LCA, han
empezado a desarrollarse nuevas técnicas quirúrgicas destinadas a reconstruir los dos
fascículos del ligamento (distintos en el aspecto funcional), no sólo con el propósito de
controlar la laxitud anterior, sino también el resalto rotatorio. El objetivo principal de la
rehabilitación postoperatoria es recuperar la movilidad y el control muscular activo de la
articulación. Hay que tener en cuenta el tipo de trasplante, los plazos de integración del
injerto al huésped, la fragilidad relativa del neoligamento y los procedimientos asociados
a la ligamentoplastia. El programa de rehabilitación que se presenta en este artículo sólo
se indica para las reconstrucciones exclusivas del LCA. Consta de cuatro etapas, en las
cuales se detallarán los objetivos prioritarios y las maneras de alcanzarlos. La duración
de las etapas, así como las técnicas de recuperación articular y fortalecimiento muscular
que proponemos, se basan en los conocimientos actuales sobre la biomecánica del LCA,
la evolución biológica de los injertos y de los sitios donantes y las complicaciones propias
de la intervención, que se puntualizarán previamente.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
LCA AM PL
Control de la hiperextensión
* p < 0,05 Las fibras del fascículo PL son cortas, muy posteriores
140 y están estiradas con la rodilla en extensión; también
Fuerza in situ (newtons) * *
120 * participan en el control de la retroversión.
* *
100
80
60
40
“ Puntos fundamentales
20 • La estructura del LCA es compleja.
0 • Se reconocen dos fascículos, mal definidos
Extensión 15 30 60 90 120 desde el punto de vista anatómico y fun-
completa cionalmente distintos:
Ángulo de flexión (grados)
Figura 3. Amplitud de las fuerzas in situ sobre el ligamento C el fascículo anteromedial controla la
cruzado anterior (LCA) intacto y sobre los fascículos anterome- traslación tibial anterior con la rodilla en
dial (AM) y posterolateral (PL) producidas por un cajón anterior flexión;
de 134 N entre 0-120°. Las cargas sobre el fascículo PL son C el fascículo posterolateral controla la
significativamente más elevadas a 0 y 15° y, sobre el fascículo traslación tibial anterior y la rotación medial
AM, a 60 y 90° (según Gabriel [10]). con la rodilla cerca de la extensión.
Clínica
Rupturas completas del ligamento cruzado
anterior
LCA intacto
La ruptura completa del ligamento cruzado anterior
como única lesión es el caso más frecuente y se mani-
fiesta desde el punto de vista clínico por dos pruebas
a positivas que son patognomónicas:
• cajón anterior claramente aumentado en extensión,
con parada blanda en la prueba de Lachman (a 20° de
Eje de rotación flexión y comparativa con la rodilla contralateral);
• resalto en rotación medial (jerk test o pivot shift).
Corresponde a la reducción de la subluxación anterior
de la meseta tibial lateral por el tensor de la fascia
lata al pasar de la extensión a la flexión [15]. Produce
LCA roto una sensación de inestabilidad, debilidad o disloca-
ción de la rodilla en el momento del giro o de la
recepción del salto.
b En cambio, la ruptura del LCA no produce cajón
anterior a 90° de flexión. Un cajón anterior positivo con
Figura 4. Eje de rotación de la meseta tibial (Amis [13]). a. esta angulación indica una ruptura del LCA asociada a
Ligamento cruzado anterior (LCA) intacto: el eje de rotación es una lesión de los meniscos y/o de las estructuras perifé-
central. Una carga en rotación medial produce un adelanta- ricas (cuerno posterior del menisco medial la mayoría de
miento de la meseta tibial lateral igual al retroceso de la meseta las veces, punto del ángulo posteromedial o, más rara
tibial medial; b. LCA roto: el eje de rotación es medial. La misma vez, posterolateral). Las lesiones pueden ser primarias,
carga en rotación medial produce un mayor desplazamiento de coexistentes con la ruptura del ligamento cruzado, o
la meseta tibial lateral y un aumento de la traslación anterior y de secundarias por distensión progresiva de los frenos
la rotación medial de la tibia. secundarios (laxitud anterior crónica avanzada).
Rupturas parciales del ligamento cruzado
anterior de la tibia. Su función es complementaria y anterior
sinérgica [8-11]: el fascículo PL es el freno primario a la La existencia de dos fascículos funcionalmente distin-
traslación tibial anterior si la rodilla se encuentra cerca tos, con tensiones que difieren en función del grado de
de la extensión, mientras que el fascículo AM es el freno flexión, permite explicar el desarrollo de las rupturas
primario con la rodilla en flexión. El PL soporta un parciales. Su frecuencia varía entre el 10-28% según los
máximo de carga a unos 15° de flexión y el AM, a 60° autores [16-19]. En la serie de Ochi [18], las rupturas únicas
(Fig. 3). de los fascículos AM y PL implican, de manera respec-
tiva, el 7,8 y el 2,5% de todas las rupturas del cruzado
Control rotatorio anterior. Para Sonnery-Cottet [19], la frecuencia respec-
El cruzado anterior contribuye al control de la rota- tiva es del 12,6 y el 8,6%.
ción medial de la rodilla en una posición próxima a la En el caso de una ruptura parcial, la clínica es menos
extensión [12]. El eje de rotación de la rodilla sana se evidente: a menudo un cajón anterior no tan marcado,
sitúa en el centro de la meseta tibial, cerca de las una sensación de parada dura y retrasada en la prueba
espinas tibiales [13]. La ruptura completa del LCA pro- de Lachman, un resalto dudoso e incluso ausencia del
duce una traslación del eje de rotación sobre el borde mismo en rotación medial.
medial de la meseta tibial medial, que a su vez causa un
aumento de la movilidad del compartimento lateral con Técnicas quirúrgicas
aumento de la traslación anterior y de la rotación Las técnicas quirúrgicas son numerosas y variadas en
medial de la tibia [13, 14] (Fig. 4). cuanto al trasplante, a su fijación y a la propia recons-
Está claramente establecido que el control de la trucción. No describiremos una técnica en particular,
rotación medial de la rodilla cerca de la extensión le sino que expondremos los datos de las publicaciones en
corresponde al fascículo PL [9-11]. función de las opciones que se presenten.
Cuadro I.
Propiedades mecánicas del ligamento cruzado anterior (LCA) y de diversos trasplantes según los datos de las publicaciones.
