TEMA 1: EL AUTISMO EN EL DSM IV-TR Y DSM 5 Y EN OTRAS

CLASIFICACIONES INTERNACIONALES DE ENFERMEDADES

INTRODUCCIÓN
El término “autismo”, procede del término griego “autos” y significa “en sí
mismo”.

La mayoría de los revisores señalan que el término “autismo” fue utilizado por
primera vez en 1911 por Eugen Bleuler, refiriéndose a un trastorno del pensamiento
de algunos pacientes esquizofrénicos, con dificultades para el contacto afectivo con
el resto de las personas, terminando algunos de ellos insertos en un mundo de
fantasías individuales, ensimismados y alejados de la realidad. Sin embargo, la
definición aportada por Bleuler es imprecisa y no permite la identificación concreta
de un síndrome, sino que admite, en términos generales, la inclusión de cualquier
tipo de discapacidad psíquica. Pero este ha sido el comienzo del uso del término y es
de justicia su referencia.

Eugen Bleuler

Leo Kanner en 1943 y Hans Asperger en 1944, son quienes coincidiendo en las
fechas, avanzan de manera definitiva en la descripción de los síntomas del autismo
de forma que se pueda entender como un síndrome con entidad diferente a cualquier
otra patología.

Esta coincidencia no está exenta de polémica, ya que algunos autores han

especulado con que Kanner conocía los trabajos de Hans Asperger y las conferencias
que había impartido por Europa en torno a 1938 en las que ya había utilizado el
término “psicopatía autista” para referirse al conjuntos de síntomas que define este
trastorno (Baron-Cohen, 2015).

Antes de las descripciones de Hans Asperger y de Leo Kanner existen otros

casos en los que se pudieron observar síntomas similares a los descritos para el
autismo por estos autores. En la obra de Uta Frit, Autismo: hacia una explicación del
enigma; se puede encontrar una apasionante revisión de estos casos. Leyendas en la
India y Malta, los “Idiotas benditos” en Rusia, Víctor el niño salvaje del Aveyron, y
también otros casos descritos por John Haslam o por Witmer.

Quizá los dos casos más relevantes por su transcendencia, no sólo científica
sino también literaria, hayan sido los de Jean Itard y John Haslan (ver Diez Cuervo y
Martos, 1989).

También de forma coincidente, coincidencia que aporta un mayor atractivo al

misterio que rodea a los estudios sobre el autismo, las primeras referencias que se
tienen sobre la existencia de Victor del Aveiron y la descripción realizada por el
boticario del Bethlem Royal Hospital, John Haslam, sobre el curioso caso de un niño
de cinco años admitido en el hospital, están fechadas ambas en el mismo año de de
1799.

Jean Marc Gaspard Itard describió el primero de los casos referidos. El niño
salvaje de los bosques de Aveyron en Francia. Itard describe la peculiar y escasa
utilización de la vista y el oído de Victor: nunca jugaba con juguetes, pero reía
encantado cuando le dejaban chapotear y salpicar el agua del baño, llevaba a las
personas de la mano para mostrarles lo que quería. Cuando había visitantes que se
quedaban demasiado tiempo, les daba sus sombreros, guantes y bastones, los
empujaba fuera de la habitación y cerraba con fuerza la puerta. Se resistía al menor
cambio que se produjera en su entorno y tenía una excelente memoria para recordar
la posición de los objetos de su habitación, que siempre le gustaba mantener
exactamente en el mismo orden. Le encantaba palpar las cosas y tocaba y acariciaba
la ropa, las manos y la cara de las personas que conocía, pero, en un principio,
parecía completamente insensible al frío y al calor.

Victor nunca llegó a ser normal ni aprendió a hablar, pero su conducta social
mejoró hasta el punto de no ser reconocible. Incluso llegó a ser capaz de leer algunas
palabras y obedecer órdenes escritas y pudo comunicarse con otras personas de
manera no verbal. El joven fue confiado a una cuidadora con quien estuvo hasta el
final de su vida.

