SÍNDROME DIARREICA

Clostridium difficile ( colite pseudomembranosa )

DIARREIA Grande fator de risco: uso recente de ATB
Qual é a causa? (clindamicina/cefalosporina/ quinolona)
Diagnóstico:
... tem que classificar:
Pesquisa de toxina das fezes
ALTA (DELGADO) BAIXA (COLÔNICA) Cultura (questionável)
Volumosa Pouco volume Colonoscopia (imagem bastante característica)
Baixa frequência Alta frequência Tratamento:
Sem tenesmo Com tenesmo -Casos leves: metronidazol
 -Casos graves: vancomicina (oral)
TOPOGRAFIA DA SÍNDROME
ABORDAGEM DAS DIARREIAS AGUDAS
A grande função do delgado é absorção de nutrientes, ferro, Quando investigar?
proteína; já a grande função do cólon é a continência fecal 
...quando o paciente apresentar lesão de delgado, ele terá um SINAIS DE ALARME
problema de absorção = bolo fecal grande (grande conteúdo Desidratação
intestinal chegará ao cólon, porém, este poderá ‘segurar’ as Fezes com sangue
fezes); já no caso de uma colite, o volume do bolo fecal será Febre (≥38,5º.C)
pequeno (pois os nutrientes serão absorvidos), mas o paciente Não melhora após 48h
terá de ir inúmeras vezes ao banheiro, às vezes até mesmo Idosos (≥70 anos)
com tenesmo. Imunocomprometidos
Uso recente de antibióticos
INVASIVA NÃO INVASIVA
Com sangue/muco/pus Sem sangue/muco/pus Como investigar?
 1. Hemograma
GRAVIDADE DA SÍNDROME 2. Bioquímica (eletrólitos, função renal)
3. Exame de fezes (leucócitos, sangue, cultura, antibiograma)
Outro tipo de classificação é a diarreia invasiva (invade a Obs.: sempre que solicitar exame de fezes, não esquecer do
parede do intestino >> intestino fica bastante inflamado >> parasitológico (por mais que o quadro seja típico de bactéria,
altera permeabilidade vascular, presença de células em nosso meio é sempre importante solicitar a pesquisa)
inflamatórias >> sofrimento da mucosa/ parede >> presença
de sangue/ muco/ pus. Como tratar?
Hidratação
Loperamida (disenteria NÃO) – a ideia é basicamente a
AGUDA CRÔNICA seguinte: na disenteria temos uma infecção bacteriana,
<3 semanas >3 semanas logo, impedir as evacuações podem levar a um
 ‘supercrescimento’ bacteriano, com megacólon tóxico,
PRINCIPAL MARCADOR DA ETIOLOGIA perfuração..
Antibiótico >> se sinais de alarme!
Obs.: na prova, se ela disser “dias” de duração de diarreia, ela ATB de escolha (empírica) : QUINOLONA (ex.:
estará se referindo a uma diarreia aguda; caso disser ciprofloxacino 1 cp de 12 em 12 horas por 5 dias)
“semanas” ou “meses”, está se referindo a uma diarreia crônica.
CASO 1:
DIARREIAS AGUDAS Febre alta e disenteria
Pequeno volume e associado a tenesmo
Principal causa: INFECÇÕES Sanguinolenta e com muco
VÍRUS (+ comum) Crise convulsiva generalizada
BACTÉRIAS >> padrão ‘disentérico’ 
Classificação: baixa, invasiva e aguda
VÍRUS Principal hipótese: Shigella
Norovirus (principal nos adultos) Droga contra-indicada nesse caso: antidiarreicos
Rotavírus (grave/ <2anos)
CASO 2:
BACTÉRIAS Grande volume + perda de peso +anemia
E. coli (EHEC- O157:H7) É a bactéria mais relacionada Sem sangue/ muco/pus
com a SHU Duração de meses
Paciente com síndrome de Down e
Shiguela 2ª. mais envolvida com a
dermatite herpetiforme
SHU; alterações no SNC –

cefaleia, alteração de
Classificação: alta, não invasiva, crônica
consciência, crise convulsiva
Disabsortiva (anemia + emagrecimento)  ... diante de
Campylobacter jejuni Envolvido na síndrome de disabsorção >> pensar em DOENÇA CELÍACA
Guillain Barré Base do tratamento: dieta livre de glúten
Salmonela Infecções a distância
DOENÇA CELÍACA
Campylobacter e Yersinia Pseudoapendicite
Reação à proteína do GLÚTEN
Clostridium difficile Colite pseudomembranosa
(trigo, centeio, cevada)
Alguns indivíduos têm um HLA que não ‘se dá bem’ com a
proteína do glúten (incompatível), e essa proteína do glúten é
então reconhecida como uma substância estranha pelo HLA
gerando uma resposta inflamatória auto-imune. Além disso,
existem ainda alguns fatores ambientais envolvidos que fazem
com que a resposta seja desencadeada >> inflamação crônica e
insidiosa do delgado >> em algumas pessoas essa inflamação
pode ser pequena, em outras, muito intensa.
Início: artralgia migratória +/- artrite
Fases mais avançadas: diarreia disabsortiva
Outras: cefaleia/ uveíte/ demência
Mioarritmia oculomastigatória >> patognomônica
DIAGNÓSTICO
Biópsia: macrófagos PAS positivos (dentro desses
macrófagos podem ser encontrados os bacilos)

