Resuelva y justifique los siguientes casos clínicos

1. Hombre de 45 años, 70 kg de peso, ingresa por un cuadro de diarrea de 3

semanas de evolución. Al examen físico se encuentra con deshidratación
extracelular e hipotensión ortostática.

Los exámenes de laboratorio revelan los siguientes resultados:

pH: 7.32

Na+: 140 mEq/L

pCO2: 28 mmHg

K+: 2.2 mEq/L

BE: -12 mEq/L

Cl- : 115 mEq/L

Bic real: 14 mEq/L

Bicst: 12 mEq/L

La orina tiene pH 5.1 y el amonio urinario está significativamente aumentado.

¿Cuál es el trastorno ácido-base?

a) Alcalosis respiratoria con compensación renal incompleta

b) Acidosis metabólica con anión gap normal
c) Acidosis metabólica con anión gap aumentado
d) Acidosis respiratoria con sobrecompensación renal
e) Acidosis mixta
Respuesta:

b) Acidosis metabólica con anión gap normal.

Esto se diagnostica siguiendo una serie de pasos:

1. Identificamos el desorden más aparente: En este caso en una acidosis

metabólica bajan los valores del pH, el pCO2 y el HCO3, en la siguiente tabla
identificamos los valores normales y los mostrados en el examen:
 Valor normal Valor mostrado en el
examen
pH 7.35-7.45 7.32
pCO2 35-40 mmHg 28 mmHg
HCO3 24-28 mEq/L 14 mEq/L
Debido a estos valores identificamos que se trata de una acidosis metabólica ya que
esta se define como una alteración clínica en la que existe un pH bajo y una
reducción de la concentración de HCO3, esto se acompaña de una hiperventilación
compensatoria en la que desciende el pCO2 , como se observa en los valores
mostrados en el examen.

Y en este caso las pérdidas patológicas de bicarbonato debido a la diarrea que

presenta el paciente, también se puede dar en pacientes con trastornos renales. Al
identificar el trastorno ácido-base que presenta el paciente es necesario determinar
el tipo de acidosis metabólica, que puede ser con anión gap normal o con anión gap
aumentado.

1. Identificamos el tipo de anión gap: El anión gap es la diferencia entre los

aniones plasmáticos que habitualmente no se miden (proteínas, sulfatos,
fosfatos y ácidos orgánicos como lactato y piruvato) y cationes plasmáticos
que habitualmente no se miden (K+, Ca2+, Mg2+). El anión gap normal es
entre 8 - 12 mEq/l

 Para calcularlo:
Anión gap= [Na+] − ([Cl-] + [HCO3−])

En este caso se desarrolló el cálculo de la siguiente forma:

AG= [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-]

AG= 140 mEq/L – (115 mEq/L + 14 mEq/L)

AG= 140 mEq/L – 129 mEq/L

AG= 11

Gracias a este cálculo identificamos que el anión gap está dentro del rango normal
por lo cual se descarta que sea una acidosis metabólica con anión gap aumentado.
Además confirmamos que esto es producto de la diarrea prolongada ya que en
acidosis metabólicas con gap normal la pérdida patológica de bicarbonato está
asociado con la diarrea y pérdidas gastrointestinales.

En las pérdidas de bicarbonato gastrointestinales: El contenido intestinal es alcalino

con respecto a la sangre, puesto que el bicarbonato se añade por las secreciones
pancreáticas y biliares y el bicarbonato se intercambia por cloro a nivel del íleon y
colon.
La acidosis metabólica más frecuente por pérdidas gastrointestinales de
bicarbonato es la producida por una diarrea severa, menos frecuentes son las
producidas por las fístulas pancreáticas, biliares
El agua fecal tiene una alta concentración de bicarbonato, de manera que una
diarrea profusa o una diarrea prolongada pueden resultar en acidosis
metabólica, como en este caso. La acidosis que se produce es hiperclorémica y
acompañada de deshidratación.
 2. Paciente de 50 años (60kg) es encontrado en vía pública comprometido de
conciencia. AL ingreso se objetiva en coma, respiración profunda, 35 x min.
Esta con VEC levemente disminuido, hay leve aliento a acetona.

Electrolitos en plasma

pH: 7.05
Na+: 140 mEq/L CO2 total: 7 mmoles/L
pCO2: 18 mm Hg (40±3) Hematocrito: 38%
K+: 7 mEq/L Hb: 16 g/dL
BE: -24 mEq/L (0±2) Glicemia: 90mg% Cetonemia: Positiva
Cl-: 85 mEq/L Creatinimenia: 1.0mg%
Bic real: 6.1 mEq/L (24±2) N.ureico: 12mg%

¿Cuál es el trastorno ácido-base?

a) Alcalosis respiratoria con compensación renal incompleta

b) Acidosis metabólica con anión gap normal
c) Acidosis metabólica con anión gap aumentado
d) Acidosis respiratoria con sobre compensación renal
e) Acidosis mixta

Respuesta:

c) acidosis metabólica con anión gap aumentado.

El valor del pH se encuentra de 7.05, lo cual nos indica que se encuentra abajo del
rango normal, dando como resultado un cuadro de acidosis. El pCO2 presente en
este caso es de 18mm Hg, lo cual nos indica que esta abajo del rango normal (35-
40 mm Hg) y nos dice que es metabólica.

Se encuentran un resultado positivo de cetonemia (cetoacidosis alcohólica). Se

trataba de una intoxicación aguda grave por alcohol y es una de las causas para el
anión gap aumentando. Este caso tiene un cuadro de acidosis metabólica con anión
Gap aumentando.

 Calculo
AG= [Na+] – ([Cl-] + [HCO3-]

AG= 140 mEq/L – (85 mEq/L + 6.1 mEq/L)

AG= 140 mEq/L – 91.1 mEq/L

AG= 48.9

Debido a estos valores se concluyó que el paciente presenta una cetoacidosis

que ocurre por sobreproducción hepática de ácido-acético y beta-hidroxibutírico
debido a la disminución en la utilización de glucosa por una deficiencia absoluta
o relativa de insulina . También puede darse en los alcohólicos desnutridos que
no han bebido en los últimos días con vómitos, en donde la alcoholemia es nula
o muy baja, así como glucemia normal o baja, en dónde el acúmulo de cuerpos
cetónicos se debe a la liberación de ácidos grasos libres desde el tejido adiposo
por una lipolisis activa como consecuencia de la disminución de los niveles de
insulina con aumento del cortisol y de la hormona del crecimiento.

El diagnóstico de la cetoacidosis debe cumplir los siguientes criterios: glucemia

>300 mg/dl, pH <7.3, bicarbonato <15 mEq/L, presencia de cetonemia,
cetonuria y glucosuria.
El 90 % de los niños presentan nicturia, polidipsia y poliuria y el 75 % tienen
pérdida ponderal o astenia con glucemia >200 mg/dl, glucosuria y cetonuria. El
paciente con cetoacidosis por cada kilogramo de pérdida ponderal pierde 100
cc de agua, 8 mEq/L de Na, 6 mEq/L de Cl y de 6 a 10 mEq/L de K.