You are on page 1of 40
Fig. 121. Angiosarcom, Leiomiosarcomul este o tumoare maligna din celule musculare netede (leromiom malign). Spre deosebire de Ieiomiom se caracterizeazi printr-o atipie celulara si tisulara pronnntata, un numar mare de celule cu mitoze tipice si atipice. Uncori atipia atinge un grad atat de inalt, incat ¢ imposibil de a stabili histogeneza tumorii. Rabdomiosarcomul este o tumoare maligna din muschi striati (rabdomiom malign). Stractura lui este extrem de polimorfa, celulele pierd analogia cu musculatura striati, Ins decelarea unor celule cu striatie transversald, cat si rezultatele examenului imunohistochimic cu utilizarea serului specific, permit de a identifica tumoarea. Tumoarea granulocelulara maligna este un analog malign al miomului din mioblasti, sau al tumorii Abrikosov (mioblastom malign), sc intalneste extrem de rar. Se aseamAna cu rabdomiomul malign, contine celule atipice cu citoplasma granulara. Angiosarcomul este 0 tumoare maligna de origine vasculara, bogata in celule atipice endoteliale sau pericitare (fig.121). In primul caz ea este mumita hemangioendoteliom malign, in al doilea — hemangiopericitom malign. Tumoarea se distinge printr-o malignitate inalta gi metastazare timpurie Limfangiosarcomul apare pe fondul limfostazei cronice si reprezinta fante limfatice cu celule endoteliale proliferante atipice (limfangioendoteliom malign). Sarcomul sinovial (sinoviomul malign) se intalneste in articulatiile mari. Are o structura polimorfé, in unele cazuri predomina cclule polimorfe clare, formatiuni glandulare pseudocpiteliale si chisturi; in altele — celulele atipice de tipul fibroblastilor $i fibrele colagene, precum si structuri, care amintesc tendoanele. Mezoteliomul malign se dezvolta in peritoneu, mai rar in pleura si pericard. E constituit din celule mari atipice cu citoplasma vacuolizata, se intdlnesc frecvent structuri tubulare si papilare (mezoreliom epitelial). Osteosarcomul (sarcomul osteogen) este 0 tumoare maligna a oaselor, constituita din fesut osteogen bogat in celule de tip osteoblastic extrem de atipice cu un numar mare de mitoze, precum si din {esut osos primitiv. in functie de predominarca osteogenezei sau a osteolizei se disting formele osteoblasticd $i osteoliticd de osteosarcom. 231 Condrosarcomul se distinge prin polimorfismul celulelor cu mitoze atipice, tipul condroid al substantei intercelulare cu focare de osteogenez’, mixomatoz4, necroze. Se caracterizeaza printr-o crestere lenta, metastaze tardive. TUMORILE JESUTULUI MELANOFORMATOR Celulele melanoformatoare de origine neurogend (melanocitele) pot servi drept sursi de dezvoltare a formatiunilor pscudotumorale, numite nevi, si a tumorilor adevarate — melanoamelor. Nevii se intdlnese la nivelul pielii, deseori pe fafé, trunchi, prezentand formatiuni proeminente de culoare intunccata. Se disting cdteva variante de nevi, dintre care cei mai importanfi sunt: neyul jonctional sau limitrof, intradermic; compus (mixt); epitelioid sau fusocelular (juvenil); albastra. Nevul jonctional (limitrof) estre Teprezentat de cuiburi de celule nevice Ja hotarul dintre epiderm gi derm. Nevul intradermic, cel mai des intalnit, este constituit din cuiburi si cordoane de celule hevice, cantonate numai in derm. Celulele nevice contin multa melanind. Adesea se depisteaza celule nevice gigante polinucleate. Nevu! compus are trisaturi specifice atat celui jonctional, cat si celui intradermic (nev mixt). Nevul epitelioid (fusocelular) se intdlneste pe fafa preponderent la copii (nev juvenil), find constituit din celule fusiforme gi celule epitelioide cu citoplasma clara. Sunt caracteristice celulele gigante polinucleate, asemanatoare celulelor Langhans sau celulelor Touton. Melanina in celule © putind sau ea lipseste. Celulele nevice formeaza cuiburi la hotar cu epidermul si in grosimea dermului. Nevul albastru se intalneste la oamenii de 30-40 de ani in derm, mai frecvent in regiunea feselor si a extremitatilor. Are aspectul unui nodul cu nuanja albastruie, alcatuit din melanocite proliferante, care pot invada tesutul celular subcutanat. Dupa structuré nevul albastru se aseamini cu melanomul, ins este o neoformatiune benigna gi doar uneori poate da recidive. Melanomul (melanoblastom, melanom malign) este o tumoare maligna a tesutului melanoformator, una din tumorile cu cel mai inalt grad de malignitate si cu o predispozitie pronuntati la metastazare. Se dezvolté in derm, strauil pigmentar al retinei, meninge, stratul medular al suprarenalelor, rareori — in mucoase. E posibila dezyoltarea melanomului din nev. Majoritatea melanoamelor se localizeaza in pielea de pe fafa, extremitafi, tranchi. Melanomul poate avea aspectul unei pete cafenii cu incluzii rozatice sau negre (melanom cu extindere superficiald), de nodul sau placa neagra-albastruie (forma nodulard de melanom). Este aleatuit din cclule fusiforme sau polimorfe monstruoase (fig.122, p.233). fin citoplasma majoritatii lor se depisteazi melanind de culoare bruna-gilbuie. Uneori se intilnesc melanoame apigmentare. Tumoarea conjine multe mitoze, se observa focare de hemoragii si necrozi. La dezintegrarea tumorii in sAnge se vars 0 cantitate mare de melanina si promelanina, ceea ce poate duce la melaninemie $i melaninuric. Melanomul de timpuriu di metastaze hematogene si limfogene. TUMORILE SISTEMULUI NERVOS $I ALE MENINGELOR Tumorile sistemului nervos se disting printr-o mare diversitate, deoarece iau nagtere din diferite elemente ale sistemului nervos: central, vegetativ, periferic, precum 232 Fig. 122. Mclanom. si din elementele mezenchimale din compo- nenta acestui sistem. Ele pot fi mai mult sav mai putin mature, adich be nigne gi maligne. Localizindu-se in encefal sau maduva spinarii, ele in fond totdeauna sunt maligne, deoarece chiar si la 0 crestere lentd exercita presiune asupra centrelor de impor- tanfa vitala, deregland funchile acestora. Tumorile SNC se impart in neuroectoder- male si meningovasculare (tabelul 10,p.234). Tumorile neuroectodermale Tumorile neuroectodermale (neuroepi- teliale) ale encefalului si maduvei spinarii sunt constituite din derivatii neuroectoder- mului, Spre deosebire de tumorile altor or- gane, au 0 origine preponderent dis- pe ontogenetica, deci se dezvolta din aglomerari reziduale de celule precursoare ale elementelor mature ale SNC. $i apartenenfa lor histogenetica uneori se stabileste cu mari dificultayi. Mai frecvent componenta celulara a tumorilor corespunde anumitor faze de dezvoltare ale elementelor neuronale si gliale ale sistemului nervos, Tumorile neuroectodermale pot fi: astrocitare, oligodendrogliale, ependimale si tumorile epiteliului corioid, neuronale, slab diferentiate si embrionare (vezi tabelul 10) Tumorile neurocetodermale maligne metastazeazd, de regula, in limita cavitafii craniene $] extrem de rar- in organele interne. Tumorile astrocitare Tumorile astrocitare (glioamele) se impart in benigne ~ astrocitomul si maligne - astroblastomul (astrocitom malign). © Astrocitomul este cea mai des intélnité tumoare neuroectodermald benign’; se dezvoltA din astrocite. Se observa Ja persoanele tinere, uneori la copii: se localizeaza in toate sectoarele encefalului. Diametrul tumorii constituic 5-10 cm, nu totdeauna ¢ clar delimitata de la tesuturile circumiacente ale encefalului, pe sectiune are aspect omogen, uneori se intalnes¢ chisturi. Este saracd in vase, creste lent. Se disting trei variante histologice de astrocitom: fibrilar, protoplasmatic si fibrilar- protoplasmatic (mixt). Astrocitomul fibrilar ¢ bogat in fibre gliale, dispuse sub forma de fascicule paralele, confine un mare numar de celule de tipul astrocitelor (fig.123,p.235). Astrocitomul protoplasmatic ¢ alcatuit din celule neuniforme cu prelungiri citoplasmatice, asemanatoare astrocitelor, prelungirile formand plexuri dense. Astrocitomul fibrilar - protoplasmatic (mixt) se caracterizeazA printr-o distribuire uniforma a astrocitelor si a celulelor gliale cu prelungiri citoplasmatice. Astroblastomul (astrocitomul malign) s¢ caracterizeaza prin polimorfism celular, crestere rapida, necroze, metastaze pe ‘caile de circulafie ale lichidului cefalorahidian. Se intalneste rar. 233 Fig. 123. Astrocitom. Tumorile oligodendrogliale Tumorile oligodendrogliale pot fi benigne — oligodendrogliomu! si maligne - oligodendroglioblastomul. Oligodendroglio- mul are aspect de focar de fesut omogen roz- cenusiu. E constituit din celule rotunde sau fusiforme nu prea mari; sunt caracteristice chisturi mici si depuneri de calciu. Oligodendroglioblastomul (oligodendroglio- mul malign) se distinge prin polimorfism celular, abundenti de mitoze patologice, aparitia focarelor de necroza. Tumorile ependimale si tumorile epiteliului coroid Dintre aceste tumori benigne sunt ependimomu! si papilomul de plex coroid, iar maligne - ependimoblastomul gi corioidcarcinomul. Ependimomu! este un gliom, legat de ependimul ventriculelor cerebrale. El are aspectul unui nodul intra- sau extraventricular, adesea cu chisturi si focare de necroza. E tipic’ aglomerarea de celule uni- sau bipolare in jurul vaselor (pseudorozete) $i prezenfa cavitafilor, tapetate cu epiteliu (rozete adevarate). Ependimoblastomul este variant maligna a ependimomului (ependimom malign) Se deosebeste printr-o atipie celular pronuntata. La adulfi poate aminti glioblastomul, iar la copii - meduloblastomul. Creste rapid, infiltrand jesuturile inconjuratoare si raspandind metastazele prin sistemul de circulatic a lichidului cefalorahidian. Papilom de plex coroid (corioidpaptlomul) este papilomul din epiteliul pléxurilor coroide ale encefalului. Are aspect de nodul vilos in lumenul ventriculelor cerebrale (fig.124, p.236); este constituit din numeroase proliferari viloase ale celulelor epiteliale de forma cubicd sau prismatica. Corioidcarcinomul (papilom de plex coroid malign) are aspect de nodul, dispus in ventricule, legat de plexul coroid. Este constituit din celule de invelis anaplazice ale plexului coroid (cancer papilar). Se intélneste rar. Tumorile neuronale Tumorile neuronale sunt ganglioneuromul (gangliocitomul), ganglioneuroblastomul (gangliocitomul malign) si ncuroblastomul. : . : Ganglioneuromul (gangliocitomul) este o tumoare benigna rara, localizata in regiu- nea fundului ventriculului [11, mai rar in emisferele cerebrale. Este constituits din celu- Je ganglionare mature, aglomerarile lor find delimitate prin fascicule de stroma gliala. Ganglioneuroblastomul ste un analog malign al _ganglioneuromului (gangliocitomul malign), prezentand o tumoare extrem de rari a SNC. Se distinge prin polimorfism celular, se aseamana cu gliomul malign, 235 Fig. 124. Papilom coroid. Neuroblastomul, tumoare cerebral cu malignitate sporita, se intalneste la copii. E constifuita din celule mari cu nucleu vezicular, numeroase mitoze: celulele crese in forma de sincifiu, sunt Prezente multe vase cu perefii subtiri, Tumorile slab diferentiate si embrionare Din acest grup fac parte meduloblastomul si glioblastomul. Meduloblastomul este © tumoare constituita din cele mai mari imature celule — meduloblasti, si de aceea se distinge printr-o malignitate exprimata; sediul preferat ~ vermisul. Se intdlneste cu preponderenta la copii (vezi Boli de copii), Glieblastomul este o tumoare maligna a encefalului, care cedeazi dupa incidenya astrocitomului, Se intalneste mai frecvent la varsta de 40-60 ani in substanta alba din orice segment cerebral. Are o consistent’ moale, pe Secfiune aspect pestrit in ee Fig. 125. Meningiom. 236 legaturd cu prezenja focarelor de necroza si hemoragii; limitelé ei siint estompate: Este constituita din celule de diferite dimensiuni, care se’ disting ‘prin forma’ diversi a nucleelor, dimensiunile lor si confinutul de cromatin’. Celulelé contin mult glicogen. Sunt frecvente mitozele patologice: tumoarea creste rapid si poate duce la moartca bolnavului timp de cateva luni. Metastazele se dezvolt numai in limita encefalului. Tumorile meningovasculare Aceste tumori apar din meninge si jesuturi fnrudite cu acesta. Cele mai intalnite sunt meningiomul si sarcomul meningeal. Meningiomul este 0 tumoare benigna, constituiti din celulele leptomeningelui. Meningeomul format din arahnoendoteliu — celulele de invelis ale arahnoidei, se numeste arabnoendoteliom. Tumoarea are aspect de nodul dens, legat de pahimeninge, mai rar de leptomeninge (fig. 125, p.236), constituit din celule endotelioide, care adera intim una la alta, formand aglomerari in forma de cuiburi. Adesea celulele genereazd niste structuri microconcentrice (arahnoendoteliomul meningoteliomatos); in aceste structuri se poate depune calciul cu formarea asa-numitilor corpusculi psamomatosi Meningiomul poate fi constituit din fascicule celulare si fibre. . conjunctive - arabnoendoteliomul fibros. Sarcomul meningeal este un analog malign al meningiomului. Histologic el aminteste fibrosacromul, sarcomul polimorfocelular, sarcomatoza difuz4 a meningelor. Tumorile sistemului nervos vegetativ Tumorile sistermlui nervos vegetativ se dezvolt& din celule ganglionare cu divers grad de maturitate (simpatogoni, simpatoblasti, ganglioncurocite) ale ganglionilor 4 * Fig. 126. Neurilemom (schwannom). 