2124 días.
días. La inmunoterapia está contraindicada en pacientes con enferme- La autoinmunidad está presente en todas las personas; no obstante, las
dad cardiovascular significativa o asma inestable y debe conducirse
con especial cautela en cualquier paciente que requiera tratamiento
bloqueador adrenérgico β por la dificultad para tratar una complica-
ción anafiláctica. La respuesta a la inmunoterapia se relaciona con un
complejo de efectos celulares y humorales que incluye la modulación
en la producción de citocinas en las células T. La inmunoterapia debe
reservarse para rinitis estacional o perenne bien documentada que
tenga relación clínica con la exposición definida a un alérgeno y confir-
mación por la presencia de IgE específica para el alérgeno. El tratamien-
to sistémico con una anticuerpo monoclonal contra IgE (omalizumab)
que bloquea la sensibilización de mastocitos y basófilos tiene eficacia
contra rinitis alérgica y puede usarse con inmunoterapia para mejorar
la seguridad y eficacia. Sin embargo, la aprobación actual sólo vale para
el tratamiento de pacientes con asma alérgica persistente no controla-
da con glucocorticoide inhalado. Una secuencia para el control de la
rinitis alérgica o perenne basado en un diagnóstico de alérgenos espe-
cíficos y tratamiento requerido por pasos para controlar los síntomas
incluiría lo siguiente: 1) identificación de(los) alérgeno(s) nocivo(s) me-
diante el interrogatorio con confirmación de la presencia de IgE especí-
fica para el alérgeno mediante prueba cutánea o sérica; 2) omisión del
alérgeno nocivo; y 3) tratamiento médico escalonado (fig. 376-4). Los
síntomas intermitentes leves de rinitis alérgica se tratan con antihista-
mínicos orales, antagonistas orales del receptor para CysLT1, antihista-
mínicos intranasales o profilaxia intranasal con cromoglicato. La rinitis
PARTE 15
alérgica moderada o más grave se trata con glucocorticoides intrana-
sales más antihistamínicos orales, antagonistas orales del receptor para
CysLT1 o combinaciones de descongestionantes y antihistamínicos. En la
rinitis alérgica persistente que requiere uso diario de glucocorticoides
intranasales con intervenciones adicionales, como antihistamínicos ora-
les, combinaciones descongestionantes o ipratropio tópico debe consi-
derarse la inmunoterapia con el alérgeno específico. Incluso un curso
Trastornos inflamatorios y reumatológicos mediados por inmunidad
corto de prednisona oral puede indicarse para el alivio rápido de los
síntomas de la rinitis alérgica.
377e Autoinmunidad y enfermedades
autoinmunitarias
Betty Diamond, Peter E. Lipsky
Éste es un capítulo electrónico que se encuentra disponible en
http://www.mhhe.com/harrison19e
Una de las características centrales del sistema inmunitario es la capacidad
para establecer una respuesta inflamatoria contra elementos ajenos al tiem-
po que se evita el daño a los tejidos propios. Aunque el reconocimiento de
lo propio tiene una función importante en la formación de recursos de los
receptores inmunitarios en los linfocitos T y B, así como en la eliminación
de detritos apoptósicos de los tejidos de todo el organismo, en general se
impide la generación de respuestas inmunitarias dañinas contra autoantí-
genos. La característica esencial de este tipo de enfermedades es que la le-
sión hística se debe a una reacción inmunitaria del organismo con sus
propios tejidos. Por otra parte, la autoinmunidad significa simplemente la
presencia de autoanticuerpos o de linfocitos T que reaccionan contra los
autoantígenos y no implica necesariamente que la aparición de autorreac-
tividad tenga consecuencias patológicas.
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enfermedades autoinmunitarias surgen sólo en individuos en los que la
transgresión de uno o más de los mecanismos básicos que regulan la tole-
rancia inmunitaria culmina en autorreactividad y con ello, daño hístico.
La autoinmunidad se observa en personas normales y con mayor fre-
cuencia en aquellas de edad avanzada sanas. Durante toda la vida, existen
autoanticuerpos con reactividad múltiple que reconocen muchos antíge-
nos del hospedador. La expresión de estos anticuerpos aumenta después
de algunos fenómenos desencadenantes. Por lo general, se trata de isóto-
pos de la cadena pesada de IgM y están codificados por genes de la región
variable de la inmunoglobulina de la línea germinal sin mutaciones. Cuan-
do un fenómeno desencadenante induce la autoinmunidad, como una in-
fección o el daño de tejidos por traumatismo o isquemia, la autorreactividad
casi siempre es limitada. Sin embargo, cuando persiste la autoinmunidad
mencionada pueden surgir alteraciones en la forma de cuadros patológi-
cos. Incluso en presencia de enfermedad orgánica, puede ser difícil deter-
minar si el daño está mediado por la autorreactividad. Después de un
fenómeno activador, el surgimiento de autorreactividad puede ser conse-
cuencia de un proceso patológico continuo; es posible que esta respuesta
no sea patógena o que contribuya a la inflamación y el daño hísticos. Las
personas con enfermedades autoinmunitarias pueden tener innumerables
autoanticuerpos; algunos de ellos (o tal vez ninguno) pueden ser patóge-
nos. Los pacientes de esclerosis sistémicas pueden tener una gran variedad
de anticuerpos antinucleares que son importantes en la clasificación de la
enfermedad, pero que no son claramente patógenos; los enfermos de pén-
figo también pueden tener innumerables autoanticuerpos, y de ellos sola-
mente uno (contra la desmogleína) sería patógeno.
378
Lupus eritematoso sistémico
Bevra Hannahs Hahn
DEFINICIÓN Y PREVALENCIA
El lupus eritematoso sistémico (SLE, systemic lupus erythematosus) es una
enfermedad autoinmunitaria en la que órganos, tejidos y células se dañan
por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios.
En la mayoría de los pacientes, hay autoanticuerpos años antes de que apa-
rezca el primer signo clínico. Noventa por ciento de los pacientes corres-
ponde a mujeres en edad reproductiva al momento del diagnóstico, aunque
son susceptibles las personas de cualquier género, edad y grupo étnico. La
prevalencia del SLE en Estados Unidos es de 20 a 150 por 100 000 mujeres,
dependiendo de la raza y el género; la mayor prevalencia se observa en
americanas de raza negra y afrocaribeñas y la menor prevalencia en varo-
nes caucásicos.
PATOGENIA Y ETIOLOGÍA
Los mecanismos patogénicos propuestos del SLE se ilustran en la figura
378-1. Las interacciones entre los genes de susceptibilidad y los factores
ambientales generan respuestas inmunitarias alteradas que varían entre
los pacientes. Estas respuestas pueden incluir: 1) activación de la inmu-
nidad innata (células dendríticas, monocitos/macrófagos) mediante DNA
que contiene islas de CpG, el DNA de complejos inmunitarios, DNA o
RNA virales y RNA de los autoantígenos con RNA/proteína; 2) umbrales
más bajos de activación y vías anormales de activación en las células de la
inmunidad de adaptación (linfocitos B y T maduros); 3) células regulado-
ras ineficaces del linaje de linfocitos T CD4+ y CD8+, linfocitos B y células
supresoras derivadas del linaje mieloide y 4) eliminación disminuida de
complejos inmunitarios y células apoptósicas. Los autoantígenos (DNA
nucleosómico/proteína; RNA/proteína en Sm, Ro y LA; fosfolípidos) son
reconocidos por el sistema inmunitario en las vesículas superficiales de las
células apoptósicas; por tanto, los antígenos, los autoanticuerpos y los com-
plejos inmunitarios persisten por periodos prolongados, lo cual hace posi-
ble la inflamación y la aparición de la enfermedad. La activación de las
células inmunitarias se realiza por aumento en la secreción de interferones
(IFN) 1 y 2 proinflamatorios, factor de necrosis tumoral α (TNF-α, tumor
necrosis factor-alpha), interleucina (IL)-17, factor activador del linfocito B
para citocinas de maduración/sobrevida del linfocito B (BLyS/BAFF) e
 2125

CAPÍTULO 378
FIGURA 3781. Patogenia del lupus eritematoso sistémico (SLE). Se enumeran los genes que se han confirmado en varios análisis de asociación del genoma com-
pleto entre personas caucásicas del norte de Europa (varios confirmados también en asiáticos) que aumentan la predisposición a padecer SLE o nefritis lúpica (revisa-
dos en SG Guerra et al.: Arthritis Res Ther 14:211, 2012). Las interacciones entre genes y ambientes (descritas en KH Costenbader et al.: Autoinmune Rev 11:604, 2012)
tienen como resultados respuestas inmunitarias anormales que generan autoanticuerpos y complejos inmunitarios patógenos que se depositan en los tejidos, activan
al complemento, provocan inflamación y con el tiempo producen daño irreversible de los órganos (descritas en GC Tsokos: N Engl J Med 365:2110, 2011; y BH Hahn

Lupus eritematoso sistémico

en DJ Wallace, BH Hahn [eds]: Dubois’ Lupus Erythematosus and Related Syndromes, 8a. ed, New York, Elsevier, 2013). Ag, antígeno; C1q, sistema del complemento; C3,
componente del complemento; SNC, sistema nervioso central; DC, célula dendrítica; EBV, virus Epstein-Barr; HLA, antígeno leucocítico humano; FcR, receptor de unión
con Fc de la inmunoglobulina; IL, interleucina; MCP, proteína quimiotaxina de monocito; PTPN, fosfatasa de fosfotirosina; UV, ultravioleta.

IL-10. La regulación en aumento de los genes inducida por interferones es
una “firma” genética en las células del SLE en sangre periférica en 50-60%
de los pacientes.
El descenso en la producción de otras citocinas también contribuye al
SLE: los linfocitos T del lupus y las citolíticas naturales (NK, natural killer)
no producen suficiente IL-2 ni factor transformador de crecimiento β
(TGF-β, transforming growth factor-beta) para inducir y sostener a los lin-
focitos T reguladores CD4+ y CD8+. El resultado de estas anomalías es la
producción sostenida de autoanticuerpos (referida en la fig. 378-1 y des-
crita en el cuadro 378-1) y de complejos inmunitarios; los subtipos pató-
genos se unen con los tejidos blanco, con activación del complemento, lo
cual da lugar a la liberación de citocinas, quimiocinas, péptidos vasoactivos,
oxidantes y enzimas proteolíticas. Esto tiene como resultado la activación
de células de tejidos múltiples (células endoteliales, macrófagos hísticos,
células mesangiales, podocitos, células epiteliales tubulares renales) y la
afluencia en los tejidos blanco de linfocitos T y B, monocitos/macrófagos
y células dendríticas. En el caso de inflamación crónica, la acumulación de
factores del crecimiento y productos de la oxidación crónica contribuyen
al daño hístico irreversible, incluida fibrosis/esclerosis en los glomérulos,
arterias, pulmones y otros tejidos.
El SLE es una enfermedad multigénica. Los defectos raros de un único
gen confieren cocientes de riesgos (HR, hazard ratio) elevados para SLE (5 a
25), incluidas deficiencias homocigotas de componentes tempranos de la
cascada del complemento (C1q, r, s; C2; C4) y una mutación en TREX1 en el
cromosoma X. En los individuos con mayor predisposición genética, los ale-
los normales de múltiples genes contribuyen ligeramente a las respuestas
inmunitarias anormales/inflamación/daño hístico; en caso de existir sufi-
cientes variaciones predisponentes se manifiesta la enfermedad. En estudios
recientes de asociación del genoma completo en diferentes grupos raciales,
se han identificado cerca de 45 genes predisponentes (algunos ejemplos se
enumeran en la fig. 378-1). De manera individual, confieren un HR para SLE
de 1.5-3 y representan cerca de 18% de predisposición a la enfermedad, lo
que sugiere que los estímulos ambientales y epigenéticos tienen un papel
importante. Los factores más frecuentes son moléculas predisponentes del
antígeno leucocítico humano (HLA, human leukocyte antigen) presentado-
ras de antígeno que se han identificado en múltiples grupos étnicos (HLA
DRB1 *301 y *1501, así como múltiples genes a lo largo de la región de 120
genes que constituye al complejo mayor de histocompatibilidad. Otros fac-
tores genéticos en los sujetos caucásicos incluyen polimorfismos en genes de
la vía de inmunidad innata, sobre todo los relacionados con interferón α
(STAT4, IRF5, IRAK1, TNFAIP3, PTPN22), genes de las vías de señalización
de linfocitos (PTPN22, PDCD-1, Ox40L, BANK-1, LYN, BLK), genes que
influyen en la eliminación de células apoptósicas o complejos inmunitarios
(C1q, FCRGIIA y FCRGIIIA, CRP, ITGAM), genes que influyen en la adhe-
rencia de neutrófilos (ITGAM), y genes que influyen en la reparación del
DNA (TREX-1). Algunos polimorfismos influyen en las manifestaciones
clínicas, como los polimorfismos de un solo nucleótido (SNP, single nucleo-
tide polymorphisms) de STAT4 que se relacionan con enfermedad grave, an-
ti-DNA, nefritis y síndrome antifosfolípidos, así como el alelo de FCGRIIA
que codifica un receptor que se une en forma débil a los complejos inmuni-
tarios y predispone a la nefritis. Algunos efectos génicos están en las regiones
promotoras (p. ej., IL-10) y otros se deben al número de copias (p. ej., C4A).
Además de los genes de susceptibilidad y protectores codificados en el geno-
ma, la influencia de ciertos micro (mi)-RNA en la transcripción génica y en
las modificaciones epigenéticas postranscripcionales del DNA (que está hi-
pometilado en los linfocitos T de los pacientes con SLE, probablemente tie-
nen una función importante en la susceptibilidad a la enfermedad.
Algunos polimorfismos génicos contribuyen a varios trastornos autoin-
munitarios, como STAT4 y CTLA4. Todas estas combinaciones de poli-
morfismos génicos, transcripción y cambios epigenéticos influyen en las
respuestas inmunitarias al entorno externo e interno. Cuando tales res-
puestas son demasiado intensas, sumamente prolongadas o mal reguladas
o todas estas características, se genera la enfermedad autoinmunitaria.
El género femenino es favorecedor para SLE; hay evidencia de la parti-
cipación de efectos hormonales, genes del cromosoma X y diferencias epi-
genéticas entre los géneros. Las hembras de muchas especies de mamíferos
establecen respuestas de anticuerpos más intensas que los machos. Las
mujeres expuestas a anticonceptivos orales con estrógeno o a sustitución
hormonal tienen mayor riesgo de padecer SLE (1.2 a 2 veces más). El es-
tradiol se une con receptores en los linfocitos B y T, lo cual aumenta la
activación y la sobrevida de esas células; esto favorece las respuestas inmu-
nitarias prolongadas. Los genes del cromosoma X que influyen en el SLE,
como TREX-1, podrían participar en la predisposición de género, tal vez
porque algunos genes del segundo X en las mujeres no permanecen silen-

