Dermatitis Atópica: Una visión general

REBECCA BERKE, MD; ARSHDEEP SINGH, MD; y MARK GURALNICK, MD

Programa de Residencia de Medicina Familiar de Woodland Hills de Kaiser Permanente, Woodland Hills, California

La dermatitis atópica, también conocida como eccema atópico, es una afección pruriginosa crónica de la
piel que afecta aproximadamente a 17,8 millones de personas en los Estados Unidos. Puede conducir a una
morbilidad significativa. Una versión simplificada de los Criterios de diagnóstico del Grupo de trabajo del
Reino Unido puede ayudar a hacer el diagnóstico. Preguntar acerca de la presencia y la frecuencia de los
síntomas puede permitir a los médicos evaluar la gravedad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.
El tratamiento consiste en aliviar los síntomas y alargar el tiempo entre los brotes. Se recomienda el uso
regular y liberal de emolientes. El tratamiento farmacológico primario son los corticosteroides tópicos. La
aplicación frecuente, dos veces al día o más, no ha demostrado ser más efectiva que la aplicación de una
sola vez al día. Un régimen de mantenimiento de corticosteroides tópicos puede reducir las tasas de
recaída en pacientes con dermatitis atópica recurrente
moderada a grave. Pimecrolimus y tacrolimus son
inhibidores de la calcineurina que se recomiendan como
tratamiento de segunda línea para las personas con
dermatitis atópica moderada a grave y que corren el riesgo
de atrofia por los corticosteroides tópicos. Aunque la FDA
de los EE. UU. ha publicado una advertencia remarcada
sobre un posible vínculo entre estos medicamentos y
neoplasias malignas y linfoma, los estudios no han
demostrado un vínculo claro. Los antibióticos tópicos y
orales se pueden usar para tratar infecciones bacterianas
secundarias, pero no son efectivos para prevenir los
brotes de dermatitis atópica. La efectividad de las terapias
alternativas, como las preparaciones herbales chinas, la
homeopatía, la hipnoterapia/retroacción biológica y la
terapia con masaje, no se ha establecido. (Am Fam
Physician. 2012; 86 (1): 35-42. Copyright © 2012
American Academy of Family Physicians.)

➢ Información para el
paciente:
Un folleto sobre eczema,
escrito por los autores de este
artículo, está disponible en
http://www.aafp.org/afp/2012/
0701/p35-s1.html. El acceso
al folleto es gratuito y sin
restricciones. Háganos saber
lo que piensa sobre AFP
poniendo folletos en línea
solamente; envíe un correo
electrónico a los editores a
afpcomment@aafp.org.
L
a dermatitis atópica, aproximadamente un 11 por ciento y hasta el 19 por
también conocida como ciento en algunos estados.3 Una encuesta poblacional
eczema atópico, es una en EE. UU. en 2007 sugirió que aproximadamente 17.8
afección cutánea millones de personas viven con dermatitis atópica y la
inflamatoria crónica mayoría de los casos no han sido diagnosticados4. El
caracterizada por lesiones diagnóstico y el tratamiento precoces pueden prevenir
cutáneas pruriginosas, la morbilidad significativa debida a alteraciones del
eritematosas y escamosas a sueño, cambios crónicos postinflamatorios en la piel,
menudo localizadas en las cicatrices por picadura y rascado y desarrollo de
superficies flexurales del cuerpo infecciones cutáneas secundarias por Staphylococcus,
(Figura 1). Puede presentarse Streptococcus y especies de herpes.5
con asma y rinitis alérgica como
parte de una tríada alérgica; se
estima que el 30 por ciento de los Fisiopatología
niños con dermatitis atópica Se cree que un defecto genético en la proteína filagrina
desarrollan asma causa dermatitis atópica al alterar la epidermis. Esta
posteriormente1. La aparición de interrupción, a su vez, produce el contacto entre las
la dermatitis atópica células inmunitarias de la dermis y los antígenos del
generalmente es antes de los dos entorno externo, lo que produce picazón intensa,
años de edad, y sólo el 10 por rasguños e inflamación.6 El rascado puede provocar
ciento de los casos se diagnostica una mayor disrupción e inflamación de la barrera
después de los cinco años2. cutánea epidérmica; esto ha sido descrito como el ciclo
Estados Unidos estimó una comezón-rascado.2
prevalencia general de