237 simpatici, cat si din celulele paraganglionilor necromafini (glomi), genetic legagi de sistemul nervos simpatic. Din. acest grup fac parte tumorile benigne = ganglione- uromul, paragangliomul benign necromafin (tumoarca glomica, chemodectomul) si maligne _— _ganglioneuroblastomul, _ simpatoblastomul (simpatogoniomul) . si Paragangliomul malign necromafin (chemodectomul). Multe din aceste tumori au fost descrise anterior. Paragangliomul benign necromajin (chemodectomu|) dupa semnele morfologice ¢ similar tumorilor sistemului APUD (apudoamelor), dispune de facultatea de a sintetiza serotonina $i mai rar ACTH. Tumoarea poate atinge dimensiuni mari, indeosebi cea retroperitoneala. Cele mai caracteristice semne sunt structura alveolara sau trabeculara, humarul mare de vase de tip sinusoidal. Paragangliomul malign necromafin (chemodectomu 1), se intalneste rar; se distinge prin polimorfism celular, cresterea infiltrativa si metastazare limfohematogena. Simpatoblasmul (simpatogoniomul) este 0 tumoare cu malignitate severa, intalnita, de obicei, la copii (vezi Boli de copii). Tumorile sistemului nervos periferic Tumorile sistemului nervos periferic apar din invelisurile nervilor. Din acest grup fac parte tumorile benigne — neurilemomul (schwannomul), neurofibromul, precum $i neurofibromatoza (boala Recklinghausen) si maligne — schwannomul malign sau sarcomul neurogen. e Neurilemonul (schwannomul) ¢ constituit din celule fusiforme cu nuclecle in form’ de bastonase. Celulele gi fibrele sunt dispuse in fascicule, formAnd structuri ritmice, sau “in palisada”: alternarea porfiunilor constituite din nucleele orientate paralel (palisade nucleare, corpusculi Verocay) cu portiuni formate din fibre (fig.126, p.237). Neurofibromul este 0 tumoare legati de invelisurile nervului, Este constituit din fesut conjunctiy cu amestec de celule nervoase, corpusculi si fibre Neurofibromatoza (boala Recklinghausen) este o maladie de sistem, caracterizata prin dezvoltarea neurofibroamelor multiple, combinate adesea cu diferite anomalii. Sc distinge forma periferica si central de neurofibromatoza. Neurilemomul malign (sarcomul neurogen) este 0 tumoare rara, caracterizata prin polimorfism si atipie celulara pronuntata, Prezenfa simplastelor polinucleare si a structurilor “in palisada”’. TUMORILE JESUTULUI HEMATOPOIETIC SI LIMFATIC Tumorile tesutului hematopoietic si limfatic se impart in sistemice sau leucoze, si re gionale sau limfoame maligne (vezi Afectiunile jesutului hematopoietic yi timfatic). TERATOAMELE. Teratoamele (din grec. teratos — monstru, malformatie) se dezvolti in urma detasarii unuia din blastomerii oului gi pot fi constituite din unu! sau cAteva tesuturi. Teratoamele sunt tumori mature, benigne, ins& se pot si maligniza cu formarea tumorii maligne ~ teratoblastomul (vezi Boli de copii). 238 ANATOMIA’ PATOLOGICA SPECIALA Anatomia patologica speciala studiazi substratul material al bolii, adicd este subiectul nozologici. No zolo gia (din lat. nosos ~ boala si logos — stiinya), sau stiinta despre boala, preconizeazi cunoasterea ctiologici, patogeniei, manifestarilor (clinice si morfologice) si consecinjelor boli, clasificdrii $i nomenclaturii bolilor, variabilitapi (patomorfozei), precum si stabilirea diagnosticului, principiilor de tratament si profilaxie. Boala_ prezinta o tulburare a activitaii vitale a organismului sub influenfa unei sau altei cauze. Cauza bolii trebuie cdutati in ecologie (grec. oikos — cas, locuinta), adica in perturbarea relatiilor normale ale organismului cu mediul ambiant. O astfel de interpretare a bolii s-a instituit in a doua jumtate a secolului XIX. Eminentul clinician nus A.A Ostroumoy privea boala ca o dereglare a vietii normale a omului de catre condiiile mediului de existenté. $P.Botkin considera, c& boala este o reactie a organismului la influentele nocive ale mediului ambiant. C.Bernar definea boala ca o violare a echilibrului fiziologic al organismului. Interpretarea bolii in plan ecologic permite de a lansa urmatoarele postulate teoretice, care se cor respectate la studierca bolii. 1, Boala mu este introdusa din exterior, ci reprezint4 un proces de coexistenfi a organismului omului cu mediul ambiant - un conflict al omului cu mediul lui de viaja gi munca, De acea nu este justificaté contrapunerea boli sAndtatii. $i una gi alta sunt doar niste forme de coexistenté a organismului omului cu mediul ce fl inconjoara. 2. Rolul principal in etiologia bolii revine factorilor cauzali externi. Factorii cauzali interni, in special factorii ereditari ai bolii, in trecutul indepartat au avut canzcle lor externe, 3. Boala, ca o noua calitate in activitatea vitald a organismului, se dezvolta pe baze fiziologice din care cauzd studierea patogenici se bazeazd pe analiza proctsclor fiziologice, care in boala capata doar o alta calitate, 4. Manifestrile bolii, in afari de leziunile (‘“deteriorare” dupa [.P.Pavlov) conditionate de o cauzd sau alta, includ si reactiile de adaptare si compensare, component ai patogenezei. 5. Manifestarile clinice ale bolii nu sunt derivate ale modificarilor morfologice in genere, ci a corelatiei dintre procesele distructive (alterafie) si procesele de refacere (regenerare, adaptare, compensare), reflectand ori predominarea celor din urmi sau (vindecarea) deficienia lor (progresarea bolii, cronizarea el) (Sarkisov D.S., 1988). 6. Corelafia dintre modificdrile structurale si manifestarile clinice se schimba pe parcursul evolujiei bolii (Sarkisov D.S., 1988): in pericada de stabilire a bolii modific&rile structurale ale organelor si jesuturilor gratie activarii proceselor de adaptare si compensare depasesc manifestarile ei clinice (perioada preclinicd asimptomatica), in perioada de convalescenta, din contra, functiile dereglate se normalizeazA inaintea restabilirii structurii lezate, adic& manifestarile morfologice ale 239 ins&ndtosirii_ complete intarzie comparativ cu cele clinice (perioada Postclinicd asimptomatica) - schema XVI. Schema XVI. Corelatia dintre modifictrile structurale $i manifestarile clinice ale bolii (dup D.S.Sarkisov) Tabloul clinic desfagurat al bolii Stabilirea bolii Perioada preclinica i erioada postelinica asimptomatics i t+) asimptomatica 7. Divizarea bolilor in organice si functionale actualmente nu se mai Practica, deoarece orice tulburare functionala gi-a gAsit expresia sa materialA (structural), 8. Boala poate suporta o anumita evolutie, adic& se poate modifica (patomorfoza). Variabilitatea bolii poate fi natural (patomorfoza naturala) sau indusd de om (patomorfoza indus’). Clasificarea bolilor se face in baza urmatoarelor criterii: 1, Etiologic, care permite dea diferentia boli eveditare (congenitale) si dobandite, ar printre acestea — infecrioase gi heinfectioase. 2. Anatomo-topografic, adica localizarea focarului principal al bolii. fn legatura cu aceasta se disting maladii ale sistemelor (de ex., afecfiunile aparatului cardiovascular), organelor (de ex., boli cardiace) si ale fesuturilor (de ex., afectiunile fesutului conjunctiv). 3. Comunitatea mecanismelor patogenice alergice, boli autoimune, boli reumatice etc. 4. Comunitatea actiunit social mediate asupra organismului uman a factorilor mediului ambiant care st la baza delimitarii bolilor profesionale, patologiei geografice, patologiei militare etc, 5. Comunitaiea formelor de dezvoltare ¥/ evolufie a bolilor permite de a distinge afectiuni supraacute, acute, subacute $i cronice, ciclice $f aciclice, 6. Sexul si varsta, in dependenta de care se disting boli de femei, de ‘copii si ale senescentei. La clasificarea bolilor se fine cont gi de nomenclatura lor. in baza carora se disting afectiuni 240 AFECTIUNILE JTESUTULUI HEMATOPOIETIC SL LIMFATIC Afectiunile tesutului hematopoietic si limfatic constituie subiectul hematologiei clinice, ai cArei fondatori in Rusia sunt LI. Mecinikov, §.P.Botkin, M.I.Arinkin, ALKriukov, LA.Kassirski. Aceste boli sunt consecinta tulburarii reglarii hematopoiezei si hemolizei, ceea ce schimba. componenta Sangelui periferic. De aceea examenul sangelui periferic ne poate caracteriza starea ‘sistemului hematopoietic in ansamblu, modificarile serici albe si rosii, precum gi ale plasmei sanguine — atat cantitative, cat si calitative, Modificari ale scriei ro §ii a fesutului hematopoietic sunt micsorarea confinutulni de hemoglobina si a cantitaitii de hematii (anemii) sau marirea lor (policitemia vera sau erttremia); dereglarea formei hematiilor = eritrocitopatii (microsferocitoza, ovalocitoza) sau a sintezei hemoglobinei — hemoglobinopatii sau hemoglobinoze (talassemia, drepanocitoza). in modificarile: seriei albe a fesutului hematopoietic pot fi antrenate atat leucocitele, cat si trombocitele, Numarul de leucocite in sdngele periferic se poate mari (leucocitoza) sau micsora (leucopenie), cle pot c&pata calitatile celulei tumorale (hemoblastozd). Acelorasi modificari sunt Supuse $i trombocitele: majorarea cantitatii lor (trombocitozd) sau micsorarea ei (trombocitopenie) in sangele periferic, precum $i modificarea calitatii lor (trombocitopatie). Modificarile plasmei sanguine se refer mai cu seama la proteinele ei, Cantitatea lor poate spori (hiperproteinemie) sau scddea (hipoproteinemie); se poate schimba gi calitatea proteinelor plasmatice (disproteinemie). Cea mai ampla informatie despre starea jesutului hematopoietic o ofera examenul Punctatului medular (stemal)sialbiopsici prin trepanatie (din creasta iliac), utilizate pe scara larg. ‘in clinica hematologica, Bolile fesutului hematopoietic si limfatic sunt extrem de diverse. Cea mai inare importan{4 o au anemiile, hemoblastozele (procesele tumorale, care iau nastere din celule hematopoietice), ‘trombocitopeniile si trombocitopatiile ANEMIILE Anemiile (din grec. an ~ prefix negativ si haima - snge) sunt un grup de afectiuni si stari, caracterizate prin micgorarea cantitatii generale de hemoglobind, manifestata de obicei prin scAderea contimutului ei intt-o unitate de volum de singe. fn majoritatea cazurilor anemia este insotiti de reducerca’ numarului de hematii intr-o unitate de volum de sfnge (excepfie fac starile asiderotice $i talassemia). In anemii in. sAngele periferic apar adesea hematii de diverse dimensiuni (poikilocitozd), forma (anizocitozd), eu intensitate diferit’ a coloratiei (hipocromie, hipercromie); in hematii uneori sc depisteaz’ incluziuni — granule bazofile (asa-numifii corpusculi Jolly), inele bazofile (asa-numitele inele Cabot) ctc. fn unele: anemii in singe se depisteazd reprezentanti nucleati (eritroblasti, normoblasti, megaloblasti) si forme imature (policromatofile) ale hematiilor. La studicrea punctatului sternal se obtine informatie ‘despre starea (hiper — san hiporegenerare) i tipul eritropoiezei (eritroblastic, normoblastic, megaloblastic), proprii unei sau altei forme de anemic. : 241 Etiologia si patogenia. Anemiile pot fi canzate de hemoragii, insuficienta functiet critropoietice a maduvei oaselor, hemoliza exagerata. in hemoragii anemia apare atunci, cand micsorarea numarului de hematii din sdnge depaseste potentialul regenerativ al maduvei oaselor. Acelagi lucru se poate spune si despre hemolizi care poate fi condifionata de factori exogeni si endogeni, Insuficienta functiei eritropoietice, a miduvei osoase este cauzati de deficityl de substanje necesare pentru hematopoiez’: normala: fier, vitamina Bio, acid folic (aga-numitele anemii deficitare.sau carenfiale), sau de neasimilarea acestor substante de catre m4duva.oaselor (asa-numitele anemii acrestice). : Clasificarea. in functie de etiologie si in primul rand de patogenic se disting trei grupe principale de anemii (Alexeey G.A., 1970): 1) prin pierderi de sfinge — anemii posthemoragice; 2) condifionate de dereglarea hematopoiezei-anemii dishemato- poietice; 3) cauzate de distructia exagerata a eritrocitelor-anemii hemolitice. {n fiecare grup se disting céteva forme de anemii. Dupé caracterul evolufiei anemiile se impart i acute si cronice. in conformitate cu starea morfologicd si functionali. a maduvei oaselor, care reflecti potenfialul ei regenerativ, anemia poate fi regenerativa, hiporegenerativa, hipoplastied, aplasticd, displazied. ANEMIILE POSTHEMORAGICE Anemiile prin pierderi de sange (posthemoragice) pot fi acute sau cronice. Anemia posthemoragicd acutd se observa dup’ hemoragii masive din vasele stomacului in boala ulceroasé, din ulcerul intestinului subtire in febra tifoida, in ruptura trompei uterine in’ sarcina extrauterind, ‘in erodarea ramurii arterel pulmonare in tuberculoza pulmonar, in ruptura anevrismului aortic sau ranirii peretelui ei gi a ramurilor mari ce pornesc de la aorta. Cu cit ¢ mai mare calibrul vasului lezat si cu cat aceasta ¢ localizat mai aproape de inima, cu atat hemoragia ¢ mai periculoasé pentru viala. Astfel, in ruptura arcului aortei moartea survine la pierderea 1 | de singe, in leg&tura cu sc&derea bruscd a tensiunii arteriale gi deficitul de umplere a cavitatilor cordului. Moartea in aceste cazuri precedeaza exsangvinizarea organelor si la necropsia cadavrelor anemizarea € putin vizibila. In hemoragiile din vase de calibru mic moartea survine de obicei cand se pierde mai mult de jumatate din