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OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!
PARA!APURADOS!
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RAÚL!PÉREZ!FLORES!
Medicina!Oriente!
Universidad!de!Chile!

Borrador!
03!de!noviembre!de!2013! !
!
 ÍNDICE!

EMBARAZO!NORMAL! GINECOLOGÍA!
Cambios!fisiológicos!durante!el!embarazo! 1! Metrorragia!del!1º!trimestre! 39!
Diagnóstico!de!embarazo! 2! Aborto*espontáneo*
Diagnóstico!de!edad!gestacional! 2! Aborto*séptico*
Fármacos,!embarazo!y!lactancia! 3! Embarazo*ectópico*
Control!prenatal!y!ecografía!obstétrica! 4! Enfermedad*trofoblástica*gestacional*
Evaluación!de!la!unidad!fetoWplacentaria! 4! Sangrado!uterino!anormal! 45!
Parto!vaginal! 7! Metrorragia!en!la!postmenopausia! 46!
Determinismo*y*fisiología*del*parto* Algia!pélvica!y!dismenorrea! 47!
Gobierno*del*trabajo*de*parto* Leucorrea! 49!
Trabajo*de*parto* Proceso!inflamatorio!pélvico! 50!
Procedimientos*pre<parto* Miomatosis!uterina! 52!
Parto*en*vértice* Endometriosis! 53!
Parto*instrumental* Prolapso!de!órganos!pélvicos! 54!
Distocias*de*actitud*y*presentación* Incontinencia!urinaria! 54!
Cesárea! 12!
ENDOCRINOLOGÍA!Y!FERTILIDAD!
Analgesia!y!anestesia!obstétrica! 14!
Ciclo!genital!femenino! 56!
Puerperio!normal! 15!
Complicaciones!del!puerperio! 16! Amenorrea! 57!
Síndrome!de!ovario!poliquístico! 58!
EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO! Anticoncepción! 59!
Rotura!prematura!de!membranas! 18! Anticonceptivos*hormonales*
Parto!de!pretérmino! 20! Dispositivo*intrauterino*
Embarazo!en!vías!de!prolongación! 21! Condón*masculino*
Embarazo!múltiple! 22! Esterilización*quirúrgica*
Restricción!del!crecimiento!intrauterino! 23! Menopausia!y!climaterio! 62!
Síndromes!hipertensivos!del!embarazo! 24!
ONCOLOGÍA!
Diabetes!mellitus!en!el!embarazo! 26!
Hepatopatías!en!el!embarazo! 27! Lesiones!premalignas!y!cáncer!cervicouterino! 65!
Enfermedad!hemolítica!perinatal! 28! Cáncer!de!endometrio! 67!
Masa!anexial! 68!
Infecciones!del!tracto!urinario! 30!
Cáncer!de!ovario! 70!
Infecciones!de!transmisión!sexual! 30!
Hiperemesis!gravídica! 32! Cáncer!de!vulva! 71!
Enfermedades!crónicas!en!el!embarazo! 32! PATOLOGÍA!MAMARIA!
Muerte!fetal!intrauterina! 34! Patología!benigna!de!mama! 72!
Metrorragias!del!2°!y!3°!trimestre! 35! Cáncer!de!mama! 72!
Números!en!obstetricia! 36!
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Bibliografía!
• Basow!DS![Ed].!UpToDate.!Waltham!(MA),!EE.UU.!2013.!http://www.uptodate.com!
• Centro!de!Diagnóstico!e!Investigaciones!Perinatales!(2003).!Guía*Perinatal.!Santiago.!
• Carvajal!JA,!Ralph!C!(2013).!Manual*de*Obstetricia*y*Ginecología,*(4ª!ed).*P.!Universidad!Católica!de!Chile.!Santiago.!
• Gayán!P,!Varas!J,!Demetrio!AM,!Lattus!J.!Protocolo!de!indicación!de!operación!cesárea.!Rev*Obstet*Ginecol*–*Hosp.*
Santiago*Oriente*Dr.*Luis*Tisné*Brousse.*2009;!4(2):!113–118.!
• Lindsey!JL.!Evaluation*of*Fetal*Death.!En!Talavera!F![Ed].!Medscape.!WebMD.!Nueva!York,!2012.!
http://emedicine.medscape.com!!
• Ministerio!de!Salud.!Guía*Clínica*Cáncer*Cervicouterino!(2010);!Guía*Clínica*Prevención*del*Parto*Prematuro!(2010);!
Guía*Clínica*Analgesia*del*Parto!(2013);!Norma*Conjunta*de*Prevención*de*la*Transmisión*Vertical*del*VIH*y*la*Sífilis!
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(2012);!Guía*Clínica*Cáncer*Epitelial*de*Ovario!(2013).!Santiago.!
!

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 EMBARAZO!NORMAL!

CAMBIOS!FISIOLÓGICOS!DURANTE!EL!EMBARAZO!

Piel! Eritema!palmar,!telangiectasias!en!cara!y!tórax!superior.!Estrías!de!distensión!en!abdomen,!que!
pueden!ser!pruriginosas.!Hiperpigmentación!de!aréola,!vulva!y!región!perianal,!línea!parda!
umbilical!y!cara!(melasma).!
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Endoc! • Hipófisis:!Aumento!de!lactótropos.!Aumento!del!tamaño!mamario,!galactorrea.!
• Tiroides:!Clínica!que!simula!hipo!o!hipertiroidismo,!aunque!fisiológicamente!se!mantiene!
eutiroidea.!Como!el!feto!no!produce!hormonas!tiroideas!hasta!las!28!semanas,!los!
requerimientos!maternos!de!éstas!aumentan!hasta!un!25%.!
• Suprarrenal:!Aumento!de!la!producción!de!cortisol!debido!al!estímulo!de!la!ACTH!placentaria.!
Aumento!de!producción!de!proteína!transportadora!de!corticoides!(CBG)!por!estímulo!
estrogénico.!El!cortisol!libre!se!mantiene!estable.!
• Páncreas:!Hiperplasia!de!islotes!durante!1º!trimestre,!causando!incremento!de!síntesis!de!
insulina!y!de!la!utilización!periférica!de!glucosa,!causando!hipoglicemia!de!ayunas!relativa.!
En!2º!y!3º!trimestre!se!produce!resistencia!a!la!insulina!por!acción!del!lactógeno!placentario,!
causando!hiperglicemia!postprandial!e!hiperinsulinemia.!El!10%!de!mujeres!que!no!logra!
compensar!esto!desarrolla!diabetes!gestacional.!
• Metabolismo!óseo:!Aumento!de!vitamina!D,!lo!que!promueve!la!absorción!de!calcio!para!
transportar!al!feto.!Al!parecer!no!se!pierde!una!cantidad!significativa!de!masa!ósea.!
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CV! Aumenta!el!gasto!cardíaco!por!aumento!del!volumen!circulante!(peak!de!volemia:!28–32!
semanas),!frecuencia!cardíaca!y!volumen!expulsivo.!Disminución!de!la!presión!arterial!por!
disminución!de!la!resistencia!periférica.!Retención!hídrica.!Pueden!expresarse!como!cefalea,!
palpitaciones,!ortostatismo,!edema!de!extremidades!inferiores.!Várices.!
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Hemat! Hipervolemia!y!hemodilución!(“anemia!fisiológica”),!en!especial!antes!de!las!32!semanas.!
Hematocrito!normal:!1º!T:!33%,!2º!T:!30%,!3º!T:!33%.!Hipercoagulabilidad!por!modificación!de!los!
niveles!de!factores!de!la!coagulación!(aumento!del!fibrinógeno).!Aumento!de!riesgo!de!trombosis!
venosa,!en!especial!durante!el!puerperio.!
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Resp! Hiperventilación.!Existen!modificaciones!hormonales!del!control!ventilatorio!y!se!modifica!la!
mecánica!ventilatoria.!El!riñón!compensa!la!alcalosis!respiratoria!aumentando!la!excreción!de!
HCO3.!Puede!expresarse!como!disnea!y!fatigabilidad.!
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Dig! Disminución!de!la!motilidad!digestiva!y!del!tono!del!esfínter!cardial.!Distensión!abdominal,!íleo!
biliar.!Aumento!de!la!colesterolemia!(en!especial!LDL).!Se!expresa!como!náuseas!y!vómitos,!RGE!
(se!prefiere!usar!aluminio,!magnesio!o!antagonistas!H2),!distensión!abdominal,!constipación.!
• Ganancia!de!peso!esperable!durante!el!embarazo:!
Enflaquecida!15–18!kg,!normopeso!10–12!kg,!sobrepeso!7–10!kg,!obesa!6–7!kg.!
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Nefro! Dilatación!del!sistema!pielocaliciario,!estasis!urinaria.!Aumento!del!flujo!plasmático!y!la!tasa!de!
filtración!glomerular.!La!progesterona!reduce!la!peristalsis!ureteral!y!aumenta!la!pérdida!de!sodio!
por!su!efecto!natriurético!(actividad!mineralocorticoide).!No!se!modifica!el!volumen!urinario,!pero!
sí!aumenta!la!frecuencia,!tal!vez!por!compresión!vesical.!
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Genit! Aumento!progresivo!del!tamaño!uterino!y!distensión!ligamentaria.!Causa!dolor!similar!a!la!
dismenorrea,!tipo!puntada!o!“tirón”!inguinal,!sensación!de!peso!hipogástrico.!
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Musc! Hiperlordosis!lumbar,!abducción!de!los!pies!(“marcha!de!pato”),!separación!de!las!ramas!de!la!
sínfisis!pubiana.!Clásicamente!se!presentan!como!dolor!pubiano!y!lumbar.!Se!recomienda!evitar!el!
uso!de!AINE!por!riesgo!de!oligohidroamnios!y!en!>!36!sem,!cierre!precoz!del!ductus!arterioso.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 1!!
 DIAGNÓSTICO!DE!EMBARAZO!

Síntomas!presuntivos:!
• Amenorrea!secundaria!en!mujer!de!edad!fértil!de!más!de!7!días.!Sangrado!vaginal!tipo!spotting.!
• Más!comunes:!aumento!de!la!frecuencia!miccional!sin!disuria,!fatiga,!alteraciones!del!sueño,!dolor!lumbar.!
• Digestivo:!náuseas,!vómitos;!a!veces!distensión,!constipación,!“antojos”!o!aversiones!alimentarias.!
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Signos!de!probabilidad:!
• Aumento!del!tamaño!uterino.!
• Signos!de!Hegar!(ablandamiento!del!istmo!uterino)!y!de!Godell!(ablandamiento!del!cuello),!desde!6!sem.!
• Signo!de!Chadwick:!Cianosis!o!congestión!vulvar,!vaginal!y!cervical,!desde!las!8W12!semanas.!
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Diagnóstico!de!certeza!de!embarazo:!
• βWHCG!en!sangre!por!radioinmunoanálisis:!detectable!desde!6–8!días!post!fecundación.!
• βWHCG!en!orina!(antiWHCG!de!ratón):!detectable!desde!7!días!post!atraso.!
• Observación!ultrasonográfica!del!embrión!(6!semanas!después!de!la!FUR),!auscultación!de!latidos!
cardioembrionarios!por!sonografía!portátil!(desde!las!10W12!semanas)!o!ecografía!(6–6,5!semanas).!
• Palpación!de!partes!(más!tardío).!Percepción!materna!de!movimientos!fetales!(desde!las!18–20!semanas!
en!primigestas,!16–18!semanas!en!multíparas).!

DIAGNÓSTICO!DE!EDAD!GESTACIONAL!

Se!define!edad*gestacional*(EG)!al!tiempo!transcurrido!desde!el!primer!día!de!la!última!menstruación,!
llamada!fecha!de!última!regla!(FUR).!Para!usarla!se!requiere!de!una!FUR!segura!(que!recuerde!bien!la!fecha)!
y!confiable!(que!se!pueda!predecir!con!certeza!que!entre!la!menstruación!y!la!ovulación!pasaron!15!días;!es!
decir,!no!tiene!ciclos!irregulares,!no!ha!usado!ACO!en!últimos!3!meses!ni!tiene!amenorrea!por!otra!causa).!
La!FUR*operacional*se!establece!por!ecografía.!Si!hay!una!discordancia!entre!ambas!>!7!días!en!1º!trimestre!
o!>!14!días!en!2º!trimestre,!se!considera!para!todo!el!embarazo!la!FUR!operacional.!Cuando!la!primera!
ecografía!es!>!22!semanas,!se!habla!de!edad*gestacional*dudosa*(EGD),!que!implica!alto!riesgo!fetal.!En!
pacientes!con!EGD!debe!realizarse!amniocentesis!para!evaluar!madurez!pulmonar!a!las!37W38!semanas.!
!

Examen!físico!
• Tacto!vaginal:!A!las!8!semanas!de!gestación!el!útero!ha!duplicado!su!tamaño.!
• Altura!uterina!(AU):!Se!compara!con!tablas.!Si!la!AU!<!EG!–!4,!debe!sospecharse!restricción!del!crecimiento!
intrauterino.!12!sem:!suprapúbico.!12W16!sem:!entre!pubis!y!ombligo.!20!sem:!a!la!altura!del!ombligo.!
• Auscultación!de!latidos!embrionarios:!Sonografía!>!10W12!sem,!estetoscopio!Pinard!>!20!semanas.!
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Exámenes!complementarios!
• Test!pack!en!orina:!Muy!sensible!y!específica!7!días!post!atraso!(5!semanas!post!FUR).!No!determina!EG.!
• Subunidad!β!de!HCG!en!sangre:!detectable!desde!el!día!6W8!post!fecundación.!
– Duplicación!cada!48–72!h!orienta!a!embarazo!intrauterino.!Peak!a!la!semana!8–10!(60.000–90.000!U/L).!
– Zona!de!discriminación!de!βWHCG:!Con!niveles!>!1.500–2.000!U/L!ya!debe!ser!posible!observar!saco!
gestacional!a!la!ecografía!TV.!!
• Ecografía!obstétrica:!saco!gestacional!4,5–5!semanas;!saco!vitelino!5–5,5!semanas,!embrión!6!semanas;!
latidos!6–6,5!semanas!(deben!verse!con!saco!gestacional!>!30!mm,!embrión!>!7!mm!o!βWHCG!>!5.000!U/L).!
– Longitud!céfaloWnalgas!(LCN):!es!el!mejor!parámetro!ecográfico!para!determinar!edad!gestacional.!Es!útil!
entre!las!6!y!12!semanas!de!EG!(1º!trimestre).!Se!acepta!una!discordancia!LCNWFUR!de!hasta!7!días!para!
confiar!en!la!FUR.!De!lo!contrario,!LCN!sirve!para!determinar!la!FUR!operacional.!EG!=!LCN!(cm)!+!6.5.!
– Diámetro!biparietal!(DBP):!Cálculo!de!EG!entre!las!10!y!20!semanas!(2º!trimestre).!Error!de!±!10W14!días.!
– Longitud!femoral!(LF):!Sirve!durante!el!2º!y!3º!trimestre.!El!error!es!±10W14!días!durante!el!2º!trimestre!y!
±!21!días!durante!el!3º,!por!lo!que!si!no!hay!ecografías!durante!el!1º!o!2º!trimestre!se!habla!de!EGD.!
– Longitud!cerebelar:!Aunque!no!se!mide!de!rutina,!es!el!parámetro!que!ha!mostrado!tener!la!mejor!
correlación!con!la!edad!gestacional!(±!1!semana)!a!cualquier!trimestre.!

2! EMBARAZO!NORMAL!
 FÁRMACOS,!EMBARAZO!Y!LACTANCIA!
Fármacos! Categoría!A! Categoría!B! Categoría!C! Categoría!D! Categoría!X!
durante! Seguros! Probablemente! Sin!estudios!en!humanos! Riesgo!en! Completamente!
elembarazo! seguros! Riesgo!en!estudios!animales! estudios!humanos! contraindicados!
Cardiovasculares! ! Clopidogrel,! Furosemida,!digoxina,!atropina,! Espironolactona,! IECA,!
labetalol,! adrenalina,!hidralazina,!nitratos,! amiodarona,! acenocumarol,!
metildopa,! βWbloqueadores!(excepto! atenolol.! warfarina.!
enoxaparina,! atenolol),!AAS†,!bloqueadores!de!
tiazidas.! canales!de!calcio!
Analgésicos!y! ! Paracetamol,!! Ácido!acetilsalicílico,!metamizol! ! Ergotamina!
antiinflamatorios! diclofenaco†,! (evitar!por!más!de!48!hrs),!
piroxicam†! naproxeno!(evitar!por!más!de!48!
hrs),!morfina.!
Respiratorio! ! Clorfenamina,! Efedrina,!codeína,!salbutamol,! ! !
loratadina,! ipratropio.!
pseudoefedrina!
Neuropsiquiátrico! ! Fluoxetina! Carbamazepina,!clonazepam,! Fenitoína,!valproico! !
lorazepam,!haloperidol,! fenobarbital,!
sertralina,!clorpromazina! diazepam,!litio*,!
alprazolam,!etanol!
Digestivo! ! Metoclopram,! Ondansetrón,!omeprazol! ! !
ranitidina,!5W
ASA,!aluminio,!
sucralfato,!
loperamida!
Endocrino! Levotiroxina! Corticoides!(exc! Dexametasona,!fluticasona,! Antitiroideos! Radioyodo,!
dexametasona! calcitonina,!glibenclamida.! danazol,!
y!fluticasona),! antiandrógenos,!
metformina,! antiestrógenos!
insulina.! !
Antibióticos! Penicilinas! Cefalosporinas,! Aminoglicósidos,!quinolonas,! Tetraciclinas.! !
macrólidos,! cotrimoxazol,!cloranfenicol†!
metronidazol*,!
nitrofurantoína,!
antiWTBC!
Antimicóticos! ! Clotrimazol,! Azoles!(excepto!clotrimazol),! ! !
nistatina! griseofulvina!
Antivirales! ! Aciclovir,! Zidovudina,!abacavir,!efavirenz,! Rivabirina! !
valaciclovir,! lamivudina,!interferón!alfa,!
ritonavir! ganciclovir,!amantadina,!
oseltamivir,!zanamivir!
Antiparasitarios! Pamoato!de! Praziquantel,! ! Mefloquina,! !
pirantel! cloroquina! mebendazol,!
albendazol!
Tocolíticos! ! Indometacina.! Nifedipino! ! !
Inmunosupr.! ! ! Ciclosporina! Azatioprina! Metotrexato!
Vitaminas! Todas! ! ! ! Vitamina!A!
>!25000!UI.!
Vacunas! Seguras:!Influenza,!coqueluche,!neumococo,! Contraindicadas:!Sarampión,!rubeola,!parotiditis,!
meningococo,*Haemophilus,!estreptococo,!difteria,! varicela,!polio!Sabin!(oral),!fiebre!tifoidea,!TBC,!fiebre!
tétanos,!hepatitis!B,!rabia,!polio!Salk!(parenteral)!! amarilla!
*!Contraindicado!durante!el!primer!trimestre!del!embarazo.!†!Contraindicado!durante!el!tercer!trimestre!del!embarazo.!
!
Fármacos!seguros!durante!la!lactancia!
Cardiovasculares! Furosemida,!espironolactona,!IECA,!βWbloqueadores!(excepto!atenolol),!digoxina,!heparina,!enoxaparina.!
Analgésicos! Paracetamol!y!el!resto!de!los!AINE!son!preferibles!a!AAS.!Morfina,!meperidina.!
Respiratorio! Salbutamol.!
Neuropsiquiátrico! Atropina,!valproico,!carbamazepina,!fenitoína,!magnesio,!amitriptilina.!
Digestivo! Loperamida,!sucralfato.!
Endocrino! Corticoides,!antitiroideos,!levotiroxina,!antidiabéticos!orales!e!insulina,!alopurinol,!colchicina.!
Antibióticos! Penicilinas,!cefalosporinas,!clindamicina,!eritromicina,!tetraciclinas!tópicas,!aminoglucósidos,!antisépticos!
urinarios!(ácido!nalidíxico,!nitrofurantoína),!cotrimoxazol,!rifampicina.!
Antimicóticos! Nistatina,!clotrimazol.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 3!!
 Fármacos!a!usar!con!precaución!durante!la!lactancia!
Acenocumarol,!aciclovir,!AAS,!bicarbonato!sódico,!cafeína,!clonazepam,!diazepam,!efedrina,!etanol,!fenobarbital,!haloperidol,!!
hidroclorotiazida,!imipramina,!levonorgestrel,!lorazepam,!metilprednisolona,!metoclopramida,!nicotina,!nortriptilina,!warfarina.!
!
Fármacos!contraindicados!durante!la!lactancia!
Acetato!de!ciproterona,!amiodarona,!atenolol,!bromocriptina,!calcitonina,!ciclofosfamida,!ciclosporina,!cloranfenicol,!clorpromacina,!
ergotamina,!etinilestradiol,!ketoconazol,!levodopa,!litio,!metrotexato,!metronidazol,!quinolonas,!radiofármacos,!ranitidina,!tetraciclina.!

CONTROL!PRENATAL!Y!ECOGRAFÍA!OBSTÉTRICA!
Primer! Definir!estado!de!salud!actual!materno!y!
control! evaluación!de!alto!riesgo!obstétrico!(ARO),!que!
<!14!sem! obliga!a!controlar!en!nivel!secundario!o!terciario.!
Anamnesis!y!examen!completo.!Lab:!Hgma,!
glicemia,!EOC+URC,!grupoWRh,!Coombs!indirecto,!
VDRL,!VIH,!serología!Chagas!(en!zona!endémica).!
20!sem! 2º!control.*
25!sem! 3º!control.!En!todo!control!buscar!clínica!sugerente!
de!colestasia!intrahepática,!síndrome!hipertensivo,!
infección!urinaria,!parto!prematuro!y!signos!de!
bienestar!fetal.!
30!sem! 4º!control.!28W32!sem:!PTGO,!EOC,!perfil!lip.!y!
bioquím.,!VDRL,!VIH.!URC!si!EOC(+)!o!diabetes.!
34!sem! 5º!control.!Entregar!licencia!prenatal.!
37!sem! 6º!control.!35W37!semanas:!Cultivo!SGB.!
40!sem! 7º!control.!
Consultar! No!percepción!de!movimientos!fetales,!
SOS!a! metrorragia,!pérdida!de!líquido!claro,!dolor!
Urgencia! abdominal!o!trabajo!de!parto!(una!contracción!
cada!5!minutos!por!una!hora).!
! • 1º*ecografía*(TV,*primera*consulta):*
Diagnóstico!de!embarazo!intrauterino,!vitalidad,!
determinación!de!FUR!operacional!(±4–7!días).!
• 2º*ecografía*(abdominal;*11<14*sem):*Marcadores!
de!aneuploidía:!traslucencia!retronucal!(TRN!>!6!
mm:!riesgo!de!aneuploidìas),!hueso!nasal.!
Corionicidad!en!embarazo!múltiple.!
• 3º*ecografía*(la*más*importante;*20<24*sem):!
Doppler!de!arterias!uterinas!y!cervicometría.!
Marcadores!de!aneuploidía,!Puede!determinarse!
con!menos!certeza!la!EG!(±!10W14!días).*
• 4º*ecografía*(2ª*más*importante,*28<34*sem):!
Estimación!de!peso!fetal,!presentación,!bienestar!
fetal!(PBF,!Doppler),!inserción!placentaria.!Índice!de!
líquido!amniótico!(ILA):!suma!de!4!bolsillos.!
– <!50!mm:!oligohidroamnios!(OHA).!
50W80!mm:!LA!disminuido.!!!!80W180:!LA!normal.!!!
180W250!mm:!LA!aumentado.!!!!>!250!mm:!PHA.!
– EPF!normal:!22!sem:!500!gr.!!28!sem:!1000!gr.!
34!sem:!2000!gr.!!37–38!sem:!3000!gr.!

EVALUACIÓN!DE!LA!UNIDAD!FETOWPLACENTARIA!

EVALUACIÓN!PRENATAL!

El!objetivo!de!la!evaluación!fetal!prenatal!es!detectar!precozmente!a!los!fetos!en!riesgo!de!tener!hipoxia.!
Métodos!clínicos!de!evaluación!fetal!prenatal:!permite!sospechar!oligo!y!polihidroamnios!y!macrosomía.!
• Maniobras!de!Leopold:!Estimación!clínica!del!peso!fetal!y!del!líquido!amniótico.!
Primera:!posición!y!contenido!del!fondo!uterino.!Segunda:!posición!del!dorso!y!extremidades!fetales.!
Tercera:!presentación.!Cuarta:!evaluación!del!polo!inferior!y!grado!de!encajamiento.!
!

4! EMBARAZO!NORMAL!
• Medición!de!altura!uterina:!12!semanas,!pubis.!20!semanas,!ombligo.!40!semanas,!xifoides.!
• Auscultación!de!la!frecuencia!cardíaca!fetal.!
• Monitorización!materna!de!los!movimientos!fetales!(MMMF).!Interpretación!subjetiva!por!parte!de!la!
madre.!Se!deben!observar!los!movimientos!después!de!comer!y!al!decúbito!lateral!bilateral.!Se!considera!
normal!≥!6!movimientos!en!una!hora.!
!
Pruebas!diagnósticas:!!
• Registro!basal!no!estresante!(RBNE):!Es!una!prueba!muy!sensible!para!hipoxia!fetal,!pero!poco!específica,!
por!lo!que!ante!un!RBNE!alterado!debe!complementarse!el!estudio!con!otras!pruebas.!Se!considera!“no!
estresante”!porque!no!hay!dinámica!uterina.!
– Técnica:!Embarazada!en!decúbito!supino,!útero!lateralizado.!Monitorizar!por!20!minutos!la!dinámica!
uterina,!la!frecuencia!cardíaca!fetal!y!la!percepción!materna!de!movimientos!fetales.!
!

Orden!para!descripción!del!RBNE:!dinámica,!FC!fetal!basal,!variabilidad,!aceleraciones,!desaceleraciones.!
!

– RBNE!reactivo:!En!20!minutos,!el!feto!presenta!al!menos!dos!episodios!cardioaceleratorios!(≥!15!lpm!por!
≥!15!segundos)!relacionados!con!movimientos!fetales;!o!bien!si!hay!cardioaceleraciones!sin!percepción!
materna!de!movimientos!fetales.!RBNE!reactivo!asegura!bienestar!fetal!por!7!días!si!las!condiciones!
clínicas!no!cambian!significativamente.!
– RBNE!no!reactivo:!Presenta!1!o!ningún!episodio!cardioaceleratorio!en!20!minutos.!Debe!repetirse!el!
RBNE!por!20!minutos!más!ya!que!la!causa!más!frecuente!es!el!sueño!fetal.!Si!es!nuevamente!no!
reactivo,!hay!que!realizar!otras!pruebas!(PBF!o!Doppler).!
!

• Test!de!tolerancia!a!las!contracciones!(TTC):!Tiene!muy!buena!sensibilidad!y!especificidad!para!detectar!
hipoxia!fetal,!pero!debido!a!que!hay!dinámica!uterina!hay!riesgo!de!iniciar!un!trabajo!de!parto.!Es!la!
prueba!de!elección!para!evaluar!bienestar!fetal!en!embarazos!de!término,!en!especial!si!hay!OHA.!
Se!contraindica!en!embarazos!<!36!semanas,!placenta!previa!y!cicatriz!uterina!previa.!
– Técnica:!Similar!a!la!del!RBNE,!induciendo!dinámica!uterina!por!goteo!de!oxitocina!hasta!lograr!3!
contracciones!de!40W60!segundos!en!10!minutos.!
– TTC!negativo:!Sin!desaceleraciones!tardías!(ver!definición!más!adelante).!Sugiere!bienestar!fetal.!
– TTC!positivo:!>!50%!de!las!contracciones!tienen!desaceleraciones!tardías.!Sugerente!de!hipoxia.!
– TTC!sospechoso!o!equívoco:!Hay!desaceleraciones!tardías,!pero!en!menos!de!la!mitad!de!las!
contracciones.!Requiere!complementar!con!otra!prueba.!
– TTC!insatisfactorio:!<!3!contracciones!en!10!minutos!o!frecuencia!cardíaca!ininterpretable.!
!

Perfil!biofísico!fetal!(PBF):!Incluye!RBNE!y!observación!ecográfica!de!variables!biofísicas!por!30!minutos.!
Oligohidroamnios!(OHA)!implica!hipoxia!crónica,!mientras!que!un!PBF!bajo!refleja!hipoxia!aguda.!
!

! Normal:!2!puntos! Anormal:!0!puntos!
Mov.!respiratorios! ≥!1!mov!de!≥!20!seg.!en!30!minutos! Sin!movimientos!respiratorios!en!30!minutos!
Mov.!corporales! ≥!2!mov!de!cuerpo/extremid.!en!30!minutos! <!2!movimientos!en!30!minutos!
Tono! ≥!1!episodio!flexiónWextensión!tronco/extrem.! Extensión!lenta,!flexión!parcial!
Líquido!amniótico! ≥!1!bolsillos!de!≥!20!mm!en!eje!vertical! Sin!bolsillos!≥!20!mm!(OHA)!
RBNE! RBNE!reactivo! RBNE!no!reactivo!
!

! Resultado! Manejo!≥!37!sem! Manejo!32]37!sem! Manejo!<!32!sem!

10/10!
(8/8!si!no!se!hizo!RBNE)! PBF!normal! Manejo!conservador!
LA!normal!
8/10!
OHA! Evaluar!caso!a!caso!
PBF!equívoco! Parto!
LA!normal! Repetir!en!24!hrs.!Si!persiste,!considerar!anormal!
6/10!
OHA!
Parto! Doppler! PBF!diario!
LA!normal!
4/10!
OHA!
PBF!anormal!
LA!normal!
2/10! Promover!el!parto!con!feto!viable!(>!24!semanas)!
OHA!
0/10!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 5!!
• Ecografía!Doppler!maternoWfetal:!Permite!la!medición!de!la!velocidad!de!flujo!vascular,!estimando!
indirectamente!la!resistencia!a!distal!del!territorio!medido.!Es!el!método!de!elección!en!RCIU!y!SHE,!sirve!
para!confirmar!insuficiencia!placentaria!sin!hacer!un!TTC!y!permite!el!estudio!de!la!hemodinamia!fetal.!
– Arterias!uterinas:!sirven!para!evaluar!placentación!y!como!predictor!de!riesgo!de!isquemia!uteroW
placentaria!y!riesgo!obstétrico.!Normalmente!desaparece!notch!(escotadura)!entre!las!22W26!semanas,!
considerándose!anormal!su!persistencia!más!allá!de!las!24!semanas.!La!persistencia!de!notch!define!
riesgo!de!RCIU!severo!y!preclampsia!por!mala!placentación.!Si!hay!un!Doppler!umbilical!alterado!con!
Doppler!uterino!normal,!debe!sospecharse!presencia!de!aneuploidías.!
– Arteria!umbilical:!sistema!de!alto!flujo!y!baja!resistencia.!Disminuye!morbimortalidad!perinatal!e!
ingresos!a!UCI!neonatal!en!población!de!alto!riesgo.!Presenta!buena!correlación!con!insuficiencia!
placentaria,!reflejado!por!el!aumento!de!resistencia!de!arterias!umbilicales,!aumento!de!la!postcarga!
fetal!e!ICC!fetal!y!muerte.!Índice!de!pulsatilidad!(IP)!normal!y!flujo!diastólico!(+):!normal.!
IP!aumentado,!flujo!diastólico!ausente!o!reverso!en!diástole:!Señalan!daño!placentario!significativo.!Se!
aconseja!pronta!resolución!del!embarazo!con!evaluación!diaria!de!UFP.!
– Arteria!cerebral!media:!permite!estudiar!redistribución!de!flujo!al!cerebro.!La!vasodilatación!secundaria!
a!hipoxia!crónica!se!manifiesta!como!disminución!de!resistencia!y!aumento!de!flujo:!IP!disminuido.!
– Ductus!venoso:!flujo!venoso!reverso!en!sístole!auricular!(onda!a!negativa)!habla!de!acidosis!metabólica!
e!insuficiencia!cardiaca,!signos!de!mal!pronóstico.!
!

• Amniocentesis!(AMCT):!Procedimiento!invasivo!en!que!se!aborda!la!cavidad!ovular.!
– Indicaciones:!Estudio!genético!del!feto,!evaluación!de!madurez!pulmonar!(índice!lecitina/esfingomielina!
≥!2,!presencia!de!fosfatidilglicerol,!Clements,!cuerpos!lamelares!>!50.000),!estudio!de!infección!ovular!y!
EGD,!diagnóstico!de!la!enf.!hemolítica!y!manejo!del!sd.!transfusión!fetoWfetal!(evacuación!de!PHA).!
!

• Cordocentesis:!Procedimiento!invasivo!en!que!se!obtiene!una!muestra!de!sangre!del!cordón.!
– Indicaciones:!Determinación!del!cariotipo!fetal,!estudio!de!enf.!hemolítica!perinatal.!Otras:!Hidrops!fetal!
no!inmunológico,!determinación!de!trombocitopenia!y!estado!ácidoWbase!fetal,!hemoglobinopatías.!

EVALUACIÓN!DURANTE!EL!TRABAJO!DE!PARTO!

La!disminución!del!flujo!que!causan!las!contracciones!es!bien!tolerada!por!fetos!sanos,!pero!los!que!tienen!
restricción!del!crecimiento!o!son!prematuros!pueden!presentar!hipoxemia!y!acidemia!en!respuesta,!y!
potencialmente!hasta!daño!neurológico.!La!monitorización!fetal!consiste!en!la!evaluación!de!los!cambios!de!
la!frecuencia!cardíaca!fetal!según!las!contracciones!uterinas.!Un!método!clínico!es!la!auscultación!
intermitente!con!estetoscopio!de!Pinard!o!ultrasonido!portátil,!cada!15!minutos!en!dilatación!o!5!en!
expulsivo.!Se!considera!anormal!si!presenta!frecuencia!cardíaca!fetal!≤!110,!≥!160!o!desaceleraciones.!
!

Monitorización!fetal!intraparto!(MEFI):!Si!es!un!embarazo!o!feto!de!alto!riesgo,!o!si!no!tiene!riesgo!pero!su!
auscultación!intermitente!está!anormal.!Se!diferencia!del!TTC!en!que!en!el!MEFI!ya!hay!trabajo!de!parto.!
!
! Tranquilizador! No!tranquilizador! Anormal!
Contracciones!uterinas! 4W5!contracciones!cada!10! –! Taquisistolía!(>!5/10!min)!
minutos! Hipodinamia!(<!3/10!min)!
Frecuencia!basal! 110W160!lpm! 100W109!ó!161W169!lpm! Bradicardia!(<!100!lpm)!
Promedio!de!la!FC!fetal! Taquicardia!(≥!180!lpm)!
durante!la!estabilidad!
Variabilidad!de!la!FC!basal! Moderada!(5W25!lpm)! Mínima!(<!5!lpm)!o! Mínima!(<5!lpm)!o!
Cambio!de!la!FC!durante!un! Ausente!por!45W90!min! Ausente!por!>!90!minutos!
minuto!de!trazado!
Aceleraciones! (+)! –! –!
Aumentos!de!FC!basal!≥!15! (–)!no!es!anormal!si!el!resto!
lpm,!>!15!segundos! está!bien!
Desaceleraciones! Sin!desaceleraciones! Periódicas!precoces! Periódicas!tardías!
Disminución!de!FC!basal!≥!15! Variables!simples! Variables!complejas!
lpm,!>!15!segundos! Prolongada!<!3!min! Prolongada!>!3!min!
Bradicardia!mantenida!

6! EMBARAZO!NORMAL!
• Desaceleraciones!periódicas:!Uniformes,!repetidas.!Precoces:!Comienzan!y!terminan!con!la!contracción,!se!
consideran!normales.!Tardías:!“Decalaje”!(desfase!entre!contracción!y!desaceleración)!>!15!segundos.!
• Desaceleraciones!variables:!Cada!una!es!diferente!a!la!otra.!Sugieren!patología!del!cordón!umbilical.!
Simples:!Descenso!y!recuperación!rápida,!con!fenómeno!aceleratorio!antes!y!después!de!desaceleración.!
Complejas:*Duran!>!60!segundos,!baja!a!<!60!lpm!o!baja!>!60!lpm!desde!la!FC!basal.!
• Desaceleración!prolongada:!Entre!2!y!10!minutos.!Bradicardia!mantenida:!>!10!minutos.!
!

Clasificación!del!MEFI:!Un!MEFI!alterado!(RCOG:!sospechoso!o!patológico;!ACOG:!categorías!II!y!III)!implica!
el!llamado!estado*fetal*no*tranquilizador*(EFNT).*En!primer!lugar!hay!que!establecer!un!esquema!de!
evaluación!e!instaurar!medidas!para!corregir!el!estado,!llamadas!“maniobras!de!reanimación!intrauterina”.!
El!EFNT!implica!riesgo!de!hipoxemia!fetal!(10W30%),!no!necesariamente!la!presencia!de!ésta.!
!

RCOG!(británica)! ACOG!(norteamericana)!
Bienestar!fetal! Todo!tranquilizador! Categoría!I! Todos!los!parámetros!tranquilizadores!
Sospechoso! Uno!de!los!parámetros!es! ±!desaceleraciones!precoces!
no!tranquilizador! Categoría!II! Todo!el!resto!
Patológico! Dos!o!más!de!los!parámetros!es! Categoría!III! Sin!variabilidad!+!desaceleraciones!
no!tranquilizador,!o!un!parámetro! tardías,!variables!o!bradicardia!
!
anormal! !
Patrón!sinusoidal!(sug.!anemia!fetal)!
!

Estado!fetal!no!tranquilizador!(EFNT):!
• Diagnóstico!etiológico!del!EFNT.!
!

Útero]placentarias! Funiculares! Fetales! Maternas!

• Edema!placentario!
(DM,!hidrops)!
• Accidente!placentario!
(DDPNI,!acretismo)!
• Senescencia!placentaria!
(embarazo!prolongado)!
!
• Accidentes!del!cordón!
(procidencia,!circulares,!
inserción!anómala)!
• Compresión!por!
oligohidroamnios!
• Sueño!fetal!
• Infecciones!(maternas,!
fetales,!ovulares)!
• Anomalías!congénitas!
• RCIU!
• Pretérmino/prolongado!
• Enfermedad!sistémica!
(hipertensión,!DM)!
• Edad!(adolescente!<!18,!
tardía!>!40)!

– Tacto!vaginal:!es!el!primer!procedimiento!en!EFNT!para!evaluar!las!condiciones!obstétricas.!
!

Orden!para!descripción!del!TV:!Condiciones!cervicales:!posición,!consistencia,!borramiento!y!dilatación!cervical.!
Integridad!de!membranas.!Presentación.!Apoyamiento!o!encajamiento!del!polo!inferior.!Diámetros!de!pelvis!ósea.!
!

– Vigilancia!de!la!dinámica!uterina:!Taquisistolía!puede!alterar!el!MEFI.!
– Vigilancia!de!la!hemodinamia!materna:!Hipotensión!causa!hipoperfusión!placentaria!e!hipoxemia.!
• Maniobras!de!reanimación!intrauterina.!
– Lateralización!materna!a!izquierda!o!derecha:!mejora!flujo!sanguíneo!al!útero.!
– Oxigenación:!10!L/min!por!mascarilla,!no!más!allá!de!30!minutos!pues!puede!ser!deletérea.!
– Corregir!hipotensión:!suero!fisiológico!o!ringer!lactato.!
– Tocolisis!de!emergencia:!bolos!de!nitroglicerina!de!100!µg!(máximo!400!µg!en!cada!episodio!de!EFNT).!
• Vigilar!evolución!del!MEFI!en!30!minutos.!
– Normaliza:!Continuar!trabajo!de!parto!y!reiniciar!aceleración!oxitócica.!
– Persiste!patológico:!Interrupción!del!embarazo!por!vía!más!expedita.!
– Bradicardia!mantenida:!interrumpir!el!embarazo!antes!de!10!minutos!para!evitar!hipoxia!y!acidosis.!

PARTO!VAGINAL!

DETERMINISMO!Y!FISIOLOGÍA!DEL!PARTO!

Determinismo:!regulación!maternoWfetal!de!la!duración!de!la!gestación!y!del!inicio!del!trabajo!de!parto.!
Fases!uterinas!del!embarazo:!
• Quiescencia!(fase!1):!período!sin!contracciones,!cuello!rígido!y!miometrio!relajado.!No!expresa!receptores!
a!agentes!contráctiles.!Dura!hasta!la!semana!36!del!embarazo.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 7!!
 – Durante!todo!el!embarazo!se!mantiene!la!relación!progesterona/estrógenos!>!1.!Hacia!el!final!de!ésta!
aumentan!ambas!y!hay!una!reducción!“funcional”!de!la!acción!de!la!progesterona!(no!varían!sus!niveles!
plasmáticos)!por!cambio!en!la!expresión!de!sus!receptores.!
– Otros!factores!que!participan!manteniendo!la!quiescencia:!óxido!nítrico,!péptido!natriurético!B!y!
+
activación!de!canales!de!K !(hiperpolarización!de!la!membrana!miometrial).!
• Activación!(fase!2):!Desde!las!36!semanas.!Reblandecimiento!y!borramiento!del!cuello,!a!cargo!de!las!
uterotropinas.!Después!de!la!activación,!el!útero!puede!responder!a!uterotoninas.!
• Estimulación!o!trabajo!de!parto!(fase!3).!Uterotoninas:!oxitocina!y!prostaglandinas.!
• Involución!(fase!4):!recuperación!después!del!parto.!
!

Fisiología!del!parto:!
• Tono!miometrial:!El!tono!basal!del!miometrio!es!de!8W10!mmHg.!Durante!una!contracción!llega!hasta!50W
70!mmHg,!duran!2!a!3!minutos!y!se!producen!4!a!5!episodios!cada!10!minutos.!Se!habla!de!hipertonía!si!
las!contracciones!asocian!hipoperfusión!placentaria!y!riesgo!de!asfixia!neonatal.!La!onda!contráctil!baja!
desde!el!ángulo!que!forma!la!tuba!con!el!útero!y!forma!la!“triple!gradiente!descendente”:!en!el!fondo!
uterino!la!onda!contráctil!se!inicia,!es!de!mayor!intensidad!y!de!mayor!duración.!
• Cambios!cervicales:!En!las!primigestas,!el!cuello!(normalmente!mide!2!cm)!comienza!a!borrarse!y!al!
completar!esa!fase!comienza!luego!a!dilatarse.!En!cambio,!en!las!multíparas!el!borramiento!y!la!dilatación!
se!dan!simultáneamente!(borrado!100%!corresponde!con!dilatación!de!4!cm).!
• Causas!de!dolor!durante!el!trabajo!de!parto:!isquemia!por!contracciones,!dilatación!del!cuello!y!segmento!
uterino,!estiramiento!y!tracción!de!ligamentos!y!músculos!pelvianos,!distensión!peritoneal.!

GOBIERNO!DEL!TRABAJO!DE!PARTO!

Inducción!del!trabajo!de!parto:!estimulación!de!las!contracciones!uterinas!durante!el!2º!o!3º!trimestre,!
antes!de!que!se!inicie!espontáneamente!el!trabajo!de!parto.!
!

Indicaciones!maternas! Indicaciones!fetales! Indicaciones!ovulares!

Patología!médica!importante!o! Sospecha!de!daño!fetal,!RCIU!en!feto! Corioamnionitis,!DPPNI!parcial,!
infección!materna!grave! maduro,!embarazo!prolongado,! rotura!prematura!de!membranas!
malformaciones,!enf.!hemolítica! >!34!semanas!
Contraindicaciones:!placenta!previa,!vasa!previa,!distocia!de!presentación,!procidencia!de!miembro!o!cordón,!
cicatriz!uterina!previa,!infección!activa!por!herpes!genital!
Condiciones:!proporcionalidad!fetoWpélvica,!unidad!fetoWplacentaria!indemne,!cuello!favorable!(score!de!Bishop),!
madurez!pulmonar!certificada!o!asumida!por!edad!gestacional!
!

• Métodos:!
– Mecánicos:!divulsión!y!dilatación!manual!de!membranas!o!rotura!artificial.!
– Farmacológicos:!Prostaglandinas!(favorecen!la!maduración!cervical!y!la!dinámica!uterina;!misoprostol!50!
µg!en!fondo!de!saco!posterior!±!100!µg!oral;!repetir!y!reevaluar!cada!4!horas).!
!

Conducción!del!trabajo!de!parto:!manejo!artificial!de!la!dilatación!una!vez!que!se!ha!iniciado!trabajo!de!
parto!espontáneamente,!con!el!fin!de!abreviarlo!y!conseguir!un!parto!vaginal.!
• Indicaciones:!dilatación!estacionaria!(en!fase!activa)!por!≥!2!horas,!dilatación!<!1!cm/h!en!fase!activa,!
hipodinamia!espontánea!o!asociada!a!anestesia.!Contraindicación:!cicatriz!de!cesárea!anterior.!
• Posición!materna!y!deambulación!precoz.!
• Rotura!artificial!de!membranas:!indicada!solo!en!embarazadas!que!progresan!más!lento!de!lo!esperado.!
Permite!el!descenso!o!apoyo!del!polo!cefálico,!mejora!la!dinámica!y!permite!evaluar!el!líquido.!
– Requiere:!presentación!cefálica!apoyada!(E!–2),!borramiento!100%!y!dilatación!cervical!≥!4!cm.!
• Aceleración!oxitócica:!Infusión!de!oxitocina!endovenosa!para!mejorar!la!dinámica!uterina.!Suero!
fisiológico!1000!cc!+!5!o!10!U!de!oxitocina.!Pasar!a!0.5W2!mU/min!(1W2!cc/min)!y!aumentar!hasta!un!
máximo!de!30!mU/min!cada!30!a!40!minutos.!
– Respuesta!adecuada:!3W5!contracciones/10!minutos.!
– Riesgos:!hipertonía!e!hiperdinamia,!rotura!uterina,!DPPNI,!hipoxia!fetal,!intoxicación!acuosa.!
!

Manejo!del!dolor!y!anestesia!obstétrica:!tratada!en!capítulo!aparte.!

8! EMBARAZO!NORMAL!
Momento!y!vía!de!interrupción:!el!término!del!embarazo!puede!ser!espontáneo!o!por!indicación!médica,!si!
hay!riesgo!maternoWfetal.!Siempre!considerar!la!madurez!y!viabilidad!fetal!(edad!gestacional),!patología!
obstétrica,!materna,!condiciones!obstétricas!y!los!recursos!disponibles.!
!