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 2126 CUADRO 3781 Autoanticuerpos del lupus eritematoso sistémico (SLE)
Anticuerpo Prevalencia (%) Antígeno reconocido Utilidad clínica
Antinucleares, anticuerpos 98 Nucleares múltiples Es el mejor estudio de detección; los resultados negativos repetidos reducen la
probabilidad de SLE
Anti-dsDNA 70 DNA (bicatenario) La concentración alta es específica de SLE y en algunos pacientes se correlaciona
con la actividad de la enfermedad, la nefritis y la vasculitis
Anti-Sm 25 Proteína que forma un complejo Específica para SLE; no tiene una correlación clínica definida; la mayoría de los
con 6 especies de U1 RNA pacientes posee también anti-RNP; más común en estadounidenses de ascen-
nuclear dencia negra y asiáticos que en personas de raza blanca
Anti-RNP 40 Proteína que forma un complejo No es específica de SLE; su concentración alta se correlaciona con ciertos síndro-
con U1 RNA mes que tienen características similares a las de los síndromes reumáticos,
incluido el SLE; más frecuente en estadounidenses de ascendencia africana
que en personas de raza blanca
Anti-Ro (SS-A) 30 Proteína que forma un complejo No es específica para SLE; correlación con síndrome de Sjögren, lupus cutáneo
con el hY RNA, principal- subagudo y lupus neonatal con bloqueo cardiaco congénito; menor riesgo de
mente de 60 y 52 kDa padecer nefritis
Anti-La (SS-B) 10 Proteína de 47 kDa que forma Casi siempre conlleva anti-Ro; menor riesgo de padecer nefritis
un complejo con hY RNA
Antihistona 70 Histonas vinculadas con DNA (en Más frecuente en el lupus por fármacos que en el SLE
el nucleosoma, cromatina)
Antifosfolípido 50 Fosfolípidos, cofactor de gluco- Existen tres pruebas: dos tipos de ELISA para cardiolipina y β2G1, tiempo sensible de
proteína 1 (β2G1), protrombina protrombina (DRV VT); predispone a hipercoagulación, abortos, trombocitopenia
Antieritrocito 60 Membrana eritrocítica Se mide como prueba de Coombs directa; una pequeña proporción genera
PARTE 15

Antiplaquetario
Antineuronal (incluye el
anticuerpo antirrecep-
tor de glutamato)
Antirribosómico P
Trastornos inflamatorios y reumatológicos mediados por inmunidad
hemólisis manifiesta
30 Antígenos citoplásmicos altera- Conlleva trombocitopenia, pero su sensibilidad y especificidad no son suficientes;
dos y de superficie plaquetaria no constituye una prueba clínica útil
60 Antígenos neuronales y linfocíti- En algunas series, el resultado positivo en el LCR se correlaciona con lupus activo
cos de superficie del SNC
20 Proteína de los ribosomas En algunas series, el resultado positivo en suero se correlaciona con depresión o
psicosis por lupus del SNC

Abreviaturas: ELISA, enzimoinmunoanálisis de adsorción; DRV VT, prueba con veneno diluido de serpiente de Russell (dilute Russell viper venom test); LCR, líquido cefalorraquídeo; SNC, sistema
nervioso central.

ciosos. Las personas con cariotipo XXY (síndrome de Klinefelter) tienen
un riesgo mucho más alto de lupus eritematoso sistémico.
Varios estímulos ambientales intensifican el SLE (fig. 378-1). Por ejemplo,
la luz ultravioleta provoca exacerbación del lupus en 70% de los pacientes al
incrementar la apoptosis en los queratinocitos y otras células o al alterar el
DNA y las proteínas intracelulares de manera que se tornen antigénicas.
Ciertas infecciones inducen respuestas inmunitarias normales que abarcan a
determinados linfocitos T y B que reconocen a los autoantígenos. Estos lin-
focitos no se encuentran bien regulados, por lo que se producen autoanti-
cuerpos. La mayoría de los pacientes con SLE presenta autoanticuerpos
durante tres años o más antes de manifestar los primeros síntomas de la en-
fermedad, lo cual sugiere que la regulación controla el grado de autoinmuni-
dad por años antes de que la cantidad y la calidad de los autoanticuerpos y
los linfocitos B y T patógenos causen la enfermedad clínica efectiva. El virus
de Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr virus) tal vez sea uno de los agentes in-
fecciosos que puede desencadenar SLE en individuos sensibles. Los niños y
los adultos con SLE son más proclives a infectarse con el EBV que testigos de
edad, género y características étnicas equiparables. El EBV contiene secuen-
cias de aminoácidos que simulan los empalmosomas humanos (RNA/antí-
genos proteínicos), a menudo reconocidas por autoanticuerpos en personas
con SLE. El consumo de tabaco aumenta el riesgo de SLE (razón de probabi-
lidades [OR, odds ratio] de 1.5). La exposición laboral prolongada al silicio
(p. ej., inhalación de jabón en polvo o tierra durante actividades agrícolas)
aumenta el riesgo (OR, 4.3) en las mujeres afroamericanas. Por consiguiente,
la interacción entre sensibilidad genética, entorno, género y respuestas in-
munitarias alteradas da por resultado autoinmunidad (cap. 377e).
ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS
En el SLE, la biopsia de piel enferma revela depósitos de Ig en la unión
dermoepidérmica (DEJ, dermal-epidermal junction), lesión de los querati-
nocitos basales e inflamación con predominio de linfocitos T en la unión
dermoepidérmica, alrededor de los vasos y los apéndices dérmicos. A la
inspección macroscópica, la piel sana también presenta depósitos de Ig en
la unión dermoepidérmica.
En las biopsias renales, el patrón de la lesión es importante para el diag-
nóstico y para seleccionar el tratamiento ideal. Los estudios clínicos más re-
cientes sobre la nefritis lúpica, utilizaron la clasificación de la nefritis lúpica
establecida por la International Society of Nephrology (ISN) y la Renal Patho-
logy Society (RPS) (cuadro 378-2). En la clasificación de la ISN-RPS la adi-
ción del vocablo “a” para activo y “c” para los cambios crónicos, brinda al
médico información respecto de la reversibilidad potencial de la enferme-
dad. El sistema se enfoca en la glomerulopatía, si bien la presencia de patolo-
gía intersticial tubular y vascular es importante para el desenlace clínico. En
general, la nefritis clases III y IV así como clase V acompañada por clase III
o IV, se debe tratar con inmunosupresión agresiva siempre que sea posible,
puesto que existe riesgo elevado de nefropatía terminal (ESRD, end stage re-
nal disease) si el paciente se deja sin tratamiento o el régimen es insuficiente.
Por el contrario, no se recomienda administrar tratamiento para nefritis lú-
pica en los pacientes con nefritis clases I o II o con cambios irreversibles ex-
tensos. En los criterios de la Systemic Lupus International Collaborating Clinic
(SLICC) para la clasificación de SLE es posible establecer el diagnóstico con
base en la histología renal sin satisfacer otros criterios (cuadro 378-3).
Las anomalías histológicas en los vasos sanguíneos también determi-
nan el tratamiento. Los esquemas de vasculitis no son específicos para
SLE, pero podrían indicar enfermedad activa: es muy común la vasculitis
leucocitoclástica (cap. 385).
Las biopsias de ganglios linfáticos suelen llevarse a cabo para descartar
infección o neoplasias malignas. En el SLE, se observa inflamación crónica
difusa inespecífica.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de SLE se basa en las manifestaciones clínicas característi-
cas y los autoanticuerpos. En el cuadro 378-3 se muestran los criterios
actuales para la clasificación y, en la figura 378-2, se muestra un algoritmo
para el diagnóstico y el tratamiento inicial. Los criterios tienen como pro-
pósito confirmar el diagnóstico de SLE en pacientes incluidos en los estu-
dios; el autor los utiliza en casos individuales para estimar la probabilidad
de que una enfermedad sea SLE. Cualquier combinación de cuatro o más
criterios con al menos uno de ellos dentro de la categoría de manifestacio-
nes clínicas y otro dentro de la categoría de manifestaciones inmunitarias,
bien documentados en cualquier momento, vuelve probable que el pacien-
te tenga SLE. (La especificidad y la sensibilidad son ~93 y 92%, respectiva-
mente). En muchos individuos, los criterios se acumulan con el tiempo.
Los anticuerpos antinucleares (ANA, antinuclear antibodies) son positivos

