MANAJEMEN KEDARURATAN

STROKE AKUT

1
1
 Kasus
• Seorang laki-laki berusia 48 tahun, saat mau
memulai pekerjaannya di kantor mendadak
lemah lengan dan tungkai kanan disertai
bicara pelo dan mulut miring ke kiri. Keluhan
ini juga disertai muntah beberapa kali dan
beberapa menit kemudian pasien tidak sadar.
• Sebelumnya pasien ini mengeluh sakit kepala
berdenyut.
• RPD: Hipertensi, minum obat tidak teratur.
2
2
 Terminologi stroke
“Suatu sindroma klinis yang ditandai oleh
gangguan fungsi otak fokal maupun global
mendadak berlangsung lebih dari 24 jam,
mempunyai kecenderungan perburukan bahkan
kematian yang diakibatkan oleh satu-satunya
gangguan vaskuler”

3 3
 “STROKE”
adalah

BRAIN ATTACK!!!
Serangan Otak!!!

4
4
 Terminologi stroke
• Serangan otak akut (Brain Attack)
• Cerebro vascular accident (CVA)
• Gangguan peredaran darah otak (GPDO)
• Cerebro vascular diseases (CVD)

5
5
 Jenis Stroke
Stroke Hemoragik Stroke Iskemik
Lacunar small vessel
disease (25%)
Intracerebral
hemorrhage (59%)

Atherothrombotic
disease (20%)

SAH (41%)
Embolism (20%)

Albers
6 GW et al. Chest. 1998;114:683S-698S. Cryptogenic (30%) 6
Rosamond WD et al. Stroke. 1999;30:736-743.
 Klasifikasi berdasarkan waktu
• Transient Ischemic Attack (TIA)
– Sembuh dalam < 24 jam.
• Stroke in-evolution.
– Berkembang dalam 1-2 hari.
• Reversible Ischemic Neurological Deficits
(RIND).
– Sembuh dalam < 3 minggu.
• Stroke komplit.
– Masih ada gejala s/d > 3 minggu.
7
7
 Stroke Iskemik

1. Stroke trombotik
2. Stroke embolik.

8
8
 Stroke Trombotik
• Stroke trombotik terjadi
akibat penggumpalan darah
(trombus) pada arteri di otak
atau pembuluh darah yang
langsung mensuplai darah ke
otak. Bekuan darah tersebut
makin lama semakin besar
sehingga akhirnya
menyumbat aliran darah.
9
9
 Stroke Embolik

• Gumpalan darah
dari jantung dapat
akibat penyakit
katup jantung atau
ganggguan irama
jantung seperti
fibrilasi atrium.

10
10
 Stroke Hemoragik

• Perdarahan
intraserebral.
• Perdarahan sub-
arachnoid.

11
11
 Stroke Hemoragik
• Penyebab:
– Hipertensi
– Ruptur aneurisma
atau AVM
– Tumor berdarah
– Kelainan pembekuan
darah.

12
12
 Stroke Hemoragik: SAH
• Tingkat kematian tinggi
diantara stroke lainnya.
• Ditandai oleh adanya
darah di dalam ruang
subarachnoid.
• Bisa juga akibat trauma.
• 80-90% akibat ruptur
eneurisma.

13
13
Patofisiologi

14
14
 Stroke
Iskemik -- Infark
• Saat serangan stroke 
terjadi kerusakan sel otak di
daerah tertentu segera.
• Daerah yang rusak tersebut
dinamakan infark.
• Kerusakan akan terjadi
beberapa menit – beberapa
jam setelah serangan terjadi.

15
15
 Penumbra
• Area dimana masih ada
aliran darah namun
tidak mencapai batas
optimal.
• Berpotensi untuk
menjadi infark.
• Merupakan target
penanganan fase akut.
16
16
 Gejala Stroke
Gejala yang terjadi tergantung
dari area mana yang
mengalami gangguan.

17
17
Gejala Stroke

18
18
 Gejala stroke
• Kelumpuhan mendadak wajah atau anggota badan
• Gangguan bicara mendadak ( disartria atau afasia)
• Gangguan sensibilitas ( baal atau kesemutan)
• Gangguan status mental ( kesadaran menurun)
• Gangguan penglihatan ( buta satu atau dua mata)
• Gangguan keseimbangan ( vertigo, ataksia )
• Gangguan daya ingat (amnesia,dll)

19
19
 Gejala klinik SAH
• Tanpa ada tanda-tanda terlebih dahulu.
• Mendadak sakit kepala hebat.
• Mendadak penurunan kesadaran (50%)
• Biasanya saat stres fisik: mengangkat
beban berat, batuk atau bersin,
mengedan.

20
20
 Deteksi:
Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS).
1. Facial droop. Suruh pasien tersenyum atau
memperlihatkan gigi.
2. Arm drift. Suruh pasien mengangkat tangan
90º dari tubuh dan tahan 10 detik.
3. Slurred speech. Suruh pasien mengulang
kalimat sederhana.
4. Time. Segera mencari RS terdekat.