Tocolisis!o!frenación:!su!objetivo!es!dar!tiempo!para!administrar!corticoides!para!maduración!pulmonar.!
• Indicaciones:!aborto!inminente,!amenaza!de!parto!prematuro,!hemorragia!por!placenta!previa,!hipertonía!
• Contraindicaciones!maternas:!corioamnionitis,!metrorragia!severa,!preeclampsia!severa,!HDN!inestable.!
• Contraindicaciones!fetales:!RBNE!no!reactivo,!muerte!fetal!in!utero,!anomalía!incompatible!con!la!vida.!
• Métodos!de!primera!línea:!Nifedipino!(20!mg!c/20!minutos!por!3!veces!oral,!luego!20!mg!c/4W6!hrs);!
agonistas!βWadrenérgicos!(fenoterol).!
• Métodos!de!segunda!línea:!Sulfato!de!magnesio!(4W6!gr!en!20!minutos!endovenoso,!luego!2W4!gr/h);!
indometacina!(inhibidor!de!la!síntesis!de!prostaglandinas),!atosiban!(bloq.!receptores!de!oxitocina).!

TRABAJO!DE!PARTO!

Diag! Contracciones!uterinas!(rítmicas,!>!1!cada!5!minutos,!>!30W60!segundos!cada!una,!irregulares!y!se!
van!haciendo!más!seguidas)!y!modificaciones!cervicales!(borramiento!80%!y!dilatación!≥!2!cm).!
Diferenciar!del!falso!trabajo!de!parto!(pródromos):!contracciones!a!intervalos!regulares,!largos,!de!
intensidad!similar!cada!vez,!sin!cambios!cervicales.!Malestar!alivia!con!la!sedación.!
!
Fases! • Fase!1!–!Dilatación:!
– Fase!latente:!desde!el!inicio!de!percepción!de!las!primeras!contracciones!hasta!la!fase!activa.!
Dura!hasta!20!horas!en!nulípara!y!14!en!multípara.!
– Fase!activa:!inicia!con!el!cuello!borrado!100%!y!3–4!cm!de!dilatación.!Durante!esta!etapa!el!
cuello!se!dilata!completamente!y!desciende!la!cabeza!a!través!del!canal!del!parto.!Termina!
con!la!dilatación!completa!(10!cm,!1.2!cm/h!en!nulípara!y!1.6!cm/h!en!multípara).!La!paciente!
puede!ingresar!a!preparto!con!contracciones!repetidas!(cada!5!minutos)!por!1!hora.!
• Fase!2!–!Expulsivo:!desde!la!dilatación!completa!hasta!la!salida!del!bebé.!Sin!anestesia!dura!
máximo!2!horas!en!nulípara!y!1!hora!en!multípara.!Con!anestesia,!se!suma!1!hora.!
• Fase!3!–!Alumbramiento:!Desde!salida!del!bebé!a!salida!de!la!placenta.!45!minutos!en!nulípara!y!
30!minutos!en!multípara.!

PROCEDIMIENTOS!PREWPARTO!

• Evaluación!de!los!diámetros!pélvicos.!
– Menor:!promontoWretropúbico!
(conjugada!vera:!10,5!cm)!
• Evaluación!de!la!presentación!(cefálica,!
podálica,!transversa),!actitud!(en!cefálica:!
vértice,!bregma,!frente!o!cara)!y!posición!
(relación!del!dorso!fetal!con!el!lado!
materno,!indicada!por!occipucio;!en!
vértice:!OIIA,!OIDP!>>!OIIP!>OIIA).!
– Actitud!tiene!gran!importancia!debido!al!
diámetro!que!se!presenta!a!la!pelvis.!
• Manejo!del!dolor:!ejercicios!respiratorios,!manejo!farmacológico!(opioides:!riesgo!de!depresión!del!RN!
reversible!a!naloxona,!remifentanilo,!benzodiazepinas)!o!anestesia!de!conducción.!
• Manejo!de!la!dinámica!uterina:!normal!en!fase!activa!3W5!contracciones!cada!10!minutos.!!
– Hipodinamia:!<!3!contracciones!en!10!minutos.!Acelerar!con!oxitocina!y!rotura!artificial!de!las!
membranas!si!permanecen!íntegras.!
– Taquisistolía:!>!5!contracciones!en!10!minutos.!Riesgo!de!sufrimiento!fetal.!Suspender!oxitocina!y!
tocolisis!de!emergencia.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 9!!
• Rotura!de!membranas:!
– Rotura!prematura!de!membranas!(RPM):!se!trata!en!otro!capítulo.!
– Rotura!espontánea!de!membranas!(REM):!usualmente!entre!6W8!cm!de!dilatación.!
– Rotura!artificial!de!membranas!(RAM):!requiere!cuello!dilatado.!Se!usa!para!acelerar!el!trabajo!de!parto,!
evaluar!líquido!amniótico!por!monitoreo!anómalo!(presencia!de!meconio!implica!contracción!intestinal!
por!hipoxia!fetal)!o!sangrado!(sospecha!de!DPPNI!o!placenta!previa!marginal)!y!previo!a!la!
instrumentalización!del!parto.!!
• Vigilancia!de!la!progresión!del!trabajo!de!parto:!Dilatación!y!descenso!según!patrones!temporales!del!
partograma!de!Friedman!(ver!en!título!anterior).!Se!evalúa!además!la!velocidad!del!descenso!de!la!cabeza,!
que!se!acelera!tras!los!8!cm!de!dilatación.!
!

Nomencl.!clásica! Hodge!(altura!del!diámetro!ofrecido)! Espinas!(altura!del!vértice)!

Alta! Apoyada! E!–2,5!a!–5!
Insinuada! 1º!plano! E!–1!a!–2,5!
Encajada! 2º!plano! Estación!0!
Descendida! 3º!plano! E!+1!a!+2,5!
Baja! 4º!plano! E!+2,5!a!+5!
!

• Condiciones!obstétricas:!índice!de!Bishop.!Con!puntajes!≥!6!(buenas!condiciones!obstétricas,!BCO)!hay!alta!
probabilidad!de!parto!vaginal.!De!lo!contrario!se!habla!de!malas!condiciones!obstétricas!(MCO).!
!

! 0!puntos! 1!puntos! 2!puntos! 3!puntos!

Consistencia! Duro! Intermedio! Blando! !
Posición! Posterior! Semicentral! Central! !
Borramiento! 0W30%! 40W50%! 60W70%! >!80%!
Dilatación! 0! 1W2!cm! 3W4!cm! 5W6!cm!
Descenso! –3!(apoyada)! –2!(1º!plano)! –1!a!0!(2º!plano)! +1!(3º!plano)!
!

• Prueba!de!trabajo!de!parto:!Evaluación!dinámica!de!la!proporción!céfaloWpélvica!en!pacientes!en!fase!
activa!con!escasa!progresión.!
– TV!para!evaluar!dilatación!y!descenso!y!reevaluar!2W4!horas!después.!
– Condiciones!óptimas:!fase!activa,!dinámica!efectiva!(4W5!contracciones/10!minutos),!anestesia!
adecuada,!membranas!rotas.!
– Prueba!exitosa:!progresión!de!dilatación!y!descenso.!Se!mantiene!el!trabajo!de!parto.!
– Prueba!fracasada:!sin!progresión.!Se!indica!cesárea!por!desproporción!céfaloWpélvica.!
• Manejo!activo!del!trabajo!de!parto:!
– Aceleración!oxitócica!y!RAM!con!dilatación!≥!4!cm.!Anestesia!adecuada.!

PARTO!EN!VÉRTICE!

Proced! • Traslado!a!sala!de!parto:!Dilatación!completa!(10!cm)!y!posición!cefálica!en!4º!plano.!!
• Anestesia!y!técnica!estéril.!Pujar!sincrónicamente!con!contracciones.!
• Acomodación!de!la!cabeza!fetal:!1º!plano.!Flexión!de!la!cabeza!fetal!a!la!conjugada!vera.!
• Descenso!de!la!cabeza!fetal:!2º!plano.!!
• Rotación!interna!de!la!cabeza!y!acomodación!de!los!hombros:!3º!plano.!La!cabeza!rota!
(OIIA!!!OP).!Se!dice!que!está!“coronando”.!
• Desprendimiento!de!la!cabeza!y!descenso!de!los!hombros:!4º!plano.!La!cabeza!se!extiende.!Es!
necesario!proteger!periné!y!horquilla!vulvar!anterior!haciendo!presión!hacia!adentro!con!
compresas.!Decisión!de!episiotomía!se!toma!en!esta!etapa.!
• Rotación!interna!de!los!hombros!y!rotación!externa!de!la!cabeza:!cabeza!recupera!posición!
(OP!!!OIIA).!Los!hombros!se!encuentran!ahora!en!sentido!anteroWposterior.!
• Desprendimiento!de!los!hombros:!primero!el!hombro!anterior!(tirando!hacia!fuera!y!abajo)!y!
luego!el!posterior!(hacia!fuera!y!arriba).!
• Alumbramiento:!10W30!minutos!postWparto!por!formación!de!hematoma!retroplacentario.!
Revisar!integridad!de!placenta.!Comienza!la!disminución!de!volumen!uterino.!

10! EMBARAZO!NORMAL!
Emerg! Durante!la!dilatación!(primer!período):!
• Procidencia!de!cordón:!Salida!del!cordón!a!través!del!cuello!dilatado.!Bradicardia!fetal,!
palpación!del!cordón!prolapsado!en!vagina!y,!a!veces,!visualización!del!cordón.!
Desencadenante!más!importante:!rotura!de!membranas!en!presentación!no!encajada.!
– FR:!prematurez,!gestación!múltiple,!polihidroamnios,!presentación!en!podálica.!
– Manejo:*Mantener!presión!a!la!presentación!hasta!una!cesárea!de!urgencia.!
• Embolía!de!líquido!amniótico:!Insuficiencia!respiratoria!aguda!por!distrés!respiratorio.!Shock!
anafiláctico,!coagulopatía.!Mortalidad!60W80%.!Diagnóstico!de!descarte!tras!TEP,!IAM.!No!hay!
imágenes!confirmatorias.!
– FR:!Edad!avanzada,!multiparidad,!RAM,!cesárea.!
– Manejo:!Soporte!ventilatorio,!corticoides,!manejo!en!UCI.!
• Complicaciones!tratadas!en!otros!capítulos:!estado!fetal!no!tranquilizador,!metrorragia,!
convulsiones!por!eclampsia,!complicaciones!anestésicas.!
!
Durante!el!expulsivo!(segundo!período):!
• Bradicardia!del!expulsivo:!Causada!por!compresión!de!la!cabeza,!aunque!también!podría!haber!
hipoxemia!y!acidemia!fetal.!
– Manejo:!Abreviar!el!expulsivo!mediante!parto!asistido!con!instrumentos.!
• Retención!de!hombros:!Hombro!anterior!queda!en!la!sínfisis!pubiana!tras!la!salida!de!cabeza.!Si!
se!tracciona!la!cabeza!se!puede!lesionar!el!plexo!braquial!del!hombro!retenido.!
– FR:!macrosomía!(peso!>!4000!g),!DOPE!(diabetes,!obesidad!materna,!postWtérmino,!exceso!de!
aumento!de!peso!durante!el!embarazo).!
– Manejo:*Maniobra!de!McRoberts!(flexiónWabducción!forzada!de!muslos),!compresión!supraW
púbica,!tracción!suave!de!la!cabeza!fetal;!eventualmente!extraer!primero!hombro!posterior.!
Si!no!funciona,!modificar!postura!del!feto!manualmente!dentro!del!canal!del!parto.!
!
Durante!el!alumbramiento!(tercer!período):!
• Retención!de!placenta:!Alumbramiento!mayor!al!límite!habitual!(>30!minutos!en!nulípara,!
>!45!minutos!en!primigesta).!
– Manejo:!Extracción!manual!y!por!legrado!de!la!placenta!bajo!anestesia!y!goteo!oxitócico.!
• Inversión!uterina:!Tratada!en!el!capítulo!de!metrorragias!post!parto.!

PARTO!INSTRUMENTAL!

Indic! Se!asiste!el!parto!con!instrumentos!cuando!el!parto!espontáneo!no!es!posible!o!se!asocia!a!mayor!
riesgo!maternoWfetal.!Requiere!presentación!cefálica,!dilatación!completa,!membranas!rotas,!
proporcionalidad!fetoWpélvica!y!un!feto!vivo.!
Habitualmente!las!indicaciones!son:!
• Expulsivo!detenido!(presentación!en!3º!plano,!occipitoWpubiana,!sin!pujo!efectivo).!
Está!contraindicado!realizar!parto!instrumental!en!2º!plano.!
• Estado!fetal!no!tranquilizador!por!bradicardia!del!expulsivo.!
• Condición!materna!(cardiópata!o!hipertensión!pulmonar,!en!que!el!pujo!puede!agravar!una!
insuficiencia!respiratoria).!
!
Proced! • Fórceps:!Instrumento!metálico!articulado!que!permite!tomar,!traccionar!y!rotar!la!cabeza!del!
feto.!El!más!usado!en!Chile!es!el!de!Kielland.!Ejerce!la!fuerza!de!la!palanca!principalmente!sobre!
el!canal!del!parto,!por!lo!que!resulta!más!dañino!para!la!madre!que!para!el!feto.!
– Complicaciones:!desgarros!del!canal!del!parto,!magulladuras!del!feto,!cefalohematoma,!
fractura!de!cráneo,!parálisis!facial.!
• Espátulas!de!Thierry:!Instrumento!no!articulado!que!permite!tomar!y!rotar!la!cabeza!del!feto,!
pero!no!traccionarla.!No!causa!ningún!tipo!de!daño!sobre!la!cabeza!fetal.!Es!menos!dañina!para!
el!canal!del!parto!que!el!fórceps.!!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 11!!
 DISTOCIAS!DE!ACTITUD!Y!PRESENTACIÓN!

Distocias!de!actitud!en!presentación!cefálica:!La!actitud!del!feto!es!la!forma!en!que!las!partes!fetales!se!
disponen!entre!sí.!La!actitud!normal!es!con!la!cabeza!flectada!hacia!el!esternón!(vértice).!
• FR:!gran!multiparidad!(≥!M5),!malformaciones!uterinas,!malformaciones!fetales!(hidrocefalia,!
anencefalia),!parto!de!pretérmino,!tumores!del!cuello!uterino.!!
• Variedades!de!actitud!deflectada!en!presentación!cefálica:!
– Bregma:!el!punto!de!reparo!es!la!sutura!bregmática.!Normalmente!evolucionan!a!vértice.!
– Frente:!el!punto!de!reparo!es!la!nariz.!Es!la!que!ofrece!el!mayor!diámetro!a!la!pelvis!y!no!evoluciona!a!
vértice,!por!lo!que!es!incompatible!con!el!parto!vaginal!y!es!indicación!de!cesárea.!
– Cara:!el!punto!de!reparo!es!el!mentón.!Ofrece!un!diámetro!similar!que!la!presentación!en!vértice!por!lo!
que!es!compatible!con!el!parto!vaginal.!El!expulsivo!se!realiza!en!mentoWpúbica.!
!

Presentación!podálica:!En!5%!de!los!partos!se!ofrecen!las!nalgas!fetales!hacia!el!estrecho!superior!de!la!
pelvis.!El!punto!de!reparo!es!el!sacro!fetal.!Actualmente!es!indicación!de!cesárea,!aunque!en!los!casos!en!
que!se!ha!iniciado!el!expulsivo!debe!realizarse!un!parto!vaginal!en!podálica.!
• FR!para!distocia!de!presentación:!parto!prematuro,!gemelar,!malformaciones!fetales,!gran!multiparidad,!
tumores!o!malformaciones!uterinas!o!pélvicas,!PHA,!OHA!y!placenta!previa.!!
• Variedades!de!presentación!podálica:!
– Nalgas!completa!(55%):!muslos!y!rodillas!flectadas!hacia!el!abdomen.!
– Nalgas!incompleta:!modalidad!nalgas!(muslos!flectados!y!rodillas!extendidas!hacia!la!cabeza),!modalidad!
pies!(muslos!y!rodillas!extendidos),!modalidad!rodillas!(muslos!extendidos!y!rodillas!flectadas).!
• Parto!en!podálica:!los!cuatro!tiempos!del!expulsivo!(acomodación,!descenso,!rotación!interna!y!
desprendimiento)!se!aplican!para!nalgas,!hombros!y!finalmente!cabeza,!sobreponiéndose!entre!sí,!
haciendo!un!total!de!10!tiempos.!Se!realiza!maniobra!de!Bracht!(salida!del!feto!basculando!el!cuerpo!fetal!
hacia!el!abdomen!materno)!y!de!Mauriceau!(introducción!del!dedo!del!operador!en!la!boca!fetal,!rotación!
interna!y!desprendimiento!de!la!cabeza!fetal),!ocasionalmente!uso!de!fórceps!para!salida!de!la!cabeza.!
• Emergencias!del!expulsivo:!procidencia!de!cordón,!asfixia!perinatal,!secuelas!neurológicas!y!muerte!fetal.!
– Retención!de!cabeza!última:!complicación!más!temida!del!expulsivo!en!podálica.!Requiere!incisiones!de!
Dührssen!(incisiones!cortas!en!cuello!uterino!a!las!2,!6!y!10!horas),!tocolisis!con!nitroglicerina!100!µg!!o!
anestesia!general.!
!

Presentación!transversa:!En!el!1%!de!los!partos,!la!parte!fetal!ofrecida!al!estrecho!superior!de!la!pelvis!es!el!
tronco.!Esta!presentación!es!incompatible!con!el!parto!vaginal!y!es!indicación!absoluta!de!cesárea.!

CESÁREA!

! Parto!por!medio!de!una!incisión!en!abdomen!y!útero.!Representa!mundialmente!un!15%!de!los!
partos,!aunque!en!Chile!supera!el!40%,!aún!más!en!el!sector!privado.!!
!
Indic! Indicaciones!absolutas!(Revista!ObGin!2009;!ver!más!detalles!en!capítulo!correspondiente)!
! Maternas! Fetales! Ovulares!
• Doble!cesárea!previa.! • Presentación!podálica!o! • Procidencia!de!
• Placenta!previa!oclusiva!parcial/total.! transversa.! cordón.!
• Infecciones:!VIH!(si!carga!viral!<!1.000! • Embarazo!múltiple!con!
decidir!según!condiciones!obstétricas),! primer!feto!en!presentación!
VHC,!primoinfección!VHS.! no!cefálica.!
• Cirugía!vaginal!previa.! • Siameses.!
• Madre!muerta!o!en!PCR!con!feto!vivo.!
Indicaciones!relativas!
• Preclampsia,!eclampsia.! • Estado!fetal!no!tranquilizador! • Oligohidroamnios!
• Dilatación!estacionaria.! sin!condiciones!obstétricas.! marcado.!
• Antecedente!de!una!cesárea!previa.! • Macrosomía.! • Meconio!espeso!
!
anteparto.!

12! EMBARAZO!NORMAL!
 Consenso!Hospital!Dr.!Luis!Tisné!Brousse!para!indicaciones!de!cesárea!programada!
• Cicatriz!de!cesárea:!una!cicatriz!y!posibilidad!de!parto!vaginal,!41!semanas!esperando!parto!vaginal.!
Una!cicatriz!y!madre!>!38!años,!39!semanas.!Doble!cicatriz,!38W39!semanas.!Triple!cicatriz,!38!semanas.!
Cicatriz!corporal,!38!semanas.!
• Presentación!distócica:!primigestas,!39!semanas.!Multíparas,!40!semanas.!
Puede!suspenderse!la!programación!e!intentar!parto!vaginal!si!el!feto!revierte!a!posición!cefálica.!
• Placenta!previa!asintomática:!desde!las!37!semanas.!
• Primigesta!tardía!(>!40!años):!desde!las!39!semanas.!
• Embarazo!gemelar:!bicorialWbiamniótico!con!un!feto!en!presentación!distócica,!37W38!semanas.!
MonocorialWbiamniótico,!37!semanas.!MonocorialWmonoamniótico,!32!semanas.!
• Macrosomía!fetal:!peso!>!4500!gr,!cesárea!a!término.!
Madre!diabética!y!peso!>!4300!gr,!según!criterio!clínico!por!sobre!criterio!ecográfico.!
• Diabetes!pregestacional:!feto!maduro!y!malas!condiciones!obstétricas.!
!!!
Proced! • Consentimiento!informado.!
• Vía!venosa,!hidratación!preanestésica!(previene!hipotensión!postWraquídea),!ATB!profiláctico:!
cefazolina!1!gr!ev,!1!hora!antes!del!procedimiento.!Instalación!de!sonda!vesical.!
• Analgesia!o!anestesia!adecuada.!Preparación!de!la!piel!y!los!campos!quirúrgicos.!
• Laparotomía:!Pfannenstiel!(más!estética,!mayor!dolor!postoperatorio)!o!media!infraumbilical.!!
– Capas:!piel,!celular!subcutáneo,!fascia,!aponeurosis!de!los!rectos!abdominales,!línea!blanca,!
peritoneo!parietal!(tijera),!peritoneo!visceral!(pinza!y!tijera),!útero.!
• Histerotomía:!Segmentaria!arciforme!(istmo!uterino,!desarrollado!desde!las!32!semanas),!o!
corporal!(toda!cesárea!previa!a!las!32!semanas!por!no!desarrollo!del!segmento).!Es!importante!
determinar!primero!la!posición!de!la!placenta!y!la!presentación!fetal.!
• Sutura!con!materiales!reabsorbibles!y!puntos!continuos,!al!menos!del!útero!(uno!o!dos!planos)!y!
aponeurosis.!Subcutáneo!si!es!>!2!cm!de!grosor!con!puntos!separados!de!material!reabsorbible.!
Cierre!de!la!piel!con!puntos!de!material!reabsorbible!intradérmico!o!corchetes.!
!
Postop! • Monitorización!de!hemorragias!(atonía!uterina,!sangrado!vaginal!excesivo)!y!presión!arterial!
(hipotensión!por!hemorragias,!hipertensión!por!preWeclampsia).!Analgesia!(AINE).!Recuperación!
del!régimen!oral!6W8!horas!post!cesárea.!Deambulación!precoz.!
• Oxitocina!15!UI!en!1500!mL!de!suero!glucosado!después!del!alumbramiento.!
• Dos!dosis!de!ATB!profiláctico!post!parto,!según!pautas!de!cada!centro.!El!riesgo!de!endometritis!
e!infección!de!herida!operatoria!se!reduce!significativamente!tras!profilaxis!antibiótica.!Además!
el!riesgo!de!infección!de!herida!operatoria!se!reduce!con!buena!técnica,!evitando!hematomas.!
• Riesgo!de!TEP/TVP:!4!veces!mayor!en!cesarizadas!que!en!las!que!tuvieron!parto!normal.!
Profilaxis!mecánica!antes!del!procedimiento,!farmacológica!8W12!horas!post!si!no!hay!sangrado.!
• Complicaciones!poco!comunes:!hemorragia!que!requiere!transfusión,!daño!del!tracto!urinario,!
íleo,!tromboflebitis!séptica!(dolor!abdominal!y!fiebre!hasta!7!días!post!cesárea).!
!

Parto!post!cesárea:!Una!mujer!con!una!cesárea!previa!tiene!un!75%!de!probabilidades!de!tener!
un!parto!normal!con!posterioridad.!Esto!se!recomienda!en!pacientes!con!una!única!cesárea!
segmentaria!(no!corporal),!sin!otras!cicatrices!uterinas!previas!(por!miomectomía,!por!ejemplo)!ni!
endometritis!post!cesárea.!El!riesgo!de!ruptura!uterina!durante!el!parto!en!estas!pacientes!
seleccionadas!es!bajo!(1%),!por!el!cual!la!paciente!puede!decidir!por!la!cirugía!de!todas!formas.!
!
!
!
!
!
!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 13!!
 ANALGESIA!Y!ANESTESIA!OBSTÉTRICA!

Tipos! • Opioides:!actúan!por!la!inducción!de!somnolencia!más!que!por!analgesia!per!se;!además!
pueden!causar!depresión!respiratoria!neonatal.!Lo!más!óptimo!es!usarlos!como!bomba!
controlada!por!la!paciente!en!lugares!con!acceso!restringido!o!contraindicación!a!anestesia.!El!
uso!concomitante!de!hidroxizina!potencia!analgesia!y!reduce!náuseas!y!vómitos.!
• Benzodiazepinas:!se!han!usado!las!de!acción!corta!(midazolam)!para!sedación!pero!son!
potentes!amnésicos,!bloqueando!los!recuerdos!de!la!madre!del!parto.!
!

• Anestesia!general:!solo!puede!usarse!en!cesárea.!Hay!que!extraer!el!feto!dentro!de!los!primeros!
3!minutos!(idealmente!1:30)!desde!el!inicio!de!la!antestesia!por!el!riesgo!de!hipoxia!neonatal!
por!depresión!respiratoria!si!las!drogas!alcanzan!al!feto.!Además!puede!haber!atonía!uterina.!
!

• Anestesia!regional!o!neuroaxial:!es!el!método!de!elección!por!su!confiabilidad!y!bloqueo!de!los!
efectos!negativos!de!respuesta!al!dolor!(hiperventilación!y!alcalosis!respiratoria,!respuesta!
simpática!y!disminución!de!la!perfusión!placentaria,!estrés!y!trauma!emocional).!
– Peridural!o!epidural:!se!atraviesan!los!ligamentos!supraespinoso,!interespinoso!y!amarillo!
para!caer!al!espacio!epidural.!Permite!instalar!un!catéter.!Se!usa!para!parto!vaginal.!
– Espinal,!raquídea!o!intratecal:!se!atraviesan!además!la!duramadre!y!aracnoides!para!caer!al!
espacio!subdural.!Tiene!un!inicio!de!acción!más!rápido!que!la!anestesia!epidural.!No!permite!
cateterizar!para!analgesia!continua.!Se!usa!para!cesárea.!
– Indicación!de!anestesia!neuroaxial:!madre!con!dolor!considerable.!No!se!ha!comprobado!que!
la!anestesia!precoz!(dilatación!<!5!cm)!empeore!el!pronóstico!obstétrico.!
– Contraindicaciones!de!la!anestesia!neuroaxial:!coagulopatía!o!trombocitopenia!no!corregida!
por!riesgo!de!hematoma!peridural!o!espinal,!hipovolemia!por!riesgo!de!hipotensión,!infección!
lumbar!por!riesgo!de!diseminación,!presión!intracraneal!elevada!por!riesgo!de!herniación.!
!
RAM! • Efectos!farmacológicos!de!los!anestésicos:!
– Hipotensión:!efecto!adverso!más!común.!Vasodilatación!por!efecto!autonómico.!Se!considera!
significativa!si!la!madre!presenta!síntomas!(mareos,!náuseas)!o!si!hay!desaceleraciones!fetales!
Manejo:!lateralización!uterina!a!izquierda,!fluidos,!bolos!de!efedrina.!
– Fiebre!intraparto:!causada!por!la!anestesia!epidural!directamente.!Debido!al!diagnóstico!
diferencial!difícil!con!infecciones!ovulares,!debe!estudiarse!para!prevenir!sepsis!neonatal.!
– Otros:!prurito,!náuseas,!vómitos,!depresión!respiratoria.!Todos!ellos!se!asocian!a!la!
administración!de!opioides!(morfina,!fentanilo)!y!a!veces!a!bupivacaína.!Manejo:!naloxona!a!
dosis!bajas!(no!altera!analgesia).!En!depresión!respiratoria,!titular!dosis!según!efecto.!
!

• Efectos!causados!por!la!técnica!(punción!dural,!inyección!intravenosa!inadvertida):!
– Cefalea!postWraquídea:!causada!por!salida!de!LCR!a!través!de!punción!dural!y!vasodilatación!
cerebral.!Cefalea!clásicamente!posicional!(peor!en!sedestación,!mejor!en!decúbito).!Manejo:!
“parche!de!sangre”,!coágulo!de!sangre!de!la!propia!paciente!para!cerrar!el!defecto.!
– Bloqueo!fallido:!puede!deberse!a!técnica,!dosis!inadecuada!o!factores!anatómicos.!Si!ya!se!
inició!técnica!estéril,!puede!decidirse!entregar!una!nueva!dosis!o!iniciar!anestesia!general.!
– Bloqueo!alto:!progresión!del!bloqueo!a!nivel!más!cefálico!que!el!buscado,!en!general!por!
inyección!de!dosis!altas!de!anestésicos!locales!al!espacio!subdural.!Clínica!de!aparición!rápida!
después!de!la!punción:!hipotensión,!bloqueo!de!la!respuesta!taquicardizante!compensadora!
(T1W4),!disnea!leve!a!parálisis!diafragmática!(C3W5),!aspiración!de!contenido!digestivo.!Manejo!
de!soporte:!intubación,!vasoactivos.!
– Hematoma!espinal:!complicación!rara,!principalmente!en!pacientes!con!coagulopatía!
intrínseca!o!secundaria!a!uso!de!antiagregantes!o!anticoagulantes.!Causa!daño!compresivoW
isquémico!incluso!con!bajo!volumen.!Se!desarrolla!lentamente,!mantener!alta!sospecha.!
– Efectos!sistémicos!de!anestésicos!locales:!parestesias!peribucales,!tinnitus,!desorientación,!
convulsiones.!Luego,!efectos!cardíacos:!hipotensión,!arritmias,!PCR.!La!bupivacaína!puede!
causar!efectos!cardiovasculares!antes!que!los!neurológicos.!Manejo!de!soporte;!lípidos!20%.!

14! EMBARAZO!NORMAL!
 PUERPERIO!NORMAL!

• Puerperio!inmediato:!primeras!24!horas!tras!el!alumbramiento.!Mecanismos!de!hemostasia!uterina.!
• Puerperio!mediato:!desde!el!día!2!al!10.!Involución!de!los!cambios!gestacionales!e!inicio!de!la!lactancia.!
• Puerperio!alejado:!día!11!al!45!aprox.!Termina!con!el!reinicio!de!la!menstruación.!
• Puerperio!tardío:!puede!llegar!hasta!los!6!meses!post!parto,!en!que!se!completan!los!cambios!involutivos.!
!

Útero!y!placenta:!El!útero!de!término!pesa!aproximadamente!1.000!gr,!sin!contar!el!feto,!placenta!y!fluidos.!
Al!final!del!puerperio!pesa!50W100!gr,!y!la!mayoría!del!peso!se!pierde!en!las!primeras!dos!semanas.!El!
endometrio!se!regenera!rápidamente,!siendo!la!última!parte!en!restaurarse!aquella!donde!se!insertó!la!
placenta.!La!hemostasia!del!sitio!placentario!se!logra!por!las!contracciones!del!músculo!liso!uterino!y!la!
compresión!de!los!vasos!causadas!por!éstas!(“ligaduras!vivas”).!El!lecho!placentario!reduce!su!superficie,!y!
con!eso!también!se!reduce!y!cambia!la!descarga!vaginal!(“loquios”).!
• Loquios!rojos:!salida!de!sangre!en!volumen!decreciente!en!los!primeros!días!post!parto.!
• Loquios!serosos:!el!color!rojo!va!cambiando!a!café!y!se!hace!más!acuoso.!
• Loquios!albos:!la!descarga!se!va!haciendo!más!clara!y!a!veces!amarillenta.!Típicamente!desaparece!hacia!
las!5W6!semanas!post!parto.!
A!menudo,!existe!un!resangrado!entre!los!días!7W14!post!parto,!que!puede!corresponder!a!la!caída!de!la!
costra!en!el!lecho!placentario!o!a!las!hemorragias!tardías!del!puerperio!(ver!más!adelante).!
!

Cuello!uterino:!Revierte!rápidamente!pero!nunca!a!un!estado!de!nuliparidad.!Al!final!de!la!primera!semana!
el!OCE!se!hace!impermeable!a!un!dedo.!
!

Vagina:!También!revierte!pero!nunca!a!un!estado!de!nuliparidad.!A!las!tres!semanas!la!vascularización!se!ha!
reducido!a!lo!normal!y!desaparece!el!edema.!El!epitelio!vaginal!está!atrófico!y!sin!rugosidades!hasta!las!
semanas!6W10,!o!más!tarde!en!mujeres!en!lactancia!por!los!niveles!de!estrógenos!persistentemente!bajos.!
!

Periné:!El!edema!y!la!congestión!vulvar!se!resuelven!en!1W2!semanas.!El!tono!muscular!se!recupera!en!su!
mayoría!en!6!semanas,!y!puede!seguir!mejorando!pero!no!volver!a!un!estado!pregestacional.!
!

Pared!abdominal:!Persiste!laxa!por!varias!semanas.!La!recuperación!depende!del!ejercicio!materno.!
!

Ovarios:!El!retorno!a!la!normalidad!es!muy!variable!en!tiempo!y!depende!de!si!hay!o!no!lactancia,!además!
de!la!frecuencia!de!ésta!y!si!el!RN!recibe!además!fórmula,!debido!a!los!niveles!elevados!de!prolactina.!La!
madre!que!da!pecho!tiene!un!período!de!amenorrea!y!anovulación!más!largo!que!las!que!no.!Sin!lactancia,!
la!primera!ovulación!puede!darse!a!los!27!días.!El!tiempo!medio!para!la!primera!menstruación!es!de!7W9!
semanas,!aunque!puede!llegar!a!ser!de!más!de!12!semanas!en!algunas!mujeres.!
!

Mamas:!A!diferencia!del!resto!de!órganos,!que!durante!el!puerperio!pasan!por!cambios!involutivos,!las!
mamas!se!desarrollan!más.!Los!cambios!han!ocurrido!gradualmente!durante!el!embarazo.!La!lactogénesis!
comienza!en!el!alumbramiento!por!la!caída!abrupta!de!niveles!de!estrógeno!y!progesterona,!con!niveles!de!
prolactina!mantenidos.!Si!no!hay!lactancia,!la!prolactina!vuelve!a!niveles!normales!en!2W3!semanas.!
El!calostro!(hiperproteico)!protege!al!RN!durante!los!primeros!2W4!días,!y!su!salida!es!estimulada!por!la!
succión.!El!proceso!que!se!inicia!como!endocrino!se!hace!autocrino:!la!salida!de!leche!estimula!la!
lactogénesis!y!su!maduración,!que!se!completa!hacia!los!7!días!en!que!la!leche!adquiere!su!calidad!final.!
!

Cuidados!rutinarios!en!puerperio!normal:!
• Manejo!del!dolor!(AINE,!opioides,!frío!local!en!periné!o!incisión!de!cesárea).!
• Deambulación!y!realimentación!precoz!(4!horas!post!parto,!6!horas!post!cesárea)!y!progresiva.!
• Educación!en!técnicas!apropiadas!de!lactancia!(cada!2W3!horas)!y!cuidado!del!recién!nacido.!En!mujeres!
que!no!darán!lactancia,!el!uso!de!frío!local!mamario!y!sostén!apretado!reduce!la!lactorrea.!
• Alta!a!las!48!horas!post!parto!vaginal,!72!horas!post!cesárea.!
• Retiro!de!puntos!de!piel!de!la!cesárea!a!los!7!días.!
• Reinicio!de!la!actividad!sexual!tras!el!cese!de!loquios!rojos,!cicatrización!vulvovaginal,!comodidad!física!y!
emocional,!lo!cual!típicamente!ocurre!3!semanas!después!del!parto;!se!recomiendan!4!semanas.!Uso!de!
medidas!anticonceptivas!debido!a!lo!impredecible!de!la!primera!ovulación!después!del!embarazo.!
• Licencia!post!parto!por!3!a!6!meses.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 15!!
 COMPLICACIONES!DEL!PUERPERIO!

HEMORRAGIAS!DEL!PUERPERIO!

En!Chile!son!la!segunda!causa!obstétrica!de!muerte!materna!perinatal,!después!de!los!síndromes!
hipertensivos,!y!la!primera!en!muchos!otros!países!menos!desarrollados.!El!principal!factor!que!ha!mejorado!
el!pronóstico!de!las!patologías!puerperales!es!la!atención!institucional!del!parto.!Es!patológica!si!supera!los!
500!cc!en!parto!vaginal,!1000!cc!en!cesárea,!hay!caída!>!10%!del!hematocrito!o!requiere!transfusión.!
!

Hemorragias!precoces!post!parto!(primeras!6–8!horas):!
• Manejo!general!de!la!hemorragia!post!parto:!reconocimiento!precoz,!volemización!enérgica!con!
cristaloides,!transfusión!de!glóbulos!rojos!si!la!hemorragia!es!excesiva.!
• Inversión!uterina:!protrusión!del!fondo!uterino!a!través!del!cuello!dilatado!por!excesiva!tracción!de!la!
placenta.!Causa!metrorragia,!dolor!y!shock!hipovolémico.!
– Manejo:!reposición!uterina!manual,!manejo!del!dolor!y!del!shock!hipovolémico.!
• Desgarros!del!canal!vaginal:!es!una!causa!frecuente.!Se!asocian!a!parto!instrumental.!
– Diagnóstico!y!manejo:!revisión!del!canal!del!parto,!en!especial!si!se!usó!fórceps!o!espátulas.!Si!se!
identifica!un!punto!sangrante,!suturar.!Si!hay!sangrado!en!napa,!taponar!con!compresas!por!4W6!hrs.!
• Restos!placentarios:!extracción!incompleta!de!la!placenta.!
– Diagnóstico!y!manejo:!Descartar!previamente!desgarros!del!canal!y!cicatriz!uterina!anterior!(para!evitar!
rotura).!Legrado!y!aspiración!de!la!cavidad!para!retirar!los!restos.!
• Inercia!uterina:!es!la!causa!más!común!de!hemorragia!precoz!del!puerperio.!
– FR:!trabajo!de!parto!prolongado,!uso!de!oxitócicos,!sobredistensión!uterina!(macrosomía,!PHA,!
embarazo!múltiple),!gran!multiparidad!(≥!M5),!antecedente!de!hemorragia!post!parto.!
– Diagnóstico:!clínico,!por!mala!retracción!uterina!y!metrorragia!en!las!primeras!8!horas!post!parto.!
Descartar!previamente!desgarro!del!canal!vaginal!y!restos!placentarios.!
– Manejo!médico:!masaje!uterino!enérgico!bimanual.!Oxitocina!(20W40!UI!en!500!cc!de!suero!glucosado).!
Metilergonovina!0,2!mg!im!(no!usar!endovenoso,!puede!causar!hipertensión!severa!o!isquemia!cerebral!
o!miocárdica;!tampoco!en!madres!VIH!(+)!usando!inhibidores!de!la!proteasa).!Misoprostol,!400W800!µg!
intrarrectal.!Carbetocina,!100!µg!intramuscular.!
– Manejo!quirúrgico,!según!gravedad!creciente:!tapón!de!Bakri!intrauterino,!suturas!de!BWLynch!
(reabsorbibles,!preservan!fertilidad),!ligadura!de!arterias!uterinas!y/o!hipogástricas!por!laparotomía,!
histerectomía!obstétrica!subtotal!(preserva!el!cuello).!
• Rotura!uterina:!ver!el!capítulo!de!metrorragias!de!la!segunda!mitad!del!embarazo.!
!

Hemorragias!tardías!post!parto!(>!24!h!post!parto):!endometritis,!restos!placentarios,!enfermedad!
trofoblástica!gestacional!(sospechar!por!descarte!de!las!opciones!anteriores!y!βWHCG!elevada;!ver!más!en!
capítulo!de!metrorragias!de!la!primera!mitad!del!embarazo),!alteraciones!de!la!coagulación.!

COMPLICACIONES!INFECCIOSAS!DEL!PUERPERIO!

Tracto!genital:!
• Endometritis!puerperal:!es!la!complicación!infecciosa!más!frecuente!del!puerperio.!Contaminación!de!la!
cavidad!endometrial!con!agentes!ascendentes!mixtos,!aerobios!y!anaerobios.!La!incidencia!es!de!1W3%!en!
vaginal!y!5W10%!en!cesáreas!electivas.!Ocurre!a!los!7W14!días!post!parto.!
– FR:!RPM!y!corioamnionitis,!parto!de!pretérmino,!trabajo!de!parto!prolongado,!número!de!tactos!
vaginales!(>!5),!extracción!manual!de!la!placenta,!instrumentación,!no!uso!de!antibiótico!profiláctico.!
– Diagnóstico:!clínico,!con!al!menos!dos!de!los!elementos!siguientes:!fiebre!>!38ºC;!sensibilidad!o!
subinvolución!uterina;!secreción!uterina!purulenta!o!bien!sanguinolenta!de!mal!olor.!
– Tratamiento:!clindamicina!600–900!mg!c/8!h!ev!+!gentamicina!3–5!mg/kg/d!ev!hasta!completar!24W48!
horas!afebril.!Luego!amoxicilinaWácido!clavulánico!500/125!mg!c/8!h!oral!hasta!completar!7!días.!
– Prevención:!lavado!de!manos!y!uso!de!guantes!estériles!para!TV,!técnica!aséptica!durante!el!parto!o!
cesárea,!profilaxis!antibiótica!en!cesáreas!(cefazolina!1!gr!ev,!1!hora!antes!de!la!incisión).!

16! EMBARAZO!NORMAL!
• Infección!del!sitio!operatorio:!también!reduce!su!incidencia!con!el!uso!de!profilaxis!antibiótica.!Los!
agentes!principales!son!S.*aureus,*Staphylococcus*coagulasa!negativo!y!enterobacterias.!
– Manejo!general:!apertura'de'la'herida,'exploración'y'drenaje.'Debridamiento'mecánico'de'tejido'
desvitalizado.+Si+se+sospecha+de+disrupción+fascial,+debe+realizarse+aseo+en+pabellón.!Sutura!de!eventual!
dehiscencia!de!herida!operatoria!con!herida!limpia!de!base!granulatoria,!sin!exudado.!
– Manejo!antibiótico:!solo!si!hay!extensión!a!tejidos!vecinos!(p.ej.:!celulitis)!o!sepsis!debido!a!la!infección!
del!sitio!operatorio.!Cloxacilina!500!mg!c/6!h!vo!o!flucloxacilina!500!mg!c/8!h!vo!x!10!días.!
!

Mastitis:!ocurren!semanas!a!meses!post!parto.!Se!presentan!con!fiebre!muy!alta!(39!a!40ºC),!eritema!y!dolor!
localizado!o!generalizado!de!las!mamas,!y!a!veces!compromiso!del!estado!general!y!mialgias.!
• Mastitis!linfangítica:!corresponde!a!la!mayoría!de!las!mastitis.!Son!causadas!por!S.*aureus.!Las!grietas!en!el!
pezón!son!factores!predisponentes.!
– Manejo:!mantener!lactancia,!evaluar!técnica!y!asegurar!el!vaciamento!efectivo!de!la!mama.!Tratamiento!
sintomático!con!compresas!húmedas!tibias!y!analgésicos!orales!(paracetamol,!AINE).!
Antibióticos!por!10!días:!cloxacilina!500!mg!c/6!h!vo,!flucloxacilina!500!mg!c/8!h!vo!o!cefadroxilo!500!mg!
c/12!h!vo.!Debiera!haber!respuesta!clínica!a!las!48!horas.!
• Mastitis!abscedada:!el!10%!de!las!mastitis!se!absceda.!Se!maneja!igual!a!la!mastitis!linfangítica,!asociando!
drenaje!del!absceso!por!incisión!periareolar.!Solo!se!contraindica!la!lactancia!con!abscesos!retroareolares.!
• Mastitis!estreptocócica:!es!una!mastitis!bilateral!generalizada.!Se!trata!con!PNC!sódica,!4!mill!UI!c/6!h!ev.!
!

Vía!urinaria:!cistitis!aguda!y!pielonefritis!aguda.!Ocurren!en!hasta!30%!de!las!puérperas.!Se!manejan!sin!
diferencia!que!las!ITU!en!el!resto!de!los!adultos.!La!bacteriuria!asintomática!no!se!trata.!
!

Tromboflebitis!séptica:!inflamación!de!trombos!venosos!que!causan!fiebre!que!no!responde!a!antibióticos.!
En!general!corresponde!a!infección!por!anaerobios!de!trombos!en!las!venas!ováricas.!El!trombo!puede!
migrar!al!pulmón!y!causar!derrame,!infección!o!absceso!pulmonar.!Se!sospecha!ante!una!paciente!con!
endometritis!que!no!responde!a!antibióticos!(una!vez!descartados!agentes!resistentes!al!esquema!habitual),!
con!dolor!abdominal!bajo!o!irradiado!a!dorso!y!epigastrio.!
– Manejo:!anticoagulación!con!heparina!por!7W10!días,!asociado!a!antibióticos!(esquema!de!endometritis).!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 17!!
 EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!

ROTURA!PREMATURA!DE!MEMBRANAS!

! Rotura!de!membranas!antes!del!inicio!del!trabajo!de!parto!de!forma!espontánea,!independiente!
de!la!edad!gestacional.!Representa!un!tercio!de!los!casos!de!parto!prematuro.!
Riesgos:!prematurez!(sepsis,!distrés!respiratorio,!enterocolitis,!hemorragia!intracraneal),!infección!
perinatal,!procidencia!de!cordón,!desprendimiento!de!placenta!e!hipoxia!fetal.!La!edad!
gestacional!es!el!principal!factor!pronóstico!en!la!RPM.!
!
FR! Infección!intrauterina,!metrorragia!de!la!segunda!mitad,!parto!prematuro!previo,!tabaquismo,!
cuello!intervenido!(conización,!cerclaje),!sobredistensión!uterina!(PHA,!macrosomía,!embarazo!
múltiple),!invasión!de!la!cavidad!(amniocentesis!o!cordocentesis),!embarazo!con!DIU,!IMC!<!20.!
!
Clín! RPM:!Pérdida!de!líquido!abundante!y!claro!con!olor!a!cloro.!Debe!diferenciarse!de!otros!flujos!
(leucorrea,!incontinencia!urinaria,!metrorragias,!rotura!de!quiste!vaginal,!tapón!mucoso).!
!

Infección!ovular:!transmitida!por!vía!ascendente.!Los!agentes!más!frecuentes!son!Mycoplasma!y*
Ureaplasma,*seguidos!de!Gardnerella,*anaerobios,!E.*coli,!S.*viridans,*Streptococcus*grupo!B.!En!
embarazos!con!DIU!o!cerclaje!siempre!considerar!la!presencia!de!Candida*albicans.*Implica!riesgo!
de!sepsis!neonatal!por!deglución!del!líquido!amniótico!contaminado.!
• Infección!intraamniótica!(IIA;!2/3):!puede!ser!asintomática!o!fiebre!sin!foco.!
• Corioamnionitis!clínica!(1/3):!diagnóstico!por!criterios!de!Gibbs.!Fiebre!≥!38º!asociado!a!≥!2:!
taquicardia!materna,!taquicardia!fetal,!secreción!purulenta!por!OCE,!sensibilidad!uterina!
anormal!al!tacto!vaginal!o!leucocitosis!materna!(>!15.000/µL).!
!
Diag! Clínico!por!anamnesis!y!espéculo!(líquido!saliendo!por!OCE!espontáneamente,!a!Valsalva!o!con!los!
movimientos!fetales).!Palpación!fácil!de!partes!fetales!por!OHA.!
Tests!en!caso!de!duda!diagnóstica:!test!de!cristalización!(cristales!de!KCl!en!muestra!de!fondo!de!
saco!posterior),!test!de!nitrazina!(pH!a!cinta!reactiva),!Amnisure®!(detección!de!αWmicroglobulina!
1!placentaria!en!muestra!de!líquido).!Ecografía:!OHA,!no!siempre!puede!observarse.!
Amniocentesis!ante!sospecha!de!infección!intraamniótica!a!cualquier!edad!gestacional!o!
evaluación!de!la!maduración!pulmonar!en!fetos!entre!las!32!y!34!semanas.!
!
Man! RPM!<!24!semanas:!Alta!tasa!de!complicaciones!(corioamnionitis,!DPPNI,!prolapso!de!cordón,!
muerte!fetal).!Bajo!22!semanas!se!consideran!bajo!el!límite!de!viabilidad!fetal.!Latencia!promedio!
entre!RPM!y!parto:!7!días.!!
• Hospitalizar.!Reposo!en!cama.!Apósito!genital.!Control!materno!y!obstétrico.!Cultivos!vaginales.!
En!Chile!se!adopta!una!conducta!expectante,!en!otros!países!se!realiza!aborto!por!inviabilidad.!
• Contraindicado:!tocolisis,!corticoides.!Discutible:!profilaxis!ATB,!sellamiento!de!membranas.!
• Interrupción!del!embarazo!si!hay!muerte!fetal,!corioamnionitis!clínica,!sospecha!de!DPPNI.!
!