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 CUADRO 3782 Clasificación de la nefritis lúpica (International Society of
Nephrology y Renal Pathology Society)
Clase I: nefritis lúpica con afectación mínima del mesangio
Glomérulos normales en el análisis con microscopio de luz, pero depósitos
inmunitarios en el mesangio en el estudio con inmunofluorescencia
Clase II: nefritis lúpica con proliferación del mesangio
Hipercelularidad únicamente del mesangio de cualquier grado o expansión de
la matriz del mesangio en el análisis con microscopio de luz, con depósitos
inmunitarios en el mesangio. Algunos depósitos subepiteliales o subendo-
teliales aislados son visibles mediante inmunofluorescencia o con el análisis
con microscopio electrónico, pero no en el estudio con microscopio de luz
Clase III: nefritis lúpica focal
Glomerulonefritis focal, segmentaria o global endocapilar o extracapilar, activa
o inactiva, que afecta ≤50% de todos los glomérulos, típicamente con
depósitos inmunitarios circunscritos en el subendotelio, con o sin alteracio-
nes del mesangio
Clase III (A): lesiones activas, nefritis lúpica proliferativa focal
Clase III (A/C): lesiones activas y crónicas, proliferación focal y nefritis lúpica
esclerosante
Clase III (C): lesiones inactivas crónicas con cicatrices glomerulares, nefritis
lúpica esclerosante circunscrita
Clase IV: nefritis lúpica difusa
Glomerulonefritis endocapilar o extracapilar activa o inactiva, difusa, segmentaria
o global, que afecta ≥50% de todos los glomérulos, de manera clásica con
depósitos inmunitarios difusos en el subendotelio, con o sin alteraciones en el
mesangio. Esta clase se divide en nefritis lúpica segmentaria difusa (IV-S)
cuando ≥50% de los glomérulos afectados tienen lesiones segmentarias y
nefritis lúpica difusa global (IV-G) cuando ≥50% de los glomérulos afectados
tiene lesiones globales. Segmentario se define como una lesión glomerular
que afecta <50% del penacho glomerular. Esta clase incluye casos con depósi-
tos difusos en asa de alambre, pero con proliferación glomerular escasa o nula
Clase IV-S (A): lesiones activas, nefritis lúpica proliferativa segmentaria difusa
Clase IV-G (A): lesiones activas, nefritis lúpica proliferativa global difusa
Clase IV-S (A/C): lesiones activas y crónicas, nefritis lúpica proliferativa y
esclerosante segmentaria difusa
Clase IV-G (A/C): lesiones activas y crónicas, nefritis lúpica proliferativa glo-
bal difusa y esclerosante
Clase IV-S (C): lesiones inactivas crónicas con cicatrices, nefritis lúpica escle-
rosante segmentaria difusa
Clase IV-G (C): lesiones crónicas inactivas con cicatrices, nefritis lúpica escle-
rosante global
Clase V: nefritis lúpica membranosa
Depósitos inmunitarios subepiteliales globales o segmentarios o sus secuelas
morfológicas en el análisis microscópico de luz o en el estudio de inmu-
nofluorescencia o con microscopio electrónico, con o sin alteraciones en el
mesangio. La nefritis lúpica clase V puede presentarse en combinación con
clase III o IV, en cuyo caso ambas se diagnosticarán. La nefritis lúpica clase V
mostrará esclerosis avanzada
Clase VI: nefritis lúpica esclerótica avanzada
≥90% de glomérulos globalmente esclerosados sin actividad residual
Nota: Se indica el grado (leve, moderado, grave) y si existe atrofia tubular, inflamación inters-
ticial y fibrosis, gravedad de la arteriosclerosis u otras lesiones vasculares.
Fuente: JJ Weening et al.: Kidney Int 65:521, 2004. Con autorización de Macmillan Publishers
Ltd., Copyright 2004.
en >98% de los individuos durante el curso de la enfermedad; las pruebas
negativas repetidas por inmunofluorescencia sugieren que el diagnóstico
no es SLE, a menos que encuentren otros autoanticuerpos (fig. 378-2). Los
anticuerpos IgG en concentraciones elevadas contra DNA bicatenario y
los anticuerpos contra el antígeno Sm son específicos para SLE y, por tanto,
favorecen el diagnóstico en presencia de manifestaciones clínicas compa-
tibles. El encontrar en un individuo múltiples autoanticuerpos sin síntomas
clínicos no debe considerarse diagnóstico de SLE, aunque tales personas
corren un riesgo elevado.
INTERPRETACIÓN DE LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Al establecer el diagnóstico de SLE es importante valorar su gravedad y
reversibilidad potencial, además de calcular las posibles consecuencias de
las diversas acciones terapéuticas. En los párrafos siguientes, la descrip-
ción de algunas de las manifestaciones comienza con problemas relativa-
mente leves y avanza hasta los más peligrosos.
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CUADRO 3783 Criterios de la Systemic Lupus International Collaborating 2127
Clinic para clasificar al lupus eritematoso sistémico
Manifestaciones clínicas Manifestaciones inmunitarias
Piel ANA >del valor negativo de referencia
LE cutáneo agudo, subagudo Anti-dsDNA
LE cutáneo crónico Anti-Sm
Úlceras bucales Antifosfolípidos
Alopecia Complemento sérico reducido
Sinovitis Prueba de Coombs directa positiva
Renales
Prot/Cr ≥0.5
Cilindros de eritrocitos
Biopsiaa
Neurológicas
Convulsiones, psicosis, mononeu-
ritis, mielitis, neuropatías perifé-
ricas o craneales, confusión
aguda
Anemia hemolítica
Leucopenia (<4 000) o
Linfopenia (<1 000)
CAPÍTULO 378
Trombocitopenia (<100 000)
aLa biopsia renal que muestra lupus sistémico califica para la clasificación de SLE aunque no
existan las demás características.
Interpretación: La presencia de cuatro criterios (cuando menos uno en cada categoría) signifi-
ca que el paciente padece SLE con una especificidad de 93% y sensibilidad de 92 por ciento.
Abreviaturas: ANA, anticuerpos antinucleares; Cr, creatinina; LE, lupus eritematoso; Prot, proteínas.
Fuente: M Petri et al.: Arthritis Rheum 64:2677, 2012. Debido a que estos criterios son nuevos,
los estudios clínicos que se están realizando utilizan los criterios previos del American College of
Rheumatology; véase en EM Tan et al.: Arthritis Rheum 25:1271, 1982; actualizados en MC Hoch-
Lupus eritematoso sistémico
berg: Arthritis Rheum 40:1725, 1997.
MANIFESTACIONES DISEMINADAS
Al principio, el SLE suele dañar uno o varios órganos o sistemas, pero con
el tiempo aparecen más manifestaciones (cuadros 378-3 y 378-4). Para
cuando aparecen las manifestaciones clínicas, ya existe la mayor parte de
los autoanticuerpos característicos de cada persona (cuadros 378-1 y 378-
3). El SLE puede ser desde muy leve e intermitente hasta muy grave y ful-
minante. Casi 85% de los pacientes padece lupus activo continuo (mientras
recibe el tratamiento) o una o más exacerbaciones anuales. Son raras las
remisiones completas permanentes (ausencia de síntomas sin tratamien-
to). Casi siempre existen síntomas generales, en especial fatiga y mialgias/
artralgias. El lupus generalizado grave que necesita glucocorticoides mu-
chas veces se acompaña de fiebre, postración, pérdida de peso y anemia
con o sin manifestaciones de otros órganos blanco.
MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
La mayoría de las personas con SLE manifiesta poliartritis intermitente,
que varía de leve a incapacitante y se caracteriza por edema de tejidos
blandos e hipersensibilidad en articulaciones, tendones o ambos, princi-
palmente manos, muñecas y rodillas. Sólo 10% muestra deformidades ar-
ticulares (manos y pies). Es raro observar erosiones en las radiografías de
las articulaciones, pero se identifican por medio de ecografía en casi 50%
de los pacientes. Algunas personas exhiben artritis tipo reumatoide con
erosiones y satisfacen los criterios tanto de RA como de SLE (“rupus”); se
puede decir que padecen ambas enfermedades. Si el dolor persiste en una
sola articulación como rodilla, hombro o cadera se debe descartar el diag-
nóstico de necrosis ósea isquémica, máxime en ausencia de otras manifes-
taciones de SLE activo, puesto que su prevalencia es mayor en el SLE,
especialmente en pacientes que reciben glucocorticoides por vía general.
Algunos casos exhiben miositis con debilidad muscular clínica, elevación
de creatina cinasa, MRI positiva y necrosis e inflamación muscular en la
biopsia, pero la mayoría padece mialgias sin miositis franca. El tratamien-
to con glucocorticoides (frecuentemente) y con antipalúdicos (en raras
ocasiones) provoca algunas veces debilidad muscular; estos efectos adver-
sos se deben distinguir del lupus inflamatorio activo.
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
La dermatitis lúpica puede ser aguda, subaguda o crónica y estos grupos
comprenden distintos tipos de lesiones. El lupus eritematoso discoide
(DLE, discoid lupus erythematosus) es la dermatitis crónica más frecuente
 2128 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INICIAL DE SLE
psoriasis o crisis de lesiones circulares, con bordes
rojos. Los pacientes con estas manifestaciones son
Diagnóstico: complejo sintomático sugestivo de SLE muy fotosensibles; la mayoría posee anticuerpos con-
tra Ro (SS-A). Otros eritemas en el SLE son urticaria
recurrente, una dermatitis similar al liquen plano,
Ordenar análisis de laboratorio: ANA, CBC, plaquetas, análisis de orina
bulas y paniculitis (“lupus profundo”). Los eritemas
del SLE pueden ser desde tenues hasta pronunciados
y, en ocasiones, constituyen una de las principales
Todas las pruebas normales, Todas las prueba normales ANA positivos manifestaciones de la enfermedad. Con frecuencia se
los síntomas desaparecen los síntomas persisten observan pequeñas úlceras en la mucosa bucal, que
simulan úlceras aftosas.
Sin SLE Repetir ANA, añadir
anti-dsDNA, anti-Ro MANIFESTACIONES RENALES
La nefritis suele ser la manifestación más grave del
SLE definitivo Posible SLE lupus, puesto que ésta y las infecciones constituyen
Todas las pruebas negativas Algunos positivos (≥4 criterios, (<4 criterios, cuadro las principales causas de mortalidad durante los pri-
cuadro 378-3) 378-3) meros 10 años de evolución. La nefritis es asintomá-
tica en casi todos los pacientes con lupus, de manera
Sin SLE que es importante realizar un análisis general de orina
Tratamiento en todo paciente con sospecha de esta enfermedad. La
clasificación de la nefritis por lupus es básicamente
histológica (véanse antes “Estudios histopatológicos”
y cuadro 378-2). Se recomienda realizar una biopsia
Sin morbilidad potencial ni riesgo para órgano Potencialmente letal o con riesgo para algún órgano
renal en todo paciente con SLE y evidencia clínica de
PARTE 15

nefritis; los resultados se utilizan para planear el tra-

Glucocorticoides en dosis elevadas, por lo tamiento actual y el del futuro cercano. Los pacientes
Calidad de vida: Calidad de vida: general con la adición de un segundo fármaco con un daño glomerular proliferativo y peligroso
aceptable inaceptable (ISN III y IV) casi siempre presentan hematuria y
proteinuria (>500 mg/24 h); casi 50% genera síndro-
Tratamiento Tratamiento conservador Mofetilo de Ciclofosfamida me nefrótico y la mayoría padece hipertensión. Si la
conservador más glucocorticoides en micofenolato o Dosis bajas o elevadas glomerulonefritis proliferativa difusa (DPGN, diffuse
(cuadro 378-5) dosis bajas ácido mifórtico No exceder 6 proliferative glomerulo-nephritis) no se trata en forma
Trastornos inflamatorios y reumatológicos mediados por inmunidad

Considérese administrar meses de tratamiento

belimumab
adecuada, casi todos los sujetos presentarán ESRD en
un lapso de dos años. Por tanto, está indicado admi-
nistrar un tratamiento agudo con inmunodepresores
Después de respuesta, ciclofosfamida; sostén (casi siempre glucocorticoides y algún citotóxico), a
con micofenolato o azatioprina
menos que 90% de los glomérulos tenga daño irre-
versible (fig. 378-2, cuadro 378-5). La tendencia a
padecer nefropatía terminal es mayor entre las perso-
Ninguna respuesta Respuesta nas afroamericanas que entre los caucásicos, incluso
con los tratamientos más modernos. En Estados Uni-
dos, casi 20% de los individuos con glomerulonefritis
Belimumab, rituximab, Dosis cónica de todos los
inhibidores de calcineurina agentes, principalmente proliferativa muere o genera nefropatía terminal den-
o tratamientos experimentales los glucocorticoides tro de los primeros 10 años que siguen al diagnóstico.
Estos pacientes requieren tratamiento agudo del lu-
pus y las complicaciones renales y terapéuticas. Apro-
FIGURA 3782. Algoritmo para el diagnóstico y el tratamiento inicial del lupus eritematoso sis- ximadamente 20% de enfermos con SLE y proteinuria
témico (SLE). Para las normas para el tratamiento del lupus y la nefritis lúpica, véase BH Hahn et al.:
Arthritis Care Res (Hoboken) 64:797, 2012; GK Bertsias et al.: Ann Rheum Dis 71:1771, 2012; y G Bertsias
(por lo general, nefrótica) presentan cambios glo-
et al.: Ann Rheum Dis 67:195, 2008. Para mayores detalles sobre la inducción y mantenimiento con mi- merulares membranosos sin proliferación en la biop-
cofenolato y ciclofosfamida, véase L Henderson et al.: Cochrane Database Syst Rev 12:CDOO2922, 2012; sia renal. Su resultado es mejor que el de los que
Z Touma et al.: J Rheumatol 38:69, 2011; EM Ginzler et al.: Arthritis Rheum 62:211, 2010; FA Houssiau et padecen DPGN, pero los pacientes con clase IV y
al.: Ann Rheum Dis 69:61, 2010 y MA Dooley et al.: N Engl J Med 365:1886, 2011. Para el tratamiento con proteinuria de categoría nefrótica deben recibir el
belimumab, véase BH Hahn: N Eng J Med 368:1528, 2013. Para rituximab véase, L Lightstone: Lupus mismo tratamiento que los que padecen lupus proli-
22:390, 2013; y BH Rovin et al.: Arthritis Rheum 64:1215, 2012. ANA, anticuerpos antinucleares; CBC, ferativo clases III o IV. La nefritis lúpica tiende a ser
biometría hemática completa. constante con exacerbaciones que obligan a repetir el
tratamiento o aumentarlo a lo largo de varios años.
En la mayoría de las personas con nefritis lúpica, la
aterosclerosis acelerada se vuelve importante después
en el lupus; las lesiones son circulares con bordes eritematosos, hiperpig- de varios años de evolución de la enfermedad; es necesario prestar aten-
mentados, escamosos y ligeramente elevados con centros atróficos y des- ción para controlar la presión arterial, la hiperlipidemia y la hipergluce-
pigmentados donde se destruyen de manera permanente los apéndices mia.
dérmicos. Las lesiones llegan a causar desfiguración, en particular en la
cara y piel cabelluda. El tratamiento consiste en la aplicación local de glu-
cocorticoides y en la administración sistémica de antipalúdicos. Sólo 5% MANIFESTACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
de las personas con DLE padece lupus eritematoso sistémico (si bien 50% El lupus eritematoso sistémico conlleva varias manifestaciones de los sis-
tiene ANA positivos); no obstante, hasta 20% de los individuos con SLE temas nerviosos central (SNC) y periférico; en algunos casos, incluso
presenta DLE. El eritema agudo más común del SLE es un exantema foto- constituyen la principal causa de morbilidad y mortalidad. En primer lu-
sensible un poco elevado, en ocasiones escamoso, en la cara (principal- gar, se debe aclarar si los síntomas son consecuencia del SLE o de otra en-
mente en mejillas y nariz, el eritema en mariposa), pabellones auriculares, fermedad (como una infección en un individuo inmunodeprimido o por
mentón, región en V del cuello y tórax, tercio superior de la espalda y su- efectos secundarios de algunas terapias). Si los síntomas son causados por
perficies extensoras de las extremidades superiores. Las exacerbaciones de SLE, se debe definir si el origen es un proceso difuso (lo cual requiere in-
la enfermedad suelen acompañarse de recrudecimiento del eritema. El munodepresión) o una vasculopatía obstructiva (lo cual necesita anticoa-
lupus eritematoso cutáneo subagudo (SCLE, subacute cutaneous lupus gulación). La manifestación más frecuente del lupus difuso del SNC es la
erythematosus) consta de placas escamosas y rojizas similares a las de la disfunción cognitiva, en particular alteraciones de la memoria y el razona-

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 CUADRO 3784 Manifestaciones clínicas del SLE y prevalencia durante miento. También son frecuentes las cefaleas; cuando son muy intensas, 2129
la evolución de la enfermedada indican una exacerbación de lupus y si son leves, son difíciles de distinguir
de la migraña y la cefalea tensional. El lupus puede suscitar convulsiones
Manifestaciones Prevalencia (%) de cualquier tipo; su tratamiento casi siempre consta de un anticonvulsivo
Sistémicas: fatiga, malestar general, fiebre, anorexia, 95 y un inmunodepresor. Algunas veces la manifestación dominante del SLE
pérdida de peso es una psicosis; tiene importancia distinguirla de la psicosis por glucocor-
Musculoesqueléticas 95 ticoides. Esta última casi siempre aparece durante la primera semana del
Artralgias y mialgias 95
tratamiento con estos fármacos (cuando se utilizan ≥40 mg de prednisona
o su equivalente) y desaparece varios días después de reducir o suspender
Poliartritis no erosiva 60
los glucocorticoides. No es raro observar mielopatía que a menudo es dis-
Deformidades de las manos 10 capacitante; el tratamiento tradicional es la institución inmediata de in-
Miopatía y miositis 25/5 munosupresores empezando con dosis elevadas de glucocorticoides.
Necrosis isquémica de hueso 15
Cutáneas 80 OBSTRUCCIONES VASCULARES
Fotosensibilidad 70 En los pacientes con SLE es mayor la prevalencia de isquemia transitoria,
Eritema malar 50 apoplejía e infarto del miocardio. Esos accidentes vasculares son más fre-
Úlceras bucales 40 cuentes, pero no exclusivos, en los pacientes con SLE y anticuerpos antifos-
Alopecia 40 folípidos, que se acompañan de hipercoagulación y accidentes trombóticos
Eritema discoide 20
agudos (cap. 379). El SLE crónico con o sin anticuerpos antifosfolípidos se
acompaña de aterosclerosis acelerada. La isquemia cerebral es producida
Eritema por vasculitis 20 por obstrucción circunscrita (ya sea no inflamatoria o por vasculitis) o por
Otras (p. ej., urticaria, lupus cutáneo subagudo) 15 embolias provenientes de una placa en la carótida o de las vegetaciones
Hematológicas 85 fibrinosas por endocarditis de Libman-Sacks. En estos pacientes, se reali-