FAST 21
21
 Skor Stroke Siriraj
• (2.5 x S) + (2 x M) + (2 x N) + (0.1 D) – (3 x A) – 12
– S : kesadaran (0 = CM, 1 = somnolen, 2 = sopor/koma)
– M : muntah (0 = tidak ada, 1 = ada)
– N : nyeri kepala (0 = tidak ada, 1 = ada)
– D : tekanan darah diastolik
– A : ateroma (0 = tidak ada, 1 = salah satu/lebih : DM,
angina, penyakit pembuluh darah)

• Penilaian
– SSS > 1 = perdarahan supratentorial,
– SSS < -1 = infark serebri,
– SSS -1 s/d 1 = meragukan
22
 Algoritma Stroke Gadjah Mada

Komponen yang dinilai Penilaian

1. Penurunan • Stroke perdarahan :
kesadaran – 3 atau 2 dari 3 positif
– hanya penurunan
2. Nyeri kepala kesadaran (+)
3. Refleks Babinski – hanya nyeri kepala (+)
• Stroke iskemik :
– hanya refleks Babinski (+)
– semua (-)

23
 Pemeriksaan Penunjang
• CT scan atau MRI tanpa kontras.
• Darah : darah perifer lengkap, KGD, Elektrolit,
LFT, hemostasis lengkap.
• EKG
• AGD
• Lain-lain sesuai indikasi.

24
 Diagnosis Banding Stroke
• Kejang  Todd’s Paralysis
• Migren  migren dengan aura
• Sinkop
• Hipoglikemia
• Dll.

25
TATALAKSANA STROKE

26
 Rangkaian Penanganan Stroke

Penanganan
Manajemen
Pengenalan
Pencegahan Terapi Manajemen
Manajemen Peran serta
Prahospital
Emergensi
Stroke Stroke Fase Akut Rehabilitasi
Lanjutan masyarakat

27
27
 Manajemen
Empat hal utama dalam penatalaksanaan
stroke akut di rumah sakit:
1. Penanganan kondisi fisiologi pasien.
2. Terapi spesifik yang berhubungan langsung
dengan berbagai patogenesis stroke.
(rekanalisasi/reperfusi, neuroproteksi)
3. Profilaksis dan penanganan komplikasi.
4. Rehabilitasi secepatnya.
28
28
Penanganan kondisi fisiologi umum
• Stabilisasi jantung dan pernafasan.
• Manajemen cairan dan elektrolit.
• Manajemen tekanan darah
• Manajemen peninggian TIK.
• Penanganan kejang.
• Kontrol hiperglikemia akut.
• Pengaturan suhu.
29
29
Stabilisasi Jantung dan Pernafasan
Oxygen Delivery (cDO2)
• Formula :
– CBF X CaO2 X 10, or
– CBF X Hb X SaO2 X 1.36 X 10

• CBF : Cerebral Blood Flow

• Hb : Hemoglobin
• SaO2 : Saturasi oksigen ≈ kerja nafas

30
30
Manajemen Jalan Nafas

Stroke
Disartria
Disfagia
Tonus Nasofaring ↓
Kesadaran menurun
Sekresi >>

Obstruksi jalan nafas

Hipoksemia
Hiperkarbia 31
31
 Manajemen Jalan Nafas
& Respirasi

• Bebaskan jalan nafas:

– Triple manouver.
– Pasang pipa orofaring.
– Suction (hati-hati pada peninggian TIK)
– Pertimbangkan intubasi atau pasang LMA bila
SKG ≤ 8
• Nilai oksigenasi  Target O2 Sat > 95%.
• Terapi oksigen.
32
32
 SIRKULASI:
Manajemen
Cairan dan Elektrolit
• Stroke  datang terlambat  dehidrasi??.
• Lakukan rehidrasi IV 50 – 150 cc/jam
• Pilih cairan isotonik, jangan berikan cairan hipotonik
karena akan menyebabkan/memperberat edema
otak
• Bila TIK ↑, hati-hati kelebihan cairan.
• Pantau elektrolit setiap hari dan segera terapi bila
ada kelainan.

33
33
 Manajemen
Tekanan Darah
• Pada stroke akut, TD biasanya meningkat (pada >80%
pasien dalam 48 jam pertama).
• Pada stroke iskemik, pemberian antihipertensi pada
jam-jam pertama adalah berbahaya.
• Obat anti hipertensi perlu dipertimbangkan terhadap
pasien stroke hemoragik atau bila ada kerusakan
organ target lainnya.
• Cegah hipotensi karena dapat terjadi penurunan CPP,
CBF, dan memperluas area infark.

34
34
 Manajemen
Tekanan Darah
• Stroke iskemik TDS > 220 mmHg atau TDD > 120
mmHg; dan stroke hemoragik TDS > 180 mmHg atau
MAP > 130 mmHg, berikan obat antihipertensi,
• Penurunan TD hendaklah perlahan-lahan (maksimal
25 % dalam 1 jam pertama).
• Berikan obat antihipertensi parenteral dengan dosis
titrasi (pilihan obat Nicardipin atau Diltiazem)
• Pantau TD secara berkala.