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Presentación Clínica y Diagnóstico

Diferencial
La dermatitis atópica puede presentarse en tres fases
simplificada de estos criterios tiene una sensibilidad y
clínicas. La dermatitis atópica aguda se presenta con
especificidad de hasta un 95 y 97 por ciento,
una erupción vesicular, exudativa y encostrada (Figura
respectivamente.9,10 Los criterios simplificados
2). La dermatitis atópica subaguda se presenta con
incluyen el prurito, con al menos tres de los siguientes:
pápulas y placas secas, escamosas y eritematosas
antecedentes de asma o rinitis alérgica; antecedente de
(Figura 3). La dermatitis atópica crónica demuestra
afectación de las superficies flexoras; antecedente de
liquenificación por rascado repetido (Figuras 4 y 5).
piel seca generalizada; aparición de salpullido antes de
Una presentación más sutil de la dermatitis atópica que
los dos años de edad; y dermatitis flexural visible. Es
ocurre comúnmente en los niños es la pitiriasis alba,
útil preguntar a los pacientes sobre la cantidad de días
que se caracteriza por placas hipopigmentadas, mal
por semana en que experimentan síntomas, como
demarcadas y con escamas finas. La dermatitis atópica
prurito, hemorragia, exudado de líquido transparente o
tiende a involucrar las superficies flexurales del cuerpo,
piel seca y escamosa.
el cuello anterior y lateral, los párpados, la frente, la
cara, las muñecas, el dorso de los pies y las manos.
Debido a que la dermatitis atópica tiene muchas Complicaciones
apariencias, el diagnóstico diferencial es amplio (Tabla Los pacientes con dermatitis atópica pueden
1).7 desarrollar infecciones bacterianas secundarias, a
partir de la flora cutánea, en particular las especies de
Diagnóstico y Clasificación Staphylococcus y Streptococcus. La dermatitis atópica
secundariamente infectada se presenta con pústulas y
El diagnóstico de la dermatitis atópica se basa en la
costras, y se debe sospechar si los síntomas no
historia y el examen físico. Hay muchos criterios
responden a la terapia convencional, o si el paciente
diagnóstico propuestos; sin embargo, una revisión
presenta fiebre y malestar general o un empeoramiento
sistemática de 2008 concluyó que los criterios de
rápido de los síntomas. Los pacientes con dermatitis
diagnóstico del Grupo de Trabajo del Reino Unido son
atópica también corren el riesgo de desarrollar una
los más ampliamente validados.8 Una versión