Autores Trasplantes Resistencia a la ruptura en N Rigidez en N/mm
Noyes [21] LCA nativo 125 ± 269 182 ± 33
Woo [20] LCA nativo 2.160 ± 157 242 ± 28
Noyes [21] Tercio medio del TR 14 mm 2.900 ± 260 685 ± 85
Hamner [23] RI 2 cabos con idéntica tensión 1.550 ± 428 336 ± 141
ST 2 cabos con idéntica tensión 2.330 ± 452 469 ± 185
RI-ST 4 cabos 2.831 ± 542 456 ± 97
RI-ST 4 cabos con idéntica tensión 4.590 ± 674 861 ± 186
B C
Figura 5. Ejemplos de sistemas de fijación primaria del trasplante.
A. Técnica de inserción por presión (Press-fit). 1. Tornillo de interferencia.
B. Sistema de fijación femoral para colocación de autoinjerto de recto interno y semitendinoso (Transfix).
C. Sistema de fijación femoral para colocación de autoinjerto semitendinoso y grácil (Endobutton).
Figura 7. Esquemas de una reconstrucción de los dos fascículos del ligamento cruzado anterior (LCA) con tendones de la pata de ganso
(recto interno y semitendinoso [RI-ST]).
1
1
“ Puntos fundamentales
2
• Hasta el final de la década de 1990, sólo se
2 reconstruía el fascículo medial.
3 3 • El objetivo de las ligamentoplastias con
fascículo doble es restaurar la anatomía funcional
4
del LCA mediante la reconstrucción de los
A B fascículos anteromedial y posterolateral.
Figura 8. Tipos de inserción ligamentosa. • Hasta los 90 días, el eslabón débil de la
A. Inserción directa. 1. Tendón; 2. fibrocartílago; 3. fibrocartí- reconstrucción ligamentosa es la fijación primaria
lago mineralizado; 4. hueso. del trasplante.
B. Inserción indirecta. 1. Tendón; 2. fibras de Sharpey; 3. hueso. • Después, la fragilidad relativa de la
reconstrucción está relacionada con el propio
trasplante, el cual habría perdido el 50% de su resisten- neoligamento.
cia inicial. Cargas excesivas pueden producir entonces
una elongación o la ruptura del injerto. Sin embargo, tal
como han demostrado varios autores [33, 34], la aplica-
ción de cargas es necesaria para la organización y la Evolución del sitio donante
maduración del colágeno, pero falta determinar los La cicatrización del sitio de extracción del trasplante
valores umbrales de tales cargas. consta clásicamente de tres fases: una fase inflamatoria
con formación de una nueva trama conjuntiva, una fase
Evolución histológica de la integración de remodelación en la que reaparece la estructura
del injerto tendinosa y, por último, una fase de recuperación de las
propiedades mecánicas.
El tipo y el intervalo de inserción del neoligamento
en los túneles óseos varían en función del trasplante y Respecto al tendón rotuliano, del que habitualmente
de su modo de fijación [27]. se extrae el tercio medio, los estudios ecográficos y por
En los injertos hueso-tendón-hueso, la inserción es resonancia magnética (RM) muestran engrosamiento del
directa [35] (Fig. 8). tendón restante, por lo menos durante los primeros dos
La fusión del injerto óseo con las paredes del túnel se años siguientes a la cirugía [41, 42]. Si los bordes de la
ajusta a los períodos habituales de la consolidación ósea. zona de resección no han sido suturados, la parte
La integración biológica se produce en 12 semanas [36]. central del ligamento rotuliano se adelgaza. El tejido
En los injertos tendón-hueso, la inserción es indirec- neoformado no es el de un tendón normal, pero sus
ta [35] (Fig. 8). El injerto tendinoso está unido a los características histológicas se le parecen [41, 43].
túneles por las fibras de Sharpey a las 12 semanas [37] en Respecto a la regeneración de los isquiosurales, varios
el caso de la fijación intraesponjosa del trasplante autores [44-47] la han confirmado mediante RM. A las
(tornillo de interferencia) y desde los 6 meses [38, 39] en 6 semanas de la cirugía, en la parte proximal del sitio
el caso de la fijación corticoesponjosa o con apoyo donante empieza a visualizarse la neoformación de las
cortical (Endobutton, Transfix, grapa cortical). estructuras tendinosas, que avanzan hacia su punto de
Se desconoce la evolución de las propiedades mecáni- inserción tibial. A los 32 meses de la cirugía, los tendo-
cas de la fijación biológica en el ser humano. Los nes del recto interno y del semitendinoso tienen el
estudios en el animal han demostrado que a partir de la aspecto de un tendón normal y su inserción se localiza
12.a semana de implantación, la integración biológica a 1-2 cm por encima de su sitio de inserción habitual.
del tendón es sólida. A las 3 semanas de la implanta- Eriksson [46] ha confirmado, a partir de biopsias realiza-
ción, Tomita [40] ha determinado que la resistencia al das entre 7-28 meses después de la cirugía, que la
arrancamiento de los injertos tendón-hueso (isquiosura- estructura y los componentes del tejido neoformado son
les) es inferior en un 45,8% a la de los injertos hueso- casi idénticos a los de un tendón normal. En 4 de
tendón-hueso (tendón rotuliano). A las 6 y 12 semanas, 16 pacientes de su serie no se observó ninguna
la diferencia ya no es significativa. A las 12 semanas, la regeneración.
ruptura poscarga no se produce en los puntos de unión No hay datos disponibles respecto a la evolución de
sino en el propio tendón en los dos tipos de trasplante. las propiedades mecánicas del sitio donante.
