Arica, ____________ de 201_

ARICA
ANAMNESIS

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha de nacimiento
Lugar
Edad años meses
Domicilio
Escolaridad: Cursando
Teléfono
Procedencia
Fecha de Ingreso
Fecha de Informe

II. DATOS FAMILIARES

Nombre Parentesco Edad Est. Civil Escolaridad Ocupación Previsión Ingresos

Observaciones:

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 III. HISTORIA EDUCACIONAL

- Edad ingreso al jardín:

- Actitud frente a la escuela:

Establecimiento Curso Año Edad

IV. ANTECEDENTES EVOLUTIVOS

Alimentación artificial
Pre-natales (embarazo)
Alimentación mixta
Hijo deseado
Enfermedades Infecciosas
Control Esfínteres (edad)
Exposición a rayos
Control médico Anal diurna
Rubeola Anal nocturno
Ingestión fármacos Vesical diurno
Placenta previa Vesical nocturno
Intento de aborto Enuresis diurna
Síntomas de aborto Enuresis nocturna
Met. Anticonceptivos Enuresis ocasional
Intoxicamiento Encopresis
Desnutrición materna
Caídas Observaciones:
Trast. Emocionales
Duración del embarazo
Ingestión de alcohol
Ingestión de tabaco
Desarrollo Psicomotor (edad)
Consumo de cocaína
Consumo de marihuana Afirmó la cabeza
Consumo de P.B.C Se sentó con ayuda
Se sentó solo(a)
Se puso de pie
Antec. Peri-natales (parto)
Caminó
Prematuro Lenguaje (edad)
Post maduro Primeras palabras
Inducido Lenguaje conectado
Asfixia Alteraciones del habla (tartamudez)
Anoxia cerebral Articulaciones deficientes
Sufrimiento fetal Poco comunicativo

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Ruptura previa de la bolsa Comprensión del No
Incompatibilidad R.H
Fórceps
Actividad Motora
Cesárea
Normal Hiperactivo
Malformación al nacer Hipo activo
Anestesia Normal
Aspiración líquido
Peso
Hábitos
Talla
Enuresis
Encopresis
Ant. Postnatales (hasta 3 meses)
Onicofagia
Cianótico
Ictericia
Sueño (actual)
Incubadora
Infección Normal
Imposibilidad en la Succión Inquieto
Convulsiones Temor nocturno
Alimentación natural

V. ANTECEDENTES MÓRBIDOS SIGNIFICATIVOS

Rubeola Encefalitis
Sarampión Convulsiones
Tos convulsiva Epilepsias
Paperas T.E.C
Varicela Cardiopatías
Otitis crónica TBC
Fiebres altas PC
Accidentes Síndromes
Hospitalizaciones Meningitis

VI. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES

Epilepsia
Alcoholismo
Enfermedades Psiquiátricas
Deficiencia mental
Sordera
Ceguera
Enfermedades venéreas
TBC
Trastorno del aprendizaje

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 VII. ACTITUD DE LA FAMILIA FRENTE AL PROBLEMA DEL ALUMNO

VIII. RASGOS DE LA PERSONALIDAD

Sociable Autoritario
Tímido Amistoso
Nervioso Miedo al castigo
Dependiente Fobias
Obsesivo Tendencia a la crítica
Sensible Tendencia a mentir
Agresivo Tendencia al robo
Extravertido Rechazo a la escuela
Introvertido Conflictivo

Conductas extrañas (explicar):

IX. SINTOMATOLOGÍAS

Trastornos del sueño Trastornos alimenticios

Insomnio Vómitos
Pesadillas Anorexia
Sonambulismo Bulimia
Terrores nocturnos Fobias alimentos específicos

X. ANTECEDENTES DE SALUD

Registro de vacunas
Enfermedades infecciosas

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 Problemas sensoriales
Enfermedades broncopulmonares
Enfermedades renales
Enfermedades cardíacas
Enfermedades alérgicas

XI. ANTECEDENTES DE TIPO NEUROPSIQUIÁTRICO

Epilepsia
Disfunción cerebral mínima
Traumatismo encéfalo-craneano

XII. HISTORIA FAMILIAR

A. Con respecto a los padres

Tiempo que pasan con los niños:

B. Con respecto a los hermanos

Preferencias
Agresividad
Peleas
Celos
Dominancia

Otros comentarios:

XIII. OBSERVACIONES (sobre informantes u otros)