Como menciona Frith (1991), hay muchos misterios en Víctor y en la mayoría

de los niños salvajes, tales como que cumplen casi todas las características de los
niños y jóvenes autistas, muchos de ellos pueden vivir en estado salvaje pero
difícilmente sin educación pueden hacerlo en la civilización y la cultura.
 Ya hemos señalado que el segundo de los casos es el descrito por el Boticario
del Bethlem Royal Hospital, John Haslam. El niño había tenido un sarampión muy
fuerte cuando tenía un año. A los dos años, según explicó su madre, empezó a estar
“más activo que de ordinario y más difícil de controlar”. Empezó a balbucear a los
dos años y medio, pero no habló ni una palabra hasta los cuatro. Solamente lloraba
un poquito al separarse de su madre. Su estado de salud parecía bueno, pero estaba
constantemente en acción y especialmente predispuesto para la imitación. “Le
producía gran satisfacción observar a otros niños, pero nunca se unía a ellos, ni jamás
estableció lazo especial alguno con ninguno”. Jugaba de manera absorta, pero
aislada, con soldados de juguete. Recordaba muchas melodías y sabía silbarlas.
Siempre hablaba de sí mismo en tercera persona. Esta conducta fue lo
suficientemente interesante como para que a Haslam le llamara poderosamente la
atención y la publicara, pero en eso quedó todo. “Sólo cuando Vaillant en 1962 leyó
la descripción del boticario Haslam, después de más de siglo y medio, presumió un
diagnóstico: autismo” (Tomado de Hunter-Watts, 2005).

Las narraciones y descripciones de casos como los mencionados anteriormente

aludían desde el punto de vista clínico a la idiotez, la demencia infantil, la
esquizofrenia infantil, etc. Estas descripciones han llevado históricamente a
considerar que estos síndromes eran formas tempranas de patologías adultas.

Las coincidentes y precisas descripciones de Kanner, en el año 1943 (puede

consultarse el artículo original en
http://www.ite.educacion.es/formacion/materiales/185/cd/material_complementa
rio/m2/Trastornos_autistas_del_contacto_afectivo.pdf ) y de Asperger un año
después, han contribuido decisivamente a perfilar los criterios diagnósticos que
definen el síndrome. Considerando que nos encontramos ante trastornos
específicamente infantiles más que ante comienzos precoces de trastornos
típicamente adultos.

Leo Kanner en 1943, en un artículo ya clásico titulado: “Los trastornos

autistas del contacto afectivo”, iniciaba de la siguiente manera su visión sobre este
nuevo síndrome: “Desde 1938, nos han llamado la atención varios niños cuyo cuadro
difiere tanto y tan peculiarmente de cualquier otro conocido hasta el momento, que
cada caso merece -y espero que recibirá con el tiempo- una consideración detallada
de sus fascinantes peculiaridades”.

El concepto de "autismo" se cree que fue propuesto por primera vez por Leo
Kanner en el citado artículo de 1943, pero existen algunos interesantes indicios de
que Kanner podría haber plagiado la idea de Hans Asperger. Así se relata en un
interesante artículo publicado por Chown (2012) en la prestigiosa revista Journal of
Autism and Developmental Disorders, haciendo alusión a las acusaciones presentadas
por Michael Fitzgerald sobre el posible plagio de Kanner. Tanto Nick Chown como
Michael Fitzgerald piensan que aunque las pruebas que existen no sean
concluyentes, ambos coinciden en señalar que aquí hay una historia interesante.
Parece ser que Hans Asperger dictó una serie de conferencias en Viena en 1938 que
fueron publicadas en un diario local en un artículo titulado “los niños mentalmente
anormales”. En estas conferencias Asperger proponía el término autismo para
describir los síntomas de estos niños. Término, que como hemos señalado
anteriormente, había sido utilizado por Bleuler por primera vez para describir los
síntomas de los pacientes con esquizofrenia.

Posteriomente, en 1943 Kanner publicó su artículo “Los trastornos autistas del

contacto afectivo”, en el que no mencionó a Asperger. Y Hans Asperger publicó su
interesante descripción de “Psicopatía autista” un año después, en 1944. La gran
duda que surge es si Leo Kanner había leído o escuchado las ideas de Asperger antes
de 1943.

