Reabilitarea respiratorie - generalităţi

American Thoracic Society şi European Respiratory Society definesc Reabilitarea

respiratorie ca fiind o o intervenţie multidisciplinară, cuprinzătoare şi bazată pe dovezi pentru
pacienţii cu boli cronice respiratorii care sunt simptomatici şi care prezintă limitări în
promovarea activităţilor din viaţa de zi cu zi.
Dintre bolile pulmonare cronice care beneficiază de reabilitare respiratorie, BPOC-ul
ocupă un loc deosebit de important. Urmărind evoluţia istorică a conceptului, strategiile de
recuperare respiratorie par să fi fost utilizate iniţial pentru pacienţii cu BPOC. Ulterior,
aplicabilitatea recuperării a fost extrapolată şi la alte categorii de pacienţi diagnosticaţi cu boli
pulmonare cronice: bronşiectazii, fibroză chistică, deformări ale cutiei toracice, boli interstiţiale
etc.(tratat, pag 14).
Simptome precum dispneea, fatigabilitatea şi limitarea capacităţii de efort conduc
inevitabil la alterarea calităţii vieţii pacientului pulmonar. Există date în medicina de specialitate
care atestă faptul că aceste simptome pot fi controlate, sau cel puţin ameliorate, în urma unui
program de reabilitare individualizat, menit să completeze terapia farmacologică, considerată
piatra de temelie în tratamentul patologiei pulmonare cronice. (Global initiative for chronic
obstructive lung disease (updated 2008). www.goldcopd.com)
Componenetele principale ale programului de reabilitare respiratorie, program
multidisciplinar, individualizat, adresat pacienţilor cu disfuncţie respiratorie cronică sunt:
- Evaluarea statusului funcţional al pacientului respirator;
- Antrenamentul la efort şi alte exerciţii fizice terapeutice;
- Reeducarea respiraţiei şi tehnici de drenaj bronşic;
- Prevenţia si managementul exacerbărilor şi infecţiilor respiratorii;
- Controlul factorilor alergeni sau iritanţi;
- Evaluarea şi intervenţia nutriţională;
- Utilizarea în mod sigur şi corect a sistemelor de oxigenoterapie;
- Medicaţia şi renunţarea la fumat;
- Evaluarea şi suportul psihosocial;
- Implementarea unor programe controlate de tratament la domiciliu; (Tratat, pag 10-11)

1
 Ca atare, acest proces complex se desfăşoară sub supravegherea şi îndrumarea mai multor
specialişti, deci echipa de reabilitare pulmonară este una interdisciplinară. Specialiştii care
alcătuiesc, în mod ideal, echipa sunt următorii (tratat, pag. 174-176):
- Directorul echipei multidisciplinare – este, de regulă, medicul pneumolog cu abilităţi
organizatorice şi manageriale. Acesta împarte sarcinile în cadrul echipei de recuperare,
urmăreşte îndeplinirea lor şi ia decizii privind includerea pacienţilor în programul de
reabilitare. Evaluează pacientul şi face recomandările medicale necesare, recomandă
includerea pacientului în cadrul programului de reabilitare, stabileşte parametrii
programului de antrenament în funcţie de rezultatele testării la efort, încurajează
pacientul să participe la toate acţiunile organizate în cadrul programului, reevaluează
periodic pacientul şi susţine activitatea tuturor membrilor echipei; (Wiggers JH, Sanson-
Fisher R. General practitioners as agents of health risk behaviour change. Behav Change
1994; 11:167-67)
- Kinetoterapeutul – evaluează nevoile fizice ale pacientului, concepe şi conduce
programul de antrenament fizic, individualizează exerciţiile fizice ţinând cont de
toleranţa la efort a fiecărui pacient, monitorizează pacienţii pe durata întregului
antrenament;
- Asistentul de recuperare – participă la procesul de informare şi educare a pacientului şi
familiei acestuia în centrele de recuperare sau la domiciliu şi asigură complianţa la
tratamentul prescris;
- Dieteticianul – consiliază pacienţii cu privire la dieta şi obiceiurile alimentare sănătoase
pe care ei trebuie să le deprindă şi face recomandări individualizate pacienţilor care au
indicaţia de scădere în greutate;
- Psihologul – evaluează starea psihică a pacienţilor, coordonează şedinţele de
management al stresului în grup sau individual, are un rol important în managementul
depresiei şi anxietăţii la pacienţii cu afecţiune pulmonară cronică, evaluează calitatea
vieţii acestora şi propune soluţii pentru îmbunătăţirea acesteia;
- Terapeutul ocupaţional – asistă pacientul cu afecţiune pulmonară cronică în redobândirea
capacităţii de a funcţiona efectiv şi independent în familie, societate, loc de muncă.
Acesta stabileşte dacă pacientul este apt din punct de vedere funcţional să se întoarcă la
muncă, concepe teste de simulare a muncii pe care urmează să o presteze pacientul,

2
 sugerează necesitatea reorientării profesionale în cazurile care impun această măsură. La
noi în ţară, atribuţiile acestuia sunt de regulă suplinite de către pneumolog sau
kinetoterapeut;
- Asistentul social – contribuie la adaptarea psiho-socială a pacienţilor şi familiilor acestora
prin educaţie şi intervenţie. În faza acută a bolii, încearcă să detecteze orice problemă de
ordin psiho-social şi oferă consiliere dacă este necesară;
- Medicul de familie - încurajează participarea pacienţilor cu afecţiuni pulmonare cronice
la programele de reabilitare, are un important rol educaţional, urmăreşte pe termen lung
pacienţii, evaluează periodic managementul factorilor de risc pulmonar şi se asigură de
schimbarea stilului de viaţă al pacientului.

Bronhopneumopatia obstructivă cronică

Considerăm ca fiind necesară o sumară abordare a ceea ce reprezintă Bronhopneumopatia

obstructivă cronică, întrucât lotul de pacienţi despre care se va discuta în partea specială, va fi
alcătuit din indivizi cu această patologie.
Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o patologie tot mai frecvent
întâlnită şi reprezintă o cauză majoră de mortalitate şi morbiditate pe glob. Global Burden of
Disease Study estimează că în 2020 BPOC va ajunge a treia cauză de mortalitate în toată lumea
(Lopez AD, Murray CC. The global burden of disease, 1990-2020. Nat Med 1998; 4(11):1241–
1243.).
BPOC este o afecţiune multifactorială caracterizată prin obstrucţie cronică a căilor
aeriene, incomplet reversibilă, progresivă, asociată cu un răspuns inflamator anormal al
plămânului la particule nocive şi/sau gaze. Apare în special la marii fumători, care nu au astm,
bronşiolită obliterantă sau bronşiectazii. Simptomele variază de la individ la individ şi se traduc
prin:
- tuse cu expectoraţie,
- dispnee,
- wheezing,
- dureri toracice,