cantitatea total de sange. {n astfel de cazuri de anemic posthemoragicé se observa 0 paloare a tegumentelor $i organelor interne; hipostazcle cadaverice sunt slab pronunfate. Anatomia patologica Daca hemoragia s-a dovedit a fi subletala, atunci pierderea de sange se compenseazi grafic proceselor regenerative din maduva osoasa. Celulele osteomedulare din oasele late si diafizele aselor tubulare prolifereazi intensiv, maduva osoasé devine suculenta si rosie aprinsa. Mé&duva galbend a oaselor ‘tubulare de asemenea devine rosie, bogata in celule din seria eritropoietica si micloid’. Focare de hematopoiezd extramedulara apar in splind, ganglionii limfatici, timus, tesutul perivascular, fesutul celular din hilul renal, in mucoase $i seroase, piele. Anemia posthemoragicd cronicd se dezvolt& in cazurile, cand are loc o pierdere de sange lent, dar de lunga durata, fenomen observat in hemoragiile mu prea mari dintr-o tumoare necrozat§ a tractului gastrointestinal, dintr-un ulcer gastric homoragic, din 242 venele hemoroidale ale intestinului, . cavitatea uterului, tn sindromul hemoragic, hemofilie etc. Anatomia patologica. Tegumentele si organele interne sunt palide. Maduva oaselor plate are aspectul obignuit; in maduva oaselor tubulare se observa fenomene de regenerare si transformare a m&duvei grase in cea rosie cu divers grad de manifestare, Adesea se remarcd multiple focare de hematopoiezi extramedulara. Hemoragia cronicd induce hipoxia fesuturilor si organelor, care conditioneaza, dezvoltarea distrofiei grase a miocardului, ficatului, tinichilor, modificéri distrofice in celulele fesutului cerebral. Apar hemoragii punctiforme multiple pe seroase si mucoase, in organele interme. ANEMIILE DISHEMATOPOIETICE Anemiile conditionate de dereglarea hematopoiezei sunt reprezentate de asa- numitele anemii carentiale, generate de deficienfa de fier, vitamina By2, acid folic, de anemiile hipo- $i aplastice. Anemiile prin carenta de fier sau anemiile feriprive. Ele se pot dezvolta in primul rand la patrunderca insuficienta in organism a fierului cu alimentele (anemia Jeriprivé din copilérie); in insuficienta exogena a ficrului in legatura cu necesititile crescute ale organismului gravidelor si femeilor care alapteaz’, in unele boli infectioase. la fetite in cloroz’ (cloroza juvenila). Anemia feripriva poate fi cauzata gi de insuficienta resorbtiva a fierului, intalnita in afeciiunile tractului gastrointestinal, Precum gi dupa rezectia gastrica (anemia agasiricd) sau intestinala (anemic anenterald). Anemiile feriprive sunt hipocrome. {h ultimal timp se deceleazé anemii condifionate de dereglarea sintezei sau utilizar porfirinelor. Printre ele se deosebesc forme ereditare (cuplate cu crommzomul X) si dobaindite (satumnismi), Anemia prin deficienta vitaminci Biz si / sau a acidului folic, Se caracterizeaza prin denaturarea eritropoiezei. Acestea sunt anemii hipercrome megaloblastice. Vitamina Bj $i acidul folic sunt factori necesari hematopoiezei ‘Vitumina By; patrunde in-orgenism rm tractul gastrointestinal (factorul extrinsee). Absorbtia vitaminei By, in stomac e posibila numai in precenja fiactorului intrinsec Castle, suv gastromucoproteinei, produsi de celulele acvesorii ale glandelor Tundice ale stomacului. Combinarea vitaminei By, cu gastromucoproteina duce la formarea unui complex Proteo-vitaminic, absorbit de mucoasa stomacului sia intestinului subfire si depusd in ficet, unde activeazd acidul folic. Patrunderea vitamine: By. $i ¢ acidulu folic activat in méiduva osoasi determind eritropoieza hormonala normala, stimuleaz’ maturizarea celulelor seriei Tosii a singelui, Insufictenja endogena a vitaminei B,> si / sau a acidului folic ca urmare a abolirii secrefiei gastromucoproteinei si a dereglarii asimilarii vitaminei By din alimente duce la dezvoltarca anemiei pernicioase sau pernicioziforme. Anemia pernicioasd a fost descrisa pentru prima data in a.1855 de cAtre Addison, jar mai taziu in a 1868 de Biermer (anemia Addison-Biermer). Boala se dezvolté de obicei la varsta matura (dupa 40 de ani), Timp indelungat, pnd la stabilirea rolului vitaminei Bz, acidului folic gi a gastromucoproteinei in patogenia anemiei pernicioase, €a evolua malign (anemie malignd) si, de regula, se solda cu moartea bolnavilor. Etiologia si patogenia. Boala este conditionata de abolirea secretici gastromucoproteinei in legatura cu insuficienfa ereditara a glandelor fundice ale stomacului, finalizati cu involutia lor prematuré (sunt descrise’ cazuri de anemie 243 pernicioas’ familiald). O mare important au proceselé autoimune ~ aparitia a trei tipuri de anticorpi: primul blocheaz4 combinarea vitaminei By2 cu gastromucoproteina, al doiléa = gastromucoproteina sau complexul gastromucoproteina - vitamina By, al treilea ~ celulele parietale. Acesti anticorpi se intilnese la 50-90% din bolnavii de anemie pernicicasa. in urma blocajului gastrontucoproteinei si a vitaminei By2 survine denaturarea hematopoiezei, eritropoieza producdndu-se dupé tipul megaloblastic; procesele de hemolizti prevaleazd asupra proceselor de hematopoiezd. Scindarea megaloblastilor si a megalocitelor se produce in primul rand in maduva oaselor gi in focarele de hematopoitza extramedulara pana la iesirea celulelor in sangele periferic. De aceea eritrofagocitoza in anemia Addison-Biermer ¢ bine pronunjata in maduva ‘osoasi, o bund parte din pigmentii hemoglobinogeni (porfirind, hematina) nu se utilizeaza, circuldnd doar in sAnge gi climinandu-se din organism. Distrugerea elementelor serici_ rosii a sAngelui genereaz4 hemosideroza generalizata, iar hipoxia progresiva — distrofia grasa a organelor parenchimatoase $1 deseori obezitatea, Carenfa vitaminei B,2 duce la tulburarea miclinogenozei in maduva. spinari. Anatomia patologica, La cxamenul extem al cadavrului se remarcé paloarea tegumentelor (pielea .e de nuanjé galbuic), culoarea icterica a sclerelor. Paniculul ¢ dezyoltat bine. Hipostazele cadaverice nu sunt pronunfate. Cantitatea de sdnge in cord si vasele mari e redus&, sangele e apos. Pe picle, mucoase si scroase se vad hemoragii punctiforme. Organele interne, indeosebi splina, ficatul, rinichii, pe sectiune au aspect ruginiu (hemosideroza), Cele mai pronunjate modificari se constata in tractul gastrointestinal, maduva oaselor si spindrii, intractul gastrointestinal sunt prezente modificdri atrofice. Limba e neteda, lucioasa, aparent lAcuit&, acoperitd cu pete rosii. La examen microscopic se constaté atrofia epiteliului si a foliculilor limfoizi, infiltratie difuzi a fesutului subepitelial cu celule limfoide si plasmatice. Aceste modificari sunt desemnate ca glosité Hunter (in numele lui Hunter, care a descris-o pentru prima data). Mucoasa gastrica(fig.127, p.245), indeosebi in portiunea fundica, ¢ efilata, neteda, lipsita de pliuri. Glandele sunt micgorate $i distanjate, epiteliul lor e atrofic, persist doar celulele adelomorfe. Foliculii limfoizi de asemenea sunt atrofici. Aceste modificari ale mucoasei gastrice finalizeaza prin scleroza. Inmucoasa intestinului se dezvolt4 modificari atrofice similare. Ficatul e mérit, dens; pe sectiune are o nuanfa cafenie-ruginic (hemosideroza). Depuneri de fier se deceleazi nu numai in reticuloendoteliocitele stelate, dar gi in hepatocite. Pancreasul e dens, sclerozat. Maduva oaselor plate e zmeurie, suculentd, in oasele tubulare ca are aspect de peltca din zmeura. in m&duya osoasa hiperplaziaté. predomin& forme imature de eritropoiezi. — eritroblasti, normoblasti si in deosebi megaloblasti (vezi fig.127), prezente si in angele periferic. Aceste elemente sanguine sunt fagocitate de macrofagi (critrofagic) nu numai in m&duya oaselor, dar si in splina, ficat, ganglonii limfatici, ceea ce condifioneaza dezyoltarea hemosiderozei generalizate. Splina e maritt, dar neinsemnat, flascd, cu capsula ridata, fesutul ¢ roz-rosiatic, cu nuanti ruginic. La examen histologic se observa foliculi atrofici cu centre germinative slab pronunjate, iar in pulpa rosie — focare de hematopoiezd extramedulara si un mare numér de siderofagi. 244 Fig. 127. Anemie pernicioasi. 4 atrofia mucoasei stomacului; b - mlduva osoasé (biopsie prin trepanatie); printre elementele celulare sunt multi megaloblast. Ganglionii limfatici sunt moi, de dimensiuni obignuite, cu focare de hematopoiez’ extramedulara, care uncori pe zone extinse substituie fesutul limfoid. In m4duva spinarii, maicu seama in cordoancle posterioare si laterale, ¢ pronunjata dezintegrarea ‘mielinei si a cilindracsilor. Acest proces se numeste mielozd Jfunicularé. Uneori in m&duya spinirii apar focare de ischemic gi ramolisment, Modificari similare rareori se observa gi in cortexul cerebral. Evolutia anemiei Addison-Biermer de obicei ¢ progresiva, ins perioadelé de acutizare alterneazi cu remisiuni. In ultimii ani tablourile clinic si morfologic ale anemiei pernicioase s-au schimbat considerabil, grafic tratamentului cu. preparatele vitaminei B,. gi acidului folic, Cazuri letale se inregistreaza rar. Deficitul de gastromucoproteina conditioneaz’ dezvoltarea anemiilor carentiale- By pernicioziforme in cancer, limfogranulomatoza, sifilis, polipoza, gastrita corosiva si alte procese patologice din stomac. Aceste procese genereaz4 aparitia unor modificdri secundare inflamatorii, distrofice gi atrofice in glandele porfiunii fundice cu tulburarea secrefiei gastromucoproteinei si deficienjé endogend a vitaminei By, Geneza similara este caracteristica si anemiei pernicioziforme, care apare la cAtiva ani dupa gastrectomie (anemie carentiala-B; agastricéd). Dereglarea absorbfici vitaminei B,. si / sau acidului folic in intestin sta la baza unei Serii de anemii carentiale ale vitaminei Biz si acidului folic si anume anemia helmintic&—botriocefalicé - in invazia cu Diphyllobothrium Jatum, anemia in sprue — Sprueanemia, precum si anemia dupa rezectia intestinului subfire — anemia carentiald By, (folic3) anenterala. Anemiile carenfiale ale vitaminei By, si acidului folic pot fi cauzate si de deficienta exogend a vitaminei B,.$i/ sau aacidului folic de natura alimentara, de exemplu la 245 Koz akoyo Fig. 128. Anemia aplastica. Maduva osoasd activa este inlocuité cu cea grasa. copii in alimentatia cu lapte de capra (anemia alimentard) sau in tratamentul cu unele preparate medicamentoase (anemia medicamentoasd). ‘Anemiile hipo- si aplastice. Aceste anemii sunt consecinfa inhibitiei profunde a hematopoiezei, indeosebi a elementelor tinere ale hemopoiezei. Gauza dezvolt&rii anemiilor de acest gen pot fi atat factorne nd o g emi, cat si exoge ni, Printre factorii endogeni un lor important il ocupa cei ereditari, de care € legaté dezvoltarea anemiei aplastice familiale (Fanconi) si a anemiei hipoplastice (Erlich). Anemia aplastici familiald (Fanconi) se tntalneste foarte rar, de obicei la copii, mai frecvent la cétiva membri ai familiei. Anemia hipercroma cronic& grava se caracterizeazi prin megalocitozi, reticulocitozi ji microcitoz&, leuco- si trombocitopenie, hemoragii, aplazia mAduvei osoase, deseori se asociaza vicii de dezvoltare Anemia hipoplastica (Erlich) are 0 evolujie acut& si subacutl, se carecterizeari printr-o distmietic progresiva a miduvei active a oaselor, insofitA de diatez& hemoragicl, uneori de sepsis. In sénge se observ micsorarea numarului tuturor clementelor sanguine figurate f&r& senine de regenerare. Anemiile hipo- si aplastice endo gene se caracterizeaza prin afectarea s €ri- ei eritroblastice a sangelui (critronului) cu pierderea capacitatii maduvei osoase de a regenera. Are loc distrugerea m&duvei active a oaselor plate si tubulare, si substituirea ei cu maduva galbend grasé (fig.128). Printre masele de fesut grasos in ‘maduva oaselor se intalnesc celule hematopoietice solitare. Devastarea completa a maduvei osoase $i substituirea ci prin cea grasa este numita “ftizia” maduvei osoase — panmieloftizie. Factorie x og ¢ ni ai anemiilor hipoplastice gi aplastice pot fi considerati energia radiant’ (anemie actinici), substante toxice (anemia toxicd, benzenicd, de cx, preparate medicamentoase aga ca citostaticele, amidopirina, atofanul, barbiturafii etc. (anemie medicamentoasii). fn anemiile hipo- si aplastice exogene, spre deosebire de cele endogene, inhibitia completd a hematopoiezei nu se produce, se observa doar 0 inhibifie a capacitaja regenerative a maduvei oaselor. De aceéa in punctatul stemal se pot decela forme celulare tinere ale seriei eritro- si mielopoietice. La o actiune de lunga duraté maduva osoasa activa se devasteazi si se substituie prin cea gras4, se dezvoité panmieloftizia. Se asociazA hemoliza, apar hemoragii multiple in mucoase gi seroase, fenomene de hemosideroza generalizata, distrofia grasi a miocardului, ficatului, rinichilor, procese ulcero-necrotice $i purulente, mai cu seam in tractul gastrointestinal. 