■ Rehabilitación propiamente 50
dicha
Los objetivos principales de la rehabilitación son
recuperar la movilidad articular y restaurar la estabilidad 0
0 30 60 90 120 150
activa de la rodilla sin efectos perjudiciales para la
ligamentoplastia y sin inducir iatrogenia en el sitio Ángulo de flexión (grados)
donante. Para ello, deben tenerse en cuenta los impera- Figura 9. Intensidad de las fuerzas que se ejercen sobre el
tivos vinculados a cada tipo de trasplante y a su modo ligamento cruzado anterior (LCA) en función de los ángulos de
de fijación, a la evolución del injerto y a la o las flexión según Wascher [67].
técnicas asociadas. También deben prevenirse posibles
complicaciones. Debido a la multiplicidad de las técni-
cas de reconstrucción y de las técnicas adicionales, no
puede haber un «protocolo» único y universal. Mejor
hablar de programa de rehabilitación, establecido a Fc
partir de los principios que se desprenden de cada
imperativo. Cc Cd
Imperativos Cc
La rehabilitación no debe generar cargas que podrían Cr
Ft
resultar perjudiciales para:
• la ligamentoplastia durante el período de unión y de
remodelación del trasplante. Sin embargo, el injerto
debe someterse a cargas progresivamente crecientes
Figura 10. Esquema de las fuerzas que se ejercen sobre el
con el fin de favorecer la organización y la madura-
ligamento cruzado anterior (LCA) o sobre el trasplante y su
ción de las fibras de colágeno. Estas cargas también
deben ajustarse al tipo de trasplante (hueso-hueso o fijación, con motivo de una contracción aislada del cuádriceps en
tendón-hueso), teniendo en cuenta el sistema de cadena cinética abierta (CCA). En color violeta: fuerza de con-
fijación y el intervalo de incorporación propio de tracción del cuádriceps (Fc); en rojo: componente de desliza-
cada trasplante; miento anterior (Cd); en negro: componente de coaptación
• el sitio de extracción del trasplante durante su cica- (Cc); en verde: fuerza de tensión del LCA (Ft); en azul: compo-
trización. Al igual que en la ligamentoplastia, deben nente de resistencia al deslizamiento anterior (Cr): este compo-
aplicarse cargas progresivamente crecientes, no sólo nente es igual y opuesto a Cd.
para impulsar la maduración colágena, sino también
a modo de prevención de los dolores anteriores y/o Cuanto más intensa es la fuerza de contracción
posteriores. desarrollada por el cuádriceps, mayor es la intensidad de
.13
Cd Cd
Fc
Cc
4° 14°
Cc Cd Cc P Cc P
Fi
Cr
instaurar de forma precoz actividades demasiado exi- Movilizar la rodilla en flexión. La rodilla en flexión
gentes para la plastia. se moviliza aumentando de forma progresiva el sector de
Debe recordarse que: movilidad a 0-90°. Durante los primeros días, las sesiones
• la recuperación de la extensión es prioritaria respecto de movilización son breves para no agravar la inflama-
a la de la flexión; ción. Pueden efectuarse a la cabecera del paciente:
• el trabajo de apoyo dinámico siempre debe prepararse • con artromotor, técnica que tiene la ventaja de dar
con un trabajo previo de apoyo estático; más confianza al paciente y producir una mejor
• la supresión efectiva de los bastones implica un
relajación, ya que la interrupción o la inversión del
control cuadricipital perfecto a 0° de extensión con
sentido de la movilización son controladas por el
carga y sin postura en flexión, dolor o cojera;
• la base del fortalecimiento muscular del cuádriceps, paciente;
hasta las 16 semanas postoperatorias, debe ser el • o manualmente en las amplitudes infradolorosas. Las
trabajo en CCC. Tras este lapso puede iniciarse un movilizaciones pueden ser pasivas, activas-pasivas y
trabajo más analítico, aunque prudente, en CCA, con activas con relajación del cuádriceps (éstas sobre
una recuperación cuadricipital que suele considerarse todo). En primer lugar se realizan en posición sentada
de mejor calidad [81]. y luego en decúbito, de modo que la extensión de la
.16
cadera permite estirar el recto anterior. En cambio, el
retorno a la extensión siempre se efectúa de forma
“ Puntos esenciales
pasiva.
Sea cual fuere la técnica de movilización, debe acom-
pañarse del descenso manual de la rótula con el fin de
• La rehabilitación consta de cuatro etapas reducir las tensiones sobre el aparato extensor y asegurar
basadas en la evolución histológica del injerto y de la relajación del cuádriceps durante la flexión.
sus puntos de unión. Trabajo de los isquiosurales. Estos músculos se
• Hay que respetar los plazos de cada etapa. solicitan con flexiones activas, con prudencia si el
• No debe pasarse a la etapa siguiente hasta no trasplante procede de ellos, asociadas a resistencia
manual en el caso de una extracción en el tendón
haber alcanzado los objetivos de la etapa
rotuliano.
precedente.
Despertar el cuádriceps. Este músculo, cuya inhibi-
ción es prácticamente la regla en el caso de una recons-
Rehabilitación postoperatoria inmediata: trucción debido al aparato extensor, necesita ser
despertado con el fin de recuperar el bloqueo activo de
d1-d8
la rodilla. Este despertar muscular se apoya en el apren-
Prioridades dizaje de:
La cicatrización cutánea y la prevención de las com- • contracciones voluntarias rápidas (llamadas «flash»)
plicaciones hemorrágicas son una prioridad en el de los vastos (una contracción por segundo durante
período postoperatorio inmediato. Por eso, las primeras 10 segundos, seguida por un reposo de 10 segundos),
movilizaciones deben ser breves, suaves y prudentes. con la rodilla en extensión y el paciente en posición
La prevención de las complicaciones tromboembóli- sentada para poner el recto anterior en insuficiencia
cas es otro aspecto fundamental. Consiste en anticoagu-
funcional;
lantes (heparina de bajo peso molecular), contención
• contracciones estáticas sostenidas, cuya intensidad
elástica (media o venda), miembros inferiores en posi-
ción declive y movilizaciones activas del tobillo. debe ser máxima e infradolorosa durante toda la
Las medidas contra el dolor y los trastornos tróficos contracción (10 segundos de contracción y luego
son el tercer aspecto fundamental de esta etapa. Con- 10 segundos de reposo).
siste en la administración de analgésicos, antiinflamato- El aprendizaje puede comenzar en el miembro infe-
rios, miorrelajantes y flebotónicos y en la crioterapia en rior contralateral para que el paciente visualice el
todas sus formas (bolsa de hielo, bolsa de frío [cold- ejercicio; se asocia un descenso manual de la rótula para
pack], aire frío pulsado, CO2). En los primeros días, a pretensar los músculos vastos.
veces puede indicarse una férula en extensión con un Las contracciones se efectúan de forma correcta si está
objetivo analgésico. presente el vasto interno, si la rótula se eleva y si el
Objetivos y medios tendón rotuliano se pone en tensión. Estos ejercicios se
Recuperar la extensión pasiva a 0°. En los primeros repiten varias veces al día. Una vez que cede la inflama-
días postoperatorios, esta posición suele resultar incó- ción de la rodilla, es deseable añadir electroestimulación
moda e incluso dolorosa. Los hematomas, el volumen de los vastos (frecuencia 30 Hz, amplitud de impulso
del derrame intraarticular y la reacción inflamatoria 250-350 µseg) para combatir la atrofia muscular de las
consecutiva a la cirugía hacen que el paciente adopte fibras de tipo I y un trabajo de biorretroalimentación
una posición antálgica en flexión (unos 20°), favorecida .17
que, al potenciar el esfuerzo del paciente, hace posible
por una defensa refleja de los isquiosurales y automan- una recuperación más rápida de la fuerza del cuádriceps
tenida por una exclusión casi constante del cuádriceps. y, sobre todo, del vasto interno.