3
- capacitate limitată de efort etc. (Voicu Tudorache, Curs de penumologie pentru medicii
rezidenţi, Timişoara, 2013, pag. 59-61).
În plus, manifestările sistemice ale bolii şi execerbările acute influenţează povara bolii şi
riscul de mortalitate (Vestbo J, Hurd SS, Agusti AG, et al. Global strategy for the diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive
summary. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 347-365.).
Amintim următoarele simptome şi semne corelate cu comorbidităţile şi efectele sistemice
din BPOC:
- Patologie vasculară (hipertensiune pulmonară, cord pulmonar cronic, hipertensiune sistemică,
arteriopatie periferică);
- Alterări ale sistemului musculo-scheletal (osteoporoză, slăbiciune şi fatigabilitate musculară);
- Disfuncţii nutriţionale;
- Disfuncţii sexuale şi mentale (depresie, anxietate);
- Tulburări ale somnului;
- Cancere (în special pe tractul aerodigestiv. (Voicu Tudorache, Curs Pneumologie..., pag. 63)
Fumatul este considerat cel mai important factor de risc în ceea ce priveşte apariţia
BPOC-ului. Organizaţia Mondială a Sănătăţii estimează că 75% din BPOC-ul global poate fi
atribuit direct fumatului (US Surgeon General – The Health Consequences of Smoking: Chronic
Obstructive Lung Disease. Washington, DC: US Department of Health and Human Services,
1984. Publication NO. 84-50205). Cu toate acestea, rata fumatului este într-o continuă creştere,
în special în ţările în curs de dezvoltare, la tineri şi la femei.
Pe lângă fumat, factori de risc în apariţia BPOC-ului sunt şi: poluarea aerului în casă şi în
afara acesteia, vârsta > 35 ani, factorii genetici, sexul masculin, rasa albă, statutul socio-
economic crescut. Pe lângă aceştia, unele ipoteze susţin că infecţiile recurente, prezenţa atopiei şi
hiperreactivităţii căilor respiratorii pot contribui, dar nu izolat, la apariţia BPOC-ului (Sluiter
H.J., Koeter G.H., de Monchz J.G., Postma D.S., de Vries K., Orie N.G. – The Dutch hypothesis
(chronic non-specific lung disease) revisited. Eur Respir J, 1999; 4(4): 479-489.).

Problemele de nutriţie sunt recunoscute în cursul bolilor respiratorii, atât în prevenţia

primară cât şi în tratamentul bolilor avansate. De aceea, cercetările ştiinţifice recente îşi
canalizează tot mai mult interesul asupra problemelor de nutriţie şi metabolism. Alături de fumat

4
şi activitate fizică, dieta reprezintă un factor al stilului de viaţă important nu doar pentru
prevenţia bolilor, dar şi pentru influenţa asupra progresiei şi prognosticului bolii. În mod
tradiţional, interesul nutriţional în ceea ce priveşte patologia pulmonară obstructivă, s-a axat pe
managementul pierderii în greutate şi a masei musculare (caşexie) în stadiile avansate ale bolii.
Obezitatea a fost investigată mai mult în corelaţie cu astmul şi sindromul de apnee în somn.
Recent, obezitatea a fost însă identificată ca factor de risc pentru toate bolile respiratorii şi, mai
mult decât atât, alături de pierderea de masă musculară generată de înaintarea în vârstă
(sarcopenia), semnificaţia clinică a obezităţii sarcopenice a fost evidenţiată în BPOC şi cancer
pulmonar. (Chung JH, Hwang HJ, Han CH, et al. Association between sarcopenia and metabolic
syndrome in chronic obstructive pulmonary disease: the Korea National Health and Nutrition
Examination Survey (KNHANES) from 2008 to 2011. COPD 2014 [in press DOI:
10.3109/15412555.2014.908835].

Adipozitatea şi riscul de boală respiratorie

În general, indicele de masă corporală este utilizat în practică pentru a defini obezitatea.
Studiile de specialitate, fie acestea longitudinale sau transversale, realizate pe diferite eşantioane,
au găsit o legătură strânsă între un indice de masă crescut şi riscul de a dezvolta astm bronşic la
copii. (Granell R, Henderson AJ, Evans DM, et al. Effects of BMI, fat mass, and lean mass on
asthma in childhood: a Mendelian randomisation study. PloS Med 2014; 11: e1001669 şi
Yiallouros PK, Lamnisos D, Kolokotroni O, et al. Associations of body fat percent and body
mass index with childhood asthma by age and gender. Obesity 2013; 21: E474-E482). În ceea ce
priveşte BPOC-ul, studiile efectuate au arătat că incidenţa acestuia a fost ridicată atât la
persoanele subponderale (IMC<18,5) cât şi la cele cu obezitate morbidă (IMC>35), dar după
ajustarea circumferinţei taliei, IMC-ul rămâne semnificativ doar pentru pacienţii subponderali. O
circumferinţă a taliei şi un raport talie-şold crescut au fost asociate pozitiv cu BPOC-ul. (Behrens
G, Matthews CE, Moore SC, et al. Body size and physical activity in relation to incidence of
chronic obstructive pulmonary disease. CMAJ 2014; 186: E457-E469).

Înţelegerea BPOC dintr-o perspectivă metabolică

Riscul de boală cardiovasculară creşte proporţional cu suprapondederea şi obezitatea, iar
funcţia fizică este afectată de pierderea involuntară în greutate şi în masa musculară. În BPOC,

5
atât boala cardiovasculară, cât şi funcţia fizică alterată fac parte din tabloul clinic al bolii. Nu este
însă clar dacă BPOC-ul influenţează dezvoltarea acestor comorbidităţi, sau dacă acestea rezultă
din contribuţia stilului de viaţă problematic, pe fondul unei predispoziţii genetice. Dovezile
obţinute sugerează faptul că, alături de fumat şi inactivitate fizică, obiceiurile alimentare nu sunt
implicate doar în dezvoltarea bolilor metabolice şi cardiovasculare, dar pot de asemenea
influenţa etiologia şi progresia BPOC-ului. (Varraso R, Fung TT, Hu FB, et al. Prospective study
of dietary patterns and chronic obstructive pulmonary disease among US men. Thorax 2007; 62:
786-791 şi Fonseca Wald EL, van der Borst B, Gosker HR, et al. Dietary fibre and fatty acids in
chronic obstructive pulmonary disease risk and progression: a systematic review. Respirology
2013; 19: 176-184).
Redăm în cele ce urmează, pe scurt, dovezi obţinute în urma unor diferite studii:
- Caşecticii sunt caracterizati de o capacitate de difuzie scăzută şi un grad mai crescut de
hiperinflaţie. Fenotipul emfizematos este mai predispus la pierderea în greutate şi
caşexie. (Schols AM, Ferreira IM, Franssen FM, et al. Nutritional assesment and therapy
in COPD: a European Respiratory Society statement. Eur Respir J 2014; 44: 1504-1520);
- Adulţii vârstnici cu BPOC uşor-moderat şi fumătorii fără boală pulmonară obstructivă au
compoziţia corporală şi funcţia fizică compromise. A fost demonstrată o prezenţă a
grăsimii viscerale abdominale excesive la pacienţii cu BPOC, contribuind la nivele de
interleukină 6 crescute care au fost puternic asociate cu riscul de mortalitate de orice
cauză în timp. S-a observat faptul că pacienţii cu BPOC au o dietă de calitate inferioară,
caracterizată printr-un aport crescut de grăsimi saturate, trans-saturate şi colesterol, şi un
aport scăzut de fibre alimentare şi vitamina C, ceea ce coincide cu nivele scăzute de
activitate fizică şi sugerează pe mai departe că schimbarea stilului de viaţă trebuie
integrată în managementul combaterii riscului cardiovascular la această categorie de
pacienţi. (van der Borst B, Gosker HR, Koster A, et al. The influence of abdominal
visceral fat on inflammatory pathways and mortality risk in obstructive lung disease. Am
J Clin Nutr 2012; 96: 516-526)
- Din cauza pierderii de masă musculară şi a unui număr de fibre musculare de tip I mai
mare decât al celor de tip II, scade capacitatea oxidativă a muşchiului scheletic la
pacienţii cu BPOC, ceea ce poate conduce la un risc metabolic şi cardiovascular crescut.
(van der Borst B, Gosker HR, Schols AM. Central fat and peripheral muscle: partners in

