UNIVERSIDAD ARTURO MICHELENA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FISIOTERAPIA

EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

Leonardo Segovia, C.I:17.213.336

 EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos: Raquel Esperanza Arias Romero_

CI: _____8.638.553_____Edad: ___50__Fecha de nacimiento: ____04/05/67___ Sexo: ___F__

Dominancia: Diestro X Siniestro Estado civil: soltera_ Nivel de Instrucción: Superior

Ocupación: Técnico dental Teléfono: 02455644487 Celular: 04143939527_ Dirección: Urb el
Saman. Sector 3. Calle 2. Casa #40. Guacara

Antecedentes personales: ______hipertension y diabetes_________________________

Antecedentes farmacológicos: SI X NO
________________________________________________________________________________

Intervenciones Quirúrgicas: SI X NO
________________________________________________________________________________

Antecedentes Familiares: SI X NO
________________________________________________________________________________

Tratamiento farmacológico actual: SI X glucofage, atorvastatina ,losartan

potásico de 50mg

Dx medico: ______________________________________________________________________

Estudios paraclínicos: SI X NO TAC Rx RMN EMG Otros: ________

X
Se evidencia: ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

SIGNOS VITALES

T.A: 130/90__ (120/80 mm Hg) F.C:_60 ppm_ (60-80 ppm) F.R: __17 rpm_ (12 – 20 rpm)

PESO: __60 klos___TALLA: _____M____

 BIOTIPOS

CARACTERISTICAS DEL DOLOR

Según su Duración: Agudo Crónico X

Según su Curso: Constante: Intermitente: X

Según su tipo: Palpitante: X Punzante: Urente: Nauseoso:

Según su Irradiación: Localizado Irradiado X

Según su Intensidad: Leve Moderado X Severo

Según su Localización: Somático Visceral Neuropatico Referido X

ESCALA VISUAL ANALOGICA (EVA)

 Aparición del dolor: Mano
Localización Dedo medio
Zona relacionada Lado izquierdo

COMPORTAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS

Matutino Cuando realiza sus
actividades
cotidianas
Vespertino Cuando realiza sus
actividades
cotidianas
Nocturno Hasta que entra en
reposo
Factores Agravantes Actividades Cotidianas
Factores Mitigantes Durante el reposo

ANAMNESIS

Se trata de paciente femenino de 50 años, quien acude a consulta con medico fisiatra donde
se le realizó un examen físico arrojando como resultado inflamación en la articulación
metacarpofalángica del dedo medio izquierdo y limitación de los movimientos fisiológicos
de dicha articulación dando como diagnóstico dedo medio izquierdo en resorte, a causa de
movimientos repetitivos relacionados con sus actividades laborales, de igual forma refiere
desde hace tres meses dolor con una intensidad en la escala de EVA de 7/10. A su vez
manifiesta que las características del dolor es profundo, irradiado y crónico; su
sintomatología es frecuente durante las actividades cotidianas y ésta se mitiga con el
reposo.
OBSERVACIÓN POSTURAL DEL PACIENTE:

VISTA ANTERIOR HALLAZGOS

CABEZA: lateralizada ligeramente hacia
el lado izquierdo
DESCENSO DEL HOMBRO
IZQUIERDO
CODOS: ligeramente en flexión, con
aumento del ángulo de talle izquierdo
ANTEBRAZOS/MANOS: izquierda en
pronación
ESPINAS ILIACAS
ANTEROSUPERIORES: izquierda en
descenso.
RODILLAS: genus valgo
TOBILLOS: alineados
PIES: alineados
VISTA POSTERIOR HALLAZGOS

CABEZA: ligeramente inclinada hacia el

lado izquierdo y rotada hacia el lado
derecho
HOMBRO: izquierdo en descenso
CODOS: aumento del ángulo de talle
izquierdo
PELVIS: izquierda en descenso
RODILLAS: genus valgo
TOBILLOS: alineados
PIES: alineados
VISTA LATERAL DERECHA HALLAZGOS