Mientras se espera que disminuyan los dolores y la Obsérvese que los ejercicios a base de series de eleva-
inflamación, para relajar la cadena muscular posterior se ción de la pierna, así como las técnicas de despertar
coloca debajo de la fosa poplítea una almohadilla cuya basadas en la contracción refleja del cuádriceps (técnica
altura va reduciéndose de forma gradual. Asociada a por desbordamiento de energía, por ejemplo), deben
movilizaciones pasivas, suaves e infradolorosas de la
prohibirse porque desarrollan dolores en el sitio
rodilla en extensión y a movilizaciones pasivas del
donante y pueden causar una inhibición muscular
tobillo en dorsiflexión, esta almohadilla induce la
recuperación progresiva del 0°, que debe suprimirse en prolongada.
cuanto sea posible. Autonomizar al paciente. La autonomía se alcanza a
Impedir la formación de adherencias perirrotulia- través del aprendizaje de la deambulación con apoyo
nas. La formación de adherencias perirrotulianas se aliviado con bastones paralelos, insistiendo en la pre-
.15
impide con movilizaciones pasivas diarias de la rótula, sencia del cuádriceps y el desenvolvimiento del paso
en dirección craneocaudal y luego lateralmente, con la durante toda la fase de apoyo, la relajación cuadricipital
rodilla lo más cerca posible de la extensión. y la flexión de la rodilla en la fase oscilante.
“ Punto esencial
cuádriceps y no por la cadena muscular posterior;
• un trabajo de triple flexión asistida y triple extensión
resistida del miembro inferior en cadena semicerrada
Primera etapa: obtener la cicatrización y la falta de con un elástico que, pasado por debajo del pie, el
paciente sostiene.
dolor.
A partir del 21. er día empiezan los ejercicios de
.20
cocontracciones cuádriceps-isquiosurales a 30 y 70° con
el paciente en posición sentada y el pie apoyado sobre
Rehabilitación de predominio analítico: una superficie escurridiza, de tipo monopatín.
d8-d45 Reanudar de forma progresiva el apoyo completo
en modo estático. El apoyo completo en modo estático
Prioridad
se reanuda de forma progresiva con meras traslaciones
La recuperación de la función cuadricipital en CCA y del peso del cuerpo sobre el miembro inferior operado.
CCC es el objetivo prioritario de este período. Para dejar los bastones de forma definitiva, el paciente
Objetivos y medios debe caminar sin flexo ni cojera. Una vez alcanzado este
objetivo, puede comenzar un trabajo propioceptivo con
Aumentar de forma progresiva el sector de movili-
apoyo bipodal a base de desequilibrios provocados por
dad. Debe aumentarse de forma progresiva el sector de
el kinesiterapeuta.
movilidad para obtener 0-130° a los 45 días si a la
A los 21 días, reanudar el trabajo del aparato
plastia no se le ha asociado un procedimiento ligamen-
extensor. También debe flexibilizarse la cadena muscu-
toso periférico y siempre que el cirujano no haya hecho
lar anterior con el objetivo de prevenir los dolores
ninguna recomendación específica. Asociados a las
anteriores (femororrotulianos o tendinosos).
movilizaciones manuales pasivas y activas-pasivas con la
Volver a poner en tensión el aparato extensor en
cadera flexionada y en extensión del período prece-
CCC, en el sector 0-30°, en modo estático e infradolo-
dente, se pueden indicar diversos ejercicios según la
roso, favorece el trabajo del vasto interno y, en el caso
evolución de las amplitudes:
de un injerto extraído del tendón rotuliano, orienta las
• movilización en suspensión que, según el punto de
fibras de colágeno durante su cicatrización. El apoyo
fijación, provoca un trabajo de flexión activa con los
estático, efectuado en diversas angulaciones por trasla-
isquiosurales (unión vertical respecto al pie) o un
ción del peso del cuerpo, aumenta de forma progresiva
trabajo de resistencia del cuádriceps durante la flexión
en función de la falta de dolor en el sitio donante y de
(unión vertical respecto al hombro). El sector de
la evolución de la fuerza del vasto interno. La coloca-
barrido articular en flexión aumenta de forma progre-
ción de calzos de distintas alturas permite reproducir de
siva de 10-90° a 10-120°. El kinesiterapeuta puede .
• actividades físicas con resistencias progresivamente • proseguir el fortalecimiento específico de los isquio-
crecientes (bicicleta de rehabilitación o en exterior, surales, incluso en las amplitudes extremas de flexión
.
bicicleta elíptica con y sin ayuda de los miembros y sin olvidar su función (predominantemente excén-
superiores (añadiéndole a esta actividad un valor trica) en el control rotatorio de la rodilla;
.
propioceptivo), remo, stepper, prensa oblicua, etc.); • iniciar un trabajo isocinético del cuádriceps en modo
• ejercicios de semisentadilla, primero solos y luego con concéntrico, con velocidad angular rápida, y en modo
resistencia elástica; excéntrico, con velocidad lenta a partir del 120.° día;
• estiramientos del aparato extensor, en CCC, aumen- • proseguir con el fortalecimiento muscular global
tando el sector angular a 0-60°. El apoyo estático se mediante la reanudación de actividades tales como:
hace exclusivamente con el talón (antepié en el aire), C carrera in situ, trampolín y piscina;
.
la pelvis se mantiene horizontal y el eje del tronco, C trotes cortos en terreno plano hasta la reanudación
en el eje del muslo. Estos estiramientos deben ir del trote sostenido, sin cambiar de dirección ni
.