6
 crime in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187:
8-13);
- Un metabolism alterat şi o masă musculară periferică scăzută, combinate cu depunere de
grăsime, nu afectează doar performanţa fizică, dar contribuie şi la un risc crescut de boală
cardiovasculară la pacienţii cu BPOC, chiar şi la cei care nu sunt obezi. Au fost
evidenţiate asocieri între sarcopenie, obezitate abdominală şi sindrom metabolic în
BPOC. (Chung JH, Hwang HJ, Han CH, et al. Association between sarcopenia and
metabolic syndrome in chronic obstructive pulmonary disease: the Korea National
Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES) from 2008 to 2011. COPD 2014
[in press DOI: 10.3109/15412555.2014.908835)

BPOC şi suplimentarea nutriţională

Cele mai recente meta-analize referitoare la suplimentarea nutriţională a bolnavilor
pulmonari au arătat că aceasta poate aduce îmbunătăţiri în ceea ce priveşte greutatea corporală,
masa de grăsime liberă şi performanţa fizică a pacienţilor cu BPOC cu depleţie nutriţională.
(Collins PF, Elia M, Stratton RJ. Nutritional support and functional capacity in chronic
obstructive pulmonary disease: a szstematic review and mata-analysis. Respirology 2013; 18:
616-629). Ceea ce este mai puţin convingător este potenţialul intervenţiei nutriţionale de a creşte
răspunsul la antrenament fizic , răspuns care poate depinde nu numai de statusul nutriţional sau
fenotipul BPOC, dar şi de tipul şi intensitatea antrenamentului. (Constantin D, Menon MK,
Houchen-Wolloff L, et al. Skeletal muscle molecular responses to resistance training and
dietary supplementation in COPD. Thorax 2013; 68: 625-633)
Nutrienţii, în special amino-acizii, sunt capabili să stimuleze anabolismul muscular, dar
efectul net asupra masei musculare depinde de catabolism. Nu există dovezi cu privire la rata
degradării proteinelor musculare în bolile respiratorii din cauza limitărilor metodologice, deşi
unele studii au investigat degradarea proteinelor musculare.
Oricum, menţinerea masei musculare depinde atât de echilibrul proteinelor musculare, cât şi
de echilibrul dintre miogeneză şi apoptoză. Recent, s-a demonstrat că la pacienţii cu BPOC
miogeneza este deficitară, ceea ce indică faptul că pentru combaterea pierderii de masă
musculară în bolile respiratorii este importantă menţinerea capacităţii de regenerare musculară.

7
(Theriault ME, Pare ME, Lemire BB, et al. Regenerative defect in vastus lateralis muscle of
patients with chronic obstructive pulmonary disease, Respir Res 2014; 15: 35)

Noi evoluţii (new developments???) în evaluarea compoziţiei corporale pentru a

caracteriza fenotipurile metabolice

În scopul de a identifica diferitele fenotipuri metabolice şi riscurile legate de acestea în bolile

respiratorii, Societatea Europeana Respiratorie a propus ca în procesul de diagnosticare a BPOC-
ului, pe lângă IMC, să fie inclusă evaluarea compoziţiei corporale şi a pierderii involuntare în
greutate. (Schols AM, Ferreira IM, Franssen FM, et al. Nutritional assesment and therapy in
COPD: a European Respiratory Society statement. Eur Respir J 2014; 44: 1504-1520)
Osteoporoza pare să fie o comorbiditate semnificativă şi frecvent coincide cu pierderea de
masă musculară în BPOC. Screening-ul acesteia se realizează prin DEXA (Dual Energz X-ray
absorptiometry). Tot prin DEXA se realizează şi screening-ul pentru sarcopenie şi adipozitate,
însă pentru a se face distincţia între masa de grăsime viscerală abdominală şi masa de grăsime
subcutanată, sunt necesare tehnologii imagistice avansate şi costisitoare, cum ar fi Computer
Tomografia şi Rezonanţa Magnetică Nucleară. Ultimele ghiduri definesc sarcopenia ca fiind o
scădere a masei musculare a membrelor cu două sau mai mult de două deviaţii standard
comparativ cu aceea a persoanelor sănătoase cu vârste cuprinse între 20 şi 30 de ani, din acelaşi
grup etnic.(Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia: European consensus on
definition and diagnosis: Report of the European Working Group on Sarcopenia in older people.
Age Ageing 2010; 39: 412-423).
Avantajul utilizării tehnologiei radiografice pentru evaluarea compoziţiei corporale este acela
că informaţia poate fi colectată printr-un studiu imagistic pe rutină efectuat pentru evaluarea unei
tumori sau pentru caracterizarea emfizemului în BPOC. Evaluarea CT a masei scheletice
lombare este o metodă validată pentru evaluarea sarcopeniei în cancerul pulmonar, însă este
asociată cu mortalitate crescută şi toxicitate indusă de chimioterapie. (Martin L, Birdsell L,
Macdonald N, et al. Cancer cachexia in the age of obesity: skeletal muscle depletion is a
powerful prognostic factor, independent of body mass index. J Clin Oncol 2013; 31: 1539-
1547).

8
 Dezavantajul celor mai multe proceduri imagistice este că necesită echipament destul de
costisitor. S-a încercat utilizarea ultrasunetului ca o potenţială alternativă, însă această procedură
necesită mai multe validări. În prezent se încearcă validarea metodei diluării creatinei pentru
estimarea masei musculare scheletice a corpului.

