ACCIONES ESENCIALES PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL

ENTORNO HOSPITALARIO

Acción Esencial 1

Identificación del paciente

Entre las acciones que se deben implementar para una adecuada identificación de
los pacientes se encuentran:

· El personal de salud debe identificar al paciente desde el momento en que éste

solicita la atención, con al menos dos identificadores, que serán el nombre
completo del paciente y su fecha de nacimiento (día, mes y año); en su caso,
adicionalmente podrán agregarse otros determinados en la normativa de la
institución.

· Todos los documentos que se generen durante el proceso de atención,

incluyendo el expediente clínico, recetas médicas, solicitudes y resultados de
estudios de gabinete y laboratorio, etc., deben contener el nombre completo del
paciente y la fecha de nacimiento.

Como elementos útiles para estandarizar la identificación al paciente se

encuentran:

Tarjeta de cabecera o a pie de cama

· Debe contener, al menos el nombre completo y la fecha de nacimiento del

paciente.

· Los datos de identificación (nombre completo y fecha de nacimiento) tendrán un

tamaño en una proporción 2:1 respecto al resto de la información y se registrarán
con un color contrastante con el del medio para facilitar la identificación de manera
visual.

· Además de los datos de identificación del paciente, en este documento es

recomendable anotar: grupo sanguíneo y el factor Rh, alergias, edad. La escala de
Valoración de Riesgo de Caídas y riesgo de transmisión se sugiere que se incluya
en un formato dinámico, dado que ambas variables pueden cambiar durante la
atención del paciente.

Brazalete o pulsera

· Debe colocarse en la extremidad superior derecha. Cuando por sus condiciones

físicas o tratamiento no sea posible, se debe colocar en la extremidad superior
izquierda o en cualquiera de los tobillos.
· Cuando por las condiciones del paciente no sea posible colocarlo en alguna
extremidad, se debe colocar junto a la tarjeta de cabecera.

· Debe contener los identificadores utilizados en el establecimiento (nombre

completo y fecha de nacimiento).

· El personal que registre los identificadores debe confirmarlos con el paciente o

con algún familiar; en caso de que el paciente no esté en condiciones de
responder, verificar los datos con el expediente clínico.

· En la hoja de valoración de enfermería se debe registrar la colocación del

mismo, así como los datos de quien realizó la verificación de los identificadores.

· Se debe informar al paciente y a su familiar sobre la importancia de portarlo y de

no retirarlo durante su estancia en el establecimiento.

· La institución de salud debe tener establecido el procedimiento de identificación

para pacientes que ingresen como desconocidos y que por su estado de
conciencia no puedan proporcionar sus datos, recomendando que se incluyan los
siguientes datos como identificadores: género del paciente, edad aparente, si tiene
alguna señal particular, fecha y hora de ingreso y algún dato sobre la forma en que
ingresó (Ministerio Público, patrulla, Averiguación Previa, etc.)

· En los recién nacidos debe colocarse inmediatamente después del parto. Se

colocará de manera individual en la muñeca derecha y otro en el tobillo izquierdo,
con los datos de la madre (Datos de identificación de la madre y la fecha de
nacimiento y sexo del recién nacido), esta información debe confirmarse con la
madre y/o con un familiar y en el expediente clínico.

De la identificación del paciente previa a la realización de procedimientos

· El personal de salud debe comprobar los datos de identificación del paciente

mínimo en los siguientes casos:

a. La administración de todo tipo de medicamentos,

b. Administración de infusiones intravenosas con fin profiláctico, diagnóstico o

terapéutico,

c. Transfusión de hemoderivados,

d. Extracción de sangre u otras muestras para análisis clínicos,

e. Realizar procedimientos médicos o quirúrgicos.

f. Traslados dentro o fuera del establecimiento.

g. Antes de la dotación de dietas.

h. Antes del inicio de la terapia de remplazo renal con hemodiálisis.

i. Identificación de cadáveres, y

j. Antes de la vacunación.

Acción Esencial 2

Comunicación Efectiva

Objetivo general

Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud, pacientes y familiares,

a fin de obtener información correcta, oportuna y completa durante el proceso de
atención y así, reducir los errores relacionados con la emisión de órdenes verbales
y/o telefónicas, mediante el uso del protocolo Escuchar-Escribir-Leer-Confirmar-
Transcribir-Confirmar y Verificar.

De igual manera, reducir los errores durante el traspaso de pacientes, cambios de

turno y mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud, de forma que
proporcionen información correcta, oportuna y completa durante el proceso de
atención al paciente mediante el uso de la herramienta SAER (SBAR por sus
siglas en español).

a) La persona que recibe la orden debe escucharla atentamente.

b) La persona que recibe la orden debe escribirla en la bitácora.

c) La persona que recibe la orden debe leer la orden a la persona que la emitió.

d) La persona que emitió la orden debe confirmar que la información es correcta.

e) La persona que recibió la orden debe transcribirla de la bitácora al expediente.

f) La persona que emitió la orden debe confirmarla y verificar que se encuentra

en el expediente clínico, firmándola en un plazo no mayor a 24 horas cuando
labore entre semana o no más de 72 horas en turnos especiales. En caso de
ausencia del médico tratante, el jefe del servicio debe firmar la indicación.

Acción Esencial 3

Seguridad en el proceso de medicación

Objetivo general
Fortalecer las acciones relacionadas con el almacenamiento, la prescripción,
transcripción, dispensación y administración de medicamentos, para prevenir
errores que puedan dañar a los pacientes, derivados del proceso de medicación
en los establecimientos del Sistema Nacional de Salud.