RPM!24!a!34!semanas:!La!viabilidad!aumenta!cada!semana,!llegando!a!las!28!semanas!a!casi!el!
100%,!aunque!la!morbilidad!asociada!sigue!siendo!alta.!
• Hospitalizar.!No*realizar!tacto!vaginal!(aumenta!morbimortalidad!fetal,!morbilidad!materna!y!
disminuye!la!latencia!RPMWparto!prematuro).!Parámetros!inflamatorios!y!perfil!biofísico,!ambos!
dos!veces!por!semana.!Toma!de!urocultivo!y!cultivos!vaginales.!
• ATB!profiláctico:!reduce!el!riesgo!de!corioamnionitis,!aumenta!la!latencia!al!parto!(4W7!días),!
disminuye!la!morbilidad!respiratoria!neonatal!y!anormalidad!del!Doppler!cerebral!fetal.!
Ampicilina!(2!gr!ev!bolo!+!1!gr!c/6!h!ev)!+*eritromicina!(500!mg!c/6!h!ev!o!vo)!x!2!d.!Luego,!
amoxicilina!(500!mg!c/8!h!vo)!+!eritromicina!(500!mg!c/6!h!vo)!x!5!d.!Alérgicas:!clindamicina!900!
mg!c/8!h!ev!+!gentamicina!3–5!mg/kg/d!im.!DIU!o!cerclaje:!+!fluconazol!(150!mg/d!vo!x!7W10!d).!

18! EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!
 • Corticoides:!reducen!morbimortalidad!neonatal!por!inducción!de!madurez!pulmonar.!
Betametasona!12!mg!c/24!h,!2!dosis;!o!dexametasona!6!mg!c/12!h,!4!dosis.!
Tocolíticos:!solo!si!se!requiere!retrasar!el!parto!para!completar!el!curso!corticoidal.!
• Amniocentesis!(AMCT)!ante!sospecha!de!IIA!(fiebre!sin!foco,!elevación!de!parám.!inflamatorios).!
Criterios!sugerentes!de!infección:!glucosa!<!14!mg/dL,!leucocitos!>!50/µL,!PCR!(+),!Gram.!
– ATB!terapéutico:!ampicilina!(1!gr!c/6!h!ev)!+!gentamicina!(3–5!mg/kg/d!im)!±!metronidazol!
(500!mg!c/6!h!ev)!para!cubrir!anaerobios.!Alérgicas:!clindamicina!900!mg!c/8!h!ev!+!
gentamicina!3–5!mg/kg/d!im.!
Ajustar!a!cultivos.!Suspender!ATB!24!horas!postWparto!si!evoluciona!de!forma!satisfactoria.!
– Criterios!AMCT!de!madurez!pulmonar:!presencia!de!fostatidilglicerol!(PDG;!más!específico),!
relación!lecitina/esfingomielina!>!2,!test!de!Clements!(es!rápido!pero!tiene!falsos!negativos),!
recuento!de!cuerpos!lamelares!(>!50.000).!
• Criterios!de!interrupción!del!embarazo:!
– Infección!ovular!(IIA!>!32!semanas,!corioamnionitis!independiente!de!la!edad!gestacional):!
interrumpir!dentro!de!las!6W12!horas!siguientes,!de!preferencia!por!vía!baja.!
– Maduración!pulmonar!completa!(>!2000!gr,!>!32!sem,!corticoides!administrados!o!AMCT).!
– Deterioro!de!la!unidad!fetoplacentaria!o!deterioro!del!estado!materno!por!otra!causa.!
– Malformación!fetal!incompatible!con!la!vida.!
– 34!semanas!cumplidas.!
• Alta!si!en!48!h!no!hay!flujo!de!líquido!y!no!hay!disminución!de!líquido!amniótico!por!ecografía.!
!

RPM!>!34!semanas:!Interrupción!del!embarazo!por!la!vía!más!expedita!dentro!de!72!h.!
A!mayor!edad!gestacional,!menor!latencia!al!parto!(>!37!semanas,!70%!tendrá!parto!en!24!h!y!90%!
a!las!72!h!post!RPM).!A!mayor!latencia!al!parto,!mayor!tasa!de!infección!ovular.!

PREVENCIÓN!DE!LA!SEPSIS!NEONATAL!

! Entre!10!y!20%!de!las!embarazadas!portan!Streptococcus*agalactiae*(Streptococcus!grupo!B!o!
SGB)!en!tracto!genital!o!gastrointestinal!bajo.!La!sepsis!neonatal!es!una!causa!importante!de!
morbimortalidad!en!recién!nacidos,!y!uno!de!las!más!frecuentes!en!RN!de!término.Tiene!una!
letalidad!de!hasta!un!20%.!El!agente!más!común!es!el!SGB,!aunque!puede!ser!causada!también!
por!bacilos!Gram!negativos!(E.*coli!K1)!y!Listeria.*
!

Indicaciones!de!profilaxis!antibiótica!de!sepsis!neonatal:!
• Parto!pretérmino.!
• Fiebre!>!38°C!durante!el!trabajo!de!parto.!
• Membranas!rotas!por!más!de!16W18!horas.!
• Antecedentes!de!recién!nacido!anterior!con!enfermedad!invasora!por!SGB.!
• Urocultivo!positivo!para!SGB!durante!embarazo!actual,!incluso!si!fue!el!primer!trimestre.!
• Cultivo!perineal!o!vaginal!positivo!para!SGB!en!las!últimas!4!a!6!semanas!(35W37!semanas).!
!

No*se!indica!profilaxis!antibiótica!en!los!siguientes!casos:!
• Cultivo!perineal!o!vaginal!negativo!para!SGB,!incluso!si!hay!parto!pretérmino,!fiebre!intraparto!o!
RPM!prolongada.!
• Cultivo!perineal!o!vaginal!positivo!para!SGB!si!el!embarazo!se!resuelve!por!cesárea.!
!
Man! Antibioprofilaxis!intraparto:!penicilina!G!5.000.000!UI!ev,!luego!2.500.000!UI!c/4!h,!o!bien!
ampicilina!2!gr!ev,!luego!1!gr!c/4!h!ev.!Se!considera!profilaxis!completa!con!al!menos!2!dosis.!
• Antecedente!poco!claro!o!reacción!alérgica!leve!a!PNC:!cefazolina!2!gr!ev,!luego!1!gr!c/8!h!ev.!
• Antecedente!claro!de!reacción!alérgica!grave!a!PNC:!clindamicina!900!mg!c/8!h!ev.!
Si!completaron!estos!ATB!por!otra!causa!(p.ej.:!infección!ovular),!no!es!necesario!repetirlo.!
!
Prev! Toma!rutinaria!de!cultivos!vaginales!y!orificio!anal!entre!las!35!y!37!semanas!de!gestación.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 19!!
 PARTO!DE!PRETÉRMINO!

! Se!define!el!parto!de!pretérmino!(PPT)!como!el!que!ocurre!antes!de!las!37!semanas!de!gestación.!
La!separación!entre!aborto!y!PPT!se!hace!con!el!momento!de!viabilidad!fetal:!22!semanas!de!
gestación!o!500!gramos!de!peso!fetal!o!25!cm!de!longitud!céfaloWnalgas!(LCN).!
A!menor!EG,!se!asocia!a!mayor!morbimortalidad!perinatal!(SDR,!ECN,!HIC).!75%!de!las!muertes!
perinatales!no!dependientes!de!malformaciones!congénitas!se!asocian!a!la!prematurez.!
La!mayoría!de!los!PPT!son!tardíos!(34W37!semanas;!60%),!seguidos!por!los!moderados!(32W33!
semanas),!severos!(28W31!semanas),!siendo!los!menos!comunes!los!extremos!(<28!semanas;!es!el!
grupo!que!tiene!mayor!morbimortalidad).!
!
Clasif! • PPT!por!RPM!(1/3).!
• PPT!iatrogénico:!interrupción!debido!a!causas!maternas!o!fetales!(1/3).!
• PPT!idiopático:!inicio!precoz!del!trabajo!de!parto!con!membranas!íntegras!(1/3).!
!

! Definición!guía!GES! Definición!PUC!
Amenaza! 1!contracción!c/5!min!x!30!minutos!+! 1!contracción!c/5!min!x!30!minutos,!
(síntomas)!de!PPT! modificación!cervical!(borramiento!>! sin!modificaciones!cervicales!
(APP/SPP)! 50%,!dilatación!>!1!cm).!
Trabajo!de!PPT! 1!contracción!c/5!min!x!30!minutos!+! 1!contracción!c/5!min!x!30!minutos!+!
modificación!cervical!(borramiento! modificación!cervical!(borramiento!>!
100%!o!dilatación!>!3!cm).! 50%,!dilatación!>!1!cm).!
!!!
FR! Factores!de!riesgo!maternos! Factores!de!riesgo!uterinos! Factores!de!riesgo!placentarios!
• Antec.!PPT!previo!<!35!sem! • Embarazo!con!DIU! • Metrorragia!de!la!segunda!
• Incompetencia!cervical! • Cono!cervical!frío! mitad!del!embarazo!(DPPNI,!
• Embarazo!múltiple! • Malformaciones!uterinas! placenta!previa)!
• Hospitalización!por!APP!en! • Disfunción!miometrial!(cese! • Polihidroamnios!
este!embarazo! precoz!de!la!quiescencia! • Infección!ovular!
• Consumo!de!tabaco!o!drogas! uterina)! • Isquemia!úteroWplacentaria!
• Mal!control!prenatal! (SHE,!DMPG,!RCIU)!
• Edad!<!20!años!o!>!40!años!
!

Incompetencia!(acortamiento)!cervical:!Cuello!débil!y!dilatado,!incapaz!de!mantener!el!embarazo.!
Clínica!clásica:!abortos!espontáneos!del!segundo!trimestre!o!partos!prematuros!precedidos!por!
metrorragia!o!sensación!de!peso,!cuello!dilatado!en!ausencia!de!dinámica!uterina.!!
!
Prev! Prevención!primaria:!Control!prenatal!adecuado.!Reposo.!Tratamiento!de!los!FR!modificables!
(ITU,!vulvovaginitis,!portación!de!Chlamydia,*Mycoplasma*y*Ureaplasma,!enf.!periodontal).!
Derivar!a!nivel!secundario!si!hay!presencia!de!factores!de!riesgo.!
!

Prevención!secundaria:!En!pacientes!con!FR!para!PPT.!
• Cervicometría:!cuello!corto!<!25!mm!en!población!con!FR,!<!15!mm!en!población!general.!
– Normal:!>!35!mm.!Se!evalúa!también!funnel!(cuña!del!OCI,!también!es!pronóstico)!y!sludge!
(material!barroso!ecogénico!que!se!asocia!a!mayor!riesgo!de!infección!ovular!y!PPT).!
• Progesterona:!Indicada!en!pacientes!con!cuello!corto!o!antecedentes!de!PPT.!Progesterona!
micronizada!200!µg!intravaginal!al!día!desde!las!18!semanas!hasta!el!parto!o!RPM.!
El!uso!de!progesterona!no!ha!mostrado!efecto!protector!en!embarazo!múltiple.!
• Cerclaje!cervical.!Indicaciones!profilácticas:!
– Antecedente!de!PPT!<!35!semanas!(no*ha!demostrado!beneficio!si!hay!cuello!corto!sin!
antecedente!de!PPT).!Realizar!antes!de!las!23–24!semanas.!En!estas!pacientes!realizar!
cervicometría!cada!2!sem.!entre!las!14–24!sem.!para!eventual!cerclaje!de!emergencia!antes!
de!las!23–24!semanas.!Luego,!realizar!cervicometría!mensual.!
– Paciente!con!clínica!característica!de!incompetencia!cervical.!Realizar!a!las!12–14!semanas.!
– Contraindicaciones:!Dinámica!uterina,!embarazo!gemelar!(no!tiene!efecto!protector).!

20! EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!
Man! Medidas!generales:!Hospitalización!transitoria!para!observación!por!2!horas,!reposo!en!cama.!
Evaluación!materna!y!fetal!seriada!(RBNE,!PBF,!Doppler).!Hidratación!(SF!o!SRL,!500!mL!en!2!
horas).!Alivio!sintomático:!pargeverina!clorhidrato!10!mg!ev.!
!

Pacientes!sin!FR:!Alta!si!la!dinámica!uterina!cede,!la!UFP!se!mantiene!estable!y!la!paciente!puede!
de!realizar!reposo!en!domicilio!con!abstinencia!sexual.!
!

Pacientes!con!FR:!exámenes!(hemograma,!sedimento,!cultivos!vaginales),!nueva!cervicometría:!
• >!25!mm:!alta!con!diagnóstico!de!falso!trabajo!de!parto!prematuro.!
• <!25!mm:!manejar!hospitalizada.!
!

Manejo!hospitalizado:!
• Corticoides!para!maduración!pulmonar,!antes!de!las!34!semanas.!Se!puede!dar!un!segundo!
curso!de!corticoides!si!han!pasado!más!de!15!días!desde!el!primero.!
• Tocolíticos,!si!persiste!con!dinámica!uterina.!Mantener!hasta!completar!maduración!pulmonar.!
– Primera!línea:!nifedipino!20!mg!c/20!minutos!por!3!veces,!luego!20!mg!c/8!h!hasta!
maduración!o!completar!12!horas!sin!dinámica.!
– Segunda!línea:!fenoterol!(2!µg/min!ev,!aumentar!0,5!µg/min!cada!30!min!hasta!cese!de!DU!o!
efectos!secundarios;!mantener!por!12!h!y!reducir!gradualmente!hasta!0,5–1!µg/min),!
indometacina!(usar!solo!si!<!28!semanas!con!PHA,!máx!48!horas!ya!que!se!asocia!a!cierre!del!
ductus!arterioso),!atosiban!(bloq.!receptor!oxitócina!de!uso!ev!muy!efectivo,!pero!alto!costo).!
• Amniocentesis.!Tratar!infección!ovular!según!resultados.!Indicaciones:!
– Cuello!menor!de!15!mm.!
– Sospecha!clínica!o!ecográfica!(presencia!de!sludge)!de!infección!ovular.!
– Embarazo!con!DIU!o!cerclaje!previo!(riesgo!de!infección!ovular!por!Candida).!
– Dilatación!cervical!avanzada!o!falta!de!respuesta!a!tocolisis!de!primera!línea.!
!

Evolución!espontánea:!Si!fallan!todas!las!medidas!anteriores,!incluyendo!tocolisis!de!segunda!
línea,!se!deja!evolucionar!espontáneamente!en!espera!de!parto!vaginal.!Agregar:!
• Antibióticos!para!profilaxis!de!sepsis!neonatal!precoz!según!esquema!habitual.!
• Neuroprotección:!sulfato!de!magnesio!5!gr!ev!antenatales!con!embarazo!<!30–34!semanas,!
reduce!el!riesgo!de!parálisis!cerebral!y!disfunción!motora!aunque!no!reduce!la!mortalidad.!

EMBARAZO!EN!VÍAS!DE!PROLONGACIÓN!

! Se!define!embarazo*prolongado*como!aquel!que!dura!más!de!42!semanas!desde!la!FUR,!y!como!
embarazo*en*vías*de*prolongación*(EVP)!el!que!dura!entre!41!y!41+6!semanas.!Se!presume!que!la!
causa!es!una!falla!en!la!activación!miometrial,!quedando!en!una!fase!de!quiescencia!más!larga.!
Un!embarazo!prolongado!implica!mayor!mortalidad!perinatal,!la!mayor!parte!debida!a!asfixia!
intrauterina!(insuficiencia!placentaria![OHA!con!RCIU],!compresión!funicular,!síndrome!de!
aspiración!meconial).!Además!hay!morbilidad!perinatal!(trauma!obstétrico!por!macrosomía,!
hipoglicemia,!poliglobulia,!trastornos!de!la!termorregulación).!
!
Man! • Evaluación!materna!y!fetal:!RBNE,!ILA,!condiciones!obstétricas!(índice!de!Bishop).!
• Interrupción!del!embarazo!a!las!41!semanas:!
– Buenas!condiciones!obstétricas!(Bishop!≥!6):!Conducción!oxitócica.!La!administración!de!
prostaglandinas!se!asocia!a!riesgo!de!taquisistolía.!!
– Malas!condiciones!obstétricas!(Bishop!<!6):!Con!un!cuello!sin!modificaciones,!hay!menor!
probabilidad!de!éxito!de!la!conducción!oxitócica,!por!lo!que!se!usan!prostaglandinas!
(misoprostol!50!µg!en!fondo!de!saco!posterior).!Reevaluar!y!repetir!según!evolución!cada!4!
horas!(dosis!máxima:!50!µg!c/4!h).!Con!cuello!borrado!80%!y!dilatación!de!2!cm!se!prosigue!
con!conducción!oxitócica.!
– Inducción!fracasada:!no!se!logra!fase!activa!tras!12!horas!del!inicio!de!oxitocina!o!misoprostol.!
Es!indicación!de!cesárea.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 21!!
 EMBARAZO!MÚLTIPLE!

! Presencia!de!más!de!un!feto!en!la!cavidad!uterina.!Se!habla!de!embarazo*gemelar!si!son!dos,!
embarazo*triple!si!son!tres!o!embarazo*múltiple*de*alto*orden!si!son!cuatro!o!más.!
Los!gemelos*fusionados*son!también!llamados!siameses.!
Se!sospecha!por!altura!uterina!mayor!a!la!esperada!para!la!edad!gestacional!(diagnóstico!
diferencial!con!embarazo!de!mayor!EG,!macrosomía,!PHA!y!tumor!abdominal),!aunque!el!
diagnóstico!de!certeza!con!ecografía.!
!
Tipos! • Origen:!cigosidad.!
– Dicigotos!(2/3):!2!óvulos!+!2!espermios:!gemelos!fraternos!o!mellizos.!
– Monocigotos!(1/3):!1!óvulo!+!1!espermio:!gemelos!idénticos!(no!fraternos).!
• Placentación:!corionicidad.!
– Bicorial:!2!placentas,!juntas!o!separadas.!Todos!los!dicigotos!son!bicoriales,!pero!solo!algunos!
monocigotos!lo!son.!Las!circulaciones!fetales!están!separadas!entre!sí;!tiene!mejor!pronóstico.!
– Monocorial:!1!placenta,!división!tardía!con!masa!trofoblástica.!Solo!algunos!monocigotos!lo!
son,!ningún!bicorial.!La!mayor!parte!de!las!veces!no!hay!complicaciones,!pero!de!haberlas!la!
tasa!es!mayor!que!en!los!bicoriales,!con!secuelas!importantes!para!los!fetos.!
!
Diag! La!corionicidad!es!esencial!para!el!manejo!y!debe!determinarse!por!ecografía!del!1º!trimestre.!
• BicorialWbiamniótico!(separación!al!día!2–3;!1/3!de!los!monocigotos):!visualización!clara!de!dos!
placentas;!signo*de*lambda!por!inserción!de!la!membrana!divisoria!de!ambas!cavidades!
amnióticas!en!la!placenta,!aunque!parezca!que!existe!solo!una!placenta.!Se!puede!ver!
claramente!hasta!las!11!semanas.!
• MonocorialWbiamniótico!(separación!al!día!3–8;!2/3!de!los!monocigotos):!signo*de*la*T,!por!
inserción!perpendicular!de!las!membranas!en!la!placenta.!Tiene!valor!para!diagnóstico!de!
embarazo!monoWbi!solo!hasta!las!18W19!semanas.!Debe!observarse!la!placenta!girando!el!
transductor!para!descartar!que!se!vean!dos!placentas!en!otro!plano.!
• MonocorialWmonoamniótico!(separación!al!día!9–12;!<1%!de!los!monocigotos):!No!se!aprecia!
división.!Tienen!peor!pronóstico!por!enredamientos!del!cordón!en!los!fetos.!
!
Compl! Complicaciones!de!bicoriales!y!monocoriales! Complicaciones!solo!de!monocoriales!
• Parto!de!pretérmino!(PPT).! • Síndrome!de!transfusión!fetoWfetal!(STFF).!
• Restricción!del!crecimiento!intrauterino!(RCIU).! • Secuencia!TRAP!(“gemelo!acardio”).!
• Discordancia!fetal.! • Malformaciones!(por!alt.!nutricionales).!
• Óbito!fetal.! • Secuelas!neurológicas!a!largo!plazo.!
!

• Discordancia!fetal:!Representa!una!restricción!selectiva!del!crecimiento!por!anastomosis!
arterioWarterial!y!traspaso!de!sangre!de!un!gemelo!al!otro,!con*equilibrio!de!los!dos!sistemas!de!
circulación!fetal.!Se!expresa!como!una!diferencia!de!peso!fetal!>!20–25%!en!base!al!peso!del!
gemelo!más!grande.!Tiene!peor!pronóstico!en!monocoriales!y!si!se!asocia!a!RCIU!o!PPT.!En!
monocoriales!el!óbito!fetal!haría!que!el!feto!vivo!asuma!la!circulación!de!los!dos,!quedando!con!
insuficiencia!cardíaca!por!sobrecarga!de!volumen!(considerando!que!presentan!hipotensión!
severa!y!óbito!en!un!40%!de!los!casos)!y!secuelas!neurológicas!(30%!de!los!sobrevivientes).!
– Manejo!en!bicoriales:!sin!manejo!específico.!Manejo!de!RCIU!si!corresponde.!
– Manejo!en!monocoriales:!se!podría!interrumpir!el!embarazo!considerando!el!riesgo!de!
mortalidad!o!manejo!conservador,!teniendo!presente!el!riesgo!de!secuelas!neurológicas.!
!

• Óbito!de!un!feto!gemelar:!La!muerte!de!un!feto!en!gemelares!bicoriales!no!afecta!
circulatoriamente!al!otro,!pero!hay!riesgo!de!PPT!por!dinámica!espontánea!o!interrupción!por!
sospecha!de!patología!del!feto!sano.!Óbitos!fetales!>!20!semanas!pueden!causar!CID!por!
liberación!de!restos!trofoblásticos,!desde!4!semanas!después!del!óbito.!Por!otro!lado,!en!
monocoriales!el!feto!vivo!puede!tener!insuficiencia!cardíaca!por!sobrecarga,!lo!que!implica!
morbimortalidad!elevada.!

22! EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!
 – Manejo:!si!no!hay!madurez!pulmonar,!manejo!conservador.!32W34!semanas!puede!intentarse!
maduración!con!corticoides!e!interrupción.!Manejo!de!eventual!SHE!o!corioamnionitis.!
!

• Síndrome!de!transfusión!fetoWfetal!(STFF):!Complicación!más!grave!de!los!monocigóticos,!con!
alta!morbimortalidad!fetal.!Discordancia!fetal!con!circulación!desequilibrada!(uno!de!los!fetos!
dona!y!el!otro!recibe!a!través!de!anastomosis!arterioWvenosas).!El!donante!tiene!hipervolemia!
(poliuria,!vejiga!distendida,!PHA,!hidrops)!y!el!receptor!hipovolemia!(oliguria,!vejiga!colapsada,!
OHA,!“stuck!twin”![confinación!a!una!esquina!del!útero]).!El!hallazgo!más!específico!es!la!
diferencia!de!volumen!de!LA,!y!el!más!precoz!la!diferencia!de!translucencias!retronucales.!
<!22!semanas!muere!100%.!22W26!semanas!muere!el!80%.!Rara!su!presentación!en!>!26!sem.!
– Manejo:!Amniodrenaje!agresivo!seriado!(3!a!4!litros!de!LA!para!descomprimir!la!circulación!y!
eventualmente!equilibrar!la!anastomosis)!o!fetoscopía!con!fotocoagulación!láser!de!las!
anastomosis!(menor!morbimortalidad!fetal,!aunque!es!menos!accesible).!Ambos!tratamientos!
mejoran!significativamente!el!pronóstico.!
!

• Secuencia!TRAP!(twin*reversed*arterial*perfusion):!Solo!en!monocigóticos.!Un!gemelo!(“bomba”)!
perfunde!al!otro!a!través!de!anastomosis!arterioWarteriales!placentarias.!El!receptor!cursa!con!
disgenesia!del!hemicuerpo!superior,!y!por!tanto!no!tiene!corazón!ni!cabeza!(“gemelo!acardio”)!
ya!que!recibe!sangre!pobremente!oxigenada.!El!gemelo!bomba!presentará!insuf.!cardíaca!por!
sobrecarga,!hidrops!y!PHA,!por!lo!que!suele!terminar!como!PPT!u!óbito.!Tiene!mal!pronóstico.!
– Manejo:!Oclusión!del!cordón!umbilical!o!intrafetal!del!vaso!principal!del!feto!acardio!a!través!
de!ablación!por!radiofrecuencia.!
!

• Gemelos!fusionados!(siameses):!Gemelos!monocigotos!con!división!tardía!e!incompleta,!
después!del!día!13!postWfecundación.!Se!sospecha!por!ecografía!que!muestra!gemelos!que!no!se!
separan,!o!bien!en!posición!fija!e!hiperextensión!cefálica.!Tienen!mal!pronóstico!en!general,!
aunque!algunos!factores!de!buen!pronóstico!son!los!corazones!separados,!estructura!ósea!
importante!separada!y!ausencia!de!malformaciones!congénitas!importantes.!
– Clasificación:!toracópagos!(75%,!unidos!por!el!tórax!y!abdomen!superior!por!lo!que!tienen!mal!
pronóstico!ya!que!están!fuera!de!alcance!quirúrgico;!onfalópagos!son!un!subgrupo!de!buen!
pronóstico!pues!comparten!solo!hígado);!pigópagos!(20%,!comparten!sacro,!recto!y!vejiga,!
son!operables),!isquiópagos!(5%,!solo!comparten!pelvis,!son!operables!pero!tienen!riesgo!de!
compromiso!severo!de!columna!lumbar),!craniópagos!(1%,!pronóstico!variable).!
– Manejo:!indicación!absoluta!de!resolución!por!cesárea.!
!
Man! Criterios!de!interrupción!del!embarazo!múltiple!
Vaginal! Gemelar!biWbi!o!monoWbi,!ambos!en!cefálica,!progresión!del!parto!y!MEFI!normales.!
Si!el!segundo!feto!pierde!la!presentación!cefálica!durante!el!expulsivo:!cesárea.!
Cesárea! Distocia!de!presentación!de!algún!feto,!monoWmono,!siameses,!triples!o!alto!grado,!cesárea!
anterior,!malformación!con!indicación!de!cesárea.!La!cicatriz!en!mútiples!≥!3!fetos!es!corporal.!
BiWbi!con!feto!distócico:!37W38!sem.!MonoWbi:!37!sem.!MonoWmono:!32!sem.!
!

Complicaciones!del!parto:!DPPNI,!prolapso!de!cordón,!compresión!del!cordón.!

RESTRICCIÓN!DEL!CRECIMIENTO!INTRAUTERINO!

! Se!define!RCIU!como!un!crecimiento!fetal!menor!al!esperado!por!potencial!genético,!con!un!peso!
<!p10!según!EG!por!curvas!de!crecimiento.!La!mayoría!de!los!fetos!creciendo!<!p10!son!pequeños!
para!edad!gestacional!(PEG)!o!RCIU!constitucionales,!y!se!caracterizan!por!un!crecimiento!
simétrico,!sin!alteración!del!Doppler.!En!general!está!el!antecedente!de!talla!baja!de!los!padres.!
En!Chile!se!usa!la!tabla!MINSAL,!aunque!subestima!la!población!con!RCIU!por!incluir!datos!de!RN!
sanos!y!enfermos,!de!término!o!prematuros;!otros!centros!prefieren!la!tabla!AlarcónWPittaluga,!
que!reduce!este!sesgo.!Los!RN!con!RCIU!tienen!más!riesgo!morbimortalidad!neonatal,!
principalmente!debido!a!las!interrupciones!del!embarazo!<!37!semanas!que!pueden!requerirse.!
Hay!autores!que!plantean!que!a!largo!plazo!podría!implicar!mayor!riesgo!cardiovascular.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 23!!
FR! Causas!constitucionales! Causas!placentarias! Causas!fetales! Causas!maternas!
Representan!al!80%!de! • Insuf.!placentaria:! • Alteraciones! • Síndr.!hipertensivos.!
los!RCIU.!Se!prefiere! principal!FR.! cromosómicas.! • Enf.!crónicas:!DMPG,!
llamarlos!“pequeños! • Infarto!placentario.! • Malformaciones.! LES,!SAF,!ERC.!
para!la!EG”!(PEG).! • Patología!del!cordón.! • TORCH.! • Desnutrición!severa.!
• Placenta!previa.! • Gestación!múltiple.! • Drogas,!tóxicos.!
• Fact.!ambientales.!
!
!!

Diag! Sospecha!clínica:!estimación!de!peso!fetal.!Discordancia!AGWEG.!Normal:!AU!(cm)!=!EG!(sem)!–!4.!
Hallazgos!ecográficos!sospechos!de!RCIU:!malformaciones!fetales,!PHA!(si!el!feto!es!simétrico,!
orienta!a!TORCH!o!genopatía),!asimetría!fetal!(perímetro!abdominal!disminuido,!orienta!a!insuf.!
placentaria),!estancamiento!del!crecimiento!en!dos!ecografías!separadas!por!>!14–21!días.!
• Feto!<!p10!sin!FR:!seguimiento!ecográfico!en!14–21!días.!
• Feto!<!p10!con!FR!o!estancamiento!del!crecimiento!tras!seguimiento:!Doppler!materno]fetal.!
– Doppler!normal!con!peso!<!p10:!feto!PEG.!
– Doppler!alterado:!se!habla!de!RCIU!verdadero.!Se!altera!mucho!antes!que!el!PBF!o!el!RBNE.!
!

• Doppler!de!arteria!umbilical:!normalmente!tiene!un!peak!sistólico!y!un!flujo!constante!en!
diástole.!Si!hay!flujo!ausente!en!diástole!(FAD)!implica!alta!resistencia!por!mala!placentación.!Un!
grado!más!severo!de!lo!anterior!es!el!flujo!reverso!en!diástole!(FRD).!
• Doppler!de!arteria!cerebral!media!(ACM):!La!vasodilatación!cerebral!compensatoria!ocurre!en!
hipoxia!fetal!crónica.!Si!no!hay!vasodilatación!implica!peor!pronóstico!por!isquemia!cerebral.!
• Ductus!venoso!(DV):!Útil!para!valorar!la!función!cardíaca!fetal.!La!alteración!de!la!onda!a!de!
contracción!auricular!(normalmente!positiva,!cuando!falla!se!hace!negativa:!DV!reverso)!y!la!
pulsatilidad!de!la!vena!umbilical!por!reflujo!desde!la!aurícula!a!través!del!DV!indican!pérdida!de!
la!capacidad!contráctil!del!corazón!fetal,!falla!cardíaca!derecha.!Tiene!mal!pronóstico.!
• Las!anomalías!son!progresivas:!primero!umbilical,!luego!vasodilatación!cerebral,!alteración!
venosa,!finalmente!pérdida!de!la!vasodilatación!compensatoria!cerebral.!
!
Man! Criterios!de!hospitalización:!Relativos.!Si!hay!posibilidad,!controlar!de!forma!ambulatoria.!
• Peso!<!p2,!alteración!del!Doppler!de!arteria!umbilical,!insuficiencia!placentaria!asociada!a!
preeclampsia!o!patología!materna!(DMPG,!LES,!SAF,!ERC),!mal!incremento!ponderal!en!
controles!ambulatorios!(mínimo!200!gr/semana).!
• Realizar!Doppler!fetal!dos!veces!por!semana.!Ecografía!cada!2!semanas.!
!

Criterios!de!interrupción!en!RCIU!verdadero:!Madurar!con!corticoides!si!corresponde.!
!

37–40!sem! RCIU!<!p5:!interrumpir!a!las!38!semanas.!<!p10:!40!semanas.!
32–37!sem! Crecimiento!detenido!(<!200!gr/sem),!OHA,!hipoxia!(TTC!(+)!o!PBF!<!6/10!repetido).!
Doppler!con!FAD!o!FRD.!RCIU!<!p2:!interrumpir!a!las!37!semanas.!
<!32!sem! Hipoxia!(PBF!<!4/10!con!OHA).!
!
Interrupción!inmediata:!DV!reverso,!pulsatilidad!de!vena!umbilical.!

SÍNDROMES!HIPERTENSIVOS!DEL!EMBARAZO!

! Se!presenta!en!5!a!20%!de!los!embarazos,!siendo!la!complicación!médica!más!frecuente!del!
embarazo!y!la!principal!causa!de!muerte!materna!de!causa!obstétrica!en!Chile!(la!primera!son!las!
enfermedades!maternas!complicadas!por!la!gestación).!Se!desarrollan!por!anomalías!tempranas!
de!la!invasión!trofoblástica!de!las!arterias!espirales!de!la!placenta,!que!resultan!en!hipoperfusión!y!
a!veces!hipoxia!e!isquemia.!Se!sintetizan!factores!antiangiogénicos!que!causan!disfunción!
endotelial!materna:!vasoconstricción,!aumento!de!la!permeabilidad!capilar.!Esto!provoca!
hipertensión!y!proteinuria.!La!tríada!fisiopatológica!clásica!es!hipovolemia,!hemoconcentración!y!
vasoespasmo.!SHE!aumenta!el!riesgo!de!morbimortalidad!perinatal!por!desprendimiento!de!
placenta,!hipoxia!fetal!(restricción!del!crecimiento,!OHA),!prematurez.!

24! EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!
FR! Historia!personal!o!familiar!de!preeclampsia,!primigestas,!embarazos!múltiples,!gesta!tardía!
(madre!≥!35!años),!sobrepeso,!condiciones!médicas!previas!(HTA!crónica!o!prehipertensión![PA!
≥!130/80!mmHg],!DMPG,!SAF!y!otras!trombofilias,!ERC).!El!tabaquismo!reduce!el!riesgo.!
Pocos!de!estos!FR!son!modificables.!Además!tampoco!pueden!predecir!confiablemente!las!
pacientes!que!desarrollarán!un!SHE,!por!lo!que!debe!tomarse!PA!y!preguntar!por!clínica!en!cada!
control!prenatal.!Tampoco!hay!pruebas!diagnósticas!clínicamente!útiles!que!predigan!un!SHE.!
!
Clín! • Preeclampsia!(PE):!Hipertensión!(PAS!≥!140!o!PAD!≥!90!mmHg)!asociada!a!proteinuria!(≥!300!mg!
en!24!horas)!que!inicia!después!de!las!20!semanas!de!gestación!en!paciente!antes!normotensa.!
!

Criterios!de!severidad!por!clínica! Severidad!por!lab! No!marcan!severidad!

Crisis!hipertensiva!(≥!160/110!en!2!ocasiones!separadas! Creatininemia! Hemoconcentración,!
≥!6!h),!fotopsias,!amaurosis,!tinnitus,!cefalea! >!1!mg/dL,! hiperuricemia!(≥!5!
incapacitante,!clonus,!hiperreflexia,!dolor!hipocondrio! trombocitopenia! mg/dL),!LDH!>!600!
derecho,!oliguria!<!500!mL/24!h,!edema!pulmonar! (<!100!K/µL),!! U/L,!proteinuria!en!
agudo,!aumento!de!peso!>!1!kg/d,! muestra!aislada!
RCIU!de!causa!placentaria! (≥!100!mg/dL)!
Proteinuria!≥!5!gr/dL!en!24!horas!tiene!valor!controversial!como!criterio!de!severidad.!
PE!moderada:!ausencia!de!criterios!de!severidad.!
!

• Eclampsia!(ECL):!Síndrome!convulsivo!o!coma!debido!a!preeclampsia.!
• HELLP:!Hemólisis!(hiperbilirrubinemia!indirecta,!esquistocitos!en!frotis),!enzimas!hepáticas!
elevadas!(GOT!>!72!U/L,!LDH!>!600!U/L)!y!trombocitopenia!(<!100.000/µL).!La!clínica!
característica!es!el!dolor!de!hipocondrio!derecho!y!la!epigastralgia!por!distensión!capsular!
hepática.!Algunos!lo!consideran!como!una!PE!severa!aunque!esta!relación!es!controversial!pues!
hasta!20%!no!tiene!HTA!ni!proteinuria.!Puede!provocar!coagulación!intravascular!diseminada.!
• HTA!crónica:!PAS!≥!140!o!PAD!≥!90!mmHg!presente!antes!de!las!20!semanas!de!gestación.!
Puede!haber!preeclampsia!sobreagregada!si!aparece!proteinuria!después!de!las!20!semanas.!
Mujeres!con!proteinuria!previa:!empeoramiento!o!resistencia!de!la!HTA,!clínica!de!PE!severa.!
• HTA!transitoria:!Hipertensión!sin!proteinuria!instalada!después!de!las!20!semanas!quecede!
espontáneamente!antes!de!las!12!semanas!postparto.!No!se!asocia!a!morbimortalidad!perinatal!
ni!a!hipoxia!fetal!(RCIU/OHA),!pero!sí!a!desarrollo!posterior!de!HTA!crónica.!
!
Man! Gestación!<!20!semanas!+!HTA:!Estudio!y!manejo!ambulatorio!como!HTA!crónica.!PA!meta:!
140/90!mmHg.!Dieta!hiposódica.!Droga!de!elección:!metildopa.!Segunda!línea:!βWbloqueadores!
(labetalol,!atenolol).!Sin!indicación!de!interrupción!de!embarazo!antes!de!las!40!semanas.!
!

Gestación!>!20!semanas!+!HTA:!Requiere!estudiar!con!protocolo!SHE!y!observar!por!≥!6!horas.!
!

Protocolo!SHE:!hemograma,!hemoglobina,!recuento!de!plaquetas,!pruebas!de!
coagulación,!creatinina,!nitrógeno!ureico,!sedimento!urinario,!ácido!úrico,!LDH,!pruebas!
hepáticas,!proteinuria!en!muestra!aislada,!proteinuria!en!24!horas.!
!

La!única!intervención!capaz!de!frenar!el!desarrollo!de!los!SHE!es!la!interrupción!del!embarazo:!
• PE!moderada:!37W38!semanas.!PE!severa:!34W35!semanas.!
• Presencia!de!cuadros!graves!(≥!3!crisis!hipertensivas!o!crisis!refractaria!a!tratamiento,!oliguria!
persistente,!HELLP,!CID,!eclampsia):!interrumpir!independiente!de!la!edad!gestacional.!
!

Manejo!de!PE!sin!criterios!de!interrupción:!En!general!se!hace!con!la!paciente!hospitalizada.!
• Reposo!y!vigilancia!fetal!con!RBNE.!Régimen!normosódico.!Repetir!protocolo!SHE!cada!2!días!en!
PES!o!7!en!PEM.!Vigilancia!fetal!con!PBF!o!Doppler!cada!2!o!7!días!según!gravedad.!
• Gestación!<!34!semanas:!maduración!pulmonar!con!corticoides.!
• Clínica!neurológica:!administración!de!sulfato!de!magnesio!4W5!g!ev!en!30!minutos,!luego!1W2!g!
por!hora!hasta!24!hrs!postparto!para!evitar!eclampsia.!
– Mantener!magnesemia!4W8!mEq/L.!Niveles!>!10!mEq/L!se!asocian!a!depresión!neurológica,!
respiratoria!y!paro!cardiorrespiratorio!si!>!25!mEq/L.!
Si!hay!signos!de!intoxicación:!gluconato!de!calcio.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 25!!
 • PAD!≥!100!mmHg:!metildopa!250!mg!c/12!h!oral.!Ajustar!la!dosis!cada!48!h!hasta!500!mg!c/6!h!
para!mantener!PAD!entre!80!y!90!mmHg!(valores!menores!causan!hipoperfusión!placentaria).!
!

Algunos!centros!plantean!el!manejo!ambulatorio!de!PEM!si!la!madre!y!el!feto!se!encuentran!en!
buenas!condiciones,!buena!comprensión!del!problema!y!adherencia!al!tratamiento!y!hay!acceso!
expedito!a!controles!en!policlínico!de!alto!riesgo!1!a!2!veces!por!semana.!Hospitalizar!ante!
evidencias!de!complicación!o!con!indicaciones!de!interrupción.!
!

Manejo!de!complicaciones!de!la!preeclampsia:!Siempre!hospitalizar!con!RBNE!continuo.!
• Crisis!hipertensiva!(PAS!≥!160!o!PAD!≥!110):!labetalol!20W40!mg!ev!en!20!minutos!(máximo!300!
mg)!hasta!controlar!PA.!Si!hay!contraindicación!para!βWbloqueo!(asma,!bloqueo!AV),!la!segunda!
elección!es!nifedipino!(20!mg!cada!20!minutos).!
• Eclampsia:!Control!de!convulsiones!con!sulfato!de!magnesio!4W5!g!ev!en!30!minutos,!luego!1W2!g!
por!hora.!Las!benzodiazepinas!de!acción!corta!son!la!segunda!línea!de!tratamiento,!ante!no!
disponibilidad!o!refractariedad!a!magnesio.!Con!paciente!estable,!interrumpir!el!embarazo.!
• HELLP:!Interrupción!del!embarazo.!Manejo!de!soporte!de!la!coagulopatía!en!UCI!con!
hemoderivados.!Transfusión!de!plaquetas!si!<!20.000/µL.!Dexametasona!reduce!daño!hepático.!
!
Prev! Ácido!acetilsalicílico!100!mg/d!entre!las!11!y!34!semanas!en!mujeres!con!FR!reduce!el!riesgo!de!
PE,!morbimortalidad!perinatal,!cesárea!y!RN!PEG.!Manejo!nutricional!del!sobrepeso.!

DIABETES!MELLITUS!EN!EL!EMBARAZO!

! Aproximadamente!1!de!cada!10!embarazadas!tiene!DM!durante!el!embarazo,!siendo!más!
prevalente!a!mayor!edad!materna.!10%!tiene!DM!pregestacional!(DMPG)!y!el!90%!restante!tiene!
DM!gestacional!(DMG),!la!cual!se!desarrolla!durante!el!segundo!trimestre!(desde!24W28!sem).!
!

Durante!el!1º!trimestre!aumenta!el!uso!periférico!de!glucosa!por!secreción!elevada!de!insulina!
secundaria!a!hiperplasia!de!células!β!en!el!páncreas!inducida!por!progesterona!y!estrógenos.!Por!
esto!tienen!glicemias!menores!(70W80!mg/dL).!En!el!2º!trimestre,!las!hormonas!placentarias!(prinW
cipalmente!lactógeno!placentario,!además!prolactina!y!cortisol)!provocan!resistencia!a!insulina.!
!

En!una!paciente!con!FR!para!DMG!se!produce!hiperglicemia!materna!y!fetal!y!ésta!causa!
hiperinsulinemia!fetal.!Los!factores!de!crecimiento!asociados!a!insulina!causan!macrosomía!fetal!
(peso!>!4000!gr,!riesgo!de!trauma!obstétrico!y!hemorragias!post!parto),!alteraciones!metabólicas!
n!(hipoglicemia,!hipocalcemia,!poliglobulia…)!y!aumenta!el!riesgo!de!malformaciones!(CIV,!mioc.!
hipertrófica,!regresión!caudal,!duplicación!ureteral)!y!de!SHE.!DMG!es!FR!para!desarrollar!luego!
DM!tipo!2.!Al!revés!de!la!DMG,!la!DMPG!puede!expresarse!como!RCIU!por!daño!microangiopático.!
!
FR! Obesidad,!antecedente!de!resistencia!a!la!insulina,!macrosomía!o!DMG!en!hijo!previo,!
antecedente!familiar!de!DM,!mujeres!latinas.!
!
Diag! • Primer!control:!glicemia!en!ayunas.!≥!105!mg/dL*repetida.!
• PTGO!rutinariamente!a!las!24W28!sem,!si!glicemia!en!ayunas!está!entre!90!y!104!mg/dL!o!si!hay!
antecedentes!personales!o!familiares!de!DM,!personales!de!DMG,!obesidad!o!mortalidad!fetal!
inexplicada!(realizar!a!las!12W14!semanas)!
– ≥!140!mg/dL!2!horas!post!carga!de!75!gr!de!glucosa.!
– Si!PTGO!24W26!semanas!es!normal,!repetir!a!las!32W34!semanas!si!peso!fetal!>!p90!o!PHA.!!
• Glicemia!≥!200!mg/dL!en!cualquier!momento!del!embarazo.!
!
Man! Diabetes!pregestacional:!Uso!preconcepcional!de!ácido!fólico!(5!mg/d).!Control!metabólico!
óptimo!durante!3!meses!antes!de!la!gestación,!controlado!con!HbA1c.!Ecocardiografía!fetal!entre!
las!24W28!semanas!para!evaluar!cardiopatías!congénitas.!Puede!manejarse!con!insulina!o!
antidiabéticos!orales!(metformina,!glibenclamida)!con!seguridad!durante!el!embarazo!si!se!han!
iniciado!previamente.!
!

26! EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!
 Diabetes!gestacional:!Diagnóstico!a!las!24W28!semanas.!
• Uso!preconcepcional!de!ácido!fólico!(5!mg/d).!Ecocardio!fetal!24W28!semanas!si!HbA1c!>!6,5%.!
• Manejo!dietario:!90%!de!las!pacientes!logran!buen!control!metabólico!con!dieta!basada!en!tres!
comidas!de!cantidad!moderada!y!2!a!4!colaciones.!Restringir!azúcares!simples.!
– 30W35!kcal/kg/d!según!peso!ideal,!180W200!gr!de!hidratos!de!carbono!al!día.!
– Control!con!glicemia!capilar!pre!y!1!h!postprandial!cada!2!semanas!(ideal!preprandial!70W90!
mg/dL,!máximo!105!mg/dL;!1!h!postprandial!140!mg/dL;!2!h!postprandial!120!mg/dL).!
• Si!no!se!obtiene!buen!control!metabólico!con!manejo!dietario,!hospitalizar!con!monitoreo!de!
glicemia!capilar.!Si!persiste!alterado!en!el!hospital!iniciar!manejo!con!insulina:!!
– Automonitoreo!de!glicemia!capilar!en!usuarias!de!insulina.!
– Dosis!de!inicio:!0,3–0,4!U/kg!en!normopeso,!0,5–0,7!U/kg!en!obesas.!2/3!matinal!y!1/3!noche.!
Hiperglicemia!de!ayuno,!aumentar!la!dosis!de!NPH!nocturna.!
Hiperglicemia!postprandial,!aumentar!la!dosis!de!IC!preprandial!(1W1,5!U/kg).!
• Hipoglicemiantes!orales!pueden!ser!beneficiosos,!pero!en!Chile!se!usan!poco.!Se!recomienda!
iniciar!solo!si!los!estaba!usando!previo!al!embarazo.!
• Preparto!en!usuarias!de!insulina:!suspender!dosis!matinal!NPH.!Suero!glucosado!5%!(125!mL/h).!
• Intraparto!en!usuarias!de!insulina:!5!U!IC!en!500!mL!SF,!0,25!U/h!para!glicemia!70–120!mg/dL.!
!