precedidos por un calentamiento musculotendinoso desacelerar de forma brusca hasta el 120.° día,
(por ejemplo, 10 minutos de bicicleta); durante 5, 10, 15 y 20 minutos con el paso de las
• un trabajo de control excéntrico que consiste en bajar semanas para mejorar la resistencia y poniendo
peldaños de una altura progresivamente creciente, a énfasis en la calidad de los apoyos;
velocidad progresivamente decreciente, teniendo en
C pequeños brincos a modo de salto a la cuerda,
cuenta que cuanto más lenta es la velocidad de
.21
ejecución del movimiento, más difícil y penoso es el pasando después a los saltos verticales, primero
ejercicio. bipodales y luego monopodales;
C recepciones de saltos desde una plataforma, segui-
das de un rebote sobre el suelo para volver a subir
a la plataforma; el objetivo de este ejercicio es
“ Punto esencial iniciar un trabajo muscular pliométrico;
C subir y bajar de una plataforma, alternando el pie
Tercera etapa: privilegiar el fortalecimiento derecho y el izquierdo, ejercicio cuyo interés reside
ante todo en la fluidez del movimiento y, en
muscular global en cadena cinética cerrada.
segundo lugar, en la rapidez de ejecución;
C saltos laterales de pequeña amplitud, poniendo
Conseguir un buen control propioceptivo. Si la énfasis en la precisión del apoyo del pie sobre una
rodilla no presenta dolor, está poco inflamada y la marca en el suelo;
tonicidad muscular es suficiente, puede emprenderse
.23
.22
cia y después cerca de la rodilla). El programa debe
comprender planos inestables muy diversificados con el
“ Punto fundamental
propósito de crear situaciones de desequilibrio, siempre
nuevas, que el paciente debe aprender a dominar. Cuarta etapa: privilegiar el fortalecimiento
muscular específico del cuádriceps (a partir del
120.° día) y de los isquiosurales.
“ Punto fundamental
Rehabilitación en el terreno: después
La falta de inervación sensorial en el trasplante de d150
hace que el entrenamiento propioceptivo sea Por lo general, este período va precedido por una
indispensable. Su interés es triple: prueba isocinética con el fin de detectar los déficits de
• ser menos exigente para el injerto, puesto que fuerza del cuádriceps o de los isquiosurales que pueda
se efectúa en CCC; haber, así como posibles desequilibrios entre ambos
grupos musculares, que habrá que volver a tratar de
• permitir un fortalecimiento de los músculos con
forma específica.
relación a su función; El objetivo es la reanudación del entrenamiento. El
• aumentar el rendimiento de los músculos en su kinesiterapeuta podrá ceder el lugar al preparador físico.
papel de protección articular. La progresión de las actividades se ajustará según haya
o no dolor o reacciones inflamatorias.
Los lapsos de reanudación de las actividades de
Reanudación de actividades físicas competición dependen de varios factores, en especial del
controladas: d90-d150 tipo de deporte. En el caso de los deportes sin giro ni
Prioridades contacto los plazos varían entre 6-8 meses después de la
En esta fase se prioriza la recuperación del estado cirugía. En el caso de los deportes de giro y contacto, los
atlético y la musculación específica del cuádriceps con plazos aumentan generalmente unos 2 meses. Además,
vistas a una reanudación de las actividades en el terreno. se recomienda que el déficit de fuerza del cuádriceps no
exceda el 15% con relación a la fuerza del miembro
Objetivos y medios inferior sano [82].
Los objetivos son: En el Cuadro II se resumen las etapas de la
• recuperar una movilidad completa y simétrica; rehabilitación.
13
Rehabilitación postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior ¶ E – 26-240-C-10
E – 26-240-C-10 ¶ Rehabilitación postoperatoria de los injertos del ligamento cruzado anterior
“ Punto fundamental
et al. The forces in the anterior cruciate ligament and knee
kinematics during a simulated pivot shift test: a human
cadaveric study using robotic technology. Arthroscopy 2000;
No reanudar el entrenamiento antes de los 16:633-9.
[13] Amis AA, Bull AM, Lie DT. Biomechanics of rotational
6 meses siguientes a la cirugía. instability and anatomic anterior cruciate ligament
No reanudar la competición deportiva antes de los reconstruction. Oper Tech Orthop 2005;15:29-35.
8 meses siguientes a la cirugía. [14] Logan M, Dunstan E, Robinson J, Williams A, Gedroyc W,
Freeman M. Tibiofemoral kinematics of the anterior cruciate
ligament-deficient weight bearing, living knee employing
vertical access open “interventional” multiple resonance
■ Conclusión imaging. Am J Sports Med 2004;32:984-92.
[15] Matsumoto H. Mechanism of the pivot shift. J Bone Joint
El cruzado anterior es un ligamento complejo. Desde Surg Br 1990;72:816-21.
hace algunos años, las técnicas de reconstrucción [16] Siebold R, Fu FH. Assessment and augmentation of
tienden a recrear la anatomía funcional del LCA. La symptomatic anteromedial or posterolateral bundle tears of
rehabilitación postoperatoria es indispensable y especí- the anterior cruciate ligament. Arthroscopy 2008;24:1289-98.
fica. Para efectuarla es necesario conocer a la perfección [17] Zantop T, Brucker PU, Vidal A. Intraarticular rupture pattern
la biomecánica del LCA, la evolución histológica de los of the ACL. Clin Orthop Relat Res 2007;454:48-53.
injertos tendinosos y de sus uniones, así como la [18] Ochi M, Adachi N, Deie M, Kanaya A. Anterior cruciate
ligament augmentation procedure with a 1-incision
intensidad de las cargas que se han de aplicar sobre la
technique: anteromedial bundle or posterolateral bundle
plastia y el sitio donante con motivo de los ejercicios de reconstruction. Arthroscopy 2006;22:463.e1-463.e5.
fortalecimiento. Los protocolos desarrollados en la [19] Sonnery-Cottet B, Barth J, Graveleau N, Fournier Y, Hager JP,
década de 1980, calificados como acelerados, son los Chambat P. Arthroscopic identification of isolated tear of the
que se usan actualmente. A pesar de todo, hay que posterolateral bundle of the anterior cruciate ligament.
adaptarlos a las técnicas asociadas a la reconstrucción. Arthroscopy 2009;25:728-32.
[20] Woo SL, Hollis JM, Adams DJ, Lyon RM, Takai S. Tensile
properties of the human femur-anterior cruciate ligament-
tibia complex. The effects of specimen age and orientation.
.
Am J Sports Med 1991;19:217-25.
[21] Noyes FR, Butler DL, Grood ES, Zernicke RF, Hefzy MS.
■ Bibliografía Biomechanical analysis of human ligament grafts used in
knee-ligament repairs and reconstructions. J Bone Joint Surg
[1] Yasuda K, Kondo E, Ichiyama H, Kitamura N, Tanabe Y, Am 1984;66:344-52.
