DIABETES MELITUS GESTASIONAL

DEFINISI
Diabetes Melitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai gangguan
toleransi glukosa berbagai tingkat yang diketahui pertama kali saat hamil tanpa
membedakan apakah penderita memerlukan insulin atau tidak (1).
DMG ditemukan pada kira-kira 7% seluruh kehamilan (2). Selain
hiperglikemia, keadaan lain yang sering menyertai adalah hipertensi, infeksi
saluran kemih, tbc paru, infeksi jamur dan komplikasi kronis seperti retinopati.
Pengelolaan ibu dengan diabetes melitus memerlukan kerjasama tim yang
melibatkan : spesialis penyakit dalam, spesialis obstetri dan ginekologi,
spesialis mata, spesialis anak dan ahli gizi(3).

PATOFISIOLOGI
Pada kehamilan terdapat dua fase metabolisme karbohidrat, yaitu
bersifat anabolik dan katabolik. Proses anabolik terjadi pada usia kehamilan
sampai 20 minggu, disebabkan oleh kenaikan kadar hormon estrogen dan
progesteron yang dapat menyebabkan hiperplasia sel-sel beta pankreas,
sehingga terjadi peningkatan produksi insulin, penurunan produksi glukosa oleh
hepar, peningkatan penyimpanan glukosa dalam jaringan dalam bentuk
glikogen dan turunnya kadar glukosa dalam plasma.
Perubahan metabolisme yang bersifat katabolik didapatkan pada
kehamilan 20-40 minggu. Pada usia kehamilan tersebut terjadi peningkatan
produksi hormon plasenta laktogen (HPL). HPL meningkatkan lipolisis
trigliserida sehingga makin banyak asam lemak bebas yang terbentuk, dan
assam lemak bebas ini akan mengakibatkan resistensi insulin. Dengan kata
lain HPL akan mempengaruhi metabolisme organ target dan menurunkan
sensitifitas organ tersebut terhadap aktifitas insulin sehingga merangsang
peningkatan sekresi insulin(4).
Resistensi insulin merupakan suatu keadaan penurunan kesanggupan
insulin mengambil glukosa yang terdapat disirkulasi dan cairan ekstra sel.
Karena otot merupakan jaringan utama yang mengambil glukosa melalui

FA: Diabetes Mellitus Gestasional 1

rangsangan insulin, maka resistensi insulin diartikan sebagai kegagalan otot
mengambil beban glukosa(5).
Resistensi insulin pada kehamilan adalah tipe perifer, yaitu menurunnya
ikatan insulin dengan resptornya, yang berperan penting dalam terjadinya
DMG. Pada keadaan normal dimana pada sebagian wanita hamil, keadaan
resistensi insulin ini masih dapat diataasi dengan peningkatan sekresi insulin
oleh pankreas, sehingga tidak terjadi intoleransi glukosa. Tapi pada sebagian
wanita hamil, sel-sel beta pankreas gagal memproduksi kebutuhaninsulin
sehingga timbul gangguan toleransi glukosa (6).
Faktor lain yang berperan pada resistensi insulin adalah peningkatan
hormon kortisol selama kehamilan, dimana selama hamil terdapat peningkatan
kortisol bebas sebanyak 3 kali dari keadaan normal yang mengakibatkan
peningkatan kadar glukosa darah(5).

DIAGNOSIS
Skrining awal DMG dilaksanakan pada kehamilan 24-28 minggu dengan
pemberian 50 gram glukosa challenge test. Pasien tidak perlu puas untuk
melaksanakan test ini. Dikatakan normal bila nilai glukosa plasma atau serum
kurang dari 130 mg/dL (7,2 mmol/L) atau kurang dari 140 mg/dL (7,8 mmol/L).
Pemakaian nilai 130 mg/dL atau lebih tinggi akan meningkatkan sensitifitas test
dari 80% menjadi 90%(7).
Bila didapatkan hasil abnormal pada pemeriksaan skrining, test harus
dilanjutkan dengan toleransi glukosa 100 gram, menilai 3 jam kadar glukosa
serum atau plasma. Setelah tidak ada pembatasan diet selama 3 hari, pasien
dipuasakan selama semalam dan diambil sampel darah venanya, kemudian
diberikan 100 gram glukosa dan diambil sampel darah setelah 1, 2 dan 3 jam.
Selama test berlangsung, pasien harus tetap duduk. Dua atau lebih nilai
abnormal merupakan diagnostik untuk DMG(7).
Secara skematis, skrining DMG dapat dilihat pada gambar terlampir (8).
Penilaian risiko DMG terhadap ibu hamil (9) :
 Risiko rendah : tidak memerlukan pemeriksaan skrining
- tidak termasuk etnis yang memiliki risiko terhadap diabetes (kelompok etnis
yang memiliki risiko : hispanics, africans, Asia selatan dan Asia tenggara)

FA: Diabetes Mellitus Gestasional 2

- Tidak ada riwayat diabetes pada saudara dekat
- Usia < 25 tahun
- Berat badan sebelum hamil normal
- Tidak ada riwayat penyakit metabolik
- Tidak ada riwayat luaran kehamilan yang jelek.
 Risiko tinggi : skrining harus segera dilakukan, bila negatif, ulangi
pemeriksaan pada kehamilan 24-28 minggu.
- Obesitas
- Riwayat keluarga diabetes tipe 2
- Riwayat pernah menderita DMG
- Intolerans glukosa atau glukosuria

AKIBAT DMG(3,10)
Terhadap Fetal
Abortus. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa abortus spontan terjadi
pada ibu dengan kontrol kadar glukosa darah yang jelek selama trimester
pertama. Diduga abortus spontan ini berhubungan dengan abnormalitas
plasenta karena terjadi aterosklerosis atau timbunan fibrin. Dari penelitian lain
diperkirakan karena keadaan hiperglikemik.
Persalinan preterm. Sekitar 9% wanita DM melahirkan secara spontan sebelum
usia kehamilan 34 minggu. Persalinan preterm lebih sering bila dibandingkan
dengan non DM (4,5%).
Malformasi. Terjadi karena kontrol kadar glukosa darah yang tidak baik selama
prekonsepsional dan masa awal kehamilan. Kejadian malformasi kongenital
pada ibu dengan DM tipe I antara 5-10%. Pada hewan percobaan
menunjukkan bahwa hiperglikemia akan menyebabkan keadaan defisiensi
asam arakidonat yang menimbulkan gangguan perkembangan neural-tube.
Kematian janin yang tak dapat dijelaskan. Kematian janin ini dikatakan tidak
terjelaskan karena tidak ada faktor seperti insufisiensi plasenta yang nyata,
solusio plasenta, pertumbuhan intra uterine terhambat atau oligohidramnion.
Bayi umumnya besar dari kehamilan dan meninggal sebelum persalinan,
biasanya pada usia kehamilan 35 minggu atau lebih. Beberapa teori terjadinya
kematian janin adalah :

FA: Diabetes Mellitus Gestasional 3

- Hiperglikemia ibu yang berlangsung lama menyebabkan hipokalemia kronik,
kemudian bila terjadi hiperglikemia akut akut, akan terjadi hipokalemia yang
lebih berat sehingga timbul aritmia jantung dan dapat menimbulkan
kematian
- Uji binatang menerangkan penyebab kematian karena asfiksia dan asidosis
metabolik.
Hidramnion. Meskipun sering ditemui pada kehamilan dengan diabetes, tapi
penyebab hidramnion masih belum jelas, kemungkinan akibat fetal poliuria
yang disebabkan oleh hiperglikemia.

Terhadap Neonatal
Gawat nafas. Dahulu diduga disebabkan oleh karena terlambatnya maturasi
paru pada pasien DMG. Sekarang diduga dikarenakan oleh usia kehamilan,
bila dibandingkan dengan keadaan diabetes pasien.
Hipoglikemia. Penurunan kadar glukosa darah yang yang cepat pada bayi baru
lahir, disebabkan oleh hiperplasia sel-sel beta pankreas janin yang diinduksi
oleh keadaan hiperglikemia ibu kronis.
Hipokalsemia dan hipomagnesemia. Walaupun sebab pasti belum diketahui,
telah dikenal bahwa gangguan metabolisme mineral berhubungan dengan
keadaan pengendalian glukosa darah ibu. Kejadian ini diduga karena
keterlambatan pematangan pada kelenjar paratiroid bayi.
Hiperbilirubinemia. Terjadi karena terjadi peningkatan kerusakan eritrosit yang
diduga berhubungan dengan hiperglikemia ibu.
Hipertrofi jantung. Bayi dari ibu DMG dapat menderita kardiomyopati hipertropik
yang biasanya hilang setelah usia 6 bulan. Patogenesanya berkaitan dengan
keadaan hiperinsulinemia.
Perkembangan kognisi jangka panjang. Rizzo dkk mendapatkan bahwa
pengaruh ibu diabetes pada perkembangan kognisi dapat diabaikan.
Bakat menderita diabetes. Keturunan wanita yang menderita diabetes memiliki
risiko rendah untuk terjadinya insulin-dependent diabetes. Dari survey
didapatkan insidensi antara 1-3%. Risikio 6% bila hanya ayah yang menderita
diabetes, bila kedua orang tua menderita diabetes tipe 1, risikonya adalah 20%.
Usia ibu yang tua merupakan faktor risiko penting.

FA: Diabetes Mellitus Gestasional 4

Kelainan pertumbuhan. Insiden makrosomia meningkat secara signifikan bila
kadar glukosa maternal melebihi 130 mg/dL.

Terhadap Maternal
Nefropati diabetikum. Pada kehamilan, secara fisiologik terjadi peningkatan
kecepatan filtrasi glomerulus dan klirens kreatinin. Penelitian Reece pada 31
ibu DM nefropati hamil menunjukkan : 82% terjadi proteinuria secara bermakna
dan hipertensi pada 66% responden. Pada sebagian besar kasus, fungsi ginjal
dan tekanan darah kembali pada keadaan sebelum hamil. Chaturvedi dkk
(1995) melaporkan bahwa kehamilan tidak memperberat nefropati diabetikum.
Retinopati diabetikum. Faktor risiko terjadinya progresifitas retinopati pada
kehamilan adalah keadaan retinopati pada saat mulai hamil, pengendalian
glukosa darah yang jelek pada saat konsepsi dan perbaikan glikemia cepat
pada awal kehamilan. Ibu dengan retinopati DM perlu pengendalian glukosa
darah yang baik sebelum konsepsi, sebab pada pengendalian glukosa darah
pada waktu yang singkat ternyata akan memperburuk retinopatinya.
Neuropati diabetikum. Meskipun jarang ditemui, beberapa ibu hamil diabetes
menunjukkan gejala neuropati. Bentuk lainnya adalah gastropati diabetik, yang
sangat mengganggu dalam kehamilan karena menimbulkan mual dan muntah,
gangguan nutrisi dan menyulitkan kontrol glukosa darah. Pengobatan dengan
metoklopramide dan H2-reseptor antagonis kadang-kadang memberikan hasil
yang memuaskan.
Preeklampsia. Hipertensi yang timbul atau diperberat oleh kehamilan
merupakan komplikasi utama yang sering menyebabkan persalinan preterm
pada ibu dengan diabetes. Garner, 1990 melaporkan bahwa sepertinya
kemunculan preeklampsia tidak berhubungan dengan kontrol glukosa.
Ketoasidosis. Meskipun ketoasidosis hanya mengenai 1 persen penderita
DMG, tetapi tetap merupakan salah satu komplikasi yang paling serius.
Ketoasidosi bisa muncul sebagai akibat hiperemesis gravidarum, pemakaian
obat-obat beta-simpatomimetik untuk tokolitik, infeksi dan pemakaian
kortikosteroid untuk pematangan paru.
Infeksi. Kira-kira 80 persen pasien dependen insulin mengalami paling sedikit
satu kali episode infeksi selama kehamilan, bila dibandingkan hanya pada 25

FA: Diabetes Mellitus Gestasional 5

persen wanita non-diabetes. Infeksi yang sering ditemui : candida
vulvovaginitis, infeksi urinarius, infeksi pelviks puerpuralis dan infeksi saluran
nafas.

PENATALAKSANAAN(11)
1. Pengelolaan Medis
Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan
DMG terutama didasari atas pengelolaan gizi/ diet dan pengendalian berat
badan ibu.
A. Prinsip penanganan
 Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik
upayakan lahir lebih dini dengan mempertimbangkan kematangan paru
janin. Dapat terjadi kematian janin mendadak.
 Hindari infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya.
 Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu
diberikan infus glukosa.

B. Diet
 Penanganan DMG yang terutama adalah diet, dianjurkan diberikan 25
kalori/kgBB ideal, kecuali pada penderita yang gemukdipertimbangkan
kalori yang lebih rendah.
 Cara yang dianjurkan adalah cara Broca, yaitu BB ideal = (TB-100)-10%
 Kebutuhan kalori adalah jumlah keseluruhan kalori yang diperhitungkan,
dari :
- kalori basal 25 kal/kgBB ideal
- Kalori kegiatan jasmani 10-30%
- Kalori untuk kehamilan 300 kalori
- Kebutuhan protein ibu hamil 1-1,5 gr/ kgBB
Jika dengan terapi diet selama 2 minggu kadar glukosa darah belum
mencapai normal atau normoglikemia, yaitu kadar glukosa darah puasa di
bawah 105 mg/ dL dan 2 jam pp di bawah 120 mg/ dL, maka terapi insulin
harus segera dimulai. Pemantauan dapat dikerjakan dengan menggunakan
alat pengukur glukosa darah kapiler. Perhitungan menu seimbang sama

FA: Diabetes Mellitus Gestasional 6

 dengan perhitungan pada kasus DM umumnya, dengan ditambahkan
sejumlah 300-500 kalori perhati untuk tumbuh kembang janin selama masa
kehamilan sampai dengan masa menyusui selesai.
Pengelolaan DM dalam kehamilan bertujuan untuk :
- Mempertahankan kadar gula darah puasa < 105 mg/ dL
- Mempertahankan kadar gula darah 2 jam ppp < 120 mg/ dL
- Mempertahankan kadar Hb glikosilat (HbA1c) < 6%
- Mencegah episode hipoglikemia
- Mencegah ketonuria/ ketoasidosis diabetik
- Mengusahakan tumbuh kembang janin yang ptimal dan
normal
Dianjurkan pemantauan gula darah teratur minimal 2 kali seminggu
(idealnya setiap hari, jika mungkin dengan alat pemeriksaan di rumah
sendiri).
Diianjurkan kontrol sesuai jadwal pemeriksaan antenatal, semakin dekat
dengan perkiraan persalinan maka kontrol semakin sering, Hb glikosilat
diperiksa secara ideal setiap 6-8 minggu sekali.

Tabel 1. Kisaran kenaikan berat badan selama kehamilan normal (gram)

FA: Diabetes Mellitus Gestasional 7

 Kenaikan berat badan ibu dianjurkan sekitar 1-2,5 kg pada trimester
pertamadan selanjutnya rata-rata 0,5 kg setiap minggu. Sampai akhir
kehamilan, kenaikan berat badan yang dianjurkan tergantung status gizi
awal ibu (ibu BB kurang 14-20 kg, ibu BB normal 12,5-17,5 kg dan ibu BB
lebih/ obesitas 7,5-12,5 kg).

Gambar 1. Penatalaksanaan medik kehamilan dengan DM

Jika pengelolaan diet saja tidak berhasil, maka insulin langsung

digunakan. Insulin yang digunakan harus preparat insulin manusia (human
insulin), karena insulin yang bukan berasal dari manusia (non-human
insulin) dapat menyebabkan terbentuknya antibodi terhadap insulin
endogen dan antibodi ini dapat menembus sawar darh plasenta sehingga
dapat mempengaruhi janin.
Pada DMG, insulin yang digunakan adalah insulin dosis rendah dengan
lama kerja intermediate dan diberikan 1-2 kali sehari.
Obat hipoglikemik oral tidak digunakan dalam DMG karena efek
teratogenitasnya yang tinggi dan dapat diekskresikan dalam jumlah besar
melalui ASI.

FA: Diabetes Mellitus Gestasional 8

 C. Insulin
- Pada umumnya pemberian insulin dimulai dari dosis kecil dan
bertambah secara bertahap sesuai dengan usia kehamilan yang
semakin meningkat.
- Insulin yang dipakai sebaiknya human insulin dengan dosis 0,5-1,5
U/kgBB.
- Selain itu pemantauan glukosa darah juga dapat melalui
pemeriksaan HbA1c berkala tiap 6-8 minggu dengan kadar yang
diharapkan < 6%. Obat antidiabetik oral tidak dapat digunakan
karena dapat melewati sawar plasenta, disamping bersifat
teratogenik. Beberapa preparat insulin yang bekerja cepat adalah
Humulin R (40 IU, 100 IU) dan Actrapid Human 40, 100.

2. Pengelolaan Obstetrik
Pada pemeriksaan antenatal dilakukan pemantauan keadaan klinis ibu
dan janin terutama tekanan darah, pembesaran/ tinggi fundus uteti, denyut
jantung janin, kadar gula darah ibu, pemeriksaan USG dan kardiotokografi
(jika memungkinkan)
Pada tingkat Polindes dan Puskesmas dilakukan pemantauan ibu dan
janin dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan mendengarkan denyut
jantung janin.
Pada tingkat Rumah Sakit pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan
cara :
 Pengukuran tinggi fundus uteri
 NST-USG serial
 Bila akan melakukan terminasi kehamilan, harus dilakukan
amniosentesis terlebih dahulu untuk memastikan kematangan paru
janin (bila usia kehamilan < 38 minggu).
 Kehamilan DMG denga komplikasi (hipertensi, preeklampsia,
kelainan vaskuler dan infeksi seperti glomerulonefritis atau sistitis)
harus dirawat sejak usia kehamilan 34 minggu. Penderita DMG
dengan komplikasi biasanya memerlukan insulin.

FA: Diabetes Mellitus Gestasional 9

  Seksio caesaria dipertimbangkan bila terdapat makrosomia,
pertumbuhan janin terhambat dan gawat janin. Bila keadaan ibu dan
janin baik dan tidak ada masalah dari aspek DM maupun aspek
obstetri lainnya, maka dapat diharapkan penderita melahirkan
melalui persalinan spontan pervaginam biasa.

Gambar 2. Penatalaksanaan Obstetrik kehamilan dengan DM

3. Pengelolaan Bayi
Pada bayi yang dialhirkan oleh ibu yang menderita DM, dilakukan
pemeriksaan darah tali pusat untuk mengukur kadar glukosa darah dan
hematokrit bayi. Selain itu persiapan resusitasi neonatus harus dilakukan
dengan baik.
Masalah yang mungkin timbul pada bayi adalah :
- Perubahan morfologi/ fisiologi akibat gangguan pertumbuhan intra
uterine, makrosomia, cacat bawaan.
- Gangguan metabolik seperti hipoglikemia, hipokalsemia,
hipomagnesia, hiperbilirubinemia
- Gangguan hematologik seperti polisitemia atau hiperviskositas
darah.

FA: Diabetes Mellitus Gestasional 10

 - Gangguan pernafasan dan kelainan jantung bawaan.
Penanganan bayi dari ibu DMG (BIDMG) harus dilakukan dengan
seoptimal mungkin, yaitu dengan langkah-langkah sebagai berikut :
 Pada tingkat Polindes dan Puskesmas, BIDMG harus dikelola sejak
dilahirkan. Evaluasi segera setelah lahir, meliputi :
- Penghitungan nilai APGAR
- Pemeriksaan keadaan umum bayi
- Pemeriksaan fisik untuk melihat adanya cacat bawaan
- Pemeriksaan plasenta
- Pemeriksaan kadar glukosa
- Pemeriksaan hematokrit tali pusat
- Pengawasan lanjut.
Pemeriksaan fisik diulang untuk melihat perubahan yang terjadi pada
janin seperti gemetaran, apnea, kejang, tangis lemah, malas minum dan
adanya tanda sindroma gawat nafas, kelainan jantung, kelainan ginjal,
trauma lahir pada ekstremitas, kelainan ketabolik dan kelainan saluran
cerna. Untuk mencegah hipoglikemia bayi diberi minum (dosis 60-90 ml/
kgBB/ hari), dibagi dalam beberapa dosis dimulai sejak jam pertama,
selanjutnya tiap 12 jam.
 Pada tingkat Rumah Sakit, BIDMG harus dikelola sejak lahir dan
dicegah terjadinya hipoglikemia sesuai penanganan di atas ditambah
dengan pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan dan memantau
adanya kelainan BIDMG.
Kemungkinan yang terjadi :
1. Hipoglikemia
- Jika kadar glukosa yang diperiksa dengan reflektometer < 25 mg/
dL, diberikan larutan glukosa intravena sebanyak 6
mg/kgBB/menit dan kadar glukosa harus diperiksa tiap jam.
- Bila kadar glukosa antara 25-45 mg/dL dan bayi tidak tampak
sakit diberi larutan glukosa 5% dan kadar glukosa darah diperiksa
tiap jam sampai stabil kemudian setiap 4 jam. Bila kadar glukosa
darah tetaprrendah, diberi infus glukosa 6 mg/kgBB/menit.

FA: Diabetes Mellitus Gestasional 11

 2. Hipokalsemia dengan kejang harus diobati dengan larutan kalsium
glukonas 10% sebanyak 1 ml/kgBB intravena, kadar kalsium
dipantau setiap 12 jam dan selama pemantauan diperhatikan adanya
bradikardia, aritmia jantung dan ekstravasasi cairan dari alat infus
karena dapat menyebabkan nekrosis kulit.
3. Hipomagnesia, dapat dikoreksi dengan larutan magnesium sulfas
50% sebanyak 1,2 ml/kgBB/hari intramuskuler dalam, dibagi dalam
2-3 dosis.
4. Kelainan hematologis
Pada keadaan hiperbilirubinemia, dilakukan pemantauan terhadap
kadar bilirubin serum dengan seksama sejak bayi mulai kuning, bila
perlu diberikan terapi sinar atau transfusi tukar. Pada polisitemia,
apabila kadar hematokrit darah vena 60-70% tanpa gejala, diberikan
tambahan minum sebanyak 20-40 ml/kgBB/hari. Kadar hematokrit
diperiksa setiap 6-12 jam, sampai nilainya di bawah 65%. Bila kadar
hematokrit >70% dan timbul gejala, harus dilakukan transfusi tukar
parsial dengan plasma beku segar.

FA: Diabetes Mellitus Gestasional 12

 DAFTAR PUSTAKA

1. Perkeni. Konsensus Diagnosis dan Penatalaksanaan DMG. Jakarta: Perkeni, 1997:1-12.

2. American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 27

(Suppl.1):S88-S90, 2004.

3. Suhartono T. Diabetes Melitus dan Kehamilan. Dalam : Poerjoto P, Andayani R (eds).

Penanganan Perioperatif dan Kehamilan pada Penderita Penyakit Dalam. PIT III PAPDI
Cabang Semarang. Semarang: Badan Penerbit Undip, 1999:290a-290q.

4. Weiss PAM. A Survey and the Graz Approach to Diagnosis and Therapy in Gestational
Diabetes. New York : Springer Verlag Wein.1988:5-55

5. Krans HMJ. Insulin Receptor and Insulin Resistance in Clinical Practice. Dalam :
Simposium Nasional Perkembangan Mutakhir Endokrinologi Metabolisme, Surabaya.1991:
181-186

6. Tjokroprawiro A. Aspek Klinis Resistensi Insulin. Dalam : Simposium Nasional

Perkembangan Mutakhir Endokrinologi Metabolisme, Surabaya.1991: 188-208.

7. Turok DK, Ratcliffe SD, Baxley EG. Management of Gestational Diabetes Mellitus. Am Fam
Physician 2003;68:1767-1672.

8. Joslin Diabetes Center. Guideline for Detection and Management of Diabetes in Pregnancy.
2003. Available from : http://diabetesmanagement.joslin.org/Guidelines/Gest_guide.pdf

9. Hod M. Gestational Diabetes Mellitus: Past, Present and Future. International Diabetes
Monitor. Vol 14. No. 1, 2002: 1-7.

10. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Diabetes. In: Williams Obstetrics. 21 st ed.
New York; McGraw-Hill.2001:1359-1382.

11. Suparman E. Diabetes Mellitus dalam Kehamilan. Cermin Dunia Kedokteran No. 139,
2003: 22-26.

FA: Diabetes Mellitus Gestasional 13

FA: Diabetes Mellitus Gestasional 14