En estas fechas, Leo Kanner residía en EEUU, mientras Hans Asperger lo hacía
en Austria. Tanta distancia habría hecho imposible una comunicación directa entre
ambos en esta época, pero a Kanner podrían haberle llegado a Estados Unidos las
ideas de Has Asperger a través de los muchos médicos que huyeron a su país desde
Europa en este turbulento periodo de nuestro reciente pasado. En este sentido, es
curioso que Kanner comenzara su magnifico artículo diciendo: “desde 1938 ha
llamado nuestra atención un número de niños…”. Pero habiendo sido preguntado
Kanner por esta fecha, señaló que se refería a su primer diagnóstico de autismo, en
concreto a la fecha en la diagnosticó a su primer paciente, Donald T.

La coincidencia es tremendamente asombrosa: dos psiquiatras nacidos en

Austria descubrieron independientemente el trastorno que ahora llamamos autismo
infantil y ambos decidieron tomar prestado el término de “autismo” a Bleuler.
Además, ambos hicieron sus primeras observaciones en 1938 y publicaron sus
magníficos artículos en 1943 y en 1944.

Estas asombrosas coincidencias ocurren con relativamente frecuencia en la

ciencia. Pero para seguir pensando con metodología puramente experimental, esta
coincidencia no puede ir más allá de una curiosa sospecha, salvo que alguien,
revisando la documentación original de leo Kanner, encontrara escondido entre
alguno de sus documentos una copia del artículo de la conferencia dictada por Hans
Asperger en 1938.

Rivière (1997), sin duda inspirado en las lecturas de Frit, señala que desde las
primeras descripciones, el autismo se ha presentado como un mundo lejano, extraño
y lleno de enigmas. Los enigmas se refieren, por una parte, al propio concepto de
autismo, y a las causas, explicaciones y remedios de esa trágica desviación del
desarrollo humano normal. A pesar de la enorme cantidad de investigaciones
realizadas durante más de medio siglo, el autismo sigue ocultando su origen y gran
parte de su naturaleza, y presenta desafíos difíciles a la intervención educativa y
terapéutica. Por otra parte, cuando tenemos ocasión de relacionarnos con la persona
que presenta ese extraño trastorno cualitativo del desarrollo, sentimos vivencias de
opacidad, impredictibilidad, impotencia y fascinación, difíciles de describir, y que
acentúan aún más - esta vez en la interacción concreta y no sólo en el terreno
conceptual - el carácter enigmático del autismo.

EL AUTISMO EN EL DSM IV-TR Y DSM 5

Hasta el año 2013, en las clasificaciones internacionales de enfermedades (CIE
10 de la OMS y DSM IV de la APA), el autismo se encontraba integrado en un grupo de
trastornos mentales denominados Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD).
Hasta la fecha aludida, existían dentro del grupo de los TGD una serie de trastornos
que compartían como características comunes las dificultades para la comunicación,
el déficit para la interacción social y un patrón de intereses y de conductas limitado
y estereotipado. A pesar de estas características comunes, estos trastornos eran
considerados como compartimentos estancos y entrañaban también ciertas
peculiaridades diagnósticas que obligaban a su delimitación y a su separación.
Clasificación que en algunas circunstancias se hacía prácticamente imposible debido
a la dificultad para encontrar rasgos distintivos, por ejemplo, entre el autismo de
alto rendimiento y el síndrome de asperger, o entre determinados casos de autismo
con regresión y el trastorno desintegrativo de la infancia, o bien, entre las formas
más leves de trastornos de asperger y los TGD no especificados.

Añadido a estas dificultades clasificatorias, Lorna Wing y Judith Gould

plantearon en 1979 que existían, además de las personas con diagnóstico de autismo,
un conjunto mayor de personas con una serie de trastorno conductuales, mentales o
neurológicos que no siendo diagnosticas con autismo si podrían cumplir los criterios
para ser considerados como tal. Por tanto, estas autoras plantearon que haría más
justicia a la realidad entender el autismo, no como una categoría diagnóstica
independiente, sino como un espectro o conjunto de síntomas, de intensidad
variable, que se caracteriza por déficits en la interacción social, en la comunicación
y en las capacidades de imaginación y simbolización, y que puede aparecer por
separado o acompañando a otros trastornos mentales, neurológicos o
comportamentales.