246 Anemiile hipo- si aplastice apar gsi la’ substituirea m&duvei osoase prin celule leucemice, metastaze ale tumorilor maligne, de obicei ale cancerului (prostatei, glandei mamare, tiroidian, gastric), sau prin fesut osos in osteoscleroza (anemie osteoscleroticd). Anemia pe bazi de osteosclerozi se intdlneste in displazia osteomielopoierica, boala oaselor de marmora (anemia osteosclerotica Alberes- Schoberg) s.a. (vezi Afectiunile sistemului osteo-muscular). ANEMIL HEMOLITICE hematiilor, hemoliza lor poate fi atat intravasculara, cit si extravasculari (ntracelulara). fn legatura cu hemoliza anemiile hemolitice sunt insofite permanent de hemosideroza generalizata si icter litic) suprahepatic, manifestat in mod diferit in finotie de intensitatea hemolizei. Intr-un sir de cazuri se dezvolti “nefroza acuti de eliminare” a produselor hemolizei — nefroza hemoglobinuricd. Maduva osoasé. Teacti- oneaza la distrugerea hematiilor prin hiperplazie si de aceea devine Toza-rogiatica, suculenta in oasele spongioase gi rosie in cele tubulare. in splina, ganglionii limfatici, fesutul conjunctiv apar focare de Aematopoiezd extramedulara. Anemiile hemolitice se subdivizeazd in anemii condifionate de hemoliza predominant intravascular sau predominant extravasculara (intracelulara) (Kassirski LA., Alexeey G.A.1970). Anemiile hemolitice, conditionate de hemoliza predominant intravasculara apar din diverse cauze: toxine hemolitice, arsuri grave (anemii toxice), malaria, sepsis (anemti infectioase), transfuzie de sange heterogrup gi Rh-incompatibil (anemii Posttransfuzionale). Un mare rol in dezvoltarea anemiilor hemolitice il joacd, procesele imunopatologice (anemiile _hemolitice imune). Astfel sunt anemiile hemolitice izoimune (boala hemoliticd a nou-nascutilor) si anemiile hemolitice autoimune Gin leucemia limfoid’ cronica, carcinomatoza maduvei osoase, lupusul eritematos diseminat, infectiile virale, tratamentul cu unele preparate medicamentoase: hemoglobinuria paroxistica a frigore). ‘ Anemiile hemolitice conditionate de hemoliza predominant extravasculara (intracelulara) au un caracter ereditar (familial). Distructia hematiilor in aceste cazuri se produce cu predilectic in macrofagii splinei si intr-o masura mai mic a miduvei oaselor, ficatului si ganglionilor limfatici. Splenomegalia devine un semn clinico- morfologic elocvent al anemici. Prin hemoliz4 se explic& aparitia precoce’a icterului, hemosiderozei. Pentru acest grup de anemii ¢ caracteristica triada ~ anemia, splenomegalia si icterul, Anemiile hemolitice, conditionate de hemoliza predominant intracelulara, se impart in eritrocitopatii, critrocitofermentopatii gi hemoglobinopatii (hemoglobinoze). Eritrocitopatii sunt microsferocitoza ereditari (anemia hemoliticd microsferocitara) si ovalocitoza ereditar sau eliptocitoza (anemia hemolitica ovalocitara ereditara). La baza acestor forme de anemii st& defectul structurii membranei hematiilor, ce conditioneaza instabilitatea lor si hemoliza. 247 Fig. 129. Anemie cu hematii —_falciforme (investigatic cu mi- croscopul electronic cu baleaj). a eritrocite normale X 5000, b - eritrocite faleifonme. X 1075; ¢ ~ eritrocite faleiforme. X - 8930 (dupa Bessi 9.0.) Eritrocitofermentopatiile sunt generate de twiburarea activitajii fermenfilor hematiilor. Deficienja in hematii a glucozo-6-fosfatdehidrogenazei — fermentului principal al cAii pentozofosfatice - se caracterizeazi prin crize hemolitice acute in infectiile virale, la folosirea medicamentelor, folosirea in alimentatie a fructelor unor ‘plante leguminoase (favismul). Un tablou similar se dezvolta si la deficienta in hematii a fermentilor glicolizei (piruvatchinazei). Deficienta de glucozo-6-fosfatdehidro- genazA poate genera anemie hemolitica cronica. Hemoglobinopatiile, sau hemoglobinozele sunt conditionate de dereglarea sintezei hemoglobinei (@ si B - talassemia) si a catenelor ei, ceea ce duce la aparitia hemoglobinelor anormale — S (anemia cu hematii falciforme sau drepanocitoza), C, D, E etc. Nu este 0 raritate combinarea drepanocitozei cu alte forme de hemoglobinopatii (hemoglobinozele grupei-S). Dereglarea sintezei hemoglobinei, aparitia hemoglobi- nelor anormale sunt insofite de distrucfia hematiilor si dezvoltarea anemiei hemo- litice. TUMORILE TESUTULUI HEMATOPOIETIC SI LIMFATIC SAU HEMOBLASTOZELE Tumorile tesutului hematopoietic gi limfatic sau hemoblastozele, se impart in doua grupe: 1) leucoze -. maladii tumorale sistemice ale jesutului hematopoietic; 2) limfoame ~ maladii tumorale regionale ale jesutului hematopoietic si / sau ale tesutului limfatic, CLASIFICAREA TUMORILOR TESUTULUL HEMATOPOIETIC SI LIMFATIC 1, Leucoze — maladii tumorale sistemice, ‘A. Leucoze acute: 1) nediferenfiaté; 2) mieloblastica;.3) limfoblastica, 4) plasmoblastic’; 5) monoblastica (mielomonoblastica); 6) eritromieloblastica (di Gulielmo); 7) megacarioblastica: B. Leucoze cronice. De genez4 miclocitara: 1) mieloid& cronicd; 2) eritromicloza cronica; 3) eritremie; 4) policitemia vera (Vaquez-Osler). 248 De geneza limfocitara 1) limfoleucoz cronica; 2) limfomatoza pielii (boala Sézary); 3) leucoze paraproteinemice: a) boala miclomatoas&; b) macro- globulinemia primara (boala Waldenstrom); c) boala lanqurilor grele (boala Franklin). De genez& monocitara: 1) leucoza monocitara cronica; 2) histiocitozele (histiocitoza X). IL. Limfoamele ~ maladii tumorale regionale. 1. Limfosarcomul: limfocitar, prolimfocitar, limfoblastic, imunoblastic, limfoplas- mocitar, limfomul african (tumoarea Burkitt). 2. Micoza fungoida 3. Boala Sézary 4. Reticulosacromul 5. Limfogranulomatoza (boala Hodgkin). LEUCOZELE ~ AFECTIUNI TUMORALE SISTEMICE ALE JESUTULUL HEMATOPOIETIC Leucozele (leucemia) se caracterizeaza prin proliferarea Pprogresiva de sistem a celulelor hematopoietice de natur tumorald — celule leucemice. Initial celulele tumorale prolifereazd in organcle hematopoietice (miduva oaselor, splina, ganglionii limfatici), apoi pe cale hematogend disimineaza in alte organe gi fesuturi, formand infiltrate leucemice pe parcursul interstifiului din jurul vaselor, in peretii lor; elementele parenchimatoase fn aceste conditii se supun distrofiei, atrofiei si se distrug. Infiltrafia cu celule tumorale poate fi di fuza (de exemplu infiltrafia leucemicd a splinei, ficatului, rinichilor, mezoului), ceea ce duce la mérirea considerabild a organelor si fesuturilor, sau fo c a! 4 cand se formeazi noduli tumorali, care invadeazi capsula organclor si fesuturile circumiacente. De obicei, nodulii tumorali apar pe fondul infiltrafiei leucemice difuze, ins’3 ei pot apirea si in mod primar, servind drept sursa de dezvoltare a infiltratiei leucemice difuze. Pentru leucoze ¢ foarte caracteristicd aparitia celulelor leucemice in sange. Proliferarea impetuoas’ a celulelor leucemice in organe gi fesuturi, “inunddrea” sdngelui de catre ele duce la anemie si sindrom hemoragic, modificari distrofice grave ale organelor parenchimatoase, Ca rezultat al inhibarii imunitafii in leucozd se dezvolta modificari grave ulcero-necrotice si complicafii de naturd infectioasa ~ sepsisul. Etiologia si patogenia. Etiologia leucozelor si a tumorilor sunt. indivizibile, deoarece natura tumorala a leucozelor nu mai trezeste indoieli. Leucozele sunt maladii Polictiologice, ce pot fi conditionate de diversi factori, capabili si provoace mutatia celulelor sistemulut hematopoieric. Dintre mutageni trebuic menfionafi virusurile, radiafia ionizanta, un sir de substante chimice, Rolul virusurilor indezvoltarea leucozei a fost ardtat in experiente pe animale, La om a fost demonstrat pentru leucoza endemic& acut limfocitar’ - T (retrovirusul HTLV — 1), leucoza cu celulele péroase (retrovirusul HTLV ~ Il) si pentru limfornul Burkitt (ADN-virusul Epstein Barr). Se stie, cd radiatia ionizanta. e capabili si provoace dezvoltarca leucozei (leucoze de radiafie sau actinice), iar frecventa mutatiilor depinde nemijlocit de dozé radiajiei ionizante. Dup3 explozia atomic’ de la Hirosima si Nagasachi 249 morbiditatea. prin leucoz’ acuta si mielozA cronicd printre cei iradiafi a crescut aproximativ de 7,5 ori. Dine substantele chimice capabile si induc’ leucoza, prezinta importanfi dibenzantracenul, _bengpirenul, metilcolantrenul,. adicd substantele blastomogene. Patogenia leucozelor este pus4 pe seama activarii oncogenelor celulare (protooncogenelor) la actiunea diversilor factori etiologi, ceca ce duce la dereglarea proliferatiei gi diferenfierii celulelor si la transformarea lor malign’. La om s-a jnregistrat amplificarea expresiei unei seri de protooncogene in leucoze; ras (-ul cromozom) - in diferite leucoze; sis (al 22-Iea cromozom) - in leucoza cronica, myc (al 8-lea cromozom) — in limfornul Burkitt. Importanta factorilor ereditari in dezvoltarea leucozelor este confirmata adesea de caracterul familial al maladici. La studierea cariotipurilor de celule leucemice se depisteazi modificari in garnitura lor cromozomicd ~ aberafii cromozomiale. {n leucoza mieloida cronica, de exemplu, se relevi permanent micgorarea autozomului perechii a 22-a de cromozomi ai celulelor leucemice (cromozomul:Ph', sau cromozomul Philadelphia): La copii in boala Down, in care de asemenea se depisteazA cromozomul Ph', lencoza. se intalneste de 10-15 ori mai frecvent. Asadar,tcoria mutational a a patogenici leucozelor poate fi considerata cea mai aproape de adevar. In aceste condipii dezvoltarea leucozelor (bineinteles c4 mi a tuturor) e subordonaté progresiei tumorale (Vorobiov Al, 1965). Substituirea monoclonicit&tii celulelor Jeucemice prin policlonicitate sti la baza aparitiei celulelor blastice, exteriorizdrii lor din miaduva oaselor si a progresarii afectiunii — crizei blastice. Clasificarea. in dependent de gradul de crestere a numrului total de leucocite in singe, inclusiv si de celule leucemice, se disting urmdtoarele variante de leucoza: Jeucemice (zeci si sute de mii de leucocice in 1 mel de sange), subleucemice (nu mai mult de 15000-25000 in 1 mel de sange), /excopenice (numérul de leucocite e redus, insa celule leucemice se depisteazii) si aleucemice {celule lencemice in singe lipsesc), in functiede gradul de diferentiere (maturitate) a celulelor tumorale din singe sic aracterul evolutiei (maligna si benigna) leucozele se divid in acute si cronice. Pentru /eucoza acuté ¢ caracteristica proliferarea celulelor blastice nediferentiate sau slab diferentiate (leucoze “blastice”) si caracterul malign al evolutiei, pentru leucoza cronicd ~ proliferarea celulelor leucemice diferentiate (lewcoze “citare’) gi caracterul benign al evolutiei Tindnd contde histo (cito) geneza celulelor leucemice,se disting forme histo(cito) genetice de leucoze at&t acute, cat si cronice. Clasificarea histogenetica a leucozelor in ultimul timp a suferit-modificdri considerabile in legaturd cu concepfiile noi despre hematopoiez’. Deosebirea principialaé a schemei nol a hematopoiezci (Certkov IL., Vorobiov A.I., 1973) este desemnarea claselor de celule- precursoare ale diferitelor serii de hematopoieza. Se consider’, c& celula — stemilimfocitoidA pluripotent a mAduvei oaselor este unicul element cambial pentra toate seriile de hematopoieza. Celula reticulara gi-a pierdut importanta de “celula-mama”, ea fiind considerati nu o celui hematopoietic, ci una stromalé specializati a maduvei oaselor. Celula ~stem 250 hematopoietied face parte din I clasi de celule-precurscare polipotente, A II clasé e reprezentatl de celule= Precursoare polipotente partial determinate ale mielo- si limfopoiezei. A Ill clasi o constituie celulele — Precursoare tnipotente ale limfocitelor-B, limfocitelor-T, leucopoiezei, eritropoiezei si trombocitopoiezei. Celulele-precursoare ale primelor trei clase nu au semne morfologice care ar permite de a le raporta Ia 0 anlumité serie a hematopoiezei. A IV clas o constituie celulele proliferante — in primul rind blastii (micloblastul, limfoblastul, plasmoblastul, monoblastul, eritroblastul, megecarioblastul) cn particularitii morfologice caracteristice, inclusiy si citochimice (confinutal unni sir de fermenfi, glicogenului, slicozamingglicanilor, lipidelor). A V clasd e reprezentata de celule in curs de maturizare si a V1 - de ccelule mature ale hematopoiezei, fn baza concepjiilor contemporane despre hematopoieza printreleucozele acute se disting urmatoarele forme histogenice: nediferentiatd, mieloblasticd, fimfoblasticd, monoblasticd (mielomonoblasticd), eritromieloblastica si megacario- blasticts. Leucoza acutA nediferentiatd se dezvolta din celule — precursoare ale primelor trei clase, lipsite de semne morfologice de apartenenja la o serie sau alta a hematopoiezei. Celelalte forme de leucozA acutA provin din celule-precursoare ale clasei a IV, adica din celule-blaste. Leucozele cronice in functie de seria de celule aflate in curs de maturizare ale hematopoiezei, din care cle se dezvolt&, se impart in: 1) leucoze de genezi miclocitara; 2) leucoze de genez& limfocitar’; 3) leucoze de geneza monocitara. Din Teucozele cronice de geneza miclocitara fac parte: leucoza mieloida cronica, eritromicloza cronica, eritremia, policitemia vera. Le ucoze cronice din seria limfocitarAsunt: limfoleucoza cronica, limfomatoza pielii (boala Sézary) si leucozele paraproteinemice (boala mielomatoas’: macroglobulinemia primara, Waldenstrém, boala lanturilor grele Franklin). Leucoze cronice de geneza monocitar4 sunt leucoza monocitara (mielomonocitara) si histiocitozele (histiocitoza X) (vezi clasificarea tumorilor jesutului hematopoietic si limfatic) Anatomia patologica are anumite particularitati atat in ce