Historia clínica

Anamnesis
Nombre: Jorge Luis Mendoza

Edad aparente: 65 años

Edad cronológica: 60 años

Género: masculino

Documento de identificación: 9111367

Estado civil: casado

Ocupación: comerciante

Escolaridad: bachillerato

EPS: comfamiliar

Religión: católico

Procedencia: Carmen de bolívar

Residencia: barrio el pozón

Confiabilidad: buena

Motivo de consulta
“tengo mucho vomito y diarrea”

Enfermedad actual
Paciente masculino de 60 años que refiere cuadro clínico de 2 meses de evolución consistente en
dolor tipo cólico localizado en hipocondrio derecho con una intensidad de 8-9 en una escala del 1
al 10 que se irradia a flanco derecho y que se aliviaba con la ingesta de naproxeno. Dos semanas
después de iniciado el dolor el paciente refiere que presento episodios de diarrea acuosa y
vómitos de contenido bilioso y alimenticio. Refiere un agravamiento del dolor y de su cuadro por
lo que decide ingresar a la institución.

Estudiante: Libardo Armando Martinez Fernandez

Antecedentes
Infancia: no refiere haber presentado varicela

Patológicos: diabetes tipo 2

Hospitalarios: hace 6 meses por coma diabético

Traumáticos: no refiere

Hábitos tóxicos: consumía alcohol ocasionalmente, no fuma cigarrillo.

Alérgicos: no refiere presentar hipersensibilidad a medicamentos ni alimentos

Farmacológicos: glibenclamida 5mg VO C/día

Tras funcionales: no refiere

Ocupacionales: no refiere

Nutricionales: normal

Desarrollo psico intelectual: acorde a la edad

Revisión por sistemas

Generales: refiere astenia, adinamia y pérdida de peso

Piel y anexos: no refiere prurito, ictericia, alopecia.

Cabeza: no refiere cefalea, mareo, náuseas, ni presencia de masas

Ojos: no refiere oculalgia, fotofobia, disminución de agudeza visual.

Oídos: no refiere otalgia, hipoacusia, otorrea, tinitus ni prurito.

Nariz: no refiere obstrucción nasal, epistaxis, anosmia, cacosmia, dolor, prurito ni rinorrea

Boca: no refiere gingivorragia, gingivitis ni halitosis.

Garganta: no refiere odinofagia, afonía, disfonía ni escurrimiento posterior

Cuello: no refiere dolor, torticolis, rigidez ni presencia de masas

Respiratorio: no refiere dolor torácico, disnea, cianosis ni hemoptisis, refiere tos húmeda
productiva de 4 meses de evolución.

Cardiovascular: no refiere palpitaciones, dolor retro esternal.

Gastrointestinal: refiere nauseas, vomito, dolor abdominal, niega hematemesis, anorexia, bulimia,
diarrea, estreñimiento, melenas

Genitourinario: no refiere disuria, polaquiuria, nicturia, goteo terminal, edema palpebral,

incontinencia, leucorrea, refiere oliguria y coluria.

Endocrino: no refiere temblor, intolerancia la frio ni al calor, aumento de peso, ni taquicardia

Estudiante: Libardo Armando Martinez Fernandez

Locomotor: refiere parestesias en manos y pies, edema simétrico en miembros inferiores y fatiga
muscular, no refiere artralgia, inflamación articular ni limitación de movimientos

Psiquiátrico: no refiere alteraciones del estado de conciencia, amnesia, insomnio cambios en el

comportamiento, bulimia anorexia ni llanto constante.

Examen físico
Presión arterial: 120/60

Frecuencia cardiaca: 78 por minuto

Frecuencia respiratoria: 20 por minuto

Temperatura: 36 oC axilar

Peso: 70 kg

Talla: 1,76

IMC: 22,65

Paciente en buenas condiciones generales, normocéfalo, pupilas isocóricas, normorectivas a la luz,

piel y escleras pálidas, mucosa húmeda, cuello móvil, simétrico sin masas ni adenomegalias, no
ingurgitación yugular ni rigidez de nuca; tórax expansible simétrico sin cicatrices ni lesiones, sin
tirajes, vibraciones vocales presentes, murmullo vesicular conservado, ritmos cardiacos bien
timbrados sin aparentes sobreagregados; en abdomen no se observan asimetrías, ni cicatrices, ni
circulación colateral, blando depresible, doloroso a la palpación superficial en hemiabdomen
derecho (no se realiza palpación profunda por la intensidad del dolor), se palpa masa en
hipocondrio derecho sin bordes definidos; En miembros inferiores no se observan asimetrías ni
cicatrices, solo edema confirmado en la palpación. En sistema neurológico presenta un Glasgow
15/15.

Impresiones diagnosticas
- Enfermedad diarreica crónica: neoplasia del colon
- Masa abdominal en estudio
- Diabetes mellitus tipo 2
- Absceso hepático amebiano
- Síndrome constitucional

Estudiante: Libardo Armando Martinez Fernandez