De esta manera, la nueva clasificación diagnóstica de la Asociación Americana

de Psiquiatría, aparecida en 2013, (DSM 5), se decanta por la utilización del concepto
de Trastornos del Espectro del Autismo, e introduce como novedades su inclusión
dentro de los trastornos del neurodesarrollo y la eliminación del término Trastornos
Generalizados del Desarrollo, y de las etiquetas diagnósticas anteriores (trastornos
autista, trastorno de Asperger, trastorno desintegrativo de la infancia, trastorno
generalizado del desarrollo no especificado, etc.), ofreciendo tan solo una etiqueta
diagnóstica para todos ellos.

El Trastorno del Espectro del Autismo es un trastorno del desarrollo

neurológico y debe estar presente desde la infancia o niñez temprana, pero puede
que no sea detectado hasta más tarde debido a las mínimas demandas sociales que
ocurren en el contexto familiar y al apoyo en los primeros años de los padres o
cuidadores.

Según la nueva propuesta del DSM 5, para el diagnóstico de los TEA se deben
cumplir los criterios A, B, C y D:

Déficits persistentes en la comunicación y en la interacción social en diversos

contextos, no atribuibles a un retraso general del desarrollo, manifestando
simultáneamente los tres déficits siguientes:

Déficits en la reciprocidad social y emocional; que pueden abarcar desde

un acercamiento social anormal y una incapacidad para mantener la
alternancia en una conversación, pasando por la reducción de
intereses, emociones y afectos compartidos, hasta la ausencia total de
iniciativa en la interacción social.

Déficits en las conductas de comunicación no verbal que se usan en la

comunicación social; que pueden abarcar desde una comunicación
poco integrada, tanto verbal como no verbal, pasando por
anormalidades en el contacto visual y en el lenguaje corporal, o
 déficits en la comprensión y uso de la comunicación no verbal, hasta la
falta total de expresiones o gestos faciales.

Déficits en el desarrollo y mantenimiento de relaciones adecuadas al nivel

de desarrollo (más allá de las establecidas con los cuidadores); que
pueden abarcar desde dificultades para mantener un comportamiento
apropiado a los diferentes contextos sociales, pasando por las
dificultades para compartir juegos imaginativos, hasta la aparente
ausencia de interés en las otras personas.

Patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidas y repetitivas

que se manifiestan al menos en dos de los siguientes puntos:

Habla, movimientos o manipulación de objetos estereotipada o repetitiva

(estereotipias motoras simples, ecolalia, manipulación repetitiva de
objetos o frases idiosincrásicas).

Excesiva fijación con las rutinas, los patrones ritualizados de conducta

verbal y no verbal, o excesiva resistencia al cambio (como rituales
motores, insistencia en seguir la misma ruta o tomar la misma comida,
preguntas repetitivas o extrema incomodidad motivada por pequeños
cambios).

Intereses altamente restrictivos y fijos de intensidad desmesurada (como

una fuerte vinculación o preocupación por objetos inusuales y por
intereses excesivamente circunscritos y perseverantes).

Hiper o hipo reactividad a los estímulos sensoriales o inusual interés en

aspectos sensoriales del entorno (como aparente indiferencia al
dolor/calor/frío, respuesta adversa a sonidos o texturas específicas,
sentido del olfato o del tacto exacerbado, fascinación por las luces o
los objetos que ruedan).

Los síntomas deben estar presentes en la primera infancia (pero pueden no llegar
a manifestarse plenamente hasta que las demandas sociales exceden las
limitadas capacidades).

La conjunción de síntomas limita y discapacita para el funcionamiento cotidiano.