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infección por el virus del herpes simple, conocida como
erupción variceliforme de Kaposi o eccema herpético.
La piel eccematosa permite que un brote localizado de
herpes se extienda sobre la piel y cree una erupción
papulovesicular dolorosa (Figura 6). Otras
complicaciones de la dermatitis atópica incluyen
cicatrices por picazón-rascado, cambios crónicos
postinflamatorios en la piel y atrofia de la piel por
tratamiento a largo plazo con corticosteroides tópicos.
Manejo
La Tabla 2 resume los enfoques de tratamiento para la
dermatitis atópica.11-25 Las indicaciones para
derivación a un dermatólogo se resumen en la Tabla
3.11,26
EMOLIENTES
La xerosis (sequedad de la piel) es un hallazgo común
en la dermatitis atópica, y muchos pacientes dan fe de
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que el control de su xerosis refleja el control de su
dermatitis (Figuras 7 y 8). En consecuencia, los
pacientes con dermatitis atópica deben aplicar
generosamente emolientes a todo el cuerpo, estén o no
activos los síntomas.11,12 Un ensayo aleatorizado y
controlado con lactantes con dermatitis atópica
moderada a grave reveló que el uso regular de
emolientes reducía la necesidad de uso tópico de
corticosteroides y mejoría en los síntomas.27
Los humectantes ayudan a retener y reponer la
humedad epidérmica. Sin embargo, no todos los
emolientes son iguales. En general, se recomiendan
emolientes con alto contenido de aceite y bajo
contenido de agua. Se prefieren cremas espesas que son
bajas en agua (por ejemplo, Cetaphil, Eucerin) o
ungüentos (por ejemplo, Aquaphor, vaselina). Aunque
su superioridad sobre los emolientes convencionales
no está bien establecida, ahora está disponible una
nueva generación de cremas hidratantes reparadoras
de barreras y están diseñadas para agregar lípidos de
ceramida a la piel además de la hidratación (por
ejemplo, Cerave, Restoraderm). Para evitar la xerosis,
los médicos deben recomendar a los pacientes que se
duchen con agua tibia en lugar de agua caliente y que
usen un lavado emoliente mientras se bañan.
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CORTICOESTEROIDES TÓPICOS
Los corticosteroides tópicos son el tratamiento de
primera línea para los brotes de dermatitis atópica12,13.
Las potencias varían desde el grupo I, que es el más
potente (p. Ej., Clobetasol [Temovate]), hasta el grupo
VII, que es menos potente (p. Ej., Hidrocortisona 1%).
En general, la potencia debe adaptarse a la gravedad de
la enfermedad. Para las personas con placas
liquenificadas que consisten de un eccema crónico (por
ejemplo, liquen simple crónico), a menudo necesitan
corticosteroides de mayor potencia por periodos de
tiempo más largos, y la terapia oclusiva puede ser útil.
Para evitar la atrofia, se recomiendan los
corticosteroides de potencia leve para la cara, el cuello,
las axilas, la ingle y las superficies flexoras. Si el
paciente está experimentando un brote importante, es
aceptable utilizar potencias moderadas en estas áreas
durante periodos cortos de tiempo (p. Ej., Dos semanas

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o menos). Se recomienda consultar con un dermatólogo con un emoliente, disminuyó significativamente las
antes de usar corticosteroides de alta potencia en tasas de recaída en comparación con los emolientes
niños.11 También se debe aconsejar a los pacientes que solos.29 Un estudio similar en niños con dermatitis
apliquen el corticosteroide sólo a las áreas afectadas de atópica moderada a grave reveló que el tratamiento
la piel. intermitente con un corticosteroide tópico redujo la
Debido a sus propiedades oclusivas respectivas, los gravedad y las tasas de recaída30. Los médicos deberían
vehículos para el corticosteroide también afectan su considerar la prescripción de corticosteroides tópicos
potencia. La forma de ungüento a menudo es más de mayor potencia para el mantenimiento y reducir
potente que la crema, y la crema generalmente es más gradualmente la potencia y la frecuencia de aplicación
potente que la loción. al mínimo necesario para prevenir las recaídas.
Sin embargo, los pacientes pueden preferir
diferentes vehículos. Por ejemplo, debido a
que los ungüentos son grasos, los pacientes
pueden encontrarlos indeseables.
Los estudios han demostrado que no hay
diferencia significativa en el resultado
respecto a la aplicación de un corticosteroide
una vez al día versus dos veces al día o más
frecuentemente14. La "regla de la mano"
puede ser útil para estimar la cantidad
prescrita (Tabla 4).28
Después de que los síntomas agudos se
hayan resuelto, es común que el paciente
regrese sólo al uso emoliente. Sin embargo,
para los pacientes que tienen dermatitis
atópica moderada a grave recurrente, se
puede considerar un régimen de
mantenimiento. En un estudio aleatorizado
doble ciego controlado de adultos con
dermatitis atópica moderada a grave, la
terapia de mantenimiento con aplicación de
corticosteroides dos veces por semana, junto