1. Hacke, W. et al, Cerebrovasc Dis 2000;10(suppl 3):22–33

2. PERDOSSI, Guideline Stroke 2007. 35
35
 Penanganan TTIK
• Tinggikan posisi kepala dan badan bagian atas
15–30°
• Atur posisi pasien agar tidak terjadi kompressi
vena jugularis (leher-dada segaris).
• Usahakan suhu tubuh normal. Kalau
memungkinkan hipotermia (infus dingin, ice
pack dll)
• Atasi nyeri dan gelisah.

36
36
 Penanganan TTIK
• Osmoterapi (bila ada indikasi)
• Manitol 0.25 – 1 gr/kgBB, dapat diulangi 2 – 6 jam
kemudian untuk menjaga osmolaritas 310 - 320 mOsm/L.
• Dapat ditambahkan Furosemide dengan dosis awal 1
mg/kg i.v. (15 menit setelah manitol)
• Herniasi serebri hiperventilasi sementara
(baging pernafasan). Hiperventilasi terlalu
lama akan menyebabkan iskemia..

37
37
 Pengendalian Hiperglikemia Akut
• Stroke  hiperglikemia reaktif (akibat
penurunan insulin relatif).
• Hiperglikemia  neurotoksik  infarka
meluas  outcome buruk.
• Turunkan GD dengan target <150 gr/dL
dengan pemberian insulin.

38
38
 Atasi Kejang
• Apabila terjadi kejang harus segera diatasi
karena berpotensi menyebabkan hipoksia dan
peninggian TIK.
• Lihat pembahasan sebelumnya.

39
39
 Kontrol Temperatur
• Peninggian suhu TTIK  peningkatan
metabolisme otak (CMRO2)  memperburuk
outcome.
• Jaga suhu tubuh < 37.50 C dengan cara
pemberian obat:
– Parasetamol, ibuprofen
– Pendinginan tubuh (infus dingin, ice pack, dll)

40
40
 Terapi Obat-obatan
• Terapi trombolitik
– Boleh dilakukan bila onset < 3 jam. 1
• Anti Platelet.
– Aspirin (100–300 mg/hari) (level I). 2.3
• Statin (Artorvastatin, Simvastatin).
• Asam Folat.
• Nimodipin (untuk SAH)

1. NINDS rt-PA Stroke Study Group,1995

2.
3.
Chinese Acute Stroke Trial (CAST) (1999): Lancet 349:1641–1649
International Stroke Trial Collaborative Group(1997): Lancet 349:1569– 1581.
41
41
 Terapi Obat-obatan
• Anticoagulation (heparin / UFH, LMWH)
– Mencegah embolus.
– Untuk stroke emboli (fibrilasi atrium, gangguan
katup)
• Neuroprotektan
– Citicholine
– Piracetam

42
42
 Algoritme PIS
Dugaan PIS:
Skoring Stroke atau
CT Scan kepala non kontras

PIS ± IVH

Operatif: Non Operatif

•Perdarahan lobar ≥ 50 CC. •Selain kondisi yang
•Perdarahan serebelar >3 cm. menjadi
•Hidrosefalus akut indikasi operatif.
•Lesi struktural vaskuler tertentu •GCS ≤ 4
•IVH masif dengan ancaman
hidrosefalus
•Syarat : GCS > 4.
43
 Kasus 2:
• Seorang wanita 42 tahun, mengalami
kelemahan lengan dan tungkai kanan yang
makin lama makin memberat sejak 3 bulan
yang lalu. Keluhan ini disertai sakit kepala dan
muntah terutama pagi hari. DM (-), Hipertensi
(+).
• Stroke?

44
44
 Kasus 3
• Seorang laki-laki 31 tahun datang diantar keluarga
dalam keadaan tidak sadar sejak 3 jam yll. Pasien
saat batuk-batuk mendadak mengeluh sakit kepala
hebat, kemudian diikuti kejang-kejang dan
selanjutnya tidak sadar.
• Dari pemeriksaan kesadaran sopor, TD 160/110; HR
84x/menit, febris. Kaku kuduk (+), gerakan tangan
dan kaki kanan dan kiri sama aktif.
• Stroke?

45
45
 Ringkasan
• Stroke adalah Brain Attack (serangan otak).
• Goal dari penatalaksanaan stroke adalah bagaimana
agar mengembalikan metabolisme otak kembali
normal dan mencegah terjadinya injuri sekunder
serta komplikasi.
• Empat area dalam penatalaksanaan stroke akut
adalah:
1. manajemen dalam mengembalikan kondisi fisiologik,
2. terapi spesifik,
3. pencegahan dan penanganan komplikasi dan
4. rehabilitasi segera. 46
46
47
47