Fenotipurile metabolice
Atunci când intră în discuţie problema bronhopneumopatiei cronice obstructive, în mod
clasic sunt descrise două tipuri clinice: ”pink puffer” şi ”blue bloater”. Ultimele cercetări în
domeniu însă au ajuns la concluzia că în funcţie de greutatea şi compoziţia corporală, pot fi
descrise fenotipurile pulmonare şi, mai mult decât atât, că acestea sunt predictori ai evoluţiei
bolii independent de funcţia pulmonară deficitară (Burgel PR, Paillausseur JL, Peene B, et al.
Two distinct chronic obstructive pulmonary disease (COPD) phenotypes are associated with
high risk of mortality. PLoS One 2012; 7: e51048). Iniţial s-a crezut că pierderea neintenţionată
în greutate la pacienţii cu BPOC avansat a fost un mecanism adaptativ cauzat de o rată
metabolică scăzută (Filley GF, Beckwitt HJ, Reeves JT, et al. Chronic obstructive
bronchopulmonary disease. II. Oxygen transport in two clinical types. Am J Med 1968; 44: 26-
38). Studiile recente arată faptul că pierderea neintenţionată în greutate are o influenţă nefastă
asupra evoluţiei BPOC-ului, reprezentând un determinant independent de supravieţuire. În ceea
ce priveşte scăderea performanţei fizice, un rol important şi decisiv îl are pierderea de masă
musculară şi metabolismul oxidativ muscular scăzut. De aceea, în reabilitarea respiratorie şi în
managementul evoluţiei BPOC-ului, se optează din ce în ce mai mult pentru suplimentarea
nutriţională ca parte complementară şi adjuvantă a antrenamentului fizic, nu doar în stadiile
avansate ale bolii, ci şi în cele incipiente.
Încadrarea pacienţilor în fenotipuri specifice este necesară pentru dezvoltarea strategiilor de
prevenţie şi intervenţie terapeutică. Ca atare, în urma studiilor se pot distinge în linii mari,
umătoarele fenotipuri:

- Tipul sănătos – cu computer tomograf de înaltă rezoluţie normal pentru ţesutul

pulmonar, cu reprezentare grafică prin RMN a muşchiului cvadriceps (roşu) şi a ţesutului
adipos (galben), muşchi cvadriceps cu o repartiţie normală a fibrelor musculare pe
secţiune transversal (roşu - fibre de tip I, roz - , fibre de tip IIa, alb – fibre de tip IIb),

9
 circulaţie arterială bună, ţesut osos normal, reprezentare grafică normală prin RMN a
ţesutului adipos visceral şi subcutanat (vezi figura 1)

Figura 1

- Tipul caşectic – prezintă enfizem şi hiperinflaţie, pierderea masei musculare scheletice

combinată cu atrofia fibrelor musculare şi înlocuirea fibrelor de tip I cu cele de tip II,
ceea ce are ca rezultat o alterare a funcţiei musculaturii scheletice, osteoporoză şi
scăderea masei grase( Vezi Figura 2). Acest tip prezintă o pierdere neintenţională în
greutate mai mare de 5% în ultimele 6 luni şi un indice de masă grasă liberă mai mic de
17 kg/m2 la bărbaţi şi mai mic de 15 kg/m2 la femei. Din acest tip se poate sustrage şi
tipul precaşectic care prezintă doar pierderea neintenţională în greutate mai mare de 5%
în ultimele 6 luni. Această categorie de pacienţi prezintă un risc crescut de mortalitate şi o
alterare semnificativă a performaţei fizice

10
 Figura 2

- Tipul obez – prezintă bronşită cronică, ţesut adipos visceral şi subcutanat în proporţie
crescută, rigiditate arterială şi risc cardiovascular crescut (Vezi figura 3). Indicele de
masă corporală este cuprins între 30-35 kg/m2 şi riscul de boală cardiovasculară este
crescut. Mai mult decât atât, atunci când îndicele de masă corporală depăşeşte 35 kg/m2 ,
vorbil de obezitate morbidă, caracterizată nu doar de un risc crescut cardiovascular, ci şi
de o performanţă fizică alterată semnificativ.

Figura 3

11
 - Tipul sarcopenic – se caracterizează prin scăderea indicelui de masă slabă cu mai mult
de 2 deviaţii standard faţă de media persoanelor de sex masculin sau feminin de vârstă
tânără, combinată cu atrofia fibrelor musculare şi înlocuirea fibrelor musculare de tip I cu
cele de tip II, conducând la alterarea funcţiei musculare, prezervarea masei grase dar
redistribuirea ţesutului adipos (ţesut adipos visceral crescut), rigiditate arterială şi risc
cardiovascular crescut (Vezi Figura 4). Riscul de mortalitate este crescut la această
categorie, iar funcţia fizică este deficitară. Aici se poate vorbi şi de obezitatea
sarcopenică, caracterizată printr-un indice de masă corporală cuprins între 30-35 kg/m2 şi
un indice de masă musculară slabă mai mic cu 2 deviaţii standard faţă de media
persoanelor tinere. Aceştia prezintă un risc crescut cardiovascular, însoţit de o
performanţă fizică deficitară.

Figura 4

Studiile de specialitate în domeniu sugerează faptul că pacienţii cu obstrucţie moderată-

severă a căilor aerifere şi cu un indice de masă corporală mai mic de 25 kg/m2 au un risc de
mortalitate crescut comparativ cu pacienţii supraponderali, sau chiar obezi. (Lainscak M, von
Haehling S, Doehner W, et al. Body mass index and prognosis in patient hospitalized with acute
exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2011; 2:
81-86). Mecanismul care stă la baza acestui fapt nu se cunoaşte însă cu exactitate.

12
 Fiziopatologia compoziţiei corporale anormale şi ţintele pentru intervenţia
nutriţională
Pentru prevenţia şi tratamentul eficient al patologiei respiratorii, este nevoie de o bună
înţelegere a mecanismului fiziopatogenic care stă la baza acesteia.
Scăderea în greutate sau pierderea de masă grasă presupune un dezechilibru între
consumul de energie şi valabilitatea acesteia, în sensul creşterii consumului energetic. Mâncatul
este o activitate care poate afecta saturaţia de hemoglobină şi poate creşte dispneea la pacienţii
cu BPOC. De asemenea, şi înaintarea în vârstă poate fi un factor contribuitor la aportul alimentar
redus al acestor pacienţi, din cauza simptomelor, problemelor sociale şi incapacităţii de
autohrănire. Pacienţii care pierd în greutate pot afişa un consum crescut de energie în repaus şi
un turnover proteic crescut. Totodată, pe lângă consumul ventilator crescut cauzat de un
mecanism pulmonar anormal, contracţia musculară necesită mai mult ATP, ceea ce poate
contribui la o eficienţă mecanică scăzută a exerciţiilor pentru membrele inferioare şi la nevoi
energetice crescute la unii pacienţii cu BPOC (Baarends EM, Schols AM, Akkermans MA, et al.
Decreased mechanical efficiency in clinically stable patients with COPD, Thorax 1997; 52: 981-
986). De aceea, după o intervenţie de reducere a volumelor pulmonare, câştigul în greutate poate
îmbunătăţi funcţia pulmonară şi efortul respirator, justificându-se astfel pledoaria pentru
suplimentarea calorică în vederea menţinerii sau creşterii masei grase.
Masa musculară a unui individ este determinată de un bun echilibru între sinteza de
proteine şi degradarea acestora. Pacienţii cu BPOC întâmpină şi probleme legate de masa
musculară. Astfel, studiile arată faptul că pacienţii caşectici cu BPOC, cu un indice de masă
corporală mic şi un indice scăzut de masă grasă liberă, prezintă o rată crescută de degradare a
proteinelor musculare (Rutten EP, Franssen FM, Engelen MP, et al. Greater whole-body
myofibrillar protein breakdown in cachectic patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Am J Clin Nutr 2006; 83: 829-834). Pentru a echilibra balanţa dintre sinteza şi
degradarea proteică, intervenţia nutriţională se bazează pe suplimentarea cu amino-acizi, care s-
au dovedit eficienţi în stimularea sintezei proteinelor musculare.
O altă problemă frecventă la pacienţii cu BPOC este incidenţa osteoporozei. Un motiv
pentru această asociere este prezenţa factorilor de risc comuni, precum îmbătrânirea, fumatul,
subponderea, sarcopenia şi limitarea fizică sau funcţională. În plus, inflamaţia sistemică,
tratamentul cu corticosteroizi şi prevalenţa crescută a deficitului de vitamina D care pot fi

