KUESIONER SURVEY PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

(PHBS) DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : ________________________________

ALAMAT : Desa : ________________
Kecamatan : ________________
JUMLAH SISWA : Laki-Laki : _______ orang
Perempuan : _______ orang
JUMLAH DOKTER KECIL / KKR : _______ orang
GURU YANG SUDAH DILATIH UKS : _______ orang
RUANGAN UKS : ada / tidak ada *)
TANGGAL SURVEY : ________________

INDIKATOR PHBS SEKOLAH

No Uraian Indikator PHBS Ya Tidak Ket

1 Mencuci Tangan dengan Air Bersih yang

Mengalir dan Memakai Sabun
a. Semua kelas memiliki sarana cuci tangan
dilengkapi sabun
b. Semua siswa selalu melakukan cuci tangan
pakai sabun disekolah (sebelum makan,
setelah BAB atau setiap tangan kotor)
2 Mengkonsumsi jajanan sehat dikantin sekolah
a. Sekolah memiliki kantin
b. Kantin sekolah menyediakan makanan tanpa
pengawet dan selalu tertutup sehingga tidak
dihinggapi lalat
c. Semua siswa membeli dan mengkonsumsi
jajanan yang disediakan di kantin sekolah
3 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat
a. Sekolah memiliki jamban sesuai dengan ratio
jumlah siswa
b. Jamban sekolah terpelihara (bersih dan tidak
berbau)
c. Semua siswa menggunakan jamban untuk
BAB di sekolah
4 Olahraga yang teratur dan terukur
Semua siswa melakukan aktivitas fisik (olahraga)
dengan waktu dan jadwal yang ditentukan. (ada
kegiatan senam sebelum mulai belajar dan atau
masing-masing siswa memiliki jadwal pelajaran
olahraga setiap minggu)
5 Memberantas jentik nyamuk
Ada kegiatan sekolah (siswa dan guru) setiap
minggu, untuk membersihkan bak mandi dan
penampungan air lainnya, menutup
penambungan air dan mengubur barang bekas
 No Uraian Indikator PHBS Ya Tidak Ket

6 Tidak merokok disekolah

Tidak ada siswa dan guru merokok di lingkungan
sekolah setiap hari
7 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi
badan
Ada kegiatan siswa untuk menimbang berat
badan dan mengukur tinggi badan diruang UKS
minimal 6 bulan sekali
8 Membuang sampah pada tempatnya
a. Semua kelas memiliki tempat penampungan
sampah sementara (bak sampah)
b. Semua siswa dan guru selalu buang sampah
pada tempat sampah (bak sampah)

TOTAL SKOR

................., ..................................
Petugas Survey

( _____________________ )

Kriteria Klasifikasi PHBS sekolah :

1. Sekolah Sehat (Klasifikasi Biru), Bila semua indikator PHBS Sekolah (8 indikator
terpenuhi atau dijawab “YA”)
2. Sekolah Klasifikasi Hijau, Bila indikator PHBS yang terpenuhi (dijawab “YA”) antara
6 – 7 indikator.
3. Sekolah Klasifikasi Kuning, Bila indikator PHBS yang terpenuhi (dijawab “YA”) antara
4 – 5 indikator.
4. Sekolah Klasifikasi Merah, Bila indikator PHBS yang terpenuhi (dijawab “YA”) antara
1-3 indikator.
 PENJELASAN INDIKATOR DAN PENGISIAN KUESIONER

No Indikator Definisi Operasional Pemenuhan Keterangan

Indikator
1 Mencuci Tangan Sekolah yang dikatakan sekolah memenuhi Data diperoleh
dengan Air Bersih memenuhi indikator Mencuci indikator, bila kedua dengan
yang Mengalir dan Tangan dengan Air Bersih item pertanyaan pengamatan
Memakai Sabun yang Mengalir dan Memakai (a dan b) dijawab keberadaan
Sabun adalah sekolah yang : “YA” sarana cuci
a. memiliki sarana cuci tangan disetiap
tangan yang dilengkapi kelas dan
dengan sabun menanyakan
b. semua siswanya memiliki kepada guru dan
kebiasaan cuci tangan siswa di masing-
menggunakan air mengalir masing kelas
dan sabun sebelum tentang
makan, setelah BAB atau kebiasaan cuci
setiap tangan kotor. tangan

