Certificado de Afiliación

La Señora ANA MILENA SOLANO HERNANDEZ , identificada con Cédula Ciudadanía 1.122.132.080, Presenta los siguientes datos, referentes al Plan
Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS003.

Información del Afiliado:

Nombre: FREDDY GIOVANNY CAMACHO CLAVIJO

Número de identificación: 1122129069 Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía
Estado actual : VIGENTES Razón de estado: Al dia - empleador pago al dia
Fecha afiliación (dd/mm/aaaa): 25/02/2016 Nombre de CONTRIBUTIVO
Régimen:
Tipo de Afiliado: COTIZANTE Fecha de retiro:
Dirección actual de residencia: CLL 30 40 78 RECUERDO Municipio residencia: Villavicencio
Teléfono actual de residencia: 0000000 Depto. Residencia: META

Documento Aportante Razón Social Aportante Fecha Inicio Fecha Fin

892002223 SERVICIOS QUEVEDO Y VILLALBA LTDA 29/02/2016

900592369 SOCIEDAD DE PREVENCION DE FREMAP COLOMBIA S A S 06/07/2016

Información del Beneficiario:

Afiliado Beneficiario: ANA MILENA SOLANO HERNANDEZ

Número de identificación: 1122132080 Tipo de afiliado: BENEFICIARIO
Fecha afiliación (dd/mm/aaaa): 01/07/2016 Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía
Estado actual: INSCRITO Razón de estado: Proceso de traslado desde otra EPS
Parentesco Beneficiario: CONYUGE Fecha de retiro:
Dirección actual de residencia: calle 50 40 78 Municipio residencia: Villavicencio
Teléfono actual de residencia: 0000000 Depto. Residencia: META

Señor afiliado por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándose con los siguientes
teléfonos en Bogotá: 6511000 y en el resto del país 018000120096.

Se firma y expide en Bogotá a los 2 días del mes de Agosto de 2016, a solicitud del interesado.

**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACION**

SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO ENTRE LAS MISMAS.
DECRETO 806 ART. 55

CORDIALMENTE

Jairo Enrique Lancheros

Director Nacional de Operaciones

Elaboro: