Appendectomy versus Antibiotic Treatment in Acute Appendicitis.

A Prospective Multicenter
Randomized Controlled Trial

Johan Styrud MD, PhD,1 Staffan Eriksson MD, PhD,1* Ingemar Nilsson MD, PhD,2 Gunnar
Ahlberg MD, PhD,2 Staffan Haapaniemi MD, PhD,3 Gunnar Neovius MD,4 Lars Rex MD,5
Ibrahim Badume MD,6 Lars Granstro¨m MD, PhD1
1Department of Surgery, Karolinska Institutet at Danderyd Hospital, S-182 88 Stockholm,
Sweden
2Department of Surgery, St Go¨ran Hospital, Karolinska Institutet, S-171 77 Stockholm, Sweden
3Department of Surgery, Norrko¨ping Hospital, S-60182 Norrko¨ping, Sweden
4Department of Surgery, Kristianstad Central Hospital, S-29185 Kristianstad, Sweden
5Department of Surgery, Bora°s Hospital, S-50182 Bora°s, Sweden
6Department of Surgery, Katrineholm Hospital, S-64122 Katrineholm, Sweden

ABSTRAK

Latar belakang : Appendectomy telah menjadi pengobatan untuk apendisitis akut selama lebih
dari 120 tahun. Pengobatan antibiotik kadang-kadang digunakan dalam studi tidak terkontrol
kecil, di samping operasi tetapi alternatif ini tidak pernah dicoba dalam percobaan acak
multicenter.
Pasien dan Metode : Pasien Pria, usia 18-50 tahun, dari enam rumah sakit yang berbeda di
Swedia antara tahun 1996 dan 1999 yang terdaftar dalam penelitian ini. Tidak ada perempuan
yang didaftarkan dengan keputusan komite etika lokal.. Jika appendectomy direncanakan, pasien
diminta untuk berpartisipasi,dan mereka yang setuju diacak baik untuk operasi atau terapi
antibiotik. Pasien secara acak untuk dioperasikan dengan operasi terbuka atau laparoskopi.
Mereka secara acak untuk di terapi antibiotik intravena dirawat selama 2 hari, diikuti dengan
pengobatan oral selama 10 hari. Jika gejala tidak terselesaikan dalam waktu 24 jam,
appendectomy akan dilakukan. Peserta dimonitor pada akhir minggu 1, minggu6 , dan 1 tahun.
Hasil : selama masa studi 252 orang berpartisipasi, 124 pada kelompok operasi dan 128 di
kelompok antibiotik. Frekuensi apendisitis adalah 97% pada kelompok pembedahan dan 5%
mengalami perforasi apendik. Tingkat komplikasi sebesar 14% pada kelompok pembedahan.
Pada kelompok antibiotic 86% membaik tanpa operasi, 18 pasien yang dioperasikan dalam
waktu 24 jam, dan diagnosis apendisitis akut dikonfirmasi dalam semua kasus kecuali satu
pasien, dan ia menderita ileus terminal.
Ada 7 pasien (5%) dengan kelompok apendik perforata. Tingkat kekambuhan
gejala usus buntu di antara 111 pasien yang diobati dengan antibiotik adalah 14% selama 1
tahun selanjutnya
Kesimpulan : radang usus buntu akut nonperforated dapat diobati secara berhasil dengan
antibiotik. Namun, ada risiko kekambuhan dalam kasus apendisitis akut, dan risiko ini harus
dibandingkan dengan risiko komplikasi setelah operasi usus buntu.
LATAR BELAKANG

Lebih dari 120 tahun telah berlalu sejak A. Grooves melakukan appendectomy pertama di tahun
1.883, Sejak awal appendectomy telah didukung, terutama sejak R. Fitz pada tahun 1886
menerbitkan makalah klasik pada 247 pasien dengan appendicitis perforasi.
Ada laporan mengenai terapi konservatif pengobatan dengan antibiotik pada apendisitis akut.
Pada tahun 1959, Coldrey melaporkan 471 pasien yang menjalani pengobatan dengan antibiotik
saja, dan laporan dari China pada tahun 1977 diuraikan 425 pasien yang diobati tanpa operasi,
tetapi dengan antibiotik atau obat Cina tradisional. Pada tindak lanjut 7% telah kambuh. Pada
pengobatan antibiotik yang dimiliki juga telah dijelaskan dalam sembilan U.S, submariners.
Pada pasien dengan massa appendiceal yang direkomendasikan pengobatan hari ini adalah
konservatif dengan antibiotik, dan usus buntu interval berada di bawah debate.
Kami sebelumnya telah ditunjukkan dalam sebuah studi pilot 40 pasien, bahwa 19/20 (95%)
telah berhasil diobati dengan Pengobatan dengan antibiotik . terapi antibiotic menghasilkan
secara signifikan pengurangan nyeri dibandingkan untuk membuka usus buntu. Namun, dengan
tingkat kekambuhan 7 / 19 (37%), itu menyarankan bahwa perawatan dapat digunakan saat
operasi mengalami risiko tinggi komplikasi. Penelitian pilot menyebabkan studi yang lebih besar
untuk menentukan apakah pengobatan antibiotik dalam non-perforasi apendisitis akut dapat
direkomendasikan.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan terapi antibiotik dengan pembedahan
pada apendisitis akut dalam serangkaian besar pasien.

PASIEN DAN METODE

Peserta

Enam rumah sakit di Swedia di ambil secara acak dalam penelitian ini. Mereka adalah Rumah
Sakit, Danderyd Rumah Sakit St Goran, Rumah Sakit Norrkoping, Rumah Sakit Kristianstad,
Rumah Sakit Bora ° S ,dan Rumah Sakit Katrineholm .
Serangkaian 252 orang usia 18-50 tahun secara acak untuk studi antara Maret 1996 dan
Juni1999. Tidak ada wanita yang terdaftar di berbagai pusat penelitian oleh keputusan komite
etika lokal. Semua data pasien disajikan dalam Tabel 1. Dikecualikan adalah pasien dengan
dugaan perforasi usus buntu, mereka tidak mau untuk berpartisipasi, pasien dengan protein C-
reaktif (CRP) level <10 mg / l, dan barang siapa yang telah memiliki reaksi alergi
dengan antibiotik yang akan digunakan dalam protokol perawatan.

Desain Studi

Semua pasien yang masuk untuk apendisitis akut dicurigai dengan tingkat CRP> 10 mg / l
perforasi yang tidak diduga diminta untuk berpartisipasi dalam study.8-11 Setiap
pasien secara acak untuk operasi atau terapi antibiotik pada saat keputusan itu diambil bahwa
operasi yang dibutuhkan. Pengacakan dari setiap peserta dilakukan oleh telepon panggilan untuk
Danderyd Rumah Sakit di mana disegel amplop dibuka dan mengungkapkan penugasan
pembedahan atau terapi antibiotik. Pasien secara acak bedah dioperasikan terbuka atau
laparoskopi, di bedah kebijaksanaan. Semua lampiran dihapus dikirim untuk pemeriksaan
histopatologi.

Pasien yang menjalani usus buntu yang dibuang ketika mereka kondisi dianggap memuaskan.
Tingkat rasa sakit dan penyakit serta waktu cuti dicatat. Pasien yang menerima perawatan
antibiotik diberikan sama antibiotik yang digunakan dalam studi pilot sebelumnya, tapi
pengobatan oral diberikan selama 10 days.8 Pengobatan dimulai dengan 2 hari i.v. cefotaxime
(Claforan; Aventis Pharma, Stockholm, Swedia), 2 g 12 jam, dan tinidazole
(Fasigyn; Pfizer, Ta ¨ oleh, Swedia), 0,8 g sehari. Pasien menerima infus selama 24 jam pertama
dan diizinkan untuk makan selama hari kedua rumah sakit. Jika gejalanya tidak membaik dalam
24 jam pertama, usus buntu yang dilakukan. Peserta yang menerima antibiotik sendiri, yang
dibuang setelah 2 hari terapi iv dan menerima pengobatan oral dengan ofloksasin (Tarivid;
Aventis Pharma, Stockholm, Swedia), 200 mg dua kali sehari, dan tinidazole (Fasigyn; Pfizer,
Taby, Swedia), 500 mg dua kali sehari selama 10 hari.

Peserta dievaluasi pada tindak lanjut setelah 1 minggu, 6 minggu, dan 1 tahun. Jumlah hari cuti
sakit dari kerja, tingkat rasa sakit, dan komplikasi, jika ada, dicatat. Semua pasien diobati secara
konservatif dengan diduga mengalami kambuhan pada menjalani operasi usus buntu.

TABEL 1
Data Pasien pada group yang berbeda
 Statistik Metode dan Manajemen Data

Untuk mengevaluasi hipotesis variabel dalam kontingensitabel, uji chi- square digunakan atau,
dalam kasus frekuensi yang diharapkan kecil, uji tepat Fisher adalah dilakukan. perbandingan
statistik untuk menguji perbedaan antara dua kelompok dilakukan dengan uji t-Student
untuk berarti berkorelasi. Analisis dalam kelompok-dibuat dengan menggunakan uji-t
berpasangan untuk Mahasiswa berkorelasi berarti. Selain itu, statistik deskriptif dan grafis
metode yang digunakan untuk menggambarkan data. Semua analisa dilakukan dengan
menggunakan sistem SAS, versi 8,08 (SAS Institute, Cary, NC, USA), dan tingkat signifikansi
5% dianggap. Dalam kasus statistic
Hasil yang signifikan nilai probabilitas (P) telah diberikan. Sidang ini disetujui oleh komite etika
lokal, serta Swedia Federal Drug Administration (Lakemedelsverket). Semua peserta diberitahu
secara lisan dan dengan informasi tertulis.
 HASIL

Appendicitis Akut ditemukan di 97% dari 124 pasien acak untuk operasi. Delapan pasien (6%)
menjalani prosedur laparoskopi. Pada operasi dan normal histopatologi
pemeriksaan usus buntu, tiga pasien mengalami adenitis mesenterika dan satu pasien tidak
memiliki bukti patologi. Semua lampiran yang dikirim untuk pemeriksaan histopatologi, kecuali
dalam satu pasien dengan gangren radang usus buntu. Enam (5%) pasien telah berlubang
lampiran. Tingkat komplikasi antara operasi ini kelompok adalah 14% (17/124), terutama luka
infeksi. Itu waktu di rumah sakit, cuti sakit yang diambil dan waktu hilang dari kerja
diperlihatkan pada Tabel 2.
Dari 128 pasien yang terdaftar dalam kelompok antibiotik, 15 pasien (12%) yang dioperasikan
dalam waktu 24 jam pertama karena kurangnya peningkatan gejala dan terlihat lokal
peritonitis. Operasi itu menunjukkan bahwa tujuh pasien (5%) memiliki perforasi. Satu pasien
tidak memiliki akut radang usus buntu, melainkan ditemukan ileitis terminal. Sebanyak
113 pasien berhasil diobati dengan antibiotik dan dikirim pulang untuk terapi antibiotik oral
selama 10 hari. Panjang tinggal rumah sakit dan durasi sakit meninggalkan adalah sebanding
dengan kelompok bedah (Tabel 2).
Untuk mengetahui apakah pasien yang terdaftar dalam multicenter ini studi berbeda dari mereka
yang tidak bersedia berpartisipasi, kami memeriksa catatan medis dari semua orang dalam
rentang usia 18-50-tahun yang mengalami usus buntu di Danderyd Rumah Sakit antara 1996 dan
1997. Total 196 orang yang dioperasi, dan 67 dikeluarkan
dari studi karena alasan berikut: kecurigaan perforasi (41 pasien, 61%), CRP <10 mg / l (25
pasien, 37%), dan alergi terhadap antibiotik yang dipilih untuk mempelajari (1 pasien, 2%). 79
pasien lain bersedia untuk berpartisipasi atau tidak diberitahu tentang belajar. Dari 50 pasien
yang terdaftar, 25 adalah acak untuk operasi. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
patologi anatomi antara mereka yang berpartisipasi dan orang-orang yang tidak (Tabel 3).
Selama periode follow up 1-tahun ada 17 (14%) komplikasi pada kelompok operasi, sebagian
besar dari mereka luka infeksi. Empat pasien mengalami komplikasi setelah operasi pada
kelompok yang diobati antibiotik. Tingkat kekambuhan dalam 1 tahun adalah 15% (16 pasien)
pada kelompok perlakuan dengan antibiotik. Setelah waktu rata-rata 4 bulan, mereka
pasien menjalani operasi menurut penelitian protokol (rentang: 1-10 bulan setelah perawatan
antibiotik). Dalam lima dari pasien usus buntu yang berlubang ditemukan
di operasi.

DISKUSI

Diagnosis apendisitis akut sering sulit dibuat. Kami sebelumnya telah menunjukkan bahwa ada
peningkatan sesuatu di appendicitis akut, dan dengan mengukur CRP berulang kali, kami telah
mampu meningkatkan akurasi diagnostik pada pasien dengan appendicitis akut . akurasi
diagnostik sangat penting ketika pasien terdaftar dalam penelitian kami, karena probabilitas
tinggi akut radang usus buntu adalah wajib. Pada kelompok perlakuan dengan antibiotik dapat
dianggap bahwa 97% telah radang usus buntu. Hal ini jelas dari Tabel 3 bahwa pasien yang
terdaftar dalam penelitian tidak berbeda secara signifikan dari total kelompok
pasien di salah satu rumah sakit yang berpartisipasi (Danderyd Hospital) selama masa studi.
Meskipun tujuan kami adalah untuk mengecualikan pasien dengan perforasi, 5% dari pasien
dalam seri kami memiliki berlubang Lampiran, lebih sedikit daripada di kebanyakan studi
tentang pasien dengan appendicitis.12-14 Ketujuh pasien dengan perforasi
lampiran pada kelompok antibiotik tidak ada yang lebih panjang di rumah sakit dari enam pasien
dengan perforasi di kelompok dioperasikan. Juga tidak masa cuti sakit atau waktu hilang dari
kerja bervariasi. Menurut protokol, pasien dengan kecurigaan tinggi perforasi dioperasikan pada
segera. Tingkat perforasi dari 15% -25% sering dianggap dalam kelompok besar pasien dengan
appendicitis.12 akut, 15 Hal ini menunjukkan bahwa sebagian besar pasien dengan dugaan akut
radang usus buntu di bagian darurat tidak memerlukan operasi darurat. Sebaliknya, mereka dapat
diobati dengan antibiotik, dan jika gejala kemajuan dalam 24 jam pertama, mereka dapat
mengalami usus buntu.
Perempuan tidak dilibatkan dari penelitian kami dengan keputusan
komite etika, tapi masuk akal untuk percaya bahwa hasil yang kita ditemukan pada pria akan
relevan bagi perempuan.
Studi ini menunjukkan bahwa pengobatan antibiotik saja cukup pada pasien dengan apendisitis
akut paling; hanya 17 pasien (12%) dari kelompok perlakuan antiobiotic pergi pada operasi
dalam waktu 24 jam. Tingkat kambuh gejala dalam waktu 1 tahun adalah 15% (16 pasien), dan
banyak dari pasien minta diperlakukan secara konservatif detik waktu! Kejadian perforasi tidak
lebih tinggi antara pasien dengan kambuh, dan mungkin bahwa antibiotik
pengobatan bisa digunakan untuk kedua kalinya. Jika batu kotoran diajukan dalam lampiran,
mungkin ada lebih tinggi insiden recurrence.
Ada beberapa jenis antibiotik, dan kombinasi antibiotik, yang dapat digunakan dalam
pengobatan usus buntu. Kami menggunakan kombinasi yang sama kami telah digunakan dalam
studi percontohan dengan baik results.
Ada beberapa keuntungan potensi antibiotik pengobatan versus operasi, salah satunya adalah
biaya medis. Panjang tinggal di rumah sakit juga bisa lebih pendek dengan pengobatan
antibiotik, karena administrasi parenteral antibiotik mungkin diperlukan hanya 24 jam. Seperti
itu pasien dapat dilepaskan dengan antibiotik oral selama 10 hari dan tindak lanjut pemeriksaan
yang dijadwalkan setelah minggu pertama.
Keuntungan lainnya adalah risiko yang terkait dengan operasi dan anestesi dieliminasi pada
pasien dengan akut radang usus buntu yang menerima pengobatan antibiotik konservatif.
Meskipun risiko operasi kecil, memang ada komplikasi.
Ada juga risiko morbiditas kecil di usus buntu dan bahwa risiko tentu saja meningkat seiring
dengan usia dan penyakit. Tingkat obstruksi usus diketahui tertinggi setelah usus buntu dari usus
buntu yang sehat, 17 tetapi setiap operasi perut dapat menyebabkan adhesi, yang dapat
menyebabkan gangguan usus di kemudian hari.
Kerugian potensi pengobatan alergi antibiotik terhadap obat yang digunakan. Seperti disebutkan
di atas, beberapa berbeda jenis, dan kombinasi, antibiotik bisa digunakan. Alergi tidak akan
menjadi masalah jika ahli bedah tersebut menyadari kemungkinan alergi dan antibiotik mengatur
cocok untuk setiap pasien.
Radang usus buntu akut adalah penyakit umum, 14 dan jika antibiotik perawatan membuktikan
berhasil dalam memperlakukan mayoritas pasien, akan ada peningkatan besar dalam penggunaan
antibiotik dalam penduduk. Yang akan meningkatkan resiko bahwa pasien akan mengembangkan
kepekaan terhadap jenis bakteri yang resisten untuk peningkatan jumlah antibiotik, terutama jika
kriteria untuk perawatan tidak benar. Karena sudah ada
masalah besar dengan bakteri multiresistant, ini adalah kelemahan utama pengobatan antibiotik
rutin akut radang usus buntu. Oleh karena itu mungkin tidak logis untuk merekomendasikan
pengobatan antibiotik seperti kelompok besar pasien.
Sangat penting untuk menggunakan pengobatan dengan antibiotik yang sama akurasi diagnostik
tinggi yang diperlukan sebelum mempertimbangkan operasi; yaitu, tidak ada pasien yang harus
ditangani dengan antibiotik tanpa sejarah dan menunjukkan tanda-tanda klinis radang usus
buntu. Diagnosis harus dikonfirmasikan dengan CT scan dan / atau
ultrasonografi, dan tidak ada pasien tanpa CRP meningkat Tingkat harus ditangani untuk
appendicitis.13 dicurigai.
Perawatan antibiotik dapat direkomendasikan pada pasien bedah dengan risiko tinggi, yaitu,
orang tua pasien miskin. Fungsi jantung dan paru-paru, dan pasien sangat gemuk.
Sebagai kesimpulan, penelitian ini menunjukkan bahwa apendisitis akut dapat diobati dengan
antibiotik berhasil dengan singkat di rumah sakit, cuti sakit minimal, dan durasi terbatas
nyeri. Ada risiko kekambuhan, yang harus dibandingkan dengan tingkat komplikasi setelah
operasi usus buntu.

UCAPAN TERIMA KASIH

Karya ini didukung oleh dana penelitian dari Masyarakat Swedia Kedokteran, Institut
Karolinska; yang Wallenius Corporation; Aventis Pharma (mantan Hoecht Marion Roussel).
Kami berhutang budi kepada G. Orrebrink dan O. Sta ° hlebrandt atas kontribusi mereka untuk
penelitian ini.