CPP Virtual Suicidio4

Gustavo Federico Carlsson
Médico Psiquiatra (UBA)
MODELO PREVENTIVO
VS.
MODELO DE CAMBIO TERAPÉUTICO
Modelo preventivo: procedimiento

• focalizado en el corto plazo
• centrado en evaluación diagnóstica, riesgo y triage
• enfatiza en patología
• máxima respuesta a una conducta negativa
• disminuye autonomía y responsabilidad

MODELO PREVENTIVO
Fundamentado en:
• modelo médico tradicional: complejidad = gravedad
• temor a consecuencias legales
• emociones no manejadas por el terapeuta
• Creencias: el riesgo suicida es predecible
la internación es la manera más eficaz
de prevención del suicidio
MODELO PREVENTIVO VS.

MODELO DE CAMBIO
TERAPÉUTICO
Modelo de cambio terapéutico

o aprendizaje: proceso
• focalizado en el mediano y largo plazo
• énfasis en aspectos resilientes
• refuerzo de fortalezas
• alienta a la búsqueda de alternativas de resolución de
problemas
• trabajo con la red
• maximización de autonomía y responsabilidad
MODELO CENTRADO EN EL CAMBIO

Y EN SOLUCIONES
FUNDAMENTOS: el paciente posee

recursos y habilidades de afrontamiento que
no está utilizando adecuadamente o no es
consciente de estar haciéndolo
Muchos han lidiado durante largo tiempo con

dificultades serias, lo que implica la
existencia lógica de fortalezas para haberlo
hecho
OBJETIVOS: no sólo estabilizar la crisis,

sino generar un cambio más allá del nivel de
funcionamiento precrisis
MODELO CENTRADO EN SOLUCIONES
Pasar de problemas a objetivos
Focalizar en soluciones exitosas
Identificar y señalar fortalezas
Investigar excepciones positivas
Desarrollar pensamientos
alternativos
Utilizar recursos de su red

VALIDACIÓN
• Se debe pensar de manera positiva, empática y no

crítica acerca de los consultantes y sus acciones. Eso
llevará a favorecer un diálogo centrado en fortalezas y
no en patología o disfunción.
• Para el paciente no es descabellada su conducta. Se

la debe tomar seriamente, y que sienta que no es
juzgado por ella.
VALIDACIÓN: EJEMPLOS
• Debes haber tenido un … ( dolor intolerable ; un

motivo lo suficientemente importante; etc) para haber
tomado la decisión de terminar con tu vida .
• Haber pospuesto la decisión de matarse al pensar en

sus hijos habla del gran amor que tiene por ellos , que
hizo que quedara en segundo lugar el terrible dolor
que está sintiendo
VALIDACIÓN: EJEMPLOS
• Uds. son el tipo de familia que prefiere afrontar las

situaciones en lugar de esconderlas. El que estén
todos acá muestra la voluntad de modificar las cosas e
intentar ayudar a su (hija, esposo,etc)
PASAR DE PROBLEMAS A OBJETIVOS
• La conducta suicida es un medio para un fin más que

un objetivo
• El paciente no busca matarse o autoagredirse como

meta sino lograr un cambio a través de ella
• Explorar formas alternativas de resolución
• Generar un diálogo que aliente a disminuir la

desesperanza y a ver nuevas alternativas no
evaluadas debido a la “visión en túnel¨
• Veo que estás sufriendo mucho y que debes

realmente desear que las cosas cambien en tu vida,
dado que consideraste el suicidio como alternativa. ¿te
parece que exploremos otras maneras de aliviar el
dolor que no sea a través de la muerte?. Luego podrás
decidir si te es útil o no. Siempre tendrás la anterior
como opción.
• Definir qué es lo que quisiera que ocurriera de distinto

en lugar de lo que ya no quiere más
• Pregunta del milagro (De Shazer 1988)
• Establecer un objetivo mínimo y significativo en el

corto plazo (24 a 72 hs)
IDENTIFICAR Y SEÑALAR FORTALEZAS
Centrarse en resiliencia, recursos y fortalezas

de paciente y familia
Manifestar confianza en la capacidad del

paciente y familia para hacer cambios
Reformularnos positivamente a los pacientes