Tohyama H, et al. Anatomic reconstruction of the [22] Cooper DE, Deng XH, Burstein AL, Warren RF. The strength
anteromedial and posterolateral bundles of the ACL using of the central third patellar tendon graft. A biomechanical
hamstring tendon grafts. Arthroscopy 2004;20:1015-25. study. Am J Sports Med 1993;21:818-23 (discussion 823-4).
[2] Siebold R, Ellert T, Metz S, Metz J. Tibial insertions of the [23] Hamner DL, Brown Jr. CH, Steiner ME, Hecker AT,
anteromedial and posterolateral Bundles of the ACL: Hayes WC. Hamstring tendon grafts for reconstruction of the
morphometry, arthroscopic landmarks and orientation model anterior cruciate ligament: biomechanical evaluation of the
for bone tunnel placement. Arthroscopy 2008;24:154-61. use of multiple strands and tensioning techniques. J Bone
[3] Siebold R, Ellert T, Metz S, Metz J. Femoral insertions of the Joint Surg Am 1999;81:549-57.
anteromedial and posterolateral bundles of the ACL: [24] Stäubli HU, Schatzmann L, Brunner P, Rincon L, Nolte LP.
morphometry, arthroscopic orientation models for double- Mechanical tensile properties of the quadriceps tendon and
bundle bone tunnel placement- a cadaver study. Arthroscopy patellar ligament in young adults. Am J Sports Med 1999;27:
2008;24:585-92. 27-34.
[4] Mochizuki T, Muneta T, Nagase T, Shirasawa S, Akita K, [25] Beynnon BD, Fleming BC. Anterior cruciate ligament strain
Sekiya I. Cadaveric knee observation study for describing in-vivo: a review of previous work. J Biomech 1998;31:
anatomic femoral tunnel placement for two-bundle anterior 519-25.
[26] Boileau P, Remi M, Lemaire M, Rousseau P, Desnuelle C,
cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2006;22:
Argenson C. Plaidoyer pour une rééducation accélérée après
356-61.
ligamentoplastie du genou par un transplant os-tendon
[5] Sonnery-Cottet B, Chambat P. Arthroscopic identification of
rotulien-os. Rev Chir Orthop 1999;85:475-90.
the anterior cruciate ligament posterolateral bundle. The [27] Harvey A, Thomas NP, Amis AA. Fixation of the graft in
figure-of-four Position. Arthroscopy 2007;23:1128. reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint
[6] Butler DL, Noyes FR, Grood ES. Ligamentous restraints to Surg Br 2005;87:593-603.
anterior-posterior drawer in the human knee. J Bone Joint [28] Yasuda K, Kondo E, Ichiyama H, Tanabe Y, Tohyama H.
Surg Am 1980;62:259-70. Clinical evaluation of anatomic double-bundle anterior
[7] Marklof KL, Mensch JS, Amstutz HC. Stiffness and laxity of cruciate ligament reconstruction procedure using hamstring
the knee – the contributions of the supporting structures. A tendon graft: comparisons among 3 different procedures.
quantitative in vitro study. J Bone Joint Surg Am 1976;58: Arthroscopy 2006;22:240-51.
583-94. [29] Kondo E, Yasuda K. Second-look arthroscopic evaluations of
[8] Sakane M, Fox RJ, Woo SL, Livezay GA, Li G, Fu FH. In situ anatomic double-bundle anterior cruciate ligament
forces in the anterior cruciate ligament and its bundles in reconstruction: relation with postoperative knee stability.
response to anterior tibial loads. J Orthop Res 1997;15: Arthroscopy 2007;23:1198-209.
285-93. [30] Woo SL, Kanamori A, Zeminski J, Yagi M, Papageorgiou C,
[9] Woo SL, Debskii RE, Withrow JD, Janaushek MA. Fu FH. The effectiveness of reconstruction of the anterior
Biomechanics of the knee ligaments. Am J Sports Med 1999; cruciate ligament with hamstrings and patellar tendon. A
27:533-43. cadaveric study comparing anterior tibial and rotational loads.
[10] Gabriel MT, Wong EK, Woo SL, Yagi M, Debski RE. J Bone Joint Surg Am 2002;84:907-14.
Distribution of in situ forces in the anterior cruciate ligament [31] Yagi M, Kuroda R, Nagamune K, Yoshiya S, Kurosaka M.
in response to rotatory loads. J Orthop Res 2004;22:85-9. Double-bundle ACL reconstruction can improve rotational
[11] Zantop T, Herbort M, Raschke MJ, Fu FH, Petersen W. The stability. Clin Orthop Relat Res 2007;454:100-7.
role of the anteromedial and posterolateral bundles of the ante- [32] Adachi N, Ochi M, Uchio Y, Iwasa J, Ryocke K, Kuriwaka M.
rior cruciate ligament in anterior tibial translation and internal Mechanoreceptors in anterior cruciate ligament contribute to
rotation. Am J Sports Med 2007;35:223-7. the joint position sense. Acta Orthop Scand 2002;73:330-4.
[33] Wang JH, Jia F, Gilbert TW, Woo SL. Cell orientation deter- [52] Aglietti P, Giron F, Buzzi R, Biddau F, Sasso F. Anterior
mines the alignment of cell-produced collagenous matrix. cruciate ligament reconstruction:bone-patellar tendon-bone
J Biomech 2003;36:97-102. compared with double semitendinosus and gracilis tendon
[34] Woo SL, Abramowitch SD, Kilger R, Liang R. Biomechanics grafts A prospective, randomized clinical trial. J Bone Joint
of knee ligaments: injury, healing, and repair. J Biomech 2006; Surg Am 2004;86:2143-55.
39:1-20. [53] Laxdal G, Kartus J, Hansson L, Heidvall M, Ejerhed L,
[35] Petersen W, Laprell H. Insertion of autologous tendon grafts Karlsson J. A prospective randomized comparison of bone-
to the bone: a histological and immunohistochemical study of patellar tendon-bone and hamstring grafts for anterior cruciate
hamstring and patellar tendon grafts. Knee Surg Sports ligament reconstruction. Arthroscopy 2005;21:34-42.
Traumatol Arthrosc 2000;8:26-31. [54] Freedman KB, d’Amato MJ, Nedeff DD, Kaz A, Bach BR.
[36] Yoshiya S, Nagano M, Kurosaka M, Muratsu H, Mizuno K. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a
Graft healing in the bone tunnel in anterior cruciate ligament meta-analysis comparing patellar tendon and hamstring
reconstruction. Clin Orthop Relat Res 2000;376:278-86. tendon autografts. Am J Sports Med 2003;31:2-11.