priveste leucozele acute, cat si cele cronice, dar multitudinea de forme au si trdsaturi specifice. Leucozele acute Diagnosticul de lcucozd acuta se stabileste la decelarea in maduva oaselor (punctatul sternal) a celulelor blastice. Uneori cantitatca lor poate constitui 10-20%, in ‘trepanatul ileonului depistindu-se aglomerari din zeci de blasti, In leucoza acuta in sangele periferic si in mielograma se depisteazi asa-numitul hiat leucemic (hiatus leucemicus) — cresterea bruscd a numarului de blasti si elemente mature solitare in absenja formelor de tranzitie in curs de maturizare. Leucozele acute se caracterizeazA prin substituirea maduvci oaselor prin elemente blastice tinere si infiltratia cu ele a splinei, ficatului, ganglionilor limfatici, rinichilor, encefalului i a meningelor, a altor organe, gradul de manifestare al cdreia variazA de la o forma la alta. Diagnosticul de leucoz4 acutd se stabileste in baza particularitafilor citochimice ale celulelor blastice (tabelul 11, p.252). La tratarea leucozei acute cu cistostatice adesea se dezvolta aplazia maduvei osoase si pancitopenia. Leucozele acute lac o pii se intalnesc mult mai frecvent decdt la adulti si se caracterizeaz4 printr-o raspindire mult mai largi a infiltratici leucemice atit in organele. hematopoietice, cAt si in cele lipsite de aceasta facultate (cu exceptia glandelor sexuale). La copii mai frecvent decat la adulti se observa. leucoza cu infiltrate nodulare (pseudotumorale), mai cu seama in regiunea timusului. Mai des se intalneste 251 Tabelul 11. Caracteristica citochimica a diverselor forme de leucozd Forma leucozet ~ Reacfi fa substanfe nutritive Reachii la acute’ @licogen | plicozaminl pide | peronidaza | fostetaza | q{- naftilo. | cloracciat | glicani acidat steraza | esteraza ‘Nediferengiati | negative | negated” [nogativa | hogativa | nogativa | negetna | negative Micloblastica pozitiva | aceeagi | pozitiva | poritiva | pozitiva | slab poritiva | pozitiva Promielocitart | putemic —_| pozitiva | acceagi putemic | slab acceayi ppoternic pozitiva pozitiva. | pozitiva pocitiva Limfoblastica |pozitivi in | egativa | nogativi | negativé | uneori | negatives negative forma de pozitiva : blocuri Monoblastica |slab pozitiva | ucéeagi | slab pozitiva |slab pozitiva | inalt pozitiva acoeagi pozitiva, Mielomonoblastics | pozitiva | aceeagi | aceeasi fnalt pozitiva | pozitiva | aceensi | slab pozitiva Eritromonobla- | pozitiva | aceeagi | Reactia depinde de apartenenta elememtelor blastice 1a o serie sau alta stick (micloblasti, monoblasti, blasti nedifcrenfiati). Plasmoblastica Se identifica dup’ morfologia caracteristica a celwielor gi prezenja paraproteinei in serul sanguin Mogacarioblastic& | Se identifiot dupt morfologia caracteristic& a selulelor Teugoza limfoblastica (T - dependent) acutt, leucoza mieloblastica, precum $i alte forme de leucozé acuta, se depisteazi mai rar. Forme particulare de leucoza la copii sunt leucoza congenitala si cloroleucemia. Leucoza acuta nediferentiata se caracterizeaza prin infiltrarea maduvei oaselor (fig. 130,p.253), splinei, ganglionilor limfatici gi formatiunilor limfoide (amigdalele, foliculii limfatici de grup gi solitari), mucoaselor, peretilor vasculari, miocardului, rinichilor, encefalului, meningelor si a altor organe cu celule izomorfe nediferentiate ale hematopoiezei. Tabloul histologic al acestci infiltratii leucemice este foarte omogen. Splina si ficatul se maresc, dar nu prea tare. Maduva oaselor plate si tubulare ¢€ rosie, suculent, uncori cu nuanfé cenusie. ih legatura cu infiltratia leucemicd a mucoasei cavit4tii bucale §i a fesutului amigdalian apare gingivita necrotica, amigdalita — angina necroticd, Uneori se asociazi infectia secundara, leucemia acuta nediferentiata evoluand ca 0 afectiune septica. Infiltratia: leucemic’ a organelor si ftesuturilor este insolita de manifestarile sindromului hemoragic, dezvoltarea caruia se explicd nu numai prin distrugerea peretilor vasculari de catre celulele leucemice, dar si prin anemie, dereglarea trombocitopoiezei ca rezultat al substituirii maduvei oaselor cu celule nediferentiate ale hematopoiezei: He moragii cu caracter divers apar in piele, mucoase, organele interne, mai ales in encefal (vezi fig.130). Bolnavii mor din cauza hemoragiei cerebrale, gastroragiei, complicatiilor ulcero-necrotice, sepsisului. varietate a leucozei acute nediferentiate este cloroleucemia, intdlnita adesea la copii (de obicei la biliefi de 2-3 ani), Cloroleucemia se manifest prin proliferairi tamorale in oasele craniului facial, mai rar — in alte oase ale scheletului si foarte rar ~ in organele inteme (ficat, splind, rinichi) Nodulii tumorali au 6 culoare vermie, de tinde gi denumirea acestei forme de Ieucoz’. Culoarea tumorii este conditionati de prezenfa in ca a produsclor de sintezi a hemoglobinei — protoporfirinelor. Nodulii tumorii sunt constituiti din celule nediferentiate ale seriei mieloide. Leucoza acuti mieloblasticd (mieloleucozd acuti). Aceastd forma de leucoz acuta se manifestd prin infiltrarea maduvei oaselor, splinei, ficatului, rinichilor, mucoaselor, mai rar a ganglionilor limfatici sia pielii cu’celule tumorale de tipul 252 Fig. 130, Leucoza acuta. 4 ~ midava osoasi, constituith din celule izomorfe nediferenfiate, b — hemoragie in Iobul frontal al encefalului. mieloblastilor. Aceste celule au o serie de particularitafi citochimice (vezi tabclul 11): conjin glicogen si incluziuni sudanofile, dau reactie pozitiva pentru peroxidaza, « - naftilesteraza si cloracetatesteraza. Maduva oasclor devine rogie sau cenugie, uneori cu nuanta verzuie (cu aspect purulent) (maduva osoasa pioid4). Splina si ficatul, ca urmare a infiltratici leucemice, manifesta exces de volum, dar nu ating dimensiuni mari, Aceleasi modificari au loc in ganglionii limfatici. E caracteristicd infiltrarea cu celule blastice mu numai a maduvei oaselor, splinei si ficatului, dar si a mucoasei tractului. gastro- intestinal, in legatura cu ce apar necroze in cavitatea bucali, amigdale, vestibulul faringian (fig.131, p.254), stomac. In rinichi se intdlnesc infiltrate atat difuze, ct si focale (tumorale). tn 1/3 de cazuri se dezvolta infiltratia leucemicd a plimanilor (“pneumonita Jeucemica”), in 1/4 de cazuri ~ infiltrafia leucemicA a meningelor (“meningiti leucemica”’), Sunt foarte pronunjate manifestarile diatezei hemoragice. Hemoragiile se observa in mucoase si seroase, in parenchimul organclor interne, adesea in encefal. Decedeazi bolnavii din cauza hemoragiilor, proceselor ulcero-necrotice, infectiei asociate, sepsisului. in ultimii ani terapia activa (substanye citostatice, iradiere cu raze y, antibiotice, preparate antifibrinolitice) a modificat esential tabloul leucozelor acute nediferentiata si mieloblastic’. Au disparut necrozele vaste din cavitatea bucalA si vestibulul faringian, s-au atenuat fenomenele de diatezi hemoragicd. Totodata, ca rezultat al cresterii duratei vietii bolnavilor de leucozi acuta, a crescut incidenta leziunilor extramedulare, cum ar fi “pneumonita leucemica”, “meningita leucemica” etc, Terapia cu citostatice a facut s4 creascd frecventa cazurilor de leziuni ulcero-necrotice ale stomacului gi intestinului. 253 Fig.431. Angina necroticd in leucoza acut& mieloblastica. Fig. 132. Proliferari tumorale in regiunea timusului in leucoza acuta limfoblastica. Leucoza acut& promielocitara se distinge prin malignitate, evolutie galopanta si caracterul manifest al sindromului hemoragic (trombocitopenia gi hipofibrinogenemia). Celulele leucemice, care infiltreazi organele si {esuturile, se caracterizeaz4 prin urmatoarele particularitaji morfologice: polimorfismu! nuclear si celular, prezenja in citoplasma a pseudopodiilor si a granulelor de glicozaminoglicani (vezi tabelul 11). Aproape toti bolnavii de aceasta forma de leucoza acuta mor de hemoragie cerebrala sau de hemoragii gastrointestinale Leucoza acuta limfoblasticd se intdlneste des la copii (in 80 % de cazuri) Infiltratia leucemicd ¢ cca mai pronunjaté in maduva oaselor, spliné, ganglionii limfatici, aparatul limfatic al tractului gastrointestinal, rinichi gi timus. Maduva oaselor spongioase $i tubulare ¢ zmeuric, suculenta. Splina se mareste brusc, devine suculenta si rosie, desenul ei € estompat. Se maresc considerabil si ganglionii limfatici (médiastinali, mezenterici), pe sectiune jesutul lor ¢ alb-roz, suculent. Acelasi aspect il are si timusul, care uneori atinge dimensiuni enorme. Infiltrafia leucemicd adesea depaseste limitele timusului si invadeazi fesuturile mediastinului anterior, compresionand organele cutiei toracice (fig. 132). Infiltratele leucemice in aceast& form’ de leucozA constau din limfoblagti, a cAror particularitate citochimica caracteristicd este prezenja glicogenului in jurul nucleului (tabelul 11): Limfoblastii apartin de sistemul-T al limfopoiezei, fapt prin care se poate explica atat permutarea rapidd a blastilor in zonele T-dependente ale ganglionilor limfatici si splinei, ct ¢i marirea dimensiunilor lor simultan cu infiltrafia leucemicd a maduvei osoase. Ca expresie a progresiei leucozei trebuie considerate infiltratele limfoblastice de natura mc't a static A, care apar dincolo de limitele fesutului limfatic, Astfe! de infiltrate se intalnesc mai ales in fnveligurile si substanta encefalului sia maduvei spinrii, fenomen numit neuroleucozd. Jn tratarea leucozelor limfoblastice sunt eficiente substantele citostatice, astfel la 90% de copii obfindndu-se o remisiune stabila, adesea de lunga durati (5-10 ani). Fara 254 tratament aceast4 forma, ca gi alte forme de leucozi acuta, are 0 evolutie progresiva: creste anemia, se dezvoltA sindromul hemoragic, apar complicafii de naturs infectioasé etc. Leucoz acuta plasmoblastica, Accast4 forma de leucoz’ acuta ia nastere din celule-precursoare ale limfocitelor — B, capabile si producd imunoglobuline. Aceasta facultate o pastreaza si plasmoblastii tumorali. Ei secret imunoglobuline patologice — paraproteine, din care cauzA leucozA acuti plasmoblasticd reprezinté. o hemoblastoza Paraproteinemicd. Infiltratia leucemicé plasmoblastica se relevd in maduva oaselor, splina, ganglionii limfatici, ficat, piele $i alte organe. Un mare numar de plasmoblasti se depisteaz si in singe. Leucoza acuté monoblasticd (mielomonoblastica). Se aseamana foarte mult cu leucoza acuta mieloblastica. Leucoza acuta eritromieloblastica (eritromieloza acuta di Gulielmo). Este o forma rara de leucoz& (1-3% din toate cazurile de leucoz& acuta), in care in maduva oaselor are loc proliferarea atat a eritroblastilor si a altor celule nucleate ale eritropoiezei, cat si a micloblastilor, monoblastilor si a blastilor nediferentiati. Inhibarea hematopoiezei induce anemic, leuco- si trombocitopenic. Splina si ficatul se miarese. Leucoza acuta megacarioblastica este una din cele mai rare forme de leucozi acuta, pentru care ¢ caracteristica prezenta in sfnge si maduva oaselor de rand cu blastii_ nediferentiati a megacarioblastilor, megacariocitelor_monstruoase gia aglomeririlor de trombocite. Numarul trombocitelor din sange creste pana la 1000 — 1500 10° Leucora congenitalé, care se depisteaz’ pe parcursil primei luni de viafi, reprezinii o raritate excepfionall: Se intaineste, de obicei, sub formi de leucozé mieloblastica, evolueazt gelopant, cu spleno- 3 hepatomegalie, mérirea ganglionilor limfatict, infiltrafia leucemica pronuntati difuzi gi nodulard a multor organe (ficatului, pancreasului, stomacului, rinichilor, pielii, seroaselor), Infiltratia lencemica Pronuntata pe tractul venei ombilicale gi a spatiilor portale ale ficatului indica raspandirea hematogen’ a Procesului de la mami la f&t, desi mamele copiilor bolnavi de leucozA congenitala rar sufera de leveodh. Copili mor de obicei, de manifestirile sindromului hemoragic, Leucozele cronice Leucozele cronice de genezd mielocitarét Aceste leucoze sunt diverse, ins4 locul’ principal printre ele i! ocupa leucoza mieloida cronica, eritromieloza cronica, eritremia $i policitemia vera, Leucoza mieloida cronica (mieloza cronicd). Aceastd leucoza trece doua stadii: monoclonala benigna si policlonala maligna. Primul stadiu, care decurge ctiva ani, se caracterizeaz printr-o leucocitoza neutrofili Progresiva cu deviere pnd la mielocite gi Promielocite, marirea splinei, Celulele m&duvei osoase in acest stadiu al leucozei morfologic si dupa capacitatile fagocitare nu difera de cele normale, ins cle contin asa-numitul cromozom Ph (Philadelphia), aparut in urma deletici cromozomilor celei dea 22-a perechi, In al doilea stadiu, care dureazi de la 3 pand'la 6 luni (stadiu terminal), monoclonicitatea este substituit’ de policlonicitate. fn consecin{a apar forme blastice (micloblasti, mai rar eritroblasti, monoblasti si celule blastice nediferentiatc), numérul cérora creste atat in encefal, cat si in sfmge (Criza blastica), 255 a Fig. 133. Leucoza cronica mieloida. a ~ mirea splinei (masa 2800 g); b — staze leucocitare si trombi in vasele inimii Se observa o crestere rapidd a numarului de leucocite in singe (pand la c&teva milioane in 1 kl), mérirea splinei, ficatului, ganglionilor limfatici, infiltratia leucemica a pielii, trunchilor nervogi, meningelor, apare