y sus acciones para establecer una
comunicación verbal y no verbal positiva
INVESTIGAR EXCEPCIONES
El definir un problema como tal implica que se lo

está comparando con una situación donde ese
problema no existía.
Siempre buscar excepciones y cómo se lograron

o qué condiciones se dieron para ello
INVESTIGAR EXCEPCIONES: EJEMPLOS
No siempre estuviste con ideas suicidas, esto fue

desde el otoño….¿cómo eran de distintas las
cosas en el verano, antes que empezaran los
problemas?
Los fines de semana son lo peor de la semana,

se siente solo y todos los pensamientos negros lo
invaden…por lo que a mediados de la semana las
cosas están un poco mejor…¿de qué manera lo
logra?
HABILIDADES DE AFRONTAMIENTO
Explorar cómo respondió y afrontó lo que

ocurrió
¿Hubo otra situación de crisis anterior?. ¿cómo

la resolvió?¿ cómo hizo para seguir adelante a
pesar de las ideas suicidas? ¿qué le dio
fuerzas ?
¿Hay alguien que haya ayudado y/o pueda

ayudar ahora? ¿cuál es su apoyo más
importante?
ESTRATEGIAS COGNITIVAS
• Registro de pensamientos automáticos
• Considerar pensamientos alternativos
• Objetivar distorsiones cognitivas
• Decatastrofización
• Manejo de la desesperanza. Generar curiosidad e interés en alternativas
• Razones para morir y para vivir
• Pros y cons del suicidio
• Imaginar escenario luego del suicidio

Tratamiento
farmacológico
de las
conductas
suicidas
PSICOFARMACOTERAPIA EN CONDUCTA SUICIDAS
La detección y el tratamiento precoz de las patologías

psiquiátricas mayores es una de las modalidades más
eficaces para la prevención de las conductas suicidas.
Gran parte de los pacientes que mueren por suicidio no

recibían tratamiento al momento de su muerte, incluso
no tenían diagnóstico establecido previamente.
PSICOFARMACOTERAPIA: OBJETIVOS BÁSICOS

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: OBJETIVOS
Factores de riesgo pasibles de ser tratados

farmacológicamente:
• Impulsividad
• Síntomas psicóticos
• Ansiedad
• Agitación
• Ataques de pánico
• Insomnio
• Ataques de ira
• Dolor
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: OBJETIVOS
Estabilización de patología psiquiátrica descompensada:
• Trastorno bipolar
• Depresión mayor unipolar
• Esquizofrenia
• Trastornos delirantes
• Trastornos de ansiedad
• Intoxicación o abstinencia a sustancias
• Trastornos de personalidad
PSICOFÁRMACOS EN LA CRISIS SUICIDA
Antipsicóticos atípicos
• Todos reúnen evidencia de eficacia
• Selección según sintomatología, antecedentes de eficacia en el paciente,

perfil de efectos adversos y vía de administración
• Ampliamente usados en las crisis por sus distintas acciones:

- acción antipsicótica y antiagresiva
- producen sedación y alivio de la agitación
Quetiapina: 25 a 400 mg
Olanzapina: 2.5 a 10 mg
Risperidona: 0.5 a 2 mg
Benzodiacepinas
• Sedativos más seguros
• Reducción de ansiedad, agitación, inquietud, insomnio
• Al sinergizar su efecto con los AP permiten utilizar dosis más bajas
• Con mayor evidencia de eficacia:

– VO: clonacepam
– VO/ IM : loracepam
Estabilizadores
• de menor utilidad en la emergencia
• usualmente cuando el cuadro fue controlado
• diagnóstico corroborado o pacientes en tratamiento: trast. bipolar
Divalproato:
• más utilizado por mayor eficacia y rapidez de inicio de acción
• permite dosis de carga rápida: 20-30 mg/kg
•reducción de impulsividad y agresión
Antidepresivos
• no se deben usar en la urgencia a menos que hayan sido
discontinuados y existan síntomas por supresión
¿PSICOFARMACOTERAPIA ANTISUICIDA?: LITIO
• Varios metaanálisis demuestran reducción de hasta 14 veces de

suicidio e intentos suicidas en trastornos afectivos (especialmente trast.
bipolar) comparado con otros estabilizadores (Baldessarini el al.2003; Tondo et
al. 2003; Goodwin et al. 2003)
• ¿Por reducción impulsividad, agresión o ira?