13
observate în stadiile severe de BPOC, contribuie la pierderea de masă osoasă şi musculară
(Lehouck A, Boonen S, Decramer M, et al. COPD, bone metabolism, and osteoporosis. Chest
2011; 139: 648-657). Strategia de prevenţie şi tratament în acest caz o constituie un aport
suficient de calciu şi vitamina D, la care se adaugă modificarea stilului de viaţă prin creşterea
nivelului de activitate fizică, încetarea fumatului, limitarea consumului de alcool şi petrecerea
timpului, atât cât se poate, în aer liber (Rachner TD, Khosla S, Hofbauer LC. Osteoporosis: now
and the future. Lancet 2011; 377: 1276-1287).
Problema adipozităţii este o una frecventă în rândul pacienţilor cu BPOC. Dacă în stadiile
avansate ale bolii, cea mai frecventă cauză de moarte o reprezintă eşecul respirator pentru care
sarcopenia şi caşexia sunt factori de risc, în bolile uşor-moderate, principala cauză de moarte o
constituie boala cardiovasculară ischemică determinată de adipozitate ca factor de risc indus de
stilul de viaţă neglijent. În plus, există tot mai multe dovezi care atestă faptul că adipozitatea
întreţine procesul inflamator sistemic (van der Borst B, Gosker HR, Wesseling G, et al. Low-
grade adipose tissue inflammation in patients with mild-to-moderate chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Clin Nutr 2011; 94: 1504-1512). Cum orice scădere în greutate, chiar şi
modestă, duce şi la o scădere a riscului cardiovascular, strategia de tratament se bazează pe
intervenţie în dietă şi exerciţii aerobice, deşi acestea pot fi limitate în stadiile avansate ale BPOC-
ului de către restricţiile ventilatorii. Ca şi o alternativă sau ca şi adjuvant, se poate opta pentru
intervenţia cu nutrienţi bioactivi (acizi graşi polinesaturaţi. Polifenoli şi vitamina B5), deşi
această abordare terapeutică necesită mai multe cercetări.
Exacerbările acute, atât de des întâlnite la această categorie de pacienţi, pot accelera
pierderea de masă musculară, osoasă sau scăderea în greutate. Cu toate acestea, pot fi ocazii
ideale pentru o evaluare nutriţională detaliată şi pentru implementarea pe termen lung a unui
management nutriţional eficient (Lainscak M, Gosker HR, Schols AM. Chronic obstructive
pulmonary disease patient journey: hospitalizations as window of opportunity for extra-
pulmonary intervention. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2013; 16: 278-283).
Tratamentul pierderii în greutate la pacienţii cu BPOC
Întrucât reducerea consumului energetic nu este de dorit atunci când vine vorba despre
BPOC, soluţia în cazul pacienţilor care prezintă pierderi în greutate şi un echilibru energetic
deficitar, este mărirea aportului energetic, prin câteva porţii mici bogate în energie şi proteine,
împărţite de-a lungul zilei. Aceasta dietă bogată în energie şi proteine are de obicei un conţinut

14
mai mare de grăsimi decât este recomandat pentru individul sănătos. Tocmai de aceea, o atenţie
deosebită trebuie acordată selecţiei alimentelor, astfel încât conţinutul să nu fie abundent în
grăsimi saturate. De asemenea este cunoscut faptul că proteinele trebuie să reprezinte 20% din
aportul energetic. Produsele de fortificaţie pot fi utilizate pentru a creşte conţinutul proteic şi
energetic în mese diferite (Weekes CE, Emery PW, Elia M. Dietary counselling and food
fortification in stable COPD: a randomized trial. Thorax 2009; 64: 326-331). Dieteticianul este
cel care poate face cele mai bune recomandări în acest sens, bineînţeles, luând în considerare
obiceiurile alimentare, stilul de viaţă, simptomele, plăcerile şi neplăcerile fiecărui pacient. Pentru
că la un aport energetic scăzut, necesităţile organismului în ceea ce priveşte vitaminele,
mineralele şi oligoelementele nu sunt suplinite, suplimentele nutriţionale orale pot veni în
completarea dietei. În urma puţinelor trialuri clinice efectuate, s-a observat că o suplimentare
nutriţională adecvată are efecte benefice în cazul pacienţilor subnutriţi. Printre modificările
sesizate se numără: îmbunătăţirea măsurătorilor antropometrice şi a testului de mers de 6 minute,
creşterea forţei musculaturii respiratorii şi îmbunătăţirea calităţii vieţii evaluată prin chestionarul
St George’s Respiratory Questionnaire (Puhan MA, Chandra D, Mosenifar Z, et al. The minimal
important difference of exercise tests in severe COPD. Eur Respir J 2011; 37: 784-790) De
asemenea, s-a ajuns la concluzia că suplimentarea nutriţională are rezultate mai bune dacă este
combinată cu antrenamentul fizic în cazul pacienţilor subnutriţi. Cu toate acestea, răspunsul la
întrebarea dacă suplimentarea nutriţională augmentează în mod semnificativ rezultatele
antrenamentului fizic sau rezultatele reabilitării pulmonare, rămâne fără un răspuns clar, şi
necesită mai multe cercetări.