Criterios!de!interrupción!en!DM! DM!pregestacional! DM!gestacional!

Buen!control!metabólico! 38!semanas! 40!semanas!
Mal!control;!necesidad!de!insulina! 36!semanas! 37W38!semanas!
DM!complicada! Daño!órgano!blanco:!34W36!sem.! Macrosomía!o!SHE:!37W38!sem.!
!

• Postparto!en!usuarias!de!insulina:!Suero!glucosado!5%!125–200!mL/h!por!6!horas.!Reiniciar!
ingesta!oral!a!las!6!horas.!Dieta!sin!restricción!de!glucosa.!No!requieren!insulina!post!parto.!
• PTGO!6!semanas!post!parto!para!detección!de!DM!o!resistencia!a!insulina!post!gestacional.!

HEPATOPATÍAS!EN!EL!EMBARAZO!

COLESTASIA!INTRAHEPÁTICA!DEL!EMBARAZO!

! Patología!hepática!más!frecuente!en!la!embarazada.!Ha!disminuido!mucho!su!incidencia!debido!a!
mejor!control!prenatal.!Al!parecer,!su!desarrollo!se!relacionaría!a!los!niveles!de!estrógenos,!
mayores!durante!la!segunda!mitad!del!embarazo,!normalizándose!post!parto.!El!efecto!es!una!
acumulación!de!sales!biliares.!Los!ácidos!biliares!pueden!causar!vasocontricción!placentaria,!
hipoxia,!SDR,!expulsión!de!meconio.!Además!hay!riesgo!aumentado!de!parto!de!pretérmino!y!
óbito!fetal!del!3º!trimestre,!sin!deterioro!previo!de!la!UFP.!Dificulta!el!control!glicémico!si!se!
asocia!a!DMG.!FR:!Antec.!personal!o!familiar!de!CIE,!embarazo!múltiple,!etnia!mapuche,!invierno.!
!
Diag! Clínico:!prurito!persistente!(≥!7!días)!con!compromiso!palmoWplantar,!de!predominio!nocturno.!
Ictericia!solo!en!10%!de!las!pacientes.!Desaparece!espontáneamente!24W48!h!post!parto.!
Pruebas!hepáticas!normales!o!levemente!elevadas!(hiperbilirrubinemia!de!predominio!directo,!
casi!siempre!<!3!mg/dL),!ecografía!hepática!normal.!Los!exámenes!tienen!valor!para!el!descarte!de!
diagnósticos!diferenciales!(patología!biliar,!hepatitis,!hemólisis,!daño!hepático!por!drogas).!
• CIE!severa:!presencia!de!ictericia!o!coluria,!presentación!<!32!semanas,!antecedente!de!
mortinato!por!CIE,!LA!con!meconio,!síntomas!de!PPT,!embarazo!gemelar,!comorbilidad!severa.!
• CIE!moderada:!sin!criterios!de!severidad.!!
!
Man! • Monitoreo!semanal!de!la!unidad!fetoWplacentaria!con!RBNE!o!PBF,!reposo,!dieta!hipograsa.!
• Manejo!sintomático!del!prurito:!clorfenamina.!ácido!ursodeoxicólico!(aumenta!la!permeabilidad!
del!hepatocito!y!mejora!el!flujo!biliar),!colestiramina!(reduce!ciclo!enteroWhepático).!
• Hospitalización:!prurito!invalidante,!comorbilidad!obstétrica!importante.!
• Interrupción!del!embarazo:!evitar!el!uso!de!misoprostol!por!riesgo!de!taquisistolía.!En!CIE!
anictérica:!38!semanas;!en!CIE!ictérica:!36!semanas!con!maduración!pulmonar!comprobada.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 27!!
 HÍGADO!GRASO!AGUDO!DEL!EMBARAZO!
! Patología!rara!pero!grave!caracterizada!por!infiltración!microvesicular!grasa!del!hígado.!Ocurre!
típicamente!durante!el!tercer!trimestre.!FR:!embarazo!múltiple,!madre!de!bajo!peso!(IMC!<!20).!
!
Diag! Náuseas,!vómitos,!epigastralgia,!anorexia,!ictericia.!Se!asocia!en!50%!de!los!casos!a!preeclampsia.!
Complicaciones:!falla!hepática!aguda,!infecciones,!sangrado!intraabdominal,!diabetes!insípida.!
Elevación!de!transaminasas!de!rango!variable!(hasta!1000!U/L),!hipoglicemia!por!falla!hepática,!
coagulopatía!de!consumo!(trombocitopenia),!falla!renal.!Hay!gran!superposición!entre!el!hígado!
graso!agudo!y!el!síndrome!de!HELLP,!siendo!a!veces!imposible!de!diferenciar.!
!
Man! • Estabilización!materna!en!UCI:!tratamiento!de!hipoglicemia,!aporte!de!hemoderivados.!
• Interrupción!del!embarazo!de!emergencia.!La!mayoría!de!las!pacientes!sobrevive!sin!secuelas.!

HEPATITIS!VIRALES!

Hepatitis!A:!Aunque!es!la!primera!causa!de!hepatitis!viral!en!población!general,!es!poco!frecuente!en!
embarazadas.!No!se!asocia!a!mayor!riesgo!obstétrico.!El!virus!puede!atravesar!la!barrera!placentaria!pero!no!
se!ha!demostrado!infección!fetal,!por!lo!que!el!manejo!es!similar!al!del!resto!de!los!adultos.!
!

Hepatitis!B:!No!se!asocia!a!mayor!riesgo!obstétrico!en!portadoras!crónicas,!pero!la!hepatitis!aguda!por!VHB!
sí!se!asocia!a!parto!de!pretérmino!y!bajo!peso!de!nacimiento.!!
• Transmisión!vertical:!existe!riesgo,!principalmente!durante!el!parto!(85%,!15%!restante!durante!el!
embarazo).!Los!RN!infectados!tienen!riesgo!de!cronicidad!del!90%.!No!hay!riesgo!con!la!lactancia.!
No!se!ha!demostrado!que!la!cesárea!reduzca!el!riesgo!de!tranmisión!vertical!de!VHB.!
– El!marcador!de!infectividad!más!importante!es!la!positividad!de!HbeAg.!
– Diagnóstico:!clínica!asociada!a!factores!de!riesgo!(promiscuidad!sexual,!contacto!portador!de!VHB,!uso!
de!drogas!endovenosas).!Serología:!se!usa!HbsAg!ya!que!HbeAg!tiene!una!ventana!de!detección!corta.!
– En!pacientes!HbsAg!(+)!debe!determinarse!HbeAg!para!conocer!el!riesgo!de!transmisión!vertical.!
• Manejo!del!RN!de!madre!HbsAg!(+):!!
– Profilaxis!activaWpasiva:!Vacuna!antiWVHB!10!µg!en!cuatro!dosis:!<!12!h,!meses!1,!2!y!6!(en!RN!<!2000!gr,!
además!en!meses!2!y!3);!asociado!a!Ig!antiWVHB!<!12!horas!de!nacimiento.!
– La!vacuna!antiWVHB!está!incluida!en!el!PNI!a!los!2,!4,!6!y!18!meses.!Durante!el!embarazo!es!segura!en!
madres!HbsAg!(–),!pero!no!es!parte!de!un!programa!rutinario!de!control.!
!

Hepatitis!C:!No!hay!transmisión!transplacentaria.!Es!rara!la!infección!perinatal,!pero!el!riesgo!es!mayor!en!
madres!con!RNA!VHC!(+)!al!momento!del!parto!o!en!coinfección!con!VIH.!No!existe!demostración!acerca!del!
rol!protector!de!la!cesárea!para!la!tranmisión!de!VHC.!Diagnóstico!materno:!Ig!antiWVHC.!En!el!RN:!más!
frecuentemente!crónico!y!asintomático;!diagnóstico!por!detección!de!RNA!VHC!por!PCR.!
!

Hepatitis!E:!Epidemiología!similar!al!VHA!(presentación!aguda,!transmisión!fecalWoral).!En!infecciones!
durante!el!tercer!trimestre!tiene!un!alto!riesgo!de!mortalidad!(20W40%)!por!falla!hepática!aguda.!

ENFERMEDAD!HEMOLÍTICA!PERINATAL!

! Las!madres!Rh(–)!que!con!gestación!finalizada!o!abortada!de!un!feto!Rh(+)!o!se!han!expuesto!por!
algún!otro!motivo!a!sangre!Rh(+)!tienen!riesgo!de!desarrollar!anticuerpos!antiWRh!
(“sensibilización”).!El!traspaso!de!tan!solo!0,1!mL!de!sangre!Rh(+)!hacia!una!madre!Rh(–)!puede!
ser!suficiente!para!sensibilizarla.!En!un!primer!momento!se!crean!IgM!que!por!su!tamaño!no!
pueden!atravesar!la!placenta;!luego!de!semanas!o!meses!aparecen!IgG,!que!sí!la!traspasan.!Los!
fetos!Rh(+)!nacidos!de!madres!sensibilizadas!pueden!presentar!enfermedad!hemolítica!perinatal!
(EHP)!por!paso!de!anticuerpos!maternos!al!feto.!La!EHP!puede!ser!letal!o!asociarse!a!gran!
morbilidad!fetal!(hipoxia,!anemia,!insuf.!cardíaca,!hiperbilirrubinemia,!hidrops![acumulación!de!
líquido!en!más!de!una!cavidad!fetal]).!

28! EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!
 La!sensibilización!puede!ocurrir!en!cualquier!grupo!sanguíneo,!y!de!hecho!es!más!frecuente!por!
incompatibilidad!de!grupo!ABO!(2/3!de!los!casos,!la!mayoría!subclínicos),!y!1/3!restante!por!el!
antígeno!D!del!sistema!Rh.!Una!mínima!proporción!responde!a!sensibilización!por!otros!grupos.!
Después!de!la!introducción!de!la!prevención!de!EHP!se!ha!convertido!en!una!entidad!muy!rara.!
!
FR! Madre!Rh(–)!y!pareja!Rh(+),!multiparidad,!parto!vaginal,!metrorragia!del!embarazo!(aborto,!
DPPNI,!placenta!previa),!procedimientos!obstétricos!(cesárea,!amniocentesis,!cordocentesis),!
drogas!endovenosas.!
!
Man! Control!prenatal:!A!toda!embarazada!debe!solicitarse!en!el!primer!control!grupo!sanguíneo,!Rh!y!
Coombs!indirecto!(independiente!del!Rh).!En!madres!Rh(–),!solicitar!grupo!y!Rh!de!la!pareja.!
• Madre!Rh(–)!con!pareja!Rh(–):!no!requiere!mayor!control.!!
• Madre!Rh(–)!con!pareja!Rh(+):!seguimiento!especial!en!policlínico!de!alto!riesgo.!
• Madre!con!Coombs!indirecto!(+):!indica!sensibilización,!seguir!en!policlínico!de!alto!riesgo.!Un!
Coombs!indirecto!con!Rh(+)!significa!sensibilización!a!otros!grupos!sanguíneos.!
!

Manejo!de!embarazada!Rh(–)!de!pareja!Rh(+),!no!sensibilizada!(Coombs!indirecto!negativo):!!
• Profilaxis!con!Ig!antiWRho:!se!administran!250W300!µg!intramusculares,!suficientes!para!
neutralizar!25W30!mL!de!sangre!Rh(+)!en!la!circulación!materna.!
– Indicaciones:!Metrorragia!de!la!primera!mitad!del!embarazo!(aborto!>!7!semanas,!embarazo!
ectópico),!metrorragia!de!la!segunda!mitad!del!embarazo,!trauma!abdominal,!procedimientos!
invasivos!de!diagnóstico!antenatal!(amniocentesis,!cordocentesis,!biopsia!corial).!
– En!caso!de!metrorragia!de!la!segunda!mitad!(DPPNI,!placenta!previa)!o!aborto,!debe!
determinarse!la!cantidad!de!Ig!adicionar!a!administrar!con!test!de!KleihauerWBetke.!
• Solicitar!nuevo!Coombs!indirecto!a!las!28–32!semanas!a!la!madre!Rh(–)!no!sensibilizada.!
– Indicación:!Coombs!indirecto!(–)!a!las!28–32!semanas!en!madre!sin!profilaxis.!
• Si!no!recibe!profilaxis!teniendo!indicación,!seguir!con!Coombs!indirecto!cada!4!semanas.!
• Post!parto!inmediato!(24W72!h):!solicitar!grupo,!Rh!y!Coombs!directo!al!RN.!
– Indicación:!RN!Rh(+)!con!Coombs!directo!(–),!administrar!24W72!h!post!parto!aunque!puede!
tener!efecto!hasta!4!semanas!post!parto.!
– Si!se!sospecha!hemorragia!transplacentaria,!realizar!test!de!KleihauerWBetke.!
!

El!resto!de!los!casos!(madre!Rh(+),!madre!Rh(–)!sensibilizada,!madre!Rh(–)!con!pareja!o!hijo!Rh(–),!
madre!Rh(–)!con!hijo!Rh(+)!pero!Coombs!directo!(+))no!tienen!indicación!de!profilaxis.!
!

Manejo!de!embarazada!Rh(–)!de!pareja!Rh(+),!sensibilizada!(Coombs!indirecto!positivo):!
• Repetir!Coombs!indirecto!cada!2–3!semanas.!
– Título!≤!1/16:!seguimiento!ecográfico!cada!4!sem.!entre!16!y!32!sem.,!parto!a!las!40!sem.!
– Título!≥!1/32:!procedimientos!para!estimar!el!grado!de!anemia!fetal.!
• Estimación!de!anemia!fetal:!amniocentesis!para!espectrofotometría!de!LA!y!medición!de!
velocidad!máxima!de!ACM!al!Doppler!(20–24!sem!si!hay!títulos!≥!1/128!o!antecedentes!de!
morbimortalidad!perinatal;!28!semanas!al!resto).!
– Densidad!óptica!(DO)!por!espectrofotometría!del!LA!obtenido!por!amniocentesis:!se!compara!
la!DO!a!450!nm!con!la!tabla!de!Liley,!clasificándolo!en!tres!zonas.!Zona!A:!afectación!leve.!
Zona!B:!compromiso!moderado.!Zona!C:!compromiso!severo.!
– Velocimetría!Doppler!de!ACM:!fetos!con!anemia!moderada!o!severa!tienen!sangre!menos!
viscosa,!por!lo!que!aumenta!la!velocidad!del!flujo!y!viceversa.!Se!mide!en!ACM!debido!a!su!
precisión!y!alto!valor!predictivo!positivo.!
– Ecografía:!derrame!pericárdico,!ascitis,!hepatomegalia,!PHA,!placenta!engrosada!(>!5!mm).!
• Cordocentesis:!permite!tipificar!grupo!y!Rh!y!conocer!hematocrito!fetal.!Aumenta!la!sensilidad!
materna,!por!lo!que!se!reserva!para!las!siguientes!indicaciones:!
– Diagnóstico:!zona!B!alta!y!C!de!Liley,!velocidad!ACM!>!1,5!veces!la!mediana,!hidrops!fetal,!
isoinmunización!irregular!(diferente!a!Rho!y!ABO).!
– Terapéutica!(transfusión!intravascular!directa):!hematocrito!fetal!<!30%.!
– Continuar!controles!habituales!si!el!feto!es!Rh(–).!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 29!!
 INFECCIONES!DEL!TRACTO!URINARIO!

! La!ITU!es!la!complicación!infecciosa!más!frecuente!del!embarazo.!El!agente!más!común!es!
Escherichia*coli,*seguido!de!otras!enterobacterias.!Las!embarazadas!tienen!diversos!factores!que!
las!predisponen!para!el!desarrollo!de!ITU.!El!efecto!final!es!la!estasis!urinaria:!
• Fact.!anatómicos:!dilatación!y!reflujo!del!sistema!pielocaliciario,!hipertrofia!muscular!ureteral.!
• Fact.!fisiológicos:!disminución!de!la!peristalsis!ureteral,!hipotonía!vesical,!pH!urinario!alcalino.!
!
Clín! • Bacteriuria!asintomática!(BA):!es!la!forma!de!presentación!más!frecuente.!20W40%!de!las!
pacientes!embarazadas!con!BA!no!tratada!evolucionan!a!pielonefritis!aguda,!además!de!
asociarse!a!riesgo!de!prematurez!y!RN!de!bajo!peso.!
– Diagnóstico:!presencia!de!>!100.000!UFC/mL!en!dos!urocultivos!seguidos,!sin!síntomas.!
• Cistitis!aguda!(CA):!presencia!de!síntomas!urinarios!bajos!(disuria,!tenesmo,!polaquiuria,!
urgencia!miccional)!o!disconfort!pélvico,!sin!fiebre!ni!dolor!lumbar.!No!se!asocia!a!PPT.!
– Diagnóstico:!clínica!asociada!a!sedimento!urinario!inflamatorio!(hematuria,!leucocitos,!piuria,!
bacteriuria,!nitritos!(+))!y!un!urocultivo!>!100.000!UFC/mL.!
• Pielonefritis!aguda!(PNA):!cuadro!de!mayor!gravedad!con!compromiso!del!parénquima!renal.!
– Fiebre!>!38ºC,!dolor!lumbar,!con!o!sin!clínica!de!ITU!baja,!elevación!de!parámetros!
inflamatorios!y!sedimento!inflamatorio.!Confirmado!por!urocultivo!>!100.000!UFC/mL.!
– Ecografía!renal!en!episodios!recurrentes,!sospecha!de!litiasis!o!absceso!o!falla!del!tratamiento.!
!
Man! BA/CA:!Tratamiento!ambulatorio!con!cefadroxilo!500!mg!c/12!h!por!7!días,!o!nitrofurantoína!100!
mg!c/8!h!por!7!días!(no!usar!nitrofurantoína!en!embarazo!>!36!semanas!por!riesgo!de!anemia!
hemolítica!RN).!Urocultivo!15!días!post!tratamiento,!repetir!tratamiento!por!10!días!si!es!(+).!
!

PNA:!Hospitalizar.!Vigilancia!de!la!UFP,!función!renal,!cultivo!urinario!y!vaginal.!Aportar!volumen.!
• Ceftriaxona!1!gr!c/12!h!ev.!Alérgicas:!amikacina!15!mg/kg/d!ev!o!gentamicina!160W240!mg/d!im.!
Si!E.*faecalis*(+),!agregar!ampicilina!1!gr!c/6!h!ev.!
• Tras!48!horas!afebril,!cefadroxilo!500!mg!c/8!h!oral!o!según!ABG!hasta!completar!7–14!días.!
!

Profilaxis!antibiótica:!Dos!episodios!de!BA/ITU!baja!o!uno!de!PNA!durante!el!embarazo.!Se!usa!
esquema!nocturno!(nitrofurantoína!100!mg/d!hasta!las!36!semanas).!Evitar!uso!de!condones!con!
espermicida.!

INFECCIONES!DE!TRANSMISIÓN!SEXUAL!

Tienen!relevancia!epidemiológica!importante!dado!que!la!notificación!de!casos!ha!ido!en!aumento,!incluso!
en!mujeres!sin!factores!de!riesgo!(promiscuidad!es!el!más!importante).!Además,!la!edad!de!inicio!de!la!
actividad!sexual!se!ha!adelantado.!Las!ITS!pueden!causar!complicaciones!directas!en!el!feto!o!en!la!fertilidad.!
En!Chile!se!realiza!un!screening!de!sífilis!y!VIH!a!las!embarazadas!como!parte!del!control!prenatal.!!

INFECCIÓN!POR!C.*TRACHOMATIS*Y*N.*GONORRHOEAE*

Clín! Chlamydia*trachomatis*y!Neisseria*gonorrhoeae*son!parte!de!las!ITS!que!pueden!causar!cervicitis,!
la!que!a!su!vez!puede!llevar!a!un!proceso!inflamatorio!pélvico!(PIP),!cuya!inflamación!causa!daño!
anexial!y!peritoneal.!El!PIP,!a!su!vez,!se!relaciona!con!infertilidad,!embarazo!ectópico!y!RPM.!
• C.*trachomatis*es!la!causa!bacteriana!más!común!de!ITS.!Puede!causar!conjuntivitis!neonatal,!la!
que!se!contagia!a!través!del!canal!del!parto!y!que!se!presenta!en!la!segunda!semana!de!vida.!
Además!puede!provocar!neumonía!de!instalación!subaguda.!
• N.*gonorrhoeae*se!contagia!a!través!del!canal!del!parto.!La!infección!neonatal!más!común!es!la!
oftalmía!gonocócica,!que!consiste!en!conjuntivitis!purulenta.!Ha!disminuido!su!incidencia!por!la!
profilaxis!ocular!con!cloranfenicol.!Pueden!infectarse!otras!superficies!mucosas!en!el!RN.!

30! EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!
Man! • C.*trachomatis:*En!otros!países!existen!programas!de!detección!precoz!en!Chlamydia,*que!en!
Chile!no!se!ha!implementado.!Se!toma!muestra!cervical!que!se!analiza!con!IFD!o!PCR.!
– El!tratamiento!de!elección!es!azitromicina,!1!gr!oral!dosis!única.!
• N.*gonorrhoeae:*No!hay!programas!de!detección!precoz!en!Chile.!Para!el!diagnóstico!se!toma!
muestra!cervical!que!se!analiza!PCR.!
– El!tratamiento!de!elección!es!ceftriaxona!250!mg!im!dosis!única,!que!puede!administrarse!con!
azitromicina!(1!gr!vo!dosis!única)!por!efecto!sinérgico!y!probable!coinfección!con!Chlamydia.!

HERPES!GENITAL!

! Es!la!principal!causa!de!úlceras!genitales.!La!mayoría!de!las!veces!se!contagia!al!RN!a!través!del!
canal!del!parto,!en!una!madre!con!primoinfección!herpética!y!lesiones!activas!genitales.!Sin!
embargo,!también!puede!haber!contagio!durante!la!gestación!y!en!madres!con!recurrencias!
(menos!probable!por!la!transmisión!adicional!de!IgG!activa!contra!el!virus!al!feto).!
Las!secuelas!neonatales!pueden!ir!desde!enfermedad!cutánea!hasta!queratitis,!encefalitis!y!sepsis.!
Estas!complicaciones!tienen!alta!morbimortalidad.!
!
Man! • Primer!episodio!de!herpes!genital:!indicación!de!cesárea!por!los!riesgos!neonatales,!ya!sea!
programada!con!lesiones!descubiertas!desde!las!38!semanas,!o!no!programada!si!la!madre!llega!
en!trabajo!de!parto!con!lesiones!activas.!
• Antecedente!de!herpes!genital:!inicio!terapia!supresora!con!aciclovir!(400!mg!c/12!h)!o!
valaciclovir!(500!mg/d)!oral!para!disminuir!el!riesgo!de!recurrencia!cercana!al!parto.!

SÍFILIS!

! La!infección!por!Treponema*pallidum!puede!contagiarse!verticalmente!al!feto!durante!la!gestación!
(principalmente!en!infección!<!1!año)!y!provocar!muerte!perinatal!(aborto!u!óbito!fetal).!Una!
fracción!de!los!RN!nace!con!sífilis!congénita!(PPT,!RCIU,!hidrops,!fiebre,!rinorrea…).!También!
puede!ser!asintomática!en!el!RN.!En!Chile!se!cuenta!con!un!programa!de!detección!precoz!de!
sífilis.!Durante!el!control!prenatal!se!toman!tres!muestras!(primer!control,!28!semanas!y!al!
ingresar!por!parto)!con!VDRL/RPR.!Además!se!toma!una!muestra!de!sangre!de!cordón.!No!puede!
darse!de!alta!a!un!RN!sin!el!resultado!del!VDRL/RPR!pre!parto!de!la!madre.!
!
Man! Si!una!embarazada!resulta!con!VDRL/RPR!(+)!debe!iniciar!tratamiento!y!confirmar!la!infección!con!
MHAWTP,!ya!que!2/3!de!las!embarazadas!tiene!falso!positivo!de!VDRL/RPR.!
• Sífilis!precoz!(<!1!año!de!evolución):!Penicilina!benzatina,!2,4!millones!UI!im!semanal!por!2!dosis.!
• Sífilis!tardía!(>!1!año!de!evolución)!o!duración!indeterminada:!3!dosis.!
• Alérgicas:!Eritromicina,!500!mg!c/6!h!oral!por!14!(precoz)!o!28!días!(tardía!o!indeterminada).!
Una!mujer!que!recibió!eritromicina!se!considera!siempre!inadecuadamente!tratada.!En!los!RN!
de!estas!madres,!la!IgM!antiWT.*pallidum!sí!tiene!valor!diagnóstico.!
!

Reacción!de!HarischWHerxeimer:!Puede!causar!amenaza!de!PPT!y!SDR!fetal.!

INFECCIÓN!POR!EL!VIRUS!DE!LA!INMUNODEFICIENCIA!HUMANA!

! La!transmisión!vertical!del!VIH!no!ocurre!en!todos!los!casos,!pero!cuando!ocurre!es!más!frecuente!
durante!el!parto!(65%)!que!durante!la!gestación!(35%).!El!FR!más!importante!es!la!carga!viral!
materna!>!1000!copias/mL,!aunque!no!se!ha!definido!un!umbral!de!seguridad.!Otro!FR!
independiente!es!el!recuento!de!CD4.!Los!protocolos!de!prevención!de!transmisión!vertical!
redujeron!el!riesgo!de!15W40%!a!<!2%.!La!lactancia!materna!es!un!factor!adicional!de!transmisión,!
y!por!tanto!los!hijos!de!madres!VIH!(+)!tienen!contraindicada!la!lactancia.!
Se!debe!ofrecer!la!prueba!serológica!de!VIH!durante!el!primer!control,!y!luego!a!las!32W34!
semanas!a!madres!con!FR!(abuso!OH!o!drogas,!promiscuidad,!antecedente!de!ITS!propio!o!de!la!
pareja!y!en!parejas!serodiscordantes).!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 31!!
Man! • En!pacientes!con!diagnóstico!previo!y!TARV!iniciada,!mantenerla.!Si!es!necesario,!cambiar!
esquema!para!evitar!uso!de!antirretrovirales!teratogénicos!(rivabirina,!efavirenz,!estavudina).!
• En!pacientes!con!diagnóstico!durante!el!embarazo!o!diagnóstico!previo!sin!indicación!de!TARV:!
– Iniciar!tratamiento!a!las!20!semanas!o!al!momento!de!la!seroconversión,!independientemente!
de!si!tiene!o!no!criterios!para!inicio!de!TARV.!El!esquema!inicial!para!lograr!carga!viral!
indetectable!es!2!INTR!(zidovudina![AZT]!+!lamivudina)!+!IP!(ritonavir!+!lopinavir/saquinavir)!
– Si!carga!viral!>!100.000!copias/mL,!iniciar!TARV!a!las!14!semanas.!
• En!embarazadas!VIH(+)!que!llegan!al!parto!sin!TARV!previa:!AZT!ev!+!dosis!única!de!nevirapina.!!
• Vía!de!interrupción!del!embarazo:!!
– Parto!vaginal!eutócico:!TARV!iniciado!antes!o!a!las!24!semanas!y!carga!viral!<!1.000!copias/mL!
a!las!34!sem,!atendido!por!médico!especialista.!De!lo!contrario,!se!prefiere!cesárea.!
• RPM!o!amenaza!de!PPT:!Manejar!según!corresponde.!Iniciar!tocolisis!con!zidovudina!2!mg/kg/h!
ev!por!una!hora,!luego!1!mg/kg/h!hasta!que!ceda!la!dinámica!uterina.!Preferencia:!cesárea.!
• Interrupción!de!la!lactancia!con!bromocriptina!(2.5!mg!c/12!h!x!7–14!días!oral).!

HIPEREMESIS!GRAVÍDICA!

! Exacerbación!de!los!vómitos!fisiológicos!durante!el!primer!trimestre!de!la!gestación.!En!general!es!
autolimitada!y!tiene!buen!pronóstico!perinatal,!pero!puede!asociarse!a!complicaciones!como!
deshidratación!y!alteraciones!hidroelectrolíticas,!y!más!rara!vez!mielinolisis!pontina,!encefalopatía!
de!Wernicke,!rabdomiolisis,!ruptura!esofágica!y!neumomediastino,!entre!otros.!
FR:!período!intergenésico!largo,!madre!joven,!multiparidad,!sexo!fetal!femenino,!infección!por!
Helicobacter*pylori,!DPG,!enfermedades!tiroideas,!trastornos!del!ánimo!y!ansiosos,!enfermedad!
trofoblástica!gestacional!y!embarazo!múltiple.!
!
Diag! Clínico:!vómitos!al!menos!3!ocasiones!por!día,!asociados!a!baja!de!peso!≥!5%!y!cetonuria!durante!
el!primer!trimestre!de!la!gestación.!>90%!de!las!pacientes!son!asintomáticas!hacia!las!20!semanas.!
Laboratorio!tiene!valor!para!confirmar!alteraciones!hidroelectrolíticas!(hemoconcentración,!
hipernatremia,!hipocloremia,!hipokalemia,!falla!renal)!y!descartar!diagnósticos!diferenciales.!
Ecografía!para!descartar!condiciones!relacionadas!(enfermedad!trofoblástica,!embarazo!múltiple).!
!
Man! • Hidratación!ev!con!cristaloides!y!reposición!de!potasio!(KCl,!3W4!gr/L),!controlar!seriadamente!
con!electrolitos!plasmáticos.!Aporte!de!tiamina!50W100!mg/d!ev.!
• Manejo!sintomático!de!los!vómitos:!metoclopramida!10!mg!c/6W8!h!ev,!ondansetrón!4!mg!c/8!h!
ev.!Uso!oral!de!doxilaminaWpiridoxina,!4!comprimidos!al!día!(inicio!de!acción!en!algunos!días).!
• Reinicio!oral!progresivo!según!tolerancia.!Comidas!frecuentes!!(c/1W2!h)!y!poco!abundantes,!
acompañas!de!hidratación!adecuada.!Dieta!baja!en!grasas,!proteínas!y!condimentos.!Si!hay!mala!
tolerancia!a!uso!de!vitaminas!o!sulfato!ferroso,!fraccionar!la!dosis!para!evitar!disminuirla.!

ENFERMEDADES!CRÓNICAS!EN!EL!EMBARAZO!

Anemia:!La!expansión!del!volumen!plasmático!en!la!embarazada!se!acompaña!de!un!aumento!en!la!masa!
eritrocitaria!de!menor!cuantía!durante!el!embarazo,!resultando!en!una!caída!leve!del!hematocrito!(“anemia!
fisiológica”!o!“dilucional”).!La!mayor!desproporción!ocurre!durante!el!segundo!trimestre.!
• Definición:!(CDC)!hemoglobina!<!11!g/dL!en!1°!y!3°!trimestre;!<!10,5!g/dL!en!2°!trimestre.!
(OMS)!hemoglobina!<!11!d/dL.!Anemia!severa:!<!7!g/dL.!Anemia!muy!severa:!<!4!g/dL.!
• Tratamiento:!hierro!60W120!mg/d!(sulfato!ferroso!300W600!mg/d).!
• Prevención:!hierro!30!mg/d!(sulfato!ferroso!150!mg/d),!reduce!la!incidencia!de!anemia!post!parto.!
Se!recomienda!además!usar!1!mg!de!ácido!fólico!preconcepcional!y!durante!el!1°!trimestre!del!embarazo!
en!todas!las!embarazadas.!
!

32! EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!
Epilepsia:!Implica!riesgo!fetal!inherente!a!la!enfermedad!y!por!su!tratamiento.!
• Es!una!patología!GES!en!que!se!garantiza!su!control!de!forma!inmediata!al!confirmar!el!embarazo!por!el!
especialista!para!el!manejo!de!la!enfermedad.!El!neurólogo!es!el!único!que!puede!modificar!la!terapia!
anticonvulsivante,!incluso!si!incluye!fármacos!teratogénicos!(principalmente!ácido!valproico,!asociado!a!
malformaciones!del!tubo!neural!y!deterioro!cognitivo).!!
• Luego!de!la!evaluación!neurológica,!el!embarazo!debe!ser!seguido!en!un!policlínico!de!alto!riesgo!con!
ecografías!buscando!malformaciones!congénitas.Debe!promoverse!el!cumplimiento!de!la!terapia!y!
evitarse!la!privación!de!sueño.!
• Prevención!de!malformaciones!del!tubo!neural:!planificación!del!embarazo.!Uso!de!ácido!fólico!5!mg/d.!
!

Hipotiroidismo:!La!principal!causa!es!la!tiroiditis!de!Hashimoto.!La!clínica!es!similar!a!la!del!resto!de!adultos.!
Muchas!pacientes!son!asintomáticas!o!puede!atribuirse!los!síntomas!al!propio!embarazo.!El!screening!con!
pruebas!tiroideas!es!controversial.!Se!recomienda!hacerlo!en!mujeres!con!antecedente!personal!o!familiar!
de!patología!tiroidea,!procesos!autoinmunes!(en!especial!DM!tipo!1)!y!clínica!sugerente.!
• Diagnóstico:!TSH!>!2,5!mU/L!(1°!trimestre)!o!>!3!mU/L!(2°!y!3°!trimestre)!con!T4!libre!baja.!Si!hay!T4!libre!
normal,!es!hipotiroidismo!subclínico!y!deben!solicitarse!anticuerpos!antiWtiroperoxidasa!(TPO).!
• Tratamiento:!Levotiroxina,!1,5W1,6!µg/kg/d!si!TSH!>!10!mU/L,!1!µg/kg/d!si!<!10!mU/L.!
– Ajustar!dosis!según!TSH!en!4!semanas!para!que!esté!dentro!del!rango!indicado!previamente.!
– Hipotiroidismo!sublínico:!tratar!solo!si!hay!antiWTPO!(+)!o!TSH!>!10!mU/L.!
– Hipotiroidismo!de!diagnóstico!prenatal:!aumentar!la!dosis!de!levotiroxina!hasta!25%!por!aumento!de!
requerimientos,!controlar!con!TSH!cada!4!semanas.!
!

Hipertiroidismo:!Las!manifestaciones!clínicas!son!similares!al!resto!de!adultos.!Las!principales!causas!son!la!
enfermedad!de!Graves!y!el!hipertiroidismo!mediado!por!βWHCG!(por!similitud!de!la!subunidadβ,!puede!
causar!tirotoxicosis!transitoria!o!asociarse!a!enfermedad!trofoblástica!o!hiperemesis!gravídica).!
• Diagnóstico:!TSH!<!0,1!mU/L!asociado!a!elevación!de!hormonas!tiroideas!(sin!elevación:!hipertiroidismo!
subclínico).!La!presencia!de!anticuerpos!antiWreceptor!de!TSH!confirma!el!diagnóstico!de!enf.!de!Graves.!
• Tratamiento:!Solo!en!pacientes!con!enfermedad!Graves!o!enfermedad!trofoblástica:!
– Tto.!sintomático!con!βWbloqueadores.!
– Si!hay!deterioro!fetal,!hay!indicación!de!uso!de!tionamidas!(PTU!en!1°!trimestre,!metimazol!desde!el!2°).!
– Hipertiroidismo!sublínico:!no!tratar.!Seguimiento!con!TSH!y!T4!libre.!
!

Lupus!eritematoso!sistémico:!El!pronóstico!perinatal!mejora!considerablemente!con!el!reposo!de!la!
enfermedad.!La!nefritis!lúpica!por!sí!sola,!además!del!resto!de!compromisos!parenquimatosos!y!el!uso!de!
corticoides!e!inmunomoduladores,!se!asocian!a!preeclampsia,!RCIU!y!PPT.!Además,!hay!riesgo!de!óbito!fetal!
en!pacientes!con!enfermedad!activa!(incluyendo!hipocomplementemia),!antiWDNA(+),!anticuerpos!
antifosfolípidos!(+)!y!trombocitopenia.!
La!enfermedad!no!contraindica!la!lactancia,!pero!hay!que!evaluar!la!compatibilidad!de!los!fármacos!usados.!
• Lupus!neonatal:!enfermedad!por!transferencia!pasiva!de!anticuerpos!en!RN!de!madres!antiWRo/SSA(+)!o!
antiWLa/SSB(+),!y!que!muchas!veces!no!tienen!LES!aunque!suelen!desarrollarlo!a!futuro.!Se!caracteriza!por!
rash!y!por!bloqueo!AV!completo!(principal!causa!de!bloqueo!AV!completo!fetal).!
!

Síndrome!antifosfolípidos:!Las!manifestaciones!obstétricas!del!SAF!se!deben!a!formación!de!trombos,!
infarto!y!vasculopatía,!pero!además!a!efectos!directos!sobre!el!trofoblasto!y!la!activación!del!complemento.!!
Puede!causar!muerte!fetal!entre!las!semanas!14W18,!y!aborto!o!muerte!fetal!recurrente!hasta!en!90%!de!las!
mujeres!no!tratadas.!
• En!mujeres!sin!el!diagnóstico,!se!sugiere!buscar!los!anticuerpos!antifosfolípidos!si!hay!antecedentes!de!
pérdidas!<!10!semanas,!3!o!más!pérdidas!>!10!semanas,!RCIU!no!explicado,!PE!severa!precoz!y!trombosis!
asociadas!al!embarazo.!
• En!mujeres!con!diagnóstico!de!SAF,!se!recomienda!profilaxis!con!AAS!o!heparina!según!riesgo!trombótico.!
!
!
!
!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 33!!
 MUERTE!FETAL!INTRAUTERINA!

! Se!define!muerte!fetal!como!la!pérdida!no!inducida!del!producto!de!la!concepción!antes!de!su!
expulsión!o!extracción!de!la!madre,!y!se!separa!del!aborto!desde!las!20!semanas!de!gestación!o!
350!gr!de!peso!fetal.!El!diagnóstico!se!puede!plantear!clínicamente!por!ausencia!de!movimientos!
fetales!percibidos!por!la!madre,!pero!la!confirmación!es!con!ecografía!que!evidencia!ausencia!de!
latidos!cardiofetales.!
!
Man! • Información!a!la!madre!y!familia!del!diagnóstico,!acompañamiento!emocional.!
• Inducción!del!parto:!puede!ser!inmediata!o!diferida!hasta!la!preparación!emocional.!Se!
consideran!las!condiciones!y!contraindicaciones!clásicas!para!la!inducción!del!parto!vaginal.!
– Manejo!del!dolor!con!opioides!o!anestesia!neuroaxial.!
– Tras!3W4!semanas!del!óbito!puede!haber!coagulopatía!por!caída!de!los!niveles!de!fibrinógeno.!
• Suspensión!de!la!lactancia!con!bromocriptina!oral!(2.5!mg!c/12!h!x!7–14!d).!
Estudio!etiológico:!
!

25]60%!de!las!muertes!fetales!intrauterinas!son!de!causa!desconocida!
Causas!placentarias:!aprox.!60%!
• RPM!y!corioamnionitis!
• Accidente!de!cordón!
• Desprendimiento!de!placenta!
• Infarto!placentario!
• Vasa!previa!
• Transfusión!fetoWmaterna!
• Insuficiencia!placentaria!
!
Causas!fetales! Causas!maternas!
• Gestación!múltiple! • Embarazo!prolongado!
• RCIU! • Diabetes!mellitus!
• Anomalía!congénita!o!genética! • LES,!SAF!
• Infección!(Listeria,! • Sífilis!
Streptococcus!grupo!B,! • SHE!
parvovirus!BW19,!CMV)! • Edad!materna!avanzada!
• Hidrops!fetal! • Enf.!hemolítica!perinatal!
• Trauma!materno!

• Autopsia!fetal:!parte!más!importante!de!la!investigación.!Requiere!autorización!de!los!padres.!
• Inspección!de!la!placenta!y!membranas,!cultivos!para!Listeria*y!SGB.!
• Cariotipo!fetal:!muestra!de!líquido!amniótico,!sangre!o!tejido!fetal.!En!especial!si!hay!
malformaciones,!RCIU,!hidrops!o!antecedente!de!pérdidas!múltiples!de!2º!y!3º!trimestre.!
• Glucosa!en!ayuno/PTGO!y!VDRL/RPR!si!no!se!han!hecho!previamente.!
• TSH!y!T4!libre!en!madres!con!clínica!clara!de!enfermedad!tiroidea.!
• Anticuerpos!antiWCMV,!antiWToxoplasma!y!antiWrubéola!(en!no!vacunadas)!si!los!hallazgos!
sugieren!TORCH!(RCIU,!microcefalia,!hidrops).!
• Otros:!hemograma!completo,!Coombs!indirecto,!estudio!de!trombofilias,!anticuerpos!
antifosfolípidos,!panel!de!tóxicos.!
• Casos!en!que!la!causa!es!obvia!y!podría!no!requerirse!estudio:!accidente!de!cordón!
(procidencia,!circular,!nudo),!anencefalia!y!cariotipo!incompatible!con!la!vida!previamente!
conocido.!
!

Manejo!de!embarazos!futuros:!depende!de!la!causa!encontrada!en!el!estudio!y!su!riesgo!de!
recurrencia.!En!general!se!debe!realizar!una!planificación!anticipada!del!siguiente!embarazo,!
control!prenatal!adecuado,!manejo!óptimo!de!enfermedades!crónicas!maternas!y!complicaciones!
obstétricas!y!entregar!consejo!preconcepcional!en!caso!de!anomalías!congénitas!o!genéticas.!
• Manejo!del!futuro!embarazo!tras!muerte!fetal!de!causa!desconocida:!no!hay!intervenciones!
demostradamente!útiles,!aunque!la!vigilancia!estricta!es!tranquilizadora!para!las!familias.!
• El!Colegio!Americano!recomienda!iniciar!el!monitoreo!semanal!con!PBF!o!LCF!por!sonografía!
desde!las!32W34!semanas!en!madres!sanas!con!historia!de!muerte!fetal,!o!inicio!de!seguimiento!
con!ecografía!más!precoz!con!pérdidas!a!menor!edad!gestacional.!
• Próximo!embarazo!en!6W12!meses.!
!

34! EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!
 METRORRAGIAS!DEL!2°!Y!3°!TRIMESTRE!

La!evaluación!del!sangramiento!genital!en!una!paciente!en!su!2°!ó!3°!trimestre!de!embarazo!debe!enfocarse,!
en!primer!lugar,!a!descartar!etiologías!alternativas!de!sangrado:!
• Hemorragia!obstétrica!no!metrorragia:!sangrado!por!tapón!mucoso!o!RPM.!
• Hemorragia!ginecológica:!desgarro!cervical!o!vaginal,!neoplasias.!
• Hemorragia!extraginecológica:!hemorragia!digestiva!baja,!hematuria,!coagulopatías.!
!

Para!establecer!el!origen!del!sangrado,!es!necesaria!la!anamnesis!y!el!examen!físico.!El!primer!elemento!a!
realizar!del!examen!físico!es!la!observación!con!espéculo.!Se!confirma!una!metrorragia!cuando!se!observa!
sangrado!a!través!del!OCE.!En!segundo!lugar,!se!debe!realizar!ecografía!transvaginal!para!descartar!la!
presencia!de!placenta!previa.!El!tacto!vaginal!está!contraindicado!mientras!no!se!descarte!placenta!previa.!

DESPRENDIMIENTO!PREMATURO!DE!PLACENTA!NORMOINSERTA!

! Separación!de!la!placenta!y!la!pared!uterina.!Es!la!causa!más!frecuente!de!sangrado!grave.!Implica!
muerte!perinatal!en!10W30%!de!los!casos.!La!mitad!de!los!DPPNI!ocurre!antes!de!las!36!semanas,!
porque!lo!que!además!existen!riesgos!relacionados!con!la!prematurez.!
FR:!HTA!crónica!y!SHE,!tabaco,!cocaína,!trombofilias,!trauma,!DPPNI!previo.!
!
Diag! Útero!hipertónico,!dolor!abdominal!o!lumbar!entre!contracciones.!La!metrorragia!puede!ser!
variable!(abundante!o!escasa,!rutilante!u!oscura!o!bien!sin!sangrado;!puede!haber!shock!sin!
metrorragia).!Hipoxia!fetal!que!puede!llegar!a!óbito!fetal.!El!diagnóstico!es!clínico;!la!ecografía!es!
poco!confiable!para!el!diagnóstico!de!DPPNI.!!
Complicaciones:!útero!de!Couvelaire!(infiltración!de!sangre!en!el!miometrio),!inercia!uterina,!CID.!
!
Man! Manejo!de!soporte!hemodinámico.!Seguimiento!con!recuento!hematológico!y!pruebas!de!
coagulación!y!corrección!de!la!anemia!y!coagulopatía!con!hemoderivados!según!sea!necesario.!
• DPPNI!con!feto!y!madre!estable!<!34!semanas:!tocolisis!si!hay!dinámica!y!maduración!pulmonar.!
>!34!semanas:!interrupción!por!la!vía!más!expedita.!
• Compromiso!hemodinámico!materno!o!hipoxia!fetal:!cesárea!de!urgencia.!30%!de!las!muertes!
fetales!ocurren!dentro!de!las!primeras!2!horas!tras!el!ingreso.!
• Útero!de!Couvelaire:!manejo!agresivo!de!la!inercia!uterina!y!CID!secundarias.!

PLACENTA!PREVIA!

! Implantación!placentaria!a!menos!de!2!cm!del!OCI!(PP!marginal:!<!2!cm!del!OCI,!PP!oclusiva!parcial!
cubre!el!OCI!de!forma!incompleta;!PP!oclusiva!total![PPOT]!de!forma!completa).!Se!habla!de!
placenta!de!inserción!baja!cuando!está!entre!2!y!3,5!cm!del!OCI.!La!placenta!asciende!desde!las!30!
semanas!por!formación!del!segmento!uterino.!La!mayoría!de!las!complicaciones!fetales!se!derivan!
de!la!prematurez,!por!lo!que!el!objetivo!del!tratamiento!es!prolongar!el!embarazo!hasta!alcanzar!
la!madurez!pulmonar.!FR:!Edad!materna!avanzada,!multiparidad!y!antecedente!de!cesárea!previa.!
!
Diag! En!general!es!un!hallazgo!incidental!en!ecografía!del!2º!trimestre.!Puede!presentarse!sin!dolor!ni!
deterioro!hemodinámico!materno!ni!fetal!mientras!no!se!haga!examen!o!TV.!
También!puede!presentarse!de!forma!aguda!con!metrorragia!después!de!TV!o!postcoital,!
deterioro!hemodinámico!materno!e!hipoxia!fetal.!
!
Man! • Paciente!asintomática:!ecografías!seriadas,!reposo!relativo!y!abstinencia!sexual.!
• Paciente!con!metrorragia,!madre!y!feto!estables:!hospitalizar,!tocolisis!y!maduración!pulmonar.!
Interrumpir!a!las!37!semanas.!PPOT!y!PPOP!son!indicaciones!absolutas!de!cesárea.!
• Paciente!con!metrorragia,!inestabilidad!hemodinámica!o!hipoxia!fetal:!cesárea!de!urgencia.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 35!!
 ROTURA!UTERINA!