De la adquisición de electrolitos concentrados.

· La adquisición de los electrolitos concentrados debe cumplir con lo estipulado

para el etiquetado de los mismos de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-
072-SSA1-2012, Etiquetado de medicamentos y remedios herbolarios.

a) Color azul para bicarbonato de sodio 7.5%. Solución para uso inyectable en
ampolleta con 10 ml.

b) Color verde para sulfato de magnesio 10%. Solución para uso inyectable en
ampolleta con 10 ml.

c) Color amarillo para gluconato de calcio 10%. Solución para uso inyectable en
ampolleta con 10 ml.

d) Color rojo para cloruro de potasio 14.9%. Solución para uso inyectable en
ampolleta con 10 ml.

e) Color naranja para fosfato de potasio 15%. Solución para uso inyectable en
ampolleta con 10 ml.

f) Color blanco para cloruro de sodio 17.7%. Solución para uso inyectable en
ampolleta con 10 ml.

De la transcripción.

· El personal de enfermería transcribirá en la hoja de enfermería los

medicamentos y las indicaciones médicas sin modificar la prescripción original. En
caso de duda debe aclararlas con el médico tratante.

De la administración.

· Sólo el personal autorizado para ello podrá preparar y administrar los

medicamentos.

· No se administrarán medicamentos que carezcan de etiquetas o cuando éstas

no sean legibles.

· El personal de salud debe preguntar al paciente la presencia de alergias y

verificará los datos en el identificador personal y la ficha de identificación del
paciente, antes de la administración de algún medicamento o hemocomponente.
· El personal de salud que administre los medicamentos debe verificar:

a) Paciente correcto, preguntando al paciente su nombre completo y fecha de

nacimiento y verificar que éstos coincidan con los datos señalados en el
identificador.

b) Medicamento correcto, identificando siempre el medicamento al retirarlo de la

zona de almacenamiento y verificar el nombre del medicamento con las
indicaciones del expediente clínico del paciente y con la hoja de enfermería.

c) Dosis correcta, comprobar en los registros del expediente y en la hoja de

enfermería la dosis prescrita.

d) Vía correcta, confirmar la vía de administración del medicamento indicada en la

etiqueta, expediente clínico y la hoja de enfermería.

e) Horario correcto, confirmar en el expediente clínico y en la hoja de enfermería

los intervalos indicados para la administración del medicamento.

f) Registro correcto de los medicamentos, inmediatamente después de su

administración, se deben registrar en el expediente clínico y en la hoja de
enfermería el nombre del fármaco, fecha, hora de administración, dosis, vía de
administración y nombre de quien la administró.

· Los medicamentos que el paciente trae desde su casa, deben ser resguardados
por el personal de enfermería y, en su caso, solicitar indicaciones del médico para
aplicarlos.

· Los medicamentos que por indicación médica se suspende su administración,

· En caso de que se omita administrar un medicamento, debe registrarse en el

expediente clínico y en la hoja de enfermería, señalando claramente las causas
por las que no se administró.

Acción Esencial 4

Seguridad en los procedimientos

Objetivo general

Reforzar las prácticas de seguridad ya aceptadas internacionalmente y reducir los

eventos adversos para evitar la presencia de eventos centinela derivados de la
práctica quirúrgica y procedimientos de alto riesgo fuera del quirófano por medio
de la aplicación del Protocolo Universal en los establecimientos del Sistema
Nacional de Salud.
Acción Esencial 5

Reducción del riesgo de Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud

(IAAS).

Objetivo general

Coadyuvar a reducir las IAAS, a través de la implementación de un programa

integral de higiene de manos durante el proceso de atención.

Las áreas responsables de la capacitación del personal y las acciones de

educación a la comunidad deben:

· Implementar programas de capacitación continua para todo el personal del

establecimiento, estudiantes, pacientes, familiares y visitantes, en temas de
prevención de IAAS y uso racional de antimicrobianos.

El Área Administrativa del establecimiento debe:

· Asegurar el abasto y mantenimiento del material y equipo necesario para la

higiene de manos Y medidas de bioseguridad.

· Asegurar la calidad del agua.

LAVADO CORRECTO DE MANOS
Acción Esencial 6

Reducción del riesgo de daño al paciente por causa de caídas.

Objetivo general

Prevenir el daño al paciente asociado a las caídas en los establecimientos de

atención médica del Sistema Nacional de Salud mediante la evaluación y
reducción del riesgo de caídas.

El personal de salud:

· Debe evaluar el riesgo de caídas del paciente, utilizando el instrumento o

herramienta establecida previamente en la Institución.

· Debe reevaluar el riesgo de caída del paciente en:

a. Cada cambio de turno.

b. Cambio de área o servicio.

c. Cambio en el estado de salud.

d. Cambio o modificación del tratamiento.

e. Informar a pacientes y familiares sobre el riesgo de caída y las medidas de

seguridad que se aplican para prevenirla, entre ellas, solicitar la ayuda del
personal para la movilización del paciente.

Debe realizar las siguientes acciones de seguridad para la prevención de caídas

en todos los pacientes:

· En caso de que el paciente se encuentre en cama o camilla, levantar siempre

los barandales.

· Verificar el funcionamiento de los barandales de las camas, camillas y de los

descansabrazos de las sillas de ruedas.

· Trasladar al paciente en camilla con barandales en posición elevada o en sillas

de ruedas, ambos con frenos funcionales.

· Realizar la sujeción del paciente en caso de ser necesario y de acuerdo al

protocolo establecido en la Institución.

· Colocar interruptor de timbre y de la luz al alcance del paciente.

· Mantener alguna iluminación nocturna dentro de la habitación del paciente.

· Colocar banco de altura para uso inmediato cerca de la cama del paciente.

· Verificar que el paciente use sandalias con suela antiderrapante.

· Colocar en la regadera una silla de baño para el paciente.

· Acercar al paciente los aditamentos de ayuda como bastones, andadera, silla de

ruedas y lentes, entre otros.

· Evitar realizar cambios bruscos de postura y/o incorporar al paciente de forma

rápida sobre todo si ha permanecido mucho tiempo en cama.

· Explicar al paciente y familiar o acompañante, el proceso de incorporación

desde la posición en decúbito.

En pacientes pediátricos debe:

· Informar a familiares que el menor debe permanecer en su cama o cuna

siempre, con los barandales en posición elevada y los frenos colocados.

· Informar a los familiares que no se separen de su paciente y, en su caso, si

requieren separarse deben avisar al personal de enfermería.

· En su caso, el menor debe ir siempre acompañado al baño.

· Mantener las puertas abiertas de la habitación, sin cortinas que impidan su

vigilancia.

· Durante la noche, mantener la habitación preferentemente iluminada.

· Reevaluar el riesgo de caída cada día.

· Cuando sea necesario trasladar al menor fuera de la cuna, debe permanecer en

compañía de personal de salud o un familiar.

· Solicitar el retiro de la habitación de equipo o mobiliario que no esté en uso.

Acción Esencial 7

Registro y análisis de eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas

Objetivo general

Generar información sobre cuasi fallas, eventos adversos y centinelas, mediante

una herramienta de registro que permita el análisis y favorezca la toma de
decisiones para que a nivel local se prevenga su ocurrencia; y a nivel nacional
permita emitir alertas para evitar que acontezcan eventos centinela en los
establecimientos de atención médica, debe ser una prioridad del Sistema Nacional
de Salud.

Los hospitales utilizarán el Sistema de Registro de Eventos Adversos que la

DGCES elaboró para tal efecto, el cual se encuentra disponible en la página
electrónica de la DGCES.

Acción Esencial 8

Cultura de seguridad del paciente

Objetivo general

Medir la cultura de seguridad del paciente en el ámbito hospitalario, con el

propósito de favorecer la toma de decisiones para establecer acciones de mejora
continua del clima de seguridad en los hospitales del Sistema Nacional de Salud.

INDICADORES DE CALIDAD EN ENFERMERÍA

Definición

• Son instrumentos de medición, basados en hechos y datos, que permiten evaluar

la calidad de los procesos, productos y servicios para asegurar la satisfacción de
los clientes, es decir, miden el nivel de cumplimiento de las especificaciones
establecidas para una determinada actividad o proceso empresarial.

Objetivo

• Mejorar la calidad de los servicios de enfermería, definiendo criterios que se

traduzcan en herramientas de medición que garanticen las condiciones
indispensables para que los cuidados que proporciona el personal de enfermeria
brinden con oportunidad, en un ambiente seguro, eficiente y humano en todo el
sistema de salud.

Ministración de medicamentos por vía oral

• El personal de enfermería debe cumplir con 7 criterios para la administración de

medicamentos vía oral.

1.- Verifica que los datos de registro y nombre del paciente correspondan
2.- Verifica el nombre y presentación de medicamento (medicamento correcto y
vía de administración correcta).
3.- Verifica la caducidad del medicamento ( caducado o contaminado)
4.- Verifica la dosis y hora de ministración del medicamento correcto y hora
correcta
5.- Le habla al paciente por su nombre y se le explica sobre el procedimiento que
se va a realizar ( identificación verbal, identificación visual pulsera, brazalete,
comunicación al paciente y familiar)
6.- Se cerciora que el paciente ingiera el medicamento (vía correcta, comunicación
efectiva enfermera paciente)
7.- Registra el medicamento al termino del procedimiento en el formato
establecido.

Vigilancia y control de venoclisis instalada

1.- Solución con menos de 24 horas.

2.- Solución con membrete conforme a la normatividad
3.- Venoclisis y equipo con menos de 72 horas instalada
4.- Venoclisis libre de residuos
5.- Sin signos de infección
6.- Catéter instalado firmemente y limpio 7.- Solución parenteral con circuito
cerrado

Trato digno

1.- ¿La enfermera lo saluda en forma amable?

2.- ¿Se presenta la enfermera con usted?
3.- Cuando la enfermera se dirige a usted ¿lo hace por su nombre?
4.- ¿La enfermera le explica sobre los cuidados/actividades a realizar?
5.- ¿La enfermera se interesa porque dentro de lo posible su estancia sea
agradable?
6.- ¿La enfermera procura ofrecerle las condiciones necesarias que guardan su
intimidad y/o pudor?
7.- ¿La enfermera le hace sentirse seguro al atenderle?
8.- ¿La enfermera le trata con respeto?
9.- ¿La enfermera le enseña a usted o su familia de los cuidados que debe tener
respecto a su padecimiento?
10.- ¿Hay continuidad de los servicios de enfermería las 24 horas del día?
11.- ¿Se siente satisfecho con el trato que le da la enfermera?

Prevención de caídas en pacientes hospitalizados

1.- Valora y registra los factores de riesgo de caída en el paciente

2.- Establece intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo de caída
3.- Seguridad del paciente
4.- Informa sobre el riesgo de caída
5.- Orienta sobre seguridad del paciente
6.- Intervenciones de enfermería de acuerdo al plan de cuidados
7.- Registra incidentes y accidentes que presente el paciente

Prevención de ulceras por presión a pacientes hospitalizados

1.- Factores de riesgo que predisponen al paciente en la aparición de UPP
2.- Intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo
3.- Elementos que previenen UPP
4.- Orienta sobre prevención de UPP
5.- Revalora intervenciones de enfermería de acuerdo al estado del paciente

Prevención de infecciones por sonda vesical instalada

1.- La bolsa se mantiene por debajo del nivel de la vejiga

2.- La sonda vesical esta fija de acuerdo al sexo del paciente
3.- La sonda se encuentra con el membrete de identificación
4.- El sistema de drenaje se mantiene permanentemente conectado
5.- Registra los datos referentes al funcionamiento de la sonda y tubo de drenaje
6.- Registra los días de instalación de sonda y corrobora prescripción médica
7.- Reporta signos y síntomas de evidencia de infecciones de vías urinarias
8.- Medidas higiénicas del paciente
9.- Anota medidas de orientación al paciente y familiares.

NORMAS
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE
CLINICO.

1 Objetivo

Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y

administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

2 Campo de aplicación

Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y

los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores
público, social y privado, incluidos los consultorios.

5 Generalidades

5.4 Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de

servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución.
5.5.1 Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros,
mismos que, debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad,
en términos del secreto médico profesional y demás disposiciones jurídicas que
resulten aplicables.

5.6 Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información

verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal,
familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u
otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito.

5.7 En los establecimientos para la atención médica, la información contenida en

el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, por todo el
personal del establecimiento, atendiendo a los principios científicos y.

Sólo será dada a conocer a las autoridades judiciales, órganos de procuración de

justicia y autoridades administrativas.

5.10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y
nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o
digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones
jurídicas aplicables.

5.11 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico,

sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse
en buen estado.

5.12 De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos,

electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la
integración de un expediente clínico, en los términos de las disposiciones jurídicas
aplicables.

9 De los reportes del personal profesional y técnico

9.1 Hoja de enfermería.

CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO

DI INTEGRACION DEL EXPEDIENTE
1. Existe el expediente clínico solicitado
2. Tiene un número único de identificación
3. Se incorpora un índice guía en las carpetas
4. Los documentos están secuencialmente ordenados y completos
5. Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico
6. Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
7. Se anexa la lista de verificación para las intervenciones quirúrgicas
D2 HISTORIA CLINICA
1. Ficha de Identificación
2. Antecedentes heredo familiares
3. Antecedentes personales no patológicos
4. Antecedentes personales patológicos
5. Padecimiento actual
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas
7. Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax,
abdomen, extremidades y genitales)
8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
9. Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis,
periodicidad)
10. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MEDICAS
NU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A
1. Nombre del paciente

2. Fecha y hora de elaboración

3. Edad y sexo
4. Signos vitales (Peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, temperatura)
5. Resumen del interrogatorio
6. Exploración física
7. Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
8. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
9. Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)
10. Pronóstico
11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
D4 ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MEDICAS (D4-D11)x
NOTAS DE URGENCIAS (NU)
12. Motivo de la consulta
13. Estado mental del paciente
14. Se menciona destino de paciente después de la atención de urgencias
15. Se precisan los procedimientos en el área de urgencias
D5 NOTAS DE EVOLUCION (NE)
12. Existencia de nota médica por turno
13. Evolución y actualización de cuadro clínico
D6 NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT)
12. Motivo de envío
13. Establecimiento que envía y establecimiento receptor
14. Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia
D7 NOTAS DE INTERCONSULTA
12. Criterio diagnóstico
13. Sugerencias diagnósticas y de tratamiento
14. Motivo de la consulta
D8 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)
12. Fecha de la cirugía a realizar
13. Diagnóstico pre-operatorio
14. Plan quirúrgico
15. Riesgo quirúrgico
16. Cuidados y plan terapéutico preoperatorio
D9 NOTA PRE-ANESTESICA (NPE-A)
12. Evaluación clínica del paciente
13. Tipo de anestesia
14. Riesgo anestésico
D10 NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q)
12. Operación planeada
13. Operación realizada
14. Diagnóstico post-operatorio
15. Descripción de la técnica quirúrgica
16. Hallazgos transoperatorios

17. Reporte de gasas y compresas

18. Incidentes y accidentes
19. Cuantificación de sangrado
20. Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico
 transoperatorios
21 Estado post-quirúrgico inmediato
22. Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
23. Envío de piezas y biopsias quirúrgicas para examen macroscópico
D11 NOTA POST-ANESTESICA (NPO-A)
12. Medicamentos utilizados
13. Duración de la anestesia
14. Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia
15. Cantidad de sangre o soluciones aplicadas
16. Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano
17. Plan manejo y tratamiento inmediato
D12 NOTA DE EGRESO
1. Nombre del paciente
2. Edad y sexo
3. Fecha y hora de elaboración
4. Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura)
5. Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario
6. Días de estancia en la unidad
7. Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año
8. Diagnóstico(s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos
secundarios
9. Resumen de la evolución y el estado actual
10. Manejo durante la estancia hospitalaria
11. Diagnóstico(s) final(es)
12. Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso
13. Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus)
14. Problemas clínicos pendientes
15. Plan de manejo y tratamiento
16. Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
17. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico
D13 HOJA DE ENFERMERIA
1. Identificación del paciente
2. Hábitus exterior
3. Gráfica de signos vitales
4. Ministración de medicamentos (fecha, hora, vía, dosis, nombre de quien aplica el
medicamento)
5. Procedimientos realizados
6. Valoración del dolor (localización y escala)
7. Nivel de riesgo de caídas
8. Observaciones
9. Nombre completo y firma de quien elabora

D14 DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO

1. Fecha y hora del estudio
2. Estudio solicitado
3. Problema clínico en estudio
4. Especifica incidentes o accidentes
5. Descripción de resultados e interpretación por el médico tratante (excepto
estudios histopatológicos)
6. Nombre completo y firma del médico
D15 REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS
COMPONENTES
1. Cantidad de unidades, volumen, número de identificación de las unidades de
sangre o de sus componentes transfundidos
2. Fecha y hora de inicio y finalización de la transfusión
3. Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y después
de la transfusión
4. En caso de reacciones adversas a la transfusión indicar su tipo y manejo, así
como, los procedimientos para efecto de la investigación correspondiente
5. Nombre completo y firma del médico que indicó la transfusión, así como del
personal de salud encargado de la aplicación, vigilancia y control de la transfusión
D16 TRABAJO SOCIAL (EN SU CASO)
1. Se integra copia en el expediente clínico del estudio socioeconómico de trabajo
social
2. Nombre completo y firma del médico
D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO*
1. Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento médico
2. Nombre o razón social del establecimiento médico
3. Título del documento
4. Lugar y fecha
 5. Acto autorizado
6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado
7. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias
derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*
8. Nombre y firma de la persona que otorga la autorización*
9. Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación
orgánica que produzca modificación física permanente o en la condición
fisiológica o mental del paciente)
10. Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado
11. Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el
familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se procederá bajo acuerdo
de por lo menos dos de los médicos autorizados por el hospital dejando por escrito
constancia en el expediente clínico.
D18 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO
1. Nombre y dirección del establecimiento
2. Nombre del paciente
3. Fecha y hora del alta hospitalaria
4. Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria
5. Resumen clínico
6. Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la
atención de factores de riesgo
7. En su caso, nombre completo y firma del médico
8. Nombre completo y firma de los testigos

D19 HOJA DE NOTIFICACION AL MINISTERIO PUBLICO

1. Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador
2. Fecha de elaboración
3. Identificación del paciente
4. Acto notificado
5. Reporte de lesiones del paciente en su caso
6. Agencia del ministerio público a la que se notifica
7. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que realiza la
notificación
8. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
D20 NOTA DE DEFUNCION Y DE MUERTE FETAL
1. Se integra copia en el Expediente Clínico
 2. Nombre completo, cédula profesional y firma de quien lo elabora
3. Fecha y hora de elaboración
D21 ANALISIS CLINICO
1. Existe congruencia clínico-diagnóstica
2. Existe congruencia diagnóstico-terapéutica
3. Existe congruencia diagnóstico-pronóstico

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-022-SSA3-2012, QUE INSTITUYE LAS

CONDICIONES PARA LA
ADMINISTRACION DE LA TERAPIA DE INFUSION EN LOS ESTADOS UNIDOS
MEXICANOS.

1. Objetivo

Establecer los criterios para la instalación, mantenimiento, vigilancia y retiro de

vías de acceso venoso periférico y central, así como, los requisitos que deberá
cumplir el personal de salud que participa en la administración de la terapia de
infusión intravenosa con fines profilácticos, diagnósticos y terapéuticos, para
disminuir las complicaciones y costos asociados a esta práctica.

5. Características del personal de salud que aplica terapia de infusión

intravenosa

5.1 Conocimientos de
5.1.1 Anatomía, fisiología de la piel y del sistema vascular.
5.1.2 El uso de materiales y tecnologías en la terapia de infusión.
5.1.3 Las técnicas de abordaje de las diferentes vías de acceso periférico y
central, así como el manejo de los equipos de administración de la terapia
intravenosa.
5.1.4 El control de infecciones: higiene de manos, precauciones estándar y uso de
antisépticos.
5.1.5 Fundamentos de Farmacología.
5.1.6 Fundamentos de bioética.
5.2 Procedimentales:
5.2.1 Capacidad para evaluar el sitio de punción.
5.2.2 Capacidad para evaluar el tipo de terapia de acuerdo a las necesidades de
tratamiento.
5.2.3 Capacidad para seleccionar adecuadamente los materiales.
5.2.4 Habilidad para la inserción del catéter, el mantenimiento de la vía y el retiro
de la terapia de infusión intravenosa.
5.2.5 Capacidad de manejo del sistema métrico decimal para la dosificación de
medicamentos.
5.3 Actitudinales:
5.3.1 Capacidad para interactuar con el paciente, su familia y con los integrantes
del equipo de salud

6. Características técnicas de la administración de la terapia de infusión

intravenosa.

6.1 Características de los Insumos:

6.1.1 Todos los insumos necesarios para la terapia de infusión intravenosa deben
de estar sellados en su envase primario y antes de utilizar deben verificar los
siguientes datos: estéril, desechable, libre de pirógenos, la fecha de caducidad, el
número de lote y los datos del fabricante.

6.2.2 Antes de iniciar la administración, el personal de salud debe etiquetar el

contenedor de la solución con los siguientes datos: nombre del paciente, número
de cama, fecha, nombre de la solución intravenosa, hora de inicio, hora de
término, frecuencia y nombre completo de quién la instaló.

6.3 Uso de circuitos intravenosos:

6.3.1 Se deberán utilizar equipos de volumen medido, o soluciones de pequeño

volumen, para la administración de medicamentos, se prohíbe la desconexión del
equipo al término.

6.3.2 Se recomienda el uso de conectores libres de agujas para evitar las

desconexiones de la vía, de no contar con ellos, se pueden sustituir con llaves de
paso.

6.3.3 Cuando no se utilicen las llaves de paso, deberán mantenerse cerradas y

selladas.