Activitatea fizică în BPOC

Bronhopneumopatia obstructivă cronică este o boală pulmonară frecvent întâlnită la
populaţia adultă trecută de peste 40 de ani, afectând aproximativ 10% din total. Această categorie
de pacienţi prezintă, pe lângă limitarea progresivă la nivelul căilor respiratorii, o multitudine de
comorbidităţi care pot fi asociate cu inactivitatea fizică (Decramer M, Janssens W, Miravitlles
M. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2012; 379: 1341-1351).
Activitatea fizică poate fi definită ca orice mişcare corporală produsă de muşchii
scheletici care are ca rezultat consumul energetic. Poate fi caracterizată prin tip, intensitate,

15
durată, pattern-uri şi simptome experimentate. Exerciţiile sunt subseturi ale activităţii fizice, care
sunt plănuite, structurate, repetitive şi care au un scop bine stabilit. Activitatea fizică se referă şi
la timpul liber, cel domestic şi la activităţile ocupaţionale (Caspersen CJ, Powell KE,
Christenson GM, Physical activity, exercise, and physical firness: definitions and distinctions for
health-related research. Public Health Rep 1985; 100:126-131). Un alt subset al activităţii fizice
îl reprezintă activităţile vieţii de zi cu zi care includ sarcini de bază pe care individul trebuie să le
îndeplinească pentru a se autoîngriji şi pentru a avea un trai independent.
Inactivitatea fizică reprezintă un nivel de activitate inferior unui nivel specific sau
optimal. Există numeroase dovezi care vin în sprijinul afirmaţiei că nivele scăzute de activitate
fizică sunt relaţionate cu o sănătate precară. În general, un individ sănătos poate fi considerat
inactiv fizic dacă unul din criteriile următoare nu este îndeplinit:
- 30 de minute de activitate fizică moderat-intensă în cel puţin 5 zile din săptămână;
- 20 de minute de activitate fizică foarte intensă în cel puţin 3 zile pe săptămână;
- O combinaţie echivalentă, care poate fi acumulată în serii scurte de exerciţii, de obicei cu
o durată de 10 minute activitate moderată (3 serii a câte 10 minute) sau intensă (2 serii a
câte 10 minute) (Hallal PC, Anderson LB, Bull FC, et al. Global physical activity levels:
surveillance progress, pitfalls, and prospects. Lancet 2012; 380: 247-257).
După cum am afirmat mai sus, acesta reprezintă un cadru specific unui individ adult sănătos.
Este discutabilă însă problema tipului de activitate fizică şi a intensităţii pentru categoria
adulţilor vârstinici, şi mai ales pentru pacienţii cu BPOC.
Preocupările din ultimii ani în acest domeniu au devenit tot mai aprige în ceea ce priveşte
efectele adverse pe care un stil de viaţă sedentar le are asupra sănătăţii. Sedentarismul se referă la
obiceiuri care nu cresc susbstanţial consumul energetic al muşchilor scheletici comparativ cu
nivelul de repaus (Pate RR, O’Neill JR, Lobelo F. The evolving definition of ”sedentary”. Exerc
Sport Sci Rev 2008, 36: 173-178).
Consecinţele inactivităţii fizice
Inactivitatea fizică poate fi privită pe de o parte ca o consecinţă a unor boli cronice, pe de altă
parte ca o cauză pentru dezvoltarea acestora. Dovezile din literatura de specialitate sugerează
faptul că nivelele scăzute de activitate fizică ajută la creşterea incidenţei cazurilor de boli
cardiovasculare, diabet, obezitate, cancer, demenţă şi dizabilitate fizică. Potenţialul de a cauza
boli cronice sau înrăutăţi statusul de sănătate, explică faptul că nivelele scăzute de activitate

16
fizică, măsurate fie subiectiv, fie obiectiv, sunt asociate cu o rată crescută de mortalitate în rândul
vârstnicilor (Matthews CE, George SM, Moore SC, et al. Amount of time spent in sedentary
behaviors and cause-specific mortality in US adults. Am J Clin Nutr 2012; 95: 437-445). Totuşi,
mecanismul exact prin care inactivitatea fizică interacţionează cu modificările anatomice şi
fiziologice legate de îmbătrânire şi alţi cofactori, astfel încât să contribuie la evoluţia bolii sau la
creşterea mortalităţii şi morbidităţii, nu este pe deplin înţeles.
În ceea ce priveşte pacienţii cu BPOC, studiile epidemiologice realizate sugerează faptul că
există o relaţie inversă între nivelul de activitate fizică şi declinul funcţiei pulmonare. Astfel,
creşterea nivelului de activitate fizică poate încetini declinul funcţiei pulmonare, însă nu există
dovezi consistente care să arate că nivelele scăzute de activitate fizică înrăutăţesc statusul
pulmonar sau grăbesc declinul respirator. Bineînţeles, în astfel de studii trebuie luate în
considerare şi alte variabile precum sexul, vârsta, stadializarea bolii, comorbidităţile, etc.
Evaluarea activităţii fizice
Nivelul de activitate fizică la pacienţii cu BPOC poate fi evaluat prin mai multe metode. Una
dintre acestea este chestionarul, de cele mai multe ori utilizat în studiile epidemiologice sau în
trialurile clinice mari pentru că nu sunt costisitoare şi sunt uşor de utilizat. Există o multitudine
de chestionare care evaluează diferite aspecte ale activităţii fizice, precum cantitatea, tipul,
intensitatea, limitările în performarea activităţilor de zi cu zi, simptomele experimentate în
timpul efortului. Selectarea chestionarului potrivit se face în funcţie de ţinta studiului în cauză,
ţinând cont de faptul că trebuie să aibă nişte proprietăţi: să fie valide, fiabile testare-retestare şi să
poată sesiza schimbările realizate de la o testare la alta (Terwee CB, Mokkink LB, van Poppel
MN, et al. Qualitative attributes and measurement properties of physical activity questionnaires:
a checklist. Sports Med 2010; 40: 525-537).
De asemenea, pentru evaluarea activităţii fizice pot fi utilizate pedometrele, dispozitive
portabile uşoare, mici şi non-invazive care măsoară numărul de paşi efectuaţi într-o perioadă de
timp dată. Acestea ajută la estimarea distanţei în metri şi a consumului energetic (Pita F,
Troosters T, Probst VS, et al. Quantifying psysical activity in daily life with questionnaires and
motion sensors in COPD, Eur Respir J, 2006; 27: 1040-1055). Pedometrele sunt valabile într-o
gamă largă şi se deosebesc în funcţie de preţ, sensibilitate, detectarea paşilor şi mecanism de
stocare a datelor. Sunt instrumente de acurateţe în numărarea paşilor, mai puţin exacte în
estimarea distanţei şi de o acurateţe şi mai slabă în estimarea consumului energetic. Pot de