trombocitopenia, se dezvolta sindromul hemoragic La necropsia defunctilor de leucozi mieloida cronica in stadiul terminal modificari deosebit de pronunfate se remarcd in maduva oaselor, sfnge, splina, ficat, ganglionii limfatici. M&aduva oaselor plate, a epifizelor gi diafizelor oasclor tubulare e suculenta, rosie-surie sau surie cu aspect purulent (mdaduva osoasd picida). La examenul histologic al miduvei osoase se depisteaz4 promiclocite si mielocite, precum gi celule blastice. Se. intdlnesc celule cu modificdri ale nucleelor (nuclee monstruoase) $i citoplasmei, fenomene de. picnoza sau carioliza. in fesutul osos uncori se observa semne de osteoscleroz4 reactiva. SAngele. e rosu-cenugiu , organele anemice. Splina e mérit& putemic (fig. 133), uneori ocupand aproape toata cavitatea abdominali; masa ei atinge 6-8 kg. Pe sectiune e de culoare rosie-intunecata, uneori cu infarcte ischemice. Jesutul splinei este dislocat si substituit de infiltratul leusemic, constituit in fond din celulele seriei mieloide, printre care se vad blasti; foliculii sunt atrofici. Deseori se remarc scleroza gi hemosideroza pulpei. In vase se intélnese trombi leucemici. Ficat.ul ¢ marit considerabil (masa lui atinge 5-6 kg). Suprafata ¢ neted’, fesutul pe sectiune e cafeniu-cenusiu. Infiltrajia leucemic& se observ de obicei pe 256 parcursul sinusoidelor, mai rar in spatiile portale si in capsula. Hepatocitele sunt in stare de distrofie grasa; uneori se observa hemosideroza ficatului. Ganglionii limfatici sunt marifi considerabil, moi, de culoare rosie- surie, cu semne de infiltratie leucemicd a tesutului lor, ea se observa de asemenea tn amigdale, foliculii limfatici de grup si solitariai inte stinului, rinichi, piele, uneori in encefal si invelisurile lui (meuroleucemie). Un mare numar de celule leucemice apar in lumenul vaselor; ele formeaz& staze si trombi (fig.133) leucemici $i infiltreazi peretele vascular. in legatura cu aceste modificdri ale vaselor nu sunt o raritate infarctele si hemoragiile. Destul de frecvent in loucoza mieloida cronicé se constatd manifestari ale autoinfectiei. Un grup inrudit cu mieloleucoza cronicd il constituie osteomieloleucoza si mielofibroza, la care de rand cu semne de leucoz4 mieloid’ se observa $i substituirea méaduvei oaselor prin esut osos sau conjunctiv. Procesul se caracterizeaza printr-o evolutie benigna de lunga durata. ‘Terapia cu citostatice duce la modificarea morfologiei mieloleucozei cronice. De rnd cu inhibarea focarelor de infiltrafie leucemica si substituirea lor cu fibroza, se observa intinerirea formelor celulare, aparitia focarelor metastatice si a proliferarilor tumorale sau aplazia m&duvei osoase $i pancitopenia. Eritromieloza cronica este 0 forma rara de leucoz’. Reprezint& o tumoare a serici rosii si albe a {esutului hematopoietic, in care in maduva oaselor, splina si ficat prolifereaz’ eritrocariocitele, mielocitele, promielocitele gi blastii. Un numar mare de celule se depisteaza gi in sange. Splenomegalia ¢ foarte pronunjata. fntr-un gir de cazuri se asociaza mielofibroza (forma Vagan de eritromielozA cronica). Eritremia se intalneste, de obicei, la oamenii de varst& inaintata si se caracterizeaz’ prin cresterea masei de critrocite in patul vascular, pletora. Creste de asemenea numirul de trombocite si granulocite, apare hipertensiunea arteriala, predispozitia la tromboze, splenomegalic. in maduva oaselor are loc proliferarea tuturor seriilor, dar cu predilectie a celei eritrocitare. Procesul evolueaza o perioada indelungat& benign, insa, de obicei, finalizeazA prin transformare in mieloleucoza cronicé cu aparitia focarelgr de infiltrafie leucemicd in organe. Tabloul anatomopatologic al eritremiei e destul de caracteristic. Toate organele sunt hiperemiate considerabil, in artere si vene sc formeaza frecvent trombi, Maduva grasa a oaselor tubulare devine rogie. Se méreste brusc splina. Apare hipertrofia miocardului, indeosebi a ventricululut sting. In maduva osoasa, splind si ficat in stadiul precoce al eritremiei se depisteazd. focare de hematopoiezd extramedulard cu un numar mare de megacariocite, iar in stadiul tardiv, cand procesul se transforma in leucozA micloida — focare de infiltratic leucemica Policitemia vera (boala Vaquez-Osler) e asemandtoare eritremiei. Existi de asemenea leucoza megacarlocitard cronic&, tniAlnith extrem de rar. Leucozele cronice de genezd limfocitara Aceste forme se impart in dou grupe: prima 0 constituie limfoleucoza cronica ‘si limfomatoza pielii (boala Sézary), a doua — leucozele paraproteinemice. Limfoleucoza cronic& se intilneste, de obicei, la persoanele de varstA medie si jnaintat&, uneori la membrii unei familii, se dezvolta din limfocitele — B si se distinge 257 + be 5 thy * 134. Limfoleucoza cronica. 2 maduva osoasd, limfocite tumorale; b ~ pachete de ganglioni limfatici m&rifi de-a Jungul aortei. printr-o evolutie benignd de lunga durata. Continutul de leucocite in sange ¢ marit (pana la 10010°), printre ele predomina limfocitele. Infiltratele leucemice din limfocitele tumorale. sunt © mai Pronunjate in maduva osoasd, _ganglionii limfatici, splind, ficat, ceea ce duce la marirea acestor organe . Limfocitele-B tumorale produc extrem de puting imunoglobuline, din care cauzi imunitatea umorala in limfoleucoza cronicd ¢ inhibatt considerabil, la bolnavi inregistrandu-se adesea complicatii de natura infectioasa. Pentru aceasté forma de leucoz4’e caracteristicad gi dezvoltarea ‘reactilor autoimune, indeosebi a starilor autoimune hemolitice gi trombocitopenice. Pe fondul evolutiei benigne a limfoleucozei cronice posibili ‘criza blasti- © si generalizarea procesului, ceea ce duce intr-o serie de cazuri la sfargit letal. Mai frecvent insa bolnavii mor de infectii si complicatii cu caracter autoimun, La nec¢ropsic se remarcd modificari in mAduva oaselor, ganglionii limfatici, splina, ficat $i rinichi. Maduva oaselor plate si tubulare ¢ de culoare rosie, dar spre deosebire de leucoza: micloid& in maduva osoasa rosie a diafizelor oaselor tubulare se ‘intélnese Porfiuni de culoare galbend: La examen histologic: in fesutul osteomedular: se depisteaz focare de proliferare a’ celulelor tumorale (fig. 134). In cazuri grave tot fesutul micloid din maduva osoasa este substituit de infiltratul leucemic limfocitar, ramdnnd intacte doar nigte insulife mici de hematopoiez mieloida, Ganglionii limfatici din toate regiunile corpului sunt marifi considerabil, confluiazi in pachete mari, moi sau relativ dense (fig.134). Pe sectiune sunt suculenti, albi-roz. Se maresc dimensiunile amigdalelor, foliculilor limfatici de grup si solitari intestinali, care de asemenea prezintd un tesut suculent alb-roz, Marirea ganglionilor limfatici si a formatiunilor limfatice ¢ legaté de infiltratia lor leucemicd, care deregleaz considerabil structura acestor organe gi fesuturi: deseori limfocitele infiltreaz capsula ganglionilor limfatici $i fesuturile adiacente. 258 Fig. 135. Infiltratie leucemica a spatiilor portale ale ficatului in limfoleucoza croni: Splina atinge dimensiuni considerabile (masa pana la | kg). Are o consistenja c&moas&, pe sectiune e de culoare rosiaticd; foliculii persisté sau se pierd in pulp’. Infiltratul leucemic limfocitar cuprinde in primul rand foliculii, care devin mari si se contopese. Apoi limfocitele prolifereaza in pulpa rosie, perefii vasculari, trabecule si capsulele splingi. Ficatul emiarit, relativ dens, pe sectiune cafeniu-deschis. Descori la suprafata gi pe secfiune se vid noduli mici albi-cenusii. Infiltratia limfocitari se produce mai cu seama pe tractul spatiilor portale (fig.135). Hepatocitele sunt in stare de distrofie proteicd sau grasa. Rinichii sunt mariti, relativ densi, de culoare cafenie-surie, Infiltratia leucemica a rinichilor poate fi atat de pronuntata, incat structura rinichilor pe sectiune nu se determina. Infiltragia leucemicd se observa in multe organe gi fesuturi (mediastin, mezou, miocard, seroase si mucoase), totodat ea poate fi nu numai difuza, dar si focala cu formarea nodulilor de diverse dimensiuni. Modificarilor descrise, proprii limfoleucozei cronice, li se asociazi complicatii infectioase, de exemplu, pneumonie gi manifestari ale stdrilor hemolitice —icter hemolitic, hemoragii prin diapedezi, hemosideroz4 generalizati. fn afard de afectarea generalizaté a ganglionilor limfatici, marirca moderata a splinei si ficatului, in limfoleucoza cronica se intalnese cazuri de. marire brusca doar a unor oe de ganglioni Limfatict (de exemplu, mediastinali, mezenterici, cervicali, inghinali). fn astfel de cazuri apare pericolul compresiunii organelor limitrofe (de exemplu, compresiunea inimii, esofagului, traheei in cazul afectirii ganglionilor Jimfatici mediastinali; compresiunea venei porte si a ramificarilor ci. cu dezvoltarea hipertensiunii portale si a ascitei in leziunea ganglionilor limfatici mezenterici si ai hilului hepatic). Limfomatoza pielii sau boala Stzary este o forma originalé de limfoleucozd cronicd, caracterizata prin infiltratia cu limfocite-T tumorale in primul rand a pielii. Cu ‘timpul in proces este antrenaté mAduva oasclor, in sange creste confinutul de leucocite, apar celule caracteristice (celule Stzary), se maresc ganglionii limfatici. periferici, splina. 259 Fig. 136. Celuli mielomatoasa. Tubii reticulului endoplasmatic (RE) sunt dilatati considcrabil si umpluti cu acumulari de protein ~ paraproteina, N-nticleu. Microfotoelectronograma x 23000 Leucozele paraproteinemice. Acest grup intruneste tumorile, provenite din celulele sistemului limfocitar-B (precursoare ale plasmocitelor), de functia c&rora, dupa cum’ se stic, sunt legate reactiile imunitatii umorale. Particularitatea principala a leucozelor paraproteinemice, numite $i afecfiuni imunoproliferative maligne, const in facultatea celulelor tumorale de a sintetiza imunoglobuline omogene sau fragmentele lor - paraproteine (imunoglobuline patologice-Plg sau monoclonale) Patologia imunoglobulinelor determina atat specificitatea clinica, cit si morfologica a leucozelor paraproteinemice, din care fac parte boala mielomatoasa, macroglobulinemia primara (Waldenstrém) si boala lanturilor grele (Franklin) Cea mai mare importanfa printre leucozele paraproteinemice o are boala miclomatoasa, Boala mielomatoasa este 0 maladie destul de raspandita, descris& pentru prima data de Rustifki (1873) si Kahler (1887). La baza boli sta proliferarea celulelor tumorale din seria limfoplasmocitari- celulelor mielomatoase (fig. 136) in maduva oaselor gi in afara ci. Mielomatoza maduvei osoase duce la distrugerea oaselor. In funcfie de caracterul celulelor mielomatoase se disting mieloame plasmocitare, Plasmoblastice, polimorfocelulare si microcelulare (A1Strukov, 1959). Mieloamele polimorfocelulare gi microcelulare fac parte din tumorile slab diferentiate. Celulele mielomatoase secret paraproteine, care se depisteazA in sangele si urina bolnavilor, Precum si in celulcle mielomatoase. fntrucat in boala mielomatoas% in serul sanguin si in urin& se depisteazd biochimic diferite tipuri de imunoglobuline patologice, se disting citevavariante biochimice de miclom (mielomul -A, =D, -E, mielomul Bence-Jones). Proteina Bence-Jones, depistaté in urind, este una din paraproteinele, secretate de celula miclomatoasé, ce trece liber prin filtrul glomerular renal, grafic masci moleculare mici Miclomul evolueazA de obicei dupa varianta leucozei aleucemice, dar ¢ posibila si prezenja in sfinge’a celulelor miclomatoase. = Morfologic in dependenta de caracterul infiltratelor miclomatoase, localizate de obicei in maduva osoasa si in oase, se disting urméatoarele forme de boald 260 Fig. 137. Boala mielomatoasa. a-coloana vertebralé in sectiune, hemoragii in discurile intervertebrale; b ~ radiografia.aceleiasi coloane vyertebrale: osteoporozii, ¢ ~ tabloul histologic: infiltratie cu celule mielomatoase, d — oasele craniului cu multiple defecte, aparent stantate ale jesutului osos; e — resorbtie sinuoas’ a trabeculei osoase, f — nefrozi paraproteinemica, acumulari de mase proteice in lumenul tubilor renali;, g - mielomatoza coastelor miclomatoas&: difuzi, difwzi-nodularé si nodulara-multipla. Forma difuzd se inregistreaza atunci, cAnd infiltrafia mielomatoasd difuzi a miduvei oaselor se combina cu osteoporoza, In forma difiuzo-nodulard pe fondul mielomatozei difuze a miduvei oasclor apar noduli tumorali; in forma nodulard-multipla infiltratia, mielomatoasd difuza lipseste. Proliferarea celulelor miclomatoase se observa mai frecvent inoasele plate (coaste, oasele craniului) siincoloana vertebrala,maisar—inoascle.tu- 261 bulare (humems, femur). Ea duce la distrucgia fesutului osos (fig. 137, p.261). in sectoarele de proliferare a celulelor mielomatoase in lumenu! canalului central al ostconului sau in trabecula osoasd sub endost substanta osoasa devine microgranulara, apoi s¢ lichefiaz4, in ea apar osteoclasti si endostul se detaseaza. Treptat toata trabecula osoasa se transforma in aga-numitul os lichid si se resoarbe totalmente, canalele osteonului devenind largi. Se dezvolta “resorbfia sinuoasa” a osului care explicd osieoliza si osteoporoza proprie bolii mielomatoase — formarea unor defecte cu