CAPÍTULO 378
Anemia (de enfermedades crónicas) 70 zan estudios especiales a fin de medir los aPL (véase más adelante) y para
Leucopenia (<4 000/μL) 65 buscar el origen de las embolias con el fin de valorar la necesidad, la inten-
sidad y la duración del tratamiento con antiinflamatorios o anticoagulan-
Linfopenia (<1 500/μL) 50
tes. En el SLE, los infartos del miocardio suelen ser manifestaciones de una
Trombocitopenia (<100 000/μL) 15 aterosclerosis acelerada. El riesgo elevado de complicaciones vasculares es
Linfadenopatía 15 de siete a 10 tantos en general y es mayor en mujeres <49 años de edad. Las
Esplenomegalia 15 características relacionadas con un mayor riesgo para aterosclerosis inclu-
Anemia hemolítica 10 yen edad avanzada, hipertensión, dislipidemia, lipoproteínas de alta den-
sidad proinflamatorias disfuncionales, calificaciones elevadas repetidas de

Lupus eritematoso sistémico

Neurológicas 60
la actividad de la enfermedad; dosis acumuladas o aumentadas diarias de
Trastornos cognitivos 50 glucocorticoides y altas concentraciones de homocisteína. Cuando es muy
Trastornos emocionales 40 probable que una complicación sea resultado de la coagulación, está indi-
Cefalea 25 cado el tratamiento anticoagulante a largo plazo. Deben ocurrir dos proce-
Convulsiones 20 sos a la vez (vasculitis más obstrucciones vasculares blandas) en cuyo caso
Mononeuropatía y polineuropatía 15 es apropiado dar tratamiento anticoagulante más inmunodepresor. El tra-
tamiento con estatinas reduce la concentración de lipoproteínas de baja
Apoplejía, isquemia transitoria 10
densidad (LDL, low-density lipoprotein) en pacientes con SLE. Hasta ahora
Confusión aguda o trastornos del movimiento 2-5 ya se demostró la disminución de episodios cardiacos con estatinas en pa-
Meningitis aséptica, mielopatía <1 cientes con SLE y trasplante renal, pero no en otras cohortes con lupus
Cardiopulmonares 60 eritematoso sistémico.
Pleuritis, pericarditis, derrames 30-50
Miocarditis, endocarditis 10 MANIFESTACIONES PULMONARES
Neumonitis por lupus 10 La manifestación pulmonar más común de SLE es la pleuritis, con y sin
Arteriopatía coronaria 10 derrame pleural. Esta manifestación, cuando es leve, responde al trata-
Fibrosis intersticial 5 miento con antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiin-
Hipertensión pulmonar, ARDS, hemorragia <5 flammatory drugs); en los casos más graves, es necesario administrar un
esquema breve a base de glucocorticoides. Otro dato de lupus activo lo
Síndrome de encogimiento pulmonar <5
constituyen infiltrados pulmonares, que son difíciles de distinguir de una
Renales 30-50 infección en los estudios de imagen. Las manifestaciones pulmonares po-
Proteinuria >500 mg/24 h, cilindros celulares 30-50 tencialmente letales incluyen inflamación intersticial que ocasiona fibro-
Síndrome nefrótico 25 sis, síndrome de pulmón retráctil y hemorragia intraalveolar; todas éstas
Nefropatía terminal 5-10 probablemente requieren tratamiento inmunodepresor intensivo en las
primeras etapas, así como atención médica de apoyo.
Digestivas 40
Inespecíficas (náusea, dolor leve, diarrea) 30
Enzimas hepáticas anormales 40 MANIFESTACIONES CARDIACAS
Vasculitis 5 La manifestación cardiaca más frecuente es la pericarditis; ésta casi siem-
Trombosis 15
pre responde al tratamiento con antiinflamatorios y rara vez origina tapo-
namiento. Los trastornos cardiacos más graves son la miocarditis y la
Venosa 10 endocarditis fibrinosa de Libman-Sacks. El trastorno endocárdico genera
Arterial 5 insuficiencia valvular, casi siempre de la mitral o la aórtica o episodios de
Oculares 15 embolia. No se ha comprobado que los glucocorticoides u otros inmuno-
Síndrome de Sjögren 15 depresores mejoren la miocarditis o la endocarditis por lupus, pero de
Conjuntivitis, epiescleritis 10 modo normal se administra un esquema a base de dosis altas de esteroi-
des, combinado con el tratamiento correspondiente de la insuficiencia
Vasculitis 5
cardiaca, las arritmias o los episodios embólicos. Como se explicó antes,
aLos números indican el porcentaje de pacientes que padecen la manifestación en algún los pacientes con SLE tienen mayor riesgo de infarto del miocardio, casi
momento durante la evolución de la enfermedad. siempre por aterosclerosis acelerada, que tal vez se deba al ataque inmuni-
Abreviatura: ARDS, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (acute respiratory distress syn- tario, la inflamación crónica o el daño oxidativo a las arterias o todas estas
drome). anomalías.

