Cartilla Sistema Integrado de Gestión

Oficina de Planeación

2017
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GENERALIDADES
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD MARCO
NORMATIVO Y CONCEPTOS
LEY 872 DE 2003, CONGRESO DE COLOMBIA. “Por la cual
se crea el Sistema de Gestión de la Calidad en la Rama
ejecutiva del poder público y en otras entidades prestadoras
de servicio”. Allí se define:
Sistema de gestión de la calidad de las entidades del
estado: Herramienta de gestión sistemática y transparente
que permite dirigir y evaluar el desempeño institucional en
términos de calidad y satisfacción social en la prestación de
los servicios a cargo de las entidades y agentes obligados,
la cual estará enmarcada en los planes estratégicos y de
desarrollo de tales entidades.
ACUERDO DEL CONCEJO DE BOGOTÁ N° 122 DE JUNIO 28
DE 2004: “Por el cual se adopta en Bogotá, D.C. el Sistema
de Gestión de la Calidad creado por la Ley 872 de 2003”.
DECRETO 387 DE 2004, ALCALDIA MAYOR DE BOGOTÁ:
“Por el cual se reglamenta el Acuerdo 122 de 2004 que
adopta en Bogotá DC, el Sistema de Gestión de Calidad
creado por medio de la Ley 872 de 2003”.
Determina aplicar el sistema de gestión de calidad a todas
las entidades distritales y establece que el responsable de
la implementación del sistema es la máxima autoridad de la
respetiva entidad. Designa como instancia coordinadora a
la Dirección de Desarrollo Institucional de la Secretaria
General de la Alcaldía Mayor de Bogotá.
DECRETO 4110 DE 2004, PRESIDENCIA DE LA REPUBLICA:
“Por el cual se reglamenta la Ley 872 de 2003 y se adopta
la Norma Técnica de Calidad en la Gestión Pública
NTCGP1000:2004”.
DECRETO 4485 DE 2009, DEPARTAMENTO
ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIÓN PÚBLICA: Por el cual se
actualizó la Norma Técnica de Calidad en la Gestión
Pública en versión 2009 que busca, de acuerdo con el
artículo 3 de la Ley 872 de 2003, la integración de la Norma
Técnica de Calidad de la Gestión Pública con el Sistema de
Control Interno, en cada uno de sus elementos con el fin de
armonizarlos.
PRIMERA PARTE
NORMA NTCGP1000:2009
GENERALIDADES
A continuación se mencionan los principales argumentos
conceptuales de la Norma NTCGP1000:2009, adoptados
por el Hospital y los desarrollos evidenciados al respecto,.
CICLO PHVA
P: PLANEAR, establecer los objetivos y procesos necesarios
para conseguir resultados de acuerdo con los requisitos del
cliente y las políticas de la entidad.
H: HACER, implementar los procesos.
V: VERIFICAR, realizar el seguimiento y medición de los
procesos, los productos y/o servicios respecto a las
políticas, los objetivos y los requisitos para el producto o
servicio, e informar sobre los resultados.
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A: ACTUAR,tomar acciones para mejorar continuamente el
desempeño de los procesos.
 Participación activa de los servidores públicos
 Enfoque basado en procesos
 Enfoque del sistema para la gestión
 Mejora continua
 Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones
 Relaciones mutuamente beneficiosas con proveedores
de bienes y servicios
 Coordinación, cooperación y articulación
 Trasparencia

SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

REQUISITOS GENERALES

La entidad cuenta con un MAPA DE PROCESOS donde cada

uno de los colaboradores debemos situarnos en nuestro
proceso según las funciones del cargo o el objeto del
contrato.

Además cada proceso tiene su CARACTERIZACION, en la

cual se identifica el objetivo, alcance, responsables, los
procedimientos asociados, los registros, los recursos, el
soporte legal. De manera detallada se identifican las
entradas, los insumos, la información y los proveedores;
también la descripción de actividades, las salidas en
términos de productos o resultados y los clientes.
Igualmente se relacionan los puntos de autocontrol y los
PRINCIPIOS DEL SISTEMA DE GESTION DE LA CALIDAD indicadores.
 Enfoque hacia el cliente Estos documentos se pueden consultar en la Intranet.
 Liderazgo