2 Mengkonsumsi Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh

jajanan sehat di indikator mengkonsumsi indikator, bila kedua dengan
kantin sekolah jajanan sehat di kantin sekolah item pertanyaan pengamatan
adalah sekolah yang : (a dan b) dijawab keberadaan
a. memiliki kantin yang “YA” kantin dan
menyediakan makanan penyajian
sehat tanpa pengawet makanan di
ataupun pewarna kantin sekolah
berbahaya dan dan
menyajikan makanan menanyakan
dengan aman pada wadah kepada guru,
yang bersih dan tertutup pengelola kantin
b. siswanya mengkonsumsi dan siswa
makanan yang sehat di tentang
kantin sekolah. kebiasaan
jajanan
disekolah

3 Menggunakan Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh

jamban yang bersih indikator menggunakan indikator, bila ketiga dengan
dan sehat jamban yang bersih dan sehat item pertanyaan pengamatan
adalah sekolah yang : (a, b dan c) dijawab kondisi jamban
a. Sekolah memiliki jamban “YA” sekolah dan
sesuai dengan ratio menanyakan
jumlah siswa kepada guru,
b. Jamban sekolah dan siswa
terpelihara (bersih dan tentang
tidak berbau) kebiasaan BAB
c. Semua siswa siswa disekolah
menggunakan jamban
untuk BAB di sekolah

4 Olahraga yang Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh

teratur dan terukur indikator olahraga yang teratur indikator, bila item dengan
dan terukur adalah sekolah pertanyaan terpenuhi menanyakan
yang siswanya melakukan atau dijawab “YA” kepada guru dan
aktivitas fisik (olahraga) siswa tentang
dengan waktu dan jadwal jadwal olahraga
yang ditentukan seperti ada disekolah
kegiatan senam sebelum
mulai belajar dan atau masing-
masing siswa memiliki jadwal
pelajaran olahraga setiap
minggu.
No Indikator Definisi Operasional Pemenuhan Keterangan
Indikator
5 Memberantas jentik Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh
nyamuk indikator memberantas jentik indikator, bila item dengan
nyamuk adalah sekolah (siswa pertanyaan tersebut menanyakan
dan guru) yang melakukan terpenuhi atau kepada guru dan
kegiatan rutin setiap minggu, dijawab “YA” siswa tentang
untuk membersihkan bak kegiatan
mandi dan penampungan air pemberantasan
lainnya, menutup sarang nyamuk
penambungan air dan
mengubur barang bekas di
lingkungan sekolah.

6 Tidak merokok Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh

disekolah indikator tidak merokok indikator, bila item dengan
disekolah adalah sekolah pertanyaan tersebut menanyakan
dengan siswa dan guru yang terpenuhi atau kepada guru dan
tidak merokok di lingkungan dijawab “YA” siswa tentang
sekolah setiap harinya. kebiasaan
merokok
disekolah

7 Menimbang berat Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh

badan dan mengukur indikator menimbang berat indikator, bila item dengan
tinggi badan badan dan mengukur tinggi pertanyaan tersebut pengamatan
badan adalah sekolah yang terpenuhi atau peralatan
melaksanakan kegiatan dijawab “YA” diruang UKS dan
penimbangan berat badan dan menanyakan
pengukuran tinggi badan kepada guru
diruang UKS minimal 6 bulan serta siswa
sekali tentang kegiatan
penimbangan
dan pengukuran
tinggi badan
disekolah

8 Membuang sampah Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh

pada tempatnya indikator membuang sampah indikator, bila kedua dengan
pada tempatnya adalah item pertanyaan pengamatan
sekolah yang : tersebut (a dan b) keberadaan bak
a. memiliki tempat dijawab “YA” sampah di kelas,
penampungan sampah kebersihan
sementara (bak sampah) lingkungan
disetiap ruangan kelas sekolah dan
b. Siswa dan guru selalu menanyakan
buang sampah pada tempat kepada guru
sampah (bak sampah), serta siswa
sehingga tidak ada sampah tentang
berserakan di lingkungan kebiasaan buang
sekolah sampah