CLÍNICA = VARIÁVEL TRATAMENTO

Assintomático/ disabsorção parcial (cálcio, ferro, SMZ/TMP (Bactrin) por 1 ano
esteatorreia)/ disabsorção total/ paranoia/ depressão/ Obs.: utiliza-se na realidade o chamado de Bactrin F (dose
ataxia (incoordenação motora),.. dobrada) pelo período de 1 ano.

CONDIÇÕES ASSOCIADAS CASO 4:

Dermatite herpetiforme (mais comum em região Trofozoítas/ paciente HIV (-)
extensora do cotovelo; lesões relacionadas à auto- Mal cheirosa e pálida
imunidade e que lembram as lesões herpéticas) (= excesso de gordura/ esteatorreia >> disabsorção)
Deficiência de IgA 
Síndrome de Down GIARDÍASE
Risco aumentado de neoplasias Diagnóstico diferencial: doença celíaca
(LINFOMA e ADENOCARCINOMA DE JEJUNO) Abordagem terapêutica: tinidazol
**qualquer condição inflamatória crônica acaba sendo um fator
de risco para linfomas. TROFOZOÍTAS – PROTOZOÁRIOS
E. hystolitica ou Giardia lamblia
DIAGNÓSTICO A ameba intestinal que deve receber tratamento é a Entamoeba
EDA + BIÓPSIA (padrão ouro) hystolitica (a E. coli é comensal!).
SOROLOGIA
Anticorpo antigliadina IgA e IgG (crianças <18 meses) Características
Anticorpo antiendomísio IgA(mais específico)
Unicelulares
Anticorpo antitransglutaminase tecidual IgA* (maior
Não causam eosinofilia
acurácia)  se (-) = solicitar antigliadina deaminada
90% são assintomáticos = mas tem que tratar
IgG
(preocupação é com a comunidade)
(*) alguns pacientes celíacos não apresentam o anticorpo
antitransglutaminase tecidual IgA positivo porque existe uma
Diagnóstico
deficiência de IgA associada à doença celíaca
Cistos/ trofozoítas nas fezes (não tem ovos!!)
Obs.: a biópsia, apesar de ser padrão ouro, não é
patognomônica, mas é totalmente inespecífica (perda de Tratamento
vilosidade + inflamação linfocitária >> qualquer condição “...nidazol”(metro/ secni/ ti)
crônica intestinal pode apresentar esse aspecto) Nitazoxanida (Annita®) – 1cp de 12/12h por 3 dias

TRATAMENTO Diferenças
EXCLUIR GLÚTEN DA DIETA
AMEBÍASE GIARDÍASE
CASO 3: Invasiva (cólon) >> Não invasiva (delgado) >>
Aumento de volume/ restos alimentares disenteria, ameboma, não invade o delgado, o que
Sem sangue e muco abscessos (hepático) ele faz é “atapetar” (barreira
Duração de meses física) >> má absorção **
Disabsortiva Resistente à cloração
Artralgia migratória habitual da água
Movimentos involuntários repetitivos de convergência Tratamento nos Detalhe do tratamento:
ocular e contração da muscular mastigatória sintomáticos: “..nidazol” + pode ser utilizado albendazol.
 teclozan ou etofamida
Classificação: alta, não invasiva, crônica Tratamento nos
MIOARRITMIA OCULOMASTIGATÓRIA = DOENÇA DE assintomáticos: só teclozan/
WHIPPLE ou etofamida
Tratamento: SMZ/TMP (**) DISABSORÇÃO >> diagnóstico diferencial com a doença
celíaca.
DOENÇA DE WHIPPLE Obs.: em nosso meio, a giardíase é mais comum do que a
Tropheryma whipplei (bacilo gram -) amebíase, um dos motivos para isso é que ela é resistente à
O grande indutor da inflamação neste caso é uma bactéria (um cloração habitual da água
bacilo gram negativo). Leva a uma inflamção lenta e bastante
insidiosa da parede intestinal >> produção de interleucinas e CASO 5:
citocinas >> artralgia ou artrite reativa >> em fases mais Rash cutâneo+ PNM + eosinofilia
avançadas, o paciente passa a apresentar diarreia disabsortiva 
e sintomas em SNC HELMINTÍASE
Possíveis diagnósticos: ancilostomíase e estrongiloidíase
CLÍNICA Lesões cutâneas: dermatite eritematosa migratória.
Penetração de larvas destes parasitas através da pele
 Alterações pulmonares: parasita tem ciclo pulmonar,
causando a síndrome de Löeffler
HELMINTOS
Características básicas
Visíveis
Alguns deles levam a “rash cutâneo”
Podem fazer eosinofilia
Alguns passam pelo pulmão levando a manifestações
pulmonares (ciclo pulmonar)
A maioria é ASSINTOMÁTICA (tratar!)
Quadro clínico comum: DIARREIA e DOR ABDOMINAL
Base do tratamento: “...bendazol”
Obs.: isso é válido apenas para as provas, pois na prática não
está mais disponível a piperazina.
Não existe auto-infestação por Ascaris !
TOXOCARÍASE
Toxocara canis – larva migrans visceral
HOSPEDEIRO DEFINITIVO: CACHORRO
HOSPEDEIRO ACIDENTAL: HOMEM (principalm.: crianças)
Criança engole o ovo do Toxocara >> o ovo eclodeno
intestino>> larva perfura o intestino, ganha a circulação e
chega ao pulmão >>ciclo pulmonar >> contudo, como se trata
de um parasita do cão, ele não consegue voltar para o intestino
e fica migrando pelas vísceras (não completa o ciclo)

ASCARIDÍASE QUADRO CLÍNICO

Ascaris lumbricoides HEPATOMEGALIA!!
Habitat: DELGADO Ciclo pulmonar
Ciclo evolutivo: EOSINOFILIA (é que mais causa eosinofilia)
MACHO + FÊMEA
 DIAGNÓSTICO
OVO Sorologia (ELISA)
(... liberado pelas fezes ..contamina água e alimentos)
 INGESTÃO TRATAMENTO
LARVA Albendazol +/- corticoide
(perfura o intestino e vai em busca de oxigênio >> cai
dentro do alvéolo >> reação – tosse, expectoração >> ANCILOSTOMÍASE
bronquíolo terminal, brônquiolo, brônquio, traqueia ...
Ancylostoma duodenale/ Necator americanos
glote >> deglutição >> esôfago, estômago, delgado>> verme
Habitat: DELGADO/ GEO-HELMINTO
adulto)

Ciclo evolutivo: Pulmão, vias
Pulmão, vias aéreas, esôfago aéreas, esôfago
Verme

CICLO PULMONAR (SÍNDROME DE LÖEFFLER) OVO
Tosse seca, infiltrado pulmonar migratório,  PELE
eosinofilia Verme
  Intestino
VERME Larva filarioide
OVO Larva rabdtoide
 INTESTINO Fezes SOLO
OVO
(FEZES)
QUADRO CLÍNICO
Intestinal inespecífico
Obs.: CICLO PULMONAR:
Síndrome de Löeffler
S Strongyloides stercoralis
ANEMIA FERROPRIVA
A Ancylostoma duodenale
N Necator americanos DIAGNÓSTICO
T Toxocara canis
EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES
A Ascaris lumbricoides
TRATAMENTO
QUADRO CLÍNICO
“...bendazol”
Obstrução de orifícios
Intestinal inespecífico
Síndrome de Löeffler ESTRONGILOIDÍASE
Cólica biliar, pancreatite,.. Strongyloides stercoralis
Suboclusão intestinal Habitat: DELGADO/ GEO-HELMINTO Pulmão, vias aéreas,
esôfago

DIAGNÓSTICO Ciclo evolutivo:

Verme PELE
“Achar o parasita”

EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES (presença do ovo)
OVO Larva filarioide
 SOLO
TRATAMENTO
Verme
“...bendazol”  Intestino
Outros: levamisol, pamoato de pirantel OVO Larva rabdtoide
FEZES
Fezes
Obs.: SUBOCLUSÃO INTESTINAL:
Suporte: SNG + hidratação É o único que elimina LARVA, pois o ovo eclode no interior do
Piperazina (‘curarizar’ o parasita) + óleo mineral intestino
Após eliminação: completar o tratamento com “bendazol”
Em indivíduos imunocomprometidos (principalmente pelo 
uso de corticoide em dose imunossupressora), começa a PNEUMATÚRIA – 3 causas principais:
formar muitas larvas filariaoides no intestino >> 1. Diverticulite
AUTOINFESTAÇÃO (risco de sepse) 2. Câncer colorretal
Essas larvas ao promoverem perfuração intestinal, levam à 3. Doença de Crohn
lesão da mucosa intestinal e assimpodem levar à translocação
bacteriana (gram negativos entéricos),com risco de sepse. DOENÇA INTESTINAL INFLAMATÓRIA
QUADRO CLÍNICO DOENÇA DE Lesão TRANSMURAL
Lesão cutânea CROHN Da BOCA AO ÂNUS
Síndrome de Löeffler NÃO CONTÌNUA (“salpicada”)
Auto-infestação: forma disseminada e SEPSE (por gram ÍLEO TERMINAL = local mais comum
negativos entéricos)
DIARREIA + DOR ABDOMINAL +
EMAGRECIMENTO
DIAGNÓSTICO
RETOCOLITE RESTRITA À MUCOSA (as vezes
EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES
ULCERATIVA acomete a submucosa por
(BAERMANN –MORAES- para larva)
contiguidade)
RETO E COLON
TRATAMENTO CONTÍNUA E ASCENDENTE
IVERMECTINA DIARREIA BAIXA DISENTÉRICA
Cambendazol COLITE “mistura” das duas anteriores
Tiabendazol INDETERMINADA

Só mais dois helmintos ... MANIFESTAÇÕES EXTRA-INTESTINAIS

TRICURÍASE Prolapso retal
ENTEROBÍASE (oxiuríase) Prurido anal CUTÂNEAS ERITEMA NODOSO*
PIODERMA GANGRENOSO  RCU
CASO 6: HEPATOBILIARES CÁLCULOS BILIARES  CROHN
Toxocaríase COLANGITE ESCLEROSANTE  RCU
Exame: sorologia ELISA ARTICULARES ARTRITE PERIFÈRICA*  CROHN
Conduta: albendazol +/- corticoide SACROILEÍTE
RENAIS NEFROLITÍASE  CROHN
CASO 7: (*) MARCADOR DE ATIVIDADE DE DOENÇA
Pequeno volume
Alta frequência DIAGNÓSTICO
Sem sangue/ muco/ pus
EXAME ENDOSCÓPICO + BIÓPSIA
Ganho de peso / exames todos normais
DOENÇA DE “Pedras de calçamento”

CROHN Úlceras (aftoides)
Diarreia baixa, não invasiva e crônica
GRANULOMA NÃO CASEOSO (biópsia) =
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
patognomônico
Aponte 2 drogas que podem auxiliar no tratamento desse
quadro: loperamida + dimeticona RETOCOLITE Mucosa eritematosa, friável, edemaciada
ULCERATIVA Pseudopólipos
Criptite (biópsia)
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
Funcional SOROLOGIA
Mulheres (30-50 anos) CROHN RETOCOLITE
P-ANCA (-) P-ANCA (+)
QUADRO CLÍNICO ASCA (+) ASCA(-)
Dor abdominal + alteração do hábito intestinal (diarreia e/ou Obs.: ASCA = “S”im “C”rohn
constipação)
TRATAMENTO
DIAGNÓSTICO AMINOSSALICILATOS Remissão RCU e DC
Exclusão / Critérios de ROMA III Manutenção da RCU
DOR ABDOMINAL Pelo menos 3 dias por mês nos CORTICOIDE Só para remissão – forma
últimos 3 meses moderada/ grave
+ pelo menos 2 dos Melhora com evacuação ANTIBIÓTICO Metronidazol +/- ciprofloxacino
seguintes Alteração na frequência DC fistulizante e perianal
Alteração na forma das fezes ALTERNATIVAS AZATIOPRINA
6-MERCAPTOPURINA
TRATAMENTO METOTREXATE/ CICLOSPORINA/
ORIENTAÇÕES + SINTOMÁTICOS INFLIXIMAB

CASO 8: E A CIRURGIA?
Diarreia invasiva, crônica e alta Na RCU: é curativa
Febre, emagrecimento Indicações:
Artrite  Casos refratários
Pneumatúria (fístula êntero-vesical)  Displasia/ câncer
Cálculo renal
  Complicações
QUAL?
 Eletiva: protocolectomia com IPAA (bolsa ileal com
anastomose anal)
 Urgência: colectomia a Hartmann

Na DC:
 Nas complicações
 Qual: ressecção local com anastomose primária

CASO 9:
RETOCOLITE ULCERATIVA >> eritema nodoso +
colangite esclerosante

Atualizações 2017:
 Todos os pacientes confirmado ou suspeito de doença
de Whipple devem realizar punção lombar para coleta
de líquor e pesquisa de T. Wipplei por meio da técnica
de PCR. Após o tto, deve-se fazer controle de cura com
repetição semestral (por pelo menos 1 ano), tanto da
biópsia de delgado quanto da PCR no líquor.
 Critérios de ROMA mudaram: Dor abdominal
recorrente: Pelo menos 1 vez por semana nos últimos
3 meses + pelo menos 2 dos seguintes critérios: (a)
relação com evacuação, (b) associada a uma mudança
na frequência de evacuações (c) Associada a uma
mudança na forma das fezes