17
asemenea subestima numărul de paşi şi consumul energetic în timpul mersului cu o viteză lentă,
care este tipic pacienţilor cu BPOC (Furlanetto KC, Bisca GW, Oldemberg N, et al. Step
counting and energy expenditure estimation in patients with chronic obstructive pulmonary
disease and healthy elderly: accuracy of 2 motion sensors. Arch Phys Med Rehabil 2010; 91:
261-267). De aceea, pe de o parte, acurateţea lor este uşor pusă la îndoială atunci când vine vorba
de pacienţi cu boală de stadiu moderat până la foarte sever, însă, pe de altă parte, pot avea un rol
pozitiv ca instrument motivaţional care are ca ţintă creşterea activităţii zilnice, în special în
combinaţie cu alte intervenţii.
Activitatea fizică poate fi evaluate şi prin utilizarea accelerometrelor, dispozitive electronice
portabile, care detectează acceleraţia şi reflectă astfel mişcările corpului. Acestea cuantifică
activitatea şi nivelul acesteia, şi pot oferi o estimare a numărului de paşi şi a consumului
energetic (Pita F, Troosters T, Probst VS, et al. Quantifying psysical activity in daily life with
questionnaires and motion sensors in COPD, Eur Respir J, 2006; 27: 1040-1055). Datele
obţinute prin utilizarea accelerometrelor sunt superioare celor obţinute prin chestionare sau
pedometre.
Accelerometrele pot detecta mişcarea într-una, două sau trei axe de mişcare. Cel uni-axial
este asemănător pedometrului, dar are avantajul de a evalua şi acceleraţia în plus faţă de
detectarea numărului de paşi. Cele bi-axiale şi tri-axiale sunt mai sensibile decât cele uni-axiale,
permiţând detectarea mişcării într-o gamă mai variată de activităţi fizice.
Validitatea monitoarelor de activitate pentru evaluarea activităţii fizice la pacienţii cu BPOC
este încă pe larg discutată, studiile arătând că nu toate tipurile de accelerometre sunt demne de
încredere în acest proces. Unii factori precum vibraţiile din autovehicul, numărul zilelor de
evaluare şi numărul orelor de uz pe zi, pot influenţa rezultatele monitorizării activităţii fizice. Ca
atare, utilizarea accelerometrelor prezintă cu siguranţă limitări. Trebuie menţionat că este dificil
de comparat studiile care au utilizat tipuri diferite de accelerometre. O altă limitare constă în
faptul că estimările consumului energetic pentru fiecare pacient individual pot fi de o acurateţe
slabă, în special la aceia cu limitări funcţionale datorate bolilor cronice care afectează viteza de
mers şi eficienţa mişcării (Strath SJ, Pfeiffer KA, Whitt-Glover MC, Accelerometer use with
children, older adults, and adults with functional limitations, Med Sci Sports Exerc 2012; 44:
Suppl 1, S77-S85). În plus, costurile variază considerabil de la un dispozitiv la altul.

18
 DLW (The doubly labelled water) este o metodă care furnizează o evaluare indirectă a
consumului energetic total al corpului într-o perioadă de timp, prin estimarea producţiei de
dioxid de carbon de către corp. Acest lucru se evidenţiază în urma evaluării mostrelor de urină,
după ce în prealabil, cantităţi cunoscute de deuteriu şi oxigen au fost ingerate sub anumite forme.
Dezavantajul tehnicii în contextul evaluării activităţii fizice în BPOC, este că nu permite
separarea consumului energetic legat de activitatea fizică, de consumul energetic legat de rata
metabolică bazală sau metabolismul indus de dietă. Astfel, deşi tehnica este utilizată pentru
estimarea consumului energetic la pacienţii cu BPOC, capacitatea acesteia de a estima activitatea
fizică este compromisă de un număr de ipoteze care pot fi corecte în ceea ce priveşte individul
sănătos, dar nu neapărat corecte în ceea ce priveşte pacienţii cu BPOC (Arvidsson D, Slinde F,
Nordenson A, et al. Validity of the ActiReg system in assessing energy requirement in chronic
obstructive pulmonary disease patients. Clin Nutr 2006; 25: 68-74). De aceea, utilizarea tehnicii
în evaluarile pacienţilor cu BPOC, este şi ar trebui pusă sub semnul întrebării.
Activitatea fizică în BPOC: nivele şi factori asociaţi
Studiile realizate arată că nivelele de activitate fizică la pacienţii cu BPOC sunt mult reduse
comparativ cu cele ale indivizilor sănătoşi de aceeaşi vârstă, indiferent de contextul geografic,
cultural, educaţional şi de metodele utilizate pentru evaluarea activităţii fizice (Hernandes NA,
Teixeira DC, Probst VS, et al. Profile of the level of physical activity in the daily lives of patients
with COPD in Brazil. J Bras Pneumol 2009; 35: 949-956). Această categorie de pacienţi tinde să
reducă nivelul de activitate fizică încă din stadiile incipiente ale bolii, atât în ceea ce priveşte
durata performării efortului, cât şi în ceea ce priveşte intensitatea acestuia.
Activitatea fizică şi performarea ei poate fi asociată cu mai mulţi factori. În cele ce urmează,
vom expune pe scurt unele asocieri.
În ceea ce priveşte funcţia pulmonară, studiile sugerează că o alterare semnificativă a acesteia
este asociată cu scăderea nivelului de activitate fizică. Măsurarea directă a ventilaţiei voluntare
maximale poate arăta o corelaţie crescută cu activitatea fizică, iar FEV1 arată o asociere pozitivă
slab-moderată cu activitatea fizică măsurată obiectiv la pacienţii cu BPOC (Pitta F, Takaki MY,
Oliveira NH, et al. Relationship between pulmonary function and physical activity in daily life in
patients with COPD. Respir Med 2008; 102: 1203-1207). De asemenea, între hiperinflaţia
dinamică şi nivelul de activitate fizică, este o relaţie de proporţionalitate inversă.