6.3.4 Los equipos deben estar libres de fisuras, deformaciones, burbujas,

oquedades, rebabas, bordes filosos, rugosidades, desmoronamientos, partes
reblandecidas, material extraño y la superficie debe de tener un color uniforme.

6.3.5 Se deben utilizar equipos de administración opacos (aluminio-ámbar), que

eviten la descomposición de medicamentos foto lábil y que permitan la visibilidad
de soluciones intravenosas.

6.3.7 Al cambio del catéter, no es necesario el cambio del set básico de terapia de
infusión e insumos a menos que se encuentre con evidencia de retorno
sanguíneo, contaminado, dañado o porque hayan cumplido 72 horas de haberse
instalado.

6.3.8 Los equipos de infusión deberán ser cambiados cada 24 horas si se está
infundiendo una solución hipertónica: dextrosa al 10%, 50% y NPT, y cada 72
horas en soluciones hipotónicas e isotónicas. En caso de contaminación o
precipitación debe cambiarse inmediatamente.

6.3.9 No se deben desconectar las vías de infusión innecesariamente, por ejemplo

en procedimientos de cuidados generales como el baño, aplicación de
medicamentos, deambulación, traslado y otros. Cuando sea necesario, debe
hacerse con técnica aséptica.

6.3.10 En ningún caso se deben reutilizar el set básico y los insumos de la terapia
de infusión intravenosa.

6.3.11 El set básico de la terapia de infusión y los insumos, deberán ser rotulados
con fecha, hora y nombre de la persona que lo instala.

6.3.12 El equipo de administración de la terapia de infusión deberá cambiarse

cada 72 Hrs. si existe sospecha de contaminación o infección sistémica asociada
a un catéter central o periférico, se procederá al retiro inmediato. En caso de
infección localizada en el sitio de inserción del catéter venoso central sin evidencia
de complicación sistémica, en pacientes con dificultad para ubicar un nuevo
acceso venoso central, considerar la toma de cultivo del sitio de inserción y la
curación cada 24 horas hasta la remisión del evento, si no se controla la infección
local y se identifican datos sistémicos de infección, se retira de forma inmediata.

6.4 Catéteres:

6.4.1 El catéter periférico debe seleccionarse con la menor capacidad y longitud

más corta, considerando el tipo de terapia prescrita y las características del
paciente.

6.4.4 Se recomienda que las muestras para exámenes de laboratorio no se tomen

del catéter en el que se está administrando la terapia de infusión, sin embargo,
cuando la condición del paciente así lo amerite, la institución contará con un
protocolo para determinar este procedimiento.

6.4.5 Para el retiro del catéter central se debe contar con la prescripción médica.

6.4.6 Debe comprobarse la integridad del catéter al retirarlo, ya sea central o

periférico.
6.4.7 No se deben utilizar tijeras para el retiro de los materiales de fijación,
excepto para el retiro de suturas que sujetan el catéter venoso a la piel.

6.4.8 Se deberá enviar a cultivo la punta del catéter cuando se sospeche de

infección.

6.4.9 Posterior al retiro de un catéter central, el sitio de inserción se cubrirá con un

apósito estéril oclusivo y debe ser monitorizado hasta su epitelización.

6.5 Preparación de la piel:

6.5.1 Los antisépticos recomendados para la asepsia de la piel son: alcohol al

70%, iodopovidona del 0.5 al 10% y gluconato de clorhexidina al 2%. Estas
soluciones antimicrobianas pueden ser utilizadas como agentes simples o en
combinación.

6.5.2 En niños recién nacidos, el antiséptico de elección es el alcohol al 70%, el

uso de soluciones de gluconato de clorhexidina al 0.5%, se someterá a valoración
médica, así como las iodadas/iodoforas por su potencial efecto deteriorante de la
función tiroidea, en caso de utilizase se recomienda una vez que se secó, su
completa remoción con solución fisiológica o salina al 0.9%.

6.5.3 En caso de utilizar torundas alcoholadas deberán ser preparadas al inicio de

cada turno en un recipiente con tapa y desechar las sobrantes.

6.5.4 No rasurar el sitio de inserción en caso necesario se deberá de recortar el

vello.

6.5.5 Se deberá efectuar la venopunción bajo técnica aséptica.

6.5.6 Se deberá utilizar técnica de barrera máxima para la instalación del catéter
venoso central y en la instalación de catéter periférico se deberá utilizar cubre-
boca y guantes.

6.6.1 Todos los materiales que estén en contacto con el sitio de punción deben ser
estériles.

6.6.2 El sitio de inserción debe cubrirse con gasa o apósito estéril transparente.

6.6.3 Los materiales para la fijación del catéter deben ser, hipoalergénicos y
semipermeables.

6.6.4 La fijación del catéter y férula de sujeción deberá efectuarse con técnicas y
materiales innocuos para el paciente, evitando el uso de tela adhesiva.

6.6.5 El catéter se deberá fijar sin interferir el flujo de la infusión.

6.6.6 En caso de utilizar férulas en forma de avión se colocarán sin obstruir la
visibilidad del sitio de punción y se debe valorar el estado neurocirculatorio.

6.7 Consideraciones sobre la terapia de infusión

6.7.1 El personal de salud deberá:

6.7.1.1 Conocer con qué propósito se aplicará la terapia de infusión intravenosa.

6.7.1.2 Lavarse las manos con agua y jabón antiséptico o realizar higiene con
solución a base de alcohol, antes y después del manejo del catéter y las vías de
infusión.

6.7.1.3 Contar con la prescripción médica por escrito, la cual debe señalar: los
datos del paciente, el nombre del médico que la prescribe, la fecha, la hora, la
solución o sustancia, el tiempo en que se debe infundir, la frecuencia y la vía.

6.8 Consideración sobre el paciente

6.8.1 El personal de salud deberá valorar al paciente antes de la administración de

la terapia de infusión intravenosa, tomando en consideración: antecedentes
patológicos, edad, diagnóstico médico, fase de la enfermedad, estado clínico,
movilidad, antecedentes alérgicos y estado emocional.

6.8.2 El sitio de punción debe elegirse en un área distal del cuerpo, principalmente
en el miembro torácico no dominante. Las punciones subsecuentes deben
realizarse cercanas al sitio de punción inicial.

6.8.3 Para puncionar las venas de las extremidades inferiores del paciente adulto,
se debe contar con prescripción médica.

6.9 Selección e integración de material y equipo

6.9.1 Con base en la valoración clínica del paciente, se debe seleccionar el equipo
y material, antes del inicio de la terapia de infusión intravenosa.

6.10 Administración de la solución intravenosa

6.10.2 Se deberán preparar y administrar las soluciones y medicamentos con

técnica aséptica.

6.10.5 La vía por donde se infunda la NPT deberá ser exclusiva y cuando se
manipulen los sitios de conexión, deberá realizarse con técnica estéril.
6.10.6 No se deben desconectar o suspender la infusión de la nutrición parenteral
total innecesariamente, por ejemplo en procedimientos de cuidados generales
como el baño, aplicación de medicamentos, deambulación, traslado y otros.

6.10.7 Se deberán utilizar bombas de infusión en soluciones de alto riesgo o que

requieran mayor precisión en su ministración.

6.11 Mantenimiento de la terapia de infusión intravenosa

6.11.1 El personal de salud debe monitorizar la administración de la terapia de

infusión intravenosa y evaluar el sitio de inserción como mínimo una vez por turno.

6.11.2 La limpieza del sitio de inserción del catéter venoso central se realizará
cada 7 días si se usa apósito transparente. Cuando se utilice gasa y material
adhesivo, la limpieza se realizará cada 48 horas. En ambos casos, el cambio se
deberá hacer inmediatamente cuando el apósito esté húmedo, sucio o despegado,
al grado que comprometa la permanencia del catéter, en el caso de usar gasa
estéril por debajo del apósito transparente obliga el cambio cada 48 Hrs.

6.11.3 La limpieza del sitio de inserción en los catéteres periféricos se realizará

sólo en caso de que el apósito esté húmedo, sucio o despegado, al grado que
comprometa la permanencia del catéter.

6.12 Cambio del sitio de inserción del catéter venoso periférico.

6.12.1 El catéter periférico corto debe ser removido sistemáticamente cada 72

horas y de inmediato, cuando se sospeche contaminación o complicación, así
como al descontinuarse la terapia.

6.12.2 Cuando en la institución se presente una tasa de flebitis infecciosa superior

a 2.5 por 1000 días catéter, el cambio deberá hacerse cada 48 horas.

6.12.3 No se recomienda el cambio sistemático del catéter periférico en niños,

ancianos y pacientes con limitación de accesos venosos. En estos casos, deben
dejarse colocados hasta finalizar el tratamiento a menos que se presente una
complicación.

7. Políticas y procedimientos

7.1 Se debe proporcionar información al paciente y a su familiar sobre el

procedimiento, sus riesgos, cuidados, así como su participación.

7.3 La instalación de la terapia debe ser registrada en el expediente clínico con los
siguientes datos: fecha, hora, tipo y calibre del catéter, nombre anatómico del sitio
de punción, número de intentos e incidentes ocurridos, así como el nombre
completo de la persona que instaló.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-045-SSA2-2005, PARA LA VIGILANCIA

EPIDEMIOLÓGICA, PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES
ASOCIADAS CON LA ATENCIÓN MÉDICA.

1.1 Objetivo

Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios que deberán seguirse para la
prevención, vigilancia y control epidemiológicos de las infecciones nosocomiales
que afectan la salud de la población usuaria de los servicios médicos prestados
por los hospitales.

10.6 El programa de trabajo del CODECIN deberá contener como mínimo, en

función de los servicios existentes, los lineamientos correspondientes a las
siguientes actividades:

10.6.1 Higiene de las manos.

10.6.1.1 Todo el personal de salud al entrar en contacto con el ambiente

hospitalario debe lavarse las manos con agua corriente y jabón, y secarse con
toallas desechables. Se debe realizar higiene de manos antes y después de
revisar a cada paciente y/o al realizar algún procedimiento.

10.6.1.2 En las unidades de cuidados intensivos, urgencias, aislados y otros que la

UVEH considere de importancia, se debe utilizar jabón antiséptico líquido, agua
corriente y toallas desechables. La descontaminación de las manos puede
hacerse también con productos con base de alcohol etílico o isopropílico con una
concentración mayor al 60% con emolientes, v.gr. glicerina a una concentración
entre 2% y 3%.

10.6.1.3 En procedimientos donde no hay contaminación con sangre o líquidos

corporales, la limpieza de las manos puede realizarse con alcohol con emolientes
o agua y jabón.

10.6.1.4 El abasto de material y equipo necesario, así como su mantenimiento,

será responsabilidad de cada establecimiento.

10.6.1.5 El personal de salud que está en contacto directo con pacientes debe
recibir capacitación sobre el procedimiento de lavado de manos, a su ingreso y
cada seis meses. Las autoridades registrarán las actividades de capacitación del
personal mediante bitácoras, listas de capacitación o cualquier otra forma de
registro.
10.6.1.6 Es responsabilidad de cada institución contar con el manual de
procedimientos específicos, actualizado cada dos años y disponible para todo el
personal.

