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Strongyloides stercoralis: factores de riesgo

para estrongiloidosis diseminada 88.165

Gemma Pardo Morenoa, Raquel Rodríguez Rodríguezb y M. Teresa Campillos Páezc

a
Centro de Salud Ángela Uriarte. Área 1 de Atención Primaria. Madrid.
b
Área 9 de Atención Primaria. Madrid.
c
Centro de Salud Potes. Área 11 de Atención Primaria. Madrid. España.

Epidemiología: situación actual en España La infección por S. stercoralis en humanos presenta una ca-
racterística que la diferencia de otros nematodos: su capaci-
Strongyloides stercoralis es un parásito intestinal de distri-
dad para mantener una autoinfección endógena durante
bución mundial, aunque particularmente endémico en zo-
años, que puede permanecer asintomática si la inmunidad
nas rurales de países con clima tropical o subtropical, don-
del individuo está conservada1. Esta infección endógena
de las condiciones climáticas de humedad y calor permiten
también explica que en algunos individuos con alteraciones
su desarrollo y supervivencia1. Se estima que la población
inmunitarias, grandes cantidades de parásitos produzcan el
infectada asciende probablemente a 100 millones de perso-
denominado síndrome de hiperinfección. Éste se manifiesta
nas y, con la aparición de la pandemia del sida, se conside-
con fiebre, síntomas gastrointestinales, disnea, sibilancias,
ró un agente productor de infecciones oportunistas en estos
hemoptisis, tos y debilidad. Cuando el número de larvas que
pacientes2, aunque esto queda en entredicho en el momen-
migran es tan grande que afecta a otros aparatos distintos
to actual, como veremos más adelante.
del digestivo y respiratorio, puede producir gran variedad de
Esta parasitosis tiene una elevada prevalencia en el sur de
síntomas, conformándose una estrongiloidosis diseminada,
EE.UU., Sudamérica, Centroamérica, sudeste asiático, India
en la que destaca un cuadro respiratorio grave, abdomen
y África1. En Europa se han publicado series de pacientes
agudo, meningitis y/o bacteriemia por gramnegativos1-3,5,10.
con estrongiloidosis autóctona en distintos países: Francia,
En los pacientes inmunodeprimidos el síndrome de hiperin-
Suiza, Italia, Yugoslavia, Polonia, Hungría, Rumania, Bélgica
fección presenta una mortalidad del 70-87%2,3,11,12.
y España3,4.
En España no se conoce con certeza la prevalencia, aunque
probablemente está infraestimada4. La mayoría de los casos Diagnóstico
autóctonos comunicados son de las comarcas de la Safor,
El diagnóstico se establece mediante la detección de la lar-
Ribera Alta y Baixa y L’Horta en Valencia y áreas limítrofes.
va rabditoide en heces. El cultivo de las heces durante 24 h
También se han comunicado casos aislados en otras zonas
permite ver las larvas filariformes. El diagnóstico es dificulto-
geográficas del litoral mediterráneo, incluida la región de
so porque la carga parasitaria es baja y la salida de la larva
Murcia5. En nuestro medio, un factor de riesgo de infección
al exterior es irregular. Los resultados de un simple examen
por S. stercoralis sería el tener antecedente de trabajos agrí-
de heces pueden resultar fallidos hasta en un 70% de los
colas en marjales o arrozales2,5-7.
casos12.
Se pueden encontrar larvas de todos los estadios en el líqui-
Clínica do del lavado broncoalveolar, y más raramente en el líquido
cefalorraquídeo, orina, sangre, líquido gástrico y líquido pe-
La estrongiloidosis aguda generalmente pasa inadvertida y
ritoneal3.
tiende a evolucionar a la cronicidad. En la estrongiloidosis
Se han estudiado varios tests inmunológicos en la detección
crónica más de la mitad de los casos cursa de forma asinto-
de infecciones diseminadas, mostrando reacción cruzada
mática, y el único hallazgo es una eosinofilia (entre el 5-
con anquilostomas, filarias y esquistosomas. A pesar de lo
10%) fluctuante en un 83-92% de los casos. Si existen sín-
importante que es la detección de infección latente en ca-
tomas suelen ser leves, episódicos y de larga duración ya
sos de inmunodepresión y pacientes de riesgo, se carece de
sean digestivos (epigastralgia, dispepsia, diarrea mucosa,
una prueba diagnóstica específica y sensible12.
malabsorción crónica, entre otros), pulmonares (tos, bron-
En varios estudios se ha querido determinar la sensibilidad
cospasmo y otros) o cutáneos (prurito)1,6,8,9.
de ciertos test serológicos:

– En pacientes inmunodeprimidos por enfermedades he-

Palabras clave: Strongyloides stercoralis. Inmunodeprimido. matológicas malignas se han valorado la sensibilidad y es-
Corticoterapia. pecificidad del enzimoinmunoanálisis (enzyme-linked im-
Key words: Strongyloides stercoralis. Immunocompromised. munosorbent assay), con una sensibilidad del 68% y una
Corticotherapy. especificidad del 89%13.
– En personas con infección confirmada se determinó la
Correspondencia: Dra. G. Pardo Moreno.
Centro de Salud Ángela Uriarte. sensibilidad del EIA (enzyme immunoassay) del Centro de
Candilejas, 66. 28018 Madrid. España. Control de Enfermedades y Prevención en la Universidad de
Correo electrónico: gema_pardo@terra.es Toronto. Tenía una sensibilidad del 94,6% en pacientes con
Recibido el 6-3-2003; aceptado para su publicación el 15-9-2003. infección probada14.

