SURAT PERNYATAAN/PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nadia Syesti
Jenis Kelamin : Perempuan
Fakultas : Kedokteran Gigi Universitas Andalas
Jurusan : Pendidikan Dokter Gigi
Program Studi : S1 Pendidikan Dokter Gigi
Nomor B.P : 1511412012

dengan ini menyatakan bahwa selama melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN), saya berjanji :

1. Bahwa saya patuh kepada peraturan/ketentuan pelaksanaan KKN – PPM Universitas

Andalas.
2. Bahwa saya akan melaksanakan hubungan yang baik dan akrab dengan masyarakat dan
aparatur pemerintah serta mahasiswa KKN - PPM di lokasi KKN.
3. Bahwa saya akan menjaga ketertiban dan kesopanan serta budi pekerti yang baik.
4. Bahwa saya akan menjaga nama baik Universitas Andalas dan tidak akan mencemari citra
Universitas Andalas.

Apabila saya melanggar pernyataan/perjanjian ini, maka saya bersedia menerima keputusan bahwa
KKN saya dibatalkan.

Demikianlah surat pernyataan/perjanjian ini saya buat dan tandatangani secara sadar dan tidak ada
unsur paksaan.

Padang, 5 Maret 2018

Saya yang menyatakan/berjanji,

( Nadia Syesti )
No. BP. 1511412012