! Dehiscencia!de!la!pared!uterina!durante!el!trabajo!de!parto,!por!lo!general!asociada!a!cicatriz!
uterina!previa!(cesárea!anterior,!cirugía!uterina!previa),!en!ocasiones!a!trauma!obstétrico.!Puede!
romperse!y!sangrar!hacia!la!cavidad!abdominal!o!al!ligamento!ancho.!
!
Diag! La!mayoría!de!las!veces!es!pequeña!y!no!da!clínica.!El!diagnóstico!suele!ser!clínico!en!roturas!
significativas!ante!dolor!intenso,!shock!hipovolémico!y!bradicardia!fetal.!Se!palpan!fácilmente!
partes!fetales!y!no!es!posible!palpar!el!polo!fetal!al!tacto!vaginal.!
!
Man! • Cesárea!de!urgencia!ante!la!sospecha!en!base!a!la!clínica!y!antecedentes.!
– Histerorrafia:!roturas!mediales!lineales,!sin!compromiso!vascular!ni!anexial.!
– Histerectomía:!se!requiere!en!la!mayoría!de!los!casos,!por!rotura!lateral!o!compleja,!
compromiso!vascular!o!anexial.!

ROTURA!DE!VASA!PREVIA!

! Inserción!baja!del!cordón!umbilical!en!la!placenta,!por!lo!que!los!vasos!fetales!quedan!entre!la!
cabeza!fetal!y!el!cuello!uterino.!Tiene!una!alta!tasa!de!mortalidad!fetal!(30W100%).!FR:!placenta!
previa!o!bilobulada,!inserción!velamentosa!del!cordón!(“en!raqueta”),!gestación!múltiple.!
!
Diag! Metrorragia!inmediata!tras!la!rotura!de!membranas!por!salida!de!sangre!fetal,!hipoxia!fetal!en!
madre!sin!deterioro!hemodinámico!ni!dolor.!En!ocasiones!es!posible!realizar!el!diagnóstico!
antenatal!con!ecografía!Doppler.!Durante!el!parto!el!diagnóstico!es!clínico.!
!
Man! • Diagnóstico!antenatal:!<!34!semanas,!hospitalizar,!tocolisis!y!maduración!pulmonar;!programar!
cesárea!para!las!35W36!semanas.!
• Diagnóstico!intraparto:!cesárea!de!urgencia.!

NÚMEROS!EN!OBSTETRICIA!

• Mortalidad!perinatal,!28!semanas!de!embarazo!a!7!días!post!parto:!7,8/1.000!RN!vivos.!
• Mortalidad!neonatal!temprana,!<!7!días!post!parto!(“mortineonato”):!4/1.000!RN!vivos.!
• Mortalidad!materna,!durante!el!embarazo!hasta!6!semanas!post!parto:!16,9/100.000!RN!vivos.!
• Valores!normales!de!TSH!durante!el!embarazo.!1º!trimestre:!0,1–2,5!U/L.!2º!trimestre:!0,2–3,0!U/L.!
3º!trimestre:!0,3–3,0!U/L.!
• Valores!normales!de!hematocrito!durante!el!embarazo.!1º!trimestre:!33%.!2º!trimestre:!30%.!
3º!trimestre:!33%.!
• Ganancia!de!peso!esperable!durante!el!embarazo.!Paciente!enflaquecida:!15–18!kg.!Paciente!normopeso:!
10–12!kg.!Paciente!con!sobrepeso:!7–10!kg.!Paciente!obesa:!6–7!kg.!
• Percepción!materna!de!movimientos!fetales.!Primigestas:!18–20!semanas.!Multíparas:!16–18!semanas.!
• Flujo!sanguíneo!uterino.!No!grávido:!50–60!mL/min.!Final!del!embarazo:!600–800!mL/min.!
• Edad!gestacional!=!altura!uterina!(cm)!±!4.!Sospecha!RCIU:!EG!<!AU!–!4.!
• Altura!uterina.!Pubis:!12!semanas.!Ombligo:!20!semanas.!Xifoides:!40!semanas.!
• Peso!fetal!estimado.!22!semanas:!500!g.!27–28!semanas:!1.000!gr.!32–34!semanas:!2.000!gr.!
37–38!semanas:!3.000!gr.!
• Umbral!de!detección!de!βWHCG!plasmática:!día!6–8!post!fecundación!(día!20–22!post!FUR).!
• Umbral!de!detección!de!βWHCG!en!orina!(test!pack):!1!semana!post!atraso!(5!semanas!post!FUR).!
• Zona!de!discriminación!de!βWHCG:!1.500!U/L!para!visualización!de!saco!gestacional.!
• Sospecha!de!embarazo!intrauterino:!Duplicación!de!βWHCG!plasmática!cada!48–72!horas.!

36! EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!
 ! Semana!post!FUR! β]HCG!(U/L)! Longitud!SG!(mm)! Longitud!embrión!(mm)!
Saco!gestacional!(SG)! 4,5!–!5! 1.500! –! —!
Saco!vitelino! 5!–!5,5! –! 10! —!
Embrión! 6! –! 20! —!
Latidos! 6!–!6,5! 5.000! 35! 6–7!mm!
!

• Edad!gestacional!=!longitud!céfalo]nalgas!(cm)!+!6,5.!
• Sospecha!de!aneuploidías!por!translucencia!retronucal:!>!4–6!mm.!
• Oligohidroamnios:!ILA!<!50!mm.!
• Polihidroamnios:!ILA!>!250!mm.!
• Licencia!prenatal:!34!semanas.!
• RBNE!reactivo:!≥!2!aceleraciones!cardíacas!fetales!(≥!15!latidos/minuto!por!≥!15!segundos)!asociadas!o!no!
a!movimientos!fetales,!en!20!minutos.!
• TTC!satisfactorio:!3–5!contracciones!en!10!minutos.!
• TTC!positivo:!≥!50%!contracciones!con!desaceleraciones!tardías.!
• Diagnóstico!de!trabajo!de!parto:!contracciones!uterinas!rítmicas!≥!2!en!10!minutos,!cada!30–60!segundos!
+!modificaciones!cervicales,!cuello!borrado!80%!y!dilatación!≥!2!cm.!
• Duración!máxima!de!fase!latente.!Primigestas:!20!horas.!Multíparas:!14!horas.!
• Diagnóstico!de!fase!activa!del!trabajo!de!parto:!cuello!borrado!100%!y!dilatación!≥!4!cm.!
• Progreso!normal!de!la!dilatación!en!fase!activa.!Primigestas:!1,2!cm/h.!Multíparas:!1,6!cm/h.!
• Duración!del!expulsivo.!Primíparas:!30–45!minutos,!máximo!2!horas,!con!anestesia!3!horas.!!
Multíparas:!15–30!minutos,!máximo!1!hora,!con!anestesia!2!horas.!
• Duración!del!alumbramiento.!Primíparas:!45!minutos.!Multíparas:!30!minutos.!
• Hemorragia!puerperal!patológica:!pérdida!sanguínea!>!500!mL!tras!parto!vaginal!o!>!1.000!mL!tras!
cesárea;!caída!del!hematocrito!>!10%;!requerimiento!de!transfusión!sanguínea.!
• Diagnóstico!de!amenaza!de!parto!prematuro.!
Guía!GES:!1!contracción!cada!5!minutos!por!30!minutos!+!cuello!borrado!50%!y!dilatación!>!1!cm.!
Manual!PUC:!1!contracción!cada!5!minutos!por!30!minutos!sin!modificación!cervical.!
• Diagnóstico!de!trabajo!de!parto!prematuro.!
Guía!GES:!1!contracción!cada!5!minutos!por!30!minutos!+!cuello!borrado!100%!y!dilatación!>!3!cm.!
Manual!PUC:!1!contracción!cada!5!minutos!por!30!minutos!+!cuello!borrado!50%!y!dilatación!>!1!cm.!
• Criterios!de!madurez!pulmonar!en!análisis!de!líquido!amniótico!por!amniocentesis:!
Fosfatidilglicerol!presente!(más!específico).!Índice!lecitina/esfingomielina!>!2.!Test!de!Clements!positivo.!
Cuerpos!lamelares!>!50.000.!
• Embarazos!múltiples:!dicigotos!2/3.!monocigotos!1/3.!
• Embarazos!múltiples!monocigotos:!bicorialWbiamniótico!1/3,!separación!del!macizo!celular!entre!los!días!2!
y!3.!MonocorialWbiamniótico!2/3,!separación!entre!los!días!3!y!8.!MonocorialWmonoamniótico!<!1%,!
separación!entre!los!días!9!y!12.!
• Riesgo!de!CID!por!óbito!fetal:!feto!>!20!semanas!obitado!por!>!4!semanas.!
• Criterios!de!interrupción!en!embarazo!múltiple:!BicorialWbiamniótico:!37]38!semanas.!MonocorialW
biamniótico:!37!semanas.!MonocorialWmonoamniótico:!32!semanas.!
• Fetos!bajo!percentil!10:!80%!son!pequeños!para!edad!gestacional!(PEG),!20%!son!RCIU!verdaderos.!
• Criterios!de!interrupción!en!RCIU.!<!p10:!40!semanas.!<!p5:!38!semanas.!<!p2:!37!semanas.!Crecimiento!
detenido!(<!200!gr/semana),!OHA,!TTC!(+):!desde!las!32!semanas.!FAD!o!FRD:!desde!las!32!semanas.!
PBF!<!4/10!con!OHA:!desde!las!24!semanas.!DV!reverso!o!pulsatilidad!de!vena!umbilical:!inmediato.!
• Criterios!de!severidad!en!SHE:!
– Criterios!clínicos:!crisis!hipertensiva!(≥!160/110!mmHg),!pródromos!de!eclampsia!(cefalea!intensa,!
fotopsias,!amaurosis,!tinnitus,!hiperreflexia),!aumento!de!peso!>!1!kg/d,!oliguria!<!500!mL/24!h.!
– Criterios!de!laboratorio:!creatininemia!>!1!mg/dL,!plaquetas!<!100.000/µL.!
• Magnesemia:!mantener!entre!4!y!8!mEq/L.!
• Criterios!de!interrupción!en!SHE.!HTA!crónica:!40!semanas.!PE!moderada:!37]38!semanas.!
PE!severa:!34]35!semanas.!Eclampsia:!inmediato,!después!de!estabilizar.!≥!3!crisis!hipertensivas,!HELLP,!
CID,!falla!renal!persistente:!inmediato.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 37!!
• Prevención!primaria!de!preeclamsia!con!AAS:!usar!entre!las!11!y!34!semanas.!
• Diagnóstico!de!diabetes!durante!el!embarazo:!
– Primer!control:!glicemia!en!ayunas!≥!105!mg/dL!en!al!menos!dos!ocasiones.!Si!la!primera!glicemia!en!
ayunas!está!entre!90!y!104!mg/dL,!realizar!PTGO.!
– 24–28!semanas:!PTGO!2!horas!post!carga!≥!140!mg/dL.!Si!está!normal,!repetir!a!las!32–34!semanas!o!
antes!si!el!feto!crece!>!p90.!
– En!cualquier!momento!del!embarazo:!glicemia!≥!200!mg/dL.!
• Régimen!nutricional!en!diabetes!gestacional:!30–35!kcal/kg/d!según!peso!ideal.!180–200!gr!hidratos!de!
carbono!al!día.!
• Control!HGT!en!diabetes!gestacional.!Preprandial:!ideal!entre!70–90!mg/dL,!máximo!105!mg/dL.!1!hora!
postprandial:!hasta!140!mg/dL.!2!horas!postprandial:!hasta!120!mg/dL.!
• Manejo!periparto!en!pacientes!diabéticas!insulinoWrequirentes:!
– Preparto:!suspender!NPH!matinal!del!día!del!parto,!iniciar!suero!glucosado!5%!a!125!mL/h.!
– Intraparto:!mantener!infusión!de!suero!glucosado,!agregar!infusión!de!suero!fisiológico!0,9%!500!mL!+!
insulina!cristalina!5!U,!a!0,25!U/h.!Ajustar!velocidad!para!HGT!entre!70–120!mg/dL.!
– Postparto:!mantener!infusión!de!suero!glucosado!por!6!horas.!Reiniciar!régimen!oral!tras!6!horas,!sin!
necesidad!de!suero!glucosado!ni!insulina.!
• Criterios!de!interrupción!en!diabetes!pregestacional.!Buen!control!con!dieta!o!fármacos:!38!semanas.!
Mal!control!metabólico!o!necesidad!de!insulina:!36!semanas.!Daño!de!órgano!blanco:!34]36!semanas.!
• Criterios!de!interrupción!en!diabetes!gestacional.!Buen!control!con!dieta:!40!semanas.!Mal!control!
metabólico,!necesidad!de!insulina,!macrosomía!fetal,!SHE:!37]38!semanas.!
• Criterios!de!interrupción!en!colestasia!intrahepática.!Anictérica:!38!semanas.!Ictérica:!36!semanas.!
• Criterios!de!interrupción!en!metrorragias!del!2º!y!3º!trimestre:!DPPNI!con!feto!y!madre!estable:!34!
semanas.!Placenta!previa!con!feto!y!madre!estable:!37!semanas.!Vasa!previa!diagnosticada!de!forma!
antenatal:!35]36!semanas.!Madre!con!alteración!hemodinámica!o!feto!bradicárdico:!inmediata.!
!

38! EMBARAZO!DE!ALTO!RIESGO!
 GINECOLOGÍA!

METRORRAGIA!DEL!1º!TRIMESTRE!

ABORTO!ESPONTÁNEO!

! Es!la!causa!más!común!de!metrorragia!del!primer!trimestre.!Un!aborto!es!una!interrupción!del!
embarazo!antes!de!la!viabilidad!fetal.!Este!límite!se!ubica!actualmente!a!las!20–22!semanas!
(bibliografía!nacional!dice!22!sem.,!internacional!20!sem.)!o!500!gr!de!peso!de!nacimiento.!
Límite!entre!embrión!y!feto:!semana!8–10!(fin!de!la!organogénesis).!
Se!habla!de!aborto*espontáneo!cuando!no!hay!intervención!externa.!Es!sinónimo!de!pérdida!o!
falla!precoz!del!embarazo.!Ocurre!hasta!en!20%!de!los!embarazos!reconocidos!por!ecografía!y!
50%!de!los!embarazos!“bioquímicos”!(solo!por!elevación!de!βWHCG.!80%!ocurre!<!12!semanas.!
!
FR! • Edad!materna!>!35–40!años! • Toxinas:!arsénico,!plomo! • Embarazo!tras!3–6!meses!
• Aborto(s)!espontáneo(s)! • TORCH! post!parto!
previos,!a!más,!mayor!riesgo! • Enfermedades!crónicas! • Embarazo!con!DIU!
• Misoprostol,!metotrexato,! maternas! • Múltiples!abortos!inducidos!
gases!anestésicos! • Anomalías!uterinas! previos!
!
Caus! Causas!fetales! Causas!maternas! Causas!ovulares!
• Alteraciones! • Alt.!endocrinológicas!(15%)! • Separación!corioamniótica!
genéticas! • Incompetencia!cervical!(2º!trimestre;!8–15%)! (5–10%)!
(50–60%)! • Alt.!inmunológicas! • Infecciones!
• Alt.!anatómicas!uterinas!
<!5%!de!los!abortos!tiene!causa!desconocida!
!

50%!de!las!alteraciones!cromosómicas!son!trisomías!autosómicas!(13,!16,!18,!21,!22),!20%!
poliploidías,!15%!monosomía!X!(45,X:!sd.!Turner).!De!todos!los!eventos!genéticos,!la!mayoría!son!
aleatorios!por!error!en!la!gametogénesis,!dispermia!o!no!disyunción!cromosómica,!y!no*implican!
por!sí!solos!un!riesgo!posterior!de!aborto.!
!
Clín! Metrorragia,!atraso!menstrual!y!dolor!abdominal.!
El!diagnóstico!diferencial!debe!plantearse!con!otras!metrroragias!del!primer!trimestre!(embarazo!
ectópico,!enfermedad!trofoblástica!gestacional![ETG])!y!causas!de!sangrado!genital!extrauterino!
(trauma,!pólipo!o!malignidad!cervical,!infección!genital,!hemorragia!subcoriónica).!
!

• Síntomas!de!aborto:!dinámica!uterina!dolorosa!(dolor!cólico!hipogástrico!irradiado!al!sacro),!
<!22!sem.!sin!modificaciones!cervicales.!Se!habla!de!amenaza!de!aborto!si!hay!metrorragia.!
En!ambos!casos!el!útero!tiene!un!tamaño!adecuado!para!EG!y!el!embrión/feto!tiene!latidos.!
50%!de!estos!casos!progresarán!a!un!aborto,!independiente!de!las!medidas!tomadas.!
• Aborto!inevitable!o!en!evolución:!dinámica!uterina!dolorosa!asociada!a!OCI!dilatado!>!8!mm,!
con!o!sin!restos!ovulares!a!través!del!OCI,!con!tamaño!uterino!acorde!a!EG.!Se!considera!
irreversible.!El!trabajo!de!aborto!(dinámica!dolorosa!y!cambios!progresivos!del!cuello)!es!
indicación!de!hospitalizar.!
• Aborto!incompleto:!se!han!expulsado!algunos,!pero!no!todos,!los!productos!de!la!concepción.!
Hay!dinámica!uterina!dolorosa,!cambios!cervicales!y!el!útero!es!menor!de!lo!esperado!por!EG.!
Permanecen!restos!ovulares!en!la!cavidad!uterina.!
• Aborto!completo:!expulsión!casi!completa!de!los!productos!de!la!concepción!sin!intervención.!
Al!momento!de!la!consulta,!escasos!síntomas,!cuello!cerrado!o!poco!modificado!y!útero!similar!
en!tamaño!al!no!grávido.!Más!frecuente!en!abortos!<!8!semanas.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 39!!
 • Aborto!retenido:!embrión!no!evolutivo!en!tamaño!a!la!ecografía,!LCF/LCE!ausentes,!sin!dinámica!
ni!cambios!cervicales.!El!huevo!anembrionado!es!la!presencia!de!saco!gestacional!sin!embrión,!
dinámica!ni!cambios!cervicales,!se!maneja!de!la!misma!forma!que!el!aborto!retenido.!
!
Diag! • Historia,!examen!físico!y!visión!a!espéculo.!Hemograma!si!sangrado!abundante.!
• Ecografía!transvaginal:!único!medio!para!confirmar!vitalidad!embrionaria/fetal!<!12!semanas.!
– Hallazgos!normales:!saco!gestacional:!4,5–5!sem.!Debe!verse!a!ecoTV!con!βWHCG!>!3.500.!
Saco!vitelino:!5–5,5!semanas.!Debe!verse!a!ecoTV!si!saco!gestacional!>!10!mm.!
Embrión:!6!semanas.!Debe!verse!de!1–2!mm!si!saco!gestacional!>!25!mm.!
Latidos!embrionarios/fetales:!6,5!semanas.!Deben!verse!con!embrión!≥!5–7!mm.!
– Aborto!incompleto:!endometrio!≥!15!mm.!
– Aborto!completo:!endometrio!5–14!mm,!sin!embrión.!
– Aborto!retenido:!embrión!≥!5–7!mm!sin!latidos!(Hospital!Tisné:!corte!en!7!mm).!O!bien,!
embrión!<!6!mm!sin!latidos,!con!control!ecográfico!de!igual!o!menor!tamaño.!
– Huevo!anembrionado:!saco!gestacional!>!35!mm!(TA)!o!>!18!mm!(TV),!sin!embrión.!
• Aborto!14–22!semanas:!descartar!infección!cervicovaginal!(cultivos)!y!acortamiento!cervical!
(cervicometría).!
!
Man! Síntomas/amenaza!de!aborto:!Manejo!ambulatorio,!expectante.!
• Reposo!hasta!que!el!sangrado!ceda,!abstinencia!sexual!7–10!días.!
• Antiespasmódicos!orales!para!tratamiento!sintomático!(pargeverina,!SAE).!
• Progesterona!micronizada!200!µg!c/12!h!oral!u!óvulo!vaginal:!beneficio!controversial.!
• Requiere!control!en!urgencias!solo!si!reinicia!metrorragia.!
!

Trabajo!de!aborto,!aborto!inevitable!o!incompleto:!Manejo!hospitalizado.!
• Reanimación!y!estabilización!hemodinámica.!
• Vaciamiento!mediante!legrado!uterino!programado.!Legrado!de!emergencia!si!hay!sangrado!
abundante!activo,!inestabilidad!hemodinámica!o!shock!hipovolémico.!
• Enviar!restos!a!anatomía!patológica!para!descartar!ETG.!
!

Aborto!retenido!o!huevo!anembrionado:!Reanimación!y!estabilización!hemodinámica.!Se!ofrecen!
alternativas!de!manejo!a!la!paciente,!que!puede!optar!por!resultados!similares.!
• Manejo!expectante:!esperar!4W8!semanas!a!la!evacuación!espontánea,!dado!que!se!ha!visto!que!
no!aumenta!el!riesgo!de!infección!ni!coagulopatía.!Analgesia!con!antiespasmódicos.!Las!
pacientes!que!optan!por!manejo!expectante!tienen!indicación!de!vaciamiento!si!hay!sangrado!
abundante!o!inestabilidad!HDN!(1–2%),!sepsis!o!restos!ovulares!tras!4!semanas!(30%).!
– En!algunos!centros!se!indica!además!misoprostol.!
• Manejo!activo:!si!la!paciente!decide,!vaciamiento!inmediato.!
– <!12!semanas:!misoprostol!400W600!µg!en!fondo!de!saco!posterior!u!OCE!con!o!sin!legrado.!
Siempre!enviar!restos!ovulares!a!anatomía!patológica!para!descartar!ETG.!
– >!12!semanas:!hay!presencia!de!calota,!por!lo!que!no!puede!legrarse.!Se!inducen!cambios!
cervicales!con!misoprostol!u!oxitocina!en!altas!dosis!+!vaciamiento.!
!

Aborto!completo:!Manejo!ambulatorio.!
• Confirmación!de!la!sospecha!clínica!con!ecografía.!
• Reposo!y!abstinencia!sexual!por!14!días.!
!

En!todos!los!casos!de!trabajo!de!aborto,!aborto!inevitable,!incompleto,!completo!o!retenido:!
• Anticoncepción!por!3–6!meses!por!riesgo!de!nuevo!aborto!o!embarazo!ectópico.!
• Profilaxis!antiWD!en!madres!Rh(–)!no!sensibilizadas:!50!µg!Ig!antiWD!en!1º!trimestre,!300!µg!
durante!el!2º!trimestre.!
!
Compl! • Psicológicas:!duelo,!sensación!de!culpa.!
• Médicas:!coagulación!intravascular!diseminada!(CID;!riesgo!en!embarazos!>!14!semanas!
retenidos!por!>!4!semanas;!controlar!con!niveles!de!fibrinógeno),!falla!renal,!aborto!séptico.!

40! GINECOLOGÍA!
 • Quirúrgicas!(post!legrado):!síndrome!de!Asherman!(adhesiones!intrauterinas!cicatriciales!
[sinequia],!se!presenta!como!amenorrea!o!dismenorrea,!aborto!recurrente!e!infertilidad),!
rotura!uterina.!

ABORTO!INDUCIDO!

La!inducción!de!la!terminación!de!un!embarazo!inviable!fuera!del!útero!es!ilegal!en!Chile!bajo!todo!punto!de!
vista,!incluso!cuando!la!vida!de!la!madre!se!encuentra!en!riesgo.!Su!práctica!es!penada!por!la!ley,!tanto!para!
el!operador!como!para!la!paciente.!Quien!sospecha!una!inducción!de!aborto!está!obligado!a!denunciarlo,!
bajo!el!riesgo!de!actuar!como!cómplice!ante!la!ley.!
!

Su!práctica!en!países!desarrollados!ha!significado!un!descenso!en!las!tasas!de!aborto!séptico!y!de!mortalidad!
asociada!a!éste!(descenso!que!también!ha!mostrado!la!introducción!de!métodos!anticonceptivos).!

ABORTO!RECURRENTE!

! Se!define!aborto*recurrente!como!la!ocurrencia!de!≥!3!abortos!espontáneos!consecutivos!o!≥!5!
que!ocurren!de!forma!alternada.!A!mayor!EG!de!la!pérdida,!es!mayor!la!probabilidad!de!que!exista!
una!patología!que!explique!la!recurrencia.!
!
Caus! • Idiopáticas!(30]40%)! • Infecciosas!(5W10%):!Ureaplasma,*
• Anatómicas!(15W20%):!malformaciones! Mycoplasma!
uterinas,!sinequias,!incompetencia!cervical,! • Genéticas!(3W5%)!
miomas!submucosos,!pólipos!endometriales! • Trombofilias!hereditarias:!factor!V!Leiden,!
• Autoinmunes!(15W20%):!SAF,!anticuerpos! déficit!de!proteínas!C!o!S,!
antiWTPO,!ANA! hiperhomocisteinemia,!déficit!de!
• Endocrinas!(8W12%):!insuficiencia!lútea,! antitrombina!III!
hipotiroidismo!no!tratado,!resist.!insulina!o! • Ambientales:!tabaquismo,!OH,!toxinas,!
síndrome!metabólico! químicos,!medicamentos!
!
Man! • Historia:!historia!obstétrica!detallada,!incluyendo!EG!(un!patrón!constante!en!el!trimestre!de!la!
pérdida!puede!orientar!a!etiologías!específicas),!instrumentación,!ciclo!menstrual,!toxinas,!
antecedentes!de!trombosis.!
• Examen!físico!general,!con!atención!a!signos!de!patología!endocrinológica!(hirsutismo,!
galactorrea)!y!anormalidades!de!órganos!pélvicos!(malformaciones!uterinas).!
• Exámenes:!
– Histerosonografía!para!evaluación!de!anormalidades!uterinas.!
– En!pérdidas!de!2º!trimestre,!cervicometría.!
– Anticuerpos!anticardiolipinas!(IgM!e!IgG)!y!anticoagulante!lúpico.!Estudio!de!trombofilias!si!
existe!antecedente!familiar.!
– TSH!y!anticuerpos!antiWTPO.!
– Cariotipo!parental!y!cariotipo!del!feto!si!el!resto!de!los!exámenes!son!normales.!

ABORTO!SÉPTICO!

! Complicación!del!aborto!en!la!cual!se!acompaña!de!infección!intrauterina.!Puede!ser!letal.!
Agentes:!S.*aureus,*E.*coli!y!otras!enterobacterias,!Bacteroides.!El!más!grave!es!Clostridium*
perfringens.*La!infección!puede!diseminarse!y!causar!salpingitis,!peritonitis!generalizada!y!sepsis.!
• Aborto!séptico!provocado:!es!el!más!común,!secundario!a!maniobras!abortivas.!
• Aborto!séptico!espontáneo:!trauma,!incompetencia!cervical,!defectos!congénitos!del!saco!
amniótico,!embarazo!con!DIU,!infección!por!vía!hematógena.!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 41!!
Clín! Fiebre,!dolor!abdominal,!metrorragia,!flujo!sanguinopurulento!o!de!mal!olor.!Calofríos,!malestar!
general.!Al!examen,!taquicardia,!taquipnea,!sensibilidad!en!hemiabdomen!inferior,!útero!doloroso!
con!cuello!dilatado.!
!
Diag! Sospecha!clínica!en!mujer!en!edad!fértil!con!atraso!menstrual,!metrorragia,!fiebre!o!criterios!para!
sepsis!y!sensibilidad!en!hemiabdomen!inferior.!
• Ecografía!transvaginal:!restos!ovulares.!
• Sospecha!de!perforación!uterina:!radiografía!de!abdomen!simple.!
• Laboratorio:!hemograma,!PCR,!hemocultivos,!función!renal,!hepática,!pruebas!de!coagulación,!
GSV/ELP,!grupo!y!Rh,!EOC+URC,!βWHCG,!cultivo!cervical!y!endometrial.!
!
Compl! Bajo!riesgo!de!complicaciones:!EG!<!8!semanas,!fiebre!<!24!horas,!sin!signos!de!sepsis.!
!

Alto!riesgo!de!complicaciones:!EG!>!8!semanas,!fiebre!>!24!horas,!flujo!purulento!por!OCE,!
embarazo!con!DIU,!evidencia!de!maniobras!abortivas,!compromiso!de!tejidos!circundantes.!
!

Complicaciones*inmediatas:*
• Infecciosas:!locales!(endometritis,!cervicitis),!propagadas!(otros!órganos!abdominales!o!cavidad!
peritoneal,!pueden!afectar!la!fertilidad),!generalizadas!(sepsis,!shock!séptico,!septicotoxemia).!
– Septicotoxemia:!cuadro!muy!grave!causado!por!C.*perfringens.*Causa!mionecrosis!y!hemólisis,!
NTA!y!CID.!Sospechar!ante!aborto!séptico!con!anemia,!ictericia,!mialgias,!coluria,!oligoanuria.!
• Hemorrágicas:!anemia,!hipovolemia.!
• Traumáticas:!compromiso!genital!o!de!otros!órganos!abdominales!por!perforación.!
• Embólicas:!séptica,!amniótica,!gaseosa,!tromboembólica.!
*

Complicaciones*tardías:*
• Infertilidad:!incompetencia!cervical,!estenosis!cervical,!sinequias!uterinas!(sd.!Asherman;!puede!
acompañarse!de!amenorrea!y!hematómetra,!o!dismenorrea),!adherencias,!histerectomía.!
• Alteraciones!psicológicas.!
!
Man! • Estabilización!hemodinámica,!control!de!desequilibrios!de!electrolitos!o!ácidoWbase!y!anemia.!
• Tratamiento!ATB!de!inicio!precoz!ante!la!sospecha,!ajuste!según!cultivos:!
– Bajo!riesgo:!ampicilina!2!gr!c/6!h!ev!+!metronidazol!500!mg!c/8!h!ev;!PNC!5!mill!U!c/6!h!ev.!
– Alto!riesgo:!ceftriaxona!1!gr!c/12!h!ev!+!metronidazol!500!mg!c/8!h!ev;!clindamicina!600W900!
mg!c/8!h!ev!+!gentamicina!3–5!mg/kg/d!im.!
– ATB!ev!hasta!48!horas!afebril,!luego!oral!hasta!completar!10–14!d!(amoxicilina–clavulánico!
500/125!mg!c/8!h!vo).!
• Desfocación:!vaciamiento!uterino.!
– Aborto!séptico!incompleto:!legrado!bajo!cobertura!ATB!tras!24–48!h!afebril!con!ATB.!
– Aborto!séptico!retenido:!ATB!y!vaciamiento.!<!12!semanas:!misoprostol!y!legrado.!
12–22!semanas:!misoprostol,!salida!del!feto!y!posterior!legrado.!
>!22!semanas:!misoprostol,!oxitocina,!salida!del!feto!y!posterior!legrado.!
– Histerectomía!de!urgencia!(cierre!de!subcutáneo!y!piel!en!segundo!tiempo):!falla!de!respuesta!
a!ATB!y!vaciamiento,!metrorragia!incoercible,!útero!necrótico,!perforación!uterina,!gran!
hematoma!del!ligamento!ancho,!peritonitis!generalizada,!septicotoxemia!(histerectomía!+!
salpingectomía!bilateral).!

EMBARAZO!ECTÓPICO!

! Junto!al!aborto!y!a!la!enfermedad!trofoblástica!gestacional!conforma!el!grupo!de!metrorragias!del!
1°!trimestre!del!embarazo.!El!embarazo!ectópico!(EE)!ocurre!cuando!el!blastocisto!se!implanta!en!
un!lugar!diferente!al!endometrio!en!la!cavidad!uterina.!El!lugar!más!común!de!implantación!es!la!
tuba!uterina!(98%;!2/3!en!la!porción!ampular,!1/6!en!el!istmo!y!1/6!en!las!fimbrias).!
Otros!lugares!son!el!cuello!uterino,!intersticio!(porción!intramural!de!la!tuba!uterina),!ovario,!

42! GINECOLOGÍA!
 cicatriz!de!cesárea!o!en!combinación!con!un!embarazo!intrauterino!(embarazo!heterotópico).!La!
hemorragia!causada!por!el!EE!es!la!principal!causa!de!mortalidad!por!metrorragia!del!1°!trimestre.!
Por!sí!solo,!el!EE!puede!provocar!infertilidad!por!daño!irreversible!a!la!función!tubaria!bilateral!por!
salpingitis!clínica!o!subclínica.!Riesgo!de!recurrencia!tras!un!episodio:!15%.!Tras!2!episodios:!30%.!
!
FR! EE!previo,!patología!tubaria!(infección,!intervención!quirúrgica!como!la!esterilización!por!
salpingoligadura![riesgo!de!embarazo!0,1W0,8%;!1/3!de!esos!embarazos!son!EE],!anomalías!
congénitas,!tumores),!uso!de!DIU,!inducción!de!ovulación.!Estos!antecedentes!también!pueden!
estar!presentes!en!pacientes!con!aborto!del!1º!trimestre.!
!
Clín! Dolor!abdominal,!metrorragia,!amenorrea!en!una!mujer!de!edad!fértil,!en!especial!si!tiene!FR.!
Fiebre!baja.!Dolor!de!hombro!(irritación!peritoneal!por!sangrado!tubario),!urgencia!defecatoria!
(sangre!en!fondo!de!saco!de!Douglas).!Shock!u!ortostatismo!sugieren!ruptura!tubaria.!!
Al!examen,!sin!hallazgos!patológicos;!a!veces!sensibilidad!abdominal,!anexial!o!a!la!movilización!
cervical,!masa!anexial!o!leve!aumento!de!tamaño!uterino.!
Hasta!el!50%!de!las!mujeres!son!asintomáticas!antes!de!la!ruptura!tubaria!y!no!tienen!FR.!
!
Diag! Ante!la!sospecha!clínica,!solicitar!ecografía!transvaginal!y!niveles!de!β]HCG.!
• Diagnóstico:!
– Saco!gestacional!verdadero,!saco!vitelino,!embrión!o!latidos!fuera!del!útero.!
– βWHCG!>!1500!U/L!con!masa!anexial!compleja!a!la!ecografía,!sin!embarazo!intrauterino.!
– Presencia!de!pseudosaco!(área!intrauterina!anecogénica!alargada,!que!se!comprime!a!la!
presión)!sugiere!EE!pero!no!lo!confirma.!
• βWHCG!<!1500!U/L!con!ecografía!negativa:!repetir!exámenes!en!72!horas.!
– βWHCG!que!duplica!cada!48–72!h:!evaluar!ecografía!cuando!supere!zona!de!discriminación!
(1500!U/L),!en!que!debería!apreciarse!embarazo!intrauterino!o!extrauterino.!
– βWHCG!creciente,!pero!que!no!duplica!en!72!h:!embarazo!anormal!(EE,!aborto!intrauterino).!
– βWHCG!decreciente:!más!consistente!con!embarazo!fallido!(aborto!intra!o!extrauterino,!EE!
resuelto!espontáneamente).!La!caída!de!βWHCG!es!más!rápida!en!aborto!completo!que!en!EE.!
Debe!monitorizarse!semanalmente!βWHCG!hasta!que!sea!negativa.!
!
Man! • Quirúrgico:!indicado!específicamente!si!hay!inestabilidad!hemodinámica,!ruptura!de!la!masa!
ectópica!actual!o!inminente;!contraindicación,!imposibilidad!de!cumplimiento,!rechazo!o!falla!
de!la!terapia!médica!y!acceso!difícil!a!servicios!asistenciales.!Requiere!la!visualización!ecográfica!
del!embarazo!ectópico;!una!ecografía!negativa!predice!que!el!EE!no!será!visto!en!la!cirugía.!
– Salpingostomía!si!la!paciente!está!HDN!estable!y!se!prevé!que!se!puede!conservar!la!función!
de!la!tuba!uterina!afectada.!
– Salpingectomía!si!la!paciente!está!HDN!inestable,!tuba!severamente!dañada,!EE!recurrente!en!
la!misma!tuba,!embarazo!tubario!>!5!cm!o!paridad!completa.!
– Control!de!βWHCG!en!7!días.!Un!EE!resuelto!debería!presentar!un!valor!<!5%!del!inicial.!
• Médico:!indicado!en!paciente!HDN!estable,!βWHCG!pretratamiento!<!5.000!U/L,!embarazo!
tubario!<!4!cm!sin!latidos,!disposición!y!posibilidad!para!el!seguimiento!posterior.!
– Contraindicaciones:!indicación!absoluta!de!tratamiento!quirúrgico,!función!hepática,!renal!o!
hematológica!alteradas,!inmunodeficiencia,!embarazo!intrauterino!viable!coexistente!
(heterotópico),!hipersensibilidad.!
2
– Día!1:!βWHCG,!Metotrexato!intramuscular!50!mg/m !superficie!corporal!(o!1!mg/kg).!
– Días!4!y!7:!βWHCG.!Si!βWHCG!disminuye!<!15%!entre!los!días!4!y!7!(o!<!25%!entre!días!1!y!7),!
administrar!igual!dosis!de!metotrexato.!βWHCG!semanal!hasta!que!se!haga!indetectable.!
– <!1%!de!las!pacientes!requiere!una!tercera!dosis!de!metotrexato.!
– Si!βWHCG!cae!<!15%!entre!los!días!21!y!28!y!se!han!administrado!3!dosis,!se!procede!a!
tratamiento!quirúrgico.!
– No!se!requiere!ecografía,!excepto!si!dolor!severo!e!inestabilidad!HDN!para!descartar!rotura.!
– MTX!no!afecta!la!fertilidad!ni!causa!malformaciones!en!embarazos!separados!>!6!meses.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 43!!
 • Expectante:!rara!vez!se!considera.!Las!mujeres!candidatas!son!aquellas!con!ecografía!TV!que!
demuestra!embarazo!ectópico!o!negativa,!con!βWHCG!<!1.500!y!en!declinación.!Si!se!cumplen!
todas!las!condiciones!anteriores,!hay!muy!bajo!riesgo!de!ruptura.!
– Si!la!declinación!de!βWHCG!se!hace!más!lenta!o!se!estabiliza,!se!puede!ofrecer!terapia!médica.!

ENFERMEDAD!TROFOBLÁSTICA!GESTACIONAL!

! La!ETG!es!un!grupo!de!entidades!caracterizadas!por!la!proliferación!del!trofoblasto,!caracterizada!
bioquímicamente!por!la!elevación!excesiva!de!βWHCG.!Junto!al!aborto!y!al!embarazo!ectópico!
conforma!el!grupo!de!metrorragias!del!1°!trimestre!del!embarazo.!Los!principales!FR!son!las!
edades!maternas!extremas!(<!20!y!>!35!años)!y!antecedente!de!ETG!previa.!
!
Clasif! • Mola!hidatiforme:!ocurre!después!de!una!fertilización!aberrante!con!proliferación!del!
trofoblasto,!y!no!después!de!un!embarazo!clínico.!Clínicamente!puede!ser!indistinguible!de!un!
embarazo!inicial!(atraso!menstrual,!clínica!inicial!de!embarazo,!test!pack!positivo;!si!se!
acompaña!de!metrorragia!se!puede!interpretar!como!un!aborto!incompleto).!
– Mola!completa!(46,XX!o!46,XY):!fertilización!de!un!óvulo!vacío!por!dos!espermios,!o!bien!por!
uno!que!se!duplica.!La!mola!completa!carece!de!feto.!
– Mola!incompleta!(69,XXY;!69,XXX!o!69,XYY):!fertilización!de!un!óvulo!haploide!por!dos!
espermios!o!uno!duplicado,!por!lo!que!resulta!un!cariotipo!triploide.!Puede!coexistir!con!un!
feto!a!veces!con!latidos,!pero!con!alta!tasa!de!mortalidad!intrauterina.!
• Neoplasia!trofoblástica!gestacional!(NTG):!mola!invasiva!(90%),!coriocarcinoma!(<10%,!puede!
metastatizar),!tumor!trofoblástico!del!sitio!placentario!(TTSP;!<!1%).!Todas!ellas!pueden!ocurrir!
después!de!una!mola!hidatiforme,!pero!los!dos!últimos!pueden!verse!incluso!después!de!un!
aborto!espontáneo,!embarazo!ectópico!y!embarazo!de!término!o!pretérmino.!Puede!
metastatizar!a!pulmón,!hígado!y!cerebro.!
!
Clín! Atraso!menstrual,!metrorragia,!dolor!o!presión!pélvica,!útero!aumentado!de!tamaño!(por!el!
tumor!o!hematometra).!salida!de!vesículas!hidrópicas!por!vagina.!
La!mola!completa!se!relaciona!con!mucho!más!frecuencia!a!quistes!tecaluteínicos!(por!
estimulación!excesiva!por!βWHCG;!multiloculados,!bilaterales,!ceden!tras!tratar!la!ETG),!
hiperémesis!gravídica,!hipertiroidismo!subclínico!y!preeclampsia!precoz!(<!20!semanas).!
!
Diag! • βWHCG!elevada,!mayor!a!la!esperada.!40%!de!molas!completas!tiene!βWHCG!>!100.000!U/L.!
• Ecografía:!ninguno!de!los!hallazgos!es!específico!para!embarazo!molar.!
– Mola!completa:!masa!central!heterogénea!con!múltiples!espacios!discretos!anecogénicos,!
quistes!tecaluteínicos,!ausencia!de!embrión/feto,!sin!líquido!amniótico.!
– Mola!incompleta:!espacios!anecogénicos!focales,!hiperecogenicidad!de!vellosidades!coriales,!
saco!gestacional!de!diámetro!transverso!aumentado,!feto!presente!con!latidos,!a!veces!RCIU,!
líquido!amniótico!presente!disminuido.!Ausencia!de!quistes!tecaluteínicos,!comúnmente.!
En!15–60%!de!los!casos!se!confunde!con!un!aborto!retenido!o!incompleto.!
– NTG:!la!mola!invasiva!se!aprecia!como!una!o!más!masas!pobremente!definidas!en!un!útero!
con!masas!anecoicas,!puede!haber!invasión!miometrial;!alto!flujo!al!Doppler.!
Coriocarcinoma!y!TPST!se!ven!como!una!masa!heterogénea!que!agranda!el!útero!por!
hemorragia!y!necrosis,!puede!haber!invasión!parametrial;!alto!flujo!al!Doppler.!
!

Mola!hidatiforme:!Ante!la!sospecha!por!βWHCG!y!ecografía,!el!diagnóstico!debe!ser!confirmado!
por!biopsia!del!tejido!obtenido!por!legrado.!En!algunos!casos!puede!solicitarse!cariotipo.!
!

NTG:!No!es!necesario!distinguir!histológicamente!el!tipo!de!NTG!porque!el!tratamiento!es!similar!
entre!ellas,!por!lo!que!no!se!requiere!diagnóstico!por!biopsia.!
• Sospecha!de!NTG!después!de!un!embarazo!molar!tratado:!βWHCG!estable!(<!10%!de!caída!en!4!
valores!por!3!semanas),!βWHCG!que!aumenta!(>!10%!en!3!valores!en!2!semanas)!o!persistencia!
de!βWHCG!detectable!por!>!6!meses!después!del!tratamiento.!

44! GINECOLOGÍA!
 • Sospecha!de!NTG!después!de!un!embarazo!no!molar!(aborto,!parto!de!término!o!pretérmino):!
persistencia!de!niveles!detectables!de!βWHCG.!Dado!que!no!se!obtienen!de!rutina!en!este!caso,!
en!general!se!descubren!por!hacerse!sintomáticos!meses!o!años!después.!Una!vez!detectada!la!
βWHCG!anormalmente!elevada,!debe!hacerse!el!diagnóstico!diferencial!con!embarazo!
intrauterino!o!ectópico,!mola!hidatiforme!y!tumores!ováricos!de!células!germinales.!
• Estudio!de!diseminación:!Rx!o!TAC!de!tórax,!TAC!o!ecografía!abdominal,!TAC!o!RM!cerebral.!
!
Man! Mola!hidatiforme:!!
• Legrado!de!la!cavidad!uterina:!permite!biopsiar!para!confirmar!el!diagnóstico!y!aliviar!síntomas.!
• Histerectomía!en!mujeres!con!paridad!cumplida.!
• Seguimiento!con!βWHCG!semanal!hasta!negativización.!
– FR!para!NTG:!quistes!tecaluteínicos!>!6!cm,!útero!excesivamente!aumentado!de!tamaño!para!
EG!y!βWHCG!inicial!>!100.000!U/L.!
!

NTG:!Quimioterapia!(todas!son!muy!sensibles!a!metotrexato,!excepto!TTSP!que!responde!menos).!
En!mujeres!con!paridad!cumplida!puede!añadirse!histerectomía.!

SANGRADO!UTERINO!ANORMAL!

! El!SUA!se!refiere!a!alteraciones!en!la!cantidad,!duración!o!ciclicidad!del!sangrado!menstrual!en!
mujeres!en!edad!fértil.!Las!causas!más!comunes!en!mujeres!en!edad!fértil!no!embarazadas!son!
patologías!estructurales!uterinas,!alteraciones!de!la!hemostasia!y!neoplasias.!Antiguamente,!la!
nomenclatura!era!muy!compleja!y!variable:!
!

Oligomenorrea:!disminución!de!frecuencia!del!sangrado!uterino!(ciclo!>!35!días),!regular!
Polimenorrea:!sangrado!uterino!frecuente!(ciclo!<!21!días),!regular!
Amenorrea:!ausencia!de!menstruación!por!3!o!más!ciclos!
Hipomenorrea:!disminución!de!cantidad!de!flujo!menstrual!(<!20!mL),!regular!
Hipermenorrea:!aumento!de!cantidad!de!flujo!menstrual!(>!80!mL),!regular!
Sangrado!intermenstrual!(spotting):!sangrado!leve!entre!reglas!
Menorragia:!aumento!de!la!cantidad!(>!80!mL)!o!duración!prolongada!(>!7!días),!regular!
Metrorragia:!sangrado!uterino!irregular,!a!intervalos!frecuentes!y!cantidad!variable!
Menometrorragia:!sangrado!uterino!irregular,!prolongado!y!abundante!
!!!!!
Caus! PALM:!causas!anatómicas,!las!más!frecuentes! COEIN:!causas!no!anatómicas!
Pólipos,!Adenomiosis,!Leiomiomas,! Coagulopatía,!disfunción!Ovulatoria,!
Malignidad!y!neoplasia.! Endometriales,!Iatrogénicas,!No!clasificadas!
!

La!detección!de!una!causa!probable!de!SUA!no!implica!que!sea!la!responsable!del!episodio!actual!
de!sangrado,!por!lo!que!el!acercamiento!debe!ser!sistemático!para!abarcar!todas!las!opciones.!
!
Man! Evaluación!inicial:!
• Estado!hemodinámico!de!la!paciente!y!reanimación!según!corresponda.!
• Edad!de!la!paciente:!mujer!premenárquica,!edad!fértil,!postmenárquica.!
!

Causas!más!comunes!de!sangrado!genital!anormal!por!grupo!etario!
Neonatos:!caída!de!niveles!de!estrógenos! Edad!fértil:!disfunción!ovulatoria,!causas!
Premenárquicas:!cuerpo!extraño,!trauma! relacionadas!con!el!embarazo,!cáncer!
(incluyendo!violencia!sexual)! Transición!a!menopausia:!anovulación!
Postmenarquia!temprana:!disfunción!ovulatoria! Menopausia:!atrofia!endometrial!
!

• Descartar!sangrado!extrauterino:!genitales!externos,!hematuria!y!hemorragia!digestiva.!
– Sangrado!uterino:!en!general!abundante,!de!cualquier!color.!
– Tracto!genital!inferior:!en!general!escaso!o!solo!mancha!el!papel,!de!cualquier!color;!puede!
ser!postcoital!(sinusorragia;!orienta!a!patología!cervical!o!vaginal)!o!asociarse!a!masa!anexial.!
• Descartar!embarazo.!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 45!!
 Evaluación!clínica!del!sangrado!uterino!anormal:!
• Historia!clínica:!historia!menstrual!y!sexual,!uso!de!anticonceptivos,!antecedentes!relevantes!
(patologías!crónicas!hepáticas,!renales!o!tiroideas!(amenorrea!secundaria!a!hipotiroidismo),!
coagulopatías!o!uso!de!anticoagulantes),!factores!precipitantes!(relación!sexual,!trauma),!clínica!
asociada!(dolor,!fiebre,!flujo!genital,!dismenorrea,!dispareunia,!cambio!en!hábito!urinario!o!
intestinal,!galactorrea,!hirsutismo,!bochornos).!
• Historia!menstrual:!FUR,!regularidad,!patrón!del!sangrado!(cantidad,!duración!y!ciclicidad).!
Actualmente!a!un!sangrado!uterino!de!gran!volumen!se!le!llama!sangrado*menstrual*abundante!
(SMA),!que!reemplaza!al!término!antiguo!menorragia.!Los!términos!spotting!y!metrorragia!se!
agrupan!en!sangrado*intermenstrual.!
!

Causas!más!comunes!de!SMA:!leiomiomas!uterinos,!adenomiosis,!malformaciones,!alt.!coagulación!
Otras:!T!de!cobre,!endometritis,!PIP,!pólipos,!hiperplasia!(por!SOP)!o!cáncer!endometrial,!sarcoma!uterino!
Causas!más!comunes!de!sangrado!intermenstrual:!pólipos!endometriales,!sangrado!por!ACO!
Otras:!hiperplasia!(por!SOP)!o!cáncer!endometrial,!endometritis!o!PIP,!cicatriz!de!histerotomía,!causas!cervicales!
(cáncer!cervicouterino,!pólipos!cervicales,!cervicitis,!ectropion)!
!

– Sangrado*irregular*(metrorragia!disfuncional):!debe!sospecharse!disfunción!ovulatoria!
(anovulación!o!alternancia!entre!ciclos!ovulatorios!y!anovulatorios).!Ocurre!principalmente!en!
mujeres!en!edades!extremas!(2!años!postmenarquia,!transición!a!menopausia).!Las!causas!
más!frecuentes!se!detallan!en!el!capítulo!de!amenorrea.!
– Amenorrea:!ausencia!de!menstruación!por!3!o!más!ciclos.!Ver!capítulo!de!amenorrea.!
– Volumen*menstrual*disminuido:*causado!más!frecuentemente!por!uso!de!anticonceptivos!
hormonales;!además!por!estenosis!cervical!parcial!o!por!síndrome!de!Asherman.!Debe!
determinarse!la!ciclicidad!del!sangrado.!
– Menstruación*frecuente*regular:!durante!la!transición!a!la!menopausia!el!ciclo!puede!
acortarse!hasta!24!días.!Si!es!más!corto,!debe!estudiarse!como!sangrado!irregular.!
!

• Examen!físico:!evaluación!de!todas!las!estructuras!que!pueden!sangrar,!sangrado!actual!por!OCE!
o!presencia!de!sangre!o!coágulos!en!vagina,!masa!o!sensibilidad!anexial.!
• Exámenes!de!laboratorio:!el!estudio!debería!iniciarse!con!hemograma!y!βWHCG.!Además!pueden!
solicitarse!otros!según!sospecha!etiológica.!
– Pruebas!de!coagulación!en!mujeres!con!SMA!desde!la!menarquia,!antecedente!de!
coagulopatías!o!signos!de!diátesis!hemorrágica!(equimosis!y!sangrado!de!mucosas!frecuente).!
– Screening!de!cáncer!cervical!con!Pap,!ya!que!el!sangrado!cervical!puede!confundirse!con!SUA.!
• Imágenes:!ecografía!transvaginal!en!quienes!se!sospeche!patología!estructural!(PALM).!
– Endometrio!<!12!mm!a!la!ecografía:!βWHCG,!TSH,!PRL.!Luego!prueba!de!progesterona.!
– Endometrio!≥!12!mm!heterogéneo!(sugiere!pólipo!o!mioma):!histerosonografía.!Si!hay!lesión!
focal,!histeroscopía.!Si!hay!endometrio!engrosado!(sin!focalidad),!biopsia!aspirativa!de!Pipelle.!
– Endometrio!≥!12!mm!homogéneo:!biopsia!aspirativa!de!Pipelle.!
• Biopsia!endometrial!(BEM)!en!premenopausia:!SUA!persistente,!alto!riesgo!de!neoplasia!
(estrógenos!no!contrarrestados,!síndromes!neoplásicos!familiares!como!el!síndrome!de!Lynch),!
endometrio!≥!12!mm!sin!focalidad!u!homogéneo,!falla!de!manejo!médico!inicial.!

METRORRAGIA!EN!LA!POSTMENOPAUSIA!

! Ocurre!más!frecuente!en!el!primer!año!tras!el!diagnóstico!de!menopausia!y!se!reduce!
considerablemente!hacia!los!3!años!de!ésta.!La!TRH!combinada!(estrógenos!+!progestinas)!
aumenta!por!sí!misma!el!riesgo!de!sangrado!durante!el!primer!año!de!uso,!aunque!no!aumenta!el!
riesgo!de!cáncer!ni!hiperplasia!endometrial.!La!causa!más!común!de!metrorragia!
postmenopáusica!es!el!uso!de!estrógenos!exógenos!por!TRH!(30%).!De!las!causas!endógenas,!la!
atrofia!endometrial!(30%)!es!la!más!frecuente.!Rara!vez!es!de!causa!maligna.!
!
!

46! GINECOLOGÍA!
Caus! • Atrofia!endometrial:!se!produce!secundaria!al!hipoestrogenismo.!La!pérdida!de!glándulas!y!
líquido!glandular!produce!sangramiento!por!microabrasiones!e!inflamación!(endometritis!
crónica).!Causa!sangrado!escaso!o!spotting.!Con!espéculo!puede!verse!vagina!pálida,!atrófica,!
sin!rugosidades.!Manejo!expectante.!
• Pólipo!endometrial:!segunda!causa!en!frecuencia.!crecimiento!endometrial!focal!de!etiología!
desconocida!revestido!de!epitelio!endometrial.!Puede!estimularse!su!crecimiento!con!TRH!o!uso!
de!tamoxifeno.!1%!puede!malignizar.!Tratamiento!quirúrgico!(resectoscopía)!en!sintomáticos.!
• Hiperplasia!endometrial:!tercera!causa.!Proliferación!anormal!de!glándulas!endometriales!por!
niveles!elevados!de!estrógenos!endógenos!(TRH!sin!progestinas;!en!pacientes!más!jóvenes,!SOP!
y!obesidad)!y!falta!de!estímulo!progestativo.!Es!un!precursor!del!cáncer!endometrial,!y!el!riesgo!
es!mayor!si!hay!una!hiperplasia!compleja!(glándulas!de!tamaño!variable!con!escaso!estroma)!
y/o!atípica!(hipercromasia,!nucléolo!prominente,!aumento!rel.!núcleo/citoplasma).!
!

! Tratamiento!médico! Quirúrgico!
Sin!atipias! Medroxiprogesterona!acetato!10!mg/d!por!10W14!días!de!la!segunda!
Sangrado!
mitad!del!ciclo!por!3!meses!(90%!de!éxito)!
excesivo:!
Con!atipias! Medroxiprogesterona!acetato!100!mg/d!por!3W6!meses!
Legrado!o!
o!bien!megestrol!80!mg/d!por!3W6!meses!
histerectomía!
Controlar!con!biopsia!cada!3W6!meses!
Postmenopáusicas!y!premenopáusicas!sin!deseo!de!fertilidad!futura:!histerectomía!
!

• Miomas!uterinos:!causa!rara!de!sangrado!en!la!postmenopausia,!ya!que!en!esta!etapa!su!
tamaño!se!reduce!y!se!hacen!menos!sintomáticos.!La!aparición!de!masas!miometriales!en!la!
postmenopausia!debe!siempre!hacer!sospechar!un!sarcoma!uterino.!!
• Neoplasias:!representan!solo!5%!de!los!casos!pero!por!su!gravedad!deben!descartarse.!La!
metrorragia!postmenopáusica!es!uno!de!los!principales!signos!clínicos!del!cáncer!de!
endometrio,!pero!puede!asociarse!también!al!sarcoma!uterino,!cáncer!de!ovario!o!de!tuba.!
!
Man! Ecografía!transvaginal:!!
• Endometrio!≤!4!mm:!tiene!alto!valor!predictivo!negativo!para!neoplasia.!
• Endometrio!>!4!mm:!evaluar!la!presencia!de!pólipos!(pueden!no!verse!con!precisión,!el!estudio!
más!apropiado!es!la!histerosonografía),!hiperplasia!endometrial!y!cáncer!de!endometrio.!
– Histerosonografía:!evaluación!ecográfica!de!la!cavidad!uterina!llena!de!líquido!para!contrastar!
mejor!al!pólipo.!Si!no!se!observa!pólipo,!debe!realizarse!biopsia!endometrial.!Si!se!observa,!
debe!resecarse!mediante!histeroscopía.!
!

Biopsia!endometrial!(BEM).!Todo!sangrado!anormal!en!la!postmenopausia!debiera!ser!biopsiado!
con!cánula!aspirativa!(Pipelle),!más!aún!si!el!grosor!endometrial!>!4!mm,!endometrio!
hiperecogénico!difusa!o!focalmente,!visualización!inadecuada!del!endometrio!a!la!ecografía!o!
sangrado!persistente.!
!

Estudios!complementarios:!Pap,!debido!al!peak!bimodal!del!cáncer!cervical!(35W39!y!60W64!años).!

ALGIA!PÉLVICA!Y!DISMENORREA!

ALGIA!PÉLVICA!AGUDA!

Ginecológico!con!β]HCG!(–)! β]HCG!(+)! Obstétrico! Otros!sistemas!

• Enf.!inflamatoria!pélvica,!ATO! • Embarazo! • Trabajo!de!parto! • Apendicitis!
• Hemorragia,!ruptura!o!torsión!anexial! ectópico! • Rotura!uterina! • Cistitis!aguda!
• Torsión!o!degeneración!de!mioma! • Aborto! • Desprendimiento!de! • Diverticulitis!
uterino! espontáneo! placenta! • Litiasis!ureteral!
• Endometriosis,!endometrioma!roto! • Endometritis!puerperal! • Trauma!de!pared!
• Dismenorrea! • Tromboflebitis!séptica! abdominal!
• Síndrome!de!hiperestimulación!ovárica! • Diástasis!de!sínfisis!púbica!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 47!!
Clasificación!según!origen!del!dolor:!
• Dolor!somático:!causado!en!general!por!inflamación!articular,!múscular,!de!fascia!o!peritoneo.!El!dolor!se!
localiza!sobre!el!área!inflamada!y!es!constante,!aunque!se!agrava!por!la!palpación!o!el!movimiento.!Se!
puede!asociar!a!resistencia!abdominal!y!sensibilidad!de!rebote.!
• Dolor!visceral:!causado!por!estimulación!de!receptores!de!la!pared!de!vísceras!huecas!por!distensión,!
espasmo,!inflamación!o!infección,!isquemia,!hemorragias!o!neoplasias.!
– “Verdadero”:!dolor!sordo,!poco!definido,!ubicado!frecuentemente!periumbilical.!Se!puede!acompañar!
de!palidez,!sudoración,!náuseas,!vómitos,!diarrea!o!fiebre.!
– Referido:!puede!asociarse!o!no!a!alodinia!e!hiperalgesia.!
!

Evaluación!diagnóstica:!Comienza!con!anamnesis!y!examen!físico.!
• Exámenes!de!laboratorio:!en!toda!mujer!de!edad!fértil,!βWHCG!(si!es!positiva,!no!descarta!otras!etiologías)!
concomitantes!de!dolor!abdominal.!Otros!según!sospecha!clínica!(hemograma,!PCR,!orina!completa).!
• Exámenes!de!imagen:!la!ecografía!es!el!examen!de!imagen!de!elección!para!evaluar!el!dolor!pélvico.!En!
conjunto!con!la!anamnesis!y!el!examen!físico!permiten!llegar!al!diagnóstico!en!buena!parte!de!los!casos.!
– TAC!o!RM!pueden!realizarse!en!caso!de!que!el!diagnóstico!no!sea!claro.!
• Laparoscopía!exploradora:!de!urgencia!si!se!asocia!a!shock!o!signos!de!irritación!peritoneal,!o!bien!para!
estudio!en!caso!de!que!no!se!aclare!la!etiología!con!las!modalidades!anteriores.!
!

Una!mujer!con!algia!pélvica!aguda,!examen!físico!normal,!imagen!y!laboratorios!no!sugerentes!de!una!causa!
específica!(incluyendo!ausencia!de!flujo!vaginal!o!sangrado!anormal)!mejorarán!sin!requerir!tratamiento.!Las!
causas!que!podrían!explicar!esto!son!un!PIP!subclínico!o!endometriosis.!

ALGIA!PÉLVICA!CRÓNICA!

Dolor!infraumbilical!de!>!6!meses!de!evolución!que!disminuye!capacidad!funcional!o!requiere!tratamiento.!
Existe!superposición!de!diagnósticos!hasta!en!un!40%!de!los!casos.!
!

Ginecológico! Endometriosis,!adherencias!(tratamiento:!liberación!quirúrgica).!Otros:!congestión!pélvica!(vasos!
varicosis!de!ovario!y!útero;!diagnóstico:!Doppler!o!venografía;!tratamiento:!),!PIP!crónico,!!
leiomiomas,!tumores!ováricos!
Digestivo! Síndrome!de!intestino!irritable!(causa!global!más!común!de!APC),!enfermedad!inflamatoria!
intestinal.!Otros:!diverticulitis,!constipación,!neoplasia,!enfermedad!celíaca!
Urinario! Cistitis!intersticial!(síndrome!de!vejiga!dolorosa;!inflamación!de!pared!vesical!inespecífica,!dolor!
y!molestias!urinarias![disuria!sin!tenesmo]!que!empeoran!con!el!frío).!Otros:!síndrome!uretral!
crónico!(disuria!crónica!sin!ITU),!ITU!recurrente,!divertículo!uretral,!neoplasias!
Neuromuscular! Mialgia!de!piso!pélvico,!neuralgias!pélvicas,!síndrome!miofascial,!coccigodinia,!hernia!del!nucleo!
pulposo,!dolor!neuropático,!síndrome!piramidal,!postura!anormal,!fibromialgia!
Psicológico! Somatización,!abuso!de!sustancias,!abuso!sexual!y!físico,!depresión,!trastornos!del!sueño!
!

Evaluación!clínica:!
• Historia:!Caracterización!del!dolor,!relación!con!ciclo!menstrual,!actividad!sexual,!micción,!defecación.!Uso!
de!anticonceptivos!(DIU).!Antecedente!de!cirugías,!infecciones,!neoplasias!y!radioterapia.!Aspectos!
psicosociales!y!afectivos.!
– Banderas!rojas!de!malignidad!o!enfermedad!sistémica!grave:!pérdida!de!peso,!hematoquezia,!
metrorragia!perimenopáusia!o!postmenopáusica,!sangrado!postcoital!(sinusorragia).!
• Examen!físico:!localización!del!dolor,!búsqueda!de!masas!anexiales!o!patología!de!pared!abdominal.!
• Laboratorio:!βWHCG,!hemograma,!parámetros!inflamatorios,!sedimento!y!urocultivo,!cultivos!vaginales.!
• Imagen:!ecografía!transvaginal!en!caso!de!masas!pélvicas.!Se!puede!realizar!también!si!la!evaluación!
anterior!es!negativa!para!tranquilizar!a!la!paciente.!TAC/RM!no!se!solicitan!de!rutina.!
• Laparoscopía:!diagnóstico!incierto!luego!de!todo!lo!anterior!o!para!confirmar!endometriosis!o!adhesiones.!
!

Tratamiento:!En!lo!posible,!manejo!etiológico!multidisciplinario.!
• Manejo!médico:!paracetamol,!AINE!(nimesulida,!ácido!mefenámico),!opioides,!combinación!gabapentina!+!
amitriptilina.!Los!ISRS!no!han!demostrado!ser!útiles!para!el!manejo!de!pacientes!con!APC.!
!

48! GINECOLOGÍA!
 En!dolor!cíclico!deben!considerarse!los!tratamientos!hormonales!(ACO!bajas!dosis!continuas!o!cíclicas,!
progestágenos,!DIU!medicado,!agonistas!GnRH;!algunas!etiologías!como!sd.!intestino!irritable,!cistitis!
intersticial!o!congestión!pélvica!pueden!mejorar!con!el!tratamiento!hormonal).!
• Manejo!quirúrgico:!fulguración!de!sitios!de!endometriosis,!adherenciolisis!según!corresponda.!

DISMENORREA!Y!SÍNDROME!PREMENSTRUAL!

Algia!pélvica!crónica!(>!6!meses)!de!carácter!cíclico,!relacionada!claramente!con!la!menstruación.!Ocurre!en!
la!mitad!de!las!mujeres!de!edad!fértil!y!en!muchas!puede!incluso!limitar!las!actividades!normales.!
• Dismenorrea!primaria:!dolor!menstrual!no!relacionado!con!patología!pélvica!evidente.!Se!relaciona!con!
una!alta!producción!de!prostaglandinas!en!el!endometrio.!Es!un!diagnóstico!de!descarte.!
– Manejo!médico:!calor!local,!ejercicio.!AINE!(80%!de!éxito;!ácido!mefenámico!500!mg!c/6W8!h,!iniciar!2!
días!antes!del!inicio!esperado!de!la!menstruación,!repetir!por!3!a!6!meses).!Anticonceptivos!orales!
(mantienen!al!endometrio!sin!desarrollo;!usar!por!2!a!3!ciclos).!
– Manejo!quirúrgico:!si!no!responde!a!AINE!+!ACO!por!3!ciclos!debe!realizarse!laparoscopía!para!descartar!
otros!diagnósticos,!pues!la!dismenorrea!primaria!tiene!muy!buena!respuesta!a!la!terapia!médica.!
• Dismenorrea!secundaria:!dolor!menstrual!asociado!a!patología!subyacente.!En!general!es!de!inicio!tardío!
postmenárquico.!El!dolor!se!puede!deber!a!aumento!de!prostaglandinas,!adherencias!o!contracciones.!
– Causas:!endometriosis!(causa!más!frecuente),!adenomiosis!(típico!de!multíparas!>!40!años!con!varias!
cesáreas!anteriores),!malformaciones!genitales!(útero!bicorne,!podría!relacionarse!con!endometriosis!
por!menstruación!retrógrada),!uso!de!DIU!(reacción!inflamatoria!a!cuerpo!extraño).!
– Manejo!médico:!similar!al!de!la!dismenorrea!primaria.!
– Manejo!quirúrgico!precoz!ante!el!fallo!del!manejo!médico!y!tratamiento!específico.!
!

• Síndrome!premenstrual!(SPM):!síntomas!emocionales!y!físicos!durante!la!fase!lútea!del!ciclo!menstrual,!es!
decir,!antes!de!la!menstruación.!Se!cree!que!se!debe!a!disregulación!hormonal!y!de!neurotransmisores.!Se!
presenta!como!ánimo!depresivo!y!labilidad!emocional,!que!puede!asociarse!también!a!algia!pélvica,!dolor!
mamario,!cefalea!y!fatiga.!
– Manejo:!alimentación!saludable,!restricción!de!sal!y!cafeína;!ejercicio!físico;!diario!de!síntomas!para!
identificar!ciclicidad!y!predominancia!de!síntomas!psicológicos!o!físicos.!Si!predomina!el!trastorno!del!
ánimo,!pueden!usarse!ISRS!(fluoxetina,!sertralina);!si!predominan!los!síntomas!físicos,!AINE!o!diuréticos!
(ACO!análogos!de!espironolactona).!

LEUCORREA!

VULVOVAGINITIS!

Vaginosis!bacteriana:!es!la!vaginitis!más!frecuente.!No!corresponde!a!una!ETS!sino!a!un!desbalance!de!la!
flora!vaginal!habitual,!por!alteración!del!predominio!habitual!de!lactobacilos!y!aumento!de!anaerobios,!
Mycoplasma*y!Gardnerella.!Se!asocia!a!mayor!riesgo!de!endometritis!puerperal,!infección!de!herida!
operatoria,!PIP,!PPT,!infección!ovular!y!aborto!espontáneo.!
• FR:!≥!1!pareja!sexual!o!nueva!pareja!en!últimos!30!días,!pareja!sexual!femenina,!duchas!vaginales.!
• Clínica:!leucorrea,!secreción!blanquecinaWgrisácea!fina,!homogénea!y!de!mal!olor,!sin!grumos,!en!general!
sin!espuma!(aunque!podría!tener);!oligosintomática.!Al!espéculo:!mucosa!vaginal!color!rosado!normal.!
• Diagnóstico:!
– Criterios!de!Amsel!(requiere!al!menos!3!de!los!siguientes!4):!pH!vaginal!>!4,5,!descarga!vaginal!
característica,!frotis!con!>!20%!de!“clue!cells”!(células!epiteliales!con!abundantes!cocobacilos!
adheridos),!test!de!aminas!positivo!(salida!de!mal!olor!al!agregar!KOH!a!una!muestra!del!flujo).!
– Test!de!Nugent!(conteo!de!bacilos!Gram!positivos!grandes![lactobacilos],!bacilos!Gram!negativos!
pequeños!y!bacilos!Gram!variables!curvos!en!flujo!vaginal):!0–3!normal,!4–6!dudoso,!7–12!diagnóstico.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 49!!
• Tratamiento:!debe!incluir!cobertura!para!anerobios.!Régimen!local:!metronidazol!óvulos!500!mg,!1!cada!
noche!por!7!noches;!o!clindamicina!óvulos!o!crema!2%,!1!cada!noche!por!10!noches.!
Oral:!metronidazol!500!mg!c/12!h!o!clindamicina!300!mg!c/12!por!7!d.!No!se!requiere!tratar!a!la!pareja.!
• Embarazadas!con!alto!riesgo!de!PPT:!CDC!recomienda!realizar!screening!y!tratamiento!en!asintomáticas.!
!

Candidiasis:!infección!vaginal!por!Candida,*95%!C.*albicans;*5%!C.*glabrata.*Es!muy!común!(75%!de!las!
mujeres)!y!tiene!alta!tasa!de!recurrencia!(50%).!A!veces!se!identifican!gatillantes!(uso!de!corticoides!o!
antibióticos)!o!se!asocia!a!inóculos!muy!grandes.*Puede!coexistir!con!vaginosis!bacteriana!o!trichomoniasis.!
Se!asocia!a!riesgo!de!PPT!en!embarazadas.!
• FR:!embarazo,!fase!lútea!menstrual,!nuliparidad,!espermicidas,!edad!(15W19!años),!uso!de!antibióticos!de!
amplio!espectro!o!corticoides,!inmunosupresión.!
• Clínica:!leucorrea;!secreción!espesa,!blanquecina!y!grumosa;!prurito,!ardor,!disuria.!Con!espéculo!se!
puede!apreciar!secreción!con!las!características!descritas!de!pH!<!4,5!(normal),!eritema!vaginal,!en!
algunos!casos!fisuras!y!excoriaciones!por!grataje.!El!diagnóstico!es!clínico.!
• Tratamiento:!
– Candidiasis!aislada!no!complicada.!Régimen!tópico:!nistatina!óvulos!100.000!U,!1!por!día!+!nistatina!
crema!por!10!días;!clotrimazol!óvulos!100!mg,!1!cada!noche!por!6!noches,!o!de!500!mg!dosis!única.!
Régimen!oral:!fluconazol!150!mg,!dosis!única!o!2!dosis!separadas!por!72!h.!Tratar!a!la!pareja.!
– Candidiasis!en!embarazadas:!preferir!óvulos!de!clotrimazol!100!mg,!1!cada!noche!por!7!noches.!!
– Candidiasis!recurrente!(≥!4!episodios/año):!fluconazol!150!mg!oral!al!día!por!10!días.!
!

Trichomoniasis:!infección!por!Trichomonas,*protozoo!flagelado!intracelular.!Es!una!ETS!en!la!que!el!hombre!
es!habitualmente!asintomático.!Se!asocia!a!endometritis!puerperal,!PIP!y!PPT.!
• FR:!cambio!de!pareja!sexual,!≥!3!parejas!en!30!días,!coito!≥!2!veces/semana,!otra!ETS!concomitante.!
• Clínica:!leucorrea,!secreción!verdosaWamarillenta,!espumosa!y!fétida;!ardor!y!disuria.!Al!espéculo!no!suele!
haber!eritema!vaginal!ni!cervical,!pero!rara!vez!se!ve!“cérvix!en!fresa”!(pápulas!eritematosas).!
• Diagnóstico:!clínico.!pH!vaginal!>!4,5.!En!frotis,!flagelados!móviles,!aumento!de!polimorfonucleares.!
• Tratamiento!oral:!metronidazol!2!gr!dosis!única!(mala!tolerancia!oral),!o!bien!500!mg!c/12!h!por!7!días;!
tinidazol!2!gr!dosis!única!(mejor!tasa!de!curación).!Se!debe!tratar!a!la!pareja.!

CERVICITIS!

Cervicitis!gonocócica:!infección!no!complicada!por!N.*gonorrhoeae.*Puede!coexistir!con!Chlamydia.!Puede!
existir!colonización!en!uretra,!glándulas!de!Bartholino,!glándulas!perianales!y!faringe.!
• Clínica:!leucorrea,!flujo!cervical!purulento!oligosintomático!a!través!del!OCE.!
• Diagnóstico:!visualización!con!espéculo.!Tinción!de!Gram!(diplococo!Gram!negativo).!PCR!o!Cultivo!de!
ThayerWMartin!(en!medio!de!cultivo!de!agarWsangre)!para!diagnóstico!de!certeza.!
!

Cervicitis!por!Chlamydia:!infección!de!transmisión!sexual!por!Chlamydia!que!puede!coexistir!con!gonococo.!
Ingresa!a!la!célula!epitelial!(endocérvix,!uretra,!tuba!uterina,!endometrio)!por!endocitosis!mediada!pora!
interacción!específica!antígenoWreceptor.!Replica!dentro!de!la!célula.!Se!exocita!e!infecta!más!células.!
• Clínica:!leucorrea,!flujo!cervical!purulento!asintomático!a!través!del!OCE.!
• Diagnóstico:!visualización!con!espéculo.!Para!diagnóstico!de!certeza!se!usa!PCR,!pues!es!difícil!cultivarlo.!
!

Tratamiento!empírico!de!la!cervicitis:!ceftriaxona!250!mg!im!dosis!única!+!azitromicina!1!gr!oral!dosis!única.!

PROCESO!INFLAMATORIO!PÉLVICO!

! Infección!aguda!de!órganos!sexuales!femeninos!internos!y,!en!ocasiones,!estructuras!vecinas.!
Puede!causar!endometritis,!salpingitis,!absceso!tuboWovárico!(ATO)!y!peritonitis!pélvica.!La!
infección!ocurre!por!ascenso!desde!el!tracto!genital!exterior!de!microorganismos!de!transmisión!
sexual!(más!comúnmente!N.*gonorrhoeae!y!C.*trachomatis),!aunque!también!puede!haber!otros!
(anaerobios,!Streptococcus*spp.,!E.*coli,*Mycoplasma).!Por!concepto,!el!PIP!es!polimicrobiano.!

50! GINECOLOGÍA!
 Aumenta!el!riesgo!de!infertilidad!(10%!después!del!1º!episodio,!20%!después!del!2º!y!40%!
después!del!3º)!y!embarazo!ectópico!y!es!una!causa!de!algia!pélvica!crónica.!
El!ATO!es!una!de!las!complicaciones!más!frecuentes!del!PIP!(5–35%),!dado!por!una!respuesta!del!
hospedero!a!una!noxa!bacteriana.!Puede!comprometer!estructuras!adyacentes.!Al!igual!que!el!PIP!
no!complicado,!también!involucra!agentes!aerobios!y!anaerobios.!
Una!complicación!de!la!infección!por!gonococo!y!Chlamydia!es!el!síndrome!de!FitzWHughWCurtis!
(perihepatitis!por!N.*gonorrhoeae!que!causa!adhesiones!“en!cuerda!de!violín”,!respeta!al!hígado).!
En!usuarias!de!DIU!>!10!años!puede!haber!PIP!por!Actinomyces!(bacilo!Gram!positivo!anaerobio!
comensal).!El!diagnóstico!no!es!por!cultivo!sino!que!por!biopsia.!
!
FR! Edad!(20W25!años),!hábitos!sexuales!(inicio!precoz![<!15!años],!promiscuidad![≥!1!pareja!en!
últimos!12!meses),!alta!frecuencia!coital![≥!4/sem]),!uso!de!DIU!(3!semanas!post!introducción),!
antecedentes!de!PIP!previo!o!ETS,!instrumentalización!ginecológica!reciente,!duchas!vaginales.!
!
Clín! Hasta!el!40%!de!las!mujeres!son!asintomáticas.!
En!las!sintomáticas,!algia!pélvica,!dolor!a!la!movilización!cervical!y!al!tacto!de!los!anexos.!
También!puede!haber!rigidez!uterina!al!examen!bimanual,!fiebre!>!38ºC,!leucocitosis!>!
3
10.000/mm ,!pus!en!culdocentesis!(punción!del!fondo!de!saco!de!Douglas).!
• Endometritis:!puede!haber!exudado!endocervical!purulento.!
• ATO:!masa!anexial!dolorosa,!compleja!a!la!ecografía.!Tiene!clínica!similar!al!PIP!no!complicado!
que!precede!a!la!aparición!de!la!masa!anexial,!o!bien!puede!presentarse!de!forma!aguda!y!grave!
(dolor!abdominal!difuso,!signos!de!irritación!peritoneal,!sepsis)!que!sugieren!ATO!roto.!
En!una!paciente!en!tratamiento!por!PIP!que!evoluciona!hacia!ATO!la!clínica!puede!ser!más!
atenuada!y!deteriorarse!progresivamente.!
• Pelviperitonitis:!dolor!de!instalación!aguda!en!fosa!iliaca,!que!luego!se!generaliza.!Aparece!24W
48!horas!después!de!un!coito,!en!especial!perimenstrual,!y!ocurre!por!caída!de!pus!desde!
endosalpingitis!hacia!la!cavidad!peritoneal.!Responde!muy!rápido!a!antibióticos.!
• Actinomicosis!pélvica:!masa!pélvica,!baja!de!peso!y!síntomas!constitucionales,!oligosintomática.!!
• Síndrome!de!FitzWHughWCurtis:!dolor!agudo!y!severo!del!cuadrante!superior!derecho!del!
abdomen!o!del!hombro!derecho.!
!
Diag! La!clínica!tiene!un!valor!predictivo!positivo:!60W90%.!Sin!embargo!hay!muchos!PIP!subclínicos.!
Otros!criterios!específicos:!
• Biopsia!endometrial!con!evidencia!histopatológica!de!endometritis.!
• Ecografía!TV:!buena!sensibilidad!y!especificidad.!Trompas!engrosadas!o!llenas!de!fluidos!±!
líquido!libre;!imagen!sugerente!de!ATO.!
• TAC:!buena!sensibilidad!y!especificidad,!aporta!principalmente!en!el!diagnóstico!de!ATO.!
• Laparoscopía:!gold!standard!para!el!diagnóstico.!Posibilidad!de!visualización!directa!y!drenaje.!
!
Man! Manejo!ambulatorio:!Cervicitis!y!endometritis;!salpingitis!según!estado!general.!
• Ceftriaxona!250!mg!im!dosis!única!+!doxiciclina!100!mg!c/12!h!por!14!d.!En!algunos!centros!se!
recomienda!amoxicilinaWácido!clavulánico!875/125!mg,!1!comp!c/12!h!por!14!días.!
– Considerar!metronidazol!500!mg!c/8!h!en!pacientes!con!instrumentalización!reciente.!
• En!PIP!en!usuarias!de!DIU!se!puede!plantear!retirar!DIU!de!forma!diferida!tras!el!tratamiento,!
aunque!aún!no!hay!evidencia!concluyente!al!respecto.!
• Si!se!sospecha!actinomicosis,!el!tratamiento!debe!mantenerse!por!3!a!6!meses.!
!

Manejo!hospitalizado:!sepsis,!salpingitis!con!mal!estado!general,!absceso!pélvico!o!tuboWovárico,!
embarazadas,!mala!tolerancia!oral,!mala!adherencia!a!tratamiento,!mala!respuesta!(48W72!h).!
• Clindamicina!900!mg!c/8!h!ev!+!gentamicina!2!mg/kg!carga,!luego!1,5!mg/kg!c/8!h!ev!o!3W5!
mg/kg/d!o!bien!ceftriaxona!1!g!c/12!h!ev!+!doxiciclina!100!mg!c/12!h!vo.!Completar!48!horas!
afebril!y!luego!traslapar!a!régimen!oral!hasta!completar!14!días.!!
• Algunas!guías!sugieren!retirar!el!DIU!en!pacientes!con!PIP!y!mala!respuesta!a!tratamiento.!!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 51!!
 Indicación!de!cirugía!en!PIP:!shock!séptico,!sospecha!de!ATO!roto,!ATO!de!diámetro!≥!9!cm,!mala!
respuesta!a!tratamiento!médico!por!48W72!h!(fiebre!persistente!o!que!reaparece,!irritabilidad!
peritoneal!sostenida!o!en!aumento,!masa!abdominal!en!crecimiento).!
La!laparoscopía!precoz!en!ATO!tiene!una!tasa!baja!de!complicaciones,!hospitalizaciones!más!
cortas!y!disminuye!la!incidencia!de!infertilidad!posterior.!

MIOMATOSIS!UTERINA!

! Los!miomas!uterinos!son!tumores!benignos!de!la!musculatura!lisa!miometrial,!tejido!conectivo!(a!
mayor!cantidad,!más!firme!consistencia)!y!estroma!vascular.!Es!el!tumor!pélvico!más!común!de!la!
mujer!y!la!causa!más!común!de!cirugía!ginecológica!mayor.!La!etiología!es!desconocida!pero!
podría!estar!relacionada!con!las!hormonas!sexuales!(hiperexpresión!de!receptores!de!estrógenos!
y!progesterona,!ausentes!en!mujeres!premenárquicas,!evolución!en!el!embarazo!y!regresión!en!la!
postmenopausia).!Son!esféricos!u!ovalados,!únicos!o!múltiples!de!tamaño!variable,!capsulados!y!
se!distinguen!claramente!del!endometrio!sano.!Tienen!una!arteria!central!única,!la!periferia!se!
irriga!por!anastomosis!desde!el!miometrio!vecino.!Los!miomas!no!malignizan.!Durante!el!
embarazo!no!crecen!significativamente,!pero!pueden!relacionarse!con!PPT,!DPPNI!y!RCIU.!
!
FR! Miomas:!Menarquia!precoz!(<!10!años),!baja!paridad,!historia!familiar,!obesidad,!alcoholismo.!
Sarcomas:!aparición!en!premenarquia!y!postmenopausia,!uso!de!tamoxifeno,!radioterapia,!
crecimiento!acelerado,!falla!de!respuesta!a!tratamiento.!
!
Clín! La!mayoría!de!los!miomas!son!asintomáticos.!Solo!20W40%!presentan!clínica.!
• Intramural!(60W70%):!crecen!dentro!de!la!pared!uterina.!Pueden!distorsionar!la!anatomía.!!
• Submucoso!(15W25%):!debajo!del!endometrio.!Pueden!sobresalir!a!la!cavidad!uterina.!
– Tanto!los!miomas!intramurales!como!submucosos!pueden!causar!sangrado!menstrual!
abundante!(hipermenorrea),!anemia,!síntomas!por!compresión.!No!se!asocian!a!sangrado!
irregular,!el!cual!orienta!a!patología!endometrial.!
– Dolor:!dismenorrea,!dispareunia!y!dolor!agudo!por!necrosis!o!torsión.!
– Alteraciones!reproductivas,!son!raras:!aborto,!PPT,!distocias.!Muy!raro:!infertilidad.!
• Subseroso!(10W15%):!crece!hacia!fuera!del!útero.!Pueden!tener!base!amplia!o!estar!
pedunculados!(riesgo!de!torsión),!o!estar!entre!los!pliegues!del!ligamento!ancho.!
– Su!presentación!clínica!más!típica!es!masa!pélvica!palpable.!
• Cervicales!(8%):!crecen!en!el!cuello!uterino.!
!
Diag! Historia!clínica!sugerente!(sangrado!menstrual!abundante),!útero!aumentado!de!tamaño.!
Ecografía:!útero!aumentado!de!tamaño,!paredes!engrosadas,!movimiento!de!la!masa!junto!con!el!
útero,!a!diferencia!de!masas!anexiales.!
!
Man! Manejo!expectante:!en!miomas!asintomáticos!y!pequeños.!
!

Manejo!médico:!manejo!sintomático,!logra!controlar!el!dolor!y!el!sangrado!en!30%!de!los!casos.!
• AINE:!Ácido!mefenámico!500!mg!c/8!h!o!nimesulida!100!mg!c/12!h!desde!1W2!días!antes!de!la!
menstruación,!por!5!días.!
• DIU!medicado!con!progestinas:!efecto!local!que!reduce!el!sangrado.!
• Análogos!de!GnRH!(leuprolide):!inhiben!la!secreción!de!LH!y!FSH!por!pérdida!de!la!pulsatilidad,!
causan!un!hipogonadismo!hipogonadotropo!reversible!y!dan!clínica!similar!al!climaterio.!
Pueden!usarse!de!forma!prequirúrgica!por!3W6!meses!para!reducir!el!tamaño.!No!se!debe!usar!si!
hay!deseo!de!paridad.!
• ACO!con!etinilestradiol:!reducen!el!sangrado!menstrual!sin!aumentar!el!tamaño!del!mioma.!
!

Manejo!quirúrgico:!anemia!ferropriva!severa,!miomas!>!8W10!cm!(equivalentes!a!12!sem.!EG),!
síntomas!compresivos,!dolor!invalidante,!sospecha!de!sarcoma!o!causa!única!de!infertilidad.!

52! GINECOLOGÍA!
 • Miomectomía:!indicación!inicial.!Recidiva!de!20W30%,!posiblemente!por!miomas!pequeños!no!
extirpados.!Se!puede!realizar!por!histeroscopía,!laparoscopía!(hasta!5!cm),!laparotomía.!Una!!
cicatriz!corporal!contraindica!un!futuro!parto!vaginal.!
• Histerectomía:!en!pacientes!con!paridad!cumplida!o!recidiva!postquirúrgica.!

ENDOMETRIOSIS!

! La!endometriosis!es!la!presencia!de!glándulas!y!estroma!endometrial!fuera!de!la!cavidad!uterina.!
En!orden!de!frecuencia,!es!más!común!en!ovarios!(50%),!fondos!de!saco!anterior!y!posterior,!
porción!posterior!del!ligamento!ancho,!ligamentos!úteroWsacros,!útero!(adenomiosis:!presencia!de!
tejido!endometrial!entre!el!miometrio),!tuba!uterina,!sigmoides,!apéndice!y!ligamentos!redondos.!
Son!factores!protectores!una!trompa!de!lumen!pequeño!(0,4!mm!istimico),!colagenasas!y!
macrófagos!en!líquido!peritoneal!y!multiparidad.!!
Puede!producir!infertilidad!por!adherencias!tuboWováricas!o!periováricas,!obstrucción!de!tubas,!
reserva!ovárica!disminuida!por!destrucción!tisular!primaria!o!iatrogénica!al!tratar!la!enfermedad.!
!
Fisiop! • Teoría!de!la!metaplasia!celómica:!presencia!en!la!cavidad!peritoneal!de!células!indiferenciadas!o!
que!se!desdiferencian!para!convertirse!en!células!endometriales.!
• Teoría!de!la!implantación!o!“menstruación!retrógrada”:!salida!de!descamación!endometrial!a!
través!de!las!tubas!uterinas.!Diseminación!extraperitoneal!a!través!de!sangre!o!linfáticos.!
• Teoría!del!trasplante!directo:!diseminación!mecánica!iatrogénica!post!quirúrgica.!
• Factor!inmunológico:!incremento!de!respuesta!humoral!y!disminución!de!inmunidad!celular!en!
pacientes!con!endometriosis.!
!
Clín! Una!parte!de!las!pacientes!es!asintomática.!Dolor!pélvico!crónico,!dispareunia!profunda,!
dismenorrea,!síntomas!cíclicos!urinarios!(hematuria)!o!digestivos!(disquezia,!distensión,!
constipación,!hemorragia!digestiva!baja,!diarrea),!infertilidad,!sangrado!uterino!anormal.!
• Endometrioma!(quiste!endometriósico!ovárico):!quiste!ovárico!achocolatado!poco!sintomático,!
con!mala!respuesta!a!tratamiento!médico!y!alta!recidiva,!causa!infertilidad!(menos!que!la!
endometriosis!peritoneal)!y!eleva!moderadamente!CAW125.!
• Endometriosis!peritoneal:!muy!sintomática,!causa!infertilidad!en!gran!parte!de!los!casos.!
También!eleva!CAW125.!Recurrencia!en!algunos!casos.!
• Endometriosis!rectovaginal:!pueden!obliterar!el!fondo!de!saco!posterior.!Es!la!más!sintomática!
pero!no!causa!infertilidad.!No!responde!al!tratamiento!médico.!
!

El!examen!físico!puede!ser!normal!o!mostrar!dolor!a!la!palpación!del!fornix!posterior!o!
parametrios,!masa!anexial!palpable,!dolor!a!movilización!cervical,!útero!fijo!en!retroversión.!
!
Diag! El!diagnóstico!se!establece!por!visualización!directa!de!implantes!con!laparoscopía!exploradora!
puede!usarse!para!certificar!el!diagnóstico!y!tratar!la!enfermedad.!Se!aprecian!como!lesiones!“en!
quemadura!de!pólvora”!de!color!negro,!café!oscuro!o!azul!oscuro.!Los!endometriomas!son!
estructuras!densamente!adheridas!que!contienen!un!líquido!denso.!Aunque!es!el!examen!de!
elección!para!el!diagnóstico,!no!es!el!manejo!de!primera!línea:!
• Indicación!de!laparoscopía!diagnóstica:!algia!pélvica!crónica!severa,!dolor!refractario!a!
tratamiento!médico,!que!impacta!la!actividad!diaria!o!que!requiere!hospitalización.!
Los!estudios!de!imagen!rara!vez!son!útiles!para!el!diagnóstico.!En!la!ecografía!de!adenomiosis!se!
aprecia!un!útero!aumentado!de!tamaño!con!focos!de!hiperrefrigencia!(“en!vidrio!esmerilado”)!en!
la!pared!uterina,!aunque!el!diagnóstico!específico!es!histopatológico.!
!
Man! Manejo!médico:!algia!pélvica!crónica!que!hace!sospechar!endometriosis!puede!manejarse!
médicamente!antes!de!realizar!laparoscopía!exploradora.!
• Sin!diagnóstico!histológico:!manejo!general!de!algia!pélvica!crónica.!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 53!!
 • Con!diagnóstico!histológico:!AINE!(naproxeno,!ácido!mefenámico),!anticonceptivos!orales!
combinados!o!progestágenos!(acetato!de!medroxiprogesterona!30!mg/d!oral!o!150!mg/d!im;!
útil!pero!alta!tasa!de!efectos!adversos),!análogos!de!GnRH,!danazol!(supresor!de!FSH!y!LH;!
afinidad!por!receptores!androgénicos),!DIU!medicado!con!progestinas.!
!

Manejo!quirúrgico:!Mala!respuesta!a!terapia!médica,!dolor!severo,!incapacitante!o!de!instalación!
aguda!(rotura!o!torsión!de!endometrioma),!enfermedad!avanzada!(gran!distorsión!anatómica,!
quistes!endometriósicos,!obstrucción!intestinal!o!urinaria),!disquezia,!dispareunia.!
La!elección!es!la!laparoscopía!(menor!costo,!morbilidad!y!adherencias!postquirúrgicas).!
• Conservadora:!fulguración!de!focos!endometriosicos.!
• Definitiva:!histerectomía!±!salpingooforectomía!bilateral!(menor!tasa!de!recurrencias!y!
reoperación!con!SOB).!Algia!pélvica!intratable,!masa!anexial,!múltiples!cirugías!conservadoras.!
!

En!pacientes!con!dolor!persistente!tras!la!cirugía!por!remoción!incompleta!de!implantes,!o!cuyo!
síntoma!primario!es!dismenorrea!se!sugiere!dejar!tratamiento!médico!postWquirúrgico.!

PROLAPSO!DE!ÓRGANOS!PÉLVICOS!

Se!define!como!la!herniación!de!órganos!pélvicos!o!intraabdominales!hacia!o!a!través!de!las!paredes!
vaginales!(pared!anterior:!uretrocele!o!cistocele;!posterior:!enterocele!o!rectocele;!ápex:!colpocele![cúpula!
vaginal!en!histerectomizadas]!o!histerocele).!Ocurre!por!pérdida!del!soporte!del!canal!vaginal!(niveles!de!
DeLancey.!I:!ápice!vaginal!por!ligamentos!úterosacros;!II:!cara!lateral!de!pared!vaginal!por!el!arco!tendinoso!
de!la!fascia!pélvica;!III:!pared!anterior!a!la!sínfisis!pubiana)!y!del!piso!pélvico!(elevador!del!ano).!
Se!da!entre!el!30!y!el!100%!de!las!mujeres!pero!en!la!gran!mayoría!de!ellas!es!asintomático!porque!la!masa!
herniada!es!intravaginal.!FR:!multiparidad,!edad!avanzada,!sobrepeso!y!obesidad,!histerectomía.!
Actualmente!se!describe!usando!la!nomenclatura!POPWQ,!que!describe!los!tres!compartimentos!vaginales!en!
relación!con!el!himen!y!el!borde!distal!del!prolapso!en!cm.!Es!lenta!de!aplicar!pero!es!objetiva!y!comparable.!
!