662 Med Clin (Barc) 2003;121(17):662-4 30

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PARDO MORENO G, ET AL. STRONGYLOIDES STERCORALIS: FACTORES DE RIESGO PARA ESTRONGILOIDOSIS DISEMINADA
Tratamiento
En la actualidad el tratamiento preferido es la ivermectina a
dosis de 200 µg/kg/día durante uno o dos días. Su eficacia
y tolerancia se consideran excelentes: entre el 83 y el
100%. En las estrongiloidosis graves se utiliza la ivermectina
a las mismas dosis durantes tres días3.
Una alternativa es el tiabendazol, a la dosis de 25-50
mg/kg/12 h/ durante 2-7 días (máximo 3 g/día). Se adminis-
tra después de las comidas, sin alcohol, ni té, ni café. Sus
efectos secundarios son: náuseas o vómitos, vértigos, dia-
rreas y mareo. La eficacia del tiabendazol es buena y erradi-
ca este helminto en un 80% de los casos3.
También se puede emplear albendazol a la dosis de 400
mg/24 h durante tres 3 días. La eficacia es variable, entre
un 42 y un 100%3.
Un estudio comparativo entre albendazol (a dosis de 400
mg/día durante tres días) e ivermectina (6 mg/día en una
sola dosis) mostraba cura coprológica en un 77,4 y un
97%, respectivamente15. Parece que la ivermectina tiene un
efecto antihelmíntico mayor y menor toxicidad16.
En casos de hiperinfección por S. stercoralis la utilización
de ivermectina subcutánea tiene buenos resultados y no
presenta complicaciones, excepto dolor en la zona de la
punción. La dosis empleada es de 6 mg en dos días conse-
cutivos de una preparación veterinaria de ivermectina, aun-
que la administración dos veces por semana podría ser sufi-
ciente para el tratamiento de la infección por S. stercoralis11.
Factores de riesgo para estrongiloidosis diseminada
Los mecanismos por los que se produce la infección endó-
gena son desconocidos, aunque los estudios realizados de-
muestran que las alteraciones de la inmunidad celular
constituyen el común denominador de la infección grave
por S. stercoralis; así, en la mayoría de los casos la estrongi-
loidosis diseminada tiene lugar en pacientes que han recibi-
do o están en tratamiento con corticoides o cualquier otro
agente inmunodepresor, o tienen una enfermedad de base
debilitante2,8.
Tratamiento con corticoides
Son numerosos los trabajos en los que el desarrollo de la di-
seminación está asociado al tratamiento con corticoides1,6,7,
generalmente tras tratamientos de uno a 4 años. Se han
descrito que dosis mayores de 0,3 mg/kg/día de corticoides
pueden promover la salida de linfocitos T de la circulación
trastornando su capacidad de llegar al foco de infección. Se
conoce también que los corticoides aceleran la maduración
de las larvas de S. stercoralis en el intestino y reducen la in-
flamación localmente, eliminando otra barrera al avance del
parásito8.
Entre los casos de estrongiloidosis diseminada publicados
encontramos una importante representación de pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en
tratamiento con corticoides; en estos pacientes la sintoma-
tología respiratoria de la estrongiloidosis puede quedar en-
mascarada por la enfermedad bronquial existente previa, lo
que llevaría al retraso del diagnóstico y de la instauración
temprana del tratamiento apropiado5.
A la luz de todos estos datos conviene llamar la atención so-
bre la necesidad de investigar estrongiloidosis en los pa-
cientes que deben recibir tratamiento con inmunodepreso-
res, por el riesgo de provocar un cuadro de hiperinfección,
siempre que lo indique la clínica o si el paciente procede de
área endémica, incluyendo en nuestro país aquellos con an-
tecedentes de trabajos agrícolas en marjales2,5-7.
31
Infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana
Aunque se han descrito casos de estrongiloidosis disemina-
da en pacientes con sida, es sorprendente la baja inciden-
cia encontrada en áreas endémicas de S. stercoralis y sida
por lo que parece que esta asociación es infrecuente17. Ello
indica que en los pacientes infectados con S. stercoralis la
alteración del sistema inmunitario que va asociada con la
aparición del síndrome de hiperinfección es selectiva y dis-
tinta de la inducida por el virus de la inmunodeficiencia hu-
mana (VIH)2.
Infección por HTLV-1
Existen múltiples estudios donde se han descrito casos de
infección diseminada por S. stercoralis en personas HTLV-1
positivas y parece que los pacientes coinfectados con
HTLV-1 y S. stercoralis la respuesta a los tratamientos habi-
tuales es peor9,18. Esto podría explicarse al parecer porque
la infección persistente por HTLV-1 afectaría a la inmunidad
específica frente a S. stercoralis y reduciría la respuesta al
tratamiento19.
Conclusiones
Aunque en España la estrongiloidosis es un diagnóstico
poco frecuente, ha experimentado un considerable ascenso
al buscarse sistemáticamente dicha enfermedad en los pa-
cientes con eosinofilia no filiada y con factores de riesgo
epidemiológicos para su adquisición (inmigrantes de áreas
endémicas, trabajo en marjales, etc.).
Dada la gravedad de la estrongiloidosis diseminada, cree-
mos necesario buscar este parásito antes de iniciar un trata-
miento inmunodepresor en pacientes con características clí-
nicas y epidemiológicas compatibles.
A pesar de que la alteración de la respuesta inmunitaria ce-
lular se considera el principal factor de riesgo para desarro-
llar un proceso de autoinfección, no hay establecida una
clara asociación entre el sida y la estrongiloidosis disemina-
da. Proponemos la búsqueda activa de HTLV-1 en pacien-
tes con mala respuesta al tratamiento para estrongiloidosis.
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