CABEZA: Anteriorizada
COLUMNA CERVICAL: curvatura
fisiológica sin alteración
COLUMNA DORSAL: curvatura
fisiológica sin alteración
COLUMNA LUMBAR:
ABDOMEN: globoso
PELVIS: en retroversión
RODILLAS: ligeramente hiperextendidas
TOBILLOS: alineados
PIE: arco plantar izquierdo conservado

VISTA LATERAL IZQUIERDA HALLAZGOS

CABEZA: anteriorizada
COLUMNA CERVICAL: curvatura
fisiológica sin alteración
COLUMNA DORSAL: curvatura
fisiológica sin alteración
COLUMNA LUMBAR:
ABDOMEN: globoso
PELVIS: en retroversión
RODILLAS: ligeramente hiperextendidas
TOBILLOS: alineados
PIES: arco plantar derecho conservado
OBSERVACIÓN PARTES BLANDAS

Color de la Piel: Blanca

SEGMENTOS CORPORALES
LESIONES
Hombro/Brazo Codo/Antebrazo Muñeca/Mano
CUTANEAS Der Izq Der Izq Der Izq
(1) Máculas
(2) Vesículas
(3) Pápulas
(4) Pústulas
(5) Ampollas
(6) Cicatriz
(7) Inflamación Si
(8) Nódulos Si
(9) Verrugas
(10) Costras (Cont.)
(11) Esclerosis
(12) Edemas
(13) Hematomas
(14) Callosidades
(15) Derrame Articular

EVALUACIÓN DEL SISTEMA TEGUMENTARIO

PALPACIÓN
Hombro/Brazo Codo/Antebrazo Muñeca/Mano
CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL
Der Izq Der Izq Der Izq
Textura: (1) Suave (2) Lisa (3) Uniforme 1 1 1 1 1 1
Consistencia: (1) Firme (2) Tensa (3) Dura, (4)
Floja (5) Blanda. 1 1 1 1 1 1
Extensibilidad: (1) Normal (2) Aumentada (3)
Disminuida 1 2 1 1 1 3
Elasticidad: (1) Sin Dejar Rastro (2) Lenta Al
Retorno 1 2 1 1 1 3
Viscoelasticidad: (1) Normal (2) Disminuida (3)
Aumentada 1 2 1 1 1 2
Rigidez Y Resistencia: (1) Normal (2) Aumentada 1 2 1 1 1 2
Temperatura : Elevada – Disminuida- Normal 3 3 3 3 3 1
Edema
Signo De La Fóvea (Grados 1-4): 0 0 0 0 0 1
Puntos Dolorosos
Presente – Ausente 2 1 2 2 2 1
Consistencia: (1) Firme (2) Tensa (3) Dura, (4)
Floja (5) Blanda. 1 1 1 1 1 1
Extensibilidad: (1) Normal (2) Aumentada (3)
Disminuida 1 3 1 1 1 3
Elasticidad: (1) Sin Dejar Rastro (2) Lenta Al
Retorno 1 1 1 1 1 2
Viscoelasticidad: (1) Normal (2) Disminuida (3)
Aumentada 1 2 1 1 1 2
EVALUACIÓN DEL SISTEMA MIO-FASCIAL

Miembro superior
DERECHO IZQUIERDO
PRESENCIA DE BANDAS Normal Normal
DE ATRAPAMIENTO
PRESENCIA DE PUNTOS Normal Normal
DE ATRAPAMIENTO
NIVEL DEL Normal Normal
ATRAPAMIENTO
MOVILIDAD SUPERFICIAL Normal Normal
DE LA PIEL
Observaciones y hallazgos:

Espalda
PRESENCIA DE BANDAS Normal
DE ATRAPAMIENTO
PRESENCIA DE PUNTOS Normal
DE ATRAPAMIENTO
NIVEL DEL Normal
ATRAPAMIENTO
MOVILIDAD SUPERFICIAL Normal
DE LA PIEL
Observaciones y hallazgos:

Pilatz A. Terapias Miofasciales: Inducción Miofascial. Editorial McGraw Gill, 1era edición; 2003.

EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Masa Corporal (peso): kg Talla (estatura): m Índice de Masa Corporal:

Antebrazo izquierdo 21cm
Brazo izquierdo 21 cm
Medición de
Perímetros Brazo derecho 22cm
Antebrazo derecho 22cm

MEDICIÓN DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

Tipo de medida MSD MSI Diferencia
Real 51cm 50cm 1cm
Aparente 52cm 50cm 2cm

MEDIDAS CIRCUNFERENCIALES MIEMBRO SUPERIOR

MEDIDA MIEMBRO DERECHO MIEMBRO IZQUIERDO
Brazo 24cm 21cm
Antebrazo 25cm 22cm
EVALUACIÓN NEUROLOGÍCA
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
TEMPERATURA TEMPERATURA
TACTO DOLOR
(Frío) DERMATOMA (Calor)
Der Izq Der Izq Der Izq Der Izq
No No NM NM C2 NM NM Nor Nor
No No NM NM C3 NM NM Nor Nor
No No NM NM C4 NM NM Nor Nor
No No NM NM C5 NM NM Nor Nor
No No NM NM C6 NM NM Nor Nor
No No NM NM C7 NM NM Nor Nor
No No NM NM C8 NM NM Nor Nor
Leyenda:
Tacto: Normoestesia (NO), Hipoestesia (HI), Hiperestesia (HI), Anestesia (AN)
Temperatura: Normotermia (NM), Hipotermia (HT), Hipertermia (HIT), Atermia (AT).
Dolor: Normoalgia (NOR), Hipoalgia (HIP)

VALORACIÓN DE MIOTOMAS
MIOTOMA HEMICUERPO DERECHO HEMICUERPO IZQUIERDO
C1 Normal Normal
C2 Normal Normal
C3 Normal Normal
C4 Normal Normal
C5 Normal Normal
C6 Normal Normal
C7 Normal Normal
Leyenda:
Contracción Muscular: Normal, Medio; Debilidad
Petty, N. Exploración y Evaluación Neuromusculoesquelética. 2da ed. Madrid Mc Graw Hill, 2003.

EVALUACIÓN DE LOS REFLEJOS

REFLEJOS
HIPERREFLEXIA HIPORREFLEXIA NORMORREFLEXIA ARREFLEXIA
MIOTATICOS

MANDIBULAR +

BICIPITAL +

TRICIPITAL +

ESTILORADIAL +
EVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD PROFUNDA
ESTEROGNOSIA
OBJETO MANO DERECHA MANO IZQUIERDA
Bolígrafo + +
Tijeras + +
Llaves + +
Anillo + +
Leyenda: Positivo (+) Negativo (-)

DISCRIMINACIÓN DOS PUNTOS

Miembro Superior Derecho Miembro Superior Izquierdo
+ +
Leyenda: Positivo (+) Negativo (-)

GRAFESTESIA
OBJETO MANO DERECHA MANO IZQUIERDA
Redondo + +
Cuadrado + +
8 + +
Leyenda: Positivo (+) Negativo (-)

BAROGNOSIA
OBJETO MANO DERECHA MANO IZQUIERDA
Control con Pilas + +
Control sin Pilas + +
Leyenda: Positivo (+) Negativo (-)

SOMATOGNOSIA
+
Leyenda: Positivo (+) Negativo (-)

ESTIMULOS SIMULTANEOS BILATERAL

Miembro Superior Derecho Miembro Superior Izquierdo
+ +
Leyenda: Positivo (+) Negativo (-)
EVALUACIÓN MUSCULOESQUELÉTICO.

AMPLITUD DEL MOVIMIENTO ARTICULAR COLUMNA CERVICAL

MOVIMIENTOS RANGO ARTICULAR FUERZA MUSCULAR

FLEXIÓN 26° Grado 4

EXTENSIÓN 35° Grado 4

INCLINACIÓN LATERAL 35° Grado 4
DERECHA
INCLINACIÓN LARETAL 35° Grado 4
IZQUIERDA
ROTACIÓN DERECHA 45° Grado 4

ROTACIÓN IZQUIERDA 35° Grado 4

AMPLITUD DEL MOVIMIENTO ARTICULAR

ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL
RANGO ARTICULAR FUERZA MUSCULAR
MOVIMIENTOS
MSD MSI MSD MSI
FLEXIÓN 170° 160° Grado 5 Grado 4
EXTENSIÓN 40° 28° Grado 4 Grado 4
ABDUCCIÓN 150° 110° Grado 5 Grado 4
ADUCCIÓN No No
ROTACIÓN Grado 4 Grado 4
75° 50°
INTERNA
ROTACIÓN Grado 4 Grado 4
83° 43°
EXTERNA