[37] Weiler A, Hoffmann RF, Bail HJ, Rehm O, Südkamp NP. [55] Lebel B, Hulet C, Colombet P, Galaud B, Jambou S, Locker B.
Tendon healing in a bone tunnel. Part II: Histologic analysis Les plasties du ligament croisé antérieur sous arthroscopie :
after biodegradable interference fit fixation in a model of ante- méta-analyse comparant le tendon rotulien et les tendons de la
rior cruciate ligament reconstruction in sheep. Arthroscopy patte-d’oie. Rev Chir Orthop 2004;90(suppl8):92.
2002;18:124-35. [56] Biau DJ, Tournoux C, Katsahian S, Schranz P, Nizard R.
[38] Nebelung W, Becker R, Urbach D, Röpke M, Roessner A. Bone-patellar tendon-bone autografts versus hamstring
autografts for reconstruction of anterior cruciate ligament:
Histological findings of tendon-bone healing following ante-
meta-analysis. BMJ 2006;332:995-1001.
rior cruciate ligament reconstruction with hamstring grafts.
[57] Jansson Ka. Linko E, Sandelin J, Harilainen A. A prospective
Arch Orthop Trauma Surg 2003;123:158-63.
randomized study of patellar versus hamstring tendon
[39] Robert H, Boueri W, Christel P. Fixation des greffes de
autografts for anterior cruciate ligament reconstruction. Am
ligament croisé antérieur. Aspect biologique. In: Landreau P, J Sports Med 2003;31:12-8.
Christel P, Djian P, editors. Pathologie ligamentaire du genou. [58] Dauty M, Tortelier L, Huguet D, Potiron-Josse M, Dubois C.
Paris: Springer Verlag; 2004. p. 337-50. Conséquences des douleurs à l’effort sur les performances
[40] Tomita F, Yasuda K, Mikami S, Sakai T, Yamazaki S, isocinétiques après ligamentoplastie du genou aux tendons
Tohyama H. Comparisons of intraosseous graft healing ischio-jambiers. Rev Chir Orthop 2007;92:455-63.
between the doubled flexor tendon graft and the bone-patellar [59] Keays SL, Saxton-Bullock J, Keays AC. Strength and
tendon-bone graft in anterior cruciate ligament function before and after anterior cruciate ligament
reconstruction. Arthroscopy 2001;17:461-76. reconstruction. Clin Orthop Relat Res 2000;373:174-83.
[41] Kartus J, Movin T, Karlsson J. Donor-site morbidity and ante- [60] Gobbi A, Mahajan S, Zanazzo M, Tuy B. Patellar tendon
rior knee problems after anterior cruciate ligament versus quadrupled bone-semitendinosus anterior cruciate
reconstruction using autografts. Arthroscopy 2001;17: ligament reconstruction: a prospective clinical investigation
971-80. in athletes. Arthroscopy 2003;19:592-601.
[42] Svensson M, Kartus J, Ejerhed L, Lindahl S, Karlsson J. Does [61] Kobayashi A, Higuchi H, Terauchi M, Kobayashi F,
the patellar tendon normalize after harvesting its central third? Kimura M, Takagishi K. Muscle performance after anterior
A prospective long-term MRI study. Am J Sports Med 2004; cruciate ligament reconstruction. Int Orthop 2004;28:48-51.
32:34-8. [62] Burks RT, Crim J, Fink BP, Boylan DN, Greis PE. The effects
[43] Svensson M, Movin T, Rostgard-Christensen L, Blomen E, of semitendinosus and gracilis harvest in anterior cruciate
Hultenby K, Kartus J. Ultrastructural collagen fibril ligament reconstruction. Arthroscopy 2005;21:1177-85.
alterations in the patellar tendon 6 years after harvesting its [63] De Jong SN, Van Caspel DR, Van Haeff MJ, Saris DB.
central third. Am J Sports Med 2007;35:301-6. Functional assessment and muscle strength before and after
[44] Williams GN, Snyder-Mackler L, Barrance PJ, Axe MJ, reconstruction of chronic anterior cruciate ligament lesions.
Buchanan TS. Muscle and tendon morphology after Arthroscopy 2007;23:21-8.
reconstruction of anterior cruciate ligament with autologous [64] Tashiro T, Kurosawa H, Kawakami A, Hikita A, Fukui N.
semitendinosus-gracilis graft. J Bone Joint Surg Am 2004;86: Influence of medial hamstring tendon harvest on knee flexor
1936-46. strength after anterior cruciate ligament reconstruction. A
[45] Ferretti A, Conteduca F, Morelli F, Masi V. Regeneration of detailed evaluation with comparison of single- and double-
the semitendinosus tendon after its use in anterior cruciate tendon harvest. Am J Sports Med 2003;31:522-9.
ligament reconstruction: a histologic study of three cases. Am [65] Busfield BT, Safran MR, Cannon WD. Extensor mechanism
disruption after controlateral middle third patellar tendon
J Sports Med 2002;30:204-7.
harvest for anterior cruciate ligament revision reconstruction.
[46] Eriksson K, Kindblom LG, Hamberg P, Larsson H,
Arthroscopy 2005;21:1268.e1-1268.e6.
Wredmark T. The semitendinosus tendon regenerates after
[66] Lee GH, McCulloch P, Cole BJ, Busch-Joseph CA. BACH
resection. Acta Orthop Scand 2001;72:379-84.
BR. The incidence of acute patellar tendon Harvest
[47] Papandrea P, Vulpiani MC, Ferretti A, Conteduca F.
complications for anterior cruciate ligament reconstruction.
Regeneration of the semitendinosus tendon harvested for Arthroscopy 2008;24:162-6.
anterior cruciate ligament reconstruction. Evaluation using [67] Wascher DC, Markolf KL, Shapiro MS, Finerman GA. Direct
ultrasonography. Am J Sports Med 2000;28:556-61. in vitro measurement of forces in the cruciate ligaments. Part
[48] Mayr HO, Weig TG, Plitz W. Arthrofibrosis following ACL I: the effect of multiplane loading in the intact knee. J Bone
reconstruction--reasons and outcome. Arch Orthop Trauma Joint Surg Am 1993;75:377-86.