• ¿Por efecto estabilizador disminuyendo severidad de depresión
o estados mixtos?
• ¿Porque requiere más cuidado médico?
¿PSICOFARMACOTERAPIA ANTISUICIDA?: CLOZAPINA
• Único tto. aprobado por FDA para suicidio en Esquizofrenia y Trast.

esquizoafectivo
INTERNATIONAL SUICIDE PREVENTION TRIAL (INTERSEPT) :
Estudio abierto randomizado y controlado en EQZ y Trast.EQZa:

Clozapina vs. Olanzapina
CZP redujo significativamente intentos suicidas en comparación a OZP
Meltzer et al: Clozapine treatement for suicidality in Schizophrenia: InterSePT. Arch Gen Psych 60:82-
91,2003
INTERNACIÓN
4-7 March 2009
5th AESCHI
Conference
Aeschi, Switzerland
Meeting the Suicidal

Person
Special Theme:
TO HOSPITALIZE OR
NOT TO HOSPITALIZE?
International Association for Suicide Prevention

INTERNACIÓN
• La hospitalización está sobreutilizada en el tratamiento de conductas
suicidas. Cuando es indicada, a menudo es por razones
equivocadas.
• La práctica psiquiátrica y la estructura legal le han dado a la

internación un rol central para tratar al paciente suicida.
• Se tiende a confundir el setting con el tipo de tratamiento. A menudo

podría llevarse a cabo ambulatoriamente.
• No hay estudios bien diseñados y controlados que demuestren que

la hospitalización reduzca el potencial suicida.
• No hay acuerdo acerca de criterios para internar

Chiles,J :; Strosahl,K Suicide assessment and management Am.Psych.Pub.2006
EL 80% DE LOS INTERNADOS

POR CONDUCTAS SUICIDAS
NO TIENE RIESGO DE MUERTE
Suelen ser hospitalizados por

autoagresiones deliberadas no
fatales, amenazas o ideación
suicida de bajo riesgo.
¿POR QUÉ
INTERNAMOS?
LA DECISIÓN DE INTERNAR ESTÁ

CONDICIONADA POR:
Por considerar a la internación como estrategia central

para eficacia del tratamiento y como modo de
preventivo y de seguridad
Por la falta de discriminación entre las diferentes

características de las conductas suicidas
LA DECISIÓN DE INTERNAR ESTÁ

CONDICIONADA POR:
Respuesta emocional del terapeuta (enojo, miedo,

ansiedad, burn out, percepción de falla)
Presión del entorno
Miedo a presiones legales
Falta de entrenamiento en manejo de pacientes suicidas
Validez de los criterios de internación en conductas suicidas
LA SEGURIDAD
NO SE LOGRA INTERNANDO
Vinculo y alianza terapéutica
Trabajo con la red
Disponibilidad y compromiso
del terapeuta
SEGURIDAD Correcto tratamiento de los
factores de riesgo agudo
modificables
Búsqueda de alternativas para

resolución de las causas
subyacentes a la conducta suicida
INTERNACIÓN: DESVENTAJAS
• estigmatización y consecuencias en la historia personal
• reducción de autocontrol, recursos y autoeficacia percibida del

paciente y familia
• favorecer la repetición de intentos suicidas por la gratificación

inmediata del cuidado y atención , creando un refuerzo positivo de
la conducta suicida
• ocultamiento de intencionalidad suicida en eventos posteriores
• tendencia a patologizar el cuadro y a reinternar como recurso de

los terapeutas
• posibilidad de ruptura del vínculo terapéutico

VIÑETA Nº 4
María, 28 años, ejecutiva de una empresa, sufre un
primer episodio depresivo desencadenado por una ruptura
afectiva. Inicia una psicoterapia, derivada posteriormente
a un psiquiatra para ser medicada. Dos semanas
después de iniciado el tratamiento comete un intento
severo de suicidio por intoxicación farmacológica que es
frustrado por la inesperada llegada de una hermana a su
casa. Se diagnostica trastorno depresivo mayor grave. A
pesar de que la paciente estaba dispuesta a recibir ayuda
y a tratar su depresión, y la familia a organizar un dispositivo
de cuidados domiciliarios debido a la gravedad del
intento, los terapeutas optan por la internación como
modalidad de tratamiento y de prevención.
VIÑETA Nº 4 (cont)
Luego de 45 días, recuperada del episodio depresivo, es
externada.
La internación psiquiátrica fue un estigma importantísimo para la
paciente y su entorno social y laboral, lo que influyó de manera
significativa en dos eventos en el curso del siguiente año: la
ruptura de su noviazgo y el despido de su trabajo. Meses después,
debido a la pérdida de su seguro de salud, abandona su
tratamiento. Como en sus registros médicos queda consignado
su intento suicida -por la hospitalización-, este hecho le impide
conseguir una nueva posición laboral. Seis meses después
recae en sus síntomas depresivos, y -por temor a ser reinternada-
no realiza una nueva consulta. Su familia concurre a una
entrevista preocupada por la situación, pero la paciente, sumida
en una profunda depresión, se suicida días después.
VIÑETA Nº 5
Analía, 23 años, presenta una larga historia de amenazas
suicidas y conductas autoagresivas repetitivas no
fatales mediante sobreingesta de psicofármacos, autoinjurias
en antebrazos, etc. Los desencadenantes fueron
habitualmente dificultades de orden interpersonal (con
padres, parejas, amigas), que incidían sobre una base de
inestabilidad emocional, derivando en los gestos suicidas.
Siempre estuvo en diversos tratamientos psicoterapéuticos
y polimedicada bajo diferentes diagnósticos en
eje I y II. En casi todas las oportunidades fue internada,
lo que funcionó durante un tiempo como un moderador
del malestar en el corto plazo.
VIÑETA Nº 5 (cont)
Sin embargo, progresivamente, tanto la familia y su red como
también los distintos profesionales a cargo se fueron agotando,
por lo que las autoagresiones y las internaciones consiguientes
fueron extinguiéndose como intento de solución. La paciente
deterioró su vida afectiva, académica, social, laboral, como
también su autoeficacia percibida, con lo que aumentó la gravedad
de las conductas suicidas, hasta que, en un intento de mayor
letalidad, murió por sobredosis
INTERNACIÓN: CRITERIOS
• Después de un intento suicida si:
• presencia de síntomas psicóticos

• patología psiquiátrica mayor descompensada o de reciente aparición
• hubo un Intento violento, de alta letalidad o premeditado
• se tomaron precauciones para no ser descubierto
• persiste de manera consistente el plan o la intencionalidad suicida
• el distress se incrementó luego del intento o el paciente lamenta haber
sobrevivido
• no hay red social, ausente o es muy disfuncional
• conducta impulsiva, agitación severa, juicio pobre o rechazo de ayuda
• cambios del estado mental debido a causas tóxicas, metabólicas,
infecciosas u otra etiología
Adaptado de APA Practice Guideline for the Assessment and Treatment of patiens with suicidal behaviors
INTERNACIÓN: CRITERIOS
En presencia de ideación suicida con:
•plan de alta letalidad

•intentos previos de gravedad
•psicosis o patología psiquiátrica mayor descompensada
•patología clínica que condicione la evolución (trastorno
neurológico agudo, cáncer, dolor crónico reagudizado, SIDA)
•falta de cooperación para tratamiento ambulatorio
•necesidad de instauración de tratamiento farmacológico o TEC en
contexto supervisado
•falta de apoyo de familia o red
•imposibilidad de acceso a control ambulatorio
Adaptado de APA Practice Guideline for the Assessment and Treatment of patiens with suicidal
behaviors
Validez de los criterios de internación en conductas suicidas
INTERNACIÓN ESTRATÉGICA
Generar alarma en familias desmotivadas

o desmoralizadas
Organizar la red social disfuncional,

desarticulada, agotada o inexistente
Descomprimir crisis de alta emocionalidad
Motivar nuevos modos de solución de problemas

CARACTERÍSTICAS DE LA
INTERNACIÓN
Tener claro los objetivos por los que decidimos una

internación, y así trasmitírselo al paciente y su familia
Debe ser lo más breve posible
Bajo condiciones que no refuercen la conducta
Focalizar el tratamiento en los factores que

determinaron la internación
CARACTERÍSTICAS DE LA
INTERNACIÓN
Modificar el “modo suicida” de resolución de problemas
Debe plantearse de manera tal que no invalide fortalezas

del paciente y familia
Coordinar estrategia con equipo tratante en internación
Al alta se debe asegurar una continuidad en el

tratamiento y de la estrategia terapéutica instaurada
VÍNCULO TERAPÉUTICO Y
SUICIDIO
La relación terapéutica es uno de los factores más

importantes en prevención del suicidio, y ésta puede verse
seriamente lesionada al decidir la internación
Granboulan et al: Predictive factors of pos-discharge follow up care among adolescent suicide attepters. Acta Psych. Scand,2001
Respetar la autonomía del paciente permitirá una mejor

alianza terapéutica, por lo que la internación puede ser
escasamente efectiva para ese objetivo
Rosenbluth et al: Suicide: the interaction of clinical and ethical issues.Psych. Serv.1995
POST INTERNACIÓN:
“THE TWILIGHT ZONE”
Todos los pacientes que cometieron suicidio dentro de los 6 meses de

una evaluación de un sistema de emergencias había sido hospitalizado
Foster,PL: Assessment and treatement of suicidal patients in an emergency setting Emergency psychiatry Am psych publish.2002
Hay un significativo número de suicidios en los 3 primeros meses luego de la

externación.
Goldacre et al: Suicide after discharge from psychiatric impatient care Lancet 342 1993
Pacientes internados cometen suicidio pocos días despúes de la

internación o externación o luego de un cambio de staff tratante.
Qin and Nordentoft, Suicide risk in relation to psychiatric hospitalization. Arch. Gen.Psych 2005
La disrupción en el cuidado fue un importante factor determinante de

suicidio entre los pacientes que tuvieron contacto con un sistema de salud
mental previo a su muerte.
Appleby et al: Psychological autopsy study of suicides by people aged under 35 Br.J.Psych1999
Burgess et al : Lessons from a comprehensive clinical audit o users of psychiatric services who commited suicide. Psych. Serv, 2000)
INTERNACIÓN
• Recurso sobreutilizado y que por sí solo no ha demostrado reducir la
muerte por suicidio en ninguna población.
• Componente importante del tratamiento en la medida que esté

integrado a una estratregia pre y post internación.
• Ello incluye: tratamiento de un trastorno psiquiátrico, reorganizar red

social, psicoeducación, aumentar alarma en familias agotadas o
desmotivadas, rediseñar una estrategia terapéutica
• En la medida de lo posible deben ser breves para no reforzar la

conducta suicida ( en conductas autoagresivas )
INTERNACIÓN
• La internación es un recurso eficaz pero no cuando se transforma en
la única y automática respuesta, sin integración a una estrategia
global y racional
• Evaluar si la decisión está fundamentada en criterios racionales o

por nuestra respuesta emocional
• La internación es un componente importante de un continuum de

cuidados para el paciente suicida, sólo si está integrada a la
estrategia ambulatoria y post alta
Kay Jamison
Por favor no asuman que pensamiento
suicida implica que necesitan
hospitalizar a su paciente. De hecho,
puede que él no comparta con Uds éste
y otros síntomas por miedo a esa
automática respuesta. Establezcan un
vínculo confiable primero, y luego
pregunten acerca de cómo los
pensamientos suicidas los afecta.(…)
Sigan preguntando, para que su paciente
sepa que uds desean escuchar acerca
de sus ideas suicidas sin
sobrerreaccionar, que no están
asustados y que tratarán de ayudarlo.
DOCUMENTACIÓN PARA
REDUCIR RIESGO LEGAL
• Historia clínica completa!
• Incluir:
• Descripción de patología actual
• Antecedentes personales y familiares vinculados a suicidio
• Descripción de tratamiento: psicoterapéutico, psicofarmacológico
• Registro de sesiones individuales y familiares
• Evaluaciones de riesgo
• Comunicaciones con otros profesionales
• Comunicaciones con familiares
• Fundamentos de decisiones tomadas
“EL FACTOR TERAPEUTA”:

10 ERRORES MÁS FRECUENTES
1. No indagar acerca de ideas suicidas
2. Confundir factores de riesgo con predictores de riesgo

modificables
3. Intervenir defensivamente condicionado por la

emocionalidad
4. No empatizar, validar y desarrollar una fuerte alianza
5. Priorizar evaluación de riesgo por sobre el cambio

terapéutico
“EL FACTOR TERAPEUTA”:

10 ERRORES MÁS FRECUENTES
6. Intervenir sin evaluar necesidades del paciente
7. No detectar, reforzar o desarrollar fortalezas del paciente
8. No trabajar con la red social
9. Internar sin evaluar desventajas
10. No diseñar un plan terapéutico que a veces incluya correr

el riesgo de no internar
E-mail: gcarlsson@fibertel.com.ar
BIBLIOGRAFÍA
• The practical art of suicide assessment.

Shea,Shawnn. Wiley&Sons 2002
• Suicide assessment and management.

Simon,R; Hales,R. Am. Psych. Publishing 2006
• People in crisis.
Everstine,D; Everstine,L ; Brunner Mazel 1983
• Psicoterapia con casos imposibles.

Duncan,B; Hubble,M; Miller,S. Paidós. 2003

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Médico Psiquiatra (UBA)

Modelo preventivo: procedimiento

• centrado en evaluación diagnóstica, riesgo y triage

• máxima respuesta a una conducta negativa

• disminuye autonomía y responsabilidad

MODELO PREVENTIVO VS.

Modelo de cambio terapéutico

MODELO CENTRADO EN EL CAMBIO

FUNDAMENTOS: el paciente posee

Muchos han lidiado durante largo tiempo con

OBJETIVOS: no sólo estabilizar la crisis,

MODELO CENTRADO EN SOLUCIONES

Pasar de problemas a objetivos

Focalizar en soluciones exitosas

Identificar y señalar fortalezas

Investigar excepciones positivas

Utilizar recursos de su red

• Se debe pensar de manera positiva, empática y no

• Para el paciente no es descabellada su conducta. Se

• Debes haber tenido un … ( dolor intolerable ; un

• Haber pospuesto la decisión de matarse al pensar en

• Uds. son el tipo de familia que prefiere afrontar las

PASAR DE PROBLEMAS A OBJETIVOS

• La conducta suicida es un medio para un fin más que

• El paciente no busca matarse o autoagredirse como

• Explorar formas alternativas de resolución

• Generar un diálogo que aliente a disminuir la

PASAR DE PROBLEMAS A OBJETIVOS

• Veo que estás sufriendo mucho y que debes

PASAR DE PROBLEMAS A OBJETIVOS

• Definir qué es lo que quisiera que ocurriera de distinto

• Pregunta del milagro (De Shazer 1988)

• Establecer un objetivo mínimo y significativo en el

IDENTIFICAR Y SEÑALAR FORTALEZAS

Centrarse en resiliencia, recursos y fortalezas

Manifestar confianza en la capacidad del

Reformularnos positivamente a los pacientes

El definir un problema como tal implica que se lo

Siempre buscar excepciones y cómo se lograron

INVESTIGAR EXCEPCIONES: EJEMPLOS

No siempre estuviste con ideas suicidas, esto fue

Los fines de semana son lo peor de la semana,

Explorar cómo respondió y afrontó lo que

¿Hubo otra situación de crisis anterior?. ¿cómo

¿Hay alguien que haya ayudado y/o pueda

• Registro de pensamientos automáticos

• Considerar pensamientos alternativos

• Objetivar distorsiones cognitivas

• Manejo de la desesperanza. Generar curiosidad e interés en alternativas

• Razones para morir y para vivir

• Pros y cons del suicidio

• Imaginar escenario luego del suicidio

PSICOFARMACOTERAPIA EN CONDUCTA SUICIDAS

La detección y el tratamiento precoz de las patologías

Gran parte de los pacientes que mueren por suicidio no

PSICOFARMACOTERAPIA: OBJETIVOS BÁSICOS

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: OBJETIVOS

Factores de riesgo pasibles de ser tratados

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: OBJETIVOS

Estabilización de patología psiquiátrica descompensada:

PSICOFÁRMACOS EN LA CRISIS SUICIDA

• Todos reúnen evidencia de eficacia