peretii netezi, aparent stanfate, in lipsa osteogenezei sau la o manifestare slaba a acesteia. Oasele devin fragile, prin ce se explicd fracturile frecvente in boala miclomatoasi. Din cauza distrugerii oaselor in boala mielomatoasa se dezvolta hipercalciemia, de care e legata dezvoltarea frecventa a metastazelor calcaroase. | In afard de mAduva osoasa si oase, infiltralia celulara mielomatoasi se observa aproape permanent in organele interne: splina, ganglioni limfatici, ficat, rinichi, pkimani etc. Un sir de modificari din boala miclomatoasa sunt legate de secretia paraproteinei de c&tre celulele tumorale gi anume: 1) amiloidoza (amiloidoza-AL); 2) depuncrea subsiantelor pseudoamiloidice gi cristaline in fesuturi; 3) dezvoltarea edemului paraproteinemic sau a paraproteinozei organelor (paraproteinoza miocardului, pKimanilor, nefroza paraproteinemica), insotit& de insuficienfa lor functionala. Printre modificarile paraproteinemice prezint& important nefroza paraproteinemica sau nefropatia mielomatoasd, cauza decesului a 1/3 din bolnavii cu mielom. Nefroza paraproteinemicd este cauzata de “impurificarea” rinichilor cu paraproteina Bence- Jones (vezi fig.137), care induce scleroza substantei medulare, iar ulterior si a celei corticale si ratatinarea rinichilor (rinichi mielomatogsi seclerozati). -un gir de cazuri nefroza paraproteinemica se combina cu amiloidoza rinichilor. Acumularea paraproteinelor in sange in boala mielomatoasa, stazele proteice in vase induc dezvoltarea sindromului caracteristic de viscozifate exagerata si coma paraproteinemicd. In legatura cu lipsa protectici imunologice in plasmocitom nu sunt o raritate mo - dific&rile inflamatorii (pneumonia, picloneftita), care apar pe fondul paraproteinozei tisulare gi sunt o expresie a autoinfectei. ‘Macroglobulinemia primard e o maladie rara, descrisi pentru prima data de Waldenstrém in a. 1944, una din variet&tile leucozelor cronice de genez& limfocitara, in care celulele tumorale secret macroglobuline-IgM patologice. Pentru accastA boala caracteristica: marirea splinei, ficatului, ganglionilor limfatici, legata de infiltratia lor leucemica. Distructia oaselor s¢ intalneste rar. E foarte tipic sindromul hemoragic, conditionat de hiperproteinemie, cresterea bruscd a viscozit&fii sangelui, insuficienta functionald a trombocitelor, incetinirea curentului sanguin gi stazele din vasele mici. Cele mai frecvente complicatii sunt hemoragiile, retinopatia paraproteinemicd, coma paraproteinemica; ¢ posibild amiloidoza. Boala lanfurilor grele a fost descrisi de Franklin in a.1963. Celulele tumorale din seria limfoplasmocitard in aceasta maladie produc o paraproteind neobisnuita, care corespunde fragmentului-Fe al lanfului greu al IgG (de unde gi denumirea bolii), Se observa marirea ganglionilor limfatici, ficatului, splinei ca rezultat al infiltratiei acestor organe cu célule tumorale. Modifieari din partea oaselor lipsesc, leziunea maduvei 262 osoase nu este o regula, Bolnavii mor din cauza infectici asociate (sepsis), conditionata de hipogammaglobulinemie (stare imunodeficitara). Leucoze cronice de genezi monocitardi Din acest grup fac parte leucoza monocitara cronica si histiocitozele. Leucoza monocitard cronicd apare de obicei la oamenii de varsté inaintata, caracterizindu-se prin evolutie de lunga durata si benigna, uneori cu méArirea splinei, dar fara tulburarea hematopoiezei osteomedulare. Sfarseste prin crizd blastica cu proliferarea celulelor blastice in maduva oaselor, aparitia lor in sange si in organele inteme. Histiocitozele (histiocitoza X) intrunesc grupul aga-numitelor maladii limfo- proliferative limitrofe ale fesutului hematopoietic Din el fac parte granulomul eozinofil, boala Latterer - Siwe, boala Hand — Achiiller-Christian. LIMFOAMELE- MALADIL TUMORALE REGIONALE ALE JESUTULUL HEMATOPOIETIC $I LIMFATIC Din acest grup fae parte limfosacromul, micoza fungoidd. boala Sezary, reticulosarcomnl, limfogranulomatoza (boala Hodgkin) Limfoamele pot fi de provenienta B-celulara si T-celulara, care gi sta la baza clasificarii limfoamelor propusa de Lukes si Collins. Conform acestei clasificarii limfoamele B-celulare pot fi: microcelulare (B), centrocitare, imunoblastice (B), plasmolimfocitare, iar limfoamele T-celulare: microcelulare (T), din limfocite cu nuclee convolute, imunoblastice (T) precum si reprezentate de’ micoza’fangoida si boala Sézary, Mai deosebim limfoame inclasificabile. Din aceasta clasificare rezulti c& limfoamele microcelulare si imunoblastice pot proveni atat din celule — B, cat si T. Numai din celule - B se dezvolt limfoamele centrocitar gi plasmolimfocitar, numai din celule-T - limfomul din limfocite cu nuclee convolute, micoza fungoida si boala Sézary. Etiologia $i patogenia. Limfoamele nu au careva particularitati in comparatie cu leucozele. De remarcat, c& in conditiile terapiei contemporane cu citostatice unele limfoame (limfosarcomul) adesea “finalizeazi” stadiul terminal al leucozei: ele la randul lor sunt capabile de “a se transforma” in leucoza. Din aceste considerente delimitarea tumorilor tesutului hematopoietic i limfatic in “difuze” si “regionale”, necesara in scop nozologic, de pe pozitiile oncogenezei e foarte relativa. Anatomia patologica. Fiecare limfom are un tablou morfologic specific. _ Limfosacromul este 0 tumoare maligna, care apare din celulele seriei limfocitare. In aceasta tumoare se afecteaz& ganglionii limfatici, si mai ales cei mediastinali gi retroperitoneali, mai rar ~ cei inghinali si axilari. E posibila dezvoltarea tumorii in fesutul tractului gastrointestinal, splind gi alte organe. La inceput tumoarea are un caracter local, limitat: Ganglionii limfatici se maresc considerabil, se contopesc si formeaz4 conglomerate, care compresioneaza fesuturile circumiacente, nodulii sunt densi, pe sectiune cenusii-roz, cu porfiuni de necroz4 si hemoragii. Ulterior are loc generalizarea procesului, adicd metastazarea limfogend gi hematogend cu formarea noilor focare in ganglionii limfatici, plamani, piele, oase si alte organe. fn ganglionii limfatici prolifereaza celule tumorale de tipul limfocitelor-B sau-T, prolimfocitelor, limfoblastilor, imunoblastiler. Se disting urmatoarele variante histo (cito) logice de limfoame: 263. Fig. 138. Limfom african (tumoarea Burkitt). #~ localizarea tumorii in maxilarul superior, - tabloul histologic al tumorii - “cer instelat” (preparatul lui G. V,Savelieva) limfocitar, prolimfocitar, limfoblastic, imunoblastic, limfoplasmocitar, _ limfomul african (tumoarea Burkitt). Tumorile constituite din limfocite mature si prolimfocite se numesc limfocitoame, din limfoblasti si imunoblasti — limfosarcoame [Vorobioy A.1., 1985], Dintre limfosarcoame o atentie deosebiti meriti limfomul african sau tumoarea Burkitt. Tumoarea Burkitt este 0 maladie endemicd, intalnita printre populatia Africti Ecuatoriale (Uganda, Guinea-Bissau, Nigeria), cazuri sporadice inregistrandu-se in diferite tari. Boala atacd, de obicei, copiii de 4 - 8 ani. De cele mai multe ori tumoarea se localizeaza in maxilarul superior sau inferior (fig. 138), precum $i in ovare: Mai rar in proces sunt antronafi rinichii, suprarenalele, ganglionii limfatici, Deosebit de frecvent se observa generalizarea tumorii cu afectarea organelor interne. Tumoarea este constituita din celule mici limfocitoide, printre care sunt diseminati macrofagii mari cu citoplasma clara, realizand un tablou caracteristic de “cer instelat”’ (starry sky) (vezi fig. 138). Dezvoltarea limfomului african sc pune pe seama unui virus berpetiform, depistat in ganglionii limsfatici ai bolnavilor cu aceast’ tumoare. in limfoblasti limfomului se deceleaza incluziuni yiruliforme. Micoza fungoida este un limfom T-celular relativ benign al pielii, care face parte din asa-numitele limfomatoze cutanate, Nodulii tumorali multipli din picle constau din celule mari proliferante cu un numér mare de mitoze. in infiltratul tumoral se remarcé de asemenca plasmocite, histiocite, eozionofile, fibroblasti. Nodulii sunt de consistenta flascd, proemind pe suprafafa pielii, amintind uneori forma ciupercii, au 0 culoare cianoticd, ugor se exulcereaz&. Nodulii tumorali se pun in evidenfa nu numai in piele, 264 dar si in mucoase, muschi, organele interne. Pe yremuri dezvoltarea tumorii era pusa pe seama invaziei miceliului micotic, de unde si denumirea eronata a bolii Boala Sézary — limfom |imfocitar-T al pielii cu leucemizare; este o limfomatoza a pielii, Afectarea maduvei osoase, prezenta celulelor tumorale in sAnge, observata in boala Sézary, au servit drept argument pentru a o raporta in unele cazuri la limfoleucoza cronica. Infiltratia limfocitari a pielii finalizeazd prin formarea nodulilor tumorali mai frecvent pe fafa, spinare, gambe. in infiltratul tumoral din picle, maduva oaselor si singe se depisteaz& celule mononucleare atipice cu nucle falciforme-celule Sé zary. E posibila infiltratia tumoralé a ganglionilor limfatici, splinei, ficatului, ninichilor, ins& ea niciodata nu este considerabila. Reticulosarcomul este 0 tumoare maligna din celule reticulare gi histiocite. De remareat, ca criteriile morfologice de apartenenté a celulelor tumorale la cele reticulare si histochimice sunt foarte incerte. Principala deosebire histologic’ a reticulosarcomului de limfosarcom constA in producerea de catre celulele tumorale a fibrelor reticulare, intrefesute printre celulele reticulosarcomului, Limfogranulomatoza (boala Hodgkin) este o maladie cronica recidivanta, mai rar cu evolufie acuta, tn care proliferarea tumoral se produce prin excelenfa in ganglionii limfatici. Morfolologic sc distinge limfogranulomatoza izolati si limfogranulomatoza generalizata. in limfogranulomatoza izolaté (localizatd) e afectat un grup de ganglioni limfatici. De cele mai multe ori acestia-s ganglionii limfatici cervicali, mediastinali sau retroperitoneali, mai rar — cei axilari gi inghinali, care se maresc in dimensiuni i adera intre ci. La inceput ci sunt moi, suculenfi, cenusii sau cenusii-rozatici, pe sectiune cu desen structural estompat. Ulterior ganglionii devin densi, seci, cu portiuni de necrozé si scleroza. E posibila localizarea primara a tumorii nu in ganglionii limfatici, ci in splin&, ficat, plimAni, stomac, piele. fn limfogranulomatoza generalizatdé proliferarea tesutului tumoral se releva nu numai in focarul localiz4rii primare, dar gi cu mult peste limitele lui. fn aceste cazuri, de regula, se mareste s p | i na. Pulpa ci pe sectiune ¢ Tosie, cu multiple focare albe-galbui de necroza si scleroza, ceea ce fi imprima {esutului splenic un aspect pestrit “porfiric” (“splina porfir”). Dezvoltarea limfogranulomatozei generalizate este interpretaté ca o metastazare a tumorii din focarul primar. La examenul microscop ic_atat in focarele de localizare primara a tumorii (mai frecvent in ganglionii limfatici), cAt gi in cele metastatice se depisteaza proliferarea limfocitclor, histiocitelor, celulelor reticulare, printre care se intilnesc celule gigante, eozinofile, plasmocite, leucocite neutrofile. Elementele celulare polimorfe proliferative constituie formatiuni nodulare supuse sclerozei si necrozei, adesea cazeoase (fig, 139, p.266). Cel mai caracteristic semn al limfogranulomatozei este considerata proliferarea celulelor atipice, printre care se disting: 1) celule mici Hodgkin (analoage limfoblastilor), 2) celule gigante mononucleare sau celule mari Hodgkin; 3) celule polinucleate Reed-Berezovski-Stemberg, care, de obicei, capata dimensiuni gigante. Provenienta acestor celulele, probabil, ¢ limfocitara dar nu se exclude si natura lor macrofagica, deoarece in celule s-au depistat fermentii-marcheri pentru macrofagi — fosfataza acida si esteraza nespecifica. 265 Fig. 139. Limfogranulomatoza, 2 = {ormafiunt granulomatoase din celule polimorfe in ganglionul limfatic; b ~ necroz& si proliferarea Jesutului de granulatie on celule atipice. Focarele limfogranulomatoase suport 9 anumitd evolutie care reflect progresia fumorii, totodaté se schimba si componenta celular’ a focarelor. Biopsia (mai frecvent a ganglionilor limfatici) asiguri. compararea particularitatilor histologice si clinice ale limfogranulomatozei. Aceste comparari stau la baza clasificdrilor clinico-morfologice contemporanc ale limfogranulomatozei. Clasificarea clinico-morfologic, Se disting 4 variante (stadii) ale afectiunii: 1) varianta cu predominanta limfocitara (limfohistiocitara); 2) cu scleroz4 nodulara; 3) variante cu celularitate mixta; 4) varianta cu depletie limfocitara. Varianta cu predominanté limfocitard ¢ caracteristica pentru faza Precoce a maladici si pentru formele ei localizate, Ea corespunde stadiului [Il al bolii, La examen microscopic se releva doar proliferarea limfocitelor mature gi partial a histiocitelor, ceca ce duce la estomparea descnului ganglionului limfatic. La evolutia afectiunii varianta limfohistiocitara trece in cea cu celularitate mixta. Scleroza nodulara ¢ caracteristica pentru evolutia relativ benign’ a bolii, initial procesul localizandu-se mai frecvent in mediastin. La examen microscopic se remarcd proliferarea tesutului fibros, care circumscrie focarele de aglomerari celulare, printre care se gasesc celuléle Reed-Berezovski-Stemberg, iar la periferie — limfocite gi alte celule. Varianta cu celularitate mixté refloctA generalizarea procesului si corespunde stadiilor Tl - IM ale maladici. La examen microscopic se deccleazi semne caracteristice: proliferarea elementelor limfoide cu divers grad de maturitate, celulelor gigante Hodgkin gi Reed-Berezovski-Sternberg; aglomerari de limfocite, eozinofile, plasmocite, leucocite neutrofile; focare de necroza si fibroza, Varianta cu depletie (dislocare) limfocitard se intalneste in evolutia nefavorabila a boli. Ea reflecta generalizarea limfogranulomatozei. Uneori se observ’. proliferarea 266 difuza a fesutului conjunctiv, printre structurile fibrilare ale cdruia se intalnesc celule atipice putin numeroase, in altelea fesutul’ limfoid este” substituit de celule atipice, printre care predomind celulele Hodgkin gi celulele gigante Reed-Berezovski- Sternberg; scleroza lipseste. Varianta cu dislocarea si substituirea fesutului limfoid prin celule cu atipie maxima a primit numirea de sarcom Hodgkin. Deci, evolutia limfogranulomatozei morfologic se exprima prin alternarea consecventa a trei variante ale maladiei: cu o predominanfa limfocitara, cu celularitate mixti si cu depletie limfocitara.’ Aceste variante clinico-morfologice pot fi analizate ca stadii ale limfogranulomatozei. TROMBOCITOPENIILE $I TROMBOCITOPATIILE Trombocitopeniile reprezinté un grup de afectiumi in care se observa scdderea cantitafii de trombocite (norma 150 - 10°) in legatura cu distrugerea sau utilizarea lor excesiva, precum gi o trombocitopoiez4 insuficienta. Distrugerea exagerata a trombocitelor este cel mai frecvent mecanism de dezvoltare a trombocitopenici. Clasificarea. Se disting forme ereditare si dobindite de trombocitopenie. fn multe trombocitopenii ereditare se observa tmodificarea’ diferitelor proprietiti ale trombocitelor, ceea ce permite de a le considera trombocitopatii (vezi Tromboci- topatiile). Dupa mecanismul de alterare’a megacariocitelor $i trombocitelor, trombo- citopatiile dobdndite se impart in imune si aimune. Printre cele imune se disting trombocitopeniile aloimune (incompatibilitate dupa unul din sistemele sangelui), iransimune (pitranderea autoanticorpilor mamei, care suferi' de trombocitopenie autoimuna, prin placenta), Aeteroimune (deregiarea structurii antigenice a tromboci- telor) si aufoimune (producerea anticorpilor contra antigenilor proprii imuabile ale trombocitelor). Cand nu se poate depista cauza autoagresiunii impotriva trombocitelor, avem © frombocitopenie autoimund idiopatica- Trombocitopenitle aimune pot fi conditionate de traumatismul mecanic al trombocitelor (in splenomegalie), inhibarea proliferarii celulelor ostcomedulare (in leziunea actinicd sau chimica a maduvei osoase, anemiile aplastice), substitutia maduvei osoase (proliferarea | celulelor tumorale), miutafia somaticd (boala Marchiafava-Micheli), utilizarea excesiva a trombocitelor (tromboza ~ vezi. Sindromul CDI), caren{a vitaminei B,, sau a acidului folic (vezi Anemiile). Formele imune de trombocitopenie se intalnesc mai frecvent ca cele aimune, totodata printre primele cel mai des se observa forma autoimuna, de obicei la adulti. Anatomia patologic A. Pentru trombocitopenie ¢ caracteristic sindromul hemoragic cu hemoragii. Hemoragiile pot avea loc in piele sub forma de’ petesii si echimoze, mai rar - in mucoase si foarte rar — in parenchimul organelor (de’exemplu, hemoragia cerebral). Se mai inregistreazi hemoragii gastrice gi intestinale, precum gi pulmonare. Adesea se observa marirea splinei ca rezultat al hiperplaziei fesutului ei limfoid, cresterea cantititii de megacariocite in m&duva osoas’. Unele forme de trombocitopenic se disting prin particularitafi morfologice. De ex, in unele trombocitopatii autoimune se observa marirea ganglionilor limfatici (limfadenopatia) gi a dimensiunilor trombocitelor, in timp ce splina nu sufera schimbari. Hemoragiile in trombocitopenie pot duce la dezvoltarea anemiei (vezi Anemiile) 267 Trombecitopatiile prezint4 un grup mare de afectiuni si sindroame, conditionate de tulburdrile hemostazei, induse de insuficicnfa calitativa sau disfunctia _trombocitelor. in fond trombocitopatiile sunt diateze hemoragice cu manifestiri la nivelul vaselor microcirculatiei. Clasificare a, Trombocitopatiile se impart in ereditare si dobandite. Printre trombocitopatiile ereditare se disting o serie de forme, avand drept punct de reper tipul disfunctiei, modificdrilor morfologice si a tulburarilor biochimice ale trombocitelor. Multe din accste forme prezinti boli sau sindroame de sine stitdtoare (de ex., trombastenia Glanzman, condifionaté de anomaliile de membrana ale trombocitelor, sindromul Chédiak — Higashi, care se dezvolt& tn caz de insuficienti in trombocite a corpusculilor densi de tipul I si a componentilor lor). Trombocitopatiile dobandite se dezvolta in diverse actiuni patogene gi se intalnese in multe boli si sindroame. Se disting trombocitopatii: 1) in hemoblastoze; 2) in afectiunile mieloproliferative si trombocitemia esenfiala; 3) in anemiile prin deficienta vitaminei B,2; 4) in ciroze, tumori si maladii parazitare ale ficatului; 5) in dereglarile hormonale (hipotiroidie, hipoestrogenie); 6) in. scorbut: 7) in boala actinica; 8) in sindromul CDI si activarea fibrinolizet, 9) tn hemotransfuzii masive; 10) medicamentoase $i toxice (tn tratamentul cu Preparate antiflogistice nesteroide, acid acetilsalicilic, brufen, indometacina, unele antibiotice, tranchilizanti etc; in alcoolism). Anatomia patologica Caracteristica trombocitopatici se reduce la manifestarile. morfologice ale sindromului hemoragic. Totodata se va avea in vedere, e& trombocitopatiile pot evolua cu o trombocitopenie mai mult sau mai pufin manifesta. Pentru solutionarea problemci privind caracterul dobandit al trombocitopatiei sau trombocitopeniei la stabilirea diagnosticului se vor lua in considerafie urmatoarele principii [Barkagan Z.S., 1985]: 1) trombocitopatii se considera formele, in care se constaté dereglari functionale, morfologice si biochimice stabile ale trombocitelor, care nu dispar la normalizarea cantitaii lor in sdnge; 2) pentru trombocitopatii caracteristica discordanta dintre gradul de manifestare a sindromului hemoragic si gradul trombocitopeniei, 3) formele patologiei trombocitelor conditionate genetic in majoritatea cazurilor sunt trombocitopatii, mai ales la asocierea cu alte defecte creditare: 4) trombocitopatia trebuie consideraté secundara, daca defectul calitativ. al trombocitelor nu este constant, se atenuazd sau dispare complet. dupa lichidarea trombocitopeniei. AFECTIUNILE APARATULUI CARDIO-VASCULAR Afectiunile aparatului cardio-vascular ocup’ locul: principal in patologia omului contemporan. Conform datelor statistice, astfel de boli ca ateroscleroza, boala hipertensiva, cardiopatia ischemica si valvulopatiile, constituie cel mai mare procent de morbiditate si sunt cauza principala de mortalitate a omenirii. Principalele afectiuni ale aparatului cardio-vascular sunt: endocardita, miocardita, valvulopatiile cardiace, cardioscleroza, ateroscleroza, boala hipertensiva, cardiopatia ischemica, bolile cerebrovasculare, vasculitele. 268 ENDOCARDITA Endocardita este o inflamatie a endocardului (inyeligul interior al inimii). Apare in multe boli, de obicei, de natura infectioasi (endocardita secundar’), intr-un gir de cazuri. fiind 0 forma nozologica de sine st&tatoare (endocarditi primara). Formele de endocarditi primara sunt endocardita bacteriand (septicd), endocardita parietala fibroplastica cu eozinofilie. _ ENDOCARDITA BACTERIANA (SEPTICA) Endocardita bacteriand (septica) este una din formele sepsisului (vezi Sepsisul). ENDOCARDITA PARIETALA FIBROPLASTICA CU EOZINOFILIE Endocardita parietald fibroplastica cu eozinofilie (endocardita Léffler, vasculita eozinofila de sistem cu endocardit’ parietala) este o boald rar&, caracterizati prin insuficienfa cardiac manifesta, leucocitoza cozinofila in asociafie cu leziuni cutanate si ale organelor interne. Evolutia bolii poate fi acuta sau cronica. Etiologia si patogenia. Cauza bolii este pusd pe scama infectici bacteriene sau virale. in patogenie se di o mare importanti dereglarilor imune, dovada servind celulele-LE depistate la bolnavi. Manifestarile bolii sunt explicate prin actiunea complexelor imune circulante. Anatomia patologica. Modificarile principale se deceleazi in endocardul parietal al ventriculelor cardiace, care se ingroas4 considerabil (endocardité constrictivd) pe contul fibrozei, precedaté de necroza endocardului. Fibrele elastice se distrug gi se substituie prin cele colagene, pe suprafafa endocardului apar mase trombotice (tromboendocardita), care se supun organizarii, Procesul fibroplastic se poate propaga pe mugchii papilari si corzile tendinoase, ceca ce duce la insuficienja valvulei mitrale sau tricuspide. fn piele, miocard, ficat, rinichi, plamni, encefal, mugchii scheletali perefii vaselor si fesutul perivascular se infiltreazi cu celule, printre care predomina eozinofilele — vasculite eozinofile si infiltrate eozinofile. Sunt caracteristice tromboza vasclor si complicafii tromboembolice sub forma de infarcte si hemoragii. Splina gi ganglionii limfatici sunt marifi, hiperplazia fesutului limfoid se combina cu infiltratia lui eozinofila. Complicatiile. Se intalnesc frecvent tromboze si emboli, infarcte pulmonare, hemoragii cerebrale. Moartea survine prin insuficienf& cardiacd acuta sau cronica, sau prin complicafii tromboembolice, MIOCARDITA Miocardita este o inflamatie a miocardului - mugchiului cardiac. Apare, de obicei, secundar in infectiile virale (poliomielita, rugeol4, mononucleoz, infecfii respiratorii virale acute), rickettsioase (tifos exantematic), bacteriene (difterie, scarlatina, tuberculozi, sifilis, sepsis) si protozoice (tripanosomiaza), precum si in bolile infecto- alergice (reumatism) (miocardité secundard). Afectiune de sine stat&toare este miocardita idiopatica. 269 MIOCARDITA IDIOPATICA Miocardita idiopatica (miocardita Abramov-Fiedler, miocardita idiopatica maligna, infecto-alergica) se caracterizeazi printr-un’ proces inflamator selectiv din partea miocardului (mtocardita izolata) si evolutic grava progresiva, de cele mai multe ori cu sfarsit letal (miocardité malignéi). Evolutia bolii e acuta sau cronica recidivanta. Etiologia si patogenia. Actualmente este acceptaté natura alergicd a miocarditei idiopatice, fundamentata de A. Abrikosov si Ia.L.Rapoport. Maladia este considerata a o variant excepfionala a miocarditei infécto-alergice, desi unii autori o identifica cu cardiomiopatia de stazi (congestiva) (vezi Cardiomiopatiile), Dovadi a genezei infecto-alergice serveste dezvoltarea ei frecvent& dupa infectia viralé sau bacteriana, administrarea serurilor, vaccinurilor, luarea neregulat4 a medicamentelor. Progresarea bolii ¢ legata, probabil, de autoimunizare, Anatomia patologica. Pentru miocardita idiopaticA este caracteristicd afectarea difuza a miocardului din toate sectoarele cordului. El este mirit in dimensiuni, flasc. cu cavitafile dilatate si, de regula, cu depozite trombotice; miocardul pe secfiune ¢ pestrif, valvulele intacte. Se disting 4 tipuri morfologice (histologice) de miocardita idiopatica (Rapoport la.L., 1951): distrofic (distructiv); inflamator-infiltrativ; mixt: vascular. Tipul distrofic (distructty) se caracterizeazA prin predominarea distrofici hidropice si a lizei cardiomiocitclor, modificarile reactive fiind lipsi (mioliza areactiva). In sectoarele de distrugere a miocitelor are loc doar colapsul stromei reticulare. Tipul inflamator-infiltrativ ¢ reprezentat de edemul seros gi infiltratia stromei miocardului cu diverse celule ~ neutrofile, limfocite, macrofagi, plasmocite. Printre ele se depisteazi de asemenea gi cclule gigante polinucleate. Modificarile distrofice ale cardiomiocitelor sunt manifestate moderat. Tipul mixt reflect’ combinarea modificarilor distructive si inflamatoare-infiltrative, Tipul vascular se caracterizeaza prin afectarea vaselor - vasculite; pe langa aceasta se pun in evident modificari distrofice si inflamatoare - infiltrative ale miocardului. Modificarile, proprii fiecdrui tip morfologic de miocardit’ idiopaticd, induc dezvoltarea cardiosclerozei de focar sau (si) difuza, adesea in combinare cu hipertrofia miocardului. Diversitatea_ modificdrilor morfologice ale miocardului (mioliza, inflamatia interstitial, scleroza, hipertrofia) determina polimorfismul manifestirilor clinice ale miocarditei idiopatice, variantele ei clinice (aritmicd, pseudocoronariand, infarctoida ete.). Modificarile altor organe (extracardiace) si tesuturi sunt conditio- nate de insuficienfa cardiac& si depozitele trombotice de pe endocardul parietal. Se manifesta prin hiperemic de staz si modificari distrofice din partea elementelor paren- chimatoase, tromboembolia vaselor, infarcte si hemoragii in plaméni, encefal, rinichi, intestin, splina etc. Complicaiile. Cele mai des intélnite si mai grave sunt complicatiile tromboembolice, care pot fi gi primele manifestari ale miocarditei. Moartea survine prin insuficienta cardiac sau complicatii tromboembolice. 270

You might also like