19
 În legătură cu performarea efortului fizic, deşi distanţa parcursă la testul de mers de 6 minute
poate fi corelată pozitiv cu activitatea fizică la pacienţii cu BPOC, fiabilitatea sa în identificarea
pacienţilor inactivi fizic are o valoare limitată (Watz H, Waschki B, Meyer T, et al. Physical
activity in patients with COPD. Eur Respir J 2009; 33: 262-272).
Pacienţii cu BPOC, şi prin extensie pacienţii cu diferite patologii, pot avea rezultate mai bune
atunci când sunt auto-eficienţi, adică atunci când sunt încrezători în propria lor capacitate de a
realiza anumite sarcini, într-un anumit context. Astfel, teoretic vorbind, un nivel crescut de auto-
eficacitate se asociază cu un nivel crescut de de activitate fizică, şi invers. Cu toate acestea,
studiile care au utilizat chestionare referitoare la auto-eficacitate (SEQ-W → Self-Efficacy
Questionnaire – Walking), au arătat că aceasta este slab asociată cu activitatea fizică măsurată
obiectiv la pacienţii cu BPOC (Belza B, Steele BG, Hunziker J, et al. Correlates of physical
activity in chronic obstructive pulmonary disease. Nurs Res 2001; 50: 195-202).
Spitalizările datorate exacerbărilor şi perioadele imediat următoare acestora, reduc în mod
semnificativ nivelul de activitate fizică al pacienţilor cu BPOC, ba chiar mai mult decât atât,
acest nivel este posibil să rămână definitiv mai scăzut după astfel de evenimente (Pitta F,
Troosters T, Probst VS, et al. Physical activity and hospitalization for exacerbation of COPD.
Chest 2006; 129: 536-544). Tendinţa acestor pacienţi este de a nu părăsi locuinţa, tinzând să
devină casnici.
Comorbidităţile sunt frecvente în cazul pacienţilor cu BPOC, iar acestea pot influenţa nivelul
de activitate fizică independent de severitatea patologiei pulmonare (Barnes PJ, Celli BR,
Systemic manifestations and comorbidities of COPD. Eur Respir J 2009; 33: 1165-1185.). În
urma studiilor, s-a arătat faptul că printre comorbidităţile care duc la scăderea nivelului de
activitate fizică, indiferent de stadializarea BPOC-ului, se numără: disfuncţia ventriculului stâng,
sindromul metabolic, diabetul zaharat, masa şi forţa muşchiului cvadriceps, simptomele
corespunzătoare stării de depresie.
Factorii sociodemografici şi cei de mediu pot, de asemenea, influenţa nivelul de activitate
fizică. Dintre aceştia menţionăm: etnia, statusul socio-economic, locul de muncă, nivelul de
educaţie, variaţiile sezoniere de temperatură şi umiditate. În cazul indivizilor sănătoşi, nivelele
scăzute de activitate fizică pot fi asociate cu rasa non-Caucaziană, cu un nivel scăzut de educaţie
şi un status socio-economic scăzut (Marshall SJ, Jones DA, Ainsworth BE, et al. Race/ethnicity,

20
social class, and leisure-time physical inactivity. Med Sci Sports Exerc 2007; 39: 44-51), lucru
care nu este cu necesitate valabil tuturor pacienţilor cu BPOC, aşa cum au arătat unele studii.
Întrucât este cunoscut faptul că temperaturile extreme şi nivelele crescute de particule sau
poluanţi în aer pot înrăutăţi simptomele şi pot favoriza exacerbările acute, nivelul de activitate
fizică este posibil să fie redus în aceste condiţii. De asemenea, conform studiilor, activitatea
fizică este mult redusă Duminica sau pe parcursul sfârşitului de săptămână, în comparaţie cu alte
zile ale săptămânii (Watz H, Waschki B, Meyer T, et al. Physical activity in patients with
COPD. Eur Respir J 2009; 33: 262-272).
Dintre simptomele cele mai importante resimţite de bolnavul pulmonar, cu influenţă asupra
nivelului de efort performat, amintim dispneea. Nivelele crescute de dispnee, măsurate cu
ajutorul scalei MRC, sunt în relaţie cu nivele scăzute de activitate fizică la pacienţii cu BPOC
(Watz H, Waschki B, Meyer T, et al. Physical activity in patients with COPD. Eur Respir J
2009; 33: 262-272). Fatigabilitatea, durerea, inflamaţia sistemică şi statusul de sănătate precar
influenţează nivelul de activitate fizică al pacienţilor, însă sunt necesare mai multe cercetări
viitoare care să întărească această afirmaţie şi să arate cu exactitate cum se produce această
limitare.
Inactivitatea fizică şi strategiile de tratament pentru a îmbunătăţi activitatea fizică
Studiile demonstrează faptul că nivelele scăzute de activitate fizică sunt puternic corelate cu
riscul crescut de spitalizare. Deosebit de important este de menţionat că nu este necesar un nivel
de activitate fizică foarte ridicat pentru a avea efecte pozitive în ceea ce priveşte scăderea riscului
de exacerbare şi internare în spital la pacienţii cu BPOC, şi că mersul pe jos sau pe bicicletă timp
de 2 ore pe săptămână ar fi suficient (Pitta F, Troosters T, Probst VS, et al. Physical activity and
hospitalization for exacerbation of COPD. Chest 2006; 129: 536-544).
De asemenea, în urma unor studii realizate, s-a demonstrat că nivelele scăzute de activitate
fizică favorizează mortalitatea la pacienţii cu BPOC. Nu se ştie însă cu exactitate în ce măsură
îmbunătăţirea nivelului de activitate fizică poate scădea riscul de deces la această categorie de
pacienţi, dar pare rezonabilă ipoteza conform căreia pacienţii care prezintă o scădere a nivelului
de activitate de-a lungul timpului au un prognostic mai prost comparativ cu pacienţii care rămân
activi fizic.
Atunci când intră în discuţie tratamentul farmacologic al pacienţilor cu BPOC, este bine
cunoscut faptul că bronhodilatatoarele ajută la îmbunătăţirea dispneei şi a toleranţei la efort.

21
Numai câteva studii, realizate pe eşantioane relativ mici însă, au cercetat impactul pe care
acestea il au asupra activităţii fizice (Kesten S, Casaburi R, Kukafka D, et al. Improvement in
self-reported exercise participation with the combination of tiotropium and rehabilitative
exercise training in COPD patients. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2008; 3: 127-136), iar
rezultatele nu au fost tocmai concludente. Ca atare, deşi bronhodilatatoarele s-au dovedit
eficiente în ceea ce priveşte toleranţa la efort fizic a pacientului, nu se poate afirma cu certitudine
că acestea îmbunătăţesc activitatea fizică sau previn deterioarea acesteia în timp la aceasta
categorie de pacienţi.
Acelaşi lucru este valabil şi pentru terapia cu oxigen. Aceasta îmbunătăţeşte în mod cert
toleranţa la efort a pacientului hipoxemic cu BPOC, însă nu se cunoaşte în ce măsură ajută la
creşterea nivelului de activitate fizică.
O alternativă eficientă ar fi integrarea pacienţilor cu BPOC în programele de reabilitare
pulmonară, schimbarea obiceiurilor şi consilierea acestora. Reabilitarea pulmonară presupune
colaborarea mai multor specialişti, cu sarcini bine stabilite, în tratamentul acestor pacienţi. S-a
demonstrat că aderenţa la un program de reabilitare reduce dispneea, creşte capacitatea de efort
şi îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacientului pulmonar. Creşterea capacităţii de efort, la care se
adugă modificări ale obiceiurilor anterioare, poate duce la creşterea nivelului de activitate fizică,
deşi studiile realizate în acest sens aduc rezultate inconsistente (Pitta F, Troosters T, Probst VS,
et al. Are patients with COPD more active after pulmonary rehabilitation? Chest 2008; 134:
273-280).
Pentru rezultate mai bune în sensul îmbunătăţirii calităţii vieţii acestor pacienţi, este nevoie
de cercetări mai amănunţite atât în ceea ce priveşte tratamentul farmacologic, cât şi în ceea ce
priveşte tratamentul non-farmacologic.
Singura certitudine universal valabilă este că activitatea fizică regulată are o influenţă
semnificativă asupra stării de sănătate, dar şi asupra ratelor de mortalitate şi morbiditate, fie că
vorbim despre individul sănătos, sau de cel bolnav, indiferent de patologie.

22