En la definición del DSM IV los síntomas aparecían recogidos bajos tres dominios
fundamentales; interacción social, comunicación y patrones de conducta e intereses
estereotipados; en la nueva definición, estos tres dominios se reducen a dos: déficits
sociales y de comunicación e intereses fijos y comportamientos repetitivos. Los
déficits en la comunicación y el comportamiento social son inseparables, y se pueden
considerar de forma más precisa como un único conjunto de síntomas con
especificidades ambientales y contextuales. Además, el DSM 5 incluye también como
novedad la posibilidad de utilizar una serie de criterios que permiten determinar el
grado de severidad. Seguidamente se presenta un cuadro que describe los niveles de
severidad en función de la ayuda requerida.

Niveles de severidad para el Trastorno del Espectro del Autismo

Comunicación social Intereses restringidos y conductas repetitivas

Severos déficits en habilidades de comunicación
Nivel 3:
Requiere social verbal y no verbal causan severas
apoyo muy discapacidades de funcionamiento; muy limitada
substancial iniciación de interacciones sociales y mínima
respuesta a las aproximaciones sociales de otros.
Marcados déficits en habilidades de
Nivel 2:
comunicación social verbal y no verbal;
Requiere
aparentes discapacidades sociales incluso
apoyo
recibiendo apoyo; limitada iniciación de
substancial
interacciones sociales y reducida o anormal
respuesta a las aproximaciones sociales de otros.
Sin recibir apoyo, déficits en comunicación
Nivel 1: social causan discapacidades observables. Tiene
Requiere dificultad al iniciar interacciones sociales y
apoyo” demuestra claros ejemplos de respuestas atípicas
o no exitosas a las aproximaciones sociales de
otros. Puede aparentar una disminución en el
interés a interaccionar socialmente.
Preocupaciones, rituales fijos y/o conductas repetitivas
interfieren marcadamente con el funcionamiento en todas
las esferas. Marcado malestar cuando los rituales o rutinas
son interrumpidos; resulta muy difícil apartarlo de un
interés fijo o retorna a el rápidamente.
Rituales y conductas repetitivas y/o preocupaciones o
intereses fijos aparecen con suficiente frecuencia como
para ser obvios al observador casual e interfieren con el
funcionamiento en variados contextos. Se evidencia
malestar o frustración cuando se interrumpen rituales y
conductas repetitivas; dificultad a apartarlo de un interés
fijo.
Rituales y conductas repetitivas causan interferencia
significativa con el funcionamiento en uno o más
contextos. Resiste intentos de otros para interrumpir
rituales y conductas repetitivas o ser apartado de un
interés fijo.

A la hora de emitir el diagnóstico, el clínico debe establecer también el nivel

de severidad del trastorno en función de la intensidad del apoyo requerido (nivel 1:
requiere poyo en momentos o en contextos concretos; nivel 2: requiere apoyo
sustancial en algún contexto; y, nivel 3: requiere apoyo muy sustancial, generalizado
y extenso en todos los momentos o contextos); debe explicitar el nivel de lenguaje;
la existencia o no de trastorno en la adquisición de las habilidades intelectuales; y la
existencia o no de cualquier otro trastorno médico, mental, conductual o
neurológico.

En resumen, compartiendo la propuesta del Grupo de Estudio de los TEA de la

Instituto de Salud Carlos III (GETEA, , consideramos que los Trastornos del Espectro
del Autismo son un conjunto de trastornos del neurodesarrollo, de inicio en la edad
temprana, cuyas causas, aún sin determinar de forma concluyente, se deben a la
interacción de un conjunto de factores biológicos y ambientales, que se caracterizan
por presentar alteraciones cualitativas en la interacción social, la comunicación, la
imaginación y patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidas y
repetitivas. Los TEA se pueden asociar con cualquier otra enfermedad o trastorno del
desarrollo, psicomotor, sensorial, emocional o del comportamiento y las personas
que lo padecen se encuentran en una mayor situación de vulnerabilidad que otras
personas para padecer otros trastornos tales como estrés, depresión, ansiedad,
fobias, etc. por tener que adaptarse al entorno con las serias limitaciones
anteriormente descritas.

Referencias
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revisado, DSM-IV-TR. Barcelona: Masson.
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