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 2130 CUADRO 3785 Fármacos para el tratamiento del lupus eritematoso sistémico (SLE)
Fármaco
NSAID, salicilatos (dos marcas
comerciales de ácido
acetilsalicílico aprobadas por
la FDA para utilizarse en el
SLE)
Glucocorticoides tópicos
Protectores solares tópicos
Hidroxicloroquinaa (se puede
añadir quinacrina o sustituirse)
PARTE 15
DHEA (dehidroepiandrosterona)
Metotrexato B (para dermatitis,
artritis)
Trastornos inflamatorios y reumatológicos mediados por inmunidad
Glucocorticoides, ingeridosa
(varias marcas específicas
están aprobadas por la FDA
para utilizarse en el SLE)
Metilprednisolona, succinato
sódico, IVa (aprobada para la
nefritis lúpica)
Ciclofosfamidab IV
Oral
Mofetilo de micofenolato (MMF)b
o ácido micofenólico (MPA)
Azatioprina (AZA)b
Belimumab
Rituximab (para casos resistentes
a los fármacos previos)
a Indica que el fármaco está aprobado para utilizarse en el SLE por la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos. b Indica que el medicamento se ha utilizado con glucocorticoides en
los estudios que muestran eficacia.
Abreviaturas: A2R, receptor de la angiotensina 2 (angiotensin II receptor); ACE, enzima convertidora de angiotensina (angiotensin converting enzyme); CrCl, depuración de creatinina (creatinine
clearance); IVIg, inmunoglobulina intravenosa; COX-2, ciclooxigenasa 2; NSAID, fármacos antiinflamatorios no esteroideos; PML, leucoencefalopatía progresiva multifocal (progressive multifocal
leukoencephalopathy); SLE, lupus eritematoso sistémico; SPF, factor de protección solar (sunprotection factor ); VZV, virus de varicela zóster (varicella-zoster virus ); IV, vía intravenosa.
Intervalo de dosificación
Suelen requerirse dosis hacia los lími-
tes superiores del intervalo reco-
mendado
De potencia media para la cara; de
potencia leve a elevada en otras
zonas
SPF 15 por lo menos; 30+ de prefe-
rencia
200-400 mg c/24 h (100 mg/día)
200 mg/día
10-25 mg una vez por semana, inge-
ridos o SC, con ácido fólico; se dis-
minuye la dosis si la CrCl<60 mL/
min
Prednisona, prednisolona: 0.5-1 mg/
kg/día en el SLE grave
0.07-0.3 mg/kg/día o cada tercer día
en enfermedad más leve
Para la enfermedad grave, 1 g IV c/24
h durante 3 días
Dosis reducida (para caucásicos del
Norte de Europa): 500 mg cada
dos semanas en 6 dosis, luego
mantenimiento con MMF o AZA
Dosis elevada: 7-25 mg/kg/mes × 6;
posiblemente con cada dosis
1.5-3 mg/kg/día; reducir la dosis
cuando la CrCl <25 mL/min
MMF: 2-3 g/día VO para el
tratamiento de inducción, 1.2 g/
día para el mantenimiento;
máximo 1 g cada 12 h cuando la
CrCl <25 mL/min
MPA: 360-1 080 mg cada 12 h, precau-
ción cuando la CrCl <25 mL/min
2-3 mg/kg/día VO para inducción; 1-2
mg/kg/día para mantenimiento;
disminuya la frecuencia cuando la
CrCl <50 mL/min
10 mg/kg IV las semanas 0, 2 y 4, pos-
teriormente cada mes
375 mg/m2 c/sem. × 4 o 1 g c/2 sem.
×2
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Interacciones farmacológicas
A2R/inhibidores de la ACE,
glucocorticoides, fluconazol,
metotrexato, tiazidas
Ninguna conocida
Ninguna conocida
Ninguna conocida
No se han dilucidado
Acitretina, leflunomida, NSAID y
salicilatos, penicilinas, probenecid,
sulfonamidas, trimetoprim
Antagonistas para A2R/ACE, antiarrít-
micos clase III, ciclosporina, NSAID
y salicilatos, fenotiazinas, difenilhi-
dantoína, quinolonas, rifampicina,
risperidona, tiazidas, sulfonilureas,
warfarina
Igual que para glucocorticoides
ingeridos
Alopurinol, supresores de médula
ósea, factores estimulantes de
colonia, doxorrubicina, rituximab,
succinilcolina, zidovudina
Aciclovir, antiácidos, azatioprina, resi-
nas fijadoras de ácido biliar, ganci-
clovir, hierro, sales, probenecid,
anticonceptivos orales
Inhibidores de la ACE, alopurinol,
supresores de médula ósea, inter-
ferones, mofetilo de micofenolato,
rituximab, warfarina, zidovudina
IVIg
IVIg
Efectos adversos graves o frecuentes
NSAID: mayor frecuencia de meningitis asép-
tica, enzimas hepáticas elevadas, función
renal reducida, vasculitis cutánea, toda la
clase, especialmente inhibidores específi-
cos de COX-2, puede aumentar el riesgo
de infarto del miocardio
Salicilatos; ototoxicidad, acúfenos
Ambos: complicaciones y síntomas del tubo
digestivo, reacciones alérgicas, dermatitis,
mareos, insuficiencia renal aguda, edema,
hipertensión
Atrofia cutánea, dermatitis por contacto, foli-
culitis, hipopigmentación, infecciones
Dermatitis por contacto
Lesión retiniana, agranulocitosis, anemia aplá-
sica, ataxia, miocardiopatía, mareos, miopa-
tía, ototoxicidad, neuropatía periférica, pig-
mentación de la piel, convulsiones,
trombocitopenia
La quinacrina por lo general produce una
coloración amarilla difusa de la piel
Acné, irregularidades menstruales, concentra-
ciones séricas elevadas de testosterona
Anemia, supresión de la médula ósea, leuco-
penia, trombocitopenia, hepatotoxicidad,
nefrotoxicidad, infecciones, neurotoxicidad,
fibrosis pulmonar, neumonitis, dermatitis
grave, convulsiones
Infección, infección por VZV, hipertensión,
hiperglucemia, hipopotasemia, acné, reac-
ciones alérgicas, ansiedad, necrosis asép-
tica de hueso, cambios cushingoides, insu-
ficiencia cardiaca congestiva, piel frágil,
insomnio, irregularidades menstruales,
fluctuaciones del estado de ánimo,
osteoporosis, psicosis
Igual que para los glucocorticoides ingeridos
(si se utiliza de forma repetida); anafilaxia
Infección, infección por VZV, supresión de la
médula ósea, leucopenia, anemia, trombo-
citopenia, cistitis hemorrágica (menos con
administración IV), carcinoma de la vejiga,
alopecia, náusea, diarrea, malestar, cáncer,
insuficiencia ovárica y testicular. A dosis
bajas la insuficiencia ovárica probable-
mente no sea un problema
Infecciones, leucopenia, anemia, trombocito-
penia, linfoma, trastornos linfoproliferativos,
cáncer, alopecia, tos, diarrea, fiebre, sínto-
mas del tubo digestivo, cefalea, hiperten-
sión, hipercolesterolemia, hipopotasemia,
insomnio, edema periférico, enzimas hepá-
ticas elevadas, temblores, exantema
Infecciones, infección por VZV, supresión de la
médula ósea, leucopenia, anemia, trombo-
citopenia, pancreatitis, hepatotoxicidad,
cáncer, alopecia, fiebre, enfermedad pseu-
dogripal, síntomas del tubo digestivo
Reacciones a la infusión, alergia, probables
infecciones
Infección (incluso PML), reacciones a la infusión,
cefalea, arritmias, respuestas alérgicas
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
La manifestación hematológica más frecuente del SLE es la anemia, por lo
general de tipo normocítico normocrómico, lo cual refleja la presencia de
una enfermedad crónica. En algunos casos, la hemólisis comienza pronto
y es muy intensa, por lo que debe administrarse una dosis alta de gluco-
corticoides, casi siempre con resultado positivo. También es habitual ob-
servar leucopenia, que suele consistir en linfopenia, no en granulocitopenia;
rara vez predispone a padecer infecciones y no necesita tratamiento. No
obstante, la trombocitopenia puede ser un problema recurrente. Si el re-
cuento plaquetario es >40 000/μL y no hay hemorragia anormal, no es
necesario administrar medida terapéutica alguna. Sin embargo, en los pri-
meros episodios de trombocitopenia o en los casos graves, se proporcio-
nan dosis altas de glucocorticoides (p. ej., 1 mg/kg/día de prednisona o su
equivalente). La anemia hemolítica o la trombocitopenia prolongada, re-
currente o que requiere una dosis excesiva de glucocorticoides debe tratar-
se por medio de otra estrategia (véase más adelante “Tratamiento del lupus
eritematoso sistémico”).
MANIFESTACIONES DEL APARATO DIGESTIVO
Náusea, a veces con vómito y diarrea, son datos de una exacerbación del
SLE, lo mismo que el dolor abdominal difuso causado por peritonitis au-
toinmunitaria o vasculitis intestinal o ambos problemas a la vez. Los incre-
mentos en las concentraciones séricas de aspartato aminotransferasa (AST,
aspartate aminotransferase) y alanina aminotransferasa (ALT, alanine ami-
notransferase) son comunes cuando el SLE se encuentra activo. Estas ma-
nifestaciones mejoran de inmediato al administrar glucocorticoides por
vía sistémica. La vasculitis intestinal puede ser muy peligrosa; algunas de
sus complicaciones son perforaciones, isquemia, hemorragia y septicemia.
Su tratamiento consiste en utilizar un esquema inmunodepresor agudo a
base de glucocorticoides en dosis altas; si la entidad patológica recurre, es
necesario buscar otras opciones terapéuticas.
MANIFESTACIONES OCULARES
El SLE se acompaña con frecuencia de síndrome de Sjögren (cap. 383) y
conjuntivitis inespecífica, pero éstos rara vez ponen en peligro la vista. Por
el contrario, la vasculitis retiniana y la neuritis óptica son manifestaciones
graves: pueden provocar ceguera en un lapso de días a semanas. Se reco-
mienda administrar un tratamiento agudo a base de inmunodepresores, si
bien no se cuenta con estudios clínicos comparativos que demuestren su
eficacia. Dos complicaciones del tratamiento intraorbitario o por vía gene-
ral con glucocorticoides son cataratas (frecuente) y glaucoma.
DATOS DE LABORATORIO
Los análisis sirven para 1) establecer o descartar el diagnóstico; 2) vigilar
la evolución de la enfermedad, principalmente para indicar la presencia de
una exacerbación o daño de un órgano, y 3) identificar efectos secundarios
del tratamiento.
PRUEBAS PARA DETECTAR AUTOANTICUERPOS CUADROS 3781 Y 3783
Desde el punto de vista diagnóstico, los principales autoanticuerpos que se
detectan son ANA, puesto que esta prueba es positiva en más de 95% de
los pacientes, casi siempre cuando empiezan los síntomas. Unos cuantos
individuos producen ANA en el primer año después de iniciados los sín-
tomas; por tanto, vale la pena repetir la prueba. Las pruebas de ANA que
utilizan métodos inmunofluorescentes son más confiables que las que se
basan en análisis inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) y/o con
partículas adheridas, que tienen menor especificidad. Existe el lupus sin
ANA, pero es raro en los adultos y por lo general se acompaña de otros au-
toanticuerpos (anti-Ro o anti-DNA). La concentración elevada de anticuer-
pos IgG anti-DNA bicatenario (dsDNA) (pero no anti-DNA monocatenario)
es específico para SLE. La prueba ELISA y reacciones inmunofluorescentes
del suero con dsDNA en el flagelado Crithidia luciliae tiene una sensibili-
dad ~60% para SLE; la identificación de anti-dsDNA de gran avidez en el
análisis de Farr no es tan sensible, pero se correlaciona mejor con el riesgo
de nefritis. La concentración de anti-dsDNA varía en el tiempo. En algu-
nos pacientes, la mayor cantidad de anti-dsDNA presagia una exacerba-
ción, especialmente de nefritis o vasculitis y específicamente cuando se
acompaña de una concentración descendente de complemento C3 o C4.
Los anticuerpos anti-Sm también son específicos para SLE y ayudan al
diagnóstico; los anticuerpos anti-Sm no se suelen correlacionar con la ac-
tividad de la enfermedad ni las manifestaciones clínicas. Los anticuerpos
antifosfolípidos no son específicos para SLE, pero su presencia satisface un
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criterio para la clasificación y permiten identificar a los pacientes con ma- 2131
yor riesgo de padecer coágulos venosos o arteriales, trombocitopenia y
abortos. Existen tres pruebas muy utilizadas que miden los distintos anti-
cuerpos (anticardiolipina, antiglucoproteína β2 y anticoagulante lúpico).
La prueba de ELISA se utiliza para cardiolipina y antiglucoproteína β2
(ambas tienen estandarización internacional con buena reproducibilidad);
para identificar al anticoagulante lúpico se utiliza un tiempo de protrom-
bina activada sensible basado en fosfolípidos como la prueba del veneno
viperino diluido de Russell. Mientras mayores son las concentraciones de
IgG anticardiolipina (>40 UI se considera alto) y mayor sea la cantidad
de distintos aPL que se detecten, es más elevado el riesgo de un episodio
clínico de coagulación. Las concentraciones de aPL varían mucho con el
tiempo; está justificada la prueba repetida si aparecen manifestaciones clí-
nicas del síndrome antifosfolípidos (cap. 379). Para considerar que un
paciente tiene APS, con o sin SLE, los criterios internacionales requieren
la presencia de un episodio de coagulación o más o pérdidas fetales repe-
tidas o ambas situaciones, además de mínimo dos pruebas positivas para
aPL separadas al menos por 12 semanas. Sin embargo, muchos pacientes
con APS no cumplen estos criterios estrictos, que se diseñaron para la in-
clusión de sujetos en estudios.
Una prueba de autoanticuerpo adicional con valor pronóstico cuando
es positiva (no se utiliza para el diagnóstico) detecta anti-Ro/SS-A, lo cual
indica mayor riesgo de lupus neonatal, síndrome de Sjögren y SCLE. Las
mujeres en edad de procrear y con SLE deben someterse a detección siste-
CAPÍTULO 378
mática de aPL y anti-Ro, debido a que ambos tipos de anticuerpos presen-
tan el potencial para ocasionar daño al feto.
PRUEBAS ESTANDARIZADAS PARA EL DIAGNÓSTICO
En la biometría hemática completa, el recuento de plaquetas y el análisis
general de orina, se identifican anomalías que contribuyen a establecer el
diagnóstico y ayudan a tomar decisiones terapéuticas.
Lupus eritematoso sistémico
PRUEBAS PARA VIGILAR LA EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Es conveniente vigilar ciertos signos que indican el estado del daño orgáni-
co que ocurre durante las exacerbaciones del SLE. Éstos pueden incluir
análisis de orina para detectar hematuria y proteinuria, concentración de
hemoglobina, recuento de plaquetas y medición de creatinina o albúmina
sérica. Existe gran interés en la identificación de marcadores adicionales de
la actividad de la enfermedad. Los factores considerados incluyen concen-
tración de anticuerpos anti-DNA y anti-Clq, distintos componentes del
complemento (C3 es el más accesible), productos activados del comple-
mento (incluidos los que se unen con el receptor C4d en los eritrocitos),
expresión génica inducible por IFN en células de sangre periférica, niveles
séricos de BLyS (B lymphocyte stimulator, también conocido como BAFF) y
concentración urinaria del inductor débil de la apoptosis semejante a TNF
(TWEAK), lipocalina relacionada con gelatinasa neutrofílica (NGAL, neu-
trophil gelatinase associated lipocalin) o proteína quimiotaxina 1 de mono-
cito (MCP-1, monocyte chemotactic protein 1). No hay un acuerdo uniforme
acerca de ninguno como indicador confiable de una exacerbación o de la
respuesta a las intervenciones terapéuticas. Probablemente en el futuro cer-
cano se diseñará un perfil de proteínas múltiples para pronosticar tanto
exacerbación inminente como respuesta al tratamiento recién instituido.
Por ahora, los médicos deberán establecer para cada paciente si determina-
dos cambios en los análisis pronostican una exacerbación. De ser así, sería
conveniente la modificación del tratamiento como respuesta a estos cam-
bios (está demostrado que 30 mg de prednisona al día por dos semanas
previenen las exacerbaciones en pacientes con concentraciones crecientes
de anti-DNA y descenso del complemento). Además, debido a la mayor
prevalencia de aterosclerosis en el SLE, es conveniente seguir las recomen-
daciones del National Cholesterol Education Program para las pruebas y el
tratamiento, lo cual incluye la calificación del SLE como un factor de riesgo
independiente, de un modo similar a la diabetes mellitus.
TRATAMIENTO DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
No se cuenta con curación para el SLE y las remisiones sostenidas comple-
tas son muy infrecuentes. Por tanto, el médico debe concentrarse en redu-
cir las exacerbaciones agudas, para más tarde diseñar estrategias de sostén
destinadas a suprimir los síntomas lo más posible y evitar el daño orgáni-
co. Casi todos los pacientes se resignan a padecer algunos de los efectos
adversos de los fármacos. La elección terapéutica depende de: 1) si las ma-
nifestaciones de la enfermedad ponen en peligro la vida o pueden causar
daño orgánico, lo cual justifica medidas terapéuticas agudas; 2) si las ma-
nifestaciones son potencialmente reversibles y 3) el mejor método para
 2132 prevenir las complicaciones del SLE y su tratamiento. En el cuadro 378-5
se describen las diversas estrategias terapéuticas, las dosis y los efectos ad-
versos.
TRATAMIENTO CONSERVADOR PARA LA ATENCIÓN DEL LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICO QUE NO ES POTENCIALMENTE LETAL
En los pacientes con fatiga, dolor y autoanticuerpos indicativos de SLE
pero sin daño orgánico importante, el objetivo terapéutico principal será
suprimir los síntomas. Los fármacos más utilizados son los analgésicos y
los antipalúdicos. Los NSAID son analgésicos-antiinflamatorios de utili-
dad, sobre todo en caso de artritis y artralgias. Sin embargo, hoy día dos
aspectos principales indican precaución con el empleo de los NSAID. En
primer lugar, los pacientes con SLE en comparación con la población ge-
neral tienen mayor riesgo de sufrir meningitis aséptica provocada por
NSAID, elevación de las transaminasas séricas, hipertensión y disfunción
renal. En segundo lugar, todos los NSAID, en particular los que inhiben de
manera específica la ciclooxigenasa-2, incrementan el riesgo de infarto del
miocardio. La administración de paracetamol (acetaminofeno) para con-
trolar el dolor es una medida adecuada, pero los NSAID son más eficaces
en algunos pacientes y no se han documentado los riesgos relativos de los
NSAID en comparación con el tratamiento basado en glucocorticoides a
dosis bajas. Los antipalúdicos (hidroxicloroquina, cloroquina y quinacri-
na) a menudo reducen la dermatitis, la artritis y la fatiga. Un estudio con
asignación al azar, prospectivo y comparado con placebo, demostró que la
PARTE 15
hidroxicloroquina reduce el número de exacerbaciones de la enfermedad.
La hidroxicloroquina disminuye la acumulación del daño hístico, incluso
el daño renal con el tiempo. Debido a la toxicidad potencial hacia la retina,
los pacientes que reciben antipalúdicos deben someterse a valoraciones
oftalmológicas anuales. Un estudio prospectivo controlado con placebo
sugiere que la administración de dehidroepiandrosterona puede reducir la
actividad de la enfermedad. Si la calidad de vida es inadecuada a pesar de
estas medidas conservadoras, tal vez sea necesario el tratamiento con dosis
Trastornos inflamatorios y reumatológicos mediados por inmunidad
bajas de glucocorticoides sistémicos. En estos pacientes el médico también
puede contemplar la posibilidad de administrar belimumab (anti-BLyS), si
bien los estudios clínicos publicados describieron pacientes que no habían
respondido a los tratamientos conservadores. La dermatitis lúpica se trata
con protector solar tópico, antipalúdicos, glucocorticoides tópicos, tacro-
limús o ambos, y en los casos más graves o resistentes se administran glu-
cocorticoides por vía general con o sin mofetilo de micofenolato.
SLE GRAVE: VARIEDADES PROLIFERATIVAS DE NEFRITIS LÚPICA
En fecha reciente el American College of Rheumatology y la European Lea-
gue Against Rheumatism (incluida y mencionada en la fig. 378-2 y en el
cuadro 378-5) publicaron las normas para el tratamiento de la nefritis lúpi-
ca. La piedra angular del tratamiento de las manifestaciones del SLE grave
o de las que amenazan los órganos, es la administración de glucocorticoi-
des por vía general (0.5 a 1 mg/kg/día VO o 500 a 1 000 mg de succinato
sódico de metilprednisolona IV cada 24 h por tres días seguido de 0.5 a 1
mg/kg/día de prednisona o un equivalente). La evidencia demostrando que
los glucocorticoides salvan la vida proviene de estudios retrospectivos de la
era previa a la diálisis; la sobrevida era bastante mejor en personas con
DPGN que recibían tratamiento diario con dosis elevadas de glucocorticoi-
des (40 a 60 mg de prednisona diariamente por cuatro a seis meses) frente
a dosis inferiores. En la actualidad se recomienda administrar dosis eleva-
das durante periodos más cortos; los estudios clínicos recientes sobre inter-
venciones en el SLE grave utilizan 0.5 a 1 mg/kg/día de prednisona o un
equivalente durante cuatro a seis semanas. Posteriormente las dosis se re-
ducen gradual pero rápidamente conforme lo permite la situación clínica,
casi siempre hasta llegar a una dosis de mantenimiento que varía de 5 a 10
mg diarios de prednisona o su equivalente. La mayoría de los pacientes con
un episodio de SLE grave necesitan varios años de mantenimiento con do-
sis reducidas de glucocorticoides, que se aumenta para prevenir o tratar las
exacerbaciones. Se recomienda hacer varios intentos frecuentes para redu-
cir en forma gradual la cantidad de glucocorticoides puesto que casi todos
desarrollan efectos secundarios importantes (cuadro 378-5). No existen
estudios clínicos de gran calidad sobre el tratamiento inicial del SLE grave
y activo con dosis rítmicas intravenosas de glucocorticoides en dosis eleva-
das. En los estudios clínicos más recientes sobre nefritis lúpica el tratamien-
to empieza con dosis elevadas de glucocorticoides IV en forma rítmica (500
a 1 00 mg por día por tres a cinco días). Esta estrategia se debe moderar por
una serie de consideraciones sobre los peligros, como la presencia de enfer-
medades en las que los glucocorticoides repercuten de manera adversa (p.
j., infección, hiperglucemia, hipertensión, osteoporosis).
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Se recomienda agregar citotóxicos/inmunosupresores a los glucocorti-
coides para el tratamiento del SLE grave. Casi en todos los estudios com-
parativos y prospectivos de SLE en los que se utilizan citotóxicos se han
llevado a cabo combinados con glucocorticoides en pacientes con nefritis
lúpica. Por tanto, las siguientes recomendaciones aplican al tratamiento de
la nefritis. Tanto la ciclofosfamida (alquilante) como el mofetilo de mico-
fenolato (inhibidor linfocítico relativamente específico de inosina mono-
fosfatasa y por tanto de la síntesis de purinas) constituyen opciones
aceptables para inducir la mejoría en los pacientes graves; la azatioprina
(análogo de las purinas y antimetabolito específico del ciclo) es efectiva
pero más lenta para generar una respuesta, además de que se le ha relacio-
nado con más exacerbaciones. En los pacientes cuya biopsia renal exhibe
ISN grados III o IV, el tratamiento preliminar con combinaciones de glu-
cocorticoides y ciclofosfamida reduce el avance de ESRD y la muerte. Los
estudios de corto plazo con glucocorticoides y mofetilo de micofenolato
(estudios clínicos aleatorizados y propectivos a seis meses, estudios de se-
guimiento de 36 meses) demuestran que este régimen es similar al de la
ciclofosfamida para lograr una mejoría. Las comparaciones se complican
como consecuencia del grupo étnico, puesto que una mayor proporción
de afroamericanos (y otros grupos étnicos no asiáticos ni caucásicos) res-
ponden mejor al micofenolato que a la ciclofosmida, mientras que una
proporción similar de personas caucásicas y asiáticas responden a cada
fármaco. En cuanto a los efectos secundarios, la diarrea es más frecuente
con el mofetilo de micofenolato; la amenorrea, leucopenia y náuseas son
más frecuentes con ciclofosfamida. Es importante señalar que la frecuen-
cia de infecciones graves y muerte han sido similares en los metaanálisis.
Existen dos regímenes de ciclofosfamida intravenosa. Para los pacientes
caucásicos originarios del norte de Europa, las dosis reducidas de ciclofos-
famida (500 mg cada dos semanas durante un total de seis dosis, seguidas
de mantenimiento con azatioprina o micofenolato) son tan eficaces como
las dosis elevadas tradicionales, pero con menos efectos secundarios. El
seguimiento a 10 años no ha demostrado diferencias entre los grupos que
han recibido dosis elevadas y dosis reducidas (muerte o ESRD en 9 a 20%
de los pacientes de cada grupo). La mayoría de los pacientes europeos fue-
ron caucásicos; no se sabe si la información aplica a la población estado-
unidense. Las dosis elevadas de ciclofosfamida (500 a 1 000 mg/m2 de su-
perficie corporal cada mes por vía IV por seis meses, seguida de manteni-
miento con azatioprina o micofenolato) constituye una estrategia aceptable
en los pacientes con nefritis grave (p. ej., múltiples células con forma de
luna creciente y/o necrosis fibrinoide en la biopsia renal o bien glomerulo-
nefritis rápidamente progresiva). La respuesta a la ciclofosfamida y mico-
fenolato empieza entre tres y 16 semanas después de iniciar el tratamiento,
mientras que la respuesta a los glucocorticoides empieza en las primeras
24 horas.
Para el mantenimiento, tanto el micofenolato como la azatioprina quizá
tienen una eficacia y efectos secundarios similares. Ambos son más inocuos
que la ciclofosfamida. En un estudio multicéntrico recientemente publicado,
el micofenolato fue superior a la azatioprina para mantener la función renal
y la sobrevida en pacientes que respondieron al tratamiento de inducción
con ciclofosfamida o micofenolato. La frecuencia de insuficiencia ovárica,
efecto frecuente de las dosis elevadas de ciclofosfamida (pero probablemen-
te no de las dosis reducidas) se reduce administrando algún agonista hor-
monal liberador de gonadotropina (p. ej., leuprolida, 3.75 mg IM) antes de
cada dosis mensual de ciclofosfamida. En los pacientes con una concentra-
ción sérica de creatinina elevada (p. ej., ≥265 μmol/L [≥3.0 mg/100 mL])
con varios meses de duración y una puntuación elevada de cronicidad en la
biopsia renal no suelen responder a ninguno de estos tratamientos. En gene-
ral, conviene inducir la mejoría en cualquier paciente afroamericano o his-
pano con glomerulonefritis proliferativa con mofetilo de micofenolato (2 a
3 g diarios) en lugar de ciclofosfamida, con la opción de cambiar en ausencia
de una respuesta detectable después de tres a seis meses de tratamiento. En
las personas de origen caucásico y asiático es aceptable la inducción con
mofetilo de micofenolato o ciclofosfamida. La ciclofosfamida se suspende
cuando el paciente mejora visiblemente. El número de exacerbaciones se
reduce con el mantenimiento a base de mofetilo de micofenolato (1.5 a 2 g
diarios) o azatioprina (1 a 2.5 mg/kg/día). Tanto la ciclofosfamida como el
mofetilo de micofenolato son potencialmente teratógenos; antes de intentar
el embarazo, las mujeres deben haber suspendido estos medicamentos
cuando menos durante tres meses. Cuando es necesario se puede utilizar
azatioprina para contener el SLE activo en las embarazadas. Si se utiliza aza-
tioprina como inducción o mantenimiento, se puede llevar a cabo la detec-
ción de deficiencia homocigota de la enzima TMPT (necesaria para
metabolizar el producto 6-mercaptopurina de la azatioprina) puesto que
tienen mayor riesgo de padecer supresión medular.
 Casi 80% de los pacientes con nefritis lúpica muestra mejoría entre uno proteinuria. No se sabe si también son efectivos para conservar la función 2133
y dos años después de recibir ciclofosfamida o micofenolato. Sin embargo, renal a largo plazo.
en algunos estudios, cuando menos 50% de estos individuos padece exa-
Embarazo y lupus La tasa de fertilidad en los varones y mujeres con SLE es
cerbaciones de nefritis en los siguientes cinco años y es necesario adminis-
probablemente normal. Sin embargo, la tasa de abortos es mayor (del doble
trar tratamiento de nuevo; estas personas tienen más probabilidades de
o triple) en las mujeres con SLE. Asimismo, la muerte fetal es más grande
padecer ESRD. El resultado a largo plazo de la nefritis lúpica con la mayor
en las madres con una gran actividad del lupus, anticuerpos antifosfolípi-
parte de las intervenciones es mejor en los caucásicos que en los afroame-
dos, nefritis o ambos. La actividad de la enfermedad se puede suprimir con
ricanos. El metotrexato (antagonista del ácido folínico) quizá mejora la
glucocorticoides por vía sistémica. Existe una enzima placentaria llamada
artritis y dermatitis, pero no la nefritis ni otros problemas graves. Varios
11-β-deshidrogenasa 2 que desactiva a los glucocorticoides; es más eficaz
estudios clínicos comparativos pequeños (en Asia) de leflunomida, anta-
para desactivar a la prednisona y la prednisolona que los glucocorticoides
gonista de la pirimidina relativamente específico para linfocitos, aprobado
fluorados dexametasona y betametasona. La FDA clasifica los glucocorti-
para ser utilizado en artritis reumatoide, sugieren que suprime la actividad
coides como fármaco categoría A durante el embarazo (sin evidencia de
de la enfermedad en algunos pacientes con SLE. La ciclosporina y tacroli-
efecto teratógeno en estudios en seres humanos); la ciclosporina, el tacroli-
mús, que inhiben la producción de IL-2 y la función de los linfocitos T, no
mús y el rituximab se agrupan en la categoría C (puede ser teratógeno en
han sido examinados en estudios clínicos comparativos prospectivos en
animales, pero no hay evidencia adecuada en seres humanos); la azatiopri-
SLE en Estados Unidos, pero en Asia varios estudios demuestran que son
na, la hidroxicloroquina, el mofetilo de micofenolato y la ciclofosfamida
efectivos en la nefritis lúpica. Por su potencial nefrotóxico pero pocos
son categoría D (hay evidencia de efecto teratógeno en seres humanos, pero
efectos secundarios en la médula ósea, el autor los utiliza durante unos
los beneficios podrían rebasar los riesgos en ciertas situaciones) y el meto-
cuantos meses en los pacientes con citopenias rebeldes a los esteroides por
trexato es categoría X (los riesgos rebasan los beneficios). Por tanto, el SLE
SLE o en los pacientes que no responden a los esteroides y han desarrolla-
en las embarazadas debe controlarse con hidroxicloroquina y, si fuese nece-
do supresión medular por los citotóxicos tradicionales.
sario, prednisona y prednisolona en las dosis más bajas eficaces y por el
Se está estudiando intensamente la aplicación de sustancias biológicas
menor tiempo posible. Si estos tratamientos no suprimen la enfermedad
contra las células B en el SLE activo. El uso de anti-CD20 (rituximab), espe-
activa, se puede añadir azatioprina. Los efectos adversos de la exposición
cialmente en pacientes con SLE rebelde a las combinaciones terapéuticas

CAPÍTULO 378
prenatal a los glucocorticoides (sobre todo betametasona) para los descen-
más tradicionales antes descritas, es controversial. En varios estudios clíni-
dientes incluyen peso bajo al nacer, anomalías en el desarrollo del SNC y
cos abiertos se ha demostrado que es efectivo en la mayoría de estos pacien-
tendencia al síndrome metabólico en la edad adulta. Es probable que cada
tes, tanto para la nefritis como para el lupus extrarrenal. No obstante, en
uno de estos glucocorticoides e inmunodepresores llegue a la leche mater-
otros estudios clínicos recientes, prospectivos, aleatorizados y comparativos
na, al menos en concentraciones bajas; las pacientes deben considerar no
con placebo, uno en pacientes con SLE renal y otro en pacientes con SLE no
amamantar si necesitan tratamiento para el SLE. En personas con lupus y
renal, no demostraron diferencia entre el anti-CD20 y el placebo agregado a
aPL (al menos en dos ocasiones) y pérdidas fetales previas, estudios pros-
una combinación terapéutica tradicional. Por el contrario, los estudios clíni-
pectivos con testigos mostraron que el tratamiento con heparina (casi
cos recientes sobre tratamiento tradicional y belimumab (anti-BLyS, que se
siempre de bajo peso molecular) más dosis bajas de ácido acetilsalicílico
fija al BLyS/BAFF soluble, necesario para la maduración de linfocitos B vír-

Lupus eritematoso sistémico

genes y transicionales hasta convertirse en células plasmáticas y linfocitos B
de memoria) demostró mejoría en 51% de los pacientes con SLE frente a
36% de los que recibieron placebo; estas diferencias fueron significativas
desde el punto de vista estadístico. La U.S. Food and Drug Administration
(FDA) aprobó al belimumab para el tratamiento de los pacientes seropositi-
vos con SLE en quienes fracasan los tratamientos tradicionales. En el estu-
dio clínico de belimumab no se incluyó a pacientes con nefritis activa ni
lupus del SNC. El análisis ulterior demostró que los pacientes con SLE que
tienen más probabilidades de responder al belimumab son los que poseen
una actividad clínica vigorosa (puntuación del Systemic Lupus Erythemato-
sus Disease Activity Index [SLEDAI] ≥10), anti-DNA positivo y complemen-
to sérico bajo. SLEDAI es una medida ampliamente utilizada de la actividad
del SLE; una puntuación mayor de 3 refleja SLE con actividad clínica. Ac-
tualmente vale la pena agregar belimumab al armamento terapéutico en el
SLE puesto que claramente algunos pacientes se benefician. Sin embargo,
todavía no se conoce su función en el tratamiento de la nefritis lúpica.
SITUACIONES ESPECIALES EN EL SLE QUE REQUIEREN
DE OTROS TRATAMIENTOS
Nefritis lúpica semilunar La presencia de células o fibrosis con forma de
media luna en los glomérulos con glomerulonefritis proliferativa indica
un pronóstico más sombrío que en pacientes sin esta característica. No
existen estudios clínicos comparativos, multinacionales, prospectivos y
grandes demostrando la eficacia de la ciclofosfamida, micofenolato, ciclos-
porina o tacrolimús en estos casos. La mayoría de los médicos en la actua-
lidad recomienda dosis elevadas de ciclofosfamida como tratamiento de
inducción de elección, además de dosis elevadas de glucocorticoides. Un
estudio clínico prospectivo de China demostró que el micofenolato es
superior a la ciclofosfamida.
Nefritis lúpica membranosa La mayoría de los pacientes con SLE y nefritis
membranosa (INS-V) exhibe también cambios proliferativos, por lo que
deben recibir tratamiento contra SLE proliferativo. Sin embargo, algunos
exhiben únicamente cambios membranosos puros. El tratamiento para
este grupo no se ha definido. Algunos expertos no recomiendan la inmu-
nosupresión a menos que la proteinuria se encuentre dentro del rango
nefrótico (aunque se recomienda el tratamiento con inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de
angiotensina II). En estos pacientes, los estudios clínicos comparativos
prospectivos más recientes sugieren que la administración, en días alter-
nos, de glucocorticoides y ciclofosfamida o mofetilo de micofenolato o
ciclosporina son todos efectivos en la mayoría de los casos para reducir la
aumenta de forma notable la proporción de nacidos vivos. Sin embargo, un
estudio prospectivo reciente no mostró diferencias en los resultados fetales
entre mujeres que tomaron ácido acetilsalicílico comparadas con las que
usaron este fármaco más heparina de bajo peso molecular. Un posible pro-
blema adicional para el feto es la presencia de anticuerpos anti-Ro, a veces
relacionados con lupus neonatal que consiste en exantema y bloqueo car-
diaco congénito con o sin cardiomiopatía.
A veces las manifestaciones cardiacas son graves; por tanto, la presencia
de anti-Ro obliga a vigilar la frecuencia cardiaca fetal interviniendo de in-
mediato (parto cuando es posible) en caso de sufrimiento fetal. La eviden-
cia más reciente demuestra que el tratamiento con hidroxicloroquina de la
madre con anti-Ro cuyo hijo padece bloqueo cardiaco congénito reduce
considerablemente la probabilidad de que los fetos ulteriores padezcan
bloqueo cardiaco. Existen pruebas demostrando que el tratamiento con
dexametasona en la madre en la que se detecta bloqueo cardiaco de primer
o segundo grado dentro del útero, evita el avance del bloqueo. Las mujeres
con SLE por lo general toleran el embarazo sin exacerbaciones. No obstan-
te, un número pequeño genera episodios intensos agudos que requieren
glucocorticoides abundantes o un parto prematuro. El resultado materno
es más desfavorable en las mujeres con nefritis activa o lesión orgánica
irreversible de riñones, cerebro o corazón.
Lupus y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (APS) Los pacientes con
SLE que tienen coagulación sanguínea venosa o arterial o abortos espon-
táneos repetidos o ambos casos a la vez y que presentan por lo menos dos
pruebas positivas para aPL, tienen síndrome de anticuerpos antifosfolípi-
dos (APS) y habrán de tratarse mediante esquemas terapéuticos anticoa-
gulantes prolongados (cap. 379). Resulta recomendable una razón
internacional normalizada (INR, international normalized ratio) elegida
como objetivo de 2.0 a 2.5 en pacientes con un episodio de coagulación
venosa; se recomienda una INR de 3.0 a 3.5 en pacientes con coágulos
recurrentes o coagulación arterial, sobre todo a nivel del sistema nervioso
central. Las recomendaciones se basan en estudios retrospectivos y pros-
pectivos de los episodios de coagulación después de las medidas terapéu-
ticas y efectos adversos por el tratamiento anticoagulante.
Crisis trombótica microvascular (púrpura trombocitopénica trombótica, síndro-
me hemolítico-urémico) Este síndrome caracterizado por hemólisis, trom-
bocitopenia y trombosis microvascular en riñones, cerebro y otros tejidos
tiene una tasa elevada de mortalidad y es más frecuente en personas jóve-
nes con nefritis por lupus. Los análisis de laboratorio de mayor utilidad
son la identificación de esquistocitos en los frotis de sangre periférica, la
concentración sérica alta de deshidrogenasa láctica y anticuerpos contra

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 2134 ADAMS13. El intercambio de plasma o la plasmaféresis salvan la vida de
estos enfermos; no hay pruebas sobre la eficacia de los glucocorticoides ni
de los citotóxicos.
Dermatitis por lupus Los pacientes con cualquier variedad de dermatitis
por lupus deben llevar al mínimo su exposición a la luz ultravioleta, lo cual
se logra vistiendo ropa adecuada y bloqueadores solares con un factor pro-
tector mínimo de 15. Los glucocorticoides y antipalúdicos (como hidroxi-
cloroquina) tópicos son bastante eficaces para reducir las lesiones en la
mayoría de los pacientes y son relativamente inocuos. El tratamiento gene-
ral con ácido retinoico es una medida de utilidad en sujetos con mejoría
inadecuada tras el uso de glucocorticoides tópicos y antipalúdicos; los efec-
tos adversos pueden ser graves (en particular las anomalías fetales) y hay
requerimientos de notificación estrictos para su empleo en Estados Unidos.
Las dermatitis extensas, pruriginosas, ampollosas o ulcerativas casi siempre
mejoran de inmediato al aplicar glucocorticoides por vía sistémica; no obs-
tante, al reducir la dosis, las lesiones a menudo se exacerban, lo cual obliga
a administrar otro fármaco como hidroxicloroquina, retinoides o algún
citotóxico, como metotrexato, azatioprina o mofetilo de micofenolato. Se
han publicado algunos casos de dermatitis por lupus resistente al trata-
miento que mejora con tacrolimús tópico (debe tenerse precaución debido
al posible aumento del riesgo de sufrir neoplasias) o dapsona o talidomida
por vía sistémica (el gran peligro que representa la talidomida para el feto
obliga a pedir autorización y supervisión del fabricante).
PARTE 15
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
Para prevenir las complicaciones del SLE, se deben aplicar las vacunas co-
rrespondientes (se ha estudiado la administración de vacuna neumocóci-
ca y contra la gripe [influenza] en los pacientes con SLE; las exacerbaciones
son similares a las de los individuos que reciben placebo) y suprimir las
infecciones urinarias recurrentes.
No se recomienda vacunar con virus vivos atenuados en los pacientes
Trastornos inflamatorios y reumatológicos mediados por inmunidad
inmunodeprimidos. En los pacientes que probablemente necesitarán gluco-
corticoides durante un tiempo prolongado, sujetos con otros factores predis-
ponentes o ambas situaciones, se debe instituir de inmediato estrategias para
prevenir la osteoporosis. Las posmenopáusicas se protegen de la osteoporo-
sis inducida por esteroides con bisfosfonatos o denosumab. Todavía no se
establece la inocuidad de la aplicación prolongada de estas estrategias en las
mujeres premenopáusicas. Se recomienda controlar la hipertensión y llevar
a cabo las estrategias adecuadas para prevenir aterosclerosis, incluidas la vi-
gilancia y tratamiento de las dislipidemias, hiperglucemia y obesidad.
TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES
Actualmente se están estudiando tratamientos experimentales altamente di-
rigidos para el SLE. Estos tratamientos apuntan hacia 1) linfocitos B activa-
dos con anti-CD22 o TACI-Ig, 2) inhibición de IFN-α, 3) inhibición de la
coactivación de la segunda señal de células B/T con CTLA-Ig, 4) inhibición
de la activación de la inmunidad natural a través de TLR7 o TLR7 y 9, 5)
inducción de linfocitos T reguladores con péptidos de inmunoglobulinas o
autoantígenos, 6) supresión de linfocitos T, linfocitos B y monocitos/macró-
fagos con laquinimod, y 7) inhibición de la activación linfocítica por medio
del bloqueo de Jak/Stat. Nuevos estudios han utilizado inmunodepresión
aguda con ciclofosfamida en dosis elevadas más esquemas terapéuticos anti-
linfocitos T, con trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas como
último recurso para el tratamiento del SLE grave y resistente. Un informe
reciente demostró una tasa de mortalidad estimada a más de cinco años de
15% y una remisión prolongada en 50%. Es de esperar que en la próxima
edición de esta obra, se recomienden métodos más eficaces y menos tóxicos
para el tratamiento del SLE con base en algunas de tales estrategias.
RESULTADOS CLÍNICOS, PRONÓSTICO Y SOBREVIDA
La sobrevida en pacientes con SLE en Estados Unidos, Canadá,
Europa y China es de casi 95% a cinco años, 90% a 10 años y 78%
a 20 años. En Estados Unidos, los afroamericanos y los hispanoa-
mericanos con herencia mestiza tienen un peor pronóstico que los caucási-
cos, en tanto que los africanos que viven en África y los hispanoamericanos
de origen puertorriqueño no lo tienen. Se desconoce la importancia relati-
va de las mezclas de genes y las diferencias del entorno que contribuyen a
las diferencias étnicas. Un pronóstico desfavorable (~50% de mortalidad en
10 años) en la mayoría de las series se vincula (al momento del diagnóstico)
con elevadas concentraciones de creatinina sérica (>124 μmol/L [>1.4
mg/100 mL]), hipertensión, síndrome nefrótico (excreción de proteína en
orina de 24 h >2.6 g), anemia (hemoglobina <124 g/L [<12.4 g/100 mL]),
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hipoalbuminemia, hipocomplementemia, aPL, género sexual masculino y
grupo étnico (afroamericanos, hispanoamericanos y de ascendencia mesti-
za), así como un nivel socioeconómico bajo. Los datos relacionados con los
resultados clínicos en los pacientes con SLE sometidos a trasplante renal
muestran resultados combinados. Algunas series refieren un incremento
de dos tantos en el rechazo de injerto en comparación con los pacientes con
otras causas de nefropatía en etapa terminal (ESRD), en tanto que otros no
muestran diferencias. La sobrevida global de los enfermos es equiparable
(85% a los dos años). La nefritis lúpica se presenta en casi 10% de los riño-
nes trasplantados. La invalidez en pacientes con SLE es común y se debe
principalmente a fatiga crónica, artritis y dolor, lo mismo que a nefropatía.
Hasta 25% de los enfermos puede experimentar remisiones, a veces por
pocos años, aunque raras veces permanentes. Las causas principales de
muerte en el primer decenio de la enfermedad son actividad de la enferme-
dad sistémica, insuficiencia renal e infecciones; después, episodios trom-
boembólicos que se tornan en causas de mortalidad de frecuencia creciente.
LUPUS FARMACOLÓGICO
Se trata de un síndrome de ANA positivo que se acompaña de fiebre, ma-
lestar general, artritis o artralgias o mialgias intensas, serositis, eritema o
cualquier combinación de éstas. Este síndrome comienza durante el trata-
miento con algunos fármacos y sustancias biológicas; predomina en indivi-
duos de raza blanca, es menos común en mujeres que el SLE, rara vez daña
los riñones o el encéfalo, poquísimas veces conlleva anti-dsDNA, a menudo
se relaciona con anticuerpos contra las histonas y suele desaparecer en un
lapso de algunas semanas después de suspender el medicamento causal. La
lista de fármacos que pueden originar este síndrome es extensa. Algunos de
los más comunes son los antiarrítmicos procainamida, disopiramida y pro-
pafenona; los antihipertensivos hidralazina, varios inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y los antagonistas adrenérgicos β; el antitiroi-
deo propiltiouracilo; los antipsicóticos cloropromazina y litio; los anticonvul-
sivos carbamazepina y difenilhidantoinato; los antimicrobianos isoniazida,
minociclina y nitrofurantoina (macrodantina); el antirreumático sulfasa-
lazina; el diurético hidroclorotiazida; los antihiperlipidémicos lovastatina
y simvastatina; así como los inhibidores de los interferones biológicos y del
factor de necrosis tumoral. Por lo general, los ANA preceden a los sínto-
mas, pero muchos de los fármacos antes mencionados inducen la forma-
ción de ANA en pacientes que jamás manifiestan síntomas de lupus
farmacológico. Conviene realizar un análisis de ANA a la primera indica-
ción o síntoma sugerente y utilizar los resultados de la prueba para decidir
si se debe suspender el fármaco sospechoso.
379
Síndrome antifosfolípidos
Haralampos M. Moutsopoulos,
Panayiotis G. Vlachoyiannopoulos
DEFINICIÓN
El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (APS, antiphospholipid syndro-
me) es una trombofilia adquirida mediada por autoanticuerpos, caracteri-
zada por trombosis arterial o venosa recurrente y morbilidad durante el
embarazo. Los autoanticuerpos principales que se detectan en el suero de
estos pacientes se dirigen contra las proteínas plasmáticas fijadoras de fos-
folípidos (PL), en su mayoría con las apolipoproteínas plasmáticas de 43-
kDa conocidas como glucoproteína I β2 (β2GPI) y protrombina. La
concentración plasmática de β2GPI es de 50 a 200 μg/mL. La β2GPI cons-
ta de 326 aminoácidos dispuestos en cinco dominios (I a V). El dominio V
forma una placa con carga positiva que puede actuar de manera recíproca
con la PL de carga negativa. En el plasma, la β2GPI tiene una conforma-
ción circular y el dominio V se une con los epítopos de los linfocitos B que
yacen en el dominio I, al ocultarlos. Otro grupo de anticuerpos denomina-
do anticoagulante lúpico (LA) prolonga el tiempo de coagulación in vitro;
esta prolongación no se corrige al agregar plasma normal al sistema de
detección (cuadro 379-1). Los pacientes con APS a menudo poseen anti-
cuerpos que reconocen complejos de PL-colesterol de Treponema pallidum,
detectados como resultados serológicos positivos falsos en las pruebas
biológicas de sífilis (BFP-STS) y del Veneral Disease Research Laboratory
 CUADRO 3791 Clasificación y nomenclatura de los anticuerpos antifosfolípidos 2135
Nombre Análisis para su detección Comentarios
Anticuerpos contra Enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) uti- Los aCL de pacientes con APS reconocen a β2GPI presente en el suero humano y suero de
cardiolipina (aCL) lizando cardiolipina como antígeno (CL), fos- bovino, que se utiliza para bloquear los sitios inespecíficos de unión en la placa de ELISA.
folípido de carga negativa CL simplemente estabiliza a β2GPI a mayor concentración en la superficie de poliestireno
Anticuerpos contra ELISA utilizando como antígeno β2GPI recom- Los anticuerpos reconocen a β2GPI unido en ausencia de CL a una superficie de poliesti-
β2GPI binante o purificado para afinidad en ausen- reno oxidado, donde los átomos de oxígeno en las moléculas C–O o C=O fueron intro-
(anti-β2GPI) cia de PL ducidas por radiación γ
Anticoagulante Tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) Los anticuerpos reconocen a β2GPI o protrombina (PT) y prolongan el aPTT, lo que significa
lúpico (LA) Tiempo de coagulación con caolín (KCT) que interfieren con la generación de trombina a través de protrombina. La prolongación
Prueba con veneno diluido de serpiente de de los tiempos de coagulación es un fenómeno in vitro y LA induce trombosis in vivo.
Russell (DRVVT)
Abreviaturas: APS, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos; β2GPI, glucoproteína I β2; PL, fosfolípidos.

(VDRL). El APS puede presentarse solo (primario), o junto con otras en-
fermedades autoinmunitarias (secundario). El APS letal (CAPS, catastro-
phic APS) se define como un trastorno tromboembólico de evolución
rápida que afecta de manera simultánea tres o más órganos, sistemas o
tejidos, lo cual culmina en los trastornos funcionales correspondientes.
farto del miocardio, trombosis arterial de extremidades superiores e infe-
riores, úlceras isquémicas en piernas, gangrena de dedos, necrosis avascular
de huesos, oclusión de arteria retiniana que culmina en la pérdida indolo-
ra de la vista; estenosis de arteria renal y lesiones glomerulares, así como
infarto de bazo, páncreas y suprarrenales. La endocarditis de Libman-Sacks

EPIDEMIOLOGÍA

CAPÍTULO 379
Los anticuerpos antifosfolípidos (aPL, antibodies to phospholipid) que se CUADRO 3792 Manifestaciones clínicas del síndrome de anticuerpos
unen a proteínas plasmáticas se presentan en 1 a 5% de la población gene- antifosfolípidos
ral. Su prevalencia aumenta con la edad; sin embargo, es cuestionable si
Manifestación Porcentaje
inducen trastornos embólicos en personas de edad avanzada. Se sabe que
33% de los sujetos con lupus eritematoso sistémico (SLE, systemic lupus Trombosis venosas y consecuencias
erythematosus) (cap. 378) poseen tales anticuerpos, en tanto que su preva- Trombosis venosa profunda 39
lencia varía de 6 a 15% en otras conjuntivopatías autoinmunitarias, como Livedo reticular 24
la esclerosis sistémica (esclerodermia), el síndrome de Sjögren, la derma- Embolia pulmonar 14
tomiositis, la artritis reumatoide y la conjuntivopatía indiferenciada pre-

Síndrome antifosfolípidos
Tromboflebitis superficial
coz. Treinta y tres por ciento de las personas con aPL positivos presenta 12
Trombosis en otros sitios
fenómenos trombóticos o, en las mujeres, complicaciones del embarazo. 11
Trombosis arterial y consecuencias
PATOGENIA
Se desconoce el elemento que induce la producción de anticuerpos contra Apoplejía 20
fosfolípidos que se fijan a las proteínas. Sin embargo, se sabe que las infec- Engrosamiento y disfunción de válvulas cardiacas, vegetaciones 14
de Libman-Sacks o ambos trastornos
ciones, la agresión oxidativa, ciertos esfuerzos físicos importantes como
la cirugía y la suspensión del tratamiento con anticoagulantes inducen la Episodio isquémico transitorio 11
exacerbación de esta enfermedad. Los datos experimentales demuestran Isquemia del miocardio (infarto o angina) o trombosis en la deri- 10
vación coronaria
que estos fenómenos se producen a través de 1) cambios conformacionales
de la β2GPI, ya sean combinados con antígenos microbianos o dimerización Úlceras de extremidades inferiores, gangrena de dedos o ambas 9
alteraciones
por la interacción con la anexina receptora 2/TLR4 de la superficie de las
Trombosis arterial de las extremidades 7
células endoteliales, receptores plaquetarios receptor 2′ de apolipoproteína E
(apoER2′) y GPIb/IX/V, y la quimiocina del factor IV plaquetario (PF4), o 2) Trombosis de arteria retiniana y amaurosis fugaz 7
mecanismos de defensa deficientes, como menor generación de sintetasa Isquemia de vísceras u órganos o necrosis avascular de huesos 6
endotelial de óxido nítrico. La adherencia de β2GPI a apoER2′, receptor de Demencia por múltiples infartos 3
GPIb/IX/V y PF4, induce la activación de células endoteliales, plaquetas y Manifestaciones neurológicas de origen incierto
monocitos. Este proceso activa vías consecutivas como proteína cinasa p38 Migraña 20
activada por mitógenos (p38 MAP) y factor nuclear (NF)-κB, que provocan Epilepsia 7
las siguientes situaciones: secreción de citocinas proinflamatorias, como in- Corea 1
terleucinas (IL)1, IL-6 e IL-8; expresión de moléculas de adhesión; inhibi-
Ataxia cerebelosa 1
ción de la activación del plasminógeno de la superficie celular y expresión de
Mielopatía transversa 0.5
factor hístico. Estos hechos cambian el fenotipo de las células por uno de
variedad protrombótica. Además, los anticuerpos anti-β2GPI inducen daño Manifestaciones renales por otras causas (trombosis de arteria
fetal en ratones por activación del complemento, demostrado al observar o vena renal o glomérulos; hiperplasia fibrosa de la íntima) 3
que los ratones con deficiencia de C4 estaban protegidos contra el daño fetal. Manifestaciones osteoarticulares
Artralgias 39
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DATOS DE LABORATORIO
Artritis 27
Las manifestaciones clínicas constituyen de manera predominante una ex-
presión directa o indirecta de la trombosis venosa o arterial, las complica- Manifestaciones obstétricas (relacionadas con el número de embarazos)
ciones del embarazo o de ambos componentes (cuadro 379-2). Los signos Preeclampsia 10
clínicos que surgen con la trombosis venosa comprenden sus formas ve- Eclampsia 4
nosas superficial y profunda, venosa cerebral, signos y síntomas de hiper- Manifestaciones fetales (relacionadas con el número de embarazos)
tensión intracraneal, trombosis de vena retiniana, émbolos pulmonares,
hipertensión arterial pulmonar y síndrome de Budd-Chiari. La livedo reti- Pérdida fetal precoz (<10 semanas) 35
cular consiste en un signo vascular reticular de color levemente violáceo, en Pérdida fetal tardía (≥10 semanas) 17
la forma de manchas cutáneas con esas características. Ésta quizá se produz- Parto prematuro entre los productos nacidos vivos 11
ca por hinchazón de las venillas originada por la obstrucción trombótica de Manifestaciones hematológicas
los capilares; dicha manifestación clínica guarda relación con lesiones vas-
Trombocitopenia 30
culares, como las que surgen en el sistema nervioso central y también la
Anemia hemolítica autoinmunitaria 10
necrosis aséptica de huesos. La trombosis arterial se manifiesta por migra-
ñas, deficiencia cognitiva, episodios isquémicos transitorios, apoplejía, in- Fuente: Con autorización de R. Cervera et al.: Arthritis Rheum 46:1019,2002

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 2136 consiste en vegetaciones diminutas caracterizadas desde el punto de vista
histológico por microtrombos organizados hechos de plaquetas y fibrina,
rodeados de fibroblastos y macrófagos en fase de proliferación. Las lesiones
glomerulares se manifiestan por hipertensión, incremento mínimo de las
concentraciones séricas de creatinina, proteinuria y hematuria leve. Desde
un enfoque histológico, las lesiones se caracterizan en su fase aguda por mi-
croangiopatía trombótica que abarca los capilares glomerulares y, en su fase
crónica, por hiperplasia fibrosa de la íntima, oclusiones fibrosas (fibrocelu-
lares o de ambos tipos) de arteriolas y atrofia cortical focal (cuadro 379-2).
Se ha identificado la aterosclerosis prematura como una manifestación in-
frecuente de APS. La anemia hemolítica Coombs-positiva y la trombocito-
penia son datos de pruebas de laboratorio que aparecen en casos de APS. La
interrupción del tratamiento, la intervención quirúrgica, las infecciones y
los traumatismos pueden desencadenar CAPS.
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hay que considerar con gran detenimiento la posibilidad de que exista
APS en casos de trombosis, apoplejía en personas <55 años de edad o
complicaciones del embarazo, en presencia de livedo reticular o tromboci-
topenia. En tales casos, habrá que medir los anticuerpos aPL. La presencia
de uno de los criterios clínicos y otro de laboratorio (como mínimo) ase-
guran el diagnóstico, incluso en presencia de otras causas de la trombofi-
lia. Los criterios clínicos comprenden: 1) trombosis vascular definida por
uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de vasos fi-
nos, en cualquier tejido u órgano, y 2) en la mujer, complicaciones del
PARTE 15
embarazo que se definen por: a) una muerte o más no explicadas de un
feto morfológicamente normal o después de la décima semana de gesta-
ción; b) uno o más nacimientos prematuros de un recién nacido morfoló-
gicamente normal antes de cumplir 34 semanas de gestación, situación
causada por eclampsia, preeclampsia grave o insuficiencia placentaria o c)
tres abortos espontáneos consecutivos, no explicados o más, antes de la
décima semana del embarazo. Los criterios de laboratorio incluyen: 1) LA;
2) anticardiolipina (aCL, anticardiolipin); 3) anticuerpos contra β2GPI o
Trastornos inflamatorios y reumatológicos mediados por inmunidad
los dos últimos elementos mencionados, con valores intermedios o altos
en dos ocasiones, con una diferencia de 12 semanas.
El diagnóstico diferencial se basa en la exclusión de otras causas heredi-
tarias o adquiridas de trombofilia (cap. 141); anemia hemolítica Coombs-po-
sitiva (cap. 129) y trombocitopenia (cap. 140). La livedo reticular con
úlceras dolorosas de extremidades pélvicas o sin ellas también puede ser
manifestación de trastornos que afectan: 1) la pared vascular, como el caso
de la poliarteritis nudosa, el SLE, la crioglobulinemia y los linfomas o 2) el
interior de los vasos, como trastornos mieloproliferativos, aterosclerosis, hi-
percolesterolemia u otras causas de trombofilia.
TRATAMIENTO SÍNDROME DE ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLÍPIDOS
Después de la primera crisis trombótica, se administra warfarina de
modo permanente a los pacientes con APS, en un intento de alcanzar
la razón internacional normalizada (INR, international normalized ratio)
que varía de 2.5 a 3.5, sola o en combinación con 80 mg de ácido ace-
tilsalicílico al día. Las complicaciones del embarazo se evitan por medio
de una combinación de heparina con 80 mg de ácido acetilsalicílico
cada 24 h. También es posible evitar los abortos con la administración
de inmunoglobulina intravenosa (IVIg, intravenous immunoglobulin) a
razón de 400 mg/kg de peso al día durante cinco días; los glucocorti-
coides son ineficaces. Los pacientes con aPL sin complicaciones clíni-
cas, positivos de forma simultánea para aCL, anti-β2GPI y LA o con SLE
tienen riesgo de padecer episodios trombóticos y se tratan con 80 mg
diarios de ácido acetilsalicílico.
Algunos sujetos con APS y pacientes con CAPS muestran crisis trom-
bóticas recidivantes a pesar de recibir anticoagulantes apropiados. En
tales casos, puede ser beneficiosa la administración de IVIg a razón de
400 mg/kg al día durante cinco días. Los individuos con CAPS que se
tratan en la unidad de cuidados intensivos no pueden recibir warfarina;
en tal situación, habrá que utilizar dosis terapéuticas de heparina de bajo
peso molecular. En el caso de trombocitopenia y síndrome de trombosis
inducidas por heparina, son eficaces los inhibidores del factor X activado
(FXa, actived factor X), ligado a fosfolípidos, como fondaparinux a razón
de 7.5 mg por vía SC todos los días o rivaroxabán, en dosis de 10 mg
administrados a diario por vía oral. Los fármacos mencionados se admi-
nistran en dosis fijas y no necesitan vigilancia constante; no se ha defini-
do con precisión su inocuidad en el primer trimestre del embarazo.
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380 Artritis reumatoide
Ankoor Shah, E. William St. Clair
INTRODUCCIÓN
La artritis reumatoide (RA, rheumatoid arthritis) es una enfermedad infla-
matoria crónica de origen desconocido que se caracteriza por poliartritis
simétrica y periférica. Constituye la modalidad más frecuente entre las
artritis inflamatorias crónicas y suele ocasionar daño articular y discapaci-
dad física. Se trata de un trastorno de orden general (sistémico) y por ello
la RA puede acompañarse de diversas manifestaciones extraarticulares,
como fatiga, nódulos subcutáneos, afectación pulmonar, pericarditis, neu-
ropatía periférica, vasculitis y anomalías hematológicas.
Los conocimientos acumulados en investigación básica y clínica en los
últimos 20 años han revolucionado los paradigmas contemporáneos para el
diagnóstico y el tratamiento de la RA. Se utilizan sistemáticamente junto con
el factor reumatoide, los anticuerpos séricos contra péptidos citrulinados
cíclicos (anti-CCP, cyclic citrullinated peptides) como biomarcadores de im-
portancia diagnóstica y pronóstica. Los progresos en las técnicas de imagen
han ampliado la capacidad del clínico para detectar inflamación articular y
destrucción en RA. Los aspectos teóricos de la enfermedad han evoluciona-
do de modo importante, con la identificación de nuevos genes vinculados
con la entidad patológica y de vías moleculares en la patogenia. Se ha apre-
ciado la importancia relativa de los mecanismos mencionados, con los bene-
ficios detectados de la nueva clase de tratamientos biológicos altamente
individualizados y a base de moléculas pequeñas. A pesar de estos progre-
sos, los conocimientos incompletos de las vías desencadenantes de la enfer-
medad siguen siendo una barrera importante en la curación y prevención.
En los últimos 20 años, se han sucedido mejorías notables en los puntos
finales de la enfermedad. En el presente, hay una frecuencia cada vez menor
de las descripciones históricas de artritis invalidante; gran parte de los avan-
ces se atribuye a los mayores recursos terapéuticos y la adopción de la in-
tervención terapéutica temprana. Las modificaciones en los tratamientos
obligan a nuevas actitudes de los médicos de atención primaria, es decir, la
que exige el envío temprano de sujetos con artritis inflamatoria a un especia-
lista reumatólogo, para el diagnóstico inmediato y el comienzo del tratamien-
to. Sólo si se sigue tal plan, los pacientes obtendrán los mejores resultados.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La incidencia de RA aumenta entre los 25 y los 55 años de vida, periodo
después del cual llega a un nivel de equilibrio hasta los 75 años de edad,
para luego disminuir. Las manifestaciones iniciales típicamente son conse-
cuencia de la inflamación de articulaciones, tendones y bolsas sinoviales.
El paciente suele señalar rigidez matinal temprana en las articulaciones,
que dura más de 1 h y que desaparece con la actividad física. De modo
característico, las primeras articulaciones afectadas son las pequeñas de
manos y pies. Los datos iniciales de la afectación articular pueden ser: mo-
noarticular, oligoarticular (cuatro articulaciones o menos) o poliarticular
(más de cinco articulaciones), por lo común en una distribución simétri-
ca. En el comienzo, en algunos sujetos con artritis inflamatoria habrá afec-
tación de muy pocas articulaciones para clasificar el cuadro como artritis
reumatoide y así surge la artritis inflamatoria indiferenciada. Las personas
con esta variante de la enfermedad que muy probablemente serán diag-
nosticadas con ella en fecha ulterior, tienen un número importante de ar-
ticulaciones dolorosas al tacto e hinchadas; en ellas, se identifica el factor
reumatoide (RF, rheumatoid factor) en suero o anticuerpos anti-CCP y la
discapacidad física alcanza grandes niveles.
Una vez establecida la entidad patológica de la RA, las articulaciones
más afectadas suelen ser las del carpo, las metacarpofalángicas (MCP, me-
tacarpophalangeal) y las interfalángicas proximales (PIP, proximal interpha-
langeal) (fig. 380-1). En la enfermedad, también puede haber afectación de
articulaciones interfalángicas distales (DIP, distal interphalangeal), pero
suele ser manifestación de osteoartritis concomitante. El signo definitorio
frecuente de RA es la tenosinovitis de tendones flexores, lo cual hace que
disminuya el arco de movimiento, aminore la potencia de prensión y haga
que los dedos asuman posturas de contractura. La destrucción progresiva
de las articulaciones y las partes blandas puede ocasionar deformidades
crónicas e irreversibles. La desviación cubital es consecuencia de la sublu-
xación de las articulaciones MCP, con subluxación de la falange proximal
hacia la cara palmar de la mano. La hiperextensión de las articulaciones PIP
con flexión de la articulación DIP (deformidad en “cuello de cisne”), flexión
de la articulación PIP con hiperextensión de la articulación DIP (deformi-