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MANUAL DE CALIDAD
El hospital cuenta con manual de calidad que contienen el
alcance del sistema y sus exclusiones, la plataforma
estratégica (Misión, Visión, Principios y Valores
Corporativos, así como las áreas de direccionamiento).
También contiene la descripción general de los procesos a
partir del mapa de procesos y las caracterizaciones de los
mismos; luego contiene la estructura para la gestión de la
calidad según los numerales de la norma
NTCGP1000:2009.
Con relación a la política y objetivos de calidad, se
recuerdan a continuación:
POLITICA DE CALIDAD
Para el Hospital Centro Oriente II Nivel ESE la razón de ser
son los usuarios, con quienes estamos comprometidos
integralmente en la prestación de servicios; reconociendo
en cada uno de ellos a un ser único, merecedor de respeto,
generando procesos para mejorar su calidad de vida a
través de acciones y servicios amables, oportunos,
competentes y con altos estándares técnico- científicos,
procurando minimizar los riesgos y suministrando
información clara y veraz, ofreciendo la tecnología
adecuada para beneficio propio y de su comunidad, en
armonía con el Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
Como parte de este Sistema, es nuestro compromiso el
manejo equitativo, ético y eficiente de los recursos
disponibles; mediante el trabajo en equipos
interdisciplinarios, facilitando la comunicación, el dialogo
constructivo y la toma oportuna de decisiones justas en un
ambiente de confianza, con un horizonte de largo plazo,
para beneficio de todas y de todos.
OBJETIVOS DE CALIDAD
• Prestar servicios de promoción y prevención de
enfermedades y atención en salud con estándares de
calidad superiores a los definidos en habilitación.
• Reorientar los servicios acorde con las necesidades de los
usuarios.
• Mejorar la satisfacción de los usuarios en cada uno de los
servicios prestados para establecer planes de mejora
continua.
• Capacitar, sensibilizar y retroalimentar en temas de
humanización del cliente interno y externo del servicio con
miras a fortalecer el compromiso institucional, teniendo
como referencia en decálogo de valores del Hospital Centro
Oriente.
• Diseñar políticas claras y concretas de administración del
talento humano, base para formular planes de inducción y
reinducción del personal.
• Fortalecer los sistemas de gestión y los procesos
misionales que aporten al desarrollo de la institución.
•Implementar procesos de monitoreo, evaluación, auditoría
interna en forma continua, sistematizada, documentada
como evidencia de mejoramiento continuo.
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 CONTROL DE DOCUMENTOS Y CONTROL DE LOS
REGISTROS
En el Hospital cuenta con el documento G-1.1.4
Elaboración de documentos, en donde se definen las
instrucciones para la elaboración de documentos. De igual
manera existe el documento P-1.1.4 Control de los
documentos y registros. Los documentos internos se
pueden clasificar como se muestra en la siguiente gráfica:
La responsabilidad de la elaboración o modificación de los
documentos del sistema, es de los líderes de los procesos y
cualquier colaborador puede sugerir cambios.
En la OFICINA DE PLANEACIÓN se mantienen ejemplares en
medio magnético de cada uno de los Manuales, Guías,
Instructivos, Planes, Programas y demás documentos, así
como los listados maestros de control de documentos del
Hospital.
MEJORA CONTINUA
Los CICLOS INSTITUCIONALES DE MEJORAMIENTO se inician
con el resultado de las auditorías internas, en el gráfico se
muestra la escala de calificación usada para las auditorias
al Sistema de Gestión de Calidad;
El Hospital cuenta con PLANES DE MEJORAMIENTO DEL
RIESGO, en los cuales también se contemplan acciones
preventivas y correctivas, que permitirán eliminar las causas
raíces de Ios problemas y apalancar el mejoramiento
continuo de los procesos.
7
ETAPAS GENERALES PARA LA IMPLANTACIÓN DE UN
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
(Directiva 004 de 2005 de la Secretaria General de la
Alcaldía Mayor de Bogotá D.C.)
Complementariamente a lo anteriormente expuesto
menciona que en cumplimiento de los lineamientos del Plan
de Desarrollo establecido per el Gobierno Distrital, se
presenta como uno de los compromisos centrales con la
ciudadanía, el establecimiento del Sistema de Gestión de
Calidad en las distintas Entidades, para responder en
términos de calidad y satisfacción social en la prestación de
los servicios a cargo de las entidades y organismos
públicos.
En ella se fijan cinco (5) etapas para el diseño,
implementación y desarrollo del Sistema, que se pueden
sintetizar de la siguiente manera:
1. PREPARACIÓN DE LA CULTURA: Comprende el conjunto
de actividades iniciales que permiten establecer directrices
que faciliten el éxito de la implementación, incluye:
 Compromiso de la Alta Gerencia: Sensibilización de la
Alta Dirección sobre la importancia de su permanente
participación en el diseño e implementación del Sistema
y apoyo en el desarrollo de las actividades.
 Primeros desarrollos de una cultura de Calidad:
Promoción de la participación de la totalidad de
servidores de la Institución en la construcción de dicha
cultura, a través de pequeñas actividades con inicio en
el puesto de trabajo, con el "Programa Estrella –
mejoramiento de lo evidente, desarrollo de la estrategia
de 5S.
 Diagnostico: Mecanismo empleado para medir el estado
de avance del Sistema y la cultura organizacional en
Calidad.
2. ESTANDARIZACIÓN Y MEJORAMIENTO DE PROCESOS:
Principal etapa de la orientación del sistema, que parte del
establecimiento de una política de calidad que demuestre el
compromiso de la Alta gerencia; comprende:
 Definición del Mapa de Procesos: que a su vez establece
la secuencia, interacción y caracterización de dichos
procesos.
 Establecimiento de la política y objetivos de calidad:
Como muestra de la responsabilidad y compromiso
institucionales con la calidad de los servicios que se
brindan a la comunidad.
 Diseño, estandarización y mejoramiento de procesos:
Pretende identificar y priorizar aquellos procesos
estratégicos y críticos de la entidad que resulten
determinantes de la calidad.
3. MEJORAMIENTO CONTINUO: Una vez implementados los
procesos y procedimientos, se deben desarrollar acciones
de mejoramiento, que permitan cada vez prestar servicios
mejorados a la ciudadanía, tiene como elementos:
 Establecimiento de Indicadores de Gestión: Que
permitan realizar el seguimiento, el análisis y la medición
de estos procesos, sus resultados y la comparación con
los estándares establecidos de la calidad esperada de
los productos y/o servicios.
 Ejecución de Auditorías Internas: Como herramienta de
evaluación que evidencie el desempeño del Sistema,
conforme la adherencia a lo establecido y documentado
8
 y a los resultados según los hallazgos producto de su
práctica.
 Elaboración de Planes de Mejoramiento: Herramienta
diseñada para definir las oportunidades de mejora y
vigilar la implementación de las acciones necesarias
para alcanzar los resultados planificados y la mejora
continua de estos procesos.
4. CONSOLIDACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA
CALIDAD: Etapa en la que se plantean las acciones de
sostenibilidad del Sistema y el apalancamiento del
mejoramiento continuo de la calidad, independientemente
de un cambio de administración.
5. CERTIFICACIÓN: Etapa en la cual una vez cimentada la
cultura de calidad y evaluada la madurez del Sistema, la
Entidad decide de forma voluntaria, acceder a una
evaluación externa de un Ente legalmente reconocido para
el efecto, que efectuara su revisión conforme normas
internacionales de calidad.
SEGUNDA PARTE
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD
MARCO NORMATIVO Y CONCEPTOS
DECRETO 1011 DE 2006, PRESIDENCIA DE LA
REPÚBLICA: "Por el cual se establece el Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud
del Sistema General de Seguridad Social en Salud".
Define su campo de aplicación, el cual se circunscribe a las:
IPS. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
EPS. Empresas Promotoras de Salud (Régimen
Contributivo y Régimen Subsidiado).
EAPB. Empresas Administradoras de Planes de Beneficios.
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGADA. Entidades
Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.
Establece los atributos de calidad y componentes dentro del
Sistema Obligatorio de garantía de Calidad:
ATRIBUTOS
• Accesibilidad
• Oportunidad
• Seguridad.
• Pertinencia.
• Continuidad.
COMPONENTES SOGCS
• Sistema Único de Habilitación (SUH)
• Auditoria Para el Mejoramiento continuo en Salud
(PAMEC).
• Sistema Único de Acreditación (SUA)
• Sistema de información para la Calidad.
SISTEMA UNICO DE HABILITACION (SUH)
RESOLUCIÓN 1043 DE 2006, MINISTRO DE LA
PROTECCIÓN SOCIAL: "Por la cual se establecen las
condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios
de Salud (Capacidad tecnológica y científica, Suficiencia
patrimonial y financiera, Capacidad Técnico Administrativa)
para habilitar sus servicios e implementar el componente de
auditoría para el mejoramiento de la Calidad de la atención.
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A continuación se especifican las condiciones de cada uno
de los ítems que evalúa el Sistema Único de Habilitación,
según los anexos técnicos de dicha resoluci6n.
CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLOGICA Y
CIENTIFICA
1. Infraestructura, Instalaciones Físicas y su mantenimiento.
Son áreas o características de ellas, que condicionen
procesos críticos asistenciales.
2. Recursos humanos. Son las condiciones mínimas para el
ejercicio profesional del recurso humano asistencial y la
suficiencia de este recurso para el volumen de atención.
3. Dotación y su mantenimiento. Son las condiciones,
suficiencia y mantenimiento de equipos médicos, que
condicionen procesos criticos institucionales.
4. Medicamentos, dispositivos médicos y su gestión. Se
refiere a la existencia de procesos, que garanticen el
cumplimiento de las condiciones legales para el uso de Ios
medicamentos y dispositivos médicos.
5. Procesos prioritarios asistenciales. Se refiere a la
existencia de los principales procesos asistenciales, su
documentación, guías clínicas internas o definidas por
normas legales, acciones para divulgar su contenido entre
los responsables de su ejecución y para controlar su
cumplimiento.
6. Historia Clínica y registros clínicos. Hace referencia al
diseño de procesos que garanticen que cada paciente
cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente
adecuado. Además que se cuente con los registros de
procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se
relacionan directamente con los principales riesgos propios
de la prestación de servicios.
7. Interdependencia de servicios. Es la existencia y
disponibilidad de servicios de apoyo necesarios para el
funcionamiento de los servicios prioritarios y el adecuado
flujo de pacientes entre ellos.
8. Referencia de pacientes. Es la existencia y cumplimiento
de procesos de remisión interinstitucional.
9. Seguimiento a riesgos. Se refiere a la existencia de
procesos de control y seguimiento a los principales riesgos
de cada uno de los servicios que se ofrezcan, para proteger
a los usuarios.
CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL
FINANCIERA
 Que el patrimonio total se encuentre per encima del 50%
del capital social, capital fiscal o aportes sociales.
 Que sus obligaciones mercantiles de más de 360 días
no superen el 50% del pasivo corriente.
 Que sus obligaciones laborales de más de 360 días no
superen el 50% del pasivo corriente.
 Que para la inscripción se presenten Ios estados
financieros dictaminados per el Revisor fiscal.
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 CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNICO –  Estándares
ADMINISTRATIVA
La evaluación de los procesos y/o servicios necesita de la
 Cumplimiento de requisitos legales exigidos per las ejecución de acciones preventivas, de seguimiento y
normas vigentes con respecto a su existencia y coyunturales, sobre la concordancia entre los resultados y
representación legal, de acuerdo con su naturaleza la calidad esperada.
jurídica.
ACREDITACIÓN
 Cumplimiento de requisitos administrativos y financieros
RESOLUCIÓN 1445 DE 2006, MINISTERIO DE LA PROTECCION
que permitan demostrar que la IPS cuenta con sistema
SOCIAL: La acreditación es una herramienta para el
contable para generar estados financieros según las
mejoramiento continuo de la calidad, con la cual las
normas contables vigentes.
empresas de salud desarrollan un proceso constante y
sistemático de Autoevaluación interna y revisión externa
ANEXO TÉCNICO N° 2, RESOLUCIÓN 1043 DE 2006,
que les permite detectar oportunidades de mejora y afianzar
MINISTRO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL.
fortalezas.
La auditoria para el mejoramiento de la calidad en el
SOGCS hace énfasis en los procesos prioritarios y centra
El anexo técnico N° 1 de esta resolución comprende los
sus niveles de operación en:
manuales con estándares de acreditación que son:
 Autocontrol
 Auditoría Interna
 Manual de estándares de acreditación para Entidades
 Auditoría Externa (entes externos y compradores de
Administradoras de Planes de Beneficios
servicios)
 Manual de estándares de acreditación para las
instituciones prestadoras de servicios de salud
En su desarrollo se contemplan tres tipos de acciones:
hospitalarias
 Preventivas (previas a la atención).
 Manual de estándares de acreditación para las
 De Seguimiento (en la prestación de servicios). instituciones prestadoras de servicios de salud
 Coyunturales (retrospectivas sobre eventos adversos) ambulatorias
 Manual de estándares de acreditación para los
La auditoria para el mejoramiento de la calidad hace énfasis
laboratorios clínicos
en la determinación de la calidad esperada de los procesos
 Manual de estándares de acreditación para instituciones
y/o servicios, mediante la definición de:
que ofrecen los servicios de imagenología.
 Criterios
 Manual de estándares de acreditación para instituciones
 Indicadores que ofrecen servicios de habilitación y rehabilitación.

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El anexo técnico N°2 para instituciones prestadoras de
servicios de salud Hospitalarias, comprende grupos de
estándares que son:

 Estándar de direccionamiento
 Estándar de gerencia
 Gerencia del recurso humano
 Estándar de gerencia del ambiente físico
 Gerencia de sistemas de información
 Estándar del proceso de atención al cliente asistencial,
este último incluye los estándares hospitalarios,
ambulatorios, laboratorio clínico, imagenología y
rehabilitación.

Los estándares están dirigidos a los procesos, no
constituyen una lista de chequeo para la institución, ya que
hace referencia a cada uno de los procesos y cuáles son los
soportes que logran demostrar el mejoramiento continuo de
estos procesos. Así mismo es de anotar que los estándares
son conocidos de antemano por la organización, ya que ella
misma se autoevalúa.
RESOLUCION 1446 DE 2006 SISTEMA DE INFORMACION PARA LA
CALIDAD: Define el sistema de información para la calidad y
adopta los indicadores para monitoreo del sistema
obligatorio de garantía de la calidad de la atención en salud.
Establece condiciones y procedimientos para disponer de la
información que permita:
1. Realizar el seguimiento y evaluación de la gestión de la
calidad de la atención en salud en el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la atención en salud.
2. Brindar información a los usuarios para elegir libremente
con base en la calidad de los servicios, de manera que
puedan tomar decisiones informadas en el momento de
ejercer los derechos que para ellos contempla el sistema
general de seguridad social en salud.
3. Ofrecer insumos para la referenciación por calidad que
permitan materializar los incentivos de prestigio del sistema.
DECRETO 4295 DE 2007, DEPARTAMENTO
ADMINISTRATIVO DE LA FUNCION PUBLICA : Reglamenta
parcialmente la Ley 872 de 2003. Sistema de gestión de
calidad, en su artículo primero establece:
Articulo 1°, Norma técnica de calidad para el sistema
general de seguridad social en salud.
Fijar como norma técnica de calidad para las instituciones
prestadoras de servicios de salud y las empresas
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administradoras de planes de beneficios, la adoptada por el
sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención de
salud y definidas a través del Decreto 1011 de 2006 y las
normas técnicas que lo desarrollan o las que lo modifiquen.

Parágrafo. El Ministerio de la Protección Social expedirá las

guías aplicativas del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la atención de salud y ajustará las normas
técnicas en el marco de la Ley 872 de 2003.

RESOLUCIÓN 2181 DE 2008, MINISTERIO DE LA

PROTECCIÓN SOCIAL “Expide la guía aplicativa del SOGCS
para IPS públicas”:

Establece que para cumplir con la normatividad estipulada

en la Ley 872 y la Norma NTCGP 1000:2009, las IPS
públicas deben tener un desarrollo del Sistema Obligatorio
de Garantía de calidad que permita:

 Cumplimiento en su totalidad de las condiciones de

habilitación.
 Implementación de manera obligatoria del ciclo de
preparación para acreditación.

El Hospital ha realizado una autoevaluación de estándares

de acreditación en el mes de junio de 2010. Actualmente se
está adelantando la primera priorización y elaboración del
plan de mejoramiento del primer ciclo, se prevé el cierre a
31 de Diciembre de 2010.

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 TERCERA PARTE Define como principios del Modelo Estándar de Control
Interno los siguientes:
MODELO ESTANDAR DE CONTROL INTERNO MECI
MARCO NORMATIVO Y CONCEPTOS CIRCULAR 003 DE 2005: Departamento Administrativo de
la función Pública DAFP, dicta lineamientos generales para
LEY 87 DE 1993 SISTEMA DE CONTROL INTERNO: “Por la la implementación del MECI.
cual se establecen normas para el ejercicio del control
interno en las entidades y organismos del estado y se dictan RESOLUCIÓN 142 DE 2006: Departamento Administrativo
otras disposiciones”. de la función Pública DAFP, establece el manual de
implementación MECI.
DECRETO 1599 DE 2005, PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA:
“Por el cual se adopta el modelo estándar de control interno DECRETO 2913 DE 2007, DEPARTAMENTO
para el estado colombiano, MECI 1000:2005, el cual ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIÓN PÚBLICA : establece
determina las generalidades y la estructura necesaria para como plazo máximo para la implementación del MECI, el 08
establecer, documentar, implementar y mantener un de Diciembre de 2008.
Sistema de Control Interno en las entidades y agentes
obligados.

DESARROLLOS INTERNOS REFERENTES AL

SUBSISTEMA DE CONTROL ESTRATEGICO

COMPONENTE AMBIENTE DE CONTROL

Acuerdos, compromisos y protocolos éticos: Código de

ética y buen gobierno.

Desarrollo del talento humano: Planes de capacitación,

bienestar, salud ocupacional y emergencias, evaluaciones
de desempeño y de actividades y competencias, procesos
de reinducción, inducción general e inducción en el puesto
de trabajo.

Estilo de dirección: Administración participativa (Encuentros

con la Gerencia, Comités y puntos de encuentro).

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15
Participación de la Junta Directiva en el desarrollo de los
estándares de acreditación.
COMPONENTE DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO
Planes y programas: Plan de desarrollo institucional 2009-
2012, Plan operativo Anual 2010, Plan de intervenciones
colectivas, Presupuesto de ingresos, gastos e inversiones
2010.
Modelo de operación por procesos: Mapa de procesos,
esquemas de caracterización de los macroprocesos
institucionales, Estructura organizacional, Estructura
orgánica, Estructura funcional, Manual de funciones y
competencias, Manual de perfiles y competencias para
contratación
DESARROLLOS INTERNOS REFERENTES AL
SUBSISTEMA DE CONTROL DE GESTIÓN
COMPONENTE ACTIVIDADES DE CONTROL
Sistemas de información:
Sistema de información Hipócrates, conectividad a través
de antenas inlalambricas.
Comunicación organizacional: Junta Directiva y comités
institucionales, encuentros con la gerencia, puntos de
encuentro, ULG.
Políticas de operación: Documento de políticas
institucionales para los procesos misionales, de apoyo y de
dirección.
Procedimientos, controles y manual de procedimientos,
Manual de procesos y procedimientos de cada uno de los
subprocesos, guías y protocolos de manejo para la parte
asistencial.
Indicadores: Indicadores de resultado para seguimiento del
Plan de Desarrollo Institucional, indicadores de proceso del
Plan Operativo Anual POA, indicadores de calidad
(oportunidad, acceso, pertinencia, etc.) solicitados en la
circula única.
COMPONENTE INFORMACION
Información primaria: Pirámides poblacionales, Boletines
epidemiológicos externos y contratos con pagadores.
Información secundaria: Registros de atención, Registros
de facturación, Registro de actividades realizadas,
Estadísticas de atención, Análisis de indicadores por
procesos, Estados financieros e Informes de gestión.
COMPONENTE COMUNICACIÓN PÚBLICA
Comunicación informativa: Junta Directiva, COPACOS,
Asociación de usuarios, Núcleos de gestión, Salas
Situacionales, Comité de gerentes de RedCO y Comité de
planeación local.
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17
Medios de comunicación: Voz a Voz, Juntas, comités y
publicitarias, Página Web, intranet, Outlook, reuniones,
oficios, circulares, informes, folletos y piezas publicitarias.
COMPONENTE ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO
Contexto estratégico: Diagnóstico local con participación
comunitaria, Análisis DOFA como diagnóstico del Plan de
Desarrollo Institucional, Análisis del mercado
Con relación específica a la gestión del riesgo,
encontramos:
 Metodología estandarizada
 Identificación
 Análisis
 Valoración
 Política de gestión de riesgos
 Política de seguridad del paciente
 Política de gestión de la tecnología y tecnovigilancia
Política de salud ocupacional.
DESARROLLOS INTERNOS REFERENTES AL
SUBSISTEMA DE CONTROL DE EVALUACIÓN
Auditoría interna: Programa de auditoría para el
mejoramiento de la calidad PAMEC, con integración de los
procesos de auditoría administrativos ya asistenciales.
Evaluaciones de adherencia a procesos y procedimientos
en general, evaluaciones de adherencia a guías, protocolos
e instructivos, auditorias de historias clínicas, auditorias de
procesos asistenciales, administrativos y financieros.
COMPONENTE AUTOEVALUACION
Autoevaluación del control: Evaluaciones de operatividad
de los procesos y procedimientos y de efectividad de los
controles a ellos ligados.
Autoevaluación de la gestión: Política de sustentación de
la gestión ante Junta Directiva y comités, Procedimiento de
sustentación de la gestión, Seguimiento mensual de
indicadores de gestión, Evaluación trimestral del POA,
Evaluación trimestral del PIS, Evaluación semestral del plan
de desarrollo Institucional, Informes de gestión,
Evaluaciones de procesos en los comités, Autoevaluación
periódica de cumplimiento de estándares de habilitación,
Autoevaluación periódica de cumplimiento de estándares de
acreditación, Autodiagnósticos de implementación del
MECI.
COMPONENTE EVALUACIÓN INDEPENDIENTE
Evaluación del sistema de control interno: Diseño y
seguimiento del MECI, a través del plan de implementación
en el comité de control interno, evaluación semestral del
sistema de control interno.
COMPONENTE PLANES DE MEJORAMIENTO
Planes de mejoramiento institucional: Ciclo de
mejoramiento institucional, Plan de implementación y
desarrollo del MECI, Planes de Mejoramiento de los
estándares de acreditación (para cada uno de los 11 grupos
de estándares).
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Planes de mejoramiento por procesos, generalmente
producto de:
 Auditorias de la Contraloría de Bogotá, DC
 Revisoría Fiscal
 Diferentes pagadores
 Auditorías Internas de Calidad y control interno
 Seguimiento a indicadores y el análisis causal, dentro
del ciclo de mejoramiento institucional.
Planes de mejoramiento individual: Planes de
mejoramiento de los funcionarios, producto de auditorías,
peticiones, evaluaciones de desempeño y el desarrollo de
sus funciones y competencias.
AVANCES NORMOGRAMA
Compilación de normas aplicables, estructura del
Normograma por procesos de acuerdo con las
caracterizaciones de los mismos.
El sistema de gestión de la calidad y el Modelo Estándar de
Control Interno MECI integran todos los aspectos de la
organización, ya que la calidad y el control deben estar
presentes en todas las áreas, procesos y actividades.
ELEMENTOS COMUNES ENTRE EL SISTEMA DE
GESTION DE CALIDAD Y DE CONTROL INTERNO
NTCGP 1000: 2009. Contiene 242 requisitos normativos, 8
capítulos (3 generales y 5 específicos, son los mismos de la
ISO 9001:2000).
MECI 1000: 2005. Contiene 3 Subsistemas, 9 componentes
y 29 elementos.
Ambos enfocan su estructura bajo el ciclo PHVA (Planear,
Hacer, Verificar, Actuar).
FILOSOFIA MECI Y SOGCS
 Orientación de la empresa (entidad o institución) al
cliente (usuario, Pagador, entes externos, comunidad).
 MECI: Modelo Estándar de Control Interno.
 Estrategia de Gestión organizacional de Mejoramiento
Continuo.
 Orientación a resultados, cumplimiento de la Misión y los
objetivos empresariales.
 Hechos y datos como base de medición de la gestión
Indicadores de Gestión.
 Autoevaluaciones y Auditorías Internas y Externas como
soporte para las Acciones de mejoramiento al SOGCS
 Búsqueda de la transparencia, la excelencia y el
desarrollo de las mejores prácticas empresariales.
 Autocontrol como cultura de calidad.
CUARTA PARTE
IDEARIO ETICO DEL DISTRITO
El Ideario Ético del Distrito Capital nos convoca a hablar de
ideales de convivencia, de consolidación de una ciudad
moderna y humana, incluyente y participativa, en la que es
posible avanzar por la ruta de los valores humanos hacia la
construcción del bien común y el buen vivir de todos y todas.
Desde esta convicción, y como resultado de un proceso
colectivo en el que nosotros mismos, servidores y servidoras
del Distrito Capital, hemos optado por definir un horizonte
ético para nuestro quehacer, hemos forjado este ideario como
una brújula para honrar y enriquecer la vida en todas sus
expresiones.
19
SOLIDARIDAD: Desde el ámbito de lo público, la solidaridad
adquiere un sentido especial dado que una de las finalidades
del Estado es garantizar el bienestar colectivo. Éste tiene la
obligación, no sólo constitucional sino ante todo ética, de
atender a las personas desprotegidas que viven en
situaciones adversas o de vulnerabilidad, de modo que se
garanticen para ellas condiciones dignas de vida y la
realización de sus derechos.
EQUIDAD: La equidad es un principio invocado de forma
recurrente cuando se crean políticas públicas, pues se trata
de una responsabilidad del Estado, enmarcada en la tradición
moral, política y jurídica de los Derechos Humanos, y
relacionada de forma específica con los derechos
económicos, sociales y culturales de la humanidad.
RESPETO: El respeto, en la administración distrital, se
relaciona estrechamente con tres principios:
La solidaridad, que supone tener conciencia de la existencia
de las otras y de los otros, y en especial, de los habitantes de
la ciudad en situación de pobreza y vulnerabilidad. La
autonomía, que consiste en reconocer la dignidad de la
condición humana para favorecer el ejercicio de la libertad y
promover la autodeterminación individual y colectiva. La
diversidad, que consiste en reconocer y asignar valor a las
diferencias étnicas, ideológicas, religiosas, de género,
culturales y generacionales.
VOCACIÓN DE SERVICIO: Este valor es el marco de
realización de los demás principios y valores éticos, debido a
que es el fundamento de la administración pública. La misión
de ésta es garantizar la efectividad de los derechos de las y
los ciudadanos y facilitar el cumplimiento de sus deberes.
Asimismo, asegurar que prime el interés público sobre el
privado y lograr la equidad, la justicia, la participación y el
bienestar colectivo.
PROBIDAD: En el ejercicio de lo público, y en especial en el
manejo de los recursos colectivos, la probidad es un valor
imprescindible. Este valor debe estar acompañado por la
transparencia, fortaleciendo los mecanismos de rendición de
cuentas, las veedurías y el control ciudadano.
TRABAJO EN EQUIPO: El trabajo en equipo es una de las
principales necesidades en las entidades distritales, tanto
dentro de cada una de ellas, como en sus relaciones con las
demás. Así pues, vistas en conjunto, en sus mutuas
relaciones e interdependencias, las entidades no están
separadas; por el contrario, forman parte de una unidad: la
que les confiere el hecho de pertenecer a la administración
distrital y servir a un mismo proyecto de ciudad.
RESPONSABILIDAD: La responsabilidad de la
administración distrital se deriva del compromiso que el sector
público tiene con la sociedad: el de hacer realidad el Estado
Social de Derecho consagrado en la Constitución Política. Y
esto sólo es posible garantizando los derechos de la sociedad
y la inclusión política, económica y social de millones de
habitantes de la ciudad; es decir, ampliando y profundizando
la democracia.
SERVICIO AL CIUDADANO EN EL DISTRITO
Dirección Distrital de Servicio al Ciudadano de la
Secretaría General: busca alcanzar las metas
tendientes a elevar el nivel de cualificación y motivación
de las servidoras y servidores públicos.
Por ello establece que se debe reconocer la obligación
de prestar un servicio más amable y efectivo a los
ciudadanos reduciendo y mejorando trámites y
ofreciendo mejores condiciones para la prestación del
servicio. Una de las metas del Programa es la de
mejorar la percepción de las personas con relación al
Concejo, la Administración y los servidores públicos.
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SuperCADE: Son centros de servicios donde bajo un solo techo
se pueden realizar más de 250 trámites (agrupados en 160
tipologías) y obtener servicios de entidades públicas tanto del
orden distrital como nacional y como privado; en un SuperCADE
primará el respeto a los ciudadanos y ciudadanas, se les tratará
con altos estándares de servicio y se resolverán de manera ágil y
efectiva sus solicitudes.
CADE: fueron concebidos en 1991, como un programa que
facilitaría los procesos de desconcentración y descentralización
de los servicios prestados por las entidades distritales, en
especial las de servicios públicos domiciliarios. Hoy existen 18
CADE, ubicados en 13 localidades de la ciudad que prestan sus
servicios a la ciudadanía, a través de tres estrategias básicas:
Recaudo de servicios públicos domiciliarios, por medio de
convenios con entidades financieras, Información y orientación
acerca de entidades, actividades, novedades y en general, todo
lo relacionado con el Distrito Capital. Realización de trámites de
las entidades distritales.
RapiCADE: son puntos de servicio del Distrito Capital
especializados en el recaudo integral de servicios públicos,
estructurados principalmente para atender las necesidades del
65% de los usuarios de servicios públicos domiciliarios no
bancarizados.
TurisCADE: son centros de atención presencial en los cuales los
ciudadanos y ciudadanas pueden acceder a la Información
turística de la ciudad y además a la información localizativa, de
trámites y servicios de las 80 entidades del distrito.
Adicionalmente, en estos puntos los ciudadanos pueden obtener
material turístico y cultural de la ciudad.
FERIA DEL SERVICIO: Esta actividad integra cada quince días a
más de cincuenta entidades en su mayoría distritales, otras del
orden nacional y algunas privadas, en aquellas localidades que
poseen una alta afluencia de ciudadanos, por espacio de tres
días.
Allí, el ciudadano tiene la oportunidad de acceder a información y
trámites de servicios públicos, puede presentar propuestas
relativas a la administración, manifestar sus sugerencias, quejas
y reclamos, y pagar sus servicios públicos a través del datáfono.
Igualmente, se desarrollan jornadas de vacunación, donación de
sangre, entre otras, y al mismo tiempo los asistentes pueden
disfrutar de una variada programación cultural.
LINEA 195: Con el fin de atender todas las consultas
ciudadanas, respecto a las entidades del Distrito, sus servicios,
trámites, horarios, campañas, lugares de atención, etc. la
Secretaría General a través de la Dirección Distrital de Servicio al
Ciudadano -DDSC- habilitó el Centro de Contacto Línea 195.
Este canal telefónico de interacción se alimenta de la Guía de
Trámites y Servicios, base informativa que contiene las 42
entidades distritales, 22 hospitales, 20 alcaldías locales y los más
de 360 instituciones educativas Distritales, entre otros.
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CAV: en cumplimiento del Decreto 2170 de septiembre de 2002 y
en aras de garantizar la transparencia, eficiencia y visibilidad en
la gestión contractual del Distrito Capital implementó y puso en
operación a partir de febrero de 2003 el Portal Distrital de
Contratación a la Vista.
El propósito de este portal es facilitar el cumplimiento de la
normatividad, garantizar la publicación oportuna de la
información, fortalecer la participación ciudadana, simplificar los
tiempos de contratación, optimizar el recurso humano y físico,
reducir sustancialmente los costos tanto en ciudadanos como en
Entidades Usuarias, interactuar solidariamente con los
Organismos de Control en la generación de informes de gestión y
permitir seguimientos auditables sobre el avance de los
procesos.
PORTAL WEB BOGOTÁ.GOV.CO: Este sitio ha sido diseñado
para que los ciudadanos (as) de Bogotá y del mundo entero
puedan conocer la ciudad, recorrerla y para que adicionalmente
puedan realizar trámites y solicitar servicios desde su casa, su
lugar de trabajo o estudio, o un café Internet. Con esta
herramienta se busca ampliar la cobertura y llegar cada día a
más ciudadanos (as) que necesiten información o servicios de
nuestra ciudad.
SQS: El Sistema Distrital de Quejas y Soluciones como su
nombre lo indica es un sistema diseñado para recibir, tramitar,
administrar y responder los requerimientos ciudadanos para
cualquier entidad del Distrito.
Para su diseño, construcción y puesta en marcha se empleo un
ambiente Web, moderno y de fácil navegación, que permite la
interacción eficaz entre el Ciudadano y la Administración Distrital
identificando los problemas del Distrito en tiempo real para tomar
decisiones; determinar mecanismos de control global de la
operación Distrital tanto en Central de quejas y soluciones como
en cada entidad.
OFICINA DE ATENCION AL USUARIO Y PARTICIPACIÓN
SOCIAL
El Hospital Centro Oriente cuenta con una oficina que apoya
directamente la gestión de servicio al ciudadano, se encarga de
documentar las necesidades de los usuarios de los servicios
ofertados y mantener una comunicación constante con ellos. De
la misma forma, procura la interacción con la red de servicios
para identificar oportunidades de valor agregado para los
usuarios del Hospital.
El líder del proceso de Atención al Usuario, desarrolla acciones
conjuntas encaminadas a mantener la humanización del Servicio
y de solicitar las acciones correctivas y preventivas de acuerdo
con el análisis del informe consolidado de peticiones, quejas,
reclamos y sugerencias de forma periódica (trimestralmente) en
todos los servicios ofertados que lo requieran.
GLOSARIO
Queja: Es la manifestación de protesta, censura, descontento o
inconformidad que formula una persona en relación a la conducta
irregular realizada por uno o varios servidores públicos en
desarrollo de sus funciones.
Reclamo: Es la manifestación ya sea por motivo general o
particular, referente a la prestación indebida de un servicio o a la
inatención oportuna de una solicitud.
Sugerencia: Es una propuesta que se presenta para incidir o
mejorar un proceso cuyo objeto está relacionado con la
prestación de un servicio o el cumplimiento de una función
pública.
Solicitud de información: Es el requerimiento que hace el
ciudadano(a) a una o varias Entidades del Distrito, con el fin de
que se le brinde información y orientación relacionada con los
servicios propios de cada Entidad Distrital.
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