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La principal complicación de la aplicación prolongada
de los corticosteroides tópicos, especialmente los de
mayor potencia, es la atrofia cutánea (Figura 9). Otras
complicaciones locales incluyen telangiectasias, estrías,
hipopigmentación y acné corticosteroide (Figura 10).
Aunque los agentes de alta potencia tienen cierto
potencial para la absorción sistémica que conduce a
problemas de supresión suprarrenal y retraso del
crecimiento en niños, esto es poco común y no se ha
observado con el uso continuo de corticosteroides de
potencia leve o moderada.31,32
INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA TÓPICOS
Los inhibidores de la calcineurina tópicos, como el
pimecrolimus (Elidel) y el tacrolimus (Protopic), son
inmunomoduladores y se consideran como terapia de
segunda línea12. Por lo general, están reservados para
terapia a corto plazo o intermitente a largo plazo en
personas con dermatitis atópica moderada a grave.
especialmente cuando existe la preocupación de que el
uso continuo de corticosteroides tópicos esté causando
efectos adversos, como atrofia.15 Debido a que estos
agentes no conducen a atrofia de la piel, son
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particularmente útiles para áreas de piel más delgada
en la cara, el cuello y los pliegues cutáneos. Otro
beneficio es que no muestran taquifilaxis (es decir, una
disminución de la respuesta a un medicamento cuando
se usa repetidamente), incluso después de un
tratamiento prolongado33.
En estudios que comparan la efectividad de estos
agentes, el tacrolimus ha sido al menos un poco más
efectivo que el pimecrolimus en el tratamiento de la
dermatitis atópica moderada a grave 34. El
pimecrolimus se considera más débil que los
corticosteroides moderados o potentes, pero no han
habido buenos estudios que lo comparen con
corticosteroides leves16. El tacrolimus al 0.1% ha
demostrado ser al menos tan eficaz como un potente
corticosteroide en adultos, y más efectivo (al 0.1% o
0.03%) que un corticosteroide débil en niños.
La Administración de Alimentos y Medicamentos de
EE. UU. publicó una advertencia en caja para el
pimecrolimus y el tacrolimus con respecto a los
informes de un posible vínculo con linfomas y
neoplasias malignas de la piel. También existe
preocupación sobre la posibilidad de que estos agentes
puedan causar inmunosupresión sistémica. Sin
embargo, los estudios hasta la fecha no han demostrado
un vínculo claro con estas neoplasias malignas,
absorción sistémica significativa o inmunosupresión.18-
23 Además, la Academia Estadounidense de
Dermatología no encontró pruebas suficientes que
vinculen estos agentes con tumores malignos, y afirmó
que la inmunosupresión sistémica es poco probable si
se evita el uso continuo a largo plazo.15
ANTIBIÓTICOS
Los pacientes con dermatitis atópica a menudo están
muy colonizados por Staphylococcus aureus, aunque la
colonización por S. aureus resistente a la meticilina es
poco común.35 Los estudios no han demostrado
ningún beneficio del tratamiento con antibióticos para
reducir los brotes de dermatitis atópica.24,25 Sin
embargo, cuando un paciente tiene una infección
secundaria, se recomiendan los ciclos cortos de agentes
antiestafilocócicos orales para la infección
generalizada, y los agentes tópicos, como la mupirocina
(Bactroban) se pueden utilizar para la infección
localizada. 11,36
ANTIHISTAMINOS
Los antihistamínicos orales no se recomiendan para el
tratamiento de rutina de la dermatitis atópica porque
no son efectivos en el tratamiento del prurito
asociado.25,37
FOTOTERAPIA SISTÉMICA Y ULTRAVIOLETA
Para pacientes con afecciones que son refractarias al
tratamiento con agentes tópicos o que tienen
dermatitis atópica diseminada severa, se pueden
prescribir opciones tales como fototerapia ultravioleta
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y agentes inmunomoduladores sistémicos (p. Ej.,

Ciclosporina [Sandimmune], interferón gamma-1b)
bajo la guía de un dermatólogo.12,25 En raras ocasiones,
se pueden utilizar tratamientos orales a corto plazo o
inyecciones intramusculares de corticosteroides para
tratar los brotes de dermatitis atópica severa.13

TERAPIAS COMPLEMENTARIAS Y
ALTERNATIVAS
La efectividad de la homeopatía, la
hipnoterapia/retroacción biológica y la terapia de
masaje para el tratamiento de la dermatitis atópica no
se ha establecido.11,12 Las mezclas de hierbas chinas
pueden demostrar cierta efectividad en base a cuatro
ensayos controlados aleatorios pequeños, pero faltan
estudios bien diseñados de mayor tamaño 38. Otras
formas de tratamiento (p. ej., aceite de pescado,
vitamina E, minerales, multivitaminas, probióticos) no
están respaldadas por pruebas12,25,39.

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