10.6.2 Medidas para prevenir infecciones de vías urinarias asociadas a sonda.

10.6.2.1 Es obligación de la unidad hospitalaria contar con material y equipo para

la instalación del catéter urinario, incluido un antiséptico de nivel intermedio, así
como garantizar la técnica estéril.

10.6.2.2 La persona que ejecute el procedimiento debe estar capacitada.

10.6.2.3 El sistema de drenaje debe ser un circuito cerrado con las siguientes
características: con sitio para toma de muestras, cámara antirreflujo y pinza en el
tubo de vaciado.

10.6.2.4 Una vez instalada la sonda y conectada al sistema de drenaje no se debe

desconectar hasta su retiro. Debe de rotularse la fecha de instalación.

10.6.4.5 El agua utilizada para nebulizadores debe ser estéril.

10.6.4.6 En cada episodio de aspiración de secreciones debe utilizarse material y

técnica estéril.

10.6.4.7 El médico tratante debe especificar en la hoja de indicaciones médicas la

posición del paciente.

10.6.4.8 Se debe contar con un manual de procedimientos, cédula de cotejo o

guía de supervisión del procedimiento y responsables de su aplicación.

10.6.5 Precauciones para evitar la transmisión de agentes infecciosos.

10.6.5.1 Desde el primer contacto con el paciente y en todas las áreas del hospital
debe cumplirse con las precauciones estándar y contar con tarjetones en los que
se especifiquen los cuidados necesarios para precauciones específicas de
acuerdo con los siguientes criterios:

10.6.5.1.1 Precauciones estándar: (rojo)

10.6.5.1.2 Precauciones por contacto: (amarillo)

10.6.5.1.3 Precauciones por gotas: partículas de secreciones respiratorias que se

producen al hablar, estornudar o toser y que son iguales o mayores de cinco
micras: (verde)
10.6.5.1.4 Precauciones para vía aérea: partículas de secreciones respiratorias
que se producen al hablar, estornudar o toser y que son menores de cinco micras:
(azul)

10.6.5.2 Los tarjetones se colocarán en la entrada de la habitación, en un lugar

visible en cuartos individuales y en la cabecera del paciente en cuartos
compartidos.

10.6.6 Vigilancia y control de esterilización y desinfección.

10.6.6.1 Los objetos que se usen en procedimientos invasivos deben someterse a

un proceso de limpieza de acuerdo al tipo de instrumento para posteriormente
realizar la esterilización o desinfección de alto nivel. En procedimientos quirúrgicos
siempre deberá realizarse esterilización.

10.6.6.2 El material y equipo destinado a esterilización debe ser empacado en

papel grado médico y cerrado mediante selladora térmica; debe ser rotulado con
fecha de esterilización, de caducidad y nombre de la persona responsable del
proceso.

10.6.6.3 La unidad hospitalaria debe contar con anaqueles que resguarden el

material estéril del polvo y la humedad.

10.6.6.5 Los esterilizadores de vapor (v. gr. autoclaves), cámaras de gas, equipos
de plasma y calor seco deben contar con una bitácora de mantenimiento y
utilización, así como de controles de vigilancia de su funcionamiento. La calidad de
la función deberá vigilarse con controles físicos, químicos y biológicos apropiados
a cada procedimiento.

10.6.7 Cuidado de áreas físicas, mobiliario y equipo.

10.6.7.1 Las áreas de toco cirugía, las unidades quirúrgicas y de terapia intensiva
deberán cumplir con: las características de infraestructura física y acabados,
gases, eléctrica, flujos de aire, filtración correcta del aire (alta eficiencia,
mantenimiento), circulaciones de pacientes, del personal, del instrumental y del
equipo y con las áreas tributarias que determina la normativa correspondiente.

10.6.7.4 En el caso de contar con sistemas de inyección y extracción de aire en el

establecimiento hospitalario, las áreas de aislados, sin importar su ubicación,
deberán contar con ductos de extracción de aire.

10.6.7.7 Las cunas de calor radiante, incubadoras y bacinetes de las áreas

pediátricas deberán recibir aseo y limpieza cada vez que la ocupe un nuevo
paciente. Cada vez que este mobiliario se desocupe, se limpiará y desinfectará, al
igual que cuando no sea utilizado en 48 horas. La limpieza y desinfección de este
mobiliario se registrará en una bitácora localizada en el área.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-087-ECOL-SSA1-2002, PROTECCION

AMBIENTAL-SALUD AMBIENTAL-RESIDUOS PELIGROSOS BIOLOGICO-
INFECCIOSOS- CLASIFICACION
Y ESPECIFICACIONES DE MANEJO

1. Objetivo

La presente Norma Oficial Mexicana establece la clasificación de los residuos

peligrosos biológico-infecciosos así como las especificaciones para su manejo.

6. Manejo de residuos peligrosos biológico-infecciosos

6.1.1 Cumplir con las disposiciones correspondientes a las siguientes fases de

manejo, según el caso:

a) Identificación de los residuos.

b) Envasado de los residuos generados.

c) Almacenamiento temporal.

d) Recolección y transporte externo.

e) Tratamiento.

f) Disposición final.

6.2 Identificación y envasado

Las bolsas se llenarán al 80 por ciento (80%) de su capacidad, cerrándose antes
de ser transportadas al sitio de almacenamiento temporal y no podrán ser abiertas
o vaciadas.

6.3.1 Se deberá destinar un área para el almacenamiento temporal de los

residuos peligrosos biológico-infecciosos.