Surg 2004;124:518-22. [68] Markolf KL, Gorek JF, Kabo JM, Shapiro MS. Direct
[49] Quelard B, Chambat P, Rachet O, Pros TT. Influence des measurement of resultant forces in the anterior cruciate
lésions de « bone bruise » dans la rééducation post opératoire ligament. An in vitro study performed with a new experimen-
des ligamentoplasties du LCA. In: Le genou et le sport, du tal technique. J Bone Joint Surg Am 1990;72:557-67.
ligament à la prothèse. Montpellier: Sauramps Médical; [69] Markolf KL, Burchfield DM, Shapiro MM, Shepard MF,
2008. p. 181-9. Finerman GA, Slauterbeck JL. Combined knee loading states
[50] Linden M, Ejerhed L, Sernert N, Laxdal G, Kartus J. Patellar that generate high anterior cruciate ligament forces. J Orthop
tendon or semitendinosus tendon autografts for anterior Res 1995;13:930-5.
cruciate ligament reconstruction: a prospective, randomized [70] Rupp S, Hopf T, Hess T, Seil R, Kohn DM. Resulting forces in
study with a 7-Year follow-up. Am J Sports Med 2007;35: the human bone-patellar tendon-bone graft: direct force
740-8. measurement in vitro. Arthroscopy 1999;15:179-84.
[51] Galaud B, Burdin G, Javois C, Hulet C, Locker B, Vielpeau C. [71] Beynnon BD, Fleming BC, Johnson RJ, Nichols CE,
Autogreffe libre du LCAsous arthroscopie : étude prospective Renström PA, Pope MH. Anterior cruciate ligament strain
randomisée. Tendon patellaire versus tendons de la patte- behavior during rehabilitation exercises in vivo. Am J Sports
d’oie. Rev Chir Orthop 2004;90(suppl8):92. Med 1995;23:24-34.
[72] Li G, Rudy TW, Sakane M, Kanamori A, Ma CB, Woo SL. Para saber más
The importance of quadriceps and hamstring muscle loading
on knee kinematics and in-situ forces in the ACL. J Biomech Kartus J, Ejerhed L, Sernert N, Brandsson S, Karlsson J.
1999;32:395-400. Comparison of traditional and subcutaneous patellar tendon
[73] Elias JJ, FaustAF, Chu YH, Chao EY, CosgareaAJ. The soleus harvest. A prospective study of donor site-related problems
muscle acts as an agonist for the anterior cruciate ligament.An after anterior cruciate ligament reconstruction using different
in vitro experimental study. Am J Sports Med 2003;31:241-6. graft harvesting techniques. Am J Sports Med 2000;28:
[74] Fleming BC, Renstrom PA, Ohlen G, Johnson RJ, Peura GD, 328-35.
Beynnon BD, et al. The gastrocnemius muscle is an antagonist
of the anterior cruciate ligament. J Orthop Res 2001;19: AndersonAF, Snyder RB, LipscombAB.Anterior cruciate ligament
1178-84. reconstruction. A prospective randomized study of three
[75] O’Connor JJ. Can muscle co-contraction protect knee surgical methods. Am J Sports Med 2001;29:272-9.
ligaments after injury or repair? J Bone Joint Surg Br 1993; Allum R. Complications of arthroscopic reconstruction of the ante-
75:41-8. rior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Br 2003;85:12-6.
[76] Markolf KL, O’Neill G, Jackson SR, McAllister DR. Effects Shelbourne KD. GRAY T. ACL reconstruction with autogenous
of applied quadriceps and hamstrings muscle loads on forces patellar tendon graft followed by accelerated rehabilitation. A
in the anterior and posterior cruciate ligaments. Am J Sports two- to nine-years follow-up. Am J Sports Med 1997;25:
Med 2004;32:1144-9. 786-95.
[77] Henning CE, Lynch MA, Glick Jr. KR. An in vivo strain gage Katabi M, Djian P, Christel P. Anterior cruciate ligament
study of elongation of the anterior cruciate ligament. Am reconstruction: patellar tendon autograft versus four-strand
J Sports Med 1985;13:22-6. hamstring tendon autografts. A comparative study at one year
[78] Lutz GE, Palmitier RA, An KN, Chao EY. Comparison of
follow-up. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2002;88:
tibiofemoral joint forces during open-kinetic-chain and
139-48.
closed-kinetic-chain exercises. J Bone Joint Surg Am 1993;
75:732-9. Feller JA, Webster KE.Arandomized comparison of patellar tendon
[79] Yack HJ, Collins CE, Whieldon TJ. Comparison of closed and and hamstring tendon anterior cruciate ligament
open kinetic chain exercise in the anterior cruciate ligament- reconstruction. Am J Sports Med 2003;31:564-73.
deficient knee. Am J Sports Med 1993;21:49-54. Neyret P, Le Blay G, Ait Si Selmi T. Examen du genou.
[80] Steinkamp LA, Dillingham MF, Markel MD, Hill JA, www.maitrise-orthop.com.
Kaufman KR. Biomechanical considerations in patel- Jacquot L,Ait Si Selmi T, Servien E, Neyret P. Lésions ligamentaires
lofemoral joint rehabilitation. Am J Sports Med 1993;21: récentes du genou. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
438-44. Appareil locomoteur, 14-080-A-20, 2003.
[81] Mikkelsen C, Werner S, Eriksson E. Closed kinetic chain Dojcinovic S, Servien E, Ait Si Selmi T, Bussiere C, Neyret P.
alone compared to combined open and closed kinetic chain
Instabilités du genou. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
exercises for quadriceps strengthening after anterior cruciate
Appareil locomoteur, 14-080-B-10, 2005.
ligament reconstruction with respect to return to sports: a
prospective matched follow-up study. Knee Surg Sports Le genou du sportif. 10es Journées Lyonnaises de chirurgie du
Traumatol Arthrosc 2000;8:337-42. genou. Montpellier: Sauramps médical 2002 : www.livres-
[82] Hiemstra LA, Webber S, Macdonald PB, Kriellaars DJ. medicaux.com.
Contralateral limb strength deficits after anterior cruciate Le genou et le sport. 13es Journées Lyonnaises de Chirurgie
ligament reconstruction using a hamstring tendon graft. Clin du genou. Montpellier: Sauramps médical 2008 :
Biomech (Bristol, Avon) 2007;22:543-50. www.livres-medicaux.com.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Quelard B., Rachet O., Sonnery-Cottet B., Chambat P.
Rééducation postopératoire des greffes du ligament croisé antérieur. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine
physique-Réadaptation, 26-240-C-10, 2010.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico