“Cardiovascular Disease Management :

Referral System in JKN Era”

dr. Elke Winasari

Kepala Departemen MPK Divre VI

Semarang, 4 September 2016

1
Cirriculum Vitae
 Pokok Bahasan
1. Regulasi dan Benefit JKN

2. Sistem Rujukan Berjenjang Program JKN

3. Pengelolaan Penyakit Kardiovaskuler

4. Tantangan
 LANDASAN HUKUM

UU No.40 Tahun 2004

01 tentang Sistem Jaminan
Kesehatan Nasional

UU No.24 Thn 2011

02
tentang Badan Setiap orang, termasuk
Penyelenggara Jaminan
Sosial orang asing yang bekerja
paling singkat 6 bulan di
Indonesia, wajib menjadi
03 PP No. 86 Thn 2013
peserta program Jaminan
Sosial
PerPres No. 12 Thn 2013
04 PerPres No. 111 Thn 2013
PerPres No.19 Thn 2016
PerPres No.28 Thn 2016

4
 MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
A. Bersifat pelayanan kesehatan
perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif,
rehabilitatif, pelayanan obat, bahan
medis habis pakai sesuai dengan
indikiasi medis yang diperlukan
meliputi :
1. Manfaat Medis yang tidak terikat
dengan besaran iuran yang
dibayarkan
2. Manfaat non medis yang
ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk
didalamnya manfaat akomodasi.
B. Manfaat pelayanan promotif dan
preventif meliputi pemberian
pelayanan:
a. penyuluhan kesehatan perorangan;
b. imunisasi rutin;
c. keluarga berencana; dan
d. skrining kesehatan.
C. Manfaat pelayanan rujukan
meliputi Pemeriksaan, pengobatan
dan konsultasi medis dasar di UGD;
Pemeriksaan, pengobatan dan
konsultasi spesialistik, Pelayanan
Keluarga Berencana
D. Peserta yang menginginkan
kelas lebih tinggi dari haknya
dapat membayar selisihnya :
membayar sendiri selisihnya,
dibayar pemberi kerja atau
mengikuti asuransi kesehatan
tambahan (Dikecualikan :
Peserta PBI & Peserta
didaftarkan oleh Pemda)
5

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan
tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,
kecuali untuk kasus gawat darurat;
• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin
oleh program jaminan kecelakaan kerja
terhadap penyakit atau cedera akibat
kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin
oleh program jaminan kecelakaan lalu
lintas ;
• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
luar negeri;
• Pelayanan kesehatan untuk tujuan
estetik;
• Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
• Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 25
• Gangguan kesehatan/penyakit akibat
ketergantungan obat dan/atau alkohol;
• Gangguan kesehatan akibat sengaja
menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri
sendiri;
• Pengobatan komplementer, alternatif dan
tradisional, termasuk akupuntur, shin she,
chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan
(health technology assessment);
• Pengobatan dan tindakan medis yang
dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
• Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi,
dan susu;
• Perbekalan kesehatan rumah tangga;
• Pelayanan kesehatan akibat bencana pada
masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah; dan
• Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian
tak diharapkan yg dapat dicegah
• Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada
hubungan dengan manfaat Jaminan
Kesehatan yang diberikan.
6
 Peserta mengalami
Sakit

Faskes Primer

Puskesmas, Rujuk / Program

Klinik dan Dokter Rujuk Balik
Praktek
Perorangan Rujukan Sesuai
yang Bekerja Indikasi Medis
Sama dengan
BPJS Kesehatan • Poli
Spesialis
IGD • FKTL/
Gawat Darurat/ Emergency
Rumah
Sakit

BPJS Kesehatan Klaim

7
 SISTEM RUJUKAN BERJENJANG

Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan merupakan pelayanan kesehatan yang

terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata pelayanan primer, strata
pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier dan strata pelayanan khusus
yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan
secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan
oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan

Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada :

• Permenkes 001 tahun 2012

• Pedoman Sistem Rujukan Nasional
• Pedoman BPJS
 RUJUKAN BERJENJANG
Perpres No 12 Tahun 2013 Permenkes No 71 Tahun 2013 pasal 15
Pasal 29 ayat 1 sd ayat 5
 PMK No. 28
Th 2014

Rujukan Berjenjang
• Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang dimulai
dari pelayanan kesehatan tingkat pertama.
• Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas
rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama.
• Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas
rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat
pertama, kecuali pada keadaan gawat darurat, kekhususan
permasalahan kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan
pertimbangan ketersediaan fasilitas
 SISTEM PEMBAYARAN FASKES
PerPres No 12 Tahun 2013
Tentang Jaminan Kesehatan
SISTEM PEMBAYARAN (INA CBG’S)
Manfaat Sistem Pembayaran INA CBGs
Bagi Rumah Sakit

Rumah Sakit mendapat pembiayaan berdasarkan kepada

beban kerja sebenarnya

Meningkatkan komunikasi antar spesialisasi atau

multidisiplin ilmu agar perawatan dapat secara
komprehensif

Dapat meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan

Rumah Sakit

Dokter atau klinisi dapat memberikan pengobatan yang

tepat untuk kualitas pelayanan lebih baik berdasarkan
derajat keparahan

Dapat memonitor Quality Assurance (QA) dengan cara yang

lebih objektif  kualitas pelayanan dg Clinical Pathway
 PEMBIAYAAN PENYAKIT KARDIOVASKULER
DI DIVRE VI S.d JUNI 2016

Sumber : Luaran Aplikasi BOA sd Juni 2016

 PENGEMBANGAN SISTEM PELAYANAN
UU NOMOR 40 TAHUN 2004 PASAL 24 AYAT 3
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial mengembangkan sistem
pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan, dan sistem
pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan
efektivitas.

 PENGUATAN GATEKEEPER
 PENGUATAN SISTEM RUJUKAN BERJENJANG
 PENGUATAN PROGRAM RUJUK BALIK
 PENGUATAN DISEASE MANAGEMENT PROGRAM
 KENDALI MUTU DENGAN SELEKSI FASKES (KREDENSIALING)
 KENDALI BIAYA DENGAN SISTEM PEMBAYARAN PROSPEKTIF
 KAJIAN UTILISASI
 PENGEMBANGAN SISTEM KENDALI MUTU & KENDALI BIAYA

Permenkes 71/2013 pasal 38

1) Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh BPJS Kesehatan dilakukan
melalui:
a. pemenuhan standar mutu Fasilitas Kesehatan;
b. pemenuhan standar proses pelayanan kesehatan; dan
c. pemantauan terhadap luaran kesehatan Peserta
2) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari
unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.
3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:
1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai
kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan/atau
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.

BPJS Kesehatan 16
 KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

Effectiveness

Safety Efficiency

DIMENSI
KESEHATAN TIM KENDALI MUTU DAN
YANG
DIUKUR KENDALI BIAYA
Timeliness Accessiblity

Patient- OUTCOME:
centreness
CUSTOMER SATISFACTION INDEX
PROVIDER SATISFACTION INDEX
STATUS KESEHATAN

Quality of Care “a Process For Making Strategic Choices in Health System” ,

WHO, 2006
17
 PENATAAN RUJUKAN BERJENJANG
 Rujukan berjenjang berdasarkan kompetensi medis dan
kelengkapan sarana prasarana Faskes
 Rujukan bukan berdasarkan wilayah administratif
 Rujukan mempertimbangkan kondisi geografis

• Mapping dan Profiling RS

berdasarkan kemampuan
SDM, Sarana
• Mapping rujukan FKTP ke RS
mempertimbangkan
kemampuan RS dan geografis
• Daerah lintas batas
dikoordinaskan dengan
Dinkes terkait

18

DEFINISI
Penataan rujukan berjenjang
pelayanan kesehatan berbasis
kompetensi adalah upaya untuk
melakukan penataan rujukan di
Faskes pada masing-masing
wilayah berdasarkan pemetaan
kompetensi (profiling) yang
dimiliki oleh Faskes
PRINSIP
Tingkatan pelayanan yang
diberikan Faskes yaitu
penyelenggara pelayanan
kesehatan tingkat pertama,
kedua atau ketiga
Jenis pelayanan yang diberikan
Faskes (umum-khusus) dan
Klasifikasi Faskes (RS A, B, C, D
atau Klinik Utama)
Kompetensi Faskes yaitu
pemenuhan kriteria: ketersediaan
pelayanan, ketersediaan spesialis/
subspesialis, peralatan, bangunan,
sarana & prasarana
Peran Dokter Spesialis Kardiovaskular

Memberikan pelayanan Peningkatan kompetensi

kesehatan yang optimal, dokter dalam mendukung
terpadu / komprehensif peningkatan mutu
(promotif, preventif, kuratif pelayanan penyakit
dan rehabilitatif). kardiovaskular.

Berperan aktif dalam

Penurunan morbiditas dan
penyusunan dan penerapan
mortalitas
clinical pathways

BPJS Kesehatan 20
 HARAPAN

Peningkatan pemahaman sistem pembayaran INA CBGs

dan prosedur pelayanan JKN.

Meningkatnya koordinasi pelayanan dokter spesialis

Kardiovaskular dengan Faskes primer dalam mendukung
program JKN melalui program Rujuk Balik.

BPJS Kesehatan 21
 Terima Kasih

Kartu Indonesia Sehat

Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong

www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS BPJS Kesehatan

Kesehatan
(Akun Resmi)

BPJS Kesehatan bpjskesehatan

22