PARME KLINIK MEDIS

JL. DR. MAKALIWE III NO. 12 GROGOL

JAKARTA BARAT. Jakarta,……………………2016

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini
Dokter : ………………………………………………………………………………………
Menerangkan bahwa
Nama : ………………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
Berdasarkan hasi pemeriksaan yang telah dilakukan, pasien tersebut dalam keadaan sakit, sehingga perlu beristirahat
selama …… hari, dari tanggal …………….. s/d …………………

Dokter Pemeriksa

(…………………………………)
PARME KLINIK MEDIS

JL. DR. MAKALIWE III NO. 12

: ………………………………………………………………..
GROGOL JAKARTA BARAT

Telah diterima dari

Banyaknya uang :

Untuk Pembayaran : Pemeriksaan/Pengobatan …………………………………….

…………………………………………………………………………………………..
Jakarta………………….2016
Dokter Pemeriksa,

Jumlah Rp.
(……………………………….)