AMPLITUD DEL MOVIMIENTO ARTICULAR

ARTICULACIÓN CODO
RANGO ARTICULAR FUERZA MUSCULAR
MOVIMIENTOS
MSD MSI MSD MSI
FLEXIÓN 140° 140° Grado 4 Grado 4
EXTENSIÓN 0° 0° Grado 4 Grado 4
PRONACIÓN 70° 70° Grado 4 Grado 4
SUPINACIÓN 60° 65° Grado 4 Grado 4
 AMPLITUD DEL MOVIMIENTO ARTICULAR
ARTICULACIÓN MUÑECA

RANGO ARTICULAR FUERZA MUSCULAR

MOVIMIENTOS
MSD MSI MSD MSI
FLEXIÓN 70° 50° Grado 4 Grado 4
EXTENSIÓN 35° 35° Grado 4 Grado 4
DESVIACIÓN Grado 4
18° 23° Grado 4
RADIAL
DESVIACIÓN Grado 4
37° 40° Grado 4
CUBITAL

AMPLITUD DEL MOVIMIENTO ARTICULAR

ARTICULACIONES

FUERZA MUSCULAR
MOVIMIENTOS SEGMENTO
MSD MSI
2do, 4to y 5to
FLEXIÓN 3ero No evaluable por manifestación de dolor

EXTENSIÓN 2do, 4to y 5to

3ero

PRUEBAS ESPECIALES
PRUEBAS ESPECIALES
SEGMENTO OBJETIVO/VALORACIÓN RESULTADOS
PRUEBA DE EQUILIBRIO SOBRE
Determina equilibrio estático 25/10
ESCALÓN
CERVICAL (+) (-)
Detecta formaciones que ocupan
MANIPULACIÓN DE VALSALVA -
espacio
PRUEBA DE COMPRESIÓN DE Irritación en una raíz nerviosa -
JAKSON
GLENOHUMERAL (+) (-)
Desplazamiento anterior de la
PRUEBA DEL FULCRO -
cabeza del humero
Inestabilidad de cabeza del
PRUEBA DE CARGA Y DESVIACIÓN -
humero
CODO (+) (-)
Estabilidad del ligamento
PRUEBA DE ESTRES EN VARO2 -
colateral externo
Estabilidad del ligamento
PRUEBA DE ESTRÉS EN VALGO -
colateral interno
 MUÑECA (+) (-)
Demostración de una lesión
PRUEBA DE PHALEN +
en el nervio mediano
Valoración de un síndrome
PRUEBA DE PHALEN INVERTIDA +
del túnel del carpo
MANO (+) (-)
MÚSCULO FLEXOR COMUN DE Lesión del tendón (rotura) +
LOS DEDOS
MÚSCULO FLEXOR SUPERFICIAL Tenosinovitis +
DE LOS DEDOS
Sugiere Tenosinovitis de
PRUEBA DE MUCKARD abductor y extensor corto del -
pulgar
PRUEBA DE OCHSNER Paralisis de nervio Mediano +
Observación: Se evidencio atrapamiento del nervio mediano

EVALUACIÓN DE LA MARCHA

MD MI
FASES DE LA MARCHA
PRESENTE PRESENTE
CONTACTO INICIAL Presente Presente
RESPUESTA A LA
Presente Presente
CARGA
SOPORTE MEDIO Presente Presente
SOPORTE TERMINAL Presente Presente
PREBALANCEO Presente Presente
BALANCEO INICIAL Presente Presente
BALANCEO MEDIO Presente Presente
BALANCEO TERMINAL Presente Presente

MD MI
PARÁMETROS
PRESENTE PRESENTE
ZANCADA 83 82
LONGITUD DEL PASO 45 46
ANCHO DEL PASO 12 11