Estadío!I! Prolapso!sobre!1!cm!del!himen!!(en!general!asintomático)!
Estadío!II! Prolapso!bajo!1!cm!del!himen!
Estadío!III! Prolapso!>!1!cm!del!himen!sin!eversión!completa!
Estadío!IV! Eversión!vaginal!completa!o!procidencia!uterina!
!

Diagnóstico:!Clínico!por!historia!(presión!o!masa!vaginal,!quejas!urinarias!(incontinencia!de!orina!de!
esfuerzo,!latencia!miccional)!o!defecatorias!(dificultad!para!la!defecación),!sangrado!genital!por!ulceración!o!
flujo!genital,!disfunción!sexual.!Examen!pélvico!suele!ser!evidente.!
!

Tratamiento:!Debe!tratarse!en!pacientes!sintomáticas!o!en!caso!de!afectación!de!otros!sistemas!
(hidroureteronefrosis,!obstrucción!intestinal),!independiente!del!grado!de!prolapso.!
• Manejo!conservador:!
– Pesarios:!dispositivos!intravaginales!de!silicona!que!soportan!a!los!órganos!pélvicos,!son!útiles!en!
especial!en!pacientes!que!son!malas!candidatas!a!cirugía;!requieren!de!cuidados!especiales!que!hacen!
que!la!adherencia!a!2!años!sea!de!~50%.!
– Ejercicios!de!musculatura!de!piso!pélvico:!mejoría!de!algunos!síntomas!urinarios!y!defecatorios.!
• Manejo!quirúrgico:!en!caso!de!falla!o!rechazo!de!tratamiento!conservador.!El!pronóstico!depende!de!la!
severidad!de!los!síntomas,!la!extensión!del!prolapso,!experiencia!del!tratante!y!expectativas!del!paciente.!
– Cirugía!reconstructiva!de!los!soportes!de!los!órganos!pélvicos!vs.!cirugía!obliterativa!(colpocleisis)!en!
pacientes!sin!deseo!de!relaciones!sexuales!a!futuro!y!que!no!podrán!tolerar!una!cirugía!más!invasiva.!

INCONTINENCIA!URINARIA!

Se!define!como!cualquier!pérdida!involuntaria!de!orina.!Es!más!frecuente!en!mujeres!que!en!hombres;!
menos!de!la!mitad!de!ellas!buscan!tratamiento,!aunque!puede!afectar!mucho!la!calidad!de!vida.!Se!clasifica!
en!incontinencia*de*orina*de*esfuerzo*(IOE;!la!más!frecuente),!incontinencia*de*orina*de*urgencia!(IOU;!
urgeincontinencia!o!inestabilidad!del!detrusor)!y!la!mixta!(IOM).!

54! GINECOLOGÍA!
No!todas!las!mujeres!con!inestabilidad!del!detrusor!son!incontinentes,!sino!que!pueden!presentar!aumento!
de!la!frecuencia!miccional!y!nicturia,!sin!incontinencia.!
FR!para!incontinencia:!edad!>!60!años,!postmenopausia,!obesidad,!multiparidad,!tabaquismo.!
!

Fisiología:!La!vejiga!y!la!uretra!se!encuentran!inervadas!ricamente!por!fibras!autonómicas!que!regulan!el!
almacenamiento!de!orina!(aumento!del!volumen!sin!aumento!de!la!presión!intravesical)!y!su!evacuación.!La!
capacidad!total!de!la!vejiga!es!de!350W600!mL.!Al!distenderse!sus!paredes!se!envía!la!señal!para!vaciarla.!
!

! Detrusor!vesical!
Almacenamiento! Relajación!por:!
Estimulación!βWadrenérgica!
Inhibición!colinérgica!(M3)!
Vaciamiento! Contracción!por:!
Inhibición!βWadrenérgica!
Estimulación!colinérgica!(M3)!
!
Esfínter!
Contracción!por:!
Estimulación!αWadrenérgica!
Relajación!por!por:!
Inhibición!αWadrenérgica!

Diagnóstico:!
• Anamnesis!y!examen!físico:!síntomas!y!signos!acompañantes!(fiebre,!molestias!urinarias),!comorbilidades!
(diabetes,!disfunción!neurológica!o!cognitiva,!prolapso!genital),!medicamentos!(diuréticos,!simpáticoW
miméticos,!alcohol),!cirugías!previas.!Distinción!entre!incontinencia!de!esfuerzo!o!de!urgencia:!
– IOE:!escape!urinario!predominantemente!con!esfuerzos!físicos!(risa,!tos,!correr,!caminar,!Valsalva).!Al!
examen!físico!la!orina!escapa!con!la!tos;!test!de!TOT!positivo!(la!orina!deja!de!escapar!al!presionar!con!
un!dedo!la!uretra!a!través!de!la!pared!anterior!de!la!vagina).!
– IOU:!escape!urinario!acompañada!o!inmediatamente!precedida!de!“urgencia”,!es!decir!un!deseo!
miccional!súbito,!claro,!intenso!e!imperioso,!muy!difícil!de!demorar!y!que!genera!miedo!al!escape.!
La!orina!no!escapa!con!la!tos!al!examen!físico.!
– IOM:!no!predomina!un!tipo!de!incontinencia!por!sobre!el!otro.!
• Descarte!de!posibles!causas:!infección!urinaria!(piuria,!hematuria,!nitritos!y!urocultivo!positivo;!puede!
causar!IOE!e!IOU),!cáncer!vesical!(hematuria;!diagnóstico!diferencial!de!IOU).!En!pacientes!con!sospecha!
de!daño!neurológico!por!diabetes!u!otras!causas,!la!ecografía!vesical!ayuda!a!evaluar!el!residuo!
postmiccional!(alterado!si!≥!150!mL!en!dos!ocasiones).!
• Estudio!de!la!función!del!tracto!urinario:!urodinamia!en!pacientes!con!historia!sugerente!de!IOE/IOU.!
Permite!evaluar!la!función!del!detrusor!y!el!Valsalva!leak!point!pressure!(VLPP)!que!permite!evaluar!la!
presión!a!la!que!escapa!la!orina.!
!

Manejo:!Uso!de!pañales!mientras!no!haya!mejoría.!En!ambos!tipos!de!incontinencia,!la!restricción!de!
ingesta!hídrica!tiene!un!rol!preventivo.!La!ejercitación!de!piso!pélvico!(sets!de!10!contracciones!del!piso!
pélvico!por!6W8!segundos,!3!veces!al!día,!3!o!4!veces!por!semana!por!20!semanas;!mejoría!apreciable!en!5!
meses),!permite!mantener!la!presión!del!piso!pélvico!durante!el!esfuerzo!para!evitar!el!escape!urinario,!
principalmente!de!esfuerzo!aunque!también!podría!servir!en!IOU.!La!baja!de!peso!y!el!cese!del!hábito!
tabáquico!pueden!mejorar!los!síntomas!de!IOE.!
• Incontinencia!de!esfuerzo:!
– Manejo!conservador:!Pesarios!mejoran!la!continencia!de!esfuerzo,!pero!son!mal!tolerados!a!largo!plazo!
por!irritación!y!descarga!vaginal!de!mal!olor!o!sanguinolenta.!
– Manejo!quirúrgico:!ante!falla!del!manejo!médico.!Operación!de!Burch!(colposuspensión;!se!levanta!el!
cuello!vesical!mediante!puntos!a!la!pared!vaginal!o!tejidos!pélvicos).!Los!slings!uretrales!con!mallas!de!
polipropileno!(sling!transobturador![TOT],!cinta!vaginal!libre!de!esfuerzo![TVT]),!tienen!alta!tasa!de!éxito!
a!5!años!con!poca!morbilidad!asociada.!
• Incontinencia!de!urgencia:!
– Manejo!médico:!micciones!programadas!por!tiempo!(permite!aumentar!progresivamente!el!tiempo!
entre!cada!vaciamiento;!la!terapia!conductual!es!la!intervención!con!mayor!eficacia!según!la!evidencia).!
Fármacos!anticolinérgicos!(oxibutinina,!tolterodina)!son!efectivos!pero!se!asocian!a!RAM:!boca!seca,!
constipación,!visión!borrosa.!Los!antidepresivos!tricíclicos!también!pueden!aportar!al!manejo.!
– El!tratamiento!quirúrgico!no!tiene!rol!en!incontinencia!de!urgencia.!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 55!!
 ENDOCRINOLOGÍA!Y!FERTILIDAD!

CICLO!GENITAL!FEMENINO!

Los!ciclos!menstruales!duran!28±2!días,!calculados!entre!el!primer!día!de!menstruación!hasta!el!día!previo!a!
la!siguiente!menstruación.!En!una!mujer!se!puede!hablar!de!“ciclos!regulares”!si!hay!una!diferencia!no!
mayor!a!2!días!entre!uno!y!otro.!
!

Regulación!neuroendocrina:!El!hipotálamo!secreta!GnRH!de!forma!pulsátil!para!activar!la!secreción!
hipofisaria!de!FSH!(que!permite!reclutar!a!los!folículos!preantrales![desde!los!60!días!del!desarrollo],!
seleccionar!a!un!folículo!dominante!y!hacerlo!madurar)!y!LH!(que!permite!la!maduración!final!del!ovocito,!la!
ovulación!y!la!mantención!inicial!del!cuerpo!lúteo).!La!pérdida!de!la!pulsatilidad!inhibe!la!secreción!de!las!
hormonas!hipofisarias.!
• Primera!mitad!del!ciclo!menstrual!o!fase!estrogénica:!niveles!algo!elevados!de!FSH!(para!reclutar!folículos)!
y!bajos!de!estrógenos.!A!medida!que!se!reclutan!folículos,!aumentan!los!estrógenos!y!la!inhibina!
(sintetizada!por!las!células!de!la!granulosa,!que!ejerce!feedback!negativo!a!la!hipófisis).!Por!esto,!los!
niveles!de!FSH!comienzan!a!disminuir!conforme!se!acerca!el!fin!de!la!primera!mitad.!Los!estrógenos!
alcanzan!un!peak!que!ejerce!feedback!positivo!sobre!LH!causando!un!peak!de!los!niveles!de!esta!hormona,!
que!a!su!vez!induce!la!ovulación!(los!estrógenos!a!niveles!bajos!ejercen!feedback!negativo!sobre!LH).!
• Segunda!mitad!del!ciclo!menstrual!o!fase!progestativa:!el!peak!de!LH!mantiene!en!un!primer!momento!al!
cuerpo!lúteo!y!su!producción!de!progesterona,!la!cual!se!eleva!significativamente!durante!la!segunda!
mitad!del!ciclo!para!permitir!la!implantación.!La!progesterona!ejerce!feedback!negativo!sobre!la!LH.!Si!no!
existe!implantación,!la!caída!de!LH!hace!que!el!cuerpo!lúteo!desaparezca.!Esto!hace!que!caigan!los!niveles!
de!estradiol!(por!pérdida!del!folículo),!progesterona!(el!endometrio!se!descama:!menstruación)!e!inhibina!
(se!levanta!el!feedback!negativo!sobre!FSH,!por!lo!que!puede!iniciarse!el!ciclo!nuevamente).!
!

Ciclo!ovárico:!El!número!de!ovarios!con!que!crece!una!mujer!es!fijo!y!con!la!reserva!disminuye!por!atresia.!
De!los!7!millones!presentes!en!la!gestación,!llegan!400.000!a!la!menarquia!y!5.000!a!la!menopausia.!
• Primera!mitad!o!fase!folicular:!fase!en!que!se!desarrollan!los!folículos.!Tiene!una!duración!variable.!Los!
folículos!antrales!son!dependientes!de!FSH.!Uno!de!ellos!se!transforma!en!folículo!predominante!
(preovulatorio!o!de!Graaf)!visible!a!la!ecografía!por!la!acción!de!FSH.!Éste!escapa!a!la!atresia!ya!que!cuenta!
con!mejor!vascularización,!mayor!cantidad!de!receptores!de!FSH!y!tiene!mayor!actividad!de!la!aromatasa,!
convirtiendo!más!andrógenos!en!estrógenos.!La!FSH!induce!la!aparición!de!receptores!de!LH!en!la!
granulosa!del!folículo!dominante,!necesarios!para!el!desarrollo!del!cuerpo!lúteo.!Menos!del!1%!de!los!
ciclos!son!coWdominantes,!es!decir!hay!más!de!un!folículo!de!Graaf.!
• Ovulación:!ocurre!36!horas!después!del!peak!de!estrógenos!y!12!horas!después!del!peak!de!LH.!El!peak!de!
LH!preovulatorio!reinicia!la!meiosis!del!ovocito!detenida!en!la!profase!I.!La!granulosa!sufre!un!cambio!
morfofuncional!llamado!luteinización;!aumenta!la!síntesis!de!progesterona!y!prostaglandinas!que!
permiten!la!ruptura!folicular!y!la!ovulación.!El!peak!de!LH!mediado!por!estrógenos!(o!por!HCG!en!
tratamientos!de!infertilidad)!se!acompaña!de!un!peak!de!FSH!mediado!por!progesterona,!lo!que!permite!
la!liberación!del!ovocito!de!su!unión!al!folículo!(cúmulo!oóforo).!La!liberación!de!las!células!de!la!granulosa!
con!la!ovulación!hace!que!los!niveles!de!estrógenos!y!progesterona!caigan!transitoriamente!luego!de!ella.!
• Segunda!mitad!o!fase!lútea:!fase!de!predominio!del!cuerpo!lúteo.!Tiene!una!duración!estable!de!14!días.!El!
desarrollo!adecuado!del!cuerpo!lúteo!a!partir!de!las!células!de!la!granulosa!requiere!un!desarrollo!folicular!
óptimo.!Si!se!inhibe!la!secreción!de!LH,!la!menstruación!se!producirá!a!los!pocos!días!debido!a!la!falta!de!
progesterona!al!impedir!el!desarrollo!del!cuerpo!lúteo.!La!progesterona!sintetizada!por!el!cuerpo!lúteo!
suprime!un!nuevo!crecimiento!folicular!a!nivel!ovárico!y!central,!y!además!induce!la!maduración!glandular!
del!endometrio.!El!cuerpo!lúteo!se!mantiene!inicialmente!por!el!estímulo!de!LH,!y!luego!por!la!HCG!si!se!
produce!embarazo,!hasta!que!se!inicie!la!esteroidogénesis!placentaria!(9W10!semanas!de!gestación).!Si!no!
hay!gestación,!se!produce!la!luteolisis:!el!cuerpo!lúteo!involuciona!y!la!progesterona!cae.!
!
!
!
!

56! ENDOCRINOLOGÍA!Y!FERTILIDAD!
Ciclo!endometrial:!!
• Primera!mitad!o!fase!proliferativa:!el!aumento!de!los!niveles!de!estrógenos!por!el!crecimiento!del!folículo!
predominante!induce!un!incremento!del!grosor!endometrial,!máximo!al!momento!de!la!ovulación.!
– Ecografía:!tipo!0!(inicial,!linear,!apenas!se!ve!mb.!basal),!tipo!I!(trilaminar,!proliferativo,!preovulatorio).!
• Segunda!mitad!o!fase!secretora:!durante!la!segunda!mitad!del!ciclo,!después!de!la!ovulación,!el!
endometrio!no!sigue!creciendo!pero!se!desarrollan!glándulas!secretoras!que!le!dan!una!configuración!
diferente.!Si!no!hay!embarazo,!el!endometrio!se!descama!coordinadamente,!persistiendo!la!membrana!
basal!(menstruación;!distinta!a!la!metrorragia!en!que!la!descamación!es!incoordinada).!
– Ecografía:!tipo!II!(postWovulatorio,!secretor!inicial),!tipo!III!(hiperecogénico,!secretor!tardío).!
• Menstruación:!descamación!generalizada!y!coordinada!del!endometrio,!a!excepción!de!su!capa!basal.!
Dura!entre!2!y!7!días!y!se!pierden!entre!20!y!80!mL!de!sangre.!Puede!ser!precedida!por!síntomas!
premenstruales!y!dismenorrea!causada!por!contracciones!uterinas!dolorosas.!Una!menstruación!cíclica!
indica!que!el!eje!hipotálamoWhipófisisWovarios!está!indemne.!
!

Ciclo!cervical:!A!medida!que!la!ovulación!se!acerca,!el!estímulo!estrogénico!hace!que!el!moco!cervical!se!
hace!más!abundante!y!filante,!transparente!y!que!al!microscopio!cristaliza!“en!helechos”;!permite!el!paso!de!
espermatozoides!a!través!del!canal!cervical!a!la!cavidad!uterina.!En!la!segunda!mitad,!el!aumento!de!la!
progesterona!hace!que!el!moco!sea!más!ligoso,!espeso!y!celular.!En!usuarias!de!ACO,!el!nivel!constante!de!
estrógenos!impide!el!cambio!de!características!del!moco!cervical;!no!se!hace!filante.!

AMENORREA!

Se!define!amenorrea!como!la!ausencia!temporal!o!permanente!de!flujo!menstrual!por!3!o!más!ciclos,!o!bien!
por!3!o!más!meses.!Existe!una!amenorrea!fisiológica,!esperada!en!condiciones!como!en!el!embarazo,!
lactancia!y!menopausia;!y!una!amenorrea!patológica!que!puede!dividirse!en:!
!

• Amenorrea!primaria,!en!una!paciente!que!no!ha!tenido!menstruaciones!previamente.!Se!define!como:!
– Ausencia!de!menarquia!tras!2!años!de!ocurrida!la!telarquia,!o!4.5!años!de!iniciados!los!cambios!
puberales!(adrenarquia).!
– Ausencia!de!menarquia!a!los!16!años!cumplidos!con!caracteres!sexuales!secundarios!normales,!o!a!los!
14!años!si!no!hay!desarrollo!de!éstos.!
!

Causas!de!amenorrea!primaria!
con!caracteres!sexuales!secundarios!
Anomalías!anatómicas!del!tracto!genital!
• Himen*imperforado:!dolor!cíclico!por!
hematocolpos!o!hematometra,!himen!
abombado!sin!orificio.!
• Síndrome!de!RokitanskyWKusterWHauser!
(agenesia!total!o!parcial!del!útero!y!2/3!
superiores!de!la!vagina).!
• Testículo!feminizante!(46,XY;!
insensibilidad!a!andrógenos):!desarrollo!
mamario!adecuado!con!poco!o!ausente!
vello!púbico.!
!
Causas!de!amenorrea!primaria!sin!caracteres!sexuales!secundarios!
Anomalías!de!la!regulación!neuroendocrina!
• Hipogonadismo!hipogonadotropo!(FSH!y!LH!bajas):!!
– Retraso!constitucional!del!crecimiento!y!pubertad.!
A!menudo!hay!antecedente!familiar.!
– Insuficiencia!hipotalámica!o!hipofisaria.!
– Síndrome!de!Kallman:!asocia!anosmia.!
• Hipogonadismo!hipergonadotropo!(FSH!y!LH!altas):!
– Disgenesia!gonadal:!Turner!(45,XO;!cuello!con!membranas,!
pezones!muy!separados,!talla!baja),!Sawyer!(46,XY;!deleción!brazo!
corto!cromosoma!Y).!
– Pseudohermafroditismo!femenino!(46,XX;!genitales!ambiguos)!por!
hiperplasia!suprarrenal!congénita.!

• Amenorrea!secundaria,!en!una!paciente!que!ya!ha!tenido!ciclos.!Es!la!más!frecuente.!Se!define!como!
amenorrea!tras!3!ciclos!regulares,!o!tras!9!meses!si!tenía!oligomenorrea.!Debe!descartarse!previamente:!
– La!causa!más!frecuente!de!amenorrea!secundaria!es!el!embarazo.!
– Hipotiroidismo:!en!general!la!amenorrea!por!hipotiroidismo!es!precedida!por!otros!signos!
característicos!de!la!enfermedad.!Hipotiroidismo!leve!se!asocia!más!a!hipermenorrea!u!oligomenorrea.!
El!tratamiento!recupera!la!menstruación!tras!varios!meses.!
– Hiperprolactinemia:!se!debe!sospechar!ante!una!paciente!con!amenorrea!acompañada!de!galactorrea,!
cefalea!y!síntomas!visuales!y!descartar!un!adenoma!hipofisario!mediante!neuroimágenes.!La!segunda!
causa!son!los!fármacos!(antipsicóticos,!antidepresivos,!antihipertensivos,!opiáceos,!ACO).!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 57!!
 Amenorrea!secundaria!
normogonadotropa!
• Obstrucción!del!tracto!de!salida:!
síndrome*de*Asherman!(sinequias!
uterinas!tras!curetaje!o!infección).!
• Ovárico:!ovario*poliquístico,!
tumores!productores!andrógenos.!
• Suprarrenal:!HSC!no!clásica!o!
secundaria,!ACTH!ectópico.!
• Hipofisario:!tumores!productores!
de!ACTH!o!GH,!aracnoidecele!
intraselar!(silla!turca!vacía),!
Sheehan!(apoplejía!hipofisaria!
postparto).!
!
Amenorrea!secundaria!
hipergonadotropa!(ovárica)!
• Insuficiencia!ovárica!primaria!
fisiológica!(menopausia)!o!
anticipada:!
– Ausencia!de!folículos:!sd.!Turner!
[45,XO],!mosaicos.!Suelen!ser!
amenorreas!primarias.!
– Presencia!de!folículos:!ooforitis*
autoinmune,*síndrome!de!
resistencia!ovárica!a!LH/FSH!(sd.!
Savage).!Clínica:!amenorrea,!
hiperestrogenismo!y!aumento!de!
FSH!en!mujeres!<!40!años.!
Amenorrea!secundaria!
hipogonadotropa!(hipotalámica)!
Enfermedad!de!origen!hipotalámico.!
Diagnóstico!por!exclusión.!
• Alt.!psíquica,!estrés.!
• Anorexia!nerviosa,!desnutrición.!
• Ejercicio!extremo.!
• Lesiones!no!neoplásicas!SNC.!
• Neoplasias:!craneofaringioma.!
• Kallman:!anosmia,!amenorrea!
hipotalámica!por!hipogonadismo!
hipogonadotropo.!

Estudio!de!amenorrea!secundaria:!en!primer!lugar!debe!descartarse!la!presencia!de!embarazo,!luego!de!
hipertiroidismo!con!TSH!e!hiperprolactinemia!con!prolactina.!
• Una!vez!descartado!lo!anterior,!debe!solicitarse!prueba!de!progesterona.!
– Prueba!positiva:!sangrado!por!descamación!endometrial!2–7!días!después!de!la!administración!de!
progestágenos.!Indica!que!el!tracto!de!salida!está!permeable!y!que!hay!estrógenos!estimulando!el!
endometrio.!Indica!que!la!falla!está!en!la!foliculogénesis.!Una!prueba!de!progesterona!positiva!hace!el!
diagnóstico!de!anovulación.!
– Manejo!de!pacientes!anovulatorias:!progesterona!cíclica!mensual!para!protección!endometrial!o!uso!de!
anticonceptivos!orales!cíclicos.!
– Manejo!del!deseo!concepcional:!inducción!de!ovulación!por!estimulación!de!FSH!endógena!(clomifeno,!
tamoxifeno)!o!uso!de!FSH!y!LH!exógenas.!
• Prueba!de!progesterona!negativa:!no!se!produce!sangrado!endometrial!tras!progestágenos.!Indica!un!
problema!en!el!tracto!de!salida,!endometrio!o!en!la!estimulación!estrogénica!del!endometrio.!
Se!realiza!una!prueba!de!estrógenos!más!progesterona:!
– Prueba!positiva:!sangrado!tras!estrógenos!y!progesterona.!Falla!del!eje!hipotálamoWhipófisisWovario.!
– Prueba!negativa:!sin!sangrado.!Falla!del!tracto!de!salida.!Estudiar!con!histerosalpingografía.!!
• Prueba!de!estrógenos!y!progesterona!positiva:!se!deben!medir!niveles!de!FSH!y!LH!para!identificar!si!la!
falla!es!hipotálamoWhipofisaria!(hipogonadismo!hipogonadotropo)!o!de!la!esteroidogénesis!ovárica!
(hipogonadismo!hipergonadotropo).!Una!RM!de!silla!turca!normal!indica!que!la!falla!es!hipotalámica.!

SÍNDROME!DE!OVARIO!POLIQUÍSTICO!
Trastorno!endocrinológico!que!se!presenta!habitualmente!en!la!adolescencia!temprana!y!mujeres!jóvenes,!
caracterizado!por!trastorno!menstrual!(amenorrea!secundaria,!oligomenorrea!o!metrorragia!disfuncional;!
rara!vez!amenorrea!primaria),!hiperandrogenismo!(hirsutismo,!acné,!seborrea,!alopecia;!rara!vez!
adrenarquia!precoz)!y!trastornos!metabólicos!(hiperinsulinismo,!acantosis!nigricans,!obesidad!central).!Tiene!
una!prevalencia!de!hasta!un!10%.!Su!patogenia!es!multifactorial!y!parece!tener!un!gran!componente!
genético,!relacionado!también!con!la!DM!gestacional!y!la!tipo!2.!Se!ha!descrito!que!el!bajo!peso!al!nacer!se!
asocia!a!hiperinsulinemia,!adrenarquia!precoz!(con!o!sin!pubarquia!precoz),!menarquia!temprana,!
dislipidemia,!anovulación!y!SOP.!La!micropoliquistosis!ovárica!no!se!relaciona!con!el!ovario!poliquístico.!
!

Criterios!diagnósticos!del!síndrome!de!ovario!poliquístico!de!Rotterdam!(ESHRE/ASRM,!2003)!
(requiere!al!menos!dos!y!exclusión!otras!causas!de!hiperandrogenismo:!Cushing,!tumores!secretores,!HSC!no!clásica)!
• Alteraciones!menstruales:!anovulación!crónica!u!oligomenorrea.!
• Hiperandrogenismo!clínico!(hirsutismo,!acné,!seborrea,!alopecia!androgenética)!o!de!laboratorio!(índice!de!
andrógenos!libres!≥!4,5![IAL!=!testosterona!total!en!nmol/L!x!100!/!SHBG!en!nmol/L];!testosterona!libre!normal!o!alta).!
• Ovario!poliquístico!por!ecografía:!
– ≥!12!folículos!periféricos!de!2!a!9!mm,!en!“collar!de!perlas”!
– Estroma!ovárico!hiperecogénico!en!un!ovario!de!volumen!normal!o!aumentado!(≥!10!mL)!
!
!
!

58! ENDOCRINOLOGÍA!Y!FERTILIDAD!
Existen!tres!fenotipos!diferentes!de!SOP:!
• SOP!clásico!(tipo!1):!alteración!menstrual!e!hiperandrogenismo,!con!o!sin!ecografía!compatible.!
• SOP!ovulatorio!(tipo!2;!5%):!hiperandrogenismo!con!ecografía!compatible,!ciclos!menstruales!normales.!
• SOP!tipo!3:!alteración!menstrual!con!ecografía!compatible,!sin!hiperandrogenismo!ni!alt.!metabólicas.!!
La!LH!puede!estar!elevada!en!algunas!pacientes!como!reflejo!de!una!síntesis!anormal!de!gonadotropinas,!
alterando!la!razón!LH/FSH!(normalmente!1/1,!en!SOP!puede!ser!2/1).!Sin!embargo,!puede!ser!normal.!
!

Complicaciones!metabólicas:!El!SOP!se!acompaña!de!resistencia!a!la!insulina!en!40%!de!las!pacientes,!lo!que!
implica!mayor!riesgo!de!diabetes!mellitus!en!la!adultez.!La!resistencia!a!la!insulina!se!debe!a!una!
interferencia!en!las!vías!metabólicas!de!los!receptores!de!insulina!que!lleva!a!un!aumento!de!la!secreción!de!
esta!hormona!en!los!islotes!pancreáticos.!Se!puede!acompañar!del!resto!de!las!manifestaciones!del!
síndrome!metabólico!(hipertensión,!dislipidemia,!obesidad!central),!lo!cual!se!asocia!a!mayor!prevalencia!de!
hiperandrogenismo!clínica!y!de!laboratorio.!El!control!de!los!factores!de!riesgo!cardiovasculares!en!mujeres!
con!SOP!es!de!primera!importancia.!
!

Tratamiento:!Debe!tender!a!corregir!la!anovulación,!el!hiperandrogenismo!y!la!insulinorresistencia.!
• Manejo!de!la!anovulación:!
– Sin!deseo!de!paridad:!progestágenos!cíclicos!7–10!días!al!mes!o!anticonceptivos!antiandrogénicos.!
– Con!deseo!de!paridad:!tras!un!año!de!intento!de!embarazo!sin!anticonceptivos,!se!puede!inducir!la!
ovulación!con!clomifeno!o!FSH!inyectable!durante!3!a!6!ciclos.!Si!no!hay!respuesta,!se!puede!intentar!
fertilización!in!vitro.!La!tasa!de!éxito!es!de!50%!de!embarazo!en!los!6!primeros!meses!de!tratamiento.!
– Última!línea!de!tratamiento:!biopsia!en!cuña!ovárica!(“drilling”),!reduce!los!niveles!de!andrógenos!y!
estimula!ovulación!por!3!a!12!meses.!Puede!generar!adherencias!y!reducción!de!reserva!ovárica.!
• Manejo!del!hiperandrogenismo:!
– Anticonceptivos!hormonales!antiandrogénicos!(drospirenona,!dienogest,!clormadinona;!la!ciproterona!
está!en!desuso).!Reducen!LH!y!aumentan!SHBG,!disminuyendo!la!fracción!libre!de!testosterona.!
– Antiandrógenos!específicos,!siempre!con!ACO:!espironolactona!200!mg/d;!finasteride!1!mg/d!(bloquea!
αWreductasa,!que!sintetiza!dihidrotestosterona;!hepatotóxico!y!teratogénico,!uso!mínimo!8W12!meses);!
flutamida!125!mg/d!(bloqueador!de!receptores!de!dihidrotestosterona;!hepatotóxico!y!teratogénico).!
– Tratamiento!cosmético.!
• Manejo!de!la!insulinorresistencia:!
– Medidas!generales!de!manejo!de!la!obesidad!(dieta!hipocalórica!con!bajo!índice!glicémico,!ejercicio!
aeróbico,!apoyo!psicológico).!
– Metformina:!aumenta!la!sensibilidad!tisular!a!la!insulina,!no!es!hipoglicemiante.!Si!se!ha!iniciado,!puede!
mantenerse!durante!el!embarazo.!Baja!de!peso!(máxima!a!los!6!meses).!RAM:!dolor!abdominal,!diarrea.!
!

Anticonceptivos!en!SOP:!El!componente!estrogénico!(etinilestradiol)!aumenta!los!niveles!de!SHBG,!lo!que!
lleva!a!reducción!de!testosterona!libre!y!mejora!el!hiperandrogenismo.!El!componente!progestagénico!
contribuye!al!mismo!objetivo,!además!de!tener!un!efecto!antiandrogénico!y!antimineralocorticoideo!directo!
e!incluso,!en!el!caso!de!la!drospirenona,!puede!reducir!el!peso.!Otros,!como!el!desogrestrel!y!la!ciproterona,!
aumentar!el!colesterol!total,!LDL!y!triglicéridos;!estos!últimos!pueden!estar!elevados!antes!del!tratamiento.!
El!tratamiento!debe!continuarse!hasta!5!años!postmenarquia!o!hasta!la!pérdida!significativa!de!peso,!
momento!en!que!se!suspende!por!unos!meses!para!evaluar!la!persistencia!de!la!alteración!menstrual.!

ANTICONCEPCIÓN!

ANTICONCEPTIVOS!HORMONALES!

Los!anticonceptivos!hormonales!contienen!esteroides!derivados!del!colesterol.!Las!progestinas,!al!igual!que!
los!glucocorticoides!y!mineralocorticoides!tienen!21!carbonos,!los!andrógenos!19!y!los!estrógenos!18.!
!

Estrógenos:!Aumentan!la!actividad!mitótica!del!endometrio,!hacen!al!moco!cervical!más!filante!y!permeable!
y!causan!hipermotilidad!tubaria.!Inhibe!a!la!FSH,!impidiendo!el!desarrollo!folicular!y!potencia!el!efecto!
supresor!de!las!progestinas!sobre!LH.!El!etinilestradiol!es!estable!a!pesar!del!paso!hepático!al!ser!usado!en!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 59!!
forma!oral,!por!lo!que!es!la!molécula!más!usada!en!los!anticonceptivos!combinados.!Otras!moléculas,!como!
el!valerato!de!estradiol,!se!metaboliza!en!el!hígado!liberando!estradiol!y!estrona,!más!similar!a!lo!fisiológico.!
La!dosis!de!estrógenos!se!relaciona!con!su!eficacia!anticonceptiva!y!a!sus!efectos!adversos.!La!dosis!mínima!
para!eficacia!anticonceptiva!es!de!15!µg!de!EE.!
!

Progestinas:!Maduran!y!diferencian!las!células!del!endometrio,!causando!secreción!glandular!y!
estabilización!endometrial.!Hacen!que!el!moco!se!haga!más!ligoso!y!relajan!la!musculatura!tubaria,!lo!cual!
dificulta!el!paso!de!espermatozoides.!Inhibe!la!secreción!de!LH.!A!diferencia!de!los!estrógenos,!existen!
muchas!más!moléculas!de!uso!clínico:!
!

Primera!generación! Segunda!generación! Tercera!generación! Cuarta!generación!

• Medroxiprogesterona,!
etinodiol,!noretindrona,!
etisterona.!
Se!asociaban!a!dosis!
mayores!de!EE!(50W75!µg)!y!
a!IAM,!TVP,!ACV.!
!
• Estranos:!etilestrenol,! • Gonanos:!linestrenol,! • Drospirenona!(análogo!
noretinodrel.! desogestrel,!gestodeno,! de!espironolactona),!
• Gonanos:!norgestrel,! norgestimato.! clormadinona,!
levonorgestrel.! ciproterona,!dienogest.!
Son!19Wnorderivados! 19Wnorderivados!asociados! Derivados!de!progesterona!
(derivados!androgénicos)! a!15,!20!o!30!µg!de!EE.!No* natural.!Tienen!efecto!
Asociados!a!20W30!µg!EE.! tienen!efecto!androgénico.! antiandrogénico.!

Tipos!de!anticonceptivos:!todos!los!métodos!anticonceptivos!hormonales!deben!iniciarse!el!primer!día!del!
ciclo,!para!evitar!instalarlos!en!una!mujer!cursando!un!embarazo.!
• Progestinas!puras!orales:!son!los!preferidos!durante!la!lactancia,!ya!que!los!estrógenos!pasan!a!través!de!
la!leche!y!reducen!su!volumen.!Tienen!buena!eficacia!anticonceptiva.!Los!más!usados!son!el!
levonorgestrel,!linestrenol!y!desogestrel.!
• Anticonceptivos!orales!combinados:!pueden!ser!continuos!(monofásicos),!en!que!las!dosis!de!EE!y!
progestinas!son!estables!durante!el!ciclo;!se!logra!efectividad!anticonceptiva!usando!15!µg!de!EE!por!24!
días!del!ciclo!o!30!µg!de!EE!por!21!días.!También!pueden!tener!dosis!decrecientes!de!EE!(trifásicos),!en!que!
se!imita!mejor!la!fisiología,!aunque!tienen!como!efecto!adverso!sangrado!al!pasar!de!una!fase!a!otra.!
• Anticonceptivos!inyectables:!pueden!ser!progestágenos!puros!o!combinados.!Tienen!la!conveniencia!de!
usarse!una!vez!al!mes!(combinado:!Mesigyna®)!o!cada!tres!meses!(medroxiprogesterona!de!depósito:!
DepoWProdasone®;!causa!amenorrea),!pero!aumentan!el!riesgo!tromboembólico.!!
• Implante:!progestágeno!puro!que!dura!entre!3!y!5!años.!Se!usa!levonorgestrel!o!etonorgestrel.!
• DIU!medicado:!liberación!prolongada!de!levonorgestrel!(Mirena®)!por!5!años.!Es!muy!útil!en!pacientes!con!
metrorragia!disfuncional.!
• Anticonceptivos!tópicos:!los!anillos!vaginales!de!Silastic!liberan!sostenidamente!una!combinación!de!EE!y!
etonorgestrel!(Novaring®).!Los!parches!transdérmicos!se!usan!semanalmente!por!3!semanas!del!mes!y!
liberan!sostenidamente!una!combinación!de!EE!y!norgestromina.!En!ambos!tipos!los!niveles!plasmáticos!
son!más!estables!y!evitan!el!efecto!negativo!sobre!el!perfil!lipídico!del!primer!paso!hepático.!
!

Eficacia!anticonceptiva:!La!eficacia!de!los!ACO!es!muy!alta,!alcanzando!un!índice!de!Pearl!(Nº!embarazos!x!
1200!/!Nº!meses!de!exposición)!de!0,1!para!los!ACO!combinados!y!0,3!para!las!progestinas!puras!si!son!
usados!de!forma!adecuada.!Con!el!uso!típico,!el!índice!de!Pearl!se!eleva!a!3!para!ambos!tipos.!La!tasa!de!
fallo!aumenta!si!hay!olvidos!cercanos!al!período!de!descanso!(en!especial!a!menores!dosis!de!EE)!y!períodos!
de!descanso!>!7!días.!Los!efectos!adversos!más!frecuentes!son!náuseas,!cefalea!y!spotting,!los!que!muchas!
veces!motivan!a!las!pacientes!a!descontinuar!la!terapia.!
!

Contraindicaciones!absolutas!de!ACO!combinados! Contraind.!absolutas!de!progestinas!
Embarazo,!daño!vascular!(enf.!tromboembólica,!HTA!severa,!diabetes!con! Embarazo,!cáncer!de!mama,!
daño!vascular,!cardiopatía!isquémica!o!ACV,!tabaquismo!en!mujeres!>!35! enfermedad!hepática!aguda.!
años,!dislipidemia!severa,!cirugía!mayor),!cáncer!dependiente!de!hormonas!
(mama,!endometrio),!enfermedad!hepática!aguda.!
!

Efectos!deseables:!El!efecto!anticonceptivo!se!logra!principalmente!por!la!anovulación!inducida!por!la!
supresión!de!las!gonadotropinas;!además,!por!atrofia!endometrial,!modificaciones!del!moco!cervical!y!la!
relajación!de!las!tubas!uterinas.!Estos!efectos!permiten!usarlos!como!terapia!de!reemplazo,!tratamiento!del!
hiperandrogenismo!(drospirenona,!dienogest,!ciproterona!y!clormadinona),!endometriosis!y!para!el!
seguimiento!de!quistes!funcionales!(suprime!el!crecimiento!folicular!mientras!el!quiste!involuciona).!

60! ENDOCRINOLOGÍA!Y!FERTILIDAD!
• Reducción!de!riesgo!de!cáncer!de!ovario!y!endometrio!en!hasta!80%,!y!de!patología!benigna!mamaria.!
• Alivio!de!molestias!menstruales:!menorragia,!síndrome!premenstrual,!dolor!periovulatorio,!dismenorrea.!
Además,!en!mujeres!perimenopáusicas!reduce!el!sangrado!uterino!anormal!y!síntomas!vasomotores.!
• Prevención!de!la!pérdida!mineral!ósea!por!acción!estrogénica.!
• Mejoría!de!alteraciones!dermatológicas!(acné).!
• Prevención!de!embarazo!ectópico.!
!

Efectos!adversos:!!
• Riesgo!tromboembólico:!asociado!a!estrógenos!(EE!>!50!µg)!y!en!menor!grado!progestinas!(desogestrel,*
norgestimato,!levonorgestrel).!Es!aún!mayor!si!hay!factores!adicionales!(tabaquismo,!trombofilias![el!de!
mayor!riesgo!es!el!factor!V!Leiden],!edad!>!35!años).!Hay!aumento!de!riesgo!de!IAM!en!pacientes!con!
otros!FR!cardiovasculares.!No!hay!aumento!de!riesgo!absoluto!para!ACV.!
• Efectos!metabólicos:!el!riesgo!neto!de!los!anticonceptivos!combinados!es!incierto,!pero!los!de!progestinas!
puras!reducen!el!HDL,!aumentan!el!LDL,!colesterol!total!y!la!resistencia!a!insulina.!
• Cáncer!de!mama:!riesgo!no!significativo!hasta!9!años!después!de!la!suspensión!de!uso!de!ACO.!
• RAM!de!progestinas:!retención!de!líquidos,!mastodinia.!
!

Anticoncepción!de!emergencia:!Se!ha!comprobado!su!efecto!anovulatorio!de!emergencia;!retrasa!la!
ovulación!en!al!menos!5!días.!No!hay!aún!evidencia!de!que!se!trate!de!un!método!microabortivo.!
• Método!de!Yuzpe:!EE!50!µg!+!levonorgestrel!250!µg!c/12!horas!por!dos!dosis!separadas!por!12–24!h.!Tiene!
muy!mala!tolerancia!oral,!causa!vómitos!y!dolor!abdominal.!
• Progestinas!puras:!levonorgestrel!750!µg!c/12!h!por!dos!dosis!separadas!por!12–24!h,!o!1.5!mg!dosis!
única.!Tiene!un!índice!de!Pearl!de!3%.!

DISPOSITIVO!INTRAUTERINO!

Estructura!de!plástico!con!bario!de!instalación!intrauterina!con!alta!efectividad!anticonceptiva!(índice!de!
Pearl!de!0,8).!Actúan!mediante!una!reacción!inflamatoria!a!cuerpo!extraño,!paso!de!microorganismos!
vaginales!a!la!cavidad!uterina!a!través!de!las!guías!del!DIU!y!medicación!(cobre,!levonorgestrel).!En!el!caso!
de!los!DIU!medicados!con!levonorgestrel,!hay!atrofia!endometrial!que!potencia!el!efecto!anticonceptivo.!La!
inflamación!impide!la!implantación!del!blastocisto.!
• T!de!cobre!(TCuWA380):!es!el!anticonceptivo!ideal!en!mujeres!con!contraindicaciones!al!uso!de!hormonas.!
Puede!ser!insertado!en!cualquier!momento!del!ciclo!menstrual!una!vez!descartado!el!embarazo,!o!incluso!
48!horas!post!parto.!Dura!10W12!años.!
• DIU!medicado!con!levonorgestrel!(Mirena®):!contiene!un!reservorio!de!levonorgestrel!que!libera!20!µg!al!
día!por!5W7!años.!Reduce!o!suprime!el!flujo!menstrual!y!la!dismenorrea.!Debe!ser!insertado!en!los!
primeros!7!días!del!ciclo!menstrual.!
!

Contraindicaciones!de!los!DIU:!embarazo,!nuliparidad!(se!recomienda!comprobar!fertilidad!anteriormente),!
antecedente!de!embarazo!ectópico!o!PIP,!inmunodeficiencias,!algunas!malformaciones!uterinas!(útero!didelfo!o!
tabicado),!miomas!que!deforman!la!cavidad!uterina.!
Contraindicación!específica!del!DIU!medicado!con!progestinas:!cáncer!de!mama.!
!

Complicaciones:!
• Inmediatas:!dolor,!reacción!vasovagal,!sangrado!y!perforación!uterina.!
• Tardías:!endometritis!(primer!mes!tras!la!inserción;!no!existe!evidencia!que!soporte!la!administración!de!
antibióticos!profilácticos!tras!la!inserción!del!DIU),!sangrado!y!dismenorrea,!embarazo!ectópico!(riesgo!de!
50%!en!las!mujeres!que!se!embarazan!a!pesar!de!tener!DIU),!aborto!séptico!en!embarazos!eutópicos,!
expulsión!del!DIU!(raro,!más!frecuente!si!se!inserta!en!puerperio!inmediato!o!nulíparas).!
!

Embarazo!con!DIU:!si!el!blastocisto!logra!implantarse!y!se!inicia!un!embarazo,!debe!retirarse!suavemente!el!
DIU!si!las!guías!son!visibles.!En!embarazos!con!DIU!existe!riesgo!de!aborto!del!primer!trimestre!del!50%!
hasta!2!o!3!días!después!de!la!extracción;!riesgo!de!aborto!20W30%!después!de!extraerlo.!Si!no!se!ven!las!
guías,!no!debe!extraerse.!Riesgos!del!embarazo!con!DIU:!RPM!y!corioamnionitis!por!Candida.!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 61!!
 CONDÓN!MASCULINO!

Es!el!método!anticonceptivo!de!barrera!más!utilizado!en!Chile,!y!es!el!único!de!este!tipo!que!ha!demostrado!
reducir!la!incidencia!de!infecciones!de!transmisión!sexual.!Son!hechos!en!su!mayoría!de!goma!de!látex!o!
sintética.!Pueden!resultar!dañados!si!se!usan!en!conjunto!con!lubricantes!oleosos.!
El!índice!de!Pearl!con!uso!consistente!y!correcto!del!condón!masculino!es!de!2,!y!con!uso!típico!es!de!15W18.!
Por!este!motivo!no!debe!recomendarse!como!medida!anticonceptiva!única!a!ninguna!pareja.!
Buena!parte!de!los!condones!trae!adicionado!un!espermicida!(típicamente!nonoxinolW9),!que!no!disminuye!
el!riesgo!de!embarazo!ni!de!contracción!de!ITS,!y!puede!aumentar!el!riesgo!de!ITU!en!mujeres!jóvenes.!Este!
tipo!de!condones!tiene!mayor!costo!y!un!período!de!validez!más!corto!por!lo!que!no!se!recomienda!su!uso.!

ESTERILIZACIÓN!QUIRÚRGICA!

La!salpingoligadura!es!el!método!más!usado!de!esterilización!quirúrgica.!Consiste!en!un!procedimiento!
mayor!que!requiere!anestesia!neuroaxial.!Puede!ser!realizado!luego!de!una!cesárea.!!
La!técnica!más!utilizada!es!la!de!Pomeroy!por!laparotomía,!en!la!cual!se!hace!un!asa!de!tuba!uterina!
anudándola!con!catgut;!esta!sutura!se!reabsorbe!dejando!separados!ambos!cabos.!Una!modificación!de!
dicha!técnica!incluye!el!corte!de!la!tuba!y!electrocoagulación!de!los!cabos!en!el!mismo!acto.!Otras!técnicas!
permiten!realizar!el!procedimiento!mediante!laparoscopía.!Debe!tenerse!precaución!con!la!arteria!ovárica!
que!transcurre!desde!la!arteria!uterina!a!través!del!ligamento!propio!del!ovario!(úteroWovárico).!
Las!mujeres!que!se!someten!a!esterilización!quirúrgica!tienen!menos!riesgo!de!PIP!y!de!cáncer!de!ovario,!
pero!mayor!riesgo!de!embarazo!ectópico.!El!procedimiento!debe!considerarse!irreversible,!por!su!baja!tasa!
de!fallo!(índice!de!Pearl!de!0,1–0,5!durante!el!primer!año)!y!la!complejidad!del!procedimiento!de!
repermeabilización!de!la!tuba!uterina.!
!

La!vasectomía!es!un!procedimiento!de!esterilización!quirúrgica!masculina,!que!consiste!en!la!ligadura!de!los!
conductos!deferentes.!Puede!ser!realizado!bajo!anestesia!local!y!de!forma!ambulatoria.!El!principal!riesgo!es!
la!ligadura!por!error!de!la!arteria!testicular.!No!afecta!la!erección,!eyaculación!ni!volumen!del!semen!(ya!que!
depende!en!75%!de!las!vesículas!seminales!y!25%!de!la!próstata).!Es!un!procedimiento!irreversible!porque!
se!general!anticuerpos!antiWespermatozoides!desde!3!meses!después.!El!índice!de!Pearl!es!de!0,2.!

MENOPAUSIA!Y!CLIMATERIO!

La!menopausia*es!la!fecha!de!última!regla!permanente!por!pérdida!de!la!actividad!ovárica,!que!se!determina!
retrospectivamente!tras!12!meses!de!amenorrea!sin!otras!causas!que!la!expliquen.!Ocurre!en!promedio!
alrededor!de!los!50!±!5!años.!Puede!acompañarse!de!síntomas!vasomotores!que!pueden!ser!severos.!
No!se!requieren!niveles!de!FSH!para!hacer!el!diagnóstico,!pero!típicamente!son!≥!40!U/L.!El!período!de!
transición!a!la!menopausia!inicia!en!promedio!a!los!47!años!y!se!caracteriza!por!fluctuación!hormonal!que!
causa!alargamiento!progresivo!del!período!intermenstrual,!pérdida!de!algunos!ciclos!o!amenorrea.!
En!primer!lugar,!ocurre!un!acortamiento!de!la!fase!folicular;!los!ciclos!menstruales!se!hacen!irregulares.!
Luego,!caen!los!niveles!de!gonadotropinas,!lo!que!lleva!a!una!disminución!progresiva!de!estradiol!por!
maduración!folicular!irregular.!Finalmente,!los!folículos!se!hacen!resistentes!a!FSH,!por!lo!que!FSH,!LH!y!la!
liberación!pulsátil!de!GnRH!aumentan.!Esta!última!tendría!relación!con!los!síntomas!vasomotores.!
!

El!climaterio!es!el!período!de!transición!entre!la!edad!fértil!y!la!postmenopausia.!Este!proceso!es!gradual!y!
dura!entre!4!y!6!años.!Incluye!un!período!premenopáusico!(transición!a!la!menopausia)!y!perimenopáusico!
(antes!y!después!de!la!última!regla).!En!este!período!disminuye!el!número!folículos!en!el!ovario!y!la!síntesis!
de!estrógenos,!progesterona!e!inhibina.!Aumenta!progresivamente!la!FSH!que!no!retorna!a!niveles!normales!
tras!el!inicio!de!la!terapia!de!reemplazo!hormonal,!principalmente!debido!a!la!falta!de!inhibina.!Sin!embargo,!
el!ovario!mantiene!la!producción!de!andrógenos!(persiste!la!libido),!que!aún!pueden!aromatizarse!a!estrona!
en!tejido!adiposo!periférico.!
!

62! ENDOCRINOLOGÍA!Y!FERTILIDAD!
Se!habla!de*menopausia*temprana!si!ocurre!entre!los!40!y!45!años,!y!de!menopausia*precoz!o!falla*ovárica*
primaria*cuando!ocurre!antes!de!los!40!años.!Esta!última!se!trata!de!un!hipogonadismo!hipergonadotropo!
cuyas!causas!pueden!corresponder!a:!
• Ooforitis!autoinmune:!causa!más!común;!es!reversible!y!se!asocia!a!un!síndrome!poliglandular!
autoinmune!(hipotiroidismo,!artritis!reumatoide,!diabetes!mellitus,!miastenia!gravis).!Es!precedida!por!un!
desarrollo!sexual!normal.!
• Disgenesia!gonadal:!ausencia!de!óvulos!por!falla!de!la!migración!ovocitaria!a!las!crestas!gonadales.!Las!
causas!más!frecuentes!son!alteraciones!cromosómicas,!por!lo!que!se!estudian!con!cariotipo.!
En!general!corresponden!a!mosaicismos!(XO,!XY).!Si!hay!presencia!de!Y!debe!considerarse!una!
ooforectomía!por!riesgo!de!disgerminoma!y!gonadoblastoma.!
!

Cambios!fisiológicos!durante!el!climaterio:!!
• Síntomas!vasomotores!episódicos:!bochornos!(sensación!súbita!de!calor!en!pecho,!cuello!y!cara,!sin!
manifestaciones!físicas!o!asociadas!a!palpitaciones,!ansiedad!y!sudoración),!sudoración!nocturna,!cefalea.!
Pueden!ser!muy!frecuentes!o!inexistentes,!y!ser!gatillados!por!alimentos!calientes,!ambientes!cálidos!o!
estrés.!Los!síntomas!vasomotores!son!la!principal!indicación!de!terapia!de!reemplazo!hormonal.!
• Síntomas!urogenitales:!atrofia!urogenital!secundaria!a!hipoestrogenismo;!se!produce!prolapso!genital,!
incontinencia!urinaria,!síntomas!urinarios!bajos,!vaginitis!atrófica!(sequedad,!prurito,!dispareunia).!
• Pérdida!ósea:!mayor!desmineralización!ósea!debida!al!hipoestrogenismo.!La!pérdida!de!densidad!se!
asocia!a!osteoporosis!y!fracturas!sobre!hueso!patológico,!en!especial!si!hay!otros!factores!(desnutrición,!
anorexia!nerviosa).!Se!estudia!mediante!densitometría!ósea:!
– TWscore:!compara!la!densidad!con!mujeres!jóvenes.!Sirve!para!el!diagnóstico:!–1!a!+1!DE!es!normal,!
–1!a!–2,5!DE!es!osteopenia,!–2,5!o!menos!es!diagnóstico!de!osteoporosis.!
– ZWscore:!compara!la!densidad!con!mujeres!de!igual!edad.!Si!está!alterado!se!debe!sospechar!pérdida!
mineral!ósea!secundaria!(intolerancia!a!lactosa,!malabsorción,!hiperparatiroidismo,!ERC).!
• Mayor!riesgo!cardiovascular:!se!explica!por!cambios!en!el!perfil!lipídico!(aumento!de!colesterol!total,!LDL!y!
triglicéridos;!disminución!de!HDL),!en!la!presión!arterial!(HTA!por!aumento!de!la!resistencia!vascular!
periférica)!e!insulinorresistencia.!Hay!mayor!riesgo!de!IAM!y!además!mayor!gravedad!de!cada!episodio!en!
comparación!con!hombres!de!igual!edad.!A!esto!se!suman!otros!FR!cardiovasculares,!como!el!tabaquismo,!
el!sedentarismo!y!la!obesidad.!Es!prioritario!manejar!cada!factor!de!riesgo.!
• Otros!síntomas!relacionados:!cambios!de!humor,!trastornos!del!ánimo!y!del!sueño,!cambios!cognitivos,!
quejas!somáticas,!disfunción!sexual.!
!

Terapia!de!reemplazo!hormonal:!La!principal!indicación!de!TRH!es!la!presencia!de!síntomas!vasomotores.!
Sin!embargo,!también!tiene!efectos!positivos!sobre!la!tasa!de!pérdida!ósea!y!los!síntomas!urogenitales!
secundarios!a!la!atrofia!vaginal.!
!

Contraindicaciones!absolutas:!daño!vascular!(enf.!tromboembólica,!HTA!severa,!diabetes!con!daño!vascular,!
cardiopatía!isquémica!o!ACV,!tabaquismo!en!mujeres!>!35!años,!dislipidemia!severa,!cirugía!mayor),!cáncer!
dependiente!de!hormonas!(mama,!endometrio),!metrorragia!no!estudiada,!enf.!hepática!aguda,!porfiria!cutánea.!
!

• Alternativas!para!el!tratamiento:!ISRS!(fluoxetina,!citalopram,!escitamlopramm!venlafaxina)!para!el!
tratamiento!de!los!síntomas!vasomotores!en!mujeres!con!contraindicaciones!a!TRH.!
• Los!esquemas!se!basan!en!estrógenos!(estrógenos!conjugados!0.3W0.625!mg;!valerato!de!estradiol!1W2!mg!
o!estradiol!transdérmico).!Se!deben!agregar!progestágenos!(nomegestrol!o!dienogest)!en!pacientes!con!
útero!para!proteger!al!endometrio!del!desarrollo!de!neoplasias.!La!tibolona!es!una!molécula!esteroidal!
sintética!cuyos!metabolitos!tienen!efecto!estrogénico,!progestagénico!y!androgénico;!tiene!todos!los!
efectos!positivos!de!la!TRH!sin!aumentar!el!riesgo!de!cáncer,!pero!causa!virilización.!
– Cíclico!combinado!continuo:!estrógenos!y!progestinas!todos!los!días.!Menor!cantidad!de!ef.!adversos.!
– Cíclico!combinado!secuencial:!estrógenos!todos!los!días,!asociados!a!progestinas!por!10W14!días.!
– Cíclico!combinado!secuencial!largo:!estrógenos!todos!los!días,!asociados!a!progestinas!por!14!a!21!días!
cada!3!meses.!
– Estrógenos!solos:!estrógenos!todos!los!días,!solo!en!pacientes!histerectomizadas.!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 63!!
• Efectos!de!la!TRH:!aumento!del!riesgo!tromboembólico!y!ACV!(2!veces!el!riesgo)!y!de!cáncer!de!mama!
(asociado!al!acetato!de!medroxiprogesterona,!por!lo!que!se!trata!de!reducir!al!máximo!posible!la!dosis!sin!
poner!en!riesgo!al!endometrio);!disminuye!la!tasa!de!pérdida!ósea!(TRH!combinada).!Tienen!mayor!efecto!
positivo!mientras!más!precoz!sea!el!inicio!de!la!TRH.!
– Aumento!del!riesgo!de!IAM,!solo!en!mujeres!que!iniciaron!TRH!>!20!años!postmenopausia.!
– Aumento!del!riesgo!de!cáncer!de!endometrio,!solo!si!se!usa!TRH!sin!progestinas!en!mujeres!con!útero.!
• Evaluación!con!exámenes!previo!al!inicio!de!TRH:!Papanicolaou,!mamografía,!perfil!lipídico,!glicemia,!
examen!de!orina!completa,!perfil!tiroideo,!ecografía!transvaginal,!densitometría!ósea!en!>!60!años.!
• Seguimiento:!medidas!generales!(nutrición!y!ejercicio!aeróbico,!actividad!recreativa,!laboral!y!sexual!
adecuada),!aporte!de!calcio!(500W1000!mg)!+!vitamina!D!(400W800!U)!después!de!cada!comida,!
mamografía!anual,!Pap!trianual,!perfil!lipídico,!densitometría!ósea!(uso!controlversial;!trianual;!si!es!
anormal,!anual).!
– Atrofia!genital:!sensación!de!sequedad!genital,!metrorragia.!El!uso!de!estrógenos!tópicos!tendría!
beneficio!sintomático!sin!asociarse!a!efectos!adversos!sistémicos.!
!

64! ENDOCRINOLOGÍA!Y!FERTILIDAD!
 ONCOLOGÍA!

LESIONES!PREMALIGNAS!Y!CÁNCER!CERVICOUTERINO!

El!cáncer!de!cuello!uterino!es!la!6ª!causa!de!muerte!por!cáncer!en!la!mujer!en!Chile!y!la!primera!causa!de!
años!de!vida!potencialmente!perdidos!(AVPP).!La!tasa!de!mortalidad!ha!descendido!prácticamente!a!la!
mitad!desde!1990!y!el!diagnóstico!se!hace!en!etapa!precoz!en!2/3!de!los!casos,!principalmente!debido!al!
screening!realizado.!Los!genes!E6!y!E7!del!virus!papiloma!humano!(VPH!tipos!16!y!18)!codifican!proteínas!
relacionadas!con!malignidad!al!interactuar!con!las!proteínas!oncosupresoras!p53!y!Rb.!La!coinfección!por!
VIH!aumenta!el!riesgo!por!inmunosupresión!y!efecto!oncogenético!directo.!
El!tipo!histológico!más!común!es!el!escamoso,!seguido!del!adenocarcinoma.!
!

FR:!Actividad!sexual,!promiscuidad!(≥!2!parejas!en!6!meses),!tabaquismo,!inmunosupresión,!coinfección!VIH.!
!

Screening:!Citología!cervical!(Papanicolaou;!sensibilidad!~60%,!especificidad!~95%),!cada!3!años!desde!los!25!
años.!Suspender!screening!a!los!64!años!si!ha!realizado!sus!controles!de!forma!regular,!sin!lesiones.!
En!países!desarrollados!se!usa!en!conjunto!con!PCR!para!VPH!que,!además!de!tipificar!el!virus,!permite!
aumentar!el!rendimiento!del!screening!en!especial!si!el!resultado!es!equívoco!(atipia!inespecífica).!En!Chile!
no!se!ha!aplicado!debido!a!su!costo.!
!

Prevención!específica:!Vacuna!VPH!(tetravalente![Gardasil;!6,!11,!16,!18]!o!bivalente![Cervarix;!16,!18]).!
Tienen!alta!inmunogenicidad!(~100%).!Previenen!la!enfermedad!intraepitelial!de!alto!grado!e!invasora;!
vacuna!tetravalente!protege!además!contra!condilomas!acuminados.!Tiene!mejor!rendimiento!si!se!aplica!
antes!del!inicio!de!la!vida!sexual.!En!Chile!formará!parte!del!PNI!desde!2014;!dos!dosis,!a!los!9!y!10!años.!
• Reacciones!adversas:!locales,!síncope,!aumento!de!riesgo!tromboembólico!si!hay!otros!FR!(ACO,!historia!
familiar).!No!aumenta!riesgo!de!síndrome!GuillainWBarré!como!se!sospechó!alguna!vez.!

NEOPLASIA!INTRAEPITELIAL!CERVICAL!

! Pap!con!alteraciones!del!epitelio!escamoso! Pap!con!alteraciones!del!epitelio!glandular!
Lesión!intraepitelial!de!alto!grado!(HSIL)! Atipia!glandular!
Atipia!con!HSIL!no!descartable!(ASCWH)! Adenocarcinoma!in!situ!(AIS)!
Atipia!de!significado!indeterminado!(ASCWUS)!
Lesión!intraepitelial!de!bajo!grado!(LSIL)!
Carcinoma!escamoso!
!!
Man! • Pap!alterado!(HSIL,!LSIL,!ASCWH!o!atipia!glandular):!derivar!a!unidad!de!patología!cervical!(UPC).!
• Pap!de!significado!indeterminado!(ASCWUS):!repetir!Pap!en!6!meses.!
– 2º!Pap!alterado:!derivar!a!UPC.!Indeterminado!o!normal:!repetir!nuevamente!en!6!meses.!
Si!es!posible,!acompañar!2º!Pap!con!PCR!VPH:!Si!PCR!es!(+),!derivar!a!UPC.!
– 3º!Pap!alterado!o!indeterminado:!derivar!a!UPC.!Normal:!volver!a!controles!Pap!c/!3!años.!
!

Colposcopía:!Primer!examen!a!realizar!en!UPC.!Se!considera!positiva!si!se!aprecia!una!lesión!
blanquecina!al!bañar!con!ácido!acético!(lesión!acetoblanca).!
– Anormal:!biopsia!dirigida!de!la!lesión!acetoblanca!y!legrado!endocervical.!
– Normal:!repetir!Pap!y!colposcopía!en!60!días.!Si!la!repetición!es!normal,!derivar!a!APS.!
– Insatisfactoria:!no!se!aprecia!la!unión!escamocolumnar.!
!

Biopsia:!si!la!histología!es!negativa,!reevaluar!con!Pap!y!colposcopía!en!60!días.!
Si!la!repetición!es!normal,!derivar!a!APS.!!
!

Legrado!endocervical:!realizar!si!la!colposcopía!es!insatisfactoria,!existe!lesión!que!se!extiende!
hacia!el!canal!endocervical,!no!hay!lesión!identificable!que!explique!la!alteración!citológica!o!si!la!
alteración!de!la!citología!corresponde!a!una!atipia!glandular.!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 65!!
 Biopsia!por!conización:!sospecha!de!microinvasión!por!colposcopía!o!biopsia,!discordancia!entre!
colpocitohistológica,!legrado!endocervical!positivo!o!si!la!paciente!fue!previamente!tratada.!
Funciona!como!un!procedimiento!diagnóstico!y!eventualmente!terapéutico.!
!

Histología!positiva!para!neoplasia!intraepitelial!(NIE):!
• Bajo!grado!(NIEW1):!hasta!90%!regresa!a!histología!normal!sin!tratamiento,!hay!más!riesgo!de!
progresión!a!NIEW2!o!3!si!fue!precedida!por!HSIL.!Se!realiza!seguimiento!con!citología!y!
colposcopía!cada!6!meses!a!1!año.!
– Tratamiento!excisional!o!ablativo!en!NIEW1!precedida!de!HSIL,!ASCWH!o!atipia!glandular,!si!la!
colposcopía!es!insatisfactoria!o!se!repite!citología!de!alto!grado.!
• Alto!grado!(NIEW2!o!3):!NIEW2!puede!regresar!a!normalidad!en!menor!proporción!que!NIEW3,!pero!
tienen!más!riesgo!de!progresar!por!lo!que!el!consenso!es!tratar.!el!rendimiento!para!diferenciar!
ambas!es!bajo,!por!lo!que!se!tratan!como!conjunto.!No*es!aceptable!la!observación!(salvo!
embarazadas!y!<!20!años)!ni!se!recomienda!la!histerectomía!como!tratamiento!primario.!
– Tratamiento!excisional!(conización;!se!prefiere!si!es!NIE!de!alto!grado!recurrente!o!la!
colposcopía!es!insatisfactoria)!o!ablativo!(láser!o!crioterapia;!se!prefiere!en!jóvenes!nuligestas!
con!deseo!de!paridad!a!futuro).!
– Mujeres!<!20!años:!se!acepta!seguimiento!con!Pap!y!colposcopía!cada!2!meses!en!NIEW2,!
siempre!que!colposcopía!sea!satisfactoria.!
• Seguimiento!post!tratamiento:!Con!2!Pap!consecutivos!normales,!volver!a!APS.!
!

Embarazadas!con!Pap!alterado:!Derivar!a!UPC!según!indicaciones;!seguimiento!cada!≥!12!sem.!
con!Pap!y!colposcopía.!Biopsiar!solo!si!colposcopía!empeora!o!citología!sugiere!cáncer!invasor.!
Evitar!conización!en!embarazadas!por!riesgo!de!pérdida!del!2º!trimestre!y!PPT.!
!

Casos!derivados!desde!UPC!a!APS:!deben!seguir!siendo!controlados!con!Pap.!La!frecuencia!se!
determina!por!el!grado!de!la!lesión!que!originó!la!derivación!a!UPC!en!primer!lugar.!
HSIL:!controlar!cada!6!meses.!LSIL,!ASCWH!o!ASCWUS!repetida:!controlar!cada!3!años.!
!

Recidiva:!NIE!en!paciente!tratada!en!<!18!meses.!Se!procede!de!igual!forma,!teniendo!en!
consieración!que!si!tuvo!conización!puede!requerirse!histerectomía.!Considerar!deseo!de!paridad.!

CÁNCER!CERVICOUTERINO!INVASOR!

Signos!clínicos!sugerentes!de!cáncer!cervicouterino!invasor!son!sangrado!vaginal!anormal,!sinusorragia,!flujo!
genital!de!mal!olor,!dolor!pélvico!o!incontinencia!urinaria!o!fecal.!Su!etapificación!es!clínica.!
!

Et! Etapificación!clínica! Tratamiento!

I! Compromiso!únicamente!de!cuello!uterino!
• IA1!(invasión!≤!3!mm):!histerectomía!total.!
• IA:!invasión!≤!5!mm!y!extensión!≥!7!mm!
Si!hay!deseo!de!paridad,!conización.!
• IB:!lesión!mayor!que!IA!o!clínicamente!visible!!
• IA2!(invasión!>!3!mm)!o!IB:!histerectomía!radical!(HR)!con!la!
II! Invasión!extrauterina,!respeta!la!pared!pélvica!y!
mitad!de!parametrios!+!linfadenectomía!pélvica.!
el!1/3!inferior!de!la!vagina!
Si!hay!deseo!de!paridad,!traquelectomía!radical!
• IIA:!sin!invasión!del!parametrio!
(HR!modificada:!extirpa!el!cuello!y!mitad!de!parametrios,!
• IIB:!con!invasión!del!parametrio!
conserva!cuerpo!uterino!y!anexos).!
III! • IIIA:!compromiso!1/3!inferior!de!vagina,! • IB1!(lesión!≤!4!cm):!HR!con!la!totalidad!de!los!parametrios!+!
pared!pélvica!respetada!
linfadenectomía!pélvica!bilateral!o!bien!
• IIIB:!compromiso!de!la!pared!pélvica,! RT!sola!(tasas!de!curación!similares).!
hidronefrosis!o!falla!renal!
• IB2!(lesión!>!4!cm)!a!IVA:!RT!+!QT!(cisplatino).!
IV! • IVA:!diseminación!a!vejiga!o!recto!
• IVB:!cuidados!paliativos.!
• IVB:!diseminación!a!distancia!
!

Además!de!la!etapificación!clínica!descrita,!se!realizan!estudios!adicionales!como!TAC!o!RM:!
• IB!o!superiores:!TAC!o!RM!de!abdomen!y!pelvis.!
• III!y!IV:!TAC!de!tórax,!cistoscopía!y!rectoscopía.!
!

66! ONCOLOGÍA!
 CÁNCER!DE!ENDOMETRIO!

! En!países!desarrollados!es!el!cáncer!ginecológico!más!común;!en!Chile!es!el!segundo!después!del!
cáncer!cervicouterino.!El!tipo!histológico!más!común!es!el!carcinoma!endometrioride,!el!cual!es!
además!el!tipo!más!común!de!cáncer!uterino.!La!mayoría!de!los!cánceres!de!endometrio!son!
detectados!precozmente!porque!dan!síntomas!en!etapas!iniciales;!y!tienen!buen!pronóstico.!
20%!tiene!diseminación!linfática!y!10%!metástasis!a!distancia!al!momento!del!diagnóstico.!
• Tipo!I!(80%):!carcinoma!endometrioide!grado!histológico!1!o!2!(clasificación!según!porcentaje!
de!patrón!noWescamoso!o!noWnodular).!Buen!pronóstico!y!respuesta!a!estrógenos.!
Se!tratará!en!detalle!acerca!de!este!tipo!de!cáncer.!
• Tipo!II:!carcinoma!endometrioide!grado!3!o!cáncer!noWendometrioide.!Mal!pronóstico.!
!
FR! Exceso!de!estrógenos!endógenos!(obesidad)!o!exógenos!sin!oposición!de!progestinas!(TRH!de!
estrógenos!solos).!Edad!(postmenopáusicas),!uso!de!tamoxifeno,!nuliparidad,!DM,!HTA.!
El!uso!de!ACO!es!protector.!
!
Diag! Clínica:!Sangrado!uterino!anormal!o!mucorrea!en!gran!parte!de!los!casos.!
• Postmenopausia:!evaluar!cualquier!sangrado!con!ecografía!y!biopsia!endometrial.!
• Premenopausia:!evaluar!sangrados!en!mujeres!≥!35!años!y/o!exposición!a!FR.!
!

Ecografía!transvaginal:!permite!distinguir!de!otras!causas!de!sangrado!uterino!anormal.!En!el!
cáncer!endometrial!hay!colección!intrauterina!o!el!endometrio!tiene!apariencia!homogénea!(en!
miomas!y!pólipos!es!heterogéneo).!
• Postmenopausia:!normal!hasta!4!mm.!Si!hay!uso!de!TRH,!se!acepta!hasta!12!mm.!
• Premenopausia:!lo!normal!oscila!entre!8!y!14!mm,!máximo!18!mm.!Hasta!los!50!años!debe!
!
medir!hasta!11!mm.!Endometrio!>!30!mm!es!anormal!a!cualquier!edad.!
Biopsia!endometrial!(BEM):!biopsia!aspirativa!de!Pipelle.!Estudio!de!SUA!en!toda!
postmenopáusica,!o!en!premenopáusicas!≥!35!años!con!FR!o!engrosamiento!endometrial.!
!

Estudio!complementario!con!BEM!alterada:!Papanicolaou!(hasta!50%!están!alterados).!
CAW125!elevado!sugiere!compromiso!de!linfonodos.!Estudio!de!diseminación!con!Rx!tórax,!TAC!o!
RM!pélvico!(resonancia!permite!ver!infiltración!local).!
!

!
Man! Mujeres!jóvenes!con!deseos!de!paridad,!con!BEM!alterada!y!RM!que!demuestra!ausencia!de!
invasión!miometrial!son!candidatas!a!manejo!médico!con!progestinas.!
!

En!el!resto!de!los!casos,!etapificación!quirúrgica!por!laparotomía!o!laparoscopía:!
• Citología!de!la!cavidad!peritoneal.!Palpación!de!la!cavidad!abdominal!en!busca!de!lesiones.!
• Histerectomía!total!(HT)!+!salpingoWooforectomía!bilateral!(SOB).!
• Biopsia!rápida!para!determinar!grado!histológico.!Grado!1:!<5%!patrón!noWescamoso!o!
noWnodular.!G2:!6!a!50%.!G3:!>!50%.!Si!hay!atipia!nuclear,!aumentar!un!grado.!
– Según!resultado:!linfadenectomía!pélvica!y!periWaórtica,!omentectomía,!citorreducción.!
!

Etapa! Etapificación!quirúrgica! Tratamiento! Sobrevida!a!5!años!

I! bajo!riesgo! Invasión!miometrial!<!50%! HT!+!SOB!
75–80%!
alto!riesgo*! Invasión!miometrial!>!50%! HT!+!SOB!+!RT!
II! Invasión!del!estroma!cervical! HT!+!SOB!±!RT! 60–70%!
III! Invasión!de!la!serosa,!vagina,!
parametrios,!ganglios!pelvianos!o! HT!+!SOB!±!RT!±!QT! 30–40%!
paraWaórticos!positivos!
IV! Invasión!vesical,!intestinal!o!a! HT!paliativa!del!sangrado.!
0–5%!
distancia!(pulmón,!hígado,!hueso)! RT.!Hormonoterapia.!QT!
!

• Alto*riesgo*de*compromiso*ganglionar:*tumor!pobremente!diferenciado,!invasión!miometrial!
profunda,!tumor!de!istmo!o!cuello,!compromiso!linfovascular,!meta.!extrauterina,!citología!
peritoneal!(+).!Requieren!terapia!adyuvante.*

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 67!!
 MASA!ANEXIAL!

! El!enfoque!de!una!masa!anexial!(ovárica,!tubaria!o!de!los!tejidos!conectivos!relacionados)!debe!
enfocarse!hacia!el!descarte!de!patologías!malignas.!Cambia!según!el!tipo!de!masa,!la!urgencia!de!
la!presentación!y!el!grado!de!sospecha!de!malignidad.!La!aparición!de!una!masa!anexial!antes!de!
la!pubertad!o!después!de!la!menopausia,!o!bien!en!una!mujer!con!neoplasia!previa!conocida!
(mama,!estómago)!debe!hacer!sospechar!malignidad.!La!malignidad!tiene!un!peak!bimodal!(<!20!
años!y!entre!40!y!70!años).!
!
Caus! !! Masa!quística! Masa!sólida!
Ovario! Quiste!funcional!(folicular,!cuerpo!lúteo,!tecaluteínico);! Neoplasia!benigna!o!maligna!
quiste!neoplásico!benigno!o!maligno;!endometrioma!
Tuba!ut.! ATO,!hidrosálpinx,!piosálpinx,!quiste!paraoóforo! ATO,!E.!ectópico,!neoplasia!
Útero! Embarazo!en!útero!bicorne! Mioma!subseroso!pediculado,!
mioma!en!ligamento!ancho!
Intestino! Distensión!de!sigmoides!o!ciego! Diverticulitis,!ileitis,!apendicitis.!
Cáncer!de!colon!
Otros! Vejiga!distendida,!riñón!pélvico,!quiste!de!uraco! Metástasis!
!!!

• Quistes!funcionales:!tumores!quísticos!más!frecuentes!de!la!premenopausia.!Son!respuestas!
ováricas!exageradas!a!estímulos!fisiológicos.!Remiten!espontáneamente!en!1W2!meses.!
• Neoplasias!benignas!del!ovario:!el!más!frecuente!en!mujeres!<!40!años!es!el!teratoma!maduro!A!
partir!de!los!40!años!se!hace!más!frecuente!el!cistoadenoma!seroso!seguido!del!mucinoso.!
– Teratoma!maduro:!es!el!tumor!benigno!no!funcional!más!frecuente!del!ovario.!Presenta!tejido!
de!las!tres!líneas!germinales,!más!frecuentemente!ectodérmico!(pelos,!material!sebáceo,!
dientes).!Tiene!una!apariencia!ecográfica!característica!(calcificaciones,!ecogenicidad!con!
sombra!acústica).!Bilateral!10W15%.!
– Cistoadenoma!seroso:!tumor!quístico!unilocular,!bilateral!10W15%.!Habitualmente!<!10!cm.!
– Cistoadenoma!mucinoso:!tumor!quístico!multilocular,!generalmente!unilateral.!Pueden!ser!
muy!grandes.!Contenido!mucinoso!que!puede!implantarse!en!el!peritoneo!si!se!extravasa!
(pseudomixoma!peritoneal).!
!
Diag! Clínica:!suelen!ser!asintomáticas!si!no!están!complicadas.!FR!clínicos!de!malignidad:!
• Edad!≥!60!años:!FR!único!más!importante.!
!

Hallazgos!sugerentes!de!benignidad!al!examen! Hallazgos!sugerentes!de!malignidad!al!examen!
Masa!unilateral,!móvil,!lisa,!sin!ascitis! Masa!bilateral,!fija,!irregular,!con!ascitis!
!

• Historia!familiar!de!cáncer!ovárico!o!de!mama:!se!asocian!en!90%!a!mutaciones!BRCA1!o!BRCA2;!
10%!a!síndrome!de!Lynch!(cáncer!de!colon!hereditario!no!poliposo).!
• Síntomas!asociados!a!la!masa!de!inicio!reciente!o!recurrentes:!distensión!abdominal,!algia!
abdominoWpélvica,!sensación!de!peso,!dispepsia,!urgencia!urinaria,!polaquiuria,!constipación.!
• Otros:!nuliparidad,!menarquia!temprana,!menopausia!tardía,!SOPQ,!infertilidad,!tabaquismo.!
!

Ecografía.!TAC!sirve!principalmente!para!definir!compromiso!de!otras!estructuras!adyacentes.!
!

Hallazgos!ecográficos!sugerentes!de!benignidad!
• Masa!quística!de!fluido!anecogénico!
• Ecos!internos!en!patrón!reticular!
• Masa!quística!unilocular!sin!componente!sólido!
• Nódulo!hiperecogénico!con!sombra!acústica!
!
Hallazgos!ecográficos!sugerentes!de!malignidad!
• Bilateralidad!
• Tamaño!>!8!cm!
• Componente!sólido!no!hiperecogénico!
• ≥!2!tabiques!intraquísticos!gruesos!(>!2–3!mm)!
• Flujo!demostrado!con!Doppler!
• Ascitis!(cualquier!cuantía!en!postmenopáusicas,!
moderada!cantidad!en!premenopáusicas)!

Si!hay!sospecha!de!masa!ovárica!maligna,!deben!solicitarse!marcadores!tumorales.!Su!presencia!
permite!planificar!una!cirugía!con!criterio!oncológico!(citorreducción,!linfadenectomía,!etc…)!y!son!
útiles!para!el!seguimiento!de!las!pacientes!con!cáncer!ovárico.!

68! ONCOLOGÍA!
 • CA!125:!Sensibilidad!de!80%!para!cáncer!epitelial,!menor!en!etapas!iniciales.!Poco!específico!en!
premenopáusicas!(embarazo,!endometriosis,!PIP,!peritonitis,!pancreatitis).!Un!valor!>!35!U/mL!
tiene!un!valor!predictivo!de!98%!para!cáncer!epitelial!ovárico!en!postmenopáusicas.!
• CA!19W9:!Se!eleva!en!cánceres!epiteliales!mucinosos.!
• Antígeno!carcinoembrionario!(CEA):!se!eleva!en!cánceres!mucinosos!ováricos!o!digestivos;!
además!cáncer!de!mama,!páncreas,!tiroides!y!pulmón.!Tabaquismo!también!puede!elevar!CEA.!
• βWHCG:!orienta!hacia!coriocarcinoma!o!carcinoma!embrionario.!Se!eleva!en!embarazo!y!ETG.!
• αWfetoproteína!(AFP):!orienta!hacia!carcinoma!del!seno!endodérmico,!pero!puede!elevarse!
también!en!carcinoma!hepatocelular!y!tumores!testiculares!no!seminoma.!Además!puede!
elevarse!en!el!embarazo,!hepatitis!virales!y!cirrosis.!
• LDH:!orienta!a!tumores!germinales!(seno!endodérmico,!disgerminoma).!Es!muy!inespecífico.!
!
Man! Masa!anexial!de!bajo!riesgo:!si!la!clínica!y!los!exámenes!de!imagen!orientan!a!bajo!riesgo!
neoplásico,!debe!evitarse!realizar!pruebas!de!baja!especificidad!(como!marcadores!tumorales)!
debido!a!que!podrían!inducir!a!tomar!una!conducta!más!invasiva!por!falsos!positivos.!
• Seguimiento!clínico.!
!

Masa!anexial!de!riesgo!intermedio:!no!es!anecogénico!y!unilocular,!pero!tampoco!tiene!signos!
categóricos!de!malignidad.!La!mayoría!tendrá!una!masa!de!origen!benigno,!sin!embargo!un!
subgrupo!tendrá!una!neoplasia!maligna.!
• Mujeres!postmenopáusicas:!se!prefiere!seguimiento!clínico.!Algunas!pacientes!pueden!
beneficiarse!del!manejo!quirúrgico!(elevación!de!marcadores!tumorales,!masa!>!8!cm,!
antecedente!familiar!de!cáncer!de!ovario).!
• Mujeres!premenopáusicas:!seguimiento.!Algunas!pacientes!pueden!beneficiarse!del!manejo!
quirúrgico!(CA!125!muy!elevado![se!mide!solo!si!hay!apariencia!ecográfica!poco!clara!de!
malignidad]!o!sospecha!de!un!tumor!de!células!germinales!o!estromal!gonadal).!
!

Masa!anexial!de!alto!riesgo:!ecografía!con!signos!de!malignidad.!
• Laparotomía!exploradora,!en!especial!en!postmenopáusicas.!No!hay!métodos!no!invasivos!para!
confirmar!cáncer!de!ovario.!Muchas!mujeres!con!masas!benignas!son!operadas,!pero!no!tratar!
precozmente!un!cáncer!de!ovario!puede!implicar!mal!pronóstico.!
!
Compl! Dolor!agudo!severo:!!
• Quiste!ovárico!roto!o!hemorrágico:!dolor!agudo,!severo!y!unilateral!en!el!medio!del!ciclo!
menstrual,!asociado!a!esfuerzo!físico!o!actividad!sexual!(aumento!de!presión!ovárica),!la!cual!
causa!rotura!de!un!quiste!fisiológico!(folicular!o!lúteo).!Puede!haber!metrorragia!escasa!por!
caída!de!niveles!hormonales.!Se!considera!una!rotura!complicada!si!hay!inestabilidad!
hemodinámica,!fiebre!y!leucocitosis,!abdomen!agudo,!hemoperitoneo!ecográfico!o!malignidad.!
– Diagnóstico:!ecografía!para!descartar!un!embarazo!ectópico!roto!o!torsión!anexial.!
– Manejo!expectante:!en!quistes!rotos!no!complicados.!Analgesia!y!seguimiento;!puede!
operarse!diferidamente!si!el!quiste!es!grande!o!persiste!más!de!algunos!días.!
– Manejo!quirúrgico:!en!quistes!complicados.!En!mujeres!premenopáusicas!con!quistes!rotos!
benignos,!se!recomienda!quistectomía!para!conservar!el!ovario.!!
• Torsión!ovárica!o!anexial:!torsión!completa!o!parcial!del!ovario!con!o!sin!la!tuba!uterina!en!
torno!a!sus!ligamentos,!que!a!menudo!resulta!en!isquemia.!Causa!dolor!agudo!severo,!a!veces!
con!náuseas!y!vómitos!y!rara!vez!fiebre.!El!factor!de!riesgo!más!importante!es!la!presencia!de!
una!masa!anexial,!principalmente!si!es!>!5!cm.!!
– Diagnóstico:!sospecha!ecográfica!(ovario!unilateral!doloroso!y!aumentado!de!tamaño!por!
edema!y!congestión,!estroma!heterogéneo,!ovario!anterior!al!útero,!flujo!Doppler!reducido!o!
ausente).!El!diagnóstico!definitivo!es!quirúrgico;!decisión!de!operar!por!clínica!y!ecografía.!
– Manejo!quirúrgico.!En!premenopáusicas:!destorsión!y!quistectomía;!conservación!ovárica.!
En!postomenopáusicas,!necrosis!ovárica!o!sospecha!de!malignidad:!salpingoWooforectomía.!
• Embarazo!ectópico!roto.!
!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 69!!
 Fiebre:!debe!sospecharse!la!presencia!de!un!absceso!tuboWovárico!(ATO).!Otras!causas!son!un!
absceso!periapendicular!o!diverticular.!Rara!vez,!la!torsión!anexial!causa!fiebre.!
!

Primer!trimestre!del!embarazo:!en!una!mujer!cursando!un!embarazo!en!1º!trimestre,!puede!
encontrarse!un!cuerpo!lúteo!(hallazgo!normal,!indoloro,!no!causa!metrorragia).!En!una!mujer!sin!
embarazo!intrauterino!confirmado,!masa!anexial!y!metrorragia,!se!considera!embarazo!ectópico!
hasta!demostrar!lo!contrario.!

CÁNCER!DE!OVARIO!

! El!cáncer!de!ovario!es!la!causa!más!frecuente!de!muerte!por!cáncer!en!ginecología.!Son!un!grupo!
de!neoplasias!derivadas!de!diferentes!tejidos,!y!en!raras!ocasiones,!de!implantes!metastásicos.!
• Epitelio!celómico!(85%):!cistoadenocarcinoma!
• Estroma!gonadal!específico!(5%):!tecoma!maligno,!células!de!la!granulosa,!SertoliWLeydig.!
• Células!germinales!(4%):!teratoma!inmaduro,!disgerminoma,!ca.!embrionario,!coriocarcinoma,!
ca.!del!seno!endodérmico,!gonadoblastoma.!Son!los!más!frecuentes!en!niñas!y!adolescentes.!
• Estroma!gonadal!inespecífico!(1%):!sarcoma,!linfoma.!
• Metástasis!(5%):!endometrio,!mama,!colon,!estómago!(tumor!de!Krukenberg:!diagnóstico!
histológico!de!células!mucosecretoras!en!anillo!de!sello),!cuello!uterino.!
!!
FR! Menarquia!temprana,!menopausia!tardía,!nuliparidad,!historia!familiar!(BRCAW1!y!2),!uso!de!TRH.!
Factores!protectores:!multiparidad,!uso!de!ACO.!
!
Clín! En!etapas!tempranas!es!asintomático!o!causa!molestias!muy!leves!e!inespecíficas.!Puede!existir!
sensación!de!masa!abdominal.!Por!esto,!la!mayoría!se!diagnostica!en!etapas!avanzadas.!
Síntomas!inespecíficos:!distensión!abdominal,!tenesmo!vesical!y!rectal!por!compresión,!
constipación,!sangrado!vaginal,!dispepsia,!RGE,!disnea,!CEG,!baja!de!peso.!
Signos!inespecíficos:!masa!abdominal,!ascitis,!derrame!pleural,!obstrucción!intestinal.!
!
Diag! Estudio!de!masa!anexial:!Imágenes,!marcadores!tumorales.!
!

Estudio!preoperatorio:!Permite!planificar!la!intervención!quirúrgica!mediante!la!búsqueda!de!
metástasis!de!ovario!o!un!primario!extraovárico!concomitante!o!que!dio!metástasis!ovárica.!
• Mamografía!(mujeres!>!40!años!sin!mamografía!en!6W12!meses),!pues!un!hiperestrogenismo!
secundario!al!cáncer!de!ovario!puede!aumentar!el!tamaño!de!cáncer!de!mama.!
• Endoscopía/colonoscopía!si!hay!síntomas!digestivos.!
!
Man! Etapificación!quirúrgica!y!citorredución.!Una!citorreducción!óptima!(<1!cm!enfermedad!residual)!
se!correlaciona!con!la!sobrevida.!Diagnóstico!de!certeza!por!biopsia!de!la!pieza!operatoria!(en!
general,!no!se!biopsian!por!punción!debido!al!riesgo!de!diseminación).!Tomar!citología!peritoneal.!
• Algunos!pacientes!se!benefician!más!de!QT!neoadyuvante!y!de!evaluación!menos!invasiva!
(paracentesis,!toracocentesis!o!biopsia!guiada!por!imagen):!contraindicación!de!citorreducción!
agresiva!(metástasis!hepática!o!pulmonar,!enfermedad!en!espacio!porta!hepático!o!ascitis!
masiva)!y!mal!performance!status.!
!

Et! Etapificación!quirúrgica! Tratamiento!

I! Tumor!limitado!a!ovarios!
• IA:!un!ovario,!cápsula!intacta!
• IB:!dos!ovarios,!cápsula!intacta! • IA!y!IB!con!citorreducción!óptima:!
• IC:!cápsula!rota,!tumor!superficial,!citología!(+)! cirugía!±!QT!adyuvante.!
II! Tumor!en!ovarios!y!extensión!pélvica! • IA!y!IB!con!citorreducción!subóptima:!
• IIA:!compromiso!de!útero!o!tubas! cirugía!+!QT!adyuvante.!
• IIB:!compromiso!de!otros!tejidos!en!pelvis!
• IIC:!citología!(+)!en!ascitis!o!lavado!peritoneal!

70! ONCOLOGÍA!
 III! Metástasis!microscópica!en!peritoneo!extrapélvico!
• IC,!II,!III!y!IV:!cirugía!+!QT!adyuvante.!
• IIIA:!metástasis!solo!microscópica!
• III!y!IV!con!contraindicación!de!cirugía!por!
• IIIB:!metástasis!macroscópica!<!2!cm!
estado!general:!QT!neoadyuvante!y!cirugía!
• IIIC:!metástasis!>!2!cm!o!linfonodos!regionales!(+)!
posterior!según!respuesta.!
!
IV! Metástasis!a!distancia!(no!incluye!peritoneo)!

CÁNCER!DE!VULVA!

! El!cáncer!vulvar!es!el!4º!cáncer!del!tracto!genital!femenino!en!frecuencia.!Es!más!común!en!
mujeres!postmenopáusicas!(edad!promedio!de!aparición:!65!años).!
• 90%!son!carcinomas!de!células!escamosas;!en!premenopáusicas!se!asocian!a!VPH!16,!18!o!33.!
• 2º!en!frecuencia:!melanoma.!Puede!desarrollarse!de!novo!o!a!partir!de!un!nevo!atípico.!
• Menos!común!es!la!enfermedad!de!Paget!(adenocarcinoma!intraepitelial),!que!es!un!síndrome!
paraneoplásico!(mama,!recto,!vejiga,!uretra,!cuello!uterino!u!ovario).!
!
FR! Edad,!tabaquismo,!liquen!escleroso,!neoplasia!intraepitelial!vulvar!o!cervical,!infección!por!VPH!e!
inmunodeficiencias.!
!
Clín! Prurito!vulvar!es!el!síntoma!más!común,!en!especial!si!hay!liquen!escleroso!o!hiperplasia!de!
células!escamosas.!Lesión!monofocal!vulvar!(nódulo,!placa,!úlcera!o!masa),!también!puede!ser!
multifocal.!Menos!frecuente:!sangrado!o!descarga!vulvar,!disuria,!adenopatía!maligna!inguinal.!
!
Diag! Biopsia!en!pacientes!con!lesión!sugerente!o!prurito!vulvar!crónico!que!se!presumió!benigno!pero!
no!respondió!a!la!terapia!habitual.!
• Biopsiar!centro!de!la!lesión,!ya!que!los!bordes!pueden!no!ser!representativos!de!la!severidad.!
!
Si!hay!múltiples!lesiones!deben!biopsiarse!todas!ellas.!
Prurito!vulvar!crónico!sin!lesión!aparente:!colposcopía!y!biopsia.!
!
Man! Etapificación!quirúrgica:!excisión!de!la!lesión!primaria!y!linfonodo!centinela!inguinofemoral.!La!
excisión!radical!local!ha!reemplazado!a!la!vulvectomía!radical.!
!

Et! Etapificación!quirúrgica! Tratamiento!

I! Tumor!confinado!a!vulva!o!periné,!linfonodos!(–)!
• IA:!resección!de!la!lesión!sin!linfadenectomía!
• IA:!tumor!≤!2!cm,!invasión!estromal!≤!1!mm!
• IB!y!II:!resección!de!la!lesión!
• IB:!tumor!>!2!cm!o!invasión!estromal!>!1!mm!
– linfadenectomía!si!hay!riesgo!de!metástasis!
II! Cualquier!tamaño,!diseminación!por!adyacencia!
linfática!(lesiones!>!4!cm,!bilaterales,!
(1/3!inferior!de!uretra,!1/3!inferior!de!vagina,!
linfonodos!palpables).!
ano),!linfonodos!(–)!
III! Cualquier!tamaño,!linfonodos!(+)!
IV! • IVA:!Invasión!de!2/3!superiores!de!uretra,!
• III!y!IVA:!enfermedad!localmente!avanzada:!
2/3!superiores!de!vagina,!vejiga,!mucosa!
resección!primaria!±!QT!adyuvante/neoadyuv.!
rectal!o!adherida!a!hueso!pélvico;!
• IVB:!QT.!Si!rechaza:!cuidados!paliativos!
linfonodos!inguinofemorales!fijos!o!ulcerados!
• Irresecabilidad:!RT!primaria!
• IVB:!metástasis!a!distancia,!incluyendo!
!
linfonodos!pélvicos!
!

OBSTETRICIA!Y!GINECOLOGÍA!PARA!APURADOS! 71!!
 PATOLOGÍA!MAMARIA!

PATOLOGÍA!BENIGNA!DE!MAMA!

! !
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CÁNCER!DE!MAMA!